Innovationsfonds – Transfer in die Regelversorgung -  - E-Book

Innovationsfonds – Transfer in die Regelversorgung E-Book

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Beschreibung

Es ist Zeit für eine Zwischenbilanz des Innovationsfonds: Die Projekte aus den ersten Förderwellen laufen aus und die entscheidende Frage ist nun, ob und wie der Transfer erfolgreicher Projekte in die Regelversorgung gelingen kann. Dabei geht dieser Herausgeberband noch einen Schritt weiter: Die Innovationskraft des deutschen Gesundheitswesens wird nicht nur im Kontext des Innovationsfonds erörtert. Anhand verschiedener Best Practice-Beispiele diskutieren die einzelnen Autoren – welche je nach Hintergrund ganz unterschiedliche Perspektiven auf Innovationsförderung einnehmen – verschiedene Ansätze, wie Innovationen im deutschen Gesundheitswesen gefördert, umgesetzt und implementiert werden können. Neben Lotsenkonzepten und digitalen Innovationen in der Versorgungspraxis geht es auch um ordnungspolitische und institutionelle Rahmenbedingungen, die maßgeblich für die Stärkung der Innovationskraft sind. Der Herausgeberband hat den Anspruch, durch eine vielschichtige Perspektive auf Potenziale zur Innovationsförderung im deutschen Gesundheitswesen praktikable Handlungsempfehlungen für Politik, Gesundheitssystem und Akteure zu geben. Denn ein nachhaltig erfolgreicher Innovationstransfer im deutschen Gesundheitswesen kann nur dann gelingen, wenn neben geeigneten Rahmenbedingungen vor allem das Engagement der beteiligten Akteure gefördert wird.

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Seitenzahl: 516

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Innovationsfonds – Transfer in die Regelversorgung

Zwischenbilanz, Best Practice-Beispiele und Handlungsempfehlungen

Herausgegeben von

Roland Engehausen

Prof. Dr. Stefanie Scholz

mit Beiträgen von

Prof. Dr. Volker Amelung

Prof. Dr. Franz Benstetter

Florian Brandt

Michael Brinkmeier

Michael Burkhart

Uwe Deh

Natalie Marita Eichinger

Dr. Christina Ellringmann

Roland Engehausen

Lars Erdmann

Lena-Sophie Fink

Dr. Georg Galle

Dr. med. Michael Gurr

Dr. Lutz Hager

Nikolai Henn

Jürgen Hohnl

Dr. rer. pol. Linda Kerkemeyer

Dr. med. Dipl. Phys. Stefan Kottmair

Sonja Laag

Ralph Lägel, MBA

Daniel Negele

Dr. Gisela Nellessen-Martens

Laura Nölke

Prof. Dr. Holger Pfaff

Dr. Uwe K. Preusker

Prof. Dr. Timo Schinköthe

Prof. Dr. Stefanie Scholz

André Seidel

Stefanie Stoff-Ahnis

Katrin Tomaschko

Dr. Gerald Willms

Dr. Christian Winkler

Prof. Dr. Jürgen Zerth

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

ISBN 978-3-86216-738-8

© 2021 medhochzwei Verlag GmbH, Heidelberg

www.medhochzwei-verlag.de

Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

ePub: Reemers Publishing Services GmbH, KrefeldCovergestaltung: Wachter Kommunikationsdesign, St. MartinTitelbild: © Shutterstock/PeshkovaIllustration: Jens Jacobsen

Danksagung

Mitte 2019 entstand unsere Idee, einen Herausgeber-Band zum Transfer geförderter Projekte aus dem Innovationsfonds in die Regelversorgung des deutschen Gesundheitswesens zu schreiben.

Wir, die beiden Herausgebenden, kennen uns schon seit einigen Jahren. Zunächst aus gemeinsamen Vorlesungen in Bamberg und Fürth und seitdem als gegenseitig geschätzte und befreundete Menschen, die im und für das Gesundheitswesen tätig sind. Eine Hochschulprofessorin aus Fürth und ein Krankenkassen-Vorstandschef aus Mainz. Aus unseren regelmäßigen Gesprächen wussten wir sowohl aus der Sicht der Wissenschaft als auch aus der Praktiker-Sicht – damals noch mit der Krankenkassen-Perspektive – wie schwierig es ist, Innovationen in die Regelversorgung zu etablieren: wie kann die Finanzierung erfolgen, wer ist für eine Zulassung zuständig und wie kann dies für Akteure gelingen, die keinen großen Verwaltungsapparat im Rücken haben? Es ging also sozusagen um die Frage „Wie kommt das Runde in das Eckige?“, wobei das Eckige auch noch aus mehreren kleinen eckigen Löchern besteht, den sogenannten Sektoren.

Was wir allerdings nicht wussten: wie schwierig und herausfordernd das Jahr 2020 werden würde. Nach ersten Vorplanungen wollten wir das Buchprojekt im Frühjahr 2020 starten und haben dazu in medhochzwei einen tollen, hoch kompetenten und flexiblen Verlag gefunden. Doch plötzlich stand alles unter neuen Vorzeichen. Für uns als Herausgebende, die sich plötzlich in ihren jeweiligen Funktionen mit Themen wie Homeoffice für 1500 Mitarbeitende, Online-Vorlesungen für Studierende, Vereinbarkeit von Familie und Beruf sowie ständig neuen Regelungen zum schärferen Lockdown und möglichen Lockerungen beschäftigen mussten. Auch alle Mit-Autorinnen und Autoren, die wir zwischenzeitlich gewinnen konnten, hatten sicherlich andere Dinge im Kopf, als bei einem Buch über Innovation mit einem Beitrag mitzuwirken. Ab Frühjahr 2020 war Corona-Zeit.

Stand das Projekt auf der Kippe? Nein! Dies hatte zwei Gründe: erstens unser tolles Autoren-Team, das nahezu komplett dabeiblieb und allenfalls um etwas zeitlichen Aufschub bat. Und die Tatsache, dass Corona auch gezeigt hat, wie wichtig doch Innovationen im Gesundheitswesen sind, sowohl digital als auch bezüglich mancher Versorgungsstrukturen und -prozesse. Corona hat gezeigt, wie flexibel Gesetzgeber und gemeinsame Selbstverwaltung doch sein können, wenn es darauf ankommt. Es gab also gar keinen besseren Zeitpunkt für dieses Buch-Projekt. Und einige Autoren-Beiträge wurden um die Perspektive „Was lernen wir aus Corona?“ erweitert.

Während der Corona-Verschnaufpause im Sommer wurden alle Texte fertig. Und wir Herausgebende hatten auch die Luft, uns an das Fazit zu machen. Dafür haben wir alle Beiträge mit zunehmender Begeisterung gelesen. Und an dieser Stelle möchten wir ganz ausdrücklich all unseren tollen Autoren aus Praxis, Selbstverwaltungs-Partnern, Instituten, Politik und Wissenschaft ganz herzlich danken. Es ist uns eine Ehre, mit Ihnen und Euch dieses Projekt realisiert zu haben. Die Einblicke in das jeweilige fachliche Know-How, der Umgang mit der Antrags-Bürokratie ebenso wie gute Lösungen und pfiffige Tipps bilden den großen Wert dieses Buches.

Auch Frau Prof. Claudia Schmidtke, der Patientenbeauftragten der Bundesregierung sowie Eugen Münch mit Prof. Boris Augurzky (Stiftung Münch) danken wir für die beiden Geleitwörter aus ihrer jeweils sehr unterschiedlichen Sicht. Einerseits die Perspektive des Patientennutzens und andererseits die Sichtweise der Innovationsförderung durch eine privat gegründete Stiftung führen gut in dieses Buch ein.

Beim Fazit für dieses sehr umfassende Standardwerk über Innovationen im Gesundheitswesen wurde uns schnell klar, dass wir jeden Autorenbeitrag nochmals kurz aufgreifen wollten. Doch so ein mächtiges Werk mit weit über 300 Seiten geballter Fachkompetenz ist hochwertige, aber auch sehr fordernde Kost. In einem Gespräch von Roland in seiner Zweitheimat Strande an der Kieler Förde mit dem befreundeten Künstler Jens Jacobsen (www.meeresmaler.de) kam die Idee auf, das Buch und das Fazit auch in eine Illustration und einige Erklär-Bilder umzusetzen. Diese finden sich in diesem Buch und wir sagen: Danke Jens!

Dank der Flexbilität von medhochzwei konnten diese Illustrationen noch eingebaut werden. Außerdem erstellte Stefanie für das Fazit einen visuellen Beitrag über eine KI-gestützte Auswertung mittels Topic-Model, das die thematischen Verbindungs-Schwerpunkte aller Autorenbeiträgen sichtbar macht. Auch dabei hat der Verlag weder Kosten noch Mühen gescheut, die bunten Grafiken mit einzubauen. Daher sagen wir auch ein ganz großes Dankeschön an Julia, die Verlagschefin und Gründerin von medhochzwei und ihr gesamtes Team, insbesondere James, Katharina und Sven, der uns im Herausgeber-Interview ins rechte Video-Licht gerückt hat. Ihr seid ein tolles Team!

Und wir danken natürlich unseren Familien für einigen Verzicht, aber auch viele aufmunternde Worte und gute Tipps. Ebenso danken wir vielen Menschen in unseren privaten und beruflichen Umgebungen für gute Anregungen. In der WLH Fürth und dem Wissenschafts-Netzwerk von Stefanie. In der IKK Südwest und seit Oktober 2020 den neuen Kolleginnen und Kollegen von Roland in der Bayerischen Krankenhausgesellschaft – ganz besonders Siegfried Hasenbein, seinem Vorgänger als Geschäftsführer der BKG, mit dem er noch zwei Monate gemeinsam zusammenarbeiten und Gedanken zum Perspektivenwechsel austauschen konnte.

Wir, Stefanie und Roland, sagen Danke. Und dies wird vermutlich nicht das letzte Projekt sein, das wir gemeinsam angepackt haben. Wir hoffen sehr, dass dieses Buchprojekt allen Mitwirkenden ebenso viel Spaß gemacht und zu neuen Erkenntnissen geführt hat wie bei uns. Wir wünschen uns, dass unser Herausgeberband den Leserinnen und Lesern einen Mehrwert bietet – ob nun aus der gesundheitsökonomischen, der medizinischen, der gesundheitspolitischen Brille oder mit einer eigenen Innovationsidee ganz praktisch etwas bewegen zu wollen. Wenn uns mit diesem Buch ein kleiner Beitrag für die Verbesserung der Gesundheits- und Patientenversorgung durch Innovationen gelingt, dann sind wir sehr zufrieden.

Fürth und München, im Dezember 2020

Stefanie Scholz,Roland Engehausen

Erstes Geleitwort

Das Gesundheitswesen ist seit jeher von Innovationen geprägt. Pioniere und Pionierinnen – wobei letztere häufig vergessen werden – haben Neues versucht, um kranke Menschen zu heilen oder ihre Leiden zu lindern.

Innovationen und medizinischer Fortschritt sind die treibenden Kräfte, um das Gesundheitswesen voranzubringen. Daher war es nur folgerichtig, dass der Gesetzgeber im Jahr 2016 den Innovationsfonds eingerichtet hat, um neuen Versorgungsformen und der Versorgungsforschung Auftrieb zu geben. Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wurden in den §§ 92a und b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) die gesetzlichen Regelungen zur Einführung geschaffen. Seitdem können innovative Versorgungsformen und anwendungsorientierte Versorgungsforschung mit bis zu 300 Mio. EUR jährlich gefördert werden. Der beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eingerichtete Innovationsausschuss legt unter Einbeziehung externer Expertise in Förderbekanntmachungen die Schwerpunkte und Kriterien zur Vergabe der Mittel aus dem Innovationsfonds fest, führt Interessenbekundungsverfahren durch und entscheidet über die eingegangenen Anträge auf Förderung. Dass in diesem Verfahren auch Patientenvertreter eingebunden sind, zeigt den Stellenwert, den der Gesetzgeber der Berücksichtigung der Interessen der Patientinnen und Patienten beimisst.

