Ihr Recht auf Kur und Reha E-Book

Ralf Hauner

• Herausgeber: Walhalla Digital
• Kategorie: Ratgeber
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2023

Seitenzahl: 362

Beschreibung

Ansprüche kennen, nutzen, durchsetzen

Eine schwere Erkrankung, eine Operation, psychische Erschöpfung oder sonstige gesundheitliche Beeinträchtigungen – es gibt viele Gründe für eine Kur oder eine Rehabilitationsmaßnahme.

Um die Menschen fit zu halten oder wieder fit zu machen, umfasst das Recht viele Ansprüche und Gestaltungsmöglichkeiten. Doch häufig sind diese Möglichkeiten nicht bekannt. In diesem Ratgeber Ihr Recht auf Kur und Reha werden die entscheidenden Fragestellungen erläutert:

• Was ist der Unterschied zwischen Kur und Reha?
• Welche Reha-Leistungen gibt es?
• Wer hat wann Anspruch auf eine Maßnahme?
• Wo und wie kann eine Kur oder Reha-Maßnahme absolviert werden?
• Wie läuft die Beantragung ab?
• Was ist zu tun, wenn der Antrag abgelehnt wird?
• Wer ist zuständig und trägt die Kosten?
• Gibt es finanzielle Unterstützung während der Reha?
• Welche Leistungen zum Wiedereinstieg gibt es nach der Reha?

Leseprobe

1. Auflage

© WALHALLA Fachverlag, Regensburg

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Kurzbeschreibung

Ansprüche kennen, nutzen, durchsetzen

Eine schwere Erkrankung, eine Operation, psychische Erschöpfung oder sonstige gesundheitliche Beeinträchtigungen – es gibt viele Gründe für eine Kur oder eine Rehabilitationsmaßnahme.

Um die Menschen fit zu halten oder wieder fit zu machen, umfasst das Recht viele Ansprüche und Gestaltungsmöglichkeiten. Doch häufig sind diese Möglichkeiten nicht bekannt. In diesem Ratgeber Ihr Recht auf Kur und Reha werden die entscheidenden Fragestellungen erläutert:

Was ist der Unterschied zwischen Kur und Reha?Welche Reha-Leistungen gibt es?Wer hat wann Anspruch auf eine Maßnahme?Wo und wie kann eine Kur oder Reha-Maßnahme absolviert werden?Wie läuft die Beantragung ab?Was ist zu tun, wenn der Antrag abgelehnt wird?Wer ist zuständig und trägt die Kosten?Gibt es finanzielle Unterstützung während der Reha?Welche Leistungen zum Wiedereinstieg gibt es nach der Reha?

Autor

Ralf Hauner ist Krankenkassenbetriebswirt, Dozent und Fachautor.

Schnellübersicht

Vorwort

1. Kur und sonstige Vorsorgeleistungen

2. Medizinische Rehabilitation

3. Einzelne Leistungen der medizinischen Rehabilitation

4. Finanzielle Unterstützung während der Reha

5. Leistungen nach der Rehabilitation

6. Hilfreiche Adressen

Auszüge aus referenzierten Vorschriften

Vorwort

Ihr Recht auf Rehabilitation und Kur

Abkürzungen

Ihr Recht auf Rehabilitation und Kur

Dieser Ratgeber befasst sich mit dem Recht auf Rehabilitation und Kurmaßnahmen. Eine der häufigsten Rehabilitationsleistungen ist die sog. „stationäre Reha“, im Volksmund unter dem Namen „Kur“ bekannt.

Tatsächlich umfasst das Leistungsspektrum der Rehabilitationsleistungen aber unzählige weitere Ansprüche und Gestaltungsmöglichkeiten. Überwiegend werden diese im SGB IX „Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderung“ zusammengefasst. Die Ansprüche stehen dabei gleichermaßen behinderten Menschen sowie Menschen zu, die von einer Behinderung bedroht sind. Zu den Rehabilitationsleistungen gehören daher insbesondere ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, die infolge eines Unfalls oder einer chronischen Erkrankung durchgeführt werden.

Oftmals sind den rehabilitationsbedürftigen Menschen ihre rechtlichen Ansprüche und Möglichkeiten nicht oder nicht ausreichend bekannt. Die verschiedenen Träger der Rehabilitation sind sicherlich bemüht, entsprechend ihrem gesetzlichen Auftrag umfassende Aufklärungsarbeit zu betreiben. Aus verschiedenen Gründen ist dies letztlich nicht so umfassend, wie es im Einzelfall notwendig wäre. Auch die Leistungserbringer im Gesundheitswesen sind häufig derart in ihr Tagesgeschäft eingebunden, dass sie selbst nicht alle Möglichkeiten kennen oder nicht so beraten können, wie es für die Patienten bzw. Laien auf dem wenig transparenten Gebiet des Rehabilitationsrechts notwendig wäre.

Dieser Ratgeber gibt Betroffenen eine Hilfestellung, um ihre Ansprüche im Recht der Rehabilitation zu kennen. Nur wenn sie einen Überblick über mögliche Ansprüche und potenziell zuständige Leistungsträger haben, werden sie letztlich ihr Recht auf umfassende Rehabilitationsleistungen verwirklichen können.

Das Buch beginnt im ersten Kapitel mit einer Definition der Begriffe „Rehabilitation“ und „Kur“, gibt einen Überblick über die unterschiedlichen Vorsorgeleistungen im Bereich der Rehabilitation und befasst sich mit den Ansprüchen auf Rehabilitation im Ausland.

Im zweiten Kapitel werden die einzelnen Formen der Rehabilitation und ihre zuständigen Träger aufgezeigt und es wird ausführlich erläutert, wie ein Antrag auf Leistungen der Rehabilitation gestellt wird.

Im dritten Kapitel werden Leistungsinhalte der medizinischen Rehabilitation umfassend beschrieben und die unterschiedlichen Arten der Rehabilitation erläutert.

Das vierte Kapitel befasst sich mit der finanziellen Unterstützung während der Rehabilitation, d. h. welche Geldleistungen dem Patienten von welchem Träger und für welche Zeit zustehen.

Abschließend wird im fünften Kapitel aufgezeigt, welche Leistungen Versicherten nach Beendigung einer Rehabilitationsmaßnahme zustehen, falls sie noch weiter behandlungsbedürftig sind.

Zur besseren Lesbarkeit wird in diesem Buch auf die gleichzeitige Nennung weiblicher und männlicher Wortformen verzichtet. Angesprochen sind grundsätzlich beide Geschlechter.

