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- Herausgeber: novum Verlag
- Kategorie: Gesellschafts- und Liebesromane
- Sprache: Deutsch
Im Gesundheitswesen tut sich was – die Zeichen stehen auf Umbruch: Der ehemalige Neurologe und CEO von verschiedenen Akutspitälern, Dr. Maarten J. Rutgers zeigt, wie sich das Gesundheitssystem grundlegend wandelt. Immer mehr medizinische Eingriffe, die früher stationär durchgeführt wurden, können heute sicher ambulant erfolgen. Anhand von Fallstudien und neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen aus den Niederlanden, der Schweiz und Deutschland erklärt Rutgers, wie diese Entwicklung die Patientenversorgung verbessert und gleichzeitig die Belastung der Kliniken reduziert. Dieses Buch ist ein wegweisender Leitfaden für Mediziner, Entscheidungsträger und Patienten, die sich für eine effizientere und patientenorientierte Gesundheitsversorgung interessieren.
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Seitenzahl: 123
Veröffentlichungsjahr: 2025
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Impressum
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek:
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie.
Detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://www.d-nb.de abrufbar.
Alle Rechte der Verbreitung, auch durch Film, Funk und Fernsehen, fotomechanische Wiedergabe, Tonträger, elektronische Datenträger und auszugsweisen Nachdruck, sind vorbehalten.
© 2025 novum publishing gmbh
Rathausgasse 73, A-7311 Neckenmarkt
ISBN Printausgabe: 78-3-7116-0481-1
ISBN e-book: 78-3-7116-0482-8
Lektorat: Joshua Idstein
Umschlagfoto: Space Girl – One Line & Two Faces (2024) von Lara Deutz, www.laradeutz.com
Umschlaggestaltung, Layout & Satz: novum publishing gmbh
Innenabbildungen: © Panton (https://www.panton.nl/en)
www.novumverlag.com
Vorwort
Ein gut funktionierendes Gesundheitswesen ist eine der wichtigsten Säulen in der Gesellschaft. Und deshalb wundert es uns nicht, wenn fast jede Woche in der Zeitung ein Artikel über das Gesundheitswesen erscheint. Immer häufiger ist der Inhalt vorhersehbar, immer mehr wird in vielen Ländern über Kosten, Qualität und im letzten Jahr vor allem über den Fachkräftemangel geschrieben.
Immerhin sind wir laut Umfragen zufrieden mit der guten Gesundheitsversorgung. Die Frage ist aber, ob das so bleiben wird. Wie gut unsere Gesundheitsversorgung in Wirklichkeit ist, zeigt eine Studie vom „Commonwealth Fund“ aus dem Jahr 2021. In der Gesamtwertung der elf untersuchten Länder befindet sich die Schweiz an neunter, Deutschland an fünfter und die Niederlande an zweiter Stelle nach Norwegen. Die Vereinigten Staaten sind an letzter Stelle zu finden.
Die Krankenversicherungsprämien steigen jährlich. Immer mehr Einwohner haben Mühe, die Prämien zu zahlen. Es wird deutlich, dass die Kostensteigerung des Gesundheitswesens gebremst werden muss. Wäre das möglich, ohne die Qualität negativ zu beeinflussen? Und wie sorgen wir dafür, dass der Fachkräftemangel nicht der große Stolperstein im Gesundheitswesen wird?
In diesem Buch versuche ich aufzuzeigen, wie die Situation im Gesundheitswesen in der Schweiz, Deutschland und in den Niederlanden ist, in Bezug auf Entwicklung der Kosten, der Qualität und des Fachkräftemangels.
Wie kann man die Erfahrungen mit der Ambulantisierung – ambulant vor stationär ist seit mehr als 25-30 Jahren ein Thema in den Niederlanden – in neuen Ansätzen in der Schweiz oder auch in Deutschland umsetzen?
Es ist kein rein wissenschaftliches Buch geworden. Das war auch nicht beabsichtigt. Stattdessen soll es zum Nachdenken anregen und neue Ideen generieren, wie mit den Problemen klarzukommen ist. Jedes Land hat seine eigene Kultur, wozu auch das Gesundheitswesen gehört. Wo man Änderungen im Gesundheitswesen vornimmt und wie, muss zu dieser Kultur passen.
