Kursbuch Gynäkologische Endoskopie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 670

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Die komplette gynäkologische Endoskopie – angelehnt an die aktuellen Kurse der DGGG. Dieses Buch zeigt Ihnen Schritt-für-Schritt, wie Sie minimal-invasive Eingriffe durchführen.

Konkrete Beschreibung

• endoskopische Grundlagen und Instrumentenkunde
• Schritt-für-Schritt-Darstellung aller gängigen operativen Verfahren
• brillante Abbildungen erleichtern die Orientierung
• exakte Handlungsanweisungen für Diagnostik und Therapie

Maximale Praxisrelevanz

• konkrete Empfehlungen zu jedem Krankheitsbild
• Tipps von Experten zur Optimierung Ihrer Technik
• hilfreiche Informationen zum Komplikationsmanagement
• nützliche Merksätze/Merkhilfen, Tipps und Tricks

Ihr Plus

• Prüfungsfragen am Ende jedes Buchteils: Überprüfen Sie Ihr neu erlerntes Wissen! Alle Prüfungsfragen sind auch im Trainingscenter der eRef zu finden!

Leseprobe

Kursbuch gynäkologische Endoskopie

Erich-Franz Solomayer, Ingolf Juhasz-Böss

Ibrahim Alkatout, Jürgen Andress, Simona Lucia Baus, Sven Becker, Matthias W. Beckmann, Eniko Berkes, Bernd Bojahr, Percy Brandner, Sara Yvonne Brucker, Anca Chelariu-Raicu, Jürgen Drexler, Haytham Elmeligy, Tanja Fehm, Thomas Fink, Boris Gabriel, Lena Gabriel, Andreas Hackethal, Lars Hanker, Céline Hayo, Anika von Heesen, Bernd Holthaus, Ludwig Kiesel, Gregor Kisielewicz, Klaus Michael Kramer, Bernhard Krämer, Johannes Lermann, Peter Mallmann, Ivo Meinhold-Heerlein, Bernd Morgenstern, Jennifer Münch, Felix Neis, Klaus J. Neis, Günter K. Noé, Carsten-Henning Ohlmann, Peter Oppelt, Olaf Ortmann, Julia C. Radosa, Katharina Rall, Christoph Raspé, Christl Reisenauer, Stefan P. Renner, Stefan Rimbach, Achim Rody, Joachim Rom, Thomas Römer, Ralf Rothmund, Axel Schindelhauer, Gilda Schmidt, Dorit Schöller, Sarah Schott, Michael Schrauder, Jörg Schüller, Martin Sillem, Panagiotis Sklavounos, Elmar Stickeler, Lisa Stotz, Russalina Ströder, Florin-Andrei Taran, Garri Tchartchian, Uwe Andreas Ulrich, Diethelm Wallwiener, Markus Wallwiener, Rudy Leon de Wilde, Pauline Wimberger, Magdalena Zalewski

Unter besonderer Mitarbeit von Russalina Ströder

690 Abbildungen

Vorwort

Liebe Kollegin, lieber Kollege, mit dem vorliegenden Buch „Kursbuch gynäkologische Endoskopie“ möchten wir Ihnen das aktuelle operative Spektrum unseres Fachgebietes praxisnah und übersichtlich zusammenfassen.

Die Endoskopie findet zunehmend Einzug in unseren Berufsalltag. Während sie früher nur zu diagnostischen Zwecken eingesetzt wurde, wird aktuell zunehmend endoskopisch therapiert. „Klassiker“ im Einsatz der Laparoskopie sind vor allem die Adnexeingriffe, aber auch zunehmend die Hysterektomien. Selbst komplexe Eingriffe, wie zum Beispiel onkologische oder urogynäkologische Operationen werden heutzutage immer häufiger endoskopisch durchgeführt.

Das vorliegende Buch soll Ihnen praxisnah dank vieler brillanter Bilder und konkreter Tipps der Autoren das Erlernen all dieser Operationen erleichtern. Dieses Buch zeigt Ihnen Schritt für Schritt, wie Sie minimalinvasive Eingriffe durchführen. Dabei wird die komplette gynäkologische Endoskopie abgedeckt – inhaltlich auch angelehnt an die aktuellen Kurse unserer Fachgesellschaften. Analog zu den Kursen gibt es am Ende jedes Buchteils Prüfungsfragen, die es erlauben, Ihr neu erlerntes Wissen zu überprüfen.

Wir möchten Ihnen mithilfe dieses Buches jedoch nicht nur die operativen Verfahren beschreiben, sondern auch darüber hinaus die Methodik, die Instrumente und Technik erläutern.

Inhaltlich steht die Praxisrelevanz maximal im Fokus: Neben konkreten Empfehlungen zu jedem Krankheitsbild erhalten Sie hilfreiche Informationen zum Komplikationsmanagement, nützliche Merksätze und Merkhilfen sowie Tipps und Tricks von Experten zur Optimierung Ihrer Technik.

Hierzu konnten wir zahlreiche namhafte Autoren gewinnen, die allesamt Experten für diese Operationen sind. Wir möchten an dieser Stelle auch allen Autoren für ihr Mitwirken herzlich danken und wünschen Ihnen – verehrte Operateure – viel Erfolg und Freude beim Erlernen und Umsetzen der Operationen.

Herzlichst, Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer Prof. Dr. Ingolf Juhasz-Böss Homburg/Saar, im April 2018

Geleitwort von Dr. med. Bernd Holthaus

Den stetig wachsenden Ansprüchen in unserem operativen Fachbereich zu genügen, ist mit sich stetig weiterentwickelnder klinischer und medizintechnischer Leistung immer schwieriger. Darüber hinaus führt der zunehmende Kostendruck mit einhergehendem Personalmangel im gesamten Gesundheitswesen Deutschlands zu erheblichen Problemen, die sich vor allem in der Ausbildung und der Lehre manifestieren und so langfristig auch qualitativ die Krankenversorgung vor neue Herausforderungen stellen. Umso wichtiger scheinen Initiativen, die nachhaltig genau diese Faktoren in den Fokus rücken.

Die Endoskopie und Hysteroskopie stellen die Säule der operativen Gynäkologie dar. Der Großteil aller operativer Interventionen in der Frauenheilkunde wird durch endoskopische Techniken durchgeführt.

Das vorliegende umfassende Kompendium zur gynäkologischen Endoskopie beruht auf den wesentlichen Säulen operativer Konzepte, die sich in den endoskopischen Operationsverfahren vereinen.

Das „Kursbuch gynäkologische Endoskopie“ verknüpft theoretische Hintergründe, klinische Erfahrungen und wissenschaftlich neueste Erkenntnisse in einem Gesamtwerk und die strukturierte Aufmachung erlaubt eine schnelle Orientierung und einen gezielten selektiven Zugriff auf einzelne Aspekte.

Im Grundkurs werden die technischen Grundlagen separiert zur Hysteroskopie und zur Laparoskopie dargestellt, enthalten neben einer systematischen Beschreibung innovative und praktische Anwendungsbeispiele und werden durch ein ausführliches und klinisch ausgerichtetes Kapitel zur Instrumentenkunde ergänzt. Den dezidierten operativen Kapiteln geht ein allgemeines Kapitel zur präoperativen Vorbereitung voraus, das sich vor allem mit der in unserem Fachgebiet essentiellen Anamnese und der präoperativen Untersuchung befasst. Das Kursbuch grenzt sich von der bereits bestehenden Literatur unter anderem dadurch ab, dass die anästhesiologisch dominierenden Faktoren und die damit einhergehenden Risiken in zwei separaten Kapiteln adressiert werden. Im Hauptabschnitt des Grundkurses werden dann systematisch und didaktisch klug die Zugangswege, diagnostische Hysteroskopie und Laparoskopie dezidiert übermittelt.

Der Aufbaukurs vermittelt dann umfassend einzelne Operationen in unserem Fachgebiet und beginnt wiederum strukturell sehr gut nachvollziehbar mit der operativen Hysteroskopie, gefolgt von operativen Laparoskopien, die sich an den Organsystemen Ovar, Tuba uterina und dem Uterus orientieren. Abschließend werden den breiten Einsatzgebieten der Myomchirurgie und der Endometriosechirurgie separate Kapitel gewidmet.

Der Abschlusskurs befasst sich mit der laparoskopischen Gynäkoonkologie inklusive innovativer Operationstechniken sowie der Urogynäkologie mit ihrem breiten Einsatzgebiet.

Die jeweiligen Kursabschnitte werden mit Fragen zur Wissensübermittlung abgeschlossen, die noch einmal die wesentlichen Inhaltspunkte zusammenfassen.

Im heutigen Zeitalter der globalen Kommunikation erscheint es besonders angemessen, ein einschlägiges operativ dominierendes Werk in deutscher Sprache über die gynäkologische Endoskopie herauszugeben, da die Flut der global abrufbaren und oft inhaltlich unkontrollierten Literatur den Zugang zu unerlässlichem Wissen anhand schwieriger Selektionskriterien nahezu unmöglich macht. Dank der Beiträge zahlreicher und in ihrem jeweiligen Fachgebiet führender Autoren haben die Herausgeber ein Werk zusammengestellt, das den Ansprüchen einer breitgefächerten Leserschaft gerecht wird. Das Buch richtet sich sowohl an Anfänger als auch an erfahrene Fachärzte der Gynäkologie, die sich mit endoskopischen Operationstechniken befassen.

Unter diesen Aspekten ist den beiden Herausgebern für dieses großartige Werk zu danken und der Leserschaft zur Herausgabe des „Kursbuches gynäkologische Endoskopie“ zu gratulieren.

Dr. med. Bernd Holthaus

Vorsitzender der AGE e.V.

Damme, April 2018

Geleitwort von Prof. Tanja Fehm

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

in den vergangenen Jahren hat die minimalinvasive Chirurgie zunehmend an Bedeutung in der Gynäkoonkologie gewonnen. Der geringere Blutverlust, das geringere Gewebetrauma und die schnellere Rekonvaleszenz der Patientinnen bei endoskopischem Vorgehen stellen – bei vergleichbarer onkologischer Sicherheit – die wesentlichen Vorteile gegenüber der offenen Chirurgie dar. Mittlerweile sind in den neuen S3-Leitlinien sowohl beim Endometriumkarzinom als auch beim Zervixkarzinom die minimalinvasiven OP-Techniken als ein bzw. der Standard in den frühen Stadien definiert worden. Eine wichtige Rolle kommt darüber hinaus der Laparoskopie beim pelvinen und paraaortalen Lymphknotenstaging, der Wächterlymphknotenbiopsie sowie der Beurteilung der Operabilität speziell beim Ovarialkarzinom zu. Die operative Therapie des Ovarialkarzinoms mittels Laparoskopie wird derzeit noch kritisch gesehen und sollte nur im Rahmen von klinischen Studien erfolgen.

Entscheidend für den Erfolg bei minimalinvasivem Vorgehen ist die präoperative Selektion von geeigneten Patientinnen, die optimale Vorbereitung der Patientin (e.g. Lagerung) und ein adäquates Komplikationsmanagement. In den meisten Lehrbüchern werden die endoskopischen Ansätze in der Onkochirurgie nur wenig thematisiert. Aus diesem Grund füllt dieses Kursbuch gynäkologische Endoskopie eine wichtige Lücke. Neben einer Einführung in das Basiswissen widmen sich mehrere Kapitel speziell der laparoskopischen Gynäkoonkologie. Namhafte Onkologen geben einen Überblick über Indikationen, operatives Vorgehen sowie die postoperative Betreuung inklusive Komplikationsmanagement. Dies ermöglicht dem endoskopisch tätigen Gynäkologen eine umfassende theoretische Ausbildung und Vorbereitung. Den Autoren und Herausgebern sei gedankt, dass sie sich diesem komplexen und zum Teil kontrovers diskutierten Themenblock in der gynäkologischen Endoskopie gewidmet haben.

Ich wünsche Ihnen eine spannende und interessante Lektüre!

Ihre Prof. Tanja Fehm

Vorsitzende der AGO e.V.

Düsseldorf, April 2018

Geleitwort von PD Dr. Martin Sillem

Die gynäkologische Laparoskopie ist eine Methode, ohne die man sich die Diagnostik und operative Therapie der Endometriose heute kaum noch vorstellen kann.

