Facharztprüfung Allgemeinchirurgie, Viszeralchirurgie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Facharztprüfung
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2022

Seitenzahl: 565

Beschreibung

<p>Sie wollen gelassen und stressfrei in Ihre Facharztprüfung gehen? Mit diesem Buch können Sie alle Themen zur Facharztprüfung Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie mit wenig Zeitaufwand anhand echter Prüfungsfragen wiederholen.<br></p><ul><li>Einführungskapitel mit Selbsttest zum idealen Lernstil</li><li>Üben Sie aktiv die „Prüfungsrhetorik“</li><li>Testen Sie sich selbst in der Prüfungssimulation</li></ul><p>Meistern Sie Ihre Facharztprüfung souverän, indem Sie auch auf komplexe Fragen strukturiert antworten und alle relevanten Fakten kompetent bewerten können.<br></p><p>Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.<br></p><p><br></p>

Leseprobe

Facharztprüfung Allgemeinchirurgie – Viszeralchirurgie

1275 kommentierte Prüfungsfragen

Herausgegeben von

Peter M. Markus

Mit Beiträgen von

Helmut P. Arbogast, Jörg Barkhausen*, Maximilian Bockhorn, Hinrich Tycho Brunn*, Matthias Dittes, Aron Elsner, Michael Fuchs, Peter E. Goretzki, Julian Hägele, Mark Hartel, Berthold Heisterkamp, Johannes Nikolaus Hoffmann, Dierk F. Hollo, Kia Homayounfar, Thomas P. Hüttl, Karl-Walter Jauch, Bettina Lange, Ingo Leister, Jan Matthias Mayer, Anna Merscher, Stefan Niesert, Jens Rückert, Thomas Schiedeck, Kurt Werner Schmid, André Schuster*, Dietmar Simon, Fritz W. Spelsberg, Claus Steuernagel, Tim Vilz, Franz Wegner

*Autoren aus Vorauflage

Mit einem Infoteil von

Bringfried Müller, Vera Lippek

4., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

102 Abbildungen

Vorwort der 3. Auflage

Liebe Leserinnen und Leser, nach 6 erfolgreichen Jahren stand nun die Neuauflage unserer „1000 Fragen“ an. Nicht nur hat sich das Wissen in der Viszeralchirurgie weiter vergrößert, sondern auch unsere Dachorganisation hat sich zur Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie weiterentwickelt. Die früher eigenständige Säule der Allgemeinchirurgie wurde folgerichtig und einheitlich der naheliegenden Viszeralchirurgie angegliedert, ohne deren Bedeutung ihres Wertes zu schmälern. Die Allgemeinchirurgie versteht sich einerseits als Basiswissen für die Viszeralchirurgie, aber gleichfalls auch als eigenständige Säule, die auch grundlegende Inhalte der Gefäß- und Unfallchirurgie vermittelt. Die zunehmende Zahl an jungen Kollegen, die heute die Zusatzbezeichnung: „Facharzt für Allgemeinchirurgie“ anstreben, trägt der wiederaufkommenden Bedeutung dieses Faches Rechnung. Daher war es folgerichtig, dieses vorliegende Buch um die Gebiete der Allgemeinchirurgie zu erweitern. So ist es auch zu erklären, dass es nun nicht mehr „1000 Fragen“ sind, sondern wir Ihnen heute über „1200 Fragen und Antworten“ anbieten. Alle Fragen wurden entweder neu gestellt bzw. vollständig überarbeitet und an den heutigen Wissensstand angepasst. Wir benötigen dringend chirurgischen Nachwuchs und wünschen uns sehr, dass dieses Buch Ihnen bei der Vorbereitung Ihrer Prüfung helfen wird. Die meisten der Autoren sind selbst Prüfer bei den verschiedenen Ärztekammern und haben ihre eigene, vielfältige Erfahrung in die Fragen und Antworten einfließen lassen. Der bewährte Infoteil soll Ihnen die Prüfungsvorbereitung erleichtern. Als Herausgeber wünsche ich Ihnen neben dem Stress vor der anstehenden Prüfung auch ein wenig Freude an dem meiner Meinung nach spannendsten Gebiet der Medizin.

Prof. Dr. med. Peter M. Markus

Essen, im März 2017

Abkürzungsverzeichnis

5-FU 

5-Fluorouracil

ABI 

Ankle-Brachial-Index

ACTH 

adrenocortikotropes Hormon (Corticotropin)

ACVB 

aortokoronarer Venenbypass

ADH 

antidiuretisches Hormon

Aids 

acquired immunodeficiency syndrome (erworbenes Immundefizienzsyndrom)

AIP 

akute interstitielle Pneumonie

AIS 

abbreviated Injury Scale

ALT 

Alanin-Aminotransferase

AOP-Vertrag 

Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus

AP 

alkalische Phosphatase

APACHE-II-Score 

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

APC 

aktiviertes Protein C

aPTT 

activated partial Thromboplastin Time

ARDS 

acute respiratory Distress Syndrome

ASA 

American Society of Anesthesiologists

ASS 

Azetylsalizylsäure

AST 

Aspartat-Aminotransferase

ATLS 

Advanced Trauma Life Support

ATN 

akute tubuläre Nekrose

AV 

arteriovenös

AWMF 

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

BET 

brusterhaltende Therapie

BFA 

Bundesversicherungsanstalt für Angestellte

BFW 

Basisfallwert

BG 

Berufsgenossenschaft

BGB 

Bürgerliches Gesetzbuch

BI- bzw. BII-Resektion 

Billroth-I- bzw. Billroth-II-Resektion

BI-RADS 

Breast Imaging and Reporting Data System (USA)

BKS 

Blutkörperchen-Senkungsgeschwindigkeit

BK-Virus 

humanes Polyomavirus 1

BR 

Bewertungsrelation

BT-Drucks. 

Drucksache des Bundestags

BZ 

Blutzucker

C 

Certainty (Sicherheit; im TNM-System)

oder

Compliance (Lunge)

oder

Celsius

(je nach Zusammenhang)

CA 

Cancer Antigen

CA19–9 

Carbohydrate-Antigen 19–9

CAN 

Allograft-Nephropathie

CCC 

cholangiozelluläres Karzinom

CCL 

Clinical Complexity Level (klinischer Komplexitätsgrad)

CDH 

kongenitale diaphragmale Hernie

CDT 

Clostridium-difficileToxin

CEA 

carcinoembryonic Antigen (karzinoembryonales Antigen)

CgA 

Chromogranin A

ChE 

Cholinesterase

Cis 

Carcinoma in situ

CMI 

Casemix-Index

CMV 

Zytomegalievirus

CNI 

Calcineurin-Inhibitor

COPD 

chronisch obstruktive Lungenerkrankung

COX 

Cyclooxygenase

CPAM 

kongenitale polyzystische adenoide Malformation

CPPV 

continuous positive Pressure

Ventilation

CRIF 

closed Reduction internal Fixation

CRM 

circumferential Margin (zirkumferenzieller Abstand)

CRP 

C-reaktives Protein

CRPS 

complex regional Pain Syndrome (komplexes regionales Schmerzsyndrom)

CUP 

Cancer of unknown Primary

CW 

Kostengewicht

DALM 

DALM=Dysplasia-associated Lesion or Mass

DAMPs 

Damage Associated Molecular Patterns

D-Arzt 

Durchgangsarzt

DCIS 

duktales Carcinoma in situ

DDAVP 

Desmopressin (1-Desamino-8-D-Arginin-Vasopressin)

DFS 

diabetisches Fußsyndrom

DGF 

delayed Graft Function

DGU 

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie

DHS 

dynamische Hüftschraube

DIC 

disseminated intravasal Coagulation (disseminierte intravasale Gerinnung)

DOTATOC 

DOTA(0)-Phe(1)-Tyr(3))octreotid

DRG 

Diagnosis related Groups

DSO 

Deutsche Stiftung Organtransplantation

EBUS 

Endobronchial Ultrasound

ECMO 

extrakorporale Membranoxygenierung

E-FAST 

Erweitertes fokussiertes Assessment mit Sonografie (beim Traumapatienten)

EK 

Erythrozytenkonzentrat

EKG 

Elektrokardiogramm

EO 

endokrine Orbitopathie

ePTFE 

expandiertes Polytetrafluoroethylen

ERC 

endoskopisch retrograde Cholangiografie

ERCP 

endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie

ESBL 

Extended-Spectrum-β-Laktamase

ESP 

European Senior Program

ESPAC-1 

Erste Europäische Studie über adjuvante Therapien (beim Pankreaskarzinom)

ESWL 

extrakorporale Stoßwellenlithotripsie

EVAR 

endovaskulären Aneurysma Repair

EZR 

Extrazellulärraum

FDG 

Fluordesoxyglukose

FEV

1

1-Sekunden-Kapazität

FFH 

familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie

FNB 

Feinnadelbiopsie

FNH 

fokal noduläre Hyperplasie

F

i

O

2

inspiratorische Sauerstofffraktion

FOLFOX 

Chemotherapieregime, bestehend aus Folinsäure + 5-Fluorouracil + Oxaliplatin

fT

3

freies Trijodthyronin

fT

4

freies Tetrakodthyronin

GBA 

Gemeinsamer Bundesausschuss

GCS 

Glasgow Coma Scale

GdB 

Grad der Behinderung

G-DRG-System 

German-Diagnosis-Related-Groups-System

GEP 

gastroenteropankreatisch

GEP-NET 

gastroenteropankreatischer neuroendokriner Tumor

GERD 

gastroösophageale Refluxerkrankung

GFP 

Gefrierplasma

GFR 

glomeruläre Filtrationsrate

GG 

Grundgesetz

gGT 

Gamma-Glutamyltransferase

GI 

gastrointestinal

GIST 

gastrointestinaler Stromatumor

GLDH 

Glutamatdehydrogenase

GOT 

Glutamat-Oxalacetat-Transaminase

GPT 

Glutamat-Pyruvat-Transaminase

GUV 

gesetzliche Unfallversicherung

Hb 

Hämoglobin

HCC 

hepatozelluläres Karzinom

HCl 

Salzsäure (Chlorwasserstoffsäure)

HCV 

Hepatitis-C-Virus

HE 

Houndsfield-Einheit

HELLP 

Hemolysis, elevated Liver Enzymes, low Platelets

HIPEC 

hypertherme intraoperative intraperitoneale Chemotherapie

HIT 

heparininduzierte Thrombozytopenie

HIV 

human Immunodeficie ncy Virus(humanes Immundefizienzvirus)

Hkt 

Hämatokrit

HKT-Lsg. 

