Duale Reihe Gynäkologie und Geburtshilfe E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Duale Reihe
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2016

Seitenzahl: 1795

Beschreibung

Gynäkologie und Geburtshilfe - dual genial. Anschauliche Darstellung des kompletten Fachgebiets mit vielen exzellenten Grafiken und klinischen Abbildungen. Auch Zusatzgebiete kommen nicht zu kurz: so findest du wissenswerte Fakten zu medizinethischen, psychosomatischen und rechtsmedizinischen Themen. Die gynäkologischen Untersuchungstechniken werden in einem separaten Kapitel mit vielen Abbildungen dargestellt - das erleichtert dir den Einstieg in die Praxis. Praxisbezogenes Lernen garantiert durch viele klinische Fallbeispiele und beeindruckende Geburtsfilme. Die Duale Reihe Gynäkologie und Geburtshilfe - damit bestehst du jede Prüfung!

Leseprobe

Duale Reihe Gynäkologie und Geburtshilfe

Thomas Weyerstahl, Manfred Stauber

Ulrich Andergassen, Alexander Beham*, Florian Bergauer, Cosima Brucker, Olaf Dathe, Lydia Dautzenberg, Gerlinde Debus, Thomas Dimpfl, Orsolya Genzel-Boroviczény, Thomas Grubert, Maria Günthner-Biller, Florian Hepp*, Miguel J. Hinrichsen, Stefan Hutter, Ralph Kästner, Franz Kainer, Thomas Klosterhalfen*, Volker Maaßen*, Ursula Peschers, Diethard Pietschmann*, Thomas Schramm*, Ina Schuhmacher*, Hans Franziskus Staiger* †, Rainer Steldinger, Manfred Stumpfe, Adrienne Teschner, Tobias Weißenbacher, Susanne von Zumbusch-Weyerstahl, Gert Wunderer*, * Mitarbeiter früherer Auflagen

4. vollständig überarbeitete Auflage

553 Abbildungen

Vorwort der Herausgeber zur 4. Auflage

Die vorliegende Ausgabe ist mittlerweile die 4. Auflage des erstmalig im Herbst 2001 erschienenen Lehrbuchs „Gynäkologie und Geburtshilfe“ der Dualen Reihe des Thieme Verlags. Das bewährte Konzept der Dualen Reihe, die Kombination eines ausführlichen Lehrbuchs einerseits und des Randspaltentextes in Form eines Kurzlehrbuchs zum schnellen Repetieren der Inhalte andererseits, wurde auch in dieser Neuauflage selbstverständlich beibehalten. In Verbindung mit der klaren Strukturierung des Textes und zahlreichen didaktischen Elementen wird dem Leser ein schneller Informationszugriff ermöglicht, wobei es uns auch immer ein besonderes Anliegen war, die Inhalte möglichst anschaulich und verständlich zu vermitteln.Bei der nun 4. Auflage lag das Hauptaugenmerk auf einer konsequenten Aktualisierung der Inhalte und der Einbindung wesentlicher neuer Erkenntnisse der Gynäkologie und Geburtshilfe. Zudem wurden viele Abbildungen optimiert, Tabellen ergänzt und überarbeitet und Fehler, die sich im Vorfeld eingeschlichen hatten, korrigiert. Unser vorrangiges Ziel war und ist es, für das Studium wesentliches medizinisches Wissen möglichst anschaulich und praxisrelevant zu vermitteln. Um unserem Bestreben, das Lehrbuch besonders praxisnah zu gestalten, noch näher zu kommen, wurden neben der Beibehaltung der vielen klinischen Fallbeispiele die Geburtsfilme um einen weiteren Beitrag zur vaginalen Geburt bei Beckenendlage ergänzt. Wir freuen uns sehr darüber, dass neben den Inhalten des Buches auch die Filme jederzeit online im Thieme-Campus-Portal bzw. in der Campus-App für das iPad abrufbar sind. Das Fach „Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ zählt zu den großen medizinischen Fächern. Dessen Facettenreichtum zeigt sich durch eine Vielzahl an Bereichen, die in die Gynäkologie und Geburtshilfe miteinfließen, neben der allgemeinen Gynäkologie und Geburtshilfe zählen dazu beispielsweise die gynäkologische Endokrinologie, die gynäkologische Onkologie und die Psychosomatik. Eine kompetente Darstellung dieses großen Themengebiets konnte bei der Fülle des Lehrstoffs und der zahlreichen spezifischen Themengebiete mithilfe eines größeren Kollegenkreises umgesetzt werden, der aktiv in der Krankenversorgung, Forschung und/oder Lehre seiner jeweiligen Universitäten eingebunden ist. Auch aus diesem Grund kam es in der vorliegenden Auflage zu einem „Generationenwechsel“ bei den Autoren, der es ermöglicht, das medizinische Fachwissen möglichst optimal angepasst an die sich ändernden Bedürfnisse unserer studentischen Leser zu vermitteln. So ist schließlich ein aktuelles und praxisnahes Lehrbuch entstanden, das insbesondere für Medizinstudent(inn)en, aber auch Ärzt(inn)en in der Weiterbildung eine wertvolle Hilfe leistet. Die enge Zusammenarbeit mit unseren Lesern ist uns sehr wichtig, daher möchten wir an dieser Stelle erneut die herzliche Bitte an Sie richten, uns Ihre konstruktive Kritik und Ihre Anregungen zu diesem Buch zukommen zu lassen (gerne unter www.thieme.de/service/feedback.html). Für die Realisierung eines solchen Lehrbuchs ist nicht nur durch die Arbeit von Autoren und Herausgebern notwendig, sondern auch die Hilfe einer Reihe weiterer Mitarbeiter. An dieser Stelle möchten wir uns bei allen Beteiligten herzlich bedanken, besonders bei Herrn Prof. Dr. Klaus Friese, Frau Christine Friedl und Herrn Stephan Beissner aus der I. Universitäts-Frauenklinik in München, aus der auch wir, die Herausgeber und viele Autoren, stammen. Unser ausdrücklicher Dank gehört zwei Kolleginnen, Mitarbeiter des Thieme Verlages, die das Lehrbuch mit großem Engagement und mit Ausdauer und Kompetenz begleitet haben: Frau Dr. Bettina Horn-Zölch und Frau Dr. Kathrin Feyl. Last but not least möchten wir ganz besonders dem Verleger, Herrn Dr. Albrecht Hauff, danken, der es trotz seiner Funktion als oberster Leiter dieses international agierenden und renommierten Medizinverlages schafft, einzelne Buchprojekte „im Auge zu behalten“ und deren Weiterentwicklung konstruktiv zu unterstützen.

