Toxicología clínica. Libro base del posgrado de Especialización en Medicina de Emergencias y Desastres E-Book

• Herausgeber: Pontificia Universidad Católica del Ecuador
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 445

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

La toxicología clínica es una rama fundamental de la medicina enfocada en el diagnóstico, tratamiento y prevención de la intoxicación y la exposición a sustancias tóxicas en pacientes. En la actualidad, la acelerada producción de sustancias químicas, el incremento de la carga de enfermedad por intoxicaciones y los riesgos biológicos a los que está expuesta la población, hacen de la toxicología clínica un campo en constante evolución y con gran relevancia para la salud pública. En este contexto, la obra Toxicología clínica - Libro base del posgrado de Especialización en Medicina de Emergencias y Desastres liderada por el Dr. Paúl Carrasco Sierra, distinguido profesional de la emergencia en el Ecuador, docente y Coordinador de la Especialización en Medicina de Emergencias y Desastres de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, constituye un insumo pionero para la docencia y la asistencia sanitaria en el país. Sin duda este libro se convertirá en una guía para que los profesionales sanitarios de todos los niveles de atención del Sistema Nacional de Salud orienten la toma de decisiones con el objetivo de lograr los mejores resultados clínicos para los pacientes. El contenido de este libro está basado en la mejor evidencia científica disponible y permite a los lectores encontrar información relevante y actual sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de los diferentes casos que se presentan en la práctica clínica, la información incluida en esta obra está encaminada a generar conocimientos, actitudes y prácticas para proteger la salud y la seguridad de los pacientes.

Leseprobe

Prólogo

Dedicatoria

Introducción y manejo inicial del paciente intoxicado

Intoxicación por salicilatos y AINES

Intoxicación por acetaminofén

Intoxicación por ácido valproico

Intoxicación por antidiabéticos orales

Intoxicación por carbamazepina

Intoxicación por fármacos antidepresivos

Intoxicación por fenitoína

Intoxicación por hierro

Intoxicación por monóxido de carbono

Intoxicación por metanol

Intoxicación por etanol

Intoxicación por fósforo blanco

Intoxicación por escopolamina

Exposición a hipoclorito de sodio-cloro industrial y doméstico

Intoxicacion por Warfarina y superwarfarínicos

Intoxicación por hidrocarburos

Intoxicación por opioides

Lesiones por cáusticos

Mordeduras de serpientes

Picadura de alacrán o escorpión

Exposición a sustancias no tóxicas o de baja toxicidad

Antídotos específicos en intoxicaciones

Toxíndromes

Dra. Maribel Cruz

Médico Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Universidad Central del Ecuador. Diplomado en Toxicología Clínica. Universidad Católica de Chile. Directora Médica, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito – Ecuador. Líder, Servicio de Emergencias, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito – Ecuador.

Dr. Paúl Carrasco Sierra

Médico Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Universidad Central del Ecuador. Coordinador del Posgrado en Medicina de Emergencias y Desastres. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Jefe de Unidad de Emergencias Hospital Axxis, Quito – Ecuador.

Dr. Héctor Villalva

Médico Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Diplomado en Toxicología Clínica. Universidad Católica de Chile. Jefe del Servicio de Emergencias Hospital Un Canto a la Vida “Padre Carolo” y Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de Quito - Ecuador.

Dr. Esteban Salazar Muñoz

Médico Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Universidad Central del Ecuador. Docente del Posgrado en Medicina de Emergencias y Desastres. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médico Tratante de la Unidad de Emergencias del Hospital Axxis, Quito – Ecuador.

Dr. Jaime Illánez Schoenenberger

Médico Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Universidad Central del Ecuador. Médico Tratante del Servicio de Emergencias Hospital de Especialidades de Eugenio Espejo, Quito – Ecuador. Tutor del Posgrado de Medicina de Emergencias y Desastres. Universidad Central del Ecuador.

Dra. Viviana Chávez Enríquez

Médica Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Magister en Docencia y Liderazgo Universitario. Nova Southeastern University. Docente área Médica-Odontológica. Facultad de Odontología. Universidad Central del Ecuador.

Dr. Fernando Palacios Coello

Médico Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Docente de la Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médico Tratante del Servicio de Emergencias Hospital de Especialidades, Portoviejo - Ecuador.

Dra. Carla Zamora Rosero

Médica Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Maestría en Docencia Universitaria. Universidad Europea del Atlántico. Médica Tratante del Servicio de Emergencias Hospital General San Francisco, IESS.

Dr. Felipe Salazar Salvador

Médico Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médico Tratante de la Unidad de Emergencias del Hospital Axxis, Quito – Ecuador. Médico Tratante del Servicio de Emergencias del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito – Ecuador.

Dra. Rocío Alexandra Garzón Hidalgo

Especialista en Medina de Emergencias y Desastres. Universidad Central del Ecuador. Magister en Gerencia Hospitalaria y Administración de Hospitales. Tratante de Emergencias Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito – Ecuador

Dra. Lorena Liseth Lema Solano

Médico general. Universidad Central del Ecuador. Médico Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres.Tratante de Emergencias Hospital General IESS, Santo Domingo de los Tsáchilas – Ecuador

Dra. Diana Isabel Zambrano Pico.

Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Magister en Gerencia de Servicios de Salud. Universidad Católica Santiago de Guayaquil

Dra. Verónica Salazar

Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Coordinadora de Área Crítica Hospital un Canto a la Vida Padre Carolo. Tratante de Emergencias Hospital Enrique Garcés, Quito – Ecuador

Dra. Lizeth Campaña Sarango.

Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médico general. Universidad Central del Ecuador

Dra. Verónica Gabriela Cuasque Benalcazar

Médica Especialista en Medicina Interna. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Tratante de Emergencias Hospital De Especialidades Eugenio Espejo, Quito – Ecuador. Máster en infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana. Universidad Rey Juan Carlos, España.

Dra. Adriana María Ayala Herrera

Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Universidad Central del Ecuador. Tratante de Emergencias Hospital De Especialidades Eugenio Espejo, Quito – Ecuador.

Md. Luis Alejandro Cárdenas Arguello

Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médico Tratante de Emergencias del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito – Ecuador

Md. Alex Patricio Morales C.

Médico Posgradista en Medicina de Emergencias y Desastres. Pontifica Universidad Central del Ecuador. Máster en Dirección y Gestión sanitaria Universidad de la Rioja. Director del Departamento de Gestión Sanitaria y Proyectos de Investigación en CLEESS.

Md. Ángel Genaro Chicaiza T.

Médico graduado Universidad Autónoma de los Andes. Residente de Hospital de especialidades Provida, Latacunga – Ecuador

Dr. Byron Alejandro Verdezoto

Médico graduado, Universidad Autónoma de los Andes. Máster en Docencia Universitaria por Funiber

Dr. Jessica Griselda Chicaiza T.

Médico graduado Universidad Autónoma de los Andes. Residente de Hospital de especialidades Provida, Latacunga – Ecuador.

Aviso y uso de información

Los expertos e investigadores deben siempre basarse en su propia experiencia y conocimiento para evaluar y utilizar cualquier información, método, recopilación o experimento descrito en este artículo. Los autores, editores y contribuyentes no aceptan ninguna responsabilidad legal por daños a personas o bienes resultantes de productos defectuosos, negligencia, u otros motivos. Tampoco aceptan ninguna responsabilidad por el uso o aplicación de cualquier método, producto, instrucciones o idea contenida en este material, a menos que sea permitido por la ley.

Prólogo

La toxicología clínica es una rama fundamental de la medicina enfocada en el diagnóstico, tratamiento y prevención de la intoxicación y la exposición a sustancias tóxicas en pacientes.

