Radiologische Diagnostik Abdomen und Thorax E-Book
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- Herausgeber: Thieme
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Vom Symptom zur Diagnose.
Durch die Visualisierung der anatomischen Landmarken und die symptomorientierte Herangehensweise gerade für Radiologen am Beginn der Ausbildung ausgesprochen hilfreich.
- Schwerpunkt Anatomie: Zeichnungen und Beschreibungen der wichtigsten anatomischen Landmarken für alle Regionen und für alle Verfahren bieten schnelle Orientierung.
- Pathologische Befunde mit anschaulichen Schemazeichnungen, radiologischen Zeichen, DDs und typischen Fehlern.
- Vom Symptom zur Diagnose: liefert die Diagnosen ausgehend von den klinischen Symptomen.
- Stark im Vergleich der Modalitäten: Differenzialindikationen für die verschiedenen Verfahren und Gegenüberstellung der Befunde.
- Alle Verfahren: MRT, CT, Röntgen und Ultraschall.
- Bildmaterial aus den neuesten Gerätegenerationen.
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Seitenzahl: 1397
Veröffentlichungsjahr: 2015
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Radiologische Diagnostik Abdomen und Thorax
Bildinterpretation unter Berücksichtigung anatomischer Landmarken und klinischer Symptome
Gabriele A. Krombach, Andreas H. Mahnken
Gabriele A. Krombach, Andreas H. Mahnken, Céline D. Alt, Ulrike I. Attenberger, Tobias Franiel, Franziska L. Fritz, Lars Grenacher, Johannes T. Heverhagen, Thomas Lauenstein, Michael Lell, Horst D. Litzlbauer, Johanna Nissen, Eike I. Piechowiak, Andreas Saleh, Günther Schneider, Metin Sertdemir, Anna-Christina Stamm, Anneke Sycha, Christoph Thomas, Lale Umutlu,
1636 Abbildungen
Widmung
Unseren Lehrern.
Geleitwort
Wer das überaus rege Publikumsinteresse an Druckmedien an den Bücherständen von Kongressen und Buchmessen heutzutage sieht, könnte meinen, dass es keine Revolution durch die elektronischen Medien gibt.
Andererseits heißt es, dass immer mehr Jugendliche keine Druckmedien, insbesondere Zeitungen und Zeitschriften mehr lesen. Diese Welle hat Wissenschaft, Ausbildung und Weiterbildung glücklicherweise noch nicht erreicht. Die Freunde am gedruckten klassischen Buch und der Durst nach fachlichen Informationen durch dieses Medium ist ungebrochen. Vor diesem Hintergrund steht auch die Motivation der Verfasser dieses Buchs.
Die bildgebende Diagnostik von Abdomen und Thorax macht einen großen Anteil in der täglichen Routine in der Radiologie aus. Einbezogen werden in diesem Werk auch die Kopf-Hals-Region und die Mammadiagnostik. Wer selbst Bücher geschrieben hat, der weiß, wie viel Mühe und Arbeit es bereitet, Fakten und Wissen didaktisch klug aufbereitet den Lesern zu vermitteln. Dieser Anspruch wird hier hervorragend erfüllt. Ein Buch wie dieses kann einen breiten Leserkreis vor allem im Rahmen der Facharztweiterbildung erwarten und auch als Nachschlagewerk für Fortgeschrittene in der Radiologie und interessierte Ärzte in anderen Disziplinen dienen.
Die Herausgeber dieses Buchs stammen aus der Aachener Radiologie, die ich über viele Jahre leiten konnte, und ich freue mich, dass die beiden von ihren Lehrstühlen in Gießen und Marburg aus dieses anspruchsvolle Projekt gemeinsam verwirklicht haben.
Ich wünsche daher dem Buch eine erfolgreiche Aufnahme, eine große Resonanz und einen weiten Leserkreis.
Aachen und Berlin, im Frühjahr 2015Prof. Dr. Rolf W. Günther
Vorwort
Die Radiologie spielt im Rahmen des diagnostischen Algorithmus für die meisten Patienten eine zentrale Rolle. Auf dem Weg zur richtigen Diagnose stellt die Auswahl der zur Beantwortung der jeweiligen Fragestellung am besten geeigneten Modalität bereits die erste Herausforderung dar. Für die meisten Indikationen und Fragestellungen existieren hierzu Leitlinien oder evidenzbasierte Empfehlungen, die für den Arzt in jedem Einzelfall eine Entscheidungshilfe darstellen. Ist die Auswahl dann getroffen, und sind die Aufnahmen angefertigt, müssen die Ergebnisse im Kontext zu den klinischen Symptomen des Patienten interpretiert werden. Dieser Vorgang verlangt auf der einen Seite unter Kenntnis der möglichen auslösenden Erkrankungen den gezielten Blick auf die Schlüsselregionen und auf der anderen Seite die systematische Bildanalyse einschließlich der kritischen Wertung aller vorliegenden Befunde. Anatomische Landmarken dienen dem erfahrenen Radiologen bei der Bildanalyse als unverzichtbare Orientierungshilfe. Er hat sich diese Fähigkeit über viele Jahre erarbeitet und nutzt sie intuitiv. Diese Zugangsmöglichkeit ist dem Anfänger auf einem jeden radiologischen Gebiet zunächst noch verschlossen, er muss sich die anatomischen Landmarken und die typischen Zeichen pathologischer Veränderungen noch mühsam erschließen.
Ziel der Autoren dieses Buchs, die alle Fachexperten auf ihrem Gebiet sind, war es, dem weniger Geübten die radiologische Diagnostik von Thorax und Abdomen mit dem Fokus auf die klinischen Symptome und den relevanten anatomischen Landmarken vorzustellen.
Die Modalitäten konventionelles Röntgen, Ultraschall, CT und MRT werden in diesem Buch berücksichtigt, der hierbei gewählte Umfang spiegelt jeweils den Einsatz in der klinischen Routine wider. Allen Autoren war es dabei ein besonderes Anliegen, die aktuellen Leitlinien und Empfehlungen zu berücksichtigen. Die Aufnahmen wurden nach didaktischen Gesichtspunkten ausgewählt und werden durch Schemata und Zeichnungen ergänzt. Der Text wurde in die Unterkapitel Kurzdefinition, Klinik, Zeichen in der Bildgebung, Differenzialdiagnosen und Kernaussagen strukturiert, um ein schnelles Auffinden bei der gezielten Klärung von Fragen bei der Befundung zu erlauben und um ihm eine gute Lesbarkeit zu geben. Wichtiges wurde in Merksätzen komprimiert und kritische Fehlermöglichkeiten in farbigen Boxen hervorgehoben.
Dieses Buch präsentiert den Dreiklang aus klinischen Symptomen, anatomischen Landmarken und radiologischen Befunden, und möchte der jetzigen und zukünftigen Radiologengeneration und den Nachbardisziplinen den Zugang zu dieser Betrachtungsweise erleichtern.
Wir wünschen den Lesern aus der gewählten Darstellungsform den höchstmöglichen Nutzen sowie ein bleibendes Verständniss für die radiologische Befundung bei Erkrankungen von Thorax und Abdomen.
Gießen und Marburg, im Frühjahr 2015Gabriele A. KrombachAndreas H. Mahnken
Danksagung
Wir bedanken uns bei allen Autorinnen und Autoren für ihre Beiträge, die sie neben den Erfordernissen der klinischen Routine auf so exzellente Weise erstellt haben und bei allen Mitarbeitern der Radiologischen Kliniken und Institute, deren hochwertige Arbeit das in diesem Werk verwandte Bildmaterial hervorgebracht hat.
Besonderer Dank gilt dem Team des Georg Thieme Verlages, allen voran Herrn Dr. Siegfried Steindl, der bei der Idee zu diesem Buch eine wichtige Rolle gespielt hat, Frau Susanne Huiss M. A., die die Umsetzung mit unübertrefflicher Herzenswärme und Verlässlichkeit erst ermöglicht hat und Herrn Dr. Christian Urbanowicz sowie jüngst Herrn Florian Toniutti, die alle gemeinsam ein hochprofessionelles und effizientes Team bilden.
Wir bedanken uns bei den zuweisenden Kollegen für den stetigen und engen Dialog, der für eine fundierte radiologische Tätigkeit unabdingbar ist.
Gießen und Marburg, im Frühjahr 2015Gabriele A. KrombachAndreas H. Mahnken
Abkürzungen
3D
3-dimensional
AAST
American Association for the Surgery of Trauma
ACE
Angiotensin converting Enzyme
ACR
American College of Radiology
ACTH
Kortikotropin
ADC
Apparent Diffusion Coefficient
ADPKD
autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung
AECC
American-European Consensus Conference
AHA
American Heart Association
AIDS
erworbenes Immundefektsyndrom
AIP
akute interstitielle Pneumonie
AJCC
American Joint Committee on Cancer
ANP
atriales natriuretisches Peptid
a.–p.
anterior–posterior
APACHE-Score
Acute Physiology and chronic Health Evaluation Score
ARDS
akutes Atemnotsyndrom des Erwachsenen
ARPKD
autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung
ATP
Adenosintriphosphat
ATS
American Thoracic Society
AWMF
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.
BI-RADS
Breast Imaging Reporting and Data System
BWK
Brustwirbelkörper
BWS
Brustwirbelsäule
cANCA
zytoplasmatische antineutrophile zytoplasmatische Antikörper
CC
kraniokaudal
CISS
Constructive Interference in Steady State
COP
kryptogene organisierende Pneumonie
COPD
chronisch-obstruktive Lungenerkrankung
CPAP
Continuous positive Airway Pressure
CREST-Syndrom
Akronym für Verkalkungen der Haut, Raynaud-Syndrom, ösophageale Dysfunktion, Sklerodaktylie und Teleangiektasie
CT
Computertomografie/-tomogramm
CTA
computertomografische Angiografie
CUP
Cancer of unknown Primary
DCIS
duktales Carcinoma in situ
DEGUM
Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin
DIP
desquamative interstitielle Pneumonie
DSA
digitale Subtraktionsangiografie
DVT
digitale Volumentomografie, Cone Beam CT
DWI
Diffusionsbildgebung
EKG
Elektrokardiografie
EPI
Echo planar Imaging
ERCP
endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie
ERS
European Respiratory Society
ESC
European Society of Cardiology
FDG
Fluorodesoxyglukose
FID
Free Induction Decay
FIGO
International Federation of Gynecologics and Obstetrics
FIO2
inspiratorische Sauerstoffkonzentration
FLAIR
Fluid-attenuated Inversion-Recovery
FOV
Field of View
Gd-BOPTA
Gadobenat-Dimeglumin
Gd-DTPA
Gadopentetat-Dimeglumin
Gd-EOB-DTPA
Gadoxetalat
GIST
gastrointestinaler Stromatumor
GRE
Gradienten-Echo
HASTE
Half Fourier-acquired single Shot Turbo Spin Echo
HE
Hounsfield-Einheit
HIDA
Hepatobiliary iminodiacetic Acid
HIV
humanes Immunschwächevirus
HNPCC-Syndrom
hereditäres, nicht polypöses kolorektales Karzinom
HWK
Halswirbelkörper
HWS
Halswirbelsäule
IASLC
International Association for the Study of Lung Cancer
IGCCCG
International Germ Cell Cancer Collaborative Group
IIP
idiopathische interstitielle Pneumonien
ILO
International Labor Organisation
INSS
International Neuroblastoma Staging System
IPAS
intrapankreatische akzessorische Nebenmilzen
IPF
idiopathische interstitielle Fibrose
IPMN
intraduktale papillär-muzinöse Neoplasien
IRDS
akutes Atemnotsyndrom des Kindes
ISSVA
International Society for the Study of Vascular Anomalies
i.v.
intravenös
LAVA
Liver Acquisition with Volume Acceleration
Lig., Ligg.
Ligamentum, Ligamenta
LIN
lobuläre intraepitheliale Neoplasie
LIP
lymphoide interstitielle Pneumonie
LWK
Lendenwirbelkörper
LWS
Lendenwirbelsäule
M., Mm.
Musculus, Musculi
MALT
Mucosa associated lymphatic Tissue
MIBG
Metaiodobenzylguanidin
MLO
schräg-mediolateral
MP-RAGE
Magnetization prepared rapid Acquisition Gradientenecho
MRA
Magnetresonanzangiografie
MRCP
Magnetresonanz-Cholangiopankreatografie
mRECIST
Modified Response Evaluation Criteria in solid Tumors
MRS
Magnetresonanzspektroskopie
MRT
Magnetresonanztomografie/-tomogramm
N., Nn.