Die Endometriose war, zusammen mit der Sterilitätsabklärung, von Anfang an eine Hauptindikation für die diagnostische Laparoskopie. Nur durch dieses Verfahren ist es möglich, die Peritonealendometriose mit einem angemessenen Aufwand zu diagnostizieren. Erst durch sie erhalten wir annähernd reproduzierbare Angaben über die Häufigkeit dieser Erkrankung.

Mit zunehmender Verbreitung auch der operativen Laparoskopie stellte sich bald heraus, dass auch Patientinnen mit ovarieller und tief infiltrierender Endometriose besonders dann von der Vermeidung einer Laparotomie profitieren, wenn sie ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben. Feine Instrumente und die Vergrößerungsfunktion ermöglichen ein gewebeschonendes und doch gründliches Präparieren bei zunächst oft unklaren Organgrenzen, Adhäsionen werden seltener beobachtet als nach Laparotomien. Wer also Endometriose kompetent und zeitgemäß operativ behandeln will, der wird in diesem Kursbuch alles finden, was dazu erforderlich ist.

Das vorliegende Werk unterstützt in vorbildlicher Weise ein Hauptanliegen der Stiftung Endometrioseforschung. Aufgabe der Stiftung ist es, das Bewusstsein und die Erkenntnis über die Diagnose und die Therapie der Endometriose zu fördern; dies insbesondere durch Unterstützung der Forschung, Fortbildung der Ärzteschaft und durch Öffentlichkeitsarbeit.

Insofern danke ich den Herausgebern für ihre hervorragende Arbeit und wünsche dem Buch den verdienten Erfolg.

PD Dr. Martin Sillem

Vorstandsvorsitzender der Stiftung Endometrioseforschung

Mannheim, im April 2018

Geleitwort von Prof. Dr. Boris Gabriel und Prof. Dr. Ursula Peschers

Seit der ersten diagnostischen Laparoskopie am Menschen 1910 durch den aus Stockholm stammenden Internisten Jacobaeus hat sich die Laparoskopie durch eine Vielzahl von technischen Neuerungen weiterentwickelt wie kaum ein anderes Verfahren in der Medizin. Sie blickt auf eine langjährige Tradition zurück und wurde maßgeblich in Deutschland und in Frankreich – vor allem durch die Teams in Kiel und Clermont-Ferrand – weiterentwickelt. Bereits im Paris der Kriegs- und Nachkriegsjahre machte sich Raoul Palmer u.a. um die Erforschung des Pneumoperitoneums mit CO2 verdient; er gilt als Pionier der modernen Laparoskopie. Bei ihm hospitierte Hans Frangenheim und entwickelte in Deutschland das erste CO2-Insufflationsgerät. Die erste laparoskopische Operation einer Extrauteringravidität konnte von Maurice Antoine Bruhat und Hubert Manhez im Jahre 1972 in Clermont-Ferrand durchgeführt werden. Maßgebend beteiligt an den rasch fortschreitenden technischen Entwicklungen der Laparoskopie war auch der deutsche Gynäkologe Kurt Semm, der als gelernter Instrumentenbauer 1960 einen automatischen druckgesteuerten Insufflator entwickelte. Er war es auch, der 1983 die erste laparoskopische Appendektomie durchführte. Insbesondere auf Seite der Allgemeinchirurgen traf er damit auf Skepsis und Spott. Man sollte in diesem Zusammenhang nicht unerwähnt lassen, dass auch die von unseren allgemeinchirurgischen Kollegen häufig eingesetzte und zitierte „offene Laparoskopie", die sogenannte Hasson-Technik, auf die Arbeiten des großen Gynäkologen Harrith-Hasson aus Chicago zurückzuführen ist und somit eine gynäkologische Errungenschaft darstellt.

Spätestens nach der Durchführung der ersten laparoskopischen Cholezystektomie 1989 war die Verbreitung der Laparoskopie nicht mehr aufzuhalten. In den Medien wurde mit großem Enthusiasmus über das schonende und schmerzarme Operieren durch die „Schlüssellochoperationen“ berichtet. In vielen Kliniken wurde daraufhin mit großer Hast und ohne Zeit für eine fundierte Ausbildung die Laparoskopie etabliert, was in der Anfangsphase mit hohen Komplikationsraten einherging. Auch ein Operateur, der in der offenen Chirurgie versiert ist, muss die jeweilige Operation mit ihren technischen Besonderheiten und den notwendigen manuellen Fertigkeiten über den laparoskopischen Zugangsweg erneut erlernen. Dies mussten viele Kollegen erst schmerzhaft erfahren.

Die schlechten Erfahrungen in dieser Lernphase führten häufig fälschlicherweise zu Zweifeln und Kritik an der Methode per se. Inzwischen wissen wir, dass eine strukturierte Ausbildung für die Laparoskopie mindestens genauso wichtig ist wie in der offenen Chirurgie. Nur so können die Patienten sicher und komplikationsarm operiert werden und von den Vorteilen, die die Methode mit sich bringt, profitieren. Wir haben durch die Auswertung von Lernkurven erfahren, dass Komplikationsraten weniger mit dem Verfahren an sich, sondern mit dem Training der Chirurgen und mit der Standardisierung der Prozeduren zusammenhängen. Mittlerweile wird die Laparoskopie bei bestimmen Eingriffen als Methode der ersten Wahl empfohlen und auch in der Onkochirurgie zeigt sie sich bezüglich der harten Kriterien wie Gesamtüberleben bei einigen Entitäten mittlerweile dem Bauchschnitt als überlegen (z.B. beim Kolonkarzinom).

Es ist bemerkenswert, dass die erste laparoskopische Hysterektomie durch Harry Reich im Jahre 1989 sowie nachfolgend, Anfang der 90er Jahre, die laparoskopische radikale Hysterektomie sowie die erste laparoskopische Kolposakropexie nunmehr über 25 Jahre zurückliegen. Man könnte also mit Fug und Recht behaupten, es hätte schon längst ein solch umfangreiches Standardwerk geben müssen, welches der Bedeutung der modernen Laparoskopie Rechnung trägt.

Erich Solomayer und Ingolf Juhasz-Böss haben es sich zur Aufgabe gemacht, erstmals ein deutschsprachiges Werk zu konzipieren, das zu einer fundierten gynäkolaparaskopischen Ausbildung beitragen soll und alle relevanten Eingriffe in der Gynäkologie umfasst. Durch seine dreiteilige Gliederung in Grund-, Aufbau-, und Abschlusskurs wendet es sich dabei sowohl an den Anfänger als auch an den erfahrenen Operateur, der sich Spezialwissen aneignen möchte. Es zeichnet sich durch einen klaren Aufbau aus, der sich für jede Operation von Diagnostik, Indikationsstellung und präoperativer Vorbereitung über den detaillierten Operationsablauf bis hin zum postoperativen Prozedere erstreckt. So ist es gelungen, ein homogenes, in sich rundes Werk zu schaffen, und gleichzeitig für jedes Kapitel Autoren mit der höchstmöglichen Expertise auf dem entsprechenden Gebiet auszuwählen. Abgerundet wird das Buch durch eine Vielzahl farbiger Abbildungen, die die einzelnen Operationsschritte veranschaulichen, und durch Hinweise auf typische Pitfalls und praktische Tipps, die man sonst nur im direkten Gespräch mit Kollegen oder durch eigene Erfahrungen erhält. Fragen am Ende der einzelnen Blöcke erlauben es dem Leser, erworbenes Wissen zu rekapitulieren. Als besonders innovativ erweisen sich die Kapitel „besondere Situationen“, „Komplikationsmanagement“, „Tipps und Tricks für die schwierige Laparoskopie“, „Laparoskopische Eingriffe bei Schwangeren und bei Adipositas“ sowie das umfangreiche urogynäkologische Kapitel.

Besonders im Hinblick auf die sich in den letzten zwei Dekaden rasant entwickelnde Urogynäkologie stellt dieses Werk ein absolutes Novum dar. Neben Standardeingriffen wie der Kolposakropexie und Zervikosakropexie werden neuere, innovative Verfahren wie z.B. die Pectopexie oder der Uteruserhalt (Hysterosakropexie), aber auch das Komplikationsmanagement in der Urogynäkologie wie z.B. Netzexstirpationen, abgehandelt. Insofern stellt dieses Werk sowohl für den Laparoskopiker als auch den laparoskopisch tätigen Urogynäkologen ein Kompendium der technischen Möglichkeiten dar.

Großer Dank gilt neben den Herausgebern allen Autoren, die von Seiten aller beteiligten Fachgesellschaften – AGE, AGUB, AGO – maßgeblich zum Gelingen dieses Werkes beigetragen haben.

Ohne Zweifel ist es Erich Solomayer und Ingolf Juhasz-Böss gelungen, ein neues Standardwerk auf dem Gebiet der gynäkologischen Chirurgie herauszugeben.

Prof. Dr. Boris Gabriel2. Vorsitzender der AGUB e.V.Wiesbaden, April 2018

Prof. Dr. Ursula Peschers1. Vorsitzende der AGUB e.V.München, April 2018

Abkürzungsverzeichnis

3D 

dreidimensional

A., Aa. 

Arteria, Arteriae

Abb. 

Abbildung

ACTH 

adrenokortikotropes Hormon

AFP 

Alpha-Fetoprotein

AGO 

Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Onkologie

AH 

abdominale Hysterektomie

AMV 

Atemminutenvolumen

aPTT 

(aktivierte) partielle Thromboplastinzeit

ARH 

abdominale radikale Hysterektomie

ASA 

American Society of Anesthesiologists

bds. 

beidseits

BGA 

Blutgasanalyse

BGH 

Bundesgerichtshof

BIS 

Bispektralanalyse

BMI 

Body Mass Index

BRCA 

Breast Cancer Gene

bzgl. 

bezüglich

bzw. 

beziehungsweise

CA 

Carbohydrate Antigen

ca. 

circa

CAIS 

Complete Androgen Insensitivity Syndrome

CCS 

Canadian Cardiovascular Society

CIN 

zervikale intraepitheliale Neoplasie

cm 

Zentimeter

CRP 

C-reaktives Protein

CT 

Computertomografie

CTG 

Kardiotokografie

d.h. 

das heißt

DGAI 

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin

DGGG 

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

DHEAS 

Dehydroepiandrosteron

DSD 

Disorders of Sex Development

EEL 

Europäische Endometriose-Liga

EKG 

Elektrokardiogramm

etCO

2

endtidaler Kohlendioxidanteil

EUG 

Extrauteringravidität

evtl. 

eventuell

FDA 

US Food and Drug Administration

FIGO 

Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique, International Federation of Gynecology and Obstetrics

FiO

2

inspiratorischer Sauerstoffanteil

FRC 

funktionelle Residualkapazität

FSH 

Follikel stimulierendes Hormon

G 

Gauge

GFR 

glomeruläre Filtrationsrate

ggf. 

gegebenenfalls

GnRH 

Gonadotropin-Releasing-Hormon

h 

Stunde(n)

Hb 

Hämoglobin

hCG 

humanes Choriongonadotropin

HD 

High Density

HDL 

High Density Lipoprotein

HE4 

humanes Epididymisprotein 4

HNPCC 

Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

HSK 

Hysteroskopie

HZV 

Herzzeitvolumen

ICSI 

intrazytoplasmatische Spermieninjektion

i.d.R. 

in der Regel

i.E. 

internationale Einheiten

IAP 

intraabdomineller Druck

ICG 

Indocyaningrün

ICP 

intrakranieller Druck

ICS-POP-Q-System 

Pelvic-Organ-Prolapse-Quantification-System der International Continence Society

ICSI 

intrazytoplasmatische Spermieninjektion

inkl. 

inklusive

INR 

International normalized Ratio

IOTA 

International Ovarian Tumor Analysis

IUD 

Intrauterine Device

IVF 

In-vitro-Fertilisation

J 

Joule

kg 

Kilogramm

l 

Liter

LASH 

laparoskopische suprazervikale Hysterektomie

LAVH 

laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie

LDL 

Low Density Lipoprotein

LH 

luteinisierendes Hormon

Lig., Ligg. 

Ligamentum, Ligamenta

LK 

Lymphknoten

LMA 

Laryngeal Mask Airway

LNE 

Lymphonodektomie

LOD 

laparoskopisches Ovarialdrilling

LRH 

laparoskopische radikale Hysterektomie

LSH 

laparoskopische suprazervikale Hysterektomie

LSK 

Laparoskopie

LUNA 

Laparoscopic Uterine Nerve Ablation

LVEDP 

linksventrikulärer enddiastolischer Druck

M. 

