Integrierte Versorgung bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen - Katharina Krog - E-Book

Integrierte Versorgung bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen E-Book

Katharina Krog

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Beschreibung

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) zeichnet sich durch ein komplexes, tiefgreifendes Muster von Instabilität in Selbstbild, Verhalten und Beziehungen der Betroffenen aus. Die Störung stellt eine massive Herausforderung für die Betroffenen, Angehörigen sowie Behandelnden dar. Vor allem für schwer kranke Patientinnen und Patienten fehlen ambulante Behandlungsmöglichkeiten, die der Komplexität der Störung gerecht werden und hinreichend „krisenfest“ sind. Obwohl die Behandlungsleitlinien explizit eine Komplexbehandlung im Sinne einer Integrierten Versorgung empfehlen, fehlten derartige Angebote bislang, so dass immer noch der größte Teil der in Deutschland für die BPS aufgewendeten Mittel in stationäre Kriseninterventionen fließt. Die Integrierte Versorgung (IV) – Borderline setzt nun die Leitlinienempfehlung in ein auf der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT)-basierendes, multimodales, langfristig angelegtes und störungsspezifisches Behandlungskonzept um. Vordringliche Ziele sind die Förderung einer funktionalen Selbstregulation, die Verbesserung der Lebensqualität, der Abbau selbstschädigenden Verhaltens und die Reduktion stationärer Kriseninterventionen. Zentrales Element ist ein ambulantes, interdisziplinäres IV-Kernteam, das in einem psychiatrischen Krankenhaus mit regionalem Versorgungsauftrag arbeitet und dessen Strukturen nutzt. Inhaltlich arbeitet dieses Team als DBT-Team. Es bietet DBT-Einzel- und Gruppentherapie, Krisenintervention, Psychopharmakotherapie und sozialpädagogische Unterstützung aus einer Hand. Ersten Evaluationsdaten zufolge scheint das Konzept in der Lage zu sein, schwer kranke BPS-Patientinnen und -Patienten weitestgehend ambulant erfolgreich zu behandeln. Es soll dazu beitragen, die bisherige Fragmentierung der Behandlungsangebote zu überwinden. Dieser Praxisleitfaden beschreibt erstmals detailliert die Strukturen und das therapeutische Vorgehen der Integrierten Versorgung – Borderline.

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Seitenzahl: 242

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Katharina Krog, Marlene Reiner, Nora Surpanu, Julia Bierbrodt, Ingo Schäfer, Andreas Schindler

Integrierte Versorgung bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Ein DBT-basierter Praxisleitfaden

Dipl.-Psych. Katharina Krog, geb. 1985. Seit 2014 Mitarbeiterin und seit 2018 Teil der therapeutischen Leitung der Abteilung Integrierte Versorgung – Borderline in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

Dipl.-Psych. Marlene Reiner, geb. 1983. Seit 2016 Mitarbeiterin und seit 2018 Teil der therapeutischen Leitung der Abteilung Integrierte Versorgung – Borderline in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

Mag. rer. nat. Nora Surpanu, geb. 1985. Seit 2017 Mitarbeiterin der Abteilung Integrierte Versorgung – Borderline in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

Dipl.-Psych. Julia Bierbrodt, geb. 1987. Seit 2016 klinische und wissenschaftliche Tätigkeit in der Integrierten Versorgung – Borderline und Spezialambulanz für Persönlichkeits- und Belastungsstörungen am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

Prof. Dr. med. Ingo Schäfer, MPH, geb. 1971. Seit 2001 Mitarbeiter an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf. Seit 2012 Leiter der Ambulanz für Traumafolgestörungen, seit 2016 Leiter des Arbeitsbereiches Suchtmedizin und abhängiges Verhalten. Seit 2017 Direktor des Zentrums für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS) der Universität Hamburg.

Dr. phil. Andreas Schindler, geb. 1967. Seit 1995 wissenschaftlicher Mitarbeiter, seit 2008 Leiter der Spezialambulanz für Persönlichkeits- und Belastungsstörungen und seit 2014 der Integrierten Versorgung – Borderline am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG

Merkelstraße 3

37085 Göttingen

Deutschland

Tel. +49 551 999 50 0

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Umschlagabbildung: © iStock.com by Getty Images / JamesBrey

Illustrationen: Klaus Gehrmann, Freiburg; www.klausgehrmann.net

Satz: Beate Hautsch, Göttingen

Format: EPUB

1. Auflage 2021

© 2021 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG, Göttingen

(E-Book-ISBN [PDF] 978-3-8409-2972-4; E-Book-ISBN [EPUB] 978-3-8444-2972-5)

ISBN 978-3-8017-2972-1

http://doi.org/10.1026/02972-000

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Anmerkung:

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort von Christian Stiglmayr

Vorwort von Jürgen Gallinat

1  Einleitung

2  Borderline-Persönlichkeitsstörungen: Erscheinungsbild und Behandlungsmöglichkeiten

2.1  Klinisches Bild und diagnostische Kriterien

2.2  Prävalenz, Morbidität und Mortalität

2.3  Psychiatrische Komorbidität, somatische und soziale Problembereiche

2.4  Behandlungsansätze der Borderline-Persönlichkeitsstörung

2.5  Derzeitige Behandlungsstrukturen, Inanspruchnahme und Behandlungskosten

2.6  Anforderungen an die Behandlungsstrukturen

2.7  Erste Erfahrungen mit integrierten Versorgungskonzepten

3  Indikation und Strukturen der Integrierten Versorgung Borderline

3.1  Indikation

3.2  Strukturen der IV-Borderline

3.2.1  Das IV-Kernteam

3.2.2  Kooperation in der Klinik

3.2.3  Vernetzung außerhalb der Klinik

3.3  Finanzierung

3.4  Qualitätssicherung

4  Therapeutisches Konzept

4.1  Grundprinzipien der IV-Borderline

4.1.1  Die fünf Säulen der DBT

4.1.2  DBT-Grundannahmen

4.1.3  Beziehungsgestaltung

4.1.4  Ressourcenorientierung

4.2  Zugang und Kontaktaufnahme

4.3  Therapieeingangsphase

4.3.1  Diagnostik

4.3.2  Biografische Anamnese

4.3.3  Commitmentarbeit

4.3.4  Entwicklung des individuellen Störungsmodells

4.3.5  Therapieziele

4.3.6  Lebensvertrag

4.3.7  Behandlungsvertrag

4.3.8  Teamvorstellung

4.4  Behandlungsstränge

4.4.1  Status IV-Therapie

4.4.2  Status IV-Basis

4.4.3  Bilanzgespräche

4.5  Bausteine im therapeutischen Prozess

4.5.1  Wochenprotokoll

4.5.2  Verhaltensanalysen

4.6  Telefoncoaching

4.7  Krisenmanagement

4.8  Umgang mit schwierigen Therapiesituationen

4.9  Gruppenangebote

4.10  Aufsuchende Arbeit

4.11  Sozialpädagogische Unterstützung

4.12  Angehörigenarbeit

4.13  Psychopharmakotherapie

4.14  Komorbide Störungen

4.14.1  Affektive Störungen

4.14.2  Substanzmissbrauch und -abhängigkeit

4.14.3  Posttraumatische Belastungsstörung

4.14.4  Essstörungen

4.14.5  Psychotische Störungen

5  Fallbeispiel – Therapieverlauf im Überblick

Literatur

Anhang

Übersicht über die Materialien auf der CD-ROM

Materialien auf CD-ROM

|7|Vorwort

Ein halbes Jahr, bevor ich um ein kurzes Geleitwort angefragt wurde, hatte ich die Gelegenheit, das IV-Projekt am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) im Rahmen einer DBT-spezifischen Supervision kennenzulernen. Ich war und bin begeistert von dem Enthusiasmus und der Expertise des Teams, dessen Herzlichkeit und Klarheit. Allen Widerständen und Bedenken zum Trotz wurde unter Leitung von Andreas Schindler ein Projekt auf den Weg gebracht, an welches sich nur die wenigsten ärztlichen und psychologischen Kollegen herangetraut hätten – ein Projekt, welches für die Versorgung von Borderline-Patienten so dringend benötigt wird.

Von 2007 bis 2010 wurde in Berlin die Borderline-Versorgungsstudie (BBV) durchgeführt (Stiglmayr et al., 2014). Ziel der Studie war die Evaluation der unter normalen Versorgungsbedingungen durchgeführten ambulanten DBT in Rahmen eines bestehenden ambulanten Borderline-Netzwerkes. Im Vorfeld unterhielt ich mich mit Marsha Linehan im Rahmen eines Kongressbesuches von ihr in Berlin, welche Therapiebausteine von uns angeboten werden müssten, damit sie unser ambulantes Angebot noch als DBT bezeichnen würde. Wir hielten eine ambulante Einzeltherapie, Skills-Training, Telefonkontakte sowie Supervision genauso vor wie die Möglichkeit für stationäre Kriseninterventionen. Leider war das Marsha Linehan nicht genug. Erst wenn wir zusätzlich ein wöchentliches Konsultationsteam anbieten würden, könnten wir mit ihrem Segen rechnen. Ich weiß noch, wie verzweifelt ich war, würden Konsultationsteams – es treffen sich 2 bis 5 ambulante Therapeuten wöchentlich, um zum einen die Qualität der angebotenen DBT sicherzustellen und zum anderen gemeinsam die Behandlung durchzuführen – den ambulanten Kolleginnen und Kollegen doch mindestens 300 Euro an wöchentlichem Verdienstausfall bescheren (An- und Abfahrt sowie eine Zeitstunde Konsultationsteam). Wider Erwarten entschieden sich jedoch die meisten Kolleginnen und Kollegen, Konsultationsteams zu gründen und daran regelmäßig teilzunehmen. Die Ergebnisse der Studie belegten die hohe Effektivität ambulanter DBT; nach einem Jahr DBT erfüllten nur noch 23 % der eingeschlossenen Patientinnen und Patienten die Kriterien einer BPS. Die Kosten für stationäre Aufenthalte konnten halbiert werden; direkte und indirekte Kosten zusammengenommen können mit jedem ambulant investierten Euro zwei Euro der durch die Folgen der Borderline-Störung verursachten Kosten eingespart werden. Und schließlich |8|zeigte sich, dass die regelmäßige Teilnahme an einem Konsultationsteam zu signifikant weniger Therapieabbrüchen führte und die Zufriedenheit und Belastungsfähigkeit der Therapeuten beträchtlich zunahm. Trotz des nicht unerheblichen zeitlichen wie auch finanziellen Aufwands haben die Konsultationsteams bis heute in Berlin Bestand – und das hätten sie sicherlich nicht, wenn sie nicht als so produktiv für die Behandlung wie auch für sich selbst empfunden werden würden.

