Patientenrechte am Ende des Lebens E-Book

Wolfgang Pütz

• Herausgeber: C. H. Beck
• Kategorie: Ratgeber
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2020

Beschreibung

Zum Buch:
Sinnvoll vorsorgen – Rechte durchsetzen
Heute können Patienten selbst bei schwersten unheilbaren Körper- und Gehirnschäden fast „unendlich“ lang am Leben gehalten werden. Nicht selten muss dann das „Sterbenlassen“ des Patienten juristisch erkämpft werden. Die Autoren zeigen anhand praxisnaher Fälle, wie man sinnvoll für eine solche Situation vorsorgt und notfalls das Recht auf den eigenen Tod erstreitet.
Behandelt werden u.a. folgende Themen und Fragen:

• Selbstbestimmung und Vorsorge bei Krankheit und Tod, Durchsetzung Ihrer Rechte
• Recht auf Leben, Recht auf Sterben, Pflicht zu leben?
• Medizinische und rechtliche Grundlagen.

Leicht verständlich: Die rechtlichen Aspekte sind verständlich aufbereitet und in einer klaren Sprache dargestellt.
Anschaulich: Zahlreiche Praxisbeispiele, Muster und Materialien machen die Ausführungen anschaulich.
Übersichtlich: Ein klarer Aufbau und ausführliche Verzeichnisse erleichtern die Information.
Aktuell: Intensive Auseinandersetzung mit dem Patientenverfügungsgesetz, dem Patientenrechtegesetz und dem Grundsatzurteil des Bundesverfassungsgerichts zum Recht auf Suizidbeihilfe vom Februar 2020.
Zu den Autoren:

Wolfgang Putz, Beate Steldinger und Tanja Unger sind Rechtsanwälte mit dem Tätigkeitsschwerpunkt Medizinrecht in München. Durch ihre Veröffentlichungen und Gerichtsverfahren haben sie höchstrichterliche Grundsatzentscheidungen herbeigeführt und die gegenwärtige Rechtslage zu diesem Thema erheblich mitgeprägt.

Leseprobe

Zum Buch:

Sinnvoll vorsorgen – Rechte durchsetzen

Heute können Patienten selbst bei schwersten unheilbaren Körper- und Gehirnschäden fast „unendlich“ lang am Leben gehalten werden. Nicht selten muss dann das „Sterbenlassen“ des Patienten juristisch erkämpft werden. Die Autoren zeigen anhand praxisnaher Fälle, wie man sinnvoll für eine solche Situation vorsorgt und notfalls das Recht auf den eigenen Tod erstreitet.

Behandelt werden u.a. folgende Themen und Fragen:

Selbstbestimmung und Vorsorge bei Krankheit und Tod, Durchsetzung Ihrer Rechte

Recht auf Leben, Recht auf Sterben, Pflicht zu leben?

Medizinische und rechtliche Grundlagen.

Leicht verständlich: Die rechtlichen Aspekte sind verständlich aufbereitet und in einer klaren Sprache dargestellt.

Anschaulich: Zahlreiche Praxisbeispiele, Muster und Materialien machen die Ausführungen anschaulich.

Übersichtlich: Ein klarer Aufbau und ausführliche Verzeichnisse erleichtern die Information.

Aktuell: Intensive Auseinandersetzung mit dem Patientenverfügungsgesetz, dem Patientenrechtegesetz und dem Grundsatzurteil des Bundesverfassungsgerichts zum Recht auf Suizidbeihilfe vom Februar 2020.

Zu den Autoren:

Wolfgang Putz, Beate Steldinger und Tanja Unger sind Rechtsanwälte mit dem Tätigkeitsschwerpunkt Medizinrecht in München. Durch ihre Veröffentlichungen und Gerichtsverfahren haben sie höchstrichterliche Grundsatzentscheidungen herbeigeführt und die gegenwärtige Rechtslage zu diesem Thema erheblich mitgeprägt.

Beck-Rechtsberater

Patientenrechte

am Ende des Lebens

Vorsorgevollmacht · Patientenverfügung Selbstbestimmtes Sterben

Von Wolfgang Putz,Beate Steldingerund Tanja Unger

7. Auflage

dtv

VGeleitwort zur 1. Auflage

„Sterben heißt, die Geburt vollenden.“

Heinrich Pera

In 25 Jahren Hospizarbeit kreisen die Gedanken um diesen letzten Lebensabschnitt. Nachdenken über ein menschenwürdiges Sterben hat die Hospizbewegung in Deutschland auf den Weg gebracht. Die Forschung und Weiterentwicklung der Palliativmedizin ermöglicht vielen Menschen schmerzfrei – und symptomgelindert – ihre letzten Lebensmonate, -wochen und -tage bewusst und selbstbestimmt zu erleben. Das begleitende Team aus Ärzten, Pflegenden, Therapeuten, Seelsorgern und Sozialarbeitern hat die „Ars moriendi“ des Mittelalters wieder erlernt. Wichtig dabei ist die Mitbetreuung von Angehörigen und Freunden, dem sozialen Umfeld des betroffenen Patienten.

In der Gesellschaft (und im Gesundheitswesen) ist das Bewusstsein für diesen anderen Umgang mit „Sterben, Tod und Trauer“ gewachsen. Noch ist viel zu tun; aber die wachsende Zahl von ambulanten, stationären Hospizen und Palliativstationen sowie die große Zahl der ehrenamtlichen (besser: freiwilligen) Hospiz-Helfer machen Mut. An einigen Akademien wird dieses Wissen in Palliativmedizin und Hospizarbeit weitergegeben, bisher gibt es einen Lehrstuhl für diesen Zweig der Onkologie, so dass hoffentlich in Zukunft junge Studierende im Arzt- und Pflegeberuf schon in der Ausbildungszeit mit den Problemen am Lebensende umgehen lernen. Seit dem 1.9.2009 ist Palliativmedizin für alle Medizinstudenten an Deutschen Universitäten als Ausbildungs- und Prüfungsfach gesetzlich vorgeschrieben.

„Leben bis zuletzt“ ermöglichen war einer der ersten Leitsätze. Oft überlesen wurde der Satz: „Die Hospizbewegung will weder Leben verkürzen noch verlängern.“ Den rechten Zeitpunkt erkennen, wann ein Mensch seine letzte Reise antritt, das Zulassen des Sterbevorgangs bzw. das Unterlassen von Substitution, das vorbereitende VIAbschiednehmen und Loslassen waren und sind wichtige Schritte auf dem Weg. Zurücktreten, das Sterben zulassen ist schwierig und emotional belastend für Angehörige und Freunde, aber auch für die begleitenden Ärzte und das Pflegeteam. Diesen brennenden Fragen muss sich heute jeder Einzelne stellen, da jeder irgendwann davon berührt wird – ob als Betroffener, als Partner, als Kind oder als Eltern. Für sie alle ist dieses spannende Lesebuch weit mehr als ein Rechtsratgeber. Es kann Anstoß sein zu religiöser und ethischer Reflexion.

Ein Buch, das „das Leben geschrieben hat“, denn es bringt zu jedem angesprochenen Problem faszinierende und erschütternde „Fälle“ (Menschengeschichten) aus der beruflichen Praxis der beiden Autoren. Ein Buch, das viele betroffen machen wird. Ich denke dabei vor allem an das Kapitel über die PEG (= Perkutane, endoskopisch kontrollierte Gastrotomie).

Mannigfaltige Gründe gibt es, warum uns diesseitigen Menschen das Loslassen so schwer fällt; warum uns der Übergang „in ein anderes Leben nach dem Tode“ mit Angst und Schrecken erfüllt. Der fehlende Glaube an die eigene Heilsgeschichte ruft im Angesicht des Todes nach spirituellem Beistand und nach einer sinnstiftenden Lebensbilanz.

