Neuro-Intensivmedizin E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 310

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Erhalten Sie das Wichtigste für den Stationsalltag in der Neuro-Intensivmedizin zusammengefasst auf einen Blick.

Dieses einzigartige Buch ist eine konkrete Erkennungs-, Entscheidungs- und Nachschlagehilfe für jeden in der Neuro-Intensivmedizin Tätigen. In jeder denkbaren relevanten Situation auf der Neuro-Intensivstation lassen sich die wichtigsten Schritte der Diagnostik und Therapie auf einen Blick erkennen.

• Das Wichtigste für den Stationsalltag in der Neuro-Intensivmedizin übersichtlich zusammengefasst.
• Die Kombination aus SOP-Flussdiagramm und Checklistentext zu jedem relevanten Krankheitsbild und Szenario vermittelt die entscheidenden Schritte der Diagnostik und Therapie in der Akutphase.
• Weblinks zu Leitlinien, Tabellen, Skalen, Scores und Literatur im Anhang vertiefen das Wissen.
• Der tägliche Begleiter für die Kitteltasche - direkt praktisch umsetzbar.
• Im Notfall schnell zurechtfinden und Standards sicher umsetzen. 

Der Inhalt des Buches steht ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App sind zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Neuro-Intensivmedizin

SOPs und Checklisten für die neurologische und neurochirurgische Intensivmedizin

Julian Bösel, Silvia Schönenberger

Oliver W. Sakowitz, Bodo Kress

167 Abbildungen

Widmung

Unseren Familien

Geleitwort

Die immense Entwicklung der klinischen Neurologie beruht vor allem auf einem Wandel zu einer therapeutisch aktiven Disziplin, die auch vor der intensivmedizinischen Behandlung schwerstkranker Patienten nicht mehr zurückschreckt.

Die Neurologische Intensivmedizin hat in Deutschland eine lange Tradition. Schon in den 60er- und 70er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts gab es kleine, aber autarke neurologische Intensivstationen an einigen Universitätskliniken und an wenigen großen städtischen Kliniken. Mit Gründung der Arbeitsgemeinschaft Neurologische Intensivmedizin (ANIM, später Deutsche Gesellschaft für Neurologische Intensiv- und Notfallmedizin, DGNI) im Jahr 1987 wuchsen der Organisationsgrad und die klinische und wissenschaftliche Rolle der neurologischen Intensivmedizin.

Einige der immensen Fortschritte in der Neurologie wären ohne Intensivmedizin (und Stroke Units) nicht möglich gewesen. Inzwischen ist die Neurologische Intensivmedizin nicht nur auf die Versorgung der schwerstkranken Notfälle beschränkt; die zunehmende Zahl zu begleitender geplanter Interventionen kündigt weitere Perspektiven an.

Schon früh wurden die ersten Bücher zur neurologischen Intensivmedizin veröffentlicht. Im frühen Werk „Neurologische Intensivmedizin“ aus der Aachener Neurologie, das 1984 und 1988 in erster und zweiter Auflage im Perimed-Verlag erschien, wurden schon die Plasmapherese, die Beatmung und die intraarterielle Therapie schwerer Schlaganfälle behandelt. 1994 erschien das erste große „transatlantische“ englischsprachige Lehrbuch „NeuroCriticalCare“, welches ich herausgeben durfte; ein Buch, das den Standard für Jahrzehnte setzte und erst 2008 für den deutschsprachigen Raum durch das Lehrbuch NeuroIntensiv, herausgegeben von Schwab et al., sein Pendant fand (2. Auflage 2015). Eine Reihe weiterer deutschsprachiger Bücher, unter anderem von Stöhr und Brandt (1997), Sitzer (2004), Prange und Bitsch (2004), Kiening und Hacke (2006), Schwab und Krieger (2012), Braun und Preuss (2009, 2012) sowie Grabowski (2013) runden das Angebot ab.

Worin unterscheidet sich das vorliegende Buch „Neuro-Intensivmedizin“ von Bösel und Schönenberger von diesen klassischen Lehrbüchern? Schon der Untertitel verrät Besonderheit und Intention: Standardprozeduren und Checklisten sollen den Weg durch die immer komplexer und vielfältiger werdende Praxis der Neurologischen Intensivmedizin weisen. Konkrete Handlungs-, Therapie- und Dosierungsanweisungen, und vor allem praktische Hinweise auf logistische und organisatorische Eigenarten zeichnen das Buch aus. Hinzu kommen optisch ansprechende Flussdiagramme, Abbildungen und Bildgebungsbeispiele. Nirgendwo sonst ist das aktuelle Wissen so prägnant, gut verständlich und praktisch umsetzbar angeboten. Dazu tragen auch die Formeln, Tabellen sowie Scores und Skalen im Anhang bei, die man sich sonst aus vielen Einzelquellen zusammensuchen müsste. Literaturverweise, Weblinks und ein online-Anhang mit Perfusortabelle runden das Spektrum ab und ermöglichen eine zielgerichtete Vertiefung.

Das Buch in der Kittel- oder Kasaktasche und besonders die elektronische Version auf dem Smartphone dürften sich als zuverlässiger Begleiter in Nachtdiensten und auf der Intensivstation, aber nicht nur dort, erweisen.

Ich gratuliere den Autoren zu diesem gelungenen Projekt und bin auch ein wenig stolz darauf, dass hier die Aachener/Heidelberger Schule der Neurologischen Intensivmedizin ihr nächstes Kapitel erlebt.

Werner Hacke

Mannheim, im Dezember 2017

Vorwort

Die Neuro-Intensivstation ist der Ort, an dem die Kenntnis des Nervensystems und das intensivmedizinische Können zusammenkommen. Eine große Herausforderung ist die Stabilisierung von Vitalfunktionen beim gleichzeitigen Realisieren von Diagnostik zur Ursachenklärung. Weitere Herausforderungen sind die Komplexität des Nervensystems, der Zeitdruck und die drohenden Folgen wegen seiner Vulnerabilität, die Vielfalt der möglichen primären und sekundären Schäden und das Erkennen von Hirnfunktionen auch beim sedierten Patienten.

Dieses Buch soll ein Begleiter, ein Kompass, eine Orientierung angesichts dieser Herausforderungen sein. Es ist ein kurzgefasstes Kitteltaschenbuch mit Checklisten, SOPs und Zusatzmaterial in einem neuartigen Format, das in gedruckter oder elektronischer Form helfen soll, auf einen Blick das Wichtige zu erkennen. Es ist allerdings kein Kochbuch, dem bedingungslos zu folgen ist. Es soll im Gegenteil eine Grundlage bieten, den individuellen Patienten optimal zu behandeln, und dabei ggf. auch begründet von SOPs abzuweichen. Der Inhalt basiert auf aktuellen Leitlinien oder Studien der Neuro-Intensivmedizin, aber auch, wegen vielfachen Mangels letzterer, auf unserer persönlichen Erfahrung und der Art, wie wir diese Medizin über Jahre in Heidelberg praktiziert haben.

Wir danken unserem Lehrer Werner Hacke, der uns immer wieder gezeigt hat, dass die Neurologie eine aktive, zupackende Disziplin ist und dass man sich in der Neuro-Intensivmedizin festlegen und konsequent sein muss. Wir danken ihm auch dafür, dass er die Heidelberger Neuro-Intensivstation mit ihrem speziellen Geist ins Leben gerufen hat, auf der über Jahrzehnte immer wieder viele national und international anerkannte Experten dieses Felds gewirkt haben. Auch wir beide hatten bzw. haben das Privileg, diese Station eine Zeit lang zu leiten. Wir danken unseren Kollegen und den viele Gastärzten, die uns dort inspiriert haben. Wir danken ganz besonders unseren Mitautoren Oliver Sakowitz und Bodo Kress, mit denen wir ebenfalls zusammen Neuro-Intensivmedizin betrieben bzw. die Ausbildung darin gestaltet haben. Wir danken so vielen großartigen Pflegekräften, die wahrhaftig nah am Patienten sind und durch ihre Hingabe den Erfolg der Disziplin überhaupt möglich machen. Und wir danken unseren Patienten und deren Angehörigen, die uns immer wieder ihr Vertrauen für klinische Behandlung und Forschung schenkten und schenken.

