Die schlanke Pflegedokumentation - Endris Björn Heimer - E-Book

Die schlanke Pflegedokumentation E-Book

Endris Björn Heimer

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29,99 €

Beschreibung

Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation wird bereits von 40% der deutschen Pflege- und Gesundheitseinrichtungen angewendet. Es eignet sich sehr gut für die Umsetzung des Pflegestärkungsgesetzes II ab dem 1. Januar 2017. Die richtige Anwendung des Strukturmodells spart wertvolle Arbeitszeit bei der Dokumentation. Endris Björn Heimer zeigt die Umsetzung in die Praxis auf. Er beleuchtet die Grundelemente des Strukturmodells Strukturierte Informationssammlung, Maßnahmenplan, Pflegebericht sowie den zweistufig geregelten Bereich der Evaluation. Die Erläuterungen zum sachgerechten Umgang werden durch Beispiele und Formulierungsvorschläge ergänzt. Heimer bietet die Möglichkeit, sich vollständig theoretisch in die Arbeit mit dem Strukturmodell einzuarbeiten. Gleichzeitig eignet sich das Werk als permanenter Begleiter bei der Suche nach Antworten auf fachliche Fragen, wie auch als schnelles Nachschlagewerk während der Pflegedokumentation vor Ort.

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Seitenzahl: 116

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Die schlanke Pflegedokumentation

- sicher und entbürokratisiert dokumentieren nach dem Strukturmodell

von

Endris Björn Heimer

Impressum

ISBN 978-3-86216-306-9

© 2016 medhochzwei Verlag GmbH, Heidelberg

www.medhochzwei-verlag.de

Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

ePub: Reemers Publishing Services GmbH, Krefeld

eTitelbild: © fotolia.com

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Der vierphasige Pflegeprozess

3 Elemente und Grundprinzipien des Strukturmodells

3.1 Die strukturierte Informationssammlung (SIS)

3.1.1 Konzept und Anwendung der SIS

3.1.2 Praktische Anwendung der Themenfelder im Abschnitt C1

3.1.3 Struktur und Aufbau der Risikomatrix

3.1.4 Evaluation der Strukturierten Informationssammlung

3.2 Die Maßnahmenplanung

3.2.1 Struktur und Anwendung der Maßnahmenplanung

3.2.2 Die Evaluation der Maßnahmenplanung

3.3 Das Berichteblatt

3.3.1 Funktion und Anwendung des Berichteblattes

3.4 Die Evaluation

3.4.1 Verantwortlichkeiten zur Evaluation

4 Das kompensierte Risiko

5 Rechtlicher Hintergrund und Fragestellungen

5.1 Erste „Kasseler Erklärung“

5.2 Zweite Kasseler Erklärung

6 Der „Immer-so-Beweis“

7 Umstellung auf das Strukturmodell

7.1 Was ist zu tun?

7.2 Wie die Pflegedokumentation den Anforderungen standhält

8 Für und Wider des Strukturmodells

9 Orientierungshilfen

10 Formulierungsbeispiele

Weiterführende Literatur

Der Autor

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Pflegeprozess der WHO von 1974

Abb. 2: Das Sechs-Phasen-Modell, der Pflegeprozess nach Fiechter und Meier

Abb. 3: Die vier Elemente des Strukturmodells im Kontext des Pflegeprozesses

Abb. 4: Grundstruktur zur Neuausrichtung der Pflegedokumentation

Abb. 5: Die Strukturierte Informationssammlung (SIS)

Abb. 6: Grafische Darstellung Feld A der strukturierten Informationssammlung für den ambulanten und stationären Pflegebereich

Abb. 7: SIS Feld B

Abb. 8: Die Themenfelder der SIS

Abb. 9: SIS Themenfeld 1 „kognitive und kommunikative Fähigkeiten“

Abb. 10: SIS Themenfeld 2 „Mobilität und Beweglichkeit“

Abb. 11: SIS Themenfeld 3 „krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen“

