Книга молодых родителей. Проверенные способы воспитания и ухода в первые годы жизни ребенка E-Book

Мария Капт

• Herausgeber: ЭКСМО
• Kategorie: Ratgeber
• Serie: Библиотека современного родителя. Все, что нужно знать о воспитании
• Sprache: Russisch

Seitenzahl: 300

Veröffentlichungsjahr: 2025

Beschreibung

Рождение ребенка — это всегда волнительное событие. Вы читаете кучу книг, статей и пабликов о том, как уменьшить риски при родах, правильно ухаживать в первые дни рождения, с какого месяца начинать прикорм, как приучить к распорядку дня. И ваши вопросы все множатся и множатся: вокруг много устаревшей информации и нет четких ответов, как делать правильно. Педиатр говорит одно, многодетная мама другое, а ваша мама третье. Все это рождает неуверенность и страх. Вы начинаете сомневаться во всем, потому что одно противоречит другому. В этой книге кратко, но содержательно и достоверно собраны новейшие исследования лучших мировых ученых. Автор проекта «Книга матери 2.0» изучила последние научные работы, чтобы проверенные знания об уходе и воспитании детей были доступны каждой семье и вы смогли самостоятельно и взвешенно принять самые важные решения в жизни ребенка. Вы найдете ответы на вопросы: – какие на самом деле есть риски при естественных родах и кесаревом сечении и какой вариант лучший для матери и новорожденного; – какую пользу приносит грудное вскармливание ребенку и могут ли молочные смеси заменить ее; – как лучше спать новорожденному: вместе с родителями или раздельно; – насколько гены влияют на интеллектуальные способности, характер и поведение ребенка; – что ученые думают о разных стилях воспитания; – есть ли подтвержденные наукой данные, что первые достижения или отставание от «нормы» развития будут влиять на будущее ребенка; – как родители влияют на счастье детей; – поможет ли приучение к дисциплине и уборке вырастить организованного и ответственного ребенка; – нужно ли давать детям свободу или лучше воспитывать под строгим контролем.

Leseprobe

Мария Капт Книга молодых родителей. Проверенные способы воспитания и ухода в первые годы жизни ребенка

© Капт-Голушко М.А., текст, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023

Приветствие

Здравствуйте. Если вы держите в руках эту книгу, значит, нам есть о чем поговорить. Предположу: вы папа или мама, бабушка или дедушка. Или планируете ими стать. Или имеете профессиональное отношение к миру под названием «ДЕТИ» – работаете няней, воспитателем или учителем. Я понимаю, почему вы заинтересовались книгой. Вы ищете ОТВЕТЫ. Верные, обоснованные ответы на то огромное количество вопросов, которое ежесекундно образуется в голове. Я сама молодая мама, и все это уже обрушивалось на меня. Дважды.

Скажу сразу – эта книга НЕ про личный опыт или мнение. Точнее, личное тоже будет, но совсем чуть-чуть. Я уверена: обмен опытом, мнениями и воспоминаниями интересен и даже познавателен. Подобное можно найти во многих изданиях на тему «что делать с детьми». Но этого недостаточно для принятия ответственного, а главное, основанного на достоверной информации решения. Для него требуется более устойчивая и серьезная почва. Обрести ее можно только в настоящих научных исследованиях, которые отличаются большим объемом проанализированных данных. Именно там объективные выводы. Научный подход позволяет перейти с уровня отдельных случаев на уровень общих тенденций и закономерностей. От гипотез – к фактам.

Они есть в довольно большом количестве. Беда в том, что их результаты и практическое родительство в нашей стране существуют в каких-то параллельных реальностях – почти не пересекаются. А это неправильно! Одна из главных задач книги – наладить коммуникацию между двумя мирами, обогатить родительскую практику новым знанием. Ну и немного успокоить.

Почему это важно? Дети – вечная потрясающая головоломка, фантастический квест, удивительное, наполненное эмоциями ПРИКЛЮЧЕНИЕ. А еще огромная ОТВЕТСТВЕННОСТЬ. Разделить ее с родителями не спешат ни государство, ни другие организации, занимающиеся в той или иной степени родительством и детством. В бурном потоке информации приходится полагаться только на себя. Каждый день мы прокладываем собственный путь сквозь хаотичные и порой довольно мутные воды из множества «Можно», «Нельзя», «Нельзя, но можно», «Можно, но осторожно» и т. д. Желание помочь и поделиться своими «навигационными картами», открытиями, которые так или иначе облегчили мою родительскую жизнь, двигали мною в написании этой книги.

Она станет вашим гидом в актуальных научных исследованиях, посвященных рождению и воспитанию детей. Она не будет оценивать, а уж тем более критиковать ваш выбор. Задача – помочь в преодолении различных барьеров к достоверной информации, показать кратчайшую дорогу и дать обзор наиболее интересных «пунктов назначения».

Отличного пути!

Введение

Несколько слов о принципах, которые заложены в книге, о мотивах, обстоятельствах и наблюдениях, которые побудили к ее написанию. Начну с очевидного: то, что хорошо для одного малыша, может не сработать с другим. Даже в одной семье. Что уж говорить о переносе личного опыта на других детей.

Такая же история с профессиональными мнениями. Если это точка зрения одного человека – педагога, психолога, педиатра, неонатолога – она все равно личная, хотя и основана на опыте работы с разными детьми. Как и фразы о каких-то научных исследованиях, когда-то и кем-то проведенных – причем без ссылок на источники.

