Erhalten Sie Zugang zu diesem und mehr als 300000 Büchern ab EUR 5,99 monatlich.
- Herausgeber: Verbraucherzentrale NRW
- Kategorie: Ratgeber
- Sprache: Deutsch
Das passende Pflegeheim finden und bezahlen Häufig ist es schon schwierig genug, das richtige Pflegeheim zu finden. Hinzu kommt dann noch die Finanzierung, denn die gesetzliche Versicherung übernimmt nur einen Teil der Kosten. Insbesondere bei einer vollständigen Pflege im Heim müssen Pflegebedürftige aus der eigenen Tasche draufzahlen. Doch was passiert, wenn das Einkommen hierfür nicht ausreicht? Der Ratgeber zeigt auf, wie das Suchen, Finden und Finanzieren eines Pflegeheims gelingt. Wissenswertes erfahren Sie zu den folgenden Themen: - Wer bei der Suche nach dem richtigen Pflegeheim hilft. - Worauf es beim Heimvertrag ankommt. - Wie sich die Kosten im Heim zusammensetzen und was die Pflegekasse übernimmt. - Rechte und Pflichten von Heimbewohnerinnen und Heimbewohnern.
Sie lesen das E-Book in den Legimi-Apps auf:
Seitenzahl: 214
Veröffentlichungsjahr: 2025
Das E-Book (TTS) können Sie hören im Abo „Legimi Premium” in Legimi-Apps auf:
Ähnliche
Unser Service für Sie
Wenn neue Gesetze und Verordnungen in Kraft treten oder sich zum Beispiel Förderbedingungen oder Leistungen ändern, finden Sie die wichtigsten Fakten in unserem Aktualisierungsservice zusammengefasst. Mit dem Klick auf www.ratgeber-verbraucherzentrale.de/aktuell sind Sie dann ergänzend zu dieser Auflage des Buches auf dem neuesten Stand.
Diesen Service bieten wir so lange, bis eine Neuauflage des Ratgebers erscheint, in der die Aktualisierungen bereits eingearbeitet sind. Wir empfehlen, Entscheidungen stets auf Grundlage aktueller Auflagen zu treffen. Die lieferbaren aktuellen Titel finden Sie in unserem Shop: www.ratgeber-verbraucherzentrale.de
Dr. Otto N. Bretzinger
Pflegeheim finden und finanzieren
ISBN Print: 978-3-86336-428-1
ISBN E-Book: 978-3-86336-369-7
Herausgeber:
Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen e. V.
Helmholtzstraße 19, 40215 Düsseldorf
Telefon: 02 11/91 380-1555
verbraucherzentrale.nrw
Text: Dr. Otto N. Bretzinger
Koordination: Frank Wolsiffer
Lektorat: Kristina Raub-Küster, Düsseldorf
Fachliche Beratung: Felizitas Bellendorf, Verena Querling
Layout und Satz: Grazyna Rojek, Essen
grazynarojek.de
XML-Produktion: pagina GmbH, Tübingen
pagina.gmbh
Umschlaggestaltung: Designbüro Ute Lübbeke, Köln
LNT-design.de
Druck:
DCM Druckcenter Meckenheim GmbH, Meckenheim
Redaktionsschluss: Juli 2025
Auflage: 1. Auflage 2025
ISBN
978-3-86336-428-1 (Buch)
978-386336-369-7 (E-Book EPUB)
Urheberrechtshinweis
Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung der Verbraucherzentrale NRW. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Verwendung der Veröffentlichung durch Dritte darf nicht zu absatzfördernden Zweckengeschehen oder den Eindruck einer Zusammenarbeit mit der Verbraucherzentrale NRW erwecken.
Die Verbraucherzentrale NRW hat die verlinkten externen Seiten zum Redaktionsschluss sorgfältig überprüft. Für Inhalte von Webseiten Dritter, auf die in diesem Werk verwiesen wird, ist der jeweilige Anbieter oder Betreiber verantwortlich. Die Verbraucherzentrale NRW übernimmt hierfür keine Gewähr.
Hinweis zur Barrierefreiheit
Diese EPUB-Datei erfüllt die Anforderungen von EPUB Accessibility 1.0 auf dem Standard von WCAG 2.0 Level AA. Alle Abbildungen sind mit geeigneten Alternativ-Texten ausgestattet.
Inhaltsverzeichnis
Vorwort
Die wichtigsten Fragen und Antworten
Pflegeheim finden
Wann ist eine vollstationäre Pflege möglich?
