Manual de hepatología clínica E-Book

Bruno Moreira da Silva

• Herausgeber: Letrame Grupo Editorial
• Kategorie: Abenteuer, Thriller, Horror
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2023

Seitenzahl: 312

Beschreibung

La hepatología es una subespecialidad de Aparato Digestivo que estudia las enfermedades del hígado, vesícula y las vías biliares. El hígado es un órgano apasionante que está implicado en múltiples fenómenos metabólicos, por lo que también es conocido como el "laboratorio" del organismo. Por ello, puede verse afectado por distintas enfermedades sistémicas, al mismo tiempo que las propias enfermedades hepáticas afectan de alguna manera a los demás órganos del cuerpo humano. Debido a esta compleja interacción, pero a la vez tan interesante, la mayoría de los manuscritos sobre la hepatología son tratados densos, en ocasiones complejos y difíciles de utilizar en la práctica clínica diaria. Desde que me dedico a la hepatología sentí la necesidad de tener una herramienta práctica, de fácil acceso, que me apoyara en la toma de decisiones en la consulta, donde muchas veces el tiempo es escaso. Así, he escrito este manual donde el lector puede encontrar de una forma rápida, precisa y actualizada todas las respuestas a las cuestiones que se presentan en la práctica clínica diaria de los que nos dedicamos a esta maravillosa especialidad. Esta obra va dirigida a hepatólogos, gastroenterólogos generales, médicos de urgencias, internistas, pediatras, cirujanos generales, médicos internos residentes y estudiantes de medicina.

Leseprobe

© Derechos de edición reservados.

Letrame Editorial.

www.Letrame.com

[email protected]

© Bruno Moreira

Diseño de edición: Letrame Editorial.

Maquetación: Juan Muñoz

Diseño de portada: Rubén García

Supervisión de corrección: Ana Castañeda

ISBN: 978-84-1144-336-4

Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño de cubierta, puede ser reproducida, almacenada o transmitida de manera alguna ni por ningún medio, ya sea electrónico, químico, mecánico, óptico, de grabación, en Internet o de fotocopia, sin permiso previo del editor o del autor.

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A mis padres

PRÓLOGO

Tengo que confesar que siempre he tenido una relación de amor-odio con la hepatología. Me han fascinado la complejidad de sus funciones y las profundas alteraciones que se producen en el resto del organismo cuando el sistema hepático falla, pero con frecuencia me ha generado mucha frustración, sobre todo aquellos pobres resultados en el tratamiento del virus de la hepatitis C (cuánto sufrimiento con el interferón y la ribavirina) y la dificultad para acceder a información práctica, sencilla y actualizada sobre el hígado. Los densos tratados de hepatología suponían una enorme barrera al conocimiento, en comparación con los sencillos y visuales manuales de endoscopia.

Cuando el Dr. Moreira me comentó que estaba elaborando un completo manual sobre hepatología, sentí un inesperado alivio al pensar que en sus páginas se concentraría por fin toda la información sobre hepatología que yo siempre había echado de menos. Tiempo después, tras leer el manuscrito y obtener de forma rápida y práctica esa información, he logrado reconciliarme con esta parte tan importante de nuestra especialidad, y me siento muy honrado de que me haya encargado este prólogo.

Conocer al Dr. Bruno Moreira ha sido una enorme fortuna para mí, tanto en lo que concierne a la esfera personal —es buen conversador e incansablecompañero de largas cabalgadas en bici por estas tierras de Castilla— como profesional. Desde sus inicios como residente de Digestivo, ha mostrado siempre dos virtudes que estimo esenciales en nuestra profesión: su preocupación por dar el mejor tratamiento a los pacientes y su delicadeza en el trato, ambas imprescindibles para que los resultados sean óptimos. Esas dos virtudes, como el lector podrá apreciar, se manifiestan en este libro, que aúna información rigurosa y un estilo fresco que anima a la lectura y facilita la toma de decisiones.

Su interés por la hepatología le ha llevado a obtener un profundo conocimiento en esta rama de la medicina —incluyendo en su haber académico un máster en hepatología llevado a término de manera brillante— y a tener, además, las fuerzas y la determinación necesarias para afrontar la realización de este manual. Supone un arduo empeño en los tiempos de internet, donde toda la información «parece» fácilmente accesible. Sin embargo, la realidad no es así, y conseguir una información veraz y práctica no es siempre tarea fácil. El enorme esfuerzo de concentración que el Dr. Moreira ha realizado en este libro va a permitir a sus lectores encontrar y manejar de modo sencillo la información que requieran sobre el hígado. Eso me parece especialmente importante en los especialistas que están realizando su periodo de formación o que han acabado hace poco tiempo su residencia, y a todos nos va a ahorrar tiempo y dudas.

Finalmente, me siento reconfortado por poder disponer de este trabajo, y creo que el lector de este manual de hepatología clínica obtendrá en él una base sólida para la práctica clínica diaria con estos pacientes, y un recurso siempre a mano para ofrecer la mejor actitud y tratamiento a las distintas y complejas situaciones que generan las enfermedades del hígado. Que disfrute de la sensación de tomar las decisiones correctas, sin olvidar nunca que tratamos con personas que sufren enfermedades que van, muchas veces, más allá de la propia enfermedad hepática y que precisan muchas dosis de empatía.

