Praxisbuch Verhaltenssucht -  - E-Book

Praxisbuch Verhaltenssucht E-Book

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Beschreibung

Kontrollverlust State-of-the-art - Pathologisches Glücksspiel, pathologischer Internet-Gebrauch, Kaufsucht, Sexsucht, Sport- und Bewegungssucht, Arbeitssucht u.v.m. Interdisziplinär - Grundlagen, Diagnostik, Klassifikation, Therapie und Prävention Praxiserprobt - Experten-Empfehlungen zum Umgang mit Betroffenen und Ratsuchenden - Zahlreiche Autoren aus der "Task Force Verhaltenssüchte" der DGPPN

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Praxisbuch Verhaltenssucht

Symptomatik, Diagnostik und Therapie bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen

Oliver Bilke-Hentsch, Klaus Wölfling, Anil Batra

Oliver Bilke-Hentsch, Klaus Wölfling, Anil Batra, Valentina Albertini, Gottfried Maria Barth, Michael Berner, Marc Bodmer, Sebastian Giralt, Martin Großhans, Ulrich Hagenah, Wolfgang Harth, Leopold Hermle, Beate Herpertz-Dahlmann, Falk Kiefer, Jens Kleinert, Sabine Löber, Astrid Müller, Kai Müller, Michael Musalek, Kay Uwe Petersen, Hans-Jürgen Rumpf, Hannah Maren Schmidt, Ingo Spitczok von Brisinski, Svenja Steffen, Matthias Strie, Eva Malenka Voth, Raphaela Zeidler, Bert te Wildt,

11 Abbildungen

Unserem Kollegen Dr. Peter Peukert zum Gedenken

Geleitwort

Der Verlust der Kontrolle über das eigene Konsumverhalten ist wesentliches Merkmal einer Sucht. Darauf bezieht sich das englische/französische Wort „Addiction“. Es kommt von „addicere“ und meint im übertragenen Sinne so etwas wie „Versklavung“. Im Niederländischen heißt Sucht auch heute noch „verslaving“.

Der Begriff der „Sucht“ wird traditionell mit der Abhängigkeit von psychoaktiven Substanzen wie Alkohol und anderen Drogen in Verbindung gebracht. Problematische Verhaltensweisen wie beispielsweise pathologisches Glücksspielen, pathologischer Internetgebrauch, exzessives Kaufen und pathologische sexuelle Aktivitäten werden zunehmend auch im Zusammenhang mit Suchtverhalten gesehen.

Hierzu haben verschiedene nationale und internationale Entwicklungen beigetragen. Das Bundesverfassungsgericht hatte 2006 über das staatliche Glücksspielmonopol zu befinden. In diesem Zusammenhang wurde der Suchtcharakter des „pathologischen Glücksspielens“ betont und zur Erhaltung des Monopols wurden Auflagen hinsichtlich Prävention, Diagnostik, Therapie und implizit auch der Finanzierung von Forschung gemacht. In der Folge kam es zu einer außerordentlichen Intensivierung der wissenschaftlichen Untersuchungen im gesamten Gebiet der Verhaltenssüchte und ihrer Randbereiche.

Als 2. Meilenstein ist die Entscheidung der Amerikanischen Psychiatrischen Fachgesellschaft (APA) zu nennen. In der neuesten Auflage des diagnostischen und statistischen Manuals (DSM-5; ▶ [19]) wurde das pathologische Glücksspielen nicht länger als Störung der Impulskontrolle betrachtet, sondern in das Kapitel der Suchterkrankungen aufgenommen. Exzessiver Internetgebrauch wird bei den „Forschungsdiagnosen“ aufgeführt, mit der Absicht, die bisher noch unbefriedigende Studienlage zu ergänzen. Danach kann abschließend beurteilt werden, ob auch hier von einem Suchtverhalten mit den entsprechenden Konsequenzen gesprochen werden kann.

Die Herausgeber und Autoren(1) des vorliegenden Praxisbuchs „Verhaltenssucht“ unternehmen den dankenswerten Versuch einer stark praxisorientierten Gesamtdarstellung der genannten Themen. Zusätzlich beziehen sie auch Randgebiete wie „Suchtartiges Kaufverhalten“ und „Exzessives Sexualverhalten“ bis hin zu „Suchtartigem Bewegungs- und Sportverhalten“ oder „Suchtartigem Arbeitsverhalten“ ein.

Das hier vorgelegte Praxisbuch ermöglicht dem Kliniker eine rasche Orientierung und bietet ihm direkte Empfehlungen im täglichen Umgang mit Betroffenen und Ratsuchenden.

Mannheim, im April 2014Karl Mann

Geleitwort

Suchtstörungen im Kindes- und Jugendalter stellen eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar.

Die Verfügbarkeit von suchterzeugenden Substanzen und Beschäftigungen ist allgegenwärtig und wird durch gesellschaftliche Normen und Konventionen eher begünstigt als erschwert: Nikotin, Alkohol, Internet, PC-Spiele etc. gehören schon im jungen Alter zum Alltag und verlangen einen kritischen Umgang. Und dennoch gelingt es den meisten Jugendlichen, nach gelegentlichen „Experimentier- und Probierphasen“ ein Problembewusstsein aufzubauen und ihr Verhalten in den Griff zu bekommen.

Doch was charakterisiert Jugendliche, denen dies nicht gelingt? Sie verfügen über einen hohen Ausprägungsgrad an Sensationssuche und Grenzüberschreitung, weisen eine erhöhte Impulsivität, Aggressivität und Frustrationsintoleranz auf, verfügen über eine geringe Aufmerksamkeitsspanne und leben häufig in widrigen familiären Konstellationen. Treten dann Konflikte und Probleme bei der Bewältigung von altersspezifischen Entwicklungsaufgaben in der Jugendphase hinzu, ist der Weg in eine Suchterkrankung gebahnt.

Dabei spielen insbesondere psychische und soziale Motive eine Rolle. Der Dreh- und Angelpunkt liegt in einem geringen Selbstwertgefühl, vor dem Hintergrund einer gestörten Anerkennung in der Familie, der Gleichaltrigengruppe oder im schulischen Kontext ▶ [320]. Das gestörte Selbstwertgefühl kann je nach Temperament aufgrund von Hilflosigkeit, Depressivität und Neugierverhalten zum Konsum von psychoaktiven Substanzen führen. Dabei kommen Jugendliche, die eine geringe Bindung sowie wenig Halt und Orientierung in der Familie finden, sehr häufig in Kontakt zu Peergroups mit delinquentem Verhalten bzw. Substanzmissbrauch. Bei starkem Wunsch nach Unabhängigkeit und wenig kompetenten sozialen und schulischen Fähigkeiten versuchen sie, auf diesem Wege ihre Unabhängigkeit zu beweisen ▶ [427].

Ätiologisch lassen sich die Substanzgebrauchsstörungen am besten durch ein „Multipathway-Modell“ beschreiben, welches folgende Komponenten enthält ▶ [427]:

einen direkten Effekt durch die biologische Belastung über psychische Erkrankungen der Eltern, wie z.B. antisoziale Persönlichkeitsstörungen oder Störungen des Sozialverhaltens, sowie

belastende psychosoziale Bedingungen in der Familie,

einen biologischen Effekt.

Kinder und Jugendliche, die eine substanzbezogene Störung aufweisen, haben ein hohes Risiko für komorbide Erkrankungen ▶ [645]. Besonders häufig finden sich Störungen des Sozialverhaltens (zwischen 28 % und 62 %) und depressive Störungen (16–61 %). Aber auch Angststörungen, sozial-phobische Symptome, Essstörungen (insbesondere Binge-Eating/Purching und Bulimia nervosa), beginnende Borderline-Persönlichkeitsstörungen und substanzinduzierte Psychosen sind zu nennen. Nach Sack et al. ▶ [645] sind die komplexen Zusammenhänge zwischen dem Substanzmissbrauch und den komorbiden psychischen Störungen für das Kindes- und Jugendalter noch weitgehend unerforscht.

Gilvarry ▶ [243] geht in ihrer Literaturübersicht von einer engen Beziehung zwischen Alkohol- und Substanzmissbrauch mit Schulabbrüchen, schlechten Schulleistungen, Delinquenz, früher Schwangerschaft und familiären Belastungen aus. Modellvorstellungen einer gemeinsamen Ätiologie von psychischen Störungen und Sucht beschreiben Remschmidt und Schmidt ▶ [618] wie folgt:

Familiäre und psychosoziale Belastungen, insbesondere mit Suchterkrankungen, erhöhen ein entsprechendes Risiko bei Kindern und Jugendlichen.

Als Folge von Drogenkonsum können psychopathologische Phänomene auftreten, die die weitere Entwicklung gefährden und den Missbrauch verstärken.

Bestimmte Verhaltensauffälligkeiten, wie z.B. Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen oder Störungen des Sozialverhaltens, können das Auftreten von Suchterkrankungen begünstigen und den Verlauf der Symptomatik negativ beeinflussen.

Risikomodelle für die Entstehung von nicht substanzgebundenen Süchten gehen von ganz ähnlichen Belastungsfaktoren aus. So wiesen in einer Studie von Pfeiffer et al. ▶ [576] computerspielabhängige Jugendliche sowohl ein erhöhtes Maß an Schulleistungsangst als auch eine geringere Bindung an Mitschüler auf. Als weitere Risikofaktoren konnten eine erhöhte Gewaltakzeptanz, männliches Geschlecht, das Vorliegen einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung sowie eine Angststörung identifiziert werden. Die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen belegen, dass psychische Grunderkrankungen zwar nicht zwingend für die Entwicklung einer Computerspielabhängigkeit vorliegen müssen, spezifische Störungsbilder jedoch enger mit einer Computerspielsucht verbunden sind. Nach den derzeitigen Studienergebnissen scheint dies v.a. für die Aufmerksamkeitsdefizitstörungen, Angststörungen und Depressionen zuzutreffen ▶ [231].

Die Eingliederung der Suchtstörungen in das DSM-5 brachte einige relevante Änderungen ▶ [745]: Es fand ein Wechsel von der kategorialen Diagnostik (Missbrauch vs. Abhängigkeit) zu einer abgestuft dimensionalen Diagnostik der Substanzgebrauchsstörungen statt. Dabei werden psychosoziale Folgen in der Beurteilung stärker als früher gewichtet. Darüber hinaus wurde die „Internet Gaming Disorder“ in das Kapitel III aufgenommen mit Kriterien, die international vergleichbare Studien ermöglichen. Kritisch merken Thomasius und Mitarbeiter an, dass sich auch das DSM-5 nicht auf Alters- und geschlechtsspezifische Normierungen bezieht, obwohl bereits Screeningfragebögen mit entsprechenden Cut-off-Werten für riskanten Substanzgebrauch vorliegen.

Das vorliegende Praxisbuch greift die einleitend kurz zusammengefassten Fragestellungen umfassend und systematisch auf. Dabei wird auf diagnostische und therapeutische Aspekte besonders eingegangen, sodass der Leser alle relevanten Informationen über Problemkonstellationen, Beratungs- und Behandlungsansätze erfährt, die er für die praktische Arbeit benötigt.

Köln, im April 2014 Gerd Lehmkuhl

Vorwort der Herausgeber

Das Auftauchen suchtartiger Verhaltensweisen oder Tätigkeiten ist kein aktuelles Phänomen. Bereits aus dem antiken Römischen Reich, aus Griechenland und Indien liegen Beschreibungen zu suchtartigen Phänomenen im Bereich des Glücksspiels, aber auch belegte gesetzliche Regulationsversuche vor. Außerdem wurden exzessive Formen der Sexualität oder des Essverhaltens beschrieben. Bis zur heutigen Zeit gibt es noch keinen Konsens bei der Diskussion darüber, inwieweit mit dem normalen menschlichen Leben verbundene Tätigkeiten – die per se nicht pathologisch sind – sich bei einzelnen Patienten klinisch im Sinne einer Abhängigkeitserkrankung bzw. einer „echten Sucht“ entwickeln können.

Manche befürchten beispielsweise durch die Aufnahme der „Internet Gaming Disorder“ in den Anhang des DSM-5 eine Inflationierung psychiatrischer Terminologie, andere sehen neue (durch geänderte gesellschaftliche Rahmenbedingungen begünstigte) Störungsbilder im Entstehen und erkennen einen Bedarf an Beratung und Behandlung betroffener Personen.

