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Das Kursbuch Gastroskopie bietet einen strukturierten Einstieg in die diagnostische und interventionelle Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts für Assistenz- und junge Fachärzte. Der Schwerpunkt des Lehrbuchs liegt auf praktischen Aspekten, ohne die theoretischen Grundlagen zu vernachlässigen. Während der Entstehung des Buches erfolgte ein ständiger Austausch mit Ärzten in Weiterbildung und lehrerfahrenen Oberärzten, um das Kursbuch optimal an die Bedürfnisse von Endoskopieeinsteigern anzupassen. Farbige Infoboxen bieten praktische Tipps, ergänzende Hintergrundinformationen und Hinweise auf Gefahren. Mehrere Hundert Endoskopiebilder und schematische Darstellungen geben Hilfen zur Orientierung und Diagnosestellung. Das großzügige Din-A4-Format unterstützt die übersichtliche Darstellung. Die Themen reichen von der korrekten Haltung des Endoskops über die Erläuterung postoperativer Zustände und wichtiger Pathologien bis zu komplexen Interventionen: Gerätetechnik - Aufbau von Endoskopen - Unterschiede zwischen den Gerätetypen - virtuelle Chromoendoskopie Untersuchungstechnik - Schrittweises Erlernen der ÖGD - Einführung in Jejunoskopie - Grundlagen der Duodenoskopie mit Seitblickoptik Erkennen von Pathologien und postoperativen Zuständen - Vorstellung gängiger Befunde - Praktische Hinweise zu Differenzialdiagnosen und Biopsieentnahme - Endoskopiebilder und schematische Darstellungen vom B-II-Magen bis zur Traverso-OP Interventionen - Erklärung des Instrumentariums von der Injektionsnadel bis zum OTSC - Praktische Durchführung - Problemlösungen bei Komplikationen
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Seitenzahl: 173
Veröffentlichungsjahr: 2018
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F. Scheurlen
Kursbuch Gastroskopie
Fabian Otto Scheurlen
Kursbuch
Gastroskopie
von den ersten Schritten zur Intervention
mit 329 Abbildungen
Impressum
Verlag, Autor, Gestaltung:
Fabian Otto Scheurlen, Am Oppelsweg 12, 67459 Böhl-Iggelheim
Tel. 0171/4315093
Email: [email protected]
Korrektorat
Gertraude Scheurlen, 67125 Dannstadt
Druck:
epubli – ein Service der Neopubli GmbH, Köpenicker Straße 154a, 10997 Berlin
1. Auflage – Erscheinungsdatum: 25.11.2018
ISBN Softcover: 978-3-746784-64-9
ISBN eBook: 978-3-746784-18-2
1.02
© / Copyright 2018 Fabian Otto Scheurlen, Am Oppelsweg 12, 67459 Böhl-Iggelheim
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Ich widme dieses Buch den Assistenzärzten der Medizinischen Klinik II des Marienhaus Klinikums Hetzelstift in Neustadt an der Weinstraße
Kapitel 1 – Einführung / Ablauf des „Lernprozesses“
Die Gastroskopie ist das erste endoskopische Verfahren, das man als Assistenzarzt erlernt.
Vorausschicken möchte ich eine „alte gastroenterologische Wahrheit“:
Gastroskopieren lernt man nicht aus einem Buch, sondern beim Gastroskopieren.
Wenn Sie die Technik der ÖGD erlernen wollen, müssen Sie in der Endoskopie erscheinen und tätig werden. Sie werden nur so ein Gefühl für die Handhabung des Endoskops entwickeln und Befunde am Patienten sehen. Kein Buch oder Atlas kann die Praxis ersetzen.
Dennoch kann ein Buch Ihre Fortschritte unterstützen, beziehungsweise beschleunigen, Sie vor schlechten Erfahrungen und gegebenenfalls den Patienten vor Majorkomplikationen bewahren.
Als Endoskopieneuling fehlen Ihnen basale Kenntnisse. Unvorbereitete Endoskopieversuche enden unter Umständen mit Frust und schlechter Stimmung.
Zudem hat man als Anfänger häufig falsche Vorstellungen vom Ablauf der Untersuchung und dem Lernprozess.