Die Ergebnisse der BBV-Studie zeigen, wie sinnvoll und effektiv eine gute ambulante Versorgung für Borderline-Patienten ist. Bislang konnte keine Studie belegen, dass eine deutlich kostenintensivere stationäre oder teilstationäre Behandlung der ambulanten Behandlung von Borderline-Patienten überlegen ist – was die Prüfung des Einzelfalls selbstverständlich keinesfalls ausschließt. Studien konnten aber sehr wohl zeigen, dass in Abhängigkeit vom Schweregrad der Störung die Notwendigkeit von angeeignetem Fachwissen wie auch Teamarbeit und Supervision zunimmt. Leider mangelt es allerdings bislang an gut fortgebildeten Kolleginnen und Kollegen, die sich einer solchen Behandlung stellen und auch einmal die üblichen Versorgungsettings verlassen. Obwohl auch für die ambulanten Therapeuten gelten sollte, sich zuallererst um Patienten zu kümmern, die als so schwer krank und damit so schwer behandelbar gelten. Vor allem aus diesem Grund verbringen Borderline-Patienten nach wie vor durchschnittlich 50 Tage im Jahr stationär.

Der Mut und die Innovationskraft der Initiatoren, Mitarbeiter und Unterstützer des IV-Projektes am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) kann daher nicht hoch genug geschätzt werden. Sie beschreiten neue Pfade, trauen sich, wo andere stehen bleiben. Ich bin mir über den Erfolg des IV-Projektes Borderline am Standort UKE sicher und wünsche dem Projekt und der psychotherapeutischen Versorgung von Borderline-Patienten in Deutschland (und darüber hinaus), dass es viele Nachahmer finden möge.

Berlin, Juli 2020

PD Dr. Christan Stiglmayr

(Leiter der AWP-Berlin)

|9|Vorwort

Die Therapie und Versorgung der Borderline-Persönlichkeitsstörung ist eine der großen Aufgaben im Versorgungssystem für psychische Störungen. Hierbei ist ein zentraler Aspekt, dass ca. ein Drittel der Betroffenen zu den sogenannten schweren psychischen Erkrankungen (severe mental illness, SMI) gezählt wird. Dies beinhaltet neben einer deutlichen Psychopathologie vor allem eine anhaltende und schwere Beeinträchtigung des psychosozialen Funktionsniveaus. Darüber hinaus findet sich bei diesen Patienten eine hohe Inanspruchnahme des Gesundheitssystems. Nach wie vor gelten Betroffene als Herausforderung sowohl in klinisch-stationären Settings als auch im ambulanten Versorgungssystem. Erschwerende Faktoren sind häufige Suizidalität, Selbstschädigung mit der Notwendigkeit medizinischer Intervention und herausforderndes Verhalten. Ganz wesentlich ist die hohe Abbruchquote in der Therapie mit steigender Gefahr aus dem Gesundheitssystem herauszufallen mit weiteren negativen Konsequenzen für den Krankheitsverlauf, das Funktionsniveau und die gesellschaftliche Integration. Darüber hinaus ist wie bei fast allen schweren psychischen Störungen die Komorbidität für weitere psychische Störungen und vor allem für weitere somatische Erkrankungen besonders hoch, sodass sich die Behandlung in der Gesamtkonstellation noch schwieriger gestaltet. Hier passt für viele Betroffene unser Versorgungssystem nicht zu ihrer bestehenden Situation.

Das Hamburger Konzept der IV-Borderline ist auf die Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung zugeschnitten, die die Kriterien für eine schwere psychische Erkrankung erfüllen und im üblichen Versorgungssystem stationär behandelt werden würden. Hierbei wäre jedoch bei relativ vielen Patienten die Hürde für ein ausdifferenziertes stationäres DBT-Programm zu hoch. Damit ist mit der IV ein wichtiges und neues Behandlungsinstrumentarium entstanden. Die IV betont und gewichtet die vernetzte Behandlungs- und Behandlerstruktur bei einer klaren Rollenverteilung und Verantwortlichkeit. Dies wird durch das IV-Kernteam geleistet, welches die zentralen Elemente der DBT anwendet und darüber hinaus Pharmakotherapie, sozialpädagogische Unterstützung, Krisenintervention etc. organisiert. Dies geschieht, indem explizit die Kooperationspartner in der Klinik (Stationen, Notaufnahme, Ambulanzen) sowie im ambulanten Sektor (Psychiater, Psychotherapeuten, Betreuer) einbezogen werden. Die hier zur Anwendung kommenden Prinzipien sind ganz wesentlich aus den Erfahrungen |10|der am UKE entwickelten innovativen Versorgungsmodellen, wie z. B. dem Hamburger Modell für integrierte Versorgung von Psychosen, der mobilen Akutversorgung (crisis resolution) und der gestuften, schweregradabhängigen und koordinierten Versorgung von psychischen Störungen (RECOVER), entstanden.

Ganz wesentliche Grundprinzipien des Kernteams sind die Zusammensetzung aus Experten für die Erkrankung, die bedürfnisangepasste Häufigkeit und Intensität der Behandlung, ein doppeltes Bezugstherapeutensystem, eine Verantwortungsübernahme durch das ganze Team, ein Case Management mit Einbezug der Mitbehandler sowie die langfristige Ausrichtung der Behandlung bei hoher personeller Kontinuität und Verlässlichkeit. Zusätzlich gibt es in diesem Behandlungsmodell besondere Elemente wie beispielsweise das Telefoncoaching, um vor dem Auftreten von Krisen die Anwendung bisher gelernter hilfreicher Strategien zu fördern. Darüber hinaus hat die IV prinzipbedingt einige Vorteile, wie z. B. die Möglichkeiten erwünschte psychosoziale Kontakte aufrechtzuerhalten, bisher hilfreiche Versorgungsstrukturen weiter einzubeziehen und die Fortführung oder das Wiedereintreten in die Arbeit zu ermöglichen. Die IV-Borderline hat hier das Potenzial als neue Versorgungform die fehlende Passung zwischen dem Bedarf von schwerkranken Betroffenen und dem bisherigen Angebot deutlich zu lindern.