Histidin-Tryptophan-Ketoglutarat-Lösung

HLA 

humanes Leukozytenantigen

HPT 

Hyperparathyreoidismus

HTLV 

humanes T-lymphotropes Virus

HWK 

Halswirbelkörper

HZV 

Herzzeitvolumen

IDA 

Iminodiazet-Derivat

IE 

Internationale Einheit

I:E 

Verhältnis Inspiration zu Exspiration

InEK 

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

IPMN 

intraduktal papillär muzinöse Neoplasie

IPOM 

intraperitoneales Onlay-Mesh

IPPAF-Schema 

I=Inspektion, P=Palpation, P=Perkussion, A=Auskultation, F=Funktionstest

IPPV 

intermittent positive Pressure Ventilation

ISS 

Injury Severity Score

i.V.m. 

in Verbindung mit

IZR 

Intrazellulärraum

KG 

Körpergewicht

KHK 

koronare Herzkrankheit

KMK 

Kontrastmittel

KTQ 

Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen

KVP 

kontinuierlicher Verbesserungsprozess

LA 

Lokalanästhetikum/-anästhesie

LBFW 

Landesbasisfallwert

LDH 

Laktatdehydrogenase

LIN 

lobuläre intraepitheliale Neoplasie

LVA 

Landesversicherungsanstalt

LWK 

Lendenwirbelkörper

m 

multifokal (im TNM-Systen)

M 

Nachweis von Metastasen (TNM-System)

MAK 

mikrosomaler Antikörper

MALT 

Mucosa-associated lymphoid Tissue (mukosaassoziiertes lymphatisches Gewebe)

MdE 

Minderung der Erwerbsfähigkeit

MDK 

Medizinischer Dienst der Krankenvrsicherungen

MEN 

multiple endokrine Neoplasie

MHC 

Major Histocompatibility Complex

MIC 

minimalinvasive Chirurgie

MODS 

multiple Organ Dysfunction Syndrome (Multiorgandysfunktionssyndrom)

MPFL 

mediales patellofemorales Ligament

MRCP 

Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie

MRSA 

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

MRT 

Magnetresonanztomografie

mTOR 

menschliches Target of Rapamycin

mVD 

mittlere Verweildauer

N 

Tumorbefall der regionären Lymphknoten (TNM-System)

NASCET 

North American Symptomatik Carotid Endarterectomy Trial

NET 

neuroendokriner Tumor

NK-Zellen 

Natural-Killer-Zellen

nl 

Normalwert

NOMI 

nichtokklusive mesenteriale Ischämie

NOS 

not otherwise specified

NOTES 

natural Orifice transluminal Surgery

NPL 

Neoplasie

NPWT 

Negative-Pressure-Wundtherapie

NSAID 

nonsteroidal anti-inflammatory Drug (nichtsteroidales Antiphlogistikum)

NSE 

neuronenspezifische Enolase

NSF 

nephrogene systemische Fibrose

ÖGD 

Ösophagogastroduodenoskopii

OGVD 

obere Grenzverweildauer

ORIF 

open Reduction internal Fixation

OSG 

oberes Sprunggelenk

p 

Druck

oder

postsurgical (im TNM-System)

(je nach Zusammenhang)

p

a

CO

2

arterieller Kohlendioxidpartialdruck

PAK 

Pancreas-after-Kidney Transplant

p

a

O

2

arterieller Sauerstoffpartialdruck

PASS 

Pancreas Suitability Score

oder

Pheochromocytoma of the adrenal gland scaled Score

(je nach Zusammenhang)

pAVK 

periphere arterielle Verschlusskrankheit

PCA 

patientenkontrollierte Analgesie

PCCL 

Patient Clinical Complexity Level (patientenbezogener Gesamtschweregrad)

PChE 

Pseudo-Cholinesterase

pCO

2

Kohlendioxidpartialdruck

PDA 

Periduralanästhesie

PDCA-Zyklus 

Plan – Do – Check – Act

PDK 

Periduralkatheter

PDTC 

poorly differentiated Thyroid Cancer (wenig differenziertes Schilddrüsenkarzinom)

PE 

Probeexzision

PEEP 

postive endexpiratory Pressure (positiv endexspiratorischer Druck)

PEG 

perkutane endoskopische Gastrostomie

PET/PET-CT 

Positronenemissionstomografie

PFN 

proximaler Femurnagel

pHPT 

primärer Hyperparathyreoidismus

pHPT 

primärer Hyperparathyreoidismus

pO

2

Sauerstoffpartialdruck

PONV 

postoperative Nausea and Vomiting (postoperative Übelkeit und Erbrechen)

POSSUM-Score 

Physiologic and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity

PPI 

Protonenpumpeninhibitoren

PPSB 

Prothrombinkonzentrat

PRRT 

peptidrezeptorvermittelte Radiotherapie

PSE 

portosystemische Enzephalopathie

PTA 

perkutane transluminale Angioplastie

PTBS 

posttraumatische Belastungsstörung

PTC 

perkutane transhepatische Cholangiografie

PTCD 

perkutane transhepatische Cholangiodrainage

PTT 

partial Thromboplastin Time

R 

Resistance

RES 

retikuloendotheliales System

RFA 

Radiofrequenzablation

RI 

Resistance Index (Gefäßwiderstandsindex)

ROC 

Receiver Operating Characteristics

RVO 

Reichsversicherungsordnung

S

a

O

2

arterielle Sauerstoffsättigung

sHPT 

sekundärer Hyperparathyreoidismus

SHT 

Schädel-Hirn-Trauma

SIRS 

systemic inflammatory Response Syndrome

SIRT 

selektive interne Radiotherapie

SPB 

spontan bakterielle Peritonitis

SPK 

simultane Nieren-Pankreas-Transplantation

S

p

O

2

pulsoxymetrische gemessene Sauerstoffsättigung

SSL 

Steinschnittlage

StGB 

Strafgesetzbuch

T 

Größenausdehnung des Primärtumors (TNM-System)

t 

Time (Zeit)

TACE 

transarterielle Chemoembolisation

TAPP 

transabdominale präperitoneale Netzimplantation

Tbc 

Tuberkulose

TEM 

transanale endoskopische Mikrochirurgie

TEP 

Totalendoprothese

oder

total extraperitoneale Plastik

(je nach Zusammenhang)

TIA 

transitorisch ischämische Attacke

TIPS 

transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt

TK 

Thrombozytenkonzentrat

TME 

totale Exzision des Mesorektums

TNF-α 

Tumornekrosefaktor α

TPO 

thyreoidale Peroxidase

TRAK 

Thyreoglobulin-Antikörper

TRALI 

Transfusion related acute Lung Injury (transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz)

TSH 

thyreoideastimulierendes Hormon

TTTG-Distanz 

tibial Tuberosity trochlear Groove Distance

TVT 

tiefe Venenthrombose

UGVD 

untere Grenzverweildauer

UICC 

Union for International Cancer Control

UW-Lösung 

University-of-Wisconsin-Lösung

V 

Volumen

v.H. 

vom Hundert

VAC 

Vacuum assisted Closure

VKB 

vorderes Kreuzband

VRE 

Vancomycin-resistente Enterokokken

VTE 

venöse Thromboembolie

WHO 

World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)

WS 

Wirbelsäule

ZE 

Zusatzentgelt

ZNS 

zentrales Nervensystem

ZVD 

zentraler Venendruck

ZVK 

zentraler Venenkatheter

Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Bringfried Müller, Vera Lippek

Die Weiterbildung zum Facharzt erfolgt im Rahmen einer mehrjährigen Berufstätigkeit. Wer Allgemeinmediziner, Kinderarzt, Chirurg o. Ä. werden will, erwirbt seine Fachbezeichnung, indem er als Arzt in weiterbildungsberechtigten Einrichtungen arbeitet, Weiterbildungsveranstaltungen besucht und eine Prüfung ablegt. Mit der Facharztprüfung erlangt der Arzt die Befähigung, selbstständig zu arbeiten und sich niederzulassen.

Wer die Weiterbildung zum Facharzt anstrebt, kann sich bei der für ihn zuständigen Landesärztekammer beraten lassen. Hier erhält man die rechtsverbindliche Weiterbildungsordnung sowie die Listen weiterbildungsberechtigter Ärzte und Einrichtungen. Darüber hinaus bearbeiten die zuständigen Abteilungen der Landesärztekammern die Anträge auf Zulassung zur Facharztprüfung, und organisieren die Prüfung (siehe Adressenlisten der 17 bundesdeutschen LÄK).

Das Facharztgespräch

Antragstellung und Voraussetzungen

Der Arzt in Weiterbildung kann den Antrag auf Zulassung zur Facharztprüfung in der Regel frühestens 4–8 Wochen vor Erfüllung der Mindestweiterbildungszeiten stellen (s. Weiterbildungsordnung der Landesärztekammern). Das Antragsformular ist bei der Abteilung Weiterbildung der zuständigen Ärztekammer erhältlich. Bei schwierigen Fragen zur Anerkennung von Ausbildungszeiten etc. ist es unbedingt ratsam, schon vorab Teilabklärungen vorzunehmen. Dies empfiehlt sich insbesondere bei wechselnden Arbeitgebern, Teilzeitstellen etc. Unter Umständen können diese Unterlagen schon vorab eingereicht werden, das aktuelle Arbeitszeugnis darf jedoch frühestens 1 Woche vor Ablauf der Mindestweiterbildungszeit ausgestellt und eingereicht werden.

Zur Antragstellung sind in der Regel folgende Unterlagen einzureichen:

vollständig ausgefülltes Antragsformular,

Approbation oder Berufserlaubnis,

Lebenslauf,

sämtliche Zeugnisse/Beurteilungen, die für den angestrebten Facharzt relevant sind, mit:

genauen Angaben zu Beginn und Ende der Weiterbildung,

den im Einzelnen absolvierten Weiterbildungsabschnitten,

den dabei vermittelten und erworbenen Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten,

den erbrachten ärztlichen Leistungen in Diagnostik und Therapie gemäß den „Richtlinien zur Weiterbildungsordnung“.

Im Abschlusszeugnis muss der zur Weiterbildung Ermächtigte eine Stellungnahme über die fachliche Eignung des Arztes in Weiterbildung abgeben und diesen für die Facharztprüfung vorschlagen.

Bei operativen Fächern ist darüber hinaus die Vorlage einer Aufstellung der selbstständig durchgeführten Eingriffe erforderlich. Der Operationskatalog muss vom Weiterbildungsleiter bestätigt werden und sollte sich an den Richtlinien zur Weiterbildungsordnung orientieren.

Normalerweise können nur Weiterbildungszeiten von zur Weiterbildung Ermächtigten anerkannt werden. Bei manchen Ärztekammern muss ein Weiterbildungsabschnitt obligat für mindestens 1 Jahr in einem Haus mit voller Weiterbildungsermächtigung absolviert werden. In manchen Ländern können Teilweiterbildungszeiten addiert werden unter der Voraussetzung, dass alle in der Weiterbildungsverordnung vorgeschriebenen Inhalte absolviert wurden. Beschäftigungszeiten von weniger als 6 Monaten werden üblicherweise nicht angerechnet. Auch die in diesem Zeitraum erbrachten Richtzahlen werden normalerweise nicht anerkannt!

Prüfungstermin

In der Regel gibt es keine feststehenden Prüfungstermine. Allerdings kann der Antragsteller damit rechnen, innerhalb von 3 Monaten einen Prüfungstermin zugeteilt zu bekommen.

Nach Abschluss des Zulassungsverfahrens wird er dann mit einer Frist von mindestens 2 Wochen zur Prüfung geladen (gewünschten Prüfungstermin mit angeben).

Prüfungsablauf

Die Facharztprüfung ist eine 30- bis 45-minütige, nichtöffentliche mündliche Einzelprüfung.

Die Prüfungskommission besteht in der Regel aus 3 Ärzten, von denen mindestens 2 selbst die Anerkennung für das zu prüfende Gebiet besitzen müssen. Die Entscheidung zur Beurteilung der Prüfung wird mehrheitlich getroffen.

Den weitaus meisten Bewerbern um die Anerkennung als Facharzt gelingt es, in dem abschließenden Fachgespräch die erforderlichen besonderen oder zusätzlichen Kenntnisse darzulegen, wie die geringen Durchfallquoten beweisen.

Nichtbestehen

Das Nichtbestehen der Facharztprüfung hat für den Betroffenen keine existenziellen Folgen, da er weiterhin den Arztberuf wie bisher ausüben kann.

Gegen ablehnende Entscheidungen ist innerhalb von 4 Wochen ein Widerspruch bei der Ärztekammer möglich. Über den Widerspruch entscheidet die Ärztekammer dann nach Anhörung des von ihr eingesetzten Widerspruchsausschusses. Ansonsten kann das Anerkennungsverfahren und damit das Fachgespräch mehrmals, auch schon nach relativ kurzer Zeit (frühestens nach 3 Monaten), wiederholt werden.

Allerdings kann die Ärztekammer eine Verlängerung der Weiterbildungszeit von 3 Monaten bis zu maximal 2 Jahren anordnen. Alternativ kann der Prüfungsausschuss auch Auflagen erteilen, die, wenn sie erfüllt und nachgewiesen werden, ohne Wiederholungsprüfung zur Anerkennung führen.