Abb. 12: SIS Themenfeld 4 „Selbstversorgung“

Abb. 13: SIS Themenfeld 5 „Leben in sozialen Beziehungen“

Abb. 14: SIS ambulant Themenfeld 6 „Haushaltsführung“

Abb. 15: SIS stationär Themenfeld 6 „Wohnen/Häuslichkeit“

Abb. 16: Arbeiten mit der Risikomatrix: Prozessabfolge

Abb. 17: SIS ambulant: Risikomatrix

Abb. 18: SIS stationär: Risikomatrix

Abb. 19: Einflussfaktoren auf die Maßnahmenplanung

Abb. 20: Umgang mit Risiken: Vergleich zwischen herkömmlicher Dokumentation und dem Strukturmodell

Abb. 21: Projektverlauf zur Einführung des Strukturmodells

Abb. 22: Implementierungsstrategie zum Strukturmodell

Abb. 23: Beispielhafte Berücksichtigung der AEDLs in den Themenfeldern der SIS und den Modulen des NBA

1 Einleitung

Es scheint, als wurden die jahrzehntelangen Klagerufe und Bitten der Pflegefachkräfte nach Vereinfachung der Pflegedokumentation erhört. Der Gesetzgeber stellte eine große Menge Geld zur Verfügung und beauftragte renommierte Fachleute damit eine entbürokratisierte Pflegedokumentation zu entwickeln, die sowohl den Anforderungen der Praktiker genügen, als auch den rechtlichen Anforderungen standhalten sollte. Seit 2015 schulen und begleiten eigens hierfür durch das zentrale Ein-STEP Projektbüro in Berlin qualifizierte Multiplikatoren bundesweit ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen bei der Umstellung der bisherigen auf die neue Pflegedokumentation.

Seit Einführung der Pflegeversicherung wächst die Masse notwendiger und notwendig erscheinender Dokumente zur Pflege unaufhörlich. Selbst wenn nur wenige Pflegeleistungen oder diese nur kurzzeitig zu erbringen sind, schützt dies nicht davor, im Vorfeld eines ersten Handgriffs eine Vielzahl von Dokumenten gewissenhaft zu bearbeiten und auszufüllen. Das augenscheinliche Ziel dieser Dokumentation ist die Sicherung von Pflegequalität.

Vielfach fühlen sich viele Pflegefachkräfte dazu getrieben, ihre Arbeit und die damit verbundene Qualität ohne nachzudenken zu dokumentieren, weil dies bislang immer so der Fall gewesen ist. Vermutlich ist es die „Angst“ davor, durch fehlende Dokumentationen schlechte Ergebnisse bei Qualitätsprüfungen zu erzielen. Aussagen, wie zum Beispiel „als Pflegekraft steht man immer mit einem Bein im Knast“ oder „wer schreibt, der bleibt“ leisten ihr Übriges, um die gängige Praxis am Leben zu halten.

Der Alltag einer Pflege(fach)kraft ist geprägt von dem subjektiven Eindruck, ständig und alles dokumentieren zu müssen. Der Hintergrund dieser subjektiven Einschätzung ist jedoch nicht selten die fehlende Fertig- und Fähigkeit zur sachgerechten Dokumentation. Demnach ist es einfacher, hierfür spezielle Dokumentationsbögen zu kreieren, um den vermeintlich gestellten Anforderungen gerecht werden zu können.

Das Ein-STEP Projektbüro stellt den Akteuren der täglichen Pflegepraxis mit der neu strukturierten und entbürokratisierten Pflegedokumentation nicht nur ein neues Werkzeug zur Verfügung, sondern verbindet die Einführung dieser mit einem umfassenden Schulungs- und Trainingsprogramm. Das eigentliche Ziel dieser Schulungen und Trainings sehe ich persönlich nicht darin, den Umgang mit der neu strukturierten Dokumentation zu erlernen. Das eigentliche Ziel sehe ich darin, die Fachlichkeit der Pflegefachkräfte wieder zu beleben.