Hamburg, August 2020

Prof. Dr. med. Jürgen Gallinat

(Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf)

|11|1  Einleitung

„Borderline-Therapie alleine zu machen, ist grob fahrlässig.“

(Marsha Linehan)

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist eine komplexe und schwerwiegende psychische Störung, die für die Betroffenen und ihre Angehörigen oft kaum zu ertragen ist. Erfreulicherweise liegt inzwischen eine Reihe evidenzbasierter Ansätze zu deren Behandlung vor. Leider sind aber die Behandlungsstrukturen in Deutschland nach wie vor so unzureichend, dass bei Weitem nicht alle Betroffenen davon profitieren. Vor allem fehlen tragfähige Strukturen für die ambulante Behandlung. Die bisher dafür vorgehaltenen Angebote bestehen aus psychiatrischen Institutsambulanzen, niedergelassenen Psychotherapeutinnen1 und an einigen Orten auch therapeutischen Netzwerken. Letztere stellen einen vielversprechenden Ansatz dar, sind aber bisher nur in einigen Städten verfügbar (Stiglmayr & Gunia, 2017). Niedergelassene Psychotherapeutinnen, die nicht in ein funktionierendes Netzwerk eingebunden sind, sind strukturell kaum in der Lage, die typischen Krisen von Borderline-Patientinnen aufzufangen. Den Institutsambulanzen dagegen sind aus Kostengründen zeitintensivere Behandlungen kaum möglich. Dieser Mangel an hinreichend „krisenfesten“ ambulanten Angeboten führt immer wieder zu stationären Krisenaufenthalten. Dass der Großteil, der in Deutschland für die Behandlung der BPS aufgewendeten Finanzmittel in solche Kriseninterventionen fließt, zeigt die Tragweite dieses Problems.

Obwohl Hamburg-Eppendorf zu den psychotherapeutisch und psychiatrisch im Vergleich sehr gut versorgten Regionen gehört, und obwohl das dortige Universitätsklinikum (UKE) bereits seit langem eine störungsspezifische Station und Ambulanz vorhält, stellte sich die Lage hier nicht besser dar. Auch hier waren wir immer wieder mit dem Problem konfrontiert, unseren Patientinnen nach oder anstelle einer stationären Behandlung keine tragfähige ambulante Behandlung anbieten zu können. Wir machten uns daher auf die Suche nach einer möglichst ambulanten, hinreichend intensiven, langfristig und kontinuierlich angelegten und auch für |12|schwer kranke Patientinnen mit wiederkehrenden Krisen geeigneten Struktur. Fündig wurden wir beim Hamburger Modell der Integrierten Versorgung für Psychose-Patientinnen. Dieses positiv evaluierte und von den Patientinnen gut angenommene Modell bestand am UKE bereits seit einigen Jahren. Es entstand die Idee, auf Basis dieser Strukturen eine störungsspezifische Integrierte Versorgung für Borderline-Patientinnen zu entwickeln. Der vorliegende Praxisleitfaden ist das Ergebnis von sechs Jahren intensiver Entwicklungsarbeit (Schindler et al., 2016, 2017).

Das Hamburger Modell der Integrierten Versorgung – Borderline (IV-Borderline) sieht eine störungsspezifische, multimodale Behandlung vor, die darauf abzielt, die Fähigkeit zur Selbstregulation der Patientinnen zu stärken und die Dauer und Häufigkeit stationärer Kriseninterventionen zu reduzieren. Dieses Behandlungsangebot wird durch ein ambulantes IV-Team getragen, das in einem psychiatrischen Krankenhaus mit regionalem Versorgungsauftrag arbeitet und auf dessen Strukturen zurückgreifen kann. Personell besteht dieses IV-Team aus störungsspezifisch geschulten Psychotherapeutinnen, Ärztinnen und Sozialpädagoginnen. Finanziert wird das Modell über pauschalisierte Direktverträge mit den beteiligten Krankenkassen nach §140 SGB V.

Um in diesen Strukturen Borderline-Patientinnen behandeln zu können, ist ein störungsspezifisches, evidenzbasiertes Therapiekonzept nötig. Es existieren mittlerweile mit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT), der Schematherapie, der Mentalisierungsbasierten (MBT) und der Übertragungsfokussierten Therapie (TFP) vier solcher Konzepte. Wir haben uns bei der Konzeption der IV-Borderline für die DBT entschieden. Sie hat von diesen vier Ansätzen die robusteste Evidenz. Sie eignet sich mit ihrer zugleich akzeptierenden und veränderungsorientierten Haltung und ihren klaren Rahmenbedingungen gut für die Arbeit mit schwer kranken Patientinnen. Zudem ist sie der am weitesten verbreitete Ansatz, was die Kooperation erleichtert. Hierbei war für uns vor allem relevant, dass die Borderline-Stationen unserer Klinik nach diesem Konzept arbeiten und DBT-Netzwerke innerhalb und außerhalb der Klinik existieren. Besonders attraktiv macht die DBT aber ihr starker Fokus auf die Zusammenarbeit im Team (Sayrs & Linehan, 2019). Damit wird das IV-Team gleichzeitig zum DBT-Team. Der IV-Hintergrund gibt dabei die interdiszipliniäre Struktur vor, die DBT die inhaltliche Ausrichtung der Teamarbeit.

