Abhängigkeitserkrankungen im Alter E-Book

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 441

Veröffentlichungsjahr: 2021

Beschreibung

Abhängigkeitserkrankungen im Alter kompakt erklärt Abhängigkeitserkrankungen im Alter, vor allem Abhängigkeiten von Alkohol und sedierenden Medikamenten, sind bisher wenig Beachtung geschenkt worden. Alterstypische kritische Lebensereignisse, z.B. Tod von Angehörigen, soziale Isolation und körperliche Einschränkungen durch altersbedingte oder chronische Krankheiten, erhöhen das Risiko eines problematischen Konsums im Rentenalter. Auch Menschen mit bereits seit jüngeren Lebensjahren bestehenden Abhängigkeitserkrankungen altern zunehmend. Vorzeitige Pflegebedürftigkeit und sogar vorzeitiger Tod können die Folge sein. Abhängigkeitserkrankungen werden bei älteren Menschen selten erkannt, häufig werden auch Abhängigkeit verursachende Medikamente mit falscher Indikation eingesetzt (z.B. Sedativa) und der Zugang zu altersgerechten Therapien ist oft erschwert. Multimorbidität und Polypharmazie, die besonders bei älteren Menschen zu beobachten sind, erschweren den Verlauf und verschlechtern die Prognose. Basierend auf aktueller klinischer Evidenz und Erfahrung bietet das vorliegende Manual konkrete Empfehlungen für die Prävention, Diagnostik und Therapie von Abhängigkeitserkrankungen im Alter. Sie sind bewusst interprofessionell ausgelegt, da dieses komplexe Krankheitsbild die Zusammenarbeit im Team notwendig macht. Die Behandlungsempfehlungen sollen Fachpersonen darin unterstützen, für die verschiedenen Facetten der Lebenswelt älterer Menschen mit einer substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankung Verständnis und das Bewusstsein zu entwickeln, um eine bedürfnisorientierte Behandlung sicherzustellen.

Leseprobe

Egemen Savaskan

Sabrina Laimbacher

(Hrsg.)

Abhängigkeitserkrankungen im Alter

Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie

unter Mitarbeit von

Andreas Fuchs

Bernd Ibach

Esther Indermaur

Stefan Klöppel

Thomas Leyhe

Claudia Lötscher

Julius Popp

Tilo Stauch

Gerhard A. Wiesbeck

Alexander Wopfner

Daniele Zullino

Abhängigkeitserkrankungen im Alter

Egemen Savaskan, Sabrina Laimbacher (Hrsg.)

Programmbereich Medizin

Prof. Dr. med. Egemen Savaskan (Hrsg.)

Klinikdirektor a. i., Klinik für Alterspsychiatrie, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich

[email protected]

Sabrina Laimbacher (Hrsg.)

MScN, Wissenschaftliche Mitarbeiterin, Angewandte Forschung & Entwicklung Pflege, Berner Fachhochschule

[email protected]

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Lektorat: Susanne Ristea, Lisa Maria Pilhofer

Bearbeitung: Gisela Fichtl, München

Herstellung: René Tschirren

Umschlagabbildung: Getty Images/Westend61

Umschlag: Claude Borer, Riehen

Satz: Mediengestaltung Meike Cichos, Göttingen

Format: EPUB

1. Auflage 2021

© 2021 Hogrefe Verlag, Bern

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-96097-5)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-76097-1)

