Psicoterapia focal de niños E-Book

• Herausgeber: Ediciones Octaedro
• Kategorie: Ratgeber
• Serie: Psicoterapias
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2021

Seitenzahl: 389

Beschreibung

En este libro, los autores exponen los principios en los que basan su práctica clínica de psicoterapia en niños a tiempo prefijado, según la desarrollan en el marco de la asistencia en la Red Pública de Salud Mental. Su larga experiencia en este sector les ha llevado a la necesidad de formular y describir un método de trabajo que, fundamentándose en la teoría psiconalítica, permite atender las necesidades de tratamiento psicológico de los pacientes adecuadamente, focalizando las áreas de intervención terapéutica. A lo largo de los capítulos van mostrando la especificidad teoricotécnica de este abordaje psictoterapéutico e ilustran sus planteamientos con varios casos clínicos. Asimismo, ofrecen un vocabulario básico que permite precisar los conceptos y el uso que se da a los mismos a lo largo del libro. Se trata de un texto dirigido a psicoterapeutas de niños que también será de su interés para otros psicoterapeutas, psiquiatras y psicólogos y, en general, para el profesional de la salud mental, puesto que en él se ofrece una amplia y detallada información de esta aplicación de psicoanálisis clínico y su relación con la teoría psicoanalítica básica.

Leseprobe

Jordi Sala Morell (ed.)

PSICOTERAPIA FOCAL DE NIÑOS

Una aplicación del modelo psicoanalítico en la Red de Salud Pública

Amèlia Chancho, Enrique Ger, Carme Miquel, Abdon Montserrat, Roser Noguera, Carme Ríos, Encarna Sánchez

Colección Psicoterapias

PSICOTERAPIA FOCAL DE NIÑOS – Una aplicación del modelo psicoanalítico en la Red de Salud Pública

Primera edición (papel): julio de 2013

Primera edición (epub): septiembre de 2021

© Fundació Sant Pere Claver

© Jordi Sala (Ed.), Amèlia Chancho, Enrique Ger, Carme Miquel, Abdon Montserrat, Roser Noguera, Carme Ríos, Encarna Sánchez

© de esta edición:

Ediciones OCTAEDRO, S.L.

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ISBN (papel): 978-84-9921-405-4

ISBN (epub): 978-84-18819-63-6

Diseño y realización: Octaedro Editorial

Sumario

Presentación

Agradecimientos

Prólogo

Prólogo a esta edición

Introducción

1 Del psicoanálisis a la psicoterapia focal

2 Método y técnica

3 Diagnóstico y focalización

4 Indicaciones

5 Desarrollo del tratamiento en relación con la focalización (I)

6 Desarrollo del tratamiento en relación con la focalización (II)

7 Finalización. Objetivos terapéuticos y temporalidad

8 Para una formalización conceptual

Conceptos básicos

Bibliografía

Índice temático

Sobre los autores

Índice

Presentación

Agradecimientos

Prólogo

Prólogo a esta edición

Introducción

1 Del psicoanálisis a la psicoterapia focal

Bases del método terapéutico psicoanalítico

Modelos de la mente

Mente y desarrollo

Algunos axiomas de referencia

Necesidad de formas abreviadas de tratamiento: focalización

2 Método y técnica

Marco de trabajo

Algunos principios básicos en el trasfondo: Modelo de observación y modelo de desarrollo

Las diversas funciones del terapeuta

El terapeuta como objeto de contención e interpretación

El terapeuta como objeto de desarrollo

El terapeuta como objeto de identificación

Desarrollo de la sesión

Medios de comunicación

3 Diagnóstico y focalización

Diagnóstico y focalización. Algunas ideas generales

La construcción del foco

Caso 1: Martín, ocho años: la construcción de un foco de trabajo

Caso 2: Miguel, once años: el lugar de cada uno

Caso 3: Andrés, seis años

4 Indicaciones

Martín, ocho años

Juan, diez años

Ricardo, seis años

Sergio, cinco años

Primera entrevista

Impresión de la primera entrevista del niño con los padres

Comentarios a la primera entrevista con el niño

Segunda entrevista. Hora de juego diagnóstica

Comentarios sobre la segunda entrevista con el niño

Indicación en relación con la focalización

En referencia a los criterios de indicación

5 Desarrollo del tratamiento en relación con la focalización (I)

Juan, a quien le costaba tanto dormir

Tratamiento de psicoterapia focal

Motivos que hacen pensar en una indicación ajustada

Conflictiva básica

Foco

Sesiones

Sesión

Titanic

6 Desarrollo del tratamiento en relación con la focalización (II)

Óscar, seis años, que batallaba sin cesar

Sesión 17

Sesión 23

Sesión 30

7 Finalización. Objetivos terapéuticos y temporalidad

Consideraciones generales según los objetivos terapéuticos

La noción de tiempo cronológico y subjetivo en el niño

Cómo abordamos el final según los objetivos propuestos

8 Para una formalización conceptual

Necesidad de una conceptuación correcta y manejable

Conceptos básicos

Bibliografía

Otras referencias bibliográficas recomendadas

Índice temático

Sobre los autores

Presentación

Como presidente del Patronato de Sant Pere Claver-Fundació Sanitària, es para mí un honor presentaros este libro publicado con motivo de nuestro sesenta aniversario.

Ha sido escrito por los profesionales de la Unidad de Psicoterapia Psicoanalítica para Niños y Jóvenes del Departamento de Salud Mental y es hijo de más de 30 años de trabajo clínico, de formación continuada y de reflexión crítica de un buen número de profesionales comprometidos con el desarrollo de una asistencia pública de calidad en el campo de la salud mental.

Es un esfuerzo digno de alabanza el trabajo de síntesis de las aportaciones teóricas que la disciplina psicoanalítica ha aportado al trabajo con los pacientes, en este caso, de los niños. Además, ilustra de manera muy didáctica, a través de las descripciones de material clínico, los conceptos que se exponen.