Musculus

MAP 

mittlerer arterieller Druck

max. 

maximal

MBq 

Mega-Becquerel

MCT 

mittelkettige Triglyzeride

MET 

metabolisches Äquivalent

MIC-Klinik 

Klinik für Minimal Invasive Chirurgie, Berlin

min 

Minute(n)

mind. 

mindestens

ml 

Milliliter

mmHg 

Millimeter Quecksilbersäule

MRKHS 

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom

MRT 

Magnetresonanztomografie

N., Nn. 

Nervus, Nervi

NIBP 

Non-invasive Blood Pressure

NIRS 

Nahinfrarotspektroskopie

NOPA 

Nichtopioid-Analgetika

NRS 

numerische Rating-Skala

NSAR 

nicht steroidale Antirheumatika

NYHA 

New York Heart Association

OP 

Operation, Operationssaal

OR1 

Operationssaal 1 nach Karl Storz

PaCO

2

arterieller Kohlendioxidpartialdruck

PAEC 

Ulipristalacetat-bedingte Endometriumveränderungen (PRM-Associated Endometrial Changes)

PAL 

Phase Alteration Line

PAP 

Zervikalabstrich nach Papanicolaou

PCA 

Patient controlled Infusion

PCO 

polyzystisches Ovar

PEEP 

Positive Endexspiratory Pressure

PICCO 

Pulse Contour Cardiac Output

PONV 

Postoperative Nausea and Vomiting

POP-Q-System 

Pelvic-Organ-Prolapse-Quantification-System

PP 

Pneumoperitoneum

PUR 

plastische Uterusrekonstruktion

PVDF 

Polyvinylidendifluorid

rASRM-Klassifikation 

revidierte Klassifikation der American Society for Reproductive Medicine

RDS 

Respiratory Distress Syndrome

s 

Sekunde(n)

SCC 

Squamous-cell-carcinoma-Antigen

SECAM 

Séquentiel Couleur á Mémoire

SEF 

Stiftung Endometriose-Forschung

SHBG 

Sexualhormon-bindendes Globulin

(S)LNE 

(Sentinel)Lymphonodektomie

SPECT 

Single-Photon-Emissions-Computertomografie

SpO

2

pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung

SSL 

Steinschnittlage

SSW 

Schwangerschaftswoche

STIC 

Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma

SVR 

systemvaskulärer Widerstand

T3, T4 

Trijodthyronin, Tetrajodthyronin

Tc 

Technetium

TCI 

Target controlled Infusion

TEE 

transösophageale Echokardiografie

TIE 

tief infiltrierende Endometriose

TIVA 

totale intravenöse Anästhesie

TLH 

totale laparoskopische Hysterektomie

TMMR 

totale mesometriale Resektion

TSH 

Thyreoidea stimulierendes Hormon

TTE 

transthorakale Echokardiografie

TUR 

transurethrale Resektion

u.a. 

unter anderem

u.U. 

unter Umständen

V., Vv. 

Vena, Venae

V.a. 

Verdacht auf

v.a. 

vor allem

VH 

vaginale Hysterektomie

vs. 

versus

W 

Watt

z.B. 

zum Beispiel

Z.n. 

Zustand nach

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Geleitwort von Dr. med. Bernd Holthaus

