Essstörungen: Anorexie und Bulimie E-Book

Rolf Meermann

• Herausgeber: Kohlhammer
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2006

Seitenzahl: 229

Beschreibung

In diesem Buch wird ein störungsspezifisches, kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientiertes Therapiemanual zur Behandlung von Essstörungen, d. h. Anorexie und Bulimie, vorgestellt. Inhaltlicher Schwerpunkt ist die Darstellung eines strukturierten, evidenzbasierten Vorgehens, das sich in langjähriger klinischer Arbeit entwickelt und bewährt hat und in einzelnen Bausteinen im stationären wie ambulanten Rahmen einsetzbar ist. Die therapeutischen Strategien werden konkret beschrieben und mit entsprechenden Therapiematerialien für Therapeut und Patient ergänzt. Die Arbeitsmaterialien finden sich auch auf der beigefügten CD-ROM.

Leseprobe

In diesem Buch wird ein störungsspezifisches, kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientiertes Therapiemanual zur Behandlung von Essstörungen, d. h. Anorexie und Bulimie, vorgestellt. Inhaltlicher Schwerpunkt ist die Darstellung eines strukturierten, evidenzbasierten Vorgehens, das sich in langjähriger klinischer Arbeit entwickelt und bewährt hat und in einzelnen Bausteinen im stationären wie ambulanten Rahmen einsetzbar ist. Die therapeutischen Strategien werden konkret beschrieben und mit entsprechenden Therapiematerialien für Therapeut und Patient ergänzt. Die Arbeitsmaterialien finden sich auch auf der beigefügten CD-ROM.

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Rolf Meermann, Chefarzt der Psychosomatischen Fachklinik Bad Pyrmont und Hochschullehrer für Psychiatrie und Psychotherapie an der Medizinischen Hochschule Hannover.

Störungsspezifische Psychotherapie

Herausgegeben von Anil Batra

Rolf Meermann Ernst-Jürgen Borgart

Essstörungen: Anorexie und Bulimie

Ein kognitiv-verhaltenstherapeutischer Leitfaden für Therapeuten

Korrespondenzanschrift der Autoren:

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Rolf Meermann, Chefarzt Dipl.-Psych. Dr. phil. Ernst-Jürgen Borgart, Leitender Psychologe Psychosomatische Fachklinik Bad Pyrmont Bombergallee 10 D-31812 Bad Pyrmont www.ahg.de/Pyrmont

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1. Auflage 2006 Alle Rechte vorbehalten © 2006 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart Umschlag: Gestaltungskonzept Peter Horlacher Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart Printed in Germany

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Hinweis und Inhaltsverzeichnis zur CD-ROM