Erschwerend kommt (wie überall im modernen Krankenhaus) die „Prozessverdichtung“ in der Endoskopie hinzu. Die Ausbildung muss so in den Ablauf einer Endoskopieabteilung integriert werden, dass die einzelnen Lerneinheiten zeitlich mit dem Endoskopieprogramm vereinbar bleiben.
Eine häufige Vorstellung ist, dass man unter den Augen eines erfahrenen Oberarztes das Gerät in die Hand nimmt und eine Untersuchung von Anfang bis Ende durchführt, während der Kollege einem sagt, „wo man zu drehen hat“. – Dies funktioniert in der Regel aus verschiedenen Gründen nicht:
Gerade der Anfang der Untersuchung mit der Intubation des Ösophagus ist einer der schwierigsten Untersuchungsteile.
Die verschiedenen Abschnitte des oberen Gastrointestinaltrakts erfordern zur Beurteilung unterschiedliche Fähigkeiten bei der Gerätehandhabung. – Diese alle gleichzeitig zu erlernen wäre zu schwierig und frustrierend.
Als Anfänger ist man so langsam, dass der Versuch einer kompletten Untersuchung die eigene Konzentrationsfähigkeit (und die Geduld der Mitarbeiter) auf eine harte Probe stellen würde.
Dieses Buch schlägt ein „fraktioniertes“ Erlernen der ÖGD vor. Sie lernen jeweils die Beurteilung eines Teilabschnitts des GI-Traktes mit Schwerpunkt auf bestimmten Teilaspekten der Gerätehandhabung. Wenn Sie einen Abschnitt ausreichend gut beherrschen, fügen Sie Ihrem nächsten Untersuchungsgang einen weiteren Teilabschnitt hinzu. Auf diese Weise überfordern Sie nicht ihre Konzentrationsfähigkeit und haben rasch ein Erfolgserlebnis.
Der Zeitbedarf für Ihre Ausbildung pro Untersuchung bleibt überschaubar. Anstatt weniger kompletter Endoskopien können Sie zunächst viele „Teiluntersuchungen“ durchführen.
Die Hemmschwelle, als Anfänger das Endoskop zu übernehmen und die, es Ihnen zu überlassen, sinkt. – Bedenken Sie, dass Ihr Ausbilder seine Zeit in Ihre Ausbildung investieren muss.
Begonnen wird mit der groben Handhabung im Magen (wo das Perforationsrisiko besonders niedrig und die Sicht meist sehr gut ist). Schrittweise werden die Anforderungen an Ihre Fingerfertigkeit höher bis Sie die gesamte Untersuchung durchführen können.
Im Anschluss an die „Basisausbildung“ werden weitere Techniken, Interventionen, postoperativ veränderte Anatomien und schließlich Pathologien besprochen.
Wenn Sie sich auch hiermit vertraut gemacht haben, folgt eine Einführung in die Jejuno- und Duodenoskopie.
Bevor Sie Ihre praktische Ausbildung in der Endoskopie antreten, sollten Sie sich allerdings mit den theoretischen Grundlagen (Gerätetypen, Geräteaufbau und Bedienung) vertraut machen. – Auch hierzu finden Sie einen Abschnitt in diesem Buch.
Diese Vorarbeiten werden Ihre praktischen Fortschritte unterstützen und Ihre Akzeptanz in der Endoskopieabteilung verbessern.
Eines sollten Sie aber nicht vergessen:
Es gibt keinen richtigen oder falschen Weg, das Endoskopieren zu erlernen. Es gibt zahlreiche Methoden. Wenn Sie einen Kollegen gefunden haben, der Sie unterrichtet, ist dessen Methode im Zweifel die richtige.
Dieses Buch ist ein Vorschlag zur Strukturierung Ihrer Fortschritte.
Es soll Ihnen einen Überblick über die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts bieten.
Kapitel 2 – Theoretischer Teil
2.1 Technische Grundlagen
Dieses Buch dient in erster Linie dem Erlernen der Gastroskopie. Abhängig von Befund und Fragestellung kann jedoch bei einer ÖGD zusätzlich die genauere Beurteilung der Papillenregion (mit einem Duodenoskop) oder eine Jejunoskopie (mit einem Koloskop) notwendig werden.