En la actualidad, la acelerada producción de sustancias químicas, el incremento de la carga de enfermedad por intoxicaciones y los riesgos biológicos a los que está expuesta la población, hacen de la toxicología clínica un campo en constante evolución y con gran relevancia para la salud pública.

En este contexto, la obra Toxicología clínica - Libro base del posgrado de Especialización en Medicina de Emergencias y Desastres liderada por el Dr. Paúl Carrasco Sierra, distinguido profesional de la emergencia en el Ecuador, docente y Coordinador de la Especialización en Medicina de Emergencias y Desastres de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, constituye un insumo pionero para la docencia y la asistencia sanitaria en el país. Sin duda este libro se convertirá en una guía para que los profesionales sanitarios de todos los niveles de atención del Sistema Nacional de Salud orienten la toma de decisiones con el objetivo de lograr los mejores resultados clínicos para los pacientes.

El contenido de este libro está basado en la mejor evidencia científica disponible y permite a los lectores encontrar información relevante y actual sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de los diferentes casos que se presentan en la práctica clínica, la información incluida en esta obra está encaminada a generar conocimientos, actitudes y prácticas para proteger la salud y la seguridad de los pacientes.

Esta obra debe funcionar como inspiración a los lectores, como guía para un adecuado manejo de pacientes en el área de la toxicología clínica y que, a través de ella, adquieran un mayor entendimiento de los desafíos y oportunidades en un mundo en constante cambio.

Ruth Jimbo Sotomayor Ph. D. Decana de la Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Dedicatoria

La formación de médicos especialistas en Medicina de Emergencias y Desastres comenzó en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador hace 18 años. Durante este tiempo hemos formado alrededor de 250 profesionales, quienes han logrado convertir aquellas oscuras salas de emergencia de antaño, que se asemejaban más a sótanos, en verdaderas unidades cada vez mejor equipadas y funcionales. Estamos conscientes que resta mucho por hacer en nuestro país, especialmente en algunas provincias lejanas a los polos de desarrollo, por lo que hemos considerado la necesidad de formar especialistas en Medicina de Emergencias en otras provincias. El ahora posgrado nacional es un reto, pero, sin lugar a duda, es un gran avance en esta dura y hermosa especialidad.

En una región vulnerable a desastres naturales y antrópicos sorprende el hecho de que la Especialización en Medicina de Emergencias y Desastres sea de las más nuevas si la comparamos con las tradicionales, pero, como en la organogénesis de los seres vivos, la necesidad hizo que esta especialidad eche raíces y tenga sus frutos. Un buen ejemplo de ello fue lo acontecido durante la pandemia de COVID-19 y la marcada diferencia, entre ciudades de nuestro país que tenían la especialidad y las que no la tenían o donde su desarrollo era incipiente. En estas últimas, muchas salas de urgencias fueron abandonadas por los médicos de otras especialidades, incluso en algunos hospitales se crearon nuevas unidades de cuidados intensivos, ante la negativa de estas a recibir pacientes sintomáticos respiratorios. Hay que destacar el hecho de que estas ‘neo UCI’ que se instalaron fueron manejadas por médicos especialistas en emergencias e intensivistas jóvenes.

El Posgrado Nacional de Medicina de Emergencias y Desastres de la PUCE, así como este libro, son el resultado del fuerte impulso que recibió nuestra especialización por la activa participación para mitigar la pandemia de COVID-19. Actualmente, se observa que países y ciudades de nuestro país, carentes de profesionales de esta especialización, llevan a cabo planes acelerados para su formación.

La toxicología en nuestro país aún no está desarrollada y más bien ha sido relegada a un segundo plano, siendo asumida por otras especialidades, sin su propio carácter. Por esta razón, vemos la necesidad urgente de contribuir en favor de nuestros pacientes y el desarrollo de la salud de nuestro país. Este libro está dirigido a los docentes y estudiantes del programa del Posgrado en Medicina de Emergencias y Desastres de la PUCE, sin los cuales no se hubiese podido realizar, así como también a todos los médicos de Latinoamérica.

Finalmente, expresamos nuestra gratitud a la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, ‘nuestra casa’, no solo por permitirnos ingresar a la academia hace 18 años, sino por ser el catalizador para llevar a cabo nuevos proyectos.

A la Dra. Maribel Cruz y al Dr. Héctor Villalva, profesores de toxicología en nuestro posgrado por su esfuerzo y dedicación en esta labor, así como, a nuestras familias, quienes son el motor y apoyo constante de nuestras vidas.

Dr. Paúl Carrasco SierraCoordinador, Posgrado de Medicina deEmergencias y Desastres, PUCE

Introducción y manejo inicial del paciente intoxicado

Dra. Shicela Maribel Cruz

Las intoxicaciones agudas constituyen un importante problema a nivel de salud pública por la alta morbimortalidad que representan y se encuentran entre las causas frecuentes de consulta en los servicios de emergencia del Ecuador. Sin embargo, muy poca información se encuentra disponible, por lo que es importante conocer datos epidemiológicos y geodemográficos de estas patologías a nivel nacional.

Muchos productos químicos, fármacos, plantas, animales y drogas ilícitas son capaces de ocasionar intoxicaciones en el ser humano, y están presentes en el entorno laboral, en el hogar, en los alimentos, el aire, el agua y en general en el ambiente. La proximidad entre estos y el ser humano causa que actualmente las intoxicaciones no sean fenómenos raros, aislados, de tipo criminal, sino algo cotidiano.1

Existen dos tipos de intoxicaciones según la intencionalidad. En primer lugar, se encuentran las intoxicaciones accidentales que abarcan: las alimentarias, las laborales, el contacto con animales y la inhalación de gases. Luego están presentes las intoxicaciones voluntarias con fines autolíticos o con fines recreativos (drogadicción) y otras con fines terapéuticos.2 El paciente intoxicado podría manifestar depresión respiratoria, convulsiones, hipotensión, arritmias cardíacas y depresión neurosensorial, situaciones que deben identificarse por el personal de atención prehospitalaria y hospitalaria para apoyar rápidamente la vía aérea, la oxigenación, la ventilación y la perfusión.

En toxicología, para realizar el manejo eficiente del paciente, se debe hacer un acercamiento diagnóstico sindromático, o toxidrome, y sospechar el posible agente causal que orientará a conocer la gravedad de la situación. Posteriormente, se encaminará hacia las medidas que impidan la absorción del tóxico o que favorezcan su eliminación y, de estar indicado, la utilización del tratamiento con el antídoto específico.3

Epidemiología

El médico de emergencias atiende con frecuencia a pacientes intoxicados o que han estado expuestos a substancias químicas de diversa procedencia, lo cual los hace susceptibles de desarrollar una intoxicación. Este tipo de pacientes representa entre el 1 y el 3 % del total de pacientes que acuden a los servicios de emergencias, aunque en algunos estudios llevados a cabo en hospitales pediátricos, la cifra ha llegado a superar el 10 % de los casos.4

En el 2008 se realizó un estudio de observación en la ciudad de Guayaquil por parte del Servicio de Toxicología del Hospital Luis Vernaza. En él se registraron 663 pacientes ingresados con diagnóstico de intoxicación aguda, el 60,6  % fueron hombres. La media de edad fue de 31,33 años, un 49,04 % de los casos fueron intencionales mientras que un 50,96 % no intencionales. En las intoxicaciones intencionales, el mayor porcentaje en mujeres correspondió a insecticidas con un 19,02 %; y en hombres se debió a las mulas del narcotráfico con un 17,11 %. Asimismo, el 41 % del total de casos lo ocupó la mordedura de serpientes, principalmente las del género Bothrops.5