No solo muestra lo que hacemos y por qué lo hacemos, sino también, quizá lo más difícil: cómo lo hacemos, qué dificultades encontramos, cómo las resolvemos con más o menos éxito.

Será útil para los profesionales expertos, que encontrarán una profundización en la técnica psicoterapéutica psicoanalítica para niños insertada en un marco de asistencia pública. También invitamos a los profesionales de otras disciplinas a zambullirse en el texto, sin prejuicios, ya que podrán conocer directa y claramente un método de trabajo a veces desconocido.

Finalmente, este libro es un buen instrumento didáctico para la formación de jóvenes que empiezan a trabajar en esta disciplina apasionante y compleja que es la psicoterapia psicoanalítica.

Nuestra institución ha velado desde sus inicios para dignificar la asistencia pública, ofrecer unos servicios de calidad basados en el componente intrínsecamente humano que usuarios y profesionales aportan a todo acto asistencial. Creo que el libro es una muestra fehaciente de ello.

Con esta edición iniciamos un nuevo reto, la publicación de textos técnicos y de divulgación que contribuyan a la difusión del trabajo de elaboración que nuestros equipos realizan como un elemento constitutivo básico de una asistencia integral e integradora.

Quiero agradecer de todo corazón a los autores del libro su publicación, que nos enriquece a todos.

Dr. Pere Benito Ruiz

Presidente del Patronato de Sant Pere Claver-Fundació Sanitària

Agradecimientos

El libro que presentamos es el resultado de la tarea del grupo que lo firma, pero también es el fruto de muchas otras aportaciones del entorno en el que este grupo trabaja. Queremos hacer público aquí un agradecimiento sincero a los maestros, a aquellos de quienes hemos aprendido la teoría y el oficio, la constancia en el trabajo y el amor por la psicoterapia bien hecha.

Hemos de mencionar en primer lugar a Maria Victòria Oliva, impulsora, maestra y supervisora ilusionada desde hace muchos años; a Jordi Font, fundador del servicio, por su espíritu esperanzado y abierto; a Jaume Aguilar, supervisor y amigo siempre dispuesto y generoso, que, además, ha revisado el borrador del texto a fondo y nos ha hecho múltiples sugerencias que han ayudado a mejorarlo; a Dulce M. Martínez-Sierra y a Mercè Sariol, compañeras de equipo durante muchos años, por su trabajo compartido y por su presencia implícita en el espíritu y en la letra del texto, porque juntos hemos digerido situaciones clínicas complejas y juntos hemos elaborado aspectos conceptuales y del método. Nuestro agradecimiento a los compañeros con los que hemos compartido casos y larga trayectoria: Josep Coromina, Mabel Elduque, Antònia Grimalt, Montserrat Nogués, Mercè Rueda, Assumpció Soriano, Llúcia Viloca, Mercè Villegas. A los compañeros que pertenecen o han pertenecido a la Unidad de Psicoterapia Psicoanalítica de Adultos (UPPA) especialment Isabel Laudo, Lluís Mauri, Francesc Martínez, Pilar Raventós, Victòria Sastre, Jorge Tió con quienes compartimos inquietudes, esfuerzos e ilusiones en relación con la psicoterapia focal. Y a todos los compañeros del Departamento de Salud Mental por las discusiones en sesión clínica. Asimismo, agradecemos a Eulàlia Torras los debates fructíferos que hemos tenido estos últimos años en la supervisión de casos.

A Josep Ballester y a Francesc Vilurbina, impulsores y defensores de la especificidad de los equipos de secundaria. A todos los profesionales, sanitarios y personal de la administración de la Fundació, aquellos que trabajaron o que todavía trabajan.

Finalmente, agradecemos al Patronato de Sant Pere Claver-Fundació Sanitària, a su director médico, Alfred Moreno y a su gerente, Carles Descalzi que hayan asumido el proyecto, que lo hayan financiado y que hayan hecho posible que este libro viera la luz.

Una mención especial merece el jefe del Departament de Salut Mental, David Clusa, por su soporte incondicional a un proyecto en el que creyó desde el principio.

A todos ellos, nuestro sincero reconocimiento.

Prólogo

Contemplo gozosa la publicación del libro psicoterapia focal de niños: una aplicación del modelo psicoanalítico en asistencia pública. Este libro lo han escrito psicólogos y psiquiatras de la Unidad de Psicoterapia Psicoanalítica Infanto-Juvenil, UPPIJ, de Sant Pere Claver-Fundació Sanitària. Algunos compartieron conmigo los inicios, hace ya muchos años, del equipo de Psicología y Psiquiatría de niños y adolescentes. Otros, que se incorporaron más tarde, con el tiempo han llegado a ser profesionales de este equipo plenamente identificados con el espíritu y la iniciativa del grupo.

Este libro surge de la valoración de aspectos emocionales y no tan solo de la técnica. Su lectura evoca en mí muchos recuerdos y me conduce a pensar en los orígenes de mi interés en entender el mundo emocional del niño. Este interés parte de mi colaboración en el trabajo con pediatras, especialmente con mi esposo, el Dr. Francesc Cantavella, así como del trabajo que realicé con profesionales de la Pedagogía y de la Educación, en las escuelas. Con unos y otros aprendí a observar a los niños, a acercarme a su sufrimiento y a interesarme por conocer su desarrollo.

Más adelante, y por diferentes caminos, me adentré en el conocimiento del psicoanálisis, me formé en este método y he trabajado en este campo durante muchos años de mi vida profesional. A partir de la comprensión que ofrece el psicoanálisis, intenté promover aplicaciones del mismo a la asistencia pública, en la que por entonces se llamaba Fundació Hospital Sant Pere Claver.

En el año 1964, el Dr. Jordi Font creó el equipo de Psiquiatría y Psicología de adultos de esta fundación con una orientación psicoanalítica. Desde el inicio fue consciente de la importancia de la prevención y, por tanto, de cuidar de la salud mental de niños y adolescentes, desde los primeros años de la vida y lo más cerca posible del momento en el que aparecen los problemas, pensando en el adulto en que se convertirán estos niños y adolescentes. Con esta idea y preocupación, el Dr. Jordi Font me encargó, en 1977, la creación del equipo de Psicología y Psiquiatría de niños y adolescentes, que antes he nombrado.