Deshalb ist dies ein wichtiges Buch, weil es viele Menschen zum Nachdenken und zu vorbereitenden Entscheidungen über ihr Lebensende veranlassen wird.

Martin Bubers Worte möchte ich an das Ende dieses Vorworts stellen:

Ich habe keine Lehre. Ich zeige nur etwas. Ich zeige Wirklichkeit, zeige etwas an der Wirklichkeit, was nicht oder zu wenig gesehen worden ist. Ich nehme ihn, der mir zuhört, an die Hand und führe ihn zum Fenster. Ich stoße das Fenster auf und zeige hinaus. Ich habe keine Lehre, aber ich führe ein Gespräch.

Gustava Everding

VIIVorwort

„Patientenrechte am Ende des Lebens“ ist wahrlich kein ganz normaler Rechtsratgeber. Als durch das „Kemptener Urteil“ des Bundesgerichtshofs im September 1994 (Anhang III Nr. 4) die vom Grundgesetz vorgegebene Rechtslage zum Beenden leidensverlängernder ärztlicher Behandlung „als Recht erkannt“ wurde, begannen wir, die Durchsetzung eines Sterbens nach dem Patientenwillen als anwaltliche Mandate zu übernehmen, bis heute fast 400 Mal.

Da wir seit Jahrzehnten im Medizinrecht arbeiten, ist es für uns „das kleine Einmaleins“: Jede medizinische Behandlung, auch wenn sie das Leben verlängert, bedarf zu ihrer Rechtfertigung zweier Säulen, der Indikation und des Patientenwillens. Daraus entwickelten wir eine klare Vorgabe für das Prozedere in solchen „Sterbemandaten“, aber auch für alle Schulungen von Hausärzten, Palliativärzten, Hospiz-Mitarbeitern und für die Vorlesungen für Medizin- und Jurastudenten. Anfangs entwickelten und „pflegten“ wir ein Skriptum, aus dem dann dieses Buch entstand.

Als dieser Rechtsratgeber 2004 erstmals erschien, war er für viele eine Provokation. Jetzt werde auch das Sterben verrechtlicht, war noch der geringste Vorwurf. Hatte sich mancher Arzt doch in einem vermeintlich rechtsfreien Raum so wohl gefühlt. So mussten wir die von den Menschenrechten der Verfassung geprägte und daher längst existente Rechtslage ausführlich erklären, also das Gegenteil von Verrechtlichung. Danach folgten in immer engerer Schlagzahl höchstrichterliche Entscheidungen im Betreuungs- und Strafrecht, das Patientenverfügungsgesetz 2009 und das Patientenrechtegesetz 2013. Unsere eigenen rechtlichen Argumentationen konnten wir mehr und mehr durch die Verweise auf die Rechtsprechung und die Gesetzgebung ersetzen.

Die Grundrechte bestimmen das Medizinrecht. Dem Patienten gibt das Grundrecht der Selbstbestimmung nach Artikel 2 unserer Verfassung das Recht, jede indizierte ärztliche Behandlung zu verbieten, auch wenn sie sein Leben verlängern oder gar seine Heilung herbeiführen VIIIkann. Behandlungsverbote kann der Patient ebenso aktuell erklären wie vorsorgend in einer Patientenverfügung. Ein Arzt oder ein Pflegeheim, die gegen Indikation oder Patientenwillen eine lebensverlängernde Behandlung durchführen, begehen eine rechtswidrige Körperverletzung. Mit einer rechtswidrigen Köperverletzung macht man sich nach deutschem Recht haft- und strafbar. Denn der Staat schuldet effektiven Grundrechtsschutz durch Sanktionierung von Grundrechtsverletzungen wie rechtswidriger Leidensverlängerung. Über die Strafbarkeit ist höchstrichterlich längst entschieden (BGH 2010). Über die Haftung wird das Bundesverfassungsgericht voraussichtlich im Jahr 2021 seine Entscheidung verkünden.

Palliativmedizin kann Symptome lindern, aber es gibt zum Tode führende Erkrankungen, die mit extremen körperlichen oder seelischen Beeinträchtigungen einhergehen. Für einige Menschen stellt für solche Verläufe der Suizid eine beruhigende Option dar. Dass ihnen unsere Verfassung diesen Weg als Grundrecht garantiert, bestätigten 2017 das Bundesverwaltungsgericht und 2020 das Bundesverfassungsgericht. Das Recht, sein Lebensende nach eigener Vorstellung von Würde zu gestalten, garantiert die Verfassung gleichermaßen für die Patientenverfügung wie für die Selbsttötung. Dass dies „unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung“ gilt, ist für die Patientenverfügung schon seit 2009 in § 1901a Abs. 3 BGB verankert. Für den Suizid hat es nun das Bundesverfassungsgericht genauso ausgesprochen. Man muss also nicht erst krank, schwer krank oder gar lebensbedrohlich krank sein, um durch die Ablehnung ärztlicher Behandlung oder durch Suizid, ggf. mit Suizidhilfe, selbstbestimmt und nach eigener Vorstellung von Würde sein Lebensende zuzulassen bzw. herbeizuführen.

Das Bundesverfassungsgericht hat folglich am 26.2.2020 die Strafnorm des § 217 StGB, das „Verbot der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung“ ersatzlos für verfassungswidrig und nichtig erklärt, ein Lehrstück zum Verfassungsrecht in seinen Auswirkungen auf das Medizinrecht am Lebensende.

Das System ist nun wieder in sich geschlossen. Vier Jahre lang musste unsere 6. Auflage umfangreich auf diese verfassungswidrige Situation IXeingehen. § 217 StGB bedrohte Pflegekräfte, Hospizhelfer, Ärzte oder Anwälte, wenn sie freiverantwortliche Menschen zum Suizidwunsch ergebnisoffen beraten, Hilfe und Begleitung zusagen und dann auch leisten wollten. Das ist jetzt Vergangenheit! Mit unseren Verfassungsbeschwerden konnten wir die Interessen von Palliativmedizinern erfolgreich durchsetzen und so zugleich einen Beitrag zur Stärkung der Patientenrechte leisten! Heute können Ärzte wieder nach ihrem Gewissen entscheiden, ob sie neben allen palliativmedizinischen Angeboten auch freiverantwortliche Menschen begleiten, die selbst ihrem Leben ein vorzeitiges Ende setzen. Die wiedergewonnene Freiheit nimmt allen Berufen rund um den letzten Lebensweg und vor allen den betroffenen Patienten eine schwere Last vom Herzen!

München, im August 2020

Wolfgang Putz

Beate Steldinger

Tanja Unger

XIInhaltsübersicht

Geleitwort zur 1. Auflage

Vorwort

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

1. Kapitel Einführung

2. Kapitel Leben und Leiden verlängern oder Sterben zulassen?

3. Kapitel Vorsorge für Krankheit und Sterben

4. Kapitel Medizinische Grundlagen

5. Kapitel Rechtsgrundlagen

Anhang

Sachverzeichnis

XIIIInhaltsverzeichnis

Geleitwort zur 1. Auflage

Vorwort

Inhaltsübersicht

Abkürzungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

1. Kapitel Einführung

I. Sterben einst und jetzt und in Zukunft

II. Die PEG – eine Erfindung, die die Welt veränderte

III. Wirtschaftliche Interessen rund um den Tod

1. Kranken- und Pflegeversicherung

2. Interessen von Angehörigen

3. Interessen der Ärzte, Heime, Pflegekräfte

IV. Vier Fälle aus der Praxis

V. Recht auf Leben – Recht auf Sterben – Pflicht zu leben?

2. Kapitel Leben und Leiden verlängern oder Sterben zulassen?

I. Behandlung nach Indikation

II. Behandlung nach dem Willen des Patienten

1. Der Patient kann selbst entscheiden

2. Der Patient hat selbst vorausentschieden – Verfahren ohne Vertreter

3. Der Vertreter des Patienten (Bevollmächtigter oder Betreuer) muss entscheiden

4. Der Wille des entscheidungsunfähigen Patienten

a) Patientenverfügung

b) Behandlungswünsche

XIVc) Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens durch Angehörige, Bevollmächtigte oder rechtliche Betreuer