München, den 01.12.2022

Ralf Hauner

Abkürzungen

Abs.AbsatzARAnschlussrehabilitationBARBundesarbeitsgemeinschaft für RehabilitationBDPKBundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten e. V.BMÄBewertungsmaßstab für vertragsärztliche LeistungenBRKGBundesreisekostengesetzBSGBundessozialgesetzBuchst.BuchstabeBVGBundesversorgungsgesetzCFCystische FibroseCTComputertomografieE-GOErsatzkassen-GebührenordnungEStGEinkommensteuergesetzEUEuropäische UnionEWREuropäischer Wirtschaftsraumff.fortfolgendeG-BAGemeinsamer Bundesausschussgem.gemäßGKVGesetzliche Krankenversicherungi. S. d.im Sinne desi. V. m.in Verbindung mitICDInternationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter GesundheitsproblemeICFInternationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und GesundheitMDMedizinischer DienstMGWDeutsches MüttergenesungswerkNr.NummerReha-RLRehabilitations-RichtlinieSGBSozialgesetzbuchSGB ISozialgesetzbuch – Erstes Buch (Allgemeiner Teil)SGB IISozialgesetzbuch – Zweites Buch (Grundsicherung für Arbeitsuchende)SGB IIISozialgesetzbuch – Drittes Buch (Arbeitsförderung)SGB IVSozialgesetzbuch – Viertes Buch (Sozialversicherung)SGB VSozialgesetzbuch – Fünftes Buch (Gesetzliche Krankenversicherung)SGB VISozialgesetzbuch – Sechstes Buch (Gesetzliche Rentenversicherung)SGB VIISozialgesetzbuch – Siebtes Buch (Gesetzliche Unfallversicherung)SGB IXSozialgesetzbuch – Neuntes Buch (Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen)SGB XSozialgesetzbuch – Zehntes Buch (Verwaltungsverfahren)SGB XIISozialgesetzbuch – Zwölftes Buch (Sozialhilfe)SGGSozialgerichtsgesetzVar.VarianteWHOWeltgesundheitsorganisation

1. Kur und sonstige Vorsorgeleistungen

Unterschied zwischen Kur und Reha

Präventive Kurmaßnahmen

Das biopsychosoziale Modell der WHO

Arten der Prävention

Antragsverfahren und -ablauf der Reha

Kuren im Ausland

Gesundheits- oder Präventionsreisen

Unterschied zwischen Kur und Reha

Im täglichen Sprachgebrauch der Patienten und Versicherten werden die Begriffe Kur und Rehabilitation häufig synonym verwendet, wobei es doch einige Unterschiede zwischen den Begriffen gibt. Nachfolgend werden die beiden Begriffe erklärt:

Kur

Grundsätzlich kann man sagen, dass eine Kur bei einem gesunden Menschen ansetzt, der erste Symptome aufweist. Eine Kur ist also präventiv; es handelt sich um Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit.

Bei einer Kur stehen häufig Massagen, Moorpackungen, Bäder und Spaziergänge auf dem Programm. Der Wellness-, Urlaubs- und Entspannungscharakter ist entsprechend stark ausgeprägt.

Kostenträger einer Kur ist immer die Krankenkasse (vgl. §§ 111, 111a SGB V). Die näheren Leistungsinhalte finden sich in den §§ 23 und 24 SGB V, welche in diesem Kapital näher beschrieben werden.

Rehabilitation

Unter Rehabilitation wird im Allgemeinen die Wiederherstellung der psychischen und/oder physischen Fähigkeiten eines Patienten verstanden. Sie kann als Anschlussrehabilitation (AR) nach einer Operation oder als medizinische Rehabilitation im Anschluss an ein Trauma oder eine Erkrankung erfolgen. Sie umfasst Leistungen und Maßnahmen zur weitgehenden Wiederherstellung seelischer, geistiger und körperlicher Funktionen. Innerhalb der Rehabilitation wird viel Wert auf die Erlangung einer individuell größtmöglichen Selbstständigkeit gelegt und das Sekundärziel verfolgt, die Patienten wieder in das Sozial- und Arbeitsleben einzugliedern, um einen vorzeitigen Eintritt der Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Sie sollen schnell wieder am gesellschaftlichen Leben teilnehmen können.

Die gesetzlichen Regelungen hinsichtlich der Träger der entsprechenden Leistungen sowie der Rehabilitationsbedürftigkeit sind unter anderem im SGB IX zu finden.

Präventive Kurmaßnahmen

Im Rahmen der präventiven Kurmaßnahmen stehen Versicherten verschiedene Möglichkeiten der Inanspruchnahme offen, welche nachfolgend näher betrachtet werden.

Im Rahmen der §§ 23 und 24 SGB V finden sich verschiedene Möglichkeiten von medizinischen Vorsorgeleistungen. Diese umfassen:

ambulante Vorsorge am Wohnort

ambulante Vorsorgeleistungen in einem anerkannten Kurort

stationäre Vorsorgeleistungen

stationäre Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter

Ambulante medizinische Vorsorgeleistungen am Wohnort

Nach § 23 SGB V haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,

eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,

Wichtig:

Nach der Auffassung des Gesetzgebers muss der Allgemeinzustand des Versicherten so labil sein, dass künftig bei gleichbleibender beruflicher und sonstiger Belastung der Ausbruch einer Krankheit nicht auszuschließen ist. Mit der Gesundheit sind sowohl die körperliche als auch die seelische Gesundheit gemeint.

einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,

Wichtig:

Hier wird darauf hingewiesen, dass es um eine Maßnahme gehen muss, die der Gefährdung der körperlichen und seelischen Gesundheit des Kindes entgegenwirkt. Kinder i. S. d. § 23 SGB V sind Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres.

Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder

Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Wichtig:

Hierbei dürften insbesondere Heil- und Hilfsmittel zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit in Betracht kommen.

Die Maßnahmen finden im Rahmen der ambulanten Behandlung am Wohnort statt.

Zum Leistungsumfang der ambulanten Vorsorgeleistungen der Krankenkassen zählen Leistungen der ärztlichen Behandlung sowie der Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln für Behandlungsanlässe, in denen der Versicherungsfall der Krankheit nach § 27 SGB V (noch) nicht eingetreten ist, also ein präventiver Zustand.

Beispiel:

Frau Meier fühlt sich durch ihre derzeitige berufliche Situation sehr gestresst und es kann nicht ausgeschlossen werden, dass dies bei weiter andauernder beruflicher Belastung für Frau Meier zu einer längeren Arbeitsunfähigkeit führen könnte.

Leistungsumfang

Der Umfang für ärztliche oder ärztlich zu verordnende Leistungen ist grundsätzlich auf Maßnahmen beschränkt, die gezielt der Krankheitsbekämpfung oder der Linderung und Überwindung von Krankheitsfolgen dienen. Zum Leistungsumfang gehören Leistungen auch dann, wenn ein nach § 27 SGB V behandlungsbedürftiger Zustand noch nicht eingetreten ist, er aber ohne diese Leistungen einzutreten droht.

Art, Umfang und Grenzen der ärztlichen Leistungen ergeben sich aus den jeweiligen Spezialbestimmungen des § 28 SGB V.

Die ärztliche Behandlung darf nur von Ärzten und nicht von anderen zur Ausübung der Heilkunde berechtigten Personen wie Heilpraktikern durchgeführt werden. Dies gilt auch in dringenden Fällen.

Der Anspruch auf ärztliche und zahnärztliche Behandlung wird durch den Eintritt einer behandlungsbedürftigen Krankheit (Versicherungsfall) ausgelöst.