En el Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el periodo 2009-2013, se realizó un estudio de observación, presentándose 449 casos con diagnóstico de intoxicación aguda, con una incidencia del 0,194 % de todas las causas de atenciones en emergencia de este hospital, con un promedio de 90 pacientes con cuadro de intoxicación aguda al año. Se encontró que el tóxico más frecuentemente involucrado corresponde a los inhibidores de la colinesterasa (21,4 %), que se correlaciona con la estadística nacional.6

En un análisis epidemiológico de intoxicaciones agudas en el Ecuador del 2004 al 2016, basado en el registro de atenciones de 93 913 pacientes diagnosticados con intoxicación aguda en los Servicios de Emergencia de unidades de salud a nivel nacional, el 52 % de casos reportados fueron en hombres. Las principales sustancias relacionadas con las intoxicaciones en el Ecuador fueron los plaguicidas con el 29,5 % en mujeres y 28,1 % en hombres, seguido del efecto tóxico por el contacto con animales venenosos, 19,4 % mujeres y 29,1 % hombres; además de otras causas de intoxicaciones no especificadas, 18,1 % y 16,6 % respectivamente. La edad promedio fue de 27 años en hombres y de 23 en mujeres. Las provincias más afectadas fueron: Guayas, Pichincha, Los Ríos, Manabí y Azuay.7

El CIATOX (Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico) registró un total de 27 595 casos de intoxicaciones durante el periodo 2015-2019, de las cuales 15 681 fueron intencionales y están relacionadas con el suicidio, abuso y mal uso de sustancias, automedicación, entre otros. Además, 11 557 casos corresponden a intoxicaciones no intencionales y en 357 de los casos se desconoce la motivación que generó la intoxicación.8

En Ecuador, entre los años 2017 y 2021, se notificaron un total de 11 102 casos de efectos tóxicos: 7364 por mordedura de serpientes, 2024 casos por intoxicaciones por plaguicidas, 1620 casos por picadura de escorpión y 94 casos de intoxicaciones por alcohol metílico. El grupo etario de 20 a 49 años es el más afectado por estos eventos.9

Definiciones y conceptos

Intoxicación: conjunto de signos y síntomas en relación con la presencia de una sustancia exógena en el organismo, capaz de determinar alteraciones anatomo-funcionales y en algunos casos hasta causar la muerte.

Dosis del tóxico: es la cantidad que determina que una sustancia sea o no venenosa. No es posible, por tanto, clasificar a las sustancias químicas como inocuas y tóxicas. Los grados de toxicidad, basados en la DL (dosis letal), DL 50 (dosis letal 50), poseen un valor práctico.6

DL: dosis letal,es aquella cuya administración causa la muerte.

DL50: dosis letal 50, cantidad suministrada que causa la muerte al 50 % de los individuos que la reciben.

Tóxico: son sustancias capaces de producir en un órgano o sistema de órganos lesiones estructurales o funcionales potencialmente mortales.6

Toxíndrome: signos y síntomas que de manera clásica se presentan en el paciente al exponerse a diferentes tóxicos y que pueden ayudar a la identificación de la sustancia responsable.3

Manejo inicial del paciente intoxicado

Se debe considerar que la forma clínica de presentación de las intoxicaciones y envenenamientos, varían dependiendo de múltiples factores, como son: las propiedades fisicoquímicas del tóxico, los tóxicos involucrados, el tiempo de evolución, la vía de exposición, el estado de salud previo y la edad del paciente.

El paciente expuesto a una sustancia potencialmente tóxica puede acudir asintomático o presentar un cuadro gastrointestinal, neurológico, respiratorio o hemodinámico, entre muchas otras posibilidades, por lo que el abordaje involucra muchos aspectos que resultan vitales y que podrían ser omitidos en caso de no seguir una secuencia que permita la recopilación de toda la información disponible en el menor tiempo posible, con la finalidad de obtener un diagnóstico adecuado y con ello iniciar un tratamiento oportuno y efectivo, pues el curso clínico de la intoxicación estará determinado en la mayoría de las veces por el conjunto de acciones que el personal de la salud lleve a cabo en las primeras horas que siguen a la exposición.4

La mayoría de las intoxicaciones requiere un manejo sintomático, pero hay algunas en las cuales, de no ser utilizado el antídoto, el éxito final en la recuperación del paciente se verá afectado. Una equivocada clasificación y/o atención de los pacientes puede llevar a una secuela permanente o a un aumento de los gastos del tratamiento y la recuperación o, peor aún, a la muerte de estos; es por esto que el médico debe estar en capacidad de reconocer los tipos de intoxicaciones y su manejo.10

Los principios de la atención para el manejo del paciente intoxicado se pueden resumir en:4, 11

1.Estabilización

2.Interrogatorio

3.Exploración física (determinar la vía de administración del tóxico y toxíndrome)

4.Complemento diagnóstico (laboratorio e imagen)

5.Descontaminación

6.Eliminación

7.Antídoto específico cuando es preciso.

La secuencia del abordaje diagnósticoterapéutico para el paciente potencialmente intoxicado debe ajustarse a las necesidades individuales de cada paciente, no todos requieren descontaminación o eliminación ni existen antídotos para todos los tóxicos.4,12

1.Estabilización

La estabilización es el conjunto de maniobras necesarias para mantener con vida y reducir la mortalidad del paciente que es llevado al hospital en estado crítico, en algunas ocasiones el paciente acude de forma ambulatoria, sin presentar deterioro clínico significativo o incluso antes de desarrollar sintomatología, pero pueden presentarse en el curso de su abordaje clínico, incluso en condiciones que comprometen la vida del paciente.

La mayoría de los pacientes intoxicados pueden ser abordados inicialmente con el protocolo ABCD (Tabla 1), debiendo determinarse si el paciente se encuentra consciente o inconsciente. Para ello, se tiene que evaluarlo verbalmente. Si no responde, se estimula al paciente con pequeñas sacudidas primero, y después con estímulos dolorosos y si no existe respuesta se inician manobras de reanimación.13,14,15

Tabla 1. Cadena de supervivencia toxicológica.Elaborado por la Autora

C

Circulación* / Cardiotoxicidad

A

Vía aérea permeable

B

Ventilación

D

Déficit NeurológicoDextrostix (glucemia capilar)DescontaminaciónDisminuir la absorción gastrointestinal

E

ExposiciónElectrocardiogramaEliminación

F

Terapia con antídoto específico

*AHA recomienda el inicio inmediato de las compresiones torácicas ante la sospecha o confirmación de paro cardiorrespiratorio

A. Vía aérea

Se debe colocar al paciente en posición adecuada y permeabilizar la vía aérea. Evaluar la capacidad del paciente para proteger la vía aérea por medio de tos y reflejo nauseoso, succionar y limpiar de secreciones o elementos que la obstruyan y en caso de ser necesario asegurar la vía aérea con intubación endotraqueal. Se recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicación por opioides y de flumazenil para intoxicación por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubación; sin embargo, se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil, ya que puede desencadenar convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha estado expuesto simultáneamente a otras sustancias como cocaína o anticonvulsivantes.10,14,16

B. Ventilación

Se debe mantener permeable la vía aérea, observar movimientos torácicos, escuchar la respiración y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira, se debe iniciar respiración asistida con el dispositivo bolsa o mascarilla. En caso de que el paciente requiera intubación, verifique la adecuada ventilación y oxigenación. Si el paciente respira de manera espontánea, se debe confirmar que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales, las cuales pueden estar asociadas a depresión del estímulo respiratorio central o puede presentarse con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria. Además, se debe examinar al paciente en busca de signos de broncoespasmo.

