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- Herausgeber: GRIN Verlag
- Sprache: Deutsch
Diplomarbeit aus dem Jahr 2004 im Fachbereich Medizin - Krankenhauswesen, Klinische Medizin, Note: 1.3, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Sprache: Deutsch, Abstract: Meine Diplomarbeit mit dem Thema "Realisierung klinischer Pfade" gliedert sich grob in zwei Abschnitte. Das Thema „Klinische Pfade“ ist derzeit für Fachleute sowohl aus der Medizin als auch dem IT-Bereich höchst aktuell. Grund dafür sind die stark veränderten Rahmenbedingungen für das Management medizinischer Einrichtungen in Deutschland [THS04]. Als Folge zahlreicher Reformen und Gesetzesänderungen offenbart sich in zunehmendem Maße die Notwendigkeit des Abrückens von zentralisierten Steuerungsprinzipien hin zu einer mehr marktorientierten Leistungserbringung innerhalb des Krankenhaussektors. Die Reaktion vieler Kliniken auf diese nachhaltige Entwicklung besteht primär aus dem Versuch, die Effektivität und Effizienz ihrer medizinischen Versorgung zu erhöhen; drastische Kürzungen der Verweildauer zählen ebenso zum Maßnahmenkatalog wie die Einführung umfassender Qualitätsprogramme [THS04]. Was in den meisten Fällen jedoch noch fehlt ist eine konsequente Markt- und Kundenorientierung. Neben Integration und Strukturierung der bisherigen Aktivitäten zur Behandlungsoptimierung soll diese Lücke durch den Einsatz klinischer Pfade geschlossen werden [THS04]. Im Folgenden wird der Zusammenhang zwischen den Erfordernissen, die aus dem Wandel des deutschen Gesundheitswesens resultieren und den Möglichkeiten, die sich durch die Realisierung von Behandlungspfaden eröffnen, dargestellt.
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Veröffentlichungsjahr: 2012
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Tabellenverzeichnis
TABELLE 1 GRUNDLEGENDE ASPEKTE FÜR DIE EIGNUNG KLINISCHER PFADE AUS
UNTERSCHIEDLICHEN PERSPEKTIVEN [ALBR04]........................................................................... 20 TABELLE 2 ZEITERFASSUNG FÜR EINZELNE PROZESSE INNERHALB EINES
BEHANDLUNGSPFADES [KAEH04]...................................................................................................... 24 TABELLE 3 KOSTENERFASSUNG FÜR VERBRAUCHTE SACHGEGENSTÄNDE INNERHALB EINES
BEHANDLUNGSPFADES [KAEH04]...................................................................................................... 24 TABELLE 4 HÄUFIGE GRÜNDE FÜR ABWEICHUNGEN VOM KLINISCHEN PFAD [RHLJ03]............. 34 TABELLE 5 ZEITANGABEN BEI DER MODELLIERUNG VON AUSFÜHRUNGSPLÄNEN [MESS00] .. 87
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1 Motivation für die Realisierung klinischer Pfade
Das Thema „Klinische Pfade“ ist derzeit für Fachleute sowohl aus der Medizin als auch dem IT-Bereich höchst aktuell. Grund dafür sind die stark veränderten Rahmenbedingungen für das Management medizinischer Einrichtungen in Deutschland [THS04]. Als Folge zahlreicher Reformen und Gesetzesänderungen offenbart sich in zunehmendem Maße die Notwendigkeit des Abrückens von zentralisierten Steuerungsprinzipien hin zu einer mehr marktorientierten Leistungserbringung innerhalb des Krankenhaussektors. Die Reaktion vieler Kliniken auf diese nachhaltige Entwicklung besteht primär aus dem Versuch, die Effektivität und Effizienz ihrer medizinischen Versorgung zu erhöhen; drastische Kürzungen der Verweildauer zählen ebenso zum Maßnahmenkatalog wie die Einführung umfassender Qualitätsprogramme [THS04].