Nervus, Nervi
NASH
Non alcoholic Steatohepatitis
NSAR
nicht steroidale Antirheumatika
NSIP
nicht spezifische interstitielle Pneumonie
NSTEMI
Nicht-ST-Strecken-Elevationsmyokardinfarkt
p.–a.
posterior–anterior
PACS
Picture Archiving and Communication System
pANCA
perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper
PaO2
arterieller Sauerstoffpartialdruck
PCR
Polymerasekettenreaktion
PEEP
positiver endexspiratorischer Druck
PET-CT
Positronenemissionstomografie-Computertomografie
PPFE
pleuroparenchymale Fibroelastose
PSA
prostataspezifisches Antigen
PTCD
perkutane transhepatische Cholangiodrainage
R., Rr.
Ramus, Rami
RB-ILD
Respiratory Bronchiolitis associated interstitial Lung Disease
RECIST
Response Evaluation Criteria in solid Tumors
SE
Spin-Echo
SIOP
Societé Internationale D’Oncologie Pédiatrique
SIOPEL
International Childhood Liver Tumor Strategy Group
SIRT
selektive interne Radiotherapie
SOFA-Score
Sequential Organ Failure Assessment Score
SPACE
Sampling Perfection with Application optimized Contrasts using different Flip Angle Evolution
SPECT
Single Photon Emission computed Tomography
SPIO
Superparamagnetic Iron Oxide-enhanced MRT
STEMI
ST-Strecken-Elevationsmyokardinfarkt
STIR
Short-Tau Inversion-Recovery
T
Tesla
T1w
T1-gewichtet
T2w
T2-gewichtet
T2*w
T2*-gewichtet
TACE
transarterielle Chemoembolisation
TASC
Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease
TAVI
Transcatheter aortic Valve Implantation
Tc
Technetium
TGF
Transforming Growth Factor
TIPSS
transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt
TIRM
Turbo-Inversion Recovery-Magnitude
TrueFISP
True fast Imaging with steady Precession
TSE
Turbo-Spin-Echo
TWIST
Time resolved Angiography with interleaved stochastic Trajectories
UICC
Union Internationale Contre le Cancer
UIP
Usual interstitial Pneumonia
VIBE
Volume-interpolated Breath-hold Examination
WHO
World Health Organisation
XDR
Extensively Drug resistent
Inhaltsverzeichnis
Widmung
Geleitwort
Vorwort
Danksagung
Abkürzungen
Teil I Systematische Befundung
1 Bildgebung der verschiedenen Körperregionen
1.1 Thorax
1.1.1 Kopf und Hals
1.1.2 Mediastinum
1.1.3 Herz
1.1.4 Große Gefäße
1.1.5 Lunge und Pleura
1.1.6 Mamma
1.2 Abdomen
1.2.1 Leber
1.2.2 Gallenblase und Gallenwege
1.2.3 Pankreas
1.2.4 Gastrointestinaltrakt
1.2.5 Milz
1.2.6 Nebennieren
1.2.7 Niere und ableitende Harnwege
1.2.8 Weibliches Becken
1.2.9 Männliches Becken
1.3 Literatur
Teil II Thorax
2 Kopf und Hals
2.1 Einleitung
2.2 Ohr und Os temporale
2.2.1 Anatomie
2.2.2 Erkrankungen
2.3 Nase und Nasennebenhöhlen
2.3.1 Anatomie
2.3.2 Normvarianten
2.3.3 Erkrankungen
2.4 Hals
2.4.1 Anatomie
2.4.2 Erkrankungen
2.5 Lymphknoten
2.5.1 Anatomie
2.5.2 Erkrankungen
2.6 Literatur
3 Mediastinum
3.1 Anatomie
3.2 Beurteilung des Mediastinums in der konventionellen Radiografie
3.2.1 Silhouetten- und Kulissenzeichen
3.2.2 Hochkanteffekt
3.3 Diffuse Mediastinalerkrankungen
3.3.1 Akute Mediastinitis
3.3.2 Chronische Mediastinitis und multifokale Fibrosklerose
3.4 Raumforderungen des Mediastinums
3.4.1 Vorderes Mediastinum
3.4.2 Mittleres Mediastinum
3.4.3 Hinteres Mediastinum
3.5 Trauma mit Mediastinalverletzung: Pneumomediastinum
3.6 Literatur
4 Herz und Perikard
4.1 Herz
4.1.1 Anatomie
4.1.2 Erkrankungen
4.2 Perikard
4.2.1 Anatomie
4.2.2 Erkrankungen
4.3 Literatur
5 Große Gefäße
5.1 Aorta
5.1.1 Anatomie
5.1.2 Entwicklung
5.1.3 Kongenitale Anomalien
5.1.4 Erkrankungen
5.2 Vena cava und große Venen
5.2.1 Anatomie
5.2.2 Entwicklung
5.2.3 Kongenitale Anomalien
5.2.4 Erkrankungen
5.3 Lungengefäße
5.3.1 Anatomie
5.3.2 Entwicklung
5.3.3 Kongenitale Anomalien
5.3.4 Erkrankungen
5.4 Literatur
6 Lunge und Pleura
6.1 Anatomie
6.1.1 Pleura und Lappenspalten
6.1.2 Trachea und Lungensegmente
6.1.3 Gefäße
6.1.4 Lungenvenen
6.1.5 Lungenparenchym
6.2 Tracheobronchialsystem
6.2.1 Normvariante Trachealbronchus (Bronchus suis)
6.2.2 Trachealstenosen und Tracheopathia osteochondroplastica
6.2.3 Bronchiektasen
6.2.4 Bronchiolitis
6.2.5 Bronchiolitis obliterans
6.2.6 Emphyseme/α1-Antitrypsinmangel und chronisch-obstruktive Lungenerkrankung
6.2.7 Atelektasen
6.3 Lunge
6.3.1 Angeborene Fehlbildungen
6.3.2 Infektionen
6.3.3 Neoplasien
6.3.4 Diffuse Lungenerkrankungen
6.3.5 Pneumokoniosen
6.3.6 Exogen-allergische Alveolitis
6.3.7 Unfälle mit pulmonaler Schädigung
6.3.8 Vaskulitiden
6.3.9 Kollagenosen
6.3.10 Amyloidose
6.3.11 Goodpasture-Syndrom/pulmonale Einblutungen
6.3.12 Alveoläre Mikrolithiasis
6.3.13 Alveolarproteinose
6.3.14 Lungeninfarkt
6.3.15 Atemnotsyndrome
6.4 Pleura
6.4.1 Pneumothorax
6.4.2 Pleuraerguss
6.4.3 Pleuraempyem
6.4.4 Pleuramesotheliome
6.5 Literatur
7 Mamma
7.1 Anatomie
7.1.1 Brust
7.1.2 Axilla
7.2 Bildgebung
7.2.1 Mammografie
7.2.2 Galaktografie
7.2.3 Sonografie
7.2.4 Magnetresonanztomografie
7.3 Erkrankungen
7.3.1 Benigne Läsionen
7.3.2 Maligne Läsionen
7.3.3 Entzündliche Veränderungen
7.4 Literatur
Teil III Abdomen
8 Leber
8.1 Anatomie
8.2 Anatomische Varianten
8.3 Bildgebung
8.3.1 Landmarken
8.3.2 Untersuchungstechniken
8.4 Vaskuläre Pathologien
8.4.1 Pfortaderthrombose
8.4.2 Budd-Chiari-Syndrom
8.4.3 Morbus Rendu-Osler-Weber
8.5 Fokale Leberläsionen
8.5.1 Primäre hepatische Läsionen
8.5.2 Sekundäre hepatische Läsionen
8.5.3 Pseudoläsionen des Leberparenchyms
8.6 Diffuse Leberveränderungen
8.6.1 Zirrhose
8.6.2 Eisenspeicherkrankheiten
8.7 Traumatische Veränderungen
8.8 Literatur
9 Gallenblase und Gallenwege
9.1 Anatomie
9.1.1 Gallenflüssigkeit
9.1.2 Gallenkapillaren und Gallengänge
9.1.3 Gallenblase
9.1.4 Blutgefäße, Lymphbahnen und Nerven
9.2 Physiologie und Pathophysiologie
9.2.1 Gallefluss
9.2.2 Cholestase (Verschlussikterus)
9.3 Bildgebung
9.3.1 Konventionelle Radiografie
9.3.2 Sonografie
9.3.3 Computertomografie
9.3.4 Magnetresonanztomografie und Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie
9.3.5 Hepatobiliäre Szintigrafie und Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomografie
9.3.6 Perkutane transhepatische Cholangiodrainage
9.4 Normvarianten, Entwicklungsanomalien und angeborene Erkrankungen
9.4.1 Embryologie
9.4.2 Anatomische Varianten
9.4.3 Gallengangatresie
9.4.4 Choledochuszysten
9.4.5 Caroli-Krankheit und Caroli-Syndrom
9.5 Erworbene Erkrankungen
9.5.1 Gallensteine und Folgeerkrankungen
9.5.2 Inflammatorische und infektiöse Gallenwegerkrankungen
9.5.3 Benigne Tumoren und Hyperplasien
9.5.4 Maligne Tumoren
9.5.5 Verletzungen und Therapiefolgen
9.6 Literatur
10 Pankreas
10.1 Anatomie
10.1.1 Lage
10.1.2 Gefäße
10.1.3 Entwicklung
10.1.4 Landmarken in der Bildgebung
10.1.5 Normvarianten und embryonale Pathologien (kongenitale Fehlbildungen)
10.2 Nicht neoplastische Erkrankungen
10.2.1 Akute Pankreatitis
10.2.2 Chronische Pankreatitis
10.3 Neoplastische Erkrankungen
10.3.1 Duktale Adenokarzinome
10.3.2 Neuroendokrine Tumoren
10.3.3 Zystische Tumoren
10.4 Generalisierte Pankreasveränderungen
10.4.1 Pankreaslipome
10.4.2 Mukoviszidose
10.4.3 Primäre Hämochromatose
10.5 Literatur
11 Gastrointestinaltrakt
11.1 Anatomie
11.1.1 Lage und Einteilung
11.1.2 Landmarken in der Bildgebung
11.2 Bildgebung
11.2.1 Röntgen
11.2.2 Computer- und Magnetresonanztomografie
11.2.3 Kontrastmittel
11.3 Erkrankungen des Ösophagus
11.3.1 Achalasie
11.3.2 Ösophagusdivertikel
11.3.3 Ösophagusvarizen
11.3.4 Ösophagusatresie/Ösophagusfistel
11.3.5 Hiatushernie
11.3.6 Ösophaguskarzinome
11.4 Erkrankungen des Gastroduodenums
11.4.1 Hypertrophe Pylorusstenose
11.4.2 Divertikel
11.4.3 Ulkuserkrankung
11.4.4 Zollinger-Ellison-Syndrom
11.4.5 Gastrointestinale Stromatumoren
11.4.6 Lymphome
11.4.7 Magenkarzinome
11.5 Erkrankungen des Jejunums und des Ileums
11.5.1 Meckel-Divertikel
11.5.2 Ileus
11.5.3 Intussuszeption (Invagination)
11.5.4 Mesenteriale Ischämie
11.5.5 Blutungen
11.5.6 Zöliakie
11.5.7 Morbus Crohn
11.5.8 Infektiöse Enteritis
11.5.9 Adenokarzinome
11.5.10 Karzinoide
11.6 Erkrankungen des Kolons und des Rektums
11.6.1 Volvulus
11.6.2 Appendicitis vermiformis
11.6.3 Appendicitis epiploica
11.6.4 Pseudomembranöse Kolitis
11.6.5 Colitis ulcerosa
11.6.6 Divertikulose und Divertikulitis
11.6.7 Kolorektale Karzinome
11.6.8 Ogilvie-Syndrom
11.7 Literatur
12 Milz und lymphatisches System
12.1 Einleitung
12.2 Milz
12.2.1 Anatomie
12.2.2 Bildgebung
12.2.3 Anomalien und Normvarianten
12.2.4 Erkrankungen
12.3 Lymphknoten
12.3.1 Anatomie
12.3.2 Bildgebung
12.3.3 Erkrankungen
12.4 Literatur
13 Nebennieren
13.1 Anatomie
13.2 Bildgebung
13.2.1 Sonografie
13.2.2 Computertomografie
13.2.3 Positronenemissionstomografie-Computertomografie
13.2.4 Magnetresonanztomografie
13.2.5 Blutentnahme aus den Nebennierenvenen
13.3 Erkrankungen
13.3.1 Inzidentalome
13.3.2 Funktionsstörungen
13.3.3 Tumorerkrankungen
13.4 Literatur
14 Niere und ableitende Harnwege
14.1 Niere
14.1.1 Bildgebung
14.1.2 Anatomie und Anlagevariationen
14.1.3 Erkrankungen
14.1.4 Transplantation
14.2 Ableitende Harnwege
14.2.1 Raumforderungen des Retroperitoneums
14.2.2 Anlagevariationen der ableitenden Harnwege
14.2.3 Raumforderungen der Harnblase
14.2.4 Urothelkarzinome des oberen Harntrakts
14.2.5 Harnleitersteine
14.2.6 Urachuszysten
14.3 Literatur
15 Weibliches Becken
15.1 Anatomie
15.1.1 Äußeres und inneres Genitale