Welche Vor- und Nachteile hat die Pflege im Heim gegenüber der häuslichen Pflege?
Wo findet vollstationäre Pflege statt?
Kann der oder die Pflegebedürftige selbst das Pflegeheim auswählen?
Gilt das Wunschrecht bei der Heimauswahl auch, wenn das Heim mit Sozialhilfe finanziert wird?
Welche Formen der Pflege im Heim gibt es?
Welche Anforderungen sollte eine Pflegeeinrichtung erfüllen?
Wer kann bei der Suche nach einem Pflegeheim helfen?
Ist es möglich, sich vor dem Einzug über das Pflegeheim zu informieren?
Was muss beim Abschluss des Heimvertrags beachtet werden?
Wie wird der Umzug ins Heim organisiert?
Heimkosten und Heimentgelt
Wie setzen sich die Pflegeheimkosten zusammen?
Welchen Kostenanteil muss der oder die Pflegebedürftige tragen?
Wie wird das Heimentgelt berechnet?
Wann darf das Heimunternehmen das Entgelt erhöhen?
Wann darf der Heimbewohner das Heimentgelt kürzen?
Können die Pflegeheimkosten von der Steuer abgesetzt werden?
Finanzierung der Heimkosten
Was zahlt die Pflegekasse bei vollstationärer Pflege im Heim?
Welche Leistungen übernimmt eine private Pflegezusatzversicherung?
Müssen Ehepartner für nicht gedeckte Heimkosten gegenseitig einstehen?
Müssen Kinder für Heimkosten ihrer Eltern einstehen?
Wann übernimmt die Sozialhilfe die Heimkosten?
Kann das Sozialamt den Ehegatten für die ungedeckten Heimkosten des Partners Anspruch nehmen?
Kann das Sozialamt die Kinder für Heimkosten der Eltern in Anspruch nehmen?
Kann das Sozialamt Schenkungen zur Finanzierung der ungedeckten Heimkosten rückgängig machen?
Kann das Sozialamt Leistungen an einen verstorbenen Heimbewohner von dessen Erben zurückverlangen?
Haben Heimbewohner Anspruch auf Wohngeld?
Wann besteht Anspruch auf Pflegewohngeld?
Wohnen und Betreuung im ...
Welche Pflichten hat das Heimunternehmen gegenüber dem Bewohner?
Welche Pflichten haben Heimbewohner?
Welche Rechte hat der Heimbewohner, wenn das Heimunternehmen die Leistungen nicht oder schlecht erfüllt?
Welche Folgen hat es, wenn sich der Pflege- und Betreuungsbedarf des Bewohners ändert?
Muss das Heimunternehmen an Streitbeilegungsverfahren teilnehmen?
Wann endet der Heimvertrag?
Wann kann der Heimbewohner den Heimvertrag kündigen?
Wann kann das Heimunternehmen den Heimvertrag kündigen?
Weiterführende Informationen
Onlinetexte der Verbraucherzentrale
Bücher
Verbände und Organisationen
Adressen
[6]Vorwort
In Deutschland sind rund 5,7 Millionen Menschen pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung. Rund ein Siebtel der Pflegebedürftigen, das sind etwa 800.000 Menschen, werden in Heimen vollstationär betreut.
Durch die gesetzliche Pflegeversicherung wird das allgemeine Lebensrisiko, pflegebedürftig zu werden und die Kosten der erforderlichen Pflege nicht tragen zu können, abgesichert. Der gesetzliche Versicherungsschutz ist allerdings nur eine „Teilkaskoversicherung“, weil die Leistungen in der Höhe gedeckelt sind und deshalb häufig nur einen Teil der Pflegekosten abdecken. Das gilt vor allem dann, wenn eine vollstationäre Pflege im Heim notwendig ist. Die Differenz zu den Leistungen der Pflegeversicherung muss die pflegebedürftige Person als Eigenanteil aus eigener Tasche bezahlen. Außerdem übernimmt die soziale Pflegeversicherung nur Kosten für Pflege- und Betreuungsleistungen. An den Ausgaben für Unterbringung und Verpflegung, den eigentlichen Mietkosten fürs Zimmer, den sogenannten Investitionskosten und der Ausbildungsumlage beteiligt sich die Kasse nicht.
