Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen E-Book

Rainer Sachse

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2021

Seitenzahl: 282

Beschreibung

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen stellen Therapeuten oft vor schwierige Aufgaben, da sie zumeist kaum Änderungsmotivation oder Problembewusstsein aufweisen, Therapeuten in problematische Interaktionen und Manipulationen verwickeln sowie diese testen. Das Buch zeigt auf, wie mit diesen speziellen Herausforderungen umgegangen werden kann, indem aus einem allgemeinen Störungsmodell der Persönlichkeitsstörungen therapeutische Prinzipien und Strategien für einen erfolgreichen Therapieprozess abgeleitet werden. Ein Schwerpunkt liegt auf der Beobachtung und dem gezielten Einsatz non- und paraverbaler Signale. Die praktischen Hilfestellungen werden mit zahlreichen Beispielen untermalt.

Leseprobe

Der Autor

Prof. Dr. phil. Rainer Sachse, Psychologischer Psychotherapeut, Supervisor und Dozent, ist Leiter des Instituts für Psychologische Psychotherapie (IPP) in Bochum.

Rainer Sachse

Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen

Eine verhaltenstherapeutisch-klärungsorientierte Anleitung

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2022

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-039762-0

E-Book-Formate:

pdf:        ISBN 978-3-17-039763-7

epub:     ISBN 978-3-17-039764-4

Geleitwort zur Buchreihe

Wer in die Vergangenheit blickt, stellt fest: Psychotherapie ist immer im Wandel.

Nach einer Phase der methodenspezifischen Diversifizierung spielen in der heutigen ambulanten und stationären Versorgung von Patientinnen und Patienten mit psychischen Erkrankungen störungsspezifische Behandlungsansätze eine zunehmende Rolle. In vielen Fällen sind diese verhaltenstherapeutisch geprägt und multimodal aufgebaut. Dabei werden nicht nur schulenübergreifend wirksame Behandlungskomponenten, sondern auch Erkenntnisse zu Basisvariablen der psychotherapeutischen Arbeit verwendet und integriert.

Die Reihe »Störungsspezifische Psychotherapie« hat die störungsspezifische Entwicklung bereits im Jahr 2004 aufgegriffen und bietet mittlerweile für über 20 Störungsbilder evidenzbasierte Manuale an. Klassische Themen wie die Therapie von Angst- oder Essstörungen, Suchterkrankungen oder Psychosen wurden um störungsspezifische Anleitungen für die Behandlung von Symptomen, Syndromen oder speziellen Fragestellungen (Tourettesyndrom, Adipositasbehandlung, Insomnie, stationäre Behandlungsbesonderheiten u. v. m.) ergänzt und durch einzelne Manuale zu Techniken und verwandten Methoden in der Psychotherapie (Achtsamkeitstraining, Hypnotherapie, Interpersonelle Therapie) erweitert.

Die Reihe »Störungsspezifische Psychotherapie« wurde 2004 begründet von Anil Batra und Gerhard Buchkremer, in der Folge weitergeführt von Anil Batra und Fritz Hohagen und mittlerweile herausgeben von Anil Batra und Alexandra Philippsen. Die Buchreihe wird fortlaufend erweitert und aktualisiert, wobei neue Techniken, alternative Vorgehensweisen und die aktuelle Studienlage berücksichtigt werden. Damit sollen die Bände psychotherapeutisch arbeitenden Ärztinnen und Ärzten, Psychologinnen und Psychologen in der praktischen Arbeit neben einer Einführung in die besondere Problematik verschiedener Erkrankungen auch konkrete Anleitungen, online abrufbare praxisnahe Tools sowie Techniken und Vorgehensweisen auch in therapeutisch herausfordernden Situationen zur Verfügung stellen.

Wir hoffen, Ihnen mit dieser Reihe hilfreiche Anregungen für die klinische Praxis geben zu können.