Damit ist dieses Buch auch ein Praxisleitfaden zur DBT, der deren Umsetzung unter den spezifischen Rahmenbedingungen der Integrierten Versorgung beschreibt. Dabei greifen wir auf die umfangreiche Literatur zur DBT zurück. Vor allem auf die grundlegenden Arbeiten von Marsha Linehan (Linehan, 1996; Linehan, Barone & Maffei, 2015), die mit ihrem Team die DBT als ambulante Behandlung im Rahmen des US-amerikanischen Gesundheitssystems entwickelt hat. Deutschsprachige Grundlagen sind für uns vor allem das umfassende Manual von Bohus und Wolf (Bohus & Wolf-Arehult, 2018) und das Manual für die ambulante |13|Behandlung in einem therapeutischen Netzwerk von Stiglmayr und Gunia (Stiglmayr & Gunia, 2017). Obwohl die Inhalte dieser Bücher unser zentrales Handwerkszeug sind, haben wir uns bemüht, nicht noch einmal zu wiederholen, was hier bereits hervorragend beschrieben ist. Stattdessen verweisen wir ausdrücklich auf diese Werke und stellen in diesem Band vor allem die Aspekte dar, die für die Arbeit in integrierten Versorgungsstrukturen wichtig sind. Dabei ist viel von Rahmenbedingungen, Absprachen und Regeln die Rede, die notwendig sind, um Borderline-Betroffene ins therapeutische „Boot“ zu holen. Wir hoffen, es wird dennoch deutlich, wie viel Freude es macht, mit diesen Patientinnen zu arbeiten.

Das vorliegende Buch beschreibt in Kapitel 2 zunächst die verschiedenen Aspekte der BPS, ihre Prävalenzen, Komorbiditäten und die derzeitigen Behandlungsstrukturen in Deutschland. Es geht auf die vorhandenen evidenzbasierten Behandlungsansätze ein und beschreibt die Anforderungen an entsprechende Behandlungsstrukturen. Kapitel 3 beschreibt die Indikationskriterien und Strukturen der IV-Borderline mit dem IV-Kernteam, der Anbindung an die Gesamtklinik sowie der Kooperation mit externen Partnern und Kostenträgern. Kapitel 4 stellt das therapeutische Konzept der IV-Borderline mit seinen Grundprinzipien, Abläufen und Behandlungsbausteinen dar. Zur Illustration arbeiten wir mit einem Fallbeispiel – „Frau Sample“ wird Ihnen im Buch immer wieder begegnen. Unsere Arbeitsmaterialien sind im Text bereits von „Frau Sample“ bearbeitet. Blankoversionen für die eigene Arbeit finden sich auf der beiliegenden CD-ROM.

Wir hoffen, in diesem Praxisleitfaden zeigen zu können, wie das Konzept der IV-Borderline funktioniert. Erste Daten zu seiner Wirksamkeit aus der parallel laufenden Evaluation sind vielversprechend. Wir denken, dass wir ein Modell zur Verfügung stellen, das die Behandlungsmöglichkeiten für Borderline-Betroffene in Deutschland verbessern kann. Wir würden uns freuen, wenn wir dazu anregen könnten, derartige Strukturen auch andernorts zu implementieren.

Danksagung

Wir danken unseren Patientinnen, von denen wir täglich Neues lernen, all denen, deren Konzepte zur Behandlung der BPS wir nutzen, all denen, die das Hamburger Modell der Integrierten Versorgung entwickelt haben, auf dem die IV-Borderline aufbaut, unseren Kolleginnen in der Klinik, ohne deren Kooperation das Konzept nicht umsetzbar wäre, den Krankenkassen, die sich mit uns auf diesen neuen Ansatz eingelassen haben und dem Hogrefe Verlag sowie Frau Susanne Weidinger, die uns bei dem Projekt mit Rat und Tat zur Seite stand.

Hamburg, August 2020

K. Krog, M. Reiner, N. Surpanu, J. Bierbrodt,

I. Schäfer und A. Schindler

1

Zur besseren Lesbarkeit verwenden wir im Text die weibliche Form als Verallgemeinerung für männliche, weibliche und nicht binär definierte Personen.

|14|2  Borderline-Persönlichkeitsstörungen: Erscheinungsbild und Behandlungsmöglichkeiten

Als Grundlage für die Einführung des Konzeptes der Integrierten Versorgung-Borderline sollen im nachfolgenden Kapitel zunächst das klinische Erscheinungsbild sowie die diagnostischen Kriterien für die BPS beschrieben werden. Im weiteren Verlauf wird ein Überblick über das Vorkommen, Komorbiditäten und wichtige Problembereiche gegeben. Abschließend werden in diesem Kapitel die aktuell evidenzbasierten Behandlungskonzepte sowie Rahmenstrukturen erläutert und ein Überblick über erste Erfahrungen mit Integrierten Versorgungskonzepten gegeben.

2.1  Klinisches Bild und diagnostische Kriterien

Die Borderline Persönlichkeitsstörung (BPS) zeichnet sich durch ein komplexes, tiefgreifendes Muster von Instabilität und Dysregulation in den drei Kerndimensionen Beziehungen, Verhalten sowie Emotionen aus (Andión et al., 2011; American Psychiatric Association, 2013; Sanislow et al., 2002). Neben den in den Diagnosekriterien festgelegten Symptomen prägen Zustände hoher Anspannung sowie ein negatives Selbstbild das klinische Erscheinungsbild (Stiglmayr, Grathwol & Linehan 2005; Vater, Schröder-Abé, Weißgerber, Roepke & Schütz, 2015).

