Duale Reihe Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie E-Book

Hans-Jürgen Möller

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2016

Seitenzahl: 1672

Beschreibung

Duale Reihe Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie - sicher in allen Lebenslagen. Dieses Lehrbuch enthält alle relevanten Inhalte zur Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie. Weitere psychosomatische Erkrankungen, wie z.B. Psychoonkologie sind nun integriert: - klar strukturiert und anschaulich - viele Grafiken und Fotos für besseres Verständnis der Inhalte - zahlreiche Tabellen und Merke-Kästen - praxisnah: viele klinische Fallbeispiele aus Patentensicht - lebendige Inhalte durch Patientenbilder und -gespräche - Glossar zum Nachschlagen wichtiger Begriffe. Neu in der 6. Auflage: - aktualisiert und überarbeitet - neue DSM-5-Klassifikation und aktualisierte Texte und Tabellen - in neuem Layout: jetzt noch übersichtlicher - Online-Zugriff auf die Inhalte über die eRef Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Duale Reihe Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Hans-Jürgen Möller, Gerd Laux, Arno Deister

Gerd Schulte-Körne, Hellmuth Braun-Scharm

6. aktualisierte Auflage

352 Abbildungen

Vorwort

Bereits 2 Jahre nach dem Erscheinen der 5. Auflage des meistverkauften deutschsprachigen Psychiatrie-Lehrbuches legen wir hiermit die 6. Auflage vor. Der Verlag hat sich in Abstimmung mit den Herausgebern dazu entschieden, da einerseits der gute Absatz der 5. Auflage einen Nachdruck nötig gemacht hätte, anderseits wegen des zwischenzeitlichen Erscheinens der neuesten Fassung des US-amerikanischen Diagnose-Systems - DSM-5 - eine Aktualisierung sinnvoll schien. Wenn auch das DSM-5 in Deutschland als Diagnose-System nicht verbindlich ist, so ist es doch wegen seiner präziseren und besser durch empirische Erkenntnisse getragenen Darstellung in vielen Bereichen, u.a. in der psychiatrischen Forschung, auch in der deutschen Psychiatrie sehr geschätzt und liegt deswegen jetzt in einer deutschen Übersetzung vor. In der jetzt vorgelegten 6. Auflage wurden alle bisherigen DSM-IV bezogenen Ausführungen, vor allem in den Tabellen, durch analoge Ausführungen zu DSM-5 ersetzt.

Das bewährte Konzept wurde bei der Neuauflage beibehalten, die Textfassung der bisherigen 5. Auflage kann weiterhin als zutreffend und aktuell angesehen werden. Wichtig erscheinende Aktualisierungen und Ergänzungen wurden aber vorgenommen - z.B. in den Kapiteln zur psychosomatischen Medizin, zu den kinder- und jugendpsychiatrischen Erkrankungen, zur Psychopharmakotherapie und zu juristischen Aspekten. Aktualisiert wurden auch die Literaturverweise. Wir hoffen, dass auch die 6. Auflage auf eine hohe Akzeptanz stoßen wird und zur Verbesserung des psychiatrischen Wissen und der Versorgung psychisch Kranker beitragen kann.

Psychische Erkrankungen stellen mit weitem Abstand die häufigsten Krankheiten dar. Mehr als ein Drittel der Bevölkerung leidet während ihres Lebens mindestens einmal an einer psychischen Erkrankung. Jeder klinisch tätige Arzt sollte deshalb Grundkenntnisse aus dem Fachgebiet Psychiatrie – Psychosomatik – Psychotherapie besitzen.

Psychiatrie ist die am stärksten „humanistisch“ geprägte medizinische Disziplin, ihr Gegenstand sind psychische Funktionsstörungen, ihr Funktionsorgan ist das Gehirn. Während die Neurologie primär mit umschriebenen motorischen, sensorischen und sensiblen Funktionsstörungen des Nervensystems befasst ist, sind Störungen komplexer Erlebens- und Verhaltensweisen, die eng mit der Persönlichkeit verknüpft sind, Gegenstand der Psychiatrie.

In den letzten Jahren hat sich die wissenschaftliche Psychiatrie zunehmend in Richtung „angewandte Neurowissenschaft/Neuroscience“ und in Richtung der Nachbardisziplinen Neurologie und (Neuro)Psychologie entwickelt. Nicht die von der Person des Kranken losgelöste Krankheit, sondern das Kranksein, der kranke Mensch steht aber im Mittelpunkt unseres Fachgebietes (personenzentrierter ärztlicher Zugang zum Patienten). In keinem anderen medizinischen Fach spielt das therapeutische Setting eine solche Rolle wie in der Psychiatrie. Die Besonderheit liegt im Leib-Seele-einheitlichen Zugang, der Verbindung von Naturwissenschaft und Humanwissenschaft – Seelenheilkunde, dem sog. biopsychosozialen Modell. Dies erfordert den Einsatz von neurobiologisch-naturwissenschaftlichen und psychologisch-sozialwissenschaftlichen Konzepten.

Wir danken der Wissenschaftsassistentin Frau J. Klesing und der Institutsassistentin Frau R. Riedl für die Manuskriptgestaltung und Organisation, Frau Dr. B. Horn-Zölch vom Lektorat des Georg Thieme Verlags für die harmonische und effektive Zusammenarbeit.

München/Haag i.OB/Itzehoe

im Sommer 2015

H.-J. Möller, G. Laux, A. Deister

Inhaltsverzeichnis

Teil I Grundlagen

1  Einführung

2  Untersuchung psychiatrischer Patienten

3  Allgemeine Psychopathologie

1 Einführung

Hans-Jürgen Möller, Gerd Laux

1.1 Was ist Psychiatrie? – Definition des Faches

Psychiatrie umfasst die Erforschung, Diagnostik und Therapie psychischer Krankheiten des Menschen. Im Zusammenwirkens biologischer und psychosozialer Faktoren und deren Auswirkungen auf das psychopathologische Erscheinungsbild liegt das Wesen der Psychiatrie. Das zugrunde liegende Krankheitsmodell ist ein bio-psycho-soziales Krankheitsmodell.

Psychiatrie ist ein spezielles Fachgebiet der Medizin. Es umfasst die Erforschung, Diagnostik und Therapie psychischer Krankheiten des Menschen. Nach ihren methodischen Ansätzen und Forschungsgegenständen werden mehrere Teilgebiete der Psychiatrie unterschieden (s.u.). Die Psychiatrie hat enge Beziehungen zu verschiedenen anderen Disziplinen, insbesondere zur Neurologie, Psychophysiologie, Neurobiochemie, Molekularbiologie, Genetik, Psychologie, Soziologie, Psychoanalyse, Verhaltensforschung, Anthropologie und den Geisteswissenschaften. Gerade in der Erkenntnis des Zusammenwirkens biologischer und psychosozialer Faktoren und deren Auswirkungen auf das psychopathologische Erscheinungsbild liegt das Wesen der Psychiatrie. Das zugrunde liegende Krankheitsmodell ist also ein bio-psycho-soziales Krankheitsmodell.

Das medizinische Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie umfasst die Erforschung, Diagnostik und Therapie psychischer Krankheiten des Menschen.

Das traditionelle medizinische Fachgebiet „Psychiatrie“ trägt heute laut Weiterbildungsordnung den offiziellen Namen „Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie“. Gemäß der Weiterbildungsordnung für Ärzte beinhaltet dies die Vorbeugung, Erkennung und somatotherapeutische, psychotherapeutische sowie sozialpsychiatrische Behandlung und Rehabilitation von psychischen Erkrankungen und psychischen Störungen im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen und toxischen Schädigungen unter Berücksichtigung ihrer psychosozialen Anteile, psychosomatischen Bezügen und forensischen Aspekten.

Das medizinische Fachgebiet „Psychosomatische Medizin und Psychotherapie" umfasst Krankheiten und Leidenszustände die vorrangig durch psychosoziale und psychosomatische Faktoren mitbedingt bzw. geprägt werden.

Neben dem Fachgebiet „Psychiatrie und Psychotherapie“ existiert in Deutschland das „Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“. Gemäß Weiterbildungsordnung umfasst dieses Gebiet die Erkennung, psychotherapeutische Behandlung, Prävention und Rehabilitation von Krankheiten und Leidenszuständen, an deren Verursachung psychosoziale und psychosomatische Faktoren, einschließlich dadurch bedingter körperlich-seelischer Wechselwirkungen, maßgeblich beteiligt sind, s. Kap. B- ▶ 10▶ „Psychosomatische Medizin und psychosomatische Störungen“. Ansonsten ist in fast allen Ländern der psychosomatische Bereich in das Fachgebiet Psychiatrie integriert, meistens unter dem Begriff der Konsiliar- bzw. Liaison-Psychiatrie, ebenso wird die Psychotherapie als Teil der Psychiatrie verstanden.

Innerhalb der Psychiatrie lassen sich mehrere Teilgebiete unterscheiden, ebenso hat das Fach enge Beziehungen zu verschiedenen anderen Disziplinen – insbesondere zu Neurologie, Psychologie und den Sozialwissenschaften. Dazu nachfolgend ein paar Hinweise:

Psychopathologie: Sie beschäftigt sich mit der Beschreibung abnormen Erlebens, Befindens und Verhaltens.

Psychopathologie: Sie beschäftigt sich mit der Beschreibung abnormen Erlebens, Befindens und Verhaltens. Zunächst werden die psychischen Störungen beschrieben, benannt und geordnet (deskriptive Psychopathologie bzw. – im Hinblick auf Klassifikation – klassifikatorische Psychopathologie). Darüber hinaus fragt die Psychopathologie nach den inneren erlebens- und biografiebezogenen Zusammenhängen der psychischen Störungen (verstehende Psychopathologie).

Biologische Psychiatrie: Unter diesem Begriff werden Forschungsansätze zusammengefasst, die sich biologischer Methoden bedienen.

Biologische Psychiatrie: Unter diesem Sammelbegriff werden Forschungsansätze der Psychiatrie zusammengefasst, die sich biologischer Methoden bedienen. Dazu gehören u. a. neuroanatomische, neuropathologische, neurophysiologische, psychophysiologische, chronobiologische, biochemische, molekularbiologische und genetische Ansätze.