Anil Batra, Tübingen

Alexandra Philipsen, Bonn

Inhalt

Geleitwort zur Buchreihe

1 Einleitung: Worum es geht

1.1 Prinzipielles Vorgehen

1.2 Zentrale Themen

2 Theorie der Persönlichkeitsstörungen

2.1 Einleitung

2.2 Theoretisches Rahmenmodell: das Modell der doppelten Handlungsregulation

2.3 Beziehungsmotive

2.4 Problemrelevante Schemata

2.4.1 Einleitung

2.4.2 Was sind und was tun Schemata?

2.4.3 Charakteristika

2.4.4 Netzwerk-Struktur

2.4.5 Arten

2.4.6 Schemata und Beziehungsmotive: die Schema-Matrix

2.5 Manipulatives Handeln

2.5.1 Einleitung

2.5.2 Was ist manipulatives Handeln?

2.5.3 Zum Begriff der Manipulation

2.6 Images und Appelle

2.7 Manipulationen im Therapieprozess

2.8 Interaktionstests

2.9 Vertrauen

2.10 Ich-Syntonie

2.11 Änderungsmotivation

2.12 Kurzer Überblick über die Persönlichkeitsstörungen

3 Therapie von Persönlichkeitsstörungen

3.1 Grundsätzliche Aspekte

3.2 Therapie-Phasen

3.2.1 Phase 1: Beziehungsgestaltung

3.2.2 Phase 2: Entwicklung eines Arbeitsauftrages

3.2.3 Phasen 3, 4 und 5

4 Modellbildung durch den Therapeuten

4.1 Was ist Modellbildung?

4.2 Analyse nach der Schema-Matrix

4.3 Analyse von Images und Appellen

4.3.1 Vorgehen bei der Analyse von Images und Appellen

4.3.2 Manipulative Strategien

4.4 Hinweise zur Diagnose von Nähe- und Distanzstörungen

5 Therapie: prinzipielle therapeutische Vorgehensweisen

5.1 Therapeutische Prinzipien

5.2 Eröffnung der Therapie

5.2.1 Der erste Kontakt

5.2.2 Sitzposition

6 Beziehungsgestaltung durch den Therapeuten

6.1 Sinn einer Beziehungsgestaltung

6.2 Allgemeine Beziehungsgestaltung

6.3 Komplementäre Beziehungsgestaltung

6.3.1 Komplementarität zu Beziehungsmotiven im Therapieprozess

6.3.2 Komplementäres Handeln zu den zentralen Beziehungsmotiven

7 Umgang mit Manipulation

7.1 Manipulationen zu Therapiebeginn

7.2 Der Umgang mit Manipulation

7.2.1 Therapeutische Strategien sind erforderlich

7.2.2 Konfrontative Interventionen

7.2.3 Konfrontationen und Beziehungskredit

7.3 Konfrontative Interventionen

7.4 Regeln

7.4.1 Wirkung von Regeln

7.4.2 Konfrontative Wirkungen von Regel-Konfrontationen

7.4.3 Erkennen von Rechtfertigungen und Tarnstrategien

7.4.4 Konfrontation mit Rechtfertigung

8 Therapeutischer Umgang mit Tests

8.1 Was sind Tests?

8.2 Arten von Tests

8.3 Umgang mit Tests

9 Therapeutischer Aufbau von Änderungsmotivation

9.1 Änderungsmotivation

9.2 Ambivalenz

9.3 Steigerung der Änderungsmotivation

9.3.1 Arbeit mit Kosten

9.3.2 Gewinne einer Veränderung deutlich machen

9.4 Senkung der Beharrungstendenz

9.4.1 Kosten der Veränderung senken

9.4.2 Gewinne der Beharrung bearbeiten

10 Komorbiditäten

10.1 Begriff

10.2 Art der Komorbidität

10.3 Kompatible und konflikthafte Komorbiditäten

10.4 Komorbidität mit Achse-I-Störungen

10.5 Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen

11 Die Phasen 3, 4 und 5: weitgehend »normale« Therapie

11.1 Wann kann ein Therapeut mit Phase 3 beginnen?

11.1.1 Vertrauen

11.1.2 Images und Appelle

11.1.3 Manipulation

11.1.4 Vermeidung

11.1.5 Folgen von Interventionen

11.2 Realistische Therapie-Ziele

12 Für fortgeschrittene Therapeuten: Die Beachtung nonverbaler und paraverbaler Signale im Therapieprozess

12.1 Einleitung: Was sind und wie wirken paraverbale und nonverbale Signale?

12.1.1 Begriffsbestimmung

12.1.2 Kommunikationskanäle und Signalkongruenz

12.1.3 Validität der Information

12.1.4 Dekodierbarkeit der Information

12.1.5 Nonverbale Signale

12.1.6 Paraverbale Signale

12.1.7 Phasen-Übergänge

12.2 Wie Klienten mit non- oder paraverbalen Mitteln Interaktionsziele verfolgen

12.2.1 Einleitung

12.2.2 Interaktionelles Ziel: Aufmerksamkeit bekommen

12.2.3 Interaktionelles Ziel: Distanz aufbauen und Distanz halten

12.2.4 Interaktionelles Ziel: Kommunikationskontrolle

12.2.5 Interaktionsziel: direkte Kontrolle

12.2.6 Interaktionsziel: Kümmern, Verantwortung übernehmen, Entlasten u. a.

12.2.7 Interaktionsziel: Dominanz

12.2.8 Expansives Verhalten

12.3 Steuerung des Klienten-Prozesses durch den Therapeuten mit Hilfe para- und nonverbaler Signale

12.3.1 Prozesssteuerung

12.3.2 Ein wesentlicher Grund für Steuerung: Verarbeitung von Informationen

12.3.3 Paraverbale Steuerung

12.3.4 Pausen

13 Schlussbemerkung

Literatur

Sachwortregister

1          Einleitung: Worum es geht

In diesem Buch soll es um die Therapie von Persönlichkeitsstörungen gehen und vor allem: Um die praktischen Aspekte einer solchen Therapie.

Dabei wird deutlich, dass die Therapie von Persönlichkeitsstörungen eine sehr spezielle Art von Therapie ist, die besondere Anforderungen an Therapeuten stellt. So weisen Klienten mit Persönlichkeitsstörungen z. B. eine hohe Beziehungsorientierung auf, zeigen nur wenig Änderungsmotivation, erzeugen im Prozess viele Interaktionsprobleme usw.

Das Buch dient dazu, Therapeuten in die Lage zu versetzen, solchen Anforderungen gut gewachsen zu sein.

Relevant sind dabei Fragen danach, was ein Therapeut wie verstehen kann, auf welche Probleme er gefasst sein sollte, wie er mit diesen Problemen umgehen kann, welche besonderen therapeutischen Strategien er anwenden sollte usw.

1.1       Prinzipielles Vorgehen

Das Buch soll sich dabei auf bestimmte Aspekte einer Therapie von Persönlichkeitsstörungen (PD für »personality disorder«) konzentrieren. Das bedeutet auch, dass dazu andere Aspekte nicht behandelt werden sollen und können: Der Inhalt des Buches soll sich tatsächlich auf grundlegende Probleme konzentrieren, da diese schon komplex genug sind.

Daher möchte ich mich an folgende Prinzipien halten:

•  Ich möchte nicht auf alle Aspekte und Facetten einer Therapie von Persönlichkeitsstörungen (PD) eingehen.

•  Ich möchte hier auch nicht auf differentielle und störungsspezifische Konzepte eingehen (auf weiterführende Literatur wird verwiesen).

•  Vielmehr will ich auf einige, wesentliche Essentials einer Therapie von Persönlichkeitsstörungen eingehen.

•  Ich möchte darauf eingehen, welche Probleme PD-Klienten prinzipiell im Therapieprozess zeigen und wie man als Therapeut damit konsruktiv umgehen kann.