d) Wenn kein Patientenwille feststellbar ist: im Zweifel Behandlung nach Indikation

e) Bei Uneinigkeit über die Indikation: im Zweifel für das Leben

III. Wer muss das Sterben zulassen?

1. Arzt

2. Klinik

3. Pflegeheim oder Hauspflegedienst

4. Bevollmächtigte, Betreuer und Betreuungsrichter

IV. Strategien

1. Gütliches Vorgehen

a) Beratung in Anwesenheit eines Anwalts

b) Das Gespräch mit dem behandelnden Arzt

c) Round Table – ein Gespräch mit allen Beteiligten

2. Vorgehensweise bei Widerstand

a) Widerstand von Arzt oder Klinik

b) Widerstand des Heimes

c) Vermeidung von Prozessen – Möglichkeiten des Nachgebens

d) Nach Hause zu den Angehörigen nehmen

e) Wenn Betreuer dem Patientenwillen im Weg stehen

3. Der Rechtsweg (Welche Gerichtsbarkeit?)

a) Zivilrechtsweg

b) Betreuungsgericht

c) Familiengericht

d) Strafjustiz

3. Kapitel Vorsorge für Krankheit und Sterben

I. Bestimmung eines Vertreters

1. Vorsorgevollmacht

a) Rechtliche Grundlage – Vollmacht vor Betreuung

XVb) Gleichstellung von Vorsorgebevollmächtigtem und Betreuer

c) Juristisches zur Vorsorgevollmacht

d) Angst vor Missbrauch einer (sofort wirksamen) Vorsorgevollmacht

e) Weitere Tipps und wichtige Informationen zur Vorsorgevoll- macht

f) Besondere Inhalte einer Vorsorgevollmacht – notwendige gesetzlich vorgeschriebene Inhalte

g) Bankvollmacht

2. Die rechtliche Betreuung – Betreuungsverfügung

a) Rechtliche Betreuung

b) Betreuungsverfügung

II. Regelungsinhalt der Patientenverfügung

1. Willensbildung und Gespräche über Krankheit und Tod

a) Der Patientenwille – Entwicklung in drei Schritten

b) Keine Rechtfertigungspflicht

c) Ärztliche Aufklärung als rechtliche Wirksamkeitsvoraus- setzung?

2. Fixierung des Patientenwillens in einer Patientenverfügung

a) Schriftform

b) Inhalte einer Patientenverfügung

c) Patientenverfügungen für besondere Fälle und „Andersdenkende“

3. Tipps zur Absicherung der Patientenverfügung

a) Keine eigenen Formulierungsversuche

b) Regelmäßig aktualisieren

c) Keine eigenmächtige Kombination verschiedener Formulare

d) Handschriftliche Abfassung

e) Erforderlichkeit von Zeugen

f) Notarielle Beurkundung

g) Einschaltung eines Rechtsanwalts

4. Andere Denkansätze zur Patientenverfügung

a) Humanistischer Verband

b) Bausteinprinzip

XVIc) Vorformulierte Wertvorstellungen

d) Die christliche Patientenverfügung (Katholische und Evangelische Kirche Deutschlands 2018)

e) Patientenverfügungen von Ärztekammern

f) Digitale Patientenverfügungen

4. Kapitel Medizinische Grundlagen

I. Kurative Medizin – Palliative Medizin

II. Lebenserhaltung durch Intensivmedizin bzw. Substitution

1. Die PEG – Technik und Risiken, Fluch und Segen

2. Das Legen der PEG – „ethische Pflicht“ zur Befriedigung menschlicher Grundbedürfnisse?

3. Flüssigkeits- und Nahrungsbedarf in der Sterbephase

4. Sterben des Menschen bei Beendigung der Substitution

a) Einstellung der Beatmung

b) Einstellung der künstlichen Niere (Dialyse)

c) Einstellung der Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit

d) Ausfüllen des Totenscheins bei Tod infolge Beendigung der Substitution

III. Formen der Lebensverlängerung

1. Antibiose als Beispiel für Medikation

2. Die PEG für vorübergehende Ernährung in der kurativen Phase

3. Die PEG im Heim- und Pflegebereich

IV. Hirntod: Großhirn, Stammhirn, Gesamthirn

V. Apallisches Syndrom – Koma – Wachkoma – Kommunikationsverlust

1. Kann der Patient „aufwachen“?

2. Was bekommt der Patient mit?

3. Der Umgang mit Komapatienten

XVII5. Kapitel Rechtsgrundlagen

I. Formen der Sterbehilfe

1. Passive Sterbehilfe

a) Sterbebegleitung

b) Zulassen des Sterbens

2. Aktive Sterbehilfe

a) Indirekte aktive Sterbehilfe

b) Direkte aktive Sterbehilfe

c) Beihilfe zur Selbsttötung des Patienten

d) Aktiver und passiver Suizid versus Tötung auf Verlangen – Abgrenzungsfragen

II. Die Grundrechte des Grundgesetzes

III. Zu den Grundsätzen der Bundesärzte- kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung vom 21.1.2011 (Deutsches Ärzteblatt 2011, S. A 346)

1. Zur „Präambel“

2. Zu „I. Ärztliche Pflichten bei Sterbenden“

3. Zu „II. Verhalten bei Patienten mit infauster Prognose“

4. Zu „III. Behandlung bei schwerster zerebraler Schädigung“

5. Zu „IV. Ermittlung des Patientenwillens“

6. Zu „V. Betreuung von Schwerstkranken und sterbenden Kindern und Jugendlichen“

7. Zu „VI. Vorsorgliche Willensbekundungen des Patienten“

Anhang

I. Gesetzestexte (Auszüge)

1. Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland (GG)

2. Strafgesetzbuch (StGB)

3. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)

4. Gesetz über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit (FamFG)

5. Sozialgesetzbuch V (SGBV)

XVIIIII. Verlautbarungen der Bundesärztekammer (Auszüge), Leitlinien und Grundsätze zur künstlichen Lebensverlängerung

1. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung vom 21.1.2011

2. Leitlinien und medizinethische Stellungnahmen zur Frage der Indikation künstlicher Lebensverlängerung mittels PEG bei einwilligungsunfähigen Patienten ohne Genesungs- und/oder Remissionschance (Zusammenstellung)

III. Gerichtliche Entscheidungen

1. BGH NJW 1984, 2639 (“Wittig-Urteil” bzw. “Peterle-Urteil”: Nichtrettung einer Suizidentin)

3. OLG München NJW 1987, 2940 (Hackethal: Suizidhilfe)

4. BGH NJW 1995, 204 (Kemptener Entscheidung: Zulassen des Sterbens durch Beendigung der künstlichen Ernährung)

5. BVerfG NJW 2002, 206 (Zeugen-Jehovas-Entscheidung: Verbindlichkeit des Verbotes einer lebensrettenden Bluttransfusion)

6. BGH NJW 2003, 1588 („Kieler Fall“ zu § 1904 BGB zum Patientenwillen, Verfahren vor dem Betreuungsgericht u.a.)

7. BGH vom 8.6.2005 (Kiefersfeldener Fall – Peter K. (I.) – Fall 16: Anspruch auf Unterlassung der Zwangsernährung gegen ein Pflegeheim), NJW 2005, 2385

8. OLG Frankfurt NJW 2006, 3436 (Eignung des Betreuers)

9. OLG München vom 26.4.2006 (Kiefersfeldener Fall – Peter K. (II.) – Fall 16: Schadensersatz für rechtswidrige Lebensverlängerung), 3 U 1776/06, GesR 2006, 524