Was in den meisten Fällen jedoch noch fehlt ist eine konsequente Markt- und Kundenorientierung. Neben Integration und Strukturierung der bisherigen Aktivitäten zur Behandlungsoptimierung soll diese Lücke durch den Einsatz klinischer Pfade geschlossen werden [THS04]. Im Folgenden wird der Zusammenhang zwischen den Erfordernissen, die aus dem Wandel des deutschen Gesundheitswesens resultieren und den Möglichkeiten, die sich durch die Realisierung von Behandlungspfaden eröffnen, dargestellt.
1.1 Das Deutsche Gesundheitswesen im Wandel
Der Gesetzgeber hat mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 [BfG99] weit reichende Änderungen im Krankenhausbereich eingeleitet. Neben der Einführung eines leistungsorientierten Vergütungssystems nach Fallpauschalen, kurz DRG (Diagnoses Related Groups), Anfang 2004 dominiert vor allem die Forderung nach mehr Ergebnisqualität die öffentliche Diskussion. Das Gesundheitswesen sieht sich daher sowohl mit einem steigenden Kostendruck als auch mit einem zunehmenden Qualitätsdruck konfrontiert [Roed03]. Bei begrenztem Budget und hohen Patientenzahlen sollen die Kranken qualitativ hochwertig behandelt und die durchschnittliche Verweildauer drastisch reduziert werden [Bürg04]. Wegen der durch öffentlichen Sparzwang befürchteten Qualitätsschwankungen in der medizinischen Versorgung hat sich zusätzlich die Überzeugung durchgesetzt, dass sich ärztliches Handeln nicht länger einer wissenschaftlichen Überprüfung entziehen darf. Vor diesem Hin-tergrund hat die Bundesärztekammer nach amerikanischem Vorbild mit der Entwicklung und Verbreitung medizinischer Leitlinien begonnen; diese repräsentieren ein fundiertes Erfahrungswissen, an dem sich der Arzt bei der Behandlung seiner Patienten orientieren kann [Hild02].
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Durch wachsendes Qualitätsbewusstsein bei Patient und Öffentlichkeit treten die Krankenhäuser verstärkt in gegenseitige Konkurrenz. Aus diesem Grund werden die am Patienten orientierte Profilierung und die Differenzierung des eigenen Leistungsangebots zu wichtigen Er-folgsfaktoren für medizinische Einrichtungen. Der Patient, der sich seiner Rolle als Kunde einer Klinik in zunehmendem Maße bewusst wird, erfährt durch die steigende Zahl gesundheitsbezogener Informationsquellen eine Markttransparenz, die eine gezielte Auswahl von Gesundheitsanbietern ermöglicht [THS04].
Neben strategischen und operativen Herausforderungen für das Krankenhaus-Management hat diese Entwicklung zudem die dramatische Wandlung der Bedeutung medizinischer Dokumentation zur Folge. „Sie ist zu einem wichtigen, wertschöpfenden Leistungsprozess und damit zu einem Wettbewerbsfaktor geworden“ [KL02].
Auf dem 107. deutschen Ärztetag in Bremen drängten Ärztinnen und Ärzte jedoch auf eine massive Reduzierung der Dokumentationsarbeit, mit der Begründung, dass ihnen nicht mehr ausreichend Zeit für die Patientenversorgung bliebe. Dr. Ursula Auerswald, Vizepräsidentin der Bundesärztekammer Bremen, kritisierte die überbordende Dokumentationsfülle sowie die Komplexität von Abrechnungsbestimmungen, Kodierrichtlinien und Vergütungsverordnungen. Gleichzeitig forderte sie die Schaffung von technischen Lösungen, die den Dokumenta-tionsaufwand verringern [baek04].
1.2 Klinische Pfade als Perspektive für das Krankenhaus-Management
Auf der Suche nach solchen technischen und konzeptionellen Lösungen, die die Komplexität medizinischer Prozesse abbilden und das Personal entlasten sollen, stößt man immer häufiger auf den Begriff „klinischer Pfad“. Daher gilt es nun zu prüfen, ob klinische Pfade wirklich ein geeignetes Werkzeug darstellen, um den Spagat des Gesundheitswesens zwischen Kosten, Zeit und Qualität zu bewältigen.
Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, muss sowohl die interne Ablauforganisation als auch die Kommunikationsstruktur zwischen Abteilungen und medizinischen Einrichtungen verbessert werden. Das lässt sich nur durch eine Standardisierung einzelner Behandlungen erreichen [Bürg04]. Genau dieses Ziel wird mit der Realisierung klinischer Pfade verfolgt. Der Behandlungsablauf für einen Patienten soll hinsichtlich des Ressourcen- und Zeitverbrauchs bei gleichzeitiger Sicherung der medizinischen Qualität optimiert werden.
1.2.1 Begriffsabgrenzung und Definition
Eine klare Abgrenzung des Begriffs „klinischer Pfad“ fällt nicht leicht, da besonders in der deutschen Literatur über Behandlungspfade verschiedene Bezeichnungen inhaltlich gleich
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definiert werden, während übereinstimmenden Begriffen eine unterschiedliche Semantik zu-geordnet wird [RHLJ03]. In den entsprechenden Publikationen werden mit den Begriffen „Clinical Pathways, Critical Pathways, Patientenpfade, Behandlungspfade, Leitlinien, Be-handlungsrichtlinien, Arbeitsanweisungen, Standard operating procedures etc.“ [RHLJ03] identische oder divergente Sachverhalte gleichermaßen beschrieben.
Die folgende Definition soll die Zielvorstellungen, die man mit klinischen Pfaden verbindet, verdeutlichen:
„Ein klinischer Behandlungspfad ist der im Behandlungsteam selbst gefundene berufsgruppen- und institutionsübergreifende Konsens für die beste Durchführung der gesamten stationären Behandlung unter Wahrung festgelegter Behandlungsqualität sowie unter Berücksichtigung der notwendigen und verfügbaren Ressourcen, ebenso unter Festlegung der Aufgaben sowie der Durchführungs- und Ergebnisverantwortlichkeiten. Der klinische Behandlungspfad steuert den Behandlungsprozess; gleichzeitig ist er das behandlungsbegleitende Dokumentationsinstrument und erlaubt die Kommentierung von Normabweichungen zum Zwecke fortgesetzter Evaluation und Verbesserung.“ [RHLJ03].
Demnach stellt der klinische Pfad für den gesamten medizinischen Behandlungsablauf das zentrale Steuerungselement dar, das sich auf die Patientenversorgung sowohl in Krankenhäusern als auch innerhalb integrierter Konzepte (z.B. im Hinblick auf Pflegedienste) erstreckt. Neben den qualitativen und ökonomischen Zielsetzungen spezifiziert er alle Teilprozesse sowie erforderliche Ressourcen, um die einzelnen Vorgänge optimal aufeinander abzustimmen und Schnittstellenprobleme zu eliminieren. Außerdem ist der klinische Pfad als lernendes System zu verstehen, das sich weiterentwickelt, indem es durch seine Anwendung einer stetigen Überprüfung unterzogen und der jeweiligen Situation angepasst wird [Bürg04]. In der Literatur behandelte Patientenpfade müssen klar von klinischen Behandlungspfaden unterschieden werden; sie beschreiben Pfade, die für interessierte Laien in verständlicher Form zusammengefasst sind und den Patienten beispielsweise als Papierdokumente zur Verfügung gestellt werden können [RHLJ03].
Weiterhin sind medizinische Leitlinien, die verschiedenste diagnostische und therapeutische Behandlungsoptionen aufzeigen, um Versorgungsprozesse zu unterstützen, von den variantenarmen klinischen Pfaden abzugrenzen [RHLJ03].
Klinische Leitlinien entsprechen den medizinischen Leitlinien, mit der Ausnahme, dass sie speziell für den Einsatz in Krankenhäusern konzipiert sind [Open04].
