Neurosciences et sécurité E-Book

Isabelle Simonetto

• Herausgeber: Mardaga
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Französisch

Seitenzahl: 219

Veröffentlichungsjahr: 2020

Beschreibung

Votre cerveau n'a plus aucun secret pour le Docteur en Neurosciences Isabelle Simonetto qui vous accompagnera tout au long de cette lecture !

Pourquoi des personnes disposant d’expérience font-elles encore des erreurs ? Et si tout était une question de neurosciences ? Nous ne pouvons pas toujours nous fier à notre cerveau. Les automatismes que nous acquérons, bien qu’indispensables, peuvent nous jouer des tours et nous conduire à l’erreur.

À l’aide des dernières recherches en neurosciences et d’une expérience de 25 ans de conseils, d’observation des situations de travail et de formations, Isabelle Simonetto nous explique le fonctionnement du cerveau humain de manière ludique, accessible et innovante. Grâce à des exercices, des exemples concrets et des fiches mémo, le lecteur pourra comprendre les différents pièges inhérents aux propriétés du cerveau. L’auteure présente également des conseils pratiques et des techniques directement applicables dans tous les secteurs professionnels.

Un ouvrage indispensable pour tous ceux qui souhaitent améliorer leur sécurité et leur fiabilité dans leur vie professionnelle, mais aussi personnelle.

Cet ouvrage vous permettra de comprendre le fonctionnement du cerveau de manière ludique, accessible et innovante, pour augmenter votre sécurité, votre intelligence émotionnelle et votre mémoire !

À PROPOS DE L'AUTEURE

Isabelle Simonetto est docteur en Neurosciences, conférencière et consultante spécialisée en neurobiologie du comportement. Depuis 1997, elle accompagne les entreprises sur les thèmes de la fiabilité du facteur humain, de la mémoire et de l’intelligence émotionnelle.

Leseprobe

Neurosciences et sécurité

Isabelle Simonetto

Neurosciences et sécurité

Éviter les erreurs humaines au travail

À Jean-Pierre

Introduction

Quel est le rapport entre les neurosciences, la mémoire, la fiabilité et la sécurité ? Telle est la première question qui vient à l’esprit des personnes que je rencontre lors des conférences « Neurosciences et Fiabilité/Sécurité » que j’anime depuis 2006.

Le lien, bien que direct, n’est pas évident. Je vais donc revenir un peu en arrière pour expliquer ce qui m’a amenée à me spécialiser dans ce domaine alors que rien ne m’y destinait.

Issue de la recherche fondamentale, j’ai fait mes deux premières années de thèse dans un laboratoire de Neurobiologie du Comportement à Marseille. Je travaillais sur la mémoire, et plus particulièrement sur la mémoire olfactive, chez les rats. Deux années d’étroite collaboration avec ces petits rongeurs ont provoqué chez moi une allergie respiratoire. Maladie professionnelle oblige, j’ai dû me réorienter chez les Humains. J’ai rencontré alors les professeurs Michel Poncet et André Ali Chérif à l’hôpital de la Timone à Marseille et participé à la création de l’Institut de la Maladie d’Alzheimer (I.M.A.) en 1989. J’ai terminé mon doctorat sur les problématiques de dépistage précoce de la maladie d’Alzheimer.

J’ai quitté l’I.M.A. en 1994 pour créer un organisme de formation destiné aux professionnels de la santé. J’abordais le thème des pathologies neurodégénératives (maladie d’Alzheimer et apparentées, maladie de Parkinson, etc.) et celui de la mémoire. Comment accompagner les patients et les familles ? Comment améliorer son potentiel de mémorisation ?

Je passais du laboratoire, de la recherche fondamentale, aux applications dans la vie quotidienne.

En 2006, j’interviens à la centrale nucléaire de Tricastin, dans la Drôme, pour former des salariés sur le thème de la mémoire : comment améliorer son potentiel en développant des stratégies efficaces ? Je découvre l’univers des industries à risques et leurs enjeux principaux : la sûreté et la sécurité.