•  Dazu möchte ich nur so viel theoretischen Hintergrund liefern, wie zum Verständnis des Vorgehens erforderlich ist.

•  Konzentrieren möchte ich mich vielmehr auf das praktische therapeutische Vorgehen.

1.2       Zentrale Themen

Es soll deutlich werden, was genau die therapierelevanten Besonderheiten sind, die Klienten mit Persönlichkeitsstörungen in die Therapie einbringen und die besondere Probleme für Therapeuten mit sich bringen.

Persönlichkeitsstörungen können aufgefasst werden als Probleme mit sehr hoher Komplexität: Viele psychologische Variablen sind beteiligt und es gibt sehr viele Wechselwirkungen zwischen diesen Variablen.

Zu diesen besonderen Charakteristika sollen dann therapeutische Strategien und Interventionen angegeben werden.

Solche zentralen Themen sind z. B.:

•  Die hohe Beziehungsmotivation von PD-Klienten.

•  Das hohe interaktionelle Misstrauen.

•  Die hohe Ich-Syntonie und damit geringe Änderungsmotivation.

•  Das hohe Ausmaß an Manipulation.

•  Die Durchführung sogenannter »Interaktionstests«.

•  Das zunächst geringe Ausmaß an Selbstöffnung und Mitarbeit.

Auf alle diese Aspekte soll ausführlich eingegangen werden. Besonders im Fokus steht dabei die Bedeutung der paraverbalen und nonverbalen Kommunikation zum Verstehen des Klienten und auch für die Steuerung des Therapieprozesses durch den Therapeuten.

2          Theorie der Persönlichkeitsstörungen

2.1       Einleitung

Für Therapeuten ist es wichtig, ein psychologisches Rahmenmodell für PD zu haben, an dem sie sich auch in der praktischen Arbeit orientieren können: Daher ist die Theorie keine »akademische Spielerei«, sondern eine wichtige Heuristik, die ein Therapeut sehr gut für seine Informationsverarbeitung, Diagnostik und Indikationsentscheidungen verwenden kann.

2.2       Theoretisches Rahmenmodell: das Modell der doppelten Handlungsregulation

Das Modell der doppelten Handlungsregulation stellt ein übersichtliches theoretisches Modell über die psychologische Funktionsweise von PD dar.

Es gibt einen theoretischen Rahmen vor, den Therapeuten beim Verstehen der PD, bei der Diagnostik und bei der Ableitung therapeutischer Strategien praktisch benutzen können.

Für ein besseres Verständnis von PD werden im Folgenden die wesentlichen Komponenten des Modells kurz dargestellt. Zur vertieften Lektüre siehe Sachse (1999, 2001, 2002, 2004a, 2004b, 2004c, 2006a, 2006b, 2008, 2013b, 2014a, 2014b, 2018, 2019a, 2019b, 2019c).

2.3       Beziehungsmotive

Zur Analyse des Interaktionsverhaltens von Klienten mit Persönlichkeitsstörungen wurde das Konzept der Beziehungsmotive, das auch gerade bei der Behandlung von Klienten mit Persönlichkeitsstörungen relevant ist, entwickelt (vgl. Sachse et al., 2010, 2011, 2014; Sachse & Schirm, 2015).

Dabei wird angenommen, dass Personen im Hinblick auf die Beziehung zu anderen Personen bestimmte Motive haben, die sie in der Interaktion mit relevanten Partnern befriedigen möchten. Dabei möchten sie, dass andere durch ihr Beziehungsverhalten ihnen motivrelevantes Feedback geben.

Hat eine Person z. B. ein hohes »Anerkennungsmotiv«, dann will sie positives Feedback über sich selbst bekommen: Sie will beispielsweise hören, dass sie erfolgreich ist, leistungsfähig, intelligent, ausdauernd u.ä. Sie will dieses Feedback vor allem von Personen, die das auch beurteilen können, jedoch, in geringerem Ausmaß, eigentlich von jedem.

Und: Sie will nicht das Gegenteil hören, also dass sie unintelligent, erfolglos, leistungsschwach u.ä. ist.

Für die Therapie ist wesentlich, dass die PD-Klienten solche Handlungen von Interaktionspartnern und damit auch von Therapeuten erwarten: Sie gehen in eine Therapie, um vom Therapeuten eine bestimmte Art von Beziehung angeboten zu bekommen. Und darauf muss ein Therapeut reagieren, wenn er eine therapeutische Beziehung zu einem Klienten aufbauen will.

Man kann sechs zentrale Beziehungsmotive unterscheiden:

•  Anerkennung

•  Wichtigkeit

•  Verlässlichkeit

•  Solidarität

•  Autonomie

•  Grenzen/Territorialität

Klienten, die ein bestimmtes Beziehungsmotiv hoch in der Motivhierarchie aufweisen, wollen vom Interaktionspartner Handlungen, die das Motiv befriedigen: Das bedeutet, sie wollen eine bestimmte Art von Feedback bekommen. Motivationstheoretisch gesehen bilden Motive eine »Hierarchie« ihrer Bedeutung: Motive, die hoch in der Hierarchie sind, will eine Person vorrangig befriedigen, sie »determinieren die Exekutive« in hohem Ausmaß, d. h. sie beeinflussen das Handeln der Person sehr stark. Motive, die niedriger liegen, dominieren weniger, trotzdem ist es für eine Person wichtig, auch diese Motive zu befriedigen.

Motive, die unbefriedigt bleiben, bleiben hoch in der Hierarchie oder werden sogar immer bedeutsamer (so wie Hunger stärker wird, je länger man nichts isst): Das bedeutet, befriedigt man ein Motiv nicht, nimmt es an Bedeutung zu!

Befriedigte Motive sinken in der Hierarchie ab, sie werden weniger relevant. Die Befriedigung wesentlicher Motive (sogenannter »impliziter« Motive) führt zu Zufriedenheit: Die Person kommt in einen angenehmen, positiven, affektiven Zustand, der sich auch positiv auf ihr gesamtes Wohlbefinden auswirkt (Brunstein, 1993, 1995, 2001, 2006).