15.1.2 Halteapparat
15.1.3 Beckenboden
15.1.4 Gefäßversorgung
15.1.5 Lymphabfluss
15.2 Bildgebung
15.2.1 Transabdominelle Sonografie
15.2.2 Magnetresonanztomografie
15.2.3 Computertomografie
15.2.4 Differenzialdiagnosen
15.3 Angeborene Fehlbildungen
15.3.1 Uteri bicornis, didelphys und (sub-)septus
15.3.2 Hymenalatresie
15.3.3 Uterovaginale Agenesie
15.4 Erkrankungen
15.4.1 Entzündliche Veränderungen
15.4.2 Benigne Veränderungen und Pseudotumoren
15.4.3 Maligne Veränderungen
15.5 Literatur
16 Männliches Becken
16.1 Hoden und Nebenhoden
16.1.1 Bildgebung
16.1.2 Anatomie
16.1.3 Angeborene Erkrankungen: Kryptorchismus (Maldescensus testis)
16.1.4 Vaskuläre Erkrankungen
16.1.5 Entzündliche Erkrankungen: Epididymitis und Epididymoorchitis
16.1.6 Traumatische Erkrankungen: Hodentrauma
16.1.7 Benigne Tumorerkrankungen
16.1.8 Maligne Tumorerkrankungen
16.2 Penis
16.2.1 Bildgebung
16.2.2 Anatomie
16.2.3 Vaskuläre Erkrankungen
16.2.4 Entzündliche Erkrankungen: Induratio penis plastica
16.2.5 Traumatische Erkrankungen: Penisfrakturen
16.2.6 Maligne Tumorerkrankungen: Peniskarzinome
16.3 Prostata und Samenblasen
16.3.1 Bildgebung
16.3.2 Anatomie
16.3.3 Entzündliche Erkrankungen: Prostatitis
16.3.4 Benigne Tumorerkrankungen: benigne Prostatahyperplasie
16.3.5 Maligne Tumorerkrankungen: Prostatakarzinome
16.4 Literatur
Anschriften
Sachverzeichnis
Impressum
Teil I Systematische Befundung
1 Bildgebung der verschiedenen Körperregionen
1 Bildgebung der verschiedenen Körperregionen
Gabriele A. Krombach
1.1 Thorax
1.1.1 Kopf und Hals
Ultraschall, CT (Computertomografie) und MRT (Magnetresonanztomografie) sind die wichtigsten Modalitäten zur Untersuchung der Kopf-Hals-Region. Gemäß den Leitlinien der Deutschen Röntgengesellschaft (AG Kopf-Hals-Diagnostik) wird die MRT bei Verdacht auf suprahyoidale Tumoren aufgrund ihres guten Weichteilkontrasts eingesetzt. Die CT kommt bei infrahyoidal gelegenen Tumoren zur Anwendung, da sie aufgrund der geringen Untersuchungszeit im Vergleich zur MRT deutlich weniger artefaktanfällig ist.
Merke
Bei der CT führt ein langes Zeitintervall nach Kontrastmittelinjektion (60–80 s) zur besseren Darstellung von Tumoren.
Für die MRT ist gemäß den Empfehlungen der AG Kopf-Hals-Diagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft die Durchführung mindestens folgender Sequenzen erforderlich:
koronare fettunterdrückte T2w (T2-gewichtete) Sequenz (STIR [Short-Tau Inversion-Recovery]) mit einer Schichtdicke von 3–5 mm
axiale T2w Sequenz mit Fettunterdrückung mit einer Schichtdicke von 3–4 mm
axiale und koronare native T1w (T1-gewichtete) SE-Sequenz (Spin-Echo-Sequenz) ohne Fettsättigung mit einer Schichtdicke von 3–4 mm
axiale und koronare fettunterdrückte T1w SE-Sequenz nach i.v. (intravenöser) Kontrastmittelinjektion
Die Beschreibung der genauen Lage eines Befunds ist für die Wahl der geeigneten Therapie von herausragender Bedeutung. Im Bereich des Halses werden dazu die Etagenanatomie und die faszienbasierte Einteilung der unterschiedlichen Kompartimente herangezogen (s. ▶ Abb. 2.28 und ▶ Abb. 2.29). Die Lage eines Befunds liefert bereits Hinweise auf die möglichen Differenzialdiagnosen. Insbesondere bei Tumoren mit Lymphknotenmetastasen ist die Angabe der betroffenen Lymphknoten-Level wichtig (s. ▶ Abb. 2.63).
Merke
Die Hauptaufgabe bei der Befundung von malignen Tumoren in der Kopf-Hals-Region besteht in der genauen Angabe der Lokalisation und der infiltrierten Strukturen. Darüber hinaus ist die Angabe der Lymphknoten-Level unverzichtbar, falls vergrößerte Lymphknoten erkennbar sind.
Bei Rhinitis und Sinusitis spielt die Bildgebung keine Rolle. Erst wenn klinische Hinweise auf Komplikationen bestehen (Orbitaphlegmone, intraorbitaler periostaler Abszess, epiduraler bzw. subduraler Abszess, Meningitis, Thrombose des Sinus cavernosus oder des Sinus sagittalis), ist die Bildgebung indiziert. Außerdem ist die CT der Nasennebenhöhlen indiziert, wenn bei chronischer S inusitis eine endoskopische Therapie geplant ist. Die CT hat das Ziel, anatomische Normvarianten darzustellen, die zum einen zur Sinusitis prädisponieren und zum anderen vom Operateur beachtet werden müssen, um die Verletzung wichtiger Strukturen zu vermeiden.
Im Felsenbein müssen in der CT und der MRT Vestibulum, Schnecke und Bogengänge identifiziert werden. Das Vestibulum kommt als ovaläre Struktur zur Darstellung und kann als Landmarke zur Identifikation der Bogengänge herangezogen werden (▶ Abb. 1.1). Bei transversaler Schichtorientierung liegt nur der laterale Bogengang in der Schichtebene und ist so auf wenigen Schichten in seiner Gesamtlänge dargestellt. Der anteriore und der posteriore Bogengang durchlaufen die Schichtebenen orthograd. Sie werden anhand ihrer Ausrichtung identifiziert (s. ▶ Abb. 1.1b).
Innenohr und Gleichgewichtsorgan.
Abb. 1.1
Abb. 1.1a Axiale T2w TSE-Aufnahme (Turbo-Spinecho-Aufnahme) des Innenohrs. Das Vestibulum (Pfeil) kann bei der Beurteilung des Innenohrs aufgrund seiner typischen ovalären Form am leichtesten aufgefunden werden. Für die Beurteilung der Bogengänge kann es als Landmarke herangezogen werden. Die Kochlea hat 2,5 Windungen und ist im Felsenbein so eingebettet, dass die apikale Windung nach ventrolateral zeigt.
Abb. 1.1b Schematische Darstellung von Innenohr und Gleichgewichtsorgan. Der anteriore Bogengang (A) weist nach ventral. Der laterale Bogengang verläuft horizontal in der Bildebene. Der posteriore Bogengang zeigt nach dorsal. Die Identifikation der 3 Bogengänge ist anhand dieser Orientierung einfach möglich. Da mit Ausnahme des lateralen Bogengangs die Bogengänge nicht in der transversalen Schnittebene liegen, sondern diese durchkreuzen, muss der Datensatz durchgemustert werden, um die Bogengänge zu verfolgen.
Abb. 1.1c Maximumintensitätsprojektion aus einer T2w TSE-Sequenz. Die Windungen der Kochlea und die Bogengänge können auf einen Blick erfasst werden.
1.1.2 Mediastinum
Bei der Beurteilung des Mediastinums dient die Thoraxübersichtsaufnahme meist als initiale bildgebende Technik. Die in der Thoraxübersichtsaufnahme sichtbaren ▶ Landmarken (▶ Abb. 3.2) erlauben bei Tumoren in vielen Fällen bereits eine Lagebeschreibung. Die Schnittbildgebung mittels CT wird für die meisten Patienten zur weiteren Diagnostik herangezogen und ermöglicht die Beurteilung einer Infiltration benachbarter Strukturen sowie das Staging bei Vorliegen von Metastasen. Die MRT ist zur Darstellung einer Infiltration des Spinalkanals über die Neuroforamina der CT aufgrund ihres Weichteilkontrasts überlegen. Gleiches gilt in vielen Fällen auch für die Darstellung einer Infiltration des Perikards. Das Mediastinum ist nicht durch Faszien unterteilt, sodass sich Tumoren und Entzündungen per continuitatem ausbreiten können.
Für die Befundbeschreibung wird das Mediastinum in unterschiedliche Bereiche eingeteilt: Das obere Mediastinum reicht von der oberen Thoraxapertur bis zum Perikard, das untere Mediastinum vom Perikard bis zum Diaphragma, das vordere Mediastinum von retrosternal bis zum Perikard, das obere Mediastinum bis zur Aorta ascendens. Das mittlere Mediastinum beinhaltet das Herz, den Aortenbogen und die Trachea. Im hinteren Mediastinum befinden sich der Ösophagus, die Aorta descendens, die Vv. azygos und hemiazygos und der Ductus thoracicus.
1.1.3 Herz
Für die Untersuchung des Herzens werden die Schnittebenen nicht an den Körperachsen, sondern an den Achsen der Ventrikel orientiert. Für die Durchführung und Befundung von Untersuchungen des Herzens mittels CT oder MRT ist die Kenntnis der Landmarken für diese Schichtebenen wichtig.
Für die Planung einer Untersuchung des Herzens werden in der MRT zunächst transversale Schichten aufgenommen. Anhand dieser wird der einfach angulierte Zweikammerblick geplant, der den linken Vorhof und Ventrikel zeigt (▶ Abb. 1.2; s. auch ▶ Abb. 4.3a). Daran wird im nächsten Schritt der einfach angulierte Vierkammerblick geplant (▶ Abb. 1.3; s. auch ▶ Abb. 4.3b). Dieser stellt beide Vorhöfe und Kammern dar. Die doppelt angulierte kurze Achse des linken Ventrikels wird anhand des einfach angulierten Zwei- und Vierkammerblicks geplant (▶ Abb. 1.4; s. auch ▶ Abb. 4.3d). Mittels dieser Schichtoriertierung wird der gesamte linke Ventrikel abgedeckt, sodass mithilfe der Planimetrie daraus die globale Funktion des linken Ventrikels bestimmt werden kann. Anhand dieser Schichten können die langen Achsen geplant werden. Diese bestehen aus dem Zwei-, dem Drei- und dem Vierkammerblick (▶ Abb. 1.5, ▶ Abb. 1.6 und ▶ Abb. 1.7; s. auch ▶ Abb. 4.3).
Planung des einfach angulierten Zweikammerblicks.
Abb. 1.2
a Anhand einer transversalen True-FISP-Aufnahme (True fast Imaging with steady Precession) wird der einfach angulierte Zweikammerblick geplant. Herzapex (Spitze des linken Ventrikels) und Mitralklappe dienen als Landmarken. Der einfach angulierte Zweikammerblick wird orthograd durch diese beiden Punkte geplant. Darüber hinaus wird er parallel zum Septum ausgerichtet.
b Zweikammerblick des linken Ventrikels. Linker Vorhof (LA) und linker Ventrikel (LV) sind erkennbar.
Planung der doppelt angulierten kurzen Achse des linken Ventrikels.
