Psychotherapie an Grenzen E-Book

Rauchfleisch Udo

• Herausgeber: Vandenhoeck & Ruprecht
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 309

Veröffentlichungsjahr: 2026

Beschreibung

Die Ausbildungen der verschiedenen Psychotherapieschulen vermitteln Kenntnisse für die Arbeit in klar strukturierten Therapiesettings mit Patient:innen, die sich an die vereinbarten Regeln halten können und mit denen in verbaler Form kommuniziert wird. Doch was tun, wenn diese Voraussetzungen nicht gegeben sind und bewährte Konzepte an ihre Grenzen stoßen? In diesem Buch schildert der Psychoanalytiker Udo Rauchfleisch auf Grundlage seiner über fünfzigjährigen Berufserfahrung Situationen, in denen er sich unerwartet mit völlig anderen Dynamiken und Entscheidungen konfrontiert sah. Ist eine Umarmung aus einer Situation großer Nähe und emotionaler Intensität heraus zulässig – entgegen der Regel körperlicher Abstinenz? Wie reagieren, wenn sich ein suizidaler Patient vor den Augen des Therapeuten mit einem Messer verletzt? Bei schweren psychischen Störungen, bei provokativen oder manipulativen Verhaltensweisen von Patient:innen, bei Interaktionen mit einer stark präverbalen Komponente helfen die üblichen Therapiekonzepte meist nicht mehr weiter. Udo Rauchfleisch zeigt mit großem Einfühlungsvermögen und professioneller Klarheit, wie wichtig es ist, in Grenz- und Extremsituationen flexibel zu denken, Menschlichkeit zuzulassen und manchmal Wege zu gehen, die außerhalb des Gelernten liegen.

Leseprobe

Udo Rauchfleisch

Psychotherapie an Grenzen

Ein Praxisbuch für den Umgang mit herausfordernden Situationen

VANDENHOECK & RUPRECHT

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek:

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über https://dnb.de abrufbar.

© 2026 Vandenhoeck & Ruprecht, Robert-Bosch-Breite 10, D-37079 Göttingen, ein Imprint der Brill-Gruppe

(Koninklijke Brill BV, Leiden, Niederlande; Brill USA Inc., Boston MA, USA; Brill Asia Pte Ltd, Singapore; Brill Deutschland GmbH, Paderborn, Deutschland; Brill Österreich GmbH, Wien, Österreich)

Koninklijke Brill BV umfasst die Imprints Brill, Brill Nijhoff, Brill Schöningh, Brill Fink, Brill mentis, Brill Wageningen Academic, Vandenhoeck & Ruprecht, Böhlau und V&R unipress

Alle Rechte vorbehalten. Das Werk und seine Teile sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Einwilligung des Verlages.

Umschlagabbildung: Paul Klee, Stillleben am Schalttag, 1940/akg-images

Satz: SchwabScantechnik, Göttingen

EPUB-Erstellung: Bookwire GmbH, Frankfurt am Main

Vandenhoeck & Ruprecht Verlage | www.vandenhoeck-ruprecht-verlage.com

E-Mail: [email protected]

ISBN 978-3-525-40886-5 (print)

ISBN 978-3-647-40886-6 (digital) | ISBN 978-3-666-40886-1 (eLibrary)

ISBN 978-3-647-99215-0 (epub)

Inhalt

Vorwort

Kapitel 1:Therapeutische Grundlagen

1.1Überlegungen zum Beziehungskonzept

1.2Was verstehen wir unter »Psychotherapie« und wie wirkt sie?

1.3Die den therapeutischen Prozess definierenden Beziehungsformen

1.3.1Die Realbeziehung

1.3.2Die Übertragungsbeziehung

1.3.3Die Gegenübertragungsbeziehung

1.3.4Die Arbeitsbeziehung

1.3.5Interaktionen zwischen den verschiedenen Beziehungsaspekten

1.4Welche Interventionen verwenden wir in der Psychotherapie und wie wirken sie?

1.5Welche Rolle spielen der Kontext der Behandlung und die Art der Erkrankung bei der therapeutischen Beziehungsgestaltung?

Kapitel 2:Therapeutische Grenzsituationen

2.1»Sagen Sie mir jetzt noch Ciao?«

2.2»Eine Indiskretion könnte verheerende Folgen auf seinen Zustand haben!«

2.3»Hat Herr Rauchfleisch seine Verletzung behandeln lassen?«

2.4Das Zirkuskind

2.5»Darf ich Sie umarmen?«

2.6Opfer oder Täter oder beides?

2.7»Hören Sie doch auf mit Ihrem Psycho-Blabla! – Aber alles wäre gut, wenn ich 24 Stunden täglich mit Ihnen zusammen wäre.«

2.8Leben im Gestern: »Ich bin halt so. Daran kann ich nichts ändern«

2.9»Wohin gehen Sie jetzt? Darf ich Sie begleiten?«

2.10»Ich wollte ihr eins mit der Axt über den Kopf hauen!«

2.11»Könnten Sie diesen Brief einmal kurz auf orthografische Fehler hin durchlesen?«

2.12»Sie sind mit Hexen und Teufeln im Bunde!«

2.13»Wir machen Psychotherapie und können nicht auch noch interdisziplinär arbeiten!«

2.14»War das überhaupt eine Therapie? Was haben wir da miteinander gemacht?«

2.15Panische Angst: »Er hat einen Revolver bei sich!«

2.16Das Misstrauen in der Behandlung von Pädophilen

2.17Das erste Zusammentreffen mit einer nichtbinären Person

2.18»Ich bin Flüchtling, lesbisch und habe schlimme Dinge in meinem Heimatland und auf der Flucht erlebt.«

2.19Eine fast lebenslange therapeutische Begleitung

Kapitel 3:Gibt es Gemeinsamkeiten der therapeutischen Grenzsituationen?

3.1Die Situationen treten unerwartet auf und erfordern ein spontanes Handeln der Therapeut:innen

3.2Es sind in solchen Situationen vor allem Patient:innen mit schweren psychischen Störungen

3.3Es sind provokativ wirkende Verhaltensweisen

3.4Manipulatives Verhalten

3.5Ein ungewohntes Therapiesetting

3.6Interdisziplinäre Zusammenarbeit: ungewöhnlich oder abgelehnt, aber nötig

3.7Mangelndes Wissen über die Lebenssituation der Patient:innen

3.8Die therapeutische Beziehung ist von Misstrauen geprägt

3.9Wenn unsere üblichen Therapiekonzepte nicht greifen

3.10Situationen großer Nähe mit starker Emotionalität

3.11Es sind Interaktionen mit einer stark präverbalen Komponente

Kapitel 4:Schlussfolgerungen und Handlungsoptionen

4.1Generelles Fazit aus den beschriebenen Therapien

4.2Was kann die psychotherapeutische Ausbildung beitragen?

4.3Was können die Absolvent:innen der psychotherapeutischen Ausbildung beitragen?

4.4Was können wir alle tun?