Das Digitale-Versorgung-Gesetz aus dem Jahr 2019 enthält neben Regelungen zur Fortführung des Innovationsfonds bis zum Jahr 2024 mit einer jährlichen Fördersumme von 200 Mio. EUR auch ein Verfahren zur Überführung der geförderten Projekte in die Regelversorgung. Vorausgegangen war der Zwischenbericht über die wissenschaftliche Auswertung der Förderungen des Innovationsfonds, in dem empfohlen wurde, ein Verfahren zu definieren, das die systematische Auswertung der Projektergebnisse sicherstellt und die Überführung wirksamer neuer Versorgungsformen und -ansätze in die Regelversorgung organisiert.

Dazu befasst sich der Innovationsausschuss mit den Evaluations- und Ergebnisberichten der geförderten Vorhaben. Bei neuen Versorgungsformen muss er innerhalb von drei Monaten eine Empfehlung dazu abgeben, ob sie sich, ggf. auch nur in Teilen, für eine Überführung in die Regelversorgung eignen, bei Vorhaben zur Versorgungsforschung kann er eine entsprechende Empfehlung aussprechen. Damit besteht für Innovationsfondsvorhaben nun grundsätzlich die Möglichkeit, innerhalb einer vergleichsweise kurzen Frist in die Versorgung transferiert zu werden. Erfolgreich erprobte Versorgungsansätze und Erkenntnisse kommen auf diesem Wege zügig allen Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugute.

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, über die der G-BA außerhalb des Innovationsfonds regelmäßig zu entscheiden hat, werden erfahrungsgemäß erst nach einem weitaus längeren Zeitablauf zur Versorgung zugelassen und gegebenenfalls auch abgelehnt, sollte z. B. der Patientennutzen nicht nachweisbar sein. Deshalb begrüße ich ausdrücklich die Regelung, dass die Beschlüsse des Innovationsfonds einen konkreten Vorschlag enthalten müssen, auf welche Weise die Überführung in die Regelversorgung erfolgen soll. Wenn dazu Richtlinien des G-BA erforderlich sind, muss dieser innerhalb von zwölf Monaten die Aufnahme in die Versorgung beschließen. Damit können gute Vorhaben aus dem Innovationsfonds sehr viel schneller in der Regelversorgung ankommen als im regulären Verfahren.

Der Blick in andere Länder macht deutlich, wie viel wir aus den internationalen Erfahrungen lernen können. Dabei sollten wir nicht aus dem Auge verlieren, dass eine Übertragung in das deutsche Gesundheitswesen nur selten ohne „Tailoring“, d. h. Anpassung an das System und das Setting, erfolgreich ist. Umso wichtiger ist es, die Muster herauszuarbeiten, unter welchen strukturellen Rahmenbedingungen bestimmte Innovationsfondsprojekte erfolgreich sind, und diese auf das deutsche Gesundheitswesen zu übertragen.

Ein Thema aus dem Feld der neuen Versorgungsformen liegt mir dabei ganz besonders am Herzen: das Versorgungsmanagement und die dafür entwickelten Lotsenkonzepte.

Unser Gesundheitswesen gilt als eines der besten der Welt. Aufgrund der strukturellen Komplexität und der zum Teil unübersichtlichen Fülle an Informationen und Angeboten fällt es Patientinnen und Patienten dennoch zunehmend schwerer, sich allein zu orientieren und einen bedarfsgerechten Zugang zur medizinischen Versorgung zu erhalten. Das gilt insbesondere für ältere Patienten und schwer oder chronisch Kranke. Sie sind oft kaum in der Lage, den eigenen Behandlungsprozess selbstbestimmt mitzugestalten, etwa, weil sie die verschiedenen Angebote nicht kennen oder nicht wissen, wie sie Zugang dazu erhalten können. Vor diesem Hintergrund können Patientenlotsen einen wichtigen Beitrag dazu leisten, die Gesundheitskompetenz zu stärken sowie die Behandlungsergebnisse und damit letztlich die Gesundheit und die Lebensqualität der Menschen zu verbessern. Davon konnte ich mich bei einem Besuch des Innovationsfonds-Projektes RubiN überzeugen, einem Versorgungsprojekt für geriatrische Patienten in fünf Regionen in Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Schleswig-Holstein und Sachsen, in dem professionelle Care- und Case Manager mehrfacherkrankte Senioren bei einer möglichst selbstständigen Lebensweise im heimischen Umfeld unterstützen.

Fest steht: Die Lotsenprojekte belegen eindrucksvoll, dass die Förderung durch den Innovationsfonds der richtige Weg ist, um die heutigen Pionierinnen und Pioniere unseres Gesundheitswesens dabei zu unterstützen, ausgetretene Pfade zu verlassen und innovative Ideen für eine bessere medizinische und pflegerische Versorgung der Patientinnen und Patienten in die Tat umzusetzen. In diesem Sinne erhoffe ich mir von den zahlreichen vielsprechenden Innovationsfondsprojekten einen starken Impuls hinein in die Regelversorgung. Umso wichtiger erscheint dabei zum jetzigen Zeitpunkt eine umfassende und vielschichtige Aufarbeitung des Innovationsfonds aus der multiprofessionellen Perspektive – wie in diesem Herausgeberband: Nur wenn wir bestehende Prozesse von unterschiedlichen Disziplinen unseres Gesundheitssystems aufarbeiten und bewerten lassen, wird uns die intersektorale Versorgung perspektivisch auch in der Umsetzung gelingen können.

Berlin, im Dezember 2020

Prof. Dr. Claudia Schmidtke

Zweites Geleitwort

Innovationen sind die Grundlage für die Weiterentwicklung von Gesellschaften. Eine Gesellschaft ohne Innovationen steht still. Sie verharrt im Status quo und begnügt sich mit den herrschenden Unzulänglichkeiten, eine Verbesserung der Lebensbedingungen der Menschen findet nicht statt, Besitzstände werden gewahrt und sind der Anker des Stillstands. Innovationen dagegen sind der Motor des Fortschritts im Sinne der Verbesserung des menschlichen Daseins. Während in früheren Zeiten der Menschheitsgeschichte die Innovationsdichte über die Zeit gering und für den einzelnen Menschen kaum merklich war, ist sie in den vergangenen Jahrhunderten und noch mehr Jahrzehnten rasant gestiegen. Gleichzeitig wird die Veränderung über das Internet an jeder Stelle verfügbar und erhöht den Veränderungsdruck gewaltig. Unternehmen und Erfinder investieren heutzutage viel Zeit und materielle Ressourcen in Forschung und Entwicklung – auch und gerade in der traditionell angebotsinduzierten Medizin nach dem Motto: neues Produkt ist gleich neue Ehre (Wissenschaft) und neues Geschäft (Wirtschaft). So werden im Bereich der Pharmaindustrie und Medizintechnik erhebliche Aufwendungen zur Erforschung und Entwicklung neuer Produkte getätigt. Dagegen passiert im Bereich der Versorgungsstrukturen und -prozesse ernüchternd wenig, weil der Nutzen eher im Allgemeinen und beim versorgten Bürger liegt, oft erst spät messbar und nur auf lange Sicht vorteilhaft ist. Schon allein der geringe Grad an Digitalisierung der Gesundheitsversorgung, die zwar Transparenz schafft, aber für den erzeugenden Teilnehmer im System eigentlich zuerst Nachteile bringt, zeigt dies mit aller Deutlichkeit.

Ein Grund für die geringe Innovationstätigkeit in der Gesundheitsversorgung ist die immens hohe Regulierungsdichte. Viele Prozessinnovationen zur Verbesserung der Patientenversorgung – und zwar durchaus naheliegende, die kein Hexenwerk sind – stoßen schnell an Grenzen, seien es Sektorengrenzen oder andere regulative Vorgaben. Die Grenzen dienen jedoch selten dem Patientenschutz, sondern vielmehr dem Bestandsschutz für die Anbieter. Denn Innovation heißt immer auch Veränderung, bei der es naturgemäß Gewinner und Verlierer gibt. Die bequemste Strategie potenzieller Verlierer gegen den Verlust ist der Aufbau und die Bewahrung von Hürden, die den Markteintritt innovativer und möglicherweise bedrohlicher Innovatoren verhindern oder zumindest erschweren. Potenzielle Verlierer lieben die Zementierung des Status quo.

Ein weiterer Grund für die schwach ausgeprägte Innovationsfreudigkeit in der Gesundheitsversorgung ist die Tatsache, dass die Früchte einer Prozess- oder Strukturinnovation nicht unbedingt nur beim Innovator anfallen – anders als bei Produktinnovationen in der Pharmaindustrie und Medizintechnik. Die Früchte verteilen sich im System und können nicht so einfach geschützt werden. Dies führt dazu, dass der Innovator die Kosten von stark risikobehafteten Investitionen vielleicht nicht mehr reinholen kann. Dies hemmt die Innovationsbereitschaft.

Zur Überwindung des ersten Grunds gäbe es eine kostengünstige Lösung: Abbau und Hinterfragen von Besitzständen und der durch sie entstandenen Regulierung. Das bedeutet jedoch, dass es eine tragende Leitidee gibt, hinter der ausreichend politisches Potenzial mit dem Willen und Können, dies durchzusetzen, steht. Da dies im heutigen politischen System einem Harakiri gleichkäme, kann dies nicht erwartet werden. Wenn gleichzeitig in einem goldenen Zeitalter sprudelnde Steuer- und Beitragseinnahmen wie im vergangenen Jahrzehnt verfügbar sind, wird unter Einsatz der gegebenen Möglichkeiten zur Symptom- statt zur Ursachenbehandlung gegriffen. Für die Besitzstandwahrer hat das den Vorteil, dass die nötigen Veränderungen erstens langsamer gehen und zweitens die eigentlichen Ursachen, die Besitzstandwahrung und die zugehörigen Regulierungen, nicht groß geändert, sondern allenfalls leicht modifiziert werden, bis es durch eine sich kumulierende mangelnde Anpassung über die Zeit zu harten Brüchen kommt, die dann als Schicksalsschlag empfunden werden.

An dieser Stelle kommt der Innovationsfonds ins Spiel. Er greift ebenfalls auf die sprudelnden finanziellen Ressourcen zu und soll, ohne wirklich weh zu tun, die Innovationsbereitschaft in einem satten System fördern. Damit übernimmt er zwar eine wichtige Funktion in der Detailveränderung. Aber ein großer Teil der durchaus entstehenden Innovationen wird versanden, weil ihnen der übergeordnete Geleitschutz einer Systemveränderung fehlt. Denn Veränderung ist normal und nicht die im Glashaus sitzende Novität. Die angeregten Satten im System betrachten deshalb die über den Fonds gesetzten Incentives unter dem Aspekt von Mitnahmeeffekten, was die Kreativen weiter benachteiligt, weil gegen die Mitnahmeeffekte wiederum Bürokratie aufgebaut wird, die ihrerseits für einen motivierten Grenzensprenger hinderlicher ist als für einen erfahrenen Subventionsjäger.

Das goldene Jahrzehnt ist jedoch inzwischen an ein jähes Ende gekommen. Die nächsten Jahre werden durch Ressourcenknappheit geprägt sein – sobald die Rechnung der Corona-Hilfsaktionen beglichen werden muss. Diese Jahre werden die Beweglichkeit hinsichtlich regulativer Vorgaben erhöhen – wie übrigens die im Hauruckverfahren umgesetzten Maßnahmen im März und April 2020 im Zuge der Corona-Krise eindrücklich bewiesen haben: Wenn der Wille da ist, kann sich über Nacht alles ändern.