Ein Hauptthema der Ausbildung zur Pflegefachkraft ist die „Krankenbeobachtung“.

Die Krankenbeobachtung ist das bewusste Wahrnehmen des Kranken bzw. zu Pflegenden, das Erkennen des körperlichen und seelischen Zustandes im Augenblick bzw. für die Dauer der Pflege. Die Pflegeperson soll mittels ihrer Sinne in der Lage sein, alle Veränderungen der zu pflegenden Person wahrzunehmen. Diese Wahrnehmung erfolgt während sämtlicher Pflegeleistungen, wie zum Beispiel beim Waschen, Betten oder auch beim Gespräch.1

Sofern diese Beobachtungen aufgeschrieben werden, ist ein erster wichtiger Schritt in die „richtige“ Richtung bereits getan. Wenn dann aus diesen geschriebenen Beobachtungen pflegerische Interventionen erfolgen und diese ebenfalls aufgeschrieben werden, ist die Frage nach der Sicherheit der Dokumentation bereits gelöst. Aber vielfach besteht gerade hier die Schwierigkeit, denn Pflegekräfte wissen sehr viel über den ihnen anvertrauten Menschen, jedoch wird nur sehr wenig an geeigneter Stelle hierüber geschrieben. Dabei wäre es zunächst einmal vollkommen egal, an welcher Stelle der Pflegedokumentation derartige Angaben vorzunehmen sind – die Hauptsache ist, dass sie überhaupt vorgenommen werden.

In den letzten Jahren haben sich zu den „regulären“ Formularen vielfältige Assessmentinstrumente eingeschlichen. Das Ziel dieser zusätzlichen Dokumente sollte es sein, zum Beispiel den besonderen Anforderungen der Expertenstandards gerecht zu werden. In der Praxis wurden diese Formulare allerdings vielfach nicht adäquat geführt. Entweder fehlte die Erhebung oder aber die regelmäßige Evaluierung. Wenn Erhebung und Evaluierung vorgelegen haben, fehlte in vielen Fällen eine Dokumentation über die Ergebnisse und deren Auswirkungen auf die tägliche Pflege oder es fehlte der Nachweis über eine individuelle Beratung der pflegebedürftigen Person oder deren Angehöriger. Die in diesem Absatz geschilderten Umstände sind vermutlich die häufigsten Gründe für eine abgeschwächte Benotung nach einer Qualitätsprüfung.

Eine weitere Schwierigkeit sehen Pflegefachkräfte häufig in der Tatsache, ihre – auch mit Assessmentinstrumenten untermauerte – Einschätzung während einer Qualitätsprüfung zu rechtfertigen. Vielfach sehen sich Pflegefachkräfte einer Willkür der Prüfer gegenübergestellt, der sie – wenn überhaupt – nur mit Hilfe von Assessmentinstrumenten entgegentreten können. Das Vertrauen in die eigene Fachlichkeit der professionell Pflegenden musste daher über die Jahre verloren gehen. Parallel dazu musste zwangsläufig der Anteil von „beweiskräftigen“ Formularen in der Pflegedokumentation ansteigen. Das Strukturmodell bietet zur Behandlung und Lösung dieser Schwierigkeiten eine vollkommen neue Ausgangsposition an. Eine Grundlage hierfür ist eine deutlich reduzierte Anzahl verpflichtend vorzuhaltender Dokumente. Die wesentliche Grundlage des Strukturmodells ist jedoch die Rückkehr zur Fachlichkeit der professionell Pflegenden.

Die Pflegedokumentation ist nicht dazu da, mit einer Vielzahl von mehr oder weniger sachgerecht und adäquat ausgefüllten Formularen einer Prüfinstanz etwas beweisen zu können. Insofern ist eines der häufig angeführten Argumente, nämlich „der MDK will das so“ vollkommen sinnentleert.