Très intéressés par le fonctionnement du cerveau, les Consultants Facteurs Humains de Tricastin participent aux formations que j’anime et me questionnent sur le comportement et les erreurs produites sur le terrain. Pour mieux comprendre leurs questionnements, j’assiste pour ma part aux formations sûreté/sécurité, obligatoires pour tous les salariés du nucléaire, et je vais observer des activités sur le terrain.

Mon regard de neurobiologiste me permet de donner du sens aux Pratiques de Fiabilisation des Interventions (P.F.I.), pratiques utilisées dans le monde nucléaire pour « faire bien du premier coup ». Pourquoi et comment cela fonctionne-t-il d’un point de vue neurobiologique ? Que se passe-t-il dans le cerveau d’un intervenant qui se trompe lors d’une activité de routine alors qu’il a 25 ans d’expérience ? Quel est donc le rapport entre neurosciences, mémoire et fiabilité ?

Voilà notre question qui resurgit ! Tout ce que nous produisons sur notre environnement, nous le produisons parce qu’un jour, nous avons appris à le faire, nous l’avons mémorisé. Nous parlons, écrivons, car nous avons appris à le faire. Nous sommes capables de changer un robinet si nous avons appris à le faire, de conduire si nous avons appris à conduire.

Les neurosciences ont montré que cette mémorisation, ces apprentissages, quels qu’ils soient, se traduisent par des modifications physico-chimiques dans notre cerveau : vous créez de nouvelles connexions neuronales et/ou modifiez les transmissions chimiques.

Si vous conduisez depuis longtemps, vous êtes passé par plusieurs phases d’apprentissage pour stabiliser et renforcer ces nouvelles voies neuronales jusqu’à ce qu’elles deviennent très efficaces.

Si tel est le cas, je suis certaine que vous avez un jour vécu la situation suivante : un matin, vous arrivez au bureau, vous vous garez et vous réalisez, un peu inquiet, que vous ne savez pas vraiment comment vous êtes arrivé jusque-là. Non ?

Et cela est encore plus fréquent le soir après une journée de travail.

Vous avez conduit en pilotage automatique !

Pour pouvoir réaliser cette prouesse, il faut deux conditions.

1re condition : il faut être un conducteur expérimenté.

Si vous venez d’avoir votre permis de conduire, vous ne pouvez pas conduire ainsi. L’activité requiert toute votre attention.

2e condition : il faut être sur un trajet habituel ou facile.

Ce pilotage automatique résulte donc bien de la mémorisation et de la systématisation de certaines activités.

Or, dans 80 % des cas (Rousset, Moll, & Amalberti, 2011), lorsqu’un événement dû à une erreur humaine survient en milieu professionnel, le protagoniste final est une personne expérimentée en situation de routine.

Les responsables sécurité/sûreté ne comprennent pas toujours comment une personne aussi expérimentée a pu faire une telle erreur ; la victime non plus, d’ailleurs ! Les acteurs sont démunis.

Les neurosciences apportent des éléments de réponse. « C’est normal » : plus nous mémorisons, plus nous créons des automatismes. Plus nous créons des automatismes, plus le risque d’erreurs d’automatismes augmente. Logique.

Statistiquement, 20 % des événements sont donc du fait de personnes moins expérimentées ou novices sur l’activité qu’elles réalisent. D’ailleurs, si tel n’est pas le cas dans une organisation, c’est-à-dire si le taux d’événements concernant des novices dépasse les 20 %, la cause est certainement imputable à des intégrations non maîtrisées : formations pas ou peu adaptées, tutorat/compagnonnage insuffisant, pression trop importante, etc.

La volonté de comprendre l’Humain dans son environnement de travail, dans la continuité de ma spécialité en neurobiologie du comportement, m’a ainsi amenée à suivre des équipes dans leurs activités professionnelles, toutes industries et tous métiers confondus.