Bedeutet dies, dass der Innovationsfonds demnächst überflüssig wird? Zunächst sei darauf hingewiesen, dass die Quellen einer Oase in der Wüste relativ gesehen enorm viele Ideen und Motivationen befördert haben. Die Effizienz im Einzelnen und der Erfindungsreichtum ist hoch. Erst die Mischung aus fehlender Generalstrategie und Beimischung von Mitläufern senkt die finalen Erfolgsraten. Doch die Stunde der guten, bereits laufenden und abgeschlossenen Projekte könnte in einer solchen Systemkrise geschlagen haben, weil in der Krise die bei der Umsetzung und Konzipierung gewonnenen Fähigkeiten zum Asset werden, während der Mitnehmer eher durch die bequeme Art, Subventionen abzugreifen, noch langsamer und reaktionsschwächer geworden ist. Damit erhöhte sich die Chance, in die Regelversorgung übernommen zu werden – vorausgesetzt, sie konnten nachweisen, einen Beitrag zur Verbesserung der Versorgung zu leisten. Man kann also in den kommenden Jahren froh sein, dass man in den guten Jahren solche Projekte finanziert hat. Es spricht viel dafür, dass sie demnächst gebraucht werden. Auch wenn in einer Krise vieles leichter geht, wäre es trotzdem höchst nötig, einen Masterplan für das gesamte System zu haben. Er sollte mehr als ein Stückwerk einzelner Elemente sein; er sollte vielmehr die gewonnen Erkenntnisse aus den Projekten zu einem großen Ganzen zusammensetzen. Mit einem solchen Masterplan, dem eher faktisch als politisch-strategisch gefolgt werden könnte, wäre dann die Implementierung als wiederhol- und duplizierbares Segment die Nagelprobe, bei der der Fonds beweisen könnte, dass er mehr ist als die Summe von Pflästerchen und Wundverbänden für das Althergebrachte.

Es bleibt noch der zweite Grund, nämlich dass sich Innovationen in der Versorgung für den Innovator selbst nicht unbedingt lohnen, wenn die Erfolge im System stark diffundieren. Zwar zeigt die Erfahrung, dass die Behäbigkeit des Systems dem durchaus entgegenwirkt, wovon der Innovator dann profitiert. Oft braucht man aus einer möglichen Innovation gar kein Geheimnis zu machen, weil im bestehenden System ohnehin kaum ein anderer Anbieter die Kraft oder das motivierende Interesse findet, sich ebenfalls auf den Weg zu machen. Wenn die Protagonisten des Innovationsfonds die Kraft und den Willen finden, dem Instrument eine Generallinie zu geben und daraus der spiritus rector für eine tiefgreifende Veränderung der Versorgung von der heutigen angebotsinduzierten Versorgungswirtschaft zu einer ausschließlich vom Patienten und Bürgernutzen induzierten Nachfrageleistung entsteht, hätten die Menschen für die Zukunft einen echten Mehrwert gewonnen.

Bad Neustadt, im Dezember 2020

Eugen Münch,Prof. Dr. Boris Augurzky

Inhaltsverzeichnis

Danksagung

Erstes Geleitwort

Zweites Geleitwort

1 Innovationsbedarf des deutschen Gesundheitswesens

1.1 Innovationsanforderungen im deutschen Gesundheitswesen vor und nach Corona Engehausen

1.1.1 Das beste Gesundheitswesen der Welt?

1.1.1.1 Gut und teuer

1.1.1.2 Belastbar und leidensfähig

1.1.2 Innovationsbedarf aus Über-, Unter- und Fehlversorgung

1.1.3 Innovationsbedarf nach der Corona-Lage

1.1.4 Neue Innovationstreiber

1.1.4.1 Junge Generation

1.1.4.2 Digitale Vernetzung und neue Akteure

1.1.5 Bewährungsphase für den Innovationsfonds

1.1.6 Mut statt Misstrauen als Gestaltungsprinzip

1.1.7 Fazit

1.2 Akzeptanz von Innovationen im Gesundheitswesen bei den Akteuren Langner

1.2.1 Einführung: Erfolgsformel für bessere Versorgung bei knappen Budgets gesucht

1.2.2 Akteure im Gesundheitswesen sind grundsätzlich offen für Innovationen

1.2.2.1 Befragung: Deutsche Versicherte setzen auf digitale Services

1.2.2.2 Corona-Pandemie verhilft Telemedizin zum Durchbruch

1.2.2.3 Interesse der Leistungserbringer an Innovationen nimmt zu

1.2.2.4 Digitale Technologien reduzieren Kosten der Krankenversicherungen

1.2.3 Welche Innovationen das Gesundheitswesen verändern und verbessern werden

1.2.3.1 Sieben Technologiefelder mit hohem Innovationspotenzial

1.2.3.2 Schlaglicht: Warum sich Ökosysteme durchsetzen

1.2.4 Wie sich die Akzeptanz von Innovationen systematisch steigern lässt

1.2.4.1 Den Wandel mit Change Management begleiten

1.2.4.2 Die entscheidende Rolle der Versicherten

1.2.4.3 Kernerfolgsfaktoren beachten

1.2.5 Fazit

1.3 Digitale Innovationen wie die Telemedizin können verknappende ärztliche Ressourcen schonen Gurr

1.3.1 Der Mangel an ärztlichen Ressourcen

1.3.1.1 Ursachen

1.3.1.2 Therapie

1.3.2 Telemedizin als Ergänzung der „sprechenden Medizin“

1.3.3 Das zeitversetzte Online-Sprechzimmer in der Praxis

1.3.4 Fazit

2 Der Innovationsfonds – Ziele, Initiatoren und bisherige Entwicklungen

2.1 Beweggründe und Zielstellungen für den Innovationsfonds und Rückblick vorheriger GKV-seitiger Innovationsförderung Hohnel/Seidel

2.1.1 Rückblick (GKV-seitiger) Innovationsförderung

2.1.1.1 Wettbewerb innerhalb einer solidarischen Wettbewerbsordnung

2.1.1.2 Von der sektoralen Trennung zur integrierten Versorgung

2.1.2 Beweggründe für den Innovationsfonds

2.1.2.1 Bisherige Möglichkeiten reichen nicht aus

2.1.2.2 Mögliche Ursachen für die langsame Diffusion von Prozess-Innovationen

2.1.3 Zielstellungen für den Innovationsfonds

2.1.3.1 Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD für die 18. Legislaturperiode

2.1.3.2 GKV-seitige Zielstellungen für den Innovationsfonds

2.2 Überblick über bisherige Innovationsfondsprojekte Scholz/Winkler

2.2.1 Überblick über geförderte Projekte und relevante Akteure

2.2.1.1 Förderbekanntmachungen und geförderte Projekte seit 2016

2.2.1.2 Überblick über Themenfelder innerhalb der Förderbekanntmachungen

2.2.1.3 Involvierte Akteure: Analyse der Projektleitung und Konsortialpartnerschaften

2.2.1.4 Regionale Analyse geförderter Projekte unter Berücksichtigung der Fördermittel

2.2.1.5 Datenakquise und Analysemethode

2.2.2 Fazit

3 Der Innovationsfonds - Zuständigkeiten für den Transfer in die Regelversorgung

3.1 Innovationen und solidarische Wettbewerbsordnung – ordnungspolitische Implikationen für die Integration in die Regelversorgung Zerth

3.1.1 Wettbewerb und Gesundheit – eine (immerwährende) Herausforderung

3.1.2 Leistungswettbewerb und Versorgungsinnovationen: Bedingungen und Limitationen

3.1.2.1 Regulierter Wettbewerb und „Level-Playing-Fields“

3.1.2.2 Fokus Versorgungsinnovationen – vom Ideal zur Umsetzung?

3.1.3 Translation und Implementierung: Implikationen für einen regulierten Gesundheitswettbewerb

3.1.3.1 Einschub: die Bedeutung von Innovation und Imitation

3.1.3.2 Imitation und Translation im Versorgungswettbewerb – Hinweise aus der Anwendungsumsetzung

3.1.4 Gesundheitspolitische Implikationen

3.2 Wie kommt das Neue praktisch in die (Versorgungs-)Welt? Deh

3.2.1 Was ist eigentlich Regelversorgung?

3.2.2 Wer sollte Empfänger des Transfers in die Regelversorgung sein?

3.2.3 Die gemeinsame Selbstverwaltung

3.2.4 Was steht am Ende der Förderphase?

3.2.4.1 Kategorien von Transferempfehlungen für die Regelversorgung

3.2.4.2 Abschätzung der Verteilung

3.2.5 Mögliche Transferprobleme

3.2.5.1 Problemfeld: Innovationsfonds intern

3.2.5.2 Problemfeld: Konkurrierende Innovationszugänge

3.2.5.3 Problemfeld: Konkurrenz aus der Regelversorgung

3.2.5.4 Problemfeld: Strategisches Handeln der Akteure

3.2.6 Fazit und Ausblick

4 Der Innovationsfonds – Learnings aus beispielhaften Best Practice-Projekten

4.1 DEMAND – Innenansichten der Implementierung eines Großprojektes im Innovationsfonds Herrmann/Willms

4.1.1 Einleitung

4.1.2 Das DEMAND-Projekt

4.1.2.1 Vorgeschichte: Motivation und das „Window of Opportunity“

4.1.2.2 Der Weg ist das Ziel: Von der Idee zum Antrag

4.1.2.3 Projektdurchführung

4.1.2.4 Evaluation

4.1.2.5 Aktueller Stand

4.1.3 Lessons learned?

4.2 Herausforderungen bei der Umsetzung und Translation von Innovationsfondsprojekten Tomaschko

4.2.1 Ist der Innovationsfonds ein geeignetes Instrument für eine nachhaltige Versorgungsverbesserung?

4.2.1.1 Innovationskraft Krankenkassen

4.2.1.2 Evaluation unter Laborbedingungen

4.2.1.3 Falsche Anreize

4.2.1.4 Fehlende Agilität

4.2.2 Versorgungskontinuität sichern: Patientenorientiertes Einweisungs- und Entlassmanagement in Hausarztpraxen und Krankenhäusern – VESPEERA

4.2.2.1 Projektinhalte und -ziele

4.2.2.2 Herausforderungen bei der Umsetzung

4.2.2.3 Lessons learned

4.2.2.4 Herausforderungen bei der Translation

4.2.3 Implementierung teledermatologischer Konsile in die hausärztliche Versorgung – eine kontrollierte Studie mit qualitativ-quantitativer Prozessevaluation (TeleDerm)