Prüfungsstil und -inhalt

Anders als in den medizinischen Staatsexamina muss der Prüfungsstil in der Facharztprüfung einerseits den Ausbildungsstand und die Berufserfahrung der Bewerber respektieren, andererseits aber auch die erforderliche Kontrolle ermöglichen. Dies geschieht in der Form eines klinisch relevanten Fachgesprächs mit Kollegen, vergleichbar einer Chefarztvisite.

Anhand von Fallschilderungen soll der Prüfling sein Wissen auf folgenden Gebieten unter Beweis stellen:

einschlägiges Grundlagenwissen,

ausreichende Kenntnis der Fachliteratur,

Kenntnis ärztlicher Arbeitsweisen (Untersuchungstechniken, bildgebende Verfahren, Mikroskopie, EKG, EEG-Diagnostik u. Ä.),

Anamnese,

Abfragen von Untersuchungsbefunden,

Differenzialdiagnosen,

Entwickeln eines differenzialdiagnostischen Approaches (welche Untersuchungen, in welcher Reihenfolge?).

In der Regel wird der Prüfling mit einem Fall aus der Praxis konfrontiert, wie er im Klinikalltag jederzeit vorkommen kann. Im Unterschied zu den IMPP-orientierten Prüfungen im Studium werden in der Facharztprüfung keine exotischen Details, sondern die häufigsten Krankheitsbilder erörtert. Der Prüfling sollte daher ein differenzialdiagnostisches Ranking im Kopf haben, damit er die Wahrscheinlichkeit verschiedener Diagnosehypothesen einordnen kann.

Protokollführung

Rechtlich besteht keine zwingende Notwendigkeit, das gesamte Prüfungsgeschehen einschließlich der Fragen und Antworten genau zu dokumentieren. Was die Protokollführung während der Facharztprüfung betrifft, werden insofern keine überzogenen Ansprüche gestellt. Mindestanforderung ist, dass die Hauptthemen der Prüfung zusammengefasst und die Antworten des Prüflings dokumentiert sind. Selbst ein unzureichendes Protokoll würde allein nicht zwingend zur Rechtswidrigkeit der Prüfungsentscheidung führen.

Im Streitfall wird ggf. ein von der Ärztekammer gebildeter Widerspruchsausschuss eingeschaltet, der die entscheidenden Informationen durch Einvernahme von Zeugen, z. B. der Prüfer, einholt.

Lerntipps

Lernen ist ein Prozess der Verknüpfung neuer Inhalte mit bereits vorhandenen Gedächtnisstrukturen. Da diese Strukturen individuell verschieden sind, muss auch die Wahl geeigneter Lernstrategien individuell erfolgen.

Als ausgebildeter Arzt verfügen Sie bereits über umfangreiche Lernerfahrungen und offenbar auch über einige brauchbare Lernstrategien (immerhin haben Sie schon eine ganze Reihe Prüfungen erfolgreich gemeistert …). Die folgenden Ausführungen sollten Sie daher lediglich als Anregungen verstehen, Ihre bisherigen Strategien punktuell zu ergänzen oder effektiver zu gestalten. Empfehlenswert sind die folgenden Ausführungen insbesondere dann, wenn der Motor Ihrer Prüfungsvorbereitung ein aus Lernvermeidung resultierendes „schlechtes Gewissen“ ist.

Lernvermeidung ist die Folge einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Angst. Diese Angst führt dazu, alles, was an das angstauslösende Objekt (hier: die Prüfung) erinnert, zu vermeiden. Die inhaltliche Auseinandersetzung mit der Prüfung wird daher immer wieder aufgeschoben. Schließlich wird von einem bestimmten Zeitpunkt an das schlechte Gewissen so groß, dass es handlungsbestimmend wird. Die Handlungen zielen dann aber leider nicht auf Lernen ab, sondern auf die Reduzierung des schlechten Gewissens. Bücher werden gekauft, das eigene Budget wird belastet, was uns das wohlige Gefühl vermittelt, nun doch etwas in die Prüfungsvorbereitung „investiert“ zu haben. Das schlechte Gewissen ist beruhigt und verliert an Triebkraft – leider jedoch nur vorübergehend. Gleichzeitig bekommen wir nämlich beim Durchblättern der Fachliteratur eine grobe Vorstellung von der enormen Fülle des Prüfungsstoffes und schon beginnt der Angstpegel erneut zu steigen. Mit anderen Worten: Alles, was an die Prüfung erinnert, wird zunächst aus Angst so lange beiseitegelegt, bis das schlechte Gewissen wächst, die vorhandene Angst übertrifft und wieder zum Handlungsantrieb wird.

Dabei grenzen einige der zur Gewissensberuhigung eingesetzten Strategien geradezu an Selbstbestrafung: Man quält sich in stundenlangen Sitzungen am Schreibtisch, liest „grausame Literatur“, nur um sich anschließend besser zu fühlen! Die Kehrseite der Medaille ist jedoch leider, dass man nicht wirklich etwas für die Prüfung getan hat.

Sie kennen das? Dann könnten Ihnen die folgenden Empfehlungen vielleicht doch nützen:

Im Schnelltest zur Prüfungsvorbereitung erfahren Sie, in welchen Bereichen sich Ihre Prüfungsvorbereitung optimieren lässt.

Wer Zeit sparen möchte, kann sich direkt mit den beschriebenen Profilen auseinandersetzen und den dort gegebenen Empfehlungen folgen, um spezielle Lernbereiche zu verbessern.

Im Test geprüft werden die Bereiche Lernplanung, Lernort, Lernzeit, Lern- und Lesestil.

Geben Sie bitte an, ob Sie der jeweiligen Aussage zustimmen können (stimmt) oder sie für sich verneinen müssen (stimmt nicht).

Die Auswertungstabelle zeigt Ihnen, welche Antwort welchem Punktwert in den einzelnen Bereichen entspricht.

Selbsttest

Nr.

Frage

stimmt

stimmt nicht

1

Ich markiere Textstellen, bevor ich den Text vollständig gelesen habe.

2

Bevor ich einen Text lese, formuliere ich Fragen, die ich aus den Überschriften ableite.

3

Bevor ich lerne, orientiere ich mich über die Prüfungsrelevanz der zu lernenden Fakten.

4

Beim Lesen fasse ich den Text Abschnitt für Abschnitt in eigenen Worten zusammen.

5

Ich sitze häufig bis nachts am Schreibtisch.

6

Meine tägliche Lernzeit hängt vom Zufall und der jeweiligen Stofffülle ab.

7

Ich mache mir oft bildliche Vorstellungen von komplizierten Zusammenhängen.

8

Ich versuche fast immer, Bezüge zwischen verschiedenen Fächern herzustellen.

9

Ich versuche meistens, alles zu behalten, was ich lese.

10

Ich baue gerne Modelle (Papier, Draht, Pappe), um mir Sachverhalte besser vorzustellen.

11

Ich muss ein Stoffgebiet sehr häufig wiederholen, bis ich es mir einprägen kann.

12

Ich denke mir häufig Eselsbrücken aus.

13

Bevor ich ein Buch lese, orientiere ich mich am ganzen Inhaltsverzeichnis und verschaffe mir einen Überblick über alle Kapitel.

14

Ich überlege mir häufig eine praktische Anwendung dessen, was ich gelernt habe.

15

Ich lese lieber ein Buch mehrmals als mehrere Bücher einmal.

16

Ich vermeide fachliche Diskussionen mit Kollegen, da diese zu zeitraubend sind.

17

Mir wichtig erscheinende Textstellen schreibe ich wörtlich ab.

18

Ich lerne meistens erst kurz vor der Prüfung.

19

Ich nehme einen Kalender und plane die Gesamtzeit für jedes Gebiet, nachdem ich mir einen Überblick über die Zeit bis zur Prüfung verschafft habe.

20

Beim Lesen überlege ich mir, was ein Prüfer hierzu fragen könnte.

21

Ich stelle das Telefon ab, wenn ich lerne.

22

Beim Lernen freue ich mich über jede Ablenkung, auch wenn es Dinge sind, die mir sonst keinen Spaß machen (Einkaufen, Abwaschen).

23

Ich mache regelmäßig zu festen Zeiten kurze Pausen.

24

Ich habe jeden Tag feste Arbeitszeiten, die ich einhalte.

25

Ich plane, an welchen Tagen ich den Stoff wiederholen muss.

26

Zum Lernen gehe ich extra an einen Ort, an dem ich ungestört bin.

27

Wenn ich vor dem Schreibtisch sitze, denke ich oft an etwas anderes.

28

Ich beginne in der Regel mit meinen Lieblingsthemen.

29

Bevor ich lerne, verschaffe ich mir einen Überblick über den gesamten Prüfungsstoff.

30

Ich werde beim Lernen häufig durch unangemeldeten Besuch abgelenkt.

31

Ich höre beim Lernen gerne Musik.

32

Ich denke mir häufig verrückte Sachen aus, um Fakten besser zu behalten.

33

Oft ist es nicht wichtig, den Stoff zu verstehen; man muss ihn reproduzieren können.

Auswertung

Bereich

Frage

Score

Antwort

Lernplanung

3

4

stimmt nicht

18

3

stimmt

19

3

stimmt nicht

25

4

stimmt nicht

28

2

stimmt

29

4

stimmt nicht

Summe

Lernort

21

5

stimmt nicht

26

5

stimmt nicht

30

5

stimmt

31

5

stimmt

Summe

Lernzeit

5

4

stimmt

6

3

stimmt

22

3

stimmt

23

4

stimmt nicht

24

4

stimmt nicht

27

2

stimmt

Summe

Lernstil

7

1

stimmt nicht

8

1

stimmt nicht

9

2

stimmt

10

3

stimmt nicht

11

2

stimmt

12

2

stimmt nicht

14

3

stimmt nicht

15

1

stimmt nicht

16

1

stimmt

32

2

stimmt nicht

33

2

stimmt

Summe

Lesestil

1

2

stimmt

2

4

stimmt nicht

4

3

stimmt nicht

13

4

stimmt nicht

17

3

stimmt

20

4

stimmt nicht

Summe

Interpretation

0–5 Punkte:

Sie gestalten diesen Bereich optimal.

6–10 Punkte:

Ihre bisherigen Strategien haben sich wahrscheinlich bewährt. Eine Optimierung des betreffenden Bereiches ist zwar möglich, aber kurzfristig steht der Aufwand vermutlich in keiner sinnvollen Relation zum erwarteten Nutzen. Wenn Sie jedoch noch sehr viel Zeit bis zur Prüfung haben, könnten Sie an diesen Bereichen noch arbeiten.

11–15 Punkte:

Sie könnten durch eine bessere Gestaltung des betreffenden Bereiches Ihre Prüfungsvorbereitung optimieren. Lesen Sie hierzu die ausführlicheren Erläuterungen zu den einzelnen Lernbereichen.

16–20 Punkte:

Sie benötigen vermutlich sehr viel Energie, um Defizite in diesem Bereich zu kompensieren. Eine Änderung Ihrer Lernstrategie in dem Bereich würde eine wesentliche Verbesserung Ihrer bisherigen Prüfungsvorbereitung zur Folge haben. Lesen Sie hierzu unbedingt die ausführlichere Interpretation.

Lernplanung

Sie haben nur vage Vorstellungen von der inhaltlichen Gestaltung Ihrer Lernzeit. Es hängt häufig vom Zufall und Ihrer Lust ab, welches Themengebiet Sie gerade lernen. Prüfungsrelevanz spielt hierbei oft eine untergeordnete Rolle. Sie werden häufig unzufrieden sein mit sich und Ihren Leistungen, da Sie nur vage Zwischenziele haben, deren Erreichen für Sie nicht überprüfbar ist. Sie sollten sich etwas mehr Zeit nehmen, den genauen Ablauf Ihrer Prüfungsvorbereitung zu konzeptualisieren. Eine bessere Planung könnte diesem schlechten Gefühl vorbeugen.