A Grundlagen der Störung

1 Einleitung: Zur Bedeutung von Essstörungen

2 Diagnosekriterien und Diagnosestellung von Anorexia nervosa und Bulimia nervosa

2.1 Anorexia nervosa

2.2 Bulimia nervosa

2.3 Körperliche und psychische Probleme bei Essstörungen

3 Differenzialdiagnostische Abgrenzungen

3.1 Binge Eating Disorder

3.2 Gestörtes Essverhalten bei Adipositas

3.3 Psychogene Essstörung (Appetitverlust)

3.4 Psychogenes Erbrechen

4 Ätiologische Modelle der Essstörungen

4.1 Biologische Erklärungsansätze

4.2 Psychologische Erklärungsansätze

4.3 Soziokulturelle Interpretation

4.4 Zur Ätiologie von Anorexia nervosa aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Sicht

4.5 Zur Ätiologie der Bulimia nervosa

5 Behandlungsleitlinien

6 Evidenzbasierte Literatur zum therapeutischen Vorgehen

B Manualisiertes Vorgehen

7 Veränderungsziele

8 Allgemeines therapeutisches Vorgehen

8.1 Bausteine eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapieprogramms

9 Konkrete therapeutische Strategien mit Therapiematerialien

9.1 Diagnostik der Essstörung

9.2 Verhaltens- und Zielanalyse der Essstörung

9.2.1 Typische Fragen zur Genese der Essstörung

9.2.2 Typische Bedingungsmodelle

9.2.3 Vermittlung eines plausiblen Störungsmodells

9.2.4 Zielanalyse

9.2.5 Schwierigkeiten bei der Zielanalyse

9.3 Motivationsaufbau

9.3.1 Informationsvermittlung

9.4 Modifikation des Essverhaltens

9.4.1 Stabilisierung des Essverhaltens

9.4.2 Gewichtszunahme bis zum Mindestzielgewicht

9.4.3 Reduktion von Essanfällen und Erbrechen

9.4.4 Einbeziehung angstbesetzter Lebensmittel

9.4.5 Gruppe »Essen und Gewicht«

9.4.6 Angeleitetes Kochen

9.5 Verbesserung der Körperakzeptanz

9.5.1 Psychomotorische Therapie

9.5.2 Videokonfrontation

9.5.3 Spiegelübungen

9.5.4 Massageübungen

9.6 Kognitive Umstrukturierung der Angst vor einer Gewichtszunahme und der Angst vor Selbstwertverlust

9.6.1 Diagnostik nach dem A-B-C-Modell

9.6.2 Kognitive Umstrukturierung

9.6.3 Konkrete Disputationsstrategien

9.7 Aufbau alternativer Bewältigungsstrategien

9.7.1 Problemlöseschema

9.7.2 Problemarbeit in der Gruppe (Indikative Gruppe für Essstörungen)

9.7.3 Entspannungstraining

9.7.4 Imaginative Tiefenentspannung

9.7.5 Aufbau von Genussfertigkeiten

9.8 Aufbau sozialer Fertigkeiten

9.8.1 Rollenspiele

9.8.2 In-vivo-Übungen

9.8.3 Typische Probleme bei Rollenspielübungen

9.8.4 Gruppentraining sozialer Fertigkeiten

9.9 Medikamentöse Behandlung

9.9.1 Leitlinien der medikamentösen Behandlung

9.9.2 Mögliche Schwierigkeiten bei der Pharmakotherapie

9.10 Bearbeitung der familiären oder partnerschaftlichen Situation

9.10.1 Partner- oder Familiengespräch

9.10.2 Angehörigengruppen

9.10.3 Häusliche Belastungserprobung

9.11 Die sozialmedizinische Perspektive

9.11.1 Berufliche Belastungserprobung

9.11.2 Berufsfördernde Leistungen

9.12 Evaluation der Behandlung

9.12.1 Rückfallprophylaxe

9.12.2 Evaluation der Behandlung

9.13 Nachsorgeplanung

9.13.1 Fortführung der ambulanten Psychotherapie

9.13.2 Selbsthilfegruppen

9.13.3 Ehemaligentreffen

9.13.4 SMS-Nachsorge bei Bulimie

10 Typische Probleme und deren Lösungsmöglichkeiten

10.1 Fremdmotivierung und sekundäre Veränderungsmotivation

10.2 Interpersonelle und intrapsychische Funktionalität

10.3 Unrealistische Veränderungsmotivation

10.4 Magische Gewichtsgrenze

10.5 Gesprächsführung

C Sammlung von Therapiematerialien

11 Weitere Therapiematerialien

11.1 Entspannungsinstruktion (Langfassung)

11.2 Entspannungsinstruktion (Kurzfassung)

11.3 Erarbeiten eines Ruhebildes

12 Hinweise zur Therapie und Nachsorge

12.1 Anorexie und Bulimie im Internet

12.2 Wie findet man eine Selbsthilfegruppe?

12.3 Adressen von Selbsthilfegruppen

12.4 Selbsthilfebücher

Anhang

Literatur

Stichwortverzeichnis

Über die Autoren

Vorwort

In diesem Buch wollen wir ein störungsspezifisches, kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientiertes Therapiemanual zur Behandlung von Essstörungen, d. h. Anorexie und Bulimie, vorstellen. Inhaltlicher Schwerpunkt ist die Darstellung eines strukturierten, evidenzbasierten Vorgehens, das sich in 18 Jahren unserer klinischen Arbeit entwickelt und bewährt hat und in einzelnen Bausteinen sowohl im stationären als auch im ambulanten Rahmen einsetzbar ist.

Im ersten Teil werden die Diagnosekriterien und die Diagnosestellung von Anorexie und Bulimie dargestellt sowie differenzialdiagnostische Abgrenzungen u. a. zur Binge Eating Disorder und zum gestörten Essverhalten bei Adipositas vorgenommen. Ätiologische Modelle der Essstörungen und die daraus ableitbaren therapeutischen Möglichkeiten werden dargestellt. Die evidenzbasierte Literatur zum therapeutischen Vorgehen bei Essstörungen wird zusammenfassend referiert.

Im Hauptteil werden die konkreten Veränderungsziele, die sich aus den theoretischen Erklärungsmodellen ableiten lassen, sowie entsprechende therapeutische Vorgehensweisen vorgestellt. Alle therapeutischen Strategien werden konkret beschrieben, zum Teil mit beispielhaften wörtlichen Formulierungen veranschaulicht und mit entsprechenden Therapiematerialien für Therapeut und Patient ergänzt. Typische Probleme in der Therapie mit Essgestörten und deren Lösungsmöglichkeiten werden erörtert.

Der letzte Teil des Buches enthält weitere Therapiematerialien sowie Hinweise zur Nachsorge.

Danken möchten wir an dieser Stelle allen Kollegen und Mitarbeitern, die in den letzten Jahren an der Weiterentwicklung unseres Behandlungskonzeptes mitgewirkt haben. Besonderer Dank gilt unseren Mitarbeiterinnen Dipl.-Psych. Regina Schlape-Bild und Susanne Zelmanski, die das Manuskript kritisch durchgesehen und wertvolle Hinweise gegeben haben.

Bad Pyrmont, im Winter 2005

Rolf Meermann

Ernst-Jürgen Borgart

»(Mynheer Peeperkorn) ... bestellte Champagner ... dazu petits fours, köstliche kegelförmige kleine Schlemmerbissen, mit farbigem Zuckerguß überkleidet, von zartestem Biskuitcharakter, im Innern benetzt von Schokoladeund Pistaziencrême ... Frau Stöhr leckte sich alle Finger bei ihrem Genuß. ... Man ließ die Flachkelche klingen und leerte das erste Glas auf einen Zug, elektrisierte sich den Magen mit dem eiskalten, duftigen Geprickel. Die Augen glitzerten ...«

»It’s definitely nice to have people’s love and approval – but even without it, I can still accept and enjoy MYSELF.«

Hinweis und Inhaltsverzeichnis zur CD-ROM

Hinweis

Die beigefügte CD-ROM enthält

alle im Buch abgedruckten Abbildungen und Arbeitsmaterialien,

weitere Materialien, die im Buch nicht abgebildet sind und auf die lediglich hingewiesen wird, die aber im Rahmen der Therapie ebenfalls mit Erfolg eingesetzt werden können (z. B. Arbeitsblätter),

zusätzliche Materialien ohne Beispieltexte, damit diese von den Therapeuten in ihrer Arbeit mit den Patienten direkt genutzt werden können.