Psychopharmakologie: Lehre von der Beeinflussung seelischer Vorgänge durch Psychopharmaka.

Psychopharmakologie: Lehre von der Beeinflussung seelischer Vorgänge durch Psychopharmaka. Sie wird unterteilt in psychopharmakologische Grundlagenforschung und klinische Psychopharmakologie.

Psychopharmakotherapie (Pharmakopsychiatrie): medikamentöse Behandlung seelischer Krankheiten.

Psychopharmakotherapie (Pharmakopsychiatrie): medikamentöse Behandlung seelischer Krankheiten. Sie macht heute den weitaus größten Teil der somatischen Behandlungsmethoden in der Psychiatrie aus.

Sozialpsychiatrie: Epidemiologie und Soziologie seelischer Krankheiten.

Sozialpsychiatrie: Sie befasst sich mit der Epidemiologie und Soziologie seelischer Krankheiten, insbesondere auch mit der Frage der Beziehung zwischen psychischer Krankheit und Gesellschaft.

Soziotherapie oder psychosoziale Therapien: soziale Interaktion als Therapeutikum (z.B. Milieutherapie); Beschäftigungs- und Arbeitstherapie (Ergotherapie).

Soziotherapie oder neuer psychosoziale Therapien beinhalten die therapeutische Beeinflussung psychisch Kranker durch Interventionen im sozialen Umfeld im Sinne einer Milieutherapie, sozialem Rollentraining und Wiederherstellung alltagspraktischer Funktionen (Beschäftigungs-/Arbeitstherapie).

Forensische Psychiatrie: Sie beschäftigt sich mit Rechtsfragen, die psychisch Kranke betreffen.

Forensische Psychiatrie: Sie beschäftigt sich mit Rechtsfragen, die psychisch Kranke betreffen, u. a. mit der Einschätzung der freien Willensbestimmung bei der strafrechtlichen Verantwortlichkeit.

Kinder- und Jugendpsychiatrie: Erforschung und Behandlung seelischer Störungen vom Säuglingsalter bis zur Adoleszenz.

Kinder- und Jugendpsychiatrie: Sie befasst sich mit der Erforschung und Behandlung seelischer Störungen vom Säuglingsalter bis zur Adoleszenz und ist inzwischen ein selbstständiges medizinisches Fachgebiet geworden.

Psychotherapie: die Behandlung von Kranken durch Gespräche oder übende Verfahren.

Psychotherapie: Behandlung von Kranken durch Gespräche oder übende Verfahren. Die Methoden sind vielfältig. Die wichtigsten Grundlagen der Psychotherapie bilden Tiefenpsychologie (Psychodynamik) und Lern- oder Verhaltenspsychologie.

Neurologie: Lehre von den Erkrankungen des zentralen, peripheren und vegetativen Nervensystems.

Neurologie: Lehre von den Erkrankungen des zentralen, peripheren und vegetativen Nervensystems einschließlich der Muskulatur. Neurologie und Psychiatrie waren lange zusammengefasst als „Nervenheilkunde“, inzwischen handelt es sich um zwei eigenständige Fächer.

Psychologie: Lehre von den normalen seelischen Vorgängen. Die „klinische Psychologie“ beschäftigt sich auch mit den psychogenetisch erklärbaren krankhaften seelischen Vorgängen.

Psychologie: Lehre von den normalen seelischen Vorgängen. Neben der allgemeinen und experimentellen Psychologie interessieren den Psychiater insbesondere Entwicklungspsychologie, Persönlichkeitstheorie, Psychodiagnostik und Psychotherapie. Die „klinische Psychologie“ beschäftigt sich auch mit den psychogenetisch erklärbaren krankhaften seelischen Vorgängen.

1.2 Warum ist psychiatrisches Wissen für den Arzt wichtig? Epidemiologie und Häufigkeit psychischer Krankheiten

Psychiatrisches Wissen ist für jeden in der Krankenversorgung tätigen Arzt wichtig, da psychiatrische Erkrankungen sehr häufig sind und dadurch Ärzte der Primärversorgung bzw. Ärzte nicht psychiatrischer Fachgebiete sehr oft mit psychiatrischen Patienten in Kontakt kommen ( ▶ Abb. 1.1).

Prävalenz psychischer Störungen in der EU-Bevölkerung (nach Wittchen et al. 2011)

Abb. 1.1

Epidemiologische Feldstudien ermitteln die Häufigkeit psychiatrischer Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung.

Die Häufigkeit psychischer Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung wird in epidemiologischen Feldstudien ermittelt, bei der repräsentative Bevölkerungsstichproben bestimmter Regionen von geübten Untersuchern mit standardisierten Erhebungsinstrumenten untersucht werden. Eine große Studie zur Häufigkeit mentaler und neurologischer Erkrankungen in der EU ergab eine 1-Jahresprävalenz von insgesamt 38 % ohne relevante Ländervarianz (Ausnahme: Abhängigkeitserkrankungen). Es dominieren Depressionen, Angststörungen, Schlafstörungen, somatoforme („psychosomatische“) Störungen, Demenzen und Abhängigkeiten ( ▶ Abb. 1.1). Die Studie des Robert-Koch-Instituts zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS) ergab, dass nahezu jeder 4. männliche und jede 3. weibliche Erwachsene zumindest zeitweilig unter voll ausgeprägten psychischen Störungen gelitten hat. Auch hier sind Angst- und depressive Störungen, gefolgt von Substanz- und somatoformen Störungen am häufigsten. Krankenkassendaten belegen, dass ca. ein Drittel der deutschen Bevölkerung binnen 3 Jahren wegen einer ICD-10-Diagnose F0 bis F5 Kontakt mit dem Gesundheitssystem hatte. Hauptgrund war auch hier eine depressive Störung.

In den letzten Jahren wird in Medien und Politik eine Zunahme psychischer Störungen in den Industrieländern konstatiert.

Häufig angeschuldigte Faktoren wie die Stressbelastung, Anonymität und Vermassung des Großstadtlebens klingen plausibel, sind aber nicht ausreichend empirisch bewiesen ( ▶ Abb. 1.2). Eine echte Zunahme ist wahrscheinlich nicht anzunehmen, entscheidend dürfte die erfreulicherweise zunehmende Enttabuisierung psychischer Störungen mit konsekutiver Behandlungsinitiierung sein.

Großstadt als potenzieller Risikofaktor psychischer Erkrankungen

Abb. 1.2 Das Leben in der Großstadt mit Vermassung und Anonymität wird von vielen als krankmachender Faktor angesehen.

(© Corel Stock)

Aus Feldstudienergebnissen ist u. a. bekannt, dass psychische Erkrankungen insgesamt sehr häufig auftreten. Interessant ist, dass „leichtere“ psychische Erkrankungen (z. B. aus dem „neurotischen“ und psychosomatischen Formenkreis) besonders häufig sind. Bei den Häufigkeitsangaben unterscheidet man Punktprävalenz und Lebenszeitprävalenz ( ▶ Tab. 1.1).

Die 1-Jahresprävalenz für psychische Störungen bei Erwachsenen in Deutschland liegt bei ca. 28%, die Punktprävalenz bei 10–20%.

Interessant an solchen epidemiologischen Feldstudienergebnissen ist unter anderem, dass neben besonders „schweren“ psychischen Erkrankungen (z. B. Schizophrenie, affektive Psychosen, Demenz) „leichtere“ psychische Erkrankungen besonders häufig sind (z. B. Erkrankungen, die traditionell dem neurotischen bzw. psychosomatischen Formenkreis zugeordnet werden). Man unterscheidet bei den Häufigkeitsangaben aus epidemiologischen Untersuchungen zwischen Punktprävalenz und Lebenszeitprävalenz. Von Punktprävalenz wird gesprochen, wenn das Vorliegen einer bestimmten Erkrankung zu einem definierten Erhebungszeitpunkt, der Wochen oder wenige Monate betrifft, bei einer bestimmten Population erfasst wird. Die 1-Jahresprävalenz für psychische Störungen bei Erwachsenen in Deutschland liegt bei ca. 28%, die Punktprävalenz bei 10–20% ( ▶ Tab. 1.1). Mit Lebenszeitprävalenz bezeichnet man die prozentuale Häufigkeit des Vorliegens einer Erkrankung während der Lebenszeit der untersuchten Stichprobe. Die Lebenszeitprävalenz einer Erkrankung ist meist höher als die Punktprävalenz.

Die in den jüngsten epidemiologischen Bevölkerungsstudien angegebenen hohen Morbiditätszahlen sollte man insofern relativieren, als dabei auch leichtere Störungen mit grenzwertigem Krankheitswert mitgezählt wurden (z.B. verschiedene leichtere Phobien).

Tab. 1.1

 12-Monats-Prävalenzraten psychischer Störungen in Deutschland

Angststörungen

15,3%

→ davon Phobien

13,0%

affektive Störungen

9,3%

→ davon Depression/Dysthymia

7,7%

Substanzstörungen

5,7%

→ davon Alkohol

4,8%

Zwangsstörung

3,6%

somatoforme Störungen

3,5%

Psychosen (einschließlich Schizophrenie)

2,6%

organisch bedingte psychische Störung

1,2%

Essstörungen

0,9%

gesamt

27,7%

Epidemiologische Untersuchungen bestimmter Versorgungssituationen (z. B. Klientel von Ärzten der Primärversorgung oder Allgemeinkrankenhäusern) zeigen die große Versorgungsrelevanz psychischer Störungen. Etwa 30 % der Patienten von Allgemeinärzten haben eine psychische Erkrankung. Besonders häufig sind dabei depressive Erkrankungen, Angsterkrankungen sowie Alkoholismus ( ▶ Abb. 1.3).