Zur Erstellung dieses Planes sollten Sie sich Zeit lassen.

Klären Sie, welche Lernzeit Ihnen bis zur Prüfung zur Verfügung steht.

Klären Sie, welche Teilgebiete wirklich prüfungsrelevant sind, und teilen Sie Ihre Zeit entsprechend dem Umfang dieser Stoffgebiete ein.

Beginnen Sie mit den prüfungsrelevantesten Themen.

Kalkulieren Sie mehrere Wiederholungsdurchgänge ein.

Planen Sie an jedem Tag eine feste Zeit ein, in der Sie den Stoff des Vortages wiederholen.

Bedenken Sie, dass Sie Ihren Plan sicherlich mehrmals neu überarbeiten und revidieren müssen. Interpretieren Sie eine Änderung Ihres Lernplanes dabei nicht als völlige Fehlplanung, sondern als neue verbesserte Auflage Ihres ursprünglichen Vorhabens, welches Sie dem Ziel näherbringt.

Lernort

An Ihrem bisher gewählten Arbeitsplatz sind Sie vielen Störungen ausgesetzt und müssen erhebliche Energie aufwenden, um sich diesen Störungen zu entziehen. Die Stunden, die Sie als Arbeitszeit verbuchen, haben Sie eigentlich damit verbracht, sich immer wieder in ein Thema einzudenken, da Sie vermutlich jedes Mal gestört werden, wenn Sie gerade die innere Ruhe gefunden haben, sich auf den Lernstoff einzulassen. Diese Energien stünden Ihnen zusätzlich zum Lernen zur Verfügung, wenn Sie Maßnahmen ergreifen würden, um eine bessere Arbeitsatmosphäre zu schaffen.

Sie könnten Ihre Prüfungsvorbereitung effizienter gestalten,

indem Sie Ihren jetzigen Arbeitsplatz durch organisatorische Maßnahmen abschirmen,

indem Sie z. B. Lernzeiten definieren, die auch Ihre Bekannten kennen, oder

indem Sie das Telefon abstellen.

Sie können sich aber auch ein Refugium an einem schwer zu erreichenden Ort (z. B. Bibliothek) schaffen.

Letzteres hat darüber hinaus den weiteren Vorteil, dass Sie sich nicht in den Tiefen Ihrer eigenen Literatur verlieren, Ihnen nicht einfällt, dass Sie noch Blumen gießen müssen oder dass Sie ja das Fernsehprogramm vom Abend noch nicht kennen …

Lernzeit

Sie zwingen sich häufig zu ineffektiven Zeiten an den Schreibtisch. Wahrscheinlich sind Sie getrieben von Ihrem schlechten Gewissen, halten sich aber nur vor Ihren Büchern auf, ohne sich tatsächlich in brauchbare Lernarbeit zu vertiefen.

Bei Ihnen besteht eine deutliche Diskrepanz zwischen Brutto- und Nettoarbeitszeit. Sie verbringen viel Zeit an Ihrem Schreibtisch, ohne dass Sie überhaupt aufnahmefähig sind. Bei der Organisation Ihres Arbeitstages vernachlässigen Sie, dass Sie einem physiologischen Rhythmus unterliegen und Erholungspausen brauchen. Sie zwingen sich an den Schreibtisch, schaffen es vielleicht, ein paar Seiten zu lesen, und sind zu einem späteren Zeitpunkt enttäuscht, weil Sie zwar wissen, dass Sie das Thema gelesen haben, sich aber nicht an den Inhalt erinnern können. Sie kompensieren diesen Misserfolg durch noch längere Arbeitszeiten und ertappen sich ständig bei abschweifenden Gedanken. Dies geschieht zwangsläufig, da Sie Ihrem Geist nicht die nötigen Ruhepausen einräumen.

Akzeptieren Sie die Endlichkeit Ihrer Aufnahmefähigkeit und gönnen Sie sich Pausen.

Bedenken Sie, dass der Erholungswert einer Pause in den ersten Minuten am größten ist.

Machen Sie daher häufiger kurze Pausen.

Wenn Sie sehr lange Pausen machen, sollten Sie hinterfragen, ob diese langen Pausen nicht das Resultat einer mangelnden Lernmotivation sind, die entsteht, weil Sie diese Pausen zu spät machen.

Versuchen Sie auch dann eine Pause einzulegen, wenn Sie eigentlich noch „fit“ sind.

Steigern Sie Ihre tägliche Lernzeit von Woche zu Woche.

Sie werden bemerken, dass Sie sich darauf freuen, nach 5–10 Minuten wieder an den Schreibtisch zu dürfen, wenn Sie Ihre Lernzeit nicht bis zur Erschöpfung ausdehnen.

Lernstil

Sie empfinden Lernen als eine Pflichtübung, bei der es gilt, einfach nur viele Fakten zu behalten. Sie versuchen diese Fakten abzuspeichern und verlieren vermutlich schnell die Lust am Lernen, weil Sie nur für die Prüfung lernen.

Sie sollten sich bemühen, den Lernstoff in Ihre eigenen Gedächtnisstrukturen zu integrieren. Hierzu ist es jedoch notwendig, die Inhalte selbst zu überdenken und nicht nur passiv abzuspeichern.

Eine Übung könnte ein Referat sein, welches Sie zu einem relevanten Thema vorbereiten und das Sie einer fachfremden Person vortragen. Bei der Erläuterung komplexer Zusammenhänge gegenüber einem Fachfremden werden Sie Strategien entdecken, die Sie sich selbst zu Nutze machen können, wenn Sie vor der Aufgabe stehen, komplizierte Zusammenhänge zu behalten.

Überlegen Sie sich praktische Anwendungen des Gelernten oder suchen Sie nach Beispielen aus Ihrem Alltag, die Sie mit dem Gelernten assoziieren. Auf diese Weise wird der Stoff in Ihre eigenen Gedächtnisstrukturen integriert.

Entwickeln Sie eigene Modelle, die gedanklich oder konkret sein können, um die Verarbeitungstiefe des Gelernten zu erhöhen. Vernachlässigen Sie hierbei zunächst den Anspruch auf die Vollständigkeit dieser Modelle, damit Sie sich nicht verzetteln.

Erinnern oder konstruieren Sie zu jedem Krankheitsbild einen Patienten, den Sie selbst behandelt haben. Überlegen Sie, welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen Sie selbst durchgeführt haben oder durchführen lassen würden.

Dieser Lernstil erfordert kurzfristig zwar mehr Zeit, doch die neu entwickelten Strategien vermitteln Ihnen Spaß am Lernen, sodass Sie keine zusätzliche Belastung empfinden. Darüber hinaus sparen Sie sich einige Wiederholungsdurchgänge, da Sie den gelernten Stoff durch die gesteigerte Verarbeitungstiefe länger behalten.

Lesestil

Sie lesen ein Lehrbuch wie einen Roman. Leider empfinden Sie dessen Inhalt wahrscheinlich weniger spannend, sodass nur sehr wenig von dem Gelesenen haften bleibt. Sie könnten die Behaltensquote des Gelesenen wesentlich steigern, wenn Sie Folgendes beachten:

Verschaffen Sie sich einen Überblick über den Lernstoff, indem Sie auch Vorwort und Einleitung der Lehrbücher lesen und das Inhaltsverzeichnis studieren.

Leiten Sie sich aus den Kapitelüberschriften Fragen an den Text ab (Beispiel Hormone: Was ist ein Hormon? Wie teilt man Hormone ein? Was passiert, wenn wir ein bestimmtes Hormon nicht hätten?). Sie können diese Standardfragen im Prinzip zu jedem Kapitel stellen.

Versuchen Sie beim Lesen, die gestellten Fragen zu beantworten.

Fassen Sie in eigenen Worten den gelesenen Text zusammen und markieren Sie die Kernaussagen des Textes, auch wenn diese zunächst zu trivial erscheinen.

Markieren Sie Textstellen erst dann, wenn Sie einen Abschnitt vollständig gelesen und selbst durchdacht haben, was die Kernaussage des Gelesenen war.

Rekapitulieren Sie nach ca. einem Tag das Gelesene, ohne das Buch hierbei aufzuschlagen. Lesen Sie erst dann erneut, wenn Sie bei Ihrem Gedächtnisprotokoll die Lücken erkannt haben.

Möglicherweise benötigen Sie beim ersten Lesedurchgang mehr Zeit als gewohnt. Kurz vor der Prüfung profitieren Sie jedoch von diesem Mehraufwand. Sie werden sehr viel von den gelesenen Texten behalten, da Sie mit der inzwischen erworbenen Lesestrategie eine hohe Verarbeitungstiefe erreichen.

Der Mensch behält

(nach R. Spinola, in Weiterbildung 4/88):

10 % von dem, was er liest,

20 % von dem, was er hört,

30 % von dem, was er beobachtet,

50 % von dem, was er hört und sieht,

70 % von dem, was er selbst sagt,

90 % von dem, was er selbst tut.

Prüfungsrhetorik

Auf Augenhöhe mit dem Prüfer!?

Im Zusammenhang mit der Facharztprüfung wird immer wieder betont, dass es sich hierbei um ein „kollegiales Fachgespräch“ handelt. Trotz der in dieser Formulierung angedeuteten Statussymmetrie gibt es unter den „Kollegen“ faktisch erhebliche Rollenunterschiede: Während der Prüfling mit einem Anliegen an die Prüfungskommission herantritt, haben die Prüfer die Macht, dies zu bewilligen oder abzulehnen.

Bei aller Kollegialität sollten daher in jedem Fall einige kommunikative Grundregeln beachtet werden.

Beurteilungskriterien in der Prüfung

Jede menschliche Kommunikation findet stets auf zwei Ebenen gleichzeitig statt: der Vernunft- und der Gefühlsebene. Dieses Prinzip greift selbstverständlich auch in mündlichen Prüfungen.

Den Nachweis unserer fachlichen Qualifikation erbringen wir über unsere inhaltlichen Äußerungen, die der Prüfer auf der Vernunftebene wahrnimmt und bewertet. Gleichzeitig empfängt und interpretiert der Prüfer unbewusst aber auch alle anderen (nonverbalen) Signale, die wir senden, und gleicht sie mit dem gängigen Rollenideal ab.

Im Prüfungsgespräch muss der Kandidat daher beweisen, dass er nicht nur über die fachlichen Voraussetzungen zum Facharzt verfügt, sondern auch die erforderlichen charakterlichen Eignungsmerkmale mitbringt. Hierzu zählen z. B. Selbstsicherheit, Belastbarkeit, angemessene Umgangsformen etc. All dies wird über nonverbale Signale vermittelt, wie z. B. unsere äußere Erscheinung, Sprache und Körperhaltung. Daraus ergeben sich verschiedene Konsequenzen auf der Verhaltensebene.

Tasten und testen: die Begrüßungsphase

In der sog. Begrüßungsphase tasten sich die Gesprächspartner aneinander heran. Auf der Basis des hier gezeigten Verhaltens orientieren sich die Prüfer, d. h. es entsteht ein erster Eindruck vom Prüfling. Ist dieses „Vor-Urteil“ erst gebildet, werden die Prüfer im weiteren Verlauf des Gesprächs versuchen, Belege zur Untermauerung ihrer Annahme zu finden (zur Not wird das Gehörte/Gesehene im Unterbewusstsein auch „passend gemacht“, um Disharmonien zwischen der Vernunft- und Gefühlsebene zu beseitigen).

Da die Begrüßungsphase sehr kurz und wortarm ist, entsteht der prägende Ersteindruck hauptsächlich aufgrund der vom Prüfling vermittelten nonverbalen Signale. Unter Berücksichtigung dieser Tatsache können die folgenden Tipps eine positive Voreinstellung des Prüfers bewirken.