Fuß- oder Endnoten sind nicht vorzufinden. Das Buch enthält am Schluss eine Übersicht über die zitierte und zum Thema passende Literatur.
Verschiedene Teile dieses Buches sind auch von mir beschrieben in meinem Buch Umdenken im Gesundheitswesen –manchmal viel ausführlicher, manchmal nur angedeutet – wie zum Beispiel der Fachkräftemangel oder die Ambulantisierung.Deshalb stimmen einige Textteile inhaltlich überein, jedoch nicht wörtlich.
Einleitung
Die drei im Vorwort genannten Themen – Kosten, Qualität und Personalmangel – spielen im Gesundheitswesen eine wichtige Rolle in den Diskussionen über die Zukunft, wobei die fundamentale Frage lautet, ob wir uns ein qualitativ hochwertiges Gesundheitswesen weiterhin noch leisten können. Die Themen sind intensiv miteinander verbunden.
Interessanterweise sind die Kosten kein neues Thema. Schon seit mindestens anderthalb Jahrhunderten redet man von unerbittlich weiterwachsenden Kosten. Daran hat sich bis heute nichts geändert. Jedes Jahr im Herbst wird die Bevölkerung erneut mit diesem Problem konfrontiert, wenn die Krankenkassenprämien oder -beiträge für das nächste Jahr präsentiert werden.
Die Diskussion über Qualität ist nicht eindimensional. In der Bevölkerung grassieren nur Vorbilder aus dem Bekannten- und Familienkreis. Hie und da erscheint ein Artikel über Missstände oder große Erfolge in der Zeitung. Dabei lässt sich über Qualität im Gesundheitswesen viel mehr sagen.
Ein immer mehr in den Vordergrund tretendes Problem stellt der Fachkräftemangel dar. In vielen Ländern wird man in den nächsten Jahren schätzungsweise Tausende Mitarbeiter, vorwiegend Pflegepersonal und Ärzte, zu wenig haben. Jetzt schon ist es an manchen Stellen fast unmöglich, ärztliche Nachfolger zu finden sowie Lücken in der Pflege zu schließen.
Wie es auch sei, der einzelne Bürger spürt, dass er immer mehr Geld ausgeben muss, um eine medizinische Versorgung zu bekommen. Was er selbst sieht, sind die Krankenkassenprämien, die Diskussionen über Defizite in den Spitälern, über die Gehälter der Spezialärzte und der Spitalführung, über teure Medikamente, über den Mangel an Hausärzten und an Fachkräften im Gesundheitswesen im Allgemeinen.
Umfragen in der Bevölkerung zeigen eine große Zufriedenheit trotz dieser Probleme. Eine qualitativ hochstehende und fast überall gut erreichbare Gesundheitsversorgung darf etwas kosten. Das heißt noch lange nicht, dass im Gesundheitswesen alles in Ordnung ist.
In diesem Buch werden die Erfahrungen im Gesundheitswesen der Niederlande der letzten 25-30 Jahre dargestellt, wobei das zentrale Thema die Ambulantisierung ist, und mit der Situation in der Schweiz und Deutschland verglichen. Hie und da ist das nicht einfach, weil Begriffe nicht immer deckungsgleich verwendet werden. An erster Stelle ist es wichtig, die im Buch benützten Begriffe Hausarzt und Spezialarzt zu erklären, da diese zu Missverständnissen führen könnten. In Deutschland und in der Schweiz ist der Hausarzt ein Facharzt für Allgemeinmedizin, in der Schweiz zuweilen auch ein Facharzt für Allgemeine Innere Medizin. Die Hausärzte werden in den Niederlanden nicht zu den Fachärzten gerechnet, sondern sind eine Kategorie für sich mit einer eigenen Aus- und Weiterbildung. Um Missverständnisse zu vermeiden, benütze ich nur die Begriffe Spezialarzt und Hausarzt. In den Niederlanden führen Spezialärzte, auch freiberuflich tätige, ihre Sprechstunden im Spital durch. Sie sind eingebunden in der Spitalorganisation. Die Krankenkassen rechnen die Leistungen nicht mit ihnen ab, sondern mit den Spitälern. Überweisungen vom Hausarzt zum Spezialarzt sind deshalb automatisch Überweisungen zum Spital.