Die Notwendigkeit psychiatrischen Wissens für jeden in der Patientenversorgung tätigen Arzt wird noch deutlicher, wenn man sich nicht auf epidemiologische Daten von Feldstudien, sondern auf Daten bezieht, die sich auf die Patienten von Ärzten der Primärversorgung beziehen. Die Ergebnisse solcher Studien, die u. a. von der Weltgesundheitsorganisation initiiert wurden, zeigen sehr eindrucksvoll, dass besonders häufig depressive Erkrankungen, Angsterkrankungen und Alkoholismus in der Durchschnittsklientel eines Arztes der Primärversorgung vorkommen ( ▶ Abb. 1.3). Patienten mit besonders schweren psychischen Erkrankungen (insbesondere die schizophrenen Erkrankungen) werden dagegen im Wesentlichen durch psychiatrische Fachärzte behandelt. Allerdings kommen auch diese Patienten manchmal im Rahmen einer ersten Kontaktaufnahme zum Allgemeinarzt, der sie als solche erkennen muss und in der Regel zum psychiatrischen Facharzt weiterleitet. Aus verschiedenen epidemiologischen Studien geht hervor, dass etwa 30 % der Patienten eines Allgemeinarztes bzw. in der Primärversorgung tätigen Arztes eine psychische Erkrankung haben. Damit diese Zahl nicht missverstanden wird, sei betont, dass es sich hierbei nicht um minimale „Befindlichkeitsstörungen“, sondern um psychische Erkrankungen im engeren Sinne des Wortes, also wie in den psychiatrischen Diagnosesystemen definiert, handelt. Häufig wird die psychische Erkrankung in der Primärversorgung nicht oder nicht frühzeitig erkannt und die an sich indizierte spezifische Behandlung nicht eingeleitet. Eine Zunahme der psychiatrischen Kompetenz der Allgemeinärzte könnte unnötige diagnostische Maßnahmen, die auf vermeintlich vorliegende körperliche Erkrankungen abzielen, vermeiden und dem Patienten schnellstmöglich die richtige Therapie zuführen. Eine solche Optimierung der Diagnostik und Therapie würde die Effizienz der Primärversorgung steigern und das Leiden der betreffenden Patienten in kürzerer Zeit lindern.

Die häufigsten psychischen Erkrankungen in der Primärversorgung

Abb. 1.3 Ergebnisse einer von der WHO durchgeführten Untersuchung, die den hohen Anteil psychiatrischer Patienten in der Praxis von Allgemeinärzten zeigt. Dabei wurden nur die häufigsten Störungen erfasst.

(nach Linden M. et. al.: Psychische Erkrankungen und ihre Behandlung in Allgemeinarztpraxen in Deutschland. Ergebnisse aus einer Studie der WHO. Nervenarzt 67 (1996) 205 – 215; mit freundlicher Genehmigung von Springer Science+Business Media)

Die erhebliche Unterversorgung im primärärztlichen Bereich lässt sich u. a. an epidemiologischen Daten zur Depressionsdiagnostik und -behandlung verdeutlichen. Hier bestehen durch eine verbesserte psychiatrische Ausbildung der Ärzte erhebliche Optimierungsspielräume ( ▶ Abb. 1.4).

Dieser Aspekt wird besonders durch neuere Untersuchungen zur Versorgung depressiver Patienten im primärärztlichen Bereich verdeutlicht. Diese zeigen, dass nur etwa 50 % der Depressionen erkannt werden und von diesen wiederum nur etwa die Hälfte im Sinne der heutigen international geltenden Therapieempfehlungen behandelt werden. Die Daten geben einen Hinweis, dass im allgemeinärztlichen Bereich wahrscheinlich derzeit noch eine deutliche Unterdiagnostik und Unterversorgung bei psychischen Erkrankungen besteht. Obwohl keine genauen Daten vorliegen, gilt dies sicherlich in gleicher oder noch extremerer Weise auch für andere psychische Erkrankungen. Die Optimierungsspielräume, die ein ausreichend fachkundiger Arzt im Sinne einer besseren Versorgung der Patienten nutzen könnte bzw. die durch bessere psychiatrische Ausbildung der Ärzte der Primärversorgung erreicht werden könnte, sind – wie am Beispiel Depression erkennbar – beträchtlich ( ▶ Abb. 1.4).

Optimierungsspielräume in Diagnostik und Therapie der Depression (grobe Schätzung des Defizits in entwickelten Ländern)

Abb. 1.4

(Stiftung Deutsche Depressionshilfe Leipzig; www.deutsche-depressionshilfe.de/stiftung/versorgungsdefizite-bei-depressiven-patienten.php)

Aus Untersuchungen an Patienten von Allgemeinkrankenhäusern ergibt sich eine Quote von Patienten mit einer psychiatrischen Diagnose bzw. Zusatzdiagnose von etwa 20–45 %. Zwischen dieser großen Prävalenzrate und der geringen Überweisungsquote an den psychiatrischen Konsiliardienst von Allgemeinkrankenhäusern (1–2 %) besteht eine riesige Diskrepanz ( ▶ Tab. 1.2). Diese spiegelt u. a. die unzureichende personelle Besetzung im psychiatrischen Konsiliardienst, aber auch eine ungenügende Kenntnis vieler Ärzte hinsichtlich psychischer Erkrankungen wider.

Die Häufigkeit und Unterversorgung von Patienten mit psychischen Erkrankungen zeigt sich auch an verschiedenen Studien zur Prävalenz psychischer Störungen bei „somatisch kranken“ Patienten im Allgemeinkrankenhaus. Ca. 20–45 % aller Patienten von Allgemeinkrankenhäusern erhalten in epidemiologischen Untersuchungen eine psychiatrische Diagnose auf der Basis eines strukturiert durchgeführten standardisierten Interviews ( ▶ Tab. 1.2). Selbst wenn man davon ausgeht, dass in einer der Untersuchungen nur bei etwa einem Drittel dieser Patienten ein tatsächlicher Bedarf für eine spezielle fachpsychiatrische Konsiliarintervention festgestellt wurde, liegt diese Zahl immer noch um ein Vielfaches höher als die durchschnittliche Überweisungsquote (1–2 %) an konsiliarpsychiatrische Dienste in großen Allgemeinkrankenhäusern. Für diese Diskrepanz einer nachweisbar hohen Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten in einem somatischen Krankenhaus und einer tatsächlich wesentlich niedrigeren Überweisungszahl zum psychiatrischen Konsiliardienst sind vielfältige Ursachen anzunehmen. Neben der unzureichenden personellen Besetzung im psychiatrischen Konsiliardienst ist auch die ungenügende Kenntnis vieler Ärzte über psychische Erkrankungen hierfür verantwortlich. Es ist deshalb sehr wichtig, dass die nachwachsende Medizinergeneration die Psychiatrie als ein wichtiges Fach erkennt, das von hoher Relevanz für die spätere Tätigkeit in verschiedenen Versorgungsbereichen der Medizin ist.

Tab. 1.2

 Punktprävalenz psychischer Störungen bei allgemeinmedizinischen und internistisch/chirurgischen Patienten

Oxford-Studie (n = 343)

Lübeck-Studie (n = 400)

Durchschnittsalter

70 Jahre

66 Jahre

Männer : Frauen

51 % : 49 %

52 % : 48 %

organisch bedingte Störungen

8,7 %

16,5 %

Major Depression

7,7 %

4,1 %

Angststörungen

5,8 %

2,6 %

Alkoholmissbrauch

5,4 %

6,3 %

Anpassungsstörungen

13,7 %

8,7 %

Dysthymia

keine Daten

5,3 %

somatoforme Störungen

keine Daten

3,3 %

Summe

41,3 %

46,8 %

nach Kapfhammer H.-P.: Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie. In: Möller H.-J., Laux G., Kapfhammer H.-P. (Hrsg.): Psychiatrie und Psychotherapie. 2. Aufl., 2003; mit freundlicher Genehmigung von Springer Science+Business Media

Im Sinne einer besseren Versorgung von Patienten mit psychischen Erkrankungen ist es auch wichtig, das unzureichende Wissen in der Allgemeinbevölkerung über psychische Erkrankungen durch entsprechende „Awareness“-Programme und die Stigmatisierung psychischer Erkrankungen durch „Anti-Stigma“-Kampagnen zu verändern.

Weitere Gründe für eine unzureichende Versorgung von Patienten mit psychischen Erkrankungen sind das unzureichende Wissen der Allgemeinbevölkerung über diese Erkrankungen sowie die Stigmatisierung der psychisch Kranken. Aufgrund des unzureichenden Wissens der Allgemeinbevölkerung über psychische Erkrankungen, denken viele Menschen bei einer psychischen Veränderung krankhaften Ausmaßes lange Zeit gar nicht daran, dass es sich um eine psychische Erkrankung handeln könnte und suchen daher oft über einen langen Zeitraum keine ärztliche Hilfe auf. Obendrein besteht in der Bevölkerung das Problem der Stigmatisierung psychischer Erkrankungen verbunden mit einer Stigmatisierung der Inanspruchnahme psychiatrischer Versorgungsinstitutionen. Psychische Erkrankungen und alles was damit assoziiert ist werden als etwas „Ungutes“, „Rufschädigendes“, „Diskriminierendes“ aufgefasst, das man vermeiden bzw. verheimlichen muss. Spricht ein Patient über seine psychische Erkrankung, z. B. eine Schizophrenie, trifft er auf viel Unverständnis, Misstrauen und Argwohn bei seinen Mitmenschen. Die Situation ist hierbei ganz anders als bei körperlichen Erkrankungen.

Durch „Awareness-“ und „Anti-Stigma“-Kampagnen wurde in den letzten Jahren versucht, Wissen und Verständnis von psychischen Erkrankungen in der Bevölkerung zu verbessern.

Durch „Awareness“ und „Anti-Stigma“-Kampagnen wurde in den letzten Jahren (mit begrenztem Erfolg) versucht, Wissen und Verständnis von psychischen Erkrankungen in der Bevölkerung zu verbessern. Die Umbenennung/Umetikettierung von psychischen Krankheiten und psychiatrischen Kliniken („Zentrum für seelische Gesundheit“, „Psychosomatische Klinik“) dürfte kein Lösungsweg sein, vor allem, wenn diese Kliniken nicht das volle Versorgungsspektrum anbieten. Sinnvollerweise haben die meisten psychiatrischen Kliniken inzwischen ihre Bezeichnung erweitert in „Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. in „Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatischer Medizin“. Diese Namensänderung entspricht dem modernen Aufgabenfeld psychiatrischer Kliniken.

