Lappenplastiken und Transplantate im Kopf-Hals-Bereich E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 319

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

<p><strong>Best Practice Lappenplastik</strong></p> <p>Dieser OP-Atlas beschreibt die wichtigsten Lappen- und Transplantattechniken in der plastisch-rekonstruktiven Kopf-Hals-Chirurgie:</p> <ul> <li>Alles, was Sie wissen müssen: Nah- und Fernlappen, freie Transplantate</li> <li>Das finden Sie nur hier: funktionelle Pharynx- und Larynxrekonstruktionen</li> <li>Für maximalen Lerneffekt: Videosequenzen illustrieren die verschiedenen Techniken</li> <li>Damit die Orientierung leicht fällt: Alle Lappen und Transplantate werden mit Indikation, Vor- und Nachteilen, chirurgischer Anatomie, Präparationstechnik, Tipps und Risiken dargestellt</li> </ul> <p>Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.</p>

Leseprobe

Lappenplastiken und Transplantate im Kopf-Hals-Bereich

Expertise Plastische Chirurgie

Stephan Lang, Friedrich Bootz, Stephan Remmert

Carl-Peter Cornelius, Michael Ehrenfeld, Andreas O. H. Gerstner, Marcus Lehnhardt, Gerson Mast, Stefan Mattheis, Konrad Sommer, Barbara Wollenberg

340 Abbildungen

Vorwort

Die vorliegende Operationslehre zu Lappenplastiken und Transplantaten soll wertvoller Ratgeber für alle mit Operationen im Kopf-Hals-Bereich befassten Fachdisziplinen wie Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie und Plastische Chirurgie sein.

In ihrem Detailreichtum und hilfreichen Empfehlungen zur Risikominimierung wendet sie sich sowohl an Einsteiger auf dem Gebiet der plastisch-rekonstruktiven Kopf-Hals-Chirurgie als auch an bereits mit den wichtigsten Operationsschritten vertraute Chirurgen.

Ausgewiesene Experten auf dem Gebiet der Kopf-Hals-Chirurgie vermitteln dem Leser ihr langjährig erworbenes, profundes Wissen. Besonderes Highlight und Alleinstellungsmerkmal dieses Werks ist zweifelsohne die Darstellung der wichtigsten Operationen mittels Videofilmen, um so ergänzend zum praxisorientierten Text und den anschaulichen Abbildungen neben wesentlichen Prinzipien ebenso die einzelnen Schritte der Operationen anschaulich zu vermitteln.

Für die Bereitschaft, eine multimediale Operationslehre, die neue Wege in der Didaktik beschreitet, aufzulegen, sind die Herausgeber Herrn Dr. Christian Urbanowicz, Frau Susanne Huiss M. A. und Frau Elke Plach vom Thieme Verlag sowie allen Autoren für deren unermüdliches Engagement zu großem Dank verpflichtet.

Möge diese Operationslehre den Kolleginnen und Kollegen ein stets verlässlicher und geschätzter Begleiter auf ihrem beruflichen Weg sein.

Stephan LangFriedrich BootzStephan Remmert

Essen/Bonn/Duisburg, im Frühjahr 2018

Widmung

Unseren Kindern in Liebe gewidmet

Maximilian und AlexanderPhilip und RobertCarolin

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

Stephan Lang, Friedrich Bootz, Stephan Remmert

Nach Herz-Kreislauf-Krankheiten stehen Malignome an 2. Stelle der Todesursachenstatistik in Deutschland. Etwa 17 000 Menschen erkranken hierzulande pro Jahr an Kopf-Hals-Malignomen. Diese stellen damit für Männer gleichauf mit Blasenkrebs die vierthäufigste Tumorentität dar und werden in über 85% der Fälle histologisch als Plattenepithelkarzinome klassifiziert ▶ [8].

Ursächliche Noxen sind im Wesentlichen Tabakrauch und Alkohol. Seit einigen Jahren gelten auch humane Papillomaviren als auslösendes Agens und werden insbesondere für die steigende Inzidenz von Oropharynxkarzinomen als mitverantwortlich betrachtet ▶ [2]▶ [3]▶ [5]▶ [8]▶ [12]. Vor diesem Hintergrund stetiger Zuwachsraten kommt gerade einer effizienten Therapie eine besondere Bedeutung zu.

Die Therapie von Malignomen des Kopf-Hals-Bereichs hat in den letzten Jahrzehnten tiefgreifende Änderungen erfahren: Die ursprünglich maximal radikalen, nicht funktionell orientierten und damit oftmals mutilierenden Operationen wurden zugunsten schonenderer chirurgischer Eingriffe verlassen. Mit Aufkommen der Laserchirurgie, die in den 1980er-Jahren in Deutschland ihren Ursprung hatte, stand nun ein Resektionsverfahren zur Verfügung, das exzellente funktionelle Ergebnisse bei gleichzeitig hervorragender onkologischer Sicherheit erlaubte ▶ [9]▶ [10].

Demgegenüber kam es in den USA – später auch unterstützt durch das Aufkommen der intensitätsmodulierten stereotaktischen 3D- (dreidimensionalen) Konvergenzbestrahlung – zu einer Änderung des Therapiekonzepts, die als Paradigmenwechsel zu bezeichnen ist: Zunehmend wurden Malignome nunmehr primär bestrahlt bzw. radiochemotherapiert ▶ [7]. Auch heute noch wird die Radiochemotherapie gerade in den nordamerikanischen Tumorzentren als Standard zur Behandlung von Kopf-Hals-Malignomen propagiert. Jüngst hat jedoch ein Prozess des Umdenkens im Sinne einer Rückkehr zur chirurgischen Primärtherapie eingesetzt, der im Wesentlichen durch 3 Faktoren begründet ist:

Daten aus den USA belegen keine Verbesserung infolge des Einsatzes der primären Radiochemotherapie, sondern im Gegenteil eine Verschlechterung der Überlebensraten beispielsweise für Patienten mit Larynxkarzinom ▶ [4].

Die chemotherapeutischen Therapieregime, insbesondere die teilweise stark nebenwirkungsreichen Organerhaltungsprotokolle, resultieren in einer oftmals hohen Spättoxizität, die den vermeintlichen Vorteil des Organerhalts relativiert ▶ [6].

Neben dem primären Überleben als Handlungsmaxime muss auch die Lebensqualität im Zentrum onkologischen Therapiebemühens stehen. Aktuelle Studien belegen in diesem Zusammenhang Folgendes: Patienten, die sich einer Operation und Rekonstruktion mit freien Transplanten unterziehen, weisen oftmals eine bessere Lebensqualität auf als Patienten, die primär radiochemotherapiert werden. Die adjuvante Radiochemotherapie scheint zudem die Lebensqualität stärker negativ zu beeinflussen als die Operation ▶ [1]▶ [11].

Die Operation kann somit weiterhin als Standard zur Therapie von Kopf-Hals-Malignomen gelten. Die klassisch-resezierenden Verfahren werden dabei ergänzt durch die Möglichkeiten der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie. Diese bieten aufgrund des Einsatzes gestielter Lappen oder freier Transplantate hohe onkologische Sicherheit bei gleichzeitig meist gutem Funktionserhalt. Die vorliegende Operationslehre möchte dazu ihren Beitrag leisten: Erfahrene Kopf-Hals-Chirurgen vermitteln dem Leser mit praxisorientiertem Text und anschaulichen Abbildungen sowie mittels Videos die gängigen plastisch-operativen Verfahren zur Rekonstruktion des Kopf-Hals-Bereichs.