Begibt sich der Versicherte aufgrund von Beschwerden oder Symptomen in ärztliche Behandlung, ohne dass der Arzt eine behandlungsbedürftige Krankheit feststellt, besteht gleichwohl ein Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Wenn also ein Versicherter beispielsweise zur Abklärung von Beschwerden zum Arzt geht, der Arzt aber keine behandlungsbedürftige Krankheit feststellt, besteht für den Versicherten trotzdem Anspruch auf Leistungen der Krankenversicherung für diese Kontrolluntersuchung.

Ärzte und Zahnärzte haben ihre Leistungen grundsätzlich persönlich zu erbringen. Delegationsfähige Leistungen können auch unter ihrer Aufsicht nach fachlicher Weisung durch Heil-/Hilfspersonen erbracht werden. Die Anordnung dieser Hilfeleistungen ist Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung. Sie gelten als eigene Leistung des Arztes. Die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung schließt nicht aus, dass der Arzt bestimmte Leistungen an Personen delegiert, die unter seiner Aufsicht und Weisung stehen und für die Erbringung der Hilfeleistung qualifiziert sind (Krankenschwester, Assistenzpersonal, Laborantin). Ob und in welchem Umfang der Arzt ärztliche Leistungen zur Durchführung unter seiner Aufsicht und Weisung an medizinisches Arztpersonal delegieren darf, hängt im Wesentlichen von der Art der Leistung, der Schwere des Krankheitsfalles und der Qualifikation des Hilfspersonals ab.

Nach § 28 Abs. 3 SGB V wird die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit durch Psychotherapeuten, soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durchgeführt.

Neben den Heil-/Hilfsberufen zählen z. B. auch Sozialarbeiter – soweit sie in psychiatrischen Praxen mitarbeiten – zu dem Personenkreis, der vom Arzt angeordnete oder überwachte Tätigkeiten ausüben kann. Hierbei handelt es sich allerdings nicht um Hilfeleistungen i. S. d. § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 6 SGB V. Sozialarbeiter sind aufgrund ihrer Berufsausbildung medizinisch nicht vorgebildet, sodass sich ihre Tätigkeit auf koordinierende Maßnahmen oder die medizinischen Maßnahmen flankierende Verrichtungen im sozial-psychiatrischen und psychosozialen Bereich etc. beschränkt, die in der psychiatrischen Praxis anfallen.

Bei der Durchführung der Behandlung und ihren Anordnungen haben die Ärzte die Regeln der ärztlichen Kunst zu beachten und die Behandlung in ausreichendem und zweckmäßigem Umfang durchzuführen (§ 2 Abs. 4, §§ 12, 70 SGB V). Was ausreichend und zweckmäßig ist, bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den jeweiligen Richtlinien zu den einzelnen Leistungsinhalten.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot bestimmt darüber hinaus die Beziehungen zwischen den Ärzten als Leistungserbringern und den Krankenkassen. So bestimmt § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V für alle Leistungserbringer:

§ 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V:

(1) […] 2Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.

Diese Vorschrift muss vom Versicherten, von jedem Leistungserbringer und von den Krankenkassen beachtet werden. Ärzte als Heilmittelerbringer sind aufgrund der von den Krankenkassen mit ihnen geschlossenen Verträge nochmals ausdrücklich zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet.

Die gesetzliche Definition des Wirtschaftlichkeitsgebots arbeitet mit den Begriffen „ausreichend“, „zweckmäßig“, „wirtschaftlich“ und „notwendig“. Diese bedeuten im Einzelnen:

„ausreichend“: Die Leistung muss den Erfordernissen des konkreten Einzelfalls und dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Darüber hinaus soll sie den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.

„zweckmäßig“: Die zu erbringende Leistung muss im Hinblick auf das konkrete Behandlungsziel geeignet, zweckdienlich und zweckentsprechend sein.

„wirtschaftlich“: Therapeuten müssen mit den geringsten Mitteln den größtmöglichen Behandlungserfolg erzielen.

„notwendig“: Die zu erbringende Leistung muss objektiv erforderlich sein, um das gewünschte Behandlungsziel zu erreichen.

Ärztliche Behandlung i. S. d. § 23 SGB V umfasst alle ärztlichen Leistungen, die zur „Behandlung“ eines Schwächezustandes nach § 23 Abs. 1 Nr. 1 SGB V oder zur Abwehr einer der anderen Gesundheitsgefahren nach § 23 Abs. 1 Nr. 2–4 SGB V erforderlich sind. Das umfasst über den Wortsinn hinaus auch die ärztliche Diagnostik. Das gilt zunächst für diagnostische Leistungen zur Indikationsstellung einer Vorsorgeleistung. Weiter kann Diagnostik auch zur Klärung von Verdachtsfällen erforderlich sein, bei denen konkrete Anhaltspunkte den ernstlichen Verdacht einer möglicherweise künftig ausbrechenden und durch Maßnahmen der Krankheitsvorbeugung einzudämmenden oder aufzuhaltenden Krankheit begründen. Dazu können beispielsweise Anhaltspunkte für eine besondere genetische Disposition für eine bösartige Erkrankung Anlass geben.

Ansprüche auf Leistungen der ambulanten Vorsorge am Wohnort sind nach § 23 Abs. 1 SGB V zeitlich nicht besonders begrenzt. Die Dauer der danach zu beanspruchenden Leistungen bestimmt sich demgemäß ausschließlich nach den allgemeinen Vorgaben zur Notwendigkeit der Leistung. Erhebliche Einschränkungen können sich insoweit aber aus den Heil- und Hilfsmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ergeben, die über den Verweis nach § 23 Abs. 3 SGB V auf die §§ 32, 33 SGB V auch für Leistungen der ambulanten Vorsorge gelten.

Wichtig:

Die entsprechenden Richtlinien können Sie auf der Internetseite des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) unter dem Stichpunkt „Richtlinien“ einsehen, vgl. www.g-ba.de.

Ambulante Vorsorge in einem anerkannten Kurort

Reichen bei Versicherten die ambulanten Leistungen am Wohnort nicht aus oder können sie wegen besonderer beruflicher oder familiärer Umstände nicht durchgeführt werden, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten. Bei der Beurteilung, ob Leistungen nach § 23 Abs. 1 SGB V ausreichen, ist die Wirksamkeit ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten zu berücksichtigen. Es handelt sich hier um Maßnahmen zur Krankheitsverhütung, die sich im Rahmen einer Vorsorgeleistung insbesondere ortsgebundener Mittel (z. B. Heilwässer zum Trinken und für Bäder, geologische oder klimatische Besonderheiten) bedienen.