Geleitwort von Prof. Tanja Fehm

Geleitwort von PD Dr. Martin Sillem

Geleitwort von Prof. Dr. Boris Gabriel und Prof. Dr. Ursula Peschers

Abkürzungsverzeichnis

Teil I Grundkurs

1 Technische Grundlagen der Hysteroskopie

1.1 Hintergrund und Stellenwert der Hysteroskopie

1.2 Präoperative Aufklärung

1.3 Lagerung der Patientin und Vorbereitung der Operation

1.4 Instrumentarium

1.5 Distensionsmedien

1.6 Präoperative Behandlung

1.7 Operatives Vorgehen

1.8 Literatur

2 Technische Grundlagen der Laparoskopie

2.1 Einführung

2.2 Ergonomie und Aufbau des endoskopischen Operationssaales

2.3 Endoskop

2.4 Kamerasystem

2.5 Videomonitor

2.6 Lichtquellen und Lichtkabel

2.7 CO2-Insufflationsgerät

2.8 Spülsysteme

2.9 Literatur

3 Präoperative Vorbereitung

3.1 Anamnese

3.2 Präoperative Untersuchung

4 Hysteroskopie – Anästhesie und Lagerung

4.1 Anästhesie

4.1.1 Indikation

4.1.2 Präoperatives Vorgehen

4.1.3 Operatives Vorgehen

4.1.4 Komplikationsmanagement

4.1.5 Postoperatives Vorgehen

4.2 Lagerung

4.2.1 Lagerungstechnik

4.2.2 Abwaschen und Abdecken

4.2.3 Ergonomisches Operieren

4.2.4 OP-Planung

4.3 Literatur

5 Laparoskopie – Anästhesie und Lagerung

5.1 Einführung

5.2 Prämedikationsgespräch

5.3 Narkoseführung

5.3.1 Anästhesieformen

5.3.2 Atemweg

5.3.3 Monitoring

5.4 Lagerung der Patientin

5.4.1 Allgemeines

5.4.2 Lagerungen bei laparoskopischen Eingriffen in der Gynäkologie

5.4.3 Komplikationen durch die Lagerung und Prävention

5.4.4 Neuropathien

5.4.5 Postoperative inflammatorische Neuropathie

5.5 Pneumoperitoneum: CO2-Homöostase

5.6 Pathophysiologische Veränderungen während des Pneumoperitoneums

5.6.1 Herz-Kreislauf-System

5.6.2 Pulmonale Veränderungen

5.6.3 Veränderungen in der Schwangerschaft

5.7 Kontraindikationen aus anästhesiologischer Sicht

5.7.1 Hirndruckerhöhung

5.7.2 Schock

5.7.3 Pulmonale Hypertonie

5.8 Komplikationen durch das Pneumoperitoneum

5.8.1 Übersicht

5.8.2 Hautemphysem

5.8.3 Pneumothorax, Hydrothorax, Lungenödem

5.8.4 Pneumoperikard, Pneumomediastinum

5.8.5 Gasembolie

5.8.6 Hypothermie

5.8.7 Postoperative Nausea and Vomiting

5.9 Schmerztherapie

5.9.1 Allgemeines

5.9.2 Prävention

5.9.3 Therapie

5.9.4 Patient Controlled Infusion

5.9.5 Analgesie in Schwangerschaft und Stillzeit

5.9.6 Chronische Schmerzpatienten

5.10 Literatur

6 Instrumentenkunde

6.1 Einführung

6.2 Laparoskopie

6.2.1 Veres-Nadel-Technik

6.2.2 Alternative Eingangstechnik

6.2.3 Subkostale Insufflationstechnik

6.2.4 Einbringen der Arbeitstrokare

6.2.5 Praktisches Management in Abhängigkeit des Instrumentariums

6.3 Hysteroskopie

6.4 Bildverarbeitungssysteme

6.5 Endoskop

6.5.1 Aufbau des starren Endoskops

6.5.2 Lichtquelle und Fiberoptik

6.5.3 Bildleiter

6.5.4 Dreidimensionale Bildgebung

6.6 Allgemeine Instrumentenkunde

6.6.1 Operationsteam

6.6.2 Geräteturm

6.6.3 Physik der Hochfrequenzchirurgie

6.6.4 Monopolare Technik

6.6.5 Bipolare Technik

6.7 Spezielle Instrumentenkunde

6.7.1 Hysteroskopie

6.7.2 Laparoskopie

6.7.3 Gefäßversiegelung

6.7.4 Instrumentenzusätze und deren spezielle Einsatzgebiete (Auswahl)

6.8 Literatur

7 Laparoskopische Zugangswege und Trokarplatzierung

7.1 Positionierung der Operateure

7.2 Anatomie der Bauchwand

7.3 Trokarplatzierung

7.4 Besondere Situationen

7.5 Paraaortale Lymphonodektomie

7.6 Trokarhernien

7.7 Literatur

8 Diagnostische Hysteroskopie

8.1 Indikation

8.2 Instrumentarium

8.2.1 Optiken

8.2.2 Instrumente

8.3 Präoperatives Vorgehen

8.3.1 Präoperatives Aufklärungsgespräch

8.3.2 OP-Zeitpunkt

8.4 Operatives Vorgehen

8.5 Techniken

8.6 Komplikationsmanagement

8.7 Literatur

9 Diagnostische Laparoskopie

9.1 Indikation

9.2 Präoperative Diagnostik

9.3 Präoperatives Vorgehen

9.4 Operatives Vorgehen

9.5 Postoperatives Vorgehen

9.6 Literatur

10 Fragen – Testen Sie Ihr Wissen

10.1 Technische Grundlagen der Hysteroskopie

10.2 Technische Grundlagen der Laparoskopie

10.3 Präoperative Vorbereitung

10.4 Hysteroskopie – Anästhesie und Lagerung

10.5 Laparoskopie – Anästhesie und Lagerung

10.6 Instrumentenkunde

10.7 Laparoskopische Zugangswege und Trokarplatzierung

10.8 Diagnostische Hysteroskopie

10.9 Diagnostische Laparoskopie

10.10 Richtige Antworten

Teil II Aufbaukurs

11 Operative Hysteroskopie

11.1 Hysteroskopische Endometriumablation

11.1.1 Indikation

11.1.2 Präoperative Diagnostik

11.1.3 Präoperatives Vorgehen

11.1.4 Operatives Vorgehen

11.1.5 Komplikationsmanagement

11.1.6 Postoperatives Vorgehen

11.2 Hysteroskopische Myomresektion

11.2.1 Indikation

11.2.2 Präoperative Diagnostik

11.2.3 Präoperatives Vorgehen

11.2.4 Operatives Vorgehen

11.2.5 Komplikationsmanagement

11.2.6 Postoperatives Vorgehen

11.2.7 Neue Entwicklungen

11.3 Hysteroskopische Polypresektion

11.3.1 Indikation

11.3.2 Präoperative Diagnostik

11.3.3 Präoperatives Vorgehen

11.3.4 Operatives Vorgehen

11.3.5 Komplikationsmanagement

11.3.6 Postoperatives Vorgehen

11.4 Literatur

12 Laparoskopische Ovarchirurgie

12.1 Laparoskopische Ovarialzystenektomie

12.1.1 Ovarialzysten

12.1.2 Einteilung

12.1.3 Indikation

12.1.4 Präoperative Komplikationen

12.1.5 Präoperative Diagnostik

12.1.6 Präoperatives Vorgehen

12.1.7 Operatives Vorgehen

12.1.8 Postoperatives Vorgehen

12.2 Laparoskopische Adnexektomie

12.2.1 Indikation

12.2.2 Präoperative Diagnostik

12.2.3 Präoperatives Vorgehen

12.2.4 Operatives Vorgehen

12.2.5 Postoperatives Vorgehen

12.3 Laparoskopische Salpingo-/Ovariolyse

12.3.1 Indikation

12.3.2 Präoperative Diagnostik

12.3.3 Präoperatives Vorgehen

12.3.4 Operatives Vorgehen

12.3.5 Postoperatives Vorgehen

12.4 Laparoskopisches Ovarialdrilling

12.4.1 Indikation

12.4.2 Präoperative Diagnostik

12.4.3 Präoperatives Vorgehen

12.4.4 Operatives Vorgehen

12.4.5 Komplikationsmanagement

12.4.6 Postoperatives Vorgehen

12.5 Literatur

12.5.1 Weiterführende Literatur

13 Laparoskopische Tubenchirurgie

13.1 Laparoskopische Sterilisation

13.1.1 Einführung

13.1.2 Indikation

13.1.3 Präoperative Diagnostik

13.1.4 Präoperatives Vorgehen

13.1.5 Operatives Vorgehen

13.1.6 Postoperatives Vorgehen

13.2 Laparoskopische Salpingotomie

13.2.1 Indikation

13.2.2 Präoperative Diagnostik

13.2.3 Präoperatives Vorgehen

13.2.4 Operatives Vorgehen

13.2.5 Postoperatives Vorgehen

13.3 Laparoskopische Salpingektomie

13.3.1 Indikation

13.3.2 Präoperative Diagnostik

13.3.3 Präoperatives Vorgehen

13.3.4 Operatives Vorgehen

13.3.5 Postoperatives Vorgehen

13.4 Laparoskopische Fimbrioplastik

13.4.1 Indikation

13.4.2 Präoperative Diagnostik

13.4.3 Präoperatives Vorgehen

13.4.4 Operatives Vorgehen

13.4.5 Komplikationsmanagement

13.4.6 Postoperatives Vorgehen

13.5 Literatur

14 Laparoskopische Hysterektomie

14.1 Laparoskopische suprazervikale Hysterektomie

14.1.1 Indikation

14.1.2 Präoperative Diagnostik

14.1.3 Präoperatives Vorgehen

14.1.4 Operatives Vorgehen

14.1.5 Postoperatives Vorgehen

14.2 Laparoskopische totale Hysterektomie

14.2.1 Indikation

14.2.2 Präoperative Diagnostik

14.2.3 Präoperatives Vorgehen

14.2.4 Operatives Vorgehen

14.2.5 Postoperatives Vorgehen

14.3 Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie

14.3.1 Einführung

14.3.2 Indikation

14.3.3 Kontraindikationen

14.3.4 Operatives Vorgehen

14.3.5 Komplikationen

14.4 Literatur

15 Laparoskopische einfache Myomchirurgie

15.1 Gestielte Myome

15.1.1 Einführung

15.1.2 Indikation

15.1.3 Kontraindikationen

15.1.4 Präoperative Diagnostik

15.1.5 Präoperatives Vorgehen

15.1.6 Operatives Vorgehen

15.1.7 Komplikationsmanagement

15.1.8 Postoperatives Vorgehen

15.2 Subseröse Myome

15.2.1 Einführung

15.2.2 Indikation

15.2.3 Präoperative Diagnostik

15.2.4 Präoperatives Vorgehen

15.2.5 Operatives Vorgehen

15.2.6 Komplikationsmanagement

15.2.7 Postoperatives Vorgehen

15.3 Literatur

16 Laparoskopisch einfache Endometrioseoperationen

16.1 Peritonealendometriose

16.1.1 Einführung

16.1.2 Indikation

16.1.3 Präoperative Diagnostik

16.1.4 Präoperatives Vorgehen

16.1.5 Operatives Vorgehen

16.1.6 Postoperatives Vorgehen

16.2 Endometriome

16.2.1 Indikation

16.2.2 Präoperative Diagnostik

16.2.3 Präoperatives Vorgehen

16.2.4 Operatives Vorgehen

16.2.5 Postoperatives Vorgehen

16.3 Literatur

17 Fragen – Testen Sie Ihr Wissen

17.1 Hysteroskopische Endometriumablation

17.2 Hysteroskopische Myomresektion

17.3 Hysteroskopische Polypresektion

17.4 Laparoskopische Ovarialzystenexstirpation

17.5 Laparoskopische Adnexektomie

17.6 Laparoskopische Salpingo-/Ovariolyse

17.7 Laparoskopisches Ovarialdrilling

17.8 Laparoskopische Sterilisation

17.9 Laparoskopische Salpingotomie

17.10 Laparoskopische Salpingektomie

17.11 Laparoskopische Fimbrioplastik

17.12 Laparoskopische suprazervikale Hysterektomie

17.13 Laparoskopische totale Hysterektomie

17.14 Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie

17.15 Gestielte Myome

17.16 Subseröse Myome

17.17 Peritoneale Endometriose

17.18 Endometriome

17.19 Richtige Antworten

Teil III Abschlusskurs

18 Laparoskopische Gynäonkologie

18.1 Laparoskopische pelvine Lymphonodektomie

18.1.1 Indikation

18.1.2 Präoperative Diagnostik

18.1.3 Präoperatives Vorgehen

18.1.4 Operatives Vorgehen

18.1.5 Postoperatives Vorgehen

18.1.6 Komplikationsmanagement

18.2 Laparoskopische paraaortale Lymphonodektomie

18.2.1 Indikation

18.2.2 Präoperative Diagnostik

18.2.3 Präoperatives Vorgehen

18.2.4 Operatives Vorgehen

18.2.5 Postoperatives Vorgehen

18.3 Laparaskopische radikale Hysterektomie

18.3.1 Indikation

18.3.2 Präoperative Diagnostik

18.3.3 Präoperatives Vorgehen

18.3.4 Operatives Vorgehen

18.3.5 Postoperatives Vorgehen

18.4 Laparoskopische Sentinel-Lymphonodektomie

18.4.1 Einführung

18.4.2 Indikation

18.4.3 Präoperative Diagnostik

18.4.4 Präoperatives Vorgehen

18.4.5 Operatives Vorgehen

18.4.6 Postoperatives Vorgehen

18.5 Totale mesometriale Resektion

18.5.1 Einführung

18.5.2 Indikation

18.5.3 Kontraindikationen

18.5.4 Präoperative Diagnostik

18.5.5 Präoperatives Vorgehen

18.5.6 Operatives Vorgehen

18.5.7 Postoperatives Vorgehen

18.6 Literatur

19 Rekonstruktive urogynäkologische Chirurgie

19.1 Laparoskopische Kolposakropexie

19.1.1 Indikation

19.1.2 Präoperative Diagnostik

19.1.3 Präoperatives Vorgehen

19.1.4 Operatives Vorgehen

19.1.5 Postoperatives Vorgehen

19.2 Laparoskopische Zervikosakropexie

19.2.1 Indikation

19.2.2 Präoperative Diagnostik

19.2.3 Präoperatives Vorgehen

19.2.4 Operatives Vorgehen

19.2.5 Komplikationsmanagement

19.2.6 Postoperatives Vorgehen

19.3 Laparoskopische Hysterosakropexie

19.3.1 Einführung

19.3.2 Indikation

19.3.3 Kontraindikationen

19.3.4 Präoperative Diagnostik

19.3.5 Operatives Vorgehen

19.3.6 Postoperatives Vorgehen

19.4 Laparoskopische Pektopexie

19.4.1 Indikation

19.4.2 Präoperative Diagnostik

19.4.3 Präoperatives Vorgehen

19.4.4 Operatives Vorgehen

19.4.5 Bewertung und Komplikationen

19.4.6 Postoperatives Vorgehen

19.5 Laparoskopische Kolposuspension nach Burch

19.5.1 Einführung

19.5.2 Indikation

19.5.3 Präoperative Diagnostik

19.5.4 Präoperatives Vorgehen

19.5.5 Operatives Vorgehen

19.5.6 Komplikationsmanagement

19.5.7 Postoperatives Vorgehen

19.6 Laparoskopische paravaginale Kolpopexie

19.6.1 Einführung

19.6.2 Indikation

19.6.3 Präoperative Diagnostik

19.6.4 Präoperatives Vorgehen

19.6.5 Operatives Vorgehen

19.6.6 Komplikationsmanagement

19.6.7 Postoperatives Vorgehen

19.7 Netzexstirpation

19.7.1 Einführung

19.7.2 Alloplastische Materialien und ihre Kategorisierung

19.7.3 Komplikationen

19.7.4 Komplikationsmanagement: konservative Behandlung vs. operative Entfernung

19.7.5 Operatives Vorgehen

19.7.6 Postoperatives Vorgehen

19.8 Literatur

20 Komplexe Endometrioseoperationen

20.1 Tief infiltrierende Endometriose: Blase

20.1.1 Indikation

20.1.2 Präoperative Diagnostik

20.1.3 Präoperatives Vorgehen

20.1.4 Operatives Vorgehen

20.1.5 Postoperatives Vorgehen

20.2 Tief infiltrierende Endometriose

20.2.1 Einführung

20.2.2 Indikationsstellung

20.2.3 Präoperative Diagnostik

20.2.4 Präoperatives Vorgehen

20.2.5 Operatives Vorgehen

20.2.6 Komplikationsmanagement

20.2.7 Postoperatives Vorgehen

20.3 Tief infiltrierende Endometriose: Ureter

20.3.1 Indikation

20.3.2 Präoperative Diagnostik

20.3.3 Präoperatives Vorgehen

20.3.4 Operatives Vorgehen

20.3.5 Komplikationsmanagement

20.3.6 Postoperatives Vorgehen

20.4 Tief infiltrierende Endometriose: Rektum

20.4.1 Einführung

20.4.2 Indikation

20.4.3 Präoperative Diagnostik

20.4.4 Präoperatives Vorgehen

20.4.5 Operatives Vorgehen

20.4.6 Postoperatives Vorgehen

20.5 Literatur

21 Laparoskopisch komplexe Myomchirurgie

21.1 Intramurale Myome

21.1.1 Indikation

21.1.2 Präoperative Diagnostik

21.1.3 Präoperatives Vorgehen

21.1.4 Operatives Vorgehen

21.1.5 Komplikationsmanagement

21.1.6 Postoperatives Vorgehen

21.2 Plastische Uterusrekonstruktion nach Myomenukleation

21.2.1 Einführung

21.2.2 Indikationen

21.2.3 Grundregeln der PUR-Technik

21.2.4 Operatives Vorgehen

21.2.5 Postoperatives Vorgehen

21.3 Literatur

22 Besondere Situationen

22.1 Komplikationsmanagement bei der Laparoskopie

22.1.1 Häufigkeit von Komplikationen bei der Laparoskopie

22.1.2 Vermeidung von Komplikationen

22.1.3 Blutungskomplikationen

22.1.4 Verletzung des Gastrointestinaltrakts

22.1.5 Verletzungen des Urogenitaltrakts

22.1.6 Typische postoperative Komplikationen

22.2 Tipps und Tricks für die schwierige Laparoskopie

22.2.1 Einführung

22.2.2 Kontraindikationen zur Laparoskopie

22.2.3 Vorbereitung der schwierigen Laparoskopie

22.2.4 Sichere Anlage des Pneumoperitoneums

22.2.5 Adhäsionssitus

22.2.6 Adipositas

22.2.7 Großer Uterus

22.2.8 Zustand nach Hysterektomie

22.2.9 Enges Becken

22.2.10 Endometriose

22.2.11 Komplikationsvermeidung bei der Hysterektomie

22.3 Laparoskopische Eingriffe bei Schwangeren

22.3.1 Indikation

22.3.2 Präoperatives Vorgehen

22.3.3 Operatives Vorgehen

22.3.4 Postoperatives Vorgehen

22.3.5 Spezifische Risiken einer OP während der Schwangerschaft (unabhängig vom Zugangsweg)

22.4 Laparoskopie bei Adipositas

22.4.1 Indikation

22.4.2 Präoperative Überlegungen

22.4.3 Überlegungen zum operativen Vorgehen

22.4.4 Postoperatives Vorgehen

22.5 Uterusrekonstruktion bei Dehiszenz der Uterotomienarbe nach Sectio

22.5.1 Indikation

22.5.2 Präoperative Diagnostik

22.5.3 Präoperatives Vorgehen

22.5.4 Operatives Vorgehen

22.5.5 Postoperatives Vorgehen

22.6 Laparoskopische Neovagina-Anlage

22.6.1 Indikation

22.6.2 Präoperative Diagnostik

22.6.3 Präoperatives Vorgehen

22.6.4 Operatives Vorgehen

22.6.5 Postoperatives Vorgehen

22.7 Literatur

23 Fragen – testen Sie Ihr Wissen

23.1 Pelvine Lymphonodektomie

23.2 Paraaortale Lymphonodektomie

23.3 Laparoskopische radikale Hysterektomie

23.4 Laparoskopische Sentinel-Lymphonodektomie

23.5 Totale mesometriale Resektion

23.6 Laparoskopische Kolposakropexie

23.7 Laparoskopische Zervikosakropexie

23.8 Laparoskopische Hysterosakropexie

23.9 Laparoskopische Pektopexie

23.10 Laparoskopische Kolposuspension nach Burch

23.11 Paravaginale Kolpopexie/Lateral Repair

23.12 Netzexstirpation

23.13 Tief infiltrierende Endometriose: Blase

23.14 Tief infiltrierende Endometriose

23.15 Tief infiltrierende Endometriose: Ureter

23.16 Tief infiltrierende Endometriose: Rektum

23.17 Intramurale Myome

23.18 Plastische Uterusrekonstruktion nach Myomenukleation

23.19 Komplikationsmanagement bei der Laparoskopie

23.20 Die schwierige Laparoskopie

23.21 Laparoskopische Eingriffe bei Schwangeren

23.22 Laparoskopie bei Adipositas

23.23 Uterusrekonstruktion bei Dehiszenz der Uterotomienarbe nach Sectio

23.24 Laparoskopische Neovagina-Anlage

23.25 Richtige Antworten

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Grundkurs

1 Technische Grundlagen der Hysteroskopie

2 Technische Grundlagen der Laparoskopie

3 Präoperative Vorbereitung

4 Hysteroskopie – Anästhesie und Lagerung

5 Laparoskopie – Anästhesie und Lagerung

6 Instrumentenkunde

7 Laparoskopische Zugangswege und Trokarplatzierung

8 Diagnostische Hysteroskopie

9 Diagnostische Laparoskopie

10 Fragen – Testen Sie Ihr Wissen

1 Technische Grundlagen der Hysteroskopie

S. Schott, J. Rom

1.1 Hintergrund und Stellenwert der Hysteroskopie

Das Erlernen von hysteroskopischen Fertigkeiten gehört heute zum Standard jeder Facharztweiterbildung. Durch umfangreiche Trainingseinheiten und Simulatorkonsolen können die hysteroskopischen Fähigkeiten extrakorporal erlernt und kontinuierlich geschult werden. Die computergestützten Simulatoren sind zum festen Bestandteil der endoskopischen Aus- und Weiterbildung geworden und werden an einigen Universitäten bereits im Rahmen der studentischen Ausbildung angeboten. Hierbei sollen die Grundlagen der Gerätekunde sowie der Umgang unter simulierten Bedingungen einer Hysteroskopie geschult werden. Weitere Ziele der Ausbildung sind, wie auch von anderen laparoskopischen Tätigkeitsfeldern bekannt, das Training des technischen Geschicks sowie die Optimierung der Patientensicherheit ▶ [2], ▶ [4], ▶ [1].