Literatur

Vorwort

In den therapeutischen Ausbildungen, die von den verschiedenen Therapieschulen angeboten werden, bestehen trotz aller Unterschiede im Hinblick auf die den Behandlungen zugrunde liegenden theoretischen Positionen etliche Gemeinsamkeiten. Sie resultieren aus dem Wunsch, effiziente, zeitlich begrenzte und damit kostengünstige Therapien anzubieten. Dieses Ziel wird durch die Forderung der Krankenkassen unterstrichen, dass Behandlungen durchgeführt werden sollen, die möglichst wenige Sitzungen erfordern und effizient sind.

Zudem haben alle Therapieschulen in ethischer und rechtlicher Hinsicht übereinstimmende Vorgaben in Bezug auf die Beziehung zwischen Therapeut:innen und Patient:innen.

Es gilt, den Patient:innen in der Therapie einen Raum zu bieten, in dem sie sich frei äußern können und davon ausgehen dürfen, dass die Therapeut:innen ihnen unvoreingenommen und wertschätzend begegnen. Nur in einer solchen Atmosphäre kann Vertrauen aufgebaut werden, das die Grundlage für einen konstruktiven therapeutischen Prozess darstellt. Gerade für Menschen, die aufgrund ihrer biografischen Situation kein stabiles Vertrauen im Sinne eines Urvertrauens, wie Erikson (1966) es beschrieben hat, zu anderen Menschen haben aufbauen können, ist es eminent wichtig, in der Behandlung eine solche Sicherheit vermittelnde Atmosphäre erleben zu dürfen.

Um eine solche therapeutisch konstruktive Situation zu schaffen, gehört vonseiten der Therapeut:innen wie der Patient:innen dazu ein respektvoller Umgang miteinander und – eng damit verbunden – die Fähigkeit und Bereitschaft beider am therapeutischen Prozess Beteiligten, die durch das Behandlungssetting vorgegebenen und für einen konstruktiven Therapieprozess nötigen Grenzen einzuhalten. Dadurch wird der Therapieraum geschützt, sodass sich die Möglichkeit bietet, Lösungen für die Bewältigung der schwierigen aktuellen Lebenssituation der Patient:innen zu finden und ihre oft traumatischen Erfahrungen in der Vergangenheit aufzuarbeiten.

All dies erfahren wir in den Ausbildungen der verschiedenen Therapieschulen. Nicht immer treffen wir in unserer beruflichen Tätigkeit jedoch mit therapeutischen Situationen zusammen, auf die wir durch unsere Therapieausbildungen vorbereitet sind. Je nach Arbeitsort und je nach den Patient:innen, die wir dort behandeln, sehen wir uns mitunter unverhofft mit Situationen konfrontiert, die uns völlig unvorbereitet treffen und die zu einer enormen Herausforderung werden können.

Schon lange hat mich der Wunsch bewegt, solche therapeutischen Grenzsituationen, auf die ich in meiner inzwischen 58-jährigen Tätigkeit als Psychotherapeut gestoßen bin, darzustellen und zu analysieren, was sie zu solchen Ausnahmesituationen gemacht hat und warum sie eine so große Herausforderung darstellten. Es sind Situationen, die mich emotional belastet und mich in Zweifel gestürzt haben, hoch emotionale, mitunter gefährliche Begegnungen mit Patient:innen, die selbst in einem Ausnahmezustand waren und mich durch ihr Verhalten ebenfalls in einen Ausnahmezustand gebracht haben, aber auch Situationen, denen ich ratlos gegenüberstand und die mich herausgefordert haben, in der Behandlung unübliche Wege zu gehen. Manche dieser Grenzerfahrungen haben mich emotional auch in positiver Weise tief berührt.

Das Gemeinsame dieser Grenzerfahrungen ist, dass ich auf diese Situationen praktisch nicht vorbereitet war. Dadurch sind sie vielfach für mich zu großen Belastungen geworden. Das hat zu dem Entschluss geführt, dieses Buch zu schreiben. Meine Hoffnung ist, durch die Darstellung solcher therapeutischer Grenzerfahrungen das Augenmerk von Kolleg:innen auf diese Situationen lenken zu können, sodass sie davon vielleicht weniger überrascht werden, als ich es war, und sie als weniger belastend erleben.

Im ersten, theoretischen Kapitel stelle ich die Grundlagen unseres therapeutischen Handelns dar. Ich definiere den Beziehungsbegriff, der im Zentrum meiner Ausführungen steht, und zeige seine Komplexität auf, beschreibe, was wir unter »Psychotherapie« verstehen, wie sie wirkt sowie die den therapeutischen Prozess definierenden Beziehungsformen (Real-, Übertragungs-, Gegenübertragungs-, Arbeitsbeziehung und die Interaktionen zwischen diesen Beziehungsaspekten).

Im zweiten, umfangreichsten Kapitel schildere ich anhand verschiedener Patient:innen 19 Therapiekonstellationen, die für mich therapeutische Grenzerfahrungen waren und die ich als große Herausforderungen erlebt habe. Im Anschluss an die kasuistischen Vignetten analysiere und kommentiere ich die Situation jeweils in der Hoffnung, wenigstens ein Stück weit für den Umgang mit therapeutischen Grenzsituationen sensibilisieren zu können und zum Nachdenken darüber anzuregen.

Das dritte Kapitel ist der Frage gewidmet, welche Gemeinsamkeiten es bei diesen therapeutischen Grenzsituationen gibt. Hierzu gehört ihr unerwartetes Auftreten, dass wir sie vor allem bei Menschen mit schweren psychischen Störungen finden, sie oft provokativ und manipulativ wirken, dass sie uns mit einem ungewohnten Therapiesetting konfrontieren, interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordern, wir wenig Kenntnis von der Lebenssituation der Patient:innen haben, die Beziehung zu ihnen von Misstrauen geprägt ist, unsere üblichen therapeutischen Konzepte nicht greifen, es Situationen großer Nähe mit starker Emotionalität sind und die Interaktionen stark von präverbalen Komponenten geprägt werden.

Das vierte Kapitel schließlich widmet sich den Schlussfolgerungen und beschäftigt sich mit den Fragen, welchen Beitrag zur Verbesserung der Situation die psychotherapeutische Ausbildung, die Ausbildungskandidat:innen und wir alle leisten können.

Möge dieses Buch dazu beitragen, die Diskussion um therapeutische Grenzsituationen, wie ich sie hier schildere, anzuregen und es dadurch den Kolleg:innen, die mit diesen oder ähnlichen Situationen konfrontiert sind, erleichtern, damit umzugehen. Zudem hoffe ich, dass es uns generell gelingt, uns noch mehr für die Vielfalt menschlichen Lebens und Erlebens zu öffnen und sie in unsere Behandlungen einzubeziehen. Vielleicht kann dieses Buch auch dazu einen Beitrag leisten.