Todos estos datos son útiles para definir el tipo de manejo que se le debe dar al paciente y la orientación hacia la posible etiología tóxica.16

C. Circulación

Se debe verificar si el paciente tiene pulso. En caso de encontrarlo débil o no tenerlo se debe iniciar monitoreo electrocardiográfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca, así como evaluar si presenta algún tipo de alteración: fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso o asistolia; que requiera manejo específico de acuerdo con los algoritmos establecidos para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS). Paralelamente se debe determinar la tensión arterial, obtener un acceso venoso e iniciar administración de líquidos endovenosos y de ser necesario iniciar inotrópicos o vasopresores.13,14

D. Alteración del estado mental

La valoración del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer orientación hacia el agente tóxico causal. Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta, si responde a la voz de llamado, al dolor o si se encuentra inconsciente, valorar tamaño y reactividad pupilar. Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgánicas y trauma.11,16

La hipoglucemia se puede presentar como alteración del estado mental, incluyendo confusión, convulsiones, déficit focales y coma. Se debe realizar glicemia capilar y administrar tratamiento con dextrosa de ser necesario. La naloxona está indicada en aquellos pacientes que tengan depresión respiratoria, menos de 10 respiraciones por minuto, o disminución del estado de conciencia, para la reversión de la depresión respiratoria en el contexto de la toxicidad por opioides. El flumazenil no debe ser utilizado, incluso cuando se sospecha de toxicidad de las benzodiazepinas, ya que la supresión de benzodiazepinas puede causar convulsiones.13

E. Exposición y electrocardiograma

Tiene como objetivo eliminar la ropa y otros contaminantes externos, para medir la temperatura central y tratar la hipotermia o hipertermia, según sea necesario, para identificar lesiones autoinfligidas o trauma accidental, y para buscar objetos personales de drogas ocultas, armas de autolesión o pistas con respecto a la historia clínica y la naturaleza de la sobredosis.13

El electrocardiograma (EKG) es un examen paraclínico de gran utilidad en las intoxicaciones, pues permite aclarar los diagnósticos y tomar decisiones en el servicio de emergencia. Constituye un método económico, objetivo y rápido de obtener información sobre la etiología de la intoxicación y su gravedad, facilita la toma de decisiones preventivas y permite evaluar la eficacia de las medidas terapéuticas implementadas (Tabla 2).17,8

Tabla 2. Alteraciones en el electrocardiograma en intoxicaciones. Adaptado de MINSALUD. (2017), Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (2021).

Alteraciones en el EKG

Tóxicos

Aumento en la duración de la Onda P

Bloqueadores de canales de sodio y potasio

Segmento PR prolongado

Betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, inhibidores de colinesterasa

Segmento PR acortado

Digital

QRS ensanchado

Bloqueadores de canales de sodio

Punto J – segmento ST

Cocaína, feniletilaminas, simpaticomiméticos

QT corto

Digital

QT largo

Inhibidores de colinesterasas, amiodarona, macrólidos, quinolonas, haloperidol, metadona

Patrón de Brugada

Bloqueadores de canales de sodio: antidepresivos tricíclicos, cocaína, antiarrítmicos

2.Interrogatorio

Anamnesis

El interrogatorio puede ser directo o indirecto, es importante preguntar sobre el entorno donde se encontraba el paciente, si existía olor a gas, hay otras víctimas, cajas o frascos de medicamento, botellas de alcohol u otras sustancias, restos de drogas de abuso, restos de vómito, etcétera. Las fuentes adecuadas de información son los familiares y los paramédicos, y cuando sea posible se enviará a un familiar a recabar más información al sitio donde se encontraba el paciente, ya que en ocasiones una segunda búsqueda puede aportar el nombre del tóxico mediante el hallazgo del envase vacío.4

El médico debe hacer las siguientes preguntas:

•¿Qué? La identificación del tóxico siempre es importante para el diagnóstico y manejo.

•¿Cuánto? Posible cantidad incorporada.

•¿Cómo? La vía de entrada puede ser oral, dérmica y respiratoria.

•¿Cuándo? Tiempo transcurrido desde el accidente. Por lo general, si ha pasado mucho tiempo ya no tendrá sentido aplicar algunas medidas de descontaminación gástrica como el lavado gástrico.

•¿Dónde? Lugar donde ocurrió.

•¿Cuáles son los medicamentos habituales que toma el paciente?

•¿Tiene el paciente alguna enfermedad subyacente o alergia?

•¿Está la paciente embarazada?

3.Exploración física

Examen físico

En el paciente con sospecha de una intoxicación o en quien se conoce de la ingesta de una sustancia química en dosis tóxicas, se debe realizar un examen físico completo que debe ser ordenado y adecuadamente estructurado para no perder elementos que puedan ayudar a realizar un diagnóstico eficaz. Se debe iniciar con la evaluación de las condiciones clínicas del paciente, donde se puede incluir la técnica de evaluación basada en el CABDE, para identificar situaciones que comprometan la vida y requieran intervenciones inmediatas. Al mismo tiempo, se debe realizar la evaluación del estado de conciencia, continuar con los signos vitales del paciente y realizar una exploración céfalo caudal minuciosa del paciente.8, 13

Sin embargo, del examen de piel, faneras, aliento, olor del contenido gástrico, examen de cavidad oral (quemaduras por cáusticos), inspección de las ropas (olor a plaguicidas, hidrocarburos, etcétera) y del tamaño pupilar se puede rescatar información toxicológica importante.13,18

Piel

•Coloración azul: metahemoglobinemia.

•Coloración roja o rosada: cianuro, monóxido de carbono, síndrome anticolinérgico, ácido bórico, niacina o escombroidosis (por pescados y mariscos).

•Bulas o ampollas: fenobarbital, salicilatos, accidente ofídico o picadura araña Loxoceles.

•Seca: toxíndrome anticolinérgico.

•Diaforesis: toxíndrome colinérgico, accidente por escorpiones.

Pupilas

•Miosis: organofosforados, carbamatos, opioides, clonidina, captopril, sedantes (barbitúricos, etanol, benzodiazepinas), hongos, fenoxiherbicidas, amitraz.

•Midriasis: cocaína, anfetaminas, nicotina, LSD, neonicotinoides, atropina, escopolamina, xantinas, sustancias anticolinérgicas, síndrome serotoninérgico.

Boca y nariz

•Sialorrea: organofosforados o carbamatos, accidente por escorpiones.

•Úlceras orales: cáusticos.

•Xerostomía: anticolinérgicos, anfetaminas y metanfetaminas.

•Residuos de polvo en la nariz: sospechar sustancias de abuso como cocaína o heroína si es blanco, heroína si es café o ketamina si es rosado.

Examen neurológico

•Depresión neurológica: sedantes, plaguicidas, anticonvulsivantes, opioides.

•Agitación: anticolinérgicos, adrenérgicos, serotoninérgicos

•Convulsiones: organoclorados, plaguicidas, simpaticomiméticos.

•Temblor: litio, cafeína, teofilina o anticonvulsivantes.

•Rigidez muscular: estricnina, síndrome neuroléptico maligno.

•Debilidad muscular: botulismo, accidente ofídico elapídico, síndrome intermedio.

•Fasciculaciones: sustancias colinérgicas.

Síndromes tóxicos o toxíndromes

El toxíndrome es el conjunto de signos y síntomas específicos que orientan hacia la posible sustancia responsable de la intoxicación. Al ser reconocido el síndrome, permite al médico iniciar un tratamiento específico incluso sin tener la identificación precisa del tóxico, basándose únicamente en parámetros clínicos. No todas las intoxicaciones encajan en los toxídromes, las manifestaciones clínicas podrían estar modificadas si se presenta una exposición crónica o una que involucre a más de una sustancia.4,16,19Se hablará de los toxíndromes en el capítulo correspondiente.