Eine Pflegefachkraft sollte sämtliche objektiven Eindrücke im Rahmen ihrer Krankenbeobachtung dokumentieren. Gleichsam sollten die subjektiven Krankheitszeichen und Angaben des zu Pflegenden eben durch das Dokumentieren entsprechend beachtet und ernst genommen werden.

Die Grundlage zur adäquaten Einschätzung einer Situation ist die Fachlichkeit, das Wissen und die Erfahrung der Pflegefachkraft – nicht die entsprechende Punktzahl auf einer Risikoskala. Ob die zu pflegende Person ein Risiko zur Entstehung eines Dekubitus hat, weiß eine Pflegefachkraft nicht erst durch das Ausfüllen einer Braden-Skala. Ob ein Sturzrisiko vorliegt, erkennt eine Fachkraft bereits vor Ausfüllen eines Bogens zur Risikoerfassung.

Der Schritt zur Besinnung und zum Vertrauen in die eigene Fachlichkeit ist der größte und breiteste Stützpfeiler der neu strukturierten und entbürokratisierten Pflegedokumentation. Ist dieser Schritt vollzogen, fällt die Argumentation gegenüber einer Prüfinstanz nicht schwer, der Spielraum für die subjektive Einschätzung des Prüfers ist verschwunden. Allerdings nur dann, wenn diese Beobachtungen und hieraus resultierenden Maßnahmen dokumentiert sind und beachtet werden.

Das neue Strukturmodell ist eine Chance, sich wieder auf die eigentlichen Schwerpunkte pflegerischer Arbeit zu konzentrieren und die Angst davor zu verlieren, sich der Diskussion mit den Organen einer Prüfinstanz stellen zu müssen. Was nun folgen muss ist eine Entwicklung der Pflegefachkräfte, um diese Chance auch nutzen zu können. Nicht die Anzahl der verwendeten Dokumentationsvorlagen ist entscheidend, sondern das, was darauf dokumentiert wird und wie dies im Alltag Berücksichtigung findet.

Das Projekt zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation berücksichtigt nicht einzig den Wunsch, die Anzahl der zu verwendenden Dokumente zu reduzieren. Vielmehr kann das Projekt den Wunsch der Pflegefachkräfte erfüllen, die eigene Person, die Arbeit, deren Wertigkeit und Qualität tatsächlich ernst zu nehmen. Aber wie so oft kommt es darauf an, was man selbst daraus macht.

Für das überbordende Ausmaß der bisherigen Dokumentation existieren kein Gesetz und keine Richtlinie. Es ist das Resultat von Maßnahmen kleinschrittiger Lösungsansätze, bei denen der Blick auf das Ganze bereits vor langer Zeit verloren ging. Die neu strukturierte und entbürokratisierte Pflegedokumentation des Ein-STEP Projektbüros bietet hier ohne zwingende Verpflichtung eine Möglichkeit, diese Situation zu entschärfen.

Der Anfang ist getan, jetzt sind die Pflegefachkräfte dazu aufgefordert, die Chancen zu nutzen und die Rahmenbedingungen ihrer Arbeit anzupassen.

Mit dem vorliegenden Buch möchte ich zwei Ziele erreichen: Eines der beiden Ziele besteht darin, den Einrichtungen und Pflegefachkräften, die sich bereits für den „entbürokratisierten“ Weg entschieden haben, Fragen zu beantworten und Hilfestellungen zu geben bei Schwierigkeiten, die mit der Umsetzung auftreten können. Das andere Ziel besteht darin, Einrichtungen und Pflegefachkräfte für die neu strukturierte und entbürokratisierte Pflegedokumentation zu interessieren und zu begeistern.