Abb. 1.4
a Der Schichtblock wird im einfach angulierten Zweikammerblick parallel zur Mitralklappe und zusätzlich orthograd zum Septum sowie zur Hinter- und Vorderwand ausgerichtet.
b Ausrichtung des Schichtblocks im einfach angulierten Vierkammerblick.
c Resultierende kurze Achse.
Planung des doppelt angulierten Zweikammerblicks.
Abb. 1.5
a Hauptplanungsebene ist die kurze Achse des linken Ventrikels. Anhand einer mittkavitären Schicht wird die Planungsebene parallel zum Septum orientiert. Als Landmarken zur parallelen Ausrichtung am bogigen Septum dienen die Ansatzpunkte des rechten Ventrikels.
b Am einfach angulierten Vierkammerblick wird die Schicht durch die Mitte der Mitralklappe und den Herzapex gelegt.
c Anhand einer apikalen Kurzachsenschicht wird kontrolliert, ob die Schicht durch den Herzapex läuft.
d Resultierender doppelt angulierter Zweikammerblick.
Planung des Dreikammerblicks.
Abb. 1.6
a Die Hauptplanungsschicht ist ein basisnaher Kurzachsenschnitt, der auch den Ausflusstrakt des linken Ventrikels zeigt. Die Planungsschicht verläuft durch die Mitte des linken Ventrikels und durch den Ausflusstrakt.
b Am Vierkammerblick wird kontrolliert, dass die Schicht parallel zum Septum ausgerichtet ist und durch den Apex sowie durch die Mitte der Mitralklappe verläuft.
c Auch zur Planung des Dreikammerblicks wird anhand einer apikalen Kurzachsenschicht kontrolliert, dass die Schicht durch den Apex geführt wird.
d Resultierender Dreikammerblick.
Planung des Vierkammerblicks.
Abb. 1.7
a Ein mittkavitärer Kurzachsenschnitt dient als Hauptplanungsschicht. Der tiefste Punkt des rechten Ventrikels und die Mitte des linken Ventrikels werden als Landmarken für die Positionierung der Schicht herangezogen.
b Basisnah wird kontrolliert, ob die Aortenwurzel erfasst ist.
c Im Zweikammerblick dienen Mitralklappe und Apex als Landmarken. Der Vierkammerblick verläuft in dieser Ebene durch die Mitte der Mitralklappe und durch den Apex.
d Resultierender Vierkammerblick.
1.1.4 Große Gefäße
Die Thoraxübersichtsaufnahme stellt für viele Fragestellungen, die die Aorta thoracalis betreffen, die erste Modalität dar, die durchgeführt wird. Viele Entitäten sind bereits an direkten Befunden erkennbar, wie einer Verbreiterung des Mediastinums oder des Aortenbogens und begleitenden Veränderungen (Pleuraerguss, Rippenusuren, Verbreiterung der Herzkontur usw.). Bei akuten Erkrankungen ist die CT Goldstandard. Sie wird auch bei Aortenaneurysma zur Planung eines Stent-Grafts eingesetzt.
Auch die Pulmonalarterien können zunächst auf der Thoraxübersichtsaufnahme beurteilt werden. Diese führt über die Bestimmung der zentralen Gefäßkaliber zur Verdachtsdiagnose der pulmonalarteriellen Hypertonie. Mittels der CTA (computertomografische Angiografie) werden die Gefäße detaillierter beurteilt. Die konventionelle Angiografie der Pulmonalarterien hat nur noch sehr wenige Indikationen. Diagnostisch wird sie heutzutage nahezu ausschließlich zur Bestimmung der Operabilität eines Patienten mit gesicherter chronisch-thrombembolischer pulmonaler Hypertonie eingesetzt. Gemäß den 2013 aktualisierten Leitlinien ▶ [4] wird die konventionelle Angiografie zur Operationsplanung an einem der operierenden Zentren durchgeführt, nachdem die Diagnose „chronisch-thrombembolische pulmonale Hypertonie“ mittels der Ventilations-/Perfusionsszintigrafie bestätigt und eine CTA zur Darstellung des Ausmaßes und der begleitenden Befunde (Rechtsherzbelastung, Mosaikperfusion, Hypertrophie der Bronchialarterien, Kollateralgefäße über die Pleura) angefertigt worden ist. Die MRT erlaubt bei der Untersuchung von Pulmonalarterien und Aorta thoracalis zusätzlich zur morphologischen Beurteilung die Messung physiologischer Parameter, wie Flussgeschwindigkeit und -volumen, und ermöglicht über die Quantifizierung der Herzfunktion die Beurteilung der kardialen Belastung.
Für die Untersuchung der Aorta abdominalis und der V. cava inferior stellt der Ultraschall oft die erste bildgebende Modalität dar. Er ist insbesondere für die Verlaufskontrolle von noch nicht versorgungspflichtigen Aortenaneurysmen geeignet. Bei der Frage nach Endoleak nach Implantation einer Aortenprothese erreicht der kontrastmittelangehobene Ultraschall eine hohe Sensitivität. In der klinischen Routine wird in der Regel jedoch eine CT durchgeführt, auch aufgrund der fehlenden Untersucherabhängigkeit. Die MRT ist wegen der durch den Stent-Graft entstehenden Artefakte nicht für alle Patienten geeignet. Zur Planung der endovaskulären Versorgung eines Aortenaneurysmas ist die CT obligat, da sie die präzise Vermessung des Aortendurchmessers für die Wahl des Stent-Durchmessers und der Stent-Länge erlaubt.
Die konventionelle Angiografie wird für die Diagnostik nur in wenigen Ausnahmefällen eingesetzt; sie bleibt nahezu ausschließlich interventionellen Eingriffen vorbehalten.
1.1.5 Lunge und Pleura
Bei der Beurteilung der Lunge spielt die Thoraxübersichtsaufnahme die wichtigste Rolle. In vielen Fällen ermöglicht sie bereits die eindeutige Diagnose. Die CT (in Niedrigdosistechnik) erlaubt die detaillierte Beurteilung des Lungenparenchyms.
Die wichtigsten Landmarken für die Zuordnung von Befunden in der Lunge sind zunächst die Lappenspalten (s. ▶ Abb. 6.1). Ist der Lungenlappen identifiziert, sollte für Rundherde und Tumoren die Segmentzuordnung erfolgen. Für die Beschreibung von Befunden in der CT sollte die durch die Fleischner-Gesellschaft vorgeschlagene Nomenklatur verwendet werden. Dabei ist es wichtig zu beachten, dass diese Begriffe jeweils eine deutsche Übersetzung haben, die bevorzugt verwandt werden sollte. In ▶ Tab. 1.1 sind die wichtigsten grundlegenden Begriffe und ihre Definition wiedergegeben ▶ [3].
Tab. 1.1
Erläuterung wichtiger Begriffe des durch die Fleischner-Gesellschaft zuletzt 2008 publizierten Glossars zur Beschreibung pulmonaler Befunde in der CT
▶ [3]
. Die Größe von Lungenrundherden und Tumoren wird jeweils im Lungenfenster bestimmt.
Begriffe
Definitionen
Verdichtung (Konsolidierung)
homogene Dichteanhebung; Gefäße und Bronchialwände sind im Lungenfenster nicht mehr abgrenzbar; die Bronchien können luftgefüllt sein (positives Pneumobronchogramm)
Milchglastrübung
Dichteanhebung; Gefäße und Bronchien bleiben erkennbar
Mosaikdichtemuster
der früher häufig verwandte Begriff „Mosaikperfusion“ wurde durch die Bezeichnung „Mosaikdichtemuster“ ersetzt; das Mosaikdichtemuster kann durch Gefäßverschlüsse, (z.B. bei chronisch-thrombembolischer pulmonaler Hypertonie) bedingt sein, aber auch durch den Verschluss von Bronchien oder Bronchiolen (Air Trapping), oder auf fokalen interstitiellen Veränderungen beruhen
Tumor
> 3 cm (Messung im Lungenfenster obligat)
Rundherd (Nodulus)
≤ 3 cm (Messung im Lungenfenster obligat)
Mikronoduli (Mikronodulus)
Rundherde (meist mehrere) < 3 mm
noduläres Muster
unzählige Rundherde 2–10 mm
miliares Muster
multiple Noduli ≤ 3 mm (Tuberkulose oder Metastasen); Milien sind Hirsekörner, der Begriff bezieht sich auf die analoge Größe
Bereits das Verteilungsmuster von Noduli und Mikronoduli erlaubt eine differenzialdiagnostische Eingrenzung (▶ Abb. 1.8). Ein perilymphatisches Verteilungsmuster ist für die ▶ Sarkoidose charakteristisch. Noduli können darüber hinaus ein zufälliges Verteilungsmuster aufweisen, das für eine hämatogene und lymphogene Metastasierung spricht. Ein 3. Muster stellt die zentrilobuläre Verteilung von Noduli dar.
Mögliche Verteilungsmuster von Noduli.
Abb. 1.8 Schematische Darstellung.
Abb. 1.8a Perilymphatisches Verteilungsmuster.
Abb. 1.8b Zufälliges Verteilungsmuster.
Abb. 1.8c Zentrilobuläres Verteilungsmuster.
Die endobronchiale Ausbreitung einer Entzündung in den kleinen Luftwegen bei Bronchiolitis führt zu einem charakteristischen Erscheinungsbild, das als „Blütenzweigmuster“ bezeichnet wird. Dabei sind zentrilobuläre Mikronoduli durch sich verzweigende Verdichtungen verbunden. Diese Verdichtungen werden von mit Zellen und Detritus gefüllten Bronchioli gebildet (▶ Abb. 1.9).
Endobronchiales Ausbreitungsmuster mit Blütenzweigzeichen.
Abb. 1.9 Schematische Darstellung. Bei Bronchiolitis verteilen sich Entzündungszellen, Flüssigkeit und Detritus über die Bronchiolen. Es kommt zum charakteristischen Bild zentrilobulärer Knötchen, die über dichteangehobene Bronchien miteinander verbunden sind und an einen Blütenzweig erinnern.
1.1.6 Mamma
Die Mammografie, die Sonografie zur weiteren Charakterisierung mammografisch detektierter Befunde, zur Detektion von Herdbefunden bei mammografisch dichter Brust und zur Steuerung interventioneller Eingriffe (Biopsie oder präoperative Drahtmarkierung) und die MRT stellen die derzeit angewandten Techniken zur Untersuchung der Brust dar.
Bei der sonografischen Untersuchung der Brust ist die vollständige Abdeckung wichtig. Dazu sollte systematisch entweder in transversaler oder in sagittaler Richtung vorgegangen werden. Eine radiale Schnittführung zur Mamille erlaubt die Gangverfolgung insbesondere bei Duktektasien, sollte allerdings nicht als einzige Vorgehensweise eingesetzt werden, da Parenchymbereiche so der Beurteilung entgehen können. Zur Beschreibung der Lage eines Befunds wird zunächst die Seite genannt und anschließend der jeweilige Quadrant genannt (oben-innen, oben-außen, unten-innen, unten-außen). Der Abstand zur Mamille sowie zu Kutis und Brustwand kann zusätzlich zur Lagebeschreibung angegeben werden.
Für die Beschreibung von Befunden in der Brust wurde das BI-RADS-Lexikon (Breast Imaging Reporting and Data System; s. ▶ Tab. 7.2) entwickelt. Es wird durch die Beurteilung der Dichte des Parenchyms nach ACR (American College of Radiology) ergänzt. Durch die Anwendung wird eine hohe Standardisierung bei der Befundbeschreibung erreicht, die eine Vorbildfunktion erlangt hat; für viele andere Bereiche werden derzeit ähnliche Vorgaben erarbeitet.
1.2 Abdomen
1.2.1 Leber
Die V. portae unterteilt mit ihren beiden Hauptstämmen die Segmente der Leber in kraniokaudaler Richtung. Die Lebervenen bilden in transversaler Richtung die Segmentgrenzen (s. ▶ Abb. 9.1c). Sowohl im Ultraschall (▶ Abb. 1.10) als auch in CT oder MRT kann der Lebervenenstern an der Einmündungsstelle in die V. cava inferior leicht aufgesucht werden; die Lebervenen können dann nach kaudal verfolgt werden, sodass die Identifikation der Segmente möglich wird. In der Leberpforteliegen die A. hepaticaund der Ductus choledochus ventral der Pfortader(▶ Abb. 1.11). Die Gallenblase dient als Landmarke zur Unterteilung des rechten und des linken Leberlappens. Sie liegt zwischen den Segmenten IVb und V. Zur Identifikation des Lobus caudatus kann in allen Modalitäten die V. cava inferior als Landmarke herangezogen werden. Der Lobus caudatus liegt ventral dieser Vene (▶ Abb. 1.12).