С традиционными подходами ситуация не лучше: человечество постоянно металось между различными точками зрения на одни и те же вопросы. Клеймо «Только так!» сменялось столь же категоричным «Ни в коем случае!», а через некоторое время превращалось в «Почему бы и нет, иногда…». Что же делать тем, кто хотел бы получить не «мнение», а научно подтвержденную информацию? Совет один: не терять настойчивости – доказанная, научно подтвержденная информация есть.

Первая задача книги заключается в том, чтобы у вас на полке появился краткий, но содержательный и достоверный гид по важнейшим и новейшим исследованиям лучших мировых ученых.

Над вечными вопросами рождения и воспитания детей трудятся ежедневно тысячи ведущих мировых умов. Причем все чаще в союзе и соавторстве друг с другом – через границы и континенты. Таким образом выводы становятся обоснованными. Причем даже больше, чем мог бы предложить отдельно взятый ученый или национальный институт. Все данные опубликованы и находятся в якобы свободном доступе. Но добраться до них непросто.

Барьеров предостаточно. Например, финансовый – доступ ко многим публикациям платный. Самые же трудные, пожалуй, языковые:

1. Незнание иностранных языков.

2. Сложный научный язык.

Второй оказывается зачастую даже более фатальным, поскольку перекрывает доступ к информации, уже переведенной на русский. При этом чтение исследований по вопросу, который для вас важен, может быть не менее увлекательным, чем «мамские» чаты или беллетристика из серии «100 советов для начинающей бабушки». И уж точно намного информативнее.

Мне повезло. Я получила высшее образование в лучших мировых вузах, знаю нескольких иностранных языков. Также имею опыт аналитической работы с большими объемами научной информации. Благодаря этому я обладаю необходимыми навыками. И они перекочевали со мной в родительство. Причем оказались там очень полезными.

Вторая задача книги – помочь вам развить скептическое отношение к неподтвержденным источникам информации.

Это особенно касается журналистов и блогеров-«знатоков». Очень просто анонимно, а значит, безнаказанно, публиковать ложные заявления, вынося их в заглавие. Или пересказать ничем не подтвержденную статейку с неизвестного портала, расставив акценты так, чтобы спровоцировать эмоциональный и деструктивный диалог. А он может быстро превратиться в банальную склоку. И без того уставшие и запутавшиеся родители оказываются втянуты в бесплодные баталии, тратят время и силы, а ответа на насущные вопросы так и не получают.

В итоге на поиски в интернете можно потратить часы и даже дни и убедиться, что ответа нет. Или их великое множество, и все не имеют ни обоснований, ни доказательств. Обращение к научным первоисточникам в такой ситуации – единственный быстрый и надежный способ получения того, что действительно необходимо.

Каждая глава содержит не только данные из актуальных научных работах на ту или иную тему. Также есть исторический экскурс, географическая ретроспектива, ключевые болевые точки дискуссий и особенности ситуации в наши дни.

Знакомство с текстом пригодится как в решении насущных задач «здесь и сейчас», так и для поиска ответов на стратегические вопросы о родительстве: зачем оно, что в нем реально важно? Сокращая, но не искажая суть каждого исследования, я постаралась организовать их по темам, чтобы они были под рукой, когда придет время.

Третья задача книги – поддержать вас в вашем праве на счастливое и спокойное родительство. Знание – сила! Обладая им, вы становитесь уверенней и настойчивей. А это очень полезно, поскольку без большого преувеличения можно сказать: родительские уточняющие вопросы раздражают ВСЕХ. Или почти всех!

Государство, частный сектор, медицина, производители съедобного и несъедобного детского ассортимента в большинстве своем преследуют собственные цели, далекие от понятия «общественное благо».

Отчасти это нормально. Точнее – вполне ожидаемо. Каждый занимается своим делом: управляет, производит, продает, лечит, занимается продвижением, профилактикой и другими важными вещами. Иногда это совпадает с научной истиной и благом ребенка. Иногда нет. Уметь отличить чьи-то стремления от действительной пользы малышу – прямая родительская обязанность и большая ответственность.

Еще в ожидании первого ребенка я с некоторым ужасом обнаружила, что по самым, казалось бы, фундаментальным проблемам согласия нет даже между минздравами передовых стран, и они не подозревают об этом. Попробуйте, например, выяснить, с какого месяца младенцу можно вводить рыбу[1].

Производители детских товаров – вообще отдельная тема. Многочисленные госорганы, призванные регулировать потребительский рынок, справляются не очень успешно. Контролеры пропускают вредные вещества в составе и некорректную информацию на упаковке. Иногда не успевают за техническим прогрессом, иногда не проявляют нужной дотошности, а иногда просто коррумпированы. В качестве примера недавняя история с производителями подгузников во Франции. Национальное агентство санитарной безопасности продуктов питания, окружающей среды и труда (Anses) выпустило отчет о том, что ВСЕ французские подгузники содержат химические вещества, которые могут быть канцерогенами или вызывать аллергию. Только тогда Сенат обратил внимание на эту проблему и заставил производителей внести изменения в течение 3 месяцев.

Увы, приходится признать: родительство – дело одинокое. Рассчитывать на разделение обязательств с официальными или неофициальными представителями не приходится. Поэтому важно, чтобы у каждого был доступ к первоисточникам и навыки работы с ними. Если мы научимся задавать правильные вопросы, настаивать на получении исчерпывающих ответов, сможем искать и находить их самостоятельно – может, тогда и государство, и врачи, и производители начнут считаться с нами и с достижениями мировой науки.

В чем уникальность проекта?