1.3 Gesundheitsökonomie psychischer Krankheiten – die volkswirtschaftliche Bedeutung der Psychiatrie

Psychische Erkrankungen gehören sowohl durch direkte (Behandlung) als auch indirekte Kosten (Arbeitsausfall, Frühberentung) zu den teuersten Krankheiten.

Psychische Erkrankungen gehören nicht nur für Betroffene und Angehörige, sondern auch für die Volkswirtschaft zu den bedeutsamsten und einschneidendsten Krankheiten. Sie können in ihrer sozioökonomischen Bedeutung kaum hoch genug eingeschätzt werden. Von ökonomischer Bedeutung sind dabei nicht nur die Kosten der Behandlung, Pflege oder Rehabilitation (direkte Krankheitskosten), sondern in besonderer Weise auch die volkswirtschaftlichen Kosten durch Arbeitsausfall (indirekte Krankheitskosten) im Rahmen von Arbeitsunfähigkeit, krankheitsbedingter Berentung oder vorzeitigem Tod.

Die direkten Krankheitskosten für psychische Erkrankungen betragen in Deutschland ca. 29 Mrd. Euro jährlich (11% aller direkten Krankheitskosten, Platz 3).

Laut Statistischem Bundesamt betrugen die direkten Krankheitskosten in Deutschland 2008 254 Mrd. Euro. Hiervon wurden für psychische Erkrankungen über 11 % (ca. 29 Mrd. Euro) aufgebracht (Platz 3). In der Altersgruppe 15–30 Jahre stehen psychische Störungen an 2. Stelle. Ein großer Teil der Kosten entsteht ab dem 65. Lebensjahr. Bei Hochbetagten ist rund die Hälfte der Kosten durch die Versorgung in Pflegeeinrichtungen verursacht.

Am kostenintensivsten sind: Demenzen, Depressionen, Schizophrenien, Abhängigkeiten, neurotisch-psychosomatische Störungen ( ▶ Abb. 1.5).

Am kostenintensivsten sind Demenzen (Frauen), Depressionen, Schizophrenien, Abhängigkeiten (Männer) und neurotisch-psychosomatische Störungen ( ▶ Abb. 1.5).

Direkte Kosten für psychische Krankheiten 2008 in Milliarden Euro (Gesundheitsberichterstattung des Bundes)

Abb. 1.5

Bei krankheitsbedingt beeinträchtigten Lebensjahren finden sich weltweit unter den 10 häufigsten Erkrankungen 6 aus dem psychiatrischen Bereich ( ▶ Abb. 1.6).

Nach Schätzungen der WHO und der Weltbank wird die Bedeutung psychischer Störungen als Hauptursache für „verlorene Lebensjahre“ durch Behinderung, Arbeitsunfähigkeit oder vorzeitigen Tod bis 2020 weiter zunehmen ( ▶ Abb. 1.7).

„Global Burden of Disease“-Studie der WHO: Hauptursachen der durch Krankheiten beeinträchtigten Lebensjahre

Abb. 1.6

(nach Murray und Lopez)

Änderung der Rangfolge der 15 Hauptursachen für verlorene Lebensjahre durch Behinderung oder Tod (weltweit, 1990–2020)

Abb. 1.7

(nach Murray und Lopez)

Über 40 % der Krankschreibungen stehen im Zusammenhang mit psychischen Störungen, bei Frühberentungen stehen sie inzwischen an der Spitze.

In Deutschland stehen psychische Störungen bei den indirekten Krankheitskosten („verlorene Erwerbstätigkeitsjahre“) mit über 15% nach Verletzungen und Vergiftungen an 2. Stelle und haben in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Über 40% der Krankschreibungen stehen im Zusammenhang mit psychischen Störungen, über 30% aller Frühberentungen erfolgen infolge psychischer Erkrankungen. Sie sind jetzt z.B. die häufigste Ursache für die krankheitsbedingte Frühpensionierung von Lehrern. Das Durchschnittsalter der Dienstunfähigkeit liegt hier bei rund 54 Jahren, Hauptdiagnosen sind Depressionen, Erschöpfungssyndrome („Burn out“), Belastungs- und Anpassungsstörungen.

Psychische Erkrankungen stellen bei Frauen die Hauptursache für eine Berufsunfähigkeit dar, bei Männern fungieren sie an 3. Stelle.

Die volkswirtschaftlichen Kosten für Demenzen, Depressionen, Schizophrenien und Abhängigkeiten betragen jährlich jeweils ca. 3–10 Mrd. Euro.

Die direkten Krankheitskosten für Alkoholismus betragen ca. 8 Mrd. Euro, für Schizophrenien ca. 3 Mrd. €, für Depressionen über 5 Mrd. Euro, für Demenzen ca. 10 Mrd. Euro jährlich. Unter Berücksichtigung der hohen indirekten Krankheitskosten (Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung) liegen die volkswirtschaftlichen Kosten für schizophrene Psychosen bei 7–10 Mrd. Euro (durchschnittliches Verrentungsalter 40 Jahre), für Alkoholkonsum bei ca. 27 Mrd. Euro.

Auch aus ökonomisch-volkswirtschaftlichen Gründen ist eine Verbesserung der Versorgung psychisch Kranker dringend angezeigt.

Eine bessere Versorgung psychisch Kranker ist also nicht nur wichtig, um subjektives Leiden der Patienten und Angehörigen zu reduzieren, sondern auch aus ökonomischen Erwägungen.

1.4 Besonderheiten der Psychiatrie

Die Tatsache, dass in der Psychiatrie das Gespräch im Zentrum diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen steht („sprechende Medizin“), ist für einen in der somatischen Medizin ausgebildeten Arzt von besonderer Bedeutung und Schwierigkeit. Das Gespräch wird ergänzt durch die genaue Verhaltensbeobachtung.

Neben der schon beschriebenen Methodenvielfalt, die der Psychiatrie eine Sonderstellung in der Medizin gibt, ist sicherlich die Tatsache, dass das Gespräch im Zentrum diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen steht, für einen in der somatischen Medizin ausgebildeten Arzt von besonderer Bedeutung und Schwierigkeit. Der Arzt, der in der somatischen Medizin gelernt hat, objektive körperliche Befunde zu erheben, muss umdenken, wenn er sich einem psychisch Kranken nähert. Die Veränderungen, die er erfassen will, erfordern ein anderes Vorgehen. Er muss sich, im Gegensatz zur somatischen Medizin, vorwiegend am gesprochenen Wort orientieren. Das Gespräch wird in seiner Bedeutung ergänzt durch die genaue Verhaltensbeobachtung.

Das Gespräch gibt die Möglichkeit, Informationen über das Erleben eines anderen und über seine Motivation zu erhalten. Durch die Beobachtung des Verhaltens können eine Reihe von Krankheitssymptomen, die als Verhaltensauffälligkeiten in Erscheinung treten, erkannt werden.Schwierig ist es, Symptome zu erkennen, die sich auf der Erlebensebene abspielen, wenn der Patient darüber keine Aussagen macht. Gestik, Mimik und Bewegungsabläufe können Hinweise über das Erleben geben.

Zugangswege zum Erleben eines anderen Menschen sind Verhaltensbeobachtung und Gespräch. Nur so können wir eine Reihe von Krankheitssymptomen erkennen, die als Verhaltensauffälligkeiten in Erscheinung treten. Viel schwieriger ist es, Symptome zu erkennen, die sich vorwiegend auf der Erlebensebene abspielen. Erleben wird meist nicht unmittelbar in Verhalten umgesetzt und daher können wir aus dem Verhalten allein das Erleben nicht beurteilen. Verhalten steht aber häufig in einer Relation zum Erleben. Gestik, Mimik und Bewegungsabläufe sagen etwas über das Erleben aus. Sie können jedoch auch willentlich gesteuert und aus Täuschungsabsicht bewusst verändert werden.

Der Wahrheitsgehalt dieser Informationen ist jedoch unsicher, ggf. bleibt nur die Orientierung an der Indikatorfunktion der Sprache und des Verhaltens.

Das Gespräch gibt die Möglichkeit, Informationen über das Erleben eines anderen und darüber hinausgehend über seine Motivation zu erhalten. Der Wahrheitsgehalt solcher Mitteilungen ist jedoch unsicher. Sie können zutreffend sein, die entsprechende Person kann sich aber auch irren oder die Aussage bewusst verfälschen. Dann bleibt nur die Orientierung an der Indikatorfunktion der Sprache und des Verhaltens. Indikatoren sind vom Sprechenden unbeabsichtigte Mitteilungen, die der Gesprächspartner lediglich erschließen kann, z. B. aus inhaltlichen Widersprüchen oder einer Dissoziation zwischen der sprachlichen Information und dem Verhalten (eingeschlossen Gestik und Mimik). Wenn die sprachliche Information nicht im Einklang mit dem Verhalten steht, sondern Konträres ausdrückt, wird das über das Erleben Berichtete widersprüchlich.

Gespräche und Verhalten werden durch die Persönlichkeit des Untersuchers und die emotionale Interaktion zwischen Patient und Untersucher mitgeprägt, sodass der Untersuchungsprozess in weit stärkerem Maße subjektiven Beobachtungsfehlern ausgesetzt ist als bei körperlichen Untersuchungen.

Eine weitere wichtige Besonderheit der Psychiatrie: Gespräche und Verhalten werden durch die Persönlichkeit des Untersuchers und durch die emotionale Interaktion zwischen Patient und Untersucher mitgeprägt, sodass der auf Verhaltensbeobachtung und Gespräch basierende Untersuchungsprozess in weit stärkerem Maße subjektiven Beobachtungsfehlern ausgesetzt ist als bei anderen diagnostischen Prozessen in der somatischen Medizin. Das hängt einerseits mit den Phänomenen selber zusammen, die nicht so leicht in objektiver Weise feststellbar sind. Vor allem beruht es aber darauf, dass durch die Art der Untersuchung (insbesondere durch emotionale Prozesse) die untersuchten Phänomene verändert werden können.

Die emotionale Ausgangsbasis der Gesprächspartner sowie die Interaktion zwischen Arzt und Patient nehmen auf den Gesprächsablauf und die damit verbundenen Wahrnehmungsprozesse Einfluss.