1.1 Literatur

[1] Bücheler B, Ehnes A, Kavsadze M et al. Quality of life after treatment of head and neck tumors: longitudinal comparison after operation and adjuvant radio(chemo)therapy. HNO 2012; 60 (12): 1053–1059

[2] Friedman JM, Stavas MJ, Cmelak AJ. Clinical and scientific impact of human papillomavirus on head and neck cancer. World J Clin Oncol 2014; 5 (4): 781–791

[3] Guntinas-Lichius O, Wendt TG, Kornetzky N et al. Trends in epidemiology and treatment and outcome for head and neck cancer: a population-based long-term analysis from 1996 to 2011 of the Thuringian cancer registry. Oral Oncol 2014; 50 (12): 1157–1164

[4] Hoffmann HT, Porter K, Karnell LH et al. Laryngeal cancer in the United States: changes in demographics, patterns of care, and survival. Laryngoscope 2006; 116 (Suppl. 111): 1–13

[5] Lang S, Wollenberg B, Dellian M et al. Klinische und epidemiologische Daten zu Malignomen des Kopf-Hals-Bereichs. Laryngorhinootologie 2002; 81 (7): 499–508

[6] Machtay M, Moughan J, Trotti A et al. Factors associated with severe late toxicity after concurrent chemoradiation for locally advanced head and neck cancer: an RTOG analysis. J Clin Oncol 2008; 20, 26 (21): 3582–3589

[7] Pignona JP, le Maîtrea A, Maillarda E et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC). An update on 93 randomised trials and 17 346 patients. Radiother Oncol 2009; 92: 4–14

[8] Robert Koch-Institut. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Krebs in Deutschland 2007/2008. 8. Ausgabe. Berlin: Robert Koch-Institut; 2012

[9] Steiner W. Experience in endoscopic laser surgery of malignant tumours of the upper aero-digestive tract. Adv Otorhinolaryngol 1988; 39: 135–144

[10] Steiner W, Ambrosch P. Endoscopic laser surgery of the upper aerodigestive tract. Stuttgart: Thieme; 2000

[11] Tschiesner U, Schuster L, Strieth S et al. Functional outcome in patients with advanced head and neck cancer: surgery and reconstruction with free flaps versus primary radiochemotherapy. Eur Arch Otorhinolaryngology 2012; 269 (2): 629–638

[12] Tuyns AJ, Esteve J, Raymond L et al. Cancer of the larynx/hypopharynx, tobacco and alcohol. Int J Cancer 1988; 41: 483–491

2 Klassifikation

Stephan Lang

2.1 Einleitung

Die im Rahmen einer Wiederherstellungsoperation notwendigen Verfahren zum Defektverschluss folgen dem Prinzip der sog. rekonstruktiven Leiter: Schwierigkeitsgrad und technischer Aufwand nehmen in der abgebildeten Reihenfolge zu ( ▶ Abb. 2.1).

Rekonstruktive Leiter.

Abb. 2.1 Schematische Darstellung der Verfahren zum Defektverschluss.

Mehr als ⅔ der Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom des Kopf-Hals-Bereichs weisen bei Erstdiagnose die von der Union internationale contre le Cancer definierten fortgeschrittenen Krankheitsstadien UICC III oder IV auf. Diese Tatsache impliziert, dass infolge der Tumorresektion oftmals Defekte entstehen, die zum einen nicht primär verschlossen werden können und zum anderen auch die jeweilige Organfunktion kompromittieren. Damit haben alle rekonstruktiven Maßnahmen sowohl den Verschluss des Defekts an sich als auch die weitestgehende Wiederherstellung der Funktion zum Ziel. Bei ausgedehnten Resektionen kommen dazu gemäß der rekonstruktiven Leiter (s. ▶ Abb. 2.1) im Regelfall 2 Verfahren zum Einsatz:

Gestielte Lappen: Diese werden über eine Gewebebrücke bzw. einen definierten Gefäßstiel versorgt.

Mikrochirurgisch revaskularisierte Transplantate: Deren ernährende Gefäße werden im Rahmen der Entnahmeoperation durchtrennt und im Empfängerbett neu angeschlossen.

Merke

Bei der Auswahl des am besten geeigneten Lappens bzw. Transplantats müssen verschiedene Bedingungen berücksichtigt werden:

zu erwartende Defektgröße bzw. -tiefe

Gewebezustand der Empfängerregion (vorbestrahlt, infiziert, minderdurchblutet)

Spenderregion einschließlich des Hebedefekts

2.2 Kriterien zur Klassifikation

Die Fülle unterschiedlicher Lappen und Transplantate macht es – nicht zuletzt vor dem Hintergrund sich ständig weiterentwickelnder plastisch-rekonstruktiver Möglichkeiten – schwierig bis unmöglich, alle Varianten unter einer einheitlichen Klassifikation zu subsumieren. Anhand nachfolgend genannter Kriterien gelingt gleichwohl eine entsprechende Zuordnung bzw. die Etablierung einer sinnvollen und verständlichen Nomenklatur:

Lokalisation der Entnahmestelle zum Defekt

Methode der Gewebeübertragung

zugrunde liegende Gefäßversorgung

Gewebezusammensetzung

2.2.1 Lokalisation der Entnahmestelle zum Defekt und Methode der Gewebeübertragung

Die beiden erstgenannten Merkmale bzw. Gesichtspunkte erlauben in Anlehnung an die rekonstruktive Stufenleiter (s. ▶ Abb. 2.1) die Differenzierung zwischen an den Defekt angrenzenden Nahlappen (beispielsweise Gleit-, Verschiebe-, Rotations- und Transpositionslappen), nicht an den Defekt angrenzenden, gestielten Fernlappen sowie freien, mikrochirurgisch revaskularisierten Transplantaten. Entscheidend für das chirurgische Verständnis und für den Erfolg ausgedehnter plastisch-rekonstruktiver Maßnahmen sind jedoch die beiden letztgenannten Kriterien.

2.2.2 Zugrunde liegende Gefäßversorgung und Gewebezusammensetzung

Die Versorgung der jeweiligen Haut- bzw. Gewebeschichten und der damit verbundenen Lappen- bzw. Transplantatkomposition erfolgt durch damit korrelierende, in mehreren Horizontalebenen angeordnete Gefäßplexus, die untereinander über vertikale Gefäße verbunden sind ( ▶ Tab. 2.1 und ▶ Abb. 2.2).

Tab. 2.1

 Gefäßversorgung von Haut- und Gewebeschichten.

Gefäßplexus

Gewebeschichten

subepidermaler Gefäßplexus

Epidermis

dermaler Gefäßplexus

Dermis

subdermaler Gefäßplexus

Subdermis

subkutaner Gefäßplexus

Subkutis

epifaszialer Gefäßplexus

epifasziale Schicht

Vaskularisation der Hautschichten durch korrelierende, horizontal angeordnete Gefäßplexus.

Abb. 2.2 Schematische Darstellung.