Al principio conté con un reducido equipo de profesionales. Más adelante, y con los auspicios de la Fundació Pere Claver, el equipo creció. Este atendía a las necesidades de la llamada asistencia primaria y secundaria de Salud Mental y hacía las funciones de diagnóstico, orientación e indicación de tratamientos. En realidad, los tratamientos de psicoterapia solo podían realizarse con limitaciones, debido a las muchas demandas que tenía el equipo. Solo algunos pacientes podían beneficiarse de una psicoterapia de orientación psicoanalítica. Se atendía la mayoría de las veces mediante unas entrevistas terapéuticas dirigidas tanto a los padres como a los niños. Entonces llamábamos seguimientos a dichas entrevistas. Con el tiempo se buscaron y formularon los límites y la focalización de tales seguimientos. Nos dábamos cuenta de que las mejoras de algunos pacientes se daban gracias a la comprensión que hacíamos de su dinámica emocional y del acompañamiento que recibían. En otros se mostraba claramente la necesidad y urgencia de trabajar más profundamente y con un ritmo temporal más adecuado.

El equipo se fue consolidando. Además, este participó en la gestación del primer sistema de atención pública a la Salud Mental infantojuvenil, en nuestra tierra, en nuestra ciudad y en nuestro país. El equipo constituía uno de los cuatro centros de Higiene Mental Infantil de Barcelona que por aquel entonces existían.

Creo que desde el inicio nuestro trabajo en la asistencia pública se ha realizado con la voluntad de adaptar el pensamiento y la orientación psicoanalítica a este marco, estableciendo así un puente entre la atención pública y la privada a nivel individual y más adelante, grupal.

Se ha ido compaginado siempre la asistencia directa a los pacientes con la investigación y profundización del trabajo cotidiano en salud mental, en el marco de la Fundación y también con otros equipos de Psicología y Psiquiatría. Además, nos hemos dedicado a la formación de nuevos profesionales. Algunos de ellos trabajan ahora en esta Fundación y otros lo hacen en instituciones públicas y privadas de la Salud Mental y de la Educación.

Pienso que con el libro que ahora se edita se recoge y materializa el trabajo hecho en la profundización, antes comentada, en el transcurso de muchos años y hasta la actualidad. Y en verdad puedo decir que en el texto se respira la ilusión y el interés renovado de aquellos profesionales pioneros a los que me he referido antes. Es el fruto de muchas sesiones clínicas, presentaciones, supervisiones, seminarios y discusiones. Estamos hablando de un fruto maduro. Confío en que pueda ser la semilla de muchas otras profundizaciones y muchos otros abordajes en psicoterapia psicoanalítica de niños. Este libro que hoy prologamos ya es una semilla en el campo específico de la focalización en el trabajo psicoterapéutico en la asistencia pública.

Maria Victòria Oliva

Psicóloga y psicoanalista de la Sociedad Española de Psicoanálisis (SEP-IPA)

Barcelona, septbre. 2009

Prólogo a esta edición

Es para mí una satisfacción presentar este libro que viene a ocupar un lugar importante entre aquellos de que disponemos sobre psicoterapia de niños y adolescentes, ya que se trata de un estudio original, o más bien de una investigación llevada a cabo por un equipo de ocho psicoterapeutas de niños, que a lo largo de muchos años han elaborado conjuntamente su tarea terapéutica y sus posiciones teóricas en el marco de la asistencia pública. Esto los ha conducido a revisar tanto su comprensión teórica como su quehacer clínico, incluyendo su concepto de focalización, y a desarrollar su propio método y su propia técnica, muy bien sistematizada y conceptualizada. Entre otros aspectos también revisados, cuenta su forma de entender las indicaciones y las contraindicaciones.

Estos ocho psicoterapeutas constituyen el equipo de la Unidad de Psicoterapia Psicoanalítica para niños y adolescentes (UPPIJ) del Hospital Sant Pere Claver de Barcelona.

Si bien el marco de referencia teórico de los autores y su pensamiento específico tienen su punto de partida en el desarrollo psicoanalítico clásico, por así decirlo, ellos no se cierran en él, sino que evolucionan para ofrecer una forma de comprender y de teorizar esta vertiente del trabajo psicoterapéutico renovada, válida y, cosa que me parece muy importante, adecuada en realidad tanto en la asistencia pública como en la privada. De todos modos, el resultado de este estudio va más allá de un modelo de tratamiento psicoterapéutico, en la medida en que da también lugar a una forma de entender la mente del niño, su funcionamiento y su evolución. Este modelo es aplicable a niños desde los cuatro años y, lógicamente, tiene una función curativa y también una función preventiva clara.

Los autores nos explican que sus primeros pasos estuvieron estimulados por la necesidad de encontrar herramientas para dar una respuesta terapéutica correcta y eficaz en la asistencia pública. Como una forma de situar su modelo de tratamiento, en el primer capítulo describen el marco teórico en el cual este se inscribe. De hecho, como nos recuerdan los autores, la preocupación por extender los beneficios del psicoanálisis a un grupo más numeroso de pacientes fue una preocupación desde el comienzo del psicoanálisis. Creo que con esta preocupación nos identificamos todos. Para dar una idea de lo extendida que ha estado esta preocupación desde los inicios del psicoanálisis, en este libro se ofrece un recorrido resumido por las psicoterapias breves de inspiración psicoanalítica. Sin embargo, los autores de este libro han ido más allá, hasta poder ofrecer recursos asistenciales, como decía, útiles tanto en la asistencia pública como en la asistencia privada. Esta aportación es muy de agradecer, ya que, como sabemos, las limitaciones con que nos encontramos en la tarea terapéutica no se dan solamente en la asistencia pública, sino también en la asistencia privada, donde no es para nada excepcional que nos encontremos ante el reto de ofrecer una intervención terapéutica válida con los escasos recursos que los padres ponen a nuestro alcance. Por supuesto, en la asistencia pública, estos recursos de que disponemos (especialmente tiempo para atender) dependen del órgano administrativo del que dependamos. Pero también en esta asistencia, como en la asistencia privada, aquello que finalmente podemos ofrecer, aquello que llega al niño y a la familia, depende en gran medida de los recursos mentales de los padres y de la familia, es decir, de hasta qué punto y de qué manera entienden el problema y lo que su hijo necesita, lo cual significa que depende de su mentalidad, que en última instancia es lo que determina sus prioridades.