10. OLG München vom 25.1.2007 (Eignung des Betreuers – Neuöttinger Fall), 33 Wx 6/07, NJW 2007, 3506

11. Einstellungsverfügung der Staatsanwaltschaft Ingolstadt vom 22.1.2001, 11 Js 19258/00, Ermittlungsverfahren wegen Totschlags nach Zulassen des Sterbens durch Beendigung der künstlichen Ernährung

XIX12. Einstellungsverfügung der Staatsanwaltschaft Traunstein vom 1.2.2002, 201 Js 741/02, Ermittlungsverfahren wegen versuchten Totschlags (Fall des Peter K. – Fall 16) durch Anordnung der Beendigung der künstlichen Ernährung

13. BGH vom 25.6.2010 (Fall Putz – oben Fall 16a), NJW 2010, 2963 (Pressemitteilung des BGH zur Durchtrennung einer Magensonde zur Verhinderung der Wiederaufnahme rechtswidriger Leidensverlängerung)

14. Staatsanwaltschaft München I, Einstellungs- verfügung vom 30.7.2010, 125 Js 11736/09, MedR 2011, 291 (Begleitung eines Suizides durch die Familie)

15. OLG Hamm, Beschluss vom 24.5.2007, NJW 2007, 2704 (Fall Jule – Fall 12a, Recht der Eltern, weitere künstliche Lebensverlängerung der vierjährigen Tochter im dauerhaften Koma abzulehnen)

16. Kammergericht Berlin vom 16.2.2012, MedR 2012, 596 (Schmerzensgeldbemessung für Koma mit Minimalbewusstsein, sog. MCS)

17. LG Deggendorf, Beschluss vom 13.9.2013, DÄBl. 2014, 111 (44) (Beachtlichkeit des Willens des Suizidenten steht Rettungspflicht entgegen)

18. BGH, Beschluss vom 17.9.2014, XII ZB 202/13, NJW 2014, 3572 (Feststellung des Patienten- willens, keine Beschränkung der Reichweite der Selbstbestimmung)

19. BGH vom 6.7.2016, XII ZB 61/16, NJW 2016, 28; vom 8.2.2017, XII ZB 604/15, NJW 2017,1737 und vom 14.11.2018, XII ZB 107/18, NJW 2019, 600 (Anforderungen an eine valide Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht)

20. Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 2.3.2017, 3 C 19.15 (Natriumpentobarbital), NJW 2017, 2215 (Zugang zu tauglichem Suizidmittel darf vom Staat nicht übermäßig beschränkt werden)

21. BGH, Urteil des 5. Strafsenats vom 3.7.2019, 5 StR 132/18, NJW 2019, 3092 (Rechtliche Voraussetzungen für eine Beihilfe zum Suizid)

XX22. BGH, Urteil des 6. Zivilsenates (Arzthaftungssenat) vom 2.4.2019, VI ZR 13/18, NJW 2019 1741 (Schadensersatz für rechtswidrige Lebensverlängerung II) zu OLG München, Urteil vom 21.12.2017, 1 U 454/17 (vgl. auch Urteil Nr. 9)

23. Bundesverfassungsgericht, Urteil des 2. Senates vom 26.2.2020, 2 BvR 2347/15, 651/16, 1261/16, 1593/16, 2354/16 und 2527/16, NStZ-RR 2020, 104 (Frage der Verfassungswidrigkeit des § 217 StGB, „Verbot der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung“)

IV. Übersichten

1. Rechtsgrundlagen einer medizinischen Behandlung: Indikation und Patientenwille

2. Selbstbestimmung – Fremdbestimmung

3. Formen der Sterbehilfe – Was ist erlaubt, was ist verboten?

V. Muster für Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht

1. Beispiel einer Standard-Patientenverfügung

2. Patientenverfügung für Schwerkranke

3. Patientenverfügung (Besonderer Text für ALS-Kranke)

4. Patientenverfügung (Besonderer Textzusatz für die Regelung der schleichenden Demenz, Alzheimerkrankheit oder vergleichbarer gesundheitlicher Entwicklungen)

5. Patientenverfügung (absolutes Verbot jeglicher Reanimation, ggf. Verbot der Beatmung bei Erkrankung an Covid-19 („Corona“))

6. Patientenverfügung für Kinder (auch „Elternverfügung für ein krankes Kind“)1

7. Die Vorsorgevollmacht

8. Modifizierung der Garantenpflicht für den Suizid

9. Erklärung zur Organspende

VI. Verfassungsrechtliches Gutachten von Prof. Dr. Friedhelm Hufen zum Fall Peter K. (Auszüge)

Sachverzeichnis

XXIAbkürzungsverzeichnis

XXIIILiteraturverzeichnis

Albrecht/Albrecht/Böhm/Böhm-Rößler, Die Patientenverfügung, 2. Aufl. 2018

Ankermann, Sterben zulassen, 2004

Arbeitskreis von Professoren des Strafrechts und der Medizin, Alternativentwurf eines Gesetzes über Sterbehilfe (AE-Sterbehilfe), 2006

Arnold, Letzte Hilfe, 2014

Aulbert/Klaschik/Pichlmaier, Ernährung und Flüssigkeitssubstitution in der Palliativmedizin, Beiträge zur Palliativmedizin Bd. 4, 2001

Baltz, Lebenserhaltung als Haftungsgrund, 2010

Bauer/Klie, Patientenverfügungen/Vorsorgevollmachten – richtig beraten?, 2. Aufl. 2005

Bauerfeind/Mendl/Schill (Hrsg.), Über das Sterben, 2005

Bausewein/Roller/Voltz, Leitfaden Palliativmedizin, 5. Aufl. 2014

Bayerisches Staatsministerium der Justiz, Die Vorsorgevollmacht, 5. Aufl. 2019

Bayerisches Staatsministerium der Justiz, Vorsorge für Unfall, Krankheit und Alter durch Vollmacht, Betreuungsverfügung, Patientenverfügung, 19. Aufl. 2019

Bayerisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege, Verantwortungsvoller Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen in der Pflege, Leitfaden des Bayerischen Landespflegeausschusses, 2015

Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen, Künstliche Ernährung und Flüssigkeitsversorgung, Leitfaden des Bayerischen Landespflegeausschusses, 2008

Becker/Feldmann/Johannsen F. (Hrsg.), Sterben und Tod in Europa, 1998

Beckmann, Die gesetzliche Regelung der Patientenverfügung 2009, neue Möglichkeiten, bleibende Probleme?, in Jahrbuch für Wissenschaft und Ethik, 2011

Berg, Lebensbeendende Behandlungsbegrenzungen bei Wachkomapatienten – „passiver Suizid“ im Spannungsfeld von pflegerischem Berufsethos und Selbstbestimmungsrecht des Patienten am Beispiel XXIVdes „Kiefersfeldener Falles“, Medizinethische Materialien, Heft Nr. 172, Zentrum für medizinische Ethik, 2006

Bickhardt, Der Patientenwille, 4. Aufl. 2017

Bioethik-Kommission Rheinland-Pfalz, Sterbehilfe und Sterbebegleitung, Bericht vom 23.4.2004

Borasio, selbst bestimmt sterben, 2014

Borasio, Über das Sterben, 2011

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Chabot/Walther, Ausweg am Lebensende, 3. Aufl. 2012

Charbonnier/Dörner/Simon (Hrsg.), Medizinische Indikation und Patientenwille, 2008

Christliche Patientenverfügung, Gemeinsame Handreichung der ev.-luth. Kirche in Deutschland und der katholischen Kirche in Deutschland, 2. Aufl. 2003

Christliche Patientenvorsorge durch Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung, Behandlungswünsche und Patientenverfügung, Handreichung und Formular der Deutschen Bischofskonferenz und des Rates der Evangelischen Kirche in Deutschland in Verbindung mit weiteren Mitglieds- und Gastkirchen der Arbeitsgemeinschaft Christlicher Kirchen in Deutschland, 2018