4.Diagnóstico (laboratorio e imagen)

Las pruebas de laboratorio disponibles para el protocolo diagnóstico en el paciente intoxicado se pueden clasificar en generales y específicas. Las mismas son esenciales en el manejo del paciente grave intoxicado, debiendo realizar una analítica general inmediata para determinar la situación clínica, solicitando determinaciones de tóxicos o medicamentos que puedan estar involucrados en el cuadro. En ocasiones, serán precisas confirmaciones o cuantificaciones, así como la administración de antídotos.

Existen limitaciones en la determinación de algunas sustancias, la no disponibilidad de técnicas en todos los centros, la ausencia de técnicas para determinar todas las sustancias, así como la aparición de nuevos tóxicos. Todo esto dispone a los tratantes a ser conscientes de las limitaciones en la interpretación de los resultados.

Tabla 3. Pruebas de laboratorio que deben estar disponibles en el servicio de emergencia para el diagnóstico en el paciente intoxicado. Elaborado por la autora

Generales

Específicas

Biometría hemática

Cualitativas en orina:Drogas de abuso: (cocaína, anfetaminas, cannabis, opiáceos, metadona)

Fármacos: (benzodiacepinas, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, salicilatos, paracetamol)

Prueba de ditionito

Estas pruebas no determinan el grado de intoxicación, dosis consumida o el momento exacto de la administración.

Electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro)

Pruebas de función hepática (AST, ALT, bilirrubinas)

Pruebas de función renal (creatinina, nitrógeno ureico en sangre)

Gasometría arterial: pH, Carboxihemoglobina, Metahemoglobina, pCO2, pO2, HCO3, lactato.

Cuantitativas en sangre:

Fármacos: (paracetamol, carbamazepina, ácido valproico, salicilato, digoxina, fenobarbital, hierro, teofilina

Alcoholes: (etanol, metanol, etilenglicol)

Porcentaje de carboxihemoglobina

Los estudios de imagen son una herramienta útil en el abordaje del paciente intoxicado, de manera directa o indirecta contribuyen al diagnóstico de las intoxicaciones. La identificación directa se lleva a cabo cuando el tóxico por sí mismo o por su envase es observable mediante la técnica utilizada, tal como sucede con algunos tóxicos como los metales, cuerpos extraños, paquetes de drogas, iones, fármacos de liberación prolongada o bien aquellos que forman bezoares que pueden observarse en las radiografías simples. En cambio, la identificación indirecta hace referencia al conjunto de hallazgos obtenidos en determinado estudio, como el hallazgo de aire subdiafragmático, enfisema subcutáneo o neumopericardio en el caso de perforación esofágica por la ingesta de cáusticos o la lesión de ganglios basales en la intoxicación por monóxido de carbono (hipodensidad a nivel de globo pálido en la tomografía simple de cráneo). Sin embargo, son limitados los casos de exposición a tóxicos que requieren un estudio de imagen como parte del complemento diagnóstico, por lo que su solicitud debe estar precedida de un adecuado interrogatorio y exploración física que lo justifiquen.4,8,13

5.Descontaminación

Las sustancias tóxicas se pueden absorber a través de diferentes vías: cutánea, inhalatoria, digestiva, pulmonar y parenteral. La descontaminación se refiere a las medidas utilizadas para disminuir la absorción del tóxico y constituyen un grupo de técnicas que implican la eliminación de la droga o producto químico antes de que se absorba en el organismo.

Los objetivos de la descontaminación son:

•Evitar la exposición continua del paciente, reduciendo la dosis absorbida

•Reducir el riesgo de contaminación secundaria de instalaciones sanitarias y el personal

Descontaminación inhalatoria

En casos de los tóxicos que ingresan por la vía respiratoria se indica:

•Separar al paciente del ambiente contaminado.

•Administrar oxígeno de preferencia al 100 %.

•Si los gases son irritantes y provocan hiperreactividad bronquial será necesario administrar broncodilatadores.13

•Se debe realizar intubación endotraqueal en pacientes que muestran evidencia de compromiso progresivo de la vía aérea.

Se debe identificar tempranamente el edema del tracto respiratorio superior que se presenta con voz ronca o estridor ya que puede progresar rápidamente a obstrucción de la vía aérea.

El edema pulmonar no cardiogénico puede aparecer de forma tardía luego de la exposición a sustancias tóxicas de acción más lenta, por ejemplo: óxido de nitrógeno o fosfeno. Los primeros signos y síntomas incluyen: disnea, hipoxemia y taquipnea.

En caso de tóxicos considerados como materiales peligrosos ‘HazMat’ (Hazardous Materials) se debe realizar el manejo del lugar donde se presentó el evento tóxico únicamente con personal calificado y debidamente protegido, siguiendo los protocolos establecidos.

Descontaminación ocular

•Irrigar inmediatamente en ambos ojos (conjuntivas, córnea, recesos y párpados) con grandes cantidades de suero salino, lactato Ringer o agua por un tiempo de 15 a 20 minutos, tiempo que se puede prolongar en exposiciones graves como es el caso de los ácidos o álcalis evitando así el desarrollo de quemaduras.

•Si hay lentes de contacto, estos deben ser retirados.

•No usar otras sustancias.

•Consulta oftalmológica.

•Si se trató de un cáustico, al término se debe volver a medir el pH ocular de las lágrimas del paciente y reiniciar el lavado si el pH persiste alterado.

Descontaminación dérmica

Para llevar a cabo la descontaminación de la piel, el personal de salud debe encontrarse protegido dependiendo de las características del tóxico a descontaminar, la mayoría de los compuestos absorbibles a través de la piel corresponde al nivel C de la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA) y se utilizará un traje impermeable de cuerpo completo, botas, guantes y máscara con filtro. Para un nivel B se usa un sistema autónomo de respiración o superior para evitar que personal de salud se intoxique. En estos casos se debe:

•Remover la ropa contaminada, colocarla en bolsas plásticas que deberán luego ser cerradas y rotuladas.

•Bañar al paciente con abundante agua y jabón bajo la ducha. Si esta inconsciente, bañarlo con esponja.

•Lavar bien las zonas de pliegue, debajo de las uñas y el cabello.

•La exposición dérmica a metales alcalinos (grupo 1: litio, sodio, potasio, rubidio, cesio y francio) requiere descontaminación por barrido (cepillado en seco) o con soluciones alcalinas, ya que el uso de agua puede causar una reacción exotérmica que provoque lesiones secundarias.

•Repetir el baño por lo menos dos veces.

Descontaminación gastrointestinal

Las medidas para disminuir la absorción gastrointestinal tienen como finalidad evitar el paso del tóxico a la circulación sistémica del organismo, pero no se hallan exentas de complicaciones, por lo que su empleo debe individualizarse a cada paciente considerando sus riesgos y beneficios. Siempre se debe considerar el tipo de xenobiótico implicado, la cantidad, el tiempo desde la ingesta, la posibilidad de ingesta de más de un xenobiótico, el estado clínico del paciente, su edad, peso, talla y comorbilidades.15

Lavado gástrico

El lavado gástrico no se debe realizar de forma rutinaria en todos los casos, son raras las ocasiones en las que está indicado.20Solo es útil cuando se han ingerido grandes cantidades del tóxico y dentro de la primera hora. Los autores coinciden en que cuanto antes se instituya, mejor. El rango de ingesta recuperada es muy variable en estudios de sobredosis y voluntarios, la tendencia para la eliminación media de ingesta es una recuperación del 90 % a los 5 minutos posteriores de la ingestión; una recuperación del 45 % a los 10 minutos; una recuperación del 30 % a los 19 minutos y una recuperación tan pequeña como del 8 % a los 60 minutos. El tiempo se puede extender en xenobióticos con capa entérica, liberación prolongada o que causen espasmo pilórico. Hay que considerar que deben estar los reflejos de protección de vía aérea activos o asegurar vía aérea mediante intubación orotraqueal.16

Técnica:

•Posición del paciente en decúbito lateral izquierdo y Trendelenburg.