An dieser Stelle einige nüchterne Zahlen: Bei den Preisen gibt es von Heim zu Heim Unterschiede. Wer in ein Pflegeheim umzieht, sollte deshalb nicht nur auf Ausstattung und Lage achten. Der Eigenanteil des oder der Pflegebedürftigen an den Kosten für seine oder ihre Versorgung im Heim beträgt 2025 im Bundesdurchschnitt im ersten Aufenthaltsjahr 2.984 Euro im Monat. Nach dem Rentenversicherungsbericht der Bundesregierung hat im Jahr 2023 die gesetzliche Altersrente bei durchschnittlich 1.099 Euro im Monat gelegen (Männer: 1.346 Euro, Frauen: 903 Euro).
[7]Reichen Zahlungen der Pflegekasse und Einkünfte und Vermögen des oder der Pflegebedürftigen nicht aus, um die Pflegekosten zu decken, besteht Anspruch auf staatliche Unterstützung. In Betracht kommen Leistungen der Sozialhilfe in Form von Hilfe zur Pflege, Wohngeld und (in einigen Bundesländern) Pflegewohngeld.
Allein die Notwendigkeit, ein Familienmitglied in einer Pflegeeinrichtung unterbringen zu müssen, weil unter Umständen häusliche Pflege nicht mehr ausreicht, ist sowohl für die pflegebedürftige Person als auch für die ganze Familie emotional belastend. Hinzu kommen möglicherweise Scham und moralische Bedenken, wenn dann noch auf staatliche finanzielle Hilfe (insbesondere in Form der Sozialhilfe) zurückgegriffen werden muss, weil das mühsam Ersparte zur Kostendeckung nicht ausreicht und sogar das eigene Wohnhaus verkauft werden muss. Und mit diesem Problem werden sich in unserer alternden Gesellschaft künftig immer mehr Menschen befassen müssen.
In diesem Ratgeber werden die mit der Pflege im Heim relevanten Fragen erörtert. Es geht einerseits darum, das „richtige“ Heim zu finden, beim Abschluss des Heimvertrags die eigenen Interessen zu wahren und den Umzug ins Heim zu organisieren. Andererseits sollten Heimbewohner und Heimbewohnerinnen ihre Rechte und Pflichten kennen und diese auch wahrnehmen. Sie erfahren zum Beispiel, welche Rechte sie haben, wenn das Heimunternehmen die geschuldeten Leistungen nicht oder schlecht erfüllt.
Im Mittelpunkt des Ratgebers stehen finanzielle Fragen. Dabei geht es um die Zusammensetzung der Heimkosten und wer diese zu tragen hat, wie das Heimentgelt berechnet wird und wann der Heimbewohner oder die Heimbewohnerin die Kürzung des Entgelts verlangen darf. Einen wichtigen Teil des Ratgebers nimmt die Finanzierung der Heimkosten ein. Wir erläutern, ob und in welchem Umfang Unterhaltspflichten geltend gemacht werden können und auf staatliche Hilfen zurückgegriffen werden kann, wenn Einkünfte und Vermögen der pflegebedürftigen Person und die Pflegeleistungen der Pflegekasse nicht ausreichen, um die Heimkosten zu decken.
Viele Informationen rund um das Thema Pflege im Heim finden Sie auch auf unserer Internetseite. Außerdem erfahren Sie dort, ob es in Ihrem Bundesland eine Beratung zu pflegerechtlichen Themen gibt:
verbraucherzentrale.de/pflege-im-heim
[8]Die wichtigsten Fragen und Antworten
Jährlich beantworten wir in unseren bundesweit rund 200 Beratungsstellen Hunderttausende von Fragen und helfen bei der Lösung von Problemen, die Verbraucherinnen und Verbraucher an uns herantragen. Aus dieser täglichen Praxis wissen wir am besten, wo der Schuh drückt und wie konkrete Unterstützung aussehen muss.
Diese Erfahrungen sind Grundlage unserer Ratgeber: mit präzisen, verbraucherorientierten Informationen, zahlreichen Tipps und Hintergrundinformationen zum besseren Verständnis.