Stand der Dinge: Kosten, Qualität, Fachkräftemangel
Die in der Einleitung kurz angedeuteten Themen verlangen eine ausgedehntere Beschreibung, um zu verdeutlichen, welche Elemente eine Rolle spielen und wo Verbesserungen ansetzen könnten. Erst werde ich auf das Thema Kosten eingehen, gefolgt vom Thema Qualität. Als drittes widme ich mich dem Fachkräftemangel. Der ist in vielen Ländern das überaus wichtigste Thema von tagesaktueller und zukünftiger Brisanz. Hier wird verzweifelt nach Lösungen gesucht.
Kosten
Die Kostenentwicklung führt an vielen Orten in der westlichen Welt zu unerwünschten Situationen. Entweder ist die medizinische Versorgung aus finanziellen Gründen beschränkt vorhanden oder von mäßiger Qualität. Teilweise bekommt man keine medizinische Versorgung, weil man nicht versichert ist oder keine ausreichenden Mittel besitzt, um die entstehenden Kosten zu tragen. Die Folge: Nur Gutbetuchte können sich eine medizinische Versorgung von guter Qualität leisten. In der westlichen Welt sind die Vereinigten Staaten das ausgeprägteste Beispiel. Dort findet man um die 30 Millionen Unversicherte, das entspricht ungefähr 9 % der Bevölkerung. Weiter führt das Fehlen von medizinischer Versorgung zu einigen Zehntausenden Todesfällen pro Jahr. Im Spital oder beim Arzt wird erst festgestellt, ob eine Krankenversicherung die Behandlung zahlt oder ob man selbst zahlen muss und dazu im Stande ist. Anders gesagt, beim Empfang zeigt man eine Versicherungskarte oder eine Kreditkarte mit genügend Saldo. Übrigens kann ein medizinisches Problem nicht nur in den Vereinigten Staaten zum Bankrott führen.
Kostenentwicklung in verschiedenen Ländern
Das Gesundheitswesen ist tatsächlich kostspielig. Die Vereinigten Staaten, gefolgt von Deutschland und Frankreich, sind am teuersten. Auch die Schweiz hält eine Spitzenposition. Die Niederlande stehen niedriger in der Tabelle.
Ausgaben Gesundheitswesen in Prozentsatz BIP (https://data-explorer .oecd .org/ [Update: 3. Februar 2025])
Land
2019
20201
20211
20221
20232
USA
16,6
18,6
17,3
16,5
16,7
Deutschland
11,7
12,7
12,9
12,6
11,8
Frankreich
11,1
12,1
12,3
11,9
11,6
Schweiz
11,4
12,0
12,0
11,7
12,0
Österreich
10,5
11,3
12,2
11,2
11,2
Belgien
10,8
11,2
11,0
10,8
10,9
Schweden
10,8
11,3
11,1
10,5
10,9
Die Niederlande
10,1
11,2
11,1
10,1
10,1
Dänemark
10,2
10,7
10,7
9,5
9,4
Italien
8,7
9,6
9,3
9,0
8,4
Norwegen
10,4
11,4
9,8
7,9
9,3
1 Pandemie mit SARS-CoV-2
2 teilweise Einschätzungen/vorläufige Daten
Betrachtet man die Kosten pro Kopf der Bevölkerung, zeigt sich, dass die Ausgaben im Gesundheitswesen Deutschlands und der Schweiz höher sind als in den Niederlanden.