Die auf der CD-ROM enthaltenen Materialien sind teils im PDF-Format (*) und teils im rtf-Format (#) abgespeichert. Letztere lassen sich gemäß der jeweiligen eigenen Praxiserfahrungen und -bedürfnisse individuell anpassen.

Inhaltsverzeichnis der CD-ROM

Zu: A Grundlagen der Störung

2 Diagnosekriterien und Diagnosestellung von Anorexia nervosa und Bulimia nervosa

Tabelle 2.1:

ICD-10-Diagnosekriterien der Anorexia nervosa (F50.0) (*) (Buchseite 17)

Tabelle 2.2:

DSM-IV-Diagnosekriterien für 307.1 (F50.00; F50.01) Anorexia nervosa (*) (Buchseite 18)

Tabelle 2.3:

Differenzialdiagnosen von Essstörungen (*) (Buchseite 19)

Tabelle 2.4:

ICD-10-Diagnosekriterien der Bulimia nervosa (F50.2) (*) (Buchseite 20)

Tabelle 2.5:

DSM-IV-Diagnosekriterien für 307.51 (F50.2) Bulimia nervosa (*) (Buchseite 21)

Tabelle 2.6:

Vergleich der Krankheitsbilder Anorexia nervosa und Bulimia nervosa (*) (Buchseite 22)

Tabelle 2.7:

Körperliche Folgeerscheinungen bei Essstörungen (*) (Buchseite 23)

3 Differenzialdiagnostische Abgrenzungen

Abbildung 3.1:

Das Dysorexia-Dysponderosis-Kontinuum (*) (Buchseite 25)

Tabelle 3.1:

Body Mass Index (*) (Buchseite 26)

Tabelle 3.2:

Einstufung des Gewichts (*) (Buchseite 27)

• Tabelle 3.3:

Forschungskriterien für die »Binge-Eating«-Störung (*) (Buchseite 28)

4 Ätiologische Modelle der Essstörungen

Tabelle 4.1:

Anorektische Kognitionen (*) (Buchseiten 33 und 34)

Abbildung 4.1:

Funktionale Analyse der Anorexia nervosa (*) (Buchseite 36)

Abbildung 4.2:

Entstehung und Aufrechterhaltung einer Bulimia nervosa – ein kognitives Verhaltensmodell (*) (Buchseite 38)

5 Behandlungsleitlinien

Tabelle 5.1:

Indikationen für eine stationäre Einweisung (*) (Buchseite 41)

6 Evidenzbasierte Literatur zum therapeutischen Vorgehen

Abbildung 6.1:

Therapieerfolg aus Sicht der Patienten (*) (Buchseite 45)

Abbildung 6.2:

Therapieerfolg aus Sicht der Therapeuten (*) (Buchseite 46)

Abbildung 6.3:

Veränderung der Symptomatik aus Patienten- und Therapeutensicht (*) (Buchseite 47)

Zu: B Manualisiertes Vorgehen

7 Veränderungsziele

Tabelle 7.1:

Standard-Therapieziele bei Anorexie/Bulimie (*) (Buchseite 49)

Tabelle 7.2:

Zusätzliche Ziele abhängig von individueller Verhaltensanalyse (*) (Buchseite 50)

8 Allgemeines therapeutisches Vorgehen

Tabelle 8.1:

Elemente stationärer Verhaltenstherapie von Anorexia nervosa und Bulimia nervosa (*) (Buchseiten 51 und 52)

Tabelle 8.2:

Checkliste für das Vorgespräch mit essgestörten Patientinnen (*) (Buchseite 53)

Tabelle 8.3:

Essprotokoll (#) (Buchseite 54)

9 Konkrete therapeutische Strategien mit Therapiematerialien

9.2 Verhaltens- und Zielanalyse der Essstörung

Plausibles Störungsmodell der Anorexie (*) (Buchseite 74)

Plausibles Störungsmodell der Bulimie (*) (Buchseite 74)

Abbildung 9.1:

Bedingungsmodell Anorexie (*) (Buchseite 75)

Abbildung 9.2:

Bedingungsmodell Bulimie (*) (Buchseite 76)

Tabelle 9.1:

Problembereiche (*) (Buchseiten 78 und 79)

9.3 Motivationsaufbau

Tabelle 9.2:

Vier-Felder-Schema (Beispiel) (*) (Buchseite 81)

Vier-Felder-Schema (zum selber Ausfüllen) (#)

9.4 Modifikation des Essverhaltens

Tabelle 9.3:

Essprotokoll (Beispiel 1) (*) (Buchseite 85)

Tabelle 9.4:

Essprotokoll (Beispiel 2) (*) (Buchseite 86)

Tabelle 9.5:

Mindestaufnahmegewicht und Mindestzielgewicht für Frauen nach BMI (Body Mass Index) (*) (Buchseiten 87 und 88)

Tabelle 9.6:

Mindestaufnahmegewicht und Mindestzielgewicht für Männer nach BMI (Body Mass Index) (*) (Buchseiten 88 und 89)

Tabelle 9.7:

Programmregeln (*) (Buchseiten 90 bis 93)

Tabelle 9.8:

Beispiele möglicher Selbstkontrollregeln (*) (Buchseite 94)

Tabelle 9.9:

»Schwarze Liste« (*) (Buchseite 95)

Essprotokoll (zum selber Ausfüllen) (#)

»Schwarze Liste« (zum selber Ausfüllen) (#)

9.6 Kognitive Umstrukturierung der Angst vor einer Gewichtszunahme und der Angst vor Selbstwertverlust

Tabelle 9.10:

Vier Formen »irrationaler« Überzeugungen (*) (Buchseite 100)

Tabelle 9.11:

»Irrationale« Überzeugungen als Syllogismus (*) (Buchseite 100)

Tabelle 9.12:

Modell einer emotionalen Episode (*) (Buchseite 101)

Tabelle 9.13:

Selbstbeobachtungsprotokoll I (#) (Buchseite 102)

Tabelle 9.14:

Typisches A-B-C-Modell für Angst vor einer Gewichtszunahme (*) (Buchseite 103)

Tabelle 9.15:

Selbstbeobachtungsprotokoll II (Beispiel) (*) (Buchseite 110)

Abbildung 9.3:

»Selbstwert-Torte« (*) (Buchseite 108)

Abbildung 9.4:

»Irrationale Diagonale« (*) (Buchseite 109)

»Irrationale Diagonale« (zum selber Ausfüllen) (#)

Selbstbeobachtungsprotokoll II (zum selber Ausfüllen) (#)

9.7 Aufbau alternativer Bewältigungsstrategien

Tabelle 9.16:

Problembearbeitung in der Gruppe (*) (Buchseiten 113 und 114)

Therapiemanual der Genussgruppe (*)

Arbeitsmaterial: »Meine Genussinsel« (*)

9.8 Aufbau sozialer Fertigkeiten

Tabelle 9.17:

Verhaltensaspekte selbstsicheren, unsicheren und aggressiven Verhaltens (*) (Buchseite 119)

Tabelle 9.18:

Fragebogen sozialer Fertigkeiten (#) (Buchseiten 120 und 121)

Tabelle 9.19:

Übungsblatt für ein Rollenspiel (#) (Buchseiten 123 und 124)

9.12 Evaluation der Behandlung

Tabelle 9.20:

Rückfallprophylaxe (*) (Buchseiten 134 und 135)

Tabelle 9.21:

Individuelle Behandlungsziele (#) (Buchseite 138)

Persönliche Notfall-Liste (»Notfallkoffer«) (zum selber Ausfüllen) (#)

9.13 Nachsorgeplanung

Tabelle 9.22:

Planung der ambulanten Nachsorge (*) (Buchseite 139)

Zu: C Sammlung von Therapiematerialien

11 Weitere Therapiematerialien

Entspannungsinstruktion (Langfassung) (*) (Buchseiten 145 bis 148)

Entspannungsinstruktion (Kurzfassung) (*) (Buchseiten 148 und 149)

Erarbeiten eines Ruhebildes (*) (Buchseiten 149 bis 151)

AGrundlagen der Störung

1 Einleitung: Zur Bedeutung von Essstörungen

Anorexia nervosa und Bulimia nervosa sind relativ »neue Störungsbilder« und Erkrankungen, obwohl die Geschichte des Fastens und Hungerns weit zurückreicht (s. Vandereycken et al., 2003). Essstörungen traten in den letzten Jahren zunehmend häufiger auf und haben sich in den letzten zwanzig Jahren von einem seltenen Krankheitsbild zu einer beinahe modischen Erscheinung entwickelt.

Anorexia nervosa existiert als Diagnose erst seit Anfang des letzten Jahrhunderts und ist erst seit ca. zwanzig Jahren einer breiteren Öffentlichkeit bekannt. Etwa ein bis drei Prozent der Frauen in Adoleszenz und jungem Erwachsenenalter, d. h. zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr, sind von Anorexie betroffen. In einzelnen Risikogruppen liegt die Häufigkeit deutlich höher, z. B. 7 % bei Ballettschülerinnen.

Bulimia nervosa existiert als exakt definierte Diagnose erst seit 1980. Die Prävalenz liegt bei etwa 4,5 % der 18- bis 25-jährigen Frauen.

Von Essstörungen sind fast nur Frauen betroffen. Der Anteil der Männer unter den essgestörten Patienten liegt bei etwa 1 bis 5 %. In einer groß angelegten multizentrischen Essstörungsstudie konnten Grabhorn et al. (2003) zeigen, dass die Gemeinsamkeiten von männlichen und weiblichen Essgestörten überwiegen, insbesondere in Bezug auf das Essverhalten, dass es jedoch auch bedeutsame Unterschiede im Umgang mit dem Körper und der Bedeutung des Körpers gibt. Ebenfalls gibt es im Bereich Persönlichkeit und sexuelle Identität Unterschiede zwischen männlicher Anorexie und Bulimie.

Epidemiologische Daten zeigen, dass die Häufigkeit von Essstörungen in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen ist. Es gibt auch Beobachtungen, z. B. aus kinder- und jugendpsychiatrischen Abteilungen, dass die Patientinnen immer jünger werden. Dieser frühere Erkrankungsbeginn hängt sicher auch damit zusammen, dass die Pubertät zunehmend früher einsetzt. Essstörungen stellen auch einen wachsenden Teil der chronischen Erkrankungen dar und spielen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation eine immer größere Rolle. Allein in unserer Klinik haben wir in den letzten achtzehn Jahren über 2 300 essgestörte Patientinnen behandelt, wobei der prozentuale Anteil an der Gesamtpopulation unserer Patienten stetig gestiegen ist.