Julian Bösel

Kassel, im Januar 2018

Silvia Schönenberger

Heidelberg, im Januar 2018

„In Gefahr und höchster Not bringt der Mittelweg den Tod“

Friedrich Freiherr von Logau (1604–1655)

Abkürzungen

AB  

Antibiose

ACA  

A. cerebri anterior

ACI  

A. carotis interna

Ach-R  

Acetylcholin-Rezeptor

AChE-Hemmer  

Acetylcholinesterase-Hemmer

AChR-Ak  

Acetylcholinrezeptor-Antikörper

ACM  

A. cerebri media

ACS  

Acute Coronary Sndrome

, akutes Koronarsyndrom

ADC  

Apparent Diffusion Coefficient,

Diffusionskoeffizient im Gewebe

ADEM  

akute disseminierte Encephalomyelitis

ADH  

antidiuretisches Hormon

AE  

(a) Antiepileptika (= Antikonvulsiva), (b) Autoimmun-Enzephalitis

AEP  

akustisch evozierte Potenziale

AF  

Atemfrequenz

AIDS 

Acquired Immunodeficiency Syndrome,

erworbene Immundefizienz

AIS  

akuter ischämischer Schlaganfall

AK  

Antikörper

AKI  

Acute Kidney Injury,

akutes Nierenversagen

AMPA-R  

Alpha-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4-Isoxazolepropionsäure

AP  

alkalische Phosphatase

APL-Ak-Syndrom  

Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom

aPTT  

aktivierte Prothrombinzeit

AQP4-Ak  

Aquaporin-4-Antikörper

ARDS  

Acute Respiratory Distress Syndrome,

akutes Atemnotsyndrom

ASPECTS  

Alberta Stroke Program Early CT Score

Auto-AK  

Autoantikörper

AV  

A. vertebralis

AV-Belastung  

atrioventrikuläre Belastung

AV-Block  

atrioventrikulärer Block

AVNRT  

Atrio-Ventricular Node Reentry Tachycardia

, AV-Knoten-

Reentry

-Tachykardie

BA  

Basilar artery

, A. basilaris

BAO  

basilar artery occlusion

, Basilaristhrombose

BAEP  

Brainstem acoustic evoked Potentials

BB  

Blutbild

BD  

Blutdruck

BE  

(a)

Base Excess,

Basenüberschuss, (b) Blutentnahme

BGA  

Blutgasanalyse

BK  

Blutkultur

BIS 

Bispektraler Index

BPS  

Behavioral Pain Scale

BSG  

Blutsenkungsgeschwindigkeit

BSM  

Burst-Suppressionsmuster

BTF  

Brain Trauma Foundation

Bz  

Blutzucker

CAM-ICU  

Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit

CAPG  

coronary artery bypass graft

, Koronararterien-Bypass

CBF  

Cerebral Blood Flow,

zerebraler Blutfluss

cCT  

kraniale Computertomografie

cCTA  

kraniale CT-Angiografie

cDSA  

kraniale Digital-Subtraktions-Angiografie

cEEG  

kontinuierliche Elektroenzephalografie

CIM  

Critical-Illness

-Myopathie

CIP  

Critica-llness-

Polyneuropathie

CK  

Kreatinkinase

CK-MB  

Muscle-Brain Type CK

, Kreatinkinase MB aus Muskel und Gehirn

cMRT  

kraniale Magnetresonanztomografie

CO

2

Kohlendioxid

COPD  

Chronic obstructive pulmonary Disease

, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

CNAP  

Continuous Non-invasive Arterial Pressure(Curve)

, nicht-invasives hämodynamisches Monitoring

CPAP  

Continuous positive Airway Pressure

, kontinuierliche positive Überdruckbeatmung

CPOT  

Critical-Care Pain Observation Tool

CPP  

Cerebral Perfusion Pressure,

zerebraler Perfusionsdruck

CPR  

kardio-pulmonale Reanimation

CPT-2  

Carnitin-Palmityltransferase-2

CR  

Kornealreflex

CRP  

C-reaktives Protein

CS  

Conscious Sedation

CSWS  

Cerebral Salt Wasting Syndrome

, Zerebrales Salzverlustsyndrom

CT  

Computertomografie

CT-Thorax/Abdomen  

Thorax- oder Abdomen-Computertomografie

CTA  

CT-Angiografie

CUO  

Coma of unkown Origin

, Koma unbekannter Ursache

CVST  

zerebrale Venen- und Sinusthrombose

cw-Doppler 

Continuous-Wave

-Doppler

CytOx  

mitochondriale Cytochromoxidase

DAS  

digitale Subtraktionsangiografie

DBS  

Deep Brain Stimulation

, tiefe Hirnstimulation

DD  

Differenzialdiagnose(n)

DGAI  

Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin

DGN  

Deutsche Gesellschaft für Neurologie

DHC  

dekompressive Hemikraniektomie

DIC  

disseminierte intravasale Gerinnung

Diff-BB  

Differenzialblutbild

DSO  

Deutsche Stiftung Organtransplantation

DWI  

Diffusion-weighted Imaging

ECD  

extrakranielle Dopplersonografie

ECMO  

extrakorporale Membranoxygenierung

EEG  

Elektroenzephalografie

EGDT  

Early Goal-directed Therapy

, frühe zielorientierte Therapie

EK  

Erythrozytenkonzentrat(e)

EKG  

Elektrokardiogramm

EKT  

Elektrokrampftherapie

EMG  

Elektromyografie

ENG  

Elektroneurografie

EP  

evozierte Potenziale

EPM  

extrapontine Myelinolyse

EST  

endovaskuläre Schlaganfalltherapie

EVD  

externe Ventrikeldrainage

EVT  

(a) endovaskuläre venöse Thrombektomie, (b) endovaskuläre (rekanalisierende) Therapie

FAEP 

frühe akustisch evozierte Potenziale

FAST 

Focused Assessment with Sonography for Trauma,

Sonografischer Schnell-Untersuchungsgang beim schwerverletzten Patienten

FFP  

Fresh frozen Plasma,

gefrorenes Frischplasma

FiO

2

inspiratorischer Sauerstoffanteil / Sauerstoff-Fraktion (am Beatmungsgerät)

FLAIR  

Fluid Attenuation inverse Recovery

GA  

General Anesthesia,

Vollnarkose mit Intubation

GABA  

Gamma-Amino-Buttersäure

GBS  

Guillain-Barré-Syndrom

GCS  

Glasgow Coma Scale

GCSE  

Generalized convulsive status epilepticus

, generalisierter konvulsiver Status epilepticus

GI-Blutung  

gastrointestinale Blutung

GIT  

Gastrointestinaltrakt

GKSE  

generalisierter konvulsiver Status epilepticus

Hb  

Hämoglobin

HCO

-

3

Bikarbonat

HE  

(a) Hämatom-Expansion, (b) hypoxische Enzephalopathie

HES  

Hydroxyethylstärke

HF  

Herzfrequenz

HHb  

desoxygeniertes Hämoglobin

HIET  

High-Dose-Insulin-Euglycaemia-Therapy

HIT  

Heparin-induzierte Thrombozytopenie

HIV  

Human Immunodeficiency Virus,

humanes Immundefizienz-Virus

Hk  

Hämatokrit

HNO  

Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

HPLC  

High Pressure Liquid Chromatography

, Hochdruck-Flüssigchromatografie

HRST  

Herzrhythmusstörung(-en)

HSM  

Herzschrittmacher

HSVE  

Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis

HT  

Hypothermie

HTD  

Hirntoddiagnostik

HTLV-1  

humanes T-lymphotropes Virus 1

HWZ  

Halbwertszeit

HZV  

Herzzeitvolumen

I.E.  

Internationale Einheit(en)

ICA  

Internal Carotid Artery

, A. carotis interna

ICB  

intrazerebrale Blutung

ICDSC  

Intensive Care Delirium Screening Checklist

ICG  

Indocyaningrün

ICH Score  

Intracerebral Hemorrhage Score

ICP  

Intracranial Pressure,

intrakranieller Druck

ICP-Sonde  

intraparenchymale Sonde zu Messung des intrakraniellen Drucks

ICR  

Interkostalraum

ICU  

Intensive Care Unit

, Intensivstation

IDSA  

Infectious Diseases Society of America

IfSG  

Infektionsschutzgesetz

IHA  

irreversibler Hirnfunktionsausfall

i.m.  

intramuskulär

IMC  

Intermediate Care (Unit / Station)

INR  

International normalized Ratio

I.U. 