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Klinische Protokolle wiederum geben noch detaillierter als Leitlinien Auskunft über die Art und Weise, wie die Behandlung bestimmter Patientengruppen standardisiert zu organisieren ist [Open04].
Die konditionale Wenn-Dann Logik einer Leitlinie ist von algorithmischer Struktur. Sie beginnt stets mit einer klar formulierten Fragestellung und führt über eine Reihe von Entscheidungen zu einer Lösung in endlich vielen Schritten. Der klinische Algorithmus ist als Methode definiert, die mit logischen Bedingungen ein klinisches Problem in endlicher Zeit löst. Auf diese Weise wird es Medizinern erleichtert, den logischen Ablauf einer medizinischen Entscheidungsfindung festzulegen. Trotz des hohen Formalisierungsgrades handelt es sich bei klinischen Algorithmen nicht um Algorithmen im Sinne der Mathematik, da stets Ausnahmen auftreten können, die eine Abweichung notwendig machen [Leit04]. Sie können eine formale Grundlage für die Entwicklung eines klinischen Pfades darstellen. Wie Leitlinien und klinische Algorithmen entsprechen Behandlungspfade niemals starren Vorgaben, die streng einzuhalten sind und Ärzte in ihrer Entscheidungsfreiheit einengen. Vielmehr beschreiben sie einen „Handlungskorridor“ [RHLJ03], dem nicht „blind“ zu folgen ist, sondern der jederzeit Abweichungsmöglichkeiten eröffnet, sobald die Situation es erfordert. Im Unterschied zu Leitlinien, Protokollen und klinischen Algorithmen konzentrieren sie sich stark auf organisatorische Aspekte und die Steuerung der Abläufe in der medizinischen Einrichtung, in der sie zum Einsatz kommen [Kirch04].
1.2.2 Erfolgspotential
Das Potential klinischer Pfade ist als Prozessoptimierungswerkzeug bei weitem nicht ausgeschöpft. Stattdessen stellen sie ein im Wettbewerb wichtiges Managementinstrument für die Kliniken dar [Rufl03].
•Ein strafferer Behandlungsablauf entlastet nicht nur das Krankenhauspersonal, sondern sorgt durch kürzere Wartezeiten auch für mehr Patientenzufriedenheit [Bürg04].
•Darüber hinaus bietet der Einsatz klinischer Pfade dem Krankenhaus die Möglichkeit, dem Patienten schon am Aufnahmetag ein verlässliches Entlassungsdatum mitzuteilen und ihn vorab zu informieren, was mit ihm an welchem Tag seines stationären Aufenthalts geschehen wird. Auch die Mitarbeiter haben für jeden Behandlungstag festgelegte Aufgaben und wissen, wann vom Standard abgewichen werden muss, etwa beim Eintreten unvorhergesehener Ereignisse oder Komplikationen [Bürg04].
•Indem medizinische Prozesse einer genauen Überprüfung unterzogen werden, lassen sich Schwachstellen im Versorgungsablauf, wie z.B. redundante Vorgänge, leichter
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identifizieren und abbauen. Aus der so erreichten Verkürzung der Behandlungsdauer resultiert wiederum die Verringerung anfallender Kosten [Bürg04].
•Klinische Pfade dienen als Dokumentationsinstrument, indem sie selbst die Basis für die behandlungsbegleitende Dokumentation bilden. Darüber hinaus können Pfade Kliniken bei der Umsetzung des teilweise bereits im Haushaltsgesetz (§53 HGrG) für Krankenhäuser vorgeschriebenen Risikomanagements unterstützen [RHLJ03].
•Im Zuge der DRG-Einführung werden deutsche Krankenhäuser außerdem zu Transparenz ihrer Prozesse gegenüber den Krankenkassen verpflichtet, damit diese die Wirtschaftlichkeit der medizinischen Leistungen besser beurteilen können. Werden z.B. der Verbrauch an Arbeitsmitteln bei der Patientenversorgung oder die Kosten für die Anfertigung von Röntgenbilder von der Klinik nicht dokumentiert, könnte sich für die medizinische Einrichtung schon bald die Existenzfrage stellen. Der Verzicht auf den Einsatz von Behandlungspfaden kann deshalb früher oder später das Ausscheiden aus dem Wettbewerb bedeuten [Glatz03].
