Schmerzmedizin - 1000 Fragen -  - E-Book

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Beschreibung

Prüfungsvorbereitung: umfassend, stressfrei und effektiv

Hinter dem Symptom Schmerz kann sich umgangssprachlich gesagt „alles Mögliche“ verbergen. Ob biologische, psychische oder soziale Faktoren, akute oder chronische Verlaufsformen – als Arzt müssen Sie alle Facetten im Blick haben und diagnostisch eingrenzen. Mit diesem Titel können Sie genau das trainieren. Sie lernen, wie Sie mit komplexen Fragestellungen zum Thema Schmerz umgehen, Informationen bewerten und die richtigen Entscheidungen treffen.

Die mehr als 1000 Fragen orientieren sich am Kerncurriculum „Schmerztherapie für die Lehre“ der Deutschen Schmerzgesellschaft und sind fall- bzw. problemorientiert aufgebaut. Sichern Sie sich wertvolle Anregungen für die Praxis und abwechslungsreichen Lernstoff, um sich effektiv auf die Prüfung für die Zusatzweiterbildung „Spezielle Schmerztherapie“ vorzubereiten.

Jederzeit zugreifen: Die Fragen und Antworten des Buches stehen Ihnen ohne weitere Kosten digital im Trainingscenter in der Wissensplattform eRef und auch offline in der eRef-App zur Verfügung (Zugangscode im Buch).

Das E-Book können Sie in Legimi-Apps oder einer beliebigen App lesen, die das folgende Format unterstützen:

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Seitenzahl: 591

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Schmerzmedizin – 1000 Fragen

Für Klinik, Praxis und die Zusatzweiterbildung Spezielle Schmerztherapie

Michael Bernateck, Matthias Karst, Rainer Sabatowski, Dieter Siebrecht

Bernhard Arnold, Michael Bernateck, Frank Dressler, Paul Enck, Jan Sönke Englbrecht, Michael Fischer, Charly Gaul, Hans Jürgen Gerbershagen, Martin Gleim, Gudrun Goßrau, Stefan Henniger, Dominik Irnich, Burkard Jäger, Tareq A. Juratli, Ulrike Kaiser, Matthias Karst, Johann Klein, Andreas H. Kopf, Stefanie Meyer (geb. Jasper), Paul Nilges, Henning Ohnesorge, Frank Petzke, Gesine Picksak, Esther Pogatzki-Zahn, Roman Rolke, Rainer Sabatowski, Hans-Georg Schaible, Rüdiger Scharnagel, Alexander Schnabel, Ulrich Schuler, Sabine Schulzeck, Anja Schütze, Dirk O. Stichtenoth, Wolfram Stör, Joachim Strube, Rolf-Detlef Treede, Gunnar Wasner, Anne Willweber-Strumpf

2., aktualisierte Auflage

24 Abbildungen

Geleitwort

Etwa 23 Mio. Deutsche berichten über chronische Schmerzen. Legt man die „Messlatte“ der Beeinträchtigung durch die Schmerzen zugrunde, so erfüllen 6 Mio. die Kriterien eines chronischen, nicht tumorbedingten, beeinträchtigenden Schmerzes, die Zahl mit starker Beeinträchtigung und assoziierten psychischen Beeinträchtigungen (Schmerzkrankheit) liegt bei 2,2 Mio.

Die demographische Entwicklung der Bevölkerung prognostiziert einerseits eine deutliche Abnahme der arbeitstätigen Jahrgänge, andererseits eine Verdopplung der über 80-Jährigen auf ca. 9 Mio. Bürger im Jahre 2060. Gleichzeitig erleben wir eine 5- bis 10-fache Zunahme der Einwanderung von Menschen mit unterschiedlichem soziokulturellen Hintergrund.

Zusätzlich zu den immensen gesellschaftlichen Herausforderungen sind chronische Schmerzerkrankungen aber auch durch eine Vielzahl von Einflussfaktoren und deren Interaktionen gekennzeichnet, die von genetischen und immunologischen bis hin zu psychosozialen und soziokulturellen Bedingungen reichen. Die Kunst der schmerztherapeutisch tätigen Kolleginnen und Kollegen ist es somit, auf dem Hintergrund von allgemeinen Forschungskonzepten und der persönlichen Erfahrung jeweils die beste Behandlung für die individuelle Patientin und den individuellen Patienten in deren Lebenssituationen zu finden.

Deshalb bin ich froh, dass die Herausgeber dieses Buchs Ihnen eine äußerst gelunge Sammlung von Fachkapiteln liefern, die Ihnen einen exzellenten Überblick über die Dimensionen der Schmerztherapie geben, um für den Einzelfall den angemessenen diagnostischen und therapeutischen Weg zu finden.

Ich bin stolz zu sehen, dass der größte Teil der Autorinnen und Autoren der jeweiligen Kapitel oftmals langjährige Mitglieder der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. sind.

Denn genau das ist unser Ziel: fachliche Qualifizierung und Wissenstransfer zur Verbesserung der Krankenversorgung auf persönlicher Ebene, aber ebenso auf der Ebene der Rahmenbedingungen, die durch die Akteure der Gesundheitspolitik gesetzt werden. Die leidenden Menschen in unserem Land brauchen Sie als schmerztherapeutisch Tätige, mit Ihrem Engagement und Ihrer Expertise.

Ausdrücklich möchte ich Sie aber auch ermuntern: Mischen Sie sich mit Ihrer Expertise auch gesundheitspolitisch ein. Entweder bei uns in der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. oder im Rahmen Ihrer Möglichkeiten vor Ort. Suchen und nutzen Sie den Kontakt zu Krankenkassen, Gesundheitspolitik, Verbänden und Einrichtungen in Ihrer Nähe. Ausgestattet mit dem Wissen dieses Buchs sind Sie exzellente „Schmerzbotschafter“.

Viele Grüße,Ihr

Prof. Dr. Martin Schmelz

Präsident der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V.

Geleitwort zur 1. Auflage

In den vergangenen 20 Jahren haben die Erkenntnisse in der Schmerzmedizin enorm zugenommen. Dabei ist deutlich geworden, dass insbesondere der chronische Schmerz nur mehrdimensional innerhalb des biopsychosozialen Modells verstanden werden kann. Während dem akuten Schmerz eine überlebenswichtige Funktion zukommt, ist der chronische Schmerz oft dysfunktional, entwickelt sich aber unter dem „Lerndruck“ des zu Veränderungen bereiten Nervensystems.

Chronische Schmerzen betreffen etwa 20 Prozent der europäischen Bevölkerung. In Bezug auf Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit ist chronischer Schmerz ein größerer Risikofaktor als traditionelle Faktoren wie Übergewicht, Alkoholkonsum und Rauchen. Hier besteht noch die Aufgabe, die Versorgungsstrukturen angemessen anzupassen, was die inhaltliche und formale Aufwertung der schmerzmedizinischen Expertise mit einschließt.

Chronischer Schmerz kann als eigenständige Erkrankung gelten, die durch funktionelle, biochemische und strukturelle Veränderungen im peripheren, aber vor allem auch im zentralen Nervensystem hervorgerufen wird. (Epi-)genetische und psychosoziale Faktoren beeinflussen das Risiko für Chronifizierung und Aufrechterhaltung von Schmerzen. Sozialer Schmerz wird in den gleichen Gehirnstrukturen codiert wie Schmerz, der durch einen physikalischen Reiz ausgelöst wurde.

Was ist also zu tun? Dieser Frage gehen die im Bereich der Schmerzmedizin namhaften und langjährig erfahrenen Autoren mit „1000 Fragen“ präzise, umfassend, detailgenau und anschaulich nach. Dabei werden auf bewundernswerte Art und Weise neue und neueste Erkenntnisse in diesem spannenden Fachgebiet präsentiert, sodass Sie, liebe Leserinnen und Leser, hier die „1000 Antworten“ für Ihren persönlichen Erkenntnisgewinn und zur Unterstützung Ihres Umgangs mit Schmerzpatienten finden.

Prof. Dr. Wolfgang Koppert, M. A.

Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover

Präsident der Deutschen Schmerzgesellschaft

Vorwort

Zwanzig Jahre nach Einführung der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ ist das Querschnittsfach Schmerzmedizin in der Medizin angekommen.

2014 hat der 117. Deutsche Ärztetag beschlossen, Maßnahmen einzuleiten, die zu einer besseren schmerzmedizinischen Versorgung beitragen, 2015 wurden Qualitätskriterien schmerzmedizinischer Einrichtungen umfassend definiert und 2016 ist das Querschnittsfach Schmerzmedizin (Q14) in die Approbationsordnung aufgenommen worden.

Um schmerzmedizinisch arbeiten zu können, sind nicht nur neurobiologische Kenntnisse und klinische Fähigkeiten erforderlich, sondern vor allem Offenheit für Interdisziplinarität. Nur so kann es gelingen, die oft komplexe Situation der Patienten mit chronischen Schmerzen zu verstehen, und sie adäquat zu therapieren und zu begleiten.

Dankbar und erfreut stellen wir das große Interesse an den 1000 Fragen der Schmerzmedizin fest, das dazu geführt hat, dass nur fünf Jahre nach dem ersten Erscheinen dieses Lehrbuches wir Ihnen hiermit die zweite, verbesserte und erweiterte Auflage vorstellen dürfen.

Das bewährte Konzept mit der Gliederung in Frage – Antwort – Kommentar dient der schnellen und übersichtlichen Wissensvermittlung.

Neu aufgenommen wurden thematisch eingebundene Kasuistiken, die die Bedeutung der aktuellen Erkenntnisse der Grundlagenforschung für den klinischen Alltag hervorheben.

Alle Beiträge wurden auf den wissenschaftlich und klinisch aktuellsten Stand gebracht. Die Inhalte verschiedener Leitlinien in ihren aktuellsten Versionen wurden berücksichtigt.

Ergänzt wurde ein Stichwortverzeichnis, um dem Leser die Möglichkeit zu geben, gezielt bestimmte Fragestellungen bearbeiten zu können. Darüber hinaus wurde ein Online-Trainings-Center in der eRef (Hinweise siehe erste Seite im Buch) entwickelt, in dem die Fragen und Antworten zusätzlich und unabhängig von der Papierversion verfügbar sind.

Neu ist auch der erweiterte Titel: „Für Klinik, Praxis und die Zusatzweiterbildung Spezielle Schmerztherapie.“ Damit möchten wir alle schmerzmedizinisch interessierten Ärzte, Psychologen und Studenten ansprechen und beim gründlichen und schnellen Wissenserwerb behilflich sein.

Erfreulicherweise ist es uns wieder gelungen, zahlreiche renommierte Kollegen aus Klinik und Forschung aus den verschiedenen Fachgebieten (Physiologie, Neurologie, Anästhesiologie, Psychosomatik, Pädiatrie, Rehabilitationsmedizin, Klinische Pharmakologie u. a.) als Autoren gewinnen zu können. Ihnen gebührt unser Dank und Respekt für ihre genaue und intensive Arbeit an den verschiedenen Themen, wodurch ein solches Werk überhaupt nur entstehen kann.

Laura Bohnert und Konrad Seidel und dem ganzen Team des Thieme-Verlags gilt unser besonderer Dank für die unermüdliche und geduldige Arbeit mit den Autoren und Herausgebern.

Den aufmerksamen Lesern und freundlichen Begleitern der ersten Auflage danken wir außerordentlich für Kritikpunkte, Veränderungswünsche und Anregungen, wodurch das Werk erst zu einem „learning book“ wurde.