In der aktuellen Auflage des „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM-5) wird die BPS mit folgenden Kriterien definiert (APA, 2013; APA/Falkai et al., 2018):

|15|Diagnostische Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung nach DSM-52

Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und das Muster zeigt sich in verschiedenen Situationen. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. (Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.)

Ein Muster instabiler und intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.

Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.

Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, „Essanfälle“). (Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.)

Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.

Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).

Chronische Gefühle von Leere.

Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).

Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.

Eine alternative, überarbeitete Konzeption von Persönlichkeitsstörungen wird in einem Zusatzkapitel des DSM-5 angeboten; im hier vorgeschlagenen „Hybridmodell“ wird auf die ursprüngliche kategoriale zugunsten einer kategorial-dimensionalen Klassifikation verzichtet. Das Modell bedarf vor der Ablösung des aktuellen Konzeptes noch weiterer Forschung (Herpertz, 2011; Morey, Benson, Busch & Skodol, 2015).

|16|In der 10. „Auflage des International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems“ (Dilling, Mombour & Schmidt, 2015; World Health Organization, 1993) wird die BPS als Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung – Borderline-Typus bezeichnet. Daneben wird noch eine weitere Variante des Krankheitsbildes aufgeführt – beim impulsiven Subtypus steht die Störung der Impulskontrolle mit Neigung zu gewalttätigem und bedrohlichem Verhalten im klinischen Vordergrund.

Kriterienkatalog der Emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung gemäß ICD-10 (F60.3)

Eine Persönlichkeitsstörung mit deutlicher Tendenz, impulsiv zu handeln ohne Berücksichtigung von Konsequenzen, und mit wechselnder, instabiler Stimmung. Die Fähigkeit, vorauszuplanen, ist gering, und Ausbrüche intensiven Ärgers können oft zu explosiblem Verhalten führen; dieses Verhalten wird leicht ausgelöst, wenn von Anderen impulsive Handlungen kritisiert oder behindert werden. Zwei Erscheinungsformen dieser Persönlichkeitsstörung können näher beschrieben werden, bei beiden findet sich Impulsivität und mangelnde Selbstkontrolle.

Ausschluss:

dissoziale Persönlichkeit(sstörung) F60.2

F60.30 impulsiver Typ

Die wesentlichen Charakterzüge sind emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle. Ausbrüche von gewalttätigem und bedrohlichem Verhalten sind häufig, vor allem bei Kritik durch andere.

Dazugehörige Begriffe:

aggressive Persönlichkeit(sstörung)

reizbare (explosible) Persönlichkeit(sstörung)

F60.31 Borderline-Typ

Einige Kennzeichen emotionaler Instabilität sind vorhanden, zusätzlich sind oft das eigene Selbstbild, Ziele und „innere Präferenzen“ (einschließlich der sexuellen) unklar und gestört. Meist besteht ein chronisches Gefühl innerer Leere. Die Neigung zu intensiven, aber unbeständigen Beziehungen kann zu wiederholten emotionalen Krisen führen mit übermäßigen Anstrengungen, nicht verlassen zu werden, und mit Suizidandrohungen oder selbstschädigenden Handlungen (diese können auch ohne deutliche Auslöser vorkommen).

Dazugehöriger Begriff:

Borderline Persönlichkeit(sstörung)

|17|In der in Kürze auf Deutsch erscheinenden 11. Auflage der ICD wird, angepasst an das DSM-5, die aktuell rein kategoriale Diagnostik in ein vorwiegend dimensionales Modell überführt und das Zeitkriterium geändert werden. So kann zukünftig eine BPS diagnostiziert werden, wenn die Beschwerden seit mindestens zwei Jahren bestehen – nicht mehr wie ursprünglich angenommen bei spätestem Beginn im frühen Erwachsenenalter. Es ist zurzeit noch schwer absehbar, wie sich die Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen entwickeln wird.