Obwohl Leistungsoptimierung und Kostenreduktion im gesundheitspolitischen Rahmen eine zentrale Rolle spielen, bilden sie nur einen Teilaspekt bei der Realisierung klinischer Pfade. Mindestens genauso bedeutend ist ihre Funktion als Qualitätssicherungs- und Controllinginstrument [Kaeh04].
•Indem sie höchsterreichtes medizinisches Erfahrungswissen abbilden, sollen Behandlungspfade in erster Linie sicherstellen, dass unter mehreren Handlungsalternativen diejenige ausgewählt wird, die das bestmögliche Resultat verspricht [DRG04].
•Durch die Dokumentation aller Behandlungsschritte [Bürg04] können Entscheidungen und Vorgehensweisen den Verantwortlichen exakt zugeordnet werden, was die Überwachung der Ergebnisqualität ermöglicht.
•Die starke Orientierung an Leitlinien sorgt für die Verbreitung des aktuellen medizinischen Wissens und erleichtert die ärztliche Arbeit durch die Vorgabe von Entscheidungshilfen. Deswegen und auch aus Gründen der Kalkulierbarkeit ist die Verbindlichkeit klinischer Pfade von Bedeutung [DRG04].
•Dennoch ist es wichtig, dem Arzt stets die völlige Entscheidungsfreiheit einzuräumen, um dem individuellen Verlauf von Krankheitsbildern Rechnung zu tragen. Die Aufzeichnung und Auswertung abweichender Maßnahmen ermöglicht außerdem das Controlling und die Weiterentwicklung des Behandlungspfades selbst [RHLJ03]. Im optimalen Fall bildet der klinische Pfad den Dreh- und Angelpunkt im medizinischen Alltag, um den sich alle Aktionen zur Patientenversorgung organisieren lassen. Indem Behand-
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lungsabläufe effizient strukturiert, die Kommunikation der Beteiligten untereinander gestärkt, die Ressourcennutzung analysiert, medizinische Vorgänge ökonomisch bewertet und dokumentiert werden, sind alle Voraussetzungen erfüllt, um qualitativ hochwertige Ergebnisse zu erzielen [RHLJ03].
Behandlungspfade können ihr volles Potential aber nur dann entfalten, wenn alle beteiligten Berufsgruppen und Institutionen bei der Entstehung zusammenarbeiten. Gefragt sind interdisziplinäre Denkansätze, die nicht einer abteilungsbezogenen Betrachtungsweise verhaftet sind. Durch die Beseitigung von Organisationsbrüchen kann Doppelarbeit vermieden und der gesamte Behandlungsablauf gestrafft werden. Weil darüber hinaus auch krankenhausindividuelle Besonderheiten Berücksichtigung finden, sind Klinikverantwortliche die Hauptbeteiligten an der Pfadentwicklung. Da die Einführung solcher „grenzüberschreitenden“ Pfade ein Umdenken in weiten Bereichen des Gesundheitswesens erfordert, wird ein „Überstülpen“ der Neuerungen kaum möglich sein; auch aus diesem Grund ist das Werben um das Mitwirken aller Gruppen Voraussetzung [DRG04].
Abbildung 1 zeigt einen klinischen Pfad in extrem vereinfachter Darstellung. Zu erkennen ist die Art des Krankheitsfalls als Ausgangssituation, einzelne Behandlungsschritte, Zuständigkeiten, einfließende Informationen sowie die Entscheidung über die für den Patienten am meisten geeignete Therapiemethode. Die Anreicherung der Pfadmodellierung um organisatorische Gesichtspunkte sowie die Einbindung von Dateneinheiten zu Patient und Krankheitsbild unterscheiden diesen Pfad von einer reinen Ablaufbeschreibung, wie sie in klinischen Algorithmen vorkommt.
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