Die emotionale Ausgangsbasis der Gesprächspartner sowie die Interaktion zwischen Arzt und Patient nehmen auf den Gesprächsablauf und die damit verbundenen Wahrnehmungsprozesse prägenden Einfluss. So können Vertrauen, Sicherheit, Ruhe, aber auch Unbehagen, Unsicherheit oder Spannung hervorgerufen werden. Positive bzw. negative Empfindungen des Arztes können zur Akzeptanz bzw. Ablehnung des Patienten führen und vice versa.

Exkurs

Patienten mit Migrationshintergrund:

Fast ein Fünftel der Bevölkerung in Deutschland weist inzwischen einen Migrationshintergrund auf, ca. 9% sind Ausländer. Allein die Gruppe der Muslime macht derzeit mit ca. 4 Millionen rund 5% der Gesamtbevölkerung aus. Als Menschen mit Migrationshintergrund gelten in den meisten Definitionen Personen, die keine deutsche Staatsangehörigkeit besitzen oder im Ausland geboren wurden und seit 1950 zugewandert sind, oder die einen Elternteil mit ausländischer Staatsangehörigkeit haben bzw. bei denen ein Elternteil aus dem Ausland zugewandert ist. Somit werden sowohl zugewanderte als auch in Deutschland geborene Ausländer, Aussiedler, Eingebürgerte mit persönlicher Migrationserfahrung wie auch deren Kinder in die Definition mit eingeschlossen. Es handelt sich also um keine homogene Gruppe. Unterschiede bestehen bezüglich der Herkunftsländer, kultureller und religiöser Hintergründe, der Staatsangehörigkeit, der Beweggründe für die Migration sowie des Aufenthaltsstatus.

Epidemiologische Studien zeigen bei fast allen Migrantengruppen erhöhte Raten für psychische Störungen, vor allem für Belastungsstörungen, Depressionen, Angststörungen und somatoforme Störungen, für Subgruppen auch für Alkoholabhängigkeit und Schizophrenie. Ursächlich werden als Faktoren Diskriminierung und Kränkungserlebnisse, Traumatisierungen im Herkunftsland, erhöhter Drogenkonsum sowie ungünstigere psychosoziale Lebensbedingungen diskutiert. Zu den Belastungsfaktoren zählen Erlebnisse vor, während und nach der Migration.

Menschen mit unterschiedlicher kultureller Sozialisation besitzen aufgrund ihrer soziokulturellen Prägung häufig ein anderes Krankheitsverständnis. Insbesondere zu Beginn der Akkulturation finden sich oft traditionelle magisch-religiöse Sichtweisen und wenig Vertrauen zur naturwissenschaftlichen, evidenzbasierten Medizin. So zeigen Migranten türkischer Herkunft zum Beispiel eine verstärkte Tendenz zur Schmerzbetonung, Emotionalisierung sowie zur Identifikation externer Krankheits-ursachen wie „Gottes Wille“ oder „Schicksal“. Zu den kulturell bedingten Symptomvarianten psychischer Erkrankungen zählen leibnahe Beschwerden. So werden psychische Symptome mit Redewendungen umschrieben wie „meine Leber/Lunge brennt“ und blumigere, bildhafte Ausdrucksweisen gebraucht. Zu den kulturellen Krankheitskonzepten kann Krankheit als „Strafe“ oder bedingt durch negative Einwirkungen von Mitmenschen oder Verstorbenen zählen.

Empfehlungen für die Praxis:

Kulturspezifische Anamnese: Eruierung der Ursprungskultur (Glaubensgemeinschaft, Riten, religiöse Bindung und Prägung); migrationsspezifische Belastungen und Stressoren. Cave: Klischees und stereotype Vorstellungen

Verständigung, Untersuchungs- und Behandlungs-Setting: Zentrale Probleme sind Sprachbarrieren oder divergierende Krankheits- und Heilvorstellungen. Die Kommunikation erfordert einen kulturangemessenen Interaktionsstil. Auch aus juristischer Sicht („informierte Einwilligung“, Aufklärung) sollten Hilfsmittel wie muttersprachliche Merkblätter und Aufklärungsbroschüren oder Piktogramme zur Verständigung eingesetzt werden. Ein Dolmetscher kann das Arzt-Patient-Verhältnis beeinträchtigen, Angehörige können dazu tendieren, Informationen zu verschweigen, das Gespräch selbst zu übernehmen und Konflikte aus ihrer Sicht zu interpretieren. Begleitende Familienangehörige sind oft eine wichtige Unterstützung, aber nicht immer geeignete Übersetzer. Es sollten daher möglichst gleichgeschlechtliche, neutrale, professionelle Dolmetscher ähnlichen Alters hinzugezogen werden, deren Kosten pflegesatzfähig sind. Der Dolmetscher sollte in der Ich-Form möglichst wortgetreu übersetzen, ein Vor- und Nachgespräch mit ihm ist empfehlenswert.

Kultursensitive Diagnostik: Das mögliche Vorliegen eines kulturabhängigen Syndroms sollte bedacht werden. Dazu zählen z.B. „Susto“ („Schreck – die Seele verlässt aufgrund des Schreckerlebnisses den Körper“) oder das Brain-Fag-Syndrom („Überforderung/Übermüdung des Gehirns/Kopfes“) durch „zu viel Denken“. Der behandelnde Arzt sollte versuchen zu differenzieren, welche Probleme kultur- und migrations-spezifisch sind. Biologisch sind mögliche Stoffwechselanomalien und -varianten sowie Infektionsquellen zu beachten (z.B. Alkoholmetabolismus bei asiatischer Bevölkerung).

Therapie und Versorgung: Ärzte sollten kultursensitive Kompetenz erwerben und, nach Möglichkeit, sprachkompetente Mitarbeiter und Kollegen hinzuziehen. Wichtige Bedürfnisse ausländischer Patienten sind beispielsweise der Schutz der Intimsphäre, die Möglichkeit von Gebetszeiten und die Berücksichtigung von Essenstraditionen (z.B. Fasten). Bei der Medikation ist u.a. zu beachten, dass z.B. 20–30% der arabischen Bevölkerung zu den raschen Metabolisierern gehören (Dosierungen!).

Ziel ist es, die vor allem durch die Sprachbarriere bestehende Benachteiligung in der Versorgung ausländischer Patienten zu verbessern. Die Berücksichtigung kultureller und religiöser Ressourcen kann dabei ein wesentlicher Faktor für eine erfolgreiche Behandlung sein. ▶ Tab. 1.3 gibt eine Übersicht über zu beachtende relevante kulturelle Faktoren.

Internet-Link:

www.kultur-gesundheit.de, www.transkulturelle-kompetenz.ch

Tab. 1.3

 Relevante kulturelle Faktoren

kulturelle Identität einer Person

ethnologische oder kulturelle Referenzgruppen, Inanspruchnahme von Ressourcen, Konflikte oder missliche Lage der Person, Sprachfähigkeiten, religiöse Zugehörigkeit, sozioökonomischer Hintergrund

kulturell gebundenes Leidenskonzept

kulturelle Syndrome, Erklärungsmodelle

psychosoziale Stressoren und kulturelle Besonderheiten von Vulnerabilität und Resilienz

Schlüsselstressoren, Rolle der Religion, der Familie und anderer sozialer Netzwerke

kulturelle Eigenschaften der Beziehungen zwischen den Betroffenen und dem Behandler

Differenzen in Kultur, Sprache und sozialem Status

allgemeine kulturelle Einschätzung

Zusammenfassung der Konsequenzen aus oben Genanntem in Bezug auf Diagnostik und Behandlungsinterventionen

Psychisch Kranke werden in unserer Gesellschaft noch immer anders gesehen als körperlich Kranke. Symptome einer psychischen Erkrankung sind für viele Menschen schwer verständlich, werden abgelehnt, als schuldhaft interpretiert oder gar als gefährlich angesehen. Hilfe zu suchen wegen psychischer Probleme ist für den Patienten oft sehr problematisch. Psychisch Kranke müssen befürchten, durch Diskriminierung aus den gesellschaftlichen Beziehungen ausgeschlossen zu werden ( ▶ Abb. 1.8).

Das Besondere in der Psychiatrie liegt auch in der Rolle des psychisch Kranken, der in unserer Gesellschaft noch immer ganz anders gesehen wird als der körperlich Kranke. Symptome einer psychischen Erkrankung sind meist „unsichtbar“, für viele schwer verständlich, werden abgelehnt, als schuldhaft interpretiert oder gar als gefährlich angesehen. Hilfe zu suchen wegen psychischer Probleme ist für einen Patienten meist viel problematischer als die Inanspruchnahme ärztlicher Beratung wegen körperlicher Beschwerden. Insbesondere völlig vom normalen Denken und Erleben abweichende Symptome, wie z. B. Wahnideen oder Sinnestäuschungen, versucht der Patient oft lange geheim zu halten, um die „Verrücktheit“ seines Erlebens nicht nach außen dringen zu lassen. Je schwerer eine Person psychisch erkrankt, umso eher vermeidet sie die Behandlung. Psychisch Kranke müssen die Sorge haben, durch Tabuisierungs- und Diskriminierungsprozesse aus den normalen gesellschaftlichen Beziehungen ausgeschlossen zu werden ( ▶ Abb. 1.8).

Rainer Schade. Aus der Mappe „Vom Behindertsein“, Isolation

Abb. 1.8 Das Bild zeigt mit künstlerischen Ausdrucksmitteln das große Problem der Stigmatisierung, unter dem insbesondere psychisch Kranke zu leiden haben.

(© VG Bild-Kunst, Bonn 2015)

Das ▶ psychiatrische Gespräch muss mit besonderer Feinfühligkeit und Behutsamkeit geführt werden. Andererseits ist es nicht ausreichend, dem Patienten nur Verständnis zu zeigen und ihm beratend zur Seite zu stehen, sondern es müssen auch die notwendigen Informationen für die Diagnosestellung und damit für die Einleitung adäquater Behandlungsmaßnahmen durch eine zielgerichtete Exploration ermittelt werden.