Christophorus Hospiz Verein e.V., Ernährung – um jeden Preis?, Reihe Palliativmedizin Palliativpflege, 2005

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66. Deutscher Juristentag, Beschlüsse, Deutscher Juristentag e.V., 2006

Edlbauer, Die hypothetische Einwilligung als arztstrafrechtliches Haftungskorrektiv, 2009

XXVGavela, Ärztlich assistierter Suizid und organisierte Sterbehilfe, 2013

Geißendörfer, Die Selbstbestimmung des Entscheidungsunfähigen an den Grenzen des Rechts, 2009

Geremek, Wachkoma, medizinische, rechtliche und ethische Aspekte, 2009

Gründel, Lebenserhaltung um jeden Preis, 1994

Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, 1998, Neufassung 2004, Neufassung 2011

Gronemeyer, Sterben in Deutschland, 2007

Guderjahn, Diesseits Jenseits, Über einen angstfreien Umgang mit der Endlichkeit, 2009

Hahne, Die Rechtsprechung des XII. Zivilsenats des Bundesgerichtshofs zur Frage der Patientenautonomie am Lebensende, Deutsche Richterzeitung 2005, 244

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Hergenröder, Anspruch auf Sterben? in Festschrift für Herbert Buchner, 2009

Heußner u.a. (Hrsg.), Manual Psychoonkologie, 3. Aufl. 2009

Hufen, Erosion der Menschenwürde?, JZ 2004, 313–368

Hufen, Geltung und Reichweite von Patientenverfügungen, 2009

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Jox, Sterben lassen, Edition Körber-Stiftung, 2011

Jox/Kühlmeyer/Borasio, Leben im Koma, 2011

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Knittel, Betreuungsgesetz, Kommentar, 2011

Knop, Ich lebe gern, 2010

Kusch/Spittler, Der Ausklang, SterbeHilfeDeutschland e.V., Schriftenreihe Band 5, 2013

Kusch/Spittler, Weißbuch 2011 der SterbeHilfeDeutschland e.V., Schriftenreihe Band 1, 2011

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literaturverzeichnis

Hinweis

Die von den Autoren herausgegebenen Formulare für Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Organspende – zusammen mit einer kurzen Anleitung zum Ausfüllen –, die mit denen des bayerischen Justizministeriums (Anhang V Nr. 1 und 7) inhaltlich weitestgehend identisch sind, können in der Kanzlei für Medizinrecht Putz-Sessel-Steldinger, München, unter der Telefonnummer 089/65 20 07 oder über E-Mail [email protected] bestellt bzw. auf www.putz-medizinrecht.de heruntergeladen werden.

11. Kapitel Einführung

Denn der Arzt muss dafür sorgen, dass das Heilbare nicht unheilbar werde;

er muss wissen, wie man die Entwicklung zur Unheilbarkeit verhindern kann.

Im Unheilbaren aber muss er sich auskennen, damit er nicht nutzlos quäle.

So schrieb vor ca. 2400 Jahren Hippokrates, der „Urvater“ aller Ärzte.

I. Sterben einst und jetzt und in Zukunft

Aus seiner Beobachtung über das Aussehen eines sterbenden Menschen sollte der Arzt in der Antike eine Prognose über den Zustand des Patienten stellen können und sein ärztliches Verhalten danach richten. Für den antiken Arzt war es der Höhepunkt seiner Kunst und zugleich seine schwerste Aufgabe, die Unheilbarkeit zu erkennen und damit das Ende seiner Kunst und Zuständigkeit anzuerkennen. Ihm war es deshalb geboten, den Kranken am Sterbebett zu verlassen, wenn seine Kunst sich als vergebens erwies.

Der Gesichtsausdruck eines Sterbenden, den der Arzt erkennen soll, und wie ihn Hippokrates beschrieben hat, wird noch heute nach ihm „Facies hippokrata“ genannt: spitze Nase, hohle Augen, eingesunkene Schläfen, die Ohren kalt und zusammengezogen, die Ohrläppchen abstehend, die Haut im Gesicht hart, gespannt und trocken. Die Farbe des ganzen Gesichtes grünlich oder grau.

Mittelalterliche Sterbeszenen zeigen den Arzt, das Uringlas betrachtend, sich zur Tür wendend, während der Tod durch eine andere 2Tür eintritt. Am Bett des Sterbenden leisten Angehörige und Priester dem Sterbenden in seiner letzten Stunde Beistand.

Der Tod war vertraut: Man erlebte mit, wie Familienangehörige starben, wie Verbrecher oder Ketzer hingerichtet wurden, wie die Alten starben.

In den folgenden Jahrhunderten bemühte man sich, das Sterben mehr biologisch zu erforschen. So veröffentlichte im Jahr 1800 der Pariser Arzt Bichat eine biologische Sterbenslehre. Er definierte das Leben als ein Gefüge von Zellen, Gewebe und Organen, die dem Tod widerstehen. Er unterschied „animalisches“ und „organisches“ Leben: Das Gehirn – Empfindungs- und Bewegungsvermögen – war dem animalischen Leben zugeordnet, zum organischen Leben gehörten Atmung und Kreislauf.

In der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts herrschte vor allem die Angst vor dem Scheintod, also die Angst, noch lebend begraben zu werden. In unterschiedlichen Verordnungen wurden Wiederbelebungsmaßnahmen vorgeschrieben. Durch den Reiz von Tabakrauch, durch Sauerstoffbeatmung mit Blasebalg und durch elektrische Stromstöße in die Herzgegend sollte der Patient wieder zum Leben erweckt werden. Ärzte, nicht mehr Angehörige oder Priester, mussten nun den Tod bestätigen. Anzeichen des Todes waren Herz- und Atemstillstand, Leichenstarre und Totenflecken. Um sicher zu sein, dass kein Scheintoter beerdigt wurde, wurde die Leiche drei Tage in beheizten und bewachten Leichenhäusern aufbewahrt.

An die Stelle des Problems der Scheintoten des 18. Jahrhunderts ist das des Schein-Lebenden unseres Jahrhunderts getreten (Fritz Hartmann, Grenzen ärztlichen Vermögens am Lebensende in Sterben und Tod in Europa, hrsg. von U. Becker, 1998).

1968 wurde von einem Komitee der Universität Harvard die Definition des Hirntod s erarbeitet und international vereinbart. Sie war die Reaktion auf den zunehmenden Fortschritt in der Intensivmedizin und in der Entwicklung immer neuer Reanimationstechniken, mit denen Menschen wiederbelebt werden konnten, die nicht mehr selbständig atmeten oder deren Herz nicht mehr schlug. Das Herz- und 3Kreislaufversagen hatte bis dahin als sicheres Zeichen des Todes gegolten. Mit den neuen Möglichkeiten, Schwerstkranke und Schwerstverletzte „unendlich“ lange künstlich am Leben zu erhalten, war es gelungen, den Sterbevorgang aufzuhalten, obwohl es keine Aussicht mehr auf eine Rückkehr in ein mit Bewusstsein ausgestattetes Leben ohne (intensiv)medizinische Unterstützung gab.

Seitdem wird vor allem in Europa und den USA der Tod eines Menschen mit dem Tod des gesamten Gehirns gleichgesetzt. Der Hirntod wird definiert als unumkehrbarer Ausfall seiner gesamten Funktion einschließlich des Hirnstammes, ungeachtet der künstlichen Aufrechterhaltung der Herz-Kreislauf-Funktion. Er wird diagnostiziert nach einem genau vorgegebenen Verlauf, dem sich eine mehrstündige Beobachtungszeit anschließt. Es darf keinerlei Hirnaktivität mehr feststellbar sein, auch keine hirnabhängige Körpertätigkeit wie Reflexe oder spontane Atmung.