Я человек независимый, привыкла ориентироваться только на собственное мнение. И прекрасно понимаю недоверчивых родителей, которые предпочитают ничего не принимать на веру, перепроверить и убедиться в истинности и полезности любых рекомендаций. Принимать решения по принципу «ТАК делают ВСЕ», «ТАК делали ВСЕГДА», «ТАК делали СО МНОЙ» проще, но где гарантии, что эти решения верны для вашего ребенка? Их нет.

В процессе ожидания малыша или его воспитания нет времени на поиск достоверной информации, которая помогла бы принять решение. А вопросы появляются один за другим: беременность и роды, грудное вскармливание и прикорм, совместный или раздельный сон, развитие, наказания и поощрения… Сложно представить массив данных, требующих изучения.

Надеюсь, эта книга, как информационный «лоцман», поможет вам подготовиться. В первой части вы найдете научно обоснованные ответы на самые насущные вопросы: рождение, кормление, сон и т. п. Во второй рассматриваются более «философские» темы, связанные с воспитанием. Мы поговорим о фундаментальных понятиях: любовь, привязанность, успешность и, самое важное для каждого родителя, – счастье ребенка.

Итак, прежде чем приступить к изучению материала, обобщу вышесказанное. Цели книги:

• сориентировать вас в море актуальной научной информации;

• сформировать навык здорового скепсиса, который поможет отсеивать информационный «мусор»;

• научить по возможности НЕ ПЕРЕЖИВАТЬ по поводу вещей сиюминутных и второстепенных, а СОСРЕДОТОЧИТЬСЯ на действительно важных вещах, от которых НАПРЯМУЮ, и это доказано, зависит счастье вашего ребенка сегодня и в будущем.

Ну и поддержать вас в отстаивании своего права на достоверную и полную информацию, ведь она вырабатывает отличный иммунитет к безответственным и легковесным наставлениям.

Глава 1. Как будем рожать?

Введение

Мы живем в эпоху изобилия. Сначала человечество активно расширяло линейки всевозможных товаров и услуг, а теперь с таким же усердием пытается сделать лучший выбор с помощью бесконечных экспертных мнений.

Не обошел технический прогресс тему беременности и родов. Отрицать его бессмысленно. Новые технологии наступают на естественные процессы достаточно активно. Где-то уже бегает овечка Долли, снимается огромное количество фантастических фильмов на тему выращивания людей в пробирках, а в Голландии Лиза Мандемакер[2] активно рисует проект искусственной матки, которая, как надеются ученые, поможет рожать без участия матери. Вполне возможно, скоро это станет обыденной процедурой, как и зачатие через ЭКО. Таким образом появится шанс сохранять жизнь недоношенным малышам, а также дарить счастье родительства людям, которые не имеют физических возможностей. Если хотите посмотреть репортаж об искусственной матке на английском языке, то можете перейти по QR-коду[3].

Прогресс все сильнее вовлекает будущих мам в дискуссию с так называемыми «биоэтиками»[4]. Каждая должна будет рано или поздно определиться: рожать самой, «естественным путем» или с помощью врачей и с применением различных видов медицинской помощи (обезболивание, стимулирование, кесарево сечение). Обсуждение в самом разгаре, причем не только в нашей стране, но и по всему миру. И, как обычно, у каждого варианта есть сторонники и противники, «радикалы» и «умеренные».

Радикальные приверженцы «естественности» призывают обходить стороной больницы и людей в белых халатах – рожать дома, «как наши бабушки!». Представители второго лагеря не менее категоричны в рекомендациях. Например, помню шок от заявления знакомой, рожавшей третьего: «Я рожаю 17-го числа в 11:00, в 13:00 у меня визажист и укладка, а в 15:00 мы всех знакомим с Семеном – приходи!»

Кесарево сечение стало восприниматься почти как поход к стоматологу. Его продают, как рядовую и приятную опцию в общем «меню» медицинских услуг. Риски, которые несет данная операция, как и любое хирургическое вмешательство, помещаются в самый дальний раздел «мелким шрифтом», а внимание акцентируется исключительно на бонусах. То же происходит и с другими процедурами: стимулированием, эпидуралкой и т. д.

Обе позиции пытаются максимально упростить женщине процесс принятия решения. Но является ли такая забота искренней или преследует «третьи» интересы? Это отдельный вопрос, и его мы обязательно коснемся. Главное, и тот, и другой «лагерь» подает все так, словно выбирать ничего не надо – все давно обсудили и решили, ведь процедуры «тестировались» миллион раз.

А теперь взглянем трезво. Человечество давно наблюдает, например, за изменениями погоды и даже иногда неплохо ее предсказывает. Однако цунами то и дело застают население определенных стран врасплох. Аналогичная ситуация с рождением ребенка. Дело в том, что:

1. Каждые роды уникальны.

2. Любые роды – это риски.

Желание окружающих навязать готовое решение мешает женщине найти для себя и семьи оптимальный, с учетом индивидуальных нюансов ответ на вопрос: «Как будем рожать?»

Важный момент, о котором необходимо сказать в самом начале главы: иногда выбора просто нет. Профессиональное кесарево сечение и в XXI веке порой недоступно для рожениц по социально-экономическим причинам[5]. Бывают недоступны роды естественные – по целому ряду четких медицинских показаний. Их перечень подтвержден научными исследованиями и мировой практикой акушерства.

И все же в большинстве случаев он есть. А вот свободный ли – это другой вопрос.

Кесарево сечение изначально применялось исключительно для спасения ребенка, когда у матери шансов уже не было. И в наши дни оно спасает жизни! Это надо понимать. По статистике, около 10 % проходят с такими осложнениями, когда хирургическое вмешательство необходимо для сохранения жизни – матери, малыша или обоих[6]. Спасибо ученым и врачам, чьими усилиями общие показатели младенческой смертности при родах снизились в десятки раз по сравнению с ситуацией в XIX веке!