Wegen dieser besonderen Ausgangssituation des psychisch Kranken muss das ▶ psychiatrische Gespräch mit besonderer Feinfühligkeit und Behutsamkeit geführt werden, um den Patienten nicht zu erschrecken, sondern ihm den Eindruck zu geben, dass er auf einen verständnisvollen Zuhörer gestoßen ist. Andererseits ist es nicht ausreichend, dem Patienten nur Verständnis zu zeigen und ihm beratend und tröstend zur Seite zu stehen. Es müssen auch die notwendigen Informationen für die Diagnosestellung und damit für die Möglichkeit zur Einleitung adäquater Behandlungsmaßnahmen ermittelt werden. Ein alleiniges Sprechen über „Probleme“ genügt dem diagnostischen und therapeutischen Anspruch der Psychiatrie nicht. Ziel eines psychiatrischen Gesprächs muss vielmehr sein zu klären, auf welchem Hintergrund diese Probleme auftreten, z. B. berufliche Leistungsprobleme auf der Basis einer Depression.

Merke

Trotz dieser durch Gespräch und Verhaltensbeobachtung gegebenen Besonderheiten darf nicht vergessen werden, dass die Psychiatrie ein Teil der Medizin ist. Sie als reines „Psychofach“ zu klassifizieren, wäre ein völliges Missverständnis. Das Besondere der Psychiatrie liegt gerade darin, dass mögliche körperliche und seelische Ursachen für psychische Veränderungen im gleichen Maße Berücksichtigung finden.

1.5 Vergangenheit und Gegenwart der Psychiatrie

Psychische Erkrankungen wurden schon in der griechisch-römischen Antike beschrieben und analog zu den körperlichen Erkrankungen als eine Störung im Gleichgewicht der Säfte erklärt, z. B. die Depression durch ein Überwiegen der schwarzen Galle („Melancholie“).

Psychische Erkrankungen, wie z. B. Depressionen, wurden schon in der griechisch-römischen Antike beschrieben und analog zu den körperlichen Erkrankungen im Sinne der humoral-pathologischen Vier-Säfte-Lehre von Hippokrates als eine Störung im Gleichgewicht der Säfte erklärt, so z. B. die Depression durch ein Überwiegen der schwarzen Galle („Melancholie“). Die therapeutischen Maßnahmen beschränkten sich im Wesentlichen auf eine umfangreiche Diätetik, die nicht nur die Speisenzufuhr betraf (Diät in unserem heutigen Sinne), sondern alle Aspekte der Lebensgestaltung. Als sonstige Maßnahmen wurden vor allem Massagen, Umschläge und Aderlässe angewandt.

Im Mittelalter kam es auch zu inhumaner Verwahrung psychisch Kranker in Gefängnissen oder zur Verfolgung durch die Inquisition. Im 17. und 18. Jh. wurden psychisch Kranke zusammen mit Behinderten, Armen, Landstreichern und Prostituierten als Asoziale in Zuchthäusern untergebracht.

Die Tradition der griechischen und römischen Heilkunst wurde in der Folgezeit auch in anderen Gebieten Europas weitergeführt. Andererseits kam es aber im Mittelalter auch zur inhumanen Verwahrung psychisch Kranker in Gefängnissen oder gar zur Verfolgung als Hexen bzw. Hexenmeister durch die Inquisition. Im 17. und 18. Jahrhundert wurden psychisch Kranke zusammen mit Behinderten, Armen, Landstreichern und Prostituierten als Asoziale in verschiedenartigen Zuchthäusern untergebracht. Dort waren sie oft angekettet und erfuhren keine ärztliche Behandlung.

Im Zuge der Aufklärung in der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts kam es allmählich zu einer Humanisierung in der Versorgung und Behandlung ( ▶ Abb. 1.9).

Im Zuge der Aufklärung in der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts kam es dann allmählich zu einer Humanisierung in der Versorgung und Behandlung von psychisch Kranken. Aus den alten zuchthausartigen Tollhäusern wurden krankenhausartige „Irrenanstalten“. In diesem Zusammenhang wird immer wieder die legendäre Befreiung der „Irren“ von ihren Ketten durch Pinel (1793) in Paris erwähnt ( ▶ Abb. 1.9).

Legendäre Befreiung der „Irren“ von ihren Ketten durch Philippe Pinel

Abb. 1.9 Der französische Arzt und sein Mitarbeiter Jean-Baptiste Pussin befreien um 1794 die Geisteskranken im Pariser „Hospice de Bicêtre“ von ihren Ketten. Pinel verkündet: „Die Irren sind keine Schuldigen, die man bestrafen muss, sondern Kranke, die alle Rücksicht verdienen, die wir einer leidenden Menschheit schuldig sind.“ Sein Appell wurde in ganz Europa gehört und bedeutet den Beginn eines neuen Verständnisses von psychischen Erkrankungen.

Die von Pinel (1745–1826) und seinem Schüler Esquirol (1772–1840) begründete französische Psychiatrietradition beinhaltete eine Form des Umgangs mit den Kranken, die gekennzeichnet ist durch Zuwendung und Milde. Allerdings umfasst diese Behandlung auch eine Reihe aus heutiger Sicht inakzeptabler Behandlungsmethoden.

Die von Pinel (1745–1826) und seinem Schüler Esquirol (1772–1840) begründete französische Psychiatrietradition im Sinne eines „traitement moral“, d. h. einer Form des Umgangs mit den Kranken, die gekennzeichnet ist durch Zuwendung, Milde und Geduld, wurde beispielgebend für die Entwicklung der Psychiatrie in Europa. Allerdings beinhaltete das „traitement moral“ auch eine Reihe aus unserer heutigen Sicht inakzeptabeler körperlicher Behandlungsmethoden, durch die die Seele „erschüttert“ und von der „idée fixe“ abgelenkt werden sollte: Drehstuhlbehandlung, Untertauchen in eiskaltes Wasser, Hungerkuren und anderes mehr.

Ähnliche, stark sozialpsychiatrisch orientierte Impulse gingen von der englischen „Non-restraint“-Bewegung aus (z. B. Conolly 1794–1866).

In der Tendenz gleichgerichtete, stark sozialpsychiatrisch orientierte Impulse gingen auch von England in Form der sog. „Non-restraint“-Bewegung aus. Insbesondere Conolly (1794–1866) ist hier zu erwähnen, der vollständig auf mechanische Zwangsmittel verzichtete und eine nachsichtige, gütige Haltung gegenüber den Patienten, tägliche Visiten durch Ärzte, zahlreiche soziale Veranstaltungen und regelmäßige Betätigung der Kranken in Handwerk und Landwirtschaft forderte.

Die deutsche Psychiatrie des 19. Jahrhunderts war in zwei Lager gespalten: Die „Psychiker“ sahen Geisteskrankheiten als Erkrankungen der körperlosen Seele an, während die „Somatiker“ naturwissenschaftlich argumentierten. Griesinger (1810–1865) erklärte psychische Erkrankungen als Erkrankungen des Gehirns und erkannte gleichzeitig die Notwendigkeit sozialpsychiatrischer Behandlungsaspekte.

Die deutsche Psychiatrie wurde im 19. Jahrhundert insbesondere durch den Streit über die Ursachen psychischer Störungen in zwei Lager gespalten. Die „Psychiker“ sahen Geisteskrankheiten als Erkrankung der körperlosen Seele und z.B. als Folge der Sünde an. Die „Somatiker“ formulierten demgegenüber naturwissenschaftliche bzw. anthropologische Erklärungsansätze. Bedeutendster deutscher Psychiater des 19. Jahrhunderts war Griesinger (1810–1865), der psychische Erkrankungen als Erkrankungen des Gehirns erklärte. Er betonte aber gleichzeitig die Notwendigkeit sozialpsychiatrischer Behandlung für die Kranken. In seiner Wirkenszeit wurden zahlreiche Anstalten für psychisch Kranke gegründet. Der Therapieansatz entsprach den von Frankreich und England propagierten Maßnahmen. Gegen Ende des 19. Jahrhunderts kam es zu einer zunehmenden Integration der Psychiatrie in die Gesamtmedizin, insbesondere in die sich entwickelnde Neurologie.

Kraepelin (1856–1926) begründete eine Systematik psychischer Erkrankungen auf der Basis der Beobachtung des Gesamtverlaufs ( ▶ Abb. 1.10). Er unterschied exogene und endogene Psychosen und beschrieb die „Dementia praecox“. Eine internationale Vereinheitlichung der psychiatrischen Krankheitslehre erfolgte seit dem letzten Viertel des 20. Jahrhunderts mit dem psychiatrischen Teil der „ICD“. Die deskriptive phänomenologische Psychiatrie, z. B. durch Jaspers (1883–1969) und Schneider (1887–1967), bemühte sich um eine intensive Systematisierung der Psychopathologie.

Kraepelin (1856–1926), Ordinarius für Psychiatrie zunächst in Heidelberg und dann in München, war eine führende Gestalt der deutschen Psychiatrie an der Wende vom 19. zum 20. Jahrhundert. In seiner Systematik psychischer Erkrankungen auf der Basis der Beobachtung des Gesamtverlaufs ( ▶ Abb. 1.10) unterschied Kraepelin exogene und endogene Psychosen und beschrieb die „Dementia praecox“ als eine zu einem Defektzustand führende endogene Psychose, die er von den manisch-depressiven Erkrankungen abgrenzte. Der Züricher Ordinarius für Psychiatrie, E. Bleuler (1857–1939), führte für die von Kraepelin beschriebene Erkrankung „Dementia praecox“ den Begriff „Schizophrenie“ ein, als deren wesentliches Phänomen er die Bewusstseinsspaltung beschreibt. Die Krankheitssystematik, wie sie von Kraepelin und Bleuler entwickelt wurde, hatte maßgeblichen Einfluss auf die weitere Entwicklung der psychiatrischen Krankheitslehre, die seit den siebziger Jahren dieses Jahrhunderts mit dem psychiatrischen Teil der „International Classification of Diseases – ICD“ international vereinheitlicht wurde. Von großer nachhaltiger Bedeutung war auch die Entwicklung der deskriptiven phänomenologischen Psychiatrie, die sich um eine differenzierte phänomenologische Beschreibung der Symptome psychischer Erkrankung bemühte. Insbesondere in Deutschland wurde diese Entwicklung geprägt. Namen wie Jaspers (1883–1969) und Schneider (1887–1967) sind hier zu nennen. Allerdings zeigt sich im Verlauf der weiteren Entwicklung der deskriptiven Psychopathologie, dass neben der hochgradigen Differenziertheit der Beschreibung psychopathologischer Phänomene auch eine ausreichende Standardisierung im Sinne der Psychometrie erforderlich ist, um die Zuverlässigkeit der Beobachtung sicherzustellen.