International Unit (s),

internationale Einheit(en)

i.v. 

intravenös

IVB 

intraventrikuläre Blutung

IVIG  

intravenöse Immunglobuline

J 

Joule

kcal  

Kilokalorien

KG 

Körpergewicht

KH  

Krankenhaus

KISS 

Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System

KM  

Kontrastmittel

KRINKO 

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention

KS  

Kopfschmerz

KT  

Körpertemperatur

LA 

Lokalanästhesie

LAE 

Lungenarterienembolie

LD 

lumbale Drainage

LDH 

Laktatdehydrogenase

LE 

Lungenembolie

LJ  

Lebensjahr

LÖ 

Lungenödem

LP  

Lumbalpunktion

LPR 

Laktat-Pyruvat-Ratio

LR 

Lichtreflex

LV-Funktion 

linksventrikuläre Funktion

LWMH 

niedermolekulares Heparin

M1 oder 2  

A. cerebri media (ACM) im M1 oder 2 Segment

MAL  

mikrosomale Antikörper

MAMG 

Anti-MuSK-AK-assoziierte Myastenia gravis

MAO-Inhibitoren  

Mono-Amino-Oxidase-Inhibitoren

MAP  

Mean arterial Pressure,

mittlerer arterieller Blutdruck

MCA  

Middle cerebral Artery

, A. cerebri media

MCH 

Mean corposcular Hemoglobin

, mittleres korpuskuläres Hämoglobin

MCP  

Metoclopramid

MCS 

Minimally conscious State

MCV 

Mean corpuscular Volume

, mittleres korpuskuläres (Erythrozyten-)Volumen

MD  

Mikrodialyse

MG  

Myasthenia gravis

MH  

maligne Hyperthermie

MIP 

Maximal Intensity Projection

MMI  

maligner Mediainfarkt

MNLS 

malignes Neuroleptika-Syndrom

MNS  

malignes neuroleptisches Syndrom

MODS  

Multiorgandysfunktionssyndrom, Multiorganversagen

MRA  

MR-Angiografie

MRE 

multiresistente Erreger

mRS  

Modified Rankin Scale

MRT 

Magnetresonanztomografie

MRZ  

Masern Röteln Zoster/Varizellen (-Reaktion)

MS 

Multiple Sklerose

MSAP  

Muskelsummenaktionspotenzial

MuSK  

muskelspezifische Tyrosinkinase

MV  

Minutenvolumen

NCS  

(a)

Neurocritical Care Society

, (b)

Nociception Coma Scale

NCSE  

Non-convulsive Status Epilepticus

NDMR  

nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien

NFA  

Notfallambulanz

NICU  

Neuro-intensive Care Unit

, Neuro-Intensivstation

NIHSS  

National Institutes of Health Stroke Scale

NIRS  

Nahinfrarotspektroskopie

NIV  

Nicht-invasive Beatmung

NKSE 

nicht-konvulsiver SE

NL  

Neuroleptika

NLG  

Nervenleitgeschwindigkeit

NMDA  

N-Methyl-D-Aspartat

NMDARE  

NMDA-Rezeptor-Enzephalitis

NMH  

niedermolekulares Heparin

NMOSD  

Neuromyelitis Optica Spectrum Diseases

, Neuromyelits optica-Spektrumerkrankungen

NNH  

Nasennebenhöhlen

NOAK  

neue (= nicht-Vitamin K-abhängige) orale Antikoagulanzien

NSE  

Neuronen-spezifische Enolase

NSTEMI  

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction

, Nicht-ST-Hebungsinfarkt

NT  

Normothermie

O

2

Sauerstoff

O

2

-Sättigung  

Sauerstoffsättigung

O

2

Hb  

oxygeniertes Hämoglobin

OAI  

Oxygenation Autoregulation Index

OAK  

orale Antikoagulation

OB-Sono  

Oberbauchsonografie

OCR  

okulozephaler Reflex

ÖGD  

Ösophagogastroskopie

OKB  

oligoklonale Banden

OP  

Operation

pCO

2

Kohlendioxidpartialdruck

paCO

2

arterieller Kohlendioxidpartialdruck

paO

2

arterieller Sauerstoffpartialdruck

PaO

2

/FiO

2

Oxygenierungsindex (Horowitz-Index)

PbtO

2

oder PtiO

2

Brain Tissue Oxygen Pressure (or Tension)

, zerebraler Sauerstoffpartialdruck, partiale Hirngewebssauerstoffspannung

PCI  

perkutane Koronarintervention

PCR  

Polymerasekettenreaktion

PCT  

Prokalzitonin

PDT  

perkutane Dilatationstracheotomie

PE 

(a) Pleuraerguss, (b) Probeentnahme

PEA  

pulslose elektrische Aktivität

PEEP  

positive end-expiratory Pressure

, positiver endexpiratorischer Druck

PEG  

(a) Paul-Ehrlich-Gesellschaft, (b) perkutane endoskopische Gastrostomie

PET  

Positronenemissionstomografie

p.i. 

per inhalationem

PICA  

Posterior inferior cerebellar Artery

, A. cerebelli inferior posterior

PiCCO  

Pulse Contour cardiac Output,

Pulskontur-Herzzeitvolumen

PLEDs 

Periodic lateralized epileptiform Discharges

PML 

progressive multifokale Leukenzephalopathie

PNP 

Polyneuropathie

PNS 

peripheres Nervensystem

p.o.  

peroral (per os)

Pplat  

(inspiratorischer) Plateaudruck

PPS  

Poisoning Severity Score

PPSB 

Prothrombinkomplex-Konzentrat

PRES  

(a) posteriore reversible Leukenzephalopathie, (b) posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom

PRx  

Pressure Reactivity Index

PT  

Pneumothorax

PTT  

plastische (chirurgische) Tracheotomie

pw-Doppler 

Pulsed-wave

-Doppler

qEEG 

quantitatives EEG

QS-Niveau  

Querschnittsniveau

qSOFA 

quick SOFA

RA  

rheumatoide Arthritis

RASS  

Richmond Agitation Sedation Scale

RCT  

Randomized controlled Trial(-s)

, randomisierte Kontrollgruppe

RCVS 

reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom

RG 

Rasselgeräusche

RKI  

Robert Koch-Institut

RSBI  

Rapid shallow Breathing Index

RSE  

refraktärer Status epilepticus

rSO

2

regionale (kortikale zerebrale) Sauerstoffsättigung

RT  

Reentry

-Tachykardie

rtPA 

Recombinant Tissue plasminogen Activator

, rekombinanter Plasminogenaktivator

RV-Dysfunktion  

rechtsventrikuläre Dysfunktion

RV-Belastung 

rechtsventrikuläre Belastung

SAB  

Subarachnoidalblutung

SaO

2

arterielle Sauerstoffsättigung

SAS 

Sedation Agitation Scale

SatO

2

Sauerstoffsättigung

SBD 

systolischer Blutdruck

SBT 

Spontaneous Breathing Trial,

Spontanatmungsversuche

s.c. 

subkutan

SCA 

Superior cerebellar Artery

SDC 

subokzipitale dekompressive Kraniektomie (vgl. auch DHC)

SDH 

Subduralhämatom

SE  

Status epilepticus

SEP 

sensorisch evozierte Potenziale

SHT 

Schädel-Hirn-Trauma

SIADH 

Syndrom der inadäquat gesteigerten ADH-Sekretion

SIMV 

Synchronized intermittent mandatory Ventilation

SjvO

2

(bulbo)jugularvenöse Sauerstoffsättigung

s.l.  

sublingual

SLE  

systemischer Lupus erythematodes

SOFA 

Serial/Sepsis-associated Organ Failure Assessment (score)

SOP  

Standard Operating Procedure

, standardisiertes Vorgehen

SpO

2

pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung

SR  

Sinusrhythmus

SRSE 

superrefraktärer Status epilepticus

SSEP 

somatosensorisch evozierte Potenziale

SSRI 

Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer

SSW 

Schwangerschaftswoche

ST 

Surgical Tracheostomy,

chirurgische Tracheostomie

STEMI 

ST-elevation myocardial infarction

, ST-Strecken-Hebungsinfarkt

STIR 

Short-tau Inversion Recovery:

MRT-Sequenz mit Fett-Signal-Unterdrückung

SU  

Stroke Unit

ScvO

2

zentralvenöse Sauerstoffsättigung

SVT  

(a) Sinus- und Hirnvenenthrombose (b) supraventrikuläre Tachykardie

SWI 

Susceptibility-weighted Imaging,

suszeptibilitätsgewichtete Bildgebung

T3 

Trijodthyronin

T4  

Thyroxin

TAH  

Thrombozytenaggregationshemmer

TAk  

Thyreoglobulin-Antikörper

TB  

Tuberkulose

TCD  

transkranielle Doppler-/Duplexsonografie

TD  

Thoraxdrainage

TEE 

Transesophageal Echocardiography

, transösophageale Echokardiografie

TH  

therapeutische Hypothermie

TK 

(a) Trachealkanüle, (b) Thrombozytenkonzentrat(-e)

TNT  

Troponin T

TOF-MRA 

Time of Flight

– Magnetresonanz-Angiografie

TPO-AK 

Thyreoidea-Peroxidase-Antikörper

TRALI 

Transfusions-assoziierte Lungenstörung

TT  

Tracheotomie

TTE  

transthorakale Echokardiografie

TV  

Tidalvolumen

TVT  

tiefe Beinvenenthrombose

UFH  

unfraktioniertes Heparin

V.a.  

Verdacht auf

v.a.  

vor allem

VF 

Ventricular Fibrillation,

Kammerflimmern

VHF 

Vorhofflimmern

VK 

Vitalkapazität

VS 

Vegetative State

VT 

ventrikuläre Tachykardie

VTE 

venöse Thromboembolie

WDH 

Wiederholung

WFNS  

World Federation of Neurosurgical Societies

WHO 

World Health Organization

WR 

Würgreflex

WS  

Wirbelsäule

ZAS 

zentrales anticholinerges Syndrom

ZNS 

Zentralnervensystem

ZPM 

zentrale pontine Myelinolyse

ZSS 

zentrales Serotonin-Syndrom

ZVD 

zentraler Venendruck

ZVK  

zentralvenöser Katheter

Inhaltsverzeichnis

Widmung

Geleitwort

Vorwort

Abkürzungen

1 Leitsymptome in der Notaufnahme

2 Akutmanagement in der Notaufnahme

3 Aufnahme auf die Intensivstation

4 Verlegung von der Intensivstation

5 Intrahospitaler Transport

6 Postoperative Überwachung nach elektiven neurochirurgischen Eingriffen

7 Betreuung, Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung

8 Therapiezieländerung und palliative Extubation

9 Tod und ärztliche Leichenschau

10 Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls

11 Unklare nicht-traumatische Bewusstseinsstörung

12 Basismonitoring

13 Hämodynamisches Monitoring

14 Nicht-invasives Neuromonitoring

14.1 EEG und kontinuierliches EEG

14.2 SEP und AEP

14.3 EMG und ENG

14.4 ECD und TCD / Duplex

14.5 Nahinfrarotspektroskopie

14.6 EEG-basiertes Monitoring der Sedierungstiefe

15 Invasives Neuromonitoring

15.1 Hirngewebe-Sauerstoffpartialdruck

15.2 Mikrodialyse

15.3 Liquoranalyse

15.4 Messung der Körper(kern)temperatur

16 Multimodales Neuromonitoring

17 Bildgebung Neuro-Intensivmedizin

17.1 Kraniale und spinale Computertomografie

17.2 Kraniale und spinale Magnetresonanztomografie

17.3 Digitale Subtraktionsangiografie

18 Arterieller Zugang

19 Zentralvenöser Katheter

20 Intubation

21 Extubation

22 Tracheotomie

23 Trachealkanülenwechsel und Dekanülierung

24 Liquordrainage

25 Begleitung endovaskulärer Schlaganfallbehandlung

26 Bronchoskopie

27 Thoraxdrainage

28 Passagere transkutane und transvenöse Herzschrittmacher

29 Gezieltes Temperaturmanagement

30 Beatmung und Weaning

31 Analgesie und Sedierung

32 Ernährung und Magen-Darm-Passage

33 Volumen und Kreislauf

34 Häufige Infektionen

35 Organprotektive Therapie

36 Gerinnungsmanagement

37 Einsatz von Blutprodukten

38 Herzkreislaufstillstand und Reanimation

39 Akutes Koronarysndrom

40 Herzrhythmusstörungen

41 Lungenembolie und Venenthrombose

42 Lungenödem

43 Elektrolytstörungen

44 Säure-Basen-Entgleisungen

45 Sepsis

46 Organversagen

47 Anaphylaktischer Schock

48 Anämie und Transfusion

49 Gastrointestinale Blutung

50 Magen-Darm-Paralyse

51 ICP und CPP

52 Fieber unklarer Ursache

53 Critical-Illness-Myopathie und -Neuropathie

54 Tetanus und Botulismus

55 Intoxikation

56 Alkohol-Intoxikation

57 Delir

58 Maligne Hyperthermie

59 Hitzschlag

60 Rhabdomyolyse und Crush-Syndrom

61 Malignes neuroleptisches Syndrom

62 Zentrales Serotonin-Syndrom

63 Zentrales anticholinerges Syndrom

64 Zentrale (extra)pontine Myelinolyse

65 Vaskuläre ZNS-Erkrankungen

65.1 Akuter ischämischer Schlaganfall: Rekanalisierung

65.2 Akuter ischämischer Schlaganfall: Raumfordernder Infarkt

65.3 Akuter ischämischer Schlaganfall: Basilaristhrombose

65.4 Sinus- und Hirnvenenthrombose

65.5 Intrazerebrale Blutung

65.6 Intrazerebrale Blutung: (N)OAK-assoziiert

65.7 Intrazerebrale Blutung mit intraventrikulärer Blutung

65.8 Aneurysmatische Subarachnoidalblutung

65.9 Reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) und Posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom (PRES)

66 Traumatische ZNS-Erkrankungen

66.1 Schädel-Hirn-Trauma

66.2 Intrakranielle Epidural- und Subduralblutung

66.3 Spinales Trauma

67 ZNS-Infektionen

67.1 Bakterielle Meningitis

67.2 Tuberkulöse Meningitis

67.3 Meningoenzephalitis durch Pilze und Parasiten

67.4 Hirnabszess

67.5 Ventrikulitis

67.6 Herpes-simplex-Enzephalitis

68 Inflammatorische Erkrankungen des NS

68.1 Fulminante Multiple Sklerose und ADEM

68.2 Autoimmunenzephalitis

68.3 Guillain-Barré-Syndrom

68.4 Myasthene Krise

68.5 Nicht-traumatische spinale Notfälle

69 Epileptische ZNS-Erkrankungen

69.1 Status epilepticus

69.2 (Super)refraktärer Status epilepticus

70 Bewegungsstörungen

70.1 Parkinson-Krise

70.2 Hypo- oder hyperkinetische Zustände

71 Enzephalopathien

71.1 Metabolische Enzephalopathien

71.2 Hypoxische Enzephalopathie

72 Beispiele Bildgebung

73 Literatur

74 Tabellen

74.1 Häufige Antibiotika für die Neuro-Intensivstation

74.2 Notfallmedikamente

74.3 Antiepileptika

74.4 Konservative Stufentherapie bei ICP-Anstieg

74.5 Risikogruppen für MRE-Screening nach KRINKO*

75 Skalen und Scores

75.1 Einleitung

75.2 Umfragestudie 2012

75.3 Schweregrad und Prognose

75.3.1 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

75.3.2 Hunt und Hess

75.3.3 WFNS (World Federation of Neurological Surgeons)

75.3.4 ICH (Intracerebral Hemorrhage) Score

75.3.5 SOFA Score (Sepsis-related Organ Failure Assessment Score)

75.3.6 Q SOFA (quick SOFA)

75.3.7 Besinger Score für die Myasthenie

75.3.8 ASIA (American Spinal Injury Association Impairment Scale)

75.3.9 GOS (Glasgow Outcome Scale)

75.3.10 mRS (modified Rankin Scale)