Udo Rauchfleisch

Kapitel 1:Therapeutische Grundlagen

1.1Überlegungen zum Beziehungskonzept

Unabhängig vom Therapiemodell ist Psychotherapie immer in eine Beziehung eingebettet, und die Behandlung erfolgt durch und mit der Beziehung, wie sie sich zwischen den Therapeut:innen und Patient:innen in je individueller Weise entwickelt. Aus diesem Grund soll zunächst das Beziehungskonzept, das den Ausführungen in diesem Buch zugrunde liegt, definiert werden. Ich beziehe mich dabei vor allem auf psychoanalytische Konzepte, weil diese den Beziehungsbegriff seit den 1970er Jahren in einer differenzierten Weise konzeptualisiert haben, sodass sich diese Überlegungen auch auf andere Therapiemodelle übertragen lassen.

In der frühen Psychoanalyse hat der Beziehungsbegriff allerdings während langer Zeit keine Rolle gespielt, obwohl die Psychoanalyse die Entwicklung des Kindes und das Verhalten im späteren Leben als Niederschlag der frühkindlichen Beziehungen zwischen Eltern respektive Elternersatzpersonen und Kind versteht. Mit Balint (1966) kann man sagen, dass die orthodoxe Theorie lange Zeit eine »one-body-psychology« gewesen ist. Für Freud erfüllten die Bezugspersonen, beispielsweise die Mutter, vor allem die Funktion, eine Triebregung aufzuheben. Nahezu sämtliche psychoanalytischen Begriffe beziehen sich auf das Individuum und nicht auf die wechselseitigen Beziehungen zwischen dem Kind und seiner mitmenschlichen Umgebung.

Erst in den 1970er Jahren ist der Beziehungsbegriff deutlich ins Zentrum der Betrachtungen gerückt. Nach Mertens (2022) ist dies drei Faktoren geschuldet: dem verstärkten Interesse und den entsprechenden Erfahrungen aus der direkten Beobachtung von Säuglingen (siehe Stern, 2007), dem Einfluss der Familientherapie seit den 1950er Jahren mit Direktbeobachtungen von familiären Interaktionen und der klinischen (angewandten) Psychoanalyse, die sich vermehrt mit Persönlichkeitsstörungen und ihrer Entwicklung konfrontiert sah; hier war es vor allem die Objektbeziehungstheorie (Klein, 1962; Kernberg, 1976; 1983), die, wie der Name sagt, die Beziehungsdynamik in den Mittelpunkt ihrer Betrachtungen stellt.

Die Erfahrungen aus diesen Praxisfeldern zeigten, dass die »one-body-psychology« der Realität nicht gerecht wird, sondern der Erweiterung durch die verstärkte Beachtung der Beziehungen bedurfte. Dabei ist indes eine Besonderheit zu beachten, wenn in der Psychoanalyse von Beziehungen die Rede ist: Damit ist nicht unbedingt nur die reale Beziehung des Individuums zu einem anderen Menschen gemeint, sondern ebenso die fantasierte, vorgestellte Beziehung zu einer anderen Person, das heißt das Bild, welches das Individuum von der Interaktion in sich trägt. Dieses kann mit den realen, von außen beobachtbaren Verhältnissen übereinstimmen. Die inneren Bilder mit den an sie geknüpften Gefühlen können aber auch erheblich von der äußeren Realität abweichen und weitgehend durch die Ängste, Hoffnungen und Wünsche des Individuums geprägt sein.

Einen wesentlichen Beitrag zur Konzeption eines psychoanalytischen Beziehungskonzepts hat Bauriedl (1980) geleistet, indem sie auf die Notwendigkeit hingewiesen hat, dass wir sowohl die innerseelische Situation (die intrapsychischen Strukturen) als auch die Beziehungen zwischen den Menschen (die interpsychischen Beziehungen) berücksichtigen müssen. In einem ähnlichen Sinne spricht Längle (Längle u. Holzhey-Kunz, 2008) aus der Perspektive der Existenzanalyse von einem Offensein für das, was von außen kommt, und einem Offensein der eigenen Person gegenüber. Da das Modell von Bauriedl nicht nur im psychoanalytischen Kontext anwendbar ist, sondern eine gewisse Allgemeingültigkeit beanspruchen kann, seien hier die wichtigsten Aspekte dieses Modells genannt:

Zur innerseelischen Situation, den intrapsychischen Strukturen, gehört nach Bauriedl das Norm- und Wertesystem, das die Menschen im Verlauf ihrer Entwicklung aufbauen, sowie die Spannungstoleranz, das heißt die Fähigkeit, Spannungen auszuhalten, die sich aus widerstreitenden Gefühlen oder innerseelischen Konflikten ergeben. Im Hinblick auf die zwischenmenschlichen Beziehungen ist nach Bauriedl zu beachten, dass in jeder Beziehung Personen mit je eigenen Normsystemen und individuellen Arten der Spannungsbewältigung zusammentreffen.

In diesem Spannungsfeld liegt sowohl das Risiko als auch die Chance jeder Beziehung. Im günstigsten Fall weist die Beziehung zwischen den beiden Personen die Form »Ich und Du« auf, das heißt, die innerseelischen Strukturen stehen im Austausch miteinander und sind für Veränderungen offen. Demgegenüber ist die Beziehungsform »Ich oder Du« Ausdruck der Beziehungsstörung der Manipulation: Jede der beiden Personen setzt ihre Normvorstellungen gegen die der anderen Person absolut.

Bei der Diskussion des Beziehungskonzepts sei noch auf die Bedeutung der Systemtheorie (Bertalanffy, 1968) hingewiesen, die ihr besonderes Augenmerk darauf gerichtet hat, dass Beziehungen zirkuläre Prozesse darstellen. Das Individuum ist sowohl Sender als zugleich auch Empfänger, sowohl agierend als auch reagierend. Daraus resultiert, dass alle an einer Beziehung Beteiligten die Interaktion aktiv mitgestalten und damit gleichermaßen Verantwortung für das Gelingen oder Misslingen tragen. Im Hinblick auf die psychotherapeutische Anwendung der Systemtheorie haben Stierlin (2006) und Watzlawick (Watzlawick, Beavin u. Jackson, 2011) wichtige Beiträge geliefert.

Ausgehend vom Thema der Schule als Beziehungsraum hat Crain (2025) eine Theorie der Beziehung entwickelt. Der Autor unterscheidet bei Beziehungen drei Dimensionen:

das Streben nach Gleichheit, Gegenseitigkeit und Freiheit;

das Streben nach Ungleichheit;

das Streben, Ungleichheit zu überwinden.

Ich erwähne dieses Modell hier, weil es sich auch auf therapeutische Beziehungen anwenden lässt.

Dass Beziehungen vom Streben nach Gleichheit, Gegenseitigkeit und Freiheit geprägt sind, entspricht unserem therapeutischen Ansatz, die Beziehungen zu den Patient:innen »auf Augenhöhe« zu führen. Mit dem Begriff »Freiheit« ist hier ein »zwischenmenschliches Verhältnis gegenseitiger Anerkennung« gemeint (Crain, 2025, S. 29). Das gleichzeitig Beziehungen charakterisierende Streben nach Ungleichheit ist ein Streben nach Differenz, Verschiedenartigkeit und Anerkennung der Einzigartigkeit, die notwendig sind, um sich nicht in ein symbiotisches Beziehungsgeflecht zu verstricken (siehe dazu auch die Ausführungen zur Autonomie in Kapitel 1.2). Als dritte Komponente von Beziehungen nennt Crain das auf einer höheren Ebene bestehende Streben danach, Ungleichheit zu überwinden, das heißt, die Ungleichheit durch eine andere, neue Form von Gleichheit, Gegenseitigkeit und Freiheit aufzuheben.