Für Nah- und Fernlappen galt über viele Jahrzehnte das Dogma, dass deren Überleben von einem definierten Verhältnis von Lappenlänge zu -breite, also zur Lappenbasis, abhängt, um die Blutversorgung nicht zu gefährden. Dieses Verhältnis beträgt im Bereich des Rumpfes in der Regel 1:1 bzw. 2:1, im Gesicht auch bis zu 4:1.

Ende der 1960er-Jahre belegte Milton u.a. durch seine Studien an Hautlappen von Schweinen, dass unabhängig von einem definierten Längen-zu-Breiten-Verhältnis das Vorhandensein einer definierten Gefäßachse das Lappenüberleben determiniert ▶ [28]. In weiterführenden Arbeiten prägten McGregor und Morgan für kutane Lappen den Begriff „Axial Pattern Flaps“, die durch eine definierte Gefäßversorgung gekennzeichnet sind, sowie die Bezeichnung „Random Pattern Flaps“ im Sinne einer zufallsverteilten Lappendurchblutung ▶ [25].

2.3 Weiterführende Nomenklatur

2.3.1 Axial Pattern Flaps

Bei diesen Lappen liegt eine definierte Gefäßversorgung durch eine identifizierbare, namentlich benannte Arterie und Vene vor, die in horizontaler Lage in der Subkutis axial zur Lappenachse verlaufen. Die beiden Gefäße werden aus intramuskulären, subfaszialen oder septalen Gefäßen gespeist und versorgen die darüber liegenden Gefäßplexus ( ▶ Abb. 2.3) ▶ [17]▶ [25].

Axial Pattern Flap.

Abb. 2.3 Schematische Darstellung.

Dies erlaubt die Präparation deutlich längerer Lappen unter Aufhebung der Längen-zu-Breiten-Restriktion. Einige dieser Lappen eignen sich auch zum mikrochirurgischen Gewebetransfer.

Merke

Wichtige Vertreter der Axial Pattern Flaps sind u.a. folgende Lappen:

M.-pectoralis-major-Lappen (A. thoracoacromialis)

Deltopektorallappen (A. thoracica interna)

medianer und paramedianer Stirnlappen (A. supratrochlearis, A. angularis, A. supraorbitalis)

M.-latissimus-dorsi-Lappen (A. thoracodorsalis)

2.3.2 Random Pattern Flaps

Diese Lappen erhalten ihre Blutversorgung über zufallsverteilte, kleine Gefäße und Kapillaren aus dem horizontalen dermalen und subdermalen Plexus, die als Perforansgefäße aus dem darunter liegenden Muskel vertikal aufsteigen ( ▶ Abb. 2.4). Damit ist das Längen-zu-Breiten-Verhältnis der Lappen limitiert ▶ [17]▶ [25].

Random Pattern Flap.

Abb. 2.4 Schematische Darstellung.

Der Begriff „Random Pattern“ ist in diesem Zusammenhang unglücklich gewählt, da er ein zufallsverteiltes Gefäßmuster nahelegt, die Autoren jedoch auf die nicht vorhandene direkte Gefäßversorgung abheben ▶ [24]▶ [25].

2.3.3 Myokutane Lappen

Myokutane Lappen umfassen zusätzlich zum bedeckenden Integument auch Muskelgewebe und eignen sich in gestielter oder freier Variante insbesondere zum Verschluss von tiefen Defekten. Eine myofasziale Variante ist möglich. Mathes und Nahai propagieren eine Klassifikation der Muskellappen in 5 Typen in Abhängigkeit vom arteriellen Versorgungstyp ( ▶ Abb. 2.5) ▶ [27]:

Typ I: Durchblutung durch eine einzige dominante Arterie

Typ II: Durchblutung durch eine dominante Arterie zusammen mit größeren Nebengefäßen

Typ III: Durchblutung durch mehrere gleichwertige Arterien

Typ IV: Durchblutung durch mehrere kleine, segmentale Gefäße

Typ V: Durchblutung durch eine dominante Arterie in Kombination mit kleinen, segmentalen Gefäßen (z. B. M.-latissimus-dorsi-Lappen)

Klassifikation der Muskellappen nach Mathes und Nahai in Abhängigkeit von der Gefäßversorgung.

Abb. 2.5 Schematische Darstellung. Gefäßverlauf s. Text.

Die Durchblutung der Lappenhaut und der Subkutis erfolgt über die muskulären Perforatorgefäße des darunter liegenden Muskels und impliziert, dass dieser zum Erhalt der Blutversorgung in die Lappenhebung eingeschlossen wird.

2.3.4 Fasziokutane Lappen

Fasziokutane Lappen, die definitionsgemäß die tiefen Faszienschichten und die Haut einschließen, wurden 1984 von Cormack und Lamberty entsprechend der vaskulären Perforatorversorgung des epifaszialen Gefäßplexus klassifiziert ( ▶ Abb. 2.6) ▶ [16]:

Typ A: Die Versorgung der Haut erfolgt über multiple, senkrecht in den epifaszialen Gefäßplexus ziehende fasziokutane Perforatoren ohne spezifischen Ursprung.

Typ B: Die Versorgung der Haut wird über ein einziges, die Faszie perforierendes und längs im Lappen verlaufendes, direktes Gefäß gesichert.

Typ C: Multiple segmentale Perforatoren aus einem solitären subfaszialen Versorgungsgefäß innerhalb desselben intermuskulären Septums versorgen die Haut.

Typ D: Dieser Typ stellt die osteomyofasziokutane Erweiterung des Typus C unter Einschluss von Knochen und Muskel dar.

Klassifikation der fasziokutanen Lappen nach Cormack und Lamberty anhand des Perforatormusters.

Abb. 2.6 Schematische Darstellung.

Abb. 2.6a Typ A: multiple Perforatoren.

Abb. 2.6b Typ B: solitärer Perforator.

Abb. 2.6c Typ C: segmentale Perforatoren aus demselben subfaszialen Versorgungsgefäß, das in den Lappen inkludiert werden muss (Beispiel: Radialistransplantat).

Abb. 2.6d Typ D: osteomyofasziokutane Erweiterung (Beispiel: osteomyofasziokutanes Fibula- oder Radialistransplantat).

Merke

Fasziokutane Lappen, wie beispielsweise das▶ Radialistransplantat als Vertreter des Typus C, können mikrovaskulär transplantiert werden.

2.3.5 Mikrochirurgisch revaskularisierte Transplantate

Die Zunahme immer profunderer anatomisch-physiologischer Kenntnisse der zur Lappenversorgung notwendigen Gefäße wurde begleitet von Erfolgen auf dem Gebiet der Mikrochirurgie. Ein solcher Erfolg war in diesem Zusammenhang die erfolgreiche Anastomosierung auch kleiner Blutgefäße mithilfe des Operationsmikroskops. Das ebnete den Weg für freie, mikrovaskulär anastomosierte Transplantate ▶ [21]▶ [31]. Damit war es nunmehr möglich, auch weit vom Entnahmeort entfernte Empfängerregionen zu versorgen. Insbesondere das von Yang u. Mitarb. 1979 erstmals verwendete freie, mikrochirurgisch revaskularisierte radiale Unterarmtransplantat erweiterte signifikant das Spektrum der plastisch-rekonstruktiven Möglichkeiten im Kopf-Hals-Bereich ( ▶ Abb. 2.7). In der Größe individuell adaptierbar bei gleichzeitig hervorragender Modellierbarkeit ist es in Mundhöhle und Pharynx universell einsetzbar und leitete einen Paradigmenwechsel vom gestielten Lappen hin zu den freien Transplantaten ein ▶ [14]▶ [15]▶ [29]▶ [34].