München, im Juli 2013

Inhaltsverzeichnis

Vorwort der Herausgeber zur 4. Auflage

Teil I Allgemeines

1 Medizinethische Gesichtspunkte in der Frauenheilkunde

1.1 Allgemeines

1.2 Ethische Entscheidungsprozesse

1.2.1 Beziehungen im Entscheidungsprozess

1.2.2 Richtlinien für den Entscheidungsprozess

1.3 Künftige globale Ethik

2 Gynäkologische Anatomie und ihre Störungen

2.1 Gynäkologische Anatomie

2.1.1 Knöchernes Becken (Pelvis)

2.1.2 Beckenboden

2.1.3 Weibliche Geschlechtsorgane

2.1.4 Mamma

2.2 Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane und der Mamma

2.2.1 Genitalfehlbildungen

2.2.2 Fehlbildungen und Anomalien der Mamma

3 Sexuelle Differenzierung und ihre Störungen

3.1 Normale chromosomale Geschlechtsdeterminierung

3.1.1 Meiose (Reifeteilung)

3.1.2 Gametogenese

3.1.3 Chromosomendarstellung

3.1.4 Bestimmung des Kerngeschlechts

3.2 Normale Entwicklung der Genitalorgane

3.2.1 Entwicklung der weiblichen Geschlechtsorgane

3.2.2 Entwicklung der männlichen Geschlechtsorgane

3.2.3 Geschlechtsmerkmale

3.3 Störungen der Geschlechtsentwicklung

3.3.1 Grundlagen

3.3.2 DSD mit Aberrationen der Geschlechtschromosomen

3.3.3 46,XY-DSD

3.3.4 46,XX-DSD

3.3.5 Therapiemöglichkeiten bei Patienten mit DSD

3.4 Pubertät und Störungen

3.4.1 Physiologischer Ablauf der Pubertätsperiode

3.4.2 Störungen der Pubertätsperiode

4 Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe

4.1 Entwicklung der psychosomatischen Frauenheilkunde

4.2 Psychosomatische Aspekte in der Gynäkologie

4.2.1 Kinderwunsch – das sterile Paar

4.2.2 Sexualstörungen

4.2.3 Unterbauchschmerzen ohne Organbefund (Pelipathiesyndrom)

4.2.4 Fluor, Pruritus vulvae

4.2.5 Störungen im hormonellen Zyklus

4.2.6 Aspekte der Kontrazeption/Sterilisation

4.3 Psychosomatische Aspekte der Schwangerschaft

4.3.1 Schwangerschaftserleben

4.3.2 Symptome in der Schwangerschaft mit möglicher Psychogenese

4.3.3 Sucht und Schwangerschaft

4.3.4 Psychosomatische Forderungen an die Betreuung während der Schwangerschaft

4.4 Psychosomatische Aspekte der Geburt

4.4.1 Geburtsvorbereitung, Geburtsschmerz, Geburtsstörungen

4.4.2 Psychosomatische Forderungen an die Betreuung während der Geburt

4.5 Psychosomatische Aspekte des Wochenbetts

4.5.1 Depressive Syndrome post partum

4.5.2 Laktationsstörungen

4.5.3 Wochenbettvisite

4.5.4 Psychosomatische Forderungen an die Betreuung während des Wochenbetts

Teil II Gynäkologie

5 Gynäkologische Endokrinologie

5.1 Weibliches Hormonsystem

5.1.1 Hypothalamisch-hypophysär-ovarieller Regelkreis

5.1.2 Hormone des Hypothalamus

5.1.3 Hormone der Hypophyse

5.1.4 Hormone des Ovars

5.2 Menstrueller Zyklus

5.2.1 Ablauf des Zyklus

5.2.2 Medikamentöse Verschiebung der Menstruation

5.3 Störungen des menstruellen Zyklus

5.3.1 Störungen des Blutungscharakters

5.3.2 Dysmenorrhö und prämenstruelles Syndrom

5.3.3 Störungen der Blutungsrhythmik

5.4 Amenorrhö

5.4.1 Ursachen der Amenorrhö

5.4.2 Diagnostisches Vorgehen bei der Amenorrhö

5.4.3 Organische Störungen des Reproduktionstraktes

5.4.4 Ovarielle Störungen

5.4.5 Hypophysäre Störungen

5.4.6 Zentralnervöse, hypothalamische Störungen

5.5 Klimakterium

6 Untersuchungsmethoden in der Gynäkologie

6.1 Überblick

6.2 Anamnese

6.3 Der gynäkologische Untersuchungsgang

6.3.1 Inspektion und Palpation des Abdomens

6.3.2 Inspektion des äußeren Genitales

6.3.3 Spekulumuntersuchung

6.3.4 Zytologischer Abstrich

6.3.5 Hormonelle Funktionsdiagnostik

6.3.6 Fluor- und Keimdiagnostik

6.3.7 HPV-Diagnostik

6.3.8 Die Kolposkopie

6.3.9 Palpationsuntersuchung

6.4 Untersuchung der Mamma

6.5 Krebsvorsorge

6.6 Dokumentation

6.7 Ultraschalluntersuchung

6.7.1 Untersuchungstechnik

6.7.2 Kontrastmittelsonografie

6.8 Radiologische Diagnostik

6.9 Gynäkologische Untersuchung bei Kindern/Vaginoskopie

6.10 Hysteroskopie

6.11 Pelviskopie/Laparoskopie

6.12 Rektoskopie

6.13 Punktion

6.13.1 Pleurapunktion, Aszitespunktion

6.14 Histologische Probenentnahme

6.15 Apparative Untersuchung der Mammae

7 Gynäkologische Leitsymptome

7.1 Übersicht

7.2 Genitalblutungen

7.3 Fluor genitalis

7.4 Unterbauchschmerzen

8 Gynäkologische Entzündungen und sexuell übertragbare Erkrankungen

8.1 Übersicht

8.2 Physiologische Infektionsbarrieren des weiblichen Genitales

8.3 Entzündungen der Vulva

8.3.1 Primäre Vulvitis

8.3.2 Sekundäre Vulvitis

8.3.3 Allgemeinerkrankungen und dermatologische Erkrankungen

8.4 Entzündungen der Vagina

8.4.1 Physiologische und pathologische Flora der Vagina

8.4.2 Candidamykose

8.4.3 Bakterielle Vaginose

8.4.4 Trichomoniasis

8.4.5 Colpitis senilis

8.4.6 Toxisches Schocksyndrom

8.5 Entzündungen der Zervix (Zervizitis)

8.5.1 Bakterielle Infektionen der Zervix

8.5.2 Virale Entzündungen der Zervix

8.6 Entzündungen des Endo- und Myometriums (Endometritis, Myometritis)

8.6.1 Sonderformen der Endometritis

8.7 Entzündungen der Adnexe (Adnexitis)

8.7.1 Verlaufsformen der Adnexitis

8.8 Genitaltuberkulose

8.9 Entzündungen der Brust

8.10 Sexuell übertragbare Erkrankungen

8.10.1 Klassische Geschlechtskrankheiten

9 Benigne und maligne Veränderungen der weiblichen Geschlechtsorgane

9.1 Benigne und maligne Veränderungen von Vulva und Vagina

9.1.1 Diagnostische Methoden

9.1.2 Benigne Veränderungen der Vulva

9.1.3 Intraepitheliale Neoplasien und maligne Tumoren der Vulva

9.1.4 Maligne Tumoren der Vagina

9.2 Benigne und maligne Veränderungen der Cervix uteri

9.2.1 Zusammenhang zwischen Transformationszone und Zervixveränderungen

9.2.2 Diagnostik

9.2.3 Benigne Tumoren und Pseudotumoren der Cervix uteri

9.2.4 Atypische Veränderungen und maligne Tumoren der Cervix uteri

9.3 Tumoren des Corpus uteri

9.3.1 Diagnostik

9.3.2 Benigne Tumoren des Corpus uteri

9.3.3 Atypische Veränderungen und maligne Tumoren des Corpus uteri

9.4 Benigne und maligen Tumoren der Tuben

9.4.1 Diagnostik

9.4.2 Benigne Tumoren von Tube und Mesosalpinx

9.4.3 Tubenkarzinom

9.5 Ovarialtumoren

9.5.1 Klassifikation

9.5.2 Diagnostik

9.5.3 Stieldrehung und Ruptur von Ovarialtumoren

9.5.4 Funktionelle Zysten

9.5.5 Epitheliale Ovarialtumoren

9.5.6 Keimzelltumoren

9.5.7 Keimstrangstromatumoren

10 Endometriose

11 Blasenfunktionsstörungen und Lageveränderungen des weiblichen Genitaltrakts

11.1 Anatomie und Physiologie der unteren Harnwege

11.1.1 Anatomie

11.1.2 Physiologie

11.2 Diagnostik von Blasenfunktionsstörungen und Lageveränderungen

11.2.1 Anamnese

11.2.2 Urogynäkologische Untersuchung

11.2.3 Apparative Diagnostik

11.2.4 Bildgebende Verfahren

11.2.5 Harnfisteldiagnostik

11.3 Blasenfunktionsstörungen

11.3.1 Harninkontinenz

11.3.2 Blasenentleerungsstörungen

11.4 Lageveränderungen des weiblichen Genitaltrakts

11.4.1 Intraperitoneale Lageveränderungen

11.4.2 Extraperitoneale Lageveränderungen

12 Verletzungen am weiblichen Genitale und Sexualdelikte

12.1 Unfallbedingte Verletzungen

12.2 Kohabitationsverletzungen

12.3 Sexualdelikte

Teil III Mamma

13 Erkrankungen der Mamma

13.1 Untersuchung der Mamma

13.1.1 Klinische Untersuchung

13.1.2 Apparative Untersuchung

13.2 Mastitis

13.2.1 Mastitis non-puerperalis

13.3 Mastopathie (Dysplasie der Mamma)

13.4 Mastodynie und Mastalgie

13.5 Sekretorische Erkrankungen

13.5.1 Galaktorrhö

13.5.2 Pathologische Sekretion

13.6 Benigne Tumoren

13.6.1 Fibroadenom

13.6.2 Lipom

13.6.3 Papillom

13.6.4 Hamartom

13.7 Semimaligne Tumoren

13.7.1 Phylloides-Tumor

13.8 Maligne Tumoren

13.8.1 Mammakarzinom

13.8.2 Sonderformen des Mammakarzinoms

13.8.3 Mammasarkom

Teil IV Kontrazeption und Sterilität

14 Kontrazeption und Familienplanung

14.1 Grundlagen

14.2 Einsatzbereiche und Sicherheit der Kontrazeption

14.2.1 Indikation

14.2.2 Aufgaben des Arztes bei der Kontrazeption

14.2.3 Zuverlässigkeit der kontrazeptiven Methode

14.2.4 Methoden der modernen Kontrazeption

14.3 Hormonelle Kontrazeption

14.3.1 Kombinationsmethode

14.3.2 Sequenzmethode

14.3.3 Stufenmethode

14.3.4 Vaginalring

14.3.5 Kontrazeptionspflaster

14.3.6 Kombinationspräparate mit „natürlichen“ Östrogenen

14.3.7 Östrogenfreier Ovulationshemmer

14.3.8 Minipille

14.3.9 Hormonimplantat

14.3.10 Depotpräparate

14.3.11 „Pille danach“

14.3.12 Nebenwirkungen der hormonellen Kontrazeptiva

14.3.13 Wechselwirkungen zwischen oralen Kontrazeptiva und anderen Medikamenten

14.3.14 Heute auf dem Markt befindliche orale Kontrazeptiva

14.4 Natürliche Methoden

14.4.1 Zeitwahlmethode (periodische Enthaltsamkeit, Kalendermethode)

14.4.2 Billings-Methode (Beurteilung der Spinnbarkeit des Zervikalschleims)

14.4.3 Basaltemperaturmessung

14.4.4 Symptothermale Methoden

14.4.5 Verlängerte Stillperiode

14.4.6 Coitus interruptus

14.5 Mechanische und chemische Methoden

14.5.1 Scheidendiaphragma

14.5.2 Okklusivpessare (Portiokappen, Zervixpessare)

14.5.3 Kondom

14.5.4 Kondom für die Frau (Femidom)

14.5.5 Spermizide

14.6 Intrauterine Methoden

14.7 Chirurgische Kontrazeption

14.7.1 Beim Mann

14.7.2 Bei der Frau

15 Schwangerschaftsabbruch

15.1 Allgemeines

15.2 Gesetzliche Regelung in Deutschland

15.3 Philosophische Aspekte

15.4 Methoden

15.4.1 Instrumentell-operative Ausräumung

15.4.2 Saugkürettage

15.4.3 Medikamentös induzierter Schwangerschaftsabbruch

15.4.4 Induktion der Spontanentleerung durch Prostaglandine

15.4.5 Invasive operative Methoden

15.4.6 Sonstige Methoden

15.5 Komplikationsmöglichkeiten

15.5.1 Sofortkomplikationen

15.5.2 Frühkomplikationen

15.5.3 Spätkomplikationen

16 Sterilität und Infertilität

16.1 Allgemeines

16.2 Motive für den Kinderwunsch

16.3 Sterilitätsursachen

16.3.1 Sterilitätsursachen beim Mann

16.3.2 Sterilitätsursachen bei der Frau

16.4 Diagnostische Vorgehensweise zum Ausschluss weiblicher Sterilitätsursachen

16.4.1 Ausschluss ovarieller Sterilitätsursachen

16.4.2 Ausschluss tubarer Sterilitätsursachen

16.4.3 Ausschluss uteriner Sterilitätsursachen

16.4.4 Ausschluss zervikaler Sterilitätsursachen

16.4.5 Ausschluss vaginaler Sterilitätsursachen

16.4.6 Ausschluss extragenitaler Sterilitätsursachen

16.4.7 Diagnostisches Verständnis für psychische Sterilitätsursachen

16.5 Therapeutische Möglichkeiten bei Sterilität der Frau

16.5.1 Therapie der ovariellen Sterilität

16.5.2 Therapie der tubaren Sterilität

16.5.3 Therapie der uterinen Sterilität

16.5.4 Therapie der zervikalen Sterilität

16.5.5 Therapie der vaginalen Sterilität

16.5.6 Therapie der extragenitalen Sterilität

16.5.7 Therapie der psychischen Sterilitätsursachen

16.6 Therapeutische Möglichkeiten bei Sterilität des Mannes

16.7 Assistierte Reproduktionsmedizin

16.7.1 Homologe Insemination

16.7.2 Heterologe Insemination

16.7.3 In-vitro-Fertilisation (IVF)

16.7.4 Intrazytoplasmatische Spermieninjektion

16.8 Rahmenbedingungen neuer Reproduktionstechniken

16.8.1 Präimplantationsdiagnostik

16.8.2 Embryonenschutzgesetz

16.8.3 Pflichtberatung bei der assistierten Reproduktion

16.9 Weitere Entwicklung der modernen Reproduktionsmedizin

16.10 Adoption

Teil V Schwangerschaft und Geburtshilfe

17 Regelrechte Anlage und Entwicklung der Schwangerschaft

17.1 Physiologische Voraussetzungen

17.1.1 Oogenese und Follikelreifung

17.1.2 Spermatogenese

17.1.3 Spermienaszension im weiblichen Genitaltrakt

17.2 Fertilisation (Vorgang der Befruchtung)

17.3 Datierung der Schwangerschaft

17.4 Frühentwicklung der Zygote und Implantation

17.5 Plazenta, Eihäute, Nabelschnur und Fruchtwasser

17.5.1 Entwicklung und Aufbau der Plazenta

17.5.2 Plazentakreislauf

17.5.3 Plazentafunktion, Austauschfunktion

17.5.4 Eihäute und Nabelschnur

17.5.5 Fruchtwasser (Liquor amni)

17.6 Mehrlingsschwangerschaft

17.6.1 Zwillinge (Gemini)

17.6.2 Andere Mehrlingsgeburten

17.6.3 Risiken der Mehrlingsschwangerschaft

17.7 Physiologie der Veränderungen des mütterlichen Organismus

17.7.1 Genitalorgane

17.7.2 Mamma

17.7.3 Herz und Kreislauf

17.7.4 Körpergewicht

17.7.5 Harnwege und Nieren

17.7.6 Lunge und Atmung

17.7.7 Gastrointestinaltrakt

17.7.8 Stoffwechsel

17.7.9 Hypophyse

17.7.10 Skelett und Bindegewebe

17.7.11 Haut

18 Pathologie der Anlage und Entwicklung der Schwangerschaft

18.1 Pathologie der Plazenta

18.1.1 Blasenmole

18.1.2 Destruierende Blasenmole

18.1.3 Chorionkarzinom

18.2 Extrauteringravidität

18.3 Fehlgeburt (Abort)

18.3.1 Verlaufsformen des Aborts

18.4 Pathologie der Embryonal- und Fetalentwicklung

18.4.1 Gametopathien

18.4.2 Embryopathien und Fetopathien

19 Untersuchungen in der Schwangerschaft

19.1 Diagnose der Schwangerschaft

19.1.1 Klinische Schwangerschaftszeichen

19.1.2 Zyklusanamnese

19.2 Definition des Schwangerschaftsalters und Ermittlung des voraussichtlichen Geburtstermins

19.3 Anamnese und körperliche Untersuchung der Schwangeren

19.3.1 Allgemeine und geburtshilfliche Anamnese

19.3.2 Allgemeine Untersuchung

19.3.3 Äußere Palpation

19.3.4 Vaginale Untersuchung

19.4 Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen

19.4.1 Mutterschaftsrichtlinien und Mutterschutzgesetz

19.4.2 Vorsorgeuntersuchungen

19.4.3 Beratung der Schwangeren

19.5 Biochemische Diagnostik

19.5.1 Schwangerschaftstests

19.5.2 Fetale Hämoglobinfärbung

19.5.3 Bestimmung von α-Fetoprotein

19.5.4 Triple-Test

19.5.5 PAPP-A und freies β-HCG

19.6 Ultraschalldiagnostik

19.6.1 Ultraschalldiagnostik in der Frühschwangerschaft

19.6.2 Ultraschalluntersuchungen im 2. und 3. Trimenon

19.7 Kardiotokografie (CTG)

19.8 Biophysikalisches Profil

19.8.1 Pulsoxymetrie

19.9 Doppler-Sonografie

19.10 Genetische Beratung und pränatale Diagnostik

19.10.1 Amniozentese

19.10.2 Chorionzottenbiopsie

19.10.3 Fetalblutentnahme

19.10.4 Fetoskopie

19.10.5 Amnioskopie

19.10.6 Mikroblutuntersuchung (MBU)

20 Risikoschwangerschaft und Krankheitsbilder in der Schwangerschaft

20.1 Übersicht

20.2 Diagnose der Risikoschwangerschaft

20.2.1 Anamnese

20.2.2 Untersuchung

20.2.3 Dokumentation der Befunde und Aufklärung der Schwangeren

20.3 Erkrankungen in der Schwangerschaft

20.3.1 Kardiovaskuläre Erkrankungen

20.3.2 Hämatologische Erkrankungen

20.3.3 Lungenerkrankungen

20.3.4 Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, der Leber und der Gallenwege