Wie diese kurze Darstellung der von Crain entwickelten Beziehungstheorie zeigt, weist dieses Konzept darauf hin, wie wichtig das Erleben von Gemeinsamkeit, aber auch die Anerkennung der Individualität der an einer Beziehung Beteiligten ist. Es thematisiert das für Beziehungen wichtige dialogische Prinzip, das Martin Buber mit den Worten beschrieben hat: »Ich werde am Du; Ich werdend spreche ich Du. Alles wirkliche Leben ist Begegnung« (Buber, 2005, S. 28).

1.2Was verstehen wir unter »Psychotherapie« und wie wirkt sie?

Mit Ermann (2024) verstehen wir Psychotherapie als die »Behandlung von seelischen und psychosomatischen Leidenszuständen mit psychologischen Mitteln. Sie reicht von der psychologisch kundigen Führung von Patienten über beratende und unterstützende psychologische Interventionen bis hin zum Einsatz spezieller Methoden, Techniken und Verfahren durch Spezialisten, d. h. durch speziell dafür ausgebildetes Fachpersonal, insbesondere durch psychotherapeutisch ausgebildete Ärzte und Psychologen« (Ermann, 2024, S. 451).

Als Grundlagen der verschiedenen Therapieverfahren gilt – über alle Therapieschulen hinweg (S. 451):

dass es um die

Behandlung von Krankheiten

geht, wobei Krankheit durch Symptome oder andere Auffälligkeiten und durch ein subjektives Krankheitsgefühl, das heißt durch Leidensdruck, definiert wird;

dass die Behandlung nach bestimmten

Beziehungsregeln

zwischen Patient:innen und Therapeut:innen erfolgt;

dass die therapeutischen Interventionen

wissenschaftlich begründet

sind und sich auf eine definierte Theorie der Persönlichkeit, des Verhaltens und Erlebens sowie auf eine wissenschaftliche Krankheits- und Behandlungstheorie beziehen.

Wie die Definition der Psychotherapie und die von Ermann genannten Grundlagen erkennen lassen, stellen die psychotherapeutischen Behandlungsverfahren interaktionelle Prozesse dar, an denen, je nach Therapiemethode, ein:e oder mehrere Therapeut:innen und ein:e oder mehrere Patient:innen beteiligt sind. In jedem Fall geht es um eine gezielte und wissenschaftlich begründete Interaktion zwischen Personen, die in einer mehr oder weniger intensiven Beziehung zueinander stehen. Die Intensität der Beziehung hängt zum einen von der Therapiemethode und dem durch sie definierten Strukturiertheitsgrad und andererseits von der Frequenz und der Zahl der Sitzungen ab.

Im Hinblick auf den Strukturiertheitsgrad der verschiedenen Therapiemethoden bestehen erheblich Unterschiede: Während die Verhaltenstherapie ein stark strukturiertes Verfahren darstellt und vielfach in manualisierter Form vorliegt, zeichnet sich die psychoanalytische Behandlung im Allgemeinen durch einen wesentlich geringeren Grad an Struktur aus, am offensten im »klassischen« psychoanalytischen Setting, bei dem der/die Patient:in auf der Coach liegt und der/die Therapeut:in dahintersitzt. Auf dem Kontinuum zwischen starker und geringer Strukturiertheit liegen andere Behandlungsverfahren wie die Analytische Psychologie C. G. Jungs, die psychodynamisch orientierten, modifizierten analytischen Verfahren, die Gruppen-, Paar- und Familientherapien, die Existenzanalyse und Logotherapie, die Humanistische Psychotherapie (nondirektive klientenzentrierte Gesprächstherapie), die systemische Therapie sowie stützende und übende Verfahren wie Hypnose und Autogenes Training.

Die Frequenz und Zahl der Therapiesitzungen ist bei den verschiedenen Behandlungsmethoden unterschiedlich und wird wesentlich durch die den Verfahren zugrunde liegenden Persönlichkeits- und Behandlungstheorien bestimmt. Auch in dieser Hinsicht spannt sich ein Kontinuum zwischen den verhaltenstherapeutischen Methoden mit einer eher begrenzten Zahl von Sitzungen und der klassischen Psychoanalyse mit mitunter Hunderten von Stunden und mehreren Sitzungen pro Woche auf. Trotz dieser von den jeweiligen Persönlichkeitstheorien bestimmten unterschiedlichen Frequenz und Anzahl von Sitzungen tendieren heute alle Therapiemethoden auf eine überschaubare Zahl von Sitzungen und arbeiten kaum hochfrequent.

Dies geschieht aufgrund verschiedener Erwägungen: In erster Linie ist dafür der Druck der Krankenkassen ausschlaggebend, die nicht bereit sind, hochfrequente, sich über lange Zeit erstreckende Therapien zu zahlen. Hinzu kommt, dass die Patient:innen vielfach zeitlich und/oder finanziell nicht in der Lage und nicht bereit sind, lang dauernde, hochfrequente Behandlungen auf sich zu nehmen. Und schließlich diktiert auch der Psychotherapiemarkt eine Limitierung der Zahl und Frequenz von Behandlungen, indem mehr und mehr Verfahren auf dem Markt sind, die kurze, effiziente Behandlungen anbieten. Um wettbewerbsfähig zu sein, nähern sich deshalb die verschiedenen Therapiemethoden in Bezug auf die Dauer der Behandlungen und die Zahl der Sitzungen weitgehend einander an.

Es sei noch erwähnt, dass die Frequenz und Anzahl der Sitzungen sowie der Grad ihrer Strukturiertheit auch vom Kontext der Beziehung zwischen Patient:innen und Therapeut:innen und dem jeweiligen Auftrag abhängen. Auch wenn diesen fachlichen Angeboten verschiedene – zum Beispiel verhaltensorientierte, psychoanalytische oder systemische – Konzepte zugrunde liegen, zeichnen sich in übereinstimmender Weise beispielsweise Kriseninterventionen und Beratungen durch eine nur begrenzte Zahl von Sitzungen aus und weisen im Allgemeinen einen hohen Strukturiertheitsgrad auf.

Trotz der Unterschiede zwischen den Persönlichkeits- und Behandlungstheorien, die den Therapieschulen zugrunde liegen, steht heute die Beziehung zwischen den Patient:innen und Therapeut:innen, unabhängig davon, ob sie in den Therapiekonzepten speziell thematisiert wird (wie zum Beispiel Übertragung und Gegenübertragung in der Psychoanalyse) oder implizit enthalten ist, im Zentrum aller Verfahren. Darüber hinaus besteht, wie nicht zuletzt die über 80 Jahre sich erstreckende Studie von Waldinger und Schulz »The Good Life« (2023) zeigt, Einigkeit darüber, dass Beziehungen generell im Leben von Menschen eine zentrale Rolle spielen und einen großen Einfluss auf unsere Gesundheit und Zufriedenheit haben.