Sollte für eine individuelle Frage weiterer Besprechungsbedarf bestehen, hilft unsere Beratung weiter. Eine Übersicht über unser umfassendes Angebot finden Sie unter:
verbraucherzentrale.de
Vollstationäre Pflege findet immer dann statt, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist, nicht ausreicht oder wegen der Besonderheit des Einzelfalls nicht in Betracht kommt. Das kann vor allem der Fall sein, wenn für die Pflege zu Hause keine Pflegeperson vorhanden ist, eine Pflegeperson zur Pflege nicht bereit oder damit überfordert ist oder wenn die räumlichen Gegebenheiten für die Pflege zu Hause fehlen. In dem Fall besteht ein Anspruch auf stationäre Pflege. Eine Prüfung des pflegerischen Bedarfs (Feststellung der Heimbedürftigkeit) findet jedoch statt, wenn Leistungen der Hilfe zur Pflege in Anspruch genommen werden müssen. Ob eine sogenannte Heimbedürftigkeit vorliegt, wird regelmäßig durch den Medizinischen Dienst im Auftrag des Sozialamts geprüft. → Seite 15
Wenn die pflegebedürftige Person im Krankenhaus oder in einer Reha-Einrichtung untergebracht ist, sollten Sie so früh wie möglich Kontakt mit dem Sozialdienst des Krankenhauses aufnehmen. Dort gibt es auch Ansprechpartner vom Entlassungsmanagement oder von der Pflegeüberleitung. Diese planen die Entlassung und die weitere Versorgung mit Ihnen. Wenn sich die Pflegebedürftigkeit langsam entwickelt hat und nicht in Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt steht, sind die Pflegekasse, ein Pflegestützpunkt vor Ort oder eine Pflegeberatungsstelle erste Anlaufstellen. → Seite 40
Weil pflegebedürftige Personen in Wohn- und Betreuungseinrichtungen der vollstationären Pflege nicht nur eine Unterkunft, sondern auch Pflege, Betreuung und Verpflegung erhalten, setzen sich die Heimkosten aus verschiedenen Faktoren zusammen. Bestandteile des sogenannten Heimentgelts sind der Anteil für die Kosten der Pflege (Pflegesatz), bestehend aus dem Anteil der Pflegeversicherung und dem einrichtungseinheitlichen Eigenanteil, der Anteil für die Unterkunfts-, Verpflegungs- und Ausbildungskosten und der Investitionskostenanteil. Dazu kommen noch Kosten für etwaige Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen. → Seite 63
Die Pflegeversicherung beteiligt sich an den Kosten für Pflege und Betreuung durch einen monatlichen Zuschuss. Wie hoch dieser Zuschuss ist, hängt davon ab, welcher Pflegegrad für die pflegebedürftige Person festgelegt wurde. Zusätzlich zu dem Zuschuss bekommen Personen in den Pflegegraden 2 bis 5 einen weiteren Leistungszuschlag zu den Pflege- und Ausbildungskosten. Der pflegebedingte Eigenanteil, die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, die Investitionskosten und ein Anteil an der Ausbildungsumlage müssen von der pflegebedürftigen Person getragen werden, ebenso etwaige Zusatzleistungen. → Seite 73
Das Sozialamt unterstützt pflegebedürftige Heimbewohner und Heimbewohnerinnen, die in der stationären Pflege den einrichtungseinheitlichen Eigenanteil, die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, die Investitionskosten und die Ausbildungsumlage nicht durch eigene finanzielle Mittel bezahlen können. Hilfe zur Pflege leistet das Sozialamt auch für Menschen, die pflegebedürftig sind, aber keinen Anspruch auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung haben. Bevor vom Sozialamt Leistungen gewährt werden, müssen zunächst alle anderen Möglichkeiten der Hilfe ausgeschöpft sein. Deshalb beteiligt sich das Sozialamt nur dann an Pflegekosten, wenn die pflegebedürftige Person und unter Umständen deren Ehepartner oder Kinder nicht ausreichend Einkommen oder Vermögen haben, um die Kosten bezahlen zu können. → Seite 111
Hat das Sozialamt Leistungen gewährt, weil das Einkommen der pflegebedürftigen Person zur Zahlung der Pflegeheimkosten nicht ausreicht, prüft die Behörde, ob andere Personen zur Leistung verpflichtet sind und von diesen die Rückerstattung der Kosten verlangt werden kann. In diesem Fall ist der sogenannte Elternunterhalt von Bedeutung. Kinder müssen sich ab einem Jahresbruttoeinkommen von 100.000 Euro an den Pflegekosten der Eltern beteiligen. Und unter Umständen kann auch der Ehepartner, der nicht im Heim untergebracht ist, zur Deckung der offenen Pflegekosten herangezogen werden. → Seite 103, 107