Ausgaben Gesundheitswesen in Prozentsatz BIP (https://data-explorer .oecd .org/ [Update: 3. Februar 2025])
Land
2019
20201
20211
20221
20232
7317,9
USA
10 189,1
11 081,4
10 924,0
10 634,6
10 827,5
Schweiz
6 762,7
6 880,5
7 255,2
7 213,7
7 317,9
Deutschland
5 915,1
6 212,2
6 516,9
6 391,9
5 971,3
Norwegen
5 953,1
6 060,3
6 275,3
6 331,4
6 215,5
Österreich
5 224,7
5 262,4
5 896,3
5 518,6
5 343,1
Die Niederlande
5 187,2
5 502,5
5 754,0
5 347,8
5 332,2
Schweden
5 184,2
5 255,1
5 472,3
5 292,5
5 391,5
Belgien
5 065,4
5 014,1
5 278,7
5 140,8
5 203,7
Frankreich
4 806,8
4 816,8
5 228,5
5 133,4
5 014,5
Dänemark
4 980,6
5 171,3
5 562,8
5 070,4
4 812,3
Italien
3 238,4
3 326,6
3 505,9
3 382,6
3 248,7
1 Pandemie mit SARS-CoV-2
2 teilweise Einschätzungen/vorläufige Daten
Die Übersichten von OECD (Organisation for Economic Cooperation and Development) oder EHCI (European Health Consumer Index) kommen aus Quellen, die pro Land in diesen Berichten enthalten sind. Schwierig erweist sich, dass die angegebenen Datensammlungen nicht immer das Gleiche umfassen. Vergleiche bleiben somit zwangsläufig ungenau. Weiter gibt es in einigen Ländern nur nationale Daten, in anderen nur regionale, von Kantonen, Provinzen usw. Nebenbei gibt es Daten, die aus der eigenen Statistik von oben genannten Ländern hervorkommen. Diese weichen manchmal von den OECD-Daten ab. Zum Schluss: Die vorhandenen Daten, jedoch nicht die obengenannten Daten, stammen nicht immer aus denselben Jahren. Mitunter liegen sie bis zu 5 Jahre auseinander.
Sind die realisierten Leistungen notwendig und sinnvoll?
In einem Bericht über Verschwendung aus 2017 sticht eine Aussage vom OECD hervor: „[E]in erheblicher Anteil von den Ausgaben im Gesundheitswesen ist bestenfalls nutzlos und schlimmstenfalls verschwenderisch“ (S. 3). Es geht hier um mehr als nutzlose Behandlungen. Im Bericht bedeutet verschwenderisch einerseits: „Leistungen und Prozesse sind entweder schädlich oder bringen keinen Nutzen“, anderseits: „Kosten, die durch billigere Alternativen mit gleichem oder besserem Nutzen vermieden werden könnten“ (S. 19). Viel hat sich inzwischen nicht geändert.
Die amerikanische National Academy of Medicine weist in einem Bericht aus dem Jahr 2024 darauf hin, dass das System ineffizient funktioniert. Daraus folgt eine große Verschwendung: „Leider wird bis zu einem Drittel des ausgegebenen Geldes wegen der Ineffizienz des Gesundheitssystems verschwendet. Die Versorgung ist nach wie vor zu teuer, weil der Markt versagt und Anreize geschaffen werden, die eine unnötige, fragmentierte oder sogar schädliche Versorgung, überhöhte Preise und einen hohen Verwaltungsaufwand begünstigen“ (S. 9). Die Autoren sind nicht sehr zuversichtlich, dass man in Kürze Änderungen erwarten darf.
Im nachfolgenden liegt der Fokus auf direkten medizinischen Leistungen.
Ein Drittel der Operationen und Behandlungen in den USA und Kanada wird als unnötig eingeschätzt. In Europa wird die Situation wahrscheinlich ähnlich sein.
Ausgeführte Behandlungen sollten bewiesen erfolgreich sein, aber Untersuchungen in den Niederlanden ergeben, dass in der Hälfte der Fälle im Spital unbekannt ist, ob diese Voraussetzung stimmt. Ebenso ist der Nutzen von vielen täglichen pflegerischen Handlungen umstritten. Bei geschätzt zwei Dritteln ist ein Nutzen nicht bewiesen. Vielfach übergeht man die Situation, dass für 80 % der Richtlinien und Protokolle ein wissenschaftlicher Nachweis fehlt. Es sind höchstens Hinweise zu finden. Sogar in den sogenannten Cochrane Reviews – international anerkannte Meta-Analysen von höchster Qualität – findet eine Gruppe Untersucher um Jeremy Howick, Professor für Empathic Health Care an der Universität von Leicester, wenige qualitativ hochwertige Beweise für viele in renommierten wissenschaftlichen Zeitschriften publizierte Behandlungen. Nur 5,6 % der Behandlungen könnte man als bewiesen erfolgreich erachten, 8,1 % waren in hohem Maße schädlich, der Rest ist höchstens zweifelhaft zu nennen.
Die internationale Liste choosing wisely, die alle unnötigen Diagnosen und Behandlungen enthält, wird in vielen Ländern benutzt. Diese umfasst bewiesen schädliche Diagnostik und Behandlungen, und solche, die keinen Beitrag zum Gesundwerden liefern. Landespezifische Listen findet man in verschiedenen Ländern Europas. Ebenso ist man an manchen Stellen beschäftigt, solche aufzustellen.