Wird ein Motiv nicht befriedigt, dann führt das zu Unzufriedenheit, also zu einem negativen und beeinträchtigenden Zustand.

Ist ein Motiv extrem dominant, dann ermöglicht es anderen Motiven nicht mehr, befriedigt zu werden, das heißt: Dominante Motive verstärken Unzufriedenheit.

Alle diese Aspekte spielen bei PD eine Rolle.

Dabei ist das Feedback, das mein Anerkennungsmotiv befriedigt, anders als das Feedback, das mein Wichtigkeitsmotiv befriedigt usw. Die Personen wollen damit von Interaktionspartnern motiv-spezifisches Feedback.

Die Personen wollen vom Interaktionspartner bestimmte Inhalte explizit (verbal) oder implizit (nonverbal) mitgeteilt bekommen, aber eigentlich sind diese Informationen aus motivationstheoretischer Sicht nicht nur »Informationen«, sondern »Futter«. Es geht daher nur am Rande darum, die Person »zu informieren«, also ihr etwas zu sagen, was neu für sie ist. Es geht zentral darum, ein Motiv zu befriedigen, also der Person etwas zu geben, was sie braucht.

Daher genügt es auch nicht, einer Person mit einem Motiv ein Feedback einmal oder »ab und zu« zu geben: Sie will es so oft wie möglich hören und so intensiv wie möglich! Und das gilt in umso höherem Ausmaß, je stärker das Motiv ausgeprägt ist.

Würde es sich um reine Informationen handeln, dann hätte eine ständige Wiederholung der Inhalte durch den Partner bald keinen Informationswert mehr und wäre überflüssig und würde irrelevant. Aus motivationstheoretischer Sicht bedeutet die Mitteilung relevanten Feedbacks aber eine Motivbefriedigung und wird damit weder redundant noch irrelevant: Ähnlich wie man heute auch wieder Nahrung braucht, obwohl man gestern schon gegessen hat und auch lägst weiß, wie die Lebensmittel schmecken, so ist auch der Inhalt einer »Anerkennungsbotschaft« heute wieder gut zu hören, obwohl man sie gestern schon bekommen hat und obwohl man ihre Inhalte im Prinzip längst kennt.

Klienten mit PD sind aufgrund ihrer stark ausgeprägten Beziehungsmotive hochgradig beziehungsorientiert: Das bedeutet, sie wollen in allen Beziehungen und vor allem in den für sie wichtigen, dass ein Interaktionspartner ihre Motive füttert und zwar so stark wie möglich: Das ist eines ihrer primären Anliegen in Beziehungen.

Außerdem bringen Klienten ihre Beziehungsmotive in die therapeutische Beziehung ein: Das heißt, sie wollen auch vom Therapeuten eine Befriedigung ihrer Motive. Und das ist das Erste und Stärkste, was sie zu Therapiebeginn wollen: Sie wollen, dass ein Therapeut ihre Motive füttert.

Nun weisen aber Klienten in aller Regel nicht alle Motive hoch in der Motivhierarchie auf: Ein Klient mit einer PD weist meist ein, zwei der drei Motive auf und das auch in unterschiedlicher Stärke. So weist z. B. ein Klient mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung das Motiv Anerkennung in hohem Maße auf (es ist das zentrale Motiv in der Hierarchie); daneben kann er, schwächer ausgeprägt, noch die Motive Wichtigkeit oder Solidarität oder Autonomie aufweisen.

Die Dominanz dieser Motive führt dazu, dass die Person vorrangig versucht, diese Motive zu befriedigen, also ihre Handlung weitgehend danach auszurichten. Das hat aber fast immer zur Folge, dass andere Motive »auf der Strecke bleiben«, und das erhöht meist die allgemeine Unzufriedenheit.

Im Einzelnen kann man die Motive folgendermaßen definieren (vgl. Sachse, 2006a):

Anerkennung

Das Motiv nach Anerkennung bedeutet, dass die Person von Interaktionspartnern positives Feedback über die eigene Person erhalten möchte.

Sie möchte Information darüber erhalten,

•  dass sie als Person ok ist,

•  dass sie als Person akzeptabel und liebenswert ist,

•  dass sie als Person positive Eigenschaften aufweist.

Dabei legen unterschiedliche Personen unterschiedlich großen Wert auf bestimmte Arten von Eigenschaften. In unserer Kultur geht es dabei primär um zwei Arten von Eigenschaften: Fähigkeiten und Attraktivität.

Will eine Person positives Feedback über eigene Fähigkeiten erhalten, dann will sie Information darüber, dass sie z. B. intelligent, kompetent, leistungsfähig oder erfolgreich ist oder sie möchte Informationen, die alle möglichen Varianten dieses Themas betreffen.

Bei Anerkennung geht es damit um eine Art von »absolutem Feedback«: Es geht darum, als Person absolut beurteilt zu werden und Feedback darüber zu erhalten, »wie man (an sich) ist«. Die zentrale Frage ist also: Wie bin ich? Oder: Werde ich so gesehen, wie ich gesehen werden will?

Wichtigkeit

Das Motiv nach Wichtigkeit bedeutet, dass eine Person Feedback darüber möchte, dass sie im Leben eines Interaktionspartners eine wichtige Rolle spielt.

Sie möchte damit Informationen über ihre persönliche Bedeutung, die sie für andere hat.

Andere Personen sollen ein Feedback geben der Art:

•  Ich verbringe gerne Zeit mit Dir.

•  Ich möchte mit Dir zusammen sein.

•  Ich vermisse Dich.

•  Du bist eine Bereicherung für mein Leben.

•  Ohne Dich kann ich nicht leben usw.