Radialistransplantat.

Abb. 2.7 Schematische Darstellung.

2.3.6 Perforatorlappen

Im Laufe der Entwicklung der verschiedenen Lappentypen sowie der freien, mikrochirurgisch revaskularisierten Transplantate und mit wachsendem Verständnis der Vaskularisation des menschlichen Körpers entstand das Angiosomkonzept▶ [32]. Nach diesem Modell werden etwa 40 3D-Gefäßterritorien zwischen Knochen und oberflächlichem Integument unterschieden. Dabei wird jedes dieser Territorien bzw. jeder Gewebeblock von einer definierten, tief gelegenen Ausgangsarterie (Source Artery) mit ihren Weiterverzweigungen in die Peripherie und mit dem zugehörigen venösen Drainagesystem versorgt. Der arterielle Gefäßbaum folgt dem Bindegewebsgerüst (intermuskuläre Septen, tiefe und oberflächliche Faszien usw.) auf dem Weg zur Haut.

Merke

Verlauf und Anordnung der Gefäßäste bestimmen das Design und den Entnahmemodus eines Lappens und darüber, ob und wie der Gefäßstiel und die sich anschließenden Perforatorgefäße in den Lappen eingeschlossen werden können.

Der Wissenszuwachs und das verbesserte Detailverständnis der Gefäßarchitektur in Kenntnis der Angiosome, verbunden mit dem immanenten Wunsch nach einer möglichst geringen Entnahmemorbidität, haben zur Entwicklung der Perforatorlappen geführt. Bei diesen werden direkte Perforatoren, die die Haut direkt ohne zusätzliche Querung anderer Gewebestrukturen versorgen, von indirekten Perforatorgefäßen unterschieden, die neben der Haut auch weitere Strukturen ernähren ( ▶ Abb. 2.8a) ▶ [19]. Gemäß Wei werden Haut und Subkutis des Perforatorlappens durch von einem definierten Ausgangsgefäß abstammende Perforatorgefäße versorgt, die zuvor Septen und/oder Muskel sowie bedeckende Faszien durchbrochen haben ▶ [33]. Ein „wahrer“ Perforatorlappen wird ihm zufolge von einem indirekten, muskulokutanen Perforatorgefäß versorgt ▶ [33] und erfordert deshalb eine intramuskuläre Präparation ▶ [30].

Perforatorlappen.

Abb. 2.8 Schematische Darstellung.

Abb. 2.8b Perforatorlappen mit Versorgung der Haut durch ein muskulokutanes Perforansgefäß. Dieser Lappen erfordert eine transmuskuläre Darstellung des versorgenden Gefäßstiels und besteht aus Haut sowie aus subkutanem Fettgewebe, ggf. mit Muskel bzw. Faszie. Dadurch wird die Hebemorbidität der Spenderregion reduziert.

Merke

Zur komplikationsfreien Hebung von Haut und Subkutis muss das versorgende Perforatorgefäß retrograd in der Tiefe unter Belassung des Muskels samt seiner bedeckenden Faszie entwickelt werden ( ▶ Abb. 2.8b). Dies ist operationstechnisch anspruchsvoll. Eine vorherige Lokalisation der Perforatorgefäße beispielsweise mittels Doppler-Sonografie ist deshalb empfehlenswert.

Beim Perforatorlappen kann es sich um einen gestielten Lappen oder um ein freies, mikrochirurgisch revaskularisiertes Transplantat handeln. Der am häufigsten im Kopf-Hals-Bereich eingesetzte Vertreter der freien, mikrochirurgisch revaskularisierten Perforatorlappen ist der ▶ Anterolateral Thigh Flap▶ [20].

Entsprechend der 2002 in Gent abgehaltenen Konsensuskonferenz wird ein Perforatorlappen anhand folgender Charakteristika definiert ▶ [13]:

Ein Perforatorlappen besteht aus Haut und subkutanem Fett, die von isolierten Perforatorgefäßen versorgt werden. Diese verlaufen durch die oder zwischen den tiefen Schichten (überwiegend Muskel).

Ein Muskelperforator ist ein Gefäß, das zur Versorgung der bedeckenden Haut den Muskel passiert.

Als „septaler Perforator“ wird ein Gefäß bezeichnet, das ausschließlich durch ein intermuskuläres Septum, also eine Gewebebrücke, zur Versorgung der bedeckenden Haut zieht.

Ein muskulokutaner Perforatorlappen wird von einem muskulären Perforator versorgt.

Beim septokutanen Perforatorlappen erfolgt die Ernährung durch septale Perforatoren.

Der Perforatorlappen wird nach der versorgenden Arterie bzw. nach den ernährenden Gefäßen benannt und nicht nach dem entsprechenden Muskel. Falls mehrere Perforatorlappen – versorgt durch dasselbe definierte Gefäß – möglich sind, wird der Name entsprechend der korrespondierenden anatomischen Region oder des zugehörigen Muskels vergeben.

Obwohl Klassifikationen unter Bezugnahme auf die arterielle Versorgung, den vom Perforator passierten Muskel oder die Entnahmestelle existieren, konnte sich bis heute weltweit keine einheitliche Nomenklatur durchsetzen – nicht zuletzt aufgrund der Vielzahl an möglichen Perforatorlappen ▶ [18]▶ [30].

Koshima u. Mitarb. entwickelten die Technik der Perforatorlappen mithilfe der von Koshima begründeten sog. Supermicrosurgery weiter. Die von ihm propagierte mikrovaskuläre Anastomosierung kleinster Gefäße mit einem Durchmesser von lediglich 0,5 mm ermöglicht an nahezu jeder Körperregion nach Doppler-sonografisch sicherer Identifikation eines Perforansgefäßes die Hebung eines entsprechenden Perforatorlappens ▶ [22]▶ [23]▶ [26]. Die Anastomosierung solch kleiner Gefäße ist anspruchsvoll und weist eine wesentlich höhere Komplikationsrate auf.

2.4 Literatur

[13] Blondeel PN, Van Landuyt KH, Monstrey SJ et al. The “Gent” consensus on perforator flap terminology: preliminary definitions. Plast Reconstr Surg 2003; 112 (5): 1378–1383

[14] Bootz F, Preyer S. Mikrovaskuläre Gewebetransplantation zur plastischen Rekonstruktion des äußeren Kopf-Hals-Bereiches. Laryngorhinootologie 1994; 73: 538–542

[15] Bootz F, Keiner S. Gestielte und freie Lappen zur Rekonstruktion des Kopf-Hals-Bereiches. HNO 2005; 53: 316–324

[16] Cormack GC, Lamberty BG. A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularisation. Br J Plast Surg 1984; 37 (1): 80–87

[17] Dragu A, Jeffries J, Bach A et al. Prinzipien der Lappenplastiken. Eine Übersicht. CHAZ 2008; 2: 59–66

[18] Geddes CR, Morris SF, Neligan PC. Perforator flaps: evolution, classification, and applications. Ann Plast Surg 2003; 50 (1): 90–99