•Se debe introducir una sonda de Levin por la nariz o la boca N.o 14 o 16 en adultos, verificar posición.

•Aspiración de contenido gástrico.

•Introducir suero fisiológico, 250 a 300 ml en adultos y 10 a 15 ml/kg en niños, con un máximo de 250 ml en niños, repetir hasta que el líquido extraído sea claro.

•Aspirar la misma cantidad introducida.

•El uso de agua debe evitarse en niños por riesgo de inducir hiponatremia e intoxicación acuosa.

•No se recomienda la colocación nasogástrica de una sonda de lavado gástrico. Se debe utilizar la vía orogástrica para evitar lesiones traumáticas en la mucosa nasal, los cornetes y el tabique nasal.

Contraindicaciones:

Ingestión de sustancias corrosivas, ingestión de materiales punzantes, ingestión de ovoides de drogas, diátesis hemorrágica, varices esofágicas y gástricas, ingestas no tóxicas, ingestión de sustancias con riesgo alto de aspiración (derivados de hidrocarburos, parafina, bencina, diluyente, aguarrás, etcétera).

Ingesta de cáusticos

Cuando se presenta una ingesta de cáusticos, sustancia ácida o básica capaz de producir un efecto corrosivo más o menos intenso sobre el tubo digestivo, no se debe tratar de adoptar medidas para disminuir una absorción pues esta no se produce; en su lugar, se debe paliar el efecto corrosivo.

Hay que valorar los tres síntomas críticos que pueden aparecer tras una ingesta de elevada causticidad: estado de la vía aérea con presencia de disfonía o estridor (edema y necrosis glótica), perforación esofágica o gástrica (mediastinitis o abdomen agudo) y estado hemodinámico (hipotensión o shock).

La gran mayoría de ingestas cáusticas no necesitan medidas de soporte reanimación o cirugía inmediata. Ante tales casos, la asistencia urgente prehospitalaria se basará en los siguientes puntos:

•Determinar la sustancia ingerida.

•No neutralizar un ácido con un álcali o viceversa, porque produce una reacción exotérmica que lesiona más los tejidos.

•No intentar maniobras de vaciado gástrico.

•Si hay vómito, tratarlo sintomáticamente.

•Siempre hacer el traslado hospitalario, aunque no existan lesiones bucales o faríngeas ni otra clase de síntomas.

•Aplicar antídotos.

6.Eliminación

Cuando no ha sido posible prevenir la absorción de un tóxico, debe considerarse su eliminación si dicho tóxico es susceptible de ser removido mediante las técnicas disponibles. Esto depende de las características propias de cada substancia tóxica: tamaño de la molécula, volumen de distribución, constante de disociación, unión a proteínas, aclaramiento renal, etcétera.

Carbón activado

La administración de carbón activado se considera si se ha ingerido una cantidad potencialmente tóxica de un veneno, el cual se sabe que es adsorbido por el carbón activado, la efectividad disminuye con el tiempo, su administración más allá de una hora posterior a la ingestión es cuestionable, aunque no es posible excluir sus beneficios.

Técnica:

•Administrar por sonda nasogástrica

•La dosis de carbón activado es de 100 g en adultos y niños mayores de 12 años y 1 g/kg de peso en niños menores de 12 años. La dilución ideal es de 30 g de carbón en 240 ml de agua o jugo.

Contraindicaciones:

En pacientes que tienen compromiso de la conciencia y no tienen vía aérea protegida, en pacientes con riesgo de hemorragia o perforación gastrointestinal, cirugías recientes, hidrocarburos. La ingestión de una sustancia corrosiva no es una contraindicación cuando el carbón activado es usado en caso de coingesta de agentes con toxicidad sistémica.19

Alcalinización séricaurinaria

La alcalinización urinaria con bicarbonato de sodio aumenta la tasa de eliminación de algunas sustancias, ionizando ácidos débiles impidiendo su movilización entre las membranas, bloqueando de este modo la reabsorción tubular. Se debe conseguir un pH de 7,5-8,5 monitorizándolo cada 15–30 minutos; se recomienda el control de K+ en plasma, el estado ácido-base en el pH arterial no debe exceder del 7,5 y la diuresis no debe superar los 100–200 ml/hora.

Indicaciones:

•Intoxicaciones graves con salicilatos: como tratamiento de primera línea en los casos que el paciente no cumpla con los criterios para la hemodiálisis.

•Intoxicaciones con fenobarbital: debe ser considerado como tratamiento de apoyo, debido a que el tratamiento de primera línea en estos casos es el carbón activado a múltiples dosis (CAMD).

•Intoxicaciones severas con plaguicidas clorofenólicos: debe ser considerado como tratamiento de apoyo.

•También considerar en intoxicaciones por metotrexato, clorpropamida y ácido fórmico.

Técnica:

Bicarbonato de sodio: bolo inicial de 1 a 2 mEq/kg de peso, seguido infusión continua de 0,3 a 0.5 mEq/kg/h diluidos en solución glucosada al 5 % en una relación 1:5

Contraindicaciones:

Alcalosis, hipopotasemia, hipernatremia.

Técnicas extracorpóreas (hemodiálisis, hemofiltración y hemoperfusión)

Remueven xenobióticos a través de una membrana siguiendo gradientes osmóticos, hidrostáticos o electroquímicos.12

Tabla 4. Terapias indicadas según el fármaco (++ primera indicación, + segunda indicación). Abreviaturas: HDI; hemodiálisis intermitente, HP; hemoperfusión, TRRC; terapia de reemplazo renal continua, HF; hemofiltración. Adaptada de Parreño, B. D., Charco R. L. (2021)

Tóxico

HDI

HP

TRRC

HF

Paracetamol

 ++

 +

 +

Fenobarbital

 ++

 +

 +

Carbamazepina

++

 +

Litio

++

 +

Metformina

++

 +

Metanol

++

 +

Fenitoína

++

+

 +

Salicilatos

++

+

 +

Teofilina

++

+

 +

Talio

++

+

 +

Ac. Valproico

++

+

 +

7.Antagonizar el tóxico

Es posible, en ciertos casos, antagonizar el tóxico; sin embargo, existen antídotos solo para contadas sustancias tóxicas y muchos de ellos son poco comunes en la práctica clínica diaria.

Debe recordarse que un antídoto específico, aunque útil, no aminora la necesidad de administrar cuidados de soporte al paciente y de tratar las posibles complicaciones. (Anexo 1).19

Puntos clave

1.La intoxicación es el conjunto de signos y síntomas relacionados a la presencia de una sustancia exógena en el organismo, capaz de determinar alteraciones anatomofuncionales y en algunos casos hasta causar la muerte.

2.Las intoxicaciones agudas constituyen un importante problema a nivel de salud pública por la alta morbimortalidad que representan, se encuentran entre las causas frecuentes de consulta en los servicios de emergencia del Ecuador, sin embargo, muy poca información está disponible.

3.La intoxicación debe ser sospechada en todo paciente que presente compromiso sistémico (depresión respiratoria, alteración hemodinámica y/o neurológico) hasta que se pruebe otra causa.

4.En toxicología, para realizar el manejo eficiente del paciente, se debe hacer un acercamiento diagnóstico sindromático (toxíndrome) y sospechar el posible agente causal que orientará a conocer la gravedad de la situación.