Les observations des situations de travail, les interviews, les débriefings, l’analyse des événements, alliés à mes connaissances en neurobiologie du comportement, m’ont permis de faire le lien entre certains types d’erreurs humaines et différentes spécificités du cerveau.

La compréhension des mécanismes neurobiologiques et des erreurs qui peuvent en découler permet d’appréhender les parades de sécurité/sûreté/fiabilité de manière différente. En effet, ces parades existent pour prémunir les individus de certaines failles possibles dues au fonctionnement normal du cerveau. Il s’agit de nos limites naturelles. Nous pourrions faire l’analogie avec la respiration. Aucun humain ne peut rester 30 minutes sous l’eau sans respirer : c’est une limite physiologique. Si nous devons rester 30 minutes sous l’eau, nous prenons des bouteilles à oxygène. Tout le monde accepte cela. C’est un peu similaire avec les parades sécurité ou pratiques de fiabilisation.

Comprendre ces caractéristiquesneurobiologiques permet de passer de l’obligationde mettre en œuvre des parades à l’adhésion.

Le portage et l’intégration des pratiques de sécurité/sûreté/fiabilité au sein des entreprises et des différentes organisations sont donc facilités.

Je vous propose de découvrir ensemble les spécificités de votre cerveau, notamment par des exercices ludiques, qui vous permettront de tester pour ensuite comprendre et agir.

Comprendre, grâce aux neurosciences du XXIe siècle, les comportements de l’Humain dans son environnement de travail et en déduire ainsi les leviers permettant d’agir, tel est notre objectif.

Il est important de noter que, malgré leurs intérêts évidents, les thèmes de la sécurité et de la fiabilité sont parfois vécus comme des contraintes. L’énergie est focalisée sur les activités, la production, les délais. La fiabilité et la sécurité peuvent être vécues comme une perte de temps. Or, il n’en est rien ! Comme le montre une étude de l’Association Internationale de la Sécurité Sociale (Braunig & Kohstall, 2011), je cite : « les investissements dans la sécurité et la santé procurent des avantages directs en termes microéconomiques, avec un ratio ROP (rendement de la prévention) de 2,2. Cela signifie concrètement que les entreprises peuvent espérer un retour potentiel de 2,20 euros (ou toute autre monnaie) pour chaque euro (ou toute autre monnaie) investi dans la prévention, par année et par salarié ».

Attention, agir pour la sécurité, la fiabilité provoque des bénéfices collatéraux !

CHAPITRE 1 L’humain au cœur des activités

1. Notre cerveau : sa priorité, optimiser ses dépenses !

Quoi que nous en pensions, notre cerveau n’a que peu évolué depuis 30 000 ans. Les nouvelles technologies et le fait d’être capables d’aller dans l’espace ne sont pas la traduction d’une évolution cérébrale. Cela illustre simplement et parfaitement notre capacité à apprendre et à utiliser le retour d’expérience (déjà !) de nos ancêtres.

30 000 années représentent très peu de temps sur l’échelle de l’évolution. Les priorités de notre cerveau n’ont donc pas changé depuis : survivre !

Or, notre cerveau qui pèse en moyenne 1,350 kg a une particularité : il consomme énormément d’énergie. Ainsi, 25 % du dioxygène que vous respirez et 20 % du glucose que vous ingérez sont affectés au cerveau, soit approximativement un cinquième de vos ressources pour 2 % de votre corps !

Comment optimiser cette énergie ? En faisant des économies !

La plupart de nos comportements sont sous-tendus par cette priorité : faire des économies d’énergie.

2. L’erreur est la norme

Que faisons-nous tous 2 à 5 fois par heure ? (Helmreich, 2000)

Certains diront bâiller. Oui, peut-être parfois, mais ce n’est pas le cas si vous passez une excellente soirée avec des amis. D’autres pensent : nous regardons notre téléphone ; probablement, mais nous faisions également cela bien avant que les téléphones portables existent.