Dr. Pérez Millán

Jefe del Servicio de Aparato Digestivo

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

ABREVIATURAS

A

AASLDAmerican Association for the Study of Liver Diseases

ABCairway, breathing, circulation

ACLFacute-on-chronic liver failure

ADHanti-diuretic hormone

ADPKDautosomal dominant polycystic kidney disease

AFPalfafetoproteína

AINESantiinflamatorios no esteroideos

AJCCAmerican Joint Committee on Cancer

AKIacute kidney injury

ALTalanino aminotransferasa

AMAanticuerpos antimitocondriales

ANAanticuerpos antinucleares

ASTaspartato aminotransferasa

B

BBNSbetabloqueantes no selectivos

BTbilirrubina total

C

CBPcolangitis biliar primaria

CEPcolangitis esclerosante primaria

CHCcarcinoma hepatocelular

CIFPcolestasis intrahepática familiar progresiva

CMVcitomegalovirus

CPREcolangiopancreatografía retrógrada endoscópica 

CTHPcolangiografía transhepática percutánea

COXciclooxigenasa

D

DHCAdegeneración hepatocerebral adquirida

DILIdrug induced liver injury

E

EASLEuropean Association for the Study of the Liver

EDAendoscopia digestiva alta

EHencefalopatía hepática

EHNAesteatohepatitis no alcohólica

EPOCenfermedad pulmonar obstructiva crónica

F

FAfosfatasa alcalina

G

GGTgammaglutamil transpeptidasa

GOVvarices gastroesofágicas

GPVHgradiente de presión venosa hepática

H

HAIhepatitis autoinmune

HDLhigh density lipoprotein

HGNAenfermedad hepática grasa no alcohólica

HLAhuman leukocyte antigen

HTPhipertensión portal

I

IBPinhibidores de la bomba de protones

IECAinhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Iginmunoglobulina

IGVvarices gástricas

INRinternational normalized ratio

ISTíndice de saturación de transferrina

IVintravenoso

L

LC1citosol hepático 1

LDHlactato deshidrogenasa

LDLlow density lipoprotein

LKManticuerpos antimicrosomales hepatorrenales

LOElesión ocupante de espacio

LPantígeno de hígado y páncreas

LSNlímite superior de la normalidad

M

MAFLDmetabolic associated fatty liver disease

MELDmodel for end-stage liver disease

MRresistente a meticilina

N

NKnatural killers

P

PaO2presión alveolar de oxígeno

P(A-a)O2gradiente alveoloarterial de oxígeno

PBEperitonitis bacteriana espontánea

PCLDenfermedad hepática poliquística aislada

PCRproteína C reactiva

PDGFplatelet-derived growth factor

PETpositron emission tomography

PMNpolimorfonucleares

PSperformance status

R

RFradiofrecuencia

RMNresonancia magnética

RNAácido ribonucleico

S

SAMRstaphylococcus aureus resistente a meticilina

SCsubcuntáneo

SHRsíndrome hepatorrenal

SIRSsíndrome de respuesta inflamatoria sistémica

SLAanticuerpos antiantígenos hepáticos solubles

SMLanticuerpo antimúsculo liso

SRAAsistema renina-angiotensina-aldosterona

T

TACEtransarterial chemoembolization 

TAREtransarterial radioembolization

THtrasplante hepático

TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shunt

TCtomografía computarizada

Tc99tecnecio 99

TVPtrombosis venosa portal

U

UDVPusuario de drogas por vía parenteral

USEultrasonografía endoscópica

V

VEGFvascular endothelial growth factor

VEHvirus Epstein-Barr

VHAvirus de la hepatitis A

VHBvirus de la hepatitis B

VHCvirus de la hepatitis C

VHDvirus de la hepatitis D

VHHvirus del herpes humano

VHSvirus del herpes simple

VIHvirus de inmunodeficiencia humana

VOvía oral

VTHAAvolumen total hepático ajustado con altura

VVZvirus varicela-zóster

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA HEPÁTICA

El hígado se ubica en el abdomen superior, a nivel del hipocondrio derecho, por debajo del diafragma, y por encima del estómago y el intestino. Tiene un color rojo pardo, con una superficie lisa y un peso de entre 1400-1800 gramos. Presenta varios ligamentos responsables de su fijación, como el ligamento falciforme, que une el hígado a la pared anterior y divide externamente el hígado en los lóbulos derecho e izquierdo, y el ligamento redondo en su base, que es un remanente de la vena umbilical. Otros medios de fijación son el ligamento coronario, los triangulares y el epiplón menor.

El hígadorecibe doble aporte sanguíneo, 80 % desde la vena porta y 20 % desde la arteria hepática. El drenaje sanguíneo se realiza a través de las venas hepáticas derecha, media e izquierda hacia la vena cava inferior. Las venas hepáticas también tienen suma importancia en la división anatómica del hígado: la derecha divide el lóbulo derecho en segmentos anterior y posterior; la media, en lóbulos hepáticos derecho e izquierdo; y la izquierda, el lóbulo izquierdo en medial y lateral. La vena porta divide el segmento superior del inferior.

La clasificación de Couinaud divide el hígado en ocho segmentos funcionales, cada uno de ellos con su pedículo portal formado por una rama de la arteria hepática, una de la vena porta, un conducto biliar y una rama de la vena hepática. Los segmentos II y III, anterior y posterior respectivamente, son también conocidos como segmento lateral izquierdo, y el segmento IV, que se divide en IVa y IVb, como segmento medial del lóbulo izquierdo. Estos tres segmentos forman el lóbulo izquierdo funcional. Por otro lado, los segmentos V y VIII, que son anteriores, y los VI y VII, que son posteriores, conforman el segmento derecho. Y por último, en la parte posterior del hígado, se encuentra el segmento I, al que también se denominalóbulo caudado.