Todo esto convierte este libro en una aportación valiosa para los profesionales de todos los niveles: nos parece útil para los expertos que quieran revisar su propio enfoque con la ayuda de la elaboración que ofrecen los autores. Sin duda, me parece de gran utilidad para los jóvenes por el desarrollo clínico y teórico que ofrece el libro, muy bien tejido y de aplicabilidad inmediata.

Además, el libro ofrece muchos fragmentos clínicos más o menos largos y algunos casos estudiados desde el diagnóstico hasta el final del tratamiento. En ellos, creo que todo profesional podrá reconocerse por uno u otro motivo. Estos casos están explicados en un estilo muy didáctico que lo hacen de mucha validez para todos los profesionales que trabajan en este campo. Por ejemplo, en los capítulos 5 y 6 presentan y discuten ampliamente dos casos, para ofrecer una visión lineal de cómo van evolucionando paciente y terapeuta en el uso y la explicitación de la focalización como herramienta de trabajo. Es interesante observar la función que asume el terapeuta en los distintos casos presentados, los matices y la forma que toma la relación terapéutica. Sin pretender referirme a todos, en algunos la función del terapeuta se sitúa en la línea de la evolución. Entonces es él quien tiene presente el crecimiento y las posibilidades evolutivas del niño y quien se encarga de estimular su desarrollo.

Además, entre muchas otras aportaciones clínicas útiles, este libro da también idea del carácter estructurante del diagnóstico, imprescindible para orientar todo el trabajo clínico desde el inicio y a lo largo del proceso posterior. Consideran que uno de los rendimientos del proceso diagnóstico es llegar a una focalización bien establecida y válida para la tarea psicoterapéutica. Consideran también que un foco general en la infancia sería el crecimiento mismo, la evolución. Un segundo foco sería el foco individual de ese niño y esa familia, es decir, el núcleo problemático que encalla la evolución.

Esta tarea conduce desde la primera consulta y el diagnóstico de presunción, a través de la formulación diagnóstica y de las distintas etapas clínicas, hasta el final del tratamiento. En este recorrido, los autores muestran a cada paso la razón de elegir esta o aquella respuesta terapéutica, sus ventajas y sus inconvenientes, lo que permite al lector hacerse una idea muy cercana y concreta del proceso de elaboración que siguen. Otro elemento que me parece también muy útil y muy válido, entre otros objetivos con fines didácticos, es el hecho de que, ante situaciones clínicas complejas, los autores exponen abiertamente sus dudas y sus dificultades e incluso sus errores. Esto permite al lector seguir en detalle el abordaje de las dificultades, la elaboración que estas situaciones complejas requieren, la evolución del pensamiento de los autores, las razones de cada decisión y hasta la forma como tratan sus propios errores y aprenden de ellos. Esta forma realista de presentar las dificultades en la tarea clínica me parece muy orientadora y generosa hacia los lectores, especialmente tal vez para los colegas jóvenes, que se encuentran así con la realidad palpable de que hay situaciones difíciles y hasta imposibles para profesionales de todos los niveles de formación.

A lo largo del libro los autores nos exponen las medidas técnicas que ellos utilizan en su práctica psicoterapéutica para incidir favorablemente en el desarrollo del pequeño. Al mismo tiempo nos advierten de que no hay un consenso completo entre ellos en su forma de entender todos los puntos de los que se ocupan, y que tampoco hay una disciplina de equipo. Ellos mismos dicen que en la elaboración «han discutido, han aprendido y han llegado a un grado de consenso suficientemente significativo» como para poder representar al grupo. Me inclino a creer que la diversidad de que nos hablan, más allá de un obstáculo que podía lentificar, debe haber sido también una riqueza para el desarrollo de todo el trabajo. El hecho de que los autores hayan tenido que discutir los distintos puntos hasta hallar suficientes aproximaciones entre ellos, debe estar en la base de algunas de las cualidades del libro, entre ellas, de la apertura de miras que se respira a lo largo de él y del hecho de que la teoría y el método se conserven vivos y en reelaboración.

Producto de esta apertura, los autores no han dado por definitivo ningún punto de los que han trabajado en el proceso de elaboración que constituye el libro. Por el contrario, anuncian al lector una continuación de este proceso, que se proponen publicar en un futuro no lejano. Este anuncio nos estimula el vivo deseo de contar próximamente con la continuación de este estudio.

Otro punto interesante en relación con la focalización lo encontramos cuando los autores explican que si al inicio se plantearon esta forma de trabajar con el objetivo de ahorrar tiempo y atender el máximo número posible de pacientes, posteriormente han llegado a considerar que el abordaje focalizado tiene más funciones que el relacionado con el tiempo. Con este punto, al igual que con muchos otros, estamos completamente de acuerdo, ya que en realidad en el trabajo clínico descubrimos que hemos de saber cuál es el foco de nuestra tarea desde el inicio para que esta esté estructurada, y que, si no sabemos cuál es el foco, vamos dando tumbos desde el inicio.

Además, consideran que estas adaptaciones del método y de la práctica clínica, si están suficientemente estructuradas y diferenciadas, constituyen un método específico de tratamiento con sus indicaciones y contraindicaciones propias, y una técnica claramente diferenciada. Nuevamente hallamos aquí la capacidad de conceptualizar su propia práctica clínica y el pensamiento propio de los autores.