Il s’agit du nombre d’erreurs que nous commettons chaque heure, à minima. C’est-à-dire quand tout va bien, que nous ne sommes pas fatigués, stressés, déshydratés, que notre environnement est parfait. Enfin bref, dans des conditions utopiques.

Un Humain qui ne fait pas d’erreurs n’existe tout simplement pas. Même les plus doués d’entre nous en font. De la même manière que personne n’est capable de rester 30 minutes en apnée. Nous pourrions presque dire qu’il s’agit d’une constante biologique.

Figure 1 – L’erreur est la norme© Jean-Marie Connan

Vous vous posez probablement la question suivante : qu’appelle-t-on une « erreur » ?

La définition la plus simple que je pourrais donner est :

Une erreur est une action, une opération mentale qui ne produit pas l’attendu ou qui est erronée. Elle est, par définition, involontaire, contrairement à la violation.

Quelles sont les erreurs que vous avez produites depuis ce matin ?

Vous avez peut-être :

– renversé un peu de café, de nourriture au déjeuner ;

– fait tomber un stylo ou un autre objet ;

– envoyé un mail sans la pièce jointe ou au mauvais destinataire ;

– écrit un SMS que vous avez dû corriger, car vous n’avez pas appuyé du premier coup sur les bonnes lettres ;

– oublié le lieu ou l’heure d’une réunion de travail ;

– ouvert une vanne qu’il fallait vérifier fermée.

Cela vous revient maintenant ? Habitué à se tromper, notre cerveau corrige le plus vite possible et oublie ses erreurs, qui n’ont souvent d’ailleurs aucune importance.

Vous pouvez être sceptique, c’est normal. Mais vous allez peut-être maintenant prendre conscience de toutes ces micro-erreurs. Observez.

Non seulement nous commettons tous des erreurs, mais notre mode d’apprentissage privilégié est le mode essai/erreur.

Nous avons tous appris à marcher en tombant. Le retour d’expérience, donné par la chute, va permettre au cerveau d’ajuster au mieux les commandes motrices. Il en est de même pour la parole, l’écriture, l’apprentissage d’un instrument de musique, en fait tous les savoirs que nous ne possédons pas à la naissance.

Les apprentissages par l’erreur se font parfois de manière douloureuse.

Imaginez le scénario suivant : Jules envoie un message très privé au mauvais destinataire !

Sa vie va s’en trouver bouleversée. Depuis, lorsque Jules envoie un SMS, il a pris l’habitude de marquer un temps d’arrêt avant d’appuyer sur la touche « envoi » !

Il a automatisé, grâce à l’apprentissage par l’erreur, le déclenchement d’une parade de fiabilité : le temps d’arrêt.

Ce mode d’apprentissage très efficace, car très adaptatif, est-il toujours possible ? Allons-nous apprendre à des enfants à traverser la route par l’erreur ? Évidemment non.

Dans les industries, entreprises, dans le monde médical ou l’aéronautique, ce mode d’apprentissage va être possible grâce aux chantiers-écoles, aux maquettes, à la réalité virtuelle ou aux simulateurs. Mais en situation réelle de travail, cela n’est pas possible.

Pouvons-nous attendre que les personnes soient électrisées pour qu’elles apprennent à mettre correctement leurs Équipements Individuels de Protection (EPI) ? Pouvons-nous attendre que le chirurgien ampute la jambe opposée à celle qu’il devait amputer pour qu’il apprenne, par l’erreur, à mettre des parades de fiabilité en place ? Encore une fois, non bien sûr.

Pourtant, la seule certitude que nous pouvons avoir c’est qu’un jour, le chirurgien va se tromper de côté. La question n’est donc pas : Est-ce qu’il va se tromper, mais quand est-ce qu’il va se tromper ?