Hannover, Dresden, Kiel, im Januar 2017

Michael Bernateck

Matthias Karst

Rainer Sabatowski

Dieter Siebrecht

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort

Geleitwort zur 1. Auflage

Vorwort

Teil I Allgemeiner Teil

1 Grundlagen

1.1 Die Bedeutung des Fachs

1.2 Grundsätze der Diagnostik

1.3 Grundsätze der Behandlung

2 Was ist Schmerz?

2.1 Definition

2.2 Physiologie

3 Psychologie von Schmerzen

3.1 Affektive Faktoren

3.2 Soziale Faktoren

3.3 Kognitive und Verhaltensfaktoren

3.4 Psychische Komorbidität

3.5 Placebo / Nocebo

3.6 Psychologische Chronifizierungsfaktoren

4 Klassifikation von Schmerzen

4.1 Akuter versus chronischer Schmerz

4.2 Nozizeptiver versus neuropathischer Schmerz

5 Befunderhebung

5.1 Anamnese

5.2 Körperliche Untersuchung

5.3 Apparative Diagnostik

6 Messinstrumente

6.1 Skalen

6.2 Fragebögen

6.3 Tagebücher

7 Pharmakologische Schmerztherapie

7.1 Opioide

7.2 Nichtopioide

7.3 Koanalgetika

7.4 Adjuvante Therapien

7.5 Medikamenteninteraktionen

7.6 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV)

8 Nicht pharmakologische Schmerztherapie

8.1 Physiotherapie

8.1.1 Physikalische Therapie und Rehabilitation bei Gonarthrose

8.1.2 Physikalische Medizin und Rehabilitation bei myofaszialem Schmerzsyndrom

8.1.3 Physikalische Therapie und Rehabilitation bei chronischen Schmerzen

8.1.4 Physikalisch-medizinische Verfahren und Therapieformen

8.1.5 Manualmedizin bei schmerzhaften Funktionsstörungen

8.2 Gegenirritationsverfahren

8.3 Entspannungsverfahren und kognitive Verhaltenstherapie

8.3.1 Entspannungsverfahren

8.3.2 Kognitive Verhaltenstherapie bei Schmerzen

9 Therapiekonzepte

9.1 Multimodale Schmerztherapie

9.2 Interventionelle Schmerztherapie

9.3 Neurochirurgische Verfahren

9.3.1 Rückenschmerzen, Neurostimulation

9.3.2 Kopf- und Gesichtsschmerzen

9.3.3 Tiefe Hirnstimulation zur Schmerztherapie

9.3.4 Intrathekale Medikamentenapplikation

Teil II Spezieller Teil

10 Perioperative Schmerztherapie

10.1 Grundprinzipien der perioperativen Schmerztherapie

10.2 Konzepte der perioperativen Schmerztherapie

10.3 Chronifizierungsrisiken

11 Schmerzmedizinische Notfälle

12 Tumorschmerz

13 Neuropathischer Schmerz

13.1 Polyneuropathie

13.2 Zosterneuralgie

13.3 CRPS

13.4 Phantomschmerz

13.5 Zentrale Schmerzen

13.6 HIV-Neuropathie

14 Chronischer nicht spezifischer Rückenschmerz

15 Gelenk- und Muskelschmerz

16 Viszerale Schmerzen

17 Kopf- und Gesichtsschmerzen

17.1 Primärer Kopfschmerz und seine Differenzialdiagnosen

17.2 Gesichtsschmerz

17.3 Sekundärer Kopfschmerz

18 Borreliose

19 Somatische, nicht klassifizierbare Schmerzstörung

19.1 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)

19.2 Anhaltende, somatoforme Schmerzstörung (F45.40)

19.3 Fibromyalgiesyndrom

20 Spezielle Therapiesituationen

20.1 Kinder

20.2 Alter und Demenz

20.3 Schwangerschaft und Stillzeit

20.4 Medikamentenentzug

Teil III Kerncurriculum Schmerztherapie

21 Kerncurriculum Schmerztherapie

21.1 Kerncurriculum Schmerztherapie für die Lehre für das Querschnittfach 14 Schmerztherapie nach der neuen Approbationsordnung

21.1.1 Vorbemerkung

21.1.2 Strukturvorschlag für das Querschnittfach 14 Schmerztherapie

21.1.3 Gliederung Kerncurriculum Schmerztherapie für die Lehre

21.1.4 Lernziele

Teil IV Weiterführende Literatur

22 Literatur und weiterführende Informationen

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Allgemeiner Teil

1 Grundlagen

2 Was ist Schmerz?

3 Psychologie von Schmerzen

4 Klassifikation von Schmerzen

5 Befunderhebung

6 Messinstrumente

7 Pharmakologische Schmerztherapie

8 Nicht pharmakologische Schmerztherapie

9 Therapiekonzepte

1 Grundlagen

1.1 Die Bedeutung des Fachs

Matthias Karst

Frage 1

Warum gibt es akute Schmerzen?

Akute Schmerzen garantieren im Sinne einer Warnfunktion das Überleben.

Menschen, die aufgrund eines genetischen Defekts keine Schmerzen empfinden können, bemerken schmerzhafte Verletzungs- und Krankheitssymptome nur spät oder gar nicht, weshalb bei ihnen die Lebenserwartung herabgesetzt ist.

Frage 2

Warum gibt es chronische Schmerzen?

Es gibt eine Vielzahl von chronischen Erkrankungen, die nicht ursächlich behandelbar sind und die mit Schmerzen einhergehen können. Chronische Schmerzen können durch neurobiologisch verankerte Lernvorgänge zu einer eigenständigen Erkrankung werden.

Sowohl akuter Schmerz als auch Lernen sind überlebensnotwendige Mechanismen. In Abhängigkeit von somatischen, psychologischen und sozialen Faktoren kann in der Kombination aus akutem Schmerz und Lernen ein chronischer Schmerz resultieren, der oft keine erkennbare Funktion aufweist. Die Entstehung chronischer Schmerzen lässt sich durch frühzeitige therapeutische Maßnahmen verhindern oder verlangsamen.

Frage 3

Wie häufig treten chronische Schmerzen auf?

Die Punktprävalenz liegt in Deutschland bei 17%, europaweit bei 19%. Das sind in Europa 129 Mio. Menschen, in Deutschland 12 Mio.

Mehr als 80% der Deutschen klagen mindestens 1-mal im Leben über Rückenschmerzen. Eine feinere epidemiologische Aufschlüsselung, die 2014 publiziert worden ist, ergab für Deutschland 27% (23 Mio.) mit „einfachen“ Schmerzen (allein zeitliche Dimension), 7,4% (6 Mio.) mit hoher Beeinträchtigung und 2,8% (2,2 Mio.) mit starker emotionaler Beteiligung.

Frage 4

Was kosten Schmerzen?

Schmerzen kosten nicht nur Lebensqualität, sondern auch viel Geld. Die USA geben jährlich mehr als 210 Mrd. Dollar hierfür aus.

In Deutschland werden die Kosten für Rückenschmerzen auf jährlich ca. 50 Mrd. Euro geschätzt, 72% davon bedingt durch Arbeitsausfälle und frühzeitige Berentung. Schmerzen kosten auch das Leben: Das Selbstmordrisiko von Patienten mit chronischen Schmerzen ist mindestens doppelt so hoch wie im Bevölkerungsdurchschnitt.

Frage 5

Wie sieht die Versorgungssituation von Patienten mit chronischen Schmerzen in Deutschland aus?

70% aller Patienten mit chronischen Schmerzen werden von ihrem Hausarzt betreut. 27% sind in der Behandlung eines Orthopäden. Nur 2% sind schmerzmedizinisch betreut.

In Deutschland stehen den ca. 2–3 Mio. Patienten mit schweren chronischen Schmerzen und starker emotionaler Beeinträchtigung, bei denen der Schmerz selbst zur Erkrankung geworden ist, nur knapp 1200 Schmerzmediziner gegenüber, sodass nur etwa jeder achte Patient versorgt werden kann. Es wird von einer Unterversorgung in der Größenordnung von ca. 2500 Einrichtungen ausgegangen. Es gibt in Deutschland keinen Facharzt für Schmerzmedizin. Das Fach Schmerzmedizin ist als Querschnittsfach 14 erst 2012 in den Fächerkanon des Medizinstudiums aufgenommen worden. Ab 2016 kann der letzte Abschnitt des Medizinstudiums, das praktische Jahr, nur absolviert werden, wenn zuvor das neue Querschnittsfach Schmerzmedizin durchlaufen worden ist.

1.2 Grundsätze der Diagnostik

Matthias Karst

Frage 6

Wie lassen sich Schmerzen erfassen?

Die Anamnese von Schmerzen soll Auskunft geben über Lokalisation, Qualität, Quantität, Beginn und Dauer (zeitlicher Verlauf), Provokationsfähigkeit sowie Beeinflussbarkeit des Schmerzverlaufs.

Die exakte Diagnostik von Schmerzen ist die entscheidende Voraussetzung für erfolgreiche Therapieansätze. Die wesentliche Tätigkeit eines Arztes für Schmerzmedizin besteht in diagnostischer Aktivität. Deshalb sollte man nicht von „Schmerztherapie“ sprechen, sondern von „Schmerzmedizin“.

Frage 7

Was ist das Besondere einer Schmerzanamnese?

Die Schmerzanamnese orientiert sich an dem biopsychosozialen Modell.

Während die biomedizinische Vorgehensweise nach den mit dem Schmerz verbundenen strukturellen Veränderungen fragt, orientiert sich die biopsychosoziale Vorgehensweise v.a. an der Frage nach der betroffenen Person. Also nicht nur „Um was für Schmerzen handelt es sich?“, sondern auch „Wer hat diese Schmerzen?“. Das biopsychosoziale Modell wurde erstmals von L. Engel in Science 1977; 196: 129–136 vorgestellt.

Frage 8

Welche Hilfsmittel werden bei einer Schmerzanamnese zusätzlich eingesetzt?

Psychometrische Testverfahren.

Dabei handelt es sich um Skalen und Fragebögen, die Aussagen zur Schmerzausprägung, psychiatrischen Störungen und Funktionalität liefern. Hierzu gehören auch die numerische Ratingskala (NRS) und visuelle Analogskala (VAS), mit der die Schmerzintensität erfasst wird. Die erste NRS der Menschheit hatte in der griechischen Mythologie der blinde Seher Teiresias benutzt, als er von den Göttern gefragt wurde, wer von den beiden Geschlechtern mehr sexuelle Lust empfindet. Seine Antwort: Mann NRS 1, Frau NRS 9.

Eine Skala, die Begriffe enthält, wie die verbale Ratingskala, und gleichzeitig nach der Funktionalität fragt, wie die Functional Pain Scale (FPS), hat den Vorteil, die Bedeutung des Schmerzes für den Betroffenen zu erfassen. Dies ist deshalb wesentlich, weil die Therapie von chronischen Schmerzen hauptsächlich auf die Funktionsverbesserung abzielt.

Frage 9

Warum ist es so wichtig, den Umgang des Patienten mit seinem chronischen Schmerz zu erfassen?

Schmerzen sind nicht nur ein Produkt nozizeptiver Vorgänge, sondern auch davon abhängig, was der Betroffene glaubt und erwartet, also wie er die Situation interpretiert.

Selbst bei überwiegend körperlich begründeten Schmerzen kommt es zu umfassenden psychosozialen Wechselwirkungen, Veränderungen des Lebensstils und einer Interpretation der Situation durch den Patienten abhängig von seinen Überzeugungen. Ein Sprichwort hierzu lautet: „Pain is a basic Fact. Misery is an Option.“ Untersuchungen aus der funktionellen Bildgebung haben gezeigt, dass v.a. das mesolimbische System am emotionalen Lernen von chronischen Schmerzen beteiligt ist.