Los mismos autores dicen que tratan de presentar su modelo bajo la forma de una agrupación más o menos coherente de hipótesis y notamos su preocupación por exponer de manera clara los principios sobre los cuales basan su práctica psicoterapéutica y por hallar medidas técnicas que incidan favorablemente en la evolución del niño. Por último, nos aclaran que no pretenden ofrecer un manual modélico de práctica psicoterapéutica, sino el modelo de ellos, su manera de concebir la tarea y de trabajar con niños. Esto conduce a que traten de elaborar y describir una teoría mínima y un método vivo y en transformación constante que van desarrollando en su práctica. Por todo esto consideran que su forma de realizar su tarea constituye un método específico de tratamiento con técnica de características propias. Con esta descripción que hacen los autores de su propia forma de realizar su tarea no puedo estar más que de acuerdo.

En el ejercicio de esta técnica, los profesionales ven al niño una vez por semana entre nueve y quince meses. Aplican esta opción individual y focal a niños cuyas dificultades se diferencian suficientemente de las de sus padres y familiares. Entiendo que esta diferenciación es un indicativo de las posibilidades de evolucionar del niño y, por lo tanto, indican un pronóstico con factores favorables. Consideran que el tratamiento del niño tiene que ser paralelo a un trabajo con los padres, y en este sentido nos dicen: «al niño lo vemos solo, pero no lo entendemos aisladamente».

Los autores, refiriéndose a la duración del tratamiento, consideran que es más apropiado llamarlos focales, ya que en muchos ámbitos no los considerarían breves, y destacan la importancia de la focalización, es decir, de distinguir el área de funcionamiento mental y personal que requiere reorganización y de concentrarse en trabajar esa área.

Al final del tratamiento se replantean los objetivos terapéuticos en relación con lo conseguido y con lo que queda pendiente.

El libro está dividido en ocho capítulos, entre los que hallamos capítulos más conceptuales y capítulos clínicos en los que los autores presentan fragmentos clínicos comentados. Todos estos capítulos son interesantísimos, como decía antes, tanto para profesionales expertos como para profesionales jóvenes en la práctica clínicos.

Los capítulos conceptuales enmarcan muy bien la clínica y orientan acerca de las razones de esta forma de conducirla. En el segundo, capítulo dedicado al método y a la técnica, exponen detalladamente su método y su técnica, con los factores que consideran esenciales en la tarea. Así, por ejemplo, describen las características de la escucha que se requiere en su práctica psicoterapéutica, la actitud de neutralidad benevolente, la renuncia a intervenir en las decisiones de la vida del niño y también todo lo concerniente al material ofrecido al niño y otros aspectos de la técnica. Califican la experiencia que ofrecen al niño como experiencia emocional contenedora y al rol que realiza el terapeuta como objeto de transferencia, objeto de desarrollo y modelo de identificación. Estas diferentes ofertas están clara y detalladamente explicadas. Repasan funciones esenciales del terapeuta, como la empatía, y aconsejan una participación activa de este en la interacción con el niño, considerando no favorable una participación demasiado pasiva que puede ser inquietante. En todo momento explican las razones en que se basa su forma de trabajar.

Al final, los autores explican la revisión de aquello que se ha hecho y aquello que ha quedado por hacer en relación a los objetivos y al proceso de duelo. En este capítulo explican también su forma de entender la patología del conflicto y la del defecto, ahora en relación a la terminación del tratamiento.

Me parece innegable que con esta presentación no hago justicia a la riqueza de este libro, que explica mucho más y mucho mejor lo que he tratado de presentar en este prólogo. Insisto en que lo que me parece más importante es la forma como están trabajadas la teoría y la clínica, y añadiré que la teoría surge claramente de la elaboración de la clínica y no es un elemento importado que se superpone a ella, como en ocasiones encontramos. Incluso se nota que ha habido una evolución a lo largo del tiempo en cuanto a la forma de conceptualizar la tarea. En el último capítulo, los autores vuelven a plantearse esta cuestión de la conceptualización y acaban el capítulo con una definición o explicación de conceptos habituales en psicología dinámica, que ellos definen según su forma de entenderlos. Estas explicaciones me parecen muy válidas para desmitificar el vocabulario usado en psicología dinámica, que a menudo ha tomado tales connotaciones que pierde la claridad de su significado.

Solo me queda desear a los autores todo el éxito que merecen por su tan elaborada aportación al terreno de la psicoterapia focal de niños y expresar mi deseo de que la continuación de este estudio y de la elaboración de los autores no nos haga esperar demasiado.

Eulalia Torras.

Psiquiatra de niños y adolescentes.

Psicoanalista de la Sociedad Española de Psicoanálisis (SEP-IPA)

Introducción

¿Por qué un libro sobre la psicoterapia de niños que se basa en la focalización? En el equipo en el que este libro nace y se elabora nos hemos hecho esta pregunta en más de una ocasión. ¿A quién podría interesar? ¿No existe ya suficiente bibliografía sobre el tema? La noción misma de focalización en la infancia, ¿a qué corresponde? ¿Se trata de una modalidad realmente nueva o de una versión ligeramente modificada de un modelo psicoterapéutico de base psicoanalítica sin aportaciones significativas?

En nuestro trabajo clínico hemos llegado a la conclusión de que podemos decir cosas específicas sobre la focalización en niños, y si hemos llegado a esta conclusión es por la pura necesidad de usar con eficacia unos recursos asistenciales escasos. El esfuerzo que supone focalizar el trabajo terapéutico –especialmente cuando se dispone de poco tiempo– revierte siempre en beneficio de un trabajo más eficaz si sabemos hacer una indicación correcta.

Tal como nos recuerda Maria Victòria Oliva en el prólogo, la gestación de este libro se remonta a los orígenes del Departamento de Salud Mental de la Fundación Hospital Sant Pere Claver, y más específicamente dentro del grupo que se dedicaba a la asistencia en salud mental a niños y adolescentes. Los conceptos y las cuestiones técnicas que discutíamos hace ya bastantes años han tenido un proceso de elaboración y de contrastación lento y laborioso dentro del equipo; pero lo que exponemos en los capítulos que siguen lo hacemos desde el contexto actual y en el marco de un equipo de atención especializada en psicoterapia psicoanalítica de niños y jóvenes no sectorizada en un territorio concreto.