[19] Hallock GG. Direct and indirect perforator flaps: the history and the controversy. Plast Reconstr Surg 2003; 111 (2): 855–865

[20] Hemsen PA. Aktueller Stand der chirurgischen Expertise bei plastischrekonstruktiven Verfahren im Rahmen tumorchirurgischer Interventionen in den Deutschen Hals-Nasen-Ohrenkliniken [Dissertation]. Marburg: Philipps-Universität Marburg; 2014: 79

[21] Jacobson JH, Suarez EL. Microsurgery in anastomosis of small vessels. Surg Forum 1960; 11: 243–245

[22] Koshima I, Inagawa K, Yamamoto M et al. New microsurgical breast reconstruction using free paraumbilical perforator adiposal flaps. Plast Reconstr Surg 2000; 106 (1): 61–65

[23] Koshima I, Yamamoto T, Narushima M et al. Perforator flaps and supermicrosurgery. Clin Plast Surg 2010; 37 (4): 683–689

[24] Kunert P. Das einfache System aller Hautlappen. Handchir Mikrochir Plast Chir 1995; 27: 124–131

[25] McGregor IA, Morgan G. Axial and random pattern flaps. Br J Plast Surg 1973; 26 (3): 202–213

[26] Masia J, Olivares L, Koshima I et al. Barcelona consensus on supermicrosurgery. J Reconstr Microsurg 2014; 30 (1): 53–58

[27] Mathes SJ, Nahai F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 1981; 67 (2): 177–187

[28] Milton SH. Pedicled skin-flaps: the fallacy of the length:width ratio. Br J Surg 1970; 57 (7): 502–508

[29] Remmert S, Sommer K, Krappen S et al. Plastische Rekonstruktion von Defekten im Bereich des weichen Gaumens – funktionelle und onkologische Aspekte. Laryngorhinootologie 1997; 76 (3): 169–177

[30] Taeger CD, Horch RE, Dragu A et al. Perforatorlappen – eine neue Ära in der rekonstruktiven Chirurgie. Chirurg 2012; 83 (2): 163–171

[31] Taylor GI, Daniel RK. The free flap: composite tissue transfer by vascular anastomosis. Aust N Z J Surg 1973; 43 (1): 1–3

[32] Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg 1987; 40 (2): 113–141

[33] Wei FC, Jain V, Suominen S et al. Confusion among perforator flaps: What is a true perforator flap? Plast Reconstr Surg 2001; 107 (3): 874–876

[34] Yang G, Chen B, Gao Y et al. Forearm free skin flap transplantation. Natl Med J China 1981; 61: 139–141

3 Technik der Mikrogefäßnaht

Stephan Remmert

3.1 Einleitung

Die Anfänge der Mikrogefäßchirurgie lassen sich anhand der Arbeiten von Carrel und Gutthrie bis an den Anfang des vorigen Jahrhunderts zurückverfolgen ▶ [36]▶ [41]. Im Jahr 1959 entwickelten Seidenberg u. Mitarb. tierexperimentell eine Methode zur Rekonstruktion des Hypopharynx mit einem revaskularisierten Dünndarmsegment und wendeten diese als Erste am Menschen an ▶ [49]. Eine deutliche Verfeinerung erfuhr die mikrochirurgische Gefäßnahttechnik 1960 mit der Anwendung des Operationsmikroskops durch Jacobsen und Suarez ▶ [44]. Den ersten Einsatz des Mikroskops bei der Dünndarmtransplantation beschrieben 1966 Green und Som ▶ [39]▶ [40]. Zwei Jahre später glückte Komatsu und Tamai die Replantation eines abgetrennten Daumens durch die Rekonstruktion der Gefäße ▶ [46]. Die mikrochirurgische Übertragung von Haut-Fett-Transplantaten wird mit Erfolg seit 1973 angewendet ▶ [38]. In der Folgezeit wurden zahlreiche neue Spenderregionen für freie Gewebetransplantate entdeckt. Dabei entwickelte sich das 1982 erstmals von den Chinesen Yang u. Mitarb. beschriebene Unterarmtransplantat zum sog. Working Horse der rekonstruktiven Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich ▶ [51].

Merke

Unabhängig von der Spenderregion ist das zentrale Element der freien Gewebetransplantation die Anastomosierung der Transplantatarterien und -venen an die Empfängergefäße. Sie werden als „Mikrogefäße“ bezeichnet, da die Gefäßdurchmesser im Regelfall kleiner als 3 mm sind ▶ [37].

Für die Vereinigung kleinster Gefäße gilt bis heute die Mikrogefäßnaht als sicheres Standardverfahren. Daneben werden in den letzten Jahren vor allem für die venösen Anastomosen klinisch auch Coupler-Systeme eingesetzt ▶ [45]. Diese sind allerdings teuer und machen die Nahttechniken keinesfalls entbehrlich. Nach den Erfahrungen des Autors u. Mitarb. kann der geringe zeitliche Gewinn nicht den Nachteil hoher Kosten kompensieren. Außerdem ist die Anwendbarkeit der Coupler durch anatomische Besonderheiten der Gefäße, wie Kaliberunterschiede der Gefäßstümpfe oder zu kurze Gefäßstiele, deutlich eingeschränkt.

Mit der Abnahme der Gefäßdurchmesser steigt die operativ bedingte Fehler- und Komplikationsquote. Die Einengung der A. femoralis beispielsweise beim Menschen um 1–2 mm bleibt funktionell nahezu ohne Bedeutung. Dagegen haben bereits minimale Einschränkungen des Gefäßquerschnitts im mikrovaskulären Bereich erhebliche Perfusionseinschränkungen zur Folge. Aus diesem Grund sind für die technisch anspruchsvolle Durchführung einer mikrovaskulären Anastomose ein spezielles Instrumentarium und ein hohes Maß an manueller Geschicklichkeit essenziell. Daneben sind Kenntnisse der Gerinnungsvorgänge, der Hämodynamik und der Mikromorphologie der kleinen Gefäße sowie der Veränderungen im Bereich der Endstrombahn verschiedener Gewebe eine unabdingbare Voraussetzung für den Erfolg einer mikrovaskulären Naht und damit für das Überleben von transplantiertem Gewebe. Diese Fertigkeiten und Kenntnisse müssen in experimentellen Übungen erworben werden. Der Autor empfiehlt dazu ein abgestuftes Trainingsprogramm, beginnend mit Nahtübungen am Kunststoffmaterial, gefolgt von der mikrovaskulären Anastomosierung von Koronararterien an Schweinen und der Aorta an lebenden Laborratten.

3.2 Instrumentarium

Der instrumentelle Aufwand für die Mikrogefäßchirurgie ist relativ gering. Erforderlich sind gerade und abgebogene Mikropinzetten ( ▶ Abb. 3.1a), Mikroscheren ( ▶ Abb. 3.1b), Gefäß-Clips und Clip-Setzer ( ▶ Abb. 3.1c). Mikropinzetten oder spezielle Nadelhalter mit oder ohne Schloss führen die Nadel. Das Schloss garantiert zwar einen sicheren Halt der Nadel, ist jedoch bei der Naht selbst oft hinderlich, da das Öffnen zu einer ruckartigen Bewegung führt. Vorteilhaft sind Instrumente mit rundem Griff, denn sie ermöglichen Drehbewegungen nur mit den Fingern und erlauben so eine stabile Auflage der Mittelhand. Zur Unterbrechung des Blutstroms und zur Verhinderung der Gefäßstumpfretraktion in die Weichteile werden Gefäß-Clips benötigt.