Kleidung/äußere Erscheinung

Ihre äußere Erscheinung am Prüfungstag sollte dem formalen Anlass einer Prüfung gerecht werden. Entscheiden Sie sich für eine Garderobe, die einen möglichst optimalen Kompromiss zwischen den Anforderungen der Prüfungssituation und Ihren eigenen Vorstellungen darstellt, damit Sie am Tag X nichts aus der Fassung bringt. Wer sich irgendwie „verkleidet“, in seiner Bewegungsfreiheit eingeschränkt oder lächerlich fühlt, könnte ungewollt die falschen Signale in Richtung Prüfer aussenden.

Körperhaltung und Auftreten

Die Körperhaltung ist eine der zentralen Strategien, bewusste Kompetenzsignale zu vermitteln. Positive Verhaltensziele wie Entspanntheit und Selbstbewusstsein können durch eine kontrollierte Körperhaltung ausgedrückt werden.

Gangarten.

Probieren Sie unterschiedliche Gangarten im Hinblick auf Tempo und Anspannung. Gehen Sie auf Ihr Spiegelbild zu und begrüßen Sie einen imaginären Prüfer. Die zunehmende Routine wird Sie entspannen, sodass das Kompetenzsignal „selbstbewusst auftreten“ sich von selbst einstellt.

Blickkontakt.

Erweitern Sie Ihr Gangtraining um die Komponente „Blickkontakt“. Gehen Sie auf den „Prüfer“ im Spiegel zu und versuchen Sie, einem Blickkontakt standzuhalten (dabei das Lächeln nicht vergessen, sonst wirkt Ihr Verhalten aggressiv!). Nach und nach wird sich durch Training auch diese Selbstbewusstseinsgeste fest in ihrem Verhaltensrepertoire verankern.

Sitzpositionen.

Probieren Sie Sitzpositionen aus (mit und ohne Tisch)! Benutzen Sie auch hier Ihr Spiegelbild als Kontrolle. Versuchen Sie, Sitzpositionen zu finden, die Selbstbewusstsein und Entspanntheit ausdrücken (z. B. locker übereinander geschlagene Beine, Hände lose im Schoß gefaltet oder entspannt auf dem Tisch). Ziel sollte es sein, eine Sitzposition zu finden, die häufige Korrekturen (gern als „nervöses Gezappel“ interpretiert) vermeidet.

Rollenspiel.

Alle im Vorfeld trainierten Verhaltensweisen sollten bis zur Prüfung so weit automatisiert sein, dass sie authentisch wirken. Nichts darf so aufgesetzt wirken wie die Vorstellung eines schlechten Schauspielers. Der Prüfer könnte sonst auf die Idee kommen, auch Ihre Fachkompetenz sei nur „vorgetäuscht“. Sichern Sie sich daher durch Rollenspiele mit Ihrer Arbeitsgruppe/Freunden ab und lassen Sie sich Ihr Verhalten in seiner Wirkung rückmelden.

Spielen Sie die Begrüßungsphase mit verteilten Rollen durch. Legen Sie dabei Ihre Ziele offen und lassen Sie sich die Wirkung Ihres Verhaltens rückmelden. Setzen Sie jeden Verbesserungsvorschlag unmittelbar in einen neuen Versuch um, bis Ihr Verhalten sich mit der gewünschten Wirkung deckt.

Beobachten Sie genau, wie Ihre Mitspieler Ihre Verhaltensziele umsetzen. Möglicherweise können Sie von den gezeigten Alternativen profitieren (Ausprobieren!).

Variieren Sie die Begrüßungssituation, damit Sie für alle Fälle gewappnet sind (z. B. Prüfer kommt zur Begrüßung auf Sie zu; Prüfer ist bei Ihrem Eintreten noch mit Notizen beschäftigt etc.). Dokumentieren Sie das Akzeptieren der Rollengrenzen durch Einhalten der „Benimm-Regeln“!

Sauber starten: das „Warming-up“ im Prüfungsgespräch

Als Warming-up bezeichnet man die Phase im Prüfungsgespräch, in der die ersten inhaltlichen Äußerungen getroffen werden. Zur Annäherung und zum Stressabbau stellt der Prüfer in der Regel eine offene Eingangsfrage. Das bedeutet: Der Prüfling hat den aktiven Sprecherpart und verfügt bei der Gestaltung der Antwort sowohl zeitlich als auch inhaltlich über einen maximalen Freiheitsgrad und entscheidet allein, was und wie viel er erzählt.

Das Warming-up ist beendet, sobald der Prüfling seinen Redefluss unterbricht oder signifikante fachliche Fehler macht. Mit dem Ende dieser Phase übernehmen die Prüfer verstärkt die Themen- und Gesprächssteuerung.

Verhaltensziel in dieser Prüfungsphase sollte es sein, ein Maximum an Prüfungszeit durch selbstbestimmtes Sprechen zu verbrauchen und eine vorzeitige Einmischung des Prüfers zu verhindern.

Hier eine Auswahl geeigneter Strategien:

Sprechtempo kontrollieren

Langsames Sprechen verbraucht Zeit, hat einen selbstberuhigenden Effekt und suggeriert Selbstbewusstsein. Sprechen Sie sich zur Übung in Ihrem normalen Sprechtempo einen kurzen Text vor, den Sie auswendig hersagen können. Stoppen Sie die Zeit und versuchen Sie in den folgenden Durchgängen, die Sprechzeit möglichst zu verdoppeln.

Bemühen Sie sich auch in Alltagsgesprächen, sooft Sie daran denken, um eine gezielte Verlangsamung des Sprechtempos. Sie werden die Erfahrung machen, dass Sie sich besser konzentrieren können, sich insgesamt entspannter fühlen und dass Ihre Zuhörer aufmerksamer sind als üblich.

Antworten sinnvoll strukturieren

Verfahren Sie grundsätzlich nach der Faustregel „Skelett vor Detail“! Eine vom Allgemeinen zum Speziellen voranschreitende Antwortstruktur erlaubt Ihnen, ein Maximum an Prüfungszeit selbstbestimmt zu gestalten und vorzeitige Einmischungen der Prüfer zu verhindern. Je mehr Sie (quantitativ) zu sagen haben, desto deutlicher gelingt es Ihnen, (Fach-)Kompetenz zu suggerieren. Es sei allerdings angemerkt, dass eine unabdingbare Erfolgsvoraussetzung für diese Strategie die fachliche Korrektheit Ihrer Äußerungen ist!

Führen Sie als Training mit Ihrer Arbeitsgruppe/Freunden eine Simulation dieser Gesprächsphase durch. Lassen Sie sich eine offene Eingangsfrage stellen und bitten Sie die anderen, sich überall dort mit Fragen einzuschalten, wo eine Nachfrage erforderlich scheint. Je länger Sie ungestört reden können, desto besser ist Ihre Antwortstruktur!

Mit Pausen richtig umgehen

Pausen haben eine überaus wichtige Funktion im Prüfungsgespräch, denn Sie geben dem Prüfling die nötige Zeit, seine Gedanken zu ordnen, und fördern so einen logisch-stringenten Vortrag. Um den Sprecherpart und damit die aktive Gesprächssteuerung in dieser Phase möglichst lange zu behalten, sollte man allerdings dafür sorgen, dass der Prüfer die eingeschobenen Pausen nicht als „Startsignal“ missdeutet.

Verschaffen Sie sich in Alltagsgesprächen ein Gefühl dafür, welche Pausenlänge vom Gesprächspartner toleriert wird. Registrieren Sie unauffällig die Pausenlänge bis zur ersten Einmischung des Gesprächspartners. Auf diese Weise gewinnen Sie ein sicheres Gefühl für die zeitliche Angemessenheit von Sprechpausen.

Vermeiden Sie überlange Pausen in der Prüfung, wenn Sie auf Anhieb keine Antwort parat haben. Versuchen Sie stattdessen „laut zu denken“, d. h. lassen Sie den Prüfer an Ihrer Antwortfindung teilhaben. Bemühen Sie sich, auf der Basis Ihnen bekannter Fakten eine Antwort herzuleiten. Immerhin ist dieses Verfahren besser als ein vorschnelles „Passen“, da Sie auf diese Weise wenigsten in Teilbereichen Ihre Kompetenz dokumentieren können.

Laut und deutlich sprechen

Die Sprachqualität (Lautstärke, Intonation, Tempo) ist ein überaus deutliches Kompetenzsignal. Mit dem vorrangigen Ziel in dieser Prüfungsphase, eine vorzeitige Prüfereinmischung zu verhindern, ist insbesondere die Lautstärke von großer Bedeutung.

Eine laute und klare Aussprache kann z. B. verhindern, dass der Prüfer Ihre Ausführungen rein akustisch nicht versteht. Eine Nachfrage des Prüfers könnte Sie zum einen verunsichern und zum anderen mit einer weiteren Frage verknüpft werden, sodass die selbstbestimmte Eröffnungsphase vorzeitig gekappt wird. Darüber hinaus steigt für den Prüfer die Hemmschwelle, sich in einen lauten Vortrag einzuschalten, da er Sie bei seiner Unterbrechung akustisch überbieten müsste!

Abgesehen davon suggeriert eine angemessene Lautstärke, dass Sie hinter dem stehen, was Sie sagen und ist damit eine eindeutige Dokumentation von Selbstbewusstsein und Kompetenz. Und bitte keine falsche Scheu: Eine geflüsterte Falschantwort ist mit Blick auf die Endbeurteilung nicht weniger gravierend als eine laut und deutlich vorgetragene …

Versuchen Sie schließlich, Ihre Intonation zu verbessern (z. B. durch laute Leseübungen). Sie tun Ihren durch vorangegangene Prüfungen vielleicht schon erschöpften Prüfern einen großen Gefallen, da es leichter fällt, einem intonatorisch abwechslungsreichen Vortrag zu folgen. Auf diese Weise sammeln Sie ohne großen Aufwand Pluspunkte.

Die heiße Phase des Prüfungsgesprächs

In dieser Gesprächsphase geht es darum, die Fachkompetenz des Prüflings etwas genauer unter die Lupe zu nehmen. Entsprechend dominieren die Prüfer das Geschehen durch eine verstärkte (Frage-)Aktivität im Detailbereich.

Unser vorrangiges Gesprächsziel in dieser Phase sollte es sein, die Zahl der Prüferfragen möglichst gering zu halten, deren „Tiefenreichweite“ auf ein vertretbares Maß zu begrenzen und die eigenen Antwortspielräume auszubauen.

Antworten sinnvoll strukturieren

Wie schon in der Frühphase des Prüfungsgesprächs sollten jetzt die Antworten generell vom Allgemeinen zum Speziellen strukturiert werden.

Machen Sie sich klar, dass jeder Ihrer Antworten ein potenzielles Angebot an den Prüfer darstellt, die von Ihnen gegebenen Fachinformationen durch weitergehende Fragen zu vertiefen. Durch die Antwortstruktur „Skelett vor Detail“ hat man die Chance, vorab eine ganze Reihe richtiger Fakten zu nennen, bevor auf der Detailebene ggf. „gepasst“ werden muss. Der positive Effekt basiert hier auf einer Abschwächung möglicher Falschantworten durch ihre Einbettung in (richtige) Allgemeinaussagen.

Das Prüfungsgespräch steuern

Um sein (fachliches) Gesicht in der Detailfragerunde zu wahren, sollte man ausschließlich „kontrollierte“ Antworten geben, um sich ein Mindestmaß an thematischer Steuerung zu sichern. Nur so besteht die Möglichkeit, Nichtgewusstes dezent zu verschweigen und stattdessen sicheres Wissen zu thematisieren. Aus diesem Grund sollten in den Antworten ausschließlich Themen, Termine oder Details genannt werden, die bei näherem Nachfragen auch näher erläutert werden können. Andererseits können Details bewusst und gezielt eingeflochten werden, um den Prüfer zu Nachfragen zu provozieren und dann fachlich zu glänzen.

Trainieren Sie Ihre Fähigkeit zur Gesprächssteuerung, indem Sie z. B. versuchen, „Köder“ aus dem Bereich Ihres sicheren Fachwissens auszulegen. Am geeignetsten hierfür erweist sich immer wieder die Erwähnung spezieller Fachtermini oder Verfahren.