Rassurez-vous, n’annulez pas immédiatement votre rendez-vous pour une éventuelle opération chirurgicale. En effet, conscient de cette réalité, mais aussi en partie grâce au retour d’expérience, le corpus médical a mis en place plusieurs niveaux de parades pour éviter ou capter l’erreur AVANT qu’elle n’ait une conséquence pour le patient.

Le chirurgien se prépare à intervenir pour amputer un patient, Mr X, de la partie inférieure de la jambe droite. Il exerce depuis vingt ans et a déjà réalisé cette intervention des centaines de fois. Avant l’intervention et avant l’anesthésie du patient, une check-list (Haute Autorité De Santé, 2018) est réalisée. Elle comprend, entre autres, la vérification du site de l’intervention (vérification qui va être à nouveau effectuée en contrôle croisé avec les autres professionnels après l’anesthésie). À l’occasion de cette première vérification, le chirurgien prend conscience qu’il avait fait une erreur en confondant un dossier. Cette erreur n’aura aucune conséquence, car elle est captée par la parade de sécurité, ici la check-list.

En professionnel averti, le chirurgien, fort de ses vingt années d’expérience, applique à la lettre les parades de sécurité pour être fiable à 100 % !

3. Les lignes de défense : de l’organisation aux neurosciences

Je fais des erreurs, tu fais des erreurs, nous ferons des erreurs, vous auriez pu faire une erreur. Nous pouvons conjuguer cette réalité à toutes les personnes, à tous les temps, à tous les modes. Que mettons-nous en place pour capter ces erreurs avant qu’elles n’aient des conséquences, comme nous l’avons vu plus haut ?

3.1. Modèle de Reason dit du « fromage suisse »

Le modèle de Reason, très connu et maintes fois décrit, est utilisé lors d’analyses d’événements (accidents, erreurs, non-fiabilité d’une activité, etc.).

Il a hérité son nom de « fromage suisse » tout simplement de la ressemblance entre le schéma du modèle élaboré par Reason (voir Figure 3) et le fameux fromage suisse !

Figure 2 – Deux tranches de fromage suisse

Ce modèle utilisé pour l’analyse d’événements permet aussi de prendre conscience de tous les éléments impliqués dans la réussite d’une activité.

Justin Larouzée et ses collaborateurs (Larouzée, Guarnieri, & Besnard, 2014) ont présenté une synthèse des travaux réalisés sur ce modèle qui a évolué de 1998 à aujourd’hui.

Initialement, le modèle était constitué de cinq lignes de défense chacune représentée par cinq tranches de fromage suisse.

En 1e ligne : les décideurs de niveau politique définissent les objectifs du système. Ils allouent les moyens (finances, équipements, ressources humaines, temps) en fonction de ces objectifs. Ils cherchent à maximiser la production et le niveau de sécurité.

En 2e ligne : une chaîne managériale chargée de gérer la production décline la stratégie des décideurs de niveau politique dans leur sphère respective.

En 3e ligne : les préconditions : des opérateurs motivés, formés et entraînés ainsi que le renfort d’une technologie et d’équipements adéquats. À cela s’ajoutent la planification des activités, la maintenance, un guidage approprié du travail (procédures, modes opératoires), un ensemble de valeurs partagées garantes de l’équilibre productivité/sécurité.

En 4e ligne : les activités productives : la synchronisation précise des opérateurs et des machines pour produire le bon produit au bon moment, faire le bon geste au bon moment.

En 5e ligne : les défenses : un ensemble de mesures de protection nécessaires quand le système opère dans des conditions à risques (industriel, médical, naturel, etc.)

Logiquement, le résultat final découle du fonctionnement de l’ensemble de ces cinq lignes de défense. Dans les années 2000, ce modèle évolue et ne présente plus que quatre lignes de défense.