ISBN 978-3-456-86097-8

http://doi.org/10.1024/86097-000

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Inhaltsverzeichnis

EinleitungEgemen Savaskan, Sabrina Laimbacher

1 Neurobiologische Grundlagen der AbhängigkeitserkrankungenDaniele Zullino, Julius Popp

2 Prävention von Abhängigkeitserkrankungen im AlterJulius Popp

2.1 Alkoholabhängigkeit

2.1.1 Screening

2.1.2 Kurzinterventionen

2.2 Tabak

2.3 Medikamentenabhängigkeit

2.3.1 Benzodiazepine

2.3.2 Opiate

2.4 Illegale Drogen

3 Abhängigkeitserkrankungen und KomorbiditätStefan Klöppel

3.1 Komorbide psychiatrische Erkrankungen bei Substanzabhängigkeit

3.1.1 Alkoholabhängigkeit und Depression

3.2 Somatische Komorbiditäten der Abhängigkeitserkrankungen

4 Die psychosoziale Dimension von Abhängigkeitserkrankungen im AlterAndreas Fuchs

4.1 Epidemiologische Merkmale

4.2 Risikofaktoren

4.3 Alkoholkonsum in der Paarbeziehung

4.4 Alkoholkonsum im Kontext des sozialen Umfelds

4.5 Unerwünschte Folgen des Substanzkonsums

4.5.1 Alkohol

4.5.2 Andere psychotrope Substanzen

4.6 Substanzbezogene Besonderheiten

5 Alkoholabhängigkeit im AlterEgemen Savaskan

5.1 Epidemiologie

5.2 Klinik

5.3 Diagnostik

5.3.1 Laboruntersuchung

5.3.2 Assessment-Instrumente

5.4 Therapie

5.4.1 Alkoholentzugsbehandlung

5.4.2 Nicht-pharmakologische Interventionen

5.4.3 Psychotherapeutische Interventionen

5.4.4 Postakutbehandlung und Rückfallprophylaxe

5.4.5 Behandlung der Alkoholabhängigkeit bei komorbiden psychischen Störungen

5.5 Folgeschäden

6 Abhängigkeitserkrankung von SedativaEgemen Savaskan

6.1 Epidemiologie

6.2 Risikofaktoren

6.3 Prävention

6.4 Klinik

6.5 Diagnostik

6.6 Therapie

6.6.1 Entzugsbehandlung

6.6.2 Nicht-pharmakologische Interventionen

6.6.3 Psychotherapeutische Interventionen

6.7 Folgeschäden

7 Abhängigkeit von Schmerzmitteln: OpiateTilo Stauch

7.1 Wirkung und Pharmakodynamik

7.1.1 Einzelne Substanzen

7.1.2 Schädlicher Gebrauch vs. Abhängigkeit

7.2 Epidemiologie

7.3 Indikationen für die Einnahme

7.4 Risiken des Gebrauchs

7.5 Entstehung der Abhängigkeit

7.6 Risikofaktoren für eine Abhängigkeit

7.7 Opioide und Alter

7.8 Prävention der Abhängigkeit

7.9 Klinische Symptomatik

7.10 Diagnostik

7.11 Therapie

7.11.1 Entzugsbehandlung

7.11.2 Substitution

7.11.3 Entwöhnung und Interventionsmöglichkeiten

8 NikotinabhängigkeitEgemen Savaskan

8.1 Wirkung, Nebenwirkungen und Folgeschäden von Nikotin

8.2 Risikofaktoren im Alter

8.3 Diagnostik

8.4 Therapie

8.4.1 Psychotherapeutische Verfahren

8.5 Pharmakotherapie

9 Cannabis-AbhängigkeitEgemen Savaskan

9.1 Wirkstoffe und Wirkungen

9.2 Klinik

9.3 Therapie

10 Illegale Drogen: Kokain, Stimulanzien und HalluzinogeneJulius Popp, Egemen Savaskan

10.1 Kokain

10.2 Stimulanzien

10.3 Halluzinogene

11 Nicht-substanzgebundene AbhängigkeitserkrankungenGerhard Wiesbeck, Julius Popp, Daniele Zullino

11.1 Diagnose

11.2 Komorbidität

11.3 Besonderheiten im Alter

11.4 Allgemeine Grundlagen der Behandlung

11.5 Spezifische Verhaltenssüchte

11.5.1 Pathologisches Spielen

11.5.2 Suchtartiges Kaufverhalten

11.5.3 Suchtartiges Sexualverhalten

11.5.4 Internetabhängigkeit

12 Psychotherapie substanzbezogener Störungen bei alternden und alten MenschenBernd Ibach

12.1 Psychotherapie alternder und alter Menschen mit alkoholbezogenen Störungen

12.2 Psychotherapie alternder und alter Menschen mit Benzodiazepin- (und -Analogen) bezogenen Störungen

12.3 Tabakbezogene Störungen

13 Pflege von Menschen mit einer substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankung im AlterSabrina Laimbacher, Esther Indermaur, Claudia Lötscher

13.1 Entwicklung einer substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankung im Alter

13.1.1 Menschen, die mit einer Abhängigkeit altern

13.1.2 Menschen, die im Alter eine Abhängigkeit entwickeln

13.2 Genderspezifische Aspekte

13.3 Auswirkungen des Substanzkonsums im Alter

13.3.1 Psychische Auswirkungen und Komorbidität

13.3.2 Körperliche Auswirkungen

13.3.3 Stigmatisierung und soziale Ausgrenzung

13.4 Substanzkonsum im Alter – Bedeutung für die Gesundheitsversorgung

13.4.1 Schweizer Versorgung: „Nationale Strategie Sucht“

13.4.2 Herausforderungen in den bisherigen Behandlungsstrukturen

13.5 In der Begegnung mit Betroffenen

13.5.1 Haltung und Beziehungsgestaltung

13.6 Pflegeprozess: Das Sechs-Phasen-Modell

13.6.1 Informationen sammeln

13.6.2 Probleme und Ressourcen beschreiben

13.6.3 Ziele festlegen

13.6.4 Maßnahmen planen und Interventionen durchführen

13.6.5 Evaluieren

13.7 Pflegetherapeutische und psychosoziale Interventionen

13.7.1 Pflegeriche Begleitung während des Entzugs/der Entwöhnung

13.7.2 Psychotherapeutische Interventionen

13.7.3 Milieutherapie

13.8 Betroffeneneinbezug und Zusammenarbeit mit Angehörigen

13.8.1 Betroffeneneinbezug und Selbsthilfe

13.8.2 Zusammenarbeit mit Angehörigen

13.9 Take Home Message

14 Delir bei AbhängigkeitserkrankungenEgemen Savaskan

14.1 Epidemiologie und Risikofaktoren

14.2 Klinik

14.3 Diagnostik

14.4 Therapie

14.4.1 Nichtpharmakologische Interventionen

14.4.2 Pharmakotherapie

15 Kognitive Störungen und AbhängigkeitserkrankungenThomas Leyhe

15.1 Kognition und Alkohol

15.2 Kognition und Benzodiazepine

15.3 Kognition und andere Substanzen

15.3.1 Cannabis

15.3.2 Amphetamin- und Metamphetamin

15.3.3 3,4-Methylenedioxymethamphetamin (MDMA; Ecstasy)