Wer gastroskopiert, sollte also auch Duodenoskopie und Jejunoskopie beherrschen, wozu die Kenntnis der dabei zu verwendenden Endoskope (Gastroskop, Duodenoskop und Koloskop bzw. die Kenntnis der Unterschiede zwischen den drei Gerätefamilien) notwendig ist.
Natürlich muss niemand genau wissen, bei wie viel Grad die maximale Abwinkelung eines Gerätes bei optimal eingestellten Bowdenzügen liegt, aber die grundsätzlichen Unterschiede in Beweglichkeit, Optik und Gerätedurchmesser sollten bekannt sein.
In diesem Buch wird immer von Videoendoskopen ausgegangen, also einem kleinen Kamerachip in der Gerätespitze und elektronischer Bildübertragung auf einen Monitor. Auf Glasfasergeräte mit Okular und „Teachingoptik“ wird nicht eingegangen, da diese (zumindest in der Endoskopie des Gastrointestinaltrakts) keinerlei Rolle mehr spielen.
Allen drei Gerätetypen ist ein grundsätzlicher Aufbau gemeinsam, auch der Kontrollkörper bzw. das Bedienteil ist bei allen Gerätetypen sehr ähnlich.
Grob lässt sich ein modernes Endoskop unterteilen in:
Distalende mit Optik, Ende der Lichtleiter, Ende des Arbeitskanals und der Luft-/Wasser-Kanäle und ggf. Albarrán-Hebel.
Abwinkelungsteil (gut erkennbar, da mit Gummi ummantelt) – hier wirken die Steuerräder
Einführschlauch – der flexible Teil des Endoskops
Bedienteil (auch: Kontrollkörper) – im „praktischen Teil“ genauer beschrieben
Versorgungsschlauch mit Versorgungsstecker, die das Gerät mit dem Endoskopieturm und der Absaugung verbindet.
2.1.1 Gastroskope
2.2 Bedienteil
Die Bedienteile (auch: „Kontrollkörper“) aller Endoskope unterscheiden sich nur gering. Je nach technischer Ausstattung unterscheidet sich die Anzahl der Knöpfe/Bedienelemente, aber die grundsätzliche Funktionsweise bleibt gleich.
Wir beschränken uns hier zunächst auf die wichtigsten Funktionen. Die Zusatzfunktionen, die Knöpfe hierfür sowie die (kleinen) Unterschiede zwischen den Gerätetypen werden später behandelt.
Die Knöpfe des Endoskops sind numeriert und am Gerät entsprechend beschriftet. Die folgende Beschreibung behält die „geräteigene“ Numerierung bei. Die Ventile und anderen Bedienelemente am Gerät tragen keine Zahlen und werden auf den folgenden Bildern mit Buchstaben gekennzeichnet. Die Belegung der Knöpfe kann geändert werden. Die unten genannte Belegung ist verbreitet und wird auch in der „Heimatabteilung“ des Autors genutzt.
Freeze/Standbild:
Dieser Knopf erzeugt ein Standbild, das dann gegebenenfalls gespeichert (oder bei älteren Endoskopietürmen gedruckt) werden kann.
Speichern/Drucken:
Speichert/druckt das aktuelle Monitorbild (auch wenn zuvor nicht „gefreezt“ wurde).
Absaugventil:
Das Ventil trennt den Arbeitskanal oberhalb des „Biopsieventils“ von der Absaugung. Druck auf das Ventil stellt die Verbindung zur Absaugung her. Der Knopf kann auch nur teilweise gedrückt werden, um weniger stark zu saugen. Letzteres kann sinnvoll sein, um das Einsaugen von Schleimhaut in den Arbeitskanal zu vermeiden. Im Endoskopiejargon wird dieses „schwache Saugen“ auch „Abschlürfen“ genannt.
Biopsieventil:
Es handelt sich um kein Ventil im engeren Sinne, sondern um ein weiches Kunststoffteil (Einmalartikel) mit einer dünnen zentral perforierten Membran. Es verschließt den (hier y-artig verzweigten) Arbeitskanal ausreichend dicht, um eine Absaugung zu erlauben und bietet eine ausreichend große Öffnung, um das Einführen von Instrumenten zu ermöglichen (vgl. Abb. 2.6a-d).