Figure 3 – Les 4 lignes de défense du Modèle de Reason simplifié

Quand une activité B ne produit pas le résultat attendu (non-qualité, événement, accident, etc.), tous les radars vont se tourner vers les opérationnels : pourquoi ont-ils fait cette erreur ? On parle communément d’erreur active: celle qui a des conséquences sur le résultat attendu, celle qui se voit. En revanche, quand une activité A produit le résultat attendu, il est considéré que tout s’est bien passé. Or, le plus probable, pour les industries très complexes, est que les erreurs ont été captées grâce à une des lignes de défense, la troisième dans notre exemple.

Comme nous pouvons le voir dans le schéma ci-dessus, l’activité A aurait pu générer une erreur active, car les lignes de défense 1 et 2 ont présenté une défaillance. Ces défaillances sont appelées erreurs latentes : elles n’ont pas de conséquences immédiates, mais vont conduire potentiellement à l’erreur active. Ici, la troisième ligne de défense a annulé cette probabilité.

Sophie va réaliser une activité de maintenance sur une pompe. Elle est arrivée dans l’entreprise il y a 3 mois. L’activité a été préparée en amont par les préparateurs. Elle prend connaissance du dossier, c’est la phase d’appropriation de son activité. Pour s’assurer qu’elle a bien compris et pour la préparer mentalement à son activité, son manager lui pose cinq questions. Cette pratique appelée Pré Job Briefing,utilisée initialement dans l’aéronautique et le nucléaire, commence à être présente dans d’autres secteurs d’activités (chimie, pétrochimie, etc.).

1. Quel est le résultat attendu ?

2. Quels sont les risques, dont le pire ?

3. Quelles parades vont être mises en place ?

4. Quelles sont les situations propices aux erreurs ?

5. Quel est le retour d’expérience sur cette activité ?

Pendant le Pré Job Briefing, grâce aux réponses données par Sophie, son manager se rend compte qu’il manque des éléments importants.

Après vérification de la documentation (ligne de défense n° 2), il constate qu’un retour d’expérience n’a pas été intégré dans celle-ci (ligne de défense n° 1 :intégration du retour d’expérience).

Le Pré Job Briefing, réalisé avant l’activité, a mis en évidence et corrigé deux erreurs latentes, concernant deux lignes de défense différentes en amont de l’activité. Sophie réalisera son activité et parviendra sans difficulté au résultat attendu.

3.2. La culture sécurité

Je ne développerai pas ici le thème de la culture sécurité qui est un sujet à part entière et mériterait en soi un ouvrage. Je vous renvoie au document élaboré par le groupe de travail de l’ICSI (Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle), « La culture sécurité : comprendre pour agir » (ICSI, 2017). Toutefois, au regard de ce que nous venons de voir, nous pouvons poser quelques principes de base.

Les erreurs sont, potentiellement, présentes à tous les niveaux du modèle de Reason. Ces erreurs fluctuent : ce qui est vrai un jour ne l’est plus le lendemain. Pour illustrer cela, nous pourrions dire que les trous dans chaque ligne de défense sont en perpétuel mouvement. Ainsi, chaque activité va impliquer les quatre lignes de défense de manière unique et produire donc une configuration unique. La culture sécurité, qui est pour moi indissociable d’une culture juste, prend en compte cet état de fait. Qu’est-ce que l’on entend par « culture juste » ?

Les définitions évoluent au fil du temps et varient selon les auteurs et les convictions qu’ils portent :

– Pour l’ICSI (Institut pour une Culture de la Sécurité Industrielle), « le concept de culture juste est lié à la mise en place d’une politique reconnaissances/sanctions claire, équitable et comprise dans l’organisation. De bonnes pratiques en la matière auront tendance à mettre les salariés en confiance. À l’inverse, une sanction arbitraire ou un manque de reconnaissance inciteront à la défiance ».