Sonografie des Lebervenensterns und der Pfortader.
Abb. 1.10
Abb. 1.10a Schallkopfpositionen zur Darstellung des Lebervenensterns und der Pfortader.
Abb. 1.10b Lebervenenstern im Ultraschallbild.
Abb. 1.10c Pfortader im Ultraschallbild.
Anordnung der Gefäße in der Leberpforte.
Abb. 1.11 Schematische Darstellung. A. hepatica (rot) und Ductus choledochus (grün) liegen ventral der Pfortader (fliederfarben).
Auffinden des Lobus caudatus.
Abb. 1.12 CT in der portalvenösen Phase.
Abb. 1.12a Kranial dient der Lebervenenstern als Landmarke, um die V. cava inferior auf einen Blick zu identifizieren.
Abb. 1.12b Der Lobus caudatus (Stern) liegt ventromedial der V. cava inferior.
1.2.2 Gallenblase und Gallenwege
Die Gallenblase selbst ist eine Landmarke und scheidet den linken vom rechten Leberlappen. In der Regel überragt sie den Leberunterrand etwas, sodass sie bei der Ultraschalluntersuchung leicht identifiziert werden kann, wenn der Schallkopf am Leberunterrand von rechts nach links geführt wird (s. ▶ Abb. 1.11). In den meisten Fällen liegt die Gallenblase in der Medioklavikularlinie. Auch in CT und MRT kann die Gallenblase rechts am Leberunterrand oder etwas weiter kranial am Übergang von Segment IVb zu Segment V gefunden werden.
1.2.3 Pankreas
Das Pankreas wird in Kaput, Korpus und Kauda eingeteilt. Die V. porta (V. mesenterica superior) bildet die Grenze zwischen Kaput und Korpus. Das Pankreas liegt schräg im Retroperitoneum; die Kauda steigt nach kranial auf. Aus diesem Grund ist es bei der Ultraschalluntersuchung nötig, den Schallkopf etwas zu kippen, um ihn dem Organverlauf anzupassen (). In der Sonografie ist die V. lienalis die deutlichste Landmarke zur Identifikation des Pankreas und hinsichtlich dessen Orientierung (▶ Abb. 1.13a). Sie verläuft unmittelbar dorsal des Pankreas; an der Pankreasrückfläche liegt ein Sulkus für dieses Gefäß. Auch in der CT ist die V. lienalis als Landmarke gut erkennbar (▶ Abb. 1.14).
Sonografie des Pankreas.
Abb. 1.13
Abb. 1.13a Pankreas im gesamten Verlauf des Organs im Ultraschallbild. Die V. lienalis (Pfeil) dient als Landmarke.
Abb. 1.13b Pankreas im gesamten Verlauf des Organs im Ultraschallbild. Die V. lienalis (Pfeil) dient als Landmarke.
Abb. 1.13c Pankreas im gesamten Verlauf des Organs im Ultraschallbild. Die V. lienalis (Pfeil) dient als Landmarke.
Abb. 1.13d Pankreas im gesamten Verlauf des Organs im Ultraschallbild. Die V. lienalis (Pfeil) dient als Landmarke.
CT des Pankreas.
Abb. 1.14
Abb. 1.14a Pankreaskopf (Stern).
Abb. 1.14b Korpus und Kauda. Die V. lienalis (Pfeil) verläuft unmittelbar dorsal des Pankreas und kann als Landmarke herangezogen werden.
Mit zunehmendem Alter wird das Pankreasparenchym von Bindegewebe und Fett durchsetzt, sodass seine Echogenität in der Sonografie ansteigt. In der CT kommt das Pankreas dann verschmächtigt und in seiner Struktur aufgelockert zur Darstellung (▶ Abb. 1.15).
Atrophie des Pankreas.
Abb. 1.15 CT.
1.2.4 Gastrointestinaltrakt
Der Ösophagus liegt im Mediastinum dorsal der Trachea und ventral der Aorta, die beide wichtige Landmarken darstellen.
Der Magen ist auf konventionellen Röntgenaufnahmen eine wichtige Landmarke, da er anhand der intragastralen Luft identifiziert werden kann (▶ Abb. 1.16).
Situs inversus totalis.
Abb. 1.16 Die Magenblase liegt unter dem rechten Hemidiaphragma.
Im Abdomen gelingt die Identifikation der unterschiedlichen Darmabschnitte über die benachbarten Organe und aufgrund der retroperitonealen Lage einzelner Anteile des Gastrointestinaltrakts. Das Duodenum liegt retroperitoneal und ist wegen seiner Lagekonstanz in der Bildgebung leicht zu identifizieren. Der Bulbus duodeni (Pars superior) liegt kranial des Kaputs des Pankreas. Die Pars descendens des Duodenums grenzt unmittelbar an den Pankreaskopf an, während die Pars horizontalis den Pankreaskopf von kranial umfasst (▶ Abb. 1.17).
Duodenum in der Bildgebung.
Abb. 1.17
Abb. 1.17a Die Pars descendens (Pfeil) liegt lateral des Pankreaskopfs.
Abb. 1.17b Koronare Rekonstruktion. Die Pars descendens (Pfeile) umgreift den Pankreaskopf (P).
Abb. 1.17c Die Pars ascendens (Pfeile) liegt unmittelbar ventral der V. cava inferior und der Aorta abdominalis.
Die intraperitonealen Darmabschnitte Jejunum und Ileum sind anhand ihrer Lage zuzuordnen (▶ Abb. 1.18). Das terminale Ileum kann meist eindeutig aufgrund seiner typischen Konfiguration und der Einmündung in das Zäkum erkannt werden (▶ Abb. 1.19). Colon ascendens und Colon descendens liegen sekundär retroperitoneal, während das Colon transversum und das Sigma intraperitoneal lokalisiert sind. Das Rektum befindet sich wiederum retroperitoneal.
Duodenum und Jejunum in der Bildgebung.
Abb. 1.18 T2w MRT. Das Jejunum ist links im Ober- und Mittelbauch lokalisiert, während das Ileum im Mittelbauch und im rechten Unterbauch gelegen ist. Das terminale Ileum befindet sich rechts im Unterbauch. Der rechte M. psoas kann als Landmarke im Ultraschall dienen. Das terminale Ileum liegt ventral.
Terminales Ileum in der Bildgebung.
Abb. 1.19
Abb. 1.19a Konventioneller Sellink. Das Ileum ist entzündlich wandverdickt, sodass das Lumen verschmächtigt zur Darstellung kommt.
Abb. 1.19b True-FISP-Sequenz.
Abb. 1.19c CT nach oraler Kontrastierung mit Mannitol.
Abb. 1.19d CT nach oraler Kontrastierung mit einem jodhaltigen Kontrastmittel bei wandverdicktem Ileum.
1.2.5 Milz
In der Sonografie ist die Milz in der Regel leicht mit einem Interkostalschnitt in der Flanke darstellbar (▶ Abb. 1.20). Die Milzvene ist in der Sonografie eine wichtige Landmarke zur Darstellung des Pankreas (Korpus und Kauda). Hinsichtlich der Bestimmung der Milzgröße haben sich sonografisch mehrere Möglichkeiten etabliert: Die Länge der Milz wird im Interkostalschnitt als längster Abstand beider Pole unabhängig vom Milzhilus bestimmt. Breite und Tiefe der Milz werden dann in Höhe des Hilus im 90°-Winkel zur Längsachse gemessen. Das Milzvolumen (in cm3) kann aus diesen Werten mittels der Ellipsoidformel folgendermaßen errechnet werden:
Sonografie der Milz.
Abb. 1.20 Schallkopfpositionen zur Darstellung der Milz.
Das sonografisch bestimmte Milzvolumen korreliert gut mit aus der CT mittels der Planimetrie erhobenen Werten ▶ [7]. Der Milzindex (in cm3) wird hingegen vereinfacht ohne den Korrekturfaktor bestimmt und berücksichtigt die Formabweichung der Milz nicht:
Ein Milzindex über 480 cm3 beim Erwachsenen gilt als Splenomegalie; Normwerte reichen von 120–480 cm3. Die Milzlänge sollte bei Erwachsenen 13 cm nicht übersteigen.
Insbesondere zur vereinfachten Bestimmung der Milzgröße im Kindesalter wird häufig nur die Länge vermessen. Die DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) empfiehlt dieses Vorgehen im Rahmen der Routineabdomensonografie. ▶ Tab. 1.2 fasst die Normwerte zusammen.
Tab. 1.2
Obergrenze der Milzlänge für Kinder und Jugendliche
▶ [6]
.
Alter
Milzlänge (Obergrenze in cm)
0–3 Monate
6,0
3–6 Monate
6,5
6–12 Monate
7,0
1–2 Jahre
8,0
2–4 Jahre
9,0
4–6 Jahre
9,5
6–8 Jahre
10,0
8–10 Jahre
11,0
10–12 Jahre
11,5
12–15 Jahre
12,0
15–20 Jahre
12,0 (weiblich)
13,0 (männlich)
Merke
Im Erwachsenenalter reduziert sich die Milzgröße mit zunehmendem Alter.
1.2.6 Nebennieren
Bei Neugeborenen und Kindern ist die Sonografie die Methode der Wahl zur Untersuchung der Nebennieren. Bei Neugeborenen können Einblutungenin die Nebennieren als Folge des Geburtstraumas oder einer peripartalen Hypoxie (im Sinne einer hämorrhagischen Infarzierung) auftreten. Eine Septikämie oder ein Abdominaltrauma sind für ältere Kinder weitere mögliche Auslöser. In der Sonografie findet sich dann eine bi- oder unilaterale Raumforderung im Bereich der Nebenniere; die Echogenität wird durch das Alter des Blutes bestimmt. Die Einblutung ist zunächst isoechogen im Vergleich zur Niere. Mit zunehmender Verflüssigung wird die Nebenniereneinblutung hypoechogen. Das Neuroblastom ist die wichtigste Differenzialdiagnose; die Differenzierung gestaltet sich in manchen Fällen schwierig. Die kurzfristige Verlaufskontrolle zeigt bei der Nebenniereneinblutung eine Größenabnahme und die Veränderung der Echogenität wie oben beschrieben, während das Neuroblastom seine Echogenität behält und an Größe zunimmt.
Bei Erwachsenen ist die Sonografie der Nebennieren häufig nicht mehr möglich. Raumforderungen der Nebennieren werden erst ab einer Größe von mehreren Zentimetern sensitiv mittels Ultraschall detektiert. Aus diesem Grund stellen CT, PET-CT (Positronenemissionstomografie-CT) und MRT die Methoden der Wahl dar.
1.2.7 Niere und ableitende Harnwege
Für die Untersuchung der Niere stellt die Sonografie meist das erste bildgebende Verfahren dar. Zur weiteren Diagnostik wird in der Regel die CT eingesetzt. Bei Verdacht auf Steine kann sie als native, in Niedrigdosistechnik durchgeführte Untersuchung Lage und Größe der Steine zeigen und erlaubt die Darstellung von Komplikationen, wie Harnstau oder Fornixruptur. Tumoren, die mittels der Sonografie allein nicht näher charakterisiert werden können, können mithilfe der CT in der Differenzialdiagnose weiter eingegrenzt und hinsichtlich ihrer Ausdehnung sowie des Vorliegens von Tumorzapfen in die Nierenvenen beurteilt werden. Die Darstellung der Gefäße und die Beschreibung des Lagebezugs zum Nierenbecken ermöglichen die Operationsplanung.
Mittels Ausscheidungsurografie können die ableitenden Harnwege bis zur Blase dargestellt werden. Die MRT ist für die Untersuchung der Nieren von großer Bedeutung. Bei der Erstellung von Ausscheidungsurogrammen ergibt sich durch die fehlende Strahlenbelastung der Vorteil, die Sequenz mehrfach wiederholen zu können, bis der gewünschte Füllungsgrad der Ureteren erreicht ist. Die niedrigdosierte Gabe eines Diuretikums (5–10 mg Furosemid i.v.) ist für die suffiziente Darstellung der Ureteren Voraussetzung und führt zu einer kompletten Kontrastierung, falls die Nierenfunktion durch die Erkrankung nicht zu stark gestört ist.