Mit einer wassergefüllten Spritze mit Luer-Ansatz lässt sich der Gastrointestinaltrakt über das Biopsieventil und den Arbeitskanal spülen.
Es existieren spezielle Biopsieventile mit einem kurzen Schlauch und einem weiteren Luer-Ansatz, so dass man eine solche Spülung auch durchführen kann, solange das eigentliche Biopsieventil durch ein Instrument blockiert ist (z. B. bei ERCP, OTSC-Clip-Applikation, etc.). Allerdings ist das Spülen an einem eingelegten Instrument vorbei nur begrenzt effektiv.
Luft-Wasser-Ventil:
In der Mitte dieses Ventils befindet sich ein kleines Loch (Abb. 2.7), aus dem kontinuierlich unter Druck stehendes Gas ausströmt (entweder Raumluft aus der „Pumpe“ des Endoskopieturms oder CO2 aus der CO2
2.3 Grundlagen der Handhabung
2.3.1 Griff um das Gerät
Bei der Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts hält der Untersucher das Endoskop stets allein (während bei der Koloskopie meist eine Pflegekraft das Endoskop schiebt).
Das Bedienteil wird in der linken Hand gehalten, und zwar so, dass mit dem Zeigefinger die Absaugung und mit dem Mittelfinger das Luft-Wasser-Ventil bedient werden kann. Diese Haltung ermöglicht außerdem (mit ein wenig Übung) die Bedienung oder (bei kleinen Händen) zumindest die Arretierung des großen Rades mit dem Daumen.
3.2 Magen – Grundlegende Gerätebedienung und Instrumente
Bei Ihren ersten Gastroskopien wird Ihnen der erfahrene Kollege das Gerät im Magen übergeben.
Typischerweise hat er zumindest bei Ihren ersten Versuchen den oberen Gastrointestinaltrakt (inklusive des Duodenums) schon suffizient eingesehen, so dass Sie sich zunächst auf das Einüben der Untersuchungstechnik konzentrieren können.
Meist werden Sie hierbei in etwa dieses endoskopische Bild sehen (im folgenden „Ausgangsstellung“ genannt):
Die Gerätespitze liegt im Antrum (erkennbar an den fehlenden Magenfalten). Der Untersucher (und damit das Gerät) ist nach rechts gedreht und die Gerätespitze ist mit dem großem Rad angehoben.
Direkt vor Ihnen liegt der Pylorus. Die große Kurvatur befindet sich unten im Bild und die kleine Kurvatur am oberen Bildrand. Die Vorderwand liegt links, die Hinterwand rechts.
Wenn Sie das Gerät übernehmen, sollten sie auch die Haltung des Endoskops (also die Drehung und die Position des großen Rades) übernehmen.
Sie sollten die unter 3.2.1-4 dargelegten Schritte abarbeiten, allerdings nicht unbedingt alle in einer Untersuchung. Es ist besser häufig kurz zu üben als selten und lange – Außerdem interferiert kurzes Üben weniger stark mit den Abläufen in der Endoskopie).
Wenn Sie die Schritte zum Einüben der grundsätzlichen Bedienung voll beherrschen, was meist rasch der Fall ist, überspringen Sie diese und wenden sich der Beurteilung der Magenschleimhaut zu (ab 3.2.5).
3.2.1 Funktionsweise der Ventile
Heben sie die Gerätespitze so weit an, dass Sie etwas Abstand zur Schleimhaut haben.
Das Anheben ist erforderlich, da sich der Arbeits-/Absaugkanal je nach Endoskop links oder rechts am unteren Bildrand befindet. Sitzt der Kanal der Schleimhaut auf, saugen Sie diese an (so als kämen Sie mit einem Staubsauger an eine Wolldecke).
Haben Sie Schleimhaut angesaugt, können Sie diese durch Spülen (eine Erklärung hierzu folgt unten) oder Zurückziehen des Gastroskops wieder aus dem Arbeitskanal entfernen.