Das Ziel dieses Praxisbuchs „Verhaltenssucht“ ist es selbstverständlich nicht, neue psychische Störungen zu „generieren“ oder bisher als alltäglich angesehene Verhaltensweisen und bekannte menschliche Tätigkeiten zu pathologisieren. Es geht vielmehr darum, seltene Formen eines pathologischen und für den einzelnen oder die Gesellschaft problematischen Konsums und dessen klinische Phänomene zunehmend exakter zu beschreiben und von unproblematischem Verhalten abzugrenzen, Therapiemethoden einander gegenüberzustellen und v.a. den betroffenen Klienten und Patienten eine optimale Behandlung zu ermöglichen.

Aus diesem Grunde beinhalten – nach einer allgemeinen Einführung in die Entstehungsbedingungen exzessiven, pathologischen Verhaltens und der Definition des Störungsbilds einer Verhaltenssucht – die nachfolgenden Kapitel zu den einzelnen Störungsbildern ausführliche Informationen zur Bedeutung und Relevanz, aber auch zur bekannten Evidenz für das einzelne Problemfeld. In diesem Buch haben die Autoren für die einzelnen Problemverhaltensweisen und die mit exzessivem oder suchtartigem Verhalten verbundenen psychischen Störungen die charakteristischen klinischen Phänomene, die bisher erforschten neurobiologischen und psychosozialen Grundlagen, die bekannten epidemiologischen Daten sowie die klinisch genutzten und wissenschaftlich untersuchten Therapieformen zusammengetragen.

Da die Forschung und die klinische Empirie zügig voranschreiten und auch die epidemiologische Basis immer sicherer wird, können einzelne Beiträge als aktuelle Bestandsaufnahme des Wissens der Jahre 2013/2014 gesehen werden – mit großer Sicherheit erwarten wir weitere Erkenntnisse und Fortschritte in der Entwicklung wirksamer Therapieformen in den nächsten Jahren!

Winterthur/Zürich Oliver-Bilke-HentschMainz Klaus WölflingTübingen Anil BatraFrühjahr 2014

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort

Geleitwort

Vorwort der Herausgeber

1 Grundlagen

1.1 Familiäre Rahmenbedingungen

1.1.1 Heutige Situation der Familien

1.1.2 Bedeutung der Familie für Jugendliche und Erwachsene

1.1.3 Verhaltenssucht und familiärer Kontext

1.1.4 Förderung des Suchtverhaltens oder Schutz durch die Familie

1.1.5 Auswirkungen nicht stoffgebundener Abhängigkeit auf die Familie

1.1.6 Therapie von Verhaltenssucht und familiärer Kontext

1.1.7 Familie als Ziel präventiver Strategien

1.2 Methodische klassifikatorische Fragestellungen

1.2.1 Verschiedene Klassifikationen

1.2.2 Ein langer Weg zur Klassifikation

1.3 Erklärungsmodelle der Verhaltenssucht

1.3.1 Neurobiologische Sicht

1.3.2 Lernpsychologische Grundlagen einer Verhaltenssucht

1.3.3 Psychodynamik der Verhaltenssüchte

1.3.4 Systemische Sicht

1.4 Gedanken zur Medien- und Informationsgesellschaft

2 Pathologisches Glücksspielen

2.1 Definition und Subtypen

2.1.1 Allgemeine Definition

2.1.2 Integriertes Pfadmodell: Subtypen für die Entstehung des problematischen Glücksspielens

2.2 Spezifische Epidemiologie

2.2.1 Kinder und Jugendliche

2.2.2 Erwachsene und altersbedingte Zusammenhänge

2.2.3 Migranten

2.2.4 Gender

2.3 Klinische Symptomatik

2.3.1 Fallbeispiel

2.3.2 Diagnostische Kriterien

2.4 Komorbidität

2.4.1 Süchte

2.4.2 Affektive Störungen und Angststörungen

2.4.3 Persönlichkeitsstörungen

2.4.4 Bestätigung der Befunde

2.4.5 Geschlecht und Alter

2.4.6 Kausalität der Komorbidität mit psychischen Störungen

2.4.7 Somatische Begleiterkrankungen

2.4.8 Erschwerte Diagnostik und Therapie der Glücksspielproblematik

2.5 Störungsmodelle für pathologisches Glücksspielverhalten

2.5.1 Integratives Störungsmodell

2.6 Diagnostik

2.6.1 2 Diagnosesysteme: ICD-10 und DSM-IV

2.6.2 Diagnosekriterien

2.6.3 Differenzialdiagnostik

2.6.4 Störungsspezifische Charakteristika im diagnostischen Prozess

2.6.5 Psychometrische Verfahren

2.7 Therapie

2.7.1 Evidenzbasierte Verfahren

2.7.2 Klinische Empirie

2.7.3 Therapie des pathologischen Glücksspielens: therapeutische Settings

2.8 Fazit und Ausblick

2.8.1 Fazit

2.8.2 Ausblick: zunehmende Problematik durch Internetspiele

3 Exzessiver und abhängiger Internet-, Computer- und Mediengebrauch

3.1 Definition

3.1.1 Merkmale von Medien

3.1.2 „Mapping the Internet“

3.1.3 Subtypen des Konsums

3.2 Virtuelle Welten im Internet

3.2.1 Kennzeichen virtueller Welten

3.2.2 „Kontrollierter Kontrollverlust“

3.3 Spezifische Epidemiologie

3.3.1 Kinder

3.3.2 Jugendliche

3.3.3 Erwachsene

3.3.4 Ältere Menschen

3.3.5 Migranten

3.3.6 Gender

3.4 Klinische Symptomatik

3.4.1 Definitionen

3.4.2 Versuch einer Beschreibung der klinischen Symptomatik

3.5 Komorbidität

3.5.1 Depressiver Formenkreis

3.5.2 Substanzmissbrauch

3.5.3 Angststörungen

3.5.4 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

3.6 Störungsmodelle

3.6.1 ICD-10: Impulskontrollstörung

3.6.2 Deutschland: 2 Modelle

3.7 Diagnostik

3.7.1 Diagnosekriterien

3.7.2 Diagnostische Einschätzung

3.7.3 Fragebogeninstrumente

3.7.4 Fazit

3.8 Therapie

3.8.1 Prävalenz und Versorgungsangebote

3.8.2 Evidenzbasierte Verfahren

3.8.3 Klinische Empirie

3.8.4 Rehabilitation

3.9 Prognose und Ausblick

4 Suchtartiges Kaufverhalten

4.1 Definition

4.1.1 Allgemeine Definition

4.1.2 Subtypen

4.2 Spezifische Epidemiologie

4.2.1 Bevölkerungsbasierte Stichproben

4.2.2 Klinische Stichproben

4.3 Klinische Symptomatik

4.4 Komorbidität

4.4.1 Zwanghaftes Horten

4.5 Störungsmodelle

4.5.1 Kognitive Modelle für pathologisches Kaufverhalten

4.5.2 Kognitiv-behaviorales Phasenmodell

4.6 Diagnostik

4.6.1 Klinisches Interview

4.6.2 Selbsterhebungsinstrumente

4.7 Therapie

4.7.1 Evidenzbasierte Verfahren

4.7.2 Klinische Empirie

4.8 Fazit und Ausblick

4.8.1 Ausblick

5 Exzessives Sexualverhalten

5.1 Einleitung und Definition

5.1.1 Annäherung an eine Klassifizierung

5.2 Epidemiologie

5.3 Klinische Symptomatik

5.3.1 Diagnosekriterien nach Kafka

5.3.2 Heterogenes Störungsbild mit multiplen Spezifikatoren

5.4 Komorbidität

5.4.1 Ergebnisse aus Lebenszeitprävalenzstudien

5.4.2 Ergebnisse aus Punktprävalenzstudien

5.5 Klassifikation

5.5.1 Zwangsspektrumsstörung

5.5.2 Impulskontrollstörung

5.5.3 Verhaltenssüchte

5.5.4 Dysregulierte sexuelle Appetenz

5.6 Ätiologie und Störungsmodelle

5.6.1 Neurobiologische Aspekte

5.6.2 Psychologische Entstehungsmodelle

5.7 Diagnostik

5.7.1 Gesprächsführung

5.7.2 Die Anamnese

5.7.3 Differenzialdiagnostik

5.7.4 Standardisierte Diagnostikverfahren

5.8 Therapie

5.8.1 Allgemeines

5.8.2 Basisbehandlung – Beratung

5.8.3 Spezifische Psychotherapie bei hypersexueller Störung

5.8.4 Selbsthilfegruppen bei hypersexueller Störung

5.8.5 Pharmakologische Behandlungsoptionen

6 Suchtartiges Bewegungs- und Sportverhalten

6.1 Einleitung

6.2 Definition

6.2.1 Allgemeine Definition

6.2.2 Subtypen

6.3 Epidemiologie der Sportsucht

6.4 Klinische Symptomatik

6.4.1 Entzugssymptome

6.4.2 Kontrollverlust

6.4.3 Maladaptive Kontinuität

6.4.4 Soziale Vernachlässigung und Konflikte

6.4.5 Nicht intendierter Exzess

6.4.6 Zwanghaftigkeit

6.4.7 Aufwand

6.4.8 Toleranzentwicklung

6.4.9 Ernährung, Nahrungsergänzung oder Medikamenteneinnahme

6.5 Komorbidität

6.5.1 Körperbild- und Essstörungen

6.5.2 Zwangsstörungen

6.5.3 Sonstige Begleitstörungen

6.6 Pathogenese der Sportsucht

6.6.1 Sozialisationsmodell: biopsychosoziale Bedingungen der Entwicklung primärer Sportsucht

6.6.2 Selektionsmodell: Sportsucht als funktionales Sekundärphänomen

6.6.3 Vulnerabilitätsmodell: Folgeerkrankungen der Sportsucht

6.7 Diagnostik

6.7.1 Metakriterien der Diagnosestellung

6.7.2 Erfassung der Sportsuchtsymptome

6.7.3 Differenzialdiagnostik

6.7.4 Körperliche Diagnostik

6.8 Sport- und bewegungsbezogene Therapieempfehlungen

6.8.1 Grundprinzipien

6.8.2 Therapieziele

6.8.3 Methoden

6.9 Fazit und Ausblick

7 Suchtartiges Arbeitsverhalten

7.1 Definition

7.1.1 Allgemeine Definitionen

7.1.2 Subtypen

7.2 Spezifische Epidemiologie

7.2.1 Kinder

7.2.2 Jugendliche

7.2.3 Erwachsene

7.2.4 Ältere Menschen

7.2.5 Migranten

7.2.6 Gender

7.3 Klinische Symptomatik

7.4 Komorbidität

7.4.1 Burnout

7.4.2 Weitere Komorbiditäten

7.5 Störungsmodelle

7.5.1 Pathogenese der Arbeitssucht

7.5.2 Phänomen Kontrollverlust

7.6 Diagnostik

7.6.1 Klassifizierung

7.6.2 Diagnostische Hilfsmittel

7.6.3 Mehrdimensionale Diagnostik

7.7 Therapie

7.7.1 Evidenzbasierte Verfahren

7.7.2 Klinische Empirie

7.7.3 Rehabilitation

7.8 Prognose und Ausblick

7.8.1 Prognose

7.8.2 Ausblick und Folgerungen

8 Suchtaspekte bei weiteren Formen menschlichen Verhaltens

8.1 Hautbezogene Suchtstörungen

8.1.1 Definition

8.1.2 Epidemiologie

8.1.3 Klinisches Bild

8.1.4 Psychopathologische Befunde und Klassifikationen

8.1.5 Therapie

8.1.6 Zusammenfassendes Fazit

8.2 Doping im Alltag und im Breitensport

8.2.1 Einleitung

8.2.2 Epidemiologie

8.2.3 Hirndoping mit synthetischen Neuropsychopharmaka

8.2.4 Phytopharmaka und biogene Drogen

8.2.5 Doping im Breiten- und Freizeitsport

8.2.6 Ausblick und Fazit

8.3 Anorexia nervosa – eine Abhängigkeitserkrankung?

8.3.1 Einleitung

8.3.2 Definition

8.3.3 Epidemiologie

8.3.4 Klinisches Bild

8.3.5 Ätiologie

8.3.6 Prognose und Fazit

8.4 Adipositas und Binge-Eating-Störung

8.4.1 Einleitung

8.4.2 Epidemiologie

8.4.3 Gemeinsamkeiten von Adipositas und klassischen Suchterkrankungen

8.4.4 Neurobiologische Grundlagen

8.4.5 Fazit

9 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Grundlagen

1.1 Familiäre Rahmenbedingungen

Gottfried Maria Barth

In der Behandlung und Erforschung von Suchtstörungen spielte der Faktor Familie schon immer eine bedeutende Rolle. Neben zahlreichen evaluierten familientherapeutischen Ansätzen zur Suchttherapie sind familiäre Aspekte der Suchtentstehung, aber auch der Suchtprävention erarbeitet worden ▶ [744]. Allerdings wurden bisher fast ausschließlich stoffgebundene Abhängigkeiten betrachtet, wohingegen die Veröffentlichungen zum Thema Familie und nicht stoffgebundene Sucht noch spärlich sind. Dabei spielt gerade hier die Familie in vielfacher Hinsicht eine besonders bedeutsame Rolle, die deshalb einleitend beschrieben werden soll.