1.2 Präoperative Aufklärung

Der Eingriff wird meist in Vollnarkose, seltener in Spinalanästhesie durchgeführt (ohne Narkose). Über das Anästhesieverfahren klärt die anästhesiologische Fachabteilung separat hinsichtlich möglicher anästhesiologischer Komplikationen auf.

Im gynäkologischen präoperativen Aufklärungsgespräch muss über die Vor- und Nachteile, unterschiedlichen Belastungen sowie generelle und spezielle Operationsrisiken der Hysteroskopie aufgeklärt werden. Außerdem sollten mögliche Alternativen zur Operation näher dargestellt werden. Hierbei sind beim diagnostischen und operativen Hysteroskopieverfahren eine Via falsa des Zervixkanals oder die Perforation des Uterus und der Parametrien mit Verletzung umliegender Strukturen wie Rektum oder Darm, Blase, Urether, Gefäße, Nerven und Lymphgefäße zu nennen. Es muss zusätzlich darüber aufgeklärt werden, dass bei Auftreten einer solchen Komplikation eine diagnostische Laparoskopie oder im Falle von Organbeteiligung auch eine Längs- oder Querlaparatomie notwendig werden kann, um Gewebedefekte oder eine Blutung entsprechend behandeln zu können. Hierbei kann das Hinzuziehen von spezifischen Fachdisziplinen notwendig werden. Postoperativ können Endometritiden auftreten. Im Falle einer Malignität ist eine Tumorzellverschleppung äußerst selten. Ebenso können Fistelgänge als Spätfolge einer Perforation auftreten und Folgeoperationen nach sich ziehen. Beim Einsatz eines Resektors gibt es höhere Operationsrisiken in Bezug auf Perforation, Organverletzung und Narbenbildung im Vergleich zur diagnostischen Hysteroskopie. Auch eine Infektion des Peritoneums kann in seltenen Fällen auftreten.

Besonders zu erwähnen ist das Risiko der hypotonen Hyperhydratation, welches auch als TUR-Syndrom (TUR: transurethrale Resektion) aus der Urologie bekannt ist. Bei der Verwendung eines monopolaren Resektors muss eine elektrolytfreie hypotone Spülflüssigkeit als Distensionsmedium genutzt werden. Durch Resorption oder Eröffnung von Gefäßen kann die Spüllösung im Körper aufgenommen werden. Durch das vermehrte Einschwemmen kann aufgrund der verminderten Osmolalität eine Hyponatriämie auftreten. Daher sollte immer bei einem Verlust des Distensionsmediums von über 1000 ml des Serumnatriumspiegels auch intraoperativ kontrolliert werden. Dies kann zum Abbruch der Operation oder zu medikamentösen Folgetherapien bis hin zur intensivmedizinischen Behandlung einer kardialen Dekompensation oder eines Lungen- bzw. Hirnödems führen. Generelle Operationsrisiken wie Thrombosen, allergische Reaktionen und auch Lagerungsschäden bestehen auch bei Hysteroskopien.

1.3 Lagerung der Patientin und Vorbereitung der Operation

Die Patientin wird in Steinschnittlage gelagert. Es erfolgt die Desinfektion des Operationsgebiets und die Einmalkatheterisierung sowie das Abdecken mit sterilen Tüchern. Vor jedem Beginn eines operativen Vorgehens empfiehlt sich stets ein „Team-Time-out“, das gemeinsam mit der gesamten Operationsmannschaft durchgeführt wird und bei dem die geplante Operation sowie die individuellen, anamnestisch bekannten Operations- und Narkoserisiken genannt werden. Dies trägt maßgeblich zur Verbesserung der Patientensicherheit bei ▶ [3]. Bei der Verwendung monopolarer Resektoren muss die Gefahr der Einschwemmung ausdrücklich erwähnt werden.

1.4 Instrumentarium

Grundausstattung eines Operationssaals ist das Vorhandensein eines Bildschirms mit der Möglichkeit der Bildübertragung und Bilder-/Videoaufnahme zur Dokumentation. Zur erfolgreichen Durchführung der diagnostischen wie auch therapeutischen Hysteroskopie wird die in ( ▶ Abb. 1.1) und ( ▶ Abb. 1.2) gezeigte Ausstattung benötigt. Die Details der Instrumente sind im Kapitel zur Instrumentenkunde dargestellt (Kap. ▶ 6). In ▶ Tab. 1.1 sind verschiedene Instrumente und ihre Indikation zusammengestellt.

Aufbau eines Operationstisches zur Hysteroskopie.

Abb. 1.1 Dargestellt sind die Instrumente zur Hysteroskopie und das vorbereitende Instrumentarium.

Vollständig bestückter Gerätewagen für die Hysteroskopie.

Abb. 1.2

(Quelle: Karl Storz GmbH & Co. KG)

Tab. 1.1

 Instrumentarium zur Hysteroskopie.

Instrument

Indikation

Scheidenspekula

Spiegeleinstellung

Kugelfasszange

Fassen der Portio

Hegar-Stifte

Dilatation der Zervix

Messsonde

Messung der Kavumlänge

Hysteroskopebestehen aus 0°-, 6°-, 12°- oder 30°-Vorausblickoptik mit integrierter Fiberglaslichtleitung und einem Spülschaft von 2–7 mm für das Distensionsmedium, das kontinuierlich oder passiv-hydrostatisch über das Gravitationskraftsystem, einen Cuff mit 80 mmHg oder über die Saug- und Spülpumpe mit einer Flowrate bis 200 ml/min, einem Spüldruck von 75 mmHg und Saugdruck von 0,25 bar appliziert wird. Die Kavumentfaltung ist ab 25 mmHg möglich. Der Anschluss der externen Kaltlichtquelle mit meist 175–300 Watt erfolgt über das 3,5–5 mm breite Glasfiberkabel oder Fluidlichtleiter.

Bei der operativen Hysteroskopie kommen monopolare oder bipolare Resektoskope zum Einsatz, die mit einer Resektionsschlinge, einer Dissektionsnadel oder Rollenelektroden ausgestattet sind und so eine Intervention unter Sicht ermöglichen.

1.5 Distensionsmedien

Die Distension des Uteruskavums ist essenziell zur erfolgreichen Durchführung einer Hysteroskopie. Hierbei kommen v.a. Flüssigkeitsdistensionen zum Einsatz, aber auch Kohlendioxid:

Die Kohlendioxiddistension erfolgt mit Geräten, die über einen kontinuierlichen Gasflow von 30–60 ml/min und einen Insufflationsdruck von 100–120 mmHg mit integrierter Mess- und Kontrolleinheit verfügen. Hierdurch sollen Gasembolien vermieden werden.

Elektrolythaltige Distensionsmedien kommen meist bei der diagnostischen oder der bipolaren Hysteroskopie zum Einsatz. Hierzu zählen 4- bis 6%ige Dextranlösungen, 5- bis 10%ige Dextroselösungen, physiologische Kochsalzlösung oder Ringerlösung.

Elektrolytfreie Distensionsmedien zum Einsatz bei der monopolaren Hysteroskopie sind die elektrolytfreie Sorbit-Mannit-Spüllösung oder die 1,5%ige Glycinlösung. Hier ist besonders auf die hypotone Hyperhydratation zu achten.

Zusätzlich kann bei der Verwendung dieser Distensionsmedien Alkoholkonzentrat 95% der Lösung zugefügt werden (z.B. Purisole 3 l inkl. 60 ml Alkoholkonzentrat 95%). Mittels eines Alkohol-Testers kann über die Ausatemluft der Blutalkohol bestimmt werden, der eine Einschätzung über die Einschwemmung der Spüllösung erlaubt. Die Operation sollte beim Nachweis von Alkohol abgebrochen werden. Nach Möglichkeit sollte ein Wert von 0,35 Promille nicht überschritten werden. Bei Werten von 1 Promille sollte eine postoperative Überwachung erfolgen. Vor allem muss bedacht werden, dass der Promille-Wert auch nach Beendigung der Operation weiter ansteigt.

Cave

Bei Verwendung von elektrolytfreien Distensionsmedien kann eine hypotone Hyperhydratation auftreten.

Elektrolythaltige Distensionsmedien können elektrischen monopolaren Strom leiten und dürfen bei monopolarer Technik nicht eingesetzt werden. Bei monopolarer Hysteroskopie muss immer ein elektrolyfreies Distensionsmedium zum Einsatz kommen.

Beim Einsatz von Glukoselösungen als Distensionsmedium muss der Blutglukosespiegel beachtet werden.

Dextran- oder Glycinlösung kann zur Verklebung führen.

Kochsalzlösung als Distensionsmedium kann zur Elektrolytverschiebung führen.

1.6 Präoperative Behandlung

Je nach Befund sollte eine präoperative Therapie mit GnRH-Analoga (GnRH: Gonadotropin-Releasing-Hormon) durchgeführt werden. Durch ein GnRH-Analogon kann die Proliferation des Endometriums unterdrückt und die Sicht deutlich verbessert werden. Zusätzlich können Myome etwas an Größe abnehmen. In individuellen Fällen sollte das GnRH-Analogon am 20. Zyklustag gegeben werden. Die Operation sollte dann idealerweise 2–3 Wochen danach erfolgen.

1.7 Operatives Vorgehen

Beginn der Operation mit einer Narkoseuntersuchung.

Spiegeleinstellung und Anhaken der vorderen Muttermundslippe mit der Kugelzange, Einführen der Sonde und Messen der Sondenlänge zur Bestimmung der Kavumlänge, um eine Perforationsgefahr zu minimieren.

Anschließend Dilatation der Zervix mit Hegar-Stiften in Abhängigkeit der Größe des Hysteroskops bis 5,5 oder 7,5.

Eingehen mit dem Hysteroskop unter Sicht und kontinuierlicher Spülung zur diagnostischen Hysteroskopie. Es sollten nach vollständiger Distension alle Bereiche des Uterus einsehbar sein. Anatomische Begutachtung des Uteruskavums, des Endometriums und der Tubenostien, Inspektion hinsichtlich suspekter Befunde.

Praxistipp

Gelegentlich kann es notwendig sein, den Druck im Kavum zu reduzieren, um manche Befunde sichtbar zu machen. Zum Beispiel können sich so Myome besser darstellen.

Je nach makroskopischem Befund kommen nun weitere Instrumente zum Einsatz, beispielsweise:

Küretten zur Gewinnung von Material zur weiteren histologischen Beurteilung

eine Polypfasszange zur Durchführung einer Polypektomie

ein Resektorsystem zum Abtragen größerer Befunde oder zur Myomektomie oder zur Entfernung von Plazentaresten

Der Eingriff wird beendet, nachdem das Kavum ausreichend begutachtet, repräsentative Histologien gewonnen oder nach allen Seiten abgeschabt ist und leer erscheint. Nach Möglichkeit sollten Synechien, Myome und Polypen komplett entfernt werden.