4.2.3.1 Projektinhalte und -ziele

4.2.3.2 Herausforderungen bei der Umsetzung

4.2.3.3 Lessons learned

4.2.3.4 Herausforderungen bei der Translation

4.2.4 Fazit

4.3 Mut zu echter Innovation: Die Einführung von Gesundheitslotsen in Deutschland Galle/Brinkmeier

4.3.1 Einleitung

4.3.2 Bedeutung und Hintergrund des Schlaganfall-Lotsen-Projekts

4.3.2.1 Sozioökonomische Relevanz des Schlaganfalls

4.3.2.2 Sektorale Trennung kennzeichnet Status quo der Versorgung

4.3.3 STROKE OWL legt Basis für die strukturelle Verbesserung der Schlaganfall-Nachsorge

4.3.3.1 Zielsetzung und methodisches Vorgehen

4.3.3.2 Prozess des Case- und Care-Managements

4.3.3.3 Projektlaufzeit und Sicherstellung einer ausreichenden Finanzierung

4.3.3.4 Konsortialprojekt STROKE OWL und die zentrale Rolle der Krankenkassen im Innovationsfonds

4.3.4 Herausforderungen und Implementierungsbarrieren

4.3.4.1 Instrument Selektivvertrag

4.3.4.2 Zuständigkeit der Aufsichtsbehörden

4.3.4.3 Zugang zu GKV-Routinedaten

4.3.4.4 Vorlage des Evaluationsberichts

4.3.5 Auf dem Weg in die Regelversorgung

4.3.5.1 Ein Selektivvertrag als finales Ziel?

4.3.5.2 Die Lösung ist sozialgesetzbuchübergreifend

4.4 Managing Healthcare Transformation Brandt/Laag

4.4.1 Der Transfer in die Regelversorgung als Bestimmungsfaktor für den Projekterfolg

4.4.2 Wie der Transfer in die Regelversorgung gelingen kann

4.4.2.1 Transferorientiert projektieren: Handlungsfelder für das Projektkonsortium

4.4.2.2 Transferorientiert fördern: Handlungsfelder für Gesetzgebung und Politik

4.4.3 Beispiele des Projekttransfers: Zwei Lotsenprojekte stellen sich vor

4.4.3.1 Zum Nutzen von Lotsenkonzepten

4.4.3.2 Das onkologische Lotsenprojekt PIKKO

4.4.3.3 Das geriatrische Lotsenprojekt RubiN

4.4.3.4 Der aktuelle Stand der Transferplanung und -umsetzung

4.4.4 Fazit

4.5 Der steinige Weg vom Einzelprojekt zur systematischen Vergütung Kerkemeyer/Lägel/Amelung

4.5.1 Innovationen und Regelversorgung – wie passt das zusammen?

4.5.2 Generische Themenfelder für die Übertragung in die Regelversorgung

4.5.2.1 Stratifizierung von Patientenkollektiven

4.5.2.2 Lotsenmodelle

4.5.2.3 E-Health und M-Health-Lösungen

4.5.2.4 Lösungen für spezifische Patientengruppen

4.5.3 Denken in Versorgungssystematiken, Gebührenordnungsziffern und Komplexpauschalen

4.5.4 Fazit

5 Innovationsförderung und Transfer in anderen Ländern

5.1 Innovationsförderung in nordeuropäischen Ländern durch Health Technology Assessment (HTA) Preusker

5.1.1 Ausgangssituation in den nordischen Ländern

5.1.2 Health Technology Assessment als Teil des Innovationsprozesses

5.1.3 Systematische staatliche Förderung von Innovationen und öffentlich-private Zusammenarbeit

5.1.4 Kritik am Nordischen Innovationsmodell im Gesundheitsbereich

5.2 Vorbild Katastrophenschutz? Burkhart/Eichinger

5.2.1 Prävention beim Katastrophenschutz am Beispiel der Feuerwehr

5.2.2 Die derzeitige Finanzierung von Krankenhäusern in Deutschland

5.2.3 Fallzahl- und OP-Entwicklung in deutschen Krankenhäusern

5.2.4 Pro-Einwohner-Pauschalen als Grundlage einer neuen Krankenhausfinanzierung

5.2.5 Schlussfolgerung

5.3 Entstehung und Transfer von innovativen Managed Care-Modellen: Internationale Erfahrungen und Fallbeispiele Benstetter/Erdmann/Kottmair/Negele

5.3.1 Einführung

5.3.2 Internationale Erfahrungen: Vorgehen

5.3.3 Internationale Fallbeispiele

5.3.3.1 Utilization Management

5.3.3.2 Disease Management

5.3.3.3 Pay for Performance

5.3.3.4 Capitation/Regionale Gesundheitsbudgets

5.3.4 Fazit und Schlussfolgerungen

6 Ungenutzte Potenziale digitaler Health-Innovationen und Perspektiven

6.1 Innovationsförderung Digitaler Gesundheitsanwendungen aus Unternehmersicht Schinköthe/Fink

6.1.1 Überblick

6.1.2 Das Gantt-Problem

6.1.3 Intrinsische oder opportunistische Innovationskultur

6.1.4 Unternehmerische Innovation

6.1.5 Das Problem der Förderung digitaler Versorgungsformen

6.1.6 Die Pilot-Projekt Falle

6.1.7 Geht es auch anders?

6.2 Der Healthy Hub und das DVG Waldschmitt

6.2.1 Was tun mit dem Digitalen? Digital Health in der Zeit vor dem Digitale-Versorgung-Gesetz

6.2.2 Der Healthy Hub – Idee, Ziel, Konzept

6.2.3 Zur Weiterentwicklung des Healthy Hub – kein Widerspruch zwischen Regel- und Selektivversorgung

7 Erfolgsfaktoren für eine erfolgreiche Übertragung von Innovationen in die Regelversorgung aus Sicht der Akteure

7.1 Transfer positiv evaluierter Innovationsfondsprojekte in die Regelversorgung Nellessen-Martens/Pfaff

7.1.1 Einleitung und zentrale Begriffe

7.1.2 Erfolgsfaktoren des Innovationstransfers

7.1.2.1 Allgemeine Einflussfaktoren des Innovationstransfers

7.1.2.2 Transfer-Erfolgsfaktor 1: Kontextabhängigkeit der Wirkung einer Innovation beachten

7.1.2.3 Transfer-Erfolgsfaktor 2: Sozialen Innovationscharakter von Versorgungsinnovationen ernst nehmen

7.1.2.4 Transfer-Erfolgsfaktor 3: Autopoietische Abstoßungsreaktionen verhindern

7.1.2.5 Transfer-Erfolgsfaktor 4: „Innovation-Kontext-Prozess-Fit“ herstellen

7.1.3 Schlussfolgerungen für den Innovationsfonds

7.2 Rahmenbedingungen für eine erfolgreiche Überführung aus der GKV-Perspektive Stoff-Ahnis/Nölke

7.2.1 Ergebnisse thematisch verwandter Projekte gemeinsam bewerten

7.2.2 Breite regionale Umsetzung unterstützen

7.2.3 Aus nicht erfolgreichen Projekten lernen

7.2.4 Ergebnisse aus der Versorgungsforschung nutzen

7.2.5 Zwischenfazit und Ausblick

7.3 Ambulante Versorgung braucht Innovation – Erfolgsfaktoren und Hindernisse Hager/Henn

7.3.1 Dienstleistungsinnovationen im Gesundheitswesen

7.3.2 Erfolgsfaktoren für Innovationen im ambulanten Sektor

7.3.2.1 Strategische Faktoren und Unternehmensziele

7.3.2.2 Kulturelle Faktoren

7.3.2.3 Organisatorische Faktoren

7.3.2.4 Umweltfaktoren

7.3.3 Der Innovationsfonds – Chance oder Hindernis?

7.3.4 Die Logik größerer Einheiten in der ambulanten Versorgung

8 Fazit Scholz/Engehausen

8.1 Hoher Innovationsbedarf

8.2 Strukturen bestimmen den Innovationskontext – internationale Vergleiche

8.3 Innovations-Engagement aller Akteure

8.3.1 Innere Innovationskraft in der Regelversorgung

8.3.2 Wettbewerbliche Innovationen durch Selektivverträge

8.3.3 Rolle des Gesetzgebers bei der Innovationsförderung

8.4 Innovationsfonds 4.0

8.4.1 Veränderungsbedarf in der Antrags- und Förderphase

8.4.2 Verbindlicherer Transfer in die Regelversorgung

Herausgeber- und Autorenverzeichnis

Danksagung

1 Innovationsbedarf des deutschen Gesundheitswesens

1.1 Innovationsanforderungen im deutschen Gesundheitswesen vor und nach Corona

Roland Engehausen

Abstract:

Das deutsche Gesundheitswesen ist stabil, auch unter dem Brennglas der Corona-Lage. Allerdings ist es auch teuer und Strukturprobleme werden nicht systematisch angepackt, sondern durch menschliche Höchstleistung wettgemacht. Dies schafft Probleme wie Fachkräftemangel und steigende Kosten. Innovationen werden gefördert, aber der Transfer in die Regelversorgung ist schwerfällig. Die Bundesregierung setzt eine hohe Dynamik entgegen. Für die gemeinsame Selbstverwaltung wird es eine Bewährungsprobe, ob aus eigener Kraft der Transfer guter Ideen in die Regelversorgung gelingt. Auch der Innovationsfonds dürfte dabei im Fokus der Betrachtung stehen.

1.1.1 Das beste Gesundheitswesen der Welt?

1.1.1.1 Gut und teuer

1

Ist das deutsche Gesundheitswesen weltweit Spitzenklasse? Braucht es überhaupt dringende Innovationen? Der Blick auf diese Fragen ist nicht eindeutig und auch von Widersprüchlichkeiten geprägt. Nicht nur Politiker betonen gerne, wie gut das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich dasteht. Auch der Präsident des Weltärzteverbandes, Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery, führt damit in manche öffentliche Rede ein, ohne jedoch auf die Nennung konkreter Reformbedarfe aus seiner Sicht zu verzichten. In der aktuellen Corona-Lage war Lob nahezu an der Tagesordnung und aufgrund der stabilen Verhältnisse auch gerechtfertigt, worauf in diesem Beitrag in Kapitel 1.1.3 noch genauer eingegangen wird.

2

Deutschland liegt beispielsweise in Bezug auf die Dichte an Ärzten und Krankenhäusern im europäischen Vergleich weit vorne, und eine gute Erreichbarkeit der medizinischen Dienstleistungen ist sichergestellt. Deutschland verzeichnet im europäischen Vergleich ein äußerst niedriges Niveau ungedeckten medizinischen Bedarfs.1 Ein dichtes Netz von Ärzten, Krankenpflegekräften und Krankenhäusern sorgt bundesweit für eine insgesamt hohe Verfügbarkeit der Versorgung, die in ländlichen Gebieten jedoch geringer ausfällt und in der Zukunft zu einer großen Herausforderung werden könnte, wie bereits Entwicklungen in einigen Regionen andeuten.2 Die Gestaltung der finanziellen Anreizsysteme hat dabei einen Einfluss auf die Ressourcen, wie beispielsweise die Entwicklung steigender Arztzahlen bei gleichzeitigem Rückgang der Pflegekräfte in Krankenhäusern seit Einführung des DRG-Systems mit der Vergütung diagnosebezogener Fallpauschalen ab 2004 zeigt.3

3

Auch wenn das deutsche Gesundheitswesen ohne Zweifel auf sehr solidem Fundament steht, ist ein erheblicher Innovationsbedarf bei der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sichtbar. Die Unterfinanzierung der Investitionskosten im Krankenhaussektor durch nahezu alle Bundesländer4, die sich nach gemeinsamer Einschätzung von Deutscher Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der Privaten und Gesetzlichen Krankenversicherung alleine 2020 auf über 3 Mrd. EUR beläuft, wiederholt sich jährlich.5 Ein Fachkräftemangel in der Medizin – und noch spürbarer in der Pflege – ist nicht mehr von der Hand zu weisen.6 Überfüllte Notaufnahmen sind ein lang bekanntes Problem.7 Und längere Wartezeiten auf Termine bei Fachärzten sind ein Dauerbrenner der ganz praktischen Kritik am deutschen Gesundheitswesen aus Patientensicht. Um die Vorgaben des Sicherstellungsauftrags nach § 75 SGB V mit zeitnaher Bereitstellung der vertragsärztlichen Versorgung gewährleisten zu können, ist 2019 mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) ein neues Gesetz in Kraft getreten, durch das schnellere Termine und eine bessere Versorgung ermöglicht werden sollen. Allerdings ist dieses Gesetz auch exemplarisch für gesetzgeberische Maßnahmen mit handwerklichen Webfehlern, die das Gesundheitswesen eher teurer als besser gemacht haben dürften. Und für die umsetzenden ambulanten Arztpraxen und Kassenärztlichen Vereinigungen als Betreiber der Terminservicestellen sind die neuen Regelungen trotz guter Vergütung von Zusatzaufwendungen mit erheblichen Problemen verbunden.8

4

Bei der Ergebnisqualität ist ein differenziertes Bild erforderlich. So wird etwa durch die steigende Lebenserwartung bei Geburt deutlich, dass der allgemeine Gesundheitszustand steigt9, wobei dazu viele Entwicklungen außerhalb des konkreten Gesundheitswesens und die Verbesserung sozioökonomischer Faktoren wie Armut und Arbeitslosigkeit beitragen. Gleichwohl ist die Entwicklung beeindruckend: „Deutsche, die im Jahr 2017 geboren wurden, werden voraussichtlich fast drei Jahre länger leben als diejenigen, die im Jahr 2000 geboren wurden“, wird im Länderprofil Gesundheit 2019 für Deutschland von der OECD festgestellt.10 Allerdings ist die Lebenserwartung in Deutschland nur leicht über dem EU-Durchschnitt und steigt langsamer an. Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfälle verursachen noch immer die meisten Todesfälle und die Sterblichkeitsrate für Lungenkrebs bei Frauen steigt sogar. Die Raten vermeidbarer und behandelbarer Todesursachen in Deutschland liegen zwar leicht unter dem EU-Durchschnitt, sind aber höher als in anderen westeuropäischen Ländern.