2.2  Prävalenz, Morbidität und Mortalität

Für die BPS wird eine Punkt-Prävalenz von 0,8 bis 2 % angegeben, die Lebenszeitprävalenz liegt deutlich höher bei 2,7 bis 5,9 % (Grant et al., 2008; Tomko, Trull, Wood & Sher, 2014). Aktuell leiden demnach konservativ geschätzt etwa 662.000 der knapp 83 Millionen Bundesbürgerinnen an einer Borderline-Störung. Ausgehend von Daten in Italien erfüllt ein Drittel dieser Betroffenen die Kriterien einer „schweren psychischen Erkrankung“ mit einer besonders ausgeprägten Beeinträchtigung des psychosozialen Funktionsniveau und hohen Inanspruchnahme des Versorgungssystems (Lora, Bezzi & Erlicher, 2007). Entgegen der langen vorherrschenden Meinung, dass die BPS generell einen chronischen Verlauf mit wenig Aussicht auf Verbesserung nehme, zeigen langfristig angelegte Verlaufsstudien eindeutig günstigere Verläufe mit hohen Remissionsraten. Über einen Verlauf von zwei Jahren remittieren 45 %, über einen Zeitraum von 10 Jahren sogar 85 % der untersuchten Patientinnen (d. h. sie erfüllten innerhalb der letzten 12 Monate nicht mehr als zwei diagnostische Kriterien der BPS). Die Rückfallraten zeigten sich ebenfalls als erstaunlich gering – so erkrankten etwa 11 % der einst Remittierten innerhalb des Untersuchungszeitraumes erneut, was deutlich unter den Raten depressiver Störungen und anderer Persönlichkeitsstörungen lag (Gunderson et al., 2011). Bei genauerem Blick auf die Symptomatik zeigt sich, dass sich vor allem Symptome wie Stimmungsschwankungen, Argwohn, schwere Störungen der Identität, impulsives, selbstschädigendes Verhalten wie Substanzmissbrauch, Promiskuität, Selbstverletzungen, Suizidversuche und stürmische Beziehungen mit den Jahren und entsprechender Behandlung beruhigen. Bei aller Verbesserung bleiben jedoch häufig deutliche Einschränkungen der Lebensgestaltung und chronische Gefühle der Depression, Wert- und Hoffnungslosigkeit, Verlustängste und Einsamkeitsgefühle zurück (Zanarini et al., 2007). Trotz Verbesserung der Psychopathologie auf klinischer Ebene bleibt das soziale und berufliche Funktionsniveau häufig weiter stark beeinträchtigt (Gunderson et al., 2011). Die Betroffenen sind den Bedingungen des ersten Arbeitsmarktes dann langfristig nicht oder nur eingeschränkt gewachsen; nur eine von vier Betroffenen ist in Vollzeit berufstätig und viele werden berentet, leben von Arbeitslosengeld oder der Grundsicherung. Bei den meisten Betroffenen spielt Suizidalität im |18|Verlauf immer wieder eine Rolle, was mitunter ein Grund ist, warum sich viele ambulante Behandlerinnen scheuen, gerade schwer kranke Betroffene im regulären therapeutischen Einzelsetting zu betreuen. Es werden sehr hohe Suizidraten von bis zu 10 % berichtet, wobei Suizidandrohungen und -versuche vor allem bei jüngeren Patientinnen mit zusätzlichen Komorbiditäten wie Traumafolgestörungen und Substanzmissbrauch noch deutlich häufiger sind (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004).

2.3  Psychiatrische Komorbidität, somatische und soziale Problembereiche

Ein Großteil der Betroffenen leidet in ihrem Leben neben der BPS noch an weiteren psychiatrischen Erkrankungen. Die häufigsten Komorbiditäten sind laut der „Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study“ Depressionen (70,9 %), Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit (53,1 %), Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit (52,0 %), Posttraumatische Belastungsstörungen (46,9 %), Panikstörungen (33,7 %) sowie Generalisierte Angststörungen und nicht näher bezeichnete Essstörungen (jeweils 21,7 %). Die häufigste komorbide Persönlichkeitsstörung ist mit 25,7 % die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung (McGlashan et al., 2000). Frauen zeigen häufiger Essstörungen, Depressionen und Angststörungen, wohingegen Männer eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für dissoziale oder narzisstische Persönlichkeitszüge aufweisen (Silberschmidt, Lee, Zanarini & Schulz, 2015). Die genannten Komorbiditäten erhöhen den ohnehin großen Leidensdruck und verkomplizieren Behandlungsverläufe (Zanarini, Frankenbourg, Hennen, Reich & Silk, 2004), so steigern vor allem begleitend auftretende Depressionen und Substanzmissbrauch die Wahrscheinlichkeit für Suizidversuche (Yen et al., 2003). Aufgrund der besonderen Herausforderung für die Behandlung wird hierauf genauer im Kapitel 4.14 eingegangen.

Neben den psychiatrischen Komorbiditäten sind somatische Begleiterkrankungen keine Seltenheit und sollten bei einem umfassenden Case Management unbedingt mit berücksichtigt werden (Frankenburg & Zanarini, 2004). Ein niedriger Selbstwert und Selbsthass können eine mangelnde Selbst- und Gesundheitsfürsorge begünstigen. Defizite der Emotionsregulation äußern sich häufig durch exzessiven Substanzkonsum (Alkohol, Drogen, Medikamente, Nikotin), Selbstverletzungen und Hochrisikoverhalten, welche körperliche Folgeschäden und Erkrankungen fördern (Gratz et al., 2016). So kann bei Borderline-Betroffenen ein vermehrtes Risiko festgestellt werden, an Rückenschmerzen, Diabetes, Arthrose und Inkontinenz zu erkranken (Frankenburg & Zanarini, 2004; Keuroghlian, Frankenburg & Zanarini, 2013). Weiter sind chronische Schmerzen häufig (Reynolds & Tragesser, 2019). Durch Essanfälle und eine ungesunde Ernährung besteht weiter eine |19|erhöhte Wahrscheinlichkeit für Übergewicht, welches erhöhte Blutfettwerte und die Entwicklung langfristiger kardiovaskulärer Krankheiten wie Bluthochdruck begünstigt (Gerlach, Loeber & Herpertz, 2016).