1.1.1 Heutige Situation der Familien

Die Wohn- und Lebensformen in den deutschsprachigen Ländern haben sich in den vergangenen Jahrzehnten beträchtlich gewandelt. Dabei stellt sich die Frage, ob man generell von einer instabilen Familiensituation für die heutigen Kinder ausgehen kann. Zwar ist in der alten BRD die Familienkonstellation weitgehend gleich geblieben; hier hat sich v.a. die Anzahl der Familien mit Kindern verringert. In den neuen Bundesländern sank dagegen die Anzahl der Geschwister von 1990 bis 2000 und gleichzeitig ist der Anteil an Einzelkindern gestiegen. Fast die Hälfte der jüngeren Kinder lebt nicht mehr mit einem Elternpaar zusammen ▶ [191]. Für die Erwachsenen hat sich mit dem höheren Anteil von Alleinlebenden und von kinderlosen Paaren die Lebenssituation dahingehend verändert, dass sowohl der Rückhalt durch die Familie, aber auch die Verantwortung für andere Familienmitglieder abgenommen haben.

Veränderte Lebensbedingungen Aus diesen Angaben ist jedoch nicht ersichtlich, ob sich die tatsächlichen Belastungen der Familienmitglieder in der heutigen Zeit verändert haben. Zur Klärung dieser Frage sind die veränderten Lebensbedingungen zu berücksichtigen, die nicht nur durch eine geringere Personenzahl pro Familie (und damit weniger potenziellen Vertrauenspersonen), sondern auch durch eine erhöhte berufliche Inanspruchnahme der Eltern sowie eine gestiegene Armutsrate charakterisiert sind. Dabei haben Alleinerziehende und Familien mit mehreren Kindern das höchste Armutsrisiko ▶ [118]. Insgesamt war bis 2005 eine Zunahme des Armutsrisikos festzustellen, die zwar in den Folgejahren durch die gute konjunkturelle Entwicklung gebremst wurde, während jedoch die Verteilungsungleichheit weiter zugenommen hat ▶ [117]. Mit der Armut steigt das Risiko körperlicher und auch psychischer Erkrankungen.

Fazit

Schwindender Rückzugsort, Herausforderung durch mediale Vernetzung

Zusammengenommen muss man befürchten, dass weniger Jugendliche und Erwachsene heute in ihrer Familie einen verlässlichen Rückzugsort erleben, als dies früher der Fall war. Demgegenüber ist aber die gesamte Familie durch die neue mediale Vernetzung mit ganz neuen Herausforderungen konfrontiert, die sowohl Chancen als auch Risiken bezüglich eines Suchtverhaltens darstellen (▶ Tab. 1.1).

Tab. 1.1

 Auswirkungen der neuen Medien auf Kommunikation und Suchtverhalten in der Familie.

Medium

Risiken/Belastung

Chancen

Fernsehen

Zeitverlust, Gewaltverherrlichung, Konsumförderung

Informationsquelle, Gemeinschaftserleben

Handy

Erreichbarkeitszwang, Risiken der Fotofunktion, Reduzierung der Kommunikation auf SMS

Verbesserung der Kommunikationsmöglichkeiten

PC

„autistisches“ Objekt, das Aufmerksamkeit von anderen abzieht, ausufernder Zeitvertreib, Gewalttraining

rationelleres Arbeiten, Kommunikationsförderung bei gemeinsamem Familiengerät

Spielkonsolen

Verdrängung kreativer Beschäftigung, Gewalttraining

gemeinsame Spielmöglichkeiten

Internet

Onlinesucht, exzessives Spielen, Einkäufe und Pornografie frei zugänglich, Subkulturen („Pro-Ana“, Selbstverletzung, Suizidforen …), Bestellung von Suchtstoffen

unerschöpfliche Informationsmöglichkeiten, rationelles Einkaufen, verbesserte Kommunikation (E-Mail, Skype), Rundfunk und Fernsehen

Smartphone

Verlagerung exzessiver Internetnutzung an nicht kontrollierbare Orte

Chancen des Internets ortsunabhängig, erweiterte Kommunikation (WhatsApp etc.)

In gut integrierten Familien mit guter psychischer Stabilität bedeuten die Veränderungen durch die neuen Medien überwiegend Chancen, wohingegen stark belastete Familien Gefahr laufen, dass die neuen Medien zu einer wenig konstruktiven Pseudobewältigung genutzt werden und dabei zu direkt gefährlichem Verhalten oder in eine weiter belastende Abhängigkeit führen.

1.1.2 Bedeutung der Familie für Jugendliche und Erwachsene

Merke

Die Bedeutung der Familie kann für die Entwicklung von Kindern und Jugendlichen nach wie vor nicht hoch genug eingeschätzt werden.

1.1.2.1 Prägende Kommunikation

Dabei ist nicht nur in erster Linie die Kindheit hervorzuheben, in der das kleine Kind dem Versorgungs- und Kommunikationsangebot seiner Eltern weitgehend ausgeliefert ist. Der Säugling bemüht sich von Beginn an selbst um eine Kommunikation mit seinen Eltern, deren Antwort er aber letztendlich nicht in der Hand hat. Er ist also ganz davon abhängig, ob die Eltern emotional und zeitlich in der Lage sind, dem Säugling verlässlich zu antworten. Jedoch ist auch für Jugendliche neben dem emotionalen Rückhalt das familiäre Forum für gegenseitige Auseinandersetzungen von großer Wichtigkeit.

Zahlreiche Untersuchungen belegen schließlich einen für die Erwachsenen wohl insgesamt umfassenden protektiven Effekt von Partnerschaft und Familie, welche auch die Lebenserwartung beeinflussen. So kann die Ehe das Sterberisiko für Männer und Frauen deutlich senken, während eine Scheidung dieses im Vergleich zu Ledigen auch erhöhen kann ▶ [394].

Bereits vor der Geburt beginnend und in den ersten Lebensjahren umfassend prägend ist das Gelingen einer adäquaten reziproken Kommunikation zwischen Eltern und ihren Kindern. Hierbei spielen Mentalisierungsprozesse eine herausragende Rolle, welche bestimmen, wie im weiteren Leben mit seelischen und sozialen Herausforderungen umgegangen werden kann.

1.1.2.2 Mentalisierungsprozesse

Die Mentalisierung wird durch ein adäquates Auffangen (Containment) und Rückspiegeln der kindlichen Affekte unterstützt. Beide Momente sind abhängig von der Fähigkeit der Eltern, sich auf das Kind einzulassen und eigene induzierte Affekte auszuhalten. Mit zunehmendem Alter des Kindes bedeutet das Aushalten der Affekte nicht nur ein passives Auffangen, sondern auch ein adäquates Antworten auf die Affekte. Aggressionen müssen in der Art ernst genommen werden, dass sie auf einen Widerstand und eine angemessene Antwort treffen können, da ihre affektive Energie sonst nicht abgeladen werden kann. Dies erfordert eine hohe Präsenz und Stabilität der Familie.

Im Jugendalter bis hinein ins junge Erwachsenenalter muss von beiden Seiten die Ambivalenz der Ablösung durchlebt und ausgehalten werden. Hieraus werden neue stabilisierende persönliche Beziehungen möglich, die zeitlebens die Affektregulierung unterstützen. Alle diese Prozesse sind hochsensibel für Störfaktoren, unter denen das Suchtverhalten eine bedeutsame Rolle spielt.

Zeit- und Krafträuber erhöhen Vulnerabilität Insbesondere rauben viele Formen der Verhaltenssucht Zeit, die für die Mentalisierungsprozesse nicht mehr zur Verfügung steht. In belasteten Familien kann aber auch die Kraft fehlen, sich auf die emotionale Interaktion mit ihren unterschiedlichen Facetten einzulassen, was den Mentalisierungsprozess der Kinder stört, aber auch den seelischen Rückhalt der Eltern einschränkt. Damit wird die Vulnerabilität für seelische und körperliche Erkrankungen erhöht, insbesondere auch für Suchterkrankungen.

1.1.3 Verhaltenssucht und familiärer Kontext

Die familiären Rahmenbedingungen haben eine große Bedeutung nicht nur für die Suchtentstehung und die Ausprägung des Suchtverhaltens, sondern auch für die Prognose des Spontanverlaufs und der Therapie.

Risikofaktoren und Resilienzfaktoren Die Familie stellt sowohl Ressourcen zur Verfügung, die die Resilienz stärken und damit das Risiko einer Suchtentstehung verringern, sie kann aber auch im ungünstigen Fall Belastungsfaktoren einbringen, die die Suchtentstehung begünstigen. Hier ist zu betonen, dass das Aufzeigen solcher Risikofaktoren keine Schuldzuweisung bedeutet und die Familien nicht kurzschlüssig als primär verantwortlich für die Suchtentstehung angesehen werden dürfen. Dies wäre zum einen eine willkürliche Einengung der multifaktoriellen Entstehungsbedingungen auf den einen Aspekt Familie und zum anderen ein Abbruch der Kausalkette bei den Familien, deren Funktionalität ja wiederum selbst von zahlreichen individuellen und gesellschaftlichen Faktoren abhängt.

Gerade in Hinsicht auf mögliche Interventions- und Präventionsstrategien sollten jedoch tatsächlich die bekannten Risikofaktoren in der Familie verdeutlicht werden und den familiären Resilienzfaktoren gegenübergestellt werden. Diese spielen mit individuellen Voraussetzungen und dem gesellschaftlichen Kontext zusammen und führen im ungünstigen Fall zur Entstehung des Suchtverhaltens (▶ Abb. 1.1). Dabei sind die individuellen seelischen Voraussetzungen v.a. bei Kindern und Jugendlichen direkt von den familiären Einflussfaktoren abhängig und diese wiederum direkt von den gesellschaftlichen Bedingungen.

Abb. 1.1 Hierarchie der Entstehungsbedingungen von Sucht.

Auswirkungen der Verhaltenssucht auf die Familie Daneben ist noch zu beachten, dass gerade die Verhaltenssucht starke Auswirkungen auf die Familie hat. Dies liegt nicht zuletzt an der oft starken zeitlichen Beanspruchung durch das Suchtverhalten. Daneben können zahlreiche Verhaltenssüchte sehr teuer werden (Glücksspiel, Einkaufen, Sex) und eine Familie finanziell ruinieren.

Während der Zeitverlust altersunabhängig eintritt, finden sich bei verhaltenssüchtigen Jugendlichen große finanzielle Verluste seltener, da sie in der Regel keine Möglichkeiten haben, größere Geldsummen für ihre Spiele oder Einkäufe einzusetzen. Selten verschaffen sich Jugendliche Zugang zur Scheckkarte der Eltern oder beschaffen sich auf andere illegale Weise Geld. Bei diesen Jugendlichen steht möglicherweise die Komorbidität einer Störung des Sozialverhaltens stärker im Vordergrund als das Suchtverhalten.

Merke

Neuer Personenkreis zeigt Suchtverhalten

Bedeutsam ist, dass in Form neuer Verhaltenssüchte wie der Internet- und Computerspielsucht ein neuer Personenkreis Suchtverhalten zeigt, der – zumindest was Jugendliche angeht – kaum Überschneidung mit anderen substanzbezogenen Süchten zeigt. Damit sind auch Familien betroffen, die bisher noch keinen Kontakt zur Suchtproblematik hatten und nicht zu den gefährdeten Familien gehörten.