Die Leistung „ambulante Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten“ ist eine Komplexleistung, die ihre Wirkung erst durch das Zusammenspiel von medizinischen Maßnahmen (Heilmittelanwendungen) mit aus medizinischen Gründen erforderlichen weiteren Maßnahmen entfaltet. Dazu zählen z. B. Ernährungsberatung, gruppen- oder einzeltherapeutische Maßnahmen, Hilfen zur Entwöhnung von Genussmitteln, die im Rahmen der ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten zur Verfügung zu stellen sind. Sie sollen den Versicherten helfen, die in ihrer Lebensweise begründeten gesundheitsgefährdenden Faktoren zu erkennen und ihr Verhalten zu ändern. Die Leistungen müssen – wie sich aus § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V ergibt – auf einem zuvor erstellten ärztlichen Behandlungsplan aufbauen und auf die konkrete Gefährdungssituation des Versicherten abgestimmt sein.

Die Satzung der Krankenkasse kann vorsehen, dass neben den im Rahmen der ambulanten Behandlung zur Verfügung zu stellenden Leistungen (ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln) zu den übrigen Kosten der Vorsorgeleistung ein Zuschuss gezahlt wird. Die Höhe des Zuschusses ist in der Satzung festzulegen. Er darf den Höchstbetrag von 16 Euro kalendertäglich nicht überschreiten. Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für versicherte chronisch kranke Kleinkinder kann der Zuschuss auf bis zu 25 Euro erhöht werden. Zu den übrigen Kosten der Vorsorgeleistung, zu deren Finanzierung der Zuschuss beitragen soll, zählen insbesondere die Unterkunft, Verpflegung, Kosten der An- und Abreise (Fahrkosten) und die Kurtaxe. Bei einer Kostenbeteiligung an Vorsorgeleistungen in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes gelten besondere Regelungen.

Wichtig:

Erkundigen Sie sich bei Ihrer Krankenkasse nach den entsprechenden Satzungsregelungen im Rahmen der ambulanten Vorsorgekur. Die Satzung können Sie auch auf der Webseite der Krankenkasse einsehen.

Ambulante Komplexleistungen können nur in anerkannten Kurorten erbracht werden. Das sind Gemeinden, die auf Grundlage landesrechtlicher Kurortgesetze als Kurort staatlich anerkannt worden sind, weil sie insbesondere über die klimatischen Voraussetzungen, die notwendigen Kurmittel und die erforderliche Ausstattung zur Anwendung von Kurmitteln verfügen.

Praxis-Tipp:

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben u. a. eine „Gemeinsame Rahmenempfehlung für ambulante und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen auf der Grundlage des § 111a SGB V“ erlassen und mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung u. a. den Kurarztvertrag vereinbart. Daraus ergeben sich Einzelheiten der Leistungsanforderungen und Leistungserbringung.

Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln

In den Fällen der ambulanten Vorsorgeleistung am Wohnort oder in anerkannten Kurorten sind die gesetzlichen Regelungen zur Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln nach §§ 31–34 SGB V anzuwenden. Somit gelten auch die getroffenen Regelungen zur Zuzahlung, zu den Festbeträgen und dem Ausschluss von Mitteln entsprechend. Näheres hierzu in Kapitel 3 (Einzelne Leistungen der medizinischen Rehabilitation).

Zuzahlung bei Arzneimitteln

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten an die abgebende Stelle (Apotheke) zu jedem zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Arznei- und Verbandsmittel eine Zuzahlung. Dabei sind zehn Prozent des Abgabepreises, mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro zu bezahlen, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels.

Dies gilt nicht bei Harn- und Blutteststreifen. Muss für ein Arzneimittel aufgrund eines Arzneimittelrückrufs oder einer von der zuständigen Behörde bekannt gemachten Einschränkung der Verwendbarkeit erneut ein Arzneimittel verordnet werden, so ist die erneute Verordnung zuzahlungsfrei. Eine bereits geleistete Zuzahlung für die erneute Verordnung ist dem Versicherten auf Antrag von der Krankenkasse zu erstatten.

Zuzahlung bei Heilmitteln

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Heilmittel eine Zuzahlung von zehn Prozent der Kosten sowie zehn Euro je Verordnung an die abgebende Stelle zu leisten.

Die Zuzahlungen für die Heilmittel, die als Bestandteil der ärztlichen Behandlung – also in der Arztpraxis – abgegeben werden, errechnen sich aus den Preisen, die hier vereinbart worden sind.

Wichtig:

Die Zuzahlungen sind nur bis zur Höhe der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V zu leisten.

Zuzahlung bei Hilfsmitteln

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung, zehn Prozent des Abgabepreises, mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro, allerdings nicht mehr als die Kosten des Mittels zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt zehn Prozent des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens zehn Euro für den gesamten Monatsbedarf.

Stationäre Vorsorgeleistungen

Die dritte Leistungsstufe des § 23 SGB V ist die stationäre Behandlung in einer Vorsorgeeinrichtung: Reichen bei Versicherten die bisher beschriebenen Leistungen nicht aus, erbringt die Krankenkasse Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 SGB V besteht; für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung erbringen (§ 111a SGB V).

Vorsorgeeinrichtungen sind Einrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V, in denen Patienten untergebracht und verpflegt werden können (§ 107 Abs. 2 Nr. 3 SGB V) und die der stationären Behandlung von Patienten dienen, um eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (§ 107 Abs. 2 Nr. 1a SGB V).

Fachlich-medizinisch sollen sie unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf ausgerichtet sein, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen (§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V).

Ihrem Zweck nach zielen Vorsorgemaßnahmen in Vorsorgeeinrichtungen wie Leistungen in anerkannten Kurorten nach § 23 Abs. 2 SGB V auf interdisziplinär erbrachte, auf einem Vorsorgekonzept beruhende Komplexleistungen unter ärztlicher Leitung. Sie unterscheiden sich von Leistungen in anerkannten Kurorten durch die vollständige stationäre Einbindung der Versicherten. Sie kommen in Betracht, wenn ambulante Vorsorgeleistungen am Kurort etwa wegen fehlender Mobilität nicht durchgeführt werden können oder wenn ohne die Struktur, die besondere ärztliche Kontrolle oder sonstige Leistungen in der stationären Einrichtung der Vorsorgeerfolg nicht gewährleistet erscheint.

Art, Dauer und Umfang der stationären Leistung

Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter entsprechender Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 8 SGB IX Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der stationären Leistung sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger.

Wahlrecht nach § 8 SGB IX

Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen. Dabei wird auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht genommen; im Übrigen gilt § 33 SGB I. Den besonderen Bedürfnissen von Müttern und Vätern mit Behinderungen bei der Erfüllung ihres Erziehungsauftrags sowie den besonderen Bedürfnissen von Kindern mit Behinderungen wird Rechnung getragen.

Wichtig:

Das Wunschrecht umfasst auch die weitere Ausführung der Leistungen. Auch während der Ausführung muss berechtigten Wünschen entsprochen werden, etwa indem mit dem Leistungserbringer entsprechende Rechte und Pflichten der teilnehmenden Personen und angemessene Mitwirkungsmöglichkeiten vereinbart werden (wie etwa die Gestaltung des Funktionstrainings, die Zusammenstellung der Therapiegruppe, die Berücksichtigung konkreter Terminwünsche, die zusätzliche Unterbringung des Partners des Leistungsberechtigten, die Gewährung einer Haushaltshilfe oder wohnortnaher und in Teilzeit nutzbarer Angebote).