In der Schweiz und Deutschland sind solche Initiativen in sogenannten Top-5-Listen zu finden. In der Schweiz gehört die Initiative smarter medicine Choosing Wisely Switzerland dazu (https://www.smartermedicine.ch/de/home). Der große finanzielle und personelle Aufwand erweist sich dabei hinderlich. In Deutschland setzt sich vor allem die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) mit der Initiative Klug entscheiden für Empfehlungen dieserart ein (https://www.klug-entscheiden.com/).
Für verschiedene medizinische Berufe in den Niederlanden bestehen sogenannte Beter niet doen (Besser nicht tun)- oder Beter laten (Besser seinlassen)-Listen. Der Niederländische Verband der Universitätsspitäler ließ eine sehr umfassende Liste mit Empfehlungen – es wurden 1366 gefunden – für Änderungen in den medizinischen Richtlinien zusammenstellen. Solche Listen einfach zu übernehmen, wäre falsch. Sie können sehr wohl als Anleitung für die Zusammenstellung eigener Listen benützt werden. Solche Initiativen kommen langsam voran. Ärzte und Pflegefachkräfte verzichten nicht gerne auf sogenannte altbewährte Diagnostik oder Therapien. Das Festhalten an schon lang angewandten Behandlungen und Untersuchungen, wobei die angenommene Wirksamkeit nicht der Wirklichkeit entspricht, bezeichnet David Casarett, Professor für Medizin an der Universität Pennsylvania, als therapeutic illusion. Hier spielen viele Faktoren eine Rolle: finanzielle Anreize, die Angst, verklagt zu werden, vorurteilsbehaftetes Wissen, die medizinische Ausbildung, die Pharma- und Medizinprodukteindustrie und die Kultur des ‚Mehr-ist-besser‘ in der Öffentlichkeit und bei Ärzten.
Grundversorgung
Das Faktenblatt Medizinische Grundversorgung der Schweiz hält fest: „Bund und Kantone anerkennen und fördern die Hausarztmedizin als einen wesentlichen Bestandteil der Grundversorgung. Dies, weil die Hausarztmedizin eine wichtige Aufgabe bei der umfassenden Betreuung der Patientinnen und Patienten übernimmt und das Rückgrat der ärztlichen Grundversorgung darstellt“. Barbara Starfield, ehemalige Professorin und Kinderärztin an der Johns Hopkins University, und ihre Mitautoren haben in mehreren Studien nachgewiesen, dass, wo diese Situation besteht, die Grundlage geschaffen ist für ein gut funktionierendes, kostengünstiges und resultatlieferndes Gesundheitswesen. Barbara Starfield hat in vielen Ländern über die ganze Welt hinweg Untersuchungen durchgeführt. Dionne Kringos beschreibt in ihrer Doktorarbeit die Situation in Europa. Die Grundversorgung als solche sei ausgedehnter als die Hausarztmedizin, aber zentral seien die Hausarztpraxen. Wichtig dabei sei das sogenannte Hausarztmodell in der Schweiz oder das Gatekeeper-Modell in den Niederlanden.
Zwischen Hausärzten und Spezialärzten in den Niederlanden bestehen große Unterschiede in der Praxisführung. Mehr als die Hälfte der Hausärzte ist der Meinung, dass in der Spezialarztpraxis viel Unnötiges gemacht werde und viel Doppelspurigkeit aufträte. Bereits durchgeführte Untersuchungen werden ohne Grund routinemäßig wiederholt. Kontrollen werden ohne Bedarf durchgeführt. Als Gründe für dieses Verhalten wird vermutet, dass man zu wenig Zeit hat, die Akten nicht gut gelesen werden, Behandler ständig wechseln, den Untersuchungsresultaten einer anderen Praxis/Klinik weniger Vertrauen entgegengebracht wird, oder dass immer noch alte Diagnostik verwendet wird, obwohl es neuere und bessere gibt. Wider besseres Wissen benützt der Arzt alte Diagnostik und schenkt ihr mehr Vertrauen. Dasjenige, was man in der Ausbildung gelernt hat, gibt man nicht einfach für andere Möglichkeiten auf. Gespräche mit Hausärzten in der Schweiz führen nicht zu anderen Einsichten.
Die Bevölkerung