Frage 10

Worin liegt das Hauptproblem im Umgang mit funktionellen Schmerzstörungen?

Bei nicht ausreichender Reflexion kann es zu Enttäuschungen in der Arzt-Patienten-Beziehung kommen.

Auf dem Boden der überwiegend schematischen biomedizinischen Ausbildungserfahrung mit traditionell strikter Trennung somatischer und psychischer Krankheiten und Störungen kann der Gedanke in den Vordergrund gelangen, dass der Patient die Symptome willentlich hervorruft und der Therapeut Opfer eines Betrugs ist. Im Gegensatz zu Personen mit simulierten Störungen leiden Patienten mit funktionellen Störungen genauso stark – wenn nicht sogar mehr –, wie Patienten, die ein eindeutig somatisch oder psychisch definiertes Störungsbild zeigen.

1.3 Grundsätze der Behandlung

Matthias Karst

Frage 11

Was ist die entscheidende Strategie bei der Behandlung akuter Schmerzen?

Schnelle und effektive Schmerzlinderung.

Diese Vorgehensweise ist nicht nur ethisch, sondern v.a. auch medizinisch geboten. Eine erfolgreiche Schmerzlinderung reduziert Komplikationen (z.B. Lungenentzündung) und hilft Sensibilisierungs- und Chronifizierungsprozesse zu verhindern.

Frage 12

Was ist die wichtigste Strategie bei der Behandlung chronischer Schmerzen?

Entscheidend ist das Erstellen einer exakten Schmerzdiagnostik.

Nur die genaue Diagnosestellung mit Darstellung aller Facetten des Krankheitsbildes kann zu einem erfolgreichen Therapieergebnis führen. Der Patient muss sich „erkannt“ fühlen. Bei der Therapie sollten Präferenzen des Patienten und des Behandlers Berücksichtigung finden. Gegenseitige Überzeugungen, das Richtige zu tun, ist ein wichtiges Therapieprinzip.

Frage 13

Was ist die wichtigste Strategie chronischer Schmerzen mit hohem funktionellen Anteil (was für die meisten chronischen Schmerzen zutrifft)?

Die entscheidende Intervention ist die effektive Kommunikation.

Entsprechend beginnt mit dem Erstgespräch die Therapie, indem folgende Interventionen zum Einsatz kommen:

interpersonale Intervention (den Schmerz und den Patienten annehmen)

edukative Intervention (Ringen um die Krankheitssicht)

motivationale Intervention (die Selbstwirksamkeit steigern)

Die Reduktion des Schmerzes ist dabei oft nur Mittel zum Zweck: Entscheidend ist der Wechsel der Sichtweise von einem rein kurativen oder symptomatischen Ansatz zu einem eigenverantwortlichen rehabilitativen Ansatz. Aus der Behandlung der arteriellen Hypertonie ist bekannt: Für eine erfolgreiche, compliante Behandlung ist eine Übereinstimmung von mindestens 20% zwischen der Krankheitssicht des Patienten und der des Arztes notwendig.

Frage 14

Wie sollte man chronische Schmerzstörungen behandeln?

Durch eine multimodale Therapie, die die Aktivität des Patienten fördert.

Schon der griechische Philosoph Platon wies darauf hin, dass der Mangel an Aktivität die Kondition jedes Menschen zerstört, während Bewegung und systematische Körperübungen die Kondition sichern und bewahren. Aktivität ist v.a. auch auf der psychischen Ebene zu fordern. Es muss etwas Neues gelernt werden, damit das Alte (der Schmerz) verblassen kann (Re-Learning).

Frage 15

Was zeichnet die multimodale Therapie bei chronischen Schmerzpatienten aus?

Vor allem eine hohe Behandlungsintensität von mehr als 100h.

Günstig sind strukturierte Programme mit explizit interdisziplinärem und integrativem Ansatz verbunden mit Teamsitzungen, zudem das Fokussieren auf die Wiederherstellung der körperlichen und sozialen Funktionsfähigkeit sowie die Nutzung verhaltens- und psychotherapeutischer Prinzipien. Im Zusammenhang mit tagesklinischen Ansätzen ist auch die therapeutische Wiederholungswoche 10 Wochen nach Abschluss der Behandlung zu empfehlen (Booster-Behandlung).

2 Was ist Schmerz?

2.1 Definition

Rolf-Detlef Treede

Frage 16

Aus welchen Komponenten ist die Schmerzwahrnehmung zusammengesetzt?

Man unterscheidet die sensorisch-diskriminative, affektiv-motivationale und kognitiv-evaluative Komponente des Schmerzes, optional auch eine vegetative und motorische Komponente.

Die Definition des Schmerzes durch die Association for the Study of Pain (IASP, www.iasp-pain.org/Taxonomy) fasst die sensorische und die affektive Schmerzkomponente zusammen: Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Die sensorische Schmerzkomponente beinhaltet u.a. die Fähigkeit, Intensität, Dauer, Ort und Qualität von Schmerzen differenzieren zu können, wovon die klinische Diagnostik intensiv Gebrauch macht. Zur affektiven Schmerzkomponente gehört neben der Tatsache, dass Schmerzen meist als unangenehm empfunden werden, auch die Motivation, den Schmerz beenden zu wollen. Dies ist der Ausgangspunkt für willkürmotorische Handlungen. Wegen der Abbildung der affektiven Schmerzkomponente im limbischen System gehen hiervon auch Reaktionen des vegetativen Nervensystems und des endokrinen Systems aus. In der kognitiv-evaluativen Komponente kommt zum Ausdruck, dass Schmerzen im Kontext vergangener Erfahrungen bewertet werden. Die vegetative und motorische Schmerzkomponente beschreibt körperliche Reaktionen auf den Schmerz, die bewusst oder unbewusst, willkürlich oder unwillkürlich ablaufen können.

Frage 17

Was ist ein Nozizeptor?

Ein hochschwelliger Sinnesrezeptor im peripheren somatosensorischen System, der in der Lage ist, noxische Reize zu kodieren.

Noxische Reize werden durch Nozizeptoren detektiert, die darauf zunächst mit Generatorpotenzialen und dann mit Aktionspotenzialen antworten. Nur die Aktionspotenziale erreichen das ZNS und führen dort zur Neurotransmitterfreisetzung (Glutamat und andere). Aber auch Tastrezeptoren und Thermorezeptoren können durch noxische Reize aktiviert werden, da diese Reize auch für diese Rezeptoren überschwellig sein können. Tastrezeptoren und Thermorezeptoren können aber die Stärke noxischer Reize nicht kodieren, da ihre Aktionspotenzialfrequenz schnell ihren Maximalwert erreicht, und zwar typischerweise schon bei Reizstärken, die nicht schmerzhaft sind (www.iasp-pain.org/Taxonomy).

Frage 18

Was ist ein noxischer Reiz?

Ein tatsächlich oder potenziell gewebeschädigender Reiz.

Dies ist die Definition des adäquaten Reizes für die Aktivierung von Nozizeptoren und für das Auslösen von nozizeptiven Schmerzen. Schon seit vielen Jahren ist bekannt, dass sowohl Schmerzempfindungen als auch nozizeptive Reflexe durch verschiedenartige Reize ausgelöst werden können, denen gemeinsam ist, dass sie zu einer Gewebeläsion führen. Allerdings sind bereits niedrige Intensitäten dieser Reize schmerzhaft, ohne Gewebeläsionen zu verursachen. Insofern warnt uns der Schmerz vor einer Schädigung, bevor diese eintritt. Darauf bezieht sich der Begriff „potenzielle Gewebeschädigung“. Messungen an Nozizeptoren – auch beim Menschen – haben ergeben, dass deren Schwellen teilweise noch weit unterhalb der Schmerzschwelle liegen. Auch dies passt zur Warnfunktion des nozizeptiven Systems: Bereits die Berührung mit einer Nadel aktiviert Nozizeptoren, stärkerer Nadeldruck ist schmerzhaft und erst noch stärkerer Druck führt zur Penetration der Haut (www.iasp-pain.org/Taxonomy).

Frage 19

Was ist periphere Sensibilisierung?

Gesteigerte Reizantworten und reduzierte Schwellen peripherer nozizeptiver Neurone bei Reizung ihres rezeptiven Felds.

Bereits die ersten Messungen der Reizantworten von Nozizeptoren zeigten, dass sich diese sehr leicht durch Verletzungen oder Entzündungsmediatoren sensibilisieren lassen. Die periphere Sensibilisierung erklärt weitgehend die Hyperalgesie am Ort einer Verletzung (primäre Hyperalgesie). Bei Aktivierung durch nicht verletzende Reize zeigen Nozizeptoren – wie andere Sinnesrezeptoren – Adaptation und Habituation, oft auch als Desensibilisierung, Inaktivierung oder Tachyphylaxie bezeichnet (www.iasp-pain.org/Taxonomy).

Frage 20

Was ist zentrale Sensibilisierung?

Gesteigerte Reizantworten zentraler nozizeptiver Neurone auf ihre normalen Eingangssignale oder Antworten auf normalerweise unterschwellige Eingänge.

Zentrale Sensibilisierung ist Ausdruck synaptischer Plastizität im nozizeptiven System und wurde deutlich später entdeckt als die periphere Sensibilisierung. Zentrale Sensibilisierung erklärt die Hyperalgesie außerhalb verletzter Körperstellen (sekundäre Hyperalgesie). Der Verweis auf normale Eingangssignale ist wichtig, weil die Reizantworten zentraler nozizeptiver Neurone auch durch periphere Sensibilisierung gesteigert werden können (normale Antwort auf gesteigerte synaptische Eingangssignale von den sensibilisierten peripheren Nozizeptoren) (www.iasp-pain.org/Taxonomy).

Frage 21

Was ist Allodynie?

Schmerz durch einen normalerweise nicht schmerzhaften Reiz.

Der Begriff Allodynie setzt sich zusammen aus den griechischen Wörtern für „anders“ (αλλος: allos) und Schmerz (οδυνη: odyne). Er wurde eingeführt zum Beschreiben von Sensibilitätsstörungen bei Patienten mit Nervenläsionen, für die leichte Berührung oder leichte Abkühlung der Haut schmerzhaft ist. Allodynie impliziert also eine Änderung in der Qualität der Reizwahrnehmung, nicht etwa eine Schwellenabsenkung für noxische Reize (die rein formal aber auch die gegenwärtige Definition der IASP erfüllt). Das am besten verstandene Beispiel ist die dynamische mechanische Allodynie, bei der das Bestreichen der Haut durch eine veränderte zentrale Verarbeitung der Signale von rasch adaptierenden Mechanorezeptoren zur Aktivierung zentraler nozizeptiver Bahnen und zu einem Schmerzempfinden führt (www.iasp-pain.org/Taxonomy).

Frage 22

Was ist Hyperalgesie?

Gesteigerte Schmerzempfindlichkeit.

Traditionell interpretiert man die Hyperalgesie als Ausdruck peripherer oder zentraler Sensibilisierung im nozizeptiven System. Das Gegenteil von Hyperalgesie ist die Hypoalgesie (oder Hypalgesie), d.h. die verminderte Schmerzempfindlichkeit als Zeichen reduzierter Signalverarbeitung im nozizeptiven System. Testreize für beide Sensibilitätsstörungen sind solche Reize, die periphere Nozizeptoren aktivieren (z.B. Nadelstich, stumpfer Druck auf einen Muskel oder ein starker Hitzereiz). Umstritten ist die Einordnung der Allodynie. Allodynie wurde als Begriff eingeführt für solche Situationen, die nicht mit gesteigerter Signalverarbeitung im nozizeptiven System erklärbar schienen, sondern mit veränderter Signalverarbeitung für nicht noxische Reize. Inzwischen wissen wir aber, dass auch hier eine zentrale Sensibilisierung des nozizeptiven Systems mit Konvergenz von taktilen Afferenzen auf zentrale nozizeptive Neurone zugrunde liegt. Klinisch ist es häufig nicht möglich, zu entscheiden, ob der Testreiz Nozizeptoren aktiviert oder nicht (z.B. bei mäßigem Kältereiz). Daher wäre es sinnvoll, Hyperalgesie als Oberbegriff für alle Formen von Schmerzüberempfindlichkeit zu verwenden. Dies entspricht jedoch nicht der gegenwärtigen Definition der IASP (www.iasp-pain.org/Taxonomy).