El hígado tiene varias funciones. Entre las más importantes se destacan las siguientes:

Síntesis y excreción de bilis. La bilis está constituida por agua, ácidos biliares, bilirrubina, fosfolípidos, colesterol, inmunoglobulina A y electrolitos. Se producen unos 600-1200 ml al día y tiene como función la emulsificación de las grasas.Metabolismo de hormonas y sustancias xenobióticas. El hígado tiene la capacidad de detoxificar fármacos y hormonas como el cortisol y los estrógenos, entre otros, que son trasladados al canalículo biliar, y luego, a la luz del tubo digestivo, donde son digeridos.Formación de factores de la coagulación. Sintetiza fibrinógeno, protrombina y factor VII.Almacenamiento de vitaminas y hierro. El hígado es el principal depósito de vitamina A, pero también almacena vitamina B12, vitamina D y hierro en forma de ferritina.Metabolismo de carbohidratos. El hígado asume la importante competencia de mantener la glucosa en sus concentraciones óptimas. Con ese fin, tiene la función de almacenar glucógeno, convertir la fructosa y galactosa en glucosa, sintetizar glucosa a través de aminoácidos (gluconeogénesis) e hidrolizar el glucógeno con el objetivo de disminuir sus niveles (glucogenólisis).Metabolismo de proteínas. Las más destacadas son desaminación de los aminoácidos, síntesis de urea a partir del amoníaco, síntesis de proteínas plasmáticas como albúmina y de aminoácidos no esenciales, o su conversión en otros compuestos importantes para el metabolismo.Metabolismo de lípidos. Síntesis de colesterol, fosfolípidos y lipoproteínas. Otra función significativa es la betaoxidación de los lípidos a acetilcoenzima A.

Bibliografía

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CIRROSIS HEPÁTICA

La«cirrosis» es un término acuñado por el médico francés René Laennec hace más de 200 años. Su etiología es amplia, y el origen enólico es el más frecuente en nuestro medio.

El viejo paradigma definía la cirrosis hepática como una manifestación final de varias noxas que producen inflamación crónica y necrosis hepatocelular, era independiente de la etiología, estática e irreversible, y con un estadio único final que se limitaba al hígado.

Sinembargo, a medida que se ha estudiado la enfermedad, se han verificado varios cambios en dicho paradigma, por lo que en la actualidad se define como una enfermedad que surge de varios procesos comunes con diferencias basadas en la etiología; se trata de un proceso dinámico, reversible, con varios estadios, y que no se limita al hígado.

Desde la reunión de consenso de Baveno VI, se ha propuesto el término «enfermedad hepática crónica avanzada compensada» para reflejar la continuidad de la fibrosis severa o cirrosis en pacientes con una enfermedad hepática crónica, medida a través de la elastografía transitoria hepática. Ambos términos, «enfermedad hepática crónica avanzada compensada» o «cirrosis hepática compensada», están aceptados.

Fisiopatología

Se puede describir, independientemente de la noxa que produzca el daño hepático, de la siguiente forma:

Daño y muerte hepatocelular que casi siempre se acompaña de inflamación.Fibrogénesis. Es secundaria a un aumento de la matriz extracelular producida por la activación de las células hepáticas estrelladas, con la contribución de la activación de los miofibroblastos que se ubican en los espacios porta. Puede revertirse mediante la activación de algunas células inflamatorias como los macrófagos, célulasNatural Killer(NK) y dendríticas. Se definen dos tipos de fibrosis:Septal. Son tabiques vascularizados, algunos con neovasos, de tejido fibroso que rompen la continuidad del parénquima hepático. De los distintos tipos de septos que se pueden formar en el parénquima hepático, los más importantes son los que unen la circulación portal con la sistémica. Estos, gracias a su vascularización, constituyen colaterales (shunts) metabólicos que contribuyen a la insuficiencia metabólica del hígado y, entre otras consecuencias, a la encefalopatía hepática.Perisinusoidal. Es un aumento de la matriz extracelular que ocluye el espacio de Disse y crea una barrera a los intercambios metabólicos. La consecuencia es el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal, lo cual conduce a la capilarización de los sinusoides, que en su situación basal se encuentran fenestrados.Angiogénesis hacia el punto de no retorno. El desarrollo de neovasos probablemente señala el momento en que el proceso de la cirrosis comienza a ser irreversible. Se puede definir la angiogénesis desde el punto de vista de los vasos que existen en los septos de tejido fibroso, en parte causados por el colapso posnecrótico de los sinusoides en las áreas donde se ha producido la necrosis. Asimismo, puede definirse desde el punto de vista de la franca neoangioneogénesis impulsada por la hipoxia, que ocasiona inflamación y estimula a las células estrelladas a generar más inflamación y a formar otras citoquinas, lo cual, a su vez, provoca la formación de nuevos vasos. Esta hipoxia se debe al daño en la perfusión sinusoidal por la fibrosis portal, la capilarización de los sinusoides por fibrosis perisinusoidal, los shunts intrahepáticos, la vasoconstricción y la microtrombosis intrahepática.Regeneración nodular anómala. Tiene como consecuencia directa la carcinogénesis. Los nódulos regenerativos pueden ser de hepatocitos más o menos maduros, pero se pueden formar nódulos de células progenitoras hepáticas, con genoma inestable y con posibilidad de experimentar trasformación clonal, que es la base de la capacidad carcinogénica de la cirrosis.Trombosis de las venas intrahepáticas. Es distinta de la trombosis del tronco venoso portal y tiene más relevancia patogénica. Se debe a la inflamación que, por un lado, va a producir la activación del factor X, que a su vez activa la ruta de la vía extrínseca de la coagulación, con la consiguiente formación de trombina, y, por otro lado, estimula el receptor activador de proteasas en el hígado. Esto propicia la formación de microtrombos que conducen al colapso de zonas de parénquima hepático y a la activación de células hepáticas estrelladas, con aumento de la matriz extracelular y creación de septos de tejido fibroso.Enfermedad sistémica. Por aumento de óxido nítrico, se origina vasodilatación periférica que no se circunscribe al lecho esplácnico, sino a toda la circulación. Esta circunstancia acarrea un estado circulatorio hiperdinámico y complicaciones derivadas de la hipertensión portal. Por otro lado, existen alteraciones de la permeabilidad intestinal y en el sistema inmune, con la consecuente mayor vulnerabilidad a las infecciones bacterianas.