1.2.8 Weibliches Becken
Die sonografische Untersuchung des weiblichen Beckens erfolgt im Kindesalter transabdominell vorzugsweise bei gefüllter Harnblase. Eine wichtige Indikation ist bei Pubertas praecox die Bestimmung des Volumens der Ovarien und des Uterus. Altersbezogenen Ergebnisse für das Volumen der Ovarien aus mehreren Studien sind in ▶ Tab. 1.3 aufgeführt. Diese Werte können zur Beurteilung des Ovarialvolumens pädiatrischer Patienten herangezogen werden. Alterskorrelierte Volumina des Uterus sind in ▶ Tab. 1.4 wiedergegeben.
Tab. 1.3
Alterskorreliertes Ovarialvolumen
▶ [1]
▶ [2]
.
Alter
Volumen (einfache Standardabweichung)
(cm3)
bis 3 Monate
1,1 (1,0)
4–12 Monate
1,1 (0,7)
13–24 Monate
0,7 (0,4)
2 Jahre
0,8 (0,4)
3 Jahre
0,7 (0,2)
4 Jahre
0,8 (0,4)
5 Jahre
0,9 (0,2)
6 Jahre
1,2 (0,4)
7 Jahre
1,3 (0,6)
8 Jahre
1,1 (0,5)
9 Jahre
2,0 (0,8)
10 Jahre
2,2 (0,7)
11 Jahre
2,5 (1,3)
12 Jahre
3,8 (1,4)
13 Jahre
4,2 (2,3)
postmenarchal
9,8 (0,6)
Tab. 1.4
Alterskorreliertes Uterusvolumen
▶ [5]
.
Alter
(Jahre)
Uterusvolumen (cm3) ± einfache Standardabweichung
bis 2
2,0 ± 1,6
3
1,6 ± 0,8
4
2,1 ± 0,6
5
2,4 ± 1,4
6
1,8 ± 1,6
7
2,3 ± 1,1
8
3,1 ± 1,5
9
3,7 ± 1,6
10
6,5 ± 3,8
11
6,7 ± 3,0
12–13
14,8 ± 7,6
Im Erwachsenenalter werden die MRT zur Beurteilung des Lokalbefunds und die CT zum Staging eingesetzt.
1.2.9 Männliches Becken
Für das männliche Becken ist die Auswahl der bildgebenden Modalitäten analog. Der Ultraschall kommt primär zum Einsatz. Unklare Befunde können mittels MRT abgeklärt werden, wohingegen die CT für das Staging eingesetzt wird.
1.3 Literatur
[1] Cohen HL, Tice HM, Mandel FS. Ovarian volumes measured by US: bigger than we think. Radiology 1990; 177 (1): 189–192
[2] Cohen HL, Shapiro MA, Mandel FS et al. Normal ovaries in neonates and infants: a sonographic study of 77 patients 1 day to 24 months old. AJR Am J Roentgenol 1993; 160 (3): 583–586
[3] Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008; 246 (3): 697–722
[4] Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62 (25 Suppl.): D42–D50
[5] Salardi S, Orsini LF, Cacciari E et al. Pelvic ultrasonographie in premenarcheal girls: relation to puberty and sex hormone concentrations. Arch Dis Child 1985; 60: 120–125
[6] Rosenberg HK, Markowitz RI, Kolberg H et al. Normal splenic size in infants and children: sonographic measurements. AJR Am J Roentgenol 1991; 157 (1): 119–121
[7] Yetter EM, Acosta KB, Olson MC et al. Estimating splenic volume: sonographic measurements correlated with helical CT determination. AJR Am J Roentgenol 2003; 181 (6): 1615–1620
Teil II Thorax
2 Kopf und Hals
3 Mediastinum
4 Herz und Perikard
5 Große Gefäße
6 Lunge und Pleura
7 Mamma
2 Kopf und Hals
Michael Lell
2.1 Einleitung
Auswahl der Modalitäten Die konventionelle Röntgendiagnostik hat ihren Stellenwert in der Diagnostik pathologischer Veränderungen im Kopf-Hals-Bereich praktisch vollständig verloren; lediglich die Pharyngoösophagografie (sog. Röntgenbreischluck) ist zur Diagnostik funktioneller Schluckstörungen weiterhin unverzichtbar. Die Sonografie wird bei der Diagnostik oberflächlich gelegener Pathologien (vaskuläre Läsionen, Lymphknotenvergrößerungen, Speicheldrüsentumoren usw.) eingesetzt. CT und MRT sind die Verfahren der Wahl für die Beurteilung der Schädelbasis, der Nasennebenhöhlen sowie der tiefer liegenden Strukturen des Halses, insbesondere beim Staging von Tumoren. Die PET-CT hat ihre Bedeutung bei der Suche nach einem Primärtumor beim CUP-Syndrom (Cancer of unknown Primary).
2.2 Ohr und Os temporale
2.2.1 Anatomie
Lage und Aufbau Es werden das äußere Ohr, das Mittelohr und das Innenohr unterschieden. Äußeres Ohr und Mittelohr dienen der Schallleitung, Innenohr, Hörnerv und Hörbahn der Schallempfindung. Zum äußeren Ohr gehören Ohrmuschel und Meatus acusticus externus; die Grenze zum Mittelohr stellt das Trommelfell dar. Das Mittelohr besteht aus der Paukenhöhle (Tympanon) mit der Gehörknöchelchenkette, lufthaltigen, mit Schleimhaut ausgekleideten Zellen (Antrum mastoideum, Cellulae mastoideae) und der Tuba auditiva. Das Tympanon kann in Epi- (oberhalb des Trommelfells), Meso- (hinter dem Trommelfell) und Hypotympanon (unterhalb des Trommelfells) unterteilt werden. Das Innenohr besteht aus 2 funktionell unterschiedlichen Organen, dem Gehör- und dem Gleichgewichtsorgan. In seinem Verlauf durch das Os temporale kann der N. facialis in 3 Abschnitte aufgeteilt werden:
labyrinthärer Abschnitt (VII1)
tympanaler Abschnitt (VII2)
mastoidaler Abschnitt (VII3)
Eine andere Einteilung unterscheidet den zisternalen, den meatalen, den labyrinthären, den tympanalen und den mastoidalen Abschnitt.
Landmarken in CT und MRT Die CT in Dünnschichttechnik (Schichtdicke maximal 1 mm) ist die Methode der Wahl zur Darstellung knöcherner Strukturen, insbesondere des äußeren und des Mittelohrs (▶ Abb. 2.1 und ▶ Abb. 2.2); eine i.v. Kontrastmittelgabe ist meist nicht notwendig. Die MRT (ebenfalls in Dünnschichttechnik) ist zur Beurteilung der Nerven und Weichteilstrukturen die Methode der Wahl. Vorzugsweise werden TSE- oder GRE-Sequenzen (Gradienten-Echo-Sequenzen) mit Schichtdicken von 2 mm und kleiner verwendet. Bei einigen Fragestellungen müssen beide Modalitäten eingesetzt werden.
Axiale Schnittbildanatomie des Felsenbeins.
Abb. 2.1
Abb. 2.1a CT-Schicht kranial des inneren Gehörgangs.
Abb. 2.1b CT-Schicht kaudal von a. Kranialer Teil des inneren Gehörgangs angeschnitten.
Abb. 2.1c CT-Schicht auf Höhe des inneren Gehörgangs.
Abb. 2.1d CT-Schicht kaudal des inneren Gehörgangs auf Höhe der basalen Schneckenwindung.
Abb. 2.1e CT-Schicht kranial des äußeren Gehörgangs.
Abb. 2.1f CT-Schicht kaudal von e. Kaudaler Teil des äußeren Gehörgangs angeschnitten.
Abb. 2.1g CT-Schicht auf Höhe der kaudalen Mastoidzellen.
Abb. 2.1h Ausschnittsvergrößerung der Gehörknöchelchenkette: Inkudomalleolargelenk.
Abb. 2.1i CT-Schicht kaudal von h. Incus crus longum.
Abb. 2.1j CT-Schicht kaudal von i auf Höhe des runden Fensters.
Abb. 2.1k CT-Schicht kaudal von j auf Höhe des ovalen Fensters.
Abb. 2.1l Ausschnittsvergrößerung von k auf Höhe des ovalen Fensters.
Koronare Schnittbildanatomie des Felsenbeins.
Abb. 2.2
Abb. 2.2a CT-Schicht durch Tympanon und Schnecke.
Abb. 2.2b CT-Schicht identisch zu a.
Abb. 2.2c CT-Schicht dorsal von b auf Höhe des ovalen Fensters.
Abb. 2.2d CT-Schicht dorsal von c auf Höhe des runden Fensters.
Abb. 2.2e CT-Schicht durch den mastoidalen N.-facialis-Kanal.
Abb. 2.2f CT-Schicht durch die Bogengänge und Mastoidzellen.
Abb. 2.2g CT-Schicht dorsal von f durch den hinteren Bogengang und den Aquaeductus vestibuli.
Abb. 2.2h 3D-Darstellung von Kochlea und Labyrinth.
Abb. 2.2i Axiales MRT-Bild auf Höhe des inneren Gehörgangs.
Abb. 2.2j Multiplanare Reformation entlang der Hirnnerven VII und VIII.
Abb. 2.2k Schräg-sagittale multiplanare Reformation durch den inneren Gehörgang.
Abb. 2.2l Multiplanare Reformation entlang des Hirnnervs VIII kaudal von j.
Merke
Skutum (Synonym: Attiksporn) und Prussak-Raum sind wichtige Landmarken bei der Diagnostik von Cholesteatomen.
Der Verlauf des N. facialis (VII2) ist beim Schädeltrauma mit Felsenbeinfraktur sowie bei der Planung vor Kochleaimplantaten genau zu analysieren.
2.2.2 Erkrankungen
2.2.2.1 Vestibularisschwannome
Kurzdefinition Oft werden im klinischen Alltag auch die Begriffe „Akustikusschwannom“ oder „Akustikusneurinom“ verwendet, obwohl diese nicht ganz korrekt sind. Das Vestibularisschwannom ist ein benigner, langsam (zystisch oder solide) wachsender, von den Schwann-Zellen ausgehender Tumor des N. vestibularis. Es ist mit ca. 85% der häufigste Tumor im Kleinhirnbrückenwinkel und im inneren Gehörgang. Die Inzidenz liegt bei 0,8–1,1:100 000 Einwohnern und Jahr, der Altersgipfel zwischen dem 40. und dem 60. Lebensjahr. Bei Kindern mit Vestibularisschwannom muss an eine Neurofibromatose Typ II gedacht werden.
Zeichen in der Bildgebung Kleine Tumoren bewirken eine rundliche oder längliche Verdickung des Nervs mit kräftiger Kontrastmittelanreicherung. Größere Tumoren füllen den inneren Gehörgang aus und haben eine rundlich-ovaläre Ausdehnung in den Kleinhirnbrückenwinkel (Schlüsselzeichen). Bei großen Tumoren ist der innere Gehörgang erweitert (knöcherne Erweiterung auch im nativen CT erkennbar), und der extrameatale Anteil kann zu einer Verlagerung des Hirnstamms führen (Glühbirnen- oder Kugeleiszeichen). KleineTumoren sind am besten auf dünnschichtigen T2w 3D- (3-dimensionalen) GRE- bzw. TSE-Sequenzen (CISS [Constructive Interference in Steady State], SPACE [Sampling Perfection with Application optimized Contrasts using different Flip Angle Evolution]) sowie auf dünnschichtigen T1w SE- bzw. TSE-Sequenzen nach Kontrastmittelgabe erkennbar (▶ Abb. 2.3). Große Tumoren sind auch in der CT mit Kontrastmittel auszumachen. Operationstechnisch ist von Bedeutung, ob der Tumor den Fundus des inneren Gehörgangs erreicht. ▶ Tab. 2.1 zeigt die Einteilung der Vestibularisschwannome nach Wigand.
Vestibularisschwannom.
Abb. 2.3 Glatt begrenzte, in T1w und T2*w (T2*-gewichteten) Aufnahmen isointense Raumforderung im Meatus acusticus internus mit kräftiger, homogener Kontrastmittelaufnahme. Der Tumor erreicht den Fundus nicht.
Abb. 2.3a Axiale CISS-MRT-Aufnahme.
Abb. 2.3b Axiale native T1w TSE-Aufnahme.
Abb. 2.3c Axiale fettgesättigte T1w TSE-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe.