20.3.5 Erkrankungen der Nieren und der ableitenden Harnwege

20.3.6 Erkrankungen des endokrinen Systems

20.3.7 Neurologische Erkrankungen

20.3.8 Psychiatrische Erkrankungen

20.3.9 Fetomaternale Blutgruppeninkompatibilitäten

20.3.10 Infektionen

20.3.11 Chirurgische Eingriffe in der Schwangerschaft

21 Die regelrechte Geburt

21.1 Voraussetzungen

21.1.1 Geburtskanal

21.1.2 Kindlicher Kopf

21.1.3 Geburtskräfte (Wehen)

21.2 Vorzeichen der Geburt

21.3 Geburtsmechanismus

21.4 Physiologischer Ablauf der Geburt

21.4.1 Eröffnungsperiode

21.4.2 Austreibungsperiode

21.4.3 Nachgeburtsperiode

21.5 Leitung und Überwachung der Geburt

21.5.1 Kreißsaalaufnahme

21.5.2 Überwachung während der Geburt

21.5.3 Geburtseinleitung

21.6 Beispiel eines Geburtsverlaufs

21.6.1 Eröffnungsperiode

21.6.2 Austreibungsperiode

21.6.3 Erstversorgung des Neugeborenen

21.7 Methoden der Geburtserleichterung

22 Risikogeburt

22.1 Übersicht

22.2 Regelwidrige Geburtsdauer

22.2.1 Mütterliche Ursachen

22.2.2 Fetale Ursachen

22.3 Regelwidrige Schwangerschaftsdauer

22.3.1 Frühgeburt

22.3.2 Übertragung

22.4 Uterusruptur

22.5 Regelwidrigkeiten der Eihäute und des Fruchtwassers

22.5.1 Polyhydramnion

22.5.2 Oligohydramnion

22.5.3 Vorzeitiger Blasensprung und Amnioninfektionssyndrom

22.5.4 Fruchtwasserembolie

22.6 Nabelschnurkomplikationen

22.6.1 Vorfall der Nabelschnur

22.6.2 Nabelschnurumschlingung

22.6.3 Nabelschnurknoten

22.6.4 Insertio velamentosa

22.7 Regelwidrigkeiten der Plazenta

22.7.1 Plazentainsuffizienz

22.7.2 Placenta praevia

22.7.3 Vorzeitige Lösung der Plazenta

22.8 Regelwidrigkeiten der Nachgeburtsperiode

22.8.1 Geburtsverletzungen der Mutter

22.8.2 Störungen der Plazentalösung

22.8.3 Uterusatonie

22.9 Regelwidrigkeiten vonseiten des Fetus

22.9.1 Intrauterine Asphyxie

22.9.2 Intrauterine Mangelentwicklung

22.9.3 Intrauteriner Fruchttod

22.10 Medikamentöse Steuerung der Wehentätigkeit

22.10.1 Prostaglandine

22.10.2 Oxytocin

22.10.3 Mutterkornalkaloide

22.10.4 Tokolytika

22.11 Geburtshilfliche Operationen

22.11.1 Vakuumextraktion

22.11.2 Zangenextraktion

22.11.3 Sectio caesarea (Kaiserschnitt)

22.11.4 Episiotomie (Dammschnitt)

22.12 Müttersterblichkeit

22.13 Kindliche Mortalität

22.13.1 Perinatale Mortalität

22.13.2 Säuglingssterblichkeit

23 Wochenbett

23.1 Physiologie des Wochenbetts

23.1.1 Postpartale Umstellung

23.1.2 Betreuung der Wöchnerin

23.2 Pathologie des Wochenbetts

23.2.1 Rückbildungsstörungen

23.2.2 Blutungen im Wochenbett

23.2.3 Puerperale Infektionen

23.2.4 Thromboembolische Komplikationen

23.2.5 Miktionsstörungen

23.2.6 Beckenringlockerung

23.2.7 Postpartale Hormonstörungen

23.2.8 Psychische Störungen

23.3 Laktation

23.3.1 Physiologie der Laktation

23.3.2 Stilltechnik

23.3.3 Medikamente während des Stillens

23.3.4 Störungen der Laktation und der Stillfähigkeit

23.3.5 Mastitis puerperalis

24 Das Neugeborene

24.1 Das gesunde Neugeborene

24.1.1 Adaptation an das extrauterine Leben

24.1.2 Klinische Beurteilung und Betreuung des Neugeborenen

24.2 Pathologie des Neugeborenen

24.2.1 Adaptationsstörungen

24.2.2 Geburtsverletzungen

24.2.3 Schädigungen des ZNS

24.2.4 Infektionen

24.2.5 Frühgeborene und hypotrophe Neugeborene

24.2.6 Fehlbildungen

Teil VI Notfälle

25 Notfallsituationen in der Gynäkologie und Geburtshilfe

25.1 Allgemeines

25.2 Akutes Abdomen

25.2.1 Gynäkologisch-geburtshilfliche Ursachen

25.2.2 Andere Ursachen

25.3 Blutungen

25.3.1 Blutungen ohne Vorliegen einer Schwangerschaft

25.3.2 Blutungen in der Schwangerschaft, unter und nach der Geburt

25.4 Notfallsituationen in der Schwangerschaft, unter der Geburt und im Wochenbett

25.4.1 Präeklampsie und Eklampsie

25.4.2 Vena-cava-Kompressionssyndrom

25.4.3 Thrombose und Embolie

25.4.4 Fruchtwasserembolie

25.4.5 Vorzeitige Wehentätigkeit

25.4.6 Nabelschnurvorfall

25.5 Partus unter Notfallbedingungen

25.5.1 Geburtsleitung am Notfallort

25.5.2 Versorgung und Beurteilung des Neugeborenen

25.6 Verletzungen

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Allgemeines

1 Medizinethische Gesichtspunkte in der Frauenheilkunde

2 Gynäkologische Anatomie und ihre Störungen

3 Sexuelle Differenzierung und ihre Störungen

4 Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe

1 Medizinethische Gesichtspunkte in der Frauenheilkunde

Manfred Stauber

1.1 Allgemeines

Die Frauenheilkunde befasst sich mit zahlreichen Grenzfragen, die mit medizinischem Wissen allein nicht mehr beantwortet werden können.

Spezialgebiete wie

Reproduktionsmedizin,

pränatale Medizin und

Onkologie

konfrontieren den Arzt häufig mit ethischen Konflikten, mit denen er nicht selten überfordert ist.

Zur Vermeidung einseitiger Entscheidungen bietet sich als Lösung eine „Konsensethik“ an. Individualentscheidungen sollten in schwierigen Situationen durch Konsensentscheidungen ersetzt werden.

Konsensentscheidungen entheben den Arzt nicht seiner individuellen Gewissensentscheidung.

Die Frauenheilkunde ist ein besonderer medizinischer Bereich, da die Entstehung des Lebens, die Geburt und der Tod hier eng nebeneinander thematisiert werden. Fortschreitende Entwicklungen neuer Technologien in Diagnostik und Therapie erweitern ständig das „medizinisch Machbare“ und eröffnen zahlreiche Grenzfragen, z. B. in den Spezialgebieten der

modernen Reproduktionsmedizin,

der pränatalen Medizin und

der gynäkologischen Onkologie mit Eingriffen am Ende des Lebens.

Sie erfordern Entscheidungen mit großer Tragweite, die mit medizinischem Wissen alleine nicht mehr getroffen werden können – die medizinische Indikation bedarf der Erweiterung konkurrierender Wertvorstellungen. Ein Arzt alleine ist mit den oft damit verbundenen ethischen Konflikten überfordert – ein mehrheitlicher Konsens ist gefragt, um tragfähige Entscheidungen treffen zu können. In schwierigen Situationen müssen die Vorstellungen, Wünsche und Ziele aller Beteiligten, und vor allem auch der direkt Betroffenen, berücksichtigt werden. Eine solche „Konsensethik“ berührt jedoch nicht die individuelle Gewissensentscheidung eines jeden Arztes, z. B. bei der Durchführung eines Schwangerschaftsabbruches.

Wenn es um die individuelle Gewissensentscheidung geht, so werden meist der Eid des Hippokrates (ca. 450–370 v. Chr.) sowie die Verpflichtungsformel für deutsche Ärzte (verabschiedet vom 82. Deutschen Ärztetag 1979) zitiert.

▶ Tab. 1.1 bzw. ▶ Tab. 1.2 zeigen die zentralen Aussagen des hippokratischen Eides und der Verpflichtungsformel für deutsche Ärzte.

Die zentralen Aussagen des hippokratischen Eides und der Verpflichtungsformel für deutsche Ärzte sind in ▶ Tab. 1.1 bzw. ▶ Tab. 1.2 zusammengefasst.

Punkt 4 der Verpflichtungsformel entspricht heute nicht mehr der Realität unseres ärztlichen Alltags. Bei der Diskussion über begrenzte Ressourcen und der Forderung einer Wirtschaftlichkeit der medizinischen Behandlung ist es besonders wichtig, diesem Punkt wieder einen höheren Stellenwert einzuräumen.

Punkt 4 der Verpflichtungsformel ( ▶ Tab. 1.2) soll herausgegriffen und problematisiert werden. In der Realität ist oft der Umgang mit den Patienten und teilweise auch die medizinische Behandlung von der Kassenzugehörigkeit und der sozialen Stellung abhängig. Unter dem Blickwinkel der begrenzten Ressourcen wurde ein neues Wirtschaftlichkeitsdenken in die medizinische Behandlung hineingetragen. Bestimmte Leistungen könnten in Zukunft nur noch für sozial besser gestellte Schichten über zusätzliche private Absicherung oder Privatliquidation erreichbar sein. Das Solidarsystem, auf dem unser Gesundheitssystem beruht, würde auf diese Weise definitiv durch eine „Zweiklassenmedizin“ abgelöst. Die nicht zu verleugnende Begrenztheit der Ressourcen erfordert eine hohe ethische Kompetenz bei der Auseinandersetzung mit der Frage, wie und für was und für wen die Mittel innerhalb des Bezahlbaren eingesetzt werden sollen. Es ist auch die Aufgabe der Ärzteschaft, die öffentliche Diskussion in diesem Punkt differenziert und verantwortungsbewusst mitzugestalten, um dem Punkt 4 der unterschiedslosen ärztlichen Behandlung wieder einen höheren Stellenwert einzuräumen. Andernfalls müsste dieser Punkt in Zukunft aus dem Gelöbnis der deutschen Ärzte gestrichen werden.