5.La mayoría de las intoxicaciones requiere un manejo sintomático, pero hay algunas en las que, de no ser utilizado el antídoto, el éxito final en la recuperación del paciente se verá afectado.

6. Una equivocada clasificación y/o atención de los pacientes puede llevar a una secuela permanente, a un aumento de los gastos del tratamiento y la recuperación o llevar a la muerte, es por esto por lo que, el médico debe estar en capacidad de reconocer cada tipo de intoxicación y su manejo.

Algoritmo

Elaborado por autora.

Lista de referencias

1.Guzmán C, Villa H, Calderón A. Análisis Epidemiológico y clínico de Intoxicaciones Agudas atendidas en Montería, Colombia. Rev. Méd. Risaralda. 2015; 21(1):17-21. Disponible en: https://doi.org/10.22517/25395203.9275

2.Aguirre Ruiz de Araute Blanca, et al. La Intoxicación Voluntaria en un Servicio de Medicina Interna, VII Jornadas de Enfermería del País Vasco “Cuidando y Progresando”. Bilbao; 2011. Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/material_enfermeria_2011/eu_enfer/adjuntos/07/084C.pdf

3.Chavarría S, Zúñiga M, Moya A. Síndromes tóxicos: diagnóstico y manejo. Rev. Méd. de Costa Rica y Centroamérica. 2010; (593):299-304. Disponible en: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/593/art17.pdf

4.Pérez-Tuñón JG, Bautista-Albiter MI, Terán-Flores H, Pérez-Hernández JC, Padilla-Ochoa J, Arango-Mathieu, M. D. Secuencia de abordaje diagnóstico-terapéutico para el paciente potencialmente intoxicado. Parte 1: diagnóstico. Rev. de Ed. e Inv. en Emergencias. 2021; 3(3). https://doi.org/10.24875/reie.21000020

5.Tafur A, Zapatier J, Hidrovo L. Incidencia de Intoxicaciones en el litoral ecuatoriano”. Guayaquil: Médicos Ecuador; 2008. Disponible en: http://medicosecuador.com/español/artículos_medicos/77.html

6.García E, Valverde E, Agudo M, Novales J, Luque M. I. Toxicología Clínica. En: Farmacia Hospitalaria: SEFH; s.f. 667-711. Disponible en: https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap213.pdf

7.Berni, J. A. M. (2019). Análisis epidemiológico de intoxicaciones agudas en el Ecuador del 2004 al 2016 [Tesis de grado]. Quito: Universidad de las Américas; 2019. Disponible en: http://dspace.udla.edu.ec/handle/33000/11622

8.Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Manejo de intoxicaciones agudas. Protocolo [Internet]. 2021 [citado el 24 de mayo de 2023]. Disponible en: http://salud.gob.ec

9.Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica [Internet]. 2021 [citado el 24 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2021/07/GACETA-EFECTOS-TOXICOLOGICOS-SEM-28.pdf

10.Díaz del Río BC, Herrera P. Intoxicaciones Agudas en el Servicio de Urgencias: Influencia del Perfil del Paciente y del momento de la Intoxicación. Rev. Clin Esp. 2015; 215(Espec Congr):715. Disponible en: https://www.revclinesp.es

11.Villegas J. Proceso de la atención prehospitalaria al paciente intoxicado [Tesis de grado]. Medellín: Universidad CES. 2008. Disponible en: http://hdl.handle.net/10946/2807

12.Pérez-Tuñón JG, Bautista-Albiter MI, Terán-Flores H, Pérez-Hernández, JC, Padilla-Ochoa J, Arango-Mathieu MD. Secuencia de abordaje diagnóstico-terapéutico para el paciente intoxicado. Parte 2: tratamiento. Rev. de Ed. e Inv. En Emergencias. 2022; 3(4):207-214. Disponible en: https://doi.org/10.24875/reie.21000021

13. Sivilotti M. Initial management of the critically ill adult with an unknown overdose. Uptodate [Internet]. 2015 [citado el 24 de mayo de 2023]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-the-critically-ill-adult-with-an-unknown-overdose

14.Gutiérrez M. Guía de manejo de Urgencias Toxicológicas. [Internet]. 2008. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co

15.Bravar M, Slana M, Mozina M. Admissions to the Medical Emergency Department due to intentional medications overdoses, medication errors and adverse drug reactions. Clinical Toxicology Journal. 2010. 257

16.Gutiérrez M. et al. Guía para manejo de Urgencias Tomo III. [Internet]. Bogotá: Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina [citado el 24 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co

17.MINSALUD. Guía para el Manejo de Emergencias Toxicológicas [Internet]. 2017. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/GT/guias-manejo-emergencias-toxicologicas-outpout.pdf

18.Rhyee S. General approach to drug poisoning in adults [Internet]. 2023. Uptudate. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/general-approach-to-drug-poisoning-in-adults

19.Ríos J, Paris E, Bettini M, Mieres J. Manejo general de las intoxicaciones. Diplomado Toxicología: Mención Clínica Pontificia Universidad Católica de Chile.

20.Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, Bedry R, Erdman A, Höjer, J, et al. American Academy of Clinical Toxicology, & European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clinical Toxicology. 2013; 51(3):140–146. https://doi.org/10.3109/15563650.2013.770154

Anexo. Antídotos

Tomada de Ríos J, Paris E, Bettini M, Mieres J. Manejo general de las intoxicaciones.19

Intoxicación por salicilatos y AINES

Dr. Paúl Carrasco Sierra

El uso indebido de medicamentos es una de las causas más frecuentes de intoxicaciones y atenciones en los servicios de emergencias de todo el mundo, tanto por la cantidad de fármacos que existen en la actualidad como por la facilidad de adquisición.1 De todos los analgésicos, los salicilatos son los medicamentos para el dolor y la fiebre más antiguos, pues su uso data del 400 a. C., así hay datos de que Hipócrates ya prescribió hojas y corteza del sauce, que son ricos en salicina. Desde entonces el ácido acetil salicílico se convirtió en una de las drogas más usadas en todo el mundo, aunque en la actualidad ha sido reemplazada en gran medida por otros analgésicos antiinflamatorios. Los salicilatos y los AINE en general son ácidos débiles (pKa: 3.0), funcionan al inhibir reversiblemente la enzima ciclooxigenasa (COX) evitando así la formación de prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxano A2 del ácido araquidónico,2 se usan también como antiagregantes plaquetarios y en la prevención primaria y secundaria del infarto de miocardio y eventos cerebrovasculares.4 Son medicamentos de venta libre y de bajo costo por lo que se encuentran omnipresentes en casi todos los hogares.

En la actualidad, el embalaje de seguridad y el uso de medicamentos alternativos al ácido acetil salicílico especialmente en niños a consecuencia del síndrome de Reye, han disminuido la incidencia de toxicidad accidental6 siendo reemplazado totalmente por otros analgésicos más seguros como el paracetamol y el ibuprofeno. Sin embargo, hoy en día la cantidad de niños intoxicados por ibuprofeno, un derivado del ácido propiónico se ha incrementado rápidamente, aunque con este, los efectos importantes y la muerte son raros.7

Epidemiología

En el 2014, se informaron más de 24 700 exposiciones a salicilatos solo en Estados Unidos,5 aunque la tasa de mortalidad general de estas intoxicaciones es baja pues ocurre solo en el 5 % de los casos graves.3 En Latinoamérica la automedicación y la venta de medicamentos sin receta médica, favorece el consumo de forma accidental en niños menores de cinco años, así como para fines autolíticos en adolescentes y adultos.

Presentaciones farmacológicas

Las presentaciones orales disponibles comercialmente de salicilatos son ácido acetilsalicílico y subsalicilato de bismuto y salsalato. Presentaciones tópicas incluyen ácido salicílico en productos queratolíticos para el cuidado de la piel y metílsalicilato como analgésicos (Tabla 1).