Dentro de nuestro ámbito realizamos una función de soporte a los equipos sectorizados de atención primaria, a los Centros de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSMIJ). Nuestra Unidad de Psicoterapia Psicoanalítica para Niños y Jóvenes (UPPIJ) de Sant Pere Claver-Fundació Sanitària de Barcelona está formada actualmente por un grupo de ocho profesionales, psicólogos clínicos y psiquiatras, todos ellos especializados en tratamientos psicoterapéuticos de niños y adolescentes. La Unidad ofrece una variedad de técnicas terapéuticas que incluyen psicoterapia individual, tratamientos madre/padre-niño, tratamientos en grupos para niños y para padres, psicoterapia de familia, escenoterapia, tratamientos de pensamiento y comunicación y otros.

¿Un modelo basado en la focalización? Como es bien sabido, la ventaja de un modelo respecto a otras formulaciones teóricas más estables es su estatuto provisional, su movilidad y ductilidad. Es una manera de ordenar los conceptos y su articulación a propósito de una tarea específica. Además, es un ideal en el doble sentido de aquello a lo que tendemos y aquello a lo que quisiéramos llegar en nuestro trabajo, un ideal que no acabamos de conseguir nunca del todo. Tratamos de presentar un modelo bajo la forma de una agrupación más o menos coherente de hipótesis que articulan un modo de entender la mente del niño y sus funcionamientos con unas medidas técnicas para incidir en ellos favorablemente, curativamente.

En los capítulos que siguen trataremos de exponer en forma clara los principios sobre los que basamos nuestra práctica psicoterapéutica. No pretendemos ofrecer un manual modélico de psicoterapia focal en la infancia, sino nuestro modelo, la manera que tenemos de concebir y trabajar con los niños. Hemos discutido ampliamente en el equipo el texto que ahora presentamos. No hay una coincidencia total en todos los puntos tratados, no hay una disciplina de equipo del tipo que sería tomar este libro como una doctrina. En el proceso de elaboración hemos discutido, hemos aprendido y podemos decir que existe un grado de consenso altamente significativo en las propuestas que hacemos. Podemos decir que refleja de un modo bastante adecuado las conceptualizaciones que vamos elaborando en el quehacer diario y en nuestra manera de trabajar en su conjunto.

Inspirados por nuestra experiencia y por la de terapeutas y psicoanalistas que nos han precedido, intentamos elaborar y describir una teoría mínima y un método que vamos desarrollando en el seno de nuestra práctica, un método vivo y en transformación que consideramos como una de tantas aplicaciones derivadas del psicoanálisis.

Recogemos en él conceptos básicos sobre la teoría, el método y la práctica clínica, que aunque tienen su raíz en la teoría y el método psicoanalítico se diferencian claramente de él. No se trata de proponer una modalidad de tratamiento psicoanalítico en forma abreviada o comprimida que se pueda aplicar de forma acelerada. Utilizamos los conocimientos sobre la mente y el desarrollo psíquicos que el psicoanálisis pone a nuestra disposición para aplicarlos a una forma de abordaje terapéutico adaptada a las posibilidades de un marco asistencial en el que el tiempo y la atención al mayor número posible de pacientes son factores críticos. Pasado un largo tiempo de experiencia, ya más de treinta años, podemos decir que el abordaje focalizado es algo más que un esfuerzo para ahorrar tiempo y recursos.

De hecho, entendemos que estas adaptaciones del método y de la práctica clínica, si conseguimos describirlas y organizarlas adecuadamente, constituyen en realidad un método específico de tratamiento con indicaciones y contraindicaciones propias y una técnica claramente diferenciada. Aclarar bien semejanzas y diferencias entre el método psicoanalítico y el método que se aplica en la terapia psicoanalítica focal –sea o no breve en el tiempo– ha de ayudar a evitar confusiones y mescolanzas poco o mal articuladas que desvirtúan el método y sus posibilidades. En cada lugar lo que es adecuado y a cada cual lo que es pertinente.

El modelo teórico psicoanalítico que inspira nuestra práctica con niños se basa en la relación de objeto e implica una serie de premisas y asunciones básicas que intentamos recoger en capítulos posteriores, así como en el glosario de términos. Puede ocurrir que, queriendo hacer una exposición clara, organizada y manejable, tendamos a simplificar y a ser excesivamente sintéticos. Puede ocurrir que no seamos suficientemente justos con los autores que citamos respecto a la extensión que merecerían sus aportaciones, ni con la profundidad de la teoría subyacente.

Las insatisfacciones que nos quedan, y que también puede encontrar el lector, esperamos poderlas traducir en nuevas aportaciones que amplíen y mejoren este texto en un futuro no lejano.

Partiendo de este modelo comprensivo, el de la relación objetal, y también abiertos a nuevas aportaciones, suponemos que la problemática nuclear del paciente en el momento de la consulta –problemática que tendremos que abordar de manera focalizada– aparece ante nosotros como una constelación relacional específica, esto es, una faceta especialmente complicada de la relación de objeto predominante del paciente, con la presencia de conflictos internos y/o externos que causan sufrimiento y que generan una serie de consecuencias psicopatológicas, a menudo reflejadas en los síntomas.

En nuestro contexto trabajamos mayormente con niños a partir de los cuatro años. El abordaje de niños más pequeños o de adolescentes tiene unas peculiaridades que no desarrollamos aquí, aunque la base de la teoría y algunos aspectos fundamentales del método son los mismos. Acostumbramos a realizar una sesión semanal con el niño durante un período aproximado de un año (entre 9 y 15 meses), un total de 40/50 sesiones aproximadamente. La secuencia de un año tiene relación con la estacionalidad, las vivencias que retornan. Es el tiempo en que puede desarrollarse, por ejemplo, un embarazo, pero también en el que hay un cumpleaños, una Navidad, un verano, un ciclo de la naturaleza, un curso escolar.