2 Diagnosekriterien und Diagnosestellung von Anorexia nervosa und Bulimia nervosa

Auf der CD vorhandene Arbeitsmaterialien

Tabelle 2.1:

ICD-10-Diagnosekriterien der Anorexia nervosa (F50.0) (Buchseite 17)

Tabelle 2.2:

DSM-IV-Diagnosekriterien für 307.1 (F50.00; F50.01) Anorexia nervosa (Buchseite 18)

Tabelle 2.3:

Differenzialdiagnosen von Essstörungen (Buchseite 19)

Tabelle 2.4:

ICD-10-Diagnosekriterien der Bulimia nervosa (F50.2) (Buchseite 20)

Tabelle 2.5:

DSM-IV-Diagnosekriterien für 307.51 (F50.2) Bulimia nervosa (Buchseite 21)

Tabelle 2.6:

Vergleich der Krankheitsbilder Anorexia nervosa und Bulimia nervosa (Buchseite 22)

Tabelle 2.7:

Körperliche Folgeerscheinungen bei Essstörungen (Buchseite 23)

2.1 Anorexia nervosa

Im klinischen Erscheinungsbild einer Patientin mit Anorexia nervosa dominiert neben dem kachektischen Gesamtzustand (Untergewicht) besonders das subjektive Erleben der Patientin, vor allem die verzerrte Einstellung zu ihrem Körpergewicht und ihrer äußeren Erscheinungsform. Trotz vorhandenem Untergewicht fühlen sie sich immer noch zu dick (Körperschemastörung). Häufig verdecken die Patientinnen ihre Körperumrisse in weiten Kleidern. Im Untersuchungsgespräch werden oftmals somatische Ursachen für das Untergewicht angedeutet, das problematische Essverhalten wird eher bagatellisiert. Auf ein mögliches Therapieziel »Gewichtszunahme« angesprochen, zeigen sich oft Widerstände, die bis zum Therapieabbruch führen können.

Klinisch erscheint die Magersucht zumindest in zwei Formen: einerseits als rein diäthaltende (restriktive) Anorexia nervosa, andererseits als Störungsbild mit Erbrechen und/oder Laxanzienabusus (bulimische Anorexia nervosa). Fremdanamnestische Angaben in Bezug auf das Essverhalten sind insbesondere bei jüngeren Patientinnen, die noch im häuslichen Umfeld wohnen, hilfreich. In Tabelle 2.1 und 2.2 finden sich die diagnostischen Kriterien der Anorexia nervosa nach ICD-10 (s. Dilling et al., 2005) und DSM-IV (s. Saß et al., 2003).

Die ICD-10- und DSM-IV-Kriterien sind sehr ähnlich. Kleine Differenzierungen bestehen darin, dass im DSM-IV die selbst gesteuerte Herbeiführung des Gewichtsverlusts und die endokrinen Veränderungen weniger betont werden. Auf der anderen Seite wird im DSM-IV der übertriebene Einfluss des Körpergewichts oder der Figur auf die Selbstbewertung betont und der Zusammenhang zur Körperschemastörung und zur Gewichtsphobie hergestellt.

Tabelle 2.1: ICD-10-Diagnosekriterien der Anorexia nervosa (F50.0)

ICD-10-Diagnosekriterien der Anorexia nervosa (F50.0)

Tatsächliches Körpergewicht mindestens 15 % unter dem erwarteten (entweder durch Gewichtsverlust oder nie erreichtes Gewicht) oder Quetelets-Index von 17.5 oder weniger. Bei Patienten in der Vorpubertät kann die erwartete Gewichtszunahme während der Wachstumsperiode ausbleiben.Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch: Vermeidung von hochkalorischen Speisen sowie durch eine oder mehrere der folgenden Verhaltensweisen:selbst induziertes Erbrechen,selbst induziertes Abführen,übertriebene körperliche Aktivitäten,Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika.Körperschemastörung in Form einer spezifischen psychischen Störung: die Angst, zu dick zu werden, besteht als eine tief verwurzelte überwertige Idee; die Betroffenen legen eine sehr niedrige Gewichtsschwelle für sich selbst fest.Eine endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hyphophysen-Gonaden-Achse. Sie manifestiert sich bei Frauen als Amenorrhö und bei Männern als Libido- und Potenzverlust. (Eine Ausnahme ist das Persistieren vaginaler Blutungen bei anorektischen Frauen mit einer Hormonsubstitutionsbehandlung zur Kontrazeption.) Erhöhte Wachstumshormon- und Kortisolspiegel, Änderungen des peripheren Metabolismus von Schilddrüsenhormonen und Störungen der Insulinsekretion können gleichfalls vorliegen.Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklungsschritte verzögert oder gehemmt (Wachstumsstopp; fehlende Brustentwicklung und primäre Amenorrhö bei Mädchen; bei Knaben bleiben die Genitalien kindlich). Nach Remission wird die Pubertätsentwicklung häufig normal abgeschlossen, die Menarche tritt aber verspätet ein.

F50.00 Anorexie ohne aktive Maßnahmen zur Gewichtsabnahme (Erbrechen, Abführen etc.)

Dazugehörige Begriffe:

asketische Form der Anorexiepassive Form der Anorexierestriktive Form der Anorexie

F50.01 Anorexie mit aktiven Maßnahmen zur Gewichtsabnahme (Erbrechen, Abführen etc. u. U. in Verbindung mit Heißhungerattacken)

Dazugehörige Begriffe:

aktive Form der Anorexiebulimische Form der Anorexie

Tabelle 2.2: DSM-IV-Diagnosekriterien für 307.1 (F50.00; F50.01) Anorexia nervosa

DSM-IV-Diagnosekriterien für 307.1 (F50.00; F50.01) Anorexia nervosa

Weigerung, das Minimum des für Alter und Körpergröße normalen Körpergewichts zu halten (der Gewichtsverlust führt z. B. dauerhaft zu einem Körpergewicht von weniger als 85 % des zu erwartenden Gewichts, oder das Ausbleiben einer während der Wachstumsperiode zu erwartenden Gewichtszunahme führt zu einem Körpergewicht von weniger als 85 % des zu erwartenden Gewichts).Ausgeprägte Ängste vor einer Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden, trotz bestehenden Untergewichts.Störung in der Wahrnehmung der eigenen Figur und des Körpergewichts, übertriebener Einfluss des Körpergewichts oder der Figur auf die Selbstbewertung oder Leugnen des Schweregrades des gegenwärtigen geringen Körpergewichts.Bei postmenarchalen Frauen das Vorliegen einer Amenorrhö, d. h. das Ausbleiben von mindestens drei aufeinander folgenden Menstruationszyklen (Amenorrhö wird auch dann angenommen, wenn bei einer Frau die Periode nur nach Verabreichung von Hormonen, z. B. Östrogen, eintritt).