75.3.11 Barthel Index

75.4 Delir

75.4.1 ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)

75.4.2 CAM–ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit)

75.5 Bewusstseinsstörung, Sedierung, Schmerz

75.5.1 GCS (Glasgow Coma Scale

75.5.2 RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

75.5.3 SAS (Sedation Agitation Scale)

75.5.4 NCS (Nociception Coma Scale)

75.5.5 BPS (Behavioral Pain Scale)

75.5.6 CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool)

75.6 Radiologische Scores

75.6.1 ASPECTS ( Alberta Stroke Program Early CT Score)

75.6.2 Graeb Score

75.6.3 ABC/2 ▶ [376]

75.6.4 Fisher Scale

75.7 Spezielle Situationen

75.7.1 SETscore (Stroke-related Early Tracheostomy Score)

75.7.2 Bedside Shivering Assessment Score

75.7.3 MOCA (Montreal Cognitive Assessment)

76 Formeln und Fakten

77 Wichtige Links

78 Perfusorliste und Infusionsmanagement

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Leitsymptome in der Notaufnahme

Die Situation Patienten, die schwere neurologische Erkrankungen entwickeln, benötigen oft die rasche Versorgung auf einer (Neuro-)Intensivstation. Dies kündigt sich meist schon in der Notaufnahme an. Es ist sehr wichtig, zentrale Leitsymptome zu erkennen, Sofortmaßnahmen zu ergreifen, und rasch die Aufnahme auf die Intensivstation zu organisieren, weil mitunter Tod oder schwere Behinderung drohen. Zu langes Verweilen in der Notaufnahme verschlechtert nachweislich das Outcome. Alarmierende Leitsymptome sind ein neues fokalneurologisches Defizit, neuartiger Kopfschmerz, nicht selbst-limitierende epileptische Anfälle, (fieberhafte) Verwirrtheit / Desorientiertheit / Fehlverhalten und v.a. ▶ Bewusstseinsstörungen. Diese Leitsymptome müssen besonders dann schnellstens abgeklärt werden, wenn sie plötzlich (innerhalb von Sekunden) oder rasch (innerhalb von Stunden) aufgetreten sind bzw. zugenommen haben und/oder wenn sie sehr beeinträchtigend sind. Letzteres kann sogar die Instabilität von Vitalfunktionen bedeuten, deren Sicherung an erster Stelle stehen muss, auch wenn durch eine Intubation die neurologische Beurteilung eingeschränkt wird. Früh in der Abklärung wird die zerebrale Bildgebung stehen, dabei meist per CT (selten MRT) und ausgerichtet auf die Bestätigung bzw. den Ausschluss von Erkrankungen, die sofortige therapeutische Maßnahmen erfordern (z.B. akuter zerebraler Gefäßverschluss). Bei fieberhaften Zuständen und/oder Meningismus ist eine Lumbalpunktion erforderlich. Zusätzliche neurologische Diagnostik kann ggf. später erfolgen. Wichtiger in der Akutphase ist oft die systemische Zusatzdiagnostik (EKG, BD, SpO2, Labor). Kurze Wege und eingespielte, vorab zugeordnete Rollen zwischen Ärzten und Pflegekräften sind unabdingbar. Sehr hilfreich sind Standards (SOPs, Protokolle, Algorithmen, Pathways), besonders für neurologische Erkrankungen, die typischerweise intensivpflichtig werden.

In der ersten Stunde

Atemweg sichern, ggf. beatmen; Kreislauf stabilisieren (Ziel: SBD > 90 mmHg)

kurze neurologische (Fremd-)Anamnese und Untersuchung

v.a. bei Fokalneurologie rasche zerebrale/spinale Bildgebung

Am ersten Tag

Zusatzdiagnostik und Akuttherapie

bei kritischer neurologischer Erkrankung Aufnahme auf Neuro-Intensivstation

Konkrete Maßnahmen

V.a. akute zerebrovaskuläre Erkrankung (AIS, ICB, SAB): multimodales CT

V.a. Hirnvenen- und Sinusthrombose: MRT mit Venografie

V.a. spinalen Prozess: spinales MRT

V.a. Meningoenzephalitis: LP und sofortige Antibiose

CAVE

Neurologische Leitsymptome können auch rein systemische Ursachen haben !

Symptomatik bei BA-Thrombose kann schleichen, stottern, fluktuieren! CTA !

SOP Leitsymptome in der Notaufnahme.

Abb. 1.1

2 Akutmanagement in der Notaufnahme

Die Situation Die Vorstellung der Patienten in der Notaufnahme erfolgt zwar häufig durch den Patienten selbst, bei bedrohlichen Zuständen aber meist durch den Rettungsdienst, den Not- oder den Hausarzt. Im Idealfall erfolgt eine telefonische Vorankündigung, so dass notwendige Abläufe v. a. bei zeitkritischen Krankheitsbildern vorbereitet werden können. So kann z. B. bei der Verdachtsdiagnose eines akuten Schlaganfalles die Computertomografie (CT) zeitgerecht freigehalten werden. Nach Eintreffen des Patienten sollte eine sofortige Triagierung durch zuständigen Arzt und/oder Pflegkraft mit sofortiger Einstufung der Behandlungsdringlichkeit auf Basis der Anamnese und der Symptome erfolgen. Ein gängiges Konzept ist z.B. das Manchester Triage System (MTS). Auf Basis einer solchen Triagierung ist eine Ressourcen und Zeit sparende, adäquate medizinische Versorgung der Patienten möglich. Allerdings sind das MTS und andere Triage-Systeme kaum neurologisch ausgerichtet und müssen ggf. modifiziert werden. Als Leitsymptome mit Alarmcharakter gelten z. B. eine unklare Bewusstseinsstörung, perakute Kopfschmerzen oder ein akut aufgetretenes ▶ fokal-neurologisches Defizit. Die häufigsten Leitsymptome in der neurologischen Notaufnahme sind Kopfschmerzen (20%), gefolgt von motorischen Defiziten (13%), Schwindel (12%) und epileptischen Anfällen (11%). 

In der ersten Stunde

sofortige Triagierung durch Arzt- oder Pflegekraft, Einstufung der Behandlungsdringlichkeit nach Anamnese und Symptomen des Patienten

Vitalparameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung) messen und ggf. sichern

neurologische Untersuchung, weiterführende Diagnostik nach Dringlichkeit

ggf. zeitkritische Akuttherapie wie z.B. Rekanalisierung oder Antibiose

Am ersten Tag

Klärung Notwendigkeit und ggf. Auswahl der stationären Behandlung

Weiterführende Diagnostik

Konkrete Maßnahmen

Thrombolyse bei akutem ischämischem Schlaganfall (0,9 mg/kg i.v., 10% Bolus, Rest über 1 h)

kalkulierte antiinfektive Therapie bei V.a. Meningoenzephalitis (Ceftriaxon 2 g i.v. 1x/d, Ampicillin 5 g i.v. 3x/d, Aciclovir 750mg i.v. 3x/d)

Lorazepam 2–4 mg i.v. bei Status epilepticus; ggf. WDH; ergänzend z.B. Valproat 20–45 mg/kg i.v. als Bolus

CAVE

Fluktuierende Symptomatik bei BA-Thrombose ! CTA !

Plötzlich rasche Vigilanzminderung bei Epiduralhämatom ! CT!

Gefahr der Aspiration und respiratorischen Insuffizienz bei z.B. Status epilepticus !

Gefahr der Re-Blutung bei Subarachnoidalblutung oder intrazerebraler Blutung !

SOP Akutmanagement Notaufnahme.

Abb. 2.1

3 Aufnahme auf die Intensivstation

Die Situation Die besondere Herausforderung liegt darin, Patienten mit kritischen Erkrankungen des Nervensystems vital zu stabilisieren und zeitnah die Erkrankung zu diagnostizieren und/oder zu graduieren. Die typischen Krankheitsbilder einer neurologischen Intensivstation sind vielfältig. Sie reichen von zerebro-vaskulären Erkrankungen (z.B. schwere ischämische Schlaganfälle, intrakranielle Blutungen) über Meningitiden bis hin zur myasthenen Krise oder einer sekundären respiratorischen Verschlechterung bei bekannter Multipler Sklerose.