А откуда остальные вмешательства, которые в развитых странах составляют от 30 до 40 % всех родоразрешений? Кто, как и зачем выбирает кесарево, если нет медицинских показаний? И снова подходим к вопросу выбора – кто именно его делает: сама женщина, заботливые врачи, государственные структуры или кто-то еще?

Война за право выбора длится больше ста лет. В 1915 году американские феминистки боролись за право женщин на обезболивание во время родов. В 1960-х они же выступали против навязывания медицинского вмешательства, в том числе эпидуральной анестезии. С 1990-х годов поднялась третья волна, за право выбирать «технологические», безболезненные роды вместо «естественных мучений».

Формально решение рожать самой или «кесарить», использовать обезболивание или нет действительно остается за роженицей. Многие убеждены, будто выбирают самостоятельно, хотя на деле все достаточно условно. Нередко «архитектура выбора»[7] настолько сильна, что исход предопределен. Самый простой пример – маркетинг крупных ретейлов: выкладка товара, оформление зон, размещение на уровне глаз. Все организовано так, чтобы «вести» покупателя к импульсивной, почти неосознанной покупке. В итоге вы выкатываетесь из торгового зала с тележкой, полной предметов, которые и не думали покупать еще час назад.

Важно осознавать: помимо свободы выбора должно быть так называемое sense of agency[8] (чувство контроля), когда вы отдаете себе отчет в собственных действиях. То есть приняли самостоятельное взвешенное решение, а не повелись на рекламу.

Вообще, под влиянием «принципа наименьших усилий» человек склонен выбирать не оптимальный, а более простой, не требующий сопротивления вариант[9]. В таком случае кесарево сечение становится «отказом от выбора». Контекст, в котором мы существуем, также играет большое значение[10]. Ведь исходя из того, кто и как преподносит информацию, мы на нее по-разному реагируем.

К примеру, в теории во Франции, Японии, Англии и России существует выбор: рожать с обезболивающим или без. Женщины разные, с разными болевыми порогами, но вряд ли эти показатели зависят от национальности. Логично, если процент применения эпидуральной анестезии был бы одинаковым. Тем более риски, связанные с ним, везде аналогичные; нет такого, что в одной стране женщинам боль нравится больше, чем в другой. Откуда тогда разница в данных: во Франции применение эпидуралки достигает 80 %, в России – порядка 60 % [2], в Англии – 30 %, а в Японии – около 5 %?

Выбор кесарева продиктован различными факторами. Например, нежеланием бороться с устаревшими и холодными протоколами, когда роды воспринимаются исключительно как физиологический процесс. «Вся эта психология» и комфорт считаются бесполезными «рюшечками», мешающими врачу работать.

В этой главе попробуем разобраться с реальной архитектурой современного выбора. Заглянем в историю вопроса – все-таки дискуссия на тему родовспоможения не нова, ей минимум 200 лет! Пройдемся по карте мира: показатели, динамика по кесареву, естественным родам и медицинскому вмешательству в различных странах. Посмотрим, как вписывается Россия в общемировую картину. Сопоставим результаты исследований краткосрочных и долгосрочных последствий родов через кесарево и естественных.

История акушерства: мужской подход к женской задаче

Столетия и даже тысячелетия рождение детей было исключительно женским делом во всех смыслах. Мужчины нервно вышагивали сначала у пещер, потом у изб и вигвамов, метались в соседних комнатах или покоях. Теперь, судя по голливудским фильмам, сопротивляются общественному транспорту, застревая то в такси, то в аэропорту.

Взмокшему за часы ожидания отцу позволялось посмотреть на младенчика из рук акушерки и чмокнуть измученную жену в щеку уже после родов. Никто не возражал против такого отлучения: это бабское дело, зачем лезть, родила, и слава богу, можно выпить с радости или с горя.

Меняться ситуация начала с развитием медицины. Получив эксклюзивное право на медицинское образование, мужчины не могли обойти стороной и таинство рождения. Сначала просто изучали и давали советы, чуть позже получили доступ непосредственно к роженице – на дому или в стенах больниц. Однако исторический бэкграунд, мне кажется, сказывается до сих пор. Несмотря на то что медиков-женщин стало почти столько же, сколько мужчин, и акушерство снова воспринимается «женской» специализацией, в родовспоможении сохранился «мужской подход».

Врач лучше знает – он принимает решения, он заботится. А женщина – объект заботы, обязанный слушать, соглашаться и не перечить. Строгость, любовь к активным вмешательствам и нелюбовь к «сюсюканью», по-моему, тоже оттуда. Возможно, я обобщаю, но совсем чуть-чуть… Опрос 2017 года Национальной службы здравоохранения Великобритании, посвященный общению женщин с системой охраны материнства, показал, как много рожениц до сих пор ощущают «ущербность» перед человеком в белом халате[11]. По результатам опроса:

• 69 % сообщили, что им не предоставили возможность выбора места оказания дородовой помощи.

• 15 % заявили, что им не дали выбрать, где рожать.

• 28 % считают, что их информировали о том, где рожать, только частично.

• 13 % ответили, что им предоставили недостаточно информации.

• 19 % уверены, что медицинские работники, отвечающие за лечение, не воспринимают их всерьез.

Результаты не удивительны. Они подтверждают знакомые всем проблемы взаимодействия врача и пациента. Не зная, что за человек перед ними, как он живет и чем занимается, не имея времени на это – прием равен 12 минутам, – врачи дают советы «ни о чем»: ходите больше, меньше волнуйтесь, все будет хорошо… А если женщина работает руководителем? Ей что, в садовники переквалифицироваться?!