Por otro lado, conviene aclarar que aplicamos esta opción de trabajo individual focal a aquellos niños en los que, a través de las entrevistas diagnósticas, detectamos unas dificultades y necesidades de atención específica que le son propias, suficientemente diferenciadas de las de sus progenitores y otros miembros de la familia. Naturalmente, muchas veces esta indicación individual ha de ir acompañada de un trabajo paralelo con los padres o con la familia, sin el cual las oportunidades del cambio y mejora psíquica se verían seriamente comprometidas.

El niño no es un ser aislado, vive en familia, es receptor y a la vez proyector de emociones, conflictos, ansiedades diversas y actitudes defensivas de otros miembros de la familia. Lo vemos individualmente y lo vemos dentro de un marco familiar. Frecuentemente es portador con sus síntomas de toda la conflictiva familiar. La opción de tratarlo individualmente implica que necesitemos trabajar en coordinación con los equipos de atención primaria en salud mental que ya han ido explorando y trabajando con la familia. Lo vemos y tratamos solo en la medida en que sus problemas le pertenecen de manera diferenciada, pero no lo entendemos aisladamente. Lo hemos explorado en el seno de la familia, hemos hecho la indicación individual y damos por entendido que sin una continuación del trabajo con el entorno familiar, bien en nuestro equipo, bien en su centro de salud de referencia, nuestro abordaje y sus resultados pueden quedar seriamente comprometidos.

¿Focal? ¿Breve? ¿Focal y breve? Estos términos se han usado a menudo indistintamente o bien acompañando uno al otro. El término «breve» surgió en su momento en contraste con la longevidad del tratamiento psicoanalítico clásico. A pesar de ello, un tratamiento de un año de duración no se suele entender como breve desde la perspectiva de un servicio público de asistencia a la salud mental. Creemos que es más adecuado hablar de «focal» en el sentido de que este término denota una característica esencial de nuestro abordaje. Del amplio espectro de la vida mental del que consulta, escogemos una parte, seleccionamos un área de intervención preferente en la que concentramos nuestros esfuerzos terapéuticos. Se dice –y lo compartimos– que todo abordaje breve ha de ser focalizado, aunque no todo abordaje focalizado tendría que ser necesariamente breve en el tiempo. Hemos vivido experiencias razonablemente exitosas de trabajo focalizado con niños afectados de trastornos generalizados del desarrollo, concentrando la tarea terapéutica sobre funciones básicas del self y sobre aspectos críticos de la organización de su personalidad, aunque hemos de añadir que en estos casos habría sido necesario disponer de períodos más largos de tratamiento.

Más allá de la función curativa trabajamos con la convicción de estar realizando una tarea preventiva de primer orden. Podemos decir que a veces curamos, otras veces detenemos situaciones involutivas y de deterioro, y otras estamos contribuyendo a crear un orden mental más estable que previene trastornos graves de la personalidad. En psicoterapia de niños no hay que olvidar nunca esta dimensión preventiva de la tarea, que ha de ser otro vector más que hay que considerar desde el mismo momento de la indicación.

Si algún lector tuviese dudas respecto a la entidad de este recurso terapéutico y de la preparación necesaria para realizarlo, esperamos que la lectura del libro le aclare que psicoterapia focal no quiere decir tratamiento condensado y sencillo, que no se trata de un sucedáneo de psicoterapia que se aplica como un mal menor y que se puede practicar con un mínimo de preparación. Contrariamente, se trata de una metodología compleja que requiere aprendizajes específicos. Entendemos que la formación y la supervisión de casos con un supervisor o en el contexto de una elaboración conjunta en grupo –además del tratamiento personal del terapeuta– son componentes indispensables para una práctica adecuada de la psicoterapia focal.

A medida que un profesional se va formando en salud mental cabe esperar que vaya adquiriendo un mayor grado de autonomía en la ejecución de su tarea. Pero la esencia misma de la materia con la que trabajamos, la salud y la enfermedad, es multicausada y esencialmente compleja, de modo que la elaboración de las hipótesis diagnósticas con las que trabajamos y la evaluación del curso del tratamiento a menudo sobrepasan las capacidades individuales de un profesional capaz y bien formado. En este sentido, creemos que el trabajo en equipo, además de ser una necesidad en el quehacer diario, «es un derecho y un deber profesional, previene de la mala praxis, es impulsor del cambio y del progreso y es una inversión que produce réditos muy importantes», según palabras de David Clusa.

En el marco de trabajo en grupo intentamos, en este libro, hacer planteamientos realistas que den fe de la complejidad, de los beneficios y de las limitaciones del método. Los éxitos parciales y los fracasos nos han ayudado y ayudan a precisar y mejorar la técnica.

Del psicoanálisis a la psicoterapia focal hay un recorrido de unas cuantas décadas que intentamos presentar muy abreviadamente en el capítulo siguiente (cap. 1). No obstante, la preocupación por ofrecer tratamientos más breves a una población más extensa ha estado presente en el psicoanálisis desde su mismo inicio. Por supuesto que no se trata solo de llegar a un mayor número de pacientes, sino de hacerlo con un método y con una técnica adecuadas (cap. 2). Más allá de la intuición y del arte del bien hacer de cualquier terapeuta hemos de ser capaces de describir y aplicar modalidades específicas, hemos de ser capaces de llegar a formalizaciones conceptuales (cap. 8) que hagan el modelo contrastable y transmisible. Desde el diagnóstico y la indicación (cap. 4) hasta todos los demás momentos y aspectos del proceso.

Describimos la focalización (cap. 3) como una construcción a dos bandas –terapeuta y paciente, incluida su familia– que se hace desde el principio del proceso diagnóstico y que puede durar más o menos tiempo, inclusive puede llegar a alargarse cierto tiempo una vez iniciado el tratamiento.

¿Qué papel desempeña el foco en la mente del terapeuta y del niño en cada sesión? ¿Y a lo largo del recorrido terapéutico? Dedicamos los capítulos 5 y 6 a presentar y a discutir extensamente dos casos, a fin de ofrecer una visión lineal acerca de cómo van evolucionando terapeuta y paciente en el uso y en la explicitación de la focalización como herramienta de trabajo.