1.1.4 Förderung des Suchtverhaltens oder Schutz durch die Familie

Aus der Forschung über substanzbezogene Süchte sind zahlreiche familienbezogene Risiko- und Resilienzfaktoren bekannt. Die Suchtgefährdung erhöhen (neben anderem) ein Substanzgebrauch der Eltern, eine genetische Vulnerabilität, fehlende elterliche Wärme sowie ein gleichgültiger oder überfordernd-kalter Erziehungsstil mit unklaren Grenzen ▶ [644]. Bei Mädchen spielt der genetische Einfluss eine größere Rolle als bei Jungen, bei denen wiederum die Familienfunktionalität und der Kontakt zu Peergroups eine größere Rolle spielt ▶ [690].

Allerdings bezieht sich der familiäre Einfluss in der Regel nicht nur spezifisch auf entstehende Suchtprobleme, sondern vielmehr allgemein auf psychische Probleme und Verhaltensprobleme. Dabei stellen die Kinder suchtkranker Eltern eine besonders belastete Gruppe dar, deren oft lebenslange Belastung inzwischen bekannt ist.

Dabei gibt es Unterschiede in der Rolle der Vorbildfunktion oder der familiären Ressourcen für die Entstehung einer Sucht bei unterschiedlichen Suchtformen, beispielsweise bei legalen im Gegensatz zu illegalen Suchtstoffen. Insbesondere bei vielen Formen der Verhaltenssucht spielen nach der klinischen Erfahrung sowohl familiäre Vorbilder als auch die Ressourcen familiärer Strukturierung und Kontrolle eine wichtige Rolle. Allerdings ist die Studienlage dazu noch lückenhaft, was nicht zuletzt an der lange umstrittenen Einordnung der Verhaltenssucht liegen dürfte.

Entscheidender Einfluss der innerfamiliären Kommunikation Für die Entstehung von Verhaltenssucht sind keine anderen familiären Bedingungen bekannt als für die stoffgebundenen Süchte. Allerdings treten hier nach der klinischen Beobachtung weniger die biologischen oder suchtbezogenen Belastungsfaktoren in den Vordergrund, sondern vielmehr die Funktionalität der innerfamiliären Kommunikation. Diese kann im Nachhinein jedoch oft nicht klar beurteilt werden, da sie durch das Suchtverhalten weiter belastet und verändert wird.

Dennoch sind es wohl gerade die Mikrostrukturen familiärer Kommunikation, die entscheidenden Einfluss auf Entstehung und Verlauf von Verhaltenssüchten ausüben. Daraus ergeben sich wichtige Resilienzfaktoren, die für substanzbezogene Süchte bereits nachgewiesen sind:

familiäre Bindung,

wenige Konflikte mit den Eltern,

positive Eltern-Kind-Kommunikation ▶ [446].

Auch für die Verhaltenssucht ist die Problematik der Koabhängigkeit zu berücksichtigen, die über ein verstärktes, aber nicht gut angepasstes Engagement der übrigen Familienmitglieder zu einer Stabilisierung des Suchtverhaltens führen kann.

Wechselwirkungen zwischen Sucht und Familie In ▶ Tab. 1.2 sind einige typische Aspekte des ursächlichen Einflusses der Familie auf eine Suchtentwicklung den Auswirkungen einer Sucht auf die Familie gegenübergestellt. Dabei wird deutlich, dass auf allen Ebenen sowohl Risiken als auch Schutzfaktoren vorliegen können und alle diese Ebenen im Falle der Sucht die Familie belasten, aber auch eine Chance für die Familie darstellen können.

Tab. 1.2

 Wechselwirkungen zwischen Sucht und Familie.

Wirkungsrichtung

Wirkung der Familie

Auswirkung auf die Familie

positiv/negativ

Resilienzfaktoren

Risikofaktoren

Belastung der Familie

Chancen für die Familie

Kommunikation

Möglichkeit zu offener Kommunikation

reduzierte Kommunikation oder affektbelastete negative Kommunikation

Verharren in gegenseitigen Negativformulierungen, Lügen und Misstrauen

notwendiger neuer Kommunikationsstil

Verhaltensebene

konsistentes Verhalten und Vorbild

eingeschränkte Affektverarbeitungskapazität, Dissozialität

Entzug der Aufmerksamkeit, Affektausbrüche, Verhaltensprobleme bei Kindern

erhöhte gegenseitige Aufmerksamkeit durch Verhaltensprobleme

Suchtbelastung

suchtfreies Milieu

Negativvorbild

negative emotionale und materielle Auswirkungen

kurzzeitige Affektberuhigung durch Suchtverhalten

biologische Ebene

geringe Erregbarkeit

genetische Belastung und Frühschädigung

Kinder mit erhöhten Anforderungen an die Erziehung

frühzeitige Fremdunterstützung

soziale Ebene

stabile soziale Einbindung

Armut; wirtschaftlich, sozial oder psychisch belastete Eltern

Arbeits- und Kontaktverlust, Isolation, Verarmung

Selbsthilfegruppen, Nutzung familiärer Ressourcen der erweiterten Familie

1.1.5 Auswirkungen nicht stoffgebundener Abhängigkeit auf die Familie

Die Auswirkungen substanzbezogener Abhängigkeit auf die Familie sind umfassend nachgewiesen. Es treten z.B. ein veränderter Kommunikationsstil, Rückzug in oder aus der Familie, aggressives Verhalten und Impulsdurchbrüche auf. Diese Merkmale zeigen sich sowohl bei konsumierenden Jugendlichen als auch bei konsumierenden Eltern. Eine Sucht der Eltern kann der Familie zudem erhebliche finanzielle Einbußen bescheren, wenn es zum Verlust des Arbeitsplatzes kommt. Bei den Angehörigen – seien es Kinder oder Erwachsene – treten erhebliche Gefühle der Hilflosigkeit und nicht selten Ängste vor Aggressionen auf.

Enorme Auswirkungen der Verhaltenssucht auf die Familie Typisch für die Problemlagen bei Verhaltenssucht sind die oft enormen Auswirkungen des Suchtverhaltens auf die betroffenen Familien. Diese entwickeln sich zum einen aus den möglichen wirtschaftlichen Folgen durch direkte finanzielle Verluste (immense Ausgaben oder Spielverluste) oder auch durch Wegfall des Familieneinkommens, wenn die Sucht die Arbeitskraft bindet oder zum Verlust der Arbeitsstelle geführt hat. Zum anderen sind gerade bei der Verhaltenssucht die familiären Beziehungen und Kommunikationsmuster häufig stark gestört. Diese Störung kann dem Suchtverhalten vorausgehen, aber ihm auch folgen; in jedem Fall muss sie wegen ihrer tiefgreifenden Auswirkungen bei Interventionen berücksichtigt werden. Für pathologisches Glücksspielen – die am besten erforschte Verhaltenssucht – liegen Daten zum familiären Hintergrund vor. Hier werden durchweg massivste materielle Auswirkungen bis hin zum finanziellen Ruin genannt ▶ [480].

Gerade Verhaltenssucht ist eng an gesellschaftliche Bedingungen und den gesellschaftlichen Wandel gebunden (Kap. ▶ 1.4). So haben die Möglichkeiten der neuen Medien – insbesondere des Internets – zu neuen Formen von Verhaltenssucht (allen voran eine Abhängigkeit von Onlinerollenspielen und von der Teilnahme an sozialen Netzwerken) geführt, neue Orte des Ausübens der Verhaltenssucht geschaffen (Onlinekasino und Einkaufen über Internet von zu Hause aus) und einen neuen Personenkreis von Abhängigen und Gefährdeten entstehen lassen.

Verdoppelung der von Suchtproblematik betroffenen Familien durch Onlinesucht So ist beispielsweise von der Onlinesucht überwiegend eine neue Gruppe von Jugendlichen ohne Kontakt zu herkömmlichen Suchtstoffen betroffen ▶ [51]. Da es sich hierbei um eine Gruppe von Jugendlichen und jungen Erwachsenen handelt, für die eine Prävalenz von bis zu 5 % aufgezeigt wurde (▶ [640], ▶ [642]), bedeutet dies etwa eine Verdoppelung der von Suchtproblematik betroffenen Familien.

Merke

Onlinesucht als zentrales Suchtproblem in Jugend und Adoleszenz

Gerade diese neuen Suchtformen haben das Altersspektrum nach unten hin erweitert, sodass die Verhaltenssucht der exzessiven Internet- und Computerspielnutzung inzwischen das zentrale Suchtproblem in Jugend und Adoleszenz darstellt ▶ [172].

Sinnvollerweise sollten die unterschiedlichen Belastungen für die gesamte Lebensspanne differenziert werden und bei Eltern und Kindern sind die jeweiligen Rollen als Süchtige oder darunter Leidende zu berücksichtigen (▶ Abb. 1.2).

Abb. 1.2 Belastung der Familie durch Verhaltenssucht für die gesamte Lebensspanne.

1.1.6 Therapie von Verhaltenssucht und familiärer Kontext

In der Suchttherapie hat sich inzwischen neben speziellen familientherapeutischen Ansätzen grundsätzlich die Einbeziehung der Familie in die therapeutischen Bemühungen weitgehend durchgesetzt ▶ [744]. Diese Entwicklung dürfte sich auch bei Verhaltenssüchten behaupten. Allerdings ist dabei zu beachten, dass die Familie grundsätzlich therapieförderlichen als auch -hemmenden Einfluss haben kann.

Merke

Widerstand gegen therapieinduzierte Veränderungen

Trotz starken Leidensdrucks kann es für eine Familie einfacher sein, diesen weiterhin auszuhalten, als mögliche therapieinduzierte Veränderungen zuzulassen.

Die Widerstände gegen Veränderungen können enorm sein und die Familienmitglieder in einer unheilvollen Mesalliance an einen therapeutischen Stillstand ketten. Gerade bei Kindern und Jugendlichen hängt jedoch ein therapeutischer Fortschritt stark von Entwicklungsprozessen der Familie ab. Selbst ältere Jugendliche mit Verhaltenssucht (im Gegensatz zu Jugendlichen mit Substanzmissbrauch) zeigen häufig eine starke regressive Bindung an die Familie.

Sollen die Entwicklungsprozesse der Familie auf den Weg gebracht werden, müssen die unterstützenden, aber auch die bedrohlichen Aspekte von Familientherapie beachtet werden (▶ Tab. 1.3).

Tab. 1.3

 Wechselwirkungen von Familie und Suchttherapie.

Wirkungsrichtung

Chancen und Risiken der Familie in der Therapie

Auswirkungen der Therapie auf die Familie

positiv/negativ

familienbezogene Therapieansätze

suchtstabilisierende Familiendynamik

Erhöhung der Familienfunktionalität

Bedrohung der Familienstabilität

Vielversprechende Ansätze in der stoffbezogenen Suchtbehandlung können auf die nicht stoffgebundene Abhängigkeit übertragen werden und zeigen Wirkung ▶ [188].

Sowohl Verständnis als auch eine klare Haltung müssen gefördert werden.

In Konzepten wie der „Koabhängigkeit“ wird die Bedeutung der Familie für die Aufrechterhaltung des Suchtverhaltens herausgestellt.

Gerade bei Verhaltenssucht fällt die Abgrenzung der Familienmitglieder oft schwerer als bei offensichtlichem Substanzkonsum, wodurch therapeutische Bemühungen torpediert werden können.

Alle Familienmitglieder können durch die Therapie wichtige Entwicklungen machen. Eine verbesserte Kommunikation wirkt sich ebenso wie ein reduziertes Suchtverhalten direkt positiv auf das Zusammenleben aus.

Asynchrone Entwicklungen einzelner Familienmitglieder und unterschiedliche Therapiemotivationen belasten das Zusammenleben und können eine Trennung fördern.

Folgerung

Eine sensible Einbeziehung der ganzen Familie mit Berücksichtigung der individuellen Fähigkeit jedes einzelnen Familienmitglieds, sich auf therapeutische Prozesse einzulassen, ist für eine erfolgreiche Behandlung der nicht stoffgebundenen Abhängigkeit sinnvoll und in der Regel für einen Behandlungserfolg unerlässlich

Schulung der Angehörigen In der Behandlung von internet- und computerspielabhängigen Jugendlichen hat sich neben der motivierenden Beratung der Jugendlichen die Schulung der Angehörigen als aussichtsreiches Konzept erwiesen ▶ [188]. Dabei ist wesentlich, die Angehörigen nicht im Sinne einer Selbsthilfegruppe nur sich selbst zu überlassen, sondern sie gezielt in verschiedenen Aspekten der Sucht zu schulen und v.a. sie in einem geänderten Kommunikations- und Selbstfürsorgestil zu trainieren.