Instrumentarium für die Mikrogefäßchirurgie.

Abb. 3.1 Schematische Darstellung ▶ [50].

Abb. 3.1a Gerade und abgebogene Mikropinzetten.

Abb. 3.1b Gerade und abgebogene Mikroscheren.

Abb. 3.1c Gefäß-Clips und Clip-Setzer.

Abb. 3.1d Approximatoren.

Approximatoren ( ▶ Abb. 3.1d) erleichtern bei End-zu-End-Anastomosen – insbesondere dem sich mit dieser Technik vertraut machenden Chirurgen – das Annähern der Gefäßenden und die Rotation um die Gefäßachse als Zugang für die Hinterwandnaht. Für eine End-zu-Seit-Anastomose, z. B. an die V. jugularis interna, eignet sich zum Ausklemmen des Gefäßes die aus der Herzchirurgie bekannte, atraumatische Satinsky-Klemme. Alternativ können Bulldog-Klemmen verwendet werden.

Dieses spezielle Instrumentarium wird durch verschiedene Spritzen, Wattetupfer und das Nahtmaterial komplettiert. Die Spritzen verwenden der Autor u. Mitarb. zur Spülung der Gefäßstümpfe mit Heparin-Natriumchlorid-Lösung und zum Betropfen der Gefäße mit Xylocain (bei Gefäßspasmen). Wattetupfer dienen zum Aufnehmen von Blut und Spülflüssigkeit bzw. zur Blutstillung. Als Nahtmaterial empfehlen der Autor u. Mitarb. monofile Fäden, da ihnen im Gegensatz zu polyfilen Fäden Dochtwirkung und Gewebefriktion fehlen. Die Wahl der Fadenstärke wird von dem Durchmesser der zu vernähenden Gefäße bestimmt. Dabei haben sich bei Gefäßdurchmessern von 1 mm die Fadenstärke 9–0 und bei Durchmessern von 2–3 mm die Fadenstärke 8–0 bewährt. In der Regel werden ⅜-Rundkörpernadeln wie MV-10, BV-4 und BV-2 verwendet.

3.3 Übungen zur mikrovaskulären Chirurgie

Wie bereits erwähnt müssen vor Durchführung einer Gefäßanastomose am Patienten die mikrochirurgische Knotentechnik und das Handling der speziellen Instrumente trainiert werden. Der mikrochirurgische Knoten ist ein gegenläufiger Knoten, der ausschließlich instrumentell geknüpft wird. Dazu werden Mikropinzetten, Nadelhalter und Fäden der Stärken 8–0 oder 9–0 benötigt. Bereits bei den Vorübungen müssen jegliche Scherkräfte beim Fassen des Fadens vermieden werden, da sie schnell zur Traumatisierung bis hin zum Zerreißen des Fadens führen.

3.3.1 Knotenübungen mittels Mikroskop oder Lupenbrille

3.3.1.1 End-zu-End-Anastomose an Silikonfolien oder chirurgischen Handschuhen

Grundsätzlich eignen sich für die Knotenübungen dünne Silikonfolien oder eingeschnittene chirurgische Handschuhe. Spannungen auf den Knoten sind zu vermeiden. Eine bequeme Sitzposition mit sicherer Auflage der Mittelhände ist Voraussetzung für die erfolgreiche Knotenlegung ( ▶ Abb. 3.2). Die Nadeln werden zwischen mittlerem und hinterem Drittel der Kurvatur gefasst, um eine sichere Führung und Drehung um deren Krümmungsradius zu gewährleisten. Die Einstiche erfolgen lotrecht zur Folie.

Knotenübungen an Silikonfolien oder chirurgischen Handschuhen.

Abb. 3.2 Schematische Darstellung ▶ [50].

3.3.1.2 End-zu-End-Anastomose am Silikonkatheter

Auch bei diesem Verfahren werden Ein- und Ausstich senkrecht zur Gefäßebene vorgenommen ( ▶ Abb. 3.3a). Dabei wird die Nadel beim Durchstich um ihren Krümmungsradius gedreht. Dadurch werden Traumatisierungen auf die Umgebung reduziert. Der Fadendurchzug erfolgt stets durch Fassen der Nadel und nicht des Fadens selbst. Der Durchzug ist vollzogen, wenn das freie Fadenende im Gesichtsfeld unter dem Mikroskop im Bereich der Durchstichstelle erscheint ( ▶ Abb. 3.3b).

Knotenübung für die End-zu-End-Anastomose.

Abb. 3.3 Schematische Darstellung ▶ [50].

Abb. 3.3a Ein- und Ausstich.

Abb. 3.3b Fadendurchzug.

Die Nadel wird anschließend im Gesichtsfeld abgelegt und der Faden hinter der Ausstichstelle mit der linken Pinzette aufgenommen ( ▶ Abb. 3.4a). Ohne den Faden durch zu starken Druck zu traumatisieren, führt die linke Pinzette den Faden im Uhrzeigersinn 2 Mal (festerer Knoten) um die rechte Pinzette herum (Rechtsknoten). In der Fadenschlinge liegend ergreift die rechte Pinzette nun das freie kurze Fadenende und schließt den Knoten durch Zug in Richtung der Gefäßlängsachse ( ▶ Abb. 3.4b).

Legen eines Rechtsknotens.

Abb. 3.4 Schematische Darstellung ▶ [50].

Abb. 3.4a Herumführen des Fadens im Uhrzeigersinn.

Abb. 3.4b Durchzug und Vollendung des Knotens.

Anschließend ergreift die linke Pinzette erneut das lange Fadenende und führt es einmal entgegen dem Uhrzeigersinn (Linksknoten) um die rechte Pinzette ( ▶ Abb. 3.5a). In der Schlinge liegend fasst die rechte Pinzette das kurze Fadenende ( ▶ Abb. 3.5b) und schließt durch Zug in Längsrichtung den gegenläufigen Knoten ( ▶ Abb. 3.5c). Nach Abschluss des ersten Knotens können weitere Einzelknopfnähte in gleicher Weise gelegt werden, bis die komplette Zirkumferenz geschlossen ist.

Legen eines Linksknotens.

Abb. 3.5 Schematische Darstellung ▶ [50].

Abb. 3.5a Herumführen des Fadens entgegen dem Uhrzeigersinn.

Abb. 3.5b Fassen des anderen Fadenendes.

Abb. 3.5c Durchzug und Vollendung des Knotens.

3.3.2 Mikrogefäßanastomosen im Tierexperiment

Nach dem Erlernen einer suffizienten Knotentechnik und der sicheren Handhabung des Instrumentariums wird die Technik der Mikrogefäßnaht an Schweinekoronarien und der Rattenaorta weiter verfeinert. Insbesondere bei den Lebendpräparationen sind die gesetzlichen Bestimmungen einzuhalten. Ein entsprechender Tierversuchsantrag muss gestellt werden. Am besten eignen sich für die tierexperimentelle Übungsstufe weiße Ratten. Männliche Tiere mit einem Gewicht von 250–350 g sind optimal, da das Fettgewebe bei ihnen nicht so stark ausgeprägt ist und die Gefäße im Vergleich zu weiblichen Tieren größer sind.