Wenn Sie sich für den „entbürokratisierten“ Weg entscheiden, scheint der Weg zur Umsetzung geprägt von der Überprüfung und Anpassung unzähliger Prozesse. Scheuen Sie sich aber nicht, diesen Weg dennoch zu gehen. Das Ergebnis lohnt sich wirklich!

Gerne stehe ich Ihnen von Anfang an unterstützend und begleitend zur Seite. Ich helfe Ihnen bei der Erstellung eines geeigneten Projektplans und begleite Sie bei der Umsetzung – bei jedem einzelnen Schritt. Kontaktieren Sie mich, die Kontaktdaten erfahren Sie mit einer E-Mail an den Verlag.

2 Der vierphasige Pflegeprozess

Ein Pflegeprozess beschreibt den Regelkreislauf der professionellen Pflege. Bereits im Jahr 1974 wurde der Pflegeprozess als Bestandteil der pflegerischen Arbeit von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) festgeschrieben und gilt seither als eine der wenigen weltweit etablierten Arbeitstechniken in der professionellen Pflege.

Abb. 1:

Pflegeprozess der WHO von 1974

Quelle: https://de.wikipedia.org/wiki/Pflegeprozess

In Deutschland etablierte sich seit 1998 ein Sechs-Phasen-Modell nach Fiechter und Meier. Dabei werden sechs Phasen in der Pflegeplanung umgesetzt und jeweils aktuell dokumentiert. Im Unterschied zum vierphasigen Pflegemodell der WHO wird der erste Schritt „Assessment“ in die Bereiche „Informationssammlung“ sowie die Beschreibung der „Probleme und Ressourcen“ aufgeteilt. Ausgangspunkt des sechs-phasigen Pflegeprozesses ist die Pflegeanamnese. Sie geht nur zu Beginn der Pflege in den Regelkreislauf ein. Bei den Veränderungen, die durch den Zyklus verursacht werden, spielt die Anamnese keine Rolle mehr.

Der zweite Unterschied zwischen dem vier- und dem sechs-phasigen Pflegemodell besteht in der Aufteilung des Schrittes „Planning“ im vierphasigen Pflegeprozess zu den Schritten Festlegung der „Pflegeziele“ und „Maßnahmenplanung“.

Die einzelnen Phasen des sechs-phasigen Pflegeprozesses sind:

1. Informationssammlung2. Probleme und Ressourcen (Beschreibung)3. Pflegeziele (Festlegung)4. Maßnahmenplanung5. Pflege (Durchführung)6. Evaluation der Pflege

Abb. 2:

Das Sechs-Phasen-Modell, der Pflegeprozess nach Fiechter und Meier

Quelle: http://www.pflegewiki.de/Pflegeregelkreis

Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung reduziert nun wiederum die etablierte Aufteilung von sechs auf vier Schritte und sorgt mit einer veränderten Sichtweise auf den Pflegeprozess für eine deutliche Reduzierung erforderlicher Dokumente.

Indem sich das Strukturmodell an den vierphasigen Pflegeprozess der WHO anlehnt, basiert es auf einem wissenschaftlichen Konzept.

Das Strukturmodell kann also als Arbeitsgrundlage dienen und damit ohne Verknüpfung zu einem etablierten Pflegemodell verwendet werden, gleichzeitig eignet es sich jedoch auch zur Verknüpfung mit speziellen Arbeitstheorien, unter anderem bei besonderen Arbeitsschwerpunkten, wie z. B. Pflege und Betreuung von demenziell erkrankten Menschen.

Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation fasst nun die Schritte Informationen, Probleme und Ressourcen und die Festlegung von Zielen des Sechs-Phasen-Modells in einem Element zusammen. Der Pflegeprozess verkürzt sich damit von sechs auf vier Phasen und lehnt sich damit an die Festlegung der Weltgesundheitsorganisation an.

Abb. 3:

Die vier Elemente des Strukturmodells im Kontext des Pflegeprozesses

Quelle: Informations- und Schulungsunterlagen für Pflegeeinrichtungen und Multiplikatoren, Berlin, Stand: April 2015.