1.1.7 Familie als Ziel präventiver Strategien

Aus der klar ersichtlichen großen Bedeutung der Familie für die Entwicklung und Aufrechterhaltung von Verhaltenssucht folgert zwangsläufig, dass die Familie auch im Fokus präventiver Arbeit stehen muss. Der Übergang allgemeiner Elterntrainings zu spezifischer Suchtprävention ist ebenso fließend wie der von Prävention zu Frühintervention. Auch wenn Jugendliche sich eher von Peergroups und Fachleuten als von ihren Eltern überzeugen lassen, sind die wichtigsten protektiven Faktoren stark mit familiärer Unterstützung verbunden.

Ziele präventiver Arbeit Vier zentrale Ziele der präventiven Arbeit können dabei angestrebt werden:

Förderung der Familienfunktionalität im Sinne eines selbstwertstärkenden Umgangs,

psychoedukative Anleitung der Familien zur Einschränkung exzessiver Verhaltensweisen,

Anleitung der Familien zu frühzeitigem Entdecken problematischer Verhaltensweisen mit der Möglichkeit zur Frühintervention,

Betreuung von Kindern und anderen Familienmitgliedern, die von einer Verhaltenssucht von Angehörigen betroffen sind.

Merke

Präventionsprogramme für den Bereich Verhaltenssucht fehlen

Neben den an Selbstwert und Lebenskompetenz orientierten und von spezifischen Suchtformen unabhängigen Programmen gibt es Nachholbedarf in der Ausarbeitung konkreter Präventionsprogramme für den Bereich Verhaltenssucht.

Die Identifizierung und Unterstützung der übrigen Familienmitglieder – insbesondere der Kinder – ist bei nicht stoffgebundenen Süchten wenig etabliert. Hier sind besondere Anstrengungen notwendig, damit Kinder nicht – wie die Kinder substanzabhängiger Eltern – über Jahrzehnte ohne adäquate Hilfe bleiben und lebenslange psychische Störungen entwickeln.

Ein besonders vielversprechender Zugang zur Familienprävention ist über die Schulen möglich, da hier noch sehr viele Familien erreicht werden können ▶ [113]. Bei diesen Ansätzen lassen sich die Vorteile von peergrouporientierter, familienorientierter und Fachleute integrierender Prävention verbinden. In deutschen Bildungsplänen ist eine solche Prävention als Aufgabe der Schulen im Sinne einer umfassenden Persönlichkeitsbildung bereits vorgegeben und sollte zunehmend umgesetzt werden. Dadurch bekommen Familien Beistand und Entlastung und können vermehrt ihren grundlegenden Aufgaben in der Erziehung und Unterstützung belasteter Familienmitglieder gerecht werden.

1.2 Methodische klassifikatorische Fragestellungen

Kay Uwe Petersen

Bereits vor fast 2000 Jahren beschrieb der Römer Publius Cornelius Tacitus ▶ [731] als Laster der Germanen sowohl exzessiven Alkoholkonsum (▶ [731]; 23,2), durch den die Germanen leichter als durch Waffengewalt zu besiegen gewesen seien, als auch nicht minder exzessives Würfelspiel (▶ [731]; 24,3), in dem sogar die eigene Freiheit eingesetzt und verspielt worden sei. Als gemeinsame Merkmale dieser schon damals problematisierten, weil exzessiven Verhaltensweisen Alkoholkonsum und Glücksspiel wurden der bestehende Kontrollverlust einiger Menschen sowie die Fortführung des Verhaltens trotz erheblicher negativer Konsequenzen festgestellt, wobei diese Verhaltensexzesse lieber den Germanen als dem eigenen Volk zugeschrieben wurden.

1.2.1 Verschiedene Klassifikationen

1.2.1.1 Klassifikation nach DSM-5

DSM-5: Verhaltensstörung als Suchtstörung Wie lässt sich erklären, dass es beinahe 2000 Jahre brauchte, bis im Jahr 2013 durch eine Arbeitsgruppe (die noch „substanzbezogene Störungen“ hieß) sowohl das pathologische Spielen als auch die Alkoholabhängigkeit in ein gemeinsames Kapitel der substanzbezogenen Störungen und Suchtstörungen des „Diagnostic and statistical Manual of mental Disorders“ (DSM-5) gelangten (▶ [17], S. 481 ff.)?

Den Großteil der 2 Jahrtausende benötigte die Entwicklung des Konzepts seelischer Störungen mit Krankheitswert sowie die Einordnung stoffbezogener Süchte als derartige Krankheiten. Eine Auseinandersetzung mit dieser Thematik würde den Rahmen dieser Darstellung sprengen, dazu sei auf die Psychiatriegeschichte verwiesen.

Die Frage nach dem Krankheitsauslöser Als der substanzabhängige Mensch durch seinen neuen Status als kranke Person der moralischen Abwertung durch die Gesellschaft zumindest teilweise entzogen war, richtete sich deren moralische Energie auf die Substanzen, was in den USA im „Krieg gegen Drogen“ gipfelte. Werden nun Verhaltenssüchte als der Substanzabhängigkeit vergleichbare Suchtstörungen wahrgenommen, ergibt sich die Problematik des Krankheitsauslösers, der die moralische Energie der Schuldzuweisung aufnehmen kann.

Merke

Grenzen der Schuldzuweisung

Das Konzept einer dämonisierbaren „suchterzeugenden Aktivität“ stößt an Grenzen, wenn es um ökonomisch notwendiges Verhalten wie Arbeiten oder Kaufen oder zuweilen arterhaltendes wie Sexualität geht.

Ähnlichkeiten und Unterschiede von Substanzabhängigkeit und Verhaltenssucht Substanzabhängigkeit und Verhaltenssucht weisen eben nicht nur Ähnlichkeiten auf, sondern auch bedeutsame Unterschiede. Während psychotrope Substanzen wie Nikotin, Alkohol und Drogen als eine Art chemisches Experiment mit der eigenen Hirnchemie dem Gehirn eine angenehme, zur Wiederholung erwünschte Erfahrung auf chemischem Wege nur vortäuschen, entsteht die Verhaltenssucht auf der Basis derartiger Erfahrungen in der Realität. Während die Substanzabhängigkeit mit ihrem stärker organischen Wirkmechanismus durch primäre körperliche Entzugserscheinungen, Toleranzbildung und körperliche Konsumfolgen imponiert, entstehen die Symptome der Verhaltenssüchte auf sekundäre psychologische Weise durch den Menschen in Beziehung zu seinem Problemverhalten und fällt daher in der Regel weniger dramatisch aus.

1.2.1.2 Klassifikation nach ICD-10

ICD-10: Verhaltensstörung als Impulskontrollstörung Auch aus diesen Gründen sind die Verhaltenssüchte noch in der aktuellen „International Classification of Diseases“ (ICD-10) – also in der in Deutschland für die Krankenkassenabrechnung verbindlichen Diagnostik – als Impulskontrollstörungen klassifiziert, die den Zwangsstörungen und nicht den substanzbezogenen Störungen nahestehen.

Auf der anderen Seite versuchte Marks ▶ [460] in einem einflussreichen Editorial sogar, die Zwangsstörung selbst als eine Form von Verhaltenssucht zu betrachten (▶ [460], S. 1390). Dies dürfte allerdings eine Art der Klassifikation sein, die der Psychiater Victor Hesselbrock prägnant als „One Size fits all“ bezeichnet hat (▶ [313], S. 935), also eine Klassifikation, in die alles passt, allerdings nicht besonders gut. Dieser Streit ist in Deutschland als „Sucht-oder-Neurose?“-Kontroverse geführt worden, er kann hier nicht im Detail wiedergegeben werden. Wie ermüdend diese langjährige Debatte gewesen sein muss, zeigt der möglicherweise salomonische Vorschlag Bühringers, „für die wissenschaftliche Weiterführung der Diskussion … die beiden globalen Störungsmodelle Sucht oder Neurose aufzugeben“ (▶ [115], S. 87).

Vergleich Zwangsstörung – Verhaltenssucht Warum die Verhaltenssüchte nicht gut zu den Zwangsstörungen passen, wird deutlich, wenn eine Zwangsstörung (z.B. Waschzwang) mit einer Verhaltenssucht (Computerspielsucht) verglichen wird.

An einem Alltagsbeispiel aus der Kindererziehung lässt sich dies verdeutlichen: Bei den meisten männlichen Kindern dürfte der Aufwand, ihnen regelmäßige Körperpflege beizubringen, deutlich höher sein als der, ihnen die regelmäßige Beschäftigung mit Computerspielen nahezubringen. Nur selten wird man Kindern nahelegen müssen, jetzt endlich mit dem Händewaschen aufzuhören, deutlich häufiger wohl, das Computerspiel für eine andere Aktivität zu beenden. Im Gegensatz zum Computerspiel macht das Waschen zunächst keinen besonderen Spaß, womit nicht ausgeschlossen werden soll, dass die Körperpflege nicht auch zu einer lustvollen Angelegenheit kultiviert werden kann.

Wenn ein Mensch nun seine Hände so exzessiv wäscht, dass Hautverletzungen auftreten, wird schnell deutlich, dass es hier nicht um den hedonistischen Wert des Waschens an sich geht. Bühringer ▶ [115] beschreibt die Problematik wie folgt: „Die Pathologie besteht demnach darin, dass die Wiederholung des Verhaltens nicht durch einen für Außenstehende nachvollziehbaren Nutzen für die Person zu erklären ist, sondern durch eine Art zwanghafte, quasi autonome innere Unruhe und Erregung. Diese besteht nahezu kontinuierlich, steigt bei Unterdrückung des Verhaltens an und kann vom Einzelnen nicht mehr gesteuert, sondern lediglich durch ständiges Wiederholen der Tätigkeit kurzzeitig reduziert werden“ (S. 86).

Diese Beschreibung, die das zwanghafte Element der Impulskontrollstörungen charakterisiert, trifft deutlich weniger auf die Verhaltenssucht zu. Außenstehende können nachvollziehen, warum jemand gern und mit Leidenschaft arbeitet, kauft, Computer spielt oder sogar Glücksspiele, lediglich die unkontrollierte Intensität, der Exzess, sind nicht immer nachvollziehbar. Insbesondere zu Beginn der Störungsentwicklung bestehen deutliche Unterschiede, später mögen die Gemeinsamkeiten stärker hervortreten.

1.2.1.3 Diagnostische Kriterien nach Goodman

Goodman ▶ [253] formulierte bereits 1990 diagnostische Kriterien der Verhaltenssucht, die sich jedoch bislang nicht haben durchsetzen können (▶ Tab. 1.4). Dennoch zeigen sich große Gemeinsamkeiten zu den bislang vorgeschlagenen diagnostischen Kriterien der einzelnen Verhaltenssüchte. Die Glücksspielsucht ist die erste Störung, die im diagnostischen System des DSM mit Leitsymptomen beschrieben wurde, die denen der Substanzabhängigkeit deutlich entlehnt sind – und zwar schon im DSM-III-R von 1987 (wie Goodman 1990 feststellte). Die Glücksspielsucht wurde damit zum Paradigma der Verhaltenssüchte – so wurden z.B. die ersten diagnostischen Kriterien der „Internetsucht“ von Kimberly Young 1995 lediglich durch Umformulierung der diagnostischen Kriterien der Glücksspielsucht aus dem DSM-IV von 1994 gewonnen ▶ [823].

Tab. 1.4

 Diagnostische Kriterien der Verhaltenssucht nach

▶ [253]

.