15.3.4 Kokain

15.3.5 Heroin

15.3.6 Multiple Substanzabhängigkeit

16 Ethische Aspekte bei Abhängigkeitserkrankungen im AlterAlexander Wopfner

16.1 Relationale Autonomie

16.2 Ein hierarchisches moralpsychologisches Modell der Wünsche

16.3 Gerechtigkeit und Schutz Dritter

16.4 Selbstschutz

Autoren

Abkürzungsverzeichnis

Sachwortverzeichnis

|11|Einleitung

Egemen Savaskan, Sabrina Laimbacher

Substanzabhängigkeit im Alter begleitete manche Personen bereits in früheren Lebensphasen, während andere erst im Alter mit dem Substanzkonsum beginnen. In der Schweiz führen Alkohol und Sedativa am häufigsten zu Abhängigkeitserkrankungen bei älteren Menschen. Auch wenn die Prävalenzraten in den letzten Jahren stabil geblieben sind, nimmt die Zahl der Personen mit problematischer Einnahme dieser Substanzen mit zunehmendem Alter zu. Der Konsum von Opioiden stellt ein weiteres Problem dar, das stark zugenommen hat. Auch wenn wir noch keine genauen Zahlen zur Verfügung haben, steigt der indikationsfremde Missbrauch von Opioiden und Opiaten als Analgetika parallel zu den anderen westlichen Ländern an. Der Konsum illegaler Substanzen wie Heroin oder Kokain steht momentan bei der älteren Bevölkerung nicht im Vordergrund. Mit der steigenden Lebenserwartung jüngerer Personen mit diesen Abhängigkeitserkrankungen ist jedoch auch hier zu erwarten, dass es in den nächsten Jahren in der Altersmedizin zu einem Anstieg von Patienten mit Spätfolgen dieser Substanzen kommen wird. Diese Personen sind heute im Behandlungssystem bereits vereinzelt anzutreffen, auch im Rahmen der Folgeschädigungen der langjährigen Substanzabhängigkeit.

Fachpersonen begegnen den Betroffenen in verschiedenen Behandlungssettings, etwa in Langzeitpflegeinstitutionen, in der Alterspsychiatrie oder der Suchttherapie sowie innerhalb verschiedener ambulanter Behandlungsangebote. Fachpersonen stehen dabei häufig vor diversen Herausforderungen. Die bisherigen Versorgungsstrukturen sind nicht ausreichend auf alternde Menschen mit einer Substanzabhängigkeit ausgerichtet, und es fehlen weitgehend klinische Standards für die Diagnostik und Therapie, aber auch ein umfassendes Bewusstsein für die Thematik.

Oft werden suchtfördernde Substanzen bei älteren Menschen mit falscher Indikation eingesetzt, wie im Falle von Sedativa, die bei Schlafstörungen und Depression als Dauertherapie verordnet werden. Oder sie werden, wie beim Alkohol, wegen ihrer stimulierenden Wirkung konsumiert. Die Grundkrankheit bleibt bestehen und wird nicht richtig behandelt und die neu entstehende komorbide Abhängigkeitserkrankung erschwert zusätzlich den Verlauf. Grundsätzlich nimmt im Alter die Verträglichkeit für diese Substanzen ab. In Kombination mit Multimorbidität und der daraus folgenden Polypharmazie erhöht das Konsumverhalten bei geringer Verträglichkeit das Risiko für Nebenwirkungen und Spätfolgen der schädlichen Substanz. Trotzdem wird den Folgen von Abhängigkeitserkrankungen in der späten Lebensphase bisher wenig Beachtung geschenkt.

Das vorliegende Manual möchte Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie von Abhängigkeitserkrankungen im Alter für den Einsatz im klinischen Alltag bieten, die auf aktuellen Erkenntnissen und auf klinischer Erfahrung beruhen. Die interprofessionellen und |12|interdisziplinären Aspekte werden bewusst in den Vordergrund gestellt, weil eine enge Zusammenarbeit des Behandlungsteams notwendig ist, um den Besonderheiten und Bedürfnissen älterer Menschen gerecht zu werden. Einzelne Substanzen werden separat abgehandelt. Themen wie Prävention, Komorbiditäten und der Zusammenhang mit sich verschlechternder Kognition sind Schwerpunktthemen. Besondere Demenzformen als eine mögliche Folgeerscheinung einer Abhängigkeitserkrankung werden vorgestellt. Psychotherapie, Soziotherapie, Angehörigenbetreuung und pflegerische Interventionen werden als notwendige Therapiemaßnahmen hervorgehoben, und Vorgehensweisen in den ambulanten und stationären Settings vorgeschlagen. Das Intoxikations- oder entzugsbedingte Delir wird als ein besonderes Problem der Abhängigkeitserkrankungen im Alter entsprechend stark gewichtet. Nicht zuletzt werden ethische Fragen in diesem Kontext erörtert.