Fisiopatología de la hipertensión portal

La cirrosis induce a la hipertensión portal (HTP), que es venosa y, por lo tanto, lo que inicialmente se altera es la circulación portal. Sin embargo, conforme aumenta la presión portal, se produce una alteración en la parte arterial y, en consecuencia, se da una alteración que es mixta: venosa y arterial. Esta dilatación de la circulación arterial genera una discrepancia entre el volumen sanguíneo y la circulación arterial, lo que define la disminución del volumen arterial efectivo, es decir, causa una hipovolemia efectiva pero no real, porque no se ha perdido sangre. Esto activa los sistemas vasoconstrictores, el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y, en fases más avanzadas de la enfermedad, también la hormona antidiurética. La consecuencia directa de esta activación es que a nivel renal haya una mayor retención de sodio y agua, que compensa la vasodilatación y el gasto cardiaco, logrando mantener una fase compensada.

A medida que avanza la enfermedad, hay mayor HTP y vasodilatación esplácnica, que conlleva un aumento de retención de agua y sodio, empeorando la HTP y, en última instancia, el gasto cardiaco hasta el extremo de no lograr mantener la tensión arterial. El resultado es que finalmente se producen descompensaciones cirróticas tales como la ascitis, la hiponatremia y el síndrome hepatorrenal.

Elgold standardpara el diagnóstico de HTP es la medición del gradiente de presión venosa hepática. No obstante, es una prueba invasiva, no exenta de complicaciones y poco disponible.

La elastografía transitoria hepática (Fibroscan®) es una prueba no invasiva capaz de estimar la hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS) en la práctica clínica a través de la medición de la rigidez hepática (MRH) en kilopascales (kPa):

MRH ≤15 kPa y plaquetas ≥150000/l: descarta HPCS.MRH ≥25 kPa: diagnostica HPCS en pacientes con enfermedad hepática viral o alcohólica y no obeso (índice de masa corporal <30 kg/m2) sin esteatohepatitis no alcohólica.

Patrones de cicatrización y regeneración

Existen principalmente dos patrones de cicatrización y regeneración que van a depender del factor etiológico y que justifican, por ejemplo, la reversibilidad de la enfermedad hepática al eliminar la noxa.

Tabla 2.2 - PATRONES DE CICATRIZACIÓN Y REGENERACIÓN

Fibrosis posnecrótica

Fibrosis pericelular

Patrón de desarrollo

Porto-central

Centro-portal

Hechos clave

Puentes porto-centrales, angiogénesis

Capilarización de sinusoides y después septos fibrosos

Mecanismos prevalentes

Curación crónica de heridas

Estrés oxidativo, lipotoxicidad

Células fibrogénicas

MF* >CEH**

CEH >MF

Neoangiogénesis

++++

++

Reversibilidad

+

+++

Enfermedades típicas

VHC, VHB

Alcohol, EHNA

*Mielofibroblastos. **Células estrelladas hepáticas. VHC: virus de hepatitis C. VHB:virus de hepatitis B. EHNA: esteatohepatitis no alcohólica.

Etiología

En la tabla 2.3 se describen las principales causas de cirrosis hepática. En nuestro medio, el alcohol es la más frecuente. Sin embargo, ante la constatación de cirrosis debemos descartar otras causas menos habituales, como las metabólicas o autoinmunes, entre otras.

Clasificación

Según la nueva clasificación de cirrosis, definida en la reunión de Baveno VII, los pacientes se dividen en compensados o descompensados según la ausencia o presencia/antecedentes de hemorragia variceal, ascitis o encefalopatía, respectivamente. La fase asintomática esla más prolongada, con un riesgo de descompensación de alrededor de un 50 % a los 5 años de evolución de la enfermedad. Además, esta clasificación tiene importancia con respecto a la supervivencia, ya que cuando el paciente presenta una cirrosis compensada la supervivencia media es de 12 añosversusuna media de 2 años si está descompensada.

El gradiente de presión venosa hepática (GPVH), que mide el grado de HTP, también permite subclasificar a los pacientes con cirrosis. Su valor normal es ≤5 mmHg. Un paciente con cirrosis presenta GPVH >5 mmHg y se clasifica de HTP leve cuando está entre 6-10 mmHg, y GPVH clínicamente significativa cuando es >10 mmHg, con mayor riesgo de desarrollar varices, descompensación clínica y hepatocarcinoma. No obstante, en la cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica puede haber signos de hipertensión portal con niveles de GPVH más bajos, y en el caso de la colangitis biliar primaria el GPVH puede subestimar la prevalencia y la severidad de la presión portal debido al componente de hipertensión portal presinusoidal.