Bestimme den Typus:

Restriktiver Typus (F50.00): Während der aktuellen Episode der Anorexia nervosa hat die Person keine regelmäßigen »Fressanfälle« gehabt oder hat kein »Purging«-Verhalten (das heißt selbstinduziertes Erbrechen oder Missbrauch von Laxanzien, Diuretika oder Klistieren) gezeigt.

»Binge-Eating/Purging«-Typus (F50.01): Während der aktuellen Episode der Anorexia nervosa hat die Person regelmäßig Fressanfälle gehabt und hat Purgingverhalten (das heißt selbstinduziertes Erbrechen oder Missbrauch von Laxanzien, Diuretika oder Klistieren) gezeigt.

Differenzialdiagnostisch muss die Anorexia nervosa von möglichen somatischen Ursachen für Unterernährung und Untergewicht abgegrenzt werden, d. h. eine internistische und eine klinisch-neurologische Untersuchung sind obligatorisch. Als somatische Differenzialdiagnosen sind alle Erkrankungen, die mit Gewichtsverlust einhergehen, zu erwägen, d. h. Tumorerkrankungen, endokrine Erkrankungen, gastrointestinale Erkrankungen oder infektiöse Erkrankungen (s. Tabelle 2.3). Aus psychiatrischer Sicht sind differenzialdiagnostisch neben Depressionen vor allem schizophrene Patientinnen abzugrenzen, die aufgrund von Wahnvorstellungen nicht mehr essen. Weitere Differenzialdiagnosen sind Zwangsstörungen und psychogenes Erbrechen.

Tabelle 2.3: Differenzialdiagnosen von Essstörungen (nach Schweiger et al., 2003)

Andere Ursachen von Untergewicht

Tumorerkrankungen (Gehirn, Magen, Pankreas, Lunge, Lymphome, Leukämie)Endokrinologische Erkrankungen (Diabetes, Hyperthyreose, Nebenniereninsuffizienz)Gastrointestinale Erkrankungen (Sprue, zystische Fibrose, Ösophagusstenose, chronische Okklusion der A. mesenterica superior, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)Infektiöse Erkrankungen (Tuberkulose, Parasitosen, systemische Pilzerkrankungen, HIV)Psychiatrische Erkrankungen (Depression, Angst- und Zwangsstörungen, Schizophrenie)

Andere Ursachen von Erbrechen und Essanfällen

Tumorerkrankungen des Gehirns (insbesondere hypothalamische Tumoren)Endokrinologische Erkrankungen (Diabetes, Schwangerschaftserbrechen)Gastrointestinale Erkrankungen (Magen- oder Duodenalulzera, chronische Pankreatitis, intestinale Parasitosen, Bindegewebsstörungen mit Beteiligung des Gastrointestinaltraktes wie Sklerodermie)

2.2 Bulimia nervosa

Die Bulimia nervosa ist gekennzeichnet durch wiederholte Episoden von »Fressanfällen«, die als Folge eines regelmäßig auftretenden Kontrollverlustes über das Essverhalten entstehen. Während dieses Kontrollverlustes kommt es zu teilweise massiven Essanfällen mit exzessiver Zuführung von meist sehr kalorienreicher und leicht verdaulicher Nahrung. Die Aufnahme von mehr als 10 000 Kalorien ist dabei durchaus möglich. Um einer Gewichtszunahme durch diese Essanfälle gegenzusteuern, greift die betroffene Patientin regelmäßig zu verschiedenen Maßnahmen. Am häufigsten sind selbstinduziertes, aber manchmal auch automatisiertes Erbrechen zu beobachten, zusätzlich die Einnahme von Appetitzüglern, Laxanzien oder Diuretika sowie Diäthalten. Häufig berichten Patientinnen, dass ihr emotionaler Zustand vor einem solchen Essanfall eine besondere Form der inneren Angst, Angespanntheit oder Unzufriedenheit darstellt. Zusätzlich können Essanfälle durch Hungergefühle, das Gefühl, dem Bedürfnis nach verbotener Nahrung nachgegeben zu haben, aber auch durch Gefühlszustände wie Angst, Depressionen, Wut, Enttäuschung oder Einsamkeit hervorgerufen werden. Die Essanfälle können dabei der Kompensation unangenehmer Gefühlszustände dienen, können aber auch in Folge unstrukturierter Zeiteinteilung und Langeweile auftreten.