Die Empfehlungen richten sich an alle Mitglieder des interprofessionellen Behandlungsteams und an interessierte Leser, und möchten Standards im klinischen Alltag etablieren, welche die Diagnostik und die Therapie dieses Störungsbildes mit seinen verheerenden Folgen für die älteren betroffenen Personen unterstützen. Die Behandlungsempfehlungen sollen zudem Fachpersonen darin unterstützen, für die verschiedenen Facetten der Lebenswelt von Menschen mit einer substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankung im Alter Verständnis zu entwickeln, um die Betroffenen während der Behandlung bedürfnisorientiert begleiten zu können.

|13|1  Neurobiologische Grundlagen der Abhängigkeitserkrankungen

Daniele Zullino, Julius Popp

Das belohnungsassoziierte Lernen über das mesolimbische Verstärkungs- und Belohnungssystem bildet die neurobiologische Grundlage für die Entwicklung von Abhängigkeitserkrankungen [1]. Suchtverhalten ist ein erlerntes Verhalten, welches im Rahmen neurobiologischer Forschung auch tierexperimentell erzeugt werden kann. Das belohnungsassoziierte Verhalten wird durch die Substanzeinnahme verstärkt. Das Konsumverhalten wird am Ende vom sogenannten Suchtgedächtnis gesteuert, welches sich in einer veränderungsresistenten Konsumverhaltensbereitschaft äußert. Die Suchtentwicklung besteht in diesem Sinne in einem progressiven Abgleiten von willentlich gesteuerten Verhaltensweisen in Richtung automatisierte und schließlich zwanghafte Verhaltensschemata. Das Suchtverhalten ist folglich dadurch gekennzeichnet, dass dem Konsumverhalten eine dysfunktionale Bedeutung zukommt, kombiniert mit der Abspeicherung von damit assoziierten Hinweisreizen. Letztere vermögen daraufhin Beschaffungsverhalten und Konsum niederschwelliger auszulösen und das auch entgegen bewusstem Entscheiden. Entsprechend wird das Verhalten immer weniger zielgeleitet (z. B. auf eine Substanzwirkung ausgerichtet), hängt zunehmend von Automatismen ab und wird in erster Linie von Hinweisreizen ausgelöst [1, 2, 3, 4].

Zwar entfalten die einzelnen Suchtmittelsubstanzen ihre eigenen spezifischen pharmakologischen Wirkmechanismen, aber eine Erhöhung der Dopaminausschüttung in den für die Verhaltensverstärkung wesentlichen Gehirnarealen ist die gemeinsame Grundlage der neurobiologischen Veränderungen [5, 6]. Hierbei spielen vor allem Projektionen des mesolimbischen Dopamin (DA)-Systems eine wesentliche Rolle. Sie strahlen vom ventralen Tegmentum ausgehend ins ventrale Striatum (Nucleus accumbens) und in den präfrontalen Kortex aus. Dopamin scheint hierbei wesentlich für die Kodierung von erwarteten und tatsächlich eingetretenen Ereignissen zu sein. Die Dopaminausschüttung kommt somit einem Lernsignal gleich, indem es die Bedeutung eines Ereignisses (dessen Salienz) anzeigt. Ein rascher Dopaminanstieg im ventralen Striatum und den anderen beteiligten Hirnarealen nach Substanzkonsum ist für die psychotrope Wirkung hauptsächlich verantwortlich, aber andere Neurotransmitter-Veränderungen, wie z. B. GABA, und andere Hirnareale wie präfrontaler Kortex, Hippocampus und Amygdala tragen zum Gesamteffekt bei.

Neurobiologische Veränderungen, wie sie für substanz-induzierte (pharmakologische) Suchterkrankungen kennzeichnend sind, finden sich in ähnlicher Ausprägung auch im Rahmen von nichtstoffgebundener (= nicht-pharmakologischen) Sucht, wie der Glücksspielsucht (Gambling) und Internet-basierter Suchterkrankungen (z. B. für Pornographie, Gaming, soziale Medien etc.) [7, 8].

Das ventrale Tegmentum (Ventral Tegmental Area/VTA) zeichnet sich unter anderem durch das Vorhandensein dopaminerger Pro|14|jektionsneuronen und GABAergen (und folglich die Projektionsneuronen hemmenden) Interneuronen aus. Aufgrund ihres unterschiedlichen Mechanismus der Dopaminfreisetzung lassen sich hierbei grob drei Klassen von Suchtmittel unterscheiden [9]:

Substanzen mit einer hemmenden Wirkung auf die Interneurone und somit einer indirekten Aktivitätssteigerung der DA-Neuronen. Zu dieser Klasse gehören unter anderem Opiate, Tetrahydrocannabinol (THC) und Gammahydroxybutyrat (GHB).

Substanzen, welche die DA-Neuronen direkt aktivieren. So aktiviert z. B. Nikotin diese Neuronen über spezifische nikotinische Acetylcholinrezeptoren (nAChR)

Monoaminwiederaufnahmehemmer. Kokain, Amphetamine und 3,4-Methylendioxymethamphetamin (Ecstasy) binden an den Dopamintransporter und erhöhen so die synaptischen DA-Konzentrationen. Amphetamine kehren zudem die Richtung des Dopamintransports um, und erhöhen damit die DA-Freisetzung.

Als Folge der Dopamin-Freisetzung lassen sich Veränderungen der Glutamatrezeptoren-Zusammensetzung, und insbesondere eine Veränderung der AMPA-Rezeptoren (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid) beobachten [10]. Diese Rezeptoren bilden neben den NMDA- und Kainat-Rezeptoren eine Untergruppe der Glutamat-Rezeptoren. Vor allem der anhaltende Konsum von Kokain führt zu einer dauerhaften Umverteilung dieser Rezeptoren.