Abb. 2.3d Koronare fettgesättigte T1w TSE-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe.
Tab. 2.1
Einteilung des Vestibularisschwannoms nach Wigand.
Typ
Lage
Durchmesser (mm)
A
intrameatal
1–8
B
intra- und extrameatal
9–25
C
dem Hirnstamm flächig anliegend
> 25
Klinik Vestibularisschwannome verursachen einen einseitigen sensorineuralen Hörverlust; der Hörverlust kann plötzlich oder rezidivierend sein; ca. 1–2% aller Patienten mit plötzlichem Hörverlust haben ein Vestibularisschwannom. Am häufigsten ist die progrediente Hörminderung bis zum Hörverlust. Tinnitus (in 50–60% der Fälle) gehört zu den Frühsymptomen; Schwindel ist eher untypisch (weniger als 20% der Fälle). Mehr als die Hälfte der Tumoren wächst innerhalb von 1–3 Jahren nicht oder nur minimal, 75% der Tumoren wachsen ohne Behandlung schrittweise, 10% schnell, 15% sehr langsam. Bei kleinen Tumoren und alten Patienten ist deshalb ein sog. Watchful Waiting mit regelmäßigen audiologischen und MRT-Kontrollen eine Alternative zur Operation bzw. Radiotherapie.
Differenzialdiagnose Das Fazialisneurinom ist wesentlich seltener als das Vestibularisschwannom und nur anhand der unterschiedlichen Lage (im inneren Gehörgang vorn-oben) von diesem zu unterscheiden. Im tympanalen, mastoidalen und extrakraniellen Abschnitt ist das Fazialisneurinom einfach erkennbar. Eine Kontrastmittelaufnahme des N. facialis im inneren Gehörgang ist immer pathologisch; das Gangliom geniculi sowie der tympanale und der mastoidale Anteil können auch beim Gesunden Kontrastmittel aufnehmen. Weitere Differenzialdiagnosen:
Neurofibromatose Typ II
Meningeom
Epidermoid (kongenitales Cholesteatom)
Paragangliom
Kernaussagen Die MRT mit hochauflösenden Sequenzen (T2w, T1w mit Kontrastmittel) ist die bildgebende Methode der Wahl zur Darstellung und Kontrolle des Vestibularisschwannoms. Zum Ausschluss einer zentralen Läsion sollte zumindest eine Sequenz das gesamte Zerebrum einschließen (z.B. FLAIR [Fluid-attenuated Inversion-Recovery], MP-RAGE [Magnetization prepared rapid Acquisition Gradientenecho] mit Kontrastmittel).
Merke
Da in vielen Fällen von Patienten mit Vestibularisschwannom Kontrolluntersuchungen zur Wachstumsbeurteilung folgen, ist auf ein standardisiertes Untersuchungsprotokoll zu achten!
2.2.2.2 Meningeome
Kurzdefinition Das Meningeom ist ein meist benigner, expansiv wachsender Tumor, der von den Arachnoidalzellen ausgeht. Etwa 10% aller Meningeome sind in der hinteren Schädelgrube lokalisiert; 5–10% aller Tumoren des Kleinhirnbrückenwinkels sind Meningeome (zweithäufigster Tumor). Frauen sind häufiger betroffen (2- bis 3-mal häufiger), der Altersgipfel liegt bei 50–60 Jahren. Etwa 10% der Meningeome kommen multipel vor. Insbesondere bei Kindern ist an eine Neurofibromatose Typ II zu denken.
Zeichen in der Bildgebung Der duraständige (extraaxiale) Tumor nimmt kräftig Kontrastmittel auf. Die typische Kontrastmittelaufnahme in der angrenzenden verdickten Dura (meist reaktiv, keine Tumorinfiltration; in ca. 60% der Fälle vorhanden) wird als „Duraschweifzeichen“ (Dural-Tail Sign) bezeichnet.
Cave
Das Duraschweifzeichen ist typisch, aber nicht pathognomonisch für Meningeome und kann auch bei anderen Tumoren der Hirnhäute vorkommen.
Ein feiner Liquorsaum ist häufig zwischen Tumor und Gehirn erkennbar (Cleft Sign des Liquor cerebrospinalis; ▶ Abb. 2.4) und beweist die extraaxiale Lokalisation. Hinsichtlich der Form können 3 Typen unterschieden werden:
Pilzkopfform: breite durale Basis, konvexe Vorwölbung zum Gehirn (75% der Meningeome)
En-Plaque-Form: flächige Ausbreitung entlang der Dura (20% der Meningeome) mit oder ohne Knochenbefall (hyperostotisch oder permeativ)
ovaläre Form: 5% der Meningeome
Meningeom.
Abb. 2.4 Glatt begrenzte, in T1w und T2*w Sequenzen isointense, extraaxiale Raumforderung, die an den Meatus acusticus internus heranreicht. Schmaler Liquorsaum zwischen Tumor und Kleinhirn (Cleft Sign des Liquor cerebrospinalis), breitbasiger Kontakt zur Dura, kräftige, homogene Kontrastmittelaufnahme.
Abb. 2.4a Axiale CISS-MRT-Aufnahme.
Abb. 2.4b Axiale native T1w TSE-Aufnahme.
Abb. 2.4c Axiale fettgesättigte T1w TSE-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe.
Abb. 2.4d Koronare fettgesättigte T1w TSE-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe.
Im Nativ-CT sind in bis zu 25% der Fälle Verkalkungen erkennbar; 25% der Tumoren sind isodens, 75% hyperdens zum Gehirn. Sowohl im CT als auch im MRT ist die kräftige, meist homogene Kontrastmittelaufnahme nachzuweisen. Im MRT ist das Meningeom in ca. 75% der Fälle isointens zur grauen Substanz (in allen Sequenzen), zeigt aber im Gegensatz zum Gehirn wegen der fehlenden Blut-Hirn-Schranke eine starke Signalintensitätssteigerung nach Kontrastmittelgabe (mehr als 95% der Fälle). Meningeome im Kleinhirnbrückenwinkel wachsen in der Regel exzentrisch zum inneren Gehörgang.
Klinik Das Meningeom im Kleinhirnbrückenwinkel wird meist (in mehr als 90% der Fälle) als asymptomatischer Zufallsbefund im Rahmen einer aus anderen Indikationen durchgeführten Bildgebung des Zerebrums gefunden. Tinnitus und Hörminderung kommen selten bzw. spät vor, eine Fazialis- und Trigeminusaffektion häufiger.
Differenzialdiagnose
Vestibularisschwannom
Neurofibromatose Typ II
Epidermoid
Metastase (durale Metastasen können ein identisches Bild wie das Meningeom zeigen; meist sind sie jedoch mit Metastasen in anderen Lokalisationen vergesellschaftet)
Sarkoidose
Kernaussagen Die MRT ist die bildgebende Methode der Wahl. Die asymmetrische Lokalisation zum inneren Gehörgang, das Duraschweifzeichen und die Pilzkopfform sind Kriterien zur Abgrenzung vom Vestibularisschwannom. Es handelt sich meist um asymptomatische Zufallsbefunde.
2.2.2.3 Neurofibromatose Typ II
Kurzdefinition Die Neurofibromatose Typ II ist eine autosomal-dominant vererbliche Tumorerkrankung mit Mutation des sog. Merlin-Gens auf Chromosom 22. Kennzeichnend ist das Nebeneinander von (bilateralen) Vestibularisschwannomen, Meningeomen, Neurofibromen, Ependymomen und Gliomen.
Zeichen in der Bildgebung (▶ Abb. 2.5) Siehe Vestibularisschwannom, Meningeom, Ependymom und Gliom.
Neurofibromatose.
Abb. 2.5 Typisch ist die Kombination aus bilateralen Schwannomen und Meningeomen. Vestibularisschwannome beidseits (d, Pfeile), Fazialisschwannom rechts (d, gepunkteter Pfeil), Meningeom (d, gestrichelter Pfeil). Zustand nach osteoplastischer Trepanation wegen Meningeomresektion rechts.
Abb. 2.5a Axiale CISS-MRT-Aufnahme.
Abb. 2.5b Axiale native T1w TSE-Aufnahme.
Abb. 2.5c Axiale fettgesättigte T1w TSE-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe.
Abb. 2.5d Koronare fettgesättigte T1w TSE-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe.
Klinik
90% der Betroffenen haben ein beidseitiges Vestibularisschwannom (Hörminderung).
50% der Betroffenen haben Meningeome oder Neurinome anderer Nerven.
50% der Betroffenen haben spinale Tumoren; jedoch sind nur ca. 40% davon symptomatisch.
90% der Betroffenen haben Veränderungen am Auge; am häufigsten ist die jugendliche subkapsuläre Katarakt.
Kernaussagen Beim bilateralen Vestibularisschwannom oder der Kombination aus Vestibularisschwannom und Meningeom sollte immer an die Neurofibromatose Typ II gedacht und die gesamte spinale Achse untersucht werden. Die MRT ist dafür die Methode der Wahl.
2.2.2.4 Paragangliome
Kurzdefinition Paragangliome (Synonym: Glomustumoren) sind stark vaskularisierte, langsam wachsende, jedoch lokal destruierende benigne Tumoren, die in den Paraganglien aus (nicht sekretorischen) Chemorezeptorzellen der primitiven Neuralleiste entstehen. Die Einteilung ist abhängig von der Lokalisation (▶ Tab. 2.2):
Glomus-tympanicum-Paragangliom: Mittelohr
Glomus-jugulare-Paragangliom: Foramen jugulare
Glomus-vagale-Paragangliom: Ganglion nodosum (Synonym: Ganglion inferius), nasopharyngealer Karotisraum
Glomus-caroticum-Paragangliom: Karotisbifurkation
Tab. 2.2
Einteilung der Glomus-tympanicum- und Glomus-jugulare-Paragangliome nach Fisch.
Typ
Eigenschaften
A
auf das Tympanon begrenzt
B
auf Tympanon und Mastoid begrenzt
C
infralabyrinthäre Ausdehnung, Ausdehnung in die Felsenbeinspitze
C1
partielle Beteiligung des vertikalen Karotiskanals
C2
Infiltration des vertikalen Karotiskanals
C3
Infiltration des horizontalen Karotiskanals
D
intrakranielle Infiltration
D1
< 2 cm
D2
> 2 cm
De
extradural
Di
intradural
Etwa 80% aller Paragangliome in der Kopf-Hals-Region sind Glomus-jugulare- und Glomus-caroticum-Paragangliome. Multizentrizität kommt beim sporadischen Glomus-jugulare-Paragangliom seltener (5–10% der Fälle) als beim hereditären Glomus-jugulare-Paragangliom vor (25–50% der Fälle). Hereditäre Formen werden häufig im 20.–30. Lebensjahr diagnostiziert, sporadische Formen meistens ab dem 40. Lebensjahr. Die Penetranz von Paragangliomen liegt bei SDHD-Gen-Defekt bei etwa 50% mit 30 Lebensjahren und bei etwa 80% mit 50 Jahren.
Zeichen in der Bildgebung
Glomus-tympanicum-Paragangliom: Weichteilformation am Promontorium. Die fehlende Dehiszenz im Hypotympanon dient der Abgrenzung zum Glomus-jugulare-Paragangliom. Das Glomus-tympanicum-Paragangliom nimmt kräftig Kontrastmittel auf; dies ist mit dünnschichtigen T1w Sequenzen mit Fettsättigung am besten nachweisbar (▶ Abb. 2.6).
Glomus-jugulare-Paragangliom: Unscharf begrenzte Weichteilformation mit permeativer Knochendestruktion (am besten in der CT erkennbar). In der MRT zeigen größere Läsionen ein typisches Pfeffer-und-Salz-Bild; dabei entspricht der Pfeffer Flow Voids und das Salz der (T2w) hyperintensen Tumormatrix und (T1w) hyperintensen Blutabbauprodukten. Auf T1w Sequenzen mit Fettsättigung und dynamischer MRA (Magnetresonanzangiografie) ist eine kräftige und rasche Signalintensitätssteigerung des Tumors erkennbar, und es gelingt die Abgrenzung eines intraluminalen Tumorzapfens (V. jugularis interna oder Sinus sigmoideus) von Appositionsthromben. In der konventionellen Angiografie zeigt sich ein kräftiger Tumor-Blush; sie erlaubt den Nachweis von Feeder-Arterien. Diese können präoperativ zur Reduktion des Blutverlusts embolisiert werden.