Titelseiten einiger berühmter „klassischer“ Psychiatrieabhandlungen

Abb. 1.10

Freud (1856–1939) entwickelte mit seiner Lehre von unbewussten und neurotischen Verarbeitungsprozessen die Grundzüge der Psychoanalyse als Erklärungsansatz für neurotische Störungen sowie als Therapieform. Im Gefolge der Lehren von Pawlow (1849–1936) und Skinner (1904–1990) über den bedingten Reflex bzw. das konditionierte Erlernen von Verhaltensmustern entwickelte sich die Verhaltenstherapie.

Freud (1856–1939) entwickelte um die Jahrhundertwende mit seiner Lehre von unbewussten und neurotischen Verarbeitungsprozessen die Grundzüge der Psychoanalyse als Erklärungsansatz für neurotische Störungen sowie als Therapieform. Die psychoanalytische Richtung, die im weiteren Verlauf in zahlreiche Schulen zersplitterte, ist auch heute noch eine der wichtigsten Psychotherapieformen. Im Gefolge der Lehren von Pawlow über den bedingten Reflex (1849–1936) und Skinner (1904–1990) über die primär in tierexperimentellen Untersuchungen gefundenen Hypothesen über die Konditionierbarkeit bzw. das Erlernen von Verhaltensmustern entwickelte sich eine lerntheoretische Psychologie, die psychische Störungen als Folge von Lernprozessen erklärte. Mit der darauf basierenden Verhaltenstherapie wurde eine entsprechende Psychotherapiemethode bereitgestellt, die auch heute noch zu den wichtigsten Psychotherapiemethoden gehört, insbesondere nach ihrer Weiterentwicklung zur kognitiven Verhaltenstherapie.

Im 20. Jahrhundert führten neue biologische bzw. pharmakologische Behandlungsmethoden zu besseren therapeutischen Möglichkeiten in der Psychiatrie, z. B.: 1937 Einführung der Elektrokrampftherapie und in der Mitte des 20. Jahrhunderts die Entdeckung der wichtigsten Psychopharmakogruppen.

Im 20. Jahrhundert gab es ganz wesentliche Fortschritte in den biologischen bzw. pharmakologischen Behandlungsmethoden, die die therapeutischen Möglichkeiten der Psychiatrie erheblich verbesserten und zunehmend zu einer positiven Veränderung der Versorgung psychisch Kranker beitrugen. Als wesentliche Entdeckungen sind zu nennen:

1937 Einführung der Elektrokrampftherapie durch Cerletti und Bini

1949 Entdeckung des antimanischen Effekts von Lithium durch Cade

1952 Entdeckung von Chlorpromazin als erstem Neuroleptikum durch Delay und Deniker

1954 Entdeckung des Meprobamats als Anxiolytikum durch Berger

1957 Entdeckung des Imipramins als Antidepressivum durch Kuhn

1961 Entwicklung der ersten Benzodiazepine (u. a. Diazepam) aufgrund der Forschungsarbeiten von Sternbach.

Zunehmend gewann der biologische Forschungsansatz in der Psychiatrie an Bedeutung, wobei die Klärung genetischer, neuropathologischer, neurophysiologischer und neurochemischer Fragen im Vordergrund steht.

In dem Kontext gewann der biologische Forschungsansatz in der Psychiatrie an Bedeutung. Es geht dabei um die Klärung genetischer, neuropathologischer, neurophysiologischer und neurochemischer Fragen. Derzeit werden insbesondere Hoffnungen in die Transmitter- und Rezeptorforschung sowie in die moderne molekulargenetische Forschung gesetzt mit der Zielvorstellung, die biologischen Grundlagen der psychischen Erkrankungen weiter aufzudecken und darauf basierend bessere Therapieansätze zu entwickeln.

Nachdem die Versorgung psychiatrischer Patienten bis 1975 vorwiegend in abseits gelegenen psychiatrischen Großkrankenhäusern (Landeskrankenhäusern) erfolgte, wurde mit dem Bericht der Enquete-Kommission zur Situation der Psychiatrie in der BRD (1975) versucht, die Weichen in Richtung einer modernen gemeindenahen Versorgung zu stellen.

Nachdem die Versorgung psychiatrischer Patienten bis 1975 vorwiegend in abseits gelegenen psychiatrischen Großkrankenhäusern (Landeskrankenhäusern) erfolgte, wurde seit dem Bericht der Enquete-Kommission zur Situation der Psychiatrie in der BRD (1975) versucht, die Weichen in Richtung einer modernen gemeindenahen Versorgung zu stellen: Reduktion der Bettenzahl der Großkrankenhäuser, gemeindenahe Versorgung psychisch Kranker, Einrichtung komplementärer Versorgungsstrukturen (z. B. Tagklinik, Nachtklinik, sozialpsychiatrische Heime), Einrichtung von psychiatrischen Abteilungen an Stadtkrankenhäusern, Betonung einer positiven therapeutischen Atmosphäre im psychiatrischen Krankenhaus.

Zur Zeit des Nationalsozialismus kam es zu einer ideologischen Verblendung und ungeheuren Gräueltaten in der deutschen Psychiatrie. Dadurch wurde das zuvor in aller Welt sehr hohe Ansehen der deutschen Psychiatrie extrem erschüttert. In der Forschung bemüht man sich heute um eine besonders strikte Einhaltung allgemein gültiger ethischer Prinzipien.

Ein solcher historischer Rückblick mit Fokussierung auf positive Entwicklungen darf trotz der notwendigen Kürze nicht die „dunkle Phase“ der deutschen Psychiatrie übergehen. Mit Scham und Schmerz müssen wir uns immer wieder daran erinnern, dass es zur Zeit des Nationalsozialismus zu einer exzessiven ideologischen Verblendung und zu ungeheueren Gräueltaten in der deutschen Psychiatrie kam, u. a. durch die systematische Ermordung unzähliger psychisch Kranker. Dadurch wurde das zuvor in aller Welt sehr hohe Ansehen der deutschen Psychiatrie extrem erschüttert. Erst langsam gelingt es, diesen Reputationsverlust wieder auszugleichen. Die Tatsache, dass 1999 der Weltkongress für Psychiatrie in Hamburg, 2001 der Weltkongress für Biologische Psychiatrie in Berlin und 2008 der Kongress der internationalen Gesellschaft für Psychopharmakologie in München veranstaltet wurde, zeigt, dass die deutsche Psychiatrie weltweit wieder Akzeptanz gefunden hat. In der Versorgung und Forschung bemüht sich die deutsche Psychiatrie heute um eine besonders strikte Einhaltung allgemein gültiger ethischer Prinzipien.

1.6 Zukunft der Psychiatrie

Die Zukunft der Psychiatrie ist in der Versorgung gekennzeichnet durch eine stetig stärker werdende Vernetzung von psychopharmakologischen, psychotherapeutischen und psychosozialen Therapieansätzen.

Die Zukunft der Psychiatrie ist in der Versorgung gekennzeichnet durch eine stetig stärker werdende Vernetzung von psychopharmakologischen, psychotherapeutischen und psychosozialen Therapieansätzen. In der Tradition der Psychiatrie immer wieder aufgetretene Einseitigkeiten im Sinne der Bevorzugung einer Therapierichtung scheinen zunehmend überwunden. Im internationalen Vergleich ist der Versorgungsstandard in Deutschland sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich auf einem relativ hohen Niveau. Das interdisziplinäre Denken und Handeln unter Berücksichtigung medizinischer und psychosozialer Aspekte ist für viele Ärzte reizvoll. Dies führt unter anderem dazu, dass das Fach auch auf jüngere medizinische Kollegen eine hohe Attraktivität ausübt.

Änderungen der Versorgungsstruktur in psychiatrischen Großkrankenhäusern sowie die Integration psychiatrischer Abteilungen an allgemeinen Krankenhäusern („wohnortnahe Psychiatrie“) haben dazu geführt, dass die Psychiatrie immer mehr in die Medizin integriert worden ist.

Änderungen der Versorgungsstruktur, u.a. durch eine Reduktion der Bettenzahl in psychiatrischen Großkrankenhäusern, die Integration psychiatrischer Abteilungen an allgemeinen Krankenhäusern („wohnortnahe Psychiatrie“) sowie die bessere Einbindung der Psychiatrie in die somatische Medizin in Form von psychiatrisch-psychosomatischen Abteilungen und Kliniken in Allgemeinkrankenhäusern und die zunehmende Implementierung von Konsiliardiensten, haben dazu geführt, dass die Psychiatrie immer mehr in die Medizin integriert worden ist und ihre Bedeutung überall anerkannt wird. Zum positiven Image der Psychiatrie haben auch Anti-Stigma-Kampagnen und eine im Vergleich zu früher günstigere Berichterstattung in der Presse wesentlich beigetragen.

Die weitere Entwicklung der Psychiatrie, insbesondere die der psychopharmakologischen und neurobiologischen Therapieansätze, ist durch die Intensivierung neurobiologischer Forschungsansätze vielversprechend. Die Integration psychotherapeutischer Ansätze im Sinne einer störungsspezifischen Psychotherapie ist eine wichtige Bereicherung der modernen Psychiatrie. Die deutsche Psychiatrie trägt erheblich zu dieser Weiterentwicklung bei und hat sowohl forschungs- als auch versorgungsmäßig im internationalen Vergleich einen hohen Stellenwert erreicht.

2 Untersuchung psychiatrischer Patienten

Hans-Jürgen Möller

2.1 Allgemeines

Zur psychiatrischen Diagnostik gehören die folgenden Aspekte:

psychopathologische Symptomatik

Verlauf der Symptomatik

frühere psychische und sonstige Erkrankungen

Erfassung von krankheitsrelevanten körperlichen oder psychosozialen Auslöse-/Belastungsfaktoren

prämorbide Persönlichkeit

Biografie

Familienanamnese

körperliche Untersuchung.