Stationäre Leistungen sollen für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Eine Ausnahme besteht, wenn der Spitzenverband Bund der Krankenkassen – nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorgeeinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen – in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat: Von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist.

Wichtig:

Medizinisch notwendige stationäre Vorsorgemaßnahmen für versicherte Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sollen in der Regel für vier bis sechs Wochen erbracht werden.

Wartezeiten für eine erneute Reha

Ambulante Leistungen in anerkannten Kurorten können nicht vor Ablauf von drei, stationäre Leistungen der Vorsorge nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich bzw. dem Versicherten das Warten auf den Fristablauf unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls nicht zuzumuten.

Bei der Prüfung der Vier-Jahres-Frist werden nicht nur Maßnahmen der Krankenkasse berücksichtigt. Vielmehr zählen auch Gesundheitsmaßnahmen der Rentenversicherungsträger, Maßnahmen der vorbeugenden Gesundheitshilfe nach dem SGB XII und Vorsorgemaßnahmen im Rahmen der Heilbehandlung und Krankenbehandlung nach dem SGB XII dazu.

Praxis-Tipp:

Wollen Sie eine ambulante oder stationäre Maßnahme vor Ablauf von drei bzw. vier Jahren erneut antreten, lassen Sie sich dies von Ihrem behandelnden Arzt bescheinigen und legen Sie diese Bescheinigung zusammen mit Ihrem Antrag der jeweiligen Krankenkasse vor.

Die Krankenkasse wird die Angelegenheit ggf. dem Medizinischen Dienst vorlegen, der eine entsprechende Prüfung durchführt. Ist die Entscheidung des Medizinischen Dienstes negativ, wird die Krankenkasse Ihren Antrag ablehnen.

Gegen diese Ablehnung können Sie Widerspruch erheben und eventuell im Klageverfahren vorgehen. Die Erhebung des Widerspruchs bzw. der Klage sollte allerdings nur dann erfolgen, wenn die Angelegenheit Aussicht auf Erfolg hat. Auch hier sollten Sie mit Ihrem behandelnden Arzt Rücksprache halten.

Wichtig:

Bei einer mündlichen Ablehnung der Krankenkasse sollten Antragsteller immer einen widerspruchsfähigen Bescheid verlangen, wenn sie gegen die Ablehnung vorgehen wollen. In diesem Bescheid werden sie darüber informiert, wo und in welcher Frist der Widerspruch einzulegen ist.

Zuzahlungsregelung

Versicherte, die eine stationäre Vorsorgeleistung in Anspruch nehmen und das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag zehn Euro an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten.

Entscheidung durch die Krankenkassen

Folgende Prinzipien sind bei der Entscheidung über Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen durch die Krankenkassen zu beachten:

Die Indikation ergibt sich aus den sozialmedizinischen Erfordernissen des Einzelfalls.

Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V), hier gilt das sog. Wirtschaftlichkeitsgebot.

Hierbei gelten die Grundsätze:

ambulant vor stationär

Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe vor Rente

Vorsorge/Rehabilitation vor Pflege

Für die Begutachtung von Anträgen auf Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen sind von den Krankenkassen das biopsychosoziale Modell der WHO und die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) als konzeptionelles und begriffliches Bezugssystem zu berücksichtigen.

Diese Voraussetzungen der Begutachtung werden nun näher betrachtet.

Das biopsychosoziale Modell der WHO

Die ICF gehört zu der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) 2001 entwickelten „Familie von Klassifikationen“ im Gesundheitswesen. Sie ergänzt die ICD (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme) um die Möglichkeit, Auswirkungen eines Gesundheitsproblems zu einem bestimmten Zeitpunkt auf unterschiedlichen Ebenen zu beschreiben. Nicht die Entwicklung der Auswirkung eines Gesundheitsproblems, sondern die Ausprägung selbst einschließlich der Einflussfaktoren zum Beurteilungszeitpunkt werden betrachtet. Diese sogenannte finale Betrachtung der Funktionsfähigkeit ist ein Grundprinzip der ICF.

Das der ICF zugrundeliegende biopsychosoziale Modell ermöglicht eine ganzheitliche Sichtweise. Zusätzlich wird über die dargestellten Wechselwirkungen zwischen dem Gesundheitsproblem und dem Lebenshintergrund einer betroffenen Person der sozialmedizinische Zugang zu Funktionsfähigkeit und Behinderung eröffnet.

Mit den Items können krankheits- und behinderungsbedingte Auswirkungen auf die Körperfunktionen und -strukturen, die Aktivitäten, die Teilhabe sowie mögliche Einflüsse aus der Umwelt standardisiert beschrieben werden.

Gesundheitsproblem

Der englische Begriff „health condition“ wird mit dem etwas engeren Begriff „Gesundheitsproblem“ übersetzt. Als Gesundheitsproblem werden beispielsweise bezeichnet:

Krankheiten

Gesundheitsstörungen

Verletzungen

Vergiftungen

andere Umstände wie Schwangerschaft oder Rekonvaleszenz

Das Gesundheitsproblem wird für viele andere Zwecke als Krankheitsdiagnose oder -symptomatik mit der ICD-10-GM erfasst bzw. klassifiziert.

Die Konzeption der ICF

Die Konzeption der ICF beruht auf dem biopsychosozialen Modell der WHO, mithilfe dessen mögliche Wechselwirkungen verdeutlicht werden können.

Wechselwirkungen zwischen dem Gesundheitsproblem und den Komponenten der ICF

Behinderung im Sinne einer Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit ist kein statisches Merkmal, sondern ein dynamischer Prozess. Die Komplexität der Wechselwirkungen lässt vielfältige Interventionsansätze erkennen, beispielsweise bei

der Behandlung der Körperstruktur- und Funktionsschädigung selbst oder der Förderung verbliebener Fertigkeiten,

der Verbesserung oder Kompensation beeinträchtigter Aktivitäten sowie

der Verbesserung oder beim Ausgleich einer beeinträchtigten Teilhabe (Partizipation).

Das biopsychosoziale Modell der WHO ist damit eine unverzichtbare Matrix bei der Begutachtung der Indikation und Allokation für Leistungen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation.

Die Berücksichtigung von Kontextfaktoren (umwelt- und personenbezogene Faktoren)

Funktionsfähigkeit bzw. Behinderung sind einerseits abhängig von der Schwere und Art der Grunderkrankung, andererseits aber auch vom Einfluss der Kontextfaktoren. Bedeutsam sind Kontextfaktoren dann, wenn sie im Rahmen einer aktuellen Fragestellung als Förderfaktoren genutzt oder im negativen Fall (Barriere) günstig von außen beeinflusst werden sollen.

Umweltfaktoren bilden die materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt, in der Menschen leben und ihr Leben gestalten. Diese Faktoren liegen außerhalb der Person. Fördernde Umweltfaktoren können beispielsweise barrierefreie Zugänge, Verfügbarkeit von Hilfsmitteln, Assistenz und Medikamenten sein. Schlechte Erreichbarkeit von Angeboten des Gesundheitssystems, fehlende soziale oder finanzielle Unterstützung können hingegen Barrieren darstellen.