Glomus-vagale-Paragangliom: Lokalisation des Tumors im oberen Karotisraum mit Verlagerung der A. carotis interna nach anteromedial, der V. jugularis interna nach posterolateral, des parapharyngealen Fettes nach anterolateral und des Processus styloideus nach lateral.
Glomus-caroticum-Paragangliom: Kräftig und rasch kontrastmittelaufnehmender Tumor in der Karotisgabel mit Aufweitung der Bifurkation (CTA, MRA; ▶ Abb. 2.7).
Glomus-tympanicum-Paragangliom.
Abb. 2.6 Weichteilformation (Pfeile) am Promontorium mit kräftiger Kontrastmittelaufnahme.
Abb. 2.6a CT.
Abb. 2.6b Axiale fettgesättigte T2w TSE-Aufnahme.
Abb. 2.6c Axiale native T1w TSE-Aufnahme.
Abb. 2.6d Axiale fettgesättigte T1w TSE-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe.
Abb. 2.6e Koronare fettgesättigte T1w TSE-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe.
Glomus-caroticum-Paragangliom rechts.
Abb. 2.7 Tumor in der Karotisgabel mit Distanzierung von A. carotis externa (b, gepunkteter Pfeil) und A. carotis interna (b, Pfeil). Kräftige Kontrastmittelaufnahme und Nachweis von Flussauslöschungen (Flow Voids) im Tumor.
Abb. 2.7a STIR-Sequenz.
Abb. 2.7b Native T1w SE-Sequenz.
Abb. 2.7c Fettgesättigte T1w SE-Sequenz nach Kontrastmittelgabe.
Abb. 2.7d Kontrastverstärkte MRA.
Merke
18F-Dopa-PET und MIBG-(Metaiodobenzylguanidin-)Szintigrafie eignen sich besonders zum Nachweis multipler Paragangliome.
Klinik
Glomus-tympanicum-Paragangliom: pulssynchroner Tinnitus, Schallleitungsschwerhörigkeit, Fazialisparese (ca. 5% der Fälle); in der Otoskopie rötlich pulsierender Tumor hinter dem anteroinferioren Trommelfellquadranten
Glomus-jugulare-Paragangliom: pulssynchroner Tinnitus, Neuropathie der Hirnnerven IX–XII
Glomus-vagale-Paragangliom: langsam wachsender, schmerzloser, pulsierender Knoten am Hals, Neuropathie der Hirnnerven IX–XII, vor allem Rekurrensparese
Glomus-caroticum-Paragangliom: langsam wachsender, schmerzloser, pulsierender Knoten am Hals
Differenzialdiagnose
Nervenscheidentumor: Die Kontrastmittelanflutung ist ebenfalls kräftig, aber langsamer; es finden sich im Gegensatz zu den Paragangliomen häufig zystische Areale.
Meningeom: s.o.
Hochstehender Bulbus v. jugularis: Diese Normvariante, eine wichtige Differenzialdiagnose, ist auf koronaren Schichten gut erkennbar; permeative Knochenveränderungen fehlen. Ebenso ist diese Variante klinisch asymptomatisch. Bei der Bulbusdehiszenz fehlt die knöcherne Begrenzung zum Tympanon; sie kann Ursache eines pulsatilen Tinnitus sein.
Pseudoaneurysma: Dabei handelt es sich um eine glatt begrenze Aussackung der A. carotis oder einer anderen Arterie mit zeitgleicher Kontrastmittelanflutung. Eventuell sind ein wandständiger Thrombus und eine Kalkspange nachweisbar.
Kernaussagen CT und MRT liefern komplementäre Informationen; die permeative Knochendestruktion am Foramen jugulare, das Salz-und-Pfeffer-Muster sowie eine kräftige Kontrastmittelaufnahme parallel zur Kontrastmittelanflutung in der A. carotis interna sind typisch. Da die Tumoren extrem stark vaskularisiert sind, ist bei größeren Tumoren eine präoperative Tumorembolisation zu diskutieren. Eine hereditäre Form und Multizentrizität müssen ausgeschlossen werden.
2.2.2.5 Cholesteatome
Kurzdefinition Das Cholesteatom (Synonym: Perlgeschwulst) ist eine Wucherung von mehrschichtig verhornendem Plattenepithel im Mittelohr mit chronisch-eitriger Mittelohrentzündung (chronische Knocheneiterung). Beim gesunden Ohr trennt das Trommelfell das Plattenepithel (äußerer Gehörgang) vom Schleimhautepithel (Mittelohr). Die Inzidenz des Cholesteatoms liegt bei 3–6:100 000 Einwohnern und Jahr. Es werden 3 Typen unterschieden:
Kongenitales (echtes) Cholesteatom (Epidermoid): Diese Form ist sehr selten und macht 2–4% aller Cholesteatome aus. Die Genese ist noch unklar und wird kontrovers diskutiert: Zellversprengungen während der Embryonalphase (sog. Versprengungstheorie) oder fehlende Resorption epithelialer Residuen. Das Trommelfell ist intakt; die Patienten haben keine Otorrhö. Zudem bestehen keine Otitis media, Ohroperation oder Trommelfellperforation in der Anamnese. Die typischen Lokalisationen sind die Felsenbeinspitze, das Mastoid, das Mittelohr und der äußere Gehörgang.
Pars-flaccida-Cholesteatom: Synonym: primär erworbenes Cholesteatom. Diese Form ist die häufigste und stellt ca. 80% aller Mittelohrcholesteatome. Der Ursprung liegt an der retrahierten Pars flaccida des Trommelfells (superior) im Prussak-Raum. Das Pars-flaccida-Cholesteatom dehnt sich von dort auf das Epitympanon (Attik) und das Antrum aus.
Pars-tensa-Cholesteatom: Synonym: sekundär erworbenes Cholesteatom. Das Pars-tensa-Cholesteatom stellt ca. 10–20% aller Mittelohrcholesteatome. Durch Retraktion oder Perforation des Trommelfells entsteht es meist im posterosuperioren Quadranten mit Ausdehnung in das posteriore Mesotympanon, den Sinus tympani, den Recessus facialis, den Aditus ad antrum und das Mastoid.
Zeichen in der Bildgebung Cholesteatome nehmen kein Kontrastmittel auf; lediglich die entzündliche Perimatrix kann dabei eine Ausnahme machen. Die Läsionen sind in T1w Sequenzen hypointens, in T2w Sequenzen homogen hyperintens und haben eine starke Diffusionsrestriktion (hohe Signalintensität) in der DWI (Diffusionsbildgebung; ▶ Abb. 2.8). SE-basierte Diffusionssequenzen (z.B. HASTE [Half Fourier-acquired single Shot Turbo Spin Echo]) eignen sich aufgrund geringerer Artefakte besser als EPI-Sequenzen (echoplanarbasierte Sequenzen). Pars-flaccida-Cholesteatome zeigen eine Verschattung im Prussak-Raum sowie eine Erosion des Skutums, des lateralen Hammerkopfs und des Ambosskörpers.
Cholesteatom rechts.
Abb. 2.8 Charakteristisch ist die ossäre Destruktion (e), die fehlende Kontrastmittelaufnahme (d, f) und die hohe Signalintensität in der DWI (b). Die Pfeile markieren das Cholesteatom.
Abb. 2.8a T2w TSE-Aufnahme.
Abb. 2.8b DWI-Aufnahme (HASTE).
Abb. 2.8c Native T1w SE-Aufnahme.
Abb. 2.8d T1w SE-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe.
Abb. 2.8e CT.
Abb. 2.8f Fettgesättigte T1w TSE-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe (Spätaufnahme).
Klinik
Kongenitales Cholesteatom: Es zeigt sich eine weiße Raumforderung hinter dem intakten Trommelfell bei der Ohrspiegelung. Oft bleiben kongenitale Cholesteatome klinisch asymptomatisch; es kann jedoch eine einseitige Schallleitungsschwerhörigkeit vorliegen. Die Patienten haben hingegen keine chronisch-rezidivierenden Mittelohrinfekte.
Pars-flaccida- und Pars-tensa-Cholesteatom: Symptome sind eine chronische Otitis media, mit Trommelfellperforation oder ohne, eine progrediente Schallleitungsschwerhörigkeit, eine schmerzlose Otorrhö, eine übelriechende Otorrhö bei Superinfektion, Schwindel (durch Labyrinthfistel), Fazialisparese und Kopfschmerzen.
Differenzialdiagnose
Cholesterolgranulom
Paragangliom des Glomus tympanicum
chronische Otomastoiditis mit Tympanosklerose (homogene Verschattung [Flüssigkeitsretention] von Mittelohr und Mastoidzellen ohne Knochendestruktion; mit zum Teil kräftiger Kontrastmittelaufnahme der Schleimhaut in kontrastverstärkten fettgesättigten T1w Sequenzen)
aberrierende A. carotis interna (Rückbildungsstörung der zervikalen A. carotis interna während der Embryogenese mit (teilweiser) Verlagerung eines kurzen Abschnitts der A. carotis interna in das Tympanon durch den erweiterten Canaliculus tympanicus inferior um das Promontorium cochleae)
Kernaussagen Die CT ist die Methode der Wahl zur Beurteilung knöcherner Erosionen; kleine Cholesteatome ohne Knochenarrosion im CT stellen sich jedoch unspezifisch dar und sind leicht mit einer Flüssigkeitsretention zu verwechseln. Die Single-Shot-TSE-DWI ist sehr sensitiv sowohl für unbehandelte als auch für Rezidivcholesteatome. Wichtig ist die Beurteilung der Gehörknöchelchenkette, des Labyrinths und des Tegmen tympani.
2.2.2.6 Cholesterolgranulome
Kurzdefinition Das Cholesterolgranulom (Synonym: Cholesterinzyste, sog. Schokoladenohr) entsteht durch Bildung von Granulationsgewebe bei wiederholten Einblutungen. Es tritt im Mittelohr wesentlich häufiger als in der Felsenbeinspitze auf.
Zeichen in der Bildgebung Hohe Signalintensität in der T1w (Methämoglobin) und T2w Sequenz (Granulationsgewebe) sind die charakteristischen Zeichen; auch in FLAIR-Sequenzen zeigt sich eine hohe Signalintensität (▶ Abb. 2.9). In T2w Sequenzen kann ein hypointenser peripherer Ring als Ausdruck einer Hämosiderinablagerung erkennbar sein. Im CT ist der expansive Charakter mit Remodeling des Knochens und Druckarrosion der Gehörknöchelchen gut zu sehen. Die Kontrastmittelgabe hilft bei der Differenzierung von vaskulären Läsionen oder Tumoren (z.B. Metastasen), da das Cholesterolgranulom kein Kontrastmittel aufnimmt.
Cholesterolgranulom.
Abb. 2.9 In T1w, T2w und FLAIR-Sequenzen hyperintense Läsion (a–c, Pfeile), jedoch ohne erhöhte Signalintensität in der DWI (d, Pfeil). Im CT expansive Läsion (e); Druckarrosion der knöchernen Begrenzung (gepunkteter Pfeil).
Abb. 2.9a FLAIR-Sequenz.
Abb. 2.9b CISS-Sequenz.
Abb. 2.9c T1w SE-Sequenz.
Abb. 2.9d DWI (HASTE).
Abb. 2.9e CT.
Klinik
Mittelohr: Symptome sind ein blaues Trommelfell und eine Schallleitungsschwerhörigkeit; die Patienten leiden an rezidivierenden Mittelohrentzündungen.
Felsenbeinspitze: Dort ist das Cholesterolgranulom häufig ein asymptomatischer Zufallsbefund; es kann auch zu sensorineuralem Hörverlust, Kopfschmerzen, Spasmus hemifacialis oder Trigeminusneuralgie führen.
Differenzialdiagnose
Cholesteatom (Pars-flaccida-Cholesteatom)
Paragangliom des Glomus tympanicum
Enzephalozele (dünnschichtige koronare T2w Sequenzen sind gut geeignet zum Nachweis einer Herniation von Meningen und Hirnparenchym)
traumatisches Hämatotympanon
aberrierende A. carotis interna
Flüssigkeitsretention (Felsenbeinspitze; Flüssigkeitsansammlung in pneumatisierten Zellen der Felsenbeinspitze, die meist einseitig vorliegt und öfter als pathologischer Prozess fehlgedeutet wird; in der CT ist sie anhand der regelrechten Darstellung der knöchernen Septen und des fehlenden Remodeling zu erkennen)
Kernaussagen