5

Bezogen auf die Finanzlage ist das deutsche Gesundheitswesen gigantisch. Alleine die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) finanziert jährlich 240 Mrd. EUR mit steigender Entwicklung, wie die nachstehende Abbildung 1 zeigt.

Abb. 1:

Leistungsausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung in Mrd. EUR

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an die amtliche KJ1-Statistik.

6

Dazu kommen u. a. erhebliche Mittel der Privaten Krankenversicherung, der Beihilfe, der Unfallkassen und direkt von den Arbeitgebern. Aufgrund des im internationalen Vergleich nahezu universellen Krankenversicherungsschutzes sind die Zuzahlungen und Selbstzahlungen der Patientinnen und Patienten dagegen niedrig.11 Das Gesamtvolumen an Gesundheits- und Pflegekosten liegt im Jahr 2018 bei 390,6 Mrd. EUR, was derzeit 11,7 % des Bruttoinlandsproduktes entspricht.12 Die Gesamtgesundheitsausgaben gehören damit nach Norwegen zu den höchsten in der EU und werden voraussichtlich weiter steigen.13

7

2020 und 2021 dürften trotz konjunkturbedingt sinkender Beitragseinnahmen und Steuerausfälle die Ausgaben im deutschen Gesundheitswesen aus heutiger Sicht weiter steigen und vor der Bundestagswahl im Herbst 2021 wird nicht mit Kostendämpfungsgesetzen zu rechnen sein. Mit welchem Mix diese steigenden Kosten durch den Abbau der Rücklagen in den Krankenkassen, steigende Zusatzbeiträge bzw. höhere Steuerzuschüsse – wie von der Bundesregierung bereits im Mai 2020 in Aussicht gestellt – finanziert werden, dürfte sich im Oktober/November 2020 abzeichnen. Dann werden die Eckpunkte für Krankenkassen-Haushalte 2021 im GKV-Schätzerkreis festgelegt. Stabile Gesundheitsausgaben waren auch bereits in der Finanzkrise 2009 zu beobachten14, wobei in den Folgejahren 2010 und 2011 die letzten größeren Sparmaßnahmen im deutschen Gesundheitswesen unter Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) erfolgten und ebenso der Steuerzuschuss für die Krankenkassen sprunghaft von 7,2 Mrd. EUR auf 15,7 Mrd. EUR im Jahr 2010 angehoben wurde. Die Herausforderungen durch die aktuelle Pandemie erscheinen noch größer, weil nach Schätzungen der Bundesregierung die Auswirkungen auf die wirtschaftliche Entwicklung höher als 2009 sein werden, wie die nachstehende Abbildung zeigt. Dabei wird auch deutlich, dass bei für 2021 und 2022 unterstellten durchschnittlichen Steigerungsraten von 3,9 % als Mittelwert der letzten 15 Jahre der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP mit 11,7 % im Jahr 2019 bis 2022 spürbar steigen würde.

Abb. 2:

Stabil steigende Gesundheitsausgaben bei schwankender BIP-Entwicklung

Quelle: Statista 2020, Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2020, GKV-Schätzerkreis 2019 und eigene Annahmen.

8

Auch wenn die Finanzierung der Gesundheitsleistungen auf Grundlage dieser Daten zu einer noch größeren Herausforderung werden wird, kann einer neuen Bundesregierung ab Herbst 2021 nicht empfohlen werden, auf kurzfristige Sparmaßnahmen zu setzen. Die Entwicklung von Gesundheitsausgaben und BIP ab 2012 bis heute zeigt, dass kurzfristige Kostendämpfungen schnell verpuffen und politischer Druck zunimmt, wie etwa die Abschaffung der Praxisgebühr Ende 2012 zeigt. Die Entwicklung der Gesundheitsausgaben sollte nicht an jeweils schwankende BIP-Entwicklungen und eine damit verbundene Finanzlage angepasst werden. Vielmehr wäre es wichtig und ratsam, das Gesundheitswesen durch Innovationen längerfristig wirtschaftlicher zu machen.

9

Das deutsche Gesundheitswesen könnte im internationalen Vergleich als das vielleicht stabilste System der Welt bei gleichzeitig hohen Kosten, einer ausbaubaren Ergebnisqualität und einem spürbaren Innovationsbedarf – sowohl aus Qualitäts- als aus Kostensicht – bezeichnet werden. Der Veränderungsdruck wird in den nächsten Jahren zunehmen.

1.1.1.2 Belastbar und leidensfähig

10

Bei Einführung der Corona-Warn-App hat Bundesgesundheitsminister Jens Spahn deutlich daran erinnert, dass das deutsche Gesundheitswesen auch bei Innovationen – gerade digital – vorne mit dabei sein kann. Sowohl bei der Zulassung digitaler Gesundheitsangebote (DiGA) als auch bei der Technologie der Warn-App. Er hat dies damit verbunden, dass nicht immer über mangelnde Innovationsstärke gemeckert werden sollte, sondern auch die Erfolge betont werden müssten.15 Aber auch bei verständlicher Betonung solcher Erfolge dürften die meisten Experten dem deutschen Gesundheitswesen in der Innovationsdynamik bisher kein besonders gutes Zeugnis ausstellen. So hat Deutschland laut OECD im Bereich der eHealth-Anwendungen noch erheblichen Nachholbedarf und einen vergleichsweise geringen Digitalisierungsgrad.16 Dies könnte mehr mit den Rahmenbedingungen und den im Gesundheitswesen handelnden Institutionen zu tun haben, als mit mangelnder innovativer Fähigkeit der einzelnen Akteure.

11

Wie kommt es also, dass ein strukturell stabil aufgestelltes, finanziell gut ausgestattetes Gesundheitssystem mit hoch qualifizierten Fachkräften, kreativen Pilotprojekten und struktureller Innovationsförderung bisher in der Summe so wenig dynamisch erscheint? Dazu können fünf Thesen aufgestellt werden.

1. Beschäftigte im Gesundheitswesen und insbesondere Ärzte sind gut darin, die Inanspruchnahme der Behandlungsmöglichkeiten auch über den eigentlichen Bedarf hinaus innerhalb budgetierter Mittel so zu steuern, dass dies etwa über eine Verkürzung der durchschnittlichen Beratungszeit je Behandlungsfall noch funktioniert. Dies ist einerseits eine sehr systemstützende Fähigkeit, weil so eine flexible Bedarfssteuerung ohne zentrale Vorgaben recht gut funktioniert. Andererseits können damit auch Über-, Unter- und Fehlversorgung verbunden sein und es ist verständlich, wenn sich dadurch Ärzte und weitere Gesundheitsberufe im Arbeitsalltag wie in einem Hamsterrad fühlen und der Fachkräftemangel weiter zunimmt.2. In Deutschland gibt es allgemein eine sehr hohe Akzeptanz für Bürokratie – auch als Folge einer gründlichen, typisch deutschen Verwaltung mit allen Vor- und Nachteilen. Dies wird bisher auch von einer vergleichsweise kritischen Sicht auf Datenschutz bei digitalen Anwendungen und einem niedrigen Digitalisierungsgrad verstärkt. Die dem Bundesgesundheitsminister Jens Spahn zugeschriebene Aussage „Datenschutz ist was für Gesunde“ hat entsprechend für manche Kritik gesorgt. Aber immerhin gibt es Lichtblicke: Im Bürokratieindex der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (nach einem Messsystem zur Bürokratiebelastung durch das Statistische Bundesamt) zeigt sich auf hohem Niveau immerhin eine leicht sinkende Belastung von 2013 zu 2019 mit derzeit durchschnittlich 60 Arbeitstagen für die Erfüllung von Informationspflichten.17 Gleichwohl dürfte dies im internationalen Vergleich ein Spitzenwert sein.3. Im Gesundheitswesen wird vergleichsweise ordentlich verdient. Ärzte gehören zu den Spitzenverdienern in Deutschland. Und auch Krankenschwestern und viele Therapeuten verdienen zwischenzeitlich in Branchenvergleichen zumindest nicht mehr unterdurchschnittlich. Die Altenpflege stellt dabei teilweise noch eine ärgerliche Ausnahme dar und es gibt weiterhin Verbesserungsbedarf, etwa bei der Finanzierung von Ausbildungskosten in einigen Gesundheitsberufen. Eine strukturelle Anforderung, durch Produktivitätssteigerungen international wettbewerbsfähig zu bleiben und so sichere Arbeitsplätze und gute Einkommen zu sichern, ist im Vergleich zu anderen Branchen kaum vorhanden. Und dies wäre für eine soziale Dienstleistung vermutlich auch kein Königsweg. Daher sind im Gesundheitswesen andere Innovationstreiber erforderlich als in der Industrie.4. Bei aller staatlichen Regulierung sorgen Wettbewerbsstrukturen sowohl bei den Gesundheitsanbietern als auch bei den Krankenversicherungen für einen kurzfristigen Fokus bei der Erhöhung von Effektivität und Effizienz. Versicherte und Patienten haben in der Regel eine Wahlmöglichkeit und sind daher keine reinen Antragssteller wie etwa in staatlichen Gesundheitssystemen. Dies erhöht beispielsweise bei den Krankenkassen die Aktivitäten für mehr Wirtschaftlichkeit, um nicht im Wettbewerb um Zusatzbeiträge ins Hintertreffen zu gelangen. Dabei steht jedoch oftmals die kurzfristig bessere Beherrschung des Hamsterrades mehr im Fokus als längerfristige Investitionen in Innovationen.5. Im deutschen Gesundheitswesen hat sich die kodierte Diagnose zu einem Maßstab des Handelns entwickelt. Die Anbieter von Gesundheitsleistungen erhalten ihre Vergütung in der Regel auf der Grundlage morbiditätsbasierter Kodierung. Auch die Krankenkassen bekommen die Gelder aus dem Gesundheitsfonds nach den Prinzipien des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs. Daher ist es nachvollziehbar, dass der ökonomische Fokus der Akteure auf diese Anreizsysteme gerichtet ist und weniger auf die bessere Versorgungsqualität, die aus Sicht der Patientinnen und Patienten vorteilhaft wäre.18 In einer Kolumne zu Chancen sozialer Gesundheitswirtschaft fordert Heinz Lohmann plakativ für die Finanzierung der Betriebskosten in Krankenhäusern: „Machen wir aus den DRGs die PRGs – die Patient Related Groups.“19 Und auch aus Sicht der Krankenkassen läuft jeder Wunsch nach mehr Qualitätsinnovationen ins Leere, solange für Krankenkassen nach der Logik der Zuweisungen über den Risikostrukturausgleich ökonomisch der günstigste Versorgungspreis je kodierter Diagnose zählt. Mit der bereits beschlossenen Reform des Risikostrukturausgleichs ab 2021 gibt es dazu durch Instrumente wie Hochrisikopool und Manipulationsbremse immerhin erfreuliche Entwicklungen, die Chancen für mehr Qualitätswettbewerb bieten. Als weiterer notwendiger Schritt würde neben der Preistransparenz auch eine Qualitätstransparenz der Krankenkassen gehören, die derzeit noch mit Ausnahme freiwilliger Aktivitäten weitgehend fehlt. Es ist richtig, dass dazu beispielsweise von Verbraucherschützern mehr Verbindlichkeit gefordert wird. So schreibt Kai Helge Vogel, Leiter Team Gesundheit und Pflege bei der Verbraucherzentrale Bundesverband e. V. im Jahresbericht 2019:

„Für Verbraucher ist es wichtig, dass ihre Krankenkasse erreichbar ist und sie unterstützt. Um das Angebot der einzelnen Kassen vergleichen zu können, braucht es Transparenz.“20

1.1.2 Innovationsbedarf aus Über-, Unter- und Fehlversorgung

12

Die Probleme und Herausforderungen im deutschen Gesundheitswesen aus der Wirkungsperspektive guter Gesundheit können aus der Über-, Unter- und Fehlversorgung interpretiert werden – wie etwa der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen dies regelmäßig und zuletzt in seinem Jahresgutachten 2018 gemacht hat. In diesem Gutachten wird u. a. ein „Optimum an Gesundheit durch Vermeidung von Über-, Unter- und Fehlversorgung“ beleuchtet.21

13

Das Problem der Überversorgung22 beschreibt, dass mehr Untersuchungen und Behandlungen nicht zwangsläufig bessere Gesundheit bedeuten, sondern nicht erforderliche Behandlungen für den Patienten sogar schädlich sein können. Zusätzlich ist neben der Perspektive auf den einzelnen Patienten auch der gesellschaftliche Aspekt relevant, weil dadurch personelle und finanzielle Ressourcen unnötig in Anspruch genommen werden und nicht mehr anderweitig zur Verfügung stehen. Es gibt zahlreiche Studien, die dies zumindest in Teilbereichen des Gesundheitswesens belegen. Ursächlich für unnötige Behandlungen dürften in erster Linie die systematischen Rahmenbedingungen und auch entsprechende ökonomische Anreize sein. Dazu zählen die doppelte Facharztschiene und die noch nicht flächendeckend aufgebaute Telematikinfrastruktur, wodurch nicht auf bereits vorliegende Befunde zugegriffen werden kann. Im stationären Sektor können beispielsweise steigende Behandlungen mit positiven Deckungsbeiträgen im DRG-System dazu beitragen, eine Unterfinanzierung durch negative Deckungsbeiträge in anderen Feldern auszugleichen. Im ambulanten Sektor könnten neben der Auslastung neu angeschaffter Diagnostik-Geräte auch Einzelleistungsvergütungen ohne Budgetbegrenzung sowie der Selbstzahler- bzw. Privat-Status ein Anreiz zu einem ökonomisch motivierten Verhalten sein. So werden beispielsweise IGeL-Leistungen wie Ultraschalluntersuchungen der Eierstöcke, Bildgebung bei Rückenschmerzen, aber auch die intensive Apparatemedizin am Lebensende – die auch von Palliativmedizinern offen kritisiert wird – als typische Felder der Überversorgung genannt. Auch Defizite in der praktischen Nutzbarkeit des medizinischen Wissens können dazu führen, da Ärzte bei der Diagnostik überwiegend auf erlerntes Erfahrungswissen, ergänzt um Labor und Bildgebung, setzen. Eine digitale Diagnostik-Unterstützung mit Künstlicher Intelligenz steckt noch in den Kinderschuhen und die von einigen Start-up-Unternehmen entwickelten Symptom-Checker sind noch nicht marktreif.23

14

Überversorgung liegt teilweise auch im Verhalten der Patienten begründet, etwa durch mangelnde Therapie-Adhärenz, die allerdings auch zu einer Unterversorgung führen kann. Oder durch unspezifische Nutzung einer Zweit- und Mehrfachmeinung sowie dem Wunsch einer möglichst umfassenden diagnostischen Abklärung durch mehrere Ärzte hintereinander ohne jeweilige Kenntnis des Diagnostik- und Therapiestandes. Dies kann dabei nicht als unsoziales Ausnutzen des guten deutschen Gesundheitswesens abgetan werden, sondern zeigt insbesondere nicht erfüllte Patientenerwartungen auf, die in erster Linie auch mit Kommunikationsdefiziten zu erklären sein dürften. Dazu trägt auch negativ bei, dass die hohe Bedeutung einer guten Arzt-Patient-Beziehung als wichtige soziale Beziehung24 nach wie vor unterschätzt wird und dem Zeitdruck schnell zum Opfer fällt. Manche Patienten versuchen dies durch die Steigerung der Arztkontakte und individualisierte Zweitmeinungen sowie „Dr. Google“ auszugleichen.

15

Zur Vermeidung unnötiger Behandlungen und Kosten dürfte kurzfristig insbesondere eine gezieltere Steuerung der Inanspruchnahme bezüglich Qualität und Kosten erforderlich sein.25 Jedoch ist dies mit der Herausforderung verbunden, dafür Maß und Mitte zu finden. Mittelfristig dürften bessere Chancen bestehen, durch innovative Strukturveränderungen und digitale Unterstützungen unnötige Behandlungen abzubauen. Denn häufig sind es gar nicht finanzielle Anreize, die zu Überversorgung führen, sondern eine unzureichende Versorgungskoordination und die nicht mögliche Nutzung einer bereits erfolgten Diagnostik bei einer Weiterbehandlung wegen fehlender digitaler Nutzbarkeit und semantischer Standardisierung.

16

Es wird aber nicht nur zu viel behandelt und operiert. Zwar gibt es in Deutschland bisher kaum eine Unterversorgung durch Rationierung. Ein von Patienten selbst wahrgenommener ungedeckter Behandlungsbedarf ist in Deutschland im europäischen Vergleich kaum messbar.26 Dennoch sind bei der Prävention, der Früherkennung und Vorsorge, bei Impfungen und auch bei der Behandlung von Erkrankungen, Bedarfe zu erkennen, die nicht erfüllt werden. Dies gilt auch geschlechterspezifisch, wie etwa nicht ausreichend behandelte Herzerkrankungen bei Frauen oder nicht erkannte psychische Erkrankungen bei Männern. Ein besonderes Problem ergibt sich bei seltenen Erkrankungen, bei denen eine systematische datenbasierte Diagnostik noch nicht ausgereift ist. So betont Jürgen Schäfer, der Leiter des Zentrums für unerkannte und seltene Erkrankungen (ZusE) am Universitätsklinikum Marburg:

„Besonders die Diagnose von extrem komplexen Krankheitsbildern macht es notwendig, große, unstrukturierte Datenmengen zu durchdringen.“27

Ebenso können Kommunikationsdefizite und mangelnde Aufklärung über Vorsorge- und Therapiemöglichkeiten zu einer Unterversorgung führen. Gut kommunizieren bedeutet dabei mehr als die reine Informationsübermittlung und sollte im Gesundheitswesen professioneller erlernt werden.28

17

Es gibt also nach wie vor mehrere Versorgungsdefizite im deutschen Gesundheitswesen parallel nebeneinander und einen entgangenen Patientennutzen, vermeidbare Schäden sowie unnötigen Einsatz von Ressourcen. Dabei kommt der Umsetzung evidenzbasierter Therapiestandards und Qualitätskriterien in der Durchführung der medizinischen Behandlung eine Schlüsselrolle zu. Ergänzend nehmen die Möglichkeiten zu, zur Therapiebegleitung auch auf Lotsen-Konzepte zu setzen. Dies hat auch der Sachverständigenrat in seinem Jahresgutachten 2018 aktiv aufgegriffen:

„Das Bild des kundigen, verlässlichen Lotsen, den der Kapitän an Bord des eigenen Schiffes holt, um mit seiner Hilfe in schwierigem Fahrwasser sicher das Ziel zu erreichen, wurde schon öfter auf die Situation des Patienten im Gesundheitssystem angewendet.“29

18

Mit Lotsen-Programmen können Patienten mehr Orientierung, Klarheit und Sicherheit in einer Therapiephase erhalten. Kommunikationsdefizite in der Hektik des Medizinbetriebs können ausgeglichen werden. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung kann helfen, bei Patienten sowohl die Sorge einer Unterversorgung zu vermeiden als auch bei der Suche und Durchführung der passenden Therapie zu unterstützen und dabei auch soziale Begleitumstände besser zu berücksichtigen. Dabei könnten zukünftig hybride Lotsenkonzepte mit digitaler Basis und persönlicher Betreuung bei Bedarf eine immer größere Rolle spielen.

1.1.3 Innovationsbedarf nach der Corona-Lage

19

Ein Blick auf die aktuelle Corona-Lage, als Brennglas für die Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens, zeigt recht klar: In kaum einem anderen Land mit vergleichbarer Größe und vergleichbar vielen Infizierungen war das Gesundheitswesen so stabil. Allerdings kam auch das deutsche Gesundheitswesen in dieser Zeit nicht um zusätzliche Finanzmittel herum. Bereits jetzt ist aber klar und ebenso erstaunlich: Während die konkreten Therapiekosten der Covid-19-Behandlung für die Krankenkassen kaum zu Buche schlagen, wurden erhebliche Mittel zur systematischen Stärkung des Gesundheitswesens aufgebracht – auch vorsorglich. Gleichzeitig wurde ein hohes Finanzvolumen zum Ausgleich von Umsatz- und Einkommensausfällen durch vermiedene Behandlungen im großen Umfang vom Staat über Steuermittel und von den Krankenkassen aus Beitragsmitteln zur Verfügung gestellt.

20

Ursächlich für die vergleichsweise gute Bewährung des deutschen Gesundheitswesens bei der Bewältigung der Covid-19-Behandlungen dürfte – neben einiger glücklicher Umstände und einer insgesamt guten Gesundheitslage in der Bevölkerung – auch gewesen sein, dass es in Deutschland vergleichsweise viele Kapazitäten in der Intensivmedizin und eine stabile ambulante Versorgung gibt. Die gesundheitsökonomisch oft kritisierten kleinteiligen Strukturen mit vielen kleineren Krankenhäusern und einer doppelten Facharztschiene mit fachärztlichen Strukturen sowohl ambulant als auch stationär hat sich in der Corona-Krise auf zweierlei Hinsicht als nützlich erwiesen. Einerseits war durch die ambulanten fachärztlichen Strukturen das Schaffen von Freiräumen im stationären Bereich recht einfach möglich, ohne dass Behandlungen völlig ausgesetzt werden mussten. Da nicht bei jedem Verdachtsfall sofort eine stationäre Aufnahme erfolgte, war andererseits dank funktionierender Überweisungsketten eine stationäre Einweisung bei Verschlechterung des Gesundheitszustandes sehr zeitnah möglich.