De forma general, según el GPVH, podemos subclasificar a los pacientes con cirrosis compensada en:

Estadio 1: sin varices y GPVH normalmente entre 6-10 mmHg.Estadio 2: con varices y GPVH >10 mmHg.

Y los pacientes descompensados en:

Estadio 3: evidencia de ascitis con o sin varices.Estadio 4: hemorragia con o sin varices.Estadio 5: sepsis.

Clínica

La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos durante un periodo largo de tiempo, y no es infrecuente que se diagnostique la cirrosis por pruebas solicitadas por otro motivo. Pueden cursar con los siguientes síntomas y/o signos:

Constitucionales. Desnutrición proteicocalórica y febrícula.Hematológicos. Anemia microcítica por pérdidas gastrointestinales, macrocítica por déficit de folato, por enolismo o mixta. También se puede observar pancitopenia debido a hiperesplenismo y coagulopatía.Musculoesqueléticos. Osteopenia/osteoporosis y sarcopenia por sedentarismo, disminución de la ingesta de nutrientes o su inadecuada absorción y estado hipermetabólico.Dermatológicos. Eritema palmar, arañas vasculares y ginecomastia debido a aumento de estrógenos.Gastrointestinales. Hemorragia y malabsorción.Endocrinológicos. Hiperestrogenismo, hipogonadismo, diabetes mellitus.Oncológicos. Hepatocarcinoma y cáncer de esófago.Neurológicos. Flapping, hiperreflexia, signo de Babinski, rigidez de la musculatura periférica, encefalopatía de Wernicke, neuropatía periférica.

Diagnóstico

La biopsia hepática es elgold standardpara el diagnóstico, pero se trata de una prueba invasiva y susceptible de complicaciones. No obstante, con la evolución de la elastografía transitoria hepática (Fibroscan®) es posible identificar a pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada compensada (EHCAc):

MRH <10 kPa: descarta EHCAc en ausencia de otros signos clínicos o de imagen.MRH 10-15 kPa: sugiere EHCAc.MRH >15 kPa: altamente sugestivo de EHCAc.

Además, el resultado de la elastografía transitoria hepática tiene valor pronóstico. Su reducción significativa, definida como una reducción del 20 % asociada a MRH <20 kPa o una disminución a una MRH <10 kPa, está asociada a una disminución sustancial de descompensación y muerte relacionada con la enfermedad hepática.

En la práctica clínica, también se puede realizar el diagnóstico según criterios clínicos, analíticos y de imagen. Los hallazgos en la ecografía abdominal pueden ser suficientes para el diagnóstico en presencia de alteraciones compatibles, como parénquima hepático heterogéneo, con bordes abullonados, y signos indirectos de hipertensión portal, como dilatación de vena porta, repermeabilización de vena umbilical, esplenomegalia y ascitis.

Escalas pronósticas

Las más importantes son la de Child-Pugh y el índice MELD (Model for End-Stage Liver Disease):

El modelo MELD fue inicialmente diseñado para predecir la supervivencia de los pacientes que eran sometidos a un procedimiento TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt). No obstante, actualmente está validado para la valoración de la severidad de la cirrosis hepática. Su cálculo se basa en los valores séricos de bilirrubina, creatinina e INR, y predice la supervivencia a los tres meses. La puntuación va de 6 a 40, y su aumento en pacientes con cirrosis se asocia a un incremento de la severidad de la disfunción hepática y de la mortalidad a los tres meses. El MELD-Na introduce el sodio sérico y se usa desde 2016 para la priorización de la lista de espera de trasplante hepático.

Tratamiento

Se realizará, por un lado, un tratamiento común independiente de la etiología y, por otro lado, un tratamiento específico:

Medidas generales. Dieta equilibrada y ejercicio moderado para mantener la masa muscular, ya que la desnutrición y la sarcopenia empeoran el pronóstico. Se deben evitar hepatotóxicos como el alcohol, productos de herbolario y ciertos fármacos, tales como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pirazolonas y sedantes, entre otros.Manejo del dolor. El paracetamol hasta 2-3 g al día es el tratamiento más seguro. Se debe limitar a 2 g/24h si existen factores de riesgo, como consumo activo de alcohol o pacientes desnutridos. Los AINE, inhibidores selectivos de la COX-2 y pirazolonas (metamizol) están contraindicados debido a la inhibición de prostaglandinas, que tiene efecto vasodilatador renal, produciendo insuficiencia renal. Por otro lado, los AINE y las pirazolonas pueden causar hemorragia digestiva también por la inhibición de las prostaglandinas.Opioides. Producen estreñimiento y sedación, por lo que son susceptibles de causar encefalopatía hepática. El tramadol, a dosis de 25 mg/8h, es una buena opción analgésica. La metadona y el fentanilo también son seguros, y la morfina se puede usar a dosis bajas.Sedantes. Las benzodiacepinas pueden desencadenar encefalopatía hepática al ser, en su mayoría, metabolizadas por el hígado. No obstante, el lorazepam y el oxazepam se pueden usar, ya que no presentan metabolización hepática.Vacunación. Se debe vacunar a todos los pacientes del virus de la hepatitis A y B.Las estatinas pueden disminuir la presión portal y aumentar la supervivencia global. Sin embargo, solo deben ser prescritas a pacientes con indicación habitual (dislipemia) y se deben usar a dosis bajas en pacientes cirróticos Child-Pugh B. En Child-Pugh C no está demostrado su beneficio.La aspirina debe mantenerse en pacientes con indicación y está relacionada con una reducción del riesgo de carcinoma hepatocelular, complicaciones hepáticas y muerte.La anticoagulación debe mantenerse en pacientes con indicación. Los anticoagulantes de acción directa no están recomendados en pacientes Child-Pugh C.