Die Toleranzentwicklung, also die Notwendigkeit einer Dosissteigerung, um die gleiche Wirkung einer Substanz weiterhin erleben zu können, ist wie die Entwicklung der Entzugssymptomatik beim Absetzen der Substanz, weitgehend auf Veränderungen der GABAergen und glutamatergen Neurotransmittersysteme zurückzuführen. Substanzen wie Alkohol und Benzodiazepine aktivieren hemmende GABAerge Rezeptoren und führen beim chronischen Konsum zu einer Reduktion dieser Rezeptoren [11]. Bei chronischem Alkoholkonsum kommt es auch durch die anhaltende hemmende Wirkung des Alkohols auf die NMDA-Rezeptoren zu einer kompensatorischen Zunahme dieser Rezeptoren [12]. Im Rahmen eines Entzugs, wenn die hemmende Wirkung der Substanz wegfällt, kann diese Zunahme zu einer Überreaktion mit schweren Entzugssymptomen führen.

Ein zusätzlicher Mechanismus ist die stress-reduzierende Wirkung einzelner Substanzen. Früh im Leben auftretende Stressfaktoren können, bei entsprechender genetischer Basis, die serotonerge und GABAerge Neurotransmission beeinflussen, und aufgrund von erhöhter Amygdala-Aktivität und gestörter präfrontaler Funktion z. B. zur vermehrtem Alkoholkonsum und Aggressivität führen [13]. Der Substanzkonsum hat hier zu Beginn eine Stressreduktion zur Folge, kann aber bei anhaltendem Störungsbild Stress erhöhen. Bei Abhängigkeitserkrankungen kommt es daher zu einer anhaltenden Stressreaktion infolge vom Kortisol- und ACTH-Anstieg, also der Stimulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse. Diese wiederum kann die Entwicklung von altersassoziierten zerebralen Pathologien und damit verbundenen neurokognitiven und neuropsychiatrischen Störungen beschleunigen [14].

Dass Veränderungen der Neurotransmitter-Systeme zu gesteigertem Suchtverhalten führen, kann auch im Rahmen von neurologischen Erkrankungen beobachtet werden. Die spezifische Rolle des dopaminergen Systems beim Suchtverhalten wird insbesondere im Zusammenhang mit der im Rahmen der medikamentösen Parkinson-Therapie auftretenden Dysregulation offensichtlich. Hierbei kann es bei Patienten unter einer Therapie mit Dopamin-Agonisten zu einer Impulskontrollstörung kommen, welche sich in unterschiedlichsten Suchtverhalten wie z. B. Kaufsucht, Hypersexualität, Hyperphagie und Glücksspielsucht |15|äußern kann [15]. Suchtähnliches Verhalten infolge einer Enthemmungsstörung in Form von Hyperphagie und Hypersexualität kann auch im Zusammenhang mit altersassoziierten neurodegenerativen Veränderungen bei frontotemporaler und Alzheimer-Demenz entstehen, wo insbesondere frontale und temporale Areale betroffen sind. Solche Störungsbilder sind sehr belastend für die Betroffenen und deren Betreuer, und sie sind sehr schwer zu behandeln. Nicht-medikamentöse Therapieoptionen stehen bei diesen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen im Vordergrund [16].

Literatur

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|17|2  Prävention von Abhängigkeitserkrankungen im Alter

Julius Popp

Prävention ist ein zentraler Bestandteil einer umfassenden Strategie zur Eindämmung des Substanzkonsums und dessen Folgeerscheinungen. Präventionsmaßnahmen sollten evidenzbasiert sein, langfristig implementiert werden und unterschiedliche Alters- und Bevölkerungsgruppen erreichen. Im Vergleich zu Maßnahmen in der Bevölkerung für unter 65-Jährige sind Maßnahmen zur Prävention von Abhängigkeitserkrankungen, die sich spezifisch an ältere Personengruppen richten, wenig untersucht worden. Die begrenzten spezifischen Evidenzen müssen deshalb vielfach durch Extrapolationen der sich auf jüngere Erwachsene beziehenden Daten ergänzt werden.

Prävention im Suchtbereich bezeichnet Strategien und Maßnahmen, welche darauf abzielen, Risikokonsumverhalten zu verhindern oder zu vermindern, und dessen negative Auswirkungen zu minimieren. Hierbei hat sich die Einordnung nach Zielgruppen als zweckmäßig erwiesen, die zwischen universellen, selektiven und indizierten Präventionsmaßnahmen unterscheidet [1].

Die universelle Prävention betrifft die gesamte Population oder wesentliche Bevölkerungsgruppen (alle Personen über 65 im vorliegenden Fall) [1]. In diese Kategorie fallen z. B. Präventionskampagnen. Universelle Präventionsmaßnahmen sind insbesondere bei hoher Prävalenz oder Inzidenz in einer Bevölkerung angezeigt, wie dies etwa für Tabak- und Alkoholkonsum der Fall ist. Bereits bei geringer Risikoreduktion kann hierbei der Gesamteffekt für die entsprechende Bevölkerung als relevant betrachtet werden, auch wenn der Nutzen im Einzelfall eher gering bleibt.