Die Essanfälle führen bei den Patientinnen oftmals zu einem Gefühl des Vollgestopftseins, des Aufgequollenseins und dem Gefühl eines allgemeinen Unbehagens. Häufig kommt es nach solchen Ess-Brech-Anfällen zu ausgeprägten depressiven Verstimmungszuständen. Auch zeichnen sich Patientinnen mit Bulimia nervosa durch eine verzerrte Einstellung gegenüber Essen und Ernährung und durch eine alles beherrschende Angst vor dem Dickwerden aus. Aus diesem Grund kontrollieren sie häufig ihr Gewicht auf der Waage, oftmals direkt nach erfolgten Gewichtsregulierungsmaßnahmen wie Erbrechen. Auch Bulimia-nervosa-Patientinnen unterliegen einer falschen Wahrnehmung hinsichtlich ihres Körpers, sie fühlen sich oft zu dick (Körperschemastörung). Sie neigen häufig dazu, ihre Krankheit über Jahre hinweg zu verheimlichen. Diese Heimlichkeit kann sogar in sehr engen sozialen Systemen wie Familie oder Ehe durchgehalten werden. Ein nicht zu unterschätzendes Problem der Bulimia nervosa sind die oft gravierenden sozialen und finanziellen Folgen der Essattacken. Nicht wenige Patientinnen mit Bulimia nervosa haben große finanzielle Probleme und sind verschuldet. Tabelle 2.4 zeigt die Kriterien für Bulimia nervosa im ICD-10 (s. Dilling et al., 2005).

Tabelle 2.4: ICD-10-Diagnosekriterien der Bulimia nervosa (F50.2)

ICD-10-Diagnosekriterien der Bulimia nervosa (F50.2)

Eine andauernde Beschäftigung mit Essen, eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln; die Patientin erliegt Essattacken, bei denen große Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden.Die Patientin versucht, dem dick machenden Effekt der Nahrung durch verschiedene Verhaltensweisen entgegenzusteuern: selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln, zeitweilige Hungerperioden, Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika. Wenn die Bulimie bei Diabetikerinnnen auftritt, kann es zu einer Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen.Eine der wesentlichen psychopathologischen Auffälligkeiten besteht in der krankhaften Furcht davor, dick zu werden; die Patientin setzt sich eine scharf definierte Gewichtsgrenze, deutlich unter dem prämorbiden, vom Arzt als optimal oder gesund betrachteten Gewicht. Häufig lässt sich in der Vorgeschichte mit einem Intervall von einigen Monaten bis zu mehreren Jahren eine Episode einer Anorexia nervosa nachweisen. Die frühere Episode kann voll ausgeprägt gewesen sein oder war eine verdeckte Form mit mäßigem Gewichtsverlust oder einer vorübergehenden Amenorrhö.

In den DSM-IV-Kriterien (s. Saß et al., 2003) wird der Kontrollverlust während des Essanfalls betont und eine Mindesthäufigkeit der Essanfälle angegeben. Auch wird zwischen »Purging« und »Nicht-Purging«-Typus unterschieden. Ebenso wie bei der Anorexie wird im DSM-IV der übermäßige Einfluss von Figur und Körpergewicht auf die Selbstbewertung hervorgehoben (s. Tabelle 2.5).

Tabelle 2.5: DSM-IV-Diagnosekriterien für 307.51 (F50.2) Bulimia nervosa

DSM-IV-Diagnosekriterien für 307.51 (F50.2) Bulimia nervosa

Wiederholte Episoden von »Fressattacken«. Eine »Fressattacken«-Episode ist gekennzeichnet durch beide der folgenden Merkmale:Verzehr einer Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum (z. B. innerhalb eines Zeitraums von zwei Stunden), wobei diese Nahrungsmenge erheblich größer ist als die Menge, die die meisten Menschen in einem vergleichbaren Zeitraum und unter vergleichbaren Bedingungen essen würden.Das Gefühl, während der Episode die Kontrolle über das Essverhalten zu verlieren (z. B. das Gefühl, weder mit dem Essen aufhören zu können noch Kontrolle über Art und Menge der Nahrung zu haben).Wiederholte Anwendung von unangemessenen, einer Gewichtszunahme gegensteuernden Maßnahmen, wie z. B. selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxanzien, Diuretika, Klistieren oder anderen Arzneimitteln, Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung.Die »Fressattacken« und das unangemessene Kompensationsverhalten kommen drei Monate lang im Durchschnitt mindestens zweimal pro Woche vor.Figur und Körpergewicht haben einen übermäßigen Einfluss auf die Selbstbewertung.Die Störung tritt nicht ausschließlich im Verlauf von Episoden einer Anorexia nervosa auf.

Bestimme den Typus:

»Purging«-Typus: Die Person induziert während der aktuellen Episode der Bulimia nervosa regelmäßig Erbrechen oder missbraucht Laxanzien, Diuretika oder Klistiere.

»Nicht-Purging«-Typus: Die Person hat während der aktuellen Episode der Bulimia nervosa andere unangemessene, einer Gewichtszunahme gegensteuernde Maßnahmen gezeigt, wie beispielsweise Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung, hat aber nicht regelmäßig Erbrechen induziert oder Laxanzien, Diuretika oder Klistiere missbraucht.

Differenzialdiagnostisch muss die Bulimia nervosa von Erkrankungen abgegrenzt werden, die Erbrechen oder Essanfälle auslösen können. Hierzu gehören ZNS-Tumoren, endokrine Erkrankungen oder gastrointestinale Erkrankungen (s. Tabelle 2.3, S. 19).

Sowohl Anorexia nervosa als auch Bulimia nervosa sind durch das soziokulturelle Schlankheitsideal beeinflusst. Die verlorene Kompetenz, mit dem eigenen Körper und Gewicht realistisch umzugehen, führt bei vielen Patientinnen dazu, dass eine Anorexia nervosa nach einiger Zeit in eine Bulimia nervosa übergehen kann. Dies ist eine Entwicklung, die auf die engen Zusammenhänge der verschiedenen Essstörungen deutlich hinweist. Letzteres spricht für ein dynamisch-dimensionales Bild der Ess- und Gewichtsstörungen. Tabelle 2.6 zeigt abschließend wesentliche Kennzeichen der Krankheitsbilder Anorexia und Bulimia nervosa.