Cribado

Hepatocarcinoma. Se debe proceder con ecografía abdominal cada seis meses. La tomografía computarizada o la resonancia magnética se pueden realizar en caso de mala ventana acústica o dudas diagnósticas. Se debe suspender el cribado cuando no esté indicado ningún tratamiento, como es el supuesto del paciente descompensado no candidato a trasplante hepático.

Hipertensión portal. Según la reunión de Baveno VII, se lleva a cabo a través de una endoscopia digestiva alta de la siguiente forma:

Cirróticos compensados sin varices: Sin factor etiológico activo: cada 3 años.Con factor etiológico activo: cada 2 años.Cirróticos compensados con varices pequeñas: Sin factor etiológico activo: cada 2 años.Con factor etiológico activo: anualmente.

No obstante, se puede evitar la realización de una endoscopia digestiva alta en pacientes que presenten <20 kPa en la elastografía transitoria hepática y un recuento de plaquetas >150.000/l. Estos pacientes necesitan controles anuales. En aquellos casos en que se objetiva un aumento de la rigidez o disminución de plaquetas, se puede efectuar una elastografía transitoria esplénica, y si los valores son ≤40 kPa, también se puede evitar la realización de una endoscopia digestiva alta. En caso contrario, está indicada su realización.

La suspensión del cribado de hipertensión portal está indicada en pacientes con infección por virus de la hepatitis C que han logrado la respuesta viral sostenida postratamiento antiviral y han presentado una mejoría con valores de MRH <12 kPa y plaquetas >150.000/l. No obstante, el cribado de carcinoma hepatocelular se debe continuar.

Bibliografía

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COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Se trata de un deterioro de las funciones cerebrales superiores debido a insuficiencia hepática y/o presencia deshuntsportosistémicos. Hasta un 30-40 % de los pacientes con cirrosis la desarrollan; su tasa de recidiva es alta.

Fisiopatología

Se debe principalmente al acúmulo de amonio y glutamina que provienen del metabolismo de las proteínas por las bacterias en el tubo digestivo. En un paciente sano, el amonio y la glutamina los metaboliza el hígado mediante el ciclo de la urea, eliminándose a través de las heces u orina, o metabolizándose a través del músculo. Sin embargo, en los pacientes cirróticos, al haber daño hepático y atrofia muscular, hay una menor metabolización, por lo que el amonio y la glutamina se acumulan a nivel sistémico. A nivel cerebral, las únicas células capaces de metabolizar la glutamina son los astrocitos a través de la enzima glutamina sintetasa, que metaboliza el glutamato a glutamina. Esta es una sustancia muy osmótica, atrae agua al espacio intracelular, produciendo edema cerebral que causa alteraciones en los transportadores de membrana y un estado general de neuroinhibición que justifica los síntomas.

Por otro lado, en la cirrosis hepática existe un estado proinflamatorio debido a la translocación bacteriana, que ocasiona la activación del sistema inmune con liberación de citoquinas, como IL6, que actúan a nivel de la barrera hematoencefálica aumentando su permeabilidad al amonio. Por otra parte, hay otros factores que también favorecen la neuroinhibición, como el aumento de los neuroesteroides, que son agonistas de los receptores GABA (ácido γ-aminobutírico), el estrés oxidativo y el manganeso.

Clasificación

Según su origen en:

Tipo A. Fallo hepático agudo o fulminante.Tipo B. Comunicaciones portosistémicas (shunts).Tipo C. Cirrosis hepática.

Y según curso clínico en:

Episódica. Cuando presentan episodios con una diferencia de más de seis meses entre ellos.Recurrente. Cuando hay varios episodios en menos de seis meses.Persistente. Cuando están presentes alteraciones neuropsiquiátricas continuas con brotes.

Clínica

Las principales manifestaciones son las alteraciones del nivel de conciencia. También presentan clínica neuropsiquiátrica como disminución de la atención, bradipsiquia, cambios de personalidad, cambios de sueño-vigilia y alteraciones motoras comoflapping, hipertonía e hiperreflexia, extrapiramidalismo, focalidad neurológica y convulsiones.

Gravedad

Tabla 3.1 – ESCALA DE WEST-HAVEN

Grado

Características

Mínima

Alteración en test psicométrico o neuropsicológico.

I

Confusión leve, disminución de la atención, trastornos del sueño y alteraciones del humor. Puede presentarflapping.

II

Letargia, desorientación en el tiempo, amnesia, pensamientos inapropiados, dificultad en el habla. Presencia deflapping.

III

Somnolencia, confusión, desorientación en espacio,clonus,nistagmus. Signo de Babinski yflappingusualmente ausente.

IV

Coma.

Factores precipitantes

La gran mayoría de los episodios de encefalopatía hepática se deben a un factor precipitante que es preciso identificar. El mecanismo involucrado parece ser un aumento de la respuesta inflamatoria sistémica, de la producción de amonio y una disminución del umbral del estado mental. Entre los factores precipitantes descritos en la tabla 3.2, los tres más importantes, que corresponden aproximadamente al 90 % de los casos, son la infección, la hemorragia y los diuréticos.