So gilt die Beziehungsgestaltung auch als einer der wichtigsten Wirkfaktoren der Psychotherapie (Berns, 2004; Ermann, 2024; Küchenhoff u. Vogel, 2020; Schnoor, 2011; Steinbach, 2006). Neben dem Schutz des Berufsgeheimnisses, das per Gesetz garantiert ist, stellt die Beziehung die Grundlage für die gemeinsame Arbeit von Patient:innen und Therapeut:innen an den aus der Vergangenheit stammenden und in der Gegenwart sich in störender Weise artikulierenden Konflikten dar. Schulübergreifend zeichnet sich Psychotherapie dadurch aus, dass die Patient:innen ihre Konflikte bearbeiten und in der Behandlung reifen können, indem die Therapeut:innen ihnen einen stabilen, Schutz und Sicherheit bietenden therapeutischen Rahmen zur Verfügung stellen. Wichtig dabei sind aufseiten der Therapeut:innen bedingungslose Wertschätzung, Zuverlässigkeit und Authentizität.

Gemeinsam ist allen Therapiemethoden auch das Ziel der Autonomieverbesserung und -förderung der Patient:innen. Dabei geht es darum, dass sie sich durch die Bearbeitung ihrer Probleme, insbesondere ihrer Beziehungsprobleme – und dies gerade anhand der therapeutischen Beziehung selbst –, aus den ihre Entwicklung beeinträchtigenden Abhängigkeiten, zum Beispiel symbiotischer oder kollusiver Art, befreien. Das Ziel der Behandlung ist, dass die Patient:innen größtmögliche Selbstständigkeit im Umgang mit ihren Lebensaufgaben erreichen.

Auch schulübergreifend sind gemäß Ermann (2024, S. 453) die Definition des Problemfelds (Behandlung als Einzelner, als Paar oder im Familienkontext), die Festlegung des Settings (Einzel-, Gruppen- oder Familientherapie, bei psychoanalytischen Verfahren: im Sitzen oder Liegen), Vereinbarungen über den Rahmen (Häufigkeit, Dauer und Gesamtzeitraum der Sitzungen, Fragen der Bezahlung der Behandlung), Definition von Regeln (Vereinbarungen über das Verhalten im Kontext der Behandlung: zum Beispiel keine privaten Kontakte, respektvoller Umgang miteinander etc.) sowie die Schaffung eines Arbeitsbündnisses, das auf gegenseitigem Vertrauen beruht und bei dem sich Therapeut:in und Patient:in darauf einigen und alles dazu tun, mit den vereinbarten Mitteln einen Behandlungserfolg zu erreichen, und alles zu unterlassen, was dem Erfolg entgegenwirken könnte, sowie die Information über Chancen, Wirkungen und Nebenwirkungen der Behandlung, Wahrung von Regeln und Grenzen, Mitarbeit, Offenheit und Ehrlichkeit etc.

Die verschiedenen Therapiekonzepte formulieren und handhaben diese Parameter zwar unterschiedlich. Es besteht aber Einigkeit darüber, dass es für den Therapieerfolg wichtige Faktoren sind, die Verbindlichkeit besitzen und einen stabilen Rahmen für die Behandlung darstellen.

1.3Die den therapeutischen Prozess definierenden Beziehungsformen

Bei genauerer Betrachtung der sich in der Psychotherapie entwickelnden Interaktionen zeigt sich, wie bereits angedeutet, dass das, was wir kurz »Beziehung« nennen, ein vielschichtiges, komplexes Phänomen ist. Im Folgenden sollen die wichtigsten Aspekte und Formen der den therapeutischen Prozess prägenden Beziehungskonstellationen dargestellt werden, da sie beim Umgang von Therapeut:innen mit unvorhersehbaren Situationen eine wichtige Rolle spielen. Zumindest schärft die Wahrnehmung der Komplexität dieser Prozesse den Blick für die Dynamik der therapeutischen Situation.

Im psychoanalytischen Modell sprechen wir zumeist von vier Beziehungskonstellationen: der Realbeziehung, der Arbeitsbeziehung, der Übertragungsbeziehung und der Gegenübertragungsbeziehung, bei Letzterer wird mitunter noch der Anteil der sogenannten Eigenübertragung (Heuft, 1990) genannt. Auch wenn dies Termini und Konzepte sind, denen die psychoanalytische Theorie zugrunde liegt, beschreiben sie doch Beziehungsaspekte, die sich, unabhängig vom Therapiemodell, in allen Arten von Behandlungen finden. Zum Teil werden sie in anderen Therapiemodellen nicht explizit genannt, zum Teil aber auch mit anderen Termini beschrieben. Letztlich geht es jedoch um die gleiche Dynamik in der Interaktion zwischen Therapeut:innen und Patient:innen.

1.3.1Die Realbeziehung

Im psychotherapeutischen Schrifttum wird die Realbeziehung, auch Alltagsbeziehung genannt, oft nur kurz behandelt. Auch in kasuistischen Seminaren und in der Supervision wird dieser Beziehungsform häufig wenig Beachtung geschenkt. Es sind die Situationen, in denen sich Patient:innen und Therapeut:innen in alltäglichen sozialen Rollen begegnen, beispielsweise bei der Begrüßung und Verabschiedung oder auch bei zufälligen Begegnungen in der Öffentlichkeit. Da dies eine gleichsam selbstverständliche, durch Konventionen geregelte Beziehungsebene ist, wird sie in Theorie und Praxis der Psychotherapie im Allgemeinen wenig beachtet.

Dass die Realbeziehung aber doch eine für die Behandlung wichtige Dimension darstellt, wird deutlich, wenn wir uns darüber klar werden, dass dazu beispielsweise auch Begegnungen zu zählen sind, in denen Patient:innen von ihren Therapeut:innen etwa zu einer Sitzung in einer Rehabilitationsinstitution begleitet werden. Letztlich wird die Realbeziehung durch alle Informationen geprägt, welche die Patient:innen über ihre Therapeut:innen im Internet, in den Medien und aufgrund ihres Umgangs miteinander (zum Beispiel Einrichtung des Behandlungszimmers, Ort der Praxis usw.) erhalten.

Auch wenn es im Rahmen von Psychotherapien auf der einen Seite keine Beziehungsanteile gibt, die nicht emotional bedingten Wahrnehmungsverzerrungen (Übertragungen) unterworfen sind, finden sich in den therapeutischen Beziehungen immer auch weitgehend an der Realität orientierte Anteile. Wie zurückhaltend wir als Therapeut:innen im Sinne des Abstinenzprinzips im Hinblick auf unsere eigenen Lebensrealitäten auch immer sein mögen, sind wir für die Patient:innen nie eine Tabula rasa, sondern werden stets auch als reale Personen mit ganz spezifischen Persönlichkeitszügen und ganz individuellen politischen und weltanschaulichen Ausrichtungen wahrgenommen. Gerade für Menschen mit schweren psychischen Störungen und daraus resultierenden Problemen in der realitätsgerechten Wahrnehmung anderer Menschen wäre es verhängnisvoll und therapeutisch geradezu kontraproduktiv, wenn wir für sie unfassbar und unidentifizierbar blieben. Dies würde sie, deren Wahrnehmung der Außenwelt ohnehin verzerrt ist, noch mehr verunsichern und sich darum negativ auf die Therapie auswirken.