Wichtigkeit drückt sich in einer Reihe interaktioneller Ziele aus, d. h. wenn man wichtig sein will, dann bedeutet das in konkreten Situationen z. B., dass man Aufmerksamkeit erhalten möchte, man gehört werden will, andere einem zuhören, man wahrgenommen werden will, man respektiert wird, man ernst genommen wird oder andere sich mit einem auseinandersetzen.

Wichtigkeit ist gewissermaßen »relational« definiert: Hier geht es nicht um ein Feedback über die Person an sich (wie bei Anerkennung), sondern um ein Feedback über die Person in Relation zu einer anderen Person. Die Person will eine Information darüber, wie andere zu ihr stehen, welchen Stellenwert sie als Person für andere hat. Die zentrale Frage ist: Was bedeute ich anderen?

Verlässlichkeit

Das Motiv nach Verlässlichkeit bedeutet, dass die Person von einem Interaktionspartner Feedback darüber bekommt, dass die Beziehung dieser Person zu ihr stabil, beständig und belastbar ist.

Die Person möchte also Informationen der Art erhalten:

•  Ich bleibe bei Dir.

•  Ich werde die Beziehung nicht kündigen.

•  Du kannst Dich auf die Stabilität der Beziehung verlassen.

•  Ich bleibe bei Dir, auch wenn wir Probleme haben.

•  Konflikte bedrohen die Beziehung nicht.

•  Die Beziehung ist trotz Widrigkeiten stabil.

Viele dieser Botschaften werden von Interaktionspartnern gar nicht verbal/explizit vermittelt, sondern durch Handlungen:

•  Der Partner signalisiert durch Geschenke, gemeinsame Aktivitäten usw., dass er gedenkt, die Beziehung fortzusetzen.

•  Der Partner zeigt durch gemeinsame Planungen oder gemeinsame Projekte, dass er eine gemeinsame Zukunft will.

•  Der Partner ist nach einem Streit wieder zugewandt und nicht nachtragend.

•  Der Partner stellt trotz Konflikten die Beziehung nicht in Frage.

•  Auch in Auseinandersetzungen bleibt eine Verbundenheit usw.

Solidarität

Das Motiv nach Solidarität bedeutet, dass eine Person von einem Interaktionspartner Feedback darüber bekommt, dass dieser an der Seite der Person steht und die Person unterstützen wird, wann immer diese es benötigt.

Die Person möchte Information darüber, dass der Partner

•  sie pflegen wird, wenn sie krank ist,

•  sich um sie kümmern wird, wenn es ihr schlecht geht,

•  sie unterstützen wird, wenn sie Hilfe braucht,

•  sie verteidigen wird, wenn sie angegriffen wird,

•  sie trösten wird, wenn sie traurig ist usw.

Die Person möchte Gewissheit darüber haben, dass der Partner dem Satz zustimmt: »Wenn ich Dich brauche, dann kommst Du.«

Solidarität wird vor allem durch Handlungen demonstriert: Der Partner gibt Solidaritätsbotschaften, in denen er wirklich kommt, wenn er gebraucht wird, indem er wirklich an der Seite des Partners steht, wenn dieser Probleme hat usw.

Autonomie

Das Motiv nach Autonomie bedeutet, dass eine Person von einem Interaktionspartner das Feedback bekommen möchte, dass sie auch in der Beziehung eigene Entscheidungsbereiche haben kann, die der Partner uneingeschränktakzeptiert.

Die Person möchte eigene Bereiche definieren können, in denen sie selbst entscheiden kann, was sie tun will, wie sie Aspekte gestalten will u.ä. Beispielsweise will eine Person

•  eigene Entscheidungen darüber fällen wollen, zu wem sie Freundschaften unterhält und wie sie diese Freundschaften gestaltet,

•  wofür sie ihr eigenes Geld ausgibt, was sie sich davon anschafft und was nicht,

•  wie sie sich kleidet,

•  wie sie ihre eigene Zeit gestaltet usw.

Autonomie bedeutet hier also eine Selbstbestimmung im Sinne des Treffens eigener Entscheidungen und damit »das Leben von Freiheitsgraden«: Die Person will damit Bereiche, in denen sie nicht vom Partner determiniert wird, in denen ihr keine Vorschriften gemacht werden, in denen »keiner reinfummelt«.

Außerdem möchte sie vom Partner Signale dahingehend, dass solche Bereiche »erlaubt« werden und Konsens sind.

Nach der Reaktanz-Theorie von Brehm (1968, 1972; Gniech & Grabitz, 1984; Wicklund, 1974) erzeugt eine erlebte Einschränkung von Freiheit bei Personen Reaktanz, also eine »Gegen-Tendenz«, sich nun erst recht nicht einschränken zu lassen. Man kann annehmen, dass Personen, die ein hohes Autonomie-Motiv aufweisen, besonders empfindlich auf alle (erlebten) Einschränkungen von Autonomie reagieren sollten – sie sind »reaktanz-empfindlich«. Diese Personen reagieren dann auch im Therapieprozess auf alle erlebten Einschränkungen ihrer Freiheitsgrade besonders stark reaktant. Da Reaktanz das Gegenteil von Compliance ist, ist ein solches Klienten-Verhalten nicht besonders günstig für den Fortschritt der Therapie. Ein Therapeut sollte daher immer versuchen, möglichst wenig Reaktanz zu erzeugen.

Grenzen/Territorialität

Das Motiv nach Grenzen/Territorialität bedeutet, dass eine Person von einem Interaktionspartner das Feedback erhalten möchte, dass die Person eine eigene Domäne definieren darf, die durch eine Grenze bestimmt wird und dass sie selbst bestimmen darf, wer über diese Grenze gehen und wer was im Territorium tun darf.

Definiert man einen bestimmten Lebensbereich als »meine Domäne« (z. B. »mein Zimmer«, »mein Auto«, »mein Schreibtisch«, »mein Körper«), dann weist diese Domäne immer ein bestimmtes (physikalisch definierbares) Territorium und eine bestimmbare Grenze auf.