Diagnóstico

Se establece al objetivar alteraciones evidentes del estado de conciencia y presencia de factor(es) precipitante(s). A todos los pacientes se les debe realizar una historia clínica detallada, muchas veces con la necesidad de consultar a los familiares o acompañantes, así como una completa exploración física y neurológica, descartándose otras causas como ictus, meningitis o hipercapnia, entre otras.

El diagnóstico de la encefalopatía hepáticamínima se realiza con test psicométricos. En cuanto a la determinación de amonio, es controvertida por la propia complejidad del procedimiento, con uso de torniquete, trasporte de la muestra en hielo, tiempo entre toma de la muestra y su llegada al laboratorio, y porque los pacientes cirróticos pueden tener niveles de amonio elevados sin presentar clínica de EH. Por otro lado, el nivel bajo de amonio en pacientes con alta sospecha no debe cambiar la actitud terapéutica.

Se debe llevar a cabo prueba de imagen craneal si es el primer episodio o si hay sospecha de patología intracraneal.

Tratamiento

Medidas generales. Se debe proteger la vía aérea, identificar y tratar el factor precipitante y aportar una buena nutrición sin restricción de proteínas.Episodio agudo. Se trata con disacáridos no absorbibles, como lactulosa 20-30 g/6-8h vo o lactitol 0,5 g/kg vo repartido en tres tomas, con el objetivo de 2-3 deposiciones semiblandas diarias. El mecanismo de acción es por su efecto laxante y por disminución de pH, que interfiere en la absorción de glutamina y producción de amonio. A veces es necesario utilizar la vía rectal a través de enemas si no fuera posible la administración por vía oral. Los antibióticos no absorbibles no están indicados como primera línea de tratamiento.Prevención de la recurrencia: Tras el primer episodio. Lactulosa 20-30 g/6-8h vo o lactitol 0,5 g/kg vo repartido en tres tomas para 2-3 deposiciones semiblandas al día.Tras el segundo episodio. Se añade rifaximina 550 mg/12h vo a los laxantes. Esta es la única indicación de rifaximina.

ASCITIS

Es la complicación más frecuente de la cirrosis, con una incidencia del 5-10 % al año en los pacientes con cirrosis compensada. Indica un mal pronóstico, con una mortalidad al año y a los dos años del 40 y 50 %, respectivamente. La supervivencia a los cinco años es del 30 %.

Clasificación

Se clasifica en tres grados:

Grado 1. Solo objetivada a través de prueba de imagen.Grado 2. Condiciona distensión abdominal moderada y simétrica.Grado 3. Gran volumen de ascitis con distensión abdominal acentuada.

Diagnóstico

Se establece a través de exploración física y ecografía abdominal. Hay que realizar paracentesis diagnóstica a todos los pacientes, principalmente en el primer episodio, para calcular el gradiente de albúmina sérica-ascitis (si es >1,1 g/dl es debido a hipertensión portal con una precisión de 97 %) y descartar la PBE.

Tratamiento

Grados 1. No requiere tratamiento.Grado 2. Dieta baja en sodio (<90 mmol/día) y utilización de diuréticos como la espironolactona y la furosemida, iniciándose a dosis de 100 mg y 40 mg/día vo hasta un máximo de 400 mg y 160 mg/día, respectivamente. El objetivo es la pérdida de 0,5 kg/día en pacientes sin edemas y 1 kg/día si presenta edemas. La torasemida, a dosis inicial de 5 mg/día vo hasta un máximo de 20 mg/día, se puede administrar en caso de pobre respuesta a la furosemida. Los principales efectos adversos de los diuréticos son la encefalopatía hepática, las alteraciones iónicas y el fracaso renal.Grado 3. Paracentesis evacuadora con reposición de albúmina iv (8 g/l de ascitis evacuada, a partir de 5 litros). Está contraindicada si existe infección cutánea de la zona de punción, coagulopatía severa (coagulación intravascular diseminada o fibrinólisis acelerada) y distensión intestinal severa.

Fármacos contraindicados en pacientes con ascitis

Antiinflamatorios no esteroideos y pirazolonas. Debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, que puede producir un fracaso renal agudo, hiponatremia, resistencia a los diuréticos y hemorragia digestiva.Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de receptores de angiotensina II y bloqueantes adrenérgicos alfa 1. Pueden producir hipotensión y fracaso renal.Aminoglucósidos. Deben evitarse debido a su nefrotoxicidad, excepto en situaciones específicas.Betabloqueantes no selectivos (BBNS). Se debe reducir la dosis o suspenderlos en caso de tensión arterial persistentemente baja (tensión arterial sistólica <90 mmHg o presión arterial media <65 mmHg) y/o daño renal agudo tipo síndrome hepatorrenal (AKI-SHR). Una vez normalizada la tensión arterial o tras resolución de la AKI-SHR, se reanudará la pauta.

ASCITIS REFRACTARIA

Se define como ascitis que no puede ser movilizada o que reaparece precozmente, en cuatro semanas, a pesar de un tratamiento adecuado. Aparece hasta en el 5-10 % de los pacientes con ascitis a tensión y tiene un impacto pronóstico muy relevante, ya que se asocia a insuficiencia hepática avanzada, elevada frecuencia del síndrome hepatorrenal tipo 2 y a un 50 % de supervivencia a los 6 meses. Se divide en resistente a diuréticos (cuando no presenta respuesta a dosis plenas de diuréticos) e intratable con diuréticos (cuando existen efectos secundarios no tolerados).