– Pour Eurocontrol, organisation intergouvernementale européenne pour la sécurité de la navigation aérienne, la culture juste se définit de la manière suivante (Malone & Darcy, 2015) : « les opérateurs, indépendamment du fait qu’ils soient des opérateurs de première ligne ou pas, ne peuvent pas être punis pour des actions, omissions ou décisions qui sont proportionnelles à leur expérience et leur formation. Toutefois, des négligences grossières, des violations intentionnelles et des actes de destruction ne peuvent pas être tolérés. C’est ce qu’est la juste culture. »

– Pour Sidney Dekker, docteur en ingénierie des systèmes cognitifs et auteur du livre Just culture (Dekker, 2016) : « la culture juste est une culture sécurité qui promeut la confiance, l’apprentissage et la responsabilité ».

L’élaboration de nouvelles approches de la sécurité par une « culture juste », bien que celles-ci soient toutes différentes dans leur définition, part toujours du même constat : une politique de sanctions systématiques ne fonctionne pas et produit toujours les mêmes biais (plus aucune information ne remonte du terrain, la perte de confiance et la méfiance réciproque se développent entre les opérationnels et le management). L’absence de retour d’expérience dégrade progressivement et inexorablement la qualité et la sécurité.

Il est souvent extrêmement délicat de répondre à la question de la place de la sanction dans une culture juste. Il n’est, en effet, pas possible d’établir un « barème », car il est nécessaire de déterminer en amont toutes les causes qui ont conduit à l’événement. Prenons l’exemple d’une transgression de règle (violation), par définition volontaire, délibérée.

Jean doit démonter une vanne et pour ce faire passer sous des tuyaux. Son casque l’empêche de se glisser sous ces tuyaux. Il a alors deux possibilités :interrompre son activité et signaler qu’il ne peut accéder à la vanne, ou enlever son casque pour réaliser l’activité. En fonction de la culture sécurité dans son entreprise, de la façon dont son manager va réagir s’il arrive à ce moment-là et constate l’absence de casque, Jean va être fortement influencé dans son choix. Ainsi la même violation (absence de casque) peut, en fonction du contexte, être considérée ou pas comme un acte susceptible de sanction.

Les limites ne sont donc pas figées.

La culture juste ne se focalise pas sur l’opérationnel qui produit un geste, adapté ou non, mais sur tout ce qui se situe également en amont : chaque ligne de défense induit un effet sur le geste final. Être conscient de cela, l’avoir intégré dans sa pratique managériale, à tous les niveaux, constitue pour moi la base de la culture sécurité juste. Les entreprises les plus performantes économiquement et les plus sûres l’ont bien compris. Les milieux de l’excellence opérationnelle sont des exemples en la matière. Voici ce que dit Patrick Dutartre, Général de l’Armée de l’Air, pilote de chasse et ancien leader de la patrouille de France au cours d’une interview qu’il a bien voulu m’accorder :

« À la patrouille de France, l’apprentissage est très progressif et se poursuit jusqu’à la maîtrise la plus accomplie du geste. Toutes les erreurs commises au cours des vols d’apprentissage sont débriefées de manière à être corrigées au vol suivant. Comme l’Humain n’est pas un robot, il ne peut faire systématiquement le geste parfait. Par exemple, la précision du positionnement des avions entre eux tolère une marge de plus ou moins cinquante centimètres, afin d’être en sécurité à trois mètres les uns des autres.

Nous anticipons tout cela par, en premier lieu, une évaluation extrêmement approfondie du risque. Par exemple, nous nous interdirons certaines figures qui pourraient être réalisées, mais qui ne tolèrent pas assez de marge d’erreur.

Tout ce qui est en amont de l’activité est conçu pour mettre les pilotes dans les conditions optimales afin de contenir l’erreur dans une marge que nous avons évaluée acceptable.

La préparation, les entraînements et le briefing sont poussés au plus haut niveau. Un outil essentiel qui nous sert dans toutes ces étapes, c’est la visualisation. Lors de cette visualisation, nous évaluons ce qu’il est possible de réaliser en toute sécurité. Il ne doit pas y avoir de doute sur la sécurité des figures. Si une figure peut entraîner un niveau de risque non maîtrisé, nous allons l’abandonner.