Aus der Sicht einer Person können diese beiden Aspekte jedoch unterschiedlich wesentlich sein. So kann eine Person einerseits insbesondere den Aspekt der Grenze im Fokus haben: Es kann ihr wichtig sein, dass andere Grenzen respektieren und nicht unerlaubt über Grenzen gehen (wobei das Territorium nebensächlich ist). Eine Person kann andererseits aber auch den Aspekt des Territoriums im Fokus haben: Sie will nicht, dass jemand etwas in ihrer Domäne macht, etwas mitbekommt, etwas verändert, sich darin aufhält u. a. (wobei der Aspekt der Grenze nebensächlich ist).

Eine Person mit diesem Motiv möchte Botschaften erhalten wie:

•  Ich respektiere Deine Grenzen.

•  Ich überschreite Deine Grenze nur mit Erlaubnis.

•  Ich gehe sorgsam mit Deinem Territorium um.

•  Ich mache auf Deinem Territorium nur etwas mit Deiner Erlaubnis.

Im Einzelfall kann es um Botschaften der Art gehen:

•  Ich berühre Deinen Körper nur mit Deiner Erlaubnis.

•  Ich komme Dir nur nahe, wenn Du das möchtest.

•  Ich öffne Deine Post nicht ohne Deine Erlaubnis.

•  Ich spioniere Dir nicht nach.

•  Ich betrete Dein Zimmer nur auf Deine Einladung hin usw.

2.4       Problemrelevante Schemata

Im vorliegenden Zusammenhang soll von einem sogenannten »Schema-Konzept« ausgegangen werden. Das Schema-Konzept spielt in der Kognitiven Therapie eine zentrale Rolle (vgl. Beck & Emery, 1981; Beck & Freeman, 1993; Beck & Greenberg, 1979). Dieses Buch orientiert sich konzeptuell aber vor allem an der kognitiven Schema-Theorie, die z. T. über eine Kognitive Therapie-Spezifikation hinausgeht (vgl. Crocker et al., 1984; Taylor & Crocker, 1981; Schwarz, 1985). Sowohl theoretisch als auch therapeutisch geht die Konzeption der Klärungsorientierten Psychotherapie (KOP) über die der Schema-Therapie hinaus. Genaueres dazu siehe Sachse (2019a).

2.4.1     Einleitung

Jede Person hat eine große Anzahl von Annahmen oder »Überzeugungen« über viele Lebensaspekte: Annahmen über sich selbst (»Ich bin kompetent.«), Annahmen über Beziehungen (»Beziehungen machen zufrieden.«), Annahmen über Realität (»Die Realität kann man bewältigen«) usw.

Bei PD spielen vor allem Schemata für das Selbst und über Beziehungen eine zentrale Rolle (bei Depressionen sind auch Realitätsschemata hoch relevant).

Viele solcher Annahmen sind positiv, d. h. sie sind Ressourcen, die Personen helfen, Probleme zu lösen und den Alltag zu bewältigen. Es gibt jedoch auch Annahmen, die Probleme machen oder zu Problemen beitragen, und die gilt es in der Therapie zu beachten.

Man kann theoretisch davon ausgehen, dass bei Klienten ein großer Teil der persönlichen Probleme auf sogenannte Grundüberzeugungen zurückgehen, z. B. die Überzeugung, »unwichtig«, »inkompetent« usw. zu sein. Diese Arten von Überzeugungen bilden die Inhalte sogenannter Schemata: Dabei handelt es sich dann eben um ungünstige, problematische Schemata. Bei allen Persönlichkeitsstörungen gibt es bei Klienten erhebliche Probleme, die auf solche Schemata zurückgehen. Dabei unterscheiden sich die einzelnen Persönlichkeitsstörungen stark in der Art der Schemata, die sie jeweils aufweisen.

Therapeuten müssen auch beachten, dass es zwar möglich und sinnvoll ist, bestimmte Schema-Typen allgemein zu definieren, damit Therapeuten die Art des Schemas schnell identifizieren können, dass jedoch der genaue Inhalt der Schemata extrem stark vom Klienten abhängt: Das ist der Grund dafür, dass die Schemata mit jedem Klienten noch genau geklärt werden müssen.

Die spezifischen Inhalte z. B. eines Selbst-Schemas hängen davon ab, welche Art von (negativem) Feedback eine Person in ihrer Biographie genau bekommen hat: Da die Feedbacks bei zwei Personen aber nie identisch sind, sind auch die Schemata von zwei Personen nie identisch. Obwohl alle diese Schemata Selbst-Schemata sind, sind sie doch im Detail hochgradig ideosynkratisch – also person-spezifisch. Daher ist es therapeutisch so extrem wichtig, mit jedem Klienten ganz genau zu klären, was genau seine Schemata sind.

Schemata wirken psychologisch dadurch, dass sie bei einer Person viele psychologische Prozesse unmittelbar oder mittelbar beeinflussen: Die Interpretation von Situationen, die Verarbeitung von Information, die von der Person angestrebten Ziele und die jeweiligen Handlungen (vgl. Sachse, 2003, 2014c, 2016a, 2016b; Sachse & Fasbender, 2017; Sachse, Sachse & Fasbender, 2016; Sachse et al., 2009b).

2.4.2     Was sind und was tun Schemata?

Eine Person weist jeweils eine Vielzahl von Schemata, also von »Überzeugungssystemen«, Annahmen u.ä., auf. Viele davon sind hoch funktional und ermöglichen ein gutes psychisches Funktionsniveau.

Es gibt jedoch auch eine Anzahl dysfunktionaler Schemata, die einer Person Probleme bereiten. Dysfunktionale Schemata führen zu dysfunktionalen Informationsverarbeitungen, ungünstigen Entscheidungen, problematischem Handeln und damit zu hohen persönlichen Kosten.