Mit der Bauchaorta, der A. femoralis und der A. carotis stehen Gefäße mit unterschiedlichen Durchmessern zur Verfügung. Aufgrund des größeren Gefäßkalibers von 1–2 mm sollten mikrochirurgische Anastomosen der Bauchaorta am Anfang des Trainings stehen. In Rückenlage wird die Bauchhöhle der Ratte über einen Medianschnitt eröffnet und die Eingeweide werden nach rechts verlagert. Im Retroperitonealraum liegen die Aorta und die V. cava. Beide Gefäße müssen vorsichtig voneinander getrennt werden, um Verletzungen der fragilen V. cava mit konsekutivem Ausbluten zu vermeiden.

Merke

Bei der Präparation von Gefäßen darf grundsätzlich nur die Adventitia gefasst werden, um Gefäßwandquetschungen vorzubeugen.

Die Trennung des Bindegewebes zwischen den Gefäßen gelingt am besten stumpf mit 2 Wattestäbchen. Gelingt dies nicht, muss mit der Mikroschere streng parallel zur Gefäßlängsachse präpariert werden ( ▶ Abb. 3.6). Um für die Platzierung eines Approximators einen möglichst langen Gefäßabschnitt zu isolieren, ist es häufig nötig, abgehende arterielle Äste zu unterbinden bzw. zu koagulieren.

Darstellung der Bauchaorta im Tiermodell.

Abb. 3.6 Schematische Darstellung▶ [50].

Abb. 3.6a Bei der Präparation nur das Bindegewebe fassen.

Abb. 3.6b Präparation grundsätzlich nur parallel zur Gefäßachse.

3.3.2.1 End-zu-End-Anastomose einer Arterie

Nach Einsetzen des Approximators wird die Bauchaorta rechtwinklig zur Gefäßachse durchtrennt, und die Gefäßstümpfe werden gespült oder ausgestrichen ( ▶ Abb. 3.7a und ▶ Abb. 3.7b). Anschließend erfolgt das Adventitia-Stripping ( ▶ Abb. 3.7c und ▶ Abb. 3.7d), d. h., das umhüllende Bindegewebe wird in einer Ausdehnung der doppelten Gefäßwandstärke vom Gefäßstumpf reseziert. Dazu wird es über den Gefäßrand gezogen und mit einer Schere in einem Winkel von 90° zur Gefäßlängsachse am durchscheinenden Rand der Media abgeschnitten (s. ▶ Abb. 3.7c und ▶ Abb. 3.7d). Erst durch diese Präparation kommt es zu einer vollen Entfaltung der Gefäßzirkumferenz.

End-zu-End-Anastomose (Vorbereitung der Gefäße).

Abb. 3.7 Schematische Darstellung ▶ [50].

Abb. 3.7a Einsetzen des Approximators und Durchtrennen der Aorta.

Abb. 3.7b Spülen bzw. Ausstreichen der Gefäßstümpfe.

Abb. 3.7c Adventitia-Stripping.

Abb. 3.7d Resektion der Adventitia.

Mithilfe des Approximators lassen sich nun die retrahierten Gefäßstümpfe annähern und die Ecknähte platzieren. Dabei sind die beiden ersten Nähte die wichtigsten und zugleich schwierigsten. Sie müssen in einem Abstand von 120° zueinander gelegt werden (asymmetrische Biangulation). Dadurch zieht sich der nicht sichtbare Hinterwandbereich der Gefäßstümpfe in Längsrichtung zurück. Dies minimiert die Gefahr des Mitfassens beim Legen der weiteren Vorderwandnähte. Beim Einstechen der Nadel liegt die linke Pinzette im Lumen und stabilisiert den Gefäßrand. Nach dem Ausstich wird ein gegenläufiger doppelter Knoten gelegt. Ein Fadenende wird bei den Ecknähten als Haltefaden lang abgeschnitten. Mit diesen Haltefäden kann der Anastomosenbereich aufgespannt und für die Rückwandnaht gewendet werden ( ▶ Abb. 3.8a und ▶ Abb. 3.8b). Durch Aufteilen des Zwischenraums oder von einer Ecke ausgehend werden die Zwischennähte platziert. Dabei ist ein Mitfassen oder ein Verletzen der Intima der Hinterwand unbedingt zu vermeiden ( ▶ Abb. 3.8c).

Nahtlegung Vorderwand.

Abb. 3.8 Schematische Darstellung▶ [50].

Abb. 3.8a Einstich senkrecht zu der im Lumen liegenden Pinzette durch alle Wandschichten. Ausstich ebenfalls senkrecht durch alle Wandschichten.

Abb. 3.8b Legen der 2. Naht im Abstand von 120° (asymmetrische Biangulation).

Abb. 3.8c Legen der Zwischennähte im Bereich der Vorderwand.

Nach Abschluss der Vorderwandnaht wird der Anastomosenbereich mithilfe des Approximators und/oder der Haltefäden um 180° gedreht. Dadurch wird der Hinterwandbezirk zugänglich. Es zeigt sich eine typische Raute, durch die die Vorderwandnähte sichtbar sind ( ▶ Abb. 3.9a). Nun folgt die Platzierung der Hinterwandnähte ähnlich wie im Vorderwandbereich ( ▶ Abb. 3.9b). Dabei kann durch Zug am zuletzt gelegten Faden das Gefäßlumen etwas geweitet und so die Gefahr des Mittfassens der Vorderwand verringert werden ( ▶ Abb. 3.9c).

Nahtlegung Rückwand.

Abb. 3.9 Schematische Darstellung▶ [50].

Abb. 3.9a Nach Drehen der Anastomose um die Gefäßlängsachse zeigt sich eine typische Raute. Durch die noch offene Rückwand sind die Vorderwandnähte zu sehen.

Abb. 3.9b Legen der Zwischenwandnähte im Bereich der Hinterwand.

Abb. 3.9c Die Anastomose lässt sich durch Zug an den Haltefäden in Querrichtung aufspannen. Dadurch wird das Legen der Zwischennähte besonders bei den dünnen, zum Kollaps neigenden Venen erleichtert.

Merke

Alternativ zu dieser Technik ist auch das Nähen von hinten nach vorn möglich. Dabei wird die erste Naht an der abgewandten Seite der Gefäßstümpfe (hinten) platziert. Anschließend erfolgt die weitere Nahtlegung nach vorn im Rechts-links-Wechsel.

3.3.2.2 End-zu-End-Anastomose einer Vene

Die venöse End-zu-End-Anastomose erfolgt an der V. cava in ähnlicher Art und Weise wie die arterielle. Sie ist allerdings technisch anspruchsvoller, da die dünnwandigen Venen kollabieren und damit die Gefahr des Vernähens der aufeinander liegenden Gefäßwände groß ist. Durch Zug an den Haltefäden lässt sich die Zirkumferenz aufspannen. Das erleichtert das Platzieren der Zwischennähte (s. ▶ Abb. 3.9).