Los criterios para definir la ascitis refractaria son:

Tratamiento con dosis plenas de diuréticos durante al menos 1 semana, más dieta sosa (<90 mmol de sodio (Na)/día) y presentar: Pérdida de peso inferior a 0,8 kg en 4 días.Excreción urinaria de Na menor que la ingerida.Reaparición de la ascitis en menos de 4 semanas.

Tratamiento

Paracentesis evacuadoras de repetición. No tiene efecto sobre la fisiopatología, puede producir disfunción circulatoria y es necesario expandir el volumen plasmático con albúmina.Diuréticos. Se deben suspender excepto si la excreción de Na es mayor a 30 mmol/día. En estos casos se puede considerar su uso si se tolera.TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Produce una reducción de la presión portal, aumenta el volumen central efectivo, se asocia a un incremento del gasto cardiaco y de la resistencia vascular periférica, produciendo una atenuación notable de la retención de Na y agua. Disminuye la activación de los sistemas presores y mejora el filtrado de Na y el glomerular. Por lo tanto, el TIPS tiene afectación sobre la fisiopatología.

En un metaanálisis se concluyó que la colocación del TIPS permite un mejor control de la ascitis y una mayor supervivencia libre de trasplante hepático, comparado con paracentesis, pero no ha demostrado aumentar la supervivencia global. Losstentscubiertos son los recomendables y se deben mantener los diuréticos y la restricción de Na hasta la resolución de la ascitis. No está recomendado en pacientes con bilirrubina total >3 mg/dl, plaquetas <75.000/l, episodio activo de encefalopatía hepática ≥ grado II, presencia de infección activa, fallo renal progresivo, disfunción sistólica o diastólica severa, o hipertensión pulmonar severa.

Bomba peritoneovesical. Se realiza a través de una bomba programable que permite regular el flujo que va a la vejiga. Se coloca bajo anestesia general. Tiene buenos resultados en estudios piloto.Todos los pacientes con ascitis refractaria deben ser valorados para trasplante hepático.

HIDROTÓRAX HEPÁTICO

Se caracteriza por el acúmulo de líquido ascítico en el espacio pleural en un paciente con cirrosis hepática sin enfermedad cardiaca, pulmonar o pleural. Se asocia a un mal pronóstico, con una media de vida de 8-12 meses.

Fisiopatología

Se debe a pequeños defectos diafragmáticos que permiten el paso de líquido ascítico al espacio pleural debido a la presión negativa intratorácica.

Clínica

Suelen presentar dificultad respiratoria y cuadro infeccioso en caso de empiema.

Diagnóstico

Una vez diagnosticado el derrame pleural, se deben descartar enfermedades cardiopulmonares y enfermedades pleurales. La toracocentesis se realiza en caso de sospecha de infección, con criterios de empiema iguales a los de la peritonitis bacteriana espontánea. El líquido pleural presenta un gradiente de albúmina >1,1 g/dl.

Tratamiento

Coincide con el de la ascitis, es decir, con diuréticos o paracentesis. En los casos refractarios, la toracocentesis está indicada para mejorar la disnea, pero tiene efecto transitorio y el tratamiento de elección es el trasplante hepático. El TIPS se ha usado con buenos resultados como tratamiento definitivo o como puente al trasplante hepático. Los pacientes no subsidiarios de trasplante o TIPS pueden ser tratados con pleurodesis. Por último, los pacientes con defectos diafragmáticos bien definidos pueden ser subsidiarios de su reparación con malla de Mersilene®a través de una toracoscopia.

HIPONATREMIA

Se asocia a un estadio más avanzado de la enfermedad y a un peor pronóstico. Se define como concentración de Na en sangre inferior a 130 mEq/l y tiene una prevalencia de un 22 % en pacientes con cirrosis y ascitis.

Clasificación y tratamiento

Se puede dividir en dos tipos:

Hiponatremia hipovolémica. Se debe al aumento de pérdidas por los diuréticos o diarrea, por lo que suelen presentarse signos de deshidratación. El tratamiento es el de la causa y administrar soluciones salinas.Hiponatremia hipervolémica. Es la más frecuente. Es secundaria a la disfunción circulatoria del cirrótico por aumento de la hormona antidiurética (ADH). No está claro cómo realizar el tratamiento, si bien suele indicarse restricción de líquidos inferior a 1 litro al día, soluciones hipertónicas en casos graves sintomáticos, prestando atención al empeoramiento de ascitis, edemas y secuelas neurológicas irreversibles, tales como la mielinólisis pontina. La albúmina mejora la disfunción circulatoria. Los vaptanes son antagonistas de receptores V2 de la ADH, aumentando la excreción de agua libre. No obstante, en la actualidad su uso se debe limitar a estudios clínicos.

SÍNDROME HEPATORRENAL

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una forma característica de insuficiencia renal que ocurre en los pacientes con cirrosis hepática. Es de carácter funcional y es consecuencia de una intensavasoconstricción de la circulación renal secundaria a la disfunción circulatoria sistémica, por lo que no responde a la expansión de volumen. Se caracteriza por un daño hepático marcado que se vincula a las siguientes características: no hay alteraciones significativas en la histología del riñón, no hay marcadores específicos, por lo que es un diagnóstico de exclusión, hay una potencial reversibilidad por trasplante hepático o fármacos, está relacionado frecuentemente con disfunción orgánica extrarrenal y presenta mal pronóstico, dependiendo de la reversibilidad del riñón y de su asociación a fallo orgánico.

Clasificación

Se divide en dos tipos, con diferencias en la evolución del paciente, función renal, patogénesis y tratamiento:

Tipo agudo. AKI (acute kidney injury