Tab. 1.1

 Zentrale Aussagen des Eides des Hippokrates

Das Heil der Kranken fördern,

nie Schaden zufügen („nihil nocere“),

nie eine Arznei geben, die den Tod herbeiführt,

kein Mittel zur Vernichtung keimenden Lebens geben,

schweigen über Dinge, die in der Praxis geschehen.

Tab. 1.2

 Zentrale Aussagen der Verpflichtungsformel für deutsche Ärzte

Das Leben in den Dienst der Menschlichkeit zu stellen,

den ärztlichen Beruf mit Gewissenhaftigkeit und Würde auszuüben,

die dem Arzt anvertrauten Geheimnisse zu wahren,

keinen Unterschied in der ärztlichen Behandlung zu machen, weder nach Religion, Nationalität, ethnischer Zugehörigkeit, Parteizugehörigkeit oder sozialer Stellung,

dem Menschenleben von der Empfängnis an Ehrfurcht entgegenzubringen,

den Lehrern und Kollegen die schuldige Achtung zu erweisen.

Zur Einführung in die Thematik werden einige Kurzfallbeispiele dargestellt.

Im Folgenden führen einige kurze Fallbeispiele zu Themen aus gynäkologischen und geburtshilflichen Bereichen, die besonders an emotionalen, ethischen Brennpunkten arbeiten, in die Thematik ein.

Klinischer Fall

„Ein Kind um jeden Preis“

Die 50-jährige Frau wünscht mit ihrem neuen, 10 Jahre jüngeren Partner eine In-vitro-Fertilisation, da sich spontan keine Schwangerschaft einstellt. Sie drückt sich so aus, dass sie alle Chancen wahrnehmen möchte, um ihren späten Kinderwunsch zu erfüllen. Ihr Partner hat aus früherer Ehe 2 Kinder und ist als fertil anzusehen. Bei der Frau ergeben Anamnese, klinische Untersuchung und endokrinologische Parameter Anzeichen für ein beginnendes klimakterisches Syndrom.

Kommentar: Eine Risiko-Nutzen-Abwägung zeigt, dass die Chancen zur Erfüllung des Kinderwunsches deutlich geringer sind als die damit verbundenen Gefahren. Außerdem gewinnt man bei der psychosomatischen Zusatzuntersuchung den Eindruck, dass das Kind eher Mittel zum Zweck ist und die Patientin eine Scheinlösung ihrer inneren Konflikte mit einer späten Schwangerschaft erzielen will. Der Kinderwunsch ist überwertig. Im Rahmen der Indikationsbesprechung in der Spezialsprechstunde für Kinderwunschpaare wird die Durchführung der In-vitro-Fertilisation abgelehnt. Es handelt sich um eine Konsensentscheidung, wobei der „Kinderwunsch um jeden Preis“ problematisiert wird. Die Entscheidung wird der Patientin mitgeteilt. Die Patientin erkennt die Ablehnung für diesen Eingriff nicht an und wendet sich an ein privates Institut für Reproduktionsmedizin.

In neuester Zeit wird in einigen ausländischen Reproduktionszentren der sehr späte Kinderwunsch (Frauen zwischen 50 und 70 Jahren) mithilfe fremder Eizellen zu erfüllen versucht. Nach dem deutschen Embryonengesetz ist dies nicht erlaubt. Nicht selten setzt ein Patienten-Tourismus ein, der oft neue ethische und rechtliche Probleme aufwirft.

Klinischer Fall

Sterilisation aus ideologischen Gründen?

Die 24-jährige Patientin kommt mit dem Wunsch nach einer Sterilisation. Sie teilt mit, dass es ihr Wunsch sei, von vornherein kinderlos zu bleiben, da sie der Ansicht sei, dass es sowieso genügend Kinder auf der Welt gäbe. Sie bittet um die laparoskopische Sterilisation. Die in der Klinik pflichtmäßige psychosomatische Untersuchung bei dieser Patientinnengruppe zeigt neben dem Risikofaktor des jugendlichen Alters noch mehrere Risikofaktoren wie das Fehlen einer stabilen Partnerbeziehung und das Vorhandensein einer depressiven Grundstruktur. Es wird vermutet, dass die Patientin mit diesem Eingriff einen selbstzerstörerischen Vorgang auslöst, der psychische Schwierigkeiten erwarten lässt, die sich nach der endgültigen Kontrazeption ergeben.

Kommentar: Die beteiligten Ärztinnen und Ärzte entscheiden sich mehrheitlich für die Ablehnung der Sterilisation und raten zunächst zu weiteren psychosomatischen Gesprächen, speziell zur Aufarbeitung der bestehenden depressiven Symptome.

Es wird der Patientin außerdem empfohlen, vor einer eventuellen Sterilisation die passageren Kontrazeptiva anzuwenden, z. B. Ovulationshemmer oder Intrauterinpessar.

Klinischer Fall

Problem der medizinischen Indikation im Rahmen des § 218 (Schwangerschaftsabbruch).

Bei der 22-jährigen Patientin wurde ultraschalldiagnostisch beim Hausarzt das Fehlen des linken Vorderarmes des Fetus in der 23. SSW post menstruationem festgestellt. In der Klinik wurde diese Diagnose bestätigt. Die Patientin und ihr Partner erleben diese Malformatio-Diagnose schockartig und fordern den Schwangerschaftsabbruch aus medizinischer Indikation. Gleichzeitig liegt bei beiden Partnern eine schwere reaktive Depression vor. Vor allem die Patientin berichtet von Suizidfantasien, wenn der Schwangerschaftsabbruch nicht sofort vorgenommen würde.

Kommentar: Die Grenzziehung bei der Entscheidung einer medizinischen Indikation zum Schwangerschaftsabbruch stellt ein häufiges ethisches Dilemma dar. Vor allem fetale Fehlbildungen werden von der Patientin häufig mit schwerer psychischer und körperlicher Beeinträchtigung assoziiert. Von ärztlicher Seite wird meist überlegt, ob es einer Frau zumutbar wäre, mit dieser Art einer Fehlbildung beim Kind umzugehen. Andererseits hat die Autonomie der Patientin großes Gewicht. Schließlich ist sie es, die in ihrer eigenen Intimität zum Kind die Entscheidung am ehesten treffen kann.

Klinischer Fall

Unterlassung ärztlicher Hilfeleistung?

Ein Kind wurde mit einer ausgedehnten Meningomyelozele geboren. Die Kinderärzte drängen darauf, eine schnelle Operation vorzunehmen, um der zu erwartenden Infektion und dem möglichen Tod des Kindes vorzubeugen. Die Mutter verweigert diese Operation, da das Kind mit großer Wahrscheinlichkeit in den unteren Extremitäten gelähmt sein wird, und um – wie sie sagt – dies dem Kind zu ersparen. Die Kinderärzte überlegen, die Entmündigung der Mutter zu beantragen, um das Kind operieren zu können.

Klinischer Fall

Abwägung von mütterlichem und kindlichem Gesundheitsrisiko

Bei der 31-jährigen Patientin liegt ein schweres Schwangerschaftsrisiko in der 26. Woche vor. Sie leidet unter einer chronischen Niereninsuffizienz und entwickelt eine bedrohliche Präeklampsie. Es wird ihr zu einer sofortigen Geburtsbeendigung geraten. Da der Fötus unreif ist und eine eingeschränkte Überlebenschance hat, will die Mutter zum jetzigen Zeitpunkt noch keine Geburtsbeendigung. Sie möchte „alles für das Kind tun“, wie sie sich ausdrückt. Die Verzögerung der aus mütterlicher Indikation notwendigen Sectio führt zu einem zunehmend lebensbedrohlichen Organversagen bei der Mutter. Die schließlich doch vorgenommene Sectio führt im Endergebnis zu weiteren schweren Spätkomplikationen bei der Mutter. Das Kind verstirbt an Unreife.

Die Fallbeispiele verdeutlichen, dass der einzelne Arzt oft mit der Entscheidung überfordert ist und besser alle Beteiligten in die Entscheidung miteinbezogen werden sollten.

Aus den angeführten Fallbeispielen wird deutlich, dass der einzelne Arzt oft mit der Entscheidung überfordert ist. Er erlebt ein „ethisches Dilemma“, das im Interesse der Patientin und auch des Arztes besser auf den Schultern aller Beteiligten, vor allem mit der betroffenen Patientin, getragen und diskutiert werden sollte.

1.2 Ethische Entscheidungsprozesse

Vorschläge für ethische Entscheidungsprozesse in Geburtshilfe und Gynäkologie wurden von „The American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington“ gemacht, die in der Zeitschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie 1991 publiziert wurden. Zentrale Aussagen hieraus sind in den folgenden Ausführungen berücksichtigt:

Der Arzt sollte über die Struktur seines eigenen Wertesystems Bescheid wissen.

Der Arzt sollte einen allgemeinen Wissenshintergrund im Fach Ethik haben.

Der Entscheidungsprozess und die Umsetzung ethischer Entscheidungen sollten beim Arzt systematisch und logisch konsistent sein.

Zur Lösung schwieriger Probleme werden Anforderungen an den Arzt gestellt, die sein eigenes Wertesystem, seinen Wissenshintergrund im Fach Ethik und seine Berechenbarkeit betreffen.

Es wird festgehalten, dass die Verantwortung zur Sicherstellung moralisch gerechtfertigter Entscheidungen primär beim Arzt liegt. Bevor jedoch ein ethischer Zugang zur Lösung schwieriger Probleme möglich ist, müssen folgende grundlegende Dinge geklärt sein und Begriffe klassifiziert werden.

Wertvorstellungen

Wertvorstellungen beeinflussen das eigene Handeln.

Wertvorstellungen

Jedes Individuum erwirbt infolge einer Vielfalt von Lebenserfahrungen ein persönliches Wertebewusstsein. Gewisse Dinge, Beziehungen und Ziele werden als wünschenswerter erachtet als andere. Diese Wertvorstellungen beeinflussen das eigene Handeln.

Moral

Moral ist die allgemein gültige Vorstellung von Recht und Unrecht.

Moral

Moral ist die Beschreibung der allgemein gültigen Vorstellung von Recht und Unrecht, von dem was getan und nicht getan werden soll.

Ethik

Ethik ist ein formales Studium des moralischen Verhaltens.

Ethik

Es handelt sich dabei um das formale Studium des moralischen Verhaltens, bei dem moralische Verpflichtungen im Hinblick auf anerkannte ethische Prinzipien untersucht werden. Ethik als eine wissenschaftliche Disziplin hat sich aus der Diskussion moralischer Fragestellungen entwickelt und hat bekannte historische Vertreter in den Moralphilosophen Plato, Aristoteles, Thomas von Aquin, Immanuel Kant u. a.

Ethisches Dilemma

Ein ethisches Dilemma entsteht, wenn mehrere konträre Handlungsweisen möglich sind.

Ethisches Dilemma

Dies entsteht, wenn auf Wertvorstellungen basierende Rechtfertigungen für 2 oder mehrere konträre Handlungsweisen gefunden werden können. (So kommt der Arzt z. B. in ein ethisches Dilemma, wenn die Patientin eine persönliche Entscheidung der Operationsverweigerung trifft, obwohl es sich um ein operables Karzinom handelt.)

Ethische Konflikte

Ethische Konflikte entstehen bei unterschiedlichen Urteilen der Entscheidungsträger.

Ethische Konflikte

Diese entstehen bei unterschiedlichen Urteilen der Entscheidungsträger, Hauptgründe dafür sind persönliche Überzeugungen, berufspolitische bzw. institutsspezifische Orientierungen, die in den Entscheidungsprozess einfließen.

Ethische Prinzipien

Autonomie

Fürsorge

Gerechtigkeit.