Frage 23

Wie ist nozizeptiver Schmerz definiert?

Schmerz aufgrund einer Aktivierung von Nozizeptoren durch tatsächliche oder drohende Gewebeläsion.

Dies ist die im Alltag häufigste Schmerzform. Akutschmerz nach Verletzungen oder Operationen gehört dazu (Oberflächenschmerz, Tiefenschmerz und viszeraler Schmerz). Auch einige chronische Schmerzen fallen in diese Kategorie, z.B. chronische entzündliche oder degenerative Gelenkerkrankungen oder chronischer Muskelschmerz (z.B. Schmerz bei Spastik). Die Gewebeläsion aktiviert die peripheren Nozizeptoren, aber die Schmerzempfindung entsteht erst im Gehirn. Das Gehirn lokalisiert die Schmerzempfindung typischerweise exakt am Ort der Läsion, weil für die Haut eine topografisch präzise Repräsentation in den nozizeptiven Hirnarealen vorliegt. Die nozizeptive Innervation des Bewegungsapparats und der Eingeweide ist im Gehirn weniger präzise repräsentiert. Beim Eingeweideschmerz kommt es häufig zu Fehllokalisationen, sodass Eingeweideschmerz in der Haut wahrgenommen wird (übertragener Schmerz durch Konvergenz und Fehlprojektion in die Head-Zone) (www.iasp-pain.org/Taxonomy).

Frage 24

Wie ist neuropathischer Schmerz definiert?

Schmerz aufgrund einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems.

Je nachdem, ob die Läsion oder Erkrankung das periphere oder zentrale somatosensorische System betrifft, unterscheidet man zwischen peripherem und zentralem neuropathischem Schmerz. Diese Unterscheidung ist einerseits wichtig für die Differenzialdiagnose der zugrundeliegenden neurologischen Erkrankung. Andererseits sind periphere neuronale Mechanismen nur für den peripheren neuropathischen Schmerz relevant, während zentrale neuronale Mechanismen bei beiden Formen eine Rolle spielen. Beim neuropathischen Schmerz ist das Warnsystem des Körpers ohne äußeren Reiz aktiv („Fehlalarm“) und die resultierende Schmerzempfindung wird vom Gehirn in das Versorgungsgebiet der lädierten neuronalen Struktur projiziert. Der Schmerz in diesem Versorgungsgebiet entsteht also ohne eine Gewebeläsion in diesem Bereich (www.iasp-pain.org/Taxonomy).

Frage 25

Was ist Mixed Pain?

Schmerz, der durch eine Kombination aus Gewebeläsion und Nervenläsion verursacht wird.

Beim Rückenschmerz mit Ischialgie, Schmerz nach Neck Dissection u. a. können die Definitionen von nozizeptivem Schmerz und neuropathischem Schmerz beide erfüllt sein, wenn umfangreiche Gewebeläsionen auch die durch das Gewebe verlaufenden Nervenbahnen betreffen. In diesen Fällen spricht man von Mixed Pain. Es gibt auch Fälle von Schmerz, wo weder eine Gewebeläsion noch eine Nervenläsion nachweisbar ist. Hierfür trifft der Begriff Mixed Pain nicht zu, sondern man spricht von dysfunktionalem Schmerz. Für dysfunktionalen Schmerz gibt es bisher keine etablierten Positivkriterien und keine klare Abgrenzung gegenüber psychogenem Schmerz.

2.2 Physiologie

Hans-Georg Schaible

Frage 26

Welche Strukturmerkmale hat ein Nozizeptor?

Sein Zellkörper liegt im Spinalganglion. Von dort zieht das periphere Axon in das zu innervierende Gewebe und endet dort als sensorische Endigung. Das zentrale Axon zieht durch die Hinterwurzel in das Rückenmark und bildet dort Synapsen mit spinalen nozizeptiven Nervenzellen. Die Axone sind entweder dünn myelinisierte Aδ-Fasern (sie leiten Aktionspotenziale mit 2,5–30m/s fort) oder unmyelinisierte C-Fasern (sie leiten Aktionspotenziale mit 0,5–2,5m/s weiter).

Im Unterschied zu den nicht nozizeptiven Mechanorezeptoren haben Nozizeptoren keine korpuskulären Endigungen (Endkörperchen). Ultrastrukturell erscheinen sie als Axonausläufer ohne wesentliche Strukturmerkmale. Ihre Membran ist teilweise von Schwannʼschen Zellen bedeckt. Diese Endigungen besitzen zahlreiche Ionenkanäle und Membranrezeptoren für die Transduktion und Transformation, s. ▶ Frage 29. Außerdem können aus ihnen Neuropeptide freigesetzt werden, s. ▶ Frage 33.

Frage 28

Was versteht man unter der Sensibilisierung eines Nozizeptors?

Wenn ein Nozizeptor sensibilisiert wird, sinkt seine (normalerweise hohe) Antwortschwelle ab, sodass er auf Reize niederer Intensität antwortet, und seine Antworten auf überschwellige Reize werden stärker. Man unterscheidet eine Sensibilisierung für mechanische Reize und eine Sensibilisierung für thermische Reize.

Die Sensibilisierung für mechanische und thermische Reize ist eine wichtige Grundlage für das Auftreten von mechanischer und thermischer Hyperalgesie und Allodynie. So führt z.B. die mechanische Sensibilisierung von Nozizeptoren dazu, dass ein Entzündungsherd durch Palpieren einzugrenzen ist. Die Sensibilisierbarkeit ist eine spezielle Eigenschaft der Nozizeptoren.

Frage 29

Was versteht man unter der Transduktion noxischer Reize, was versteht man unter der Transformation?

Transduktion ist der Vorgang, durch den die Einwirkung eines noxischen Reizes in ein lokales elektrisches Potenzial umgewandelt wird.

Transformation bezeichnet den Vorgang, durch den das lokale elektrische Potenzial in der sensorischen Endigung Aktionspotenziale auslöst. Diese werden über die Faser zum Rückenmark weitergeleitet.

Im Einzelnen ist der Transduktionsprozess molekular noch nicht verstanden. Entscheidend ist, dass durch den jeweiligen Reiz Ionenkanäle geöffnet werden und Kationen in die Zelle einströmen. Dadurch wird die Endigung depolarisiert. Für die Transformation ist die Öffnung spannungsgesteuerter Natriumkanäle durch Depolarisation erforderlich. Spannungsgesteuerte Natriumkanäle öffnen dann, wenn das Sensorpotenzial, das durch den Transduktionsprozess erzeugt wird, eine ausreichend große Amplitude hat.

Frage 30

Was ist ein TRPV1-Rezeptor und welche Bedeutung hat er für den Schmerz?

Der TRPV1-Rezeptor (Transient Receptor Potential Vanilloid 1) ist ein Ionenkanal in der Membran eines Nozizeptors, der bei Öffnung v.a. Kalziumionen in die Zelle fließen lässt und so den Nozizeptor lokal depolarisiert. Er wird geöffnet bei Einwirkung noxischer Hitzereize und durch die Substanz Capsaicin, die Brennschmerz erzeugt.

Der TRPV1-Rezeptor ist daher ein Transduktionsmolekül, das für Hitzeschmerz und die thermische Hyperalgesie große Bedeutung hat. Da der TRPV1-Rezeptor im Sinne einer Sensibilisierung durch Entzündungsmediatoren beeinflusst wird, gilt er als ein Schlüsselrezeptor der Nozizeption.

Frage 31

Wodurch und über welche Mechanismen wird ein Nozizeptor prinzipiell sensibilisiert?

Prinzipiell wird die Sensibilisierung durch Entzündungsmediatoren hervorgerufen. Sie verändern über Second Messenger die Öffnungsempfindlichkeit von Ionenkanälen der Transduktion und Transformation.

Nozizeptoren exprimieren in ihrer Membran Rezeptoren für zahlreiche Entzündungsmediatoren, z.B. für Prostaglandin E2, Bradykinin, Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) und viele andere. Die Bindung an Membranrezeptoren aktiviert in der Endigung Second-Messenger-Systeme, die dann Ionenkanäle der Transduktion und der Transformation beeinflussen und deren Öffnungsschwelle herabsetzen.

Frage 32

Was ist Nerve Growth Factor (NGF) und welche Bedeutung hat er für Nozizeptoren?

NGF ist ein Neurotrophin (ein Wachstumsfaktor), das für die Entwicklung von Nozizeptoren erforderlich ist. Nach Abschluss der Entwicklung bleibt ein Teil der Nozizeptoren von NGF abhängig, d.h. ihre strukturelle und funktionelle Integrität hängt von NGF ab. In entzündeten Regionen wird vermehrt NGF gebildet. Dieses wirkt als Entzündungsmediator, der z.B. an der Sensibilisierung von Nozizeptoren beteiligt ist. Die Neutralisierung von NGF durch Antikörper kann Schmerzen über lange Zeit reduzieren. Dieser Therapieansatz wird derzeit in klinischen Studien erprobt.

Der spezifische Rezeptor für NGF ist der TrkA-Rezeptor (Tyrosinkinase-A-Rezeptor). Im entwickelten nozizeptiven System besitzt ein Teil der Nozizeptoren den TrkA-Rezeptor und bleibt damit von NGF abhängig. Vor allem Nozizeptoren, die Neuropeptide bilden (peptiderge Nozizeptoren), sind TrkA-Rezeptor-positiv. Die Synthese von Substanz P und Calcitonin Gene-related Peptide (CGRP) ist von NGF abhängig. NGF reguliert auch die Expression von Rezeptoren für Entzündungsmediatoren.

Frage 33

Was ist eine neurogene Entzündung?

Das Freisetzen der Neuropeptide Substanz P und Calcitonin Gene-related Peptide (CGRP) aus den sensorischen Endigungen von peptidergen Nozizeptoren löst im innervierten Gewebe eine Vasodilatation und eine erhöhte Gefäßpermeabilität aus. Da diese Entzündungselemente durch die Aktivität von Nervenfasern entstehen, spricht man von einer „neurogenen“ Entzündung.

Die neurogene Entzündung ist per se „steril“. So kommt es in den Hirnhäuten bei einem Migräneanfall durch die Freisetzung von CGRP zu einer sterilen Entzündung. Die Mechanismen der neurogenen Entzündung arbeiten mit den nicht neuronalen Entzündungsmechanismen zusammen. Beispielsweise fördern die Neuropeptide das Einwandern von Entzündungszellen und die Synthese von Entzündungsmediatoren, da viele entzündungsrelevante Zellen Rezeptoren für Substanz P besitzen.

Frage 34

Was ist eine Leitungsanästhesie und wie wird sie erzeugt?

Die Leitungsanästhesie ist die Blockade der Fortleitung von Aktionspotenzialen in Nervenfasern. Sie wird durch Lokalanästhetika erzeugt, die die spannungsgesteuerten Natriumkanäle blockieren und somit das Entstehen von Aktionspotenzialen verhindern.