Zum Abschluss sollte eine erneute diagnostische Hysteroskopie zum Ausschluss einer Perforation und zum Nachweis der Vollständigkeit der Resektion erfolgen. Insofern das Kavum intakt erscheint, keine therapierelevante Blutung und kein Anhalt für eine Perforation vorliegen, werden die Instrumente unter Sicht entfernt. Es zeigt sich meist eine leichte Blutung aus der Zervix oder im Bereich der Kugelzangenfassstellen.

Nach Abschluss der Operation kann die Vagina erneut desinfiziert werden und anschließend ggf. eine lockere Tamponade in die Scheide eingelegt werden, die vor Entlassung gezogen werden muss.

1.8 Literatur

[1] Cholkeri-Singh A, Sasaki KJ. Hysteroscopy safety. Curr Opin Obstet Gynecol 2016; 28(4): 250–254

[2] Faurant MC, François S, Bouet PE et al. Contribution of a virtual hysteroscopic simulator in the learning of hysteroscopic myoma resection. Gynecol Obstet Fertil 2016; 44(3): 135–140

[3] Neuhaus C, Röhrig R, Hofmann G et al. Patient safety in anesthesiology: Multimodal strategies for perioperative care. Anaesthesist 2015; 64(12): 911–926

[4] Nickel F, Hendrie JD, Bruckner T et al. Successful learning of surgical liver anatomy in a computer-based teaching module. Int J Comput Assist Radiol Surg 2016; 11(12): 2295–2301

[5] Russell JB. History and development of hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am 1988; 15(1): 1–11

[6] Valle RF. Development of hysteroscopy: from a dream to a reality, and its linkage to the present and future. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14(4): 407–418

2 Technische Grundlagen der Laparoskopie

E. Berkes

2.1 Einführung

Die moderne Laparoskopie hat nicht nur die medizinische Diagnostik revolutioniert, sondern auch eine neue Operationstechnik, die minimal-invasive Chirurgie in die Medizin eingeführt und weitestgehend verbreitet. Das Hauptziel des laparoskopischen Verfahrens ist, das gleiche oder sogar verbesserte Ergebnis der konventionellen offenen Chirurgie zu erreichen. Der minimal-invasive Weg ist mit geringerem Blutverlust, geringeren postoperativen Schmerzen, weniger Infektionen, geringeren postoperativen Adhäsionen und Komplikationen sowie einer kürzeren Hospitalisation und Rekonvaleszenz verbunden ▶ [7].

Durch die schnelle technische Revolution der laparoskopischen Geräte und des Instrumentariums können endoskopische Operationen heute auf einem sehr hohen Niveau durchgeführt werden. Die endoskopischen Operationen erfolgen zwar mit insgesamt wenigen operativen Instrumenten, die Kenntnisse der technischen Grundlagen und Instrumentarien sowohl vom Operateur als auch vom operationstechnischen Assistenzpersonal bleiben jedoch sehr wichtig, um eine Funktionsstörung der Geräte während des Eingriffs sicher beheben zu können.

Das Kernstück des laparoskopischen Verfahrens ist der Laparoskopieturm, der das benötigte Instrumentarium, das Laparoskop, das CO2-Insufflationsgerät, eine Lichtquelle und das Videosystem zur Projektion des laparoskopischen Bildes über eine Kamera auf einen Bildschirm umfasst. Des Weiteren ist eine Befunddokumentation wünschenswert, z.B. über einen Videorekorder. Zahlreiche Firmen bieten diese Gerätschaften an, sodass in den letzten Jahren ein sehr großer Markt entstanden ist.

2.2 Ergonomie und Aufbau des endoskopischen Operationssaales

Die Einführung und Entwicklung der minimal-invasiven Chirurgie hat das Arbeiten im Operationssaal durch die zunehmend komplexe Technologie grundsätzlich verändert. Der laparoskopische Operationssaal soll viele Voraussetzungen erfüllen. Er soll eine ergonomische Arbeitsumgebung für den Operateur und das Operationsteam bieten, des Weiteren muss jederzeit die Möglichkeit bestehen, den Eingriff auf die konventionelle Laparotomie zu konvertieren. Nach der Einführung der Laparoskopie in die Medizintechnik wurde schnell deutlich, dass eine optimale Nutzung dieser neuen Verfahren und der fortgeschrittenen endoskopischen Gerätschaften mit den vorhandenen OP-Arbeitsplätzen nicht möglich war. Mit dem integrierten „Operationssaal 1“ (OP-Saal OR1) hat Karl Storz Ende der 1990er Jahre eine Lösung für dieses Problem entwickelt, die seither den Stand der Technik definiert. Das Konzept des OR1 kombiniert verschiedene Aspekte: die zentrale Kontrolle des ganzen Operationssaals zur Steuerung endoskopischer und umgebender Geräte, die Ergonomie und benutzerfreundliches Design, die intuitive Bedienung, einfache Datenerfassung und Dokumentation sowie ein ungehinderter Datenaustausch innerhalb und außerhalb des Operationssaals für Telekonferenzen, Lehrunterricht oder Telechirurgie.

Die endoskopischen Geräte sind auf dem laparoskopischen Turm montiert, der in der unmittelbaren Nähe des Operationstischs steht, da die Kabel und Schläuche der Instrumente aus dem Sterilfeld kommend mit den Geräten auf dem Turm verbunden werden müssen. Der Turm kann auf Rollen oder an einer Deckenampel montiert an jeder gewünschten Position um die Patientin herum platziert werden. Im Operationssaal OR1 der Firma Karl Storz sind sowohl der Laparoskopieturm als auch ein zusätzlicher Gerätearm und ein zweiter Monitor an insgesamt 3 Deckenampeln montiert. Die endoskopischen Operationen sollen grundsätzlich mit 2 Monitoren durchgeführt werden. Sowohl der Arbeitsmonitor für den Operateur als auch der zweite Monitor für den Assistenten sollen in gerader Blickrichtung platziert werden. In unserer Klinik steht der Laparoskopieturm mit dem ersten Monitor an den Beinen rechts, der zweite Monitor ist links positioniert ( ▶ Abb. 2.1). Andere Positionen des Monitors, z.B. mittige kraniale oder kaudale Lokalisation, rechte oder linke Seitenpositionierung, sind abhängig vom Eingriff ebenso möglich. Nur die optimale Platzierung der Monitore ermöglicht eine lange Konzentration und vermeidet eine Ermüdung durch dauernde Kopf- und Schulterdrehung. Im universitären Setting oder im Rahmen der ärztlichen Weiterbildung kann ein zusätzlicher dritter Monitor hilfreich sein.

Die Ergonomie des Operationssaals.

Abb. 2.1 Sowohl der Operateur, als auch der Assistent und das operationstechnische Assistenzpersonal haben einen geraden Blick auf den Monitor. Der Laparoskopieturm steht auf der rechten Seite der Patientin.

Der Operationstisch soll für die in der Gynäkologie notwendige Kopftieflagerung (bis zu 30°) geeignet sein. Aufgrund der zunehmenden Anzahl an adipösen Patientinnen ist eine hohe Belastbarkeit des Operationstischs notwendig. In vielen Operationssälen wird der mobile Operationstisch von Maquet Betastar 1131 eingebaut, der für Patienten bis zu einem Körpergewicht von 260 kg geeignet ist. Für das ergonomische Operieren ist es notwendig, dass die Arme am Körper angelegt werden können. Es sind für die sichere Lagerung der Patientin Schulterstützen ( ▶ Abb. 2.2) zu verwenden ▶ [10]. Es gibt unterschiedliche Varianten der Schulterstützen auf dem Markt. Eine Studie verglich den Druck auf der Schulter in 30% Trendelenburg-Lagerung zwischen dem Skytron und Allen Schulterstützer und dem Allen Hug-U-Vac-System. Das beste Ergebnis und die höchste Patientenzufriedenheit wurde mit dem Allen Hug-U-Vac-System erreicht ▶ [13].

Schulterstützen.

Abb. 2.2 Die Anwendung von Schulterstützen ermöglicht die optimale Kopftieflagerung durch Reduzierung des Drucks auf die Schulter.

Die Patientin ist in den meisten der gynäkologischen Operationen in Steinschnittlage gelagert, der Operateur steht auf der linken Seite, der Assistent auf der rechten Seite der Patientin ( ▶ Abb. 2.1). Falls der Gynäkologe Linkshänder ist, soll er auf der rechten Seite der Patientin stehen. Mit dieser Konfiguration kann gewährleistet werden, dass die Veres-Nadel und der Optiktrokar mit der dominanten Hand eingeführt werden, wodurch die schwergradigen Gefäßkomplikationen vermieden werden können. Ein Operateur, ein Assistent und ein operationstechnischer Assistent sind i.d.R. ausreichend für den Eingriff, in speziellen Fällen oder im universitären Setting kann aber ein zusätzlicher zweiter Assistent, der zwischen den Beinen der Patientin positioniert ist, hilfreich sein.

Im Rahmen der anästhesiologischen Vorbereitungen erhält die Patientin eine Magensonde und einen Dauerkatheter und in komplizierteren Fällen, wie z.B. bei Endometriose, schwerem Verwachsungssitus oder ausgedehntem onkologischem Eingriff, eine Darmvorbereitung. Diese Maßnahmen sollen Verletzungen beim Einführen des Optiktrokars am Magen und an der Blase vermeiden. Durch die Darmvorbereitung stehen die geblähten Darmschlingen während des Eingriffs nicht im Weg bzw. müssen für eine klare Sicht nicht pektiert werden.

2.3 Endoskop

Ein modernes Endoskop soll ein brillantes Bild verborgener Körperhöhlen durch optimale Lichtstärke, Tiefenschärfe, Vergrößerung, Kontrast und Auflösungsvermögen vermitteln. Grundlage für eine optimale Bildübertragung in der Endoskopie war die Einführung des Stablinsensystems nach Harold H. Hopkins. Das Licht wird dabei durch Quarzstäbe geleitet und an Luftlinsen gebrochen. Damit lassen sich Oberfläche und Struktur innerer Organe in höchster Abbildungstreue wiedergeben. Neben der klassischen Stablinsenoptik werden heute v.a. die Videoendoskope, bei denen an Stelle eines optischen Übertragungssystems ein elektronischer Bildaufnehmer (CCD-, CMOS-Sensor) an der Spitze platziert ist, immer wichtiger ▶ [10].

In der Endoskopie werden Optiken in unterschiedlicher Länge, Durchmesser und Blickwinkel angewandt. In der Mikrolaparoskopie werden für diagnostische Zwecke Miniaturoptiken von 1,2 mm Durchmesser verwendet, die sogar durch die Veres-Nadel eingeführt werden können. In der gynäkologischen Endoskopie werden 5 oder 10 mm durchmessende, 0° oder 30° starre Optiken empfohlen ( ▶ Abb. 2.3). Je größer der Durchmesser ist, desto heller und weiter erscheint das Bild. Bei ausgedehnten Eingriffen, wie z.B. Endometriosesanierungen oder onkologischen Eingriffen, bietet die Optik mit 10 mm Durchmesser eine bessere, detailliertere und panoramische Bildqualität, die die Durchführung des Eingriffs wesentlich erleichtern kann. Die 30° starre Winkeloptik mit Vorausblick ermöglicht einen besseren Breitengrad des Operationsfelds sowie die Darstellung tiefer und ggf. versteckter Strukturen im engen kleinen Becken.

Ein Problem der Optik ist das Beschlagen und Verschmutzen der Linse. Heißes Wasser, Octanisept und eine Kompresse zum Trocknen oder Antibeschlagmittel mit Schwamm eignen sich am besten, um diese zu reinigen ▶ [10].

Endoskope.

Abb. 2.3 In der gynäkologischen Laparoskopie werden Endoskope mit unterschiedlichem Durchmesser (1,2 mm, 5 mm oder 10 mm) und Blickwinkel (0° und 30°) benutzt.