Ethische Prinzipien

Autonomie

Verpflichtung zur Nichteinmischung – es sei denn, die persönliche Freiheit Dritter wird betroffen (also weitgehende Berücksichtigung der Wünsche der Patientinnen). Die Autonomie ist in den letzten Jahren zunehmend zum wichtigsten ethischen Prinzip geworden. Wenn sich der Arzt über die Autonomie der Patientin hinwegsetzt, spricht man von „Paternalismus“.

Fürsorge

Dies ist die Verpflichtung, für das Wohlergehen anderer zu sorgen. Das damit zusammenhängende Prinzip des „Nichtszuleidetuns“ („nihil nocere“) verpflichtet den Arzt, Schaden zu vermeiden.

Gerechtigkeit

Gerechtigkeit ist das Recht von Individuen, das zu beanspruchen, was ihnen auf der Grundlage von persönlichem Eigentum oder bestimmter Charakteristika zusteht. Ethnische, Geschlechts- und Religionszugehörigkeit sind keine moralisch gerechtfertigten Kriterien für die Verteilung von Gütern wie Arbeit und Wohnen. Gerechtigkeit beinhaltet die Verpflichtung zur Gleichbehandlung (so muss z. B. bei Bettenknappheit auf der Intensivstation entschieden werden, bei wem die größere Genesungswahrscheinlichkeit besteht und nicht, wer das meiste Geld hat).

Ethische Konzepte

Informierte Einwilligung

Aufrichtigkeit

Vertraulichkeit.

Ethische Konzepte

Informierte Einwilligung (informed consent)

Nach Aufklärung durch den Arzt über Art, Risiko und Nutzen sowie Alternativen des operativen Eingriffes trifft die Patientin eine persönliche Entscheidung. Der Kommunikationsprozess in der Arzt-Patientin-Beziehung soll die Selbstverantwortung der Patientin verdeutlichen.

Aufrichtigkeit

Vollständige und wahrheitsgemäße Aufklärung über den medizinischen Status und über jeden Behandlungsweg. Dieses Konzept dient der Fürsorge wie auch der Autonomie der Patientin.

Vertraulichkeit

Die Privatsphäre der Patientin muss respektiert werden. Ein ethisches Dilemma kann z. B. entstehen bei konkurrierenden Prinzipien, z. B. Autonomie der Patientin und Pflicht der Schadensabwendung von Dritten bei Geschlechtskrankheit. In den letzten Jahren wurde dieses Thema in Zusammenhang mit HIV-Infektionen aktuell.

1.2.1 Beziehungen im Entscheidungsprozess

Arzt-Patient-Beziehung

Mutter-Fötus-Beziehung

Beziehungen zu Dritten.

Die verschiedenen im Gesundheitssystem beteiligten Parteien können eine Rückwirkung auf die Entscheidungen haben:

die Arzt-Patient-Beziehung (z. B. Arzt und Patientin haben unterschiedliche Ansichten über das, was gut für die Patientin ist, z. B. Wunsch einer 50-jährigen Patientin zur Anwendung der modernen Reproduktionsmedizin)

die Mutter-Fötus-Beziehung (zusätzliche Verpflichtung des Arztes für den zweiten Patienten)

Beziehungen zu Dritten (Vater des Kindes, Institutionen wie Krankenkasse usw.).

1.2.2 Richtlinien für den Entscheidungsprozess

Sie sollten schematisch angewendet werden.

Für den einzelnen Arzt ist es wichtig, ein Entscheidungsschema zu entwickeln, das im Fall eines „ethischen Dilemmas“ widerspruchsfrei angewendet werden kann. Hilfreich ist ein aus einer Abfolge von logischen Schritten bestehender Ansatz:

Identifikation des Entscheidungsträgers (meist Patientin)

Daten sammeln

Klarstellen aller wesentlichen Optionen

Evaluieren von Optionen

Klarstellung ethischer Konflikte und Prioritätensetzung

Wahl der am meisten gerechtfertigten Option

Entscheidung reevaluieren.

Identifikation des Entscheidungsträgers (Wessen Entscheidung ist es? Im Allgemeinen die der Patientin! Ausnahme: Unzurechnungsfähigkeit usw.). Im Rahmen der Geburtshilfe wird im Allgemeinen die schwangere Frau als der für den Fötus zuständige Entscheidungsträger angesehen.

Daten sammeln, Fakten erstellen (z. B. über Konsultationen).

Klarstellen aller wesentlichen Optionen.

Evaluieren von Optionen nach Maßgabe der involvierten Wertvorstellungen und Prinzipien.

Klarstellen ethischer Konflikte und Prioritätensetzung.

Wahl der Option, die am meisten gerechtfertigt erscheint.

Die Entscheidung reevaluieren, nachdem danach verfahren wurde.

Die „Konsenssuche“ soll eine möglichst richtige Entscheidung herbeiführen.

Selten wird man in einem ethischen Dilemma zu einer kristallklaren Lösung kommen. Eine „Konsenssuche“ soll nach Abwägung der Wertvorstellungen und Ziele die richtige Entscheidung geben.

1.3 Künftige globale Ethik

Aktuelle ethische Dilemmata in verschiedenen Kontinenten, wie die geschlechtsspezifischen Aborte, die weibliche Beschneidung und die grenzenlose Reproduktionsmedizin erfordern eine globale Ethik. Eine konkrete Bearbeitung durch die verantwortlichen Frauenärztinnen und Frauenärzte ist erforderlich, da auch „die Wahrheit konkret ist“.

Auf dem 12. Weltkongress für psychosomatische Geburtshilfe und Gynäkologie in Washington 1998 und erweitert auf dem 13. Weltkongress in Buenos Aires 2001 sowie auf dem 14. Weltkongress in Edinburgh 2004 wurden die besonders auffälligen aktuellen ethischen Dilemmata im Fach Frauenheilkunde beleuchtet. Ausgehend von konkreten Zahlen der NS-Medizin (Zwangssterilisationen, Zwangsabtreibungen, menschenverachtende Forschung) wurden die heute praktizierten inhumanen Verfahrensweisen in der Gynäkologie in den verschiedenen Kontinenten offen durch Vertreter der psychosomatischen Gynäkologie aufgezeigt. Dabei wurde Wert darauf gelegt, ethische Konzepte zunehmend im Sinne einer globalen Ethik anzuwenden. Die geschlechtsspezifischen Aborte in asiatischen Ländern, die weibliche Beschneidung in vorwiegend afrikanischen Ländern und eine gelegentlich grenzenlose Reproduktionsmedizin in Europa, Australien und den USA wurden detailliert diskutiert. Gleichzeitig wurde nach konkreten Lösungen gesucht, da auch „die Wahrheit konkret ist“. Es wurde deutlich, dass es für die Zukunft wichtig ist, nicht nur über Ethik zu reden und zu schreiben, sondern die konkreten Dilemmata von ärztlicher Seite aktiv zu lösen. Für inhumane gynäkologische Praktiken tragen die Frauenärztinnen und Frauenärzte die wesentliche Verantwortung, sodass die nötigen Schlussfolgerungen primär auch von ihnen konkretisiert werden müssen. Rückblickend auf die inhumanen Praktiken der Nazimedizin mit Zwangssterilisationen, Zwangsabtreibungen, unterlassener Hilfeleistung und menschenverachtender Forschung heißt dies, dass auch heute die Ärztinnen und Ärzte, die inhumane Medizin praktizieren, für ihr Handeln die Verantwortung tragen.

Die aktuellen „Bioethik-Diskussionen“ können mehr Sensibilität für eine Medizinethik mit Augenmaß bringen.

Extrempositionen, wie sie z. B. von dem australischen Bioethiker Peter Singer vertreten werden, stoßen vor allem in Deutschland auf verständlichen Widerstand und schnelle Ablehnung. Die Erfahrungen mit der inhumanen Medizin des Dritten Reiches haben ein Stück Sensibilität für eine Medizinethik mit Augenmaß entstehen lassen (M. Stauber und G. Kindermann). Es gibt aber zurzeit auch eine Reihe von „Bioethikern“, die angesichts der modernen medizinisch-technischen Möglichkeiten neue ethische Richtlinien fordern. Wir müssen uns allerdings dabei fragen, ob es sich hier nicht um eine „Bioethik-Falle“ handelt. Schließlich ist es gerade die „wissenschaftliche Bioethik“, die den Versuch unternimmt, beim Vorpreschen in bestimmten medizinischen Bereichen (Reproduktionsmedizin mit Manipulation am Embryo, Sterbehilfe, Handel mit fremden Organen) zu einer theoretischen Abstützung zu gelangen. Das Problem einer eng definierten „wissenschaftlichen Bioethik“ besteht darin, dass sie nicht primär nach einem wirksamen Schutz für alle Menschen sucht, sondern den Menschen selbst aus dem Lebensrecht heraus definiert. Aufgrund der Erfahrungen aus der Medizingeschichte ist aber der Weg primär in Richtung „Lebensschutz“ zu gehen. An erster Stelle gilt es also, Leben zu erhalten. Erst auf dieser Grundlage können einzelne Ausnahmen möglich sein, etwa beim Schwangerschaftsabbruch, beim Umgang mit Sterbenden oder besonders deutlich in der immer wieder neue Probleme aufwerfenden modernen Reproduktionsmedizin.

2 Gynäkologische Anatomie und ihre Störungen

Tobias Weißenbacher, Rainer Steldinger, Thomas Klosterhalfen

2.1 Gynäkologische Anatomie

2.1.1 Knöchernes Becken (Pelvis)

Der knöcherne Beckenring besteht aus den Ossa coxae, die durch die Symphyse miteinander verbunden sind, und dem Os sacrum ( ▶ Abb. 2.1).

Die knöcherne Grundlage des Beckens bildet der Beckenring, der sich zusammensetzt aus den beiden Ossa coxae (Hüftbeine), die ventral durch die Symphyse (Schambeinfuge) knorpelig miteinander verbunden sind, und dem Os sacrum (Kreuzbein) ( ▶ Abb. 2.1). Jedes Os coxae besteht aus drei Knochen: dem Os ilium (Darmbein), dem Os ischii (Sitzbein) und dem Os pubis (Schambein). Über das Os sacrum ist das Becken fest mit der Wirbelsäule verbunden; es trägt bei aufrechter Körperhaltung die Last des Rumpfes sowie der oberen Gliedmaßen und überträgt sie auf die Beine.

Abb. 2.1Das knöcherne weibliche Becken

Der Beckenring wird kaudal durch eine muskulös-bindegewebige Platte, den Beckenboden, abgeschlossen.

Der Beckenring ist in sich unbeweglich. Kaudal wird er durch eine muskulös-bindegewebige Platte, den Beckenboden, abgeschlossen. Damit erhält das knöcherne Becken die Form eines Trichters, der die Beckenorgane enthält.

Das weibliche Becken ist niedrig und breit. Einen Vergleich mit dem männlichen Becken zeigt ▶ Abb. 2.2.

Das weibliche Becken unterscheidet sich genetisch vom männlichen Becken. Durch den Einfluss der weiblichen Sexualhormone werden die Unterschiede in der Pubertät verstärkt. Das weibliche Becken ist niedriger und breiter und damit geräumiger als das männliche Becken, das durch die Steilstellung der Ossa coxae die Form eines Zylinders hat ( ▶ Abb. 2.2): Die Darmbeinschaufeln laden bei der Frau seitlich stärker aus, das Kreuzbein ist breiter und das Promontorium springt nicht so stark in das Becken vor. Insgesamt sind die weiblichen Beckenknochen dünner und bilden mit der Symphyse einen – im Vergleich zum männlichen Becken – größeren Schambeinwinkel von 90–100° (Arcus pubis).

Abb. 2.2Weibliches und männliches knöchernes Becken im Vergleich

Die Linea terminalis unterteilt das Becken in das große und kleine Becken. Das große Becken enthält einen Teil der Baucheingeweide. Form und Maße des kleinen Beckens, des Geburtskanals, sind für den Verlauf der Geburt entscheidend (S.  ▶ Link ff).