Из опроса ясно: даже попытки медиков улучшить «навыки заботы» о пациентах терпят неудачу. По крайней мере пока. Особенно в России. На Западе динамика все-таки положительная: там начинают понимать, что нужно собирать информацию об образе жизни конкретной женщины для оказания квалифицированной помощи. Тренд на развитие партнерства «врач – пациент» появился несколько лет назад. И общество делает шаги, чтобы вовлечь пациента в работу над собственным здоровьем.

Исследования подтвердили: вежливое отношение к пациенту приводит к повышению его активности и, как следствие, – к лучшим результатам лечения [12]. А в таком тонком и сложном деле, как рождение ребенка, это проявляется еще очевиднее. Когда к тебе относятся как к существу, неспособному принимать решения, постепенно ты таким и становишься. Если же тебя воспринимают как партнера – ты откликаешься! Обесценивание роли женщины приводит к обесцениванию ее самой и, что еще хуже, в ее собственных глазах. Рушится вера в свои силы, доверие к себе, развивается инфантильность – «Куда я, дурочка, лезу спорить с умными людьми». И с этими комплексами неполноценности она должна брать на себя ответственность за маленького человека.

Но вернемся к истории. На рубеже XIX–XX веков роды в больнице начали теснить домашние. Мужчины в белых халатах активно продвигали необходимость медицинского вмешательства, таким образом повышая собственную значимость. Научно доказали фатальное влияние различных инфекций на жизнь и здоровье женщины и ребенка, так что больница с ее стерильными условиями и контроль персонала завоевывали статус надежного и безопасного места. При этом долгое время показатели смертности в обоих случаях – и дома, и в больнице – оставались одинаковыми. А роды с врачами еще и давали больше осложнений. Почему?

Во-первых, не выработав стандартов и без векового женского повивального опыта, врачи порой неоправданно использовали щипцы, лекарства для ускорения родов и т. д. Поэтому травм от избыточного вмешательства было, пожалуй, не меньше, чем от реальных трудностей родоразрешения.

Во-вторых, они не мыли руки, приступая к помощи роженице. Только к середине XX века накопленный медицинский опыт и инфекционный контроль позволили значительно снизить летальность, так что рожать в больнице стало безопаснее.

И если в 1900 году в США акушерки принимали половину всех родов, то к 1930 году число снизилось до примерно 15 % [6]. К 1950-м годам благодаря развитию систем здравоохранения роды с врачом перестали быть прерогативой состоятельных граждан. В общественном сознании росло уважение к людям в белых халатах. Женские журналы советовали выбирать надежного врача и следовать его указаниям, ведь он «знает, как лучше». Свою роль сыграли бушующие на рубеже XIX–XX веков глобальные потрясения, социокультурные, политические, экономические трансформации, рост городов и повышение общей мобильности. Все это разрушало существовавшую веками систему социальной поддержки беременности. Идея больницы, где медсестры и врачи о тебе точно позаботятся, становилась все более привлекательной. Узнаете архитектуру выбора?

Дополнительным мощным аргументом «за» явилось внедрение обезболивания. В 80-е годы XIX века с этой целью применяли хлороформ. Пример в Великобритании подала сама королева Виктория, которая использовала его во время восьмых родов. Эксперименты продолжались, и на некоторое время пришел своеобразный коктейль из морфина и скополамина. Волшебный укол, или «сумеречный сон», позволял пациентке быть в полубессознательном состоянии во время схваток. Он был популярен почти 30 лет, пока ученые не обнаружили побочные эффекты. В 60-е годы появилась та самая эпидуралка – региональная анестезия, сегодня знакомая всем.

Во второй половине XX века роды в больнице преобладали практически во всем мире. В их структуре, в свою очередь, значительно вырос процент операций кесарева сечения. В США, например, доля кесаревых с 4,5 % в 1965 году взлетела до 32 % к 2007 году.

График 1. Коэффициент материнской смертности в разных странах

График 2. Материнская смертность в зависимости от разных факторов

Первый график показывает падение материнской (синяя линия) и младенческой (красная линия) смертности с 1840 года.

В августе 2011 года американский журнал перинатологии назвал кесарево сечение, как средство сохранения жизни матери и ребенка, «одним из важнейших достижений современной медицины». График 1 наглядно показывает сокращение смертности в Америке, Великобритании, Щвеции. График 2 демонстрирует медицинские технологии, повлиявшие на это: кесарево сечение, антибиотики, заместительная электролитная терапия и безопасные переливания крови. Общественность была довольна. Женщины, по сути, отказывались от выбора, передав ответственность за рождение детей медицинским институтам. Проще говоря, верили врачам-акушерам больше, чем себе.

Однако при явных победах в борьбе с младенческой и женской смертностью уже в 80-е годы XX века маятник качнулся в обратную сторону. В США женщины начали искать возможность рожать НЕ в больнице. Статистические данные показывали: увеличение числа кесаревых уже не улучшает показатели. Более того, лучшие оказались у стран, где процедурой не увлекались, держась в пределах 10–15 % и даже снижая их.

Упрощенный подход к родам начал беспокоить и само медицинское сообщество. Американские врачи и статистики, которые исследовали и доказали риски естественных родов и кесарева сечения, выражали большую озабоченность легкомысленным выбором в пользу кесарева.

Призыв данной научной работы, и не только ее: «Если у вас есть выбор, опирайтесь на то, что уже знает и понимает наука. Примите во внимание все плюсы и минусы, краткосрочные и долгосрочные последствия вашего решения!»