Antwortspielräume ausbauen

Weniger Prüferfragen bedeuten mehr Antwortspielräume für den Prüfling. Die quantitative Minimierung der Prüferfragen erlaubt dem Kandidaten besser zu steuern, was er darstellen will oder kann, sodass die Gefahr, bei Lücken ertappt zu werden, sich erheblich verringert. Außerdem bedeutet ein selbstbestimmtes (und möglichst ausgedehntes) Gestalten von Prüfungszeit, dass weniger Gebiete/Themen abgefragt werden können.

Denken Sie daran, dass (selbst richtige) Stichworte häufig geraten wirken und bei der Endbeurteilung im ungünstigsten Fall als bloßes Fragmentwissen eingestuft werden. Gewöhnen Sie sich in Prüfungssimulationen daher an, grundsätzlich in ganzen, zusammenhängenden Sätzen zu antworten. Kombinieren Sie diese Technik mit einer bewussten Kontrolle des Sprechtempos, um möglichst viel Prüfungszeit selbstbestimmt zu verbrauchen.

Trainieren Sie die inhaltliche Strukturierung Ihrer Antworten unter dem Aspekt der Nachvollziehbarkeit. Sollte sich aus der Prüferperspektive ein „roter Faden“ vermissen lassen, ist mit häufigen und vorzeitigen Einmischungen und damit mit dem Verlust des Sprecherparts zu rechnen.

Sollte Ihnen dieser Trainingspunkt schwerfallen, stellen Sie den Prüfungssimulationen eine Aufbauübung voran: Skizzieren Sie Ihre Antworten (z. B. auf Fachfragen aus früheren Prüfungsprotokollen) zunächst schriftlich und bitten Sie dann Ihre Arbeitsgruppe/Freunde um eine Beurteilung im Hinblick auf Nachvollziehbarkeit und logische Stringenz!

Sich auf den Prüfer einstellen

In der heißen Phase des Prüfungsgesprächs sollte jede unnötige Spannung zwischen Prüfer und Prüfling vermieden werden. Aus diesem Grund sollte der Kandidat versuchen, sich möglichst schnell auf den Fragestil des Prüfers einzustellen. Ausschweifende Antworten werden den „Stichwort-Frager“ ebenso in Wallung bringen wie Telegrammstil-Antworten den „offenen Frager“. Die Konsequenz einer missglückten Einstellung auf den Prüfer ist das vorzeitige Abkappen der Prüflingsbeiträge. Dadurch werden Selbstbewusstsein und Konzentrationsfähigkeit des Kandidaten unterminiert und (schlimmer noch) die Unfähigkeit der Verhaltenseinstellung auf den Prüfer ggf. als fachliche Unfähigkeit hochgerechnet.

Spielen Sie in Ihren Prüfungssimulationen verschiedene Prüfertypen durch mit dem Trainingsziel, Ihre Antworten möglichst schnell dem Fragestil des Prüfers anzupassen. Fertigen Sie dazu eine Kurzbeschreibung verschiedener Prüfertypen an. Ein Mitglied Ihrer Lerngruppe wählt dann geheim einen Prüfertyp aus, den er in der folgenden Simulation verkörpern will. Nach der „Prüfung“ beurteilt der Prüfer das Anpassungsvermögen des Kandidaten und gibt ggf. Hinweise zu einer Optimierung des Antwortstils.

Adressen der Ärztekammern

Bundesärztekammer

Postfach 120 864

10598 Berlin

Tel.: [phone]

Fax.: [phone]

E-Mail: [email protected]

Baden-Württemberg Landesärztekammer

Jahnstraße 40

70597 Stuttgart

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Bayerische Landesärztekammer

Mühlbaurstraße 16

81677 München

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Ärztekammer Berlin

Friedrichstraße 16

10969 Berlin

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Landesärztekammer Brandenburg

Dreifertstraße 12

03044 Cottbus

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Ärztekammer Bremen

Schwachhauser Heerstraße 30

28209 Bremen

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Ärztekammer Hamburg

Weidenstraße 112 b

22083 Hamburg

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Landesärztekammer Hessen

Im Vogelsgesang 3

60488 Frankfurt

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern

August-Bebel-Straße 9 a

18055 Rostock

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Ärztekammer Niedersachsen

Karl-Wiechert-Allee 18–22

30625 Hannover

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Ärztekammer Nordrhein

Tersteegenstraße 9

40474 Düsseldorf

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Deutschhausplatz 3

55116 Mainz

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Ärztekammer des Saarlandes

Faktoreistraße 4

66111 Saarbrücken

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Sächsische Landesärztekammer

Schützenhöhe 16

01099 Dresden

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Ärztekammer Sachsen-Anhalt

Doctor-Eisenbart-Ring 2

39120 Magdeburg

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Ärztekammer Schleswig-Holstein

Bismarckallee 8–12

23795 Bad Segeberg

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Landesärztekammer Thüringen

Im Semmicht 33

07751 Jena-Maua

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Ärztekammer Westfalen-Lippe

Gartenstraße 210–214

48147 Münster

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E-Mail: [email protected]

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort der 3. Auflage

Abkürzungsverzeichnis

Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Das Facharztgespräch

Antragstellung und Voraussetzungen

Prüfungstermin

Prüfungsablauf

Nichtbestehen

Prüfungsstil und -inhalt

Protokollführung

Lerntipps

Selbsttest

Lernplanung

Lernort

Lernzeit

Lernstil

Lesestil

Prüfungsrhetorik

Auf Augenhöhe mit dem Prüfer!?

Beurteilungskriterien in der Prüfung

Tasten und testen: die Begrüßungsphase

Sauber starten: das „Warming-up“ im Prüfungsgespräch

Die heiße Phase des Prüfungsgesprächs

Adressen der Ärztekammern

Teil I Allgemeine Chirurgie

1 Der chirurgische Notfall

2 Abdominaltrauma

2.1 Literatur

3 Schock

4 Sonografie in der Viszeralchirurgie

5 Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

6 Chirurgische Endoskopie

7 Das operative Risiko

8 Juristische Aspekte des ärztlichen Handelns

9 Thrombose und Embolie

10 Anästhesiologische Betreuung des Patienten

11 Perioperative Infusionstherapie

12 Bluttransfusion und Blutersatz

13 Chirurgische Intensivmedizin

14 Die Wunde

15 Postoperative Schmerztherapie und Alimentation

16 Begutachtung

17 Chirurgische Infektiologie

18 Chirurgische Onkologie

19 Transplantation

20 Grundlagen des endoskopischen Operierens

21 Qualitätssicherung, DRG-System und Fallmanagement

22 Chirurgische Pathologie

23 Gefäßchirurgie

24 Notfall- und Unfallchirurgie

24.1 Literatur

25 Kinderchirurgie

Teil II Organbezogene Chirurgie

26 Hals

27 Brustdrüse

28 Ösophagus

28.1 Literatur

29 Allgemeine Thoraxchirurgie

30 Magen und Duodenum

30.1 Literatur

31 Neuroendokrine Tumoren und gastrointestinale Stromatumoren

31.1 Literatur

32 Dünndarm und Appendix

33 Ileus

34 Kolon und Rektum

35 Akutes Abdomen

36 Gallenblase und Gallenwege

37 Leber

38 Portale Hypertension

39 Pankreas

40 Nebenniere

41 Milz

42 Bauchwandhernien, Weichteilchirurgie, Retroperitoneum, malignes Melanom

42.1 Literatur

Anschriften

Impressum/AccessCode

Teil I Allgemeine Chirurgie

1 Der chirurgische Notfall

2 Abdominaltrauma

3 Schock

4 Sonografie in der Viszeralchirurgie

5 Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

6 Chirurgische Endoskopie

7 Das operative Risiko

8 Juristische Aspekte des ärztlichen Handelns

9 Thrombose und Embolie

10 Anästhesiologische Betreuung des Patienten

11 Perioperative Infusionstherapie

12 Bluttransfusion und Blutersatz

13 Chirurgische Intensivmedizin

14 Die Wunde

15 Postoperative Schmerztherapie und Alimentation

16 Begutachtung

17 Chirurgische Infektiologie

18 Chirurgische Onkologie

19 Transplantation

20 Grundlagen des endoskopischen Operierens

21 Qualitätssicherung, DRG-System und Fallmanagement

22 Chirurgische Pathologie

23 Gefäßchirurgie

24 Notfall- und Unfallchirurgie

25 Kinderchirurgie

1 Der chirurgische Notfall

K. Homayounfar

Frage 1

Ein 72-jähriger Mann kommt mit seit 3 Tagen zunehmenden Schmerzen im linken Unterbauch und Fieber in die Notfallambulanz. Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich ein ausgeprägter lokaler Druckschmerz mit Abwehrspannung, aber ohne Peritonismus.

Welche Diagnostik führen Sie durch?

Bei Verdacht auf akute Sigmadivertikulitis ist eine Computertomografie mit intravenöser und rektaler Kontrastmittelapplikation indiziert.

Die wesentlichen, auch für die Notfalltherapie relevanten Komplikationen der akuten Sigmadivertikulitis sind:

Blutung,

Stenose,

gedeckte Perforation (ggf. mit parakolischem Abszess),

Fistelbildung und freie Perforation.

Die Computertomografie ist geeignet, um diese Komplikationen zu diagnostizieren. Abhängig von Klinik und Befund muss der Chirurg zwischen Notfalloperation und (früh-)elektiver Operation entscheiden.

Eine elektive Operation nach dem 2. oder 3 Schub einer unkomplizierten Divertikulitis ist nicht zeitgemäß. Die aktuelle S3-Leitlinie sieht allerdings vor, dass bei Patienten mit unkomplizierter Divertikulitis und anhaltenden Beschwerden eine elektive Operation aus Gründen der Lebensqualität in Betracht gezogen werden kann.

Frage 2

Ein 9-jähriges Mädchen kommt mit einer frischen Hundebissverletzung am rechten Unterarm in die Notfallmbulanz. Darf die sauber erscheinende Wunde primär verschlossen werden?

Ja.

Grundsätzlich besteht bei Bissverletzungen ein hohes Kontaminationsrisiko mit humanpathogenen Keimen. Dennoch kann gerade bei größeren Wunden nach ausreichender Spülung, Fremdkörperentfernung und Débridement ein Wundverschluss durchgeführt werden. Bei kleinen Kindern und bei Verletzungen an den Augen oder Händen kann eine prophylaktische Antibiotikagabe in Erwägung gezogen werden.

Der Tetanusschutz muss überprüft und ggf. aufgefrischt werden. Im Zweifelsfall muss das Kind zudem gegen Tollwut geimpft werden.

Frage 3

Eine 73-jährige Frau mit bekannter koronarer Herzkrankheit und rheumatoider Arthritis kommt mit akuten Oberbauchschmerzen in die Notfallambulanz. In der Röntgenübersichtsaufnahme des Thorax zeigt sich das in ▶ Abb. 1.1 dargestellt Bild. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose und wie Ihr Behandlungskonzept?

Abb. 1.1 zu Frage 3.

Perforiertes Ulcus ventriculi.

Indikation zur Notfall-Laparotomie.

Aufgrund der freien intraperitonealen Luft ist von einer Hohlorganperforation auszugehen. Die Vorerkrankungen legen die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika nahe, sodass unter Berücksichtigung der Klinik am ehesten eine Perforation des Ulcus ventriculi vorliegt. Die Drahtcerclagen weisen bei bekannter koronarer Herzkrankheit auf eine stattgehabte Bypass-Operation und somit ein erhöhtes Operationsrisiko hin. Der operative Eingriff kann bei entsprechender Expertise minimal-invasiv durchgeführt werden.

Frage 4

Ein 58-jähriger Mann mit einer fortgeschrittenen COPD kommt mit den Zeichen einer großen, seit 1 Stunde eingeklemmten Nabelhernie in die Notaufnahme.