Tabelle 2.6: Vergleich der Krankheitsbilder Anorexia nervosa und Bulimia nervosa (aus Vandereycken, Norré & Meermann, 1996)

Anorexia nervosa

Bulimia nervosa

beide Symptome

Epidemiologie

90–95 % weiblich, etwas jünger, ca. 1–3 % aller Mädchen vor der Hochschulreife zeigen (prä-)klinische Symptome

mehr als 80 % weiblich, etwas älter, 5–13 % der Hochschul- besucherinnen zeigen (prä-) klinische Symptome

nimmt mit höherem sozioökono- mischen Status zu

Krankheitsverlauf

häufige Umwandlung in chronische Bulimia nervosa

selten Umwandlung in eine chronische Anorexia nervosa

Gewicht

unter 80 % des Idealgewichts

Gewicht in oder um den Normbereich

menstruelle Perioden

fehlen

unregelmäßig oder fehlen

Verhalten

Angst vor dem Dickwerden durch erwarteten Kontrollverlust beim Essen, eher zwanghaft, sind sich der psychologischen Gestörtheit weniger bewusst

Angst vor dem Dickwerden durch tatsächlichen Kontrollverlust beim Essen, eher hysterisch, sind sich der psychologischen Gestörtheit stärker bewusst

Besessenheit von Nahrung, Gewicht und Körperfülle, oft dysphorisch und schuldbeladen, oft gesellschaftlich isoliert

2.3 Körperliche und psychische Probleme bei Essstörungen

Essstörungen zeichnen sich durch eine Reihe von körperlichen Folgeerscheinungen aus, die insbesondere bei längerer Erkrankungsdauer gravierend bis lebensbedrohlich werden können. Die körperlichen Beeinträchtigungen treten sowohl als Folge des Hungerns als auch des Erbrechens und des Abführmittelmissbrauchs auf. In Tabelle 2.7 sind die wichtigsten körperlichen Folgeerscheinungen bei Essstörungen aufgeführt.

Tabelle 2.7: Körperliche Folgeerscheinungen bei Essstörungen

Körperliche Folgen des Hungerns

Körperliche Folgen von Erbrechen/Abführmittelmissbrauch

Untergewicht

Auszehrung

Verlangsamung des Herzschlages

Herzrhythmusstörungen

Kreislaufstörungen und niedriger Blutdruck

Ausbleiben der Regel

trockene Haut

Lanugobehaarung

Störungen des Blutbildes

Stoffwechselstörungen

Schädigung der Nieren

Durchfall

Blähungen

Trommelschlegelfinger

Osteoporose

Stoffwechselstörungen

Herzrhythmusstörungen

Muskelkrämpfe

Schläfrigkeitsgefühle

Austrocknung

Epilepsie (Krampfanfälle)

Nierenschäden

Aussetzen der Magentätigkeit und Riss in der Magenwand

Anschwellen (schmerzlos) der Speicheldrüsen

Heiserkeit und Halsschmerzen

Zahnschäden

Schädigung der Darmwand

Verletzung der Speiseröhre

Neben den körperlichen Folgeerscheinungen findet man bei Essstörungen eine Reihe von psychischen Problemen, die sowohl als Vorläuferproblem, Begleiterscheinung oder Nachfolgeproblem eine Rolle spielen können.

Häufig gehen Essstörungen, insbesondere Bulimie, mit Depressionen einher. Depressive Verstimmungen treten zumeist als Folge der Essstörung auf, jedoch kann in manchen Fällen auch vorher bereits eine depressive Störung bestanden haben, wobei sich die Essstörung als dysfunktionaler Bewältigungsversuch für Stimmungstiefs kennzeichnen lässt.

Häufig findet sich bei Essstörungen, insbesondere bei Essattacken, Alkoholmissbrauch, was von einigen Autoren als Beleg dafür angesehen wird, dass die Essstörung selbst eine Sucht sei. Eine plausiblere Erklärung besteht jedoch darin, dass es sich bei beiden Störungsbildern um einen Ausdruck mangelnder Selbstkontrolle handelt. Die schlechte Impulskontrolle von essgestörten Patientinnen zeigt sich auch oft in devianten Verhaltensweisen wie Stehlen (von Nahrungsmitteln oder Geld), Selbstverletzungstendenzen wie Ritzen mit scharfen Gegenständen und plötzlichen Wutausbrüchen.

Essstörungen gehen häufig mit Persönlichkeitsstörungen einher, wobei hier in erster Linie zwanghafte Persönlichkeitsstörungen und Borderline-Störungen zu finden sind. In vielen Fällen (man schätzt ca. 25 %) liegen Traumatisierungen durch Gewalt oder sexuellen Missbrauch vor. Diese traumatisierenden Erfahrungen können sowohl ursächliche Faktoren der Essstörung als auch der Persönlichkeitsstörung darstellen.

3 Differenzialdiagnostische Abgrenzungen

Auf der CD vorhandene Arbeitsmaterialien

Abbildung 3.1:

Das Dysorexia-Dysponderosis-Kontinuum (Buchseite 25)

Tabelle 3.1:

Body Mass Index (Buchseite 26)

Tabelle 3.2:

Einstufung des Gewichts (Buchseite 27)

Tabelle 3.3:

Forschungskriterien für die »Binge-Eating«-Störung (Buchseite 28)

Das Spektrum der Ess- und Gewichtsstörungen umfasst die Anorexia nervosa, die Bulimia nervosa und die Adipositas. Diese drei Störungen bilden ein Kontinuum, auf dem sich insgesamt fünf Unterformen von Essstörungen unterscheiden lassen.

Das in Abbildung 3.1