Мы выбираем, нам выбирают…

Конец XX и первые десятилетия XXI века прошли под тремя ключевыми трендами: рост количества родов в больницах, объемов различных вмешательств и числа кесаревых сечений. По статистике США, роды в домашних условиях последние десятилетия составляют не более 1–2 %. В развитых странах Западной Европы и в России картина примерно такая же. Исключение составляет Голландия – несмотря на высокий уровень жизни, еще в 1965 году две трети родов происходили в домашних условиях. Сегодня их стало меньше – примерно 20 %, – но показатели по-прежнему высокие [8].

Все активнее применяются вмешательства. В Англии, например, по информации Национальной службы здравоохранения, за последние 10 лет число «вызванных» родов значительно увеличилось – с 20 до 30 %. И у статистики есть объективные причины. Роженицы становятся старше, заболеваний (ожирение, диабет или гипертония) все больше, плацента имеет тенденцию к истощению и не справляется с адекватным питанием плода, и т. д.

Данные о влиянии вмешательств на частоту кесарева сечения противоречивы и широко обсуждаются экспертами. Если посмотреть на результаты официальных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)[12], кажется, что в общей картине они не увеличивают шансы на кесарево. Однако популяционные исследования показывают другое: в «вызванных» родах показатель кесарева почти в 2 раза выше [11]. Согласно национальной статистике материнства в Англии в 2017–2018 годах 75 % спонтанных родов закончились естественным путем, а из числа простимулированных самостоятельно разродиться смогли только 61 %.

Рост количества кесаревых продолжается в большинстве западных стран на протяжении последних 30 лет. Как видно из графика 3, Италия держит пальму первенства в Старой Европе. Россия находится в середине: с помощью кесарева у нас рождается в среднем 25–30 % младенцев.

График 3. Кесарево сечение в разных странах

Как относиться к этим цифрам? Сегодня по статистике по-прежнему до 10 % родоразрешений развиваются с осложнениями, которые несут прямую угрозу ребенку, матери или обоим. В этих ситуациях процедура обоснована, поскольку риск родов без вмешательства многократно выше. Доступность подобной помощи для всех женщин – бесспорная обязанность современного общества. И все же откуда берутся 25–30 %? Получается, половина операций проводятся не по медицинским показаниям. Тогда по каким?[13]

В 2015 году ВОЗ опубликовала заявление, что «на популяционном уровне показатели кесарева выше 10 % не связаны со снижением показателей материнской и детской смертности». «Следует приложить все усилия для обеспечения нуждающихся женщин кесаревым сечением, а не стремиться к достижению определенного показателя». Если соотнести данные применения кесарева сечения и графики младенческой смертности в мире и России, станет видно: после определенного уровня рост числа операций перестает снижать летальность. Наиболее показателен пример Бразилии. Здесь более 40 % родов происходят с применением кесаревых сечений, и при этом младенческая смертность на очень высоком уровне по сравнению с европейскими странами. Более того, получается, первые 10 % кесаревых снижают летальные исходы, а вот последующие 30 % их увеличивают, так как без показаний операция является более рискованным вариантом.

Сразу оговорюсь: статистика – дело непростое, все считают по-разному, и единое мнение относительно «оптимальной» частоты так и не выработали. Снижение материнской смертности, например, может быть успешным и при коэффициенте в 15 %. В той же Голландии к 1950 году материнская смертность упала ниже 20 смертей на 100 000 живорождений, при том что кесарево делалось не более чем в 2 % случаев. Общепринятые показатели в 10–15 % условны. Однако выше 15 % могут быть связаны с избыточной смертностью.

Почему так? Любая операция – это хирургическое вмешательство, связанное с целой группой рисков, которых при естественных родах нет. Например, осложнения от наркоза. И в этом следует отдавать себе отчет. Прежде всего самой женщине. У остальных – государственных структур, медицинского сообщества и других «участников процесса», так или иначе влияющих на принятие решений, – всегда есть свои мотивы, кроме «заботы о благе рожениц». А значит, есть повод для влияния на женский выбор.

К примеру, экономические. Операция кесарева сечения дороже, и неважно, идет ли речь о частной или государственной клинике. Могут быть и личные мотивы. Врач тоже человек, ему хочется вовремя уходить домой, где его может ждать семья и дети. Его волнует заработок, выполнение плана и множество бытовых вещей. В результате к анализу объективного состояния пациентки примешиваются нормативы – укладывается он в них или нет, одобрит завотделением его назначение или нет. К тому же не хочется рисковать репутацией. Все-таки предсказуемость кесарева – страховка от судебных обвинений. Это можно, мне кажется, назвать основным мотивом назначения операции без реальных показаний.

Естественные роды – это несколько часов напряжения, опасность непредвиденных обстоятельств, даже если «ничего не предвещало». Это отношения, которые надо выстраивать всем участникам процесса в достаточно нервозной ситуации. И такие перспективы одинаково напрягают и роженицу, и тех, кто призван ей помогать.

Никто не хочет сталкиваться с системой, бороться с ней в моменты абсолютной уязвимости, отстаивать права сквозь пот и боль схваток. Проще пережить все, как говорится, в бессознательном состоянии. Потом очнуться, забрать ребенка, и скорее домой, в привычную обстановку, под защиту родных и любимых. Вот и архитектура выбора. На языке маркетологов все звучит примерно так: продать можно что угодно, если все делать правильно. Так и с кесаревым: при «правильной подаче» любую женщину можно подтолкнуть к операции.