21

Die Corona-Lage zeigt eine hohe Flexibilität des Gesundheitssystems und gleichzeitig im Normalbetrieb auch eine gewisse Anfälligkeit von angebotsinduzierter Nachfrage über den erforderlichen Bedarf hinaus. Darüber dürfte nach den Erfahrungen mit deutlichen Behandlungsrückgängen im Gesundheitswesen intensiv diskutiert werden. Ebenso wird sichtbar, dass es dem deutschen Gesundheitswesen im Normalbetrieb so gut geht oder die Leidensfähigkeit so hoch ist, dass es erst einer Krise bedarf, um an bekanntermaßen mühevollen Abläufen wesentliche Dinge zu ändern. So wurde ein deutlicher Ausbau der digitalen Konsultation kurzfristig möglich. Gleichzeitig wurden viele Instrumente der Qualitäts- und Kostensteuerung außer Kraft gesetzt, die in der Krise als störende Bürokratie vermieden werden sollten. Dazu zählen auch die gerade erst sehr detailliert eingeführten Pflegepersonaluntergrenzen im stationären Krankenhaus-Sektor und die dazu erforderlichen Dokumentationen, woraus die Deutsche Krankenhausgesellschaft bereits im Positionspapier „Lehren aus der Pandemie“ u. a. abgeleitet hat, dass es auch im Normalbetrieb dieser Überregulierung nicht bedarf.30

22

In mehreren Gesprächsrunden und Publikationen, wie etwa der Ausgabe 4/2020 der AOK-Publikation „Gesundheit und Gesellschaft“ wurde aufgezeigt, wie das Gesundheitssystem auf die Pandemie reagiert hat. In seinem Aufsatz „Stresstest fürs Gesundheitswesen“31 betont Thomas Rottschäfer die Stärken des Solidarsystems als finanziellem Träger des Gesundheitswesens. Er beschreibt, wie „die Stunde der Virologen“ gekommen ist und zitiert Christian Drosten, Direktor des Instituts für Virologie an der Berliner Charité mit der Aussage „Wir können nur Handlungsempfehlungen geben. Handeln muss die Politik“. Und die Politik hat gehandelt:

23

Mit dem Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite (Erstes Bevölkerungsschutzgesetz) vom 20.3.2020 und dem Zweiten Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite (Zweites Bevölkerungsschutzgesetz) vom 20.4.2020 erhielt die Exekutive eine vorher nicht gekannte Verordnungskompetenz, von der auch aktiv Gebrauch gemacht wurde. Ein konsequenter Lockdown, umfassende Kontakt- und Versammlungsverbote, ein schneller Aufbau weiterer Intensiv-Kapazitäten und für die wohl meisten Kenner im Gesundheitswesen kaum vorstellbare Sonderregelungen wie Förderung der Telemedizin, umfassender Verzicht auf Qualitäts- und Kostenprüfungen und viele Dokumentationen, wie z. B. zu den DMP-Programmen, um Ärzten, Pflegekräften, Kliniken, Therapeuten und Apothekern die Arbeit zu erleichtern sowie umfassende finanzielle Soforthilfen und Investitionsförderungen. Der Gemeinsame Bundesausschuss änderte seine Verfahrensordnung, um im schriftlichen Abstimmungsverfahren betroffene Richtlinien rasch – befristet – ändern zu können. Entscheidungen, die ansonsten Wochen, Monate oder sogar Jahre benötigt hätten, wurden im Stundentakt gefällt.

24

Auch die Krankenkassen haben dabei eine neue Rolle eingenommen. Aussagen wie „wir halten dem Gesundheitswesen den Rücken frei“ oder „wir spannen einen Schutzschirm“ wurden nahezu selbstverständlich von vielen Verantwortlichen auf der Kostenträgerseite formuliert. Besonders flexibel haben sich die Kliniken gezeigt, die nicht nur schnell Intensiv-Kapazitäten aufgebaut haben, sondern in einem kaum vorher als möglich erachteten Ausmaß planbare Operationen heruntergefahren haben. Alleine bei der IKK Südwest ging die Zahl aller Krankenhausbehandlungen zeitweilig um etwa 40 % zurück. Dabei war es richtig, dass die Kliniken für jedes freigehaltene Bett eine Tagespauschale erhalten haben, die zunächst einheitlich auf 560 EUR festgelegt wurde und dann später in einem zwischenzeitlich gebildeten Expertenbeirat auf eine gestufte Höhe je nach Case-Mix-Index abgeändert wurde.

25

Doch mit zunehmender Fortdauer wurde der Wunsch der etablierten Akteure nach Rückkehr in die Normalität und damit auch Planbarkeit und Beherrschbarkeit deutlich spürbarer. So wurde etwa die telefonische Krankschreibung zwar verlängert, lief aber dann nach wenigen Wochen aus und wurde nur kurzfristig regional für Gütersloh aufgrund des regionalen Ausbruches aktiviert. Es bleibt mit Blick auf den Innovationsbedarf und dem Lernen aus Krisenerfahrungen ein Geheimnis, warum telefonische Krankschreibungen bisher nicht aktiver als Chance zur Vermeidung unnötiger Arztkontakte verstanden wurden und die Erkenntnisse aus dieser realen Pilotphase nicht von den Richtlinien-Gebern im Gemeinsamen Bundesausschuss kurzfristig evaluiert werden. Es bleibt zu hoffen, dass dies in diesem und vielen anderen Testfeldern noch erfolgt und die öffentlichen Forderungen dazu, wie etwa von ärztlichen Berufsverbänden und auch Krankenkassen wie der DAK32, nicht überhört werden. Vor allem, nachdem auch weitere Kassen zeitversetzt festgestellt haben, dass die telefonische Krankschreibung nicht ausgenutzt wurde. So bewertet zwischenzeitlich auch die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland die telefonische Krankschreibung bei Atemwegserkrankungen positiv: „Dies spricht für einen verantwortungsvollen Umgang von Ärzteschaft und Beschäftigten mit der temporären Regelung zur telefonischen Krankschreibung.“33

26

Bei den vielen Sonderregelungen wäre es dringend ratsam, aus der Perspektive der Versorgungsforschung genauer hinzuschauen und die Erfahrungen systematisch zu bewerten, um die gewonnen Erkenntnisse auch in die normale Regelversorgung zu übertragen. Dazu sollte im Innovationsfonds ein konkretes Themenfeld geschaffen werden.

27

Zusammenfassend könnten diese sechs Thesen zum Innovationsbedarf aus der Corona-Lage abgeleitet werden:

1. In der Pandemie zeigt sich eine hohe Stabilität im deutschen Gesundheitswesen. Aber auch zu viel Bürokratie, die vermutlich nicht nur in Krisenzeiten reduziert werden könnte.2. Digitale Gesundheitsangebote waren noch nicht ausreichend und transparent genug vorhanden. Der erhöhte Schub für digitale Beratungs- und Therapiemöglichkeiten sollte nun unbedingt genutzt werden.3. Gute Gesundheit ist mehr als ein gutes Gesundheitswesen. Der Nutzen guter Prävention, Vorsorge, Impfschutz und Infektionsschutz ist hoch. Vorsorgeuntersuchungen sollten in ein integriertes System mit digitaler Unterstützung und aktiver Impfberatung zusammengefasst werden.4. Für Alters- und Pflegeheime ist eine neue Leitlinie nötig, wie gute und aktivierende Pflege mit wirksamem Infektionsschutz umgesetzt werden kann.5. Die Finanzierung von Vorhaltekosten und Notfallkapazitäten mit schwankender Auslastung ist reformbedürftig. Die geplante Reform der Notfallversorgung sollte mit den praktischen Erfahrungen aus der Corona-Krise umgesetzt werden.6. Während in der konkreten Krisensituation kurzfristige Stabilisierungsmaßnahmen im Fokus standen, müssen nun umfassende Investitionen in Innovationen ermöglicht werden, die mittelfristig Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen verbessern.

28

Nach der Corona-Lage wird das Homeoffice aus dem Arbeitsalltag vieler Unternehmen und Beschäftigten sicher nicht mehr verschwinden. Ebenso sollten auch Bürokratie-Reduzierungen und digitale Fortschritte aus dieser besonderen Zeit im deutschen Gesundheitswesen nicht mehr zurückgedreht werden.

1.1.4 Neue Innovationstreiber

1.1.4.1 Junge Generation

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Es ist sichtbar, dass sich etwas bewegt im etablierten Gesundheitssystem. Dies hat mehrere Gründe. In erster Linie sind junge Ärztinnen und Ärzte nicht mehr ohne Weiteres bereit, für möglichst hohes Einkommen in ein Hamsterrad einzusteigen, das immer mehr Patienten in immer kürzerer Zeit durchschleust. So hat beispielsweise der Hartmannbund 2017 nach einer Umfrage bei mehr als 1300 jungen Assistenzärzten in einer daraus entstanden Publikation getitelt: „Höher. Schneller. Weiter. Ohne Rücksicht auf Verluste?“34 Die Ergebnisse warfen beunruhigende Schlaglichter auf die Arbeitsbedingungen der Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung. Der Wunsch nach geregelten Arbeitszeiten, weniger Workload und mehr Qualität bei der Arbeit nimmt ebenso zu, wie das Interesse an Selbstständigkeit trotz der sichereren Einkommensaussichten abnimmt. Zwischenzeitlich haben sich sowohl bei jungen Ärzten (Bündnis Junge Ärzte) und jungen Pflegekräften (Junge Pflege) sowie auch funktionsübergreifend (Hashtag Gesundheit) Organisationen etabliert, die mit mehr Forderungen als in der Vergangenheit für Veränderungen eintreten. Im Zentrum stehen etwa faire Arbeitsbedingungen, die Vereinbarkeit von Familie und Beruf sowie auch Fragen nach dem Wert und der Sinnstiftung der Arbeit. Junge Vertreter insbesondere der pflegenden und therapeutischen Gesundheitsberufe pochen neben besserer Bezahlung auf mehr Verantwortung und mehr Unabhängigkeit von ärztlichen Anweisungen. Diese oft weiblich dominierten Berufsgruppen sind nicht mehr bereit, durch eine eher unterdurchschnittliche Bezahlung einen Beitrag für die Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen zu leisten, und die Pflege drängt in eine Akademisierung. Dabei treffen jüngere Pflegekräfte auf jüngere Ärzte, die durchaus offener dafür sind, einen Teil ihres ärztlichen Machtanspruches als Entscheider im Gesundheitswesen durch Delegation und auch Substitution abzugeben. Nicht ärztliche Gesundheitsberufe können immer mehr Lotsen-Funktionen übernehmen, wie auch in diesem Herausgeberband dargestellte Innovationsfonds-Projekte bereits aufzeigen.

1.1.4.2 Digitale Vernetzung und neue Akteure

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Durch Digitalisierung werden medizinische mit mathematischen und anderen naturwissenschaftlichen sowie sozialwissenschaftlichen Disziplinen eng vernetzt. Durch die damit verbundenen Chancen, etwa bei der Künstlichen Intelligenz, entstehen neue Geschäftsmodelle. Neue Player drängen in den Gesundheitsmarkt, die mit Wettbewerbsvorteilen durch Nutzung von Skaleneffekten beispielsweise in der Bürokratiebewältigung und im professionelleren Einkaufsmanagement Marktanteile erobern wollen. Für weniger auf Wirtschaftlichkeit und Innovation achtende Gesundheitsanbieter wird es schwer, dabei mitzuhalten. Gerade bei Investitionen in den Digitalisierungsgrad und in die Prozessoptimierung zählt auch die finanzielle Fähigkeit zur Investition. Zwar wird versucht, den Eintritt finanzkräftiger und professioneller Investoren in das Gesundheitswesen einzudämmen, aber diese Entwicklung dürfte weder im ambulanten noch im stationären Sektor, der Pflege oder bei den Apotheken dauerhaft aufzuhalten sein.

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Wie sehr das deutsche Gesundheitswesen bei der Digitalisierung noch hinterherhinkt, zeigt u. a. der Digital-Health-Index der Bertelsmann-Stiftung. In dem Bericht aus 2018 wurde der Digitalisierungsgrad von insgesamt 17 EU- und OECD-Ländern verglichen und Deutschland lag hier auf dem vorletzten Platz.35 Die obersten Ränge in Europa belegen Estland und Dänemark. Als Gründe wurden in der Studie dabei nicht nur die vergleichsweise hohen Datenschutzanforderungen genannt, sondern auch die mangelnde gezielte Förderung von eHealth-Projekten. Wobei durch das neue Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) zwischenzeitlich Grundsteine für diese Förderung unter anderem durch die „App auf Rezept“ gelegt worden sind und daher Hoffnung auf Besserung besteht.

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Ob das kleine Estland ein Vorbild sein kann, dürfte fraglich sein. Die Komplexität in Deutschland ist ungleich höher. Umso wichtiger ist es, dass sich auf dem Weg zum Aufbau der Telematikinfrastruktur in Deutschland immer mehr die Erkenntnis durchsetzt, dass auf europäische und internationale Standards gesetzt werden muss. Ein deutscher Sonderweg im digital vernetzten Zeitalter bezüglich technischer und semantischer Interoperabilität für ein E-Rezept, die elektronische Patientenakte und die Kommunikation über KIM (Kommunikation im Medizinwesen) als sicheres Übermittlungsverfahren nach § 291b Abs. 1e SGB V ist nicht mehr sinnvoll. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung ist künftig als die entscheidende Instanz bei den Festlegungen für die inhaltlichen Standardvorgaben verantwortlich, um deren semantische und syntaktische Interoperabilität zu gewährleisten.36 So ist es zwar richtig, wenn in einem digitalen Fachmedium die Schlagzeile „Das Digitale-Versorgungs-Gesetz: Zu spät für die Corona-Krise“ getitelt wird.37 Aber die gesetzgeberischen Weichenstellungen zur Digitalisierung, ein mutiger Bundesgesundheitsminister und die aktuelle Corona-Lage als Bewährungsprobe für digitale Helfer im Gesundheitswesen kann der lang erwartete Turbo sein, um digital getragene Innovationen nicht nur als Pilotprojekte, sondern in der gesamten Breite des Versorgungsgeschehens zu etablieren. Und weil Digitalisierung auch immer mit Vernetzung und Skalierung einhergeht, werden die Veränderungsgeschwindigkeiten und Veränderungstiefen vermutlich deutlich und spürbar über die einfachen Anwendungen wie eine elektronische Datenübertragung und Ablage hinausgehen und auch Strukturfragen betreffen.