3.3.2.3 End-zu-Seit-Anastomose

Diese Technik erlaubt den Anschluss von Gefäßen mit stark differierenden Gefäßdurchmessern ( ▶ Abb. 3.10a). Sie ist allerdings im Rattenmodel nur sehr schwer durchführbar und sollte erst nach ausreichender Vorübung vorgenommen werden. Als Gefäß eignet sich die Bauchaorta für diese Anastomosentechnik. Nach Anlegen des Approximators wird eine Inzision entsprechend dem Gefäßdurchmesser des Anschlussgefäßes gelegt. Durch die Eigenspannung des Gefäßes erweitert sich die Inzision zu einer runden Öffnung ( ▶ Abb. 3.10b).

End-zu-Seit-Anastomose.

Abb. 3.10 Schematische Darstellung ▶ [50].

Abb. 3.10a Diese Technik ermöglicht die Anastomose von Gefäßen mit differierenden Gefäßkalibern.

Abb. 3.10b Inzision für die Anschlussvene.

Alternativ kann auch eine ovaläre Exzision durchgeführt werden. Dabei wird die Gefäßwand mit einer Nadel durchstochen, und das gefasste Gefäßwandareal wird exzidiert ( ▶ Abb. 3.11a). Als Anschlussgefäß kann ein ca. 1 cm langes Gefäßsegment der A. femoralis entnommen werden. Die Ecknähte werden bei der End-zu-Seit-Anastomose im Abstand von 180° platziert ( ▶ Abb. 3.11b). Anschließend folgen die Vorderwandnähte, entweder von einer Seite beginnend oder durch Unterteilung der Zwischenräume ( ▶ Abb. 3.11c). Der Gefäßabschnitt des Anschlussgefäßes (Segment der A. femoralis) lässt sich mit einer Pinzette einfach umlegen. Die Zwischennähte können dann im Hinterwandbereich eingefügt werden ( ▶ Abb. 3.11d).

End-zu-Seit-Anastomose (Technik nach Acland).

Abb. 3.11 Schematische Darstellung▶ [50].

Abb. 3.11a Ovaläre Exzision.

Abb. 3.11b Legen der Ecknähte.

Abb. 3.11c Vorderwandnähte.

Abb. 3.11d Rückwandnähte.

3.4 Mikrogefäßanastomosen in der klinischen Anwendung

Grundsätzlich unterscheidet sich die Gefäßnahttechnik in der klinischen Anwendung nicht von derjenigen im Tierexperiment. Dennoch gibt es einige Besonderheiten, deren Kenntnis für den Erfolg der Operationen wichtig ist.

Merke

Die Wahl der Empfängergefäße im Halsbereich richtet sich zum einen nach dem passenden Gefäßdurchmesser und zum anderen nach der Lage des Transplantatgefäßstiels.

Die arteriellen Anastomosen werden am Patienten in der Regel zuerst durchgeführt. Dazu wird die End-zu-End-Technik eingesetzt. Da diese Gefäße mit Durchmessern von 2–3 mm deutlich größer sind als die Aorta der Ratte und da sie eine dickere Gefäßwand besitzen, verwenden der Autor u. Mitarb. zur Unterbrechung des Blutflusses grundsätzlich Bulldog-Klemmen und keine Approximatoren.

Die Anastomosierung der Venen erfolgt in den meisten Fällen in End-zu-Seit-Technik. Mithilfe dieses Vorgehens ist es möglich, die kleinen Transplantatvenen an große Stammvenen (z. B. V. jugularis interna) mit einer optimalen Sogwirkung zu anastomosieren. Wie im Tiermodell werden die Eck- und die Vorderwandnähte platziert (s. ▶ Abb. 3.11b und ▶ Abb. 3.11c). Da die Gefäßstiele der Transplantate meistens lang sind, lässt sich am Patienten die Transplantatvene für die Hinterwandnaht leicht mit einer Pinzette oder einem Vessel Loop lateralisieren. Die Zwischennähte können dann im Hinterwandbereich übersichtlich eingefügt werden (s. ▶ Abb. 3.11d). Bei sehr kurzen Gefäßstielen kann in seltenen Fällen der Zugang zur Anastomosenrückseite unmöglich sein. Dann bleibt nur die Möglichkeit, nach Ecknahtlegung die Hinterwand durch die noch offene Vorderwand fortlaufend zu vernähen ( ▶ Abb. 3.12).

Venöse End-zu-Seit-Anastomose.

Abb. 3.12 Schematische Darstellung ▶ [35].

Abb. 3.12a Legen der Ecknähte.

Abb. 3.12b Fortlaufende Naht der Hinterwand durch die offene Vorderwand.

Abb. 3.12c Verknoten der fortlaufenden Naht mit der Ecknaht.

Abb. 3.12d Vorderwandnaht.

3.5 Intraoperative Probleme und Komplikationen

Die häufigsten intraoperativ auftretenden Probleme sind Kalibersprünge und Distanzen zwischen den zu anastomosierenden Gefäßstümpfen. Seltener erschweren arteriosklerotische Veränderungen oder Intimaablösungen die Naht. Sollte sich im Bereich der Gefäßenden die Intima abgelöst haben und in das Lumen prolabieren, muss sie mit der Naht mitgefasst und so wieder an die Media adaptiert werden. In der Regel führt dieses Vorgehen zu einer suffizienten Anastomose.

Kleinere Kaliberdifferenzen lassen sich durch vorsichtiges Aufdehnen des kleineren Gefäßes mit einer Pinzette oder einem speziellen Spreizer ausgleichen ( ▶ Abb. 3.13a). Bei etwas größeren Differenzen erlaubt das schräge Anschneiden des kleineren Gefäßes ein Angleichen der Gefäßdurchmesser ( ▶ Abb. 3.13b). Sollte bei einer venösen End-zu-Seit-Anastomose die Inzision der Empfängervene (z. B. V. jugularis interna) zu groß geraten sein, ist die sog. Fischmaultechnik hilfreich ▶ [42]. Dabei wird die Anschlussvene in Längsrichtung inzidiert und aufgeklappt, um so das Lumen der Inzision anzupassen ( ▶ Abb. 3.13c).

Management bei Kaliberdifferenzen.

Abb. 3.13 Schematische Darstellung ▶ [50].

Abb. 3.13a Angleichen der Kaliberdifferenzen durch Aufdehnung des kleineren Gefäßes.

Abb. 3.13b Angleichen der Kaliberdifferenzen durch schräges Anschneiden des kleineren Gefäßes.

Abb. 3.13c Fischmaultechnik zum Ausgleich zu groß geratener Inzisionen im Rahmen einer End-zu-Seit-Anastomose.

In seltenen Fällen bestehen nach Einarbeitung des Transplantats in den Defekt zu große Distanzen zwischen den zu anastomosierenden Gefäßstümpfen. Eine Naht der Gefäße unter Spannung ist unbedingt zu vermeiden, da dies zu einem sog. Sanduhreffekt im Anastomosenbereich mit konsekutiven Veränderungen der laminaren Strömung, subendothelialen Hypoplasien und Medianekrosen bis hin zu Thrombosierung und zu einem Transplantatverlust führen kann ▶ [48]. Aus diesem Grund müssen Distanzen zwischen den Gefäßstümpfen mit Veneninterponaten überbrückt werden ( ▶ Abb. 3.14a).

Management von Distanzen und Thrombosen.

Abb. 3.14 Schematische Darstellung ▶ [50].

Abb. 3.14a Veneninterponat zur Überbrückung von Distanzen zwischen den Gefäßstümpfen.

Abb. 3.14b Resektion der Anastomose bei intraoperativer Thrombose.