2.4 Kamerasystem

Es gibt zahlreiche Typen von Videokameras auf dem Markt. In der Kamera befindet sich ein CCD-Chip, der das Bild in elektrische Signale umwandelt und auf einen Bildschirm projektiert. Eine gute Videokamera soll eine hohe Auflösung (Pixelzahl), gute Sensitivität (Lux) und hohes Signal-Rausch-Verhältnis aufweisen ▶ [10]. Brennweite und Fokus lassen sich über Ringe an der Kamera einstellen. Die Kamera soll manuell vor dem Einführen in den Bauchraum auf einem Objekt, ca. 5 cm von der Kamera entfernt, scharfgestellt werden. Diese 5-cm-Entfernung wird am häufigsten während des endoskopischen Operierens angewandt. Des Weiteren soll ein Weißabgleich durch Drücken auf den entsprechenden Knopf an der Kamera bei gleichzeitigem Einstellen der Optik auf ein weißes Objekt durchgeführt werden. Der Weißabgleich ermöglicht die Erkennung der 3 Hauptfarben, Rot, Grün und Blau, durch die Kamera. Die additive Farbmischung der 3 Hauptfarben ergibt die weiße Farbe. Als Kameras werden heute meistens digitale 1- oder 3-Chipkameras verwendet. Die 1-Chip-Kamera erfasst die 3 Hauptfarben mit einem Chip. Bei der 3-Chip-Kamera teilt ein Strahlteiler das Licht in die 3 Hauptfarben, wo ein Chip jeweils eine Farbe erfassen kann. Die 3-Chip-Kameras haben eine sehr gute Auflösung und bieten hohe Bildqualität an. In 2002 waren die IMAGE1-A1- und -A3-Kameras der Firma Karl Storz in den Markt eingeführt. Diese Kameras boten eine gute Auflösung, Kontrast und Bildqualität. Ein Chip erfasste 752 × 582 Pixel. Nach der Einführung dieser Kamerasysteme führte die rasante technische Entwicklung rasch zu HD-Kamerasystemen (HD: High Density) mit einer Auflösung von 1920 × 1080 Pixeln ( ▶ Abb. 2.4) und sogar zur Entwicklung von speziellen Systemen wie z.B. die 3D-Bildgebung (3D: dreidimensional) oder die Darstellung von Blut- und Lymphgefäßen sowie Lymphknoten durch eine Fluoreszenz-Bildgebung.

Chip Full HD Kamerakopf.

Abb. 2.4

Das HD-System hat viele Vorteile im endoskopischen Operieren. Durch die höhere Eingabe-Auflösung der Kameras bietet das Bild mehr Details und Tiefenschärfe, das 16:9-Format bei der Bilderzeugung vergrößert das Betrachtungsfeld und die natürliche Farbbrillanz ermöglicht eine bessere Beurteilung der anatomischen Strukturen und des Befunds.

Neben der guten Bildgebung ist es wünschenswert, die OP-Videos und -Fotos sowohl für die Patientendokumentation als auch für Weiterbildungszwecke auf DVD, CD-ROM oder USB archivieren zu können. Das neue AIDA-Dokumentationssystem der Firma Karl Storz mit zentraler Kommunikations- und Dokumentationsplattform, automatischem Import von Patienten- und Eingriffsdaten, sowie mit Statistik und Analysefunktion bietet eine hervorragende Möglichkeit für die Archivierung an.

2.5 Videomonitor

Die chirurgischen Videomonitore funktionieren nach dem Prinzip der elektronischen horizontalen linearen Abtastung. Jeder Bilderrahmen besteht aus einer bestimmten Zeilenzahl, abhängig vom benutzten System. In zentralen Europa wird das sogenannte PAL-System (PAL: Phase Alteration Line) und in Frankreich das SECAM (Séquentiel Couleur á Mémoire) verwendet. Beide haben eine Auflösung von 625 Zeilen. Das endgültige Bild hängt von der Anzahl der Zeilen und der Pixel ab. Der Begriff Pixel bezeichnet die Anzahl der Bildelemente, die die Bildschärfe ausmachen. Je höher die Pixelzahl ist, desto besser ist die Bildqualität ▶ [10]. Das Darstellungsverhältnis von 16:9 bietet gegenüber dem konventionellen 4:3-Format einen größeren Bildausschnitt und erhöht die menschliche Sehergonomie.

2.6 Lichtquellen und Lichtkabel

Beim endoskopischen Operieren ist es sehr wichtig, dass das Operationsgebiet durch angemessene Beleuchtung dargestellt ist. Helles Licht ist ein entscheidender Faktor für die Bildqualität. Das Licht wird durch eine Lichtquelle, einen Lichtprojektor mit leistungsstarkem Leuchtmittel erzeugt. Das Licht tritt am Schaft wieder aus und leuchtet das Operationsfeld aus. 1960 erfand Dr. Karl Storz die Kaltlichtquelle. Das Licht wird außerhalb des Endoskops erzeugt und über hochwertige faseroptische Lichtleiter zur Spitze weitergeleitet, um so die entstehende Wärme am Endoskop auf ein Minimum zu reduzieren. In der kalten Lichtquelle sind Infrarotfilter integriert, um die Wärme erzeugende Infrarotenergie noch vor dem Austritt abzunehmen. Durch diese Technik kann zwar die thermische Energie reduziert werden, sie wird aber immer auf einem bestimmten Niveau erhalten bleiben. Des Weiteren wird thermische Energie durch das Lichtkabel und die Optik verbraucht. Es gibt Berichte über Verbrennungen durch auf der Abdeckung oder Haut der Patientin gelassene Optik, sodass die leuchtende Optik nur mit Vorsicht auf die Patientin gelegt werden darf ▶ [9].

Unter Leuchtmittel versteht man LED-, Halogen-, Xenon-, Sol Arc- oder Glühlampen. Der Typ des Leuchtmittels bestimmt die Lichtqualität. Die beiden häufigsten Lichtquellen in der Endoskopie sind die Xenon- und Halogen-Lichtquellen. Halogen-Glühlampen haben eine durchschnittliche Lebensdauer von 50 h, währenddessen Xenon-Lampen eine Lebensdauer von 30000 h haben, d.h. ca. 10–12 Jahre halten ▶ [10].

In der gynäkologischen Endoskopie dienen als Lichtquelle die LED- und Xenon-Lampen, an die das Lichtkabel angeschlossen wird. Die Lichtintensität kann manuell eingestellt werden. Eine Leistung von 175–250 Watt ist ausreichend für die allgemeine Endoskopie. Die POWER LED 300 ist eine Hochleistungs-LED-Kaltlichtquelle der Firma Karl Storz. Sie hat eine Lebensdauer von bis zu 30000 h (10–12 Jahre) und erfordert daher keinen Lampenwechsel. Die POWER LED 300 verfügt über die neueste LED-Technologie und garantiert ein hervorragendes, helles Licht. In speziellen Situationen oder mit dünneren Optiken ist eine Lichtintensität von 300 Watt (W) erforderlich. Die 300-W-Xenon-Lampe mit optimiertem Kondensorsystem (Karl Storz) erzeugt eine hohe Lichtintensität und ist deshalb v.a. für Untersuchungen geeignet, bei denen größere Untersuchungsräume ausgeleuchtet werden müssen ( ▶ Abb. 2.5). Jede Blutung absorbiert Licht und verschlechtert die Sichtbedingungen, sodass die Anwendung der 300-W-Lichtquelle die Sichtbedingungen in solchen Situationen wesentlich verbessern kann.

300-W-Xenon-Lichtquelle und Kamerasystem.

Abb. 2.5 Die Lichtintensität kann dem Eingriff entsprechend manuell eingestellt werden.

Für jedes Endoskop gibt es ein optimal passendes Lichtkabel. Das Lichtkabel besteht aus einem Glasfaserbündel und hat einen Durchmesser von 3,5 oder 5 mm. Eine Glasfaser hat einen Durchmesser von 125 μm. Das Kernstück des Lichtkabels ist mit einer Schicht verkleidet, die das Licht durch totale innere Reflexion überträgt. Ist z.B. der Durchmesser eines Endoskops groß, sollte ein Lichtkabel mit einem großen aktiven Durchmesser verwendet werden, um die hohe Lichtleistung vollständig weiterleiten zu können. Daher ist es entscheidend, ein geeignetes Lichtkabel zu wählen. Die Firma Karl Storz bietet Glasfaser-Lichtkabel mit einem aktiven Durchmesser von 3,5 oder 5 mm in unterschiedlichen Längen von 180 cm, 250 cm und 350 cm an. Für die gynäkologische Laparoskopie sind Lichtkabel von 5 mm aktivem Durchmesser und einer Länge von 250 cm zu empfehlen.

Die Langlebigkeit des Lichtkabels ist abhängig von einer angemessenen Instanthaltung. Das Verdrehen des Lichtkabels soll vermieden werden und am Ende des Eingriffs soll das Lichtkabel von der Optik getrennt und das Abkühlen abgewartet werden.

2.7 CO2-Insufflationsgerät

Bei laparoskopischen Eingriffen wird fast ausschließlich das CO2-Gas zur Bildung des Pneumoperitoneums verwendet. Das CO2-Gas ist ein unbrennbares, rasch resorbierbares Gas. Die Gasinsufflation erfolgt automatisch mit der Möglichkeit, den maximalen intraabdominellen Druck (intraoperativ 12–16 mmHg) und die Stärke des Gasflusses (bis zum 15–20 l/min) zu Beginn der Operation einzustellen und ggf. intraoperativ zu verändern.

Am Insufflationsgerät können 4 wichtige Parameter eingestellt werden ( ▶ Abb. 2.6): der eingestellte intraabdominelle Druck, der aktuelle intraabdominelle Druck, der Gasfluss und die totale Menge des Gasflusses ▶ [10]. Alle Operateure müssen mit diesen Parametern vertraut sein und sie richtig einstellen können.

Während der Insufflation wird ein intraabdomineller Druck zwischen 12 und 18 mmHg empfohlen, 20 mmHg sollen nicht überschritten werden. Während des Eingriffs soll der intraabdominelle Druck auf 12 mmHg eingestellt werden, da dieser mit den wenigsten Veränderungen in der Hämodynamik verbunden ist ▶ [12]. Insufflationsgeräte mit Mikroprozessor können diesen eingestellten intraabdominellen Druck während der gesamten Operation behalten. Wenn der intraabdominelle Druck fällt, insuffliert das Gerät automatisch nach. Falls der intraabdominelle Druck steigt, entfernt das Gerät Gas aus dem Bauchraum. Bei besonderen Risikofaktoren, wie z.B. einer COPD oder intraoperativ deutlich erhöhter CO2-Retention, soll der maximale intraabdominelle Druck auf 10 mmHg reduziert werden.

Der aktuelle intraabdominelle Druck ist der vom Insufflationsgerät gemessene Druck. Die Einführung der Veres-Nadel kann den aktuellen intraabdominellen Druck verfälschen, da das dünne Lumen den Widerstand erhöht. Die Veres-Nadel an sich kann bei kontinuierlichem Gasfluss 4–8 mmHg zusätzlichen Druck verursachen. In diesem Fall kann der eigentliche intraabdominelle Druck beim Ausschalten des Gasflusses gemessen werden. Die mikroprozessorkontrollierten Insufflationsgeräte liefern pulsatiles Gas, während die Veres-Nadel angeschleust wird, um den eigentlichen intraabdominellen Druck messen zu können. Der aktuelle intraabdominelle Druck darf 25 mmHg nicht überschreiten, da dieser Druck die V. cava komprimieren, den venösen Rückfluss behindern und den kardialen Output verringern kann. Des Weiteren kann der sehr hohe Druck die Thrombosebildung begünstigen ▶ [10].

Der nächste wichtige Parameter ist der Gasfluss. Der Gasfluss zeigt den Fluss des CO2-Gases durch den Gasschlauch an. Während des Aufbaus des Pneumoperitoneums mit der Veres-Nadel soll ein Gasfluss von 1–2 l/min eingestellt werden. Falls die Veres-Nadel in einem Gefäß falsch platziert ist, kann der niedrigere Fluss die Komplikationen verringern. Die Veres-Nadel kann maximal 2,5 l CO2/min fördern. Wenn die Veres-Nadel entfernt ist, kann der Gasfluss auf den Maximalwert eingestellt werden, um den intraoperativen Gas- und Druckverlust aufgrund des Absaugens und des Instrumentenwechsels zu verringern. Falls der Fluss höher als 7 l/min eingestellt ist, besteht immer die Gefahr des Auskühlens der Patientin während des Eingriffs. Um diesen Effekt zu vermeiden, wird empfohlen, warmes und feuchtes Gas in den Bauchraum zu insufflieren. Duch das angewärmte und feuchte Gas wird zudem die Austrocknung des Peritoneums verringert und dadurch postoperativen Schmerzen und einer Adhäsionsbildung vorgebeugt ▶ [8].

Der vierte Parameter ist die totale Menge des insufflierten Gases bis zum Eingang mit dem Optiktrokar, die normalerweise bei 4–5 l CO2 liegt. Diese initiale Insufflationsmenge kann bei Adipositas oder Multiparität auf bis zu 6–7 l steigen.