Diese Definition des Hirntods ist in Zusammenhang mit der ersten Herztransplantation im Jahr 1967 zu sehen. Technischer Fortschritt und gesellschaftspolitische Richtlinien haben hier ineinander gegriffen (Jaqueline Häusler, Wann ist der Mensch tot? In „Last minute“/Ein Buch zu Sterben und Tod, hrsg. von Stapferhaus/Lenzburg): Der Verstorbene muss rechtlich hinreichend tot und medizinisch noch hinreichend lebendig sein, damit seine Organe oder sein Gewebe für eine Transplantation geeignet sind. Dies gewährleisten die Hirntodkriterien, die für die Transplantationsmedizin übernommen wurden.

Damit wurde der „Herztod“ der vergangenen Jahrhunderte durch den „Hirntod“ abgelöst. Diese gänzlich „auf den Kopf (ab)gestellte“ Definition des Todes spiegelt auch unser heutiges Menschenbild wider, das durch Vernunft und Bewusstsein geprägt ist.

Vor Jahrhunderten hat man sich gefragt, ob der Kopf eines durch die Guillotine hingerichteten Menschen noch wahrnehmen kann und Empfindungen hat. Heute ist es schwer begreiflich, dass ein Mensch, der den Gehirntod bereits gestorben ist, wirklich tot sein soll, obwohl sein Herz mit intensivmedizinischer Hilfe noch schlagen kann, er noch warm und durchblutet ist, ausscheidet und ungeordnete Muskelbewegungen macht.

4Und was ist mit den Schwerstkranken, den Koma patienten, deren Herz noch schlägt, deren Kreislauf und Atmung noch funktionieren, die aber ohne Bewusstsein sind, weil ihr Großhirn unwiederbringlich zerstört ist?

Wer bestimmt eigentlich den Beginn und die Umstände des Sterbens?

„In Würde sterben“ hieß im Mittelalter, sich im Vertrauen auf Gott und ein Leben im Himmel gefasst in sein Schicksal zu ergeben. Über den Zeitpunkt des Todes entschied Gott, über die Umstände des Todes sollte der Mensch entscheiden. Dazu setzte der Sterbende sein Testament auf, ließ es von den umstehenden Freunden und Verwandten bestätigen. Er verfügte auch, was zu geschehen hatte, wenn er nicht mehr sprechen konnte, wenn er zu schwach für Gesten war oder wenn er das Bewusstsein verloren hatte.

Heute hat der rasante medizinisch-technische Fortschritt uns in die Lage versetzt, den Todeszeitpunkt um Jahre hinauszuschieben. Manchmal hat dies den Patienten ein längeres und ein besseres Leben beschert. Manchmal hat dies aber auch ihr Siechtum um Jahre hinausgezögert und ihr Leid nicht verringert, sondern nur verlängert. Deshalb schreiben heute Patienten ihre eigene Broschüre, in der sie nicht nur das „Wie“, sondern auch das „Wann“ ihres Sterbens festlegen.

Die Euphorie im letzten Viertel des vergangenen Jahrhunderts über die Fähigkeit, immer mehr Krankheiten heilen zu können und immer mehr Menschen retten zu können, verstellte mehr und mehr den Blick für ein natürliches Lebensende. Die so genannte „Apparatemedizin“, die in Intensivstationen „Leben um jeden Preis verlängerte“, wurde zum Schlagwort. In den siebziger Jahren wurde erstmals diskutiert „Darf die Medizin alles, was sie kann?“ Und langsam kam die Erkenntnis, dass man auch fragen musste, ob der einzelne Patient eigentlich immer das wollte, was man ihm angedeihen ließ.

Immer wieder stellen wir Ärzten und Pflegern, aber auch beteiligten Juristen oder Betreuern und Angehörigen die Frage: Wie verläuft eigentlich ein natürlicher Sterbevorgang eines betagten Menschen? Erstaunlicherweise fehlt diese Kenntnis nicht nur den meisten 5Laien, sondern auch vielen Ärzten: Das Essen wird plötzlich nicht mehr vollständig aufgegessen oder bleibt unangetastet. Das Füttern und die Gabe von Getränken wird mühselig, der Appetit lässt nach, die Schlafphasen auch am Tage werden länger. Gerade erfahrenen Pflegekräften in Alten- und Pflegeheimen ist diese plötzliche Veränderung von alten Menschen vertraut: Der Mensch ist „des Lebens müde“. In allen Zeiten gebot der Respekt vor der Würde und der Selbstbestimmung des alten Menschen, in diesen Prozess nicht mehr gegen seinen Willen einzugreifen.

Medizinisch betrachtet kommt es infolge des Flüssigkeitsmangels zu einer verringerten Nierenfunktion oder zu einem totalen Nierenversagen und damit auch zu einer Anreicherung von harnpflichtigen Stoffen im Blut, eine zunehmende Hämokonzentration. Der Mensch kommt in ein so genanntes „terminales Nierenversagen“ und verstirbt an einer Urämie, die ihn gnädigerweise schließlich völlig bewusstlos macht.

Es gab natürlich auch in der „guten alten Zeit“ den plötzlichen Tod und die Krankheit, die zum Tode führt, es gab die Altersdemenz und Koma fälle. Doch diese Prozesse endeten stets mit einem natürlichen Versterben, wenn eine Ernährung und Versorgung mit Flüssigkeit nicht mehr möglich waren. In England gilt auch heute noch das Prinzip „spoon to the mouth“, also „Löffel zum Mund“: Der Patient lebt so lange, wie er die notwendige Nahrung und Flüssigkeit auf natürlichem Wege unter eigener Mitwirkung, also durch Essen im Wege des Fütterns oder durch Trinken unter Mithilfe des Pflegepersonals, zu sich nehmen kann. Wenn dies nicht mehr möglich ist, lässt man den natürlichen Sterbeprozess zu und weder früher noch heute käme man in England auf den Gedanken, dass hier ein Mensch grausam verhungern oder verdursten müsste.

Als Mitte der siebziger Jahre viele Menschen mehr Angst vor der qualvollen Verlängerung ihres Sterbens durch die Apparatemedizin in hoch technisierten Krankenhäusern hatten als vor dem Sterben selbst, kam die Idee der Patientenverfügung en auf. Man wollte für einen natürlichen Tod und gegen Lebensverlängerung um jeden Preis vorsorgen. Die ersten Texte waren noch unbeholfen, ungeübt, sehr allgemein und häufig sehr realitätsfremd formuliert. So verankerte 6der Kölner Amtsrichter Uhlenbrock in seiner Formulierung einer Patientenverfügung auch den völlig realitätsfernen Hinweis, dass keine „Hemikorporektomie“ (Körperenthälftung) gewünscht werde. Die Ärzte machten sich nicht zuletzt wegen solcher oder ähnlicher Formulierungen über die Texte der damals noch als „Patiententestamente“ bezeichneten Urkunden lustig. Man fühlte sich aus ärztlicher Sicht bestätigt, dass die laienhaften Verfasser (insbesondere die von den Ärzten so wenig geliebten Juristen) keine Ahnung von der medizinischen Praxis hatten. Folglich fanden die „Patiententestamente“ auch aus diesem Grund bei Ärzten geringe Akzeptanz.

In jene Zeit fiel die Gründung des ersten Hospiz es in England durch Ciceley Saunders. Später wurde eine erste ähnliche Einrichtung, eine Palliativstation an der Universitätsklinik in Köln, Vorläufer des späteren Mildred-Scheel-Hauses, gegründet. Die Bevölkerung bewegten hingegen weniger diese Einrichtungen, die ein Sterben in Würde zum Ziel hatten, sondern die negativen Eindrücke der damaligen medizinischen Entwicklung.