Wie sieht Ihre Therapiestrategie aus?

Es wird ein Repositionsversuch unternommen. Ist dieser erfolgreich und die klinische Symptomatik dezent, kann eine Überwachung und frühelektive Operation vorgesehen werden. Bei persistierend starken Abdominalschmerzen oder fehlgeschlagener Reposition muss die Notfall-OP indiziert werden.

Bei inkarzerierten Bauchwandhernien muss immer das Risiko der Darmschädigung in Betracht gezogen werden. Ob Darmschlingen im Bruchsack inkarzeriert sind, kann mit großer Sicherheit sonografisch diagnostiziert werden. Im Zweifelsfall ist aufgrund des Risikos der segmentalen Ischämie mit Durchwanderung und Peritonitis die Indikation zur Operation großzügig zu stellen. Die fortgeschrittene COPD stellt eine relative, aber keine absolute Kontraindikation für ein laparoskopisches Vorgehen dar.

Frage 5

Ein 54-jähriger Mann mit der Anamnese eines linksseitigen Thoraxtraumas vor Jahren kommt mit unspezifischen Oberbauchschmerzen und Stuhlverhalt in Ihre Sprechstunde. In der mitgebrachten Kontrastmitteldarstellung des Kolons zeigt sich das in ▶ Abb. 1.2 dargestellt Bild. Wie lauten Ihre Diagnose und Therapie?

Abb. 1.2 zu Frage 5

Ältere Zwerchfellhernie mit Enterothorax. Es besteht die Indikation zur Operation mit Zwerchfellrekonstruktion.

Die Röntgenaufnahme zeigt die Hernierung der linken Kolonflexur in den Thorax. Die ursächliche linksseitige Zwerchfellruptur ist mutmaßlich im Rahmen des zurückliegenden Thoraxtraumas entstanden. Linksseitige Rupturen werden aufgrund der leichteren Verlagerung der abdominellen Organe und der damit verbundenen Klinik häufiger diagnostiziert. Die operative Versorgung kann von abdominell oder transthorakal erfolgen. Wenn das Residualgewebe für eine primäre Naht nicht ausreicht, kann eine Augmentation mit einem nichtresorbierbaren Netz erfolgen.

Frage 6

Das abdominelle Kompartmentsyndrom ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild in der Intensivmedizin. Wie therapieren Sie bei dieser Verdachtsdiagnose?

Die einzige therapeutische Option besteht in der frühzeitigen Anlage eines Laparostomas.

Das abdominelle Kompartmentsyndrom führt durch den pathologisch erhöhten intraabdominellen Druck zu einer Insuffizienz der pulmonalen (gesteigerte Beatmungsdrücke, schlechter Gasaustausch), kardialen (vermindertes Herzzeitvolumen) und renalen (Cavakompression mit Nierenversagen) Funktion sowie zur intestinalen Ischämie. Der multifaktoriellen Genese kann akut nur durch die Druckentlastung mittels Laparostomaanlage begegnet werden.

Frage 7

Eine 69-jährige Frau mit bekanntem chronischem Vorhofflimmern, kommt mit dem Bild eines akuten Abdomens und deutlicher Kreislaufdepression in die internistische Notaufnahme und wird Ihnen konsiliarisch vorgestellt. Welche Verdachtsdiagnose haben Sie und wie gehen Sie vor?

Mesenterialinfarkt. Indikation zur Notfall-Laparotomie mit Thrombektomieversuch und Resektion avitaler Darmsegmente.

Das Vorhofflimmern ist ein Risikofaktor für die mesenteriale Ischämie. Bei dieser werden 3 Stadien unterschieden: im Initialstadium tritt plötzlich ein starker, stechender Schmerz auf. Im anschließenden stillen Intervall kommt es zu einer trügerischen Abnahme der Beschwerden. Im Spätstadium tritt dann eine fulminante Sepsis auf, welche oftmals nicht mehr beherrscht werden kann. Entscheidend ist daher bei entsprechender Verdachtsdiagnose die frühzeitige Indikationsstellung zur Exploration und intraoperativ der Versuch der Thrombektomie.

Frage 8

Ein 75-jähriger Mann mit bekannter Kolondivertikulose wird mit persistierender Hämatochezie in der Notfallambulanz vorstellig. Welche Maßnahmen ergreifen Sie?

Vor Einleiten der Diagnostik muss der Kreislauf überprüft und ggf. nach Legen großlumiger Zugänge stabilisiert werden. Die Blutungsquelle sollte erstrangig endoskopisch identifiziert werden; bei Kontraindikationen für eine Koloskopie kann alternativ ein Angio-CT durchgeführt werden.

Häufige Ursachen für eine untere gastrointestinale Blutung sind Tumoren und Divertikel, aber auch Angiodysplasien, chronisch entzündliche Darmerkrankungen und Hämorrhoiden. Im Rahmen der Initialdiagnostik ist der Versuch der Lokalisation sowie Hämostase durch Unterspritzen mit Suprarenin, Clipapplikation o.A. zu favorisieren; bei persistierender oder rezidivierender Blutung ist frühzeitig die definitive chirurgische Sanierung anzustreben.

Frage 9

Ein 24-jähriger Motorradfahrer wird mit einer komplexen Beckenfraktur und klinischen Zeichen der Blutung über den Schock-OP in die Klinik eingeliefert. Bildgebend zeigt sich ein großes, retroperitoneal gelegenes Hämatom. Welche Maßnahmen ergreifen Sie?

Im Vordergrund steht die Kreislaufstabilisierung und Versorgung der Beckenfraktur.

Retroperitoneale Hämatome stellen nur bei Auftreten von Komplikationen (persistierender Hb-Abfall, Harnaufstau, Nervenkompression) eine Notfall-Operationsindikation dar. Mit Versorgung der Beckenfraktur ist in der Regel ein Sistieren der Blutung verbunden. Gegebenenfalls kann sekundär (nach 1 Woche) eine Hämatomausräumung erfolgen.

Frage 10

Ein 17-jähriger schlanker Mann kommt mit plötzlich aufgetretener Dyspnoe in die internistische Notaufnahme. Auskultatorisch zeigt sich ein fehlendes Atemgeräusch auf der rechten Seite, weshalb der chirurgische Konsiliarius informiert wird. Welche Vedachtsdiagnose haben Sie und welche Therapie leiten Sie bei deren Bestätigung ein?

V.a. Spontanpneumothorax.

Anlage einer Thoraxdrainage in Bülau-Position.

Bei Vorliegen eines Spontanpneumothorax besteht die Initialtherapie in der Drainagebehandlung, um die Lunge wieder zur vollständigen Ausdehnung zu bringen. Eine Computertomografie zur Verifizierung einer Lungengerüsterkrankung (COPD, bullöses Lungenemphysem) sollte im Verlauf erfolgen. Bei rezidivierenden Ereignissen kann eine Pleurodese oder Resektion der bullösen Lungenanteile indiziert sein.

Frage 11

Ein 9-jähriges Mädchen war am Vortag vom Pferd abgeworfen worden und wird nun mit Blässe, Dyspnoe, Schwindel und linksseitigen Bauchschmerzen in die Notaufnahme eingeliefert. Welche Maßnahmen ergreifen Sie?

Bei Verdacht auf zweizeitige Milzruptur wird eine Sonografie zum Nachweis des Parenchymschadens und freier Flüssigkeit durchgeführt. Bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose ist die Notfall-OP indiziert.

Bei intraparenchymatöser Verletzung der Milz mit Sickerblutung kann es durch den langsam steigenden Druck zu einer verspäteten Kapselruptur kommen. Therapie der Wahl ist die milzerhaltende Operation; bei ausgedehnter Zerreißung muss eine Splenektomie erfolgen mit postoperativer, leitliniengerechter Impfprophylaxe (Overwhelming Postsplenectomy Infection OPSI).

Frage 12

Eine 45-jährige Frau kommt mit Fieber und rechtsseitigen Oberbauchschmerzen in die Notaufnahme. Klinisch findet sich ein deutlicher Druckschmerz. Laborchemisch besteht eine Leukozytose, aber keine Cholestase. Sonografisch zeigt sich ein Gallenblasenhydrops.

Welche Maßnahme ergreifen Sie?

Laparoskopische Cholezystektomie.

Der Gallenblasenhydrops stellt eine Operationsindikation dar; beim gleichzeitigen Vorliegen von Fieber und Infektwerten muss an ein Gallenblasenempyem gedacht werden, so dass die umgehende Operation indiziert ist. Bei Fehlen von Kontraindikationen ist die laparoskopische Cholezystektomie Vorgehen der Wahl.

Frage 13

Eine 27-jährige Frau mit bekanntem Morbus Crohn kommt mit dem klinischen Bild einer Passagestörung in die Notaufnahme. Laborchemisch sind die Infektparameter erhöht; in der durchgeführten Computertomografie des Abdomens zeigt sich eine entzündliche Stenose im terminalen Ileum.

Welches Vorgehen wählen Sie?

Konservativer Therapieversuch mit Nahrungskarenz, Magensonde, parenteraler Flüssigkeitssubstitution, Antibiose und Kortikosteroiden.

Die Therapie des Morbus Crohn richtet sich nach dem Befallsmuster und der Klinik. Grundsätzlich ist die Indikation zur chirurgischen Therapie zurückhaltend zu stellen. Entzündliche Stenosen sprechen zu einem hohen Prozentsatz auf die konservative Therapie an; bei einer narbigen Stenose ist eine Strikturoplastik oder sparsame Segmentresektion indiziert.

Frage 14

Ein 43-jähriger Mann wurde vor 2 Wochen wegen eines Adenokarzinoms im Pankreaskopf operiert. Es wurde eine pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion durchgeführt. Nach anfänglich komplikationslosem Verlauf und Entlassung nach 10 Tagen stellt sich der Patient nun in Ihrer Ambulanz mit Abgeschlagenheit, deutlich erhöhten Infektparametern und dem Bild einer Magenausgangsstenose vor.

Wie sind Ihre Verdachtsdiagnose und Strategie?

V.a. Postoperative Pankreasfistel mit Verhalt im Oberbauch.

Computertomografie des Abdomens und Versuch der interventionellen Drainage.

Pankreasfisteln treten bei 5–30% der Patienten mit Pankreaskopfresektion auf. Bei insuffizienter Drainage können sich Verhalte im Oberbauch bilden; gefürchtet sind Arrosionen der freiliegenden Gefäße (A. hepatica, A.-gastroduodenalis-Absetzung, Pfortader, A. und V. lienalis). Therapie der Wahl ist die sonografisch oder CT-gesteuerte Drainageeinlage. Sollte dies nicht möglich sein, muss mittels Laparotomie eine Drainage des Verhaltes und der mutmaßlich vorhandenen Pankreasfistel erfolgen.

Frage 15

Eine 45-jährige Frau kommt mit Fieber, Sinustachykardie, Nausea und Tremor in die Notfallambulanz. Am Vormittag war bei unklarer Raumforderung in der Leber eine Mehrphasen-Computertomografie des Abdomens durchgeführt worden. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Welche Therapie leiten Sie ein?

Thyreotoxische Krise.

Oberstes Therapieziel ist die Stabilisierung der Patientin und die sofortige Senkung des erhöhten Schilddrüsenhormonspiegels, d.h. das Erreichen eines euthyreoten Zustands. Dazu stehen unterschiedliche Medikamente zur Verfügung: Thyreostatika, Kaliumperchlorat, Betablocker, Digitalis, Paracetamol, Sedativa, evtl. Glukokortikoide.

Bei lebensbedrohlicher jodinduzierter thyreotoxischer Krise kann eine Plasmapherese zur Elimination des zirkulierenden T3/T4 notwendig sein. Sollte eine Stabilisierung der Patienten konservativ nicht erreicht werden, muss eine dringliche Thyreoidektomie indiziert werden.