CO2-Insufflationsgerät.

Abb. 2.6 Auf dem Insufflationsgerät kann der intraabdominelle Druck (rechts vom Gerät ausgehend), und der Gasfluss (mittig) manuell eingestellt werden. Auf der linken Seite des Geräts wird die Gesamtmenge des insufflierten Gases angezeigt. Der Gasschlauch wird auf der unsterilen Geräteseite an den Insufflator, auf der sterilen Patientenseite an ein Trokarventil angeschlossen.

2.8 Spülsysteme

Das Spülen und Absaugen ist für gute Sichtbedingungen, Absaugen von Blut und Blutkoagel und für die abdominelle Lavage sehr wichtig. Die Firma Karl Storz bietet das interdisziplinäre Gerät Endomat nach Hamou für die Hysteroskopie und Laparoskopie an ▶ [7]. Der Spüldruck kann dem Eingriff und den operativen Schritten angemessen manuell eingestellt werden ( ▶ Abb. 2.7). Als Spülflüssigkeit wird NaCl, Ringer-Lösung oder 4- bis 7,5%ige Icodextrin-Lösung als Adhäsionsprophylaxe verwendet ▶ [11].

Hamou Endomat Spülgerät.

Abb. 2.7

2.9 Literatur

[7] Bijen CBM, Vermeulen KM, Mourits MJE et al. Costs and effects of abdominal versus laparoscopic hysterectomy: Systematic Review of Controlled trials. PLos One 2009; 4(10): e7340

[8] Binda MM. Humidification during laparoscopic surgery: overview of the clinical benefits of using humidified gas during laparoscopic surgery. Arch Gynaecol Obstet 2015; 292: 955–971

[9] Hindle AK, Brody F, Hopkins V et al. Thermal injury secondary to laparoscopic fiber-optic cables. Am J Surg 2011; 201: 111–121

[10] Mengaglia L, Minelli L, Wattiez A. Manual of gynaecological laparoscopic surgery. 2. Aufl. Tuttlingen: Endo-Press; 2007: 7–38

[11] Schnüriger B, Barmparas G, Branco BC et al. Prevention of postoperativ peritoneal adhaesions: a review of the literature. Am J Surg 2011; 201: 111–121

[12] Sood J. Advancing frontiers in anaesthesiology with laparoscopy. World J Gastroenterol 2014; 20: 14308–14314

[13] Suozzi BA, Brazell HD, O‘Sullivan DM et al. A comparison of shoulder pressure among different patient stabilization techniques. Am J Obstet Gynaecol 2013; 209: 478e1–5

3 Präoperative Vorbereitung

C. Hayo

3.1 Anamnese

Die präoperative Vorbereitung erfolgt i.d.R. einen Tag vor der geplanten Operation. In der ärztlichen Anamnese sollte insbesondere gefragt werden nach:

gynäkologischen Erkrankungen

internistischen Erkrankungen/Stoffwechselerkrankungen

gynäkologischen und allgemeinen Voroperationen

Allergien

Medikamenteneinnahme (Antikoagulation, Metformin)

Gerinnungsstörungen, thrombembolischen Ereignissen in der Vorgeschichte

Eine orale Antikoagulation sollte bereits präoperativ durch den behandelnden Hausarzt auf ein niedermolekulares Heparin umgestellt worden sein. Das peri- und postoperative Gerinnungsmanagement kann ggf. in hämostasiologischer Rücksprache festgelegt werden.

3.2 Präoperative Untersuchung

Obligat ist die Durchführung einer Spekulumuntersuchung, einer bimanuellen Tastuntersuchung sowie einer transvaginalen Sonografie. Bei einer geplanten Laparoskopie sollte zudem eine Nierensonografie erfolgen. Des Weiteren erfolgt am Vorbereitungstag auch das Aufklärungsgespräch über die geplante Operation durch den zuständigen Arzt. Neben dem Operationsablauf werden auch mögliche Komplikationen sowie Erweiterungen des Eingriffs ausführlich erläutert.

Es wird außerdem eine Blutentnahme durchgeführt, bei der folgende Parameter bestimmt werden sollten:

Blutgruppenbestimmung und ggf. Kreuzblutentnahme zur Bestellung von Erythrozytenkonzentraten

Blutbild

CRP

klinische Chemie inkl. Transaminasen, Kreatinin, Kreatinin-GFR, Elektrolyten

Gerinnungsstatus (Quickwert/INR, Thrombinzeit, aPTT)

TSH, T3, T4 bei Schilddrüsenerkrankungen

ggf. Tumormarker

Die Bestellung von Erythrozytenkonzentraten erfolgt anhand der Indikationsliste. Eine Urinuntersuchung ist bei allen Patientinnen durchzuführen.

Merke

Ein präoperativer Schwangerschaftstest ist bei allen Patientinnen < 55 Jahren obligat!

Apparative Diagnostik:

EKG

Röntgenuntersuchung des Thorax (bei Patientinnen > 60 Jahre obligat)

Eine präoperative Darmvorbereitung mittels Rektallösung ist bei den hysteroskopischen und den meisten laparoskopischen Eingriffen ausreichend, nur bei einer geplanten Darmteilresektion, beispielsweise bei Endometriose, sollten orale Laxanzien zur Anwendung kommen. Am Vorbereitungstag muss außerdem eine Vorstellung bei der Anästhesie zur Bewertung der OP-Fähigkeit erfolgen. Erst nach Durchführung all dieser Maßnahmen erfolgt die OP-Freigabe.

4 Hysteroskopie – Anästhesie und Lagerung

C. Raspé, S. L. Baus

4.1 Anästhesie

C. Raspé

4.1.1 Indikation

Die Indikationsstellung für oder gegen eine Anästhesie/Analgesie während einer Hysteroskopie ist aktuell Diskussionspunkt in der Literatur und klinischen Praxis. Da die Notwendigkeit der Anästhesie von vielen unterschiedlichen Faktoren wie den verwendeten Instrumenten, angewandten Techniken, Notwendigkeit einer operativen Maßnahme, Erfahrung des Operateurs und Patientencharakteristika abhängt, ist die Indikationsstellung dementsprechend heterogen. Dank der miniaturisierten Instrumente sind diagnostische Minihysteroskopien (Instrumentengröße < 3,5 mm) deutlich weniger schmerzhaft als Hysteroskopien mit größeren Instrumenten und somit häufig ohne Anästhesie durchzuführen. Des Weiteren sind intrauterine chirurgische Prozeduren innerhalb der Mukosa des Endometriums (Biopsie, Adhäsiolyse, Polypektomien) nicht schmerzhaft. Jedoch sind für die Polypektomie die Größe des Polypen (< 2,2 mm) und die Dauer der Prozedur limitierende Faktoren.

4.1.2 Präoperatives Vorgehen

In der Hand eines geübten Operateurs können die meisten Hysteroskopien ohne eine Anästhesie (bis zu 85 % aller Eingriffe) durchgeführt werden. Die parazervikale Blockade mit Lokalanästhetika stellt hierbei eine einfache, schnell durchführbare Option dar, intra- und postoperativ Schmerzen effektiv zu limitieren und eine Anästhesie zu vermeiden. Die parazervikale Blockade zeigt im Vergleich zu den anderen Applikationswegen (transzervikal, intrazervikal, topisch) die besten Ergebnisse in einer kürzlichen Metaanalyse ▶ [19]. In Kombination mit einer Sedierung sind hiermit längere und invasivere Hysteroskopien auch im ambulanten Sektor möglich ▶ [16]. Es muss aber betont werden, dass bisher noch nicht gezeigt werden konnte, dass die Analgesie/Sedierung in Kombination mit einer lokalen Blockade im Vergleich zu der Allgemeinanästhesie signifikante Vorteile hat, zumal die Konversionsrate bis zu 10 % beträgt.

4.1.3 Operatives Vorgehen

Parazervikalblockade Die Parazervikalblockade führt zu einer bilateralen Blockade des Ganglion pelvicum. Die transvaginale Injektion von Lokalanästhetika (z.B. Prilocain, Ropivacain, ca. 5–10 ml) an 2–4 Stellen am Übergang von der Portio zum hinteren Scheidengewölbe (am besten bei 5–7 Uhr) mit leicht kaudolateraler Stichrichtung ist eine einfache, bei nicht schwangeren Patienten sichere Methode; Komplikationen können allergische Reaktionen, Blutungen (Gefäßversorgung der Portio), intravasale Injektion mit epileptischen Anfällen, kardiopulmonaler Dekompensation und metallischer Geschmack aufgrund zu schneller Lokalanästhetika-Resorption sein.

Analgesie Innerhalb der Gruppe der Opioide konnte in Studien die Verwendung von Remifentanil in Kombination mit einer Parazervikalblockade positive Effekte im Vergleich zu anderen Substanzen dieser Wirkstoffklasse aufzeigen. Sedierungskonzepte mit Propofol und Ketamin sind aber auch publiziert, und werden in der Praxis erfolgreich eingesetzt.

Anästhesie Für die Allgemeinanästhesie können alle bekannten inhalativen und intravenösen Narkotika, Analgetika und Muskelrelaxanzien verwendet werden. Mit Fokus auf die OP-Dauer sollten kurz wirksame Medikamente wie Propofol, Remifentanil oder Mivacurium bevorzugt werden.

Spinalanästhesie Durch die Applikation von Lokalanästhetika in den Subarachnoidalraum im Rahmen einer Spinalanästhesie sind alle Formen der Hysteroskopie möglich. Je nach Dauer und Invasivität des operativen Eingriffs sollten verschiedene Lokalanästhetika verwendet werden; bei kurzen Eingriffen sollten ebenfalls kurz wirksame Anästhetika wie Chlorprocain oder Prilocain appliziert werden, da somit v.a. im ambulanten Bereich einer Harnretention entgegengewirkt und Frühmobilisierung gewährleistet wird. Die kurz wirksamen Lokalanästhetika Lidocain und Mepivacain sollten aufgrund der im Vergleich zu anderen Substanzen ca. 5fach erhöhten Inzidenz (in bis zu 36 %) an transienten neurologischen Symptomen nicht mehr zur Spinalanästhesie benutzt werden – auch nicht bei kurz dauernden ambulanten Eingriffen. Ebenfalls sollte die Barizität der Substanz beachtet werden. Hyperbare Substanzen eignen sich eher für kürzere, weniger invasive Eingriffe.

Atemwegssicherung Ist es erforderlich, den Atemweg bei einer Allgemeinanästhesie, Auftreten von Komplikationen oder einer Anästhesie-Konversion zu sichern, und besteht kein zusätzliches Aspirationsrisiko wie z.B. therapierefraktärer Reflux, Übelkeit, Ösophagus-/Zwerchfellhernien etc., können sowohl ein Endotrachealtubus als auch alternativ eine Larynxmaske verwendet werden. Durch die Einführung modifizierter Larynxmasken mit verbesserten Cuffs und somit einer optimierten Passform sowie einem Drainagekanal für eine Magensonde (LMA ProSeal, LMA Supreme) ist das Aspirationsrisiko im Vergleich zum Endotrachealtubus vergleichbar gering und die Beatmung mit höheren Beatmungsdrücken im Rahmen der Lagerung auf dem OP-Tisch möglich. Der Vorteil der Larynxmasken im Vergleich zum Endotrachealtubus sind aber die schnelleren Ein- und Ausleitungszeiten, die Option, auf ein Muskelrelaxans zu verzichten und die signifikant geringere Inzidenz von postoperativer Heiserkeit, Dysphagie und Halsschmerzen ▶ [14].

4.1.4 Komplikationsmanagement

Obwohl Hysteroskopien heutzutage als Routineeingriffe zu werten sind und in einem großen Prozentanteil ambulant durchgeführt werden, ist die Komplikationsrate in der Literatur bei operativen Hysteroskopien mit bis zu 15 % angegeben. Die häufigsten Komplikationen sind perioperative Blutungen (bis 7 %), die Uterusperforation (bis 2 %) und die exzessive hypotone Flüssigkeitsabsorption. Durch die Verwendung von Spülflüssigkeiten kann es intraoperativ im Rahmen einer operativen Hysteroskopie zu einer übermäßigen Flüssigkeitsresorption mit intravasaler hypoosmolarer Hyperhydratation und konsekutiver Hyponatriämie kommen. In der Literatur wird die Inzidenz mit bis zu 6 % beschrieben ▶ [18]