Die Nozizeptoren exprimieren mehrere Typen von spannungsgesteuerten Natriumkanälen, nämlich Nav1.7, Nav1.8 und Nav1.9. Der Nav1.7-Kanal kann durch Tetrodotoxin (TTX) blockiert werden und ist daher TTX-sensitiv. Der Nav1.8-Kanal ist TTX-resistent. Der Nav1.7-Kanal wird durch eine Depolarisation nahe am Ruhepotenzial aktiviert (geöffnet) und ist daher wichtig für die Initiierung des Aktionspotenzials. Der Nav1.8-Kanal wird erst bei stärkerer Depolarisation geöffnet und trägt zur Ausprägung des Aktionspotenzials bei. Sowohl der Nav1.7-Kanal als auch der Nav1.8-Kanal inaktivieren sehr schnell nach ihrer Öffnung, und das Neuron muss erst repolarisiert werden, um die Aktivierbarkeit wiederherzustellen. Dieses Verhalten begründet die kurzzeitige Refraktärität nach dem Auftreten eines Aktionspotenzials.

Der Nav1.9-Kanal ist am Aktionspotenzial nicht beteiligt. Er öffnet bereits bei geringer Depolarisation und inaktiviert sehr langsam. Ihm wird eine Bedeutung für die Regulation der Erregbarkeit zugeschrieben. Genetische Veränderungen dieser Kanaltypen (sie sind sehr selten) führen zu dramatischen Folgen. So können Mutationen von Nav1.7 entweder zu dramatisch erhöhter Schmerzempfindlichkeit führen (z.B. bei Erythromelalgie) oder zu Schmerzunempfindlichkeit.

Frage 35

Welche Bedeutung hat das Rückenmark für den Schmerz?

Nozizeptive Neurone bilden aszendierende Bahnen, in denen die nozizeptive Information zum thalamokortikalen System geleitet wird. Des Weiteren sind nozizeptive Neurone in spinale Reflexbögen eingebunden, die spinale nozizeptive Reflexe (motorische und vegetative) vermitteln. Schließlich besitzt das Rückenmark eine besondere Bedeutung für übertragene Schmerzen und für die zentrale Sensibilisierung.

Eine spinale Anästhesie blockiert daher sowohl den Schmerz als auch nozizeptive Reflexe.

Frage 36

Welche Typen von Nervenzellen des Rückenmarks werden durch noxische Reize erregt?

Es gibt nozizeptiv-spezifische Neurone, die nur durch noxische Gewebereizung zu aktivieren sind. Ein größerer Teil der nozizeptiven Neurone sind vom Wide-dynamic-Range-Typ. Letztere antworten mit geringer Entladungsfrequenz auf nicht noxische Reize und mit höheren Entladungsfrequenzen auf noxische Reize. Sowohl die nozizeptiv-spezifischen als auch die Wide-dynamic-Range-Neurone können noxische Reize durch ihre Entladungsfrequenzen kodieren.

Nozizeptiv-spezifische Neurone erhalten ihren Eingang aus der Peripherie nur von Nozizeptoren. Wide-dynamic-Range-Neurone erhalten ihren Input aus der Peripherie von nicht nozizeptiven und nozizeptiven Afferenzen, die auf dieselben spinalen Nervenzellen konvergieren. Daher antworten Wide-dynamic-range-Neurone sowohl auf nicht noxische (mit niederer Entladungsfrequenz) als auch auf noxische Reize (mit höheren Entladungsfrequenzen).

Frage 37

In welchen Schichten des Rückenmarks sind nozizeptive spinale Neurone lokalisiert?

Nozizeptive Neurone mit aszendierenden Axonen sind v.a. in der oberflächlichsten Schicht der grauen Substanz des Hinterhorns, also in der Lamina I, lokalisiert und ferner in der grauen Substanz des tiefen Hinterhorns, v.a. in der Lamina V. Die Substantia gelatinosa des Hinterhorns (die Lamina II) enthält zahlreiche nozizeptive Interneurone mit kurzen Axonen. Dagegen sind die meisten Neurone in den Laminae III und IV nicht nozizeptiv.

Diese Verteilung der nozizeptiven und nicht nozizeptiven Zellen des Rückenmarks spiegelt teilweise den unterschiedlichen spinalen Endigungsort der nozizeptiven und nicht nozizeptiven Afferenzen wider. Nozizeptive Afferenzen projizieren v.a. in die Laminae I, II und V, während nicht nozizeptive Afferenzen v.a. in die Laminae III und IV projizieren (s. nächste Frage).

Frage 38

In welche Regionen der grauen Substanz des Rückenmarks projizieren nozizeptive Afferenzen?

Dies hängt davon ab, aus welchen Organen / Geweben die Nozizeptoren stammen. C-Fasern der Haut projizieren v.a. lokal begrenzt in die Substantia gelatinosa des Rückenmarks, also in die Lamina II. Aδ-Fasern aus Haut und Muskeln projizieren in die Lamina I und in die Lamina V. Dagegen projizieren viszerale Nozizeptoren in nahezu alle Schichten des ipsilateralen Hinterhorns und sogar in das kontralaterale Hinterhorn.

Die Größe der Projektionsareale bestimmt aber nicht die „Stärke“ des Eingangs, sondern eher die räumliche Präzision einer Wahrnehmung. Während noxische Reize auf der Haut präzise lokalisiert werden können (u.a. wegen des räumlich eng begrenzten Eingangs in das Rückenmark), ist die Lokalisation von viszeralen noxischen Reizen eher nicht präzise.

Frage 39

Inwieweit hat die Konvergenz von Afferenzen auf spinale Neurone Bedeutung für die Lokalisation von Schmerzen?

Sie hat große Bedeutung für die räumliche Lokalisation von Schmerzen und für die Entstehung übertragener Schmerzen. Einzelne spinale Neurone werden häufig von Afferenzen aus verschiedenen Organen / Geweben erreicht, weswegen der Ort des schmerzhaften Reizes für das Gehirn nicht immer eindeutig bestimmbar ist. Dies wird besonders deutlich beim übertragenen Schmerz. Beispielsweise erhalten alle spinalen Neurone, die primär afferenten Eingang aus den Viszera bekommen, auch primär afferenten Eingang aus der Haut und der Muskulatur desselben Segments. Daher interpretiert das Gehirn die noxischen Entladungen häufig falsch: So werden durch eine Ischämie des Herzens ausgelöste Schmerzen häufig im linken Arm empfunden.

Die Kenntnis der Übertragungsmuster hat große Bedeutung für die Diagnostik von Erkrankungen. Generell werden Schmerzen nicht immer dort empfunden, wo ein Krankheitsprozess lokalisiert ist. Die Headʼschen Zonen bezeichnen die „oberflächlichen Orte“, in die bei viszeralen Erkrankungen die Schmerzen übertragen werden.

Frage 40

Was ist projizierter Schmerz und wodurch unterscheidet er sich vom übertragenen Schmerz?

Während der übertragene Schmerz durch Konvergenz von nozizeptiven Afferenzen aus verschiedenen Organen auf dieselben Rückenmarkneurone entsteht, entsteht der projizierte Schmerz durch unphysiologische Reizung von Nozizeptoren im Bereich des Axons. Beispielsweise komprimiert eine vorfallende Bandscheibe Axone von Nozizeptoren. Die von dort ausgelösten Aktionspotenziale aktivieren die Rückenmarkneurone in natürlicher Weise und das Gehirn lokalisiert die Schmerzen automatisch in das Innervationsgebiet, obwohl das dort liegende Gewebe völlig intakt ist.

Frage 41

Welcher Transmitter ist der erregende Haupttransmitter nozizeptiver Afferenzen im Rückenmark und welche Neuropeptide sind Kotransmitter?

Glutamat ist der Haupttransmitter. Wichtige Kotransmitter in peptidergen Afferenzen sind Substanz P und Calcitonin Gene-related Peptide (CGRP). Sie werden aus denselben Endigungen wie Glutamat freigesetzt, allerdings nicht aus denselben Vesikeln.

Glutamat ist für die eigentliche synaptische Aktivierung der Rückenmarkzellen verantwortlich. Die Signalübertragung findet im Millisekundenbereich statt und spiegelt die in Form von Aktionspotenzialen einlaufenden Impulsmuster wider. Dagegen depolarisieren die Neuropeptide die Neurone nur schwach, aber die Dauer der Depolarisation kann mehrere Sekunden anhalten. Daher modulieren die Neuropeptide die synaptische Übertragung, während Glutamat der eigentliche Transmitter ist.

Frage 42

Welche Bedeutung haben NMDA-Rezeptoren in der spinalen Nozizeption und wie funktionieren sie?

NMDA-Rezeptoren sind Glutamatrezeptoren. Diese sind beim normalen Ruhepotenzial einer Zelle durch ein Magnesiumion verschlossen und dieses Magnesiumion wird erst aus der Pore herausgetrieben, wenn die Depolarisation der Zelle stark ist. Bei nicht noxischen Reizen werden die NMDA-Rezeptoren in den Rückenmarkzellen nicht geöffnet, da die Depolarisation durch solche Reize nicht stark genug ist. Bei noxischen Reizen dagegen werden die NMDA-Rezeptoren durch Glutamat geöffnet. Bei Öffnung von NMDA-Rezeptoren strömen Kalziumionen in die Zelle ein. Dieser Kalziumeinstrom hat das Potenzial, über chemische Reaktionskaskaden die Zelle übererregbar zu machen. Deshalb sind NMDA-Rezeptoren wesentliche Moleküle bei der zentralen Sensibilisierung.

Die Blockade von NMDA-Rezeptoren kann die spinale Sensibilisierung verhindern und rückgängig machen. Daher haben NMDA-Rezeptorantagonisten eine wichtige Bedeutung in der Prävention der zentralen Sensibilisierung.

Frage 43

Welche sind die aszendierenden Bahnen für Nozizeption und Schmerz?

Vor allem der Tractus spinothalamicus und der Tractus spinoreticularis. Der Tractus spinothalamicus aktiviert das nozizeptive thalamokortikale System, in dem die bewusste Schmerzerzeugung stattfindet. Der Tractus spinoreticularis aktiviert den Hirnstamm, wo die deszendierende Hemmung ausgelöst wird.

Vom Hirnstamm (Nucleus parabrachialis) aus gibt es auch Projektionen in das limbische System, z.B. in die Amygdalae. Die Amygdalae werden daher bei noxischer Reizung mitaktiviert. Sie sind am Entstehen von Emotionen beteiligt, z.B. bei der Erzeugung von Furcht.

Frage 44

Welche Gliazellen besitzt das Rückenmark, die für den Schmerz eine Bedeutung haben?

Es sind die Astroglia und die Mikroglia. Die Astrogliazellen haben nicht nur eine Funktion im Aufrechterhalten des Milieus. Sie bekommen auch eine funktionelle Bedeutung bei der Schmerzentstehung. Die Mikrogliazellen sind Immunzellen. Eine Aktivierung von Astroglia und Mikroglia wurde v.a. bei neuropathischen Schmerzen dokumentiert. In welchem Umfang diese Zellen bei Entzündungen aktiviert werden, ist derzeit noch unklar.

Die Gliazellen werden über neuronale Messenger aktiviert. Sobald sie aktiviert sind, produzieren sie z.B. Interleukine.

Frage 45

Welche Bedeutung hat der Hirnstamm für den Schmerz?

Der Hirnstamm bildet einerseits eine Relaisstation zu supraspinalen Kerngebieten. Andererseits ist er Ausgangspunkt für deszendierende Bahnen, die die noxische Signalverarbeitung auf Rückenmarkebene bahnend oder hemmend beeinflussen. Ferner enthält er die Kerngebiete (spinaler Trigeminuskern), die Ziel nozizeptiver Afferenzen aus dem Kopf- und Gesichtsbereich sind.