Sind die Risiken in der Bevölkerung ungleich verteilt, können selektive oder indizierte Präventionsmaßnahmen angezeigt sein [1]. Die selektive Prävention richtet sich an spezifische Gruppen in der Bevölkerung, welche erwiesenermaßen ein erhöhtes Erkrankungsrisiko aufweisen.

Die indizierte Prävention betrifft Individuen, welche bereits einen risiko-behafteten Konsum oder erste Konsequenzen des Konsums aufweisen, bei denen die Diagnosekriterien einer Suchterkrankung jedoch noch nicht formell erfüllt sind. Die wesentlichen dazugehörigen Maßnahmen im Suchtbereich sind die Früherkennung und die Frühintervention. Die Frühintervention umfasst Beratungs- und therapeutische Maßnahmen, die in einem möglichst frühen Stadium der Problementwicklung zur Anwendung kommen. Frühinterventionen können hierbei in verschiedenen Settings, wie zum Beispiel in Notaufnahmen, Allgemeinarztpraxen, Altersheimen, Gemeinde, Familie, Freizeit oder im öffentlichen Raum zur Anwendung kommen. Die selektive und die indizierte Prävention zielen direkt auf bestimmte Risikogruppen ab, folglich sollte der Nutzen für die entsprechenden Zielgruppen deutlich messbar sein, während die Wirkung auf die Gesamtbevölkerung gering bleiben kann.

Emotional belastende Verlusterlebnisse und einschneidende Lebensereignisse treten |18|häufig im Rentenalter auf und erhöhen das Risiko eines problematischen Konsums und von Abhängigkeitserkrankungen. Physiologische Veränderungen sowie häufig auftretende somatische und psychische Störungen und Medikation im Alter erhöhen die mit akutem oder chronischem Substanzkonsum verbundenen gesundheitlichen Risiken und die Mortalität im Vergleich zur jüngeren Bevölkerung [2, 3]. Die sogenannte Baby-Boomer-Generation (geboren zwischen 1946 und 1964) weist im Vergleich zu früheren Generationen bezüglich des Konsums von Alkohol und psychotropen Substanzen, inklusive illegale Drogen, eine höhere Akzeptanz und höhere Lebenszeitprävalenzen auf [3, 4]. Aufgrund verbesserter medizinischer und psychosozialer Versorgung ist die Mortalität bei substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen und ihren Folge- und Begleiterkrankungen in dieser Kohorte gesunken, und ein großer Teil der Betroffenen erreicht nun ein höheres Alter. Damit sind in den kommenden Jahren deutlich steigende Prävalenz- und Inzidenzraten von Substanzmissbrauch und Abhängigkeitserkrankungen in der älteren Bevölkerung zu erwarten. Vor diesem Hintergrund erscheint erforderlich, Maßnahmen zur Prävention von Abhängigkeitserkrankungen im Alter weiter anzupassen und auszubauen.

Die vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) und Partnern aus dem Suchtbereich 2018 ausgearbeitete Nationale Strategie Sucht basiert auf der sog. Vier-Säulen-Politik:

Prävention: Gesundheitsschutz, Gesundheitsförderung, Früherkennung

Therapie: Therapie und Beratung, soz. Integration

Schadensminderung: individuelle und gesellschaftliche Schadensminderung

Repression: Marktregulierung, Verbote

Des Weiteren wurde dazu ein Maßnahmenplan entwickelt, welcher richtungsweisend auch in der Entwicklung neuer und im Ausbau stehender spezifischer Angebote für ältere Betroffene ist.

2.1  Alkoholabhängigkeit

Die Früherkennung von Alkoholkonsumstörungen bleibt auch in höherem Alter eine wesentliche Aufgabe der öffentlichen Gesundheit [2]. In der Schweiz nimmt der tägliche Alkoholkonsum mit dem Alter zu. Die Ergebnisse des Schweizer Suchtmonitorings legen eine Zunahme des täglichen Konsums mit dem Alter nahe [4], wobei der Konsum oft mit dem gemeinsamen Konsum von psychotropen Medikamenten assoziiert ist [5].

Die Wirksamkeit von universellen Alkohol-Präventionsprogrammen für ältere Erwachsene war Gegenstand einiger wenigen Untersuchungen. Mehrere Studien zur Gesundheitserziehung haben aufzeigen können, dass sich das Wissen über Alkoholmissbrauch bei älteren Erwachsenen verbessern lässt. In einer von Fink et al. publizierten Arbeit [6] wurden spezifisch für ältere Erwachsene entwickelte Informationsbroschuren verwendet. Die Wissens- und Selbstwirksamkeitserwartung verbesserten sich, und die Intervention erwies sich als in hohem Maße durchführbar, bei hoher Patientenzufriedenheit. In einer weiteren Studie wurde Frauen im Alter von 54 bis 90 Jahren mit Alkoholkonsumstörung eine 60 Minuten dauernde Präsentation gezeigt. Unmittelbar nach der Präsentation ließ sich ein verbessertes Wissen über Alkohol- und Medikamentenmissbrauch nachweisen [7].