La finalización (cap. 7) del tratamiento remueve muchas ansiedades y muchas dudas. Obliga a replantearse los objetivos terapéuticos en relación con lo que se ha logrado y lo que queda pendiente. La temporalidad se impone y este hecho se ha de tener en cuenta y debe ser tratado convenientemente en beneficio del paciente hasta el último momento del tratamiento.

Esperamos aportar suficientes elementos en cada uno de estos apartados que interesen tanto al psicoterapeuta en formación como al experto en niños. Asimismo, deseamos que el terapeuta de adultos encuentre suficientes puntos de contacto y de contraste con la psicoterapia focal de adultos para entrar a debatir los planteamientos que aquí hacemos. Nos queda mucho camino por recorrer y mucho trabajo por hacer.

Finalmente hemos de aclarar que en el planteamiento general del libro hemos creído oportuno acompañar los aspectos teóricos de una muestra abundante de material clínico, sin el cual nos hubiera sido mucho más difícil mostrar con claridad nuestra manera de trabajar y los principios básicos que la sostienen. Todo el material clínico ha sido convenientemente disfrazado en relación con los datos personales, a fin de preservar la privacidad de nuestros pacientes y de sus familiares.

1 Del psicoanálisis a la psicoterapia focal

El modelo que presentamos en este libro debe entenderse como una aplicación clínica del psicoanálisis. En este sentido somos deudores tanto de la teoría psicoanalítica como de buena parte de su teoría de la técnica. Asimismo, sabemos que nos beneficiamos de muchas elaboraciones y propuestas hechas en el campo de la psicoterapia focal desde hace ya un buen número de décadas.

Esperamos, a lo largo de este volumen, ir esclareciendo en qué aspectos nos parecemos y en qué otros nos diferenciamos del psicoanálisis y de otros enfoques de psicoterapia psicoanalítica.

Resultará útil, en este punto, hacer algunas consideraciones acerca de las bases del método y de los diferentes modelos de la mente que se han ido formulando a lo largo de una ya dilatada trayectoria del psicoanálisis con la finalidad de mostrar la línea de pensamiento que mayormente nos inspira.

BASES DEL MÉTODO TERAPÉUTICO PSICOANALÍTICO

Desde Freud se ha ido insistiendo en el hecho de que el psicoanálisis en sentido amplio abarca una teoría de la mente, un método terapéutico y un método de investigación de esa mente. Dada la naturaleza del objeto que tratamos de describir, en el presente texto nos limitaremos a exponer resumidamente algunos conceptos básicos.

Podríamos decir que toda la historia del psicoanálisis empieza con el descubrimiento del «carácter inconsciente de ciertos procesos anímicos que son causa inmediata de síntomas patológicos» (Freud, 1905) y de sufrimiento. Freud comprueba que en sus pacientes la voluntad consciente no tiene una incidencia significativa en la modificación de aquello que aqueja a la persona, un malestar por el que acude a la consulta. De ahí nace la necesidad de encontrar un método para investigar dicho inconsciente, de manera que, conociéndolo mejor, se pueda acceder terapéuticamente a él.

En última instancia estamos frente al hecho que ha preocupado siempre a los psicoanalistas, esto es, la existencia de conflictos intrapsíquicos o, dicho de otro modo, de estados mentales intolerables. De acuerdo con este enfoque de Freud, la conciencia no puede soportar tener noticia de determinados contenidos mentales, de manera que la persona pone en marcha mecanismos de represión, enviando estos contenidos al inconsciente (inconsciente reprimido). No obstante, esta operación se paga al precio de un sufrimiento psíquico y de las molestias añadidas de los síntomas.

Freud se propone investigar estos mecanismos, y en esta dirección diseña un método de trabajo basado en la libre asociación del paciente y en la atención flotante del analista. Como era de esperar, el paciente se presta conscientemente a ser investigado por el terapeuta en la medida que el sufrimiento y la necesidad de alivio le impelen a ello, pero sin querer se resiste a esa investigación por medio de diferentes estrategias, diferentes mecanismos defensivos. Al principio, una vez Freud detecta el fenómeno de la transferencia y la puede describir, la concibe como un estorbo más a su empeño investigador: ¿qué sentido tendría distraerse con la persona del terapeuta cuando el objetivo es explorar los contenidos mentales del paciente? En cierta manera se puede decir que la corrección que Freud fue capaz de hacer, en el sentido de considerar la transferencia como un elemento a favor y no un obstáculo a la cura, fue de trascendental importancia. Implicaba considerar el funcionamiento mental no como un objeto de investigación en sí mismo, al que hay que investigar con unos métodos objetivos, sino como un fenómeno fundamentalmente relacional.

Freud observa que las condiciones que ha diseñado para el trabajo terapéutico favorecen la regresión y el establecimiento de una neurosis de transferencia. La neurosis que el paciente vive, en su día a día, con un considerable sufrimiento se desplaza y se recrea en el ámbito del tratamiento. Y entonces, ¿cuál sería la característica central de esta neurosis de transferencia? «Se trata de un proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos (personas), una repetición de prototipos infantiles vivida con un marcado sentimiento de actualidad» (Laplanche y Pontalis, 1974). Como sabemos, el análisis de esta neurosis de transferencia y su explicitación al paciente por vía de su interpretación se convertirá en el elemento central en torno al cual se desarrollará la terapia psicoanalítica.

Este era, y es, un camino lleno de obstáculos, cuyo conocimiento gradual permitió a Freud ir delimitando y definiendo las resistencias del paciente al método que se le proponía. De esta manera, un fenómeno observable en la sesión –la resistencia a ser investigado según el método que el psicoanalista propone– dará lugar a desarrollos teórico-técnicos muy importantes que se concretarán en conceptos como represión, regresión, fijación y demás mecanismos y estrategias defensivas, conceptos de utilidad clínica cotidiana que a su vez devinieron conceptos clásicos de la teoría de la mente que sustenta el método.