Die Aufnahme des Patienten auf die Neuro-Intensivstation kann u. a. notwendig werden, weil die Patienten eine engmaschige Überwachung der Vitalparameter und/oder Hirnfunktion oder eine Beatmungstherapie benötigen. Direkt nach Aufnahme erfolgen die sofortige klinische Beurteilung durch den zuständigen Arzt und der Anschluss des Monitorings durch die Pflegekraft. Adaptiert an die Herz-Kreislauf-Situation sollte die invasive arterielle Blutdruckmessung erwogen werden, die gleichzeitig auch eine regelmäßige Messung (z.B. alle 2h) der arteriellen Blutgase möglich macht (paO2 und paCO2). Parallel empfiehlt sich eine erweiterte Blutanalyse mit Blutbild, Elektrolyten, Gerinnungs- und Entzündungsparametern. Unabhängig muss eine Beurteilung der erhaltenen Schutzreflexe (Husten- und Würgereflex) und der Vigilanz (Unterteilung in Somnolenz, Sopor und Koma) erfolgen, da auch bei stabiler Sauerstoffsättigung, aber fehlenden Schutzreflexen eine Intubation notwendig werden kann.

In der ersten Stunde

strukturierte Übergabe durch erstversorgenden Arzt; Anschluss Monitoring

Am ersten Tag

Aufklärung des Patienten und/oder der Angehörigen über die aktuelle Situation, anstehende Maßnahmen bzw. Therapie

Anlage notwendiger Dokumente; Anmeldung von Diagnostik; ggf. Abstriche.

Konkrete Maßnahmen

Einstellung Beatmungsgerät: positiver endexpiratorischer Druck (PEEP) 5 mmHg, FiO2 40–50%, Atemzugvolumen 6–8 ml/kgKG, Atemfrequenz 10–15/min

primär kurz wirksame Analgosedativa, z.B. Propofol 2% 6–8 mg/kgKG, Remifentanil 10–30 µg/kgKG

Röntgen-Thorax nach ggf. Intubation und ZVK-Anlage

Zielparameter Monitoring: paO2> 80 mmHg, paCO2 35–45 mmHg, BD systolisch ca. 100–180 mmHg (für intrazerebrale Blutungen < 160)

Anlage Blasenkatheter und Urinscreening

Messung der Körpertemperatur (Ziel Normothermie: 36,5–37,2 °C)

Kultivierung und ggf. Beginn einer kalkulierten antiinfektiven Therapie bei Infekt

CAVE

Insuffiziente Schutzreflexe oder Atmung: sofortige Intubation !

Suffiziente Analgesie !

Monitoring und Zugänge auf Lage und Funktion überprüfen !

SOP Aufnahme lntensivstation.

Abb. 3.1

4 Verlegung von der Intensivstation

Die Situation Die Verlegung des Patienten von der Neuro-Intensivstation erfolgt meist bei einem der folgenden Zustände:

Es sind dominierende Komplikationen außerhalb des ZNS eingetreten, so dass die Fortführung der Therapie auf einer nicht-neurologischen Intensivstation sinnvoll erscheint.

Der Patient stabilisiert sich zunehmend, und es sind weder eine kontinuierliche Überwachung der Hirnfunktion oder des Herz-Kreislaufes noch eine Beatmungstherapie notwendig.

Der Patient wird nach Abschluss der akuten Krankheitsphase in die neurologische Rehabilitation verlegt.

Es gab eine Therapiezieländerung, und die palliative Therapie erfordert keine Intensivmedizin.

Idealerweise erfolgt die Verlegung unter geplanten, geordneten und mit allen Beteiligten (v.a. Angehörigen) kommunizierten Bedingungen, dies gelingt jedoch nicht immer.

Bei Verlegung des Patienten sollten die Herz-Kreislauf-Situation stabil sein, die Blutgase im Normbereich liegen und keine kreislaufunterstützenden Medikamente mehr notwendig sein. Zudem ist eine ausführliche, strukturierte Übergabe an den nachfolgend zuständigen Arzt und die Pflegekraft notwendig. Viele Patienten verlassen die neurologische Intensivstation direkt in eine neurologische Rehabilitationsklinik. Sollten z.B. noch eine weiterführende internistische Behandlung notwendig sein, kann auch eine Verlegung in ein externes Krankenhaus vor Beginn der Rehabilitation sinnvoll sein. Typische Komplikationen bei Verlegung können z.B. die Verschlechterung eines deliranten Syndroms durch Umfeldwechsel, aber auch Versäumnisse bei der Übergabe sein (z.B. die vergessene Fortführung der antibiotischen Therapie oder der oralen Antikoagulation). Versäumnisse können mitunter tödliche Folgen haben.

In der ersten Stunde

kritische Evaluation der Verlegungsfähigkeit und Auswahl der Zielstation

Am ersten Tag

frühzeitige Absprache mit den ärztlichen/pflegerischen Kollegen der Zielstation

Konkrete Maßnahmen

Phasen der Rehabilitation:

Phase B – Frührehabilitation

Phase C – weiterführende Rehabilitation

Phase D – medizinische Rehabilitation nach Abschluss der Frühmobilisierung

Eckpunkte Übergabe: Beatmung/Atemweg, kardio-pulmonale Situation, Notwendigkeit von Perfusoren, aktuelle Mediation, Isolationspflichtigkeit, anstehende Diagnostik, neurologischer Untersuchungsbefund bei Verlegung, ggf. Termin der Rehabilitation

CAVE

Alle persönlichen Gegenstände (inkl. Schmuck, Gebiss, Brille etc.) mitgeben !

Ggf. Fotodokumentation von z.B. Dekubiti oder Wunden vor Verlegung !

SOP Verlegung Intensivstation.

Abb. 4.1

5 Intrahospitaler Transport

Die Situation Ein Transport des Patienten kann aus den unterschiedlichsten Gründen notwendig werden. Meistens handelt es sich um intrahospitale Fahrten auf Grund von bildgebenden Verlaufskontrollen oder weiterführender Diagnostik. Jeder intrahospitale Transport ist mit einem nicht unerheblichen Risiko für den Patienten verbunden. Dies gilt nicht nur für Patienten mit kreislaufunterstützenden Medikamenten oder Ventilationsstörungen. Selbst bei von intensivmedizinisch geschultem Personal durchgeführten Transporten liegt die Komplikationsrate zwischen 5 und 10%. Die häufigsten Komplikationen sind Abfall des Blutdrucks, Herzrhythmusstörungen, krisenhafter Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP) oder Ventilationsstörungen inkl. Dislokation des Tubus. Daher sollte die Indikation eines intrahospitalen Transportes streng gestellt sein. Außerdem stellt jeder intrahospitale Transport auch für das begleitende ärztliche und pflegerische Personal einen erheblichen Aufwand dar. Jeder Transport sollte mindestens von einem Arzt und einer Pflegekraft begleitet werden. Um den typischen Komplikationen möglichst vorzubeugen und das Risiko so klein wie möglich zu halten, sollte der Tarnsport sehr gut vorbereitet werden. Je nach lokaler Gegebenheit ist z.B. für das MRT eine Verlängerung der Perfusorleitungen notwendig, da auch diese in aller Regel nicht MRT-tauglich sind. Ebenfalls ist es essenziell, im Vorfeld wichtige Diagnostik-Kontraindikationen wie z.B. eine Niereninsuffizienz bei geplanter Gabe von Kontrastmittel auszuschließen. Vor dem geplanten Intrahospitaltransport muss bei nicht aufklärungsfähigen Patienten die Aufklärung des gesetzlichen Vertreters durchgeführt worden sein. Vor allem bei insolationspflichtigen Patienten ist eine vorherige Absprache und gute zeitliche Planung des Transports zur Vermeidung unnötiger Transporte und Zeitverzögerungen unbedingt notwendig. Bei Neuro-Intensivpatienten ist insbesondere zu bedenken, dass jeder Transport zu einer schwerwiegenden und ggf. lebensbedrohlichen Erhöhung des ICP führen kann. Um das Risiko für den Patienten möglichst gering zu halten und eventuelle damit einhergehende Komplikationen zu vermeiden, sollte vor Abfahrt von Station auf eine ausreichende Analgosedierung und die zusätzliche Bereithaltung von Osmotherapeutika im Bedarfsfall geachtet werden.