Die Wirksamkeit allgemeiner präventiver Gesundheitsberatung im Rahmen ärztlicher Vorsorgeuntersuchungen bei älteren Erwachsenen ist nur sehr begrenzt erforscht. In einer randomisierten US-amerikanischen Studie wurden ältere Medicare-Begünstigte entweder einer Interventionsgruppe zugeordnet, die zwei Jahre lang jährliche präventive Arztbesuche (mit optional weiteren Beratungen) erhielten, oder einer Kontrollgruppe, welche die übliche Standardbetreuung erhielt [8]. Die Intervention umfasste Anamnese, körperliche Untersuchungen, Screenings, Impfungen sowie eine Befragung bezüglich des Gesundheits|19|verhaltens. Es wurden Unterschiede zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe bezüglich Tabak- und Alkoholkonsum beobachtet, jedoch war keiner der Unterschiede statistisch signifikant. Die Ergebnisse deuteten darauf hin, dass die in der Studie angewendeten Maßnahmen zur Vorbeugung und Reduktion von Tabak- und Alkoholkonsum angepasst und spezifischer konzipiert werden sollten.

2.1.1  Screening

Trotz der hohen Inzidenz und Prävalenz von Alkoholproblemen bei älteren Patienten werden diese häufig übersehen [9]. Screening-Instrumente könnten die Früherkennung und die selektive oder indizierte Prävention potenziell erheblich verbessern, allerdings wurden nur wenige Screening-Tools speziell für ältere Erwachsene entwickelt und evaluiert. Mehrere Screening-Instrumente zur Erkennung von Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit sowie vom Missbrauch sonstiger Substanzen und der Benzodiazepin-Abhängigkeit wurden für ältere Menschen angepasst und teilweise validiert [10]. Besonders einfache Screening-Methoden können aus einer oder zwei Fragen bestehen [10, 11] und können damit leicht im klinischen Alltag angewendet werden. Speziell zur Erfassung eines problematischen Alkoholkonsums oder einer Alkoholabhängigkeit im Alter können zum Beispiel CAGE, AUDIT-C (Alcohol Use Disorders Identification Test) und SMAST-G (Short Michigan Alcoholism Screening Instrument-Geriatric-Version) empfohlen werden [10]. Zu Einzelheiten und weiteren Screening-Instrumenten siehe auch Kap. 5.

2.1.2  Kurzinterventionen

Die Wirksamkeit der Kurzintervention in verschieden klinischen Settings ist für jüngere Erwachsene umfangreich belegt. Es liegen auch bereits randomisierte Studien bei älteren Menschen mit problematischem oder Risiko-Konsum in der medizinischen Grundversorgung vor. Insgesamt legen die Ergebnisse dieser Studien nahe, dass Teilnehmer in Folge der Kurzinterventionen ihren Konsum um durchschnittlich 30 % reduzieren.

Die Screening-Befunde eines problematischen Alkoholkonsums oder einer Abhängigkeit und klare Empfehlungen sollten dem Patienten mitgeteilt werden. Eine stigmatisierende oder wertende Ausdrucksweise sollte dabei vermieden werden. Eine kurze Frühintervention, die psychoedukative mit motivierenden Elementen in einem strukturierten Gespräch verbindet, kann unmittelbar an diese Mitteilung anknüpfen. Kurzinterventionen für ältere Patienten haben sich in mehreren Studien als wirksam erwiesen, jedoch besteht weiterhin erheblicher Forschungsbedarf, um spezifisch angepasste Methoden für diese Altersgruppe zu validieren [12]. Diese Kurzinterventionen können zwischen 15 und 60 Minuten dauern. Gegebenenfalls kann nach dem Erstgespräch eine Zuweisung zur weitergehenden Abklärung, Behandlung und Beratung in spezialisierten Zentren erfolgen. Systematische Abläufe mit Screening, Kurzintervention und Zuweisung wurden in den USA in verschiedenen ambulanten und stationären Rahmen erfolgreich implementiert [10].

2.2  Tabak

Die gesundheitlichen Folgen des Tabakkonsums für Atemwegs- und zerebrovaskuläre Erkrankungen sowie ein erhöhtes Krebsrisiko und erhöhte Mortalität sind gut dokumentiert. Im Alter ist Rauchen zusätzlich mit kognitiver und alltagsfunktionaler Verschlechterung assoziiert [10]. Die Langzeitrisiken von E-Zigaretten oder Vaping wurden noch nicht in der älteren Bevölkerung untersucht, neuere Publikationen zu jüngeren Konsumenten deuten jedoch darauf hin, dass die langfristigen negativen gesundheitlichen Folgen eher unterschätzt wurden.

|20|Ebenfalls gut dokumentiert ist der gesundheitliche Nutzen des Aufhörens auch in höherem Alter [13]. Die indizierte Maßnahme mit der besten Evidenz für älteren Erwachsene ist die Kurzintervention. In einer Studie verdoppelte eine auf die Altersgruppe angepasste Kurzintervention die Ein-Jahres-Quit Rate [14, 15]. In einer weiteren Studie mit älteren Nikotinsubstituierten Rauchern, welche einer Kurzintervention zugeführt wurden, wurde nach 6 Monaten eine Stopprate von 29 % festgestellt [15].