Wenn eine Person z. B. ein Selbst-Schema der Art hat »Ich bin nicht kompetent.«, »Ich kann Probleme nicht lösen.«, dann wird sie

•  Leistungssituationen nicht als Herausforderungen, sondern als Bedrohungen interpretieren,

•  Tendenzen haben, solche Situationen zu vermeiden,

•  sich selbst in vielen Situationen nur wenig zutrauen,

•  sich durch Zweifel, Grübeln usw. stark selbst behindern.

Dysfunktionale Schemata sind damit die Hauptursachen für eine Beeinträchtigung einer gut funktionierenden Selbstregulation (Sachse, 2020b). Sie führen zu

•  ungünstigen Interpretationen von Situationen,

•  zu Vermeidungsverhalten,

•  zu ungünstigen Entscheidungen,

•  dazu, eigene Ziele zu sabotieren,

•  zu Verhalten, das das Schema immer wieder scheinbar bestätigt (»selbsterfüllende Prophezeiungen«).

Sie sind damit ein zentraler therapeutischer Ansatzpunkt.

Viele Probleme von Personen gehen auf ungünstige dysfunktionale Schemata zurück. Auf ein Schema wie »Ich bin ein Versager« (mit allen weiteren Implikationen, s. u.) kann Prüfungsangst zurückgehen und auf ein Schema »Ich bin unattraktiv.« (mit allen weiteren Implikationen, s. u.) kann zurückgehen, dass sich zwar jemand einen Partner wünscht, sich aber nie traut, die Initiative zu übernehmen, weil er mit Ablehnung rechnet und Angst davor hat, die Zurückweisung könnte seine negativen Annahmen auch noch bestätigen.

Jede PD weist ihre ganz spezifische Art von Schemata auf (wobei auch hier die genauen Schema-Inhalte idiosynkratisch sind) und diese erzeugen dann ganz spezifische Arten von Problemen.

Schemata sind organisierte Strukturen von Inhalten, die sich durch Erfahrungen und Schlussfolgerungen aus Erfahrungen bilden und deren Aktivierung aktuelle Verarbeitungsprozesse (stark) beeinflusst. Man kann diese Inhalte als Annahmen (über sich selbst, über die Realität usw.) oder als Überzeugungen bezeichnen. Unterschiedliche Arten von Schemata weisen unterschiedliche Arten von Annahmen auf.

Schemata werden durch aktivierende Stimuli (»bottom up« – von unten nach oben) aktiviert (getriggert) und steuern dann (»top down« – von oben nach unten) die Informationsverarbeitung der Person. Dabei können Schemata alle Arten der Informationsverarbeitung beeinflussen: Situationsinterpretationen, Interpretationen der persönlichen Relevanz, der Coping-Fähigkeiten usw. Schemata können somit auch die Emotionsgenese in hohem Maße beeinflussen. Auf diese Weise beeinflussen Schemata Schlussfolgerungen, Ziele, Entscheidungen und letztlich in hohem Maße Handlungen.

Diese automatische Aktivierung bedeutet u. a.,

•  dass eine Person eine Schema-Aktivierung nicht willentlich herbeiführen kann. Sie kann sich allerdings relevante Situationen konkret vorstellen, die fast immer entsprechende Schemata aktiviert: Dies ist die Methode, mit der Therapeuten im Prozess Schemata aktivieren;

•  dass eine Person aber eine Schema-Aktivierung auch so gut wie gar nicht unterdrücken oder kontrollieren kann;

•  dass die Person sogenannte »automatische Gedanken« hat, also Gedanken, die sie nicht willentlich erzeugt hat, die sie meist gar nicht denken will (weil sie unangenehm sind), die sie unter Umständen auch rational für falsch oder absurd hält und die sie als aufdringlich oder »intensiv« empfinden kann.

Dies ist für Therapeuten wichtig, denn ein Therapeut weiß, dass ein Schema aktiviert ist, wenn Klienten solche Arten von Gedanken berichten.

Man kann bei Schemata also unterscheiden zwischen Inhalte des Schemas (Welche Arten von Annahmen usw. weist das jeweilige Schema auf?) und Funktion des Schemas (Was genau tut ein Schema, wie wird es aktiviert und wie beeinflusst es weitere Prozesse?).

2.4.3     Charakteristika

Hier sollen zunächst die Funktionen von Schemata erläutert werden.

Schemata weisen einige wesentliche Charakteristika auf:

1.  Die Aktivierung von Schemata erfolgt durch vorhandene oder vorgestellte Situationen automatisch und kann von der Person nicht direkt willentlich herbeigeführt werden. Um im Therapieprozess ein Schema zu aktivieren, muss sich eine Person deshalb eine relevante Situation möglichst konkret vorstellen.

2.  Die Aktivierung von Schemata erfolgt schnell und kann in der Regel von einer Person kaum kontrolliert werden.

3.  Sobald ein Schema aktiviert ist, dominiert es in hohem Maße die Informationsverarbeitung und führt zu einer Art von »voreingenommener« Verarbeitung (»voreingenommen« deshalb, weil die Verarbeitungsergebnisse extrem starr durch das Schema determiniert werden und damit reale Gegebenheiten kaum noch berücksichtigen).

4.  Durch diese Verarbeitungen gelangt eine Person zu Schlussfolgerungen, die subjektiv stark überzeugend sind und von der Person nur schwer in Frage gestellt werden können.

5.  Dabei können die schema-gesteuerten Verarbeitungen (mehr oder weniger) stark von »der Realität« (d. h. von einer durch sorgfältige Analyse-Prozesse zustande gekommenen Interpretation) abweichen.