Kriterium

Leitsymptome der Verhaltenssucht

(A)

wiederholtes Versagen, dem Impuls zu widerstehen, sich in einem bestimmten Verhalten zu engagieren

(B)

ein ansteigendes Spannungsgefühl unmittelbar vor Beginn des Verhaltens

(C)

Vergnügen oder Erleichterung zur Zeit der Durchführung eines Verhaltens

(D)

ein Gefühl mangelnder Kontrolle zur Zeit der Durchführung eines Verhaltens

(E)

wenigstens 5 der folgenden 9 Symptome:

1

häufiges Vertieftsein in das Verhalten oder in die Vorbereitung des Verhaltens

2

häufiges Engagement für ein Verhalten in größerem Umfang oder verbunden mit größerem Zeitaufwand

3

wiederholte Versuche, das Verhalten zu reduzieren, zu kontrollieren oder zu stoppen

4

großer Zeitaufwand mit der Vorbereitung und Durchführung des Verhaltens oder damit, sich von den Folgen des Verhaltens zu erholen

5

häufige Durchführung des Verhaltens, obwohl eigentlich die Erfüllung beruflicher, schulischer/akademischer, häuslicher oder sozialer Verpflichtungen erwartet wird

6

Aufgabe oder Reduktion wichtiger sozialer und beruflicher Aktivitäten oder Freizeitaktivitäten wegen des Verhaltens

7

Fortsetzung des Verhaltens trotz des Wissens darüber, dass das Verhalten ein anhaltendes oder sich wiederholendes soziales, finanzielles, psychisches oder körperliches Problem verursacht oder exazerbiert

8

Toleranzentwicklung: Notwendigkeit, die Intensität oder Häufigkeit des Verhaltens zu steigern, um den gewünschten Effekt zu erzielen bzw. ein verminderter Effekt des Verhaltens bei Durchführung in gleicher Intensität

9

innere Unruhe oder Reizbarkeit, wenn das Verhalten nicht durchgeführt werden kann

(F)

einige der Symptome während wenigstens eines Monats oder wiederholt über eine längere Zeit

1.2.2 Ein langer Weg zur Klassifikation

Neurobiologische Befunde zeigen Gemeinsamkeiten Das Konzept der Verhaltenssüchte wurde 2001 erstmals im renommierten Wissenschaftsmagazin „Science“ von Constanze Holden diskutiert ▶ [312]. Damals beschrieb sie die neurobiologischen Befunde, die eine Vielzahl von Gemeinsamkeiten zwischen Verhaltenssüchten und Substanzabhängigkeit festgestellt (vgl. Kap. ▶ 1.3.1) und einer zunehmenden Akzeptanz der Verhaltenssüchte den Weg bereitet hatten. Mittlerweile war neben dem Glücksspiel auch die exzessive Internetnutzung als quantitativ bedeutsame Verhaltenssuchtproblematik in Erscheinung getreten. Holden nannte die exzessive Internetnutzung „... the Country’s fastest growing ‚Addiction‘.“ (▶ [312], S. 982). Es hatte offenbar biologischer Befunde bedurft, vielleicht auch der intensiven öffentlichen Diskussion von Suchtverhalten am Beispiel des exzessiven Internetgebrauchs, bis die Verhaltenssüchte stärkeres Gewicht in der wissenschaftlichen Diskussion erhielten. Etwa 10 Jahre später griff Constance Holden die Diskussion im Magazin „Science“ wieder auf und teilte mit, dass die Verhaltenssüchte in der Revision des DSM Berücksichtigung finden würden ▶ [313].

Ob das gemeinsame Kapitel der substanzbezogenen Störungen und Suchtstörungen im DSM-5 Bestand haben wird, wird die Zukunft zeigen. Auch andere Verhaltenssüchte wurden zur Aufnahme vorgeschlagen und diskutiert, so Computerspielsucht, Sexsucht, Kaufsucht und Sportsucht, wurden jedoch wegen Mängeln im Forschungsstand nur im Anhang behandelt (Computerspiel) oder noch nicht eingeschlossen ▶ [594].

Mögliche Diagnostik nach ICD-11: „Weitere Verhaltenssüchte“ Für die deutschsprachigen Regionen wesentlich bedeutsamer als das DSM ist jedoch die Diagnostik nach der ICD, deren Revision ICD-11 noch aussteht. Hier wird sich zeigen, ob die Verhaltenssüchte auch dort zu den Abhängigkeitssyndromen zugeordnet werden oder weiterhin ein Teil der Impulskontrollstörungen bleiben. Mann et al. ▶ [458] erwarten, dass „… die WHO in der ICD-11 nach Vorschlag der zuständigen Arbeitsgruppe wahrscheinlich neben ‚pathologischem Glücksspiel‘ eine Sammelkategorie ‚Weitere Verhaltenssüchte‘ einführen“ dürfte (▶ [458], S. 2). „Unter dieser Kategorie werden exzessiv betriebene Verhaltensweisen subsumiert, die die zentralen Suchtkriterien erfüllen (starkes Verlangen, Kontrollverlust, Fortführung des Verhaltens trotz negativer Konsequenzen etc.) und klinischer Aufmerksamkeit bedürfen“ (▶ [458], S. 2).

Die Forderung nach der Klassifikation der Glücksspielsucht als Verhaltenssucht soll der Bremer Psychologe und Glücksspielforscher Gerhard Meyer schon 1982 erhoben haben (vgl. ▶ [313]). Viele andere haben die Diskussion vorangetrieben, jedoch ist in jüngerer Zeit als besonders bedeutsam die Arbeit von Sabine Grüsser-Sinopoli hervorzuheben, die mit „Verhaltenssucht – Diagnostik, Therapie und Forschung“ ein erstes Lehrbuch der Verhaltenssucht vorgelegt hat ▶ [275], das wegbereitend war und als ein Standardwerk gelten kann.

Grundproblematik des Verhaltenssuchtkonzepts Grüsser und Thalemann (▶ [275], S. 16 und S. 24) verweisen gleich mehrfach auf eine Grundproblematik des Verhaltenssuchtkonzepts: die Gefahr der inflationären Verwendung, die sich anbiete (S. 16). Viele leidenschaftlich und in hoher Intensität betriebenen Aktivitäten könnten als Verhaltenssucht aufgefasst und so pathologisiert werden: Der eine Ehepartner nennt es „mein Hobby“, der andere „seine/ihre Sucht“.

Studie: Tangotanzen als Sucht? Wie es zur Pathologisierung von leidenschaftlich betriebenen Aktivitäten kommen kann, zeigt möglicherweise die aktuelle Studie von Targhetta et al. ▶ [734]. Die Autoren konstruierten einen Onlinefragebogen, der die Glücksspielkriterien des DSM-IV und die Verhaltenssuchtkriterien von Goodman (▶ [253]; ▶ Tab. 1.4) auf das Tanzen von Tango Argentino bezog. Daraufhin luden sie Nutzer des Onlinejournals „Tout Tango“ zu einer Onlinebefragung ein, an der nach Ausschluss von 95 Tangolehrern 1129 Tangotänzerinnen (674) und -tänzer (455) teilnahmen. Nach den modifizierten DSM-IV-Kriterien beschrieben sich 45,1 % als abhängig, nach den Goodman-Kriterien 6,9 % und nach einer einfachen Selbsteinschätzung 35,9 %.

Da die Anwendung der Kriterien durchaus regelkonform geschah und die Studie für eine erste explorative Erkundung offenbar auch wissenschaftlich solide durchgeführt wurde, könnte man sich angesichts der ausgesprochen hohen Suchtprävalenz fragen, ob man es hier vielleicht mit einer aus Südamerika eingeschleppten Suchtepidemie zu tun hat. Die Autoren berichten sogar von einer „Tango Drunkenness“ (▶ [734], S. 185).

Allerdings ist hier im Gegensatz zu anderen und ernster zu nehmenden (potenziellen) Verhaltenssüchten festzustellen, dass sowohl als abhängig als auch als nicht abhängig klassifizierte Tangotänzer intensive und bei Weitem bedeutendere positive Effekte ihrer Aktivität beschrieben als negative. Die positiven Effekte waren bei den abhängigen Tangotänzern sogar signifikant ausgeprägter als bei denen, die die Kriterien nicht erfüllten.

Der Verhaltenssuchtpionier Mark Griffith zeigte sich in seinem Wissenschaftsblog ▶ [795] nicht von der Existenz der Tangosucht überzeugt und verwendete als Titel das unübersetzbare Wortspiel „Out of this whirled“ – er nahm die Studie aber durchaus ernst.

Kriterien für die Unterscheidung zwischen Vergnügen und Sucht finden Es sind offenbar bessere Kriterien notwendig (nach Möglichkeit objektive), die es ermöglichen, zwischen Vergnügen bereitendem, zeitweilig exzessivem Verhalten und Folgeprobleme bereitenden Verhaltenssüchten zu unterscheiden.

„Entscheidend für die Frage, ob suchtartiges Verhalten vorliegt, ist also nicht die vermeintliche Wertigkeit der Handlungen; ‚ob ein Mensch leidenschaftlich liebt, Briefmarken sammelt oder am Computer spielt‛, steht ihm frei. Entscheidend ist aber, ob sich solche Verhaltensweisen auf Kosten aller anderen Verhaltensmöglichkeiten durchsetzen und ob insbesondere der flexible Kontakt zu den Mitmenschen verloren geht“ (▶ [458]; S. 7).

Wird dieser Lösungsentwurf für die oben beschriebene Problematik der Kriterien auf die Tangosüchtigen angewendet, so zeigt sich, dass sich bei den Tänzern durchaus eine Aktivität auf Kosten von anderen Verhaltensweisen durchsetzt und dass zwar nicht der körperlich flexible Kontakt zu Mitmenschen, aber durchaus der – eher gemeinte – geistig flexible Kontakt zu Mitmenschen beeinträchtigt sein dürfte.

Fazit

Kernproblem: zuverlässige Identifikation einer Leidensproblematik

Es bleibt also für die Definition von Kriterien der Verhaltenssucht die Problematik bestehen, solche Kriterien zu finden, die eine Problematik des Leidens möglichst zuverlässig identifizieren – des Leidens an einem unfreiwilligen Verlust an persönlicher Handlungsfreiheit und an den gravierenden psychosozialen Konsequenzen. Diese Problematik ist keineswegs neu, darf allerdings auch nicht vorschnell als gelöst betrachtet werden, denn sie ist ein Kernproblem der Verhaltenssüchte.

1.3 Erklärungsmodelle der Verhaltenssucht

1.3.1 Neurobiologische Sicht

Klaus Wölfling

Die letzten Jahre brachten eine Reihe von wissenschaftlichen Erkenntnissen, die den Schluss nahelegen, dass die Entwicklung und Aufrechterhaltung von substanzungebundenen und substanzgebunden Abhängigkeitserkrankungen durch ähnliche, dem Verhalten zugrunde liegende neurobiologische Mechanismen vermittelt werden (▶ [570], ▶ [770]). So konnten wissenschaftliche Studien, die sich mit den Zusammenhängen zwischen Glücksspielsucht und Substanzabhängigkeit beschäftigen, ähnliche Einflüsse von Persönlichkeitsmerkmalen und neurokognitiven Merkmalen der Impulsivität auf beide Suchtformen nachweisen.

Ähnliche klinische Verläufe und Charakteristiken Personen, die hohe Scores in Impulsivität oder „Sensation Seeking“ aufwiesen, zeigten sowohl Toleranzentwicklung, Entzugssymptome, Verlangen nach dem Suchtmittel (Craving) als auch wiederholte erfolglose Abstinenzversuche – unabhängig davon, ob sie eine Substanzabhängigkeit oder eine Glücksspielsucht entwickelten ▶ [566].

Die Annahme liegt daher nahe, dass substanzielle Parallelen zwischen den substanzgebundenen und den substanzungebundenen Abhängigkeitserkrankungen bestehen. Klinisch beobachtbare Gemeinsamkeiten zwischen substanzgebundenen und substanzungebundenen Abhängigkeitserkrankungen betreffen beispielsweise„Craving“, verminderte Kontrolle über das Verhalten, Toleranzentwicklung, Entzugssymptome sowie hohe Rückfallraten▶ [595].

Natürliche Belohnungen können Neuroadaptionen verursachen. Der Grund hierfür ist, dass Assoziationen zwischen belohnungsanzeigenden Reizen (wie beispielsweise Bilder von Nahrung oder Erotika) im Gedächtnis repräsentiert werden.

Ähnliche Veränderungen im Gehirn? Um den Hintergrund dieser klinisch-psychologischen Beobachtungen in einen erklärenden Zusammenhang mit Ergebnissen der neurobiologischen Forschung zu bringen, wurden mehrere Modelle entwickelt. Die Gemeinsamkeit dieser Modelle liegt v.a. in der Annahme, dass für das exzessive oder repetitiv-unkontrollierbare Verhalten, welches Patienten mit Verhaltenssüchten zeigen, ähnliche Veränderungen im Gehirn verantwortlich sind, wie sie schon seit geraumer Zeit für die klassischen Abhängigkeitserkrankungen postuliert werden.

1.3.1.1 Biochemische Veränderungen im Gehirn

Veränderung neuronaler Schaltkreise Die Datenlage aus der Forschung zu den substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen zeigt, dass psychotrope Substanzen mit Abhängigkeitspotenzial die Fähigkeit besitzen, neuronale Schaltkreise, die dem natürlichen Belohnungsverhalten des Menschen zugrunde liegen, nachhaltig – und wahrscheinlich irreversibel – verändern zu können. Dabei werden neuronale Plastizitätsprozesse und eine Sensibilisierung des körpereigenen Belohnungssystems als tieferliegende Korrelate der neurobiologischen Veränderung angenommen.