Daneben hat der Hirnstamm generelle Funktionen, so z.B. die Erzeugung von Wachheit durch die Aktivierung des aufsteigenden retikulären Systems (ARAS), und er enthält Ausgangskerne für motorische Bahnen. Noxische Reize können daher genutzt werden, um das ARAS zu aktivieren und die Ansprechbarkeit des Gehirns zu prüfen, z.B. bei der Diagnostik von Bewusstseinsstörungen.

Frage 46

Was versteht man unter einer deszendierenden Hemmung? Was unter einer deszendierenden Bahnung?

Es handelt sich um vom Hirnstamm absteigende Bahnen, die die noxische Signalverarbeitung auf der Rückenmarkebene hemmend oder fördernd beeinflussen. Die absteigenden Bahnen verlaufen im hinteren Seitenstrang des Rückenmarks.

Das Rückenmark steht unter einer permanenten tonischen Hemmung durch den Hirnstamm. Bei noxischer Reizung wird die deszendierende Hemmung verstärkt, um die erhöhte Erregbarkeit in Schach zu halten. Allerdings kann die Effizienz der Hemmung bei fortwährender noxischer Reizung oder Entzündung nachlassen. Bei chronischen Schmerzen fallen bestimmte Formen der deszendierenden Hemmung aus (z.B. Conditioning Pain Modulation (CPM), s. ▶ Frage 48). Auch eine absteigende Erregung ist möglich. Dies wird v.a. für den neuropathischen Schmerz angenommen.

Frage 47

Welches sind die wesentlichen Kerne des Hirnstamms, die für die deszendierende Hemmung verantwortlich sind?

Ausgangskern der deszendierenden Hemmung ist das paraaquäduktale Grau (PAG). Es projiziert zur weiter kaudal gelegenen rostroventralen Medulla (RVM), von der aus die Bahnen zum Rückenmark absteigen. Transmitter in dieser Bahn ist Serotonin. Auch der Locus coeruleus trägt absteigende Bahnen bei, deren Transmitter Noradrenalin ist. Das PAG seinerseits kann vom Gehirn aus aktiviert werden.

Über diesen Weg können kortikale Verarbeitungsprozesse antinozizeptive Effekte erzeugen, z.B. Placeboeffekte. Besonders der präfrontale Kortex kann das PAG beeinflussen.

Frage 48

Was versteht man unter einer „Conditioning Pain Modulation“ (CPM), früher „Descending inhibitory noxious Control“ (DNIC) genannt?

CPM (DNIC) ist eine besondere Form der Hemmung, die durch noxische Reize aktiviert wird. Mithilfe dieser Hemmung kann ein noxischer Reiz bzw. ein Schmerzreiz die Schmerzerzeugung an anderen Stellen des Körpers hemmen. Der Ausgangspunkt liegt ebenfalls im Hirnstamm, ist aber nicht identisch mit dem Ausgangspunkt der tonischen deszendierenden Hemmung.

CPM ist also eine Gegenreizung. Man vermutet, dass CPM ein wichtiger Mechanismus der Akupunktur ist, da die Erfahrung zeigt, dass die Akupunktur besonders dann gut wirkt, wenn der Akupunkturreiz selbst schmerzhaft ist. Bei manchen Schmerzuständen, z.B. bei Osteoarthrose und Fibromyalgie, scheint CPM nicht mehr zu funktionieren.

Frage 49

Welche Aufgabe hat das thalamokortikale System im Schmerzgeschehen?

Im thalamokortikalen System entsteht die bewusste Schmerzempfindung. Nur wenn sich dieses System im Wachzustand befindet, lassen sich Schmerzen bewusst wahrnehmen.

Auch wenn sich das thalamokortikale System in einem Schlafzustand befindet, laufen unterhalb des Thalamus die Vorgänge der Nozizeption ab. Wirkt ein starker noxischer Reiz auf den Körper ein, kann es durch die Aktivierung des aufsteigenden retikulären Aktivierungssystems zum Aufwachen kommen. Schmerzpatienten haben häufig Schlafstörungen.

Frage 50

Was versteht man unter dem „lateralen System“ des thalamokortikalen Systems und welche Aufgabe hat es?

Es besteht aus Relaiskernen des lateralen Thalamus (sie liegen im Ventrolateralkomplex) und dessen Projektionsgebieten in den kortikalen Arealen S1 und S2. Diesem System wird die sensorisch-diskriminative Analyse des noxischen Reizes zugeschrieben, d.h. hier wird der noxische Reiz hinsichtlich seines Orts, seiner zeitlichen Parameter, seiner Stärke etc. analysiert und erkannt.

Die nozizeptiven Neurone bilden keine eigenen Zellsäulen, wie es für die anderen Modalitäten bekannt ist, sondern sie sind in die Zellsäulen der nicht noxischen Somatosensibilität eingestreut. Bei Einwirkung eines noxischen Reizes wird die kontralaterale Area S1 aktiviert, aber die Area S2 wird i.d.R. auf beiden Seiten aktiviert.

Frage 51

Was versteht man unter dem „medialen System“ des thalamokortikalen Systems und welche Aufgabe hat es?

Es besteht aus Neuronen im posterioren und intralaminären Komplex des Thalamus und Arealen, die in der Insula, im Gyrus anterior cinguli (ACC) und im präfrontalen Kortex (PFC) liegen. Dieses System erzeugt bei noxischer Reizung die affektiv-emotionale Komponente, also die Leidenskomponente des Schmerzes.

Hierbei kommt der Insula wahrscheinlich die eigentliche Empfindung zu (hier liegt die Schnittstelle zwischen dem sensorischen und limbischen System), während das ACC eher in die Erzeugung der Aufmerksamkeit und die Selektion der geeigneten Antwort eingebunden ist. Der PFC ist in die kognitive Bewertung des Schmerzes, in die Erzeugung von Emotionen und in die Gedächtnisbildung eingebunden und er ist auch beteiligt an der Aktivierung der deszendierenden Systeme, die antinozizeptiv wirken. Die genannten Areale werden nicht nur durch noxische Reize erregt, sondern auch im Rahmen anderer kortikaler Prozesse bzw. Verhaltensantworten.

Frage 52

Ist das Gehirn selbst schmerzempfindlich?

Nein. Schmerzempfindlich sind nur die Hirnhäute.

Dies erlaubt es, sogar am wachen Menschen Elektroden in das Gehirn einzuführen, wie es bei stereotaktischen Operationen praktiziert wird. Schmerzempfindlich sind dagegen die Hirnhäute – Kopfschmerzen beruhen zumindest teilweise auf einer Aktivierung von Nozizeptoren in den Hirnhäuten.

3 Psychologie von Schmerzen

3.1 Affektive Faktoren

Stefan Henniger, Stefanie Meyer, Burkard Jäger

Frage 53

Besteht eine Verbindung zwischen körperlichem Schmerz und emotionalem Erleben?

Ausdrücklich ja: Schmerz ist ein Gefühl, … Gefühle können schmerzhaft sein!

Der persönliche Freiheitsgrad wird durch Schmerzen reduziert. Das unbeschwerte Gestalten von beruflichen, privaten, partnerschaftlichen, familiären und freundschaftlichen Aktivitäten kann reduziert oder gar aufgehoben sein. Im Extremfall engen Schmerzen den sozialen Bewegungsradius auf ein Minimum ein. Dies alles drückt über kurz oder lang die Stimmung – bis hin zur klinisch relevanten Depression. Ferner kann chronischer Schmerz zu realen oder übersteigerten Ängsten führen, z.B. vor dem Verlust von Beziehungen, beruflichen Möglichkeiten, finanziellen Verlusten etc.

Gedrückte Stimmung und andrängende Ängste führen jedoch bedauerlicher Weise zu einer verstärkten Schmerzwahrnehmung. Es kann ein Teufelskreis entstehen, der nicht leicht zu überwinden ist.

In der psychotherapeutischen Arbeit mit Betroffenen werden zudem häufig noch weitere Wechselwirkungen zwischen körperlichem Schmerz und seelischen Belastungen deutlich: Schmerzpatienten berichten häufig, dass sich ihr Fokus von der Aufmerksamkeit auf körperliche Störungen hin zu seelischen Belastungen verschiebt. Sie erleben neben körperlichen Schmerzen zunehmend auch „schmerzhafte Gefühle“, die sich in Qualität und Quantität nicht von starken körperlichen Schmerzen unterscheiden lassen, aber nicht im Körper lokalisiert sind. Häufig tauchen diese schmerzhaften Gefühle bei den Themen Ausgrenzung, Trennung und Verlust auf. Die deutsche Sprache hat den Begriff „schmerzhafter Verlust“ geprägt.

In langfristigen psychotherapeutischen Behandlungen von Schmerzpatienten erleben wir immer wieder eine Wandlung von Schmerzen, die zunächst im Körper lokalisiert wahrgenommen werden, hin zu Schmerzen, die zunehmend mit Gefühlen von Leere, Traurigkeit, aber auch Scham und Ärger verknüpft werden. Immer wieder erleben wir Patienten, die zuletzt nicht mehr über ihren körperlichen Schmerz klagen, sondern sich intensiv mit schwerwiegenden „schmerzhaften“ Problemen ihres aktuellen Lebens und auch ihrer Vergangenheit beschäftigen. Dies verstehen wir in Psychotherapien als wesentlichen Therapiefortschritt. Den Schmerz auf seelischer Ebene wahrzunehmen, bessert das subjektive Befinden des Patienten nicht unmittelbar. Es ist aber mit einer deutlichen Abnahme der körperlichen Einschränkungen verbunden und führt über eine Zunahme der Funktionsfähigkeit und der körperlichen Belastbarkeit zu einer erheblich verbesserten Teilhabe im Privat- und Berufsleben. Der Betroffene wird wieder handlungsfähig und kann die für ihn schwierigen Themen nun aktiv angehen.

Frage 54

Gibt es auch wissenschaftliche Belege für eine Verbindung zwischen Schmerzen und Trennungen oder dem Verlust von Menschen bzw. sozialen Beziehungen?

Ja: Schmerz und emotionales Erleben zeigen in ihrer Verarbeitung und Regulation eine gemeinsame neuroanatomische Grundlage.

Die individuelle Empfindlichkeit für einen mechanischen Schmerzreiz korreliert mit der Empfindlichkeit für das Ausgeschlossenwerden aus einer sozialen Gemeinschaft. Probanden, die einer Ablehnungs- / Verlustsituation ausgesetzt sind, zeigen eine höhere Schmerzempfindlichkeit bei peripheren Schmerzreizen. Ferner konnte in einem viel beachteten Experiment eine deutliche neurofunktionelle Erregung der zentralen Schmerzbahn im Zusammenhang mit einer experimentell erzeugten sozialen Verlust- bzw. Ablehnungssituation nachgewiesen werden. Es gibt erste Hinweise, dass auch die individuelle genetische Ausstattung dafür verantwortlich ist, in welcher Stärke untersuchte Probanden neurofunktionell auf Ablehnungserfahrung reagieren (genetische Variation des µ-Opioidrezeptors)

Frage 55

Welche Erklärung findet die Wissenschaft für diese Verknüpfung?

Der hoch aversive Schmerzreiz scheint evolutionär nicht nur die körperliche Integrität zu schützen, sondern auch die soziale Integration – und damit das Überleben.

Von der Beobachtung von Primatenkindern ist bekannt, dass sie bei einer Trennung von ihrer Herde mimisch ein schmerzverzerrtes Gesicht zeigen – nicht etwa ein ängstliches oder trauriges. Für das Überleben eines Affenkindes ist der Verbleib in der Gruppe existenziell, die Übertragbarkeit auf den Menschen erscheint naheliegend.