Die Linea terminalis, die vom Promontorium bogenförmig über Kreuzbein, Darmbein (Linea arcuata) und Schambein (Pecten ossis pubis) zum oberen Rand der Symphyse zieht, unterteilt das knöcherne Becken in das große und das kleine Becken (Pelvis major und Pelvis minor). Das große Becken wird von den Darmbeinschaufeln gebildet, enthält einen Teil der Baucheingeweide und bildet den Boden der Bauchhöhle. Das kleine Beckenbeherbergt die Beckeneingeweide und dient bei der Frau als Geburtskanal. Form und Maße des kleinen Beckens sind für den Verlauf der Geburt entscheidend (S. ▶ Link ff).

2.1.2 Beckenboden

Der Beckenboden wird gebildet von dem Diaphragma pelvis, dem Diaphragma urogenitale und der äußeren Schließmuskulatur ( ▶ Abb. 2.3).

Der Beckenboden ist ein System von Muskel- und Bindegewebeplatten, das die Bauchhöhle unter Durchlass für Urethra, Vagina und Rektum nach kaudal abschließt. Der Beckenboden wird gebildet von dem Diaphragma pelvis, dem Diaphragma urogenitale und der äußeren Schließmuskulatur ( ▶ Abb. 2.3).

Abb. 2.3Beckenbodenmuskulatur

2.1.2.1 Diaphragma pelvis

Das Diaphragma pelvis bildet den kranialen, trichterförmigen Teil des Beckenbodens. Es besteht aus dem M. levator ani und dem M. coccygeus. Es trägt die Beckenorgane.

Der M. levator ani setzt sich zusammen aus:

M. pubococcygeus

M. puborectalis

M. iliococcygeus

M. pubovaginalis (bei der Frau) bzw. M. levator prostatae (beim Mann).

Die Levatorschenkel umfassen das Rektum und geben vor dem Rektum einen längsgerichteten Spalt für die Harn- und Geschlechtswege frei (Levatorspalt), die schwächste Stelle des weiblichen Beckenbodens.

Das Diaphragma pelvis bildet den kranialen muskulären, trichterförmigen Teil des Beckenbodens. Es besteht aus dem M. levator ani und dem M. coccygeus. Seine Funktion besteht im Tragen und Halten der Beckeneingeweide sowie in der Unterstützung des M. sphincter ani.

Der M. levator ani setzt sich zusammen aus dem M. pubococcygeus, dem M. puborectalis, dem M. iliococcygeus und dem M. pubovaginalis (bei der Frau) bzw. dem M. levator prostatae (beim Mann).

Die Mm. pubococcygei, die sog. Levatorschenkel, umfassen das Rektum und geben vor dem Rektum einen längsgerichteten Spalt für die Harn- und Geschlechtswege frei (Levatorspalt, Hiatus urogenitalis). Der Levatorspalt stellt die schwächste Stelle des weiblichen Beckenbodens dar.

Die Fasern des M. puborectalis ziehen zum Rektum, verbinden sich mit dessen Vorder- und Seitenwand und strahlen in den M. sphincter ani externus sowie in die Haut ein. Ein Teil der Faserbündel des M. puborectalis kreuzt vor dem Rektum zur Gegenseite und bildet mit den Fasern der Gegenseite hinter dem Rektum eine kräftige Schlinge.

Der M. iliococcygeus bildet den lateralen Anteil des M. levator ani. Er entspringt an der Spina ischiadica und am Arcus tendineus, einer sehnigen Verstärkung der Fascia pelvis parietalis. Er zieht am Rektum vorbei und bildet mit den Fasern der Gegenseite in der Mittellinie vor der Insertion am Os coccygis und am Lig. anococcygeum eine schmale Naht (Raphe anococcygea).

Der dreieckige M. coccygeus schließt sich dorsal an den M. levator ani an.

Der dreieckige M. coccygeus schließt sich dorsal an den M. levator ani an. Er entspringt von der Spina ischiadica und dem Lig. sacrospinale und setzt seitlich am kranialen Steißbein und am kaudalen Sakrumabschnitt an.

Das Lig. anococcygeum enthält Fasern aus dem M. levator ani und dem M. sphincter ani externus und dient dem Analkanal als Stütze.

Das Lig. anococcygeum ist ein zwischen Anus und Steißbein liegender Sehnenstrang. Er enthält Fasern aus dem M. levator ani und dem M. sphincter ani externus und dient dem Analkanal als Stütze.

M. levator ani und M. coccygeus werden auf beiden Seiten von je einer Faszie überzogen (Fascia diaphragmatis pelvis superior bzw. inferior).

Innervation des M. levator ani: Äste des Plexus sacralis.

Die Innervation erfolgt durch Äste des Plexus sacralis (S3, S4).

2.1.2.2 Diaphragma urogenitale

Das Diaphragma urogenitale ist eine muskulös-bindegewebige Platte, die sich zwischen Os pubis und Tuber ischiadicum erstreckt. Es verstärkt von kaudal her den Levatorspalt. Es besteht aus dem M. transversus perinei superficialis und dem M. transversus perinei profundus, der bei der Frau weitgehend durch Bindegewebe ersetzt ist. In ihm liegen bei der Frau seitlich der Harnröhre bzw. der Scheide die Bartholin-Drüsen (Glandulae vestibulares majores).

Das Diaphragma urogenitale ist eine trapezförmige, muskulös-bindegewebige Platte, die sich zwischen der Symphyse und den unteren Schambeinästen bis zum Tuber ischiadicum ausspannt. Es verstärkt von kaudal her den Levatorspalt.

Es besteht aus dem M. transversus perinei superficialis und dem M. transversus perinei profundus, der bei der Frau schwächer als beim Mann ausgebildet und weitgehend durch Bindegewebe ersetzt ist. In diesem Muskel liegen bei der Frau seitlich der Harnröhre bzw. der Scheide zwei kleine Schleimdrüsen, die Bartholin-Drüsen (Glandulae vestibulares majores), deren Ausführungsgänge zwischen dem hinteren und mittleren Drittel der kleinen Labien münden.

Der M. transversus perinei profundus wird durch die Fasciae diaphragmatis urogenitalis superior und inferior umhüllt.

Innervation: N. pudendus.

Innerviert wird er durch Fasern des N. pudendus (S2 – S3).

2.1.2.3 Äußere Beckenbodenmuskulatur

M. sphincter ani und M. bulbospongiosus bilden eine „8“ um Rektum und Introitus vaginae. Der M. ischiocavernosus bedeckt die Schwellkörper der Klitoris.

Die Dammmuskeln M. sphincter ani, M. bulbospongiosus oder ischiocavernosus und M. transversus perinei superficialis bilden die am weitesten kaudal gelegene Schicht des Beckenbodens. M. sphincter ani externus und M. bulbospongiosus bilden eine „8“ um Rektum und Introitus vaginae. Der M. ischiocavernosus bedeckt die Schwellkörper der Klitoris.

2.1.3 Weibliche Geschlechtsorgane

Man unterscheidet das äußere Genitale, die Vulva, und das innere Genitale, das aus den Eierstöcken, den Eileitern, der Gebärmutter und der Scheide besteht. Eierstock und Eileiter werden als Adnex bezeichnet. Die Grenze zwischen äußerem und innerem Genitale bildet der Hymen.

Die weiblichen Geschlechtsorgane werden unterteilt in äußeres und inneres Genitale. Die Grenze bildet der Hymen, das Jungfernhäutchen. Das äußere Genitale wird als Vulva bezeichnet. Das innere Genitale, das oberhalb des Beckenbodens liegt, umfasst die Eierstöcke (Ovarien), die Eileiter (Tubae uterinae, Tuben), die Gebärmutter (Uterus) und die Scheide (Vagina). Eierstock und Eileiter werden auch als Adnex bezeichnet.

2.1.3.1 Äußeres Genitale (Vulva)

Das äußere Genitale, die Vulva ( ▶ Abb. 2.4), wird durch den Mons pubis und die großen Schamlippen begrenzt, zwischen denen die kleinen Schamlippen liegen. Diese gehen vorne in die Klitoris über und umgeben die Harnröhrenöffnung und den Scheidenvorhof.

Das äußere Genitale, die Vulva (Syn.: Pudendum femininum, ▶ Abb. 2.4), wird durch ein suprasymphysäres Hautfettpolster (Mons pubis) und die großen Schamlippen (Labia majora pudendi) begrenzt. Die großen Schamlippen sind Hautfalten, die reichlich Fett- und Bindegewebe, glatte Muskulatur, Nerven und Gefäße enthalten. Zwischen ihnen liegen die kleinen Schamlippen (Labia minora pudendi). Sie sind aus gefäß- und nervenreichem Bindegewebe aufgebaut, mit dem venösen Schwellkörpersystem der Bulbi vestibuli unterpolstert und dadurch erektil. Ihre laterale Oberfläche ist von verhorntem Plattenepithel, ihre mediale Oberfläche von unverhorntem Plattenepithel bedeckt. Vorne gehen die kleinen Schamlippen in die Frenula clitoridis und die Klitoris über, dammwärts vereinigen sie sich im Frenulum labiorum pudendi. Sie umgeben die Öffnung der Harnröhre (Ostium externum urethrae) und den Scheidenvorhof (Vestibulum vaginae).

Die Klitoris entspricht entwicklungsgeschichtlich dem Penis. Sie besteht aus zwei erektilen Schwellkörpern (Corpora clitorides), die sich zur Glans clitoridis vereinigen, und ist reich an Nervenfasern und sensiblen Endorganen.

Abb. 2.4Vulva

Bei Nulliparae bilden die großen Schamlippen die Schamspalte.

Bei Frauen, die nicht geboren haben (Nulliparae), bedecken die großen Schamlippen die kleinen Schamlippen, die Klitoris und den Scheidenvorhof vollständig und bilden so die Schamspalte (Rima pudendi).

In den Scheidenvorhof münden alle Ausführungsgänge der Drüsen des äußeren Genitales, d. h. der Bartholin-Drüsen (Gll. vestibulares majores), der Gll. vestibulares minores und der Gll. paraurethrales.

In den Scheidenvorhof münden alle Ausführungsgänge der Drüsen des äußeren Genitales. Das Sekret dieser Drüsen dient der Befeuchtung. Die Bartholin-Drüsen (Glandulae vestibulares majores) sind erbsen- bis bohnengroß und liegen unter dem M. bulbospongiosus. Ihr grau-weißes Sekret gelangt durch einen Ausführungsgang an der medialen Basis der kleinen Schamlippen in den Scheidenvorhof. Die Glandulae vestibulares minores sind kleine alveoläre Schleimdrüsen, die über die gesamte Wand des Scheidenvorhofs verstreut sind. Die Ausführungsgänge der Gll. paraurethrales, die sog. Skene-Gänge (Ductus paraurethrales), münden neben der Harnröhrenöffnung. In ihnen siedeln sich bevorzugt Infektionserreger an (Gonokokken, Trichomonaden).

Sinkt der Sexualhormonspiegel, atrophiert die Vulva.

Die Vulva verändert sich in Abhängigkeit von den Sexualhormonen. Ein Nachlassen der hormonellen Stimulation im Alter oder nach operativer Entfernung der Ovarien hat eine Atrophie der Vulva zur Folge.

2.1.3.2 Inneres Genitale

Entwicklung des inneren Genitales

Die Müller-Gänge wachsen nach kaudal-medial und münden am Müller-Hügel in den Sinus urogenitalis ( ▶ Abb. 2.5a). Beim weiblichen Embryo verschmelzen ihre kaudalen Abschnitte von kaudal nach kranial und sind kurzzeitig durch ein Septum geteilt ( ▶ Abb. 2.5b). Aus den Müller-Gängen entwickeln sich die Tuben, der Uterus und die oberen 2/3 der Vagina. Das untere Drittel der Vagina entsteht aus dem Sinus urogenitalis. Die Lumina der Scheidenanlagen sind zunächst vollständig, nach Durchbruch am Müller-Hügel unvollständig durch den Hymen getrennt.