Personenbezogene Faktoren sind in der Person liegende Faktoren, die in Wechselwirkung zu den anderen Komponenten der ICF stehen können. Sie umfassen Gegebenheiten, die nicht Teil des Gesundheitsproblems oder -zustands und nicht Teil der Umwelt sind. Personenbezogene Faktoren klassifizieren nicht Personen, sondern sind im Einzelfall bedeutsame Einflussfaktoren einer Person auf deren Funktionsfähigkeit.

Definition „Diagnose/Funktionsdiagnose“

Diagnose bezeichnet die Feststellung einer körperlichen oder psychischen Krankheit durch den Arzt. Sie entsteht durch die zusammenfassende Beurteilung einzelner Befunde wie Beschwerden, Krankheitszeichen (Symptome) oder typischer Gruppen von Symptomen (Syndrom). Das Bundesinstitut für Arzneimittelsicherheit stellt die ICD zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland zur Verfügung.

Definition „Kurative Versorgung“

Die kurative Versorgung im Sinne des SGB V ist, im Unterschied zur medizinischen Rehabilitation, primär zentriert auf das klinische Bild als Manifestation einer Krankheit/Schädigung. Kurative Versorgung ist

kausal orientiert und fokussiert auf Heilung bzw. Remission oder bei Krankheiten mit Chronifizierungstendenz auf Vermeidung einer Verschlimmerung bzw. weiterer Krankheitsfolgen und

trägt mit palliativen Behandlungsansätzen zur Linderung von Krankheitsbeschwerden bei.

Arten der Prävention

International wird zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention unterschieden. Vorsorge im Sinne dieser Begutachtungsanleitung sind nur die Primär- und Sekundärprävention, Tertiärprävention ist weitestgehend identisch mit dem Begriff der Rehabilitation.

Primärprävention

Unter Primärprävention im Sinne des § 20 SGB V werden Leistungen zur Verhinderung und Verminderung von Krankheitsrisiken verstanden. Primärprävention zielt darauf ab, die Neuerkrankungsrate (Inzidenzrate) von Krankheiten zu senken. Primärprävention und Gesundheitsförderung sollen insbesondere zur Verminderung sozial bedingter sowie geschlechtsbezogener Ungleichheit von Gesundheitschancen beitragen.

Primärprävention setzt das Bestehen bestimmter Krankheitsrisiken voraus, Erkrankungen müssen aber im Einzelfall noch nicht drohen.

Maßnahmen der Primärprävention, die einzelne Personen, aber auch Personengruppen betreffen können, sind beispielsweise die Aufklärung und ggf. Vermittlung von Angeboten zu den Themen „gesunde Ernährung“, „körperliche Aktivität“, „Impfungen gegen Infektionskrankheiten“ und „Beseitigung von Gesundheitsrisiken“ im umwelt- und personenbezogenen Kontext.

Sekundärprävention

Sekundärprävention zielt darauf ab, die Krankenbestandsrate (Prävalenzrate) durch Maßnahmen der Frühdiagnostik und Frühtherapie zu verringern bzw. einer Zunahme entgegenzuwirken. Sie soll das Fortschreiten des Krankheitsprozesses verhindern bzw. dessen Umkehr bewirken sowie bestehende Beschwerden verringern. Längerfristige Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe sollen dadurch vermieden werden.

Vorsorgebedürftigkeit

Sie besteht, wenn beeinflussbare Risikofaktoren oder Gesundheitsstörungen vorliegen, die voraussichtlich in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führen werden oder die gesundheitliche Entwicklung eines Kindes/Jugendlichen gefährdet ist (Primärprävention).

Vorsorgebedürftigkeit besteht auch, wenn bei manifester (chronischer) Krankheit längerfristige Beeinträchtigungen der Aktivitäten einschließlich Pflegebedürftigkeit drohen und deshalb verhindert werden sollen. Des Weiteren soll der Wiedererkrankung oder dem Fortschreiten der Krankheit entgegengewirkt werden (Sekundärprävention).

Bei der Beurteilung der Vorsorgebedürftigkeit sind die auf das Gesundheitsproblem sowohl positiv wie negativ wirkenden umwelt- und personenbezogenen Faktoren zu berücksichtigen. Beispiele für überwiegend negativ wirkende Kontextfaktoren können sein:

Partner-/Eheprobleme, Trennung vom Partner

Tod des Partners bzw. eines nahen Angehörigen

chronische Krankheiten, Suchtproblematik von Angehörigen

Schwierigkeiten bei der Problembewältigung, insbesondere von Alltagsproblemen

ständiger Zeitdruck

finanzielle Sorgen

besondere berufliche/schulische und familiäre Belastungssituationen (z. B. Arbeitslosigkeit, Schichtarbeit, Schulwechsel, Pflege von Angehörigen)

soziale Isolation

beengte Wohnverhältnisse

Vorsorgefähigkeit

Vorsorgefähigkeit ist gegeben, wenn der Betroffene

somatisch und psychisch in der Lage ist, aktiv am festgelegten Vorsorgeprogramm teilzunehmen und

bereit ist bzw. befähigt werden kann, sein Gesundheitsverhalten konsequent im Sinne einer Risikobeseitigung bzw. -verminderung zu ändern oder durch Krankheitsbewältigungsstrategien (Coping) zu lernen, mit der (chronischen) Krankheit besser zu leben.

Antragsverfahren und -ablauf der Reha

Die Verordnung erfolgt durch den Haus- oder Facharzt mit dem Vordruckmuster 25. Diesen Vordruck reicht der Betroffene bei seiner zuständigen Krankenkasse ein.

Bei der Bewilligung von Leistungen nach § 23 SGB V hat die Krankenkasse gemäß § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V vor Erstbewilligungen in Stichproben und bei Verlängerungen regelmäßig die Notwendigkeit der Leistungen durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen. Dabei ist ein ärztlicher Behandlungsplan zu Grunde zu legen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe zu regeln und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen. Maßgeblich dafür ist die „Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und Ausnahmen davon nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V“ (Richtlinie MDK-Stichprobenprüfung).

Kuren im Ausland

Zunehmender Beliebtheit erfreuen sich Kuren im Ausland. Dies ist häufig in Ländern der Fall, die unmittelbar an Deutschland angrenzen und vielfältige Angebote für die Versicherten/Patienten bereitstellen.

In diesem Abschnitt wird aufgezeigt, was bei einer Kur im Ausland zu beachten ist und welche Voraussetzungen für die Inanspruchnahme gelten.

Praxis-Tipp:

Es gibt eine Gemeinsame Empfehlung zu Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen im Ausland der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 17.10.2013 zu den leistungsrechtlichen Voraussetzungen. Diese Empfehlung dient einer einheitlichen Rechtsanwendung in der Praxis der gesetzlichen Krankenversicherung.

Nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ist eine Leistungserbringung durch die gesetzliche Krankenversicherung grundsätzlich auf den Geltungsbereich des Gesetzes, d. h. das Inland, beschränkt. Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen gemäß §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V sind im Ausland daher nur unter bestimmten Voraussetzungen bewilligungsfähig.