Konkrete Maßnahmen

aufgezogene Notfallmedikamente: Norepinephrin (1:100 und 1:10), Epinephrin (1:100, 1:10), Atropin und Urapidil, ggf. Mannitol 100 ml und NaCl 10% 100 ml

Notfallrucksack inkl. Venenverweilkanülen, Infusion, Laryngoskop, Tubus, Notfallmedikamente

notwendige Perfusoren (Analgosedativa, z.B. Remi- oder Sufentanil, Propofol, S-Ketamin, Dormicum und Katecholamin, z.B. Norepinephrin, Epinephrin, Dobutamin)

Einstellung des Beatmungsgeräts auf das Transportbeatmungsgerät, Gasvorrat sicherstellen übernehmen

CAVE

MRT: Tauglichkeit von Kathethern, Sonden, Elektroden und Metallfreiheit !

Auskultation des (intubierten/tracheotomierten) Patienten nach jeder Umlagerung !

SOP Intrahospitaler Transport.

Abb. 5.1

6 Postoperative Überwachung nach elektiven neurochirurgischen Eingriffen

Die Situation Herausforderungen nach elektiven neurochirurgischen Eingriffen ergeben sich aus der Indikation (Grunderkrankung), der Art der Operation (extra- /intradural, infra-/ supratentoriell, oberflächen- vs. mittelliniennah, offen-mikrochirurgisch vs. endoskopisch vs. endovaskulär) und dem prä-operativen Zustand des Patienten. Zunächst wird man sich im Rahmen der Übergabe durch das OP-Team (Anästhesisten und Neurochirurg) ein Bild vom Patienten, den intraoperativen Besonderheiten des Eingriffs (z.B. Hirnschwellung, unsichere Blutstillung, Eröffnung oder Verschluss großer Gefäße, Luftembolie, Eröffnung von Nasennebenhöhlen, etc.) und den daraus resultierenden Besonderheiten der unmittelbaren Nachsorge machen. Es gilt zu klären, ob bestimmte Anforderungen durch den Operateur gestellt werden. Im Regelfall wird eine rasche neurologische Beurteilung des Patienten, d.h. Beendigung von Analgosedierung und Extubation, angestrebt sein. Postoperative Nachblutungen treten in 1% (intrakraniell) bis 10% (extrakraniell) der Fälle auf. Sie sollten immer in Rücksprache mit dem Operateur behandelt werden.

In der ersten Stunde

sorgfältige Übergabe („OP-Regime“ zunächst auf der Intensivstation fortsetzen)

schonendes Umlagern, körperliche und neurologische Untersuchung

Umsetzung der unmittelbaren postoperativen Anordnungen

Drainagen (Management: offen/geschlossen, Höhe, mit/ohne Sog; Kontrolle der Drainagemengen).

Am ersten Tag

körperliche und neurologische Untersuchung nach Extubation und im Verlauf

Festlegung, der Dauer intensiv-neurologischer Überwachung (Risiko postoperatives Ödem, Nachblutung, hydrozephaler Aufstau?).

Konkrete Maßnahmen

ggf. ICP-/CPP-Kontrolle und Therapie, (Doppler-)sonografische Kontrollen

ggf. Steroide und/oder Osmotherapeutika, perioperative Antibiose fortführen

ggf. antikonvulsive Prophylaxe/Therapie

ggf. Korrektur von Störungen der Blutgerinnung

ggf. Thromboseprophylaxe. Antikoagulanzientherapie.

CAVE

Fehlerhafte Behandlung neurochirurgischer Drainagen können u.U. schwerwiegende Folgen haben ! Ggf. Rücksprache OP-Team !

Bei Eingriffen im Sellabereich (Hypophyse, Hypophysenstiel, Hypothalamus) können u.U. schwere Störungen des Wasser-/Elektrolythaushalts auftreten !

SOP Postoperativer neurochiurgischer Patient.

Abb. 6.1

7 Betreuung, Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung

Die Situation Viele Patienten einer Neuro-Intensivstation sind wegen ihrer akuten Erkrankungen zum Zeitpunkt der Aufnahme und oftmals Wochen oder Monate über diesen hinaus nicht in der Lage, ihren Willen frei zu äußern. Typische Gründe hierfür sind z.B. eine schwere Bewusstseinsstörung oder Aphasie. Um für einen solchen Fall vorzusorgen, haben mittlerweile viele Patienten eine Patientenverfügung. In dieser hat der Patient zu einem früheren, einwilligungsfähigen Zeitpunkt schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt. Die Inhalte der Patientenverfügung sind nach neuester Gesetzgebung für den behandelnden Arzt bindend. Nicht selten ist mit einer Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht verknüpft, d.h. es wird eine Vertrauensperson für den Fall der Geschäfts- und/oder Einwilligungsunfähigkeit des Vollmachtgebers für bestimmte Bereiche, z.B. die gesundheitlichen Angelegenheiten, bevollmächtigt. Der Bevollmächtigte wird zum Vertreter des Willens. Der Bevollmächtigte prüft zusätzlich, ob die Festlegungen der Patientenverfügung auf die aktuelle Behandlungssituation zutreffen. Falls bei Patienten der Zustand der Unfähigkeit, den eigenen Willen zu übermitteln, über eine Notfallsituation hinaus andauert und keine Vorsorgevollmacht vorliegt, sollte über das Vormundschaftsgericht der jeweiligen Stadt eine Betreuungsverfügung eingerichtet werden; im Rahmen einer (neuro-)intensivmedizinischen Behandlung meist in Form einer Eilbetreuung, d.h. diese sollte zeitnah und meist innerhalb von max. 72 h geprüft und ausgeführt werden. Dies ist notwendig, um den dann bestellten Betreuer z.B. über notwendige Eingriffe oder Diagnostik aufzuklären und entsprechend dem mutmaßlichen Willen des Patienten zu handeln. Meist werden in Absprache mit den Angehörigen enge Familienmitglieder wie z.B. Ehe-/Lebenspartner oder Kinder als Betreuer eingesetzt. Die Betreuung ist in aller Regel vorläufig, d.h. für max. 6 Monate eingerichtet, so dass dann nach Erholungszustand des Patienten neu evaluiert werden kann.

In der ersten Stunde

Notfallbehandlung ist immer, nach Möglichkeit in Absprache mit Angehörigen, möglich

falls vorliegend, immer Einbezug der Patientenverfügung in das Therapiekonzept

Am ersten Tag

Evaluation der Notwendigkeit einer Betreuung

Einrichtung einer Betreuung nur, wenn keine Vorsorgevollmacht vorliegt

Konkrete Maßnahmen

schriftlicher Antrag zur Eilbetreuung mit medizinischer Begründung der Notwendigkeit an das zuständige Vormundschaftsgericht

CAVE

Sobald der Patient in der Lage ist, seinen Willen zu bilden, erlischt die Betreuung !

SOP Betreuung, Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung.

Abb. 7.1

8 Therapiezieländerung und palliative Extubation

Die Situation Auch wenn das primäre Ziel der Intensivmedizin darin besteht, Leben zu retten und Lebensqualität zu bewahren, ist das Sterben auf der neurologischen Intensivstation und am Beatmungsgerät mit ca. 20% häufig. Durch die heutigen Therapiemöglichkeiten und Technik kann der Tod oftmals lange hinausgezögert werden, was aber im Falle eines begonnenen Sterbeprozesses ärztlich nicht vertretbar ist. Die Grenzen dorthin sind allerdings oft fließend und stellen eine erhebliche Herausforderung dar. Insgesamt ist die Sterblichkeit bei allen beatmungspflichtigen Patienten mit 52–60% sehr hoch, und den meisten Todesfällen gehen komplexe Prozesse von Therapieminimierung bzw. Therapiezieländerung voraus. Bei der Therapiezielfindung muss sich das Behandlungsteam an der ärztlich gestellten Indikation sowie dem Patientenwillen orientieren. Den Angehörigen kommt in dieser Situation für Letzteres eine besondere Bedeutung zu, da die betroffenen Patienten in der Regel nicht kontakt- oder einwilligungsfähig sind. Therapieverzicht, Therapiebegrenzung, Therapieabbruch oder Therapiereduktion sind die möglichen Prozesse, die einer Therapiezieländerung folgen. Terminales Weaning bzw. terminale/palliative Extubation bzw. das Sterben am Beatmungsgerät stehen am Ende der patientenzentriert ausgerichteten Entscheidungsprozesse. Der Palliativmedizin kommt in der Endphase der Erkrankung eine wesentliche Rolle zu. Schmerzen und Angst müssen gelindert werden, dabei muss man im Einzelfall eine Lebensverkürzung in Kauf nehmen, um die belastenden Symptome mit entsprechenden medikamentösen Maßnahmen (maximale Leidenslinderung) zu beherrschen.