Beim Konsum von psychotropen Substanzen wird dem Konsumenten ein positiver Effekt vermittelt, der sich beispielsweise durch Euphorie oder positive Erregung äußert. Werden die Substanzen häufiger konsumiert, wird dem Konsumenten bei Beginn der Handlung eine kommende Belohnung signalisiert. Auf der anderen Seite kann die Beendigung eines negativen Zustands (z.B. Anhedonie) durch den Nutzer ebenfalls als Belohnung erlebt werden.

Veränderungen des dopaminergen Belohnungssystems Die wiederholt konsumierte psychotrope Substanz wirkt verstärkend und kann dabei neurochemische Botenstoffe (Neurotransmitter) nachhaltig beeinflussen.

Merke

Beeinflussung von Neurotransmittern

Aktuelle neurowissenschaftliche Befunde zeigen, dass v.a. der Botenstoff Dopamin in seiner Verfügbarkeit im Gehirn moduliert wird ▶ [500]. So entstehen bleibende Veränderungen im sog. dopaminergen Belohnungssystem: Verstärker, die als Konsequenz eines bestimmten Verhaltens auftreten, erhöhen die Auftrittswahrscheinlichkeit dieses Verhaltens.

(Sucht-)Verhalten als alleinige Strategie zur Regulation von Gefühlen Der belohnende Effekt von übermäßig durchgeführten Verhaltensweisen (wie z.B. von exzessivem Glücksspielen) ergibt sich aus körpereigenen biochemischen Veränderungen im Gehirn. Bei immer exzessiverer Durchführung lernt das Gehirn, besonders sensibel und reagibel auf diese bestimmte Verhaltensweise zu reagieren, wenn es um die Regulation von Gefühlen geht ▶ [275]. Hat das Gehirn nun eine solche potente und effektive Strategie gelernt, verlernt es regelrecht, auch durch andere, zuvor Spaß bringende (belohnend wirkende) Verhaltensweisen entsprechend aktiviert zu werden. Andere lustbetonte Verhaltensweisen treten dann in den Hintergrund. Somit wird das (Sucht-)Verhalten zur einzig noch wirkungsvollen Strategie, Gefühle zu regulieren (▶ [277], ▶ [800]).

1.3.1.2 Konditioniertes Suchtgedächtnis

Die Muster dieser verhaltensverstärkenden Prozesse werden in einem Teil des Gedächtnisses abrufbar gemacht, der als Suchtgedächtnis bezeichnet wird. Bei der Entstehung eines Suchtgedächtnisses ist das hochkomplexe Zusammenspiel unterschiedlicher Botenstoffe (z.B. Neurotransmitter Dopamin und Serotonin, verhaltensmodulierende Neuropeptide etc.) beteiligt ▶ [95]. So kann beispielsweise durch intensives Spielen vermehrt Dopamin freigesetzt werden, welches für das Lustempfinden des Spielers sorgt. Bei fortgesetztem und zunehmend exzessivem Spielen wird das dopaminerge System sensitiviert, sodass sich eine Übererregbarkeit gegenüber glücksspielspezifischen Reizen entwickelt.

Sensitivierung des Belohnungs- oder Verstärkungssystems Die ursächlichen Mechanismen dieser verhaltenssteuernden, emotionalen und motivationalen Reaktion werden im Zusammenhang mit einer Sensitivierung des mesolimbischen, dopaminergen Belohnungs- oder Verstärkungssystems diskutiert ▶ [249]. Diese Sensitivierung führt dazu, dass Reize, die mit dem Suchtverhalten verbunden sind, bevorzugt aufgesucht werden, da „gewöhnliche“ Reize nicht mehr dieselbe Ausschüttung von Dopamin hervorrufen. Daraus ergibt sich eine erhöhte Aufmerksamkeitszuwendung hin zu den suchtassoziierten Reizen.

Erhöhte Aufmerksamkeitszuwendung zu suchtassoziierten Reizen

Eine so „gelernte“ erhöhte Aufmerksamkeitszuwendung kann unter experimentellen Bedingungen reliabel mittels des Reiz-Reaktions-Paradigmas untersucht werden ▶ [132]. Im Rahmen eines solchen experimentellen Vorgehens konnten Wölfling und Kollegen ▶ [803] nachweisen, dass bei pathologischen Computerspielern vergleichbare kortikale Reizverarbeitungsprozesse zu beobachten sind, wie sie im Bereich der substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen (z.B. bei der Alkoholabhängigkeit) bereits gezeigt werden konnten ▶ [308].

Studie In einer elektrophysiologischen Studie wurden glücksspielsüchtige Patienten und nicht süchtige, gesunde Kontrollpersonen mit verschiedenen visuellen Stimuli konfrontiert, deren kortikale Verarbeitung mittels der ereigniskorrelierten Potenziale des EEGs aufgezeichnet wurden. Die verwendeten Bildreize wurden aus dem IAPS (International affective Picture System; ▶ [415]) entnommen und repräsentierten die Kategorien neutral, emotional positiv, emotional negativ und glücksspielassoziiert (z.B. Szene am Roulettetisch in einem Spielkasino). Es zeigte sich, dass die Gruppe der Patienten mit Glücksspielsucht die glücksspielassoziierten Reize hoch aktiviert – vergleichbar mit emotional stark erregenden Stimuli – verarbeiteten. Bei den gesunden Kontrollpersonen wurden hingegen bei den glücksspielassoziierten Reizen Verarbeitungsmuster nachgewiesen, die der neutralen Kategorie entsprachen.

Die Ergebnisse können dahingehend interpretiert werden, dass bei vorliegender Glücksspielsucht eine automatische und tiefe emotionale Verarbeitung spezifischer suchtbezogener Stimuli festzustellen ist, was die These untermauert, dass auch bei Verhaltenssüchten eine Sensibilisierung des mesolimbischen dopaminergen Belohnungssystems besteht.

Merke

Sensibilisierung des Belohnungssystems auch bei Verhaltenssucht

Die beschriebenen Prozesse können nicht nur bei der Zufuhr von psychotropen Substanzen zur Entwicklung einer Suchterkrankung beitragen, sondern auch einen entscheidenden Einfluss bei der Entstehung von substanzungebundenen Suchterkrankungen – den sog. Verhaltenssüchten (wie etwa dem pathologischen Glücksspielverhalten oder der Internetsucht) – haben ▶ [220].

Toleranzentwicklung Im Zuge der Sensitivierung des mesolimbischen Systems entsteht eine Toleranzentwicklung gegenüber spielassoziierten Reizen. Dabei wird der Körper – aufgrund fortwährender Überstimulation durch körpereigene Botenstoffe – unempfindlicher gegenüber den ursprünglichen „Dosen“ des Glücksspiels (1 Automat pro Besuch): Um denselben „Kick“ zu erlangen, muss der Spieler die Dosis steigern (z.B. an mehreren Automaten pro Besuch mit höherem Einsatz spielen).

Merke

Konditioniertes Suchtgedächtnis ohne Zugriff

Problematisch am (konditionierten) Suchtgedächtnis ist, dass es dem direkten, bewussten Zugriff versperrt bleibt und selbst nach Jahren der Abstinenz auf Reizkonfrontation mit der Auslösung von intensivem Verlangen nach dem Glücksspiel reagiert. Ähnlich wie bei den substanzgebundenen Süchten gelingt dem überwiegenden Teil der Glücksspielsüchtigen das Befreien von der Glücksspielsucht nur dann, wenn eine vollständige Abstinenz vom Glücksspielen erreicht wird.

Verhaltensverstärkendes Belohnungssystem Wie bei der Substanzabhängigkeit wird also auch bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der verschiedenen Formen von Verhaltenssucht dem verhaltensverstärkenden Belohnungssystem eine zentrale Rolle zugeschrieben. Innerhalb dieses Belohnungssystems findet sich ein hochkomplexes Zusammenspiel bestimmter Botenstoffe (Neurotransmitter wie Dopamin oder Serotonin, verhaltensmodulierende Peptide sowie für molekulares Lernen im Gehirn wichtige Botenstoffe aus dem glutamatergen System; ▶ [195], ▶ [500]).

Verankerung der Reizpräsentation im mesolimbischen Dopaminsystem

In einem aktuellen, psychologische und neurobiologische Modelle integrierenden Erklärungsansatz wird postuliert, dass durch eine Übererregbarkeit (Sensitivierung) des zentralen dopaminergen verhaltensverstärkenden Systems eine konditionierte Aufmerksamkeitszuwendung gegenüber den suchtmittelassoziierten Reizen ausgelöst wird. Dieser Vorgang zeigt sich in einer erhöhten Aufmerksamkeit für suchtmittelassoziierte Reize und das Suchtmittel selbst und in deren bevorzugtem Aufsuchen und stellt eine eigenständige Komponente der Motivation und Verstärkung dar ▶ [626].

Neurobiologisches Korrelat des Suchtgedächtnisses? Die Verankerung der Reizpräsentation im mesolimbischen Dopaminsystem führt u.a. zur Bildung eines impliziten Gedächtnisses, welches der bewussten Verarbeitung nicht zugänglich ist. Die erlernte konditionierte Aufmerksamkeitszuwendung könnte das neurobiologische Korrelat des Suchtgedächtnisses sein und dazu führen, dass auch nach jahrelanger Abstinenz eine einmalige Suchtmittelexposition bzw. suchtmittelassoziierte Stimuli zum überwältigenden Verlangen führen, das süchtige Verhalten auszuführen. Dabei scheint die Übererregbarkeit stressabhängig verstärkt zu werden.

1.3.1.3 Verminderte Aktivierung im Kortex

Bildgebende Verfahren zeigen zudem eine verminderte Aktivierung des ventromedialen präfrontalen Kortex (vmPFC) bei pathologischen Glücksspielern, wenn diese mit glücksspielassoziierten Reizen konfrontiert werden.

Gehemmte Entscheidungsfindung Dieses Phänomen ähnelt den Ergebnissen bei kokainabhängigen Patienten, die sich Videomaterial mit Kokainzubereitungen ansahen und dabei in den Regionen des Gehirns, in denen Motivations- und Urteilsvermögen verortet sind, weniger stark stimuliert wurden ▶ [594]. Insgesamt ist davon auszugehen, dass bei den Betroffenen durch diese verminderten präfrontal verorteten Aktivierungen eine gehemmte Entscheidungsfindung auftritt.

Abstumpfung der neurophysiologischen Reaktion Neurowissenschaftliche Studien mit pathologischen Glücksspielern haben zudem gezeigt, dass bei angekündigten Belohnungsereignissen eine Verringerung der Aktivitäten im ventralen Striatum, im ventromedialen präfrontalen Kortex sowie im ventrolateralen präfrontalen Kortex festzustellen ist. Dies kann als eine Art Abstumpfung der neurophysiologischen Reaktion bei Gewinn- oder Verlustsituationen angesehen werden ▶ [618].

1.3.1.4 Genetische Einflussfaktoren

Die Erforschung von Risiko- und Vulnerabilitätsfaktoren der Verhaltenssucht zeigt zudem, dass pathologisches Glücksspielen hinsichtlich genetischer Einflussfaktoren mit den klassischen Substanzabhängigkeiten in Verbindung steht ▶ [692].

Konzentration an 5-Hydroxyindolessigsäure (HIAA) Niedrige Konzentrationen des Serotoninmetaboliten 5-Hydroxyindolessigsäure (HIAA) korrelieren in einer Studie von Slutske und Kollegen ▶ [692] mit hohen Ausprägungen von Impulsivität und „Sensation Seeking“ und wurden gleichermaßen bei pathologischen Glücksspielern wie Substanzabhängigen identifiziert (vgl. auch ▶ [592]).

1.3.1.5 Pharmakologische Intervention

Die Entwicklung von pharmakologischen Interventionsmethoden für substanzungebundene Abhängigkeitserkrankungen greift aktuell auf die Erkenntnisse der Forschung über Substanzabhängigkeiten, auf Erkenntnisse der Motivationsforschung und der Forschung zu Zwangserkrankungen zurück ▶ [553].