Schenkungen können grundsätzlich wegen Verarmung des Schenkers oder der Schenkerin zurückgefordert werden. Den Rückforderungsanspruch kann auch das Sozialamt geltend machen, wenn es Sozialleistungen für die pflegebedürftige Person erbracht hat und seit der Schenkung noch keine zehn Jahre vergangen sind. Allerdings muss die Behörde familiäre und soziale Belange berücksichtigen. So kann die Behörde davon absehen, den Anspruch auf Rückforderung der Schenkung selbst geltend zu machen, wenn auch für die Beschenkte oder den Beschenkten eine besondere Härte vorliegt. → Seite 124
Leistungsmängel sind sowohl bei der Wohnsituation als auch bei Pflege- und Betreuungsleistungen möglich. Wenn die vereinbarten Leistungen Mängel aufweisen, kann der Heimbewohner oder die Heimbewohnerin bis zu sechs Monate rückwirkend eine angemessene Kürzung des vereinbarten Entgelts verlangen. Für die Höhe des Kürzungsbetrags ist maßgebend, in welchem Maß er oder sie durch die mangelhafte Leistung konkret in der Nutzung des Wohnraums und – bei Pflege- und Betreuungsmängeln – in der Lebensführung beeinträchtigt ist. Unter Umständen ist das Heimunternehmen dem Heimbewohner oder der Heimbewohnerin schadensersatzpflichtig, wenn ihm oder ihr durch die Verletzung einer Leistungspflicht ein materieller Schaden entsteht. → Seite 142
Weil dem Heimbewohner eine Art Probewohnen ohne großes Risiko ermöglicht werden soll, kann er den Heimvertrag innerhalb von zwei Wochen nach Beginn des Vertragsverhältnisses jederzeit ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Heimbewohner oder die Heimbewohnerin kann den Heimvertrag jederzeit ordentlich kündigen. Das Kündigungsschreiben muss bis zum dritten Werktag eines Monats beim Heimunternehmen eingegangen sein, wenn das Vertragsverhältnis zum Ende des Monats beendet werden soll. Der Heimbewohner oder die Heimbewohnerin kann den Vertrag fristlos kündigen, wenn ein schwerwiegender Grund vorliegt und ihm oder ihr nicht zugemutet werden kann, das Vertragsverhältnis bis zum Ablauf der ordentlichen Kündigungsfrist fortzusetzen. Und ein Sonderkündigungsrecht steht der Heimbewohnerin oder dem Heimbewohner zu, wenn das Heim das vereinbarte Entgelt erhöhen will. → Seite 158
Dem Heimunternehmen steht im Gegensetz zur Heimbewohnerin oder zum Heimbewohner kein ordentliches Kündigungsrecht zu. Und aus wichtigem Grund kann es nur in Ausnahmefällen kündigen. Das ist beispielsweise der Fall, wenn das Heimunternehmen den Betrieb einstellt, also das Pflegeheim geschlossen wird, oder wenn der Betrieb wesentlich eingeschränkt oder in seiner Art verändert wird und die Fortsetzung des Vertrags für das Unternehmen eine unzumutbare Härte bedeuten würde. Eine Kündigung durch das Heimunternehmen kommt auch dann in Betracht, wenn der Heimbewohner seine vertraglichen Pflichten schuldhaft so grob verletzt, dass dem Heim die Fortsetzung des Vertrags nicht mehr zugemutet werden kann, oder der Heimbewohner in Zahlungsverzug gerät. → Seite 161
[15]Pflegeheim finden
Die meisten pflegebedürftigen Personen möchten so lange wie möglich in der eigenen Wohnung leben. Aber in vielen Fällen reicht ab einem gewissen Zeitpunkt die häusliche Pflege nicht mehr aus oder kann von den Angehörigen auch mit Unterstützung eines ambulanten Pflegedienstes nicht mehr geleistet werden. Dann muss die pflegebedürftige Person in einem Heim vollstationär gepflegt und versorgt werden. Wichtig ist dann zunächst, das richtige Heim zu finden.
Wann ist eine vollstationäre Pflege möglich?
Im Zusammenhang mit der Frage, ob eine vollstationäre Pflege und Betreuung eines pflegebedürftigen Menschen sinnvoll und erforderlich ist, sind folgende Punkte zu beachten:
der Umfang des Pflegebedarfs,
die sozialversicherungsrechtlichen Voraussetzungen, die erfüllt sein müssen, wenn Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden sollen,
der gesetzlich verankerte Grundsatz des „Vorrangs der häuslichen Pflege“ und die damit verbundenen geringeren Pflegeleistungen gegenüber ambulanten Hilfen. Die Pflegeversicherung unterstützt mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft von Angehörigen und Nachbarn, damit der pflegebedürftige Mensch möglichst lange in seiner häuslichen Umgebung bleiben kann.