Evaluation der Situation

Ist die medizinische Indikation zur Fortführung der Therapie nicht gegeben?

UND/ODER liegt eine schwere Hirnerkrankung mit, bei Überleben, allenfalls mit schwerster zu erwartender Behinderung vor, die der Patient nicht akzeptieren würde?

Klärung des Therapiezieles

Prüfen einer ggf. vorhandenen Patientenverfügung auf konkret anwendbare Situation

Falls kein konkreter Wille des Patienten vorliegt, Klärung des mutmaßlichen Willens im persönlichen Gespräch mit Angehörigen/Nahestehenden

Falls der Wille des Patienten auch im Gespräch nicht eruierbar ist, Entscheidung zum Wohl des Patienten gemäß gängigenWertvorstellungen (Überleben mit schwerer Behinderung akzeptabel? Ja/nein)

In sehr komplizierten Situationen ggf. Ethikkonsil

Therapiezieländerung

Beendigung der intensivmedizinischen Therapie und bei Beatmung palliative Extubation

CAVE

Die Einstellung zuvor begonnener Therapiemaßnahmen (z.B. Beatmung) stellt KEINE aktive Sterbehilfe dar ! Der Patient stirbt an der Schwere seiner Grunderkrankung !

SOP Palliative Extubation.

Abb. 8.1

9 Tod und ärztliche Leichenschau

Die Situation Jeder Arzt ist nach den Vorschriften des entsprechenden Bundeslandes verpflichtet, den Tod des Menschen bei Bedarf festzustellen. Auch auf den Arzt einer Neuro-Intensivstation wird diese Pflicht häufig zukommen. Unabhängig davon gilt die Leichenschau als letzter Dienst des Arztes am Patienten, mit dem neben der medizinischen Feststellung des Todes und der Todesursache zusätzlich öffentliche Interessen wie z.B. seuchenhygienische Aspekte oder Rechtssicherheit verbunden sind. Da die ärztliche Leichenschau in die Gesetzgebungskompetenz der einzelnen Bundesländer fällt, gibt es eine Fülle unterschiedlich formulierter Vorschriften und teilweise sehr unterschiedlich aufgebaute Formulare der Todesbescheinigung. Nicht zuletzt deshalb sind die Kenntnisse der Aufgaben, des Zwecks und der Rechtsgrundlagen der Leichenschau unbedingt notwendig. Jeder Arzt ist verpflichtet, eine Leichenschau durchzuführen, wenn ihm ein Todesfall angezeigt wird. Die wichtigsten Aufgaben bei der ärztlichen Leichenschau sind: sichere Feststellung des Todes (und der Identität), der Todeszeit, der Todesursache, Qualifikation der Todesart, Dokumentation übertragbarer Erkrankungen nach dem Infektionsschutzgesetz und Beachtung von Meldepflichten. Im Falle des Hirntodes gilt der Abschluss der Hirntoddiagnostik als Todeszeitpunkt und muss so im Totenschein dokumentiert werden.

Vorbereitung

Liegen sichere Todeszeichen (z.B. Totenflecke, Totenstarre, Fäulnis) vor?

Liegen frühe Leichenerscheinungen (Totenflecke, Totenstarre, Abkühlung) oder späte Leichenerscheinungen (z.B. Fäulnis, Verwesung) vor?

Prüfung supravitaler Reaktionen oder medizinischer Befunde (z.B. EKG/Monitoring)

Maßnahmen

Untersuchung nach sicheren Todeszeichen

Anzeichen von Verletzungen durch z.B. Gewalteinwirkung prüfen

Wahrnehmungen am Leichenfundort prüfen (z.B. Auffindeort, Lage der Leiche)

Wahrnehmungen im Leichenumfeld prüfen (z.B. Anhalt für Tablettenkonsum)

anamnestische Informationen zur Leiche einholen

Todesart

natürlicher Tod: Tod aus krankhafter Ursache

nicht natürlicher Tod: Die Diagnose bedarf keiner hohen Evidenz, der Verdacht reicht aus. Sammelbegriff für: Selbsttötungen, Unfalltodesfälle, Tötungen durch fremde Hand, Todesfälle infolge ärztlicher Eingriffe.

unklare Todesursache: immer dann, wenn eine eindeutige Ursache fehlt.

CAVE

Meldung an das zuständige Gesundheitsamt bei V.a. übertragbare Krankheiten (spätestens innerhalb von 24h) !

Benachrichtigung der Polizei bei Zweifel an natürlichem Tod !

SOP Ärztliche Leichenschau.

Abb. 9.1

10 Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls

Die Situation Ein spezielles Verfahren zur Feststellung des Todes ist die Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (IHA, früher „Hirntod“). Definitionsgemäß ist der IHA eingetreten, wenn die Gesamtfunktionen des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstammes unwiederbringlich erloschen sind. Die Richtlinie zur Feststellung des IHA wurde in ihrer Fortschreibung zuletzt im Jahr 2015 aktualisiert und vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt. Die Diagnostik dürfen nur 2 Fachärzten mit mehrjähriger Erfahrung in der Behandlung schwer hirngeschädigter Patienten vornehmen, mindestens einer davon muss Neurologe oder Neurochirurg sein. Zudem müssen sie unabhängig vom Organspendeprozess sein. Der Ablauf der klinischen Untersuchung und die eventuelle Zusatzdiagnostik sind in der Richtlinie strikt geregelt und erfolgt in 3 Schritten: Prüfung der Voraussetzungen, klinische Untersuchungen und Nachweis der Irreversibilität.

Vorbereitung

Ausschluss Intoxikation (Anamnese, ggf. toxikologisches Screening)

Dämpfende Medikamente ausreichend lange abgesetzt (Propofol und Remifentanil > 8h, Dormicum und Sufentanil > 12h, ggf. Spiegelbestimmung, z.B. bei Thiopental)?

Ausschluss von Relaxanziengabe

Ausschluss primäre/therapeutische Hypothermie (KT > 35°C bei Einfluss zentral wirksamer Substanzen, nach therapeutischer Hypothermie frühestens > 24h nach Erreichen der NT Diagnostik möglich)

Ausschluss metabolisches/endokrines Koma (Leberwerte, ggf. Ammoniak, Elektrolyte)

Ausschluss Kreislaufschock (SBD > 80 mmHg)

Art der Hirnschädigung (supratentoriell/infratentoriell und primär/sekundär)

Prozedur

Evaluation des Bewusstseinszustandes (Koma ja/nein)

Prüfung der Pupillenweite (weit/mittelweit)

okulo-zephaler oder vestibulo-okulärer Reflex vorhanden (ja/nein)

Kornealreflex (ja/nein)

Trigeminus-Schmerz-Reaktion (ja/nein)

Pharyngeal-/Trachealreflex (ja/nein)

Apnoe-Test (Ausgangs-paCO2 35–45 mmHg; paCO2 bei Apnoe > 60 mmHg, Temperatur korrigiert)

Irreversibilitätsnachweis durch Wiederholung der klinischen Untersuchung oder apparative Zusatzdiagnostik

CAVE

PaCO2 bei chronisch hyperkapnischen Patienten vor Apnoe-Test > 65 mmHg !

Bei Kindern ab der 37. SSW bis einschl. 2. LJ immer apparative Zusatzdiagnostik notwendig; bei Kindern bis einschl. 14. LJ ein Diagnostiker Pädiater !

SOP Irreversibler Hirnfunktionsausfall.

Abb. 10.1

11 Unklare nicht-traumatische Bewusstseinsstörung

Die Situation Nicht-traumatische unklare Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma (Nicht-Erweckbarkeit, Coma of unknown Origin,