II. Die PEG – eine Erfindung, die die Welt veränderte

Im Jahr 1984 gab es dann in der Medizin eine Erfindung, die weitgehend unbeachtet blieb, weil sie scheinbar banal und wenig spektakulär war: die so genannte PEG, die perkutane, endoskopische Gastrostomie. Zum Zwecke der künstlichen Ernährung eines Menschen hatte man eine Magensonde entwickelt, die in einer kleinen Operation in Narkose durch die Bauchdecke eingeführt wird.

Die Bedeutung dieser Erfindung ist bis heute noch immer nicht in das Bewusstsein der Öffentlichkeit gedrungen. Wann immer Medien aller Art über das Thema Sterben, Vorsorge und Sterbehilfe berichten, werden die Texte mit Bildern aus Intensivstationen unterlegt oder umrahmt. Damit werden immer noch die Ängste vor der so genannten Apparatemedizin geschürt und unterhalten. Anders als die angebliche Lebensverlängerung um jeden Preis per Apparatemedizin 7auf Intensivstationen kam die PEG schon im Jahr 2000 tatsächlich jährlich ca. 140.000-mal zur Anwendung. Sie ist zu einer Selbstverständlichkeit in der Alten- und Krankenpflege geworden. Ohne die PEG gäbe es auch kein sich über viele Jahre hinziehendes Dauerkoma.

Der längste uns bekannte Fall betrug im Jahr 2011 32 Jahre. Eine damals junge Frau erlitt eine Hirnblutung. Die Ärzte in einem Klinikum schlugen dem Ehemann vor, aufgrund der infausten (aussichtslosen) Prognose die künstliche Ernährung einzustellen und seine Frau sterben zu lassen. Der Ehemann konnte sich hierzu nicht durchringen. Die Frau war im Jahr 2011 fast 50 Jahre alt und kann im Prinzip bis zum Alterstod künstlich weiter am Leben erhalten werden.

Wenn ein im gesunden Leben stehender Mensch durch einen Unfall, eine Hirnblutung oder ähnliche Vorgänge plötzlich in einen komatösen Zustand kommt, in welchem er sich nicht selbst ernähren kann, ist die Verwendung einer PEG ohne jeden Zweifel sinnvoll. Es handelt sich um eine akute Maßnahme zu einem Zeitpunkt, in dem die künftige Entwicklung der Krankheit und die Prognose noch nicht abzusehen und einzuschätzen sind. Auch nach einer Operation im Halsbereich ist die vorübergehende Ernährung durch PEG während des Heilungsprozesses sinnvoll und notwendig. In Pflegeheimen kommen jedoch vielfach Patienten automatisch an die PEG, wenn ein langsamer Abbau ihrer Fähigkeiten in zunehmendem Maße eine eigene Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit unmöglich macht. Es ist heute in vielen Einrichtungen der Pflege üblich, Patienten, bevor sie zu stark abnehmen, austrocknen und zum „Heimskandal“ werden, in ein Krankenhaus einzuweisen, damit sie dort erst „bewässert“ und sodann mit einer PEG versehen werden. Anders werden sie oft gar nicht zurückgenommen.

Der Krankenhausarzt überprüft die Indikation für die PEG meistens nicht, denn dies sollte schon der Haus- oder Heimarzt getan haben. In vielen Fällen haben wir erlebt, dass eben gerade nicht geprüft wurde, ob die Indikation für eine weitere künstliche Lebenserhaltung, sei es durch künstliche Beatmung oder sei es durch künstliche Ernährung, gegeben ist (dazu eingehend im 2. Kapitel I). Der Hausarzt 8wiederum entscheidet oft im Sinne des Pflegeheims, weil er zumindest in Zukunft nicht zahlreiche Patienten im Heim verlieren will. Die Heime empfehlen nämlich regelmäßig die mit ihnen zusammenarbeitenden Ärzte an die Angehörigen neu aufgenommener Patienten weiter.

Die PEG tut nicht weh und stört nicht. Der Patient bemerkt sie nicht und reißt sie sich deshalb nicht heraus, wie ehedem die durch die Nase geführten Magensonden, die den Patienten in der Nase und im Nasen-Rachen-Raum Schmerzen und Entzündungen verursachten und lästig waren. Manche Patienten hatten auch mit dem Herausreißen der alten Magensonden versucht, ihren Willen zu bekunden, nicht künstlich ernährt zu werden.

Viele Ärzte und viele Pflegekräfte, Alten- und Pflegeheim e, waren deshalb von der Perfektion, mit der nun Leben beliebig lange erhalten und verlängert werden kann, unreflektiert begeistert. Ein zusätzlicher Effekt bestärkt den positiven Eindruck augenscheinlich: Gerade, wenn man die Entscheidung über den Einsatz der PEG lange hinausgeschoben hat, kommt es jetzt bei perfekter Versorgung mit allen notwendigen Stoffen wie etwa Mineralien, Vitaminen und Spurenelementen sowie mit einer garantierten, hohen Flüssigkeitszufuhr geradezu zu einem „Aufblühen“ des Patienten. Die PEG rechtfertigt sich durch ein für jedermann sichtbares, positives „Behandlungsergebnis“.

Es soll aber nicht unerwähnt bleiben, dass es auch mit der Sondenernährung Schwierigkeiten gibt: Ärzte, die keine ausreichende Kenntnis über die richtige individuelle Zusammensetzung der Sondennahrung haben, Patienten, die mit Allergien und Durchfällen auf die Inhaltsstoffe reagieren, und Heime, die deshalb extra professionelle Ernährung sspezialisten einstellen müssen. Es gibt gut geführte Heime, die darüber mittlerweile Studien erstellen lassen.

Andererseits darf aber auch nicht übersehen werden, dass mitunter zu Unrecht auf die Versorgung mit einer PEG verzichtet wird, obwohl diese medizinisch und nach dem Interesse und dem (ggf. mutmaßlichen) Willen des Patienten geboten wäre, um einen letzten Lebensabschnitt noch lebenswert zu gestalten. Hintergrund 9solcher unvertretbaren Unterlassungen ist die irrige Ansicht, eine einmal begonnene Versorgung mittels der PEG sei unumkehrbar. Diese Meinung wird von vielen Ärzten nicht nur gegenüber den Angehörigen, sondern auch gegenüber dem Pflegepersonal vertreten, wenn sie nicht ohnehin schon vom Pflegepersonal „verinnerlicht“ wurde. Das Vorenthalten einer notwendigen Sondenernährung für einen Patienten, der dies noch wünscht, davon einen medizinischen Nutzen hätte und dies als eine Wohltat empfinden würde, ist Folge der allgemeinen Unwissenheit und Unsicherheit im Umgang mit der PEG.

Umgekehrt beginnt für viele Menschen das „ewige Leben an der Sonde“, während ihre Krankheit, Behinderung, ihre Demenz oder ihr sonstiger körperlicher Verfall kaum beeinflussbar fortschreiten. Der natürliche Sterbevorgang, ein synchrones Verlöschen von Körper, Geist und Seele, wird damit verhindert!

In den letzten Jahren erleben wir aber auch eine gegenteilige Entwicklung. Immer mehr werden sich Ärzte und Pflegeheime bewusst, dass auch der Beginn oder die längerfristige Fortsetzung einer künstlichen Ernährung einer sorgfältigen Indikationsstellung bedarf. Ebenso wird frühzeitig bei solchen Verläufen nach dem Patientenwillen geforscht. Immer mehr Heime weisen uns darauf hin, dass bei ihnen nur noch wenige Bewohner mit PEG-Sonden versorgt sind. Dies beruhe auf dem Bewusstseinswandel der im Hause tätigen Ärzte und der Pflege in den letzten zehn Jahren.