Durch die beschriebene Symptomatik entstehen für die Betroffenen zahlreiche psychosoziale Probleme, welche die Lebensqualität in unterschiedlichsten Bereichen massiv beeinträchtigen (Cramer, Torgersen & Kringlen, 2006). Aufgrund der Neigung zu intensivem Bindungsverhalten mit häufig wechselnder Idealisierung und Abwertung, einer Tendenz zu impulsiven Beziehungsabbrüchen und einer erhöhten Zurückweisungssensitivität (Bungert et al., 2015) sowie verstärktem Ausgrenzungserleben (Weinbrecht, Niedeggen, Roepke & Renneberg, 2018) weisen die Betroffenen häufig stark belastete soziale Beziehungen auf, was sich sowohl in Freundschaften, Partnerschaften als auch der Familie manifestiert (IsHak et al., 2013). Durch frühe biografische Erfahrungen wie Traumatisierungen durch Bezugspersonen, emotionalen Missbrauch oder Vernachlässigung ist das Familienklima zwischen den Betroffenen und ihren Geschwistern und Eltern in vielen Fällen ohnehin vorbelastet. Auch für die Angehörigen stellt ein Familienmitglied mit BPS häufig eine starke Belastung dar, was sich in Beeinträchtigungen der seelischen und körperlichen Gesundheit, Eheproblemen und Schwierigkeiten im Sozial- und Arbeitsleben zeigt (Goodman et al., 2011). Darüber hinaus sind sowohl Borderline-Betroffene als auch ihre Angehörigen häufig von Stigmatisierung betroffen (Kirtley, Chiocchi, Cole & Sampson, 2018). Nur etwa ein Drittel befindet sich in einer Langzeitpartnerschaft. Die Partnerinnen finden sich oft in einem als unkontrollierbar erlebtem Spannungsfeld häufiger Stimmungswechsel, Nähe-Distanzregulation und Rollenkonflikt zwischen Partnerschaft und Fürsorgefigur (Greer & Cohen, 2018). Die beschriebenen Schwierigkeiten führen dazu, dass die dringend notwendige emotionale und soziale Unterstützung oft nicht erhalten bzw. aufrechterhalten werden kann, was den Verlauf und Therapieerfolg der Erkrankung langfristig ungünstig beeinflusst.

Neben dem Privatleben ist häufig auch das Berufsleben von Borderline-Betroffenen erschwert. Die Erkrankung manifestiert sich meist ab dem frühen Jugendalter, einer Lebensphase, in der in der Regel der Grundstein für die berufliche Zukunft gelegt wird. Interaktionelle Schwierigkeiten, ein instabiles Selbstbild mit geringem Selbstwert und Selbstwirksamkeit, Impulsivität, Konflikten mit Arbeitskolleginnen und Fehlzeiten durch Krisen führen zu häufigen Ausbildungsabbrüchen, Jobwechseln und Arbeitslosigkeit bis hin zur Erwerbsminderungsrente. Bei vergleichbarem Bildungsstatus sind Borderline-Betroffene häufiger ohne Berufsausbildung, etwa 45 % der Betroffenen sind arbeitslos und sogar 20 % bis 45 % erwerbsunfähig (Sansone & Sansone, 2012; Skodol et al., 2002). Dies behindert nicht nur eine aktive Teilhabe an der Arbeitsgesellschaft sondern führt auch zu existenziellen Schwierigkeiten. Bei ohnehin meist geringen finanziellen Möglichkeiten und der Neigung zur dysfunktionalen Emotionsregulation durch impulsives Geldausgeben entstehen häufig massive finanzielle Probleme, welche ohne |20|professionelle Unterstützung nur sehr schwer zu bewältigen sind (Sansone, Chang, Jewell, Sellbom & Bidwell, 2012). Aufgrund der besonderen Bedeutung dieser Themen wird in Kapitel 4.11 detailliert auf die Rolle sozialpädagogischer Unterstützung in der Behandlung schwer erkrankter Borderline-Betroffener eingegangen.

2.4  Behandlungsansätze der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Die Borderline-Störung ist unter all den genannten Aspekten zwar klinisch herausfordernd, jedoch durchaus mit realistisch guten Erfolgschancen behandelbar – Psychotherapie ist hier nach nationalen und internationalen Leitlinien eindeutig die Methode der Wahl (Renneberg, Schmitz, Doering, Herpertz, & Bohus, 2010). Es liegen belastbare Wirksamkeitsbelege für vier störungsspezifische Therapieverfahren vor – weit mehr als für alle anderen Persönlichkeitsstörungen (Euler, Stalujanis & Spitzer, 2018). Bei weitem die meisten, inzwischen bereits metaanalytisch integrierten Wirksamkeitsbelege liegen für die Dialektisch-Behaviorale Therapie nach Linehan (DBT) vor (Kliem, Kröger & Kosfelder, 2010; Panos, Jackson, Hasan & Panos, 2014). Die Schematherapie (Young, Klosko & Weishaar, 2003) die Mentalisierungsbasierte Therapie (Allen & Fonagy, 2008) und die Übertragungsfokussierte Therapie (Yeomans, Clarkin & Kernberg, 2018) gelten ebenfalls als wirksam. Allen gemeinsam ist eine manualisierte, dynamisch hierarchisierte Vorgehensweise, der gleichzeitige Einbezug verhaltenstherapeutisch-handlungsorientierter und psychodynamisch-einsichtsorientierter Aspekte sowie die Festlegung stabiler Rahmenvereinbarungen durch Therapieverträge und eine aktive, klärende Grundhaltung der Therapeutin (Sollberger & Walter, 2010). Bei entsprechender Indikation kann die Psychotherapie durch eine symptomorientierte psychopharmakologische Behandlung erweitert werden (vgl. Kapitel 4.13). Durch die Therapie können dysfunktionale Handlungsmuster wie selbstverletzende und suizidale Verhaltensweisen erfolgreich durchbrochen und Krisen und Krankenhauseinweisungen vermindert werden. Weiter zeigen sich gerade bei der DBT weniger Therapieabbrüche als in der störungsunspezifischen Standardversorgung (