Man kann sich bei der Evaluation von Psychotherapien deshalb mit Recht die Frage stellen, ob ein wesentlicher Wirkfaktor nicht gerade die reale Person des Therapeuten bzw. der Therapeutin ist, die den Patient:innen ihre ungeteilte Aufmerksamkeit schenkt, sie die Erfahrung vorbehaltloser Akzeptanz und Wertschätzung machen lässt und sich ihnen auch als Modell für einen respektvollen mitmenschlichen Umgang und für konstruktive Lösungen von Konflikten zur Verfügung stellt.

1.3.2Die Übertragungsbeziehung

Dem Übertragungskonzept liegt die Beobachtung zugrunde, dass in der Psychotherapie – vor allem wenn sie wenig strukturiert ist wie das klassische psychoanalytische Setting – Gefühle auftauchen und an der Person der Therapeut:innen erlebt werden, die auf Konflikte mit frühen Bezugspersonen zurückzuführen sind und mit der Gegenwart nur entfernt zu tun haben. Die Behandelnden werden zu einer Projektionsfläche, an der aus der Kindheit stammende Ängste, Wünsche und Konflikte abgehandelt werden.

Das ursprüngliche, von Freud (1905) entwickelte Übertragungskonzept ist zwar in vielfältiger Hinsicht weiterentwickelt und differenziert worden (Herold u. Weiß, 2022; Racker, 2017; Sandler, Dare u. Holder, 2019), gilt aber in seinen Grundzügen nach wie vor. Durch die Arbeit mit und an den Übertragungsprozessen erhalten die Patient:innen die Chance, die im Hier und Jetzt der Therapie aktualisierten Konflikte mit den beiden heute daran beteiligten Personen, Therapeut:in und Patient:in, erleben und bearbeiten zu können und sich durch die Übertragungen ihrer verzerrten Wahrnehmungen der eigenen Person und anderer Menschen bewusst zu werden.

Das Übertragungskonzept lässt erkennen, dass viele Gefühle und Äußerungen der Patient:innen nicht uns Therapeut:innen als Person gelten, sondern wir nur Repräsentant:innen früherer Bezugspersonen sind. Diese Einsicht ist wichtig und für uns entlastend, weil wir im Wissen um derartige psychodynamische Prozesse gelassener mit manchen brisanten Situationen in der Behandlung umgehen können. Dies bedeutet nicht, dass wir die Äußerungen der Patient:innen nicht ernst nähmen. Die Beachtung der Übertragungsdynamik verhindert aber, dass wir sie allzu persönlich nehmen und darauf in einer therapeutisch unangemessenen Art reagieren. Ich werde bei der Schilderung verschiedener schwieriger Situationen in Kapitel 2 noch ausführlich auf diese Probleme eingehen.

Auch wenn andere Therapiemodelle die Übertragungsbeziehung nicht in der beschriebenen Form konzeptualisiert haben, spielen diese Prozesse doch in allen therapeutischen Beziehungen – und, bei einem etwas erweiterten Übertragungsbegriff: in allen menschlichen Begegnungen – eine mehr oder weniger große Rolle. Wie schnell und wie stark sich Übertragungen entwickeln, hängt vor allem von zwei Faktoren ab:

Zum einen vom

Strukturiertheitsgrad

des therapeutischen Settings: Je weniger strukturiert das therapeutische Setting ist, desto eher und stärker entwickeln sich Übertragungen. In dieser Hinsicht bestehen deutliche Unterschiede zwischen den verschiedenen therapeutischen Modellen. So ist etwa das Setting in der Verhaltenstherapie im Allgemeinen stärker strukturiert als die psychoanalytische Behandlungssituation. Ebenso bestehen Unterschiede, ob es um eine – eher strukturierte – Beratung oder um eine Psychotherapie geht.

Zum anderen von der

Schwere der psychischen Erkrankung:

Je schwerer psychisch krank eine Person ist, desto schneller und stärker werden ihre Wahrnehmung und ihr Erleben von Übertragungen beeinflusst.

Was im Kontext des psychoanalytischen Modells durch die Wirkung unbewusster Prozesse und in der Objektbeziehungstheorie (Hinz, 2022; Kernberg, 1976) durch den Niederschlag von Beziehungserfahrungen mit den frühen Bezugspersonen erklärt wird, lässt sich im Sinne der behavioralen Theorie ohne weiteres auch als die Folge von Lernprozessen verstehen. Durch die Beziehungserfahrungen, die wir in unserem Leben machen – und speziell durch die Erfahrungen in der Kindheit, in der wir am stärksten prägbar sind –, eignen wir uns gleichsam eine »Brille« an, durch die wir unsere Umwelt wahrnehmen. Diese durch Lernprozesse in einer bestimmten, ganz individuellen Weise geprägte Sicht unserer Welt ist das Phänomen, das wir im psychoanalytischen Modell »Übertragung« nennen. Wie die neurobiologische Forschung zeigt, werden diese Erfahrungen im Gehirn gespeichert (Hüther, 2001; Ortega-de San Luis, Pezzoli, Urrieta u. Ryan, 2023).

1.3.3Die Gegenübertragungsbeziehung

Auch das, was wir im psychoanalytischen Konzept »Gegenübertragung« nennen, ist ein Phänomen, dem Allgemeingültigkeit zukommt, auch wenn es in anderen Therapiemodellen nicht so genannt wird. Wir verstehen darunter »die gesamte emotionale Reaktion des Psychoanalytikers auf den Patienten in der Behandlungssituation«, und dies bezieht sich »sowohl auf die Realität des Patienten wie auf seine Übertragung und sowohl auf die realitätsgerechten Bedürfnisse des Analytikers wie auf seine neurotischen Bedürfnisse« (Sandler et al., 2019, S. 68).

Während Freud die großen therapeutischen Möglichkeiten der Übertragung schon früh erkannte, hat er diese Einsicht für das Phänomen der Gegenübertragung nicht mehr gewonnen. Für ihn war die Gegenübertragung Ausdruck der Komplexe und Widerstände der Therapeut:innen und damit ein Hindernis in der Behandlung (Freud, 1910). Er reduzierte die Gegenübertragung auf die »unbewusste Reaktion des Psychoanalytikers auf die Übertragung des Patienten« (Kernberg, 1983, S. 68), womit die neurotischen Bedürfnisse der Therapeut:innen gemeint waren. Heuft (1990) spricht in diesem Zusammenhang von »Eigenübertragungen«, das heißt von eigenen Übertragungsbereitschaften der Therapeut:innen, die im Zusammenhang mit ungelösten Konflikten in der Beziehung zu den eigenen Eltern stehen bzw. kulturell geformte Haltungen bestimmten Personen gegenüber widerspiegeln.