Сколько людей выбирают путь наименьшего сопротивления, где нет борьбы с врачом, с системой, с неизвестностью и с болью? Беда в том, что это вполне понятное желание порой заслоняет другие аргументы. Сколько бы ВОЗ ни призывала информировать женщин о последствиях каждого вида родоразрешения, на деле в этом заинтересованы единицы. И тут лотерея, на какого врача попадете.

Приведу два главных, на мой взгляд, аргумента в поддержку более осмысленного подхода:

• Во-первых, исследования доказывают, что кесарево после начала родовой деятельности, как любая экстренная ситуация, связано с большим риском, чем успешные вагинальные роды или запланированное кесарево.

• Во-вторых, легкомысленный отказ от естественных родов, когда ничего не препятствует – это недооценка рисков хирургического вмешательства, отсутствие понимания последствий для роженицы, ребенка и последующих беременностей, то есть будущего семьи.

Мне повезло – у меня были необходимые ресурсы и для изучения вопроса, и для консультации с продвинутыми специалистами. Тем не менее инициатива по проверке, подтверждению, расширению информации всегда исходила от меня. Я прекрасно помню тоску и нетерпение в глазах людей: «Оно тебе надо?» Мне – надо! Надеюсь, вам тоже.

Следующая часть главы посвящена результатам большого исследования с говорящим названием: «Кесарево сечение в сравнении с естественными родами: риски и преимущества». Авторы собрали все, что было изучено до них. Они проанализировали массив данных на доказуемость или недоказанность краткосрочных и долгосрочных эффектов каждого вида родоразрешения – для мамы и для малыша.

Знание – лекарство от страха

Прежде чем перейдем к исследованию, небольшое отступление.

Я понимаю, страшно. В первый раз. Каждый раз. Уверена, природа не зря придумала процесс вынашивания в 9 месяцев. За этот срок после приключений с тошнотой, отеками и неповоротливостью ты уже хочешь, чтобы все скорее закончилось. Конечно, благополучно для всех.

То, что я скажу дальше, может добавить нервозности к существующим страхам. Это естественная реакция на новые знания. Однако незнание дарит лишь иллюзию защищенности. Знание способно испугать, но потом оно превратится в суперсилу, которая позволит принять свободные, а значит, верные для вас решения.

Для закрепления эффекта от первых двух абзацев приведу фразу авторов исследования, которому посвящена данная часть главы. Они дали ее в конце статьи, а я хочу сейчас: «Роды не являются исследованием, но каждые из них можно рассматривать как «эксперимент», потому что и процесс, и результат неопределенны. По правде говоря, мы предполагаем (надеемся), что результат будет хорошим, но никогда не знаем, чем обернутся роды».

По крайней мере честно.

Авторы являются авторитетными учеными, медиками, специалистами в сфере акушерства и гинекологии, общественного здравоохранения и статистики:

• Кимберли Д. Грегори, доктор медицины, доктор философии.

• Шерри Джексон, доктор медицины, доктор философии.

• Лиза Корст, доктор медицины, доктор философии.

• Моше Фридман, доктор философии.

За этими именами: кафедра акушерства и гинекологии, Cedars Sinai Medical Центр/Научно-исследовательского института Бернса Аллена в Лос-Анджелесе в Калифорнии; кафедра Школы медицины Калифорнийского университета и школы общественного здравоохранения в Лос-Анджелесе; кафедра Медицинской школы Кека в Лос-Анджелесе.

Пугает? Не удивительно. Если врачи не знают, как все пройдет, на кого тогда вообще надеяться? С другой стороны, у меня честность вызвала симпатию и уважение. Абсолютная уверенность в собственной правоте не внушает доверия. Исследователи же признают: «эта информация может показаться устрашающей, она может подавлять», и при этом подчеркивают: «это честное представление фактических данных здесь и сейчас. И женщины должны это знать».

Итак, рассмотрим риски и преимущества каждого вида родоразрешения структурно:

1. Общий риск родов.

2. Риски естественных родов:

• для мамы и малыша;

• краткосрочные и долгосрочные.

3. Риски родов кесаревым сечением:

• для мамы и малыша;

• краткосрочные и долгосрочные.

Забегая вперед, скажу: по совокупности естественные безопаснее. Это научно подтвержденный факт. И все же у обоих вариантов есть как позитивные, так и негативные последствия. Каждая женщина выбирает сама. Нет и не может быть общего шаблона.

Например, если хочется одного ребенка, кесарево будет, скорее всего, привлекательнее, поскольку последствия для будущих беременностей не так важны. Если есть желание родить много детей, кесарево – не лучший вариант.

Перейдем непосредственно к исследованию. Сначала посмотрим цифры, насколько вообще рискованно рожать.

Общий риск рождения ребенка

По данным авторов, порядка 30 % всех родоразрешений связаны с теми или иными проблемами для матери или ребенка. Общий уровень риска материнской смертности при естественном родоразрешении составляет 3,6 на 100 000 человек. При кесаревом – 13 на 100 000 человек. С чем можно сравнить? Это как риск вождения автомобиля – когда ездишь на машине, шанс погибнуть в ДТП 10 из 100 000 случаев. Зато велосипед гораздо безопаснее.

Для большей непредвзятости начнем с естественного родоразрешения. Как говорят авторы исследования: «труд естественных родов – это тоже риск».

Примерно 10 % женщин могут получить те или иные осложнения. Неудачные попытки, которые приходится экстренно заканчивать кесаревым, приводят к более печальным последствиям, чем запланированное кесарево или роды естественным путем без осложнений. Материнская заболеваемость тоже увеличивается в подобных ситуациях. Это дополнительный повод все взвесить и обдумать заранее.