La prise en compte de la marge de manœuvre (qui intègre donc une certaine marge d’erreur “acceptable” dans la réalisation humaine) est au centre de tout le processus. La question centrale est donc : quelle est la marge d’erreur acceptable ? Elle dépend de nombreux paramètres : l’environnement du jour (conditions météo, activité aéronautique périphérique, enjeux, public, lieu, timing, etc.), les contraintes aéronautiques, la difficulté des figures, le niveau de performance atteint par les pilotes, leur forme du moment (fatigue éventuelle, stress, etc.). C’est tout l’art d’un leader d’évaluer ce contexte en permanence, afin de déterminer les risques et voler en toute sécurité avec des risques maîtrisés le plus possible, intégrant la marge d’erreur humaine inéluctable, mais acceptable ».

Il apparaît clairement ici que toutes les lignes de défense sont prises en compte.

1. Conception et organisation : les processus de recrutement et de formation sont millimétrés. L’apprentissage est progressif, intense et l’évolution se fait par l’intégration systématique du retour d’expérience ;

2. Préparation: les analyses de risques sont approfondies, réévaluées en permanence et tous les aspects de la préparation respectés ;

3. Activités: le leader, manager, est toujours avec son équipe, la préparation des intervenants, ici avec la visualisation étape par étape, est systématique avant chaque sortie ;

4. Opérationnels : ils connaissent et sont entraînés périodiquement à toutes les parades de fiabilisation/sécurité. Leurs états physique et cognitif sont pris en compte systématiquement.

En tant que neurobiologiste, je vais évidemment me focaliser sur l’erreur active que produit le salarié. Cette erreur active peut-être observée au niveau des opérationnels directement ou au niveau d’autres services comme l’ingénierie, par exemple. Des erreurs de report de données chiffrées dans une documentation sont également des erreurs actives dont les conséquences sont souvent différées et qui peuvent être dramatiques.

Quoi qu’il en soit, nous ne perdrons jamais de vue l’ensemble de la dynamique qui a conduit à l’erreur et que nous réinterrogerons régulièrement.

4. Exercices

Je vous ai promis des exercices ludiques, en voici donc un premier, qui est un exercice de mémorisation.

4.1. Test : exercice de mémorisation : au travail

Lisez bien la consigne avant de tourner cette page.

1. Cet exercice de mémorisation s’intitule « Au travail ».2. Prenez une feuille et un stylo. 3. Activez le minuteur de votre téléphone. 4. Réglez-le sur 15 secondes sans le démarrer. 5. Quand vous allez tourner la page (attendez pour le faire !), vous allez découvrir un rectangle dans le sens de la hauteur dans lequel sont écrits des lettres, des signes, une phrase. 6. Vous devez mémoriser, pendant les 15 secondes, le plus d’informations possible. 7. Au bout de 15 secondes (quand l’alarme de votre téléphone retentira), cachez la page. 8. Reproduisez, sur votre feuille, le plus fidèlement possible, ce que vous venez de mémoriser. 9. Allez-y, démarrez le minuteur et tournez la page.

Figure 4 – Exercice au travail

De mémoire, notez tout ce dont vous vous souvenez.

Vous venez de réaliser l’exercice. Je vous invite maintenant à revenir sur ce que vous avez produit.

Maintenant que vous l’avez vu, vous ne voyez plus que cela. Pourtant, dans 97 % des cas, vous ne l’avez pas perçu même en lisant plusieurs fois. Il a fallu appliquer la pratique du point 4, ci-dessus, pour voir le double « la ».

Je vous imagine déjà en train de protester ! Vous invoquez le fait que vous n’avez eu que 15 secondes. C’est vrai, mais les faits sont les suivants :