Tabla 1. Salicilatos de uso común en Latinoamérica y su equivalencia respecto al ácido acetil salicílico

Nombre genérico

Nombre comercial

Forma de uso

Conversión a dósis equivalente de asa

Ácido acetil salicílico

Aspirina, Asawin

Oral

1

Subsalicilato de bismuto

Pepto Bismol- Siparox

Oral

0,50

Salicilato de Metilo

Aceite de gaulteria, Listerine

Analgésico tópico-linimentos. Enjuagues bucales

1,18

Ácido salicílico

Collomack, Duofilm

Queratolítico tópico

1,30

Salicilato de trolamina

Bexidermil

Analgésicos tópicos Filtros solares

0,63

Salicilato de sodio

Febralgina

Analgésico de uso veterinario. Enjuagues bucales

1,13

Salsalato

Salsalate

Oral

1,40

Definición

Se conoce como salicilismo al síndrome que caracteriza la intoxicación por salicilatos. Aunque los salicilatos son técnicamente antinflamatorios no esteroidales (AINE), el salicilismo representa una entidad clínica distinta con significativa morbilidad y mortalidad.2

Toxicocinética

Los salicilatos se absorben intactos en el estómago e intestino delgado superior aumentando las concentraciones séricas dentro de los primeros 30 minutos.6 El tipo de formulación del medicamento es decir líquido, efervescente, de liberación prolongada, o con recubrimiento entérico, afecta el grado de absorción gastrointestinal;9 así, líquidos como el salicilato de metilo son absorbidos en minutos, mientras que las tabletas con cubierta entérica pueden requerir horas. La velocidad de absorción depende también del pH gástrico e intestinal, tiempo, motilidad gástrica y el contenido de alimentos. Es importante considerar que las dosis excesivas tienen un efecto inhibidor sobre el vaciamiento gástrico.4 La absorción dérmica de los salicilatos es en cambio relativamente lenta.2 Se unen a las proteínas de 40 al 80 %, la fracción libre es la causante de los efectos terapéuticos como los tóxicos y al saturar las proteínas de transporte, principalmente la albúmina a nivel sérico, incrementa por tanto la fracción libre y así la biodisponibilidad que es del 80 al 100 %, lo cual da la capacidad de atravesar de manera rápida la barrera hematoencefálica y placentaria. El volumen de distribución depende de la dosis inicial, unión a proteínas plasmáticas y pH del plasma siendo de 0,15-0,4 l/kg.17 Son metabolizados en el hígado donde el salicilato se conjuga con ácido glucurónico y glicina, mientras que un pequeño porcentaje es oxidado. Los salicilatos tienen una vida media de 2 a 4 horas en dosis bajas y pueden aumentar hasta 12 horas si se utiliza el medicamento en dosis altas antiinflamatorias, llegando en dosis tóxicas hasta 20 horas. El 75 % del ácido acetil salicílico se somete a hidrolisis de primer paso en la pared intestinal, en eritrocitos y en el hígado. El resto se metaboliza y se excreta como 75 % de ácido salicilúrico, menos del 1 % de ácido gentísico, 5 % de acilglucurónidos y 10 % de glucurónido salicílico fenólico. En dosis supraterapéuticas varias vías de eliminación se saturan causando acumulación y aumento en los tejidos.4 Con dosis terapéuticas, solo aproximadamente 10 al 30 % se excreta como ácido salicílico libre, fundamentalmente por los riñones.4

Fisiopatología

Los salicilatos en general son un veneno metabólico.17 Estimulan el centro respiratorio, lo que causa alcalosis respiratoria, pero deprimen el centro respiratorio a concentraciones séricas altas y prolongadas. La toxicidad es causada por la interferencia con el metabolismo aeróbico al inhibir el ciclo de Krebs y la administración de los metabolitos necesarios por la cadena de transporte de electrones lo que reduce el suministro de combustible mitocondrial y el flujo de energía necesario para la síntesis de trifosfato de adenosina (ATP). Por otro lado, inducen la transición de la permeabilidad mitocondrial, que desacopla la fosforilización oxidativa. El desacoplamiento de la fosforilización oxidativa y la inhibición del ciclo de Krebs conducen a la acumulación de piruvato y ácido láctico. La producción de cuerpos cetónicos aumenta debido al incremento del metabolismo de los lípidos.4

Clasificación

1.Intoxicación aguda

La toxicidad aguda generalmente se observa en los pacientes más jóvenes después de un intento de suicidio o una ingestión intencional.4 Estos pacientes a menudo no proporcionan un historial de ingestión por lo que se debe recurrir a exámenes de niveles plasmáticos de salicilatos si la intoxicación es sospechada. El cuadro clínico en general es más grave, produciéndose sobre todo síntomas gastrointestinales, respiratorios, neurológicos y especialmente alteraciones de líquidos y electrolitos, como se verá más adelante. En general se considera intoxicación aguda con estos medicamentos cuando se supera los 150 mg de salicilato por kilogramo de peso o 6,5 g como dosis total. En niños menores de 6 años la dosis mínima a la que se le ha atribuido una intoxicación ha sido de 100 mg/kg.8 Para una mejor referencia, observar la Tabla 2.

Tabla 2. Relación dosis de salicilatos con los síntomas asociados

Dosis

Síntomas

Menos de 150 mg/kg

Asintomáticos

150 a 300 mg/kg

Leves a moderados

Más de 300 mg/kg

Síntomas graves

Más de 500 mg/kg

Letal

Con otros AINE la dosis tóxica es también de 150 mg/kg, pero con el ibuprofeno la dosis que pone en peligro la vida son las mayores de 400 mg/kg de peso.7

2.Intoxicación crónica

La intoxicación crónica con salicilatos puede ser difícil de diagnosticar en parte porque no hay un historial claro de ingestión. Es más común en pacientes de edad avanzada que toman ácido acetil salicílico para la inflamación crónica preexistente. Generalmente son mal diagnosticados, atribuyéndoles la sintomatología a afecciones de su edad como delirios, psicosis, abstinencia al alcohol, encefalopatía, afecciones cardíacas, afecciones respiratorias o sepsis sin una infección obvia grave. Así, por ejemplo, el edema pulmonar en un anciano a menudo se atribuye a problemas cardiacos o pulmonares. La posibilidad de intoxicación crónica debe considerarse también en el diagnóstico diferencial de un paciente con activación el sistema inflamatorio de respuesta sistémico sin una fuente definida de sepsis.4 El cuadro clínico y el manejo no difiere significativamente de la intoxicación aguda; sin embargo, se usa una concentración más baja de salicilato como umbral para la hemodiálisis e incluso algunos pacientes con toxicidad crónica grave pueden tener una concentración de salicilato dentro del rango terapéutico.

Cuadro clínico

El salicilismo se presenta con un amplio espectro de gravedad afectando el estado general y a múltiples sistemas y órganos. El cuadro clínico característico de la intoxicación aguda está caracterizado principalmente por síntomas gastrointestinales, cambios neurológicos y alteraciones metabólicas.

La triada clásica del salicilismo está formada por hiperventilación, tinitus y alteraciones gastrointestinales. Ingestiones superiores a 400 mg/kg de salicilatos se asocian con un mayor riesgo de coma, convulsiones, hepatotoxicidad y efectos cardiovasculares clínicamente importantes.8 En el monitoreo inicial en el departamento de emergencias se puede encontrar en la intoxicación aguda, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la temperatura y frecuencia cardíaca.9 Estas manifestaciones en conjunto pueden agruparse para fines diagnósticos en el toxíndrome hipermetabólico.

1.Síntomas gastrointestinales