Далее авторы сосредоточиваются на рисках успешных естественных родов. Большая часть связана с проблемами промежности.

Риски естественных родов

Исследования показывают, что вагинальные роды способствуют риску дисфункции тазового дна и недержания мочи, плода или кала[14].

Эпидемиологические данные демонстрируют повышение риска недержания мочи через 3 и/или 6 месяцев после естественных родов в отличие от кесарева. Однако не доказано, что тенденция сохраняется в долгосрочной перспективе, как и влияние других факторов: возраст роженицы или акушерские вмешательства. В популяции США нашли повышенный риск недержания мочи у женщин, родивших естественным путем, по сравнению с теми, кто родил с помощью кесарева или нерожавших. При этом не обнаружили разницы у нерожавших и женщин после кесарева.

Ряд долговременных наблюдений за развитием недержания кала показал: факторы возраста и медицинского вмешательства влияют на его появление.

А вот «локация» рисков, связанных с кесаревым, значительно шире.

Риски родов с помощью кесарева сечения

Сначала напомню высказывание авторов исследования: «существуют определенные абсолютные показания, при которых кесарево сечение считается наилучшим для матери, ребенка или обоих (например, предлежание плаценты или критичное состояние)».

Кроме того, есть «относительные» показания (тазовое предлежание, активный герпес, высокие титры вируса ВИЧ), когда кесарево является оптимальным вариантом для ребенка. Однако в целом исследования показывают, что осложнения более вероятны.

Основные причины материнской смертности, например, в США:

• тромбоэмболия;

• кровоизлияние;

• гипертонические расстройства.

Два из этих наиболее рискованных состояний – кровотечение и эмболия – чаще встречаются именно при кесаревом сечении.

В числе тяжелых последствий для матери, по данным канадского популяционного исследования:

• кровотечение, требующее переливания;

• гистерэктомия (удаление матки);

• разрыв матки;

• осложнения от анестезии;

• шок;

• остановка сердца;

• острая почечная недостаточность;

• вспомогательная вентиляция при венозных тромбоэмболических событиях (ВТЭ);

• серьезные инфекции в постоперационных ранах и гематомы.

Риск таких осложнений при плановом кесаревом составляет 2,7 %, при плановых естественных родах – 0,9 %.

Краткосрочные включают повышенные риски инфекции, последствия анестезии и хирургических вмешательств, а также более низкую возможность грудного вскармливания.

Возможность развития послеоперационных лихорадочных заболеваний составляет 2–5 %. А при плановых кесаревых менее 1 %. Раневые инфекции и/или гематомы встречаются в 3 % случаев и могут увеличиваться из-за проблем со здоровьем, к примеру, ожирения. Послеоперационная бактериурия достигает 11 %.

Основной долгосрочный риск кесарева сечения – риск повторного кесарева. Да, именно так.

Риск разрыва матки у женщин, которые в первый раз рожали при помощи кесарева, а следующие роды проводятся естественным путем, – выше. Также из-за риска потенциальной материнской или детской смерти и неспособности гарантировать своевременные роды многие клиницисты рекомендуют и/или пациентки выбирают повторное кесарево.

Обзор восьми рандомизированных контролируемых исследований по оценке долгосрочных рисков показали, что кесарево связано:

• со снижением последующей фертильности;

• с повышением вероятности внематочной беременности и/или выкидыша;

• с повышенным риском аномальной плацентации[15], включая отслойку и предлежание плаценты, что потенциально влияет на здоровье следующего ребенка.

Популяционное исследование в Австралии подтвердило увеличение числа осложнений, включая затяжные роды, экстренное кесарево, разрыв матки, преждевременные роды, низкий вес плода при рождении, мертворождение. Шотландское исследование показало повышенный риск мертворождения после предварительного кесарева. Американский журнал перинатологии также рассказал об увеличении риска необъяснимого мертворождения в 39 недель, который был вдвое выше риска мертворождения или неонатальной смерти в связи с разрывом матки.

Теперь поговорим про саму операцию.

Анестезиологические осложнения маловероятны. При хирургических частота кровотечений колеблется от 1 до 8 %, но их трудно четко охарактеризовать, поскольку некоторые связаны с проблемами самих родов.

В целом исследования показывают, что возможность кровотечения:

• меньше при плановых кесаревых сечениях по сравнению с незапланированными;

• выше при кесаревом сечении по сравнению с вагинальными родами.

Риск значительно увеличивается при предшествующем кесаревом или аномальной плацентации в анамнезе. Очень редкие риски, но все же более вероятные, – удаление матки, травмы мочевыводящих путей, эмболия околоплодных вод и воздушная эмболия.

Перейдем к неонатальным рискам – то есть младенческим.

Считается, что кесарево – самый безопасный и наименее травматичный метод родов для ребенка. И все же именно такой вариант появления на свет может быть связан с целым рядом краткосрочных рисков:

• асфиксия (удушье);

• гипоперфузирование[16] матки из-за проводниковой анестезии;

• скальпельные разрывы;

• неонатальные респираторные заболевания.

Порезы плода встречаются в 1–2 % случаев, но эти цифры, по мнению авторов, занижены. Большинство травм легкие, затрагивают только кожу и заживают без значительных последствий, но случаются и более глубокие рваные раны, вызывающие повреждение мышц, нервов или костей.

Связь повышенной респираторной заболеваемости после кесарева сечения хорошо изучили и подтвердили, но, увы, информация не получила широкой огласки среди непрофессиональной общественности.

Общий вывод авторов исследования – любые роды не обходятся без рисков, хотя естественные все-таки менее опасны.