Frage 56

Was bedeutet das für die Behandlung von Schmerzpatienten?

Die medizinische Behandlung muss die soziale Integration erhalten / wiederherstellen.

Im Verlauf einer chronischen Schmerzerkrankung gehen in vielen Bereichen Beziehungen verloren: Hobbys und sportliche Aktivitäten werden aufgrund der körperlichen Einschränkungen unmöglich, die Krankschreibung zieht den Verlust von Beziehungen am Arbeitsplatz nach sich. Häufig kommt es auch im privaten Bereich zu einer Einengung des sozialen Raums. Diesem Rückzug ist von Seiten der Heilberufe entgegenzuwirken, denn er wirkt potenziell schmerzverstärkend! (Auch ein Grund, warum eine rasche und suffiziente medizinische Therapie gerade zu Beginn der Schmerzerkrankung viele negative Folgen lindern kann!)

Unter Nutzung aller verbliebenen Ressourcen müssen konkrete (soziale) Alternativen entwickelt werden. Im Verlauf schwerer chronischer Schmerzerkrankungen kann es zu einer Einengung der sozialen Aktivitäten auf den Kreis der Behandler kommen: Ärzte, Physiotherapeuten, Praxispersonal etc. erhalten den Stellenwert wesentlicher, unverzichtbarer Bezugspersonen. Eine Behandlung der Schmerzerkrankung sollte es sich zur Aufgabe machen, soziale Alternativen aufzubauen. Hierzu können Gruppenangebote wie Reha-Sport, Gruppenpsychotherapie oder auch Selbsthilfegruppen hilfreich sein.

Frage 57

In welcher Weise sind Schmerzpatienten in ihrem Gefühlsleben beeinträchtigt?

Die emotionale Wahrnehmung kann sich im Verlauf einer Schmerzerkrankung auf den schmerzhaft erlebten Körper einengen.

Viele Patienten mit starken chronischen Schmerzen berichten uns, dass sie nichts Anderes mehr spüren als nur ihren Schmerz. Häufig beschreiben diese Patienten einen anhaltenden Ganzkörperschmerz, der wie eine laute Sirene alle weiteren Gefühle übertönt. Positive Gefühle, Lebensbereiche, die Kraft und Motivation geben, gehen oft genug verloren. Problematisch dabei: Wer den Kontakt zu seinen Gefühlen verliert, verliert den Kontakt zu den Dingen, die ihm guttun und auch zu jenen, die nicht guttun. Immer wieder erlahmen im Verlauf einer Schmerzerkrankung die Fähigkeit zur Selbstfürsorge und die Fähigkeit, eigene Ressourcen zu nutzen und daraus Lebenskraft zu schöpfen. Der schmerzhafte Körper wird zum alleinigen Universum des Patienten, aus dem es für ihn subjektiv kein Entrinnen zu geben scheint. Diese Einengung aufzulösen, ein neues und positives „Sich-Spüren“ herzustellen, ist eine der primären Herausforderungen im psychotherapeutischen Arbeiten.

Frage 58

Zeigen Schmerzpatienten besondere Auffälligkeiten in ihrem Selbstwerterleben?

Es ist auffällig, dass sich ein nicht unerheblicher Anteil der Schmerzpatienten im Erleben ihres Selbstwerts besonders vulnerabel zeigt.

Eine signifikante Subgruppe von Schmerzpatienten ist dadurch charakterisiert, dass diese sich in den verschiedenen Bereichen ihres Lebens kompensatorisch sehr leistungsbereit geben und dabei nicht selten die Grenze zur (chronischen) Selbstüberforderung überschreiten. Umso höher die Leistungsideale im Zustand der Gesundheit sind, desto schwerer fällt oft die Anpassung an die mit der Erkrankung verbundenen körperlichen, aber auch mentalen Leistungseinbußen.

Das sekundäre Leiden unter der Behinderung durch die Erkrankung verschafft nicht wenigen Patienten einen ausgeprägten Leidensdruck. Depressive Reaktionen, sozialer Rückzug aus Scham oder Angstsymptome können die Folge sein.

Frage 59

Kann chronischer Schmerz den Charakter von Selbstbestrafung annehmen?

Leider ja!

In früheren Generationen gehörte körperliche Bestrafung in Form von Schlägen zum Erziehungsrepertoire. In einigen religiösen Riten der Weltreligionen verbindet sich Schmerz mit Buße oder Selbsterhöhung. Schmerz ist bis heute für viele Menschen eng mit dem Erleben von Schuld und Sühne verbunden. In wissenschaftlichen Untersuchungen zum Thema Schuldgefühle ließ sich feststellen, dass körperlicher Schmerz das Gewissen entlasten kann! Schuldgefühle unter Schmerzen lassen sich in experimentellen Designs leichter aushalten als ohne Schmerz – schließlich hat man seine „gerechte Strafe“ schon erhalten.

Funktionelle Bildgebung konnte zeigen, dass diejenigen Personen mit subakuten Rückenschmerzen, die eine erhöhte Konnektivität ihres Belohnungs- / Bestrafungssystems mit dem präfrontalen Kortex aufwiesen, im Verlauf weiter Rückenschmerzen beklagten, im Unterschied zu denjenigen Patienten, die nicht eine solche Konnektivität entwickelten.

Frage 60

Was bedeutet „primärer Krankheitsgewinn“?

Intrapsychische Entlastung durch krankheitsbedingte Reduktion seelischer Spannungszustände.

Unter dem „primären Krankheitsgewinn“ verstehen wir diejenige seelische Entlastung, die nicht durch (äußere) Faktoren, wie z.B. Abnahme von Verantwortung / Arbeit etc. entsteht (dies bezeichnen wir als sekundären Krankheitsgewinn), sondern die durch eine (innere) Entlastung von schwierigen Gefühlen oder von unbewussten Konflikten im Alltag entsteht. Während der sekundäre Krankheitsgewinn nicht selten ganz bewusst wahrgenommen wird, bleibt der primäre Krankheitsgewinn zunächst unbewusst – wird aber häufig ganz oder teilweise während einer Behandlung erfahrbar.

Frage 61

Welche Bedeutung hat der primäre Krankheitsgewinn bei Schmerzpatienten?

Schmerz entlastet nicht selten das fragile Selbstbild und dient damit der Regulation des Selbstwerterlebens.

Immer wieder erleben Psychotherapeuten im Verlauf der Behandlungen von Schmerzpatienten eindrückliche Momente: Viele Patienten beginnen, sich mit ihrem Bild über sich selbst ausführlich auseinanderzusetzen. Häufig werden hohe, aber bisher subjektiv nicht erreichte Ideale ausgedrückt – ausgeprägte Selbstabwertungen und Schuldzuschreibungen werden benannt. Der chronische Schmerz fungiert nicht selten als Plombe im Selbstbild: „Ich schaffe es nicht, meine hohen Ziele zu erreichen, es ist mein Schmerz, der dies nicht zulässt.“ Nicht selten erleben sich Schmerzpatienten anderen Menschen gegenüber schuldig, weil sie glauben, sie könnten deren Erwartungen nicht erfüllen. Im Verlauf einer psychotherapeutischen Behandlung lassen sich diese zunächst oft unbewussten Überzeugungen einer rationalen Überprüfung und Bearbeitung zugänglich machen.

Frage 62

Was bedeutet die Bezeichnung „Pain-prone Personality“?

Ein historisches Krankheitsmodell, das eine in der Kindheit erfahrene Prägung, Schmerz zur Regulation des psychischen Gleichgewichts zu verwenden, in den Mittelpunkt stellt.

Die bereits Mitte des letzten Jahrhunderts formulierte Theorie der „Pain-Proneness“, die am ehesten als „Schmerzneigung“ zu übersetzen wäre, ging auf die Beobachtungen zurück, dass Menschen, die schon als Kinder häufig Misshandlungen und Schmerz erlitten oder beobachtet hatten, auch im späteren Leben Schmerzerlebnisse geradezu provozierten. Man ging davon aus, dass Schmerzen eine stabilisierende Funktion ausüben, indem sie eine Sühneleistung gegenüber unbewussten Schuldgefühlen darstellen und abgewehrte aggressive Impulse zu binden vermögen. Wenngleich einzelne Aspekte dieser Betrachtungsweise bis heute relevant sind, spielt das Konzept der Pain-prone Personality diagnostisch und therapeutisch heute kaum noch eine Rolle.

Frage 63

Durch welche Gefühle beim Arzt oder Therapeuten wird die therapeutische Arbeit mit Schmerzpatienten oft erschwert?

Gefühle wie Hilflosigkeit, Ohnmacht, Langeweile, Ungeduld und Wut.

Die durch den Patienten bei uns ausgelösten Gefühle nennt man „Gegenübertragungsgefühle“, da sie als Reaktion auf die Wünsche oder Erwartungen des Patienten an uns Behandler – die Übertragung – verstanden werden. Gegenübertragungsgefühle bei Schmerzpatienten sind durch die langen und für beide Seiten unbefriedigenden Verläufe, das andauernde In-den-Vordergrund-Stellen des Schmerzes, die (verständlichen) wiederkehrenden Klagen und Forderungen nach Hilfe und Unterstützung, für die es keine adäquate Antwort gibt, oft problematisch.

Nicht nur die Betroffenen leiden unter Hilflosigkeit bis hin zur Ohnmacht, auch die Behandler sind in ihren Möglichkeiten eingeschränkt und stoßen an die Grenzen ihrer Möglichkeiten, nicht zuletzt auch durch budgetäre Deckelung. Verzweiflung, Ohnmacht und Wut müssen z.T. stellvertretend für den Patienten ausgehalten werden, können aber oft auch einen Hinweis auf die innere Welt des Patienten geben, wo problematische Gefühle durch Schmerz ersetzt werden. Es entsteht ein Spannungsfeld aus eigenen aversiven Wahrnehmungen und empathischer Wahrnehmung. In diesem Spannungsfeld konstruktiv und beziehungsstärkend die möglichen kleinschrittigen Fortschritte zu verfolgen, ist immer wieder aufs Neue eine Herausforderung.

3.2 Soziale Faktoren

Stefanie Meyer, Burkard Jäger, Stefan Henniger

Frage 64

Betrifft die Schmerzsymptomatik nur den Patienten?

Nein, sämtliche sozialen Beziehungen können durch Schmerzen beeinflusst werden.

Beziehungen innerhalb der Familie oder zu Freunden sind durch die chronischen Schmerzen des Patienten oft massiv beeinträchtigt. Besonders für Partner und nahe Familienangehörige wird es mit zunehmender Dauer der Erkrankung immer schwieriger, mit der eigenen Hilflosigkeit angesichts der Schmerzen des Patienten umzugehen. Aber auch Kontakte zu Freunden und Arbeitskollegen werden häufig reduziert, aus Angst vor Unverständnis oder der Befürchtung, andere mit den eigenen Sorgen und der Erkrankung zu belasten.

Frage 65

Wie wirken sich Schmerzen auf soziale Beziehungen des Betroffenen aus?

Durch ausgeprägte Rücksichtnahme der Freunde und Familie oder den Rückzug des Patienten.

Oft fordert der Patient bewusst oder unabsichtlich eine ausgeprägte Rücksichtnahme durch Freunde und Familie, sowohl emotional als auch bei alltäglichen Verpflichtungen, wie z.B. Haushaltsverpflichtungen. Zudem kommt es häufig durch das Schonverhalten und die oft begleitende depressive Symptomatik zum sozialen Rückzug des Patienten, sodass dieser immer weniger am alltäglichen Leben und an Freizeitaktivitäten teilnimmt, was die Abhängigkeit von der Familie nochmals erhöht.