[16]Pflegebedürftigkeit
Voraussetzung für eine vollstationäre Pflege in einem Heim ist, dass Pflegebedürftigkeit vorliegt. Das ist bei Personen der Fall, die in ihrer Selbstständigkeit oder in ihren Fähigkeiten gesundheitlich bedingt beeinträchtigt sind und deshalb Hilfe von anderen benötigen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig ausgleichen oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens einer bestimmten Schwere bestehen.
Oftmals merken betroffene Personen, dass der Hilfebedarf zunimmt. Sie zögern aber, einen Antrag auf Pflegeleistungen zu stellen. Denn davor muss der Medizinische Dienst kommen und die Pflegebedürftigkeit feststellen. Davor scheuen viele Menschen zurück. Dennoch ist es wichtig, einen solchen Antrag zu stellen, denn ohne Antrag leistet die Pflegeversicherung nicht. Gesetzlich Versicherte müssen den Antrag bei der Pflegekasse stellen. Diese befindet sich bei der Krankenkasse. Privat Versicherte müssen bei ihrem privaten Versicherungsunternehmen den Antrag stellen. Mit dem Antrag beginnt das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und des Pflegegrads.
Grundsätzlich müssen Pflegeleistungen und die Feststellung eines Pflegegrads vom Versicherten selbst beantragt werden. Dritte, beispielsweise pflegende Angehörige, können nur dann den Antrag stellen, wenn sie vom Pflegebedürftigen ausdrücklich bevollmächtigt wurden. Steht die pflegebedürftige Person unter rechtlicher Betreuung, kann der Antrag auf Pflegeleistungen vom Betreuer gestellt werden.
[17]Für den Antrag auf Pflegeleistungen ist gesetzlich keine Form vorgeschrieben. Es genügt also auch ein Anruf bei der Pflegekasse. Unabhängig davon sollten Sie den Antrag schriftlich einreichen. Denn dann können Sie nachweisen, dass Sie Leistungen beantragt haben. Immer mehr Pflegekassen ermöglichen auch, dass ein solcher Antrag auf der App der Pflegekasse gestellt wird.
Es ist ausreichend, wenn sich der Pflegebedürftige im formlosen Erstantrag darauf beschränkt, „Leistungen der Pflegeversicherung“ oder die „Feststellung eines Pflegegrads“ zu beantragen. Erst später muss er sich festlegen, welche der verschiedenen Pflegeleistungen er in Anspruch nehmen will.
(Betreff:) Antrag auf Pflegeleistungen/Einstufung in den Pflegegrad
Versichertennummer: (Diese finden Sie auf Ihrer Versichertenkarte)
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich beantrage Leistungen aus der Pflegeversicherung und Einstufung in einen Pflegegrad. Zur Feststellung des Pflegegrads bitte ich um eine kurzfristige Begutachtung. Bitte lassen Sie mir alle notwendigen Formulare zukommen.
Bitte bestätigen Sie mir den Eingang dieses Schreibens.
(Unterschrift)
→ Tipp
Der Antrag auf Pflegeleistungen sollte möglichst schnell bei der Pflegekasse gestellt werden. Wer zu lange wartet, verschenkt möglicherweise Geld. Denn Pflegeleistungen werden grundsätzlich erst ab Antragstellung, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an gewährt, in dem Pflegebedürftigkeit vorliegt und vom Medizinischen Dienst ein Pflegegrad festgestellt worden ist. War der oder die Versicherte bereits vor der Antragstellung pflegebedürftig und wird der Antrag erst später als einen Monat nach dem Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, so beginnen die Leistungen am Anfang des Antragsmonats.
In einem zweiten Schritt müssen Sie dann ein Antragsformular ausfüllen. Dieses übersendet Ihnen die Pflegekasse, sobald der Antrag eingeht. Das Formular kann bei vielen Pflegekassen auch im Internet heruntergeladen werden.
→ Tipp
Wenn Sie bereits in einen Pflegegrad eingestuft sind und sich Ihr Gesundheitszustand und damit der Pflegebedarf geändert hat, sollten Sie bei der Pflegekasse einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads stellen. Das Vorgehen ist ähnlich wie beim Erstantrag. Die Pflegekasse wird Ihnen ein entsprechendes Formular zusenden und den Medizinischen Dienst mit der Erstellung eines neuen Pflegegutachtens beauftragen.
Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gilt auch dann, wenn diese bereits festgestellt wurde, die pflegebedürftige Person aber mehr Pflege, Unterstützung oder Betreuung benötigt und deshalb in einen höheren Pflegegrad eingestuft werden möchte. Entsprechende Hinweise auf einen höheren Pflegeaufwand erfolgen bei häuslicher Pflege häufig durch den ambulanten Pflegedienst.
(Betreff:) Antrag auf Erhöhung des Pflegegrads
Versichertennummer: (Diese finden Sie auf Ihrer Versichertenkarte)
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich einen höheren Pflegegrad. Wegen zunehmender gesundheitlicher Beeinträchtigungen meiner Selbstständigkeit und Fähigkeiten seit der letzten Begutachtung bin ich auf weitere Hilfen angewiesen. Zur Feststellung des Pflegegrads bitte ich um eine kurzfristige Begutachtung. Bitte lassen Sie mir alle notwendigen Formulare zukommen.
Bitte bestätigen Sie mir den Eingang dieses Schreibens.
(Unterschrift)
[18]Sobald der Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse eingegangen ist, beauftragt diese den Medizinischen Dienst, ein Gutachten zu erstellen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegebedarf zu ermitteln. Der Gutachter oder die Gutachterin hat die Aufgabe, durch eine Untersuchung der antragstellenden Person die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten und die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. Er oder sie stellt Fragen zum Befinden und zum Unterstützungsbedarf. Die Pflegebedürftigkeit prüft er oder sie anhand eines standardisierten Fragebogens und bekommt so Informationen, um den Grad der Selbstständigkeit, Einschränkungen und Besonderheiten festzustellen. Es folgt eine körperliche Untersuchung, bei der unter Umständen ein Entkleiden bis auf die Unterwäsche notwendig ist. Je nach Fragestellung führt der Gutachter oder die Gutachterin auch eine psychologische Untersuchung durch.
Pflegegrad
In welchem Umfang Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung besteht, bestimmt sich danach, in welchen Pflegegrad der oder die Pflegebedürftige eingestuft ist. Die Einstufung in einen Pflegegrad ist abhängig davon, wie schwer die Person in ihrer Selbstständigkeit oder ihren Fähigkeiten beeinträchtigt ist. Dazu begutachtet der Medizinische Dienst, was der oder die Pflegebedürftige noch kann. Entscheidend für die Einstufung in einen Pflegegrad ist der gesamtheitliche Eindruck der Person. Erfasst wird der Grad der Selbstständigkeit bei Aktivitäten in bestimmten pflegerelevanten Bereichen, sogenannten Modulen. Es werden nach Schwere der Beeinträchtigung [19]Punkte vergeben. Anhand einer Skala von 0 bis 100 gewichteten Punkten wird dann der Pflegegrad ermittelt. Auf der Grundlage dieser Punkte erfolgt die Einteilung des oder der Pflegebedürftigen in einen der fünf Pflegegrade.
Innerhalb eines Moduls werden die einzelnen Kriterien mit Einzelpunkten bewertet. Danach werden die Gesamtpunkte jedes Moduls ermittelt und die jeweiligen Gesamtpunkte innerhalb aller Module gewichtet. Auf der Grundlage der danach ermittelten Gesamtpunktzahl erfolgt dann die Einstufung in den jeweiligen Pflegegrad.
Um festzustellen, wie selbstständig die pflegebedürftige Person ist, prüft der Gutachter oder die Gutachterin folgende sechs Lebensbereiche:
Modul 1: Mobilität. Der Gutachter prüft, ob die Person in der Lage ist, ohne Unterstützung einer anderen Person eine Körperhaltung einzunehmen oder zu wechseln und sich fortzubewegen. Beurteilt werden Aspekte wie Körperkraft, Balance, Bewegungskoordination. Es wird beispielsweise geschaut, ob und wie die Person im Bett Positionen wechseln, eine stabile Sitzposition halten, sich innerhalb des Wohnbereichs fortbewegen oder Treppen steigen kann.
Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten. Der Gutachter prüft, wie gut sich der oder die Betroffene im Alltag orientieren und beteiligen sowie Entscheidungen treffen und steuern kann. Hier liegt der Fokus darauf, ob er oder sie beispielsweise Personen aus dem näheren Umfeld erkennen kann, örtlich und zeitlich orientiert ist, sich an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen erinnern, Sachverhalte verstehen, Risiken und Gefahren erkennen sowie elementare Bedürfnisse wie Hunger oder Durst mitteilen kann.