3 Elemente und Grundprinzipien des Strukturmodells

Das Strukturmodell zur Neuausrichtung der Pflegedokumentation basiert auf den vier Elementen des Pflegeprozesses der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1974, dem so genannten und allseits bekannten „PDCA-Zyklus“. Die Grundelemente des Strukturmodells orientieren sich in Art und Anzahl exakt an diesem Zyklus.

Den PDCA-Zyklus innerhalb der Dokumentation erkennbar zu machen, kann mit dem Einsatz des Strukturmodells deutlich einfacher werden. Es bleibt jedoch nach wie vor wichtig darauf zu achten, dass sämtliche eingesetzten Dokumente ein einheitliches Bild zeichnen und sich nicht in Teilen gegenseitig widersprechen. Die fachgerechte Anwendung der vier Grundelemente des Strukturmodells bleibt also von grundlegender Bedeutung.

Welches sind die vier Grundelemente des Strukturmodells?

1. Die strukturierte Informationssammlung (SIS) bildet den Einstieg in den neuen vierphasigen Pflegeprozess und bedient sich dabei im ersten Schritt nicht einer pflegefachlichen Einschätzung anhand eines gewählten Pflegemodelles, sondern orientiert sich an den Wünschen und Bedürfnissen der zu pflegenden Person. Erst im zweiten Schritt wird eine pflegefachliche Filterung anhand von sechs Themenfeldern vorgenommen. Die Risikomatrix zur Beurteilung und Erfassung vorhandener Risiken und Phänomene, die sich an den etablierten Expertenstandards bzw. an denen, laut WHO am häufigsten auftretenden (Folge-)Erkrankungen im Zusammenhang mit Langzeitpflege anlehnt, bildet den Abschluss der pflegefachlichen Einschätzung.2. Die individuelle Maßnahmenplanung ersetzt die bislang zum Einsatz gekommene und klassische Pflegeplanung und beruht ausschließlich auf den in der SIS gemachten Angaben: Aus der Zusammenführung der durch die pflegebedürftige Person formulierten Wünsche und der pflegefachlichen Filterung der Fachkraft sowie den Einschätzungen und Angaben aus der Risikomatrix. Die klassische Strukturierung der bisherigen Pflegeplanung reduziert sich auf die Spalte der durchzuführenden Maßnahmen und leistet damit einen entscheidenden Beitrag dafür, dass Pflege(fach)kräfte mit diesem Element tatsächlich und täglich arbeiten können ohne hieraus einen Mehraufwand an Zeit und Bürokratie zu verspüren.3. Das Berichteblatt bildet eine entscheidende Voraussetzung dafür, sich als Pflegekraft schnell und umfassend ein umfangreiches Bild über die zu pflegende Person machen zu können, sofern es auf die richtige Weise geführt wird. Neue und alte Regel zur Führung des Berichteblattes, besser bekannt als „Pflegebericht“ ist die Dokumentation von Abweichungen zu den geplanten Maßnahmen sowie aktuellen Ereignissen und psychosozialen Komponenten. Eine, im Pflegegesetz verankerte, erforderliche Mindestmenge an Eintragungen im Pflegebericht gibt es nicht. Das Gerücht, das entsprechend der vorhandenen Pflegestufe eine bestimmte Häufigkeit von Eintragungen im Pflegebericht erforderlich macht, basiert vermutlich im Wesentlichen auf dem Wunsch, über diesen Weg überhaupt erst ein aktuelles Bild der zu pflegenden Person zeichnen zu können. Tatsächlich führte es jedoch in der Praxis dazu, dass eine unglaubliche Vielzahl von Eintragungen mit äußerst geringem Inhalt produziert worden sind, ein schneller Überblick über aktuelle Ereignisse war damit jedoch nicht mehr möglich.4. Die Evaluation