Frage 66

Welche möglichen Krankheitsfolgen von Schmerzen wirken sich besonders im partnerschaftlichen Bereich aus?

Auswirkungen im sexuellen Bereich.

Bei chronischen Schmerzzuständen kommt es häufig auch zu sexuellen Problemen innerhalb einer Partnerschaft. Dies wird u.a. durch die Angst vor einer bewegungsabhängigen Schmerzverstärkung wie auch durch generelle Beziehungsschwierigkeiten erklärbar. Aufgrund der interpersonellen Probleme steigen der Stresslevel und damit auch die körperlichen Anspannungen und das Schmerzerleben.

Frage 67

Können Sie Beispiele für einen sekundären Krankheitsgewinn bei chronischen Schmerzen nennen?

Schonung, Konfliktvermeidung.

In der Folge chronischer Erkrankungen kann es dazu kommen, dass Angehörige oder Freunde den Patienten besonders schonen und ihm alle Pflichten und Aufgaben abnehmen. Dadurch wird der Patient entlastet. Zudem kann es auch auf emotionaler Ebene Veränderungen durch den Schmerz geben. Beispielsweise werden bestimmte Beziehungskonflikte möglicherweise nicht mehr angesprochen, um den Patienten nicht zu überlasten. Das zugrundeliegende Lernprinzip nennt man negative Verstärkung.

Frage 68

Welche möglichen Auswirkungen chronischer Schmerzen auf die Arbeitsfähigkeit müssen immer mitbedacht und befürchtet werden?

Der Verlust des Arbeitsplatzes oder die Berentung.

Schmerzen (v.a. im Rücken) sind seit einigen Jahren der häufigste Grund für Frühberentungen in Deutschland! Leicht nachvollziehbar sind diese Auswirkungen bei körperlich fordernden Tätigkeiten mit der Notwendigkeit ungünstiger Haltungen oder monotoner Kraftausübung. Aber auch die moderne Bürotätigkeit mit monotonen Haltungen und Bildschirmarbeit kann zur Schmerzexazerbation beitragen. Zudem führt chronischer Schmerz zu kognitiven Beeinträchtigungen (Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit) und auch affektiven Folgen (Reizbarkeit, Depressivität, reduziertes Selbstwirksamkeitserleben), welche die Erwerbsfähigkeit zusätzlich gefährden.

Frage 69

Was ist im Intervall zwischen gestelltem Antrag auf Erwerbsunfähigkeit und dessen Bewilligung für jedwede Therapie der Schmerzen zu beachten?

Ein gestellter Rentenantrag kann die Motivation zum Therapieerfolg gefährden!

Wenn der Patient durch die Schmerzen einer belastenden Arbeitssituation entgehen kann, entwickelt sich bei einigen Patienten der (oft unbewusste) Wunsch, durch die Schmerzerkrankung eine Legitimation für ein Ausscheiden aus diesem konfliktreichen Arbeitsumfeld zu erhalten. Unter diesen Umständen ist die Veränderungsmotivation des Patienten für eine psychologische und auch medizinische Behandlung vermutlich reduziert. Der Patient „darf“ nicht gesund werden.

Frage 70

Ein Schmerzpatient überlastet sich immer wieder in sozialen Situationen, da er sich nicht traut, offen einzugestehen, dass er nicht mehr so wie früher den Anforderungen der Umwelt nachkommen kann. Welches gut etablierte psychologische Trainingsprogramm bietet sich hier an?

Soziales Kompetenztraining.

Der Patient lernt im Rahmen dieser psychologischen Therapie, seine Bedürfnisse, aber auch seine körperlichen Grenzen klar anzusprechen und dadurch ein besseres Verständnis und eine adäquate Rücksichtnahme oder Forderung durch die soziale Umwelt zu erzielen. Dieses Training erfolgt meist in Gruppen, da die Patienten dort miteinander in Rollenspielen üben können, nein zu sagen, ihre Gefühle zu äußern oder offen über ihre Erkrankung zu sprechen. Diese Fertigkeiten sollen dann im Alltag geübt und gefestigt werden.

Frage 71

Sollte man Angehörige in die Behandlung des Patienten einbeziehen?

In der Regel ja.

Bei vielen Patienten ist es hilfreich, die Angehörigen in der Form mit einzubeziehen, dass man ihnen die medizinischen und psychosozialen Auswirkungen einer Schmerzkrankheit erläutert und dann gemeinsam bespricht, wie innerhalb der Familie damit umgegangen werden sollte. Dies setzt aber das Einverständnis des Patienten voraus. Zudem gibt es Angehörige, die sich nicht einbeziehen lassen möchten, da sie z.B. Angst vor Schuldzuweisungen haben (z.B. „Sie müssten sich aber besser um Ihre kranke Ehefrau kümmern.“).

Frage 72

Zeigen bei Industriearbeitern Merkmale der Arbeitstätigkeit oder Merkmale der wahrgenommenen Unterstützung den größeren Einfluss auf die Symptomausprägung und die Nutzung des Gesundheitssystems?

Die Merkmale der wahrgenommenen Unterstützung!

Bei verschiedenen Untersuchungen bildete das Fehlen der wahrgenommenen Unterstützung, insbesondere durch den Vorgesetzten, wiederholt den wichtigsten Einflussfaktor. Merkmale der konkreten Arbeitstätigkeit (ungünstige Haltung, große zu hebende Gewichte etc.) waren dagegen weit abgeschlagen. Eine größere Bedeutung zeigen häufig noch die Unzufriedenheit mit der Arbeit (z.B. wegen Eintönigkeit) und das Alter.

3.3 Kognitive und Verhaltensfaktoren

Burkard Jäger, Stefanie Meyer, Stefan Henniger

Frage 73

Welchem Lernprinzip entsprechen alle klinischen Beobachtungen, bei denen auffällt, dass Folgen der Schmerzen für den Patienten im weitesten Sinne angenehm oder begrüßenswert sind oder im weitesten Sinne positive Auswirkungen haben?

Es handelt sich um operantes Lernen bzw. um den Einfluss operanter Faktoren oder Belohnungsfaktoren.

Solche Faktoren können in Aufmerksamkeit und Fürsorge, aber auch in finanzieller Gratifikation, Rentenbewillligung oder letztlich dem Umgehen von ungeliebten Aktivitäten, wie Schulbesuchen, Teilnahme an Familienfesten oder ungeliebten (Arbeits-)Tätigkeiten bestehen. Operantes Lernen ist das wichtigste Grundprinzip menschlichen Lernens, daher kommt einer bewussten oder unbewussten Belohnung oder Gratifikation auch bei der Beurteilung und beim Management chronischer Schmerzsyndrome große Bedeutung zu. Jegliche Form von chronischen oder subchronischen Schmerzäußerungen sollte auf die Beteiligung von operanten Faktoren untersucht werden.

Frage 74

Sinneseindrücke (Geräusche, Gerüche, taktile Wahrnehmungen, optische Sinnesreize) habituieren, d.h. sie werden bei wiederholter Präsentation weniger eindrücklich wahrgenommen. Gilt dies auch für Schmerz?

Nein, Schmerz habituiert i.d.R. nicht!

In neurophysiologischen Experimenten ließ sich zeigen, dass die meisten Nozizeptoren nach wiederholter Stimulation nicht habituieren, d.h. die Signalfrequenz erniedrigen, sondern diese sogar oft noch erhöhen, was eine zusätzliche Sensibilisierung bedeutet. Zum Teil werden auch benachbarte, zuvor unbeteiligte Sinneszellen aktiviert, was die Schmerzwahrnehmung nochmals verstärkt. Der phylogenetische oder biologische Sinn dieses Prinzips ist weitgehend unklar, scheint aber mit der unverzichtbaren Signalfunktion für noxische Reize zu tun zu haben.

Frage 75

Durch welche an akuten Schmerzereignissen orientierte Mythen oder Überzeugungen lassen sich Patienten mit chronischem Schmerz in nachteiliger Form leiten?

Dem Mythos, dass Schonung hilft.

Häufig berichten Patienten, dass sie sich zuhause viel hinlegen oder sich möglichst kaum bewegen, weil man sich bei Schmerzen nicht belasten dürfe. Diese Regel, die für akuten Schmerz sinnvoll sein kann, z.B. auch um eine Verletzung abheilen zu lassen, gilt nicht mehr für den chronischen Schmerz, bei dem die initiale Verletzungsursache (z.B. verletzte Hand) nicht mehr gegeben und die eigentliche Heilungsphase abgeschlossen ist. Daher gilt folgende Regel: So viel Schonung wie nötig, so viel Aktivität wie möglich.

Frage 76

Welches sehr kategoriale, negativ geprägte Denkmuster im Hinblick auf den Fortgang der Erkrankung zeigen Schmerzpatienten häufig?

Das sog. Katastrophisieren.

Katastrophisieren gilt als besonders ungünstiges Denkmuster und wird deswegen auch als „Denkfehler“ bezeichnet. Wegen des automatischen, unbewussten Rückgriffs auf diese oder ähnliche Denkfiguren gehören diese als problematische Ausprägung zu den sog. „automatischen Gedanken“. Diese können sich z.B. in Gedanken wie „Ich weiß, dass das noch schlimmer wird.“ oder „Da kann mir niemand helfen.“ zeigen, die diagnostisch zunächst herausgearbeitet und dann korrigiert werden sollten.

Frage 77

Welche Kognitionen, also welche Gedanken oder Überzeugungen, können Gründe für auffällig häufige Arztbesuche sein?

Übertriebene Erwartungen an das Medizinsystem und / oder die (unbewusste!) Überzeugung, über den Arzt die Beschwerden und v.a. die durch die Beschwerden hervorgerufene Angst kontrollieren und lindern zu können.

Komplexe Überzeugungen, auch Schemata oder Scripts genannt, sind ausgesprochen handlungsleitend und können starke Gefühle hervorrufen. Besonders wenn diese Überzeugungen irrational geprägt sind („Die Medizin weiß so viel und muss auch mir helfen können.“), kann dadurch die Behandlung gefährdet oder erschwert werden. Diesen Überzeugungen sollte man mit Verständnis begegnen, aber auch vorsichtig korrigieren, indem zutreffendere Kognitionen entgegengestellt werden („Leider kann man die meisten Erkrankungen nur lindern, nicht heilen.“).

Frage 78

Ein Schmerzpatient erzielt in einem Fragebogen zur allgemeinen Psychopathologie (mit Skalen u.a. zu Depressivität, überdauernder Angst, Impulsivität und Aggressivität) absolut unauffällige, z.T. übernormale Ergebnisse. Kann ich als Untersucher bezüglich einer möglichen psychischen Komponente jetzt beruhigt sein?

Nein, der Patient hat immer noch eine recht hohe Wahrscheinlichkeit für psychische Auffälligkeiten.

Schmerzpatienten sind als diagnostische Gruppe dafür bekannt, dass sich bei ihnen häufig übernormale Ergebnisse in Tests zur Psychopathologie oder Persönlichkeitsdiagnostik zeigen. Daher ist in besonders hohem Maße mit falsch negativen Explorationsergebnissen zu rechnen. Oft ermöglicht erst eine intensive Beschäftigung mit dem Patienten, z.B. durch eine biografische Anamnese, eine korrekte Einschätzung.

Frage 79

Wegen seiner dort häufig auftretenden Bauchschmerzen wird ein Schüler vom ungeliebten Schwimmunterricht befreit. Wie nennt man diese für den Betroffenen günstigen Folgen eines Symptoms oder einer Erkrankung?

Sekundärer Krankheitsgewinn.