Frage 16

Bei einer 82-jährigen Frau mit Alzheimer-Demenz war vor 4 Tagen endoskopisch eine PEG-Sonde eingelegt worden. Die Patientin wird nun aus dem Pflegeheim wieder vorgestellt, nachdem die Sonde von der Patientin akzidentiell entfernt worden war.

Wie gehen Sie vor?

Versuch der erneuten Sondeneinlage in Seldinger-Technik über den vorhandenen Kanal mit radiologischer Kontrolle. Bei Versagen laparoskopische oder offenchirurgische Neuanlage.

Nach PEG-Sondeneinlage kommt es in der Regel innerhalb von 48 Stunden zu einer inflammatorischen Verklebung des Magens mit der ventralen Bauchwand. Der Versuch der Drahtplatzierung über den bestehenden Drainagekanal in den Magen mit anschließender Röntgenkontrolle ist daher gerechtfertigt und in den meisten Fällen komplikationsfrei möglich.

Wenn es nicht zu einer Adhärenz an der Bauchwand gekommen ist, muss die Ausleitungsstelle am Magen operativ (je nach Patient und Expertise des Operateurs laparoskopisch oder offenchirurgisch) inspiziert und versorgt werden. In diesem Rahmen kann dann die Neuanlage der PEG erfolgen, sofern keine fortgeschrittene Peritonitis vorliegt.

Frage 17

Bei einem 38-jährigen Mann ist vor Jahren eine elektive Cholezystektomie durchgeführt worden. Dabei kam es zur Durchtrennung des Ductus choledochus mit nachfolgender Anlage einer biliodigestiven Anastomose. Der Patient stellt sich jetzt mit Fieber, Schüttelfrost und Ikterus in der Notaufnahme vor.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie und welche Therapieoption besteht?

V.a. Aszendierende Cholangitis bei Stenose der biliodigestiven Anastomose.

Die Initialtherapie besteht in Infektbehandlung und Wiederherstellung der Galleableitung mittels innerer und äußerer Drainage (PTCD).

Narbige Stenosen der biliodigestiven Anastomose kommen in bis zu 30% der Fälle innerhalb der ersten 2 Jahre vor. Die resultierende Cholangitis kann nur bei suffizientem Galleabfluss zur Ausheilung kommen. Ballondilatation und Stenteinlage stellen einen sinnvollen primären Therapieansatz dar. Bei Versagen muss eine Neuanlage der biliodigestiven Anastomose erfolgen.

Frage 18

Ein 64-jähriger Patient mit Zustand nach Kolonkarzinom (pT3, pN2, M0) erhält eine adjuvante Chemotherapie. Dazu hat er vor 5 Monaten ein intravenöses Portsystem via rechte V. jugularis interna erhalten. Aktuell kommt es nach jeder Applikation über das Portsystem zu Schüttelfrost und Fieberschüben des Patienten. Welche Therapie ist notwendig?

Das Portsystem ist wahrscheinlich infiziert. Es muss entfernt werden.

Eine Kontamination des Portsystems äußert sich darin, dass nach Benutzung eine Keimabschwemmung in die Blutbahn erfolgt. Der Körper reagiert mit Schüttelfrost und Fieber. Da es sich um einen Fremdkörper handelt und in der Regel eine Antibiotikatherapie keinen Erfolg hat, ist nach mikrobiologischem Nachweis der Portinfektion die Entfernung durchzuführen. Bei klinisch fortgeschrittenen Symptomen ist eine unverzügliche Entfernung angezeigt.

Frage 19

Ein 27-jähriger Mann kommt in die Notaufnahme und gibt an, sich in autoerotischer Absicht einen 200-ml-Deodorantzerstäuber peranal eingeführt und nun abdominelle Schmerzen zu haben.

Wie gehen Sie vor?

Anfertigen einer Abdomenübersicht zum Ausschluss freier Luft und zur Beurteilung der Größe und Position des Fremdkörpers. Anschließend Rektoskopie in Narkose zur schonenden Bergung des Fremdkörpers.

Bei der peranalen Fremdkörperingestion können gravierende Schäden an Schließmuskel und Rektum entstehen mit dramatischen Blutungen und komplexen Zerreißungen. Von großer Bedeutung ist die schonende Bergung des Fremdkörpers, um zusätzliche Schädigungen zu vermeiden. Beim Nachweis freier Luft ist eine Notfall-OP indiziert.

Bei komplexen Verletzungen unterhalb der peritonealen Umschlagsfalte sind eine protektive Stomaanlage und ggf. eine lokale transanale Rekonstruktion notwendig.

Frage 20

Ein 32-jähriger Mann mit bekannter Cholezystolithiasis stellt sich mit starken Oberbauchschmerzen und hohen Infektparametern in der Notaufnahme vor. Laborchemisch imponiert neben deutlich erhöhten Leberwerten auch eine massiv erhöhte Serum-Lipase von 1211 U/l (Normwert <37 U/l).

Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? Welche Maßnahmen veranlassen Sie?

V.a. akute biliäre Pankreatitis.

Intensivmedizinische Betreuung, Nahrungskarenz, parenterale Flüssigkeitszufuhr, Analgesie. Computertomografie des Abdomens zur Beurteilung des Ausmaßes der Pankreatitis. Bei V.a. präpapilläres Konkrement frühzeitige ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie).

Die akute Pankreatitis ist ein vorwiegend internistisch-intensivmedizinisches Krankheitsbild. Der Stellenwert der Chirurgie besteht in der Behandlung von Komplikationen der nekrotisierenden Verlaufsform (Blutung, superinfizierte Nekrosen, Abszess, Peritonitis), sofern konservative oder interventionelle Therapieversuche nicht erfolgversprechend sind. Abzuwägen ist zwischen transabdominellen und extraperitonealen Zugangswegen zur Nekrosektomie.

Bei ausgeprägten Befunden kann die Anlage eines kompartimentierten Spülbauchs sinnvoll sein. Bei biliärer Pankreatitis ist im Verlauf die Cholezystektomie indiziert.

2 Abdominaltrauma

K. Homayounfar

Frage 21

Ein 23-jähriger Mann erleidet als Fahrradfahrer einen Verkehrsunfall und wird mit dem Abdomen über den Lenker gepresst. Welche intraabdominellen Verletzungen sind bei einem solchen Trauma häufig?

Leberruptur,

Milzruptur,

Pankreaskontusion und

Duodenalverletzung.

Beim stumpfen Bauchtrauma kann es durch die direkte Gewalteinwirkung einerseits sowie die intraabdominelle Druckerhöhung andererseits zur Verletzung intraabdomineller Organe kommen. Die ligamentär bzw. retroperitoneal fixierten Organe sind diesen Gewalteinwirkungen besonders ausgesetzt und daher gehäuft betroffen.

Frage 22

Welche Symptomatik erwarten Sie bei dem o.g. Patienten?

Kreislaufdepression,

diffuser Abdominalschmerz,

Prellmarken,

Abwehrspannung.

Die Symptomatik ist variabel und kann durch begleitende Schädel-Hirn- bzw. Extremitätentraumata überlagert sein. Zudem tritt gerade bei jungen Patienten erst mit zeitlicher Verzögerung zum relevanten Blutverlust eine fulminante Kreislaufdepression ein. Entscheidend ist daher die korrekte Einschätzung des Verletzungsmusters und des Risikos durch den erstbehandelnden Arzt. In jedem Fall sind bei polytraumatisierten Patienten mit Abdominalbeteiligung eine mindestens 24-stündige Überwachung und mehrfache klinische sowie sonografische Verlaufskontrollen notwendig.

Frage 23

Ein 32-jähriger, leicht adipöser Mann erleidet im Rahmen einer tätlichen Auseinandersetzung mit dem Nachbarn eine Stichverletzung unter dem linken Rippenbogen. Bei Ankunft in der Klinik ist er bewusstseinsklar und kreislaufstabil. Ein akutes Abdomen liegt nicht vor.

Welche Maßnahmen ergreifen Sie?

Klinische Untersuchung,

Labor,

Abdomenübersicht,

Sonografie.

Ist der Stichkanal nicht bis intraperitoneal zu sondieren und sind die technischen Befunde unauffällig, kann eine primär konservative Therapie mit Aufnahme auf einer Überwachungsstation erfolgen. Bei Eröffnung des Peritoneums, freier Flüssigkeit oder freier Luft in der Diagnostik oder klinischer Verschlechterung ist eine Laparoskopie/Laparotomie durchzuführen.

Bei penetrierenden Verletzungen kann das Verletzungsausmaß gerade bei initial kreislaufstabilen Patienten leicht unterschätzt werden. Eine ausgiebige Exploration des Stichkanals (ggf. in Lokalanästhesie) ist notwendig, um bei möglichen Kulissenphänomenen eine Verletzung der Faszienschicht bzw. des Peritoneums sicher beurteilen zu können. In Zweifelsfällen ist auch bei kreislaufstabilen Patienten die Indikation zur Laparoskopie großzügig zu stellen.

Frage 24

Ein 47-jähriger polytraumatisierter Mann wird nach einem schweren Verkehrsunfall durch den Notarzt in die Klinik eingeliefert. Es bestehen multiple Extremitätenfrakturen und ein Schädel-Hirn-Trauma. Über dem Oberbauch zeigt sich eine deutliche Prellmarke. Sonografisch kommt viel freie Flüssigkeit zur Darstellung, die bei der Punktion Blut entspricht. Der Patient ist grenzwertig kreislaufstabil.

Welche Maßnahme führen Sie durch?

Notfall-Laparotomie.

Aufgrund der Befundkonstellation besteht der hochgradige Verdacht auf eine höhergradige Ruptur parenchymatöser Organe oder großer Gefäße. Zusätzliche Diagnostik hätte keinen Einfluss auf die Indikation zur Notfall-OP.

Frage 25

Wodurch lässt sich der intraoperative Blutverlust bei einer blutenden Leberläsion verringern?

Pringle-Manöver (Anschlingen des Lig. hepatoduodenale mit Tourniquet),

Nutzung eines Cell-Savers bei ausgedehnten Läsionen.

Das zeitweise Anschlingen und Abklemmen des Lig. hepatoduodenale verringert den intraoperativen Blutverlust über A. hepatica und V. portae. Die Abklemmzeit sollte 15 bis maximal 30 Minuten betragen. Bei Leberverletzungen mit starker Blutung kann zusätzlich zum Pringle-Manöver der Cell-Saver genutzt werden. Bei malignen Grunderkrankungen ist eine Nutzung des Cell-Savers nicht möglich.

Frage 26

Bei dem 47-jährigen Patienten zeigt sich intraoperativ viel Blut in allen 4 Quadranten; die Leber weist bilobär multiple tiefe Einrisse auf. Zudem besteht ein ausgeprägtes retroperitoneales Hämatom. Der Patient ist kreislaufinstabil.

Wie gehen Sie vor?

Tamponade der Leber durch Bauchtücher (Packing) und Anlage eines temporären Bauchdeckenverschlusses mit geplanter Revision in 48 Stunden.

Diese kritische Situation erfordert ein enges Zusammenspiel von Anästhesist und Viszeralchirurg. Bei instabilem Patienten (Einschätzung durch den Anästhesisten) muss von einer definitiven chirurgischen Versorgung (Naht, Leberresektion) Abstand genommen und eine Blutungseindämmung durch Tamponade versucht werden. Hierbei ist auf einen ausreichenden kavalen Rückstrom zum Herzen zu achten.

Um ein effektives Packing der Leber zu erreichen, muss diese von lateral und kranial bis an die V. cava mobilisiert werden. Bei effektivem Packing ist eine Revision in 48 Stunden ausreichend; bei persistierender Blutung muss abhängig von der Klinik frühzeitig eine Optimierung des Packings versucht werden.

Frage 27

Ein 48-jähriger Mann erleidet im Rahmen eines Verkehrsunfalls als angeschnallter Pkw-Fahrer ein stumpfes Bauchtrauma. Klinisch und bildgebend besteht der Verdacht auf eine Pankreaskontusion.