Erst die Psychoanalytiker:innen der zweiten und der folgenden Generationen haben die großen Chancen entdeckt, die in der Gegenübertragung liegen (Ermann, 2022; Heimann, 1964; Reich, 1951; 1960). Für sie – und das ist die heute weithin akzeptierte Ansicht – ist die Gegenübertragung, wie Sandler et al. es formuliert haben, die gesamte emotionale Reaktion der Therapeut:innen auf die Patient:innen.

Zur Gegenübertragung können wir auch die Beziehungskonstellationen zählen, die Ermann (2024, S. 44 ff.) als »Kollusionsmuster der therapeutischen Beziehung« beschreibt. Darunter versteht Ermann ein »unbemerktes Zusammenspiel zwischen Behandler und Patient […] Ihr liegen gemeinsame, verdrängte Ängste, Wünsche und Fantasien zugrunde, die durch die Kollusion auch gemeinsam unbewusst gehalten, d. h. abgewehrt werden« (S. 45). Ermann nennt als häufige Kollusionsmuster die folgenden:

Orale Kollusion:

Bedürftige Patient:innen lassen sich von überfürsorglichen Therapeut:innen bemuttern.

Anal-sadistische Kollusion:

Gefügige Patient:innen unterwerfen sich den autoritär-dominierenden Therapeut:innen.

Phallische Kollusion:

Schüchterne Patient:innen bewundern die charmantverführerischen Therapeut:innen.

Narzisstische Kollusion:

Bewundernde Patient:innen idealisieren die Therapeut:innen, die die Grenzen ihrer Möglichkeiten verleugnen.

Auch wenn diese Kollusionsmuster in psychoanalytischen Termini dargestellt werden, lassen sie sich ohne Mühe in andere Therapiekonzepte übertragen, handelt es sich doch um emotionale Befindlichkeiten und Verhaltensweisen, die sich in verschiedenen sozialen Kontexten finden. Die Beachtung solcher Kollusionen ist von großer Bedeutung, um eine konstruktive therapeutische Beziehung zu gewährleiten. An diesem Prozess, an dem Patient:innen wie Therapeut:innen gleichermaßen beteiligt sind, zeigt sich, wie eng Übertragung und Gegenübertragung zusammenwirken.

Die Ausführungen zur Gegenübertragung lassen erkennen, dass auch dieses Konzept nicht auf die psychoanalytische Theorie beschränkt ist, sondern im Rahmen aller Therapiemodelle verwendet werden kann. Denn in allen mitmenschlichen Begegnungen werden in beiden an diesem Prozess Beteiligten Gefühle, Fantasien und Impulse lebendig, die wir im psychoanalytischen Modell als »Gegenübertragung« bezeichnen.

Das Wesentliche dabei ist, dass wir als Therapeut:innen diese emotionalen Reaktionen bei uns wahrnehmen und reflektieren, weil sie uns wichtige Einsichten über die Patient:innen, über die in der Therapie zwischen uns bestehende Dynamik und selbstverständlich auch über uns selbst liefern. So kann die Gegenübertragung beispielsweise zu diagnostischen Zwecken verwendet werden, indem sie uns erkennen lässt, mit welchen Konflikten die Patient:innen kämpfen. Nicht selten erleben wir in der Gegenübertragung auch, zum Teil stellvertretend für die Patient:innen, etwas von den Gefühlen der inneren Zerrissenheit und Hilflosigkeit, aber auch von der Aggression, der die Patient:innen ausgesetzt sind, die sie selbst unter Umständen nicht spüren und uns verbal nicht zu vermitteln vermögen. Ich werde bei den kasuistischen Vignetten im zweiten Kapitel einige solche Situationen darstellen.

1.3.4Die Arbeitsbeziehung

Die Arbeitsbeziehung wird im Allgemeinen auch als Arbeitsbündnis bezeichnet (Deserno, 2022; Ermann, 2024; Greenson, 1965a, 1965b). Hier geht es um die Rahmenbedingungen und Vereinbarungen der Psychotherapie, wie Angebot und Erklärung der Behandlungsmethode mit ihrem je spezifischen Setting, Vereinbarungen über die Sitzungsfrequenz und die Honorarregelung, aber auch bezüglich der gemeinsamen Arbeit bei krisenhaften Zuspitzungen im Behandlungsprozess (zum Beispiel bei Suizidalität oder bei andere Menschen gefährdenden aggressiven Verhaltensweisen in und außerhalb der Therapie).

Indes trifft die Ansicht, das Arbeitsbündnis stelle eine außerhalb der Übertragung angesiedelte Beziehungsform dar, letztlich nicht zu. Auch wenn es hier um eine Art Dienstleistungsvertrag geht, mischen sich, je nach der Persönlichkeit der Patient:innen, in die Vereinbarungen im Rahmen des Arbeitsbündnisses immer auch Übertragungsaspekte. Dennoch – oder gerade deshalb – ist es wichtig, dass Therapeut:innen und Patient:innen sich aufgrund rationaler, an der Realität orientierter Vereinbarungen auf bestimmte Modalitäten der Therapie einigen und in Krisenzeiten darauf zurückgreifen können. Die kasuistischen Vignetten werden die Bedeutung solcher Vereinbarungen über die Grenzen und den therapeutischen Rahmen sichtbar machen.

1.3.5Interaktionen zwischen den verschiedenen Beziehungsaspekten

Wie schon erwähnt, lassen sich die verschiedenen in der Therapie sich entfaltenden Beziehungsaspekte in der konkreten therapeutischen Situation nicht voneinander trennen, sondern stehen in enger Wechselwirkung miteinander. Ich habe sie hier aus darstellungstechnischen Gründen je für sich behandelt, und auch in Super- und Intervisionen sprechen wir häufig von dem einen oder dem anderen Phänomen. Letztlich wirken sie jedoch in einem komplexen Beziehungsgeflecht zusammen. Die konkrete Beziehungsdynamik in einer Psychotherapie stellt die Resultante der Prozesse dar, welche die beiden daran Beteiligten, Patient:innen und Therapeut:innen, in die Behandlung hineintragen.

Ich habe dies an den Kollusionsmustern dargestellt, die sich durch das Zusammenspiel unbewusster Bedürfnisse und Ängste von Therapeut:innen und Patient:innen entwickeln können. Eine für die Behandlung positive Variante stellt die Gegenübertragung dar, durch welche die Therapeut:innen beispielsweise Gefühle und Impulse stellvertretend für ihre Patient:innen, denen diese Gefühle (noch) nicht zugänglich sind, wahrnehmen.

Auch bei den Therapievereinbarungen im Rahmen der Arbeitsbeziehung hat sich gezeigt, dass wir bei solchen Abmachungen nicht unbedingt und bei allen Patient:innen von einer »rein rationalen«, übertragungsfreien Kommunikation ausgehen können. Ob und in welchem Ausmaß in solchen Gesprächen Übertragungsdispositionen wirksam werden, hängt zum einen wesentlich von der Persönlichkeit und Erkrankung der Patient:innen ab. Zum anderen wird die Situation aber auch durch die Gegenübertragungsgefühle der Therapeut:innen und die dadurch bedingte Art und Weise, wie sie das Therapieangebot und die Modalitäten der Behandlung beschreiben, mitbestimmt.