Meist zeigen Klienten hier ein sogenanntes »doppeltes Überzeugungssystem«: Rational wissen sie oft, dass ein Schema-Inhalt falsch oder irrational ist – sie haben damit also einen Zugang zur Realität. Ist ein Schema jedoch aktiviert, dann blockiert dies die rationale Überzeugung, die der Person dann nicht mehr zugänglich ist. Daher glaubt die Person dann den Schema-Inhalt, obwohl sie eigentlich weiß, dass er Unsinn ist. Deshalb macht es oft keinen Sinn, Klienten einfach klar zu machen, dass der Inhalt falsch ist, das wissen sie meist schon, aber es nützt ihnen nichts. Vielmehr muss man hier Schemata aufwendig hemmen.

Situationen führen (über elementare Verarbeitungsprozesse) »bottom up« zu einer Aktivierung relevanter Schemata. Einmal aktiviert führen Schemata zu bestimmten Kognitionen und Interpretationen der Situation. Schemata lösen aber auch (über ihre affektiven Informationen und entsprechende Verarbeitungsprozesse) Affekte (z. B. Unwohlsein, »Druck auf der Brust«, u. a.) aus. Weiterhin können sie weitere Interpretationsprozesse auslösen, durch die es dann zu Emotionen (Angst, Ärger, usw.) kommen kann (vgl. Sachse & Langens, 2014). Schemata können aber auch direkt Handlungsimpulse (z. B. Flucht- oder Vermeidungstendenzen) auslösen.

Schemata entstehen durch Schlussfolgerungen aus Erfahrungen, die gespeichert werden: Aus Reihen von Erfahrungen zieht die Person hoch generalisierte und völlig von konkreten Situationen abstrahierte Schlussfolgerungen über sich selbst, über ihr eigenes Wohlergehen, über Beziehungen, über »die Realität«. Diese Schlussfolgerungen bilden die im Schema gespeicherten Annahmen (also die Schema-Inhalte).

In der Biographie erhält eine Person z. B. negatives Feedback von einer Person (wie dem Vater; es kann sich aber auch um jede andere relevante Bezugsperson handeln) der Art: »Das schaffst Du nicht.«, »Du bist nicht gut genug/nicht intelligent genug.« u. a. Die Person zieht dann aber nicht den Schluss »Eine Person war der Meinung, ich sei nicht intelligent.«, sondern »Ich bin nicht intelligent.« Dann wird dieses Schema auch durch sehr viele Situationen ausgelöst, indem es um Leistung, Probleme, Anforderungen u. a. geht.

Man muss davon ausgehen, dass Schemata bei der Verarbeitung von Information eine Filter-Funktion ausüben: Schemata lassen alle Informationen durch oder verstärken die Informationen sogar, die mit den Inhalten des Schemas übereinstimmen oder damit vereinbar sind.

Jede schema-konsistente Information kann das Schema stärken oder bestätigen. Aus der Sicht der Person ist es eine »Bestätigung durch die Realität«, tatsächlich kommt der Beweis aber durch die voreingenommene und selektive Verarbeitung des Schemas zustande. Dabei kann die Person, wie gesagt, die Bestätigung durch ihr eigenes Handeln selbst hergestellt haben (was sie aber nicht mehr erkennt).

Hat eine Person einmal ein bestimmtes Schema gebildet, dann schottet sich dieses Schema durch seine Filter-Funktion komplett ab. Es nimmt schema-inkonsistente Information nicht zur Kenntnis oder wehrt sie systematisch ab. Damit ändert sich ein Schema, wenn es einmal etabliert ist, auch kaum noch. Dann helfen auch korrigierende Erfahrungen nicht mehr, denn sie werden durch das Schema »geschreddert«: Das Schema sagt, solche positiven Feedbacks beruhen »auf Zufall«, »sind ein Einzelfall«, »der Feedback-Geber hat die Defizite gar nicht erkannt« usw. Man kann sagen, dass sich Schemata sogar in gewisser Weise gegen Veränderungen wehren. Dies macht eine Schema-Disputation und -hemmung in der Therapie so aufwendig und schwierig. Daher ist auch eine einfache Gabe von Information oder eine Einsicht in aller Regel nutzlos!

2.4.4     Netzwerk-Struktur

Ein bestimmtes Schema besteht nie nur aus einer einzelnen Annahme, sondern immer aus einem Netz von Annahmen. Analysiert man Inhalte kognitiver Schemata (auf allen Ebenen) genauer, dann wird deutlich, dass es nicht nur eine einzelne Annahme gibt, sondern dass es um jede Annahme herum ein Netz damit assoziierter weiterer Annahmen gibt; d. h. die Annahmen sind in ein Netz von Annahmen eingebettet.

Schemata sind damit komplexe Strukturen, schon auf der ersten Schema-Ebene. Eine Aussage wie »Ich bin ein Versager.« hat viele, damit assoziativ verknüpfte, weitere Annahmen wie z. B.:

•  »Ich werde Anforderungen nicht gerecht.«

•  »Ich kann keine Vorträge halten.«

•  »Ich kann nicht gut frei reden.«

•  »Ich kann nicht einparken.« usw.

Selbst eine Annahme wie »Ich bin ein Versager.« kann unter Umständen mit noch zentraleren Annahmen verbunden sein, die noch relevanter sind. Wiederum sind die genauen Inhalte und die jeweiligen Inhaltsverbindungen hochgradig idiosynkratisch, also müssen sie immer im Prozess sorgfältig geklärt werden.

Schemata sind nicht nur Netzwerk-Strukturen von Annahmen, es sind auch hierarchische Netzwerk-Strukturen: Sie bauen aufeinander auf bzw. sie bilden Schichten unterschiedlicher Tiefe. Damit sind die Annahmen aber für eine Person auch unterschiedlich leicht oder schwer zugänglich: Über manche Schema-Inhalte kann ein Klient berichten oder er kann sie auf Befragen oder in Fragebögen angeben. Viele Inhalte sind jedoch »implizit«: Sie sind da und entfalten eine psychologische Wirkung, die Klienten haben aber davon keine kognitive Repräsentation. Das bedeutet, dass sie diese Inhalte auch nicht