Beim männlich wie weiblich determinierten Embryo bilden sich zunächst die paarigen Urnierengänge, auch Wolff-Gänge genannt, die in den Sinus urogenitalis münden. Sie induzieren die Bildung der Müller-Gänge, die nach kaudal und medial wachsen und am Ende der 8. Entwicklungswoche am Müller-Hügel ebenfalls in den Sinus urogenitalis münden ( ▶ Abb. 2.5a). Während ihres Wachstums werden sie kanalisiert. Beim weiblichen Embryo verschmelzen etwa ab der 12. Woche die kaudalen Abschnitte der Müller-Gänge zum Canalis uterovaginalis. Die Verschmelzung beginnt kaudal und schreitet nach kranial fort. Der Canalis uterovaginalis ist zunächst in der Mittellinie durch ein Septum geteilt ( ▶ Abb. 2.5b), das jedoch bald resorbiert wird. Aus dem kranialen Abschnitt der Müller-Gänge entwickeln sich die Tuben, aus dem Canalis uterovaginalis der Uterus und die oberen 2/3 der Vagina. Das untere Drittel der Vagina entsteht aus dem Sinus urogenitalis. Die Lumina der beiden Scheidenanlagen sind am Müller-Hügel zunächst vollständig durch eine mesenchymale Membran, den Hymen, auch Jungfernhäutchen genannt, getrennt. Nach Durchbruch am Müller-Hügel und Perforation des Hymens ist die Trennung nur noch unvollständig.

Abb. 2.5Differenzierung der Müller-Gänge beim weiblichen Embryo

Abb. 2.5a Ende der 8. Entwicklungswoche.

Abb. 2.5b Ca. 12. Entwicklungswoche.

Vagina

Die Vagina ist ca. 8–10 cm lang, grenzt vorn an die Harnblase bzw. Harnröhre und liegt hinten dem Rektum an ( ▶ Abb. 2.6).

Sie umfasst die Portio vaginalis cervicis unter Bildung eines hinteren und vorderen Scheidengewölbes. Das hintere Scheidengewölbe grenzt an die Excavatio rectouterina, den Douglas-Raum ( ▶ Abb. 2.6), sodass man diesen von hier aus palpieren kann.

Die Vagina ist ca. 8–10 cm lang. Der längsovale Scheideneingang (Introitus vaginae) wird bei Jungfrauen durch eine quere Hautfalte, das sog. Jungfernhäutchen (Hymen) verengt, die normalerweise beim ersten Geschlechtsverkehr beim Einführen des Penis zerrissen wird. Der Hymen bildet die Grenze zwischen äußerem und innerem Genitale.

Die Vagina grenzt vorn an die Harnblase bzw. Harnröhre und liegt hinten dem Rektum an ( ▶ Abb. 2.6). Sie umfasst die Portio vaginalis cervicis unter Bildung eines hinteren und vorderen Scheidengewölbes. Das hintere Scheidengewölbe grenzt an die Excavatio rectouterina (Douglas-Raum, ▶ Abb. 2.6), den tiefsten Punkt des Peritonealraumes bei der Frau. Von hier aus kann man den Douglas-Raum palpieren und ggf. pathologische Befunde diagnostizieren.

Abb. 2.6Topografie des inneren Genitales

Das unverhornte Plattenepithel besteht aus:

Basalschicht

Parabasalschicht

Intermediärschicht

Superfizialschicht.

Unter Östrogeneinfluss reifen die Schichten 1–4, unter Progesteron kommt es zur Desquamation, besonders von 4 ( ▶ Abb. 5.13). Die Zellen der Superfizialschicht sind reich an Glykogen, das die Döderlein-Bakterien zu Milchsäure verstoffwechseln. Sie ist für den sauren pH der Vagina (ca. 4,0) verantwortlich. Er schützt vor bakteriellen Infektionen.

Die Vagina enthält keine Drüsen.

Das unverhornte Plattenepithel der Vagina besteht aus 4 Schichten:

Basalschicht

Parabasalschicht

Intermediärschicht

Superfizialschicht.

Es steht unter hormonellem Einfluss und unterliegt daher bei der geschlechtsreifen Frau zyklischen Veränderungen: Unter Östrogeneinfluss reifen die Schichten 1–4, unter Progesteron kommt es zur Desquamation, besonders von 4 ( ▶ Abb. 5.13). Die Zellen der Superfizialschicht sind reich an Glykogen. Dieses wird durch die Döderlein-Bakterien (Laktobazillen) der Vagina zu Milchsäure verstoffwechselt, die für den sauren pH der Vagina (pH ca. 4,0) verantwortlich ist. Er bietet Schutz vor Besiedlung mit pathogenen Bakterien.

Die Vagina enthält keine Drüsen. Das Vaginalsekret besteht neben abgeschilferten Zellen aus Zervikalsekret und Transsudat der Vaginalwand.

Uterus

Der Uterus einer nicht graviden Frau ist ein birnenförmiges, ca. 7 cm langes, muskelstarkes Organ, das zwischen Blase und Rektum liegt. Er besteht aus drei Segmenten ( ▶ Abb. 2.7):

dem Körper (Corpus uteri) mit der Kuppel (Fundus uteri) und den Abgängen der Tuben im Tubenwinkel

Einem kurzen Zwischenstück, dem Isthmus uteri: Es bildet mit elastischen Fasernetzen an seinem kaudalen Ende den inneren Muttermund (Ostium internum uteri) und in der Schwangerschaft das „untere Uterinsegment“.

Dem Hals (Cervix oder Collum uteri), der mit seinem kaudalen Pol, der Portio vaginalis (kurz: Portio), in die Vagina mündet. Diese Mündung bezeichnet man als äußeren Muttermund (kurz: Muttermund, Ostium externum uteri). Sie ist bei Nulliparae grübchenförmig ( ▶ Abb. 2.8a). Nach der ersten vaginalen Geburt wird sie zu einem queren Spalt ( ▶ Abb. 2.8b und c).

Ventral ist der Uterus bis zur Korpus-Zervix-Grenze von Peritoneum bedeckt, das hier auf die Harnblase umschlägt und die Excavatio vesicouterina bildet.

Abb. 2.7Die Segmente des Uterus

Abb. 2.8Der (äußere) Muttermund

Auf seiner Vorderfläche ist der Uterus bis zur Korpus-Zervix-Grenze von Peritoneum bedeckt, das hier auf die Harnblase umschlägt und die Excavatio vesicouterina bildet. Zwischen Uterus und Rektum liegt das Septum rectovaginale ( ▶ Abb. 2.6).

Die Wand des Corpus uteri besteht aus drei Schichten: Perimetrium (Serosa), Myometrium und Endometrium.

Die Wand des Corpus uteri besteht aus drei Schichten:

einem Peritonealüberzug (Tunica serosa), dem Perimetrium,

einer dicken Schicht aus glatter, netzartig angeordneter Muskulatur (Tunica muscularis), dem Myometrium, und

einer drüsenreichen Schleimhaut (Tunica mucosa), dem Endometrium.

Das Endometrium besteht aus zwei Schichten:

der Lamina basalis

der Lamina functionalis.

Innerhalb eines Zyklus (ca. 28 Tage) verändert sich der Aufbau des Endometriums unter hormonellem Einfluss (S. ▶ Link ff und ▶ Abb. 5.16).

Das Endometrium besteht aus zwei Schichten:

der Lamina basalis, bestehend aus faserreichem Bindegewebe, Gefäßen und den basalen Anteilen der Drüsen, und

der Lamina functionalis aus faserarmem Bindegewebe, Gefäßen und den kranialen Anteilen der Drüsen.

In einem Zeitraum von 28 ± 3 Tagen, einem Zyklus, verändert sich der Aufbau des Endometriums hormonabhängig (S. ▶ Link ff und ▶ Abb. 5.16), was die Aufnahme und Ernährung eines befruchteten Eies sicherstellen soll. Bei der Menstruation wird die Lamina functionalis abgestoßen.

Der Isthmus besteht vorwiegend aus Bindegewebe. Die dem Endometrium ähnliche Schleimhaut erfährt keine zyklischen Veränderungen.

Die Wand des Isthmus uteri besteht vorwiegend aus Bindegewebe und ist nicht an den Wehen beteiligt. Die Schleimhaut ähnelt dem Endometrium, erfährt jedoch keine zyklischen Veränderungen.

Das Zylinderepithel des Zervikalkanals trifft in Höhe des äußeren Muttermundes auf das Plattenepithel der Vagina. Die Grenze zwischen diesen Epithelien (Transformationszone) verschiebt sich unter dem Einfluss der Sexualhormone: Im geschlechtsreifen Alter befindet sie sich auf der Portio (Ektopie). Sie ist Ausgangspunkt benigner und maligner Veränderungen (S. ▶ Link).

Auch die Wand der Zervix besteht vor allem aus Bindegewebe. Der Zervikalkanal, die Endozervix, ist mit einem einschichtigen, schleimbildenden Zylinderepithel ausgekleidet. In Höhe des äußeren Muttermundes trifft dieses Epithel auf das mehrschichtige, unverhornte Plattenepithel der Vagina. Die Grenze zwischen beiden Epithelarten, die Übergangs- oder Transformationszone (S. ▶ Link, ▶ Abb. 9.15), verschiebt sich unter dem Einfluss der Sexualhormone. Im geschlechtsreifen Alter, unter Östrogeneinfluss, befindet sich die Übergangszone auf der Portio (Ektopie), bei Kleinkindern und postmenopausalen Frauen im Zervikalkanal. Beim Ektropion liegt zusätzlich eine Auskrempelung des äußeren Muttermundes vor, und das Zylinderepithel der Endozervix wird sichtbar. Die von Zylinderepithel bedeckte Portiooberfläche heißt Ektozervix. Die Transformationszone ist Ausgangspunkt benigner und maligner Veränderungen (S. ▶ Link f) und daher für die Krebsvorsorge von großer Bedeutung.

Merke

Das vom Zylinderepithel der Zervix gebildete Sekret hat einen pH von 7–8 und stellt somit einen hochwertigen Infektionsschutz dar. Die Viskosität des Sekrets verändert sich hormonabhängig und wird so zu einem wichtigen Faktor für die Spermienpenetration.

Der Halteapparat des Uterus

Die Stellung des Uterus im kleinen Becken wird durch Bindegewebe bestimmt, das sich zum Teil in Ligamenta aufgliedern lässt ( ▶ Abb. 2.9):

Die Stellung des Uterus im kleinen Becken wird durch Bindegewebe bestimmt, das sich zum Teil in – beidseits vorhandene – Bänder (Ligamenta) aufgliedern lässt ( ▶ Abb. 2.9):

Abb. 2.9Der Halteapparat des inneren Genitales

Das Lig. latum uteri, eine Peritonealduplikatur, liegt zwischen Uterus und seitlicher Beckenwand. Es führt in seiner oberen Kante die Tuben. Sein basaler Abschnitt wird als Lig. cardinale uteri oder Parametrium bezeichnet. Hier verlaufen u. a. die Vasa uterina und der Ureter.

Das Lig. latum uteri liegt als Peritonealduplikatur zwischen Uterus und seitlicher Beckenwand. Es führt in seiner oberen Kante die Tuben. Der basale Abschnitt des Lig. latum wird als Lig. cardinale uteri bezeichnet. Es handelt sich um kräftige, von der Zervix zeltförmig zur Beckenwand ziehende Bindegewebezüge. Es wird auch als Parametrium bezeichnet. Im Parametrium verlaufen die Vasa uterina, die Lymphbahnen der Zervix, Nerven und der Ureter.

Merke

Der operierende Gynäkologe muss den pelvinen Verlauf des Ureters kennen, da dieser bei Operationen im kleinen Becken leicht verletzt werden kann: Der Ureter zieht ventral der A. iliaca in das kleine Becken und in der Basis des Lig. latum nach medial und kaudal, unterkreuzt die A. uterina und verläuft 1–2 cm lateral der Zervix zur Blasenhinterwand. Er wird durch die Aa. vesicales und die A. uterina mit Blut versorgt. Um Nekrosen zu vermeiden, müssen die Aa. vesicales während der operativen Präparation geschont werden.

Die Ligg. sacrouterina strahlen von der Zervixhinterwand in die präsakrale Faszie ein.