1.4Welche Interventionen verwenden wir in der Psychotherapie und wie wirken sie?

In der Psychotherapie verwenden wir verschiedene, zumeist sprachliche Interventionen, mit denen die Therapeut:innen bestimmte Prozesse bei den Patient:innen in Gang setzen möchten (Sachse, o. J.). Die Interventionen setzen sich nach Sachse aus verbalen, nonverbalen und paraverbalen Anteilen zusammen und dienen der Steuerung bestimmter Klient:innenprozesse. Wie ich anhand der in Kapitel 2 geschilderten Patient:innen zeige, spielen in therapeutischen Grenzsituationen häufig nonverbale, handlungsmäßige Interventionen – auf die wir jedoch eher selten vorbereitet sind – eine besondere Rolle.

Wie Sachse ausführt, sollen die Patient:innen durch die Interventionen auf bestimmte Inhalte oder Gefühle aufmerksam gemacht werden oder einen bestimmten Sachverhalt konkreter und präziser wahrnehmen. Interventionen sollen möglichst kurz sein und klar und präzise formuliert sein, sodass sie von den Patient:innen leicht verstanden und verarbeitet werden können.

Wie in Kapitel 2 gezeigt wird, trifft ein weiteres von Sachse genanntes Kriterium, dass Interventionen explizit formuliert sein sollen, sodass sie von den Patient:innen nicht »dekodiert« werden müssen, für therapeutische Grenzsituationen eher selten zu. Die hier verwendeten nonverbalen, handlungsmäßigen Interventionen erschließen sich den Patient:innen auf emotionaler Ebene und entfalten nach meiner Erfahrung ihre Wirkung gerade dadurch, dass sie nicht verbal formuliert, sondern unmittelbar emotional erlebt werden.

Im psychoanalytischen Kontext unterscheiden wir mit Greenson (1973) die folgende Interventionsformen:

Konfrontation:

Ein Phänomen wird deutlich gemacht.

Klärung:

Das Phänomen wird schärfer herausgestellt, die wichtigsten Einzelheiten werden akzentuiert, nicht Dazugehöriges wird ausdrücklich eliminiert.

Deutung:

Sie soll den unbewussten Sinn, die Quelle sowie die Art und Weise oder die Ursache eines bestimmten Ereignisses bewusst machen.

Durcharbeiten:

Ein wiederholtes, progressives und ausführliches Explorieren der Widerstände, die gegen die Bewusstmachung eingesetzt werden, mit dem Ziel, dass die Patient:innen Einsicht gewinnen und Verhaltensänderungen einleiten können.

Obschon diese Formen als verbale Interventionen gedacht sind, kann man die Konfrontation mit bestimmten Inhalten nach meiner Erfahrung auch mit nonverbalen, handlungsmäßigen Interventionen herbeiführen und dadurch zur Klärung beitragen. Eigentliche Deutungen sind indes verbaler Art, ebenso wie das darauffolgende Durcharbeiten. Ich stelle dies anhand der Beispiele in Kapitel 2 noch konkreter dar.

1.5Welche Rolle spielen der Kontext der Behandlung und die Art der Erkrankung bei der therapeutischen Beziehungsgestaltung?

Ich habe bisher pauschal von Patient:innen gesprochen. In der Praxis haben wir es aber mit Patient:innen ganz unterschiedlicher Art zu tun. Dabei spielt zum einen der Arbeitsort der Therapeut:innen und zum anderen die Diagnose der sich in Behandlung Begebenden eine Rolle.

Große Unterschiede bestehen im Hinblick auf den Arbeitsort der Therapeut:innen beispielsweise zwischen der Tätigkeit im stationären und im ambulanten Setting. Im Allgemeinen befinden sich im stationären Bereich Menschen mit schwereren psychischen Erkrankungen und in akuten Krisen. Sie werden dementsprechend therapeutisch anders behandelt als Menschen im ambulanten Setting. Selbstverständlich können auch die Patient:innen, die ambulant behandelt werden, unter schweren psychischen Störungen leiden. Sie sind aber nicht auf einen sie so stark schützenden und stützenden institutionellen Rahmen angewiesen.

Unversehens kann sich ihr Zustand aber auch bei ambulanten Behandlungen krisenhaft zuspitzen und sich die Frage stellen, ob eine ambulante Therapie nach wie vor möglich und zu verantworten ist. Die Entscheidung darüber liegt indes nicht nur bei den Therapeut:innen, sondern hängt häufig auch von der Bereitschaft und der Krankheitseinsicht der Patient:innen ab, sich in einem solchen Augenblick in stationäre Behandlung zu begeben.

Mit dem Arbeitsort hängen nicht nur die Schwere der psychischen Störung, sondern auch soziale Faktoren zusammen. So sind die Therapeut:innen mit anderen Patient:innen konfrontiert, wenn sie in einer kirchlich geführten Institution, in einer psychiatrischen Klinik oder einem somatischen Spital, in einer Strafanstalt oder einer Rehabilitationsinstitution arbeiten. Je nach Arbeitsort befinden sich dort Therapeut:innen mit unterschiedlicher Weltanschauung und einem unterschiedlichen Berufsverständnis, und es kommen Patient:innen mit unterschiedlichen Erwartungen und Vorerfahrungen dorthin.

Die Situation wird nochmals komplexer, wenn wir untersuchen, welchen Einfluss die verschiedenen Diagnosen auf die Gestaltung der therapeutischen Beziehung haben. Die therapeutische Beziehung gestaltet sich anders, wenn wir es mit Patient:innen mit Anpassungsstörungen (zum Beispiel mit Angst-, Zwangsund depressiven Störungen) oder mit Posttraumatischen Belastungsstörungen aufgrund von schweren Traumatisierungen (durch Gewalterfahrungen, Krieg und Folter) oder mit Persönlichkeitsstörungen (Borderlinestörung oder Persönlichkeitsstörungen depressiver, schizoider, zwanghafter, abhängiger, ängstlichvermeidender oder dissozialer Art) zu tun haben. Eine nochmals andere Art der Beziehung entsteht in Behandlungen von psychotischen Patient:innen (Küchenhoff et al., 2020).

Auch wenn sich in jeder Therapie eine ganz individuelle Art von Beziehung entwickelt, kann man doch sagen, dass die Behandlung von Patient:innen mit leichteren psychischen Störungen, zum Beispiel mit Anpassungsstörungen, weitgehend den Mustern folgt, wie sie in der einschlägigen Fachliteratur der verschiedenen Therapieschulen geschildert und in der psychotherapeutischen Weiterbildung vermittelt werden. Je schwerer und chronifizierter die Störungen sind, insbesondere bei der Arbeit mit Menschen mit schweren Persönlichkeitsstörungen auf einem tiefen Funktionsniveau, desto schwieriger gestaltet sich der therapeutische Beziehungsaufbau und desto häufiger kommt es in der Therapie zu Beziehungskonflikten.

Wie erwähnt, stellt das Funktions- oder Strukturniveau