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen. Der Gutachter prüft, inwieweit die Person ihr Verhalten ohne personelle Unterstützung steuern kann. Konkret geht es beispielsweise um folgende Kriterien: nächtliche Unruhe, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, Wahnvorstellungen oder Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage.
Modul 4: Selbstversorgung. In diesem Bereich geht es um Themen der Grundpflege, also Waschen, Zahnpflege, An- und Auskleiden, zur Toilette gehen, Essen und Trinken. Daneben geht es um Besonderheiten wie die künstliche Ernährung über eine Sonde oder Infusion, die Blasen- und Darmkontrolle und um die Folgen einer Harn- oder Stuhlinkontinenz.
[20]Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen. In diesem Bereich geht es um die Durchführung ärztlich verordneter Maßnahmen, die gezielt auf eine bestehende Krankheit ausgerichtet und mindestens sechs Monate erforderlich sind. Maßgebend ist, ob die Person die jeweilige Aktivität – zum Beispiel Medikation, Versorgung intravenöser Zugänge, Verbandswechsel und Wundversorgung – praktisch durchführen kann.
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. In diesem Zusammenhang wird festgestellt, ob die Person individuell und bewusst ihren Tagesablauf gestalten kann – also zum Beispiel einen Tag-Nacht-Rhythmus einhalten, sich in der Freizeit beschäftigen oder in die Zukunft planen kann. Außerdem wird geschaut, ob sie in der Lage ist, mit Menschen in ihrem [21]unmittelbaren Umfeld oder außerhalb des direkten Umfelds Kontakt aufzunehmen, das heißt, ob sie die Pflegeperson ansprechen und zum Beispiel per Telefon kommunizieren kann.
Pflegegrad
Einschätzung
Gewichtete Punkte
Pflegegrad 1
geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte
Pflegegrad 2
erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte
Pflegegrad 3
schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte
Pflegegrad 4
schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte
Pflegegrad 5
schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
ab 90 bis 100 Gesamtpunkte
Die auf der Grundlage der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte werden für jeden Lebensbereich (Modul) zusammengezählt. Die Gesamtpunktzahl und damit der Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) ergibt sich allerdings nicht einfach durch die Summierung aller Gesamtpunktzahlen in den Modulen. Vielmehr erhält jedes Modul eine Gewichtung. Hintergrund ist, dass sich Einschränkungen in manchen Bereichen mehr auf die Pflegebedürftigkeit auswirken als andere. Deshalb erhalten diese Bereiche im Gesamtergebnis mehr Gewicht.
Aus den gewichteten Punkten aller Module wird durch Addition ein Gesamtpunktwert gebildet, der die Grundlage für die Einordnung des oder der Pflegebedürftigen in einen der fünf Pflegegrade bildet. Die Pflegegrade zeigen die Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person. Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Bis 12,5 Punkte wird kein Pflegegrad vergeben.
[22]Pflegebescheid
Das Ergebnis der Begutachtung teilt der Gutachter oder die Gutachterin als Empfehlung der Pflegekasse mit. Das Gutachten dient der Pflegekasse als Grundlage für ihre Entscheidung über den Pflegeantrag des oder der Pflegebedürftigen. Wenn diese Entscheidung Ihren Vorstellungen entspricht, brauchen Sie gar nichts zu unternehmen. Denken Sie dann aber daran, die Leistungen zu beantragen, die Sie brauchen. Falls Sie Unterstützung benötigen, sollten Sie die Pflegeberatung aufsuchen. Sind Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, können Sie mit einem Widerspruch gegen den Pflegebescheid vorgehen. Diesen müssen Sie innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse einlegen. Sollte dies nicht zum Ziel führen, können Sie innerhalb eines Monats Klage einreichen.
Sozialversicherungsrechtliche Voraussetzungen
Der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung setzt voraus, dass die pflegebedürftige Person bei der Pflegekasse in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert war. Diese Zeit der Versicherung vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit und der Antragstellung wird als Vorversicherungszeit bezeichnet.
Als Vorversicherungszeit werden Zeiten der Versicherungspflicht als Mitglied in der sozialen Pflegeversicherung, Familienversicherung und – unabhängig vom Krankenversicherungsschutz – eine freiwillige Weiterversicherung in der sozialen Pflegeversicherung berücksichtigt.