In der psychiatrischen Diagnostik versucht der Arzt, sich ein genaues Bild von den Krankheitssymptomen, deren zeitlichen Abläufen und möglichen Hintergründen zu machen. Dazu gehören:

genaue Erfassung der ▶ psychopathologischen Symptomatik im Querschnitt

Erhebung des zeitlichen Verlaufs der Symptomatik

Erfassung früherer ähnlicher Krankheitsmanifestationen

Erfassung sonstiger früherer bzw. derzeitiger psychischer Erkrankungen

Erfassung möglicher körperlicher Veränderungen und psychosozialer Belastungen als Ursache oder Auslöser der jetzigen Erkrankung

Erfassung früherer oder jetziger körperlicher Erkrankungen

Beschreibung der prämorbiden Persönlichkeit

Erhebung der Biografie

Familienanamnese

körperliche Untersuchung, einschließlich Labordiagnostik und apparativer Diagnostik.

Die Psychiatrie ist ein Fachgebiet der Medizin und folgt damit den prinzipiellen Denkstrukturen und Vorgehensweisen der Medizin, u. a. dem Prinzip: Vor der Therapie steht die Diagnose ( ▶ Tab. 2.1).

Die Psychiatrie ist ein Fachgebiet der Medizin und folgt damit den prinzipiellen medizinischen Denkstrukturen und Vorgehensweisen, und somit auch dem Prinzip: Vor der Therapie steht die Diagnose ( ▶ Tab. 2.1). Die Psychiatrie ist kein reines „Psycho“- oder „Gesprächs“-Fach, sondern ein Fach, das im wahrsten und strengsten Sinn des Wortes „psychosomatisch“ ist. Es werden sowohl somatische wie psychische Ursachen für psychische Störungen/Erkrankungen berücksichtigt und zudem die Konsequenzen psychischer Störungen/Erkrankungen für subjektiv oder objektiv darstellbare körperliche Veränderungen betrachtet (biopsychosoziales Erklärungsmodell).

Tab. 2.1

 Der diagnostische Prozess in der Psychiatrie

1. Schritt

ärztliches Gespräch

Es ergibt erste Informationen über die Beschwerden des Patienten oder/und seiner Umwelt, zeichnet ein Bild von seinen Lebensumständen, präsentiert anamnestische Daten aus Biografie, Krankheitsgeschichte, mögliche biologische und psychosoziale Belastungen.

Exploration

Sie vertieft durch gezieltes Fragen und psychopathologische Beurteilung den Informationsstand in den psychiatrierelevanten Bereichen (Querschnittsdiagnose, Verlaufstypologie, Längsschnitt) und führt zu einer ersten differenzialdiagnostischen Überlegung.

syndromatologische Diagnose

Basierend auf den Informationen zu den Symptomen wird eine zusammenfassende Syndromdiagnose, z.B. „depressives Syndrom“, gestellt.

2. Schritt

zusätzliche Informationsquellen

allgemeinmedizinische Untersuchung

neurologischer Status

mitgebrachte ärztliche Befunde

fremdanamnestische Hinweise

Weitere Untersuchungen bei entsprechender Indikationsstellung:

laborchemische Untersuchungen von Blut, Harn, evtl. Liquor

apparative Untersuchungen (EEG, bildgebende Verfahren)

testpsychologische Untersuchungen (  ▶ Tab. 2.16)

3. Schritt

nosologische Diagnose

Die nosologische Diagnose, z.B. bipolare Erkrankung, ist das Ergebnis aller vorliegenden Informationen über Symptome, Syndrome, ätiologische Faktoren und pathogenetische Vorgänge.

4. Schritt

Therapieplanung

In der Regel werden heute in der Psychiatrie Erkrankungen als multifaktoriell bedingt aufgefasst. Vor allem um behandelbare körperliche Erkrankungen zu erkennen, ist eine sorgfältige medizinische Untersuchung erforderlich.

In der Regel werden heute in der Psychiatrie Erkrankungen als multifaktoriell bedingt aufgefasst. Eine sorgfältige medizinische Krankheitsanamnese und körperliche Untersuchung und sind daher immer erforderlich, vor allem auch, um die ggf. einer psychischen Störung zugrunde liegenden körperlichen Erkrankungen (z. B. organisches Psychosyndrom) zu erkennen und zu behandeln. So wurden in einer Studie an über 1 000 psychiatrischen Patienten bei 92% der Patienten einer oder mehrere somatische Befunde festgestellt.

2.2 Körperliche Untersuchung und weiterführende Diagnostik

Die psychiatrische Untersuchung ist nicht nur auf die Exploration psychiatrischer Symptome und die diesbezügliche Analyse situativer und biografischer Zusammenhänge orientiert, sondern umfasst grundsätzlich eine sorgfältige körperliche, insbesondere neurologische, Diagnostik und Krankheitsanamnese ( ▶ Abb. 2.1).

Der gründlichen körperlichen und besonders der neurologischen Untersuchung kommt in der Psychiatrie wesentliche Bedeutung zu. Ziel ist vor allem die Differenzierung zwischen eher körperlicher, eher psychischer oder sowohl körperlicher als auch psychischer Verursachung der bestehenden psychopathologischen Symptomatik. Weiterhin können auch unabhängig von den psychischen Symptomen organische Störungen bestehen, die erkannt und ggf. behandelt werden müssen. Dies ist insofern ein besonders wichtiger Aspekt, da viele psychisch Kranke im Rahmen ihrer psychopathologischen Veränderungen körperliche Erkrankungen vernachlässigen, indem sie z. B. nicht zum Arzt gehen oder verordnete Medikamente nicht einnehmen. Somit ergibt sich eine komplexe Untersuchungsaufgabe mit den nachfolgenden Hauptelementen:

Krankheitsanamnese (psychische Erkrankungen, körperliche Erkrankungen)

allgemeine körperliche Untersuchung ( ▶ Abb. 2.1)

neurologische Untersuchung ( ▶ Tab. 2.2)

Labor-Screening-Programm, ggf. mit speziellen Zusatzuntersuchungen, insbesondere fokussiert auf neuropsychiatrische Aspekte (z. B. Liquordiagnostik)

apparative Diagnostik je nach Einzelfall, insbesondere fokussiert auf neuropsychiatrische Untersuchungsmethoden (z. B. EEG, bildgebende Verfahren wie CT oder MRT).

Für die allgemeine wie für die neurologische Untersuchung empfiehlt sich ein gleich bleibender Ablauf, weil der Untersucher so am wenigsten übersieht ( ▶ Tab. 2.2).

Ausrüstung und Instrumentarium für die körperliche Untersuchung

Abb. 2.1

(Füeßl H. S., Middeke M.: Duale Reihe Anamnese und Klinische Untersuchung. Thieme; 2014)

Um möglichst wenig zu übersehen, empfiehlt sich ein gleich bleibender Untersuchungsablauf. Klagt der Patient über körperliche Beschwerden, kommt es im Rahmen der Untersuchung darauf an, zwischen somatischen und psychischen Faktoren und diesbezüglichen Wechselbeziehungen zu differenzieren. Einerseits darf eine bei rechtzeitiger Feststellung erfolgreich behandelbare körperliche Erkrankung nicht übersehen werden. Andererseits dürfen diesbezügliche Ängste und Befürchtungen weder durch zu wenige und ungenaue, noch durch zu viele und zu eingehende Untersuchungen verstärkt werden. In dieser Hinsicht kann sich der Untersucher bei der Beurteilung der Beschwerdeschilderung an folgende Erfahrungen halten:

Tab. 2.2

 Zusammenfassung einer orientierenden neurologischen Untersuchung

neurologischer Normalbefund

pathologische Befunde

Kopf/HWS

kein Klopfschmerz der Kalotte, Nervenaustrittspunkte nicht druckschmerzhaft, HWS allseits frei beweglich

Narben, Impressionen? NAP frei? Meningismus?

Hirnnerven

I

aromatische Stoffe werden beidseits wahrgenommen, differenziert und benannt

Anosmie?

II

Sehnervenpapillen beidseits scharf begrenzt, Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt. Visus nicht erkennbar herabgesetzt

Stauungspapille? Hemianopsie?Visusminderung?

III, IV, VI

Lidspalten seitengleich, Bulbi nach Stellung und Motorik regelrecht, Pupillen isokor, mittelweit, prompte Reaktion auf Lichteinfall (direkt, konsensuell) und Naheinstellung (Konvergenz)

Augenmuskel- oder Blickparese?Nystagmus? Horner-Syndrom?Pupillenstarre?

V

Gesichtssensibilität ungestört, Kornealreflex seitengleich lebhaft, Kaumuskulatur beidseits kräftig, Masseterreflex lebhaft

Trigeminusläsion? peripher/zentral?

VII

Gesichtsmuskulatur mimisch und willkürlich intakt

Fazialisparese? Bell-Phänomen?

VIII

Gehör beidseits nicht erkennbar beeinträchtigt

Hypakusis? Hyperakusis?

IX, X

Gaumensegel seitengleich innerviert, Uvula mittelständig, Würgereflex positiv

Kulissenphänomen? Dysphagie?

XI

Mm. trapezius und sternocleidomastoideus beidseits kräftig

Scapula alata? Tortikollis?

XII

Zunge wird gerade herausgestreckt

Atrophie, Faszikulieren? Abweichen zur kranken Seite?

Motorik

Rechts-/Linkshänder mit seitengleich uneingeschränkter Kraftentfaltung. Keine Absinktendenz der Extremitäten bei Vorhalteversuchen, physiologische Mitbewegung, keine umschriebene oder generalisierte Muskelatrophie, keine Tonusanomalie, keine Deformitäten der Wirbelsäule, einzelner Gelenke oder Extremitäten

Paresen?Atrophien?Hypotonie? Spastik? Rigor?

Reflexe

seitengleich lebhafte physiologische Eigenreflexe, Bauchhautreflexe in allen Etagen erhältlich, keine pathologischen Fremdreflexe, kein Nachgreifen

Areflexie? Reflexdifferenz?Babinski-Zeichen positiv?

Sensibilität