Von der Zervixhinterwand strahlen die Ligg. sacrouterina auf der Höhe von S2–S3 in die präsakrale Faszie ein.

Das Lig. teres uteri zieht vom Tubenwinkel ventral des Lig. latum durch den Leistenkanal zu den großen Schamlippen.

Das Lig. teres uteri (Syn.: Lig. rotundum) zieht vom Tubenwinkel ventral des Lig. latum uteri durch den Leistenkanal in das Bindegewebe der großen Schamlippen.

Merke

Wenn der Beckenboden durch häufige oder komplizierte Geburten geschwächt wird oder die Beckenbodenmuskulatur aufgrund neurologischer Erkrankungen erschlafft, kommt es häufig zu einer Senkung (Deszensus), d. h. einer stärkeren Einstülpung des Uterus in die Scheide. Hier besteht die Gefahr des partiellen oder totalen Vorfalls (Prolaps), bei dem der Uterus aus dem kleinen Becken heraustritt ( ▶ Abb. 11.17).

In der Regel besteht eine Neigung nach ventral des Isthmus gegen die Zervix (Anteflexio) und der Zervix gegen die Körperlängsachse (Anteversio) (S. ▶ Link, ▶ Abb. 11.14).

In der Regel ist, bedingt durch das Lig. teres uteri, der Isthmus gegen die Zervix nach ventral abgeknickt (Anteflexio); außerdem ist die Zervix gegen die Längsachse der Vagina nach ventral geneigt (Anteversio) (S. ▶ Link, ▶ Abb. 11.14).

Merke

Vor jeder Ausschabung des Uterus (Kürettage) muss durch gynäkologische Untersuchung die Lage des Uterus bestimmt werden, um einer Perforation der Uteruswand vorzubeugen.

Die Lage des Uterus verändert sich mit der Körperhaltung.

Die Lage des Uterus verändert sich mit der Körperhaltung, insbesondere bei defektem Halteapparat. Im Stehen sinkt er nach unten, in Rückenlage nach hinten und in Seitenlage seitwärts. Dies ist für die vaginale bzw. rektale Untersuchung von Bedeutung.

Tuba uterina (Salpinx)

Die Tubae uterinae (Tuben) gehen vom Uterus im Tubenwinkel ab und verlaufen im Lig. latum zum Ovar. Sie dienen dem Eitransport.

Die Tube wird unterteilt in ( ▶ Abb. 2.10):

Pars uterina

Isthmus tubae

Ampulla tubae

Infundibulum (Ostium abdominale tubae) mit Fimbrien.

Die Tubae uterinae (Tuben) sind zwei zwischen 10 und 14 cm lange, intraperitoneal liegende Röhren, die dem Eitransport dienen. Sie gehen vom Uterus knapp unterhalb des Fundus in einem nahezu rechten Winkel ab (Tubenwinkel) und verlaufen in der oberen Kante des Lig. latum vom Uterus in Richtung Ovar.

Man unterscheidet folgende Abschnitte ( ▶ Abb. 2.10):

die Pars uterina, die durch die Uteruswand zieht

den Isthmus tubae, 3–6 cm lang und relativ eng

die 6–7 cm lange Ampulla tubae mit

dem Infundibulum, dem freien trichterförmigen Ende der Ampulle (Ostium abdominale tubae), das von Fimbrien umgeben ist. Das Infundibulum liegt frei beweglich über dem Ovar, die Fimbria ovarica erreicht die Oberfläche des Ovars.

Das Infundibulum fängt nach der Ovulation das Ei auf. In der Ampulle findet die Befruchtung statt.

Das Epithel der Tuben trägt z. T. Kinozilien, deren Flimmerschlag uteruswärts gerichtet ist.

Abb. 2.10Querschnitt durch das innere Genitale

Das Infundibulum fängt nach der Ovulation das Ei auf. Im ampullären Teil der Tube findet die Befruchtung statt, bei der sich Oozyt und Spermatozoon zur Zygote vereinigen.

Die Tubenschleimhaut besitzt ein einschichtiges, iso- bis hochprismatisches Epithel, dessen Zellen teils Kinozilien tragen, teils sezernieren. Der Flimmerschlag der Kinozilien ist uteruswärts gerichtet und dient dem Eitransport.

Der Flimmerschlag der Kinozilien und die Tubenmuskulatur ermöglichen den Eitransport.

Abweichungen von der normalen Anatomie können Tubargraviditäten begünstigen und Ursache für Sterilität bzw. Infertilität sein.

Die Tubenmuskulatur gliedert sich in eine äußere Längs- und eine innere Ringmuskelschicht, deren Kontraktionen den Eitransport ermöglichen.

Die normale Anatomie der Tuben und ihre funktionelle Integrität sind Voraussetzung für die Aszension der Spermien, ihre funktionelle Reifung und den Transport des befruchteten Eies. Durch organische oder funktionelle Störungen werden Tubargraviditäten begünstigt (S. ▶ Link ff); auch Sterilität bzw. Infertilität kann die Folge sein (S. ▶ Link).

Ovarium (Oophoron)

Die Ovarien sind paarige weibliche Keimdrüsen, in denen die Eizellen reifen und die Steroidhormone produzieren.

Die bindegewebige Tunica albuginea umschließt die Rindenschicht mit den Reifungsstadien der Eizellen, den Follikeln, und die Marksubstanz. Zur Follikelreifung S. ▶ Link.

Die Ovarien sind paarige weibliche Keimdrüsen. Hier reifen die Eizellen heran und werden Geschlechtshormone produziert, d. h. die Ovarien haben sowohl eine generative als auch eine inkretorische Funktion. Sie sind bei der geschlechtsreifen Frau etwa pflaumengroß (2,5–5 cm lang, 1,0–3 cm breit und 0,5–1,5 cm dick) und länglich oval.

Sie sind aus drei Schichten aufgebaut: Eine aus mehreren Bindegewebelagen zusammengesetzte Tunica albuginea umschließt die Rindenschicht mit den verschiedenen Reifungsstadien der Eizellen, den Follikeln, und die zentral gelegene Marksubstanz aus Bindegewebe, Gefäßen und glatten Muskelzellen. Die Follikelreifung ist auf S. ▶ Link beschrieben.

Bei der Ovulation durchbricht der reife Follikel die Tunica albuginea und die Eizelle wird vom Infundibulum der Tube aufgenommen. Der Rest des geplatzten Follikels wandelt sich in das Corpus luteum und später in das Corpus albicans um ( ▶ Abb. 2.10 und S. ▶ Link f).

Bei der Ovulation wölbt sich der reife Follikel in die Tunica albuginea vor, die durch enzymatische Vorgänge perforiert. Die Eizelle wird mit der Corona radiata herausgeschleudert und im Normalfall vom Infundibulum in die Tube aufgenommen. Der zurückbleibende Rest des geplatzten Follikels wandelt sich in den Gelbkörper (Corpus luteum) und später in das weißliche Corpus albicans um ( ▶ Abb. 2.10 und S. ▶ Link f).

Durch das Reifen und Platzen der Follikel erhält das Ovar im Laufe der Geschlechtsreife eine narbige Oberfläche und nimmt mit zunehmendem Alter an Umfang ab.

Die Ovarien liegen größtenteils intraperitoneal.

Ihr Halteapparat besteht aus dem Mesovarium, dem Lig. ovarii proprium und dem Lig. suspensorium ovarii ( ▶ Abb. 2.9).

Die Ovarien liegen größtenteils intraperitoneal.

Sie besitzen einen eigenen Halteapparat: Jedes Ovar ist durch eine Peritonealduplikatur, das Mesovarium, mit dem Lig. latum verbunden. Das Lig. ovarii proprium ( ▶ Abb. 2.9) verläuft vom Tubenwinkel des Uterus zum unteren Pol des Ovars. Das Lig. suspensorium ovarii (Syn.: Lig. infundibulum pelvicum, ▶ Abb. 2.9) zieht vom Ovar und dem ampullären Teil der Tube aufsteigend zur seitlichen Beckenwand. Es enthält die Vasa ovaricae.

2.1.3.3 Leitungsbahnen

Die wesentlichen Blutgefäße des äußeren Genitales sind die Aa. und Vv. pudendae internae.

Regionäre Lymphknoten sind die Nodi lymphatici inguinales superficiales.

Innervation: N. pudendus.

Die wesentlichen Blutgefäße des äußeren Genitales sind die Aa. und Vv. pudendae internae. Die Aa. pudendae internae ( ▶ Abb. 2.11) entspringen aus den Aa. iliacae internae. Die Lymphe fließt vor allem zu den Nodi lymphatici inguinales superficiales ab. Die Innervation erfolgt hauptsächlich durch den N. pudendus.

Abb. 2.11Die Blutversorgung der weiblichen Geschlechtsorgane

Das innere Genitale wird durch Äste der Aa. iliacae internae und die Aa. ovaricae versorgt ( ▶ Abb. 2.11). Letztere entspringen aus der Aorta.

Die Vagina wird im Wesentlichen von den Aa. rectales mediae und Aa. pudendae internae versorgt, der Uterus durch die Aa. uterinae und auch durch die Aa. ovaricae, Tube und Ovar von den Aa. uterinae und den Aa. ovaricae.

Die Blutversorgung des inneren Genitales wird durch Äste der Aa. iliacae internae und die Aa. ovaricae gewährleistet ( ▶ Abb. 2.11). Die Aa. ovaricae entspringen unterhalb der Nierengefäße aus der Aorta und verlaufen retroperitoneal in den Ligg. suspensoria ovarii.

Die Vagina wird im Wesentlichen von den Aa. rectales mediae und Aa. pudendae internae versorgt, der Uterus durch die Aa. uterinae und auch durch die Aa. ovaricae, die im Lig. cardinale verlaufen und in Höhe des inneren Muttermundes an den Uterus herantreten. Sowohl die Tube als auch das Ovar werden von den Aa. uterinae und den Aa. ovaricae versorgt, die miteinander Anastomosen bilden.

Die Venen begleiten die gleichnamigen Arterien. Die linke V. ovarica mündet in die linke V. renalis, die rechte V. ovarica in die V. cava inferior.

Die Venen begleiten die gleichnamigen Arterien. Die Vv. uterinae münden in die V. iliaca interna. Die V. ovarica sinistra mündet in die linke V. renalis, die V. ovarica dextra in die V. cava inferior.

Die regionären Lymphknoten des unteren Drittels der Vagina sind die Nodi lymphatici inguinales superficiales, die der oberen 2/3 der Vagina und der Zervix die Nodi lymphatici iliaci externi. Die Lymphe aus dem Corpus uteri fließt zu den Nodi lymphatici lumbales, inguinales superficiales und iliaci externi. Regionäre Lymphknoten von Tuben und Ovarien sind die Nodi lymphatici lumbales.

Die Lymphbahnen des unteren Drittels der Vagina drainieren wie die der Vulva in die Nodi lymphatici inguinales superficiales, die der oberen 2/3 der Vagina und der Zervix in die Nodi lymphatici iliaci externi. Die Lymphe des Corpus uteri fließt vorwiegend in Lymphbahnen entlang der Vasa ovaricae zu den Nodi lymphatici lumbales an der Aorta abdominalis. Die Lymphgefäße der Vorderwand des Corpus uteri ziehen mit dem Lig. teres uteri zu den Nodi lymphatici inguinales superficiales, die der Seitenwand zu den Nodi lymphatici iliaci externi. Die Lymphbahnen von Tuben und Ovarien ziehen entlang der Vasa ovaricae zu den Nodi lymphatici lumbales.

Merke

Die Lage der regionären Lymphknoten des Genitales ist klinisch sehr wichtig, da sie bei vielen gynäkologischen Karzinomoperationen entfernt werden müssen.

Plexus uterovaginalis, Plexus ovaricus und N. pelvicus bilden die nervale Versorgung des inneren Genitales.

Die sympathische Innervation des Uterus, des oberen Scheidendrittels und der Ovarien übernehmen Fasern aus dem Plexus uterovaginalis und dem Plexus ovaricus.