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Allerdings gilt bei digitalen Lösungen nicht, dass viel auch unbedingt viel hilft. Das Angebot an digitalen Gesundheitsangeboten ist schon heute – auch ohne umfassende Finanzierung durch Krankenkassen – kaum überschaubar. Daher ist es auch kein Wunder, dass mangelnde Transparenz und fehlende qualitätsorientiere Empfehlung Haupthindernisse bei der konkreten Nutzung von Gesundheits-Apps sind, wie beispielsweise eine Umfrage der IKK Südwest bei Versicherten Anfang 2020 zeigt.

Abb. 3:

Gründe für die Nicht-Nutzung von digitalen Gesundheitsangeboten

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an eine Online-Umfrage bei Versicherten der IKK Südwest, im Januar 2020.

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Gleichwohl ist der Trend klar. Die entstehende Telematikinfrastruktur auf Grundlage verbindlicher – internationaler – Standards und die Möglichkeiten des Digitale-Versorgung-Gesetzes werden im deutschen Gesundheitswesen zukünftig der treibende Motor für Innovationen sein. Dazu kommt zwischenzeitlich eine Aufsichtsbehörde für die bundesunmittelbaren Krankenkassen, die digitalen Anwendungen gegenüber deutlich aufgeschlossener ist. So schreibt das Bundesamt für Soziale Sicherung in seinem aktualisierten Bericht des Digitalausschusses im Juni 2020:

„Aber auch auf Grundlage der bisherigen Rechtslage hat das BAS – teilweise durch weite Ausschöpfung des Auslegungsspielraums und teilweise durch leichte Anpassungen der Verfahren – keine digitalen Lösungen im Ganzen beanstandet bzw. komplett verhindert. Die offenen, konstruktiven Diskussionen und der kooperative Austausch mit den Sozialversicherungsträgern sind Garant für eine stetige Entwicklung neuer digitaler Lösungen und einer Auslotung der rechtlichen Möglichkeiten. Die steigende Zahl der Anfragen an den Digitalausschuss werten wir als Zeichen dafür, dass das besondere abteilungsübergreifende Beratungsangebot für den weiteren digitalen Ausbau in der Sozialversicherung hilfreich ist und fortgeführt werden sollte.“38

1.1.5 Bewährungsphase für den Innovationsfonds

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In diesem Band geht es um den Innovationsfonds, der mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) gerade bis 2024 mit abgesenkter Fördersumme von 300 auf 200 Mio. EUR verlängert wurde. Ein zentraler Schwerpunkt des Innovationsfonds liegt zukünftig in der Nutzung digitaler Innovationschancen. Dabei wurde versucht, ab 2020 einen Mangel der Entstehungsgeschichte des Innovationsfonds zu beseitigen und konkrete Regelungen für die Überführung erfolgreicher Projekte in die Regelversorgung zu definieren.39 Dazu soll ein festes Verfahren zur Überführung etabliert werden und der Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss als zentrale Stelle in der Struktur des Innovationsfonds erhält damit eine weitere Aufgabe.

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Der Innovationsausschuss, in dem neben den Trägern der gemeinsamen Selbstverwaltung auch zwei Bundesministerien einen Sitz haben, legt bisher – unter Einbeziehung externer Expertise – in Förderbekanntmachungen die Kriterien zur Vergabe aus dem Innovationsfonds fest und entscheidet über die eingegangenen Anträge. Zusätzlich beschließt der Innovationsausschuss neu ab 2020 nach Abschluss der Projekte aus dem Bereich neuer Versorgungsformen auch zwingend Empfehlungen zum Transfer in die Regelversorgung und optional auch bei Projekten der Versorgungsforschung. So muss zukünftig innerhalb von drei Monaten nach Vorlage der Projekt-Abschlussberichte eine Empfehlung formuliert und veröffentlicht werden, ob und insbesondere auch wie erfolgreiche Projekt-Erkenntnisse in die Regelversorgung übertragen werden sollen.

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Besonders spannend dürfte dabei werden, welche Akteure der Innovationsausschuss jeweils als zuständig für die Umsetzung erklärt und wie diese Akteure damit umgehen werden. Bisher gibt es dazu kaum Routinen. Zwar gibt es erfolgreiche Projekte, wie etwa PIKKO als Lotsen-Programm in der Onkologie im Saarland, die nach dem Förderende weiterlaufen. Dies erfolgt jedoch bisher über Selektivverträge.40 Dabei ist dies auch weiterhin als wichtige Möglichkeit trotz der neuen Empfehlungskompetenz des Innovationsausschusses denkbar. Denn die Fortführung von Innovationsprojekten in Selektivverträgen durch willige Vertragspartner mit allgemeiner Beitrittsmöglichkeit für weitere Vertragspartner könnte ggf. wirksamer als eine schlecht gemachte Zwangslösung sein.

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Zumindest formal einfach könnte es sein, wenn für den Transfer in die Regelversorgung der Gemeinsame Bundeausschuss selbst als zuständig benannt wird – etwa bezüglich neuer Richtlinien. Dann muss der Gemeinsame Bundesausschuss die Empfehlung des Innovationsausschusses innerhalb von zwölf Monaten angehen. Bei anderen Akteuren, wie etwa den Partnern der Gesamtvergütung im Kollektivrahmen auf Bundes- und Landesebene, dürfte der Transfer ohne klare Regeln nicht so einfach werden. Spannend könnte es auch werden, wenn die Umsetzung nur durch eine Gesetzesänderung möglich wäre und daher Empfehlungen vom Innovationsausschuss an den Gesetzgeber erfolgen.

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Die Relevanz dafür, dass nun klarere Regeln zum Transfer guter Projektergebnisse in die Regelversorgung nötig sind, zeigt die Zahl von Abschlussberichten aus dem Innovationsfonds, die ab 2020 und insbesondere 2021 stark ansteigen werden, wie die nachfolgende Abbildung zeigt.

Abb. 4:

Eingang von Abschlussberichten aus dem Innovationsfonds

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an eine Grafik des GKV-Spitzenverbands vom April 2020.

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Nach aktuellem Stand sind 380 Projekte in der Förderung, die in den kommenden Jahren auslaufen werden. Ohne den konkreten Willen der Akteure bestünde die Gefahr, dass aus den Erkenntnissen kaum etwas in der konkreten Gesundheitsversorgung für alle ankommt und „tolle Ideen am langen Arm verhungern“, wie es Heinz Lohmann in einer Kolumne zu Chancen Sozialer Gesundheitswirtschaft formuliert hat.41 Umso wichtiger ist es nun, diesen Schatz an Erkenntnissen für die Regelversorgung und damit für die Gesundheitsversorgung für alle Patientinnen und Patienten zugänglich zu machen. Gleichzeitig dürfte dies auch eine Bewährungsprobe für die gemeinsame Selbstverwaltung gegenüber der Politik sein. Denn ein verbessertes Innovationsklima ist auch ein erklärtes Ziel der Bundesregierung und zu lange Entscheidungswege dürften nicht mehr akzeptiert werden.

1.1.6 Mut statt Misstrauen als Gestaltungsprinzip

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Die gesetzgeberische Taktung im Gesundheitswesen der aktuellen Bundesregierung war schon vor der Corona-Lage beeindruckend und wurde unter dem Motto „20 Gesetze in 20 Monaten“ zusammengefasst.42 Einerseits ist diese Schlagzahl beeindruckend und es wird offenkundig versucht, den Innovationsbedarf in den Institutionen der gemeinsamen Selbstverwaltung wie der gematik, dem Gemeinsamen Bundesausschuss und der Vertragspartner auf Seiten der Kostenträger- und Leistungserbringer durch Terminsetzungen für Verhandlungseinigungen deutlich zu machen. Ansonsten würde eine Ersatzvornahme und damit eine Entmachtung der gemeinsamen Selbstverwaltung drohen.

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Doch dadurch entstehen auch andere Blockaden und Innovationshemmnisse, wie beispielsweise durch das beschleunigte, aber eigentlich systemfremde Fast-Track-Zulassungsverfahren für digitale Gesundheitsanwendungen (DiGa) durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) nach § 139b SGB V. Das mag zwar gut gemeint sein, doch durch die nur vorläufige Zulassung und erst spätere Preisfindung – wiederum über die regulären Zulassungsinstitutionen – ist diese Zulassung ein zusätzlicher bürokratischer Schritt für die oftmals Start-up-Anbieter. Der Umfang der Broschüre des BfArM für die Fast-Track-Zulassung mit 136 Seiten zeigt, dass auch dieses Verfahren nicht frei von bürokratischen Hürden ist.43

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Unbestritten setzt das gesetzgeberische Engagement für mehr Dynamik, das sich beispielsweise neben der beschleunigten Gesetzgebung auch im health innovation hub (hih) des Bundesgesundheitsministerium zeigt, positive Signale in Richtung Innovationsbedarf im deutschen Gesundheitswesen und steigert auch in den etablierten Strukturen die Dynamik. Dabei wird es auch auf eine gute Balance zwischen Staat und Selbstverwaltung sowie zwischen Daseinsvorsorge und Markt ankommen. Denn eine größere staatliche Einmischung in das ansonsten weitgehend selbstverwaltete Gesundheitswesen ist nicht nur positiv. Mehr Staat bremst die Eigenaktivität der Selbstverwaltung. Es sind kaum noch Impulse der Akteure möglich, wenn alle Verantwortlichen im Gesundheitswesen damit beschäftigt sind, neue gesetzgeberische Regelungen in die Praxis umzusetzen. Dabei bleibt trotz staatlicher Vorgaben die Umsetzungs- und Ergebnisverantwortung bei den Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung mit einem abnehmenden Vertrauen in die eigene Gestaltungsstärke und einen oft gehörten Ruf nach weiterem staatlichen Eingriff von unterschiedlicher Seite verbunden – je nachdem, um welches Thema es sich handelt. Dies kann zum Teufelskreis für die gemeinsame Selbstverwaltung werden.

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Der größere staatliche Regelungsumfang führt daher nicht nur zur Lösung einiger Blockaden, sondern hat auch negative Folgen – sowohl aus der grundsätzlichen Systembetrachtung der Verantwortung im Gesundheitswesen als auch im praktischen Handeln. Gerade bei bisher sehr aktiven Akteuren kann Frust einsetzen, weil die eigene Gestaltungsrolle abnimmt. Diese Eigeninitiative der Praktiker im Gesundheitswesen kann der Staat aber nicht ersetzen.

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Interessant ist in diesem Zusammenhang ein Beschlussvorschlag der Mittelstandsvereinigung der CDU/CSU anlässlich der Übernahme der EU-Ratspräsidentschaft am 1.7.2020 durch Deutschland. Darin wird betont, dass die Ökonomie die Aufgabe hat, „die Ziele der Medizin und damit qualitativ hochwertige Versorgung der Bevölkerung bei begrenzten Ressourcen zu erreichen. Damit dient die Ökonomie den Zielen der Medizin. Im Umkehrschluss darf die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung nicht ausschließlich nach ökonomischen Faktoren erfolgen.“44

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