§ 13 Abs. 4 SGB V räumt den Versicherten grundsätzlich die Möglichkeit ein, Leistungserbringer in anderen Mitgliedstaaten der Europäischen Union sowie in anderen Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) im Rahmen der Kostenerstattung in Anspruch nehmen zu können.

Leistungsansprüche bestehen bei vorübergehendem Aufenthalt im EU-/EWR-Ausland auf Basis von verschiedenen Rechtsgrundlagen:

auf Basis des überstaatlichen Rechts im Rahmen der EWG-Verordnungen über soziale Sicherheit Nr. 1408/71 und Nr. 574/72 grundsätzlich als Sachleistung

auf Basis des innerstaatlichen Rechts im Rahmen des § 13 Abs. 4 Satz 1–5 SGB V in Verbindung mit der jeweiligen Satzung der Krankenkasse (Kostenerstattung)

Die Krankenkasse kann die Kosten für im Ausland in Anspruch genommene Leistungen ganz oder teilweise in den Fällen übernehmen, in denen eine entsprechende Behandlung einer Krankheit nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nur im Ausland möglich ist (§§ 13 Abs. 4 Satz 6, 18 Abs. 1 SGB V).

Voraussetzung ist, dass die Krankheit – unabhängig vom Einzelfall – nicht im Inland behandelt werden kann.

Übersicht über Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen im Ausland

Inanspruchnahme von Leistungserbringern im Ausland

Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch der Versicherten nach § 13 Abs. 4 SGB V ist, dass diese nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen haben,

bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufs Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Union sind (z. B. Ärzte, Masseure, Krankengymnasten) oder

die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind („Vertrags-Einrichtungen“ für Vorsorge und Rehabilitation, z. B. Kliniken und Thermaleinrichtungen, vgl. § 13 Abs. 4 Satz 2 SGB V).

Verträge mit Leistungserbringern

Nach § 140e SGB V können die Krankenkassen Verträge mit ausländischen Leistungserbringern, die die oben genannten Voraussetzungen erfüllen, schließen. Sofern vertragliche Beziehungen beabsichtigt sind, wird empfohlen, in diesen Verträgen auch Regelungen zur Qualitätssicherung aufzunehmen. Es wird davon ausgegangen, dass ausländische Einrichtungen die gleichen Qualitätsanforderungen wie inländische Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen erfüllen müssen.

Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter im Ausland

Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter nach §§ 24 und 41 SGB V können nach dem derzeitigen Kenntnisstand nicht im Ausland durchgeführt werden, da derartige Leistungen nicht im jeweiligen Krankenversicherungssystem der ausländischen Staaten vorgesehen sind. Aktuell ist davon auszugehen, dass entsprechende Leistungsangebote für Versicherte nur in Deutschland existieren.

Antragsverfahren, Bewilligung

Ambulante und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen im EU-/EWR-Ausland sind wie im Inland vor ihrem Beginn unter Beifügung einer ärztlichen Verordnung bzw. eines Befundberichtes zu beantragen und durch die Krankenkasse ggf. nach vorheriger Einschaltung des MD zu entscheiden.

Im Falle einer Bewilligung von stationären Vorsorgeleistungen oder ambulanten und stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Einrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen (vgl. § 23 Abs. 5 Satz 1 und § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Bei der Auswahl der ausländischen Leistungserbringer sind die vorhandenen Verzeichnisse zu beachten.

Praxis-Tipp:

Diese Verzeichnisse können Sie bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse einsehen.

Im Interesse der weiteren Versorgung des Versicherten durch den behandelnden Arzt am Wohnort ist ein ärztlicher (Entlassungs-)Bericht, möglichst in deutscher Sprache, wünschenswert.

Eine nachträgliche Kostenerstattung scheidet aufgrund fehlender Möglichkeiten zur Prüfung der Notwendigkeit der in Anspruch genommenen Leistungen aus.

Verfahren der Kostenerstattung

Die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 Satz 1–5 SGB V können Versicherte, die sich in einem anderen EWR-Staat behandeln lassen, nur dann beanspruchen, wenn alle nach deutschem Recht maßgeblichen Voraussetzungen erfüllt sind.

Die Satzung der Krankenkasse hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen – sog. Verwaltungskostenabschläge – vorzusehen. Darüber hinaus sind die gesetzlichen Zuzahlungen (auch Verordnungsgebühr, Eigenanteil) in Abzug zu bringen.

Der Verwaltungskostenabschlag wird auf der Basis des festgestellten Erstattungsbetrages ermittelt.

Erforderlich für eine Kostenerstattung ist die Vorlage quittierter und spezifizierter Rechnungen (Name, Vorname des Versicherten, Bezeichnung der Leistung, Betrag, Datum der Abgabe, Stempel der abgebenden Stelle) sowie z. B. bei der Abgabe von Heilmitteln im Rahmen ambulanter Vorsorgeleistungen im Kurort gemäß § 23 Abs. 2 SGB V eine (kur-)ärztliche Verordnung.

Damit die Krankenkasse eine möglichst genaue Kostenerstattung vornehmen kann, ist ggf. eine detaillierte Übersetzung der Auslandsrechnung und ggf. der ärztlichen Verordnungen unverzichtbar. Sollte sich aus den eingereichten Unterlagen in ausländischer Sprache der Sachverhalt nicht eindeutig nachvollziehen lassen, so hat der Versicherte eine beglaubigte oder von einem öffentlich bestellten, vereidigten Dolmetscher oder Übersetzer angefertigte Übersetzung vorzulegen. Bezüglich der Übersetzungskosten ist § 19 Abs. 2 SGB X zu beachten.

Höhe der Kostenerstattung bei Auslandserstattungen

Der Leistungsumfang richtet sich nach dem SGB V (§§ 23 und 40 SGB V) und nicht nach den Bestimmungen im jeweiligen Krankenversicherungssystem des ausländischen Staates.

Der Anspruch auf Kostenerstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Hiervon abweichend besteht ein Anspruch auf volle oder teilweise Kostenübernahme in den Fällen nach § 13 Abs. 4 Satz 6 und § 18 Abs. 1 SGB V (Behandlung nur im Ausland möglich).

Bei der Ermittlung der deutschen Vertragssätze für Kostenerstattungsfälle ist Folgendes zu beachten:

Ambulante Vorsorgeleistungen im Kurort(kur-)ärztliche LeistungenPauschale gem. Kurarztvertrag, ggf. nach BMÄ/E-GOHeilmittel nach den Heilmittel-Richtlinienlandes-/bundesweite Vergütungsliste mit Leistungserbringerverbändenortsgebundene HeilmittelOrientierung an den mit deutschen Kurorten vereinbarten Vergütungen vergleichbarer LeistungenGesundheitsförderungsmaßnahmenOrientierung an den mit deutschen Kurorten vereinbarten Vergütungen vergleichbarer Leistungensonstige KostenZuschuss gemäß Satzung (§ 23 Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V)

Ist der Rechnungsbetrag höher als die deutschen Vertragssätze, sind die Zuzahlungen auf der Grundlage der Inlandssätze zu ermitteln.