III. Wirtschaftliche Interessen rund um den Tod

1. Kranken- und Pflegeversicherung

Neben der Erfindung der PEG hat die Einführung der Pflegeversicherung zu einer veränderten Situation bei Krankheit, Alter und Pflegebedürftigkeit geführt: Früher gab es für alle im Zusammenhang mit einer Krankheit anfallenden Kosten die privaten oder gesetzlichen Krankenversicherungen. Diese übernahmen auch die Pflegekosten, solange der Patient in einem Krankenhaus lag. Die Liegezeiten im Krankenhaus waren noch nicht so eng bemessen, 10wie dies heute der Fall ist. Pflegekosten belasteten damals die Patienten oder die Angehörigen also erst ab dem Zeitpunkt der Entlassung nach Hause oder in ein Pflegeheim. Heute erhält der Patient nur die Leistungen der Akutmedizin oder der Rehabilitation unter streng vorgegebenen Verweildauern von der gesetzlichen oder privaten Krankenkasse. Sobald Pflegebedürftigkeit eintritt, wird in ein Pflegeheim verlegt.

Selbst relativ absehbare Sterbeprozesse werden nach den teils gesetzlichen, teils wirtschaftlichen Vorgaben der Verwaltungen der Krankenhäuser alsbald in die eigene häusliche Umgebung oder in ein Pflegeheim entlassen oder überwiesen (vgl. Fall 1).

Es dürfen auch weitere möglicherweise widerstreitende finanzielle Interessen beim Tod eines Menschen nicht unbeachtet bleiben:

2. Interessen von Angehörigen

Zum einen könnten Angehörige als potentielle Erben ein finanzielles Interesse am Tod des Patienten haben. Häufig handelt es sich dabei um die Kinder, die als Bevollmächtigte oder vom Betreuungsgericht bestellte rechtliche Betreuer auch den mutmaßlichen Willen des Patienten in die Entscheidungen der Ärzte einzubringen haben. Sie stellen also häufig auch die Weichen für Leben oder Tod und damit für einen früher oder später eintretenden Erbfall. Die zeitliche Vorverlegung des Todes bei einem durch die PEG ernährten potentiellen Erblasser kann viele Jahre betragen. Bei der Prüfung des mutmaßlichen Willens ist stets auch nach den finanziellen Hintergründen zu fragen. Besteht ein Interesse an der „Vorverlegung“ des Erbfalles? Würde die Lebensverlängerung das Erbe aufbrauchen? Selbstverständlich ist das finanzielle Interesse der Erben auch ein Gesichtspunkt, der bei der Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens zu berücksichtigen ist. Wenn aber ein Angehöriger ein beträchtliches Erbe nach dem Tod des Patienten antreten würde, so kann dies allein niemals ein Grund sein, den umfassend dargelegten und unter Beweis gestellten, vorausgeäußerten oder aktuellen mutmaßlichen Willen nicht zu befolgen.

113. Interessen der Ärzte, Heime, Pflegekräfte

Auf der anderen Seite stehen die finanziellen Interessen von Ärzten, Pflegeeinrichtungen, Apotheken, Herstellern von Medizintechnik, Sondennahrung und Pflegeheimausstattung sowie von berufsmäßigen Betreuern und Verfahrenspfleger n. Man kann beispielhaft folgende Rechnung aufmachen:

Ein komatöser Patient in einem durchschnittlichen Pflegeheim gehört ohne Zweifel zu den weniger pflege- und damit weniger kostenintensiven Heimbewohnern, nicht selten bei höchster Pflegestufe. Er muss nicht „gefüttert“ werden und benötigt weder eine Bibliothek, ein Restaurant, einen Gymnastikraum noch sonstige Gemeinschaftseinrichtungen. Er macht keinen Gebrauch von den zahlreichen kostenfreien und damit im Monatspreis enthaltenen gesellschaftlichen Angeboten zur Unterhaltung der Heimbewohner. Er verlässt sein Zimmer nicht oder jedenfalls nicht in solcher Weise, dass dies kalkulatorisch nennenswerte Kosten erzeugt (Reinigung, Beschädigungen usw.).

Ein Pflegeplatz kann mit ca. 4.500 Euro und mehr im Monat angesetzt werden. Zu diesen Heimkosten kommen zusätzlich die Kosten der Sondennahrung sowie die Arzt- und Arzneimittelkosten.

So kommt man leicht auf einen Betrag von ca. 10.000 Euro und mehr pro Patient pro Monat. Hinzu kommen die Kosten der vom Gericht bestellten Betreuer. In der Praxis wird immer wieder berichtet, dass Betreuer, die diese Aufgabe für viele Patienten gleichzeitig und berufsmäßig übernommen haben, praktisch ausnahmslos ablehnen, ihren Betreuten durch Einstellung der Nahrung sterben zu lassen. Viele Betreuer werden so lange aus dem Vermögen des Betreuten bezahlt, bis es unter anderem auch aus diesem Grund verbraucht ist, und der Patient im Koma auch noch zum Sozialhilfeempfänger wird.

Die Weigerung eines Pflegeheims, einen Menschen sterben zu lassen, wird oft mit einer „ethischen Grundorientierung“ begründet, ist aber manchmal nur vorgeschoben, und in Wahrheit liegen finanzielle Motive zugrunde: Pflegeheime, die zu einem guten Teil ihre Belegung der PEG verdanken, verdienen gut an Komakranken.

12IV. Vier Fälle aus der Praxis

Zur Veranschaulichung der gesamten Thematik stellen wir nun vier „ganz normale“ Fälle aus der Praxis vor, um die typischen Sterbesituationen, in denen es zu rechtlichen Auseinandersetzungen über das Procedere kommt, besser verständlich zu machen:

FALL 1: Arno P. ist im hohen Alter „plötzlich“ krebskrank geworden. Von den Beeinträchtigungen der ersten schweren Operation erholt er sich nicht mehr gut. Es folgen mehrere Zyklen Chemotherapie. Erst nach der letzten Anwendung wird den Söhnen auf dem Flur des Krankenhauses eröffnet, dem Vater sei nun nicht mehr zu helfen. Er müsse das Krankenhaus so bald wie möglich verlassen. Nachdem er austherapiert sei und seine weitere Behandlung auch keine stationäre Versorgung in einem Krankenhaus nötig mache, solle die Familie sich nun schnell nach einem Pflegeplatz umsehen oder den Patienten nach Hause nehmen. Die Söhne leben mit ihren Familien in verschiedenen Orten. Keine Familie hat die Möglichkeit, den Vater bzw. Großvater nach Hause zu nehmen. Kein Pflegeheim übernimmt innerhalb von einer Woche den Patienten. Man erfährt schließlich, dass die Gemeinden Einrichtungen der so genannten „Interimspflege “ vorhalten, wo (z.T. in alten baulichen Einrichtungen, die man auf Dauer niemandem mehr zumuten will) vorübergehend in Zimmern mit vielen Betten eine Art „Zwischenlagerung“ der alten Menschen stattfindet, bis ein Pflegeplatz gefunden ist. Es gibt mittlerweile auch Pflegeheime, die sich selbst als eine Einrichtung der Interimspflege verstehen und auch für diesen Zeitraum den Patienten eine behagliche Umgebung bieten wollen. Im Fall von Arno P. bittet die Familie das Krankenhaus, noch etwas Zeit zu gewähren, bis ein menschenwürdiger Platz zum Sterben gefunden sei. Diese Bitte ist nicht ohne Weiteres zu erfüllen, weil die Krankenhäuser von der Krankenversicherung bezahlt werden und keine ausschließlich pflegerischen Leistungen erbringen dürfen, da diese von der Pflegeversicherung bezahlt und von einer Pflegeeinrichtung erbracht werden müssen. In diesem Fall gewährt das Krankenhaus kulanterweise noch ein paar Tage Aufschub. Arno P. verstirbt in der Klinik zwei Tage, bevor er in ein Interims-Pflegeheim verlegt worden wäre.