Dabei gibt es hinreichende klinische Evidenz dafür, dass eine Medikation für die substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen erfolgreich eingesetzt werden kann. Dies spricht bei den skizzierten Parallelen beider Abhängigkeitserkrankungen auch für einen Einsatz von Medikamenten zur Behandlung von pathologischen Glücksspielern. Eine gut belegte Reduktion von „Craving“ wird beispielsweise durch Naltrexon, Nalmefine, N-Acetylcystein sowie Modafanil bewirkt ▶ [262]. Die Wirksamkeit von Opiatantagonisten wurde sowohl für das pathologische Glücksspielen wie für zwanghaftes sexuelles Verhalten nachgewiesen ▶ [259].

1.3.1.6 Fazit

Umfangreiche Untersuchungen zeigen, dass Verhaltensweisen wie Essen, Shopping, Glücksspielen, Computerspielen und Internetnutzung bis zur Zwanghaftigkeit gesteigert werden können, welche dann trotz besseren Wissens und teils massiver negativer Konsequenzen beibehalten wird ▶ [163]. Aus klinischer Sicht kann es bei Patienten z.B. zu einer Verschiebung von einer normativen zu einer pathologischen Glücksspielnutzung kommen, wenn sie eine bestimmte psychobiologische Vulnerabilität aufweisen und entsprechenden Glücksspielstimuli ausgesetzt sind. Die Schnittmenge von substanzungebundenen und substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen bildet dabei einen substanziellen Bestandteil des Störungsbilds der Verhaltenssucht ab.

Bisher sind noch nicht ausreichend viele Studien durchgeführt worden, um die gemeinsamen neurobiologischen Korrelate zwischen diesen beiden Formen der Abhängigkeit im Detail zu verstehen.

Fazit

Entstehung der Verhaltenssucht

Verhaltenssüchte lassen sich verstehen als eine nicht stoffgebundene Suchtform, zu deren Entstehung nicht die Zuführung psychotroper Substanzen, sondern allein körpereigene Vorgänge beitragen. Der psychotrope Effekt ergibt sich hierbei durch übermäßig durchgeführtes und belohnend wirkendes Verhalten (z.B. Glücksspielen) und die hierdurch ausgelösten körpereigenen biochemischen Veränderungen im Gehirn.

Bei immer exzessiverer Durchführung lernt das Gehirn, besonders sensibel und reagibel auf das Glücksspiel zu reagieren, wenn es um die Regulation der Gefühle geht. Hat das Gehirn nun eine solche potente und effektive Strategie erlernt, verlernt es regelrecht, durch andere, zuvor Spaß bringende und belohnend wirkende Verhaltensweisen aktiv zu werden. Somit wird das Betreiben von Glücksspielen zur einzig noch wirkungsvollen Strategie, Gefühle zu regulieren und der Betroffene hält sogar alltägliche Situationen ohne seine „Droge“ nicht mehr aus ▶ [276].

Tatsächlich wird eine genauere Analyse der ätiologischen Bedingungen beim Entstehen einer Verhaltenssucht ihren Teil zum besseren Verständnis von „Sucht“ und „Abhängigkeit“ und entsprechenden Mechanismen im Allgemeinen beitragen können.

1.3.2 Lernpsychologische Grundlagen einer Verhaltenssucht

Anil Batra, Svenja Steffen

Im Unterschied zu den substanzgebundenen Abhängigkeiten ist bei einem Teil der Verhaltenssüchte – durch die fast zwangsläufige Verankerung der Verhaltensweisen im Alltag – das auslösende „Suchtmittel“ jedem Menschen zugänglich: Schon früh machen wir Erfahrungen mit dem (Glücks-)Spiel, mit dem Computer als Arbeitsgerät oder Mittel zur Kommunikation, mit dem Internet, mit Arbeit, Sexualität oder mit dem Kaufen von Gegenständen. Aus dem gelegentlichen oder alltäglichen Verhalten kann sich ein gewohnheitsmäßiges Verhalten entwickeln, welches in ein exzessives oder abhängiges Verhalten münden kann.

Neben soziologischen Theorien zur Erklärung des regelmäßigen und im Einzelfall auch exzessiven oder abhängigen Verhaltens in Bezug auf die Nutzung von Internet, Glücksspiel etc. (welche sich im Wesentlichen auf die populationsspezifische Verfügbarkeit bzw. Verbreitung dieser Medien bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen sowie auf gesellschaftliche Permissivität oder grundsätzliche Werthaltungen im Umgang mit Glücksspiel, Internet, Computerspielen, Arbeit, Sport, Kaufen oder Sexualität beziehen) tragen psychologische Erklärungsmodelle am meisten zum Verständnis exzessiver oder abhängiger Konsummuster im Bereich der Verhaltenssüchte bei.

1.3.2.1 Lernprozesse

Im lernpsychologischen Sinne kann das aktuelle Verhaltensrepertoire eines jungen Menschen als Resultat eines erlernten, im Verlauf der Biografie erworbenen und damit auch veränderbaren Verhaltens angesehen werden. Nach den gängigen Lerntheorien bilden sich Verhaltensfertigkeiten im Rahmen folgender Lernprozesse aus (▶ [54], ▶ [100], ▶ [622]):

Lernen am Modell (auch bezeichnet als das soziale Lernen),

kognitives Lernen (Antizipation möglicher Lösungsstrategien, des Handelns und seines erwünschten Erfolges bzw. der positiven Konsequenzen des Tuns),

klassische Konditionierung,

operante Konditionierung.

Klassische und operante Konditionierungen erfolgen weniger bewusstseinsnah als Modelllernen oder kognitives Lernen, sind jedoch beteiligt bei der Entstehung und Ausformung zahlreicher Verhaltensweisen und Handlungsabläufe, die später automatisiert und unterbewusst abgerufen und in Gang gesetzt werden. Diese 4 genannten Lernformen seien im Folgenden kurz erläutert:

Modelllernen

Das Modelllernen bzw. soziale Lernen kommt in erster Linie bei der erstmaligen Aufnahme bzw. beim Aufbau eines neuen komplexen Verhaltens oder bei einer Verhaltensausformung im Sinne einer Optimierung auf der Basis von Vergleichen eigener Handlungskompetenzen mit denen der Umgebung zum Einsatz.

Definition

Lernen am Modell: Imitation oder Kopie

Beim Lernen am Modell werden Handlungsabläufe oder komplexe Verhaltensweisen an anderen Personen beobachtet und in Teilen oder komplett kopiert. Dabei werden positive oder negative Auswirkungen des Verhaltens (operante Verstärkung) auf das Modell beobachtet und hinsichtlich ihrer Attraktivität ausgewertet.

Von Bedeutung sind hierbei – in Abhängigkeit von der eigenen Entwicklungs- und Lebensphase – v.a. elterliche Vorbilder, ältere Geschwister, gleichaltrige oder etwas ältere Freunde, Peergroups oder auch reale bzw. imaginierte Vorbilder oder Idole, die über Literatur, Film, Internet und Ähnliches wahrgenommen werden. Die Häufigkeit der Präsentation dieses Modellverhaltens nimmt ebenso Einfluss auf die Bereitschaft, am Modell zu lernen wie die wahrgenommene Attraktivität des Modells oder auch der beobachteten positiven bzw. negativen Verstärkungen des Verhaltens. Jeder dieser Faktoren reguliert die Bereitschaft des Lernenden, das Verhalten zu imitieren oder zu kopieren. Je nach Verhaltensweise (Kaufen, Sexualität, Computerspiel) und der spezifischen Funktionalität der Ausübung dieses Verhaltens (Erhöhung der eigenen Attraktivität, Beruhigung, Entspannung, Erweiterung des sozialen Spielraums, primäre Bedürfnisbefriedigung etc., Wahrnehmung eigener Autonomie) ist die Motivation zur Übernahme des Modellverhaltens mehr oder weniger bewusstseinsnah intendiert und unmittelbar.

Kognitives Lernen

Definition

Kognitives Lernen: Lernen durch Einsicht

Kognitives Lernen bezeichnet Lernen durch Einsicht oder einsichtsvolles Lernen. Nach Erkennen des zu lösenden Problems werden hierbei Strategien zur Problembewältigung und deren mögliche Konsequenzen antizipiert.

Optimierungsstrategien Wichtige Teilschritte in der Vorbereitung des Verhaltens erfolgen in sensu und/oder werden durch experimentelles Ausüben des Verhaltens erprobt, bewertet (hier findet ein Übergang zum instrumentellen, operanten Lernen – dem Lernen am Erfolg – statt) und im Rahmen der vorhandenen Verhaltensfertigkeiten korrigiert. Dieser Prozess des Shaping (Verhaltensausformung) ermöglicht regelmäßige Verhaltensoptimierungen. Auf der Basis des kognitiven Lernens erworbene Lösungsstrategien sind nachfolgend auf andere, ähnlich konstellierte Problemsituationen oder Verhaltensaufgaben übertragbar.

Klassische Konditionierung

Definition

Klassische Konditionierung: Koppelung von neutralen an unkonditionierte Stimuli

Bei der klassischen Konditionierung werden ehemals neutrale Stimuli (z.B. der Schreibtisch, auf welchem der Computer stand, an dem gespielt wurde; andere Merkmale des Computerzubehörs; Werbeschilder; akustische oder optische Hinweisreize in Form eines charakteristischen Klingelns oder Lichtsignals) an unmittelbare, unkonditionierte Stimuli für automatisiert ablaufende Handlungsabläufe mit charakteristischen Verstärkerbedingungen (Spielkonsole, Glücksspielautomat und die damit verknüpften positiven Konsequenzen im Sinne von Entspannung, positiver Aufmerksamkeitssteigerung in Erwartung des Ergebnisses, Ablenkung von belastenden negativen Emotionen) gekoppelt.

Vom neutralen Stimulus zum konditionierten Hinweisreiz Die ehemals neutralen Stimuli gewinnen durch die mehrmalige zusammenhängende Präsentation einen eigenständigen Wert als konditionierter Hinweisreiz, der gleichfalls geeignet ist, ein erhöhtes Aufmerksamkeitsniveau, Verlangen oder eine lokomotorische Unruhe im Sinne eines „Arousal“ auszulösen.

Die klassische Konditionierung führt dazu, dass entsprechende Verhaltensmuster nicht nur spezifisch durch den Anblick von unmittelbaren, mit der Verhaltenssucht (z.B. dem Internet- oder Computerspielen) assoziierten Reizen ausgelöst werden, sondern auch durch weitere, sekundär assoziierte Signalen, die eventuell inhaltlich primär nicht einmal mit der Handlungskette oder mit Merkmalen der Verhaltensweise verbunden sind. Die Gefahr für ein unkontrolliertes „Craving“ im Sinne eines starken, übermächtigen Verlangens nach Ausübung der Tätigkeit nimmt mit der Zahl und Vielfalt der konditionierten Stimuli zu. Der übermächtige Drang, sich in die Spielsituation zu begeben, wird bei diversen Gelegenheiten mit einer Präsentation dieser „Cues“ in die Wege geleitet. Das Phänomen der „Reizgeneralisierung“ (gemeint ist, dass im Verlauf zunehmend ähnliche Stimuli das gleiche Verlangen auslösen können) kann zur Vermehrung einer ehemals sehr beschränkten Anzahl von Hinweisreizen beitragen.

Operante Konditionierung

Definition

Operante Konditionierung: Lernen am Erfolg

Die operante Konditionierung basiert auf dem Prinzip der direkten (attraktive Konsequenzen treten auf) oder indirekten (unangenehme Konsequenzen oder Zustände entfallen) Belohnung eines ursprünglich zufälligen oder eines bewusst intendierten Verhaltens: Das „Lernen am Erfolg“ führt zur Entstehung, Aufrechterhaltung oder sogar Intensivierung eines Verhaltens. Voraussetzung ist die Wahrnehmung oder Erfahrung primärer oder sekundärer Verstärker.

Primäre und sekundäre VerstärkerPrimäre Verstärker bezeichnen biologisch relevante Bedürfnisbefriedigungen (Nahrungsaufnahme, Sexualität, aber auch Drogen, die unmittelbar auf das zentrale Belohnungssystem einwirken).

Sekundäre Verstärker werden unterteilt in

konkrete Handlungsverstärker (in der jeweiligen Situation gültig/zum Einsatz kommend),

generalisierte Handlungsverstärker (von überdauernder Bedeutung; Ausübung einer spannenden, interessanten Tätigkeit im Spiel, Ersteigern eines Gegenstands, faszinierende Computerspielepisode, sexuelle Tätigkeit),

materielle Verstärker (Geldgewinn, Besitz von erworbenen Gütern, Komplettieren einer Sammlung),