Ist der Rechnungsbetrag niedriger als die deutschen Vertragssätze, sind die Zuzahlungen vom Rechnungsbetrag ausgehend zu ermitteln.

Stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen im Ausland

Es gilt der Vergütungssatz einer vergleichbaren deutschen Einrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht und im Inland belegt worden wäre, unter Beachtung der Indikation und Erreichbarkeit.

Ambulante Rehabilitation

Es gilt der Vergütungssatz der nächsterreichbaren und zugelassenen ambulanten Rehabilitationseinrichtung unter Beachtung der Indikation.

Praxis-Tipp:

Als kalendertägliche Zuzahlung bei stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen bzw. bei ambulanter Rehabilitation ist die Zuzahlung von zehn Euro je Behandlungstag zu berücksichtigen.

Bei der Umrechnung der in Fremdwährung verauslagten Leistungsaufwendungen in Euro ist der Umrechnungskurs am Tag der Rechnungslegung maßgebend.

Fahrkosten

Bei ambulanten Vorsorgeleistungen am Kurort ist eine Fahrkostenerstattung ausgeschlossen; ggf. anfallende Kosten sind mit dem nach der Satzung möglichen täglichen Zuschuss zu den übrigen Kosten der Vorsorgeleistung abgegolten.

Bei stationären Vorsorgeleistungen sowie ambulanten und stationären Rehabilitationsleistungen kommt eine Fahrkostenerstattung als Nebenleistung nur für Fahrten vom Wohnort bis zur nächsten geeigneten inländischen Vorsorge- bzw. Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht bzw. die zur ambulanten Rehabilitation zugelassen ist, und zurück in Betracht. Bei ambulanten und stationären Rehabilitationsleistungen sind keine Zuzahlungen zu Fahrkosten zu leisten.

Bei Leistungen nach § 13 Abs. 4 Satz 6 und § 18 Abs. 1 SGB V (Behandlung nur im Ausland möglich) sind die anfallenden Fahr- und andere Reisekosten, ggf. abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung, ganz oder teilweise zu übernehmen.

Stationäre Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter

Nach § 24 SGB V haben Versicherte unter den genannten Voraussetzungen des § 23 Abs. 1 SGB V Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung, sofern mit ihr ein Versorgungsvertrag besteht; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Dies gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen.

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen einheitliche Versorgungsverträge über die Durchführung der stationären Vorsorgeleistungen genannten Leistungen mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, die

die Anforderungen des § 107 Abs. 2 SGB V erfüllen und

für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten ihrer Mitgliedskassen mit stationären medizinischen Leistungen zur Vorsorge oder Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich der Anschlussheilbehandlung notwendig sind.

§ 107 Abs. 2 SGB V:

(2) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen im Sinne dieses Gesetzbuchs sind Einrichtungen, die

1.

der stationären Behandlung der Patienten dienen, um

a)

eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder

b)

eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluß an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (Rehabilitation), wobei Leistungen der aktivierenden Pflege nicht von den Krankenkassen übernommen werden dürfen,

2.

fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen,

und in denen

3.

die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.

Die Leistungen für Mütter und Väter sind Leistungen, auf welche die Versicherten einen Rechtsanspruch haben.

Beim Anspruch auf diese Leistungen wird klargestellt, dass bei Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter ambulante Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft sein müssen, wenn das angestrebte Vorsorgeziel nicht mit diesen Maßnahmen zu erreichen ist. Dies entspricht der Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation des Medizinischen Dienstes.

Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter sind ausschließlich stationär in Einrichtungen mit einem Versorgungsvertrag nach § 111a SGB V zu erbringen. Die ambulante Erbringung einer komplexen Vorsorgeleistung nach § 24 SGB V ist im Gesetz nicht vorgesehen. Insofern kommt bei der Notwendigkeit einer Herausnahme aus dem häuslichen Umfeld nur eine stationäre Vorsorge in Betracht. Entsprechende Leistungen können als Mutter- bzw. Mutter-Kind-Maßnahme oder als Vater- bzw. Vater-Kind-Maßnahme erbracht werden.

Im Rahmen der primär- und sekundärpräventiven Ausrichtung verfolgen die Leistungen unter Berücksichtigung der allgemeinen und mütter-/väterspezifischen Kontextfaktoren das Ziel, den spezifischen Gesundheitsrisiken und ggf. bestehenden Erkrankungen von Müttern und Vätern im Rahmen stationärer Vorsorgeleistungen durch eine ganzheitliche Therapie unter Einbeziehung psychologischer, psychosozialer und gesundheitsfördernder Hilfen entgegenzuwirken. Dabei handelt es sich um Angebote, bei denen insbesondere psychosoziale Problemsituationen von Familien (z. B. Partnerschafts- und Erziehungsprobleme) berücksichtigt werden.

Das Leistungsangebot ist auf die besonderen Bedürfnisse der Mütter/Väter und ggf. Kinder ausgerichtet. Beispielsweise finden sich bei Müttern/Vätern gehäuft nachfolgend genannte Gesundheitsstörungen:

Erschöpfungssyndrom (Burn-out-Syndrom)

unspezifische muskuloskeletale Beschwerden

Anpassungsstörung

Unruhe- und Angstgefühle

depressive Verstimmung

Schlafstörungen

Kopfschmerzen

Unter-/Über-/Fehlernährung

funktionelle Magen-Darm-Probleme

funktionelle Sexualstörungen

Insbesondere aus den oben genannten Gesundheitsstörungen kann sich die Indikation zu einer Vorsorgeleistung ergeben, sofern die medizinischen Indikationskriterien (Vorsorgebedürftigkeit, Vorsorgefähigkeit, Vorsorgeziele und Vorsorgeprognose) erfüllt sind.

Antragstellung

Gemeinsam mit dem Arzt wird die Notwendigkeit einer medizinischen Vorsorgekur nach § 24 SGB V besprochen. Wenn der Arzt dies aus medizinischer Sicht befürwortet, erstellt er eine ärztliche Verordnung auf dem Vordruckmuster 64 Teil A und sendet diese an die zuständige Krankenkasse.

Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst die Notwendigkeit der Leistungen nach § 24 SGB V unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung prüfen zu lassen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen.

Praxis-Tipp:

Ihre Krankenkasse darf dem Medizinischen Dienst nur noch Stichproben (25 Prozent der eingereichten Fälle) zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit vorlegen. In allen anderen Fällen gilt grundsätzlich die ärztliche Verordnung als ausreichend.

Zuzahlung durch den Versicherten

Bei stationären Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter sieht das Gesetz eine Zuzahlungspflicht der Versicherten vor.

Wichtig:

Das gilt für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Zu zahlen ist je Kalendertag ein Betrag von zehn Euro. Die gleiche Zuzahlungspflicht besteht bei medizinischen Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter, wenn die Kosten der medizinischen Vorsorgeleistungen voll von der Krankenkasse übernommen werden.