2.3  Medikamentenabhängigkeit

Zur (Früh-)Erkennung eines Risiko- oder missbräuchlichen Konsums oder einer Abhängigkeit von Medikamenten wird generell empfohlen, ein Screening basierend auf validierten Instrumenten vorzunehmen. Dabei können eine oder mehrere Fragen in der Form eines Fragebogens verwendet werden. So wurden zum Beispiel im Rahmen eines US-Projektes die Beteiligten gefragt, ob sie im vergangenen Jahr versucht haben, den Medikamentenkonsum zu reduzieren und ob sie Medikamente oder sonstige Substanzen mehr als vorgesehen eingenommen haben. Wenn eine oder beide Fragen mit ja beantwortet wurden, erfolgte ein umfassenderes Screening sowie abhängig vom Ergebnis, eine Behandlung [16]. Screening-Fragen zum Alkoholkonsum können auch als „Türöffner“ verwendet werden, um die Risiken eventuellen gemeinsamen Einnahme von Alkohol und Medikamenten zu erläutern [5, 17].

2.3.1  Benzodiazepine

Der regelmäßige Gebrauch von Benzodiazepinen und Benzodiazepinderivaten, insbesondere von sogenannten Z-Drugs (Zolpidem, Zopiclon), ist bei Menschen über 65 Jahren häufiger als bei jüngeren Erwachsenen und nimmt mit dem Alter zu [4]. Zu den Gründen zählen die Zunahme von Schlafstörungen in höherem Alter und der weit verbreitete Einsatz von Benzodiazepinen zur Behandlung von Angststörungen, aber auch von Verhaltensstörungen bei Demenzen. In einer US-amerikanischen Studie zeigte sich, dass der Anteil der Verschreibungen zur Langzeit-Behandlung mit Benzodiazepinen in höherem Alter zunimmt. Nur bei einem geringen Anteil der Patienten, die Benzodiazepine erhielten, wurde formell eine psychiatrische Diagnose gestellt [18]. Die Prävalenz der Einnahme von Opiaten oder Schlaf-und Beruhigungsmitteln sowie die gemeinsame Einnahme von Medikamenten aus diesen Substanzgruppen zusammen mit Alkohol nimmt auch in der Schweizer Bevölkerung mit dem Alter deutlich zu [4, 5].

Im Alter ist die Verstoffwechselung von Benzodiazepinen aufgrund der Verschiebung des Verhältnisses zwischen Fett und Körperwasser zugunsten der Fettmasse verlangsamt. Dadurch ist die Gefahr einer Akkumulation und Intoxikation im Vergleich zu jüngeren Erwachsenen, vor allem bei langwirksamen Benzodiazepinen, erhöht. Neben einem erheblichen Suchtrisiko sind Interaktionen mit anderen Medikamenten, begleitender Alkoholkonsum und somatische Nebenwirkungen wie Muskelschwäche, Stürze, Atemdepression und Unfälle vermehrt zu befürchten. Kognitive und neuropsychiatrische Nebenwirkungen, paradoxe Wirkung, Delir, Vigilanzstörung, Konzentrationsstörung, Antriebstörung und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus‘ treten ebenfalls vermehrt auf und sind besonders häufig bei Patienten mit bestehenden neurokognitiven Störungen und zerebralen Pathologien. Langfristig ist die Einnahme von Benzodiazepinen mit einem erhöhten Demenzrisiko assoziiert und trägt zur Entwicklung von dauerhaften kognitiven Defizite bei [19, 20]. Daher gilt generell, dass langwirksame Benzodiazepine nicht bei älteren Menschen eingesetzt werden sollen, während kurzwirksame Benzodiazepine und Analoga grundsätzlich nicht für die Indikation Schlafstörung verordnet werden sollen (allgemeine Prävention) [10, 21, 22, 23]. |21|Kurzwirksame Benzodiazepine sollen zeitlich limitiert als Bedarfsmedikation nur in Krisensituationen eingesetzt werden. Des Weiteren sollten Benzodiazepine nicht zur Behandlung von neuropsychiatrischen Symptomen und Verhaltensstörungen bei Patienten mit neurokognitiven Störungen oder bei Delir (Ausnahme Alkohol- und Benzodiazepin-Entzugsdelir) eingesetzt werden (selektive Prävention) [21].

Zusammengefasst wird zur Vorbeugung einer Abhängigkeit von Benzodiazepinen und Analoga Folgendes empfohlen:

Der Einsatz dieser Medikamente ist bei leichten Schlaf- und Angststörungen unverhältnismäßig und ungeeignet. Benzodiazepine sollen grundsätzlich nicht als Schlafmedikation eingesetzt werden.

Bei missbräuchlichem Konsum oder Abhängigkeitserkrankung in der Vorgeschichte ist die Behandlung mit Benzodiazepinen kontraindiziert.

Bei bekannter zerebraler Vorschädigung, bei leichten kognitiven Störungen und Demenzen sowie bei hohem Delirrisiko sollten Benzodiazepine und Analoga nicht eingesetzt werden.

Wenn Benzodiazepine oder Analoga verschrieben werden:

Der Einsatz sollte nach sorgfältiger Indikationsstellung und als Teil eines Behandlungsplans erfolgen. Die Patienten müssen über das Abhängigkeitspotenzial und die weiteren möglichen Nebenwirkungen sowie über alternative Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden. Bestehende Symptome sollten thematisiert und unrealistische Erwartungen der Behandelten gegebenenfalls korrigiert werden (Kurzintervention).

Substanzen mit kurzer Halbwertszeit (Lorazepam, Oxazepam, bei Insomnien Zolpidem oder Zopiclon) sind zu bevorzugen.

Die Dosis soll dem Schweregrad der Symptome angepasst und möglichst niedrig gehalten werden.

Die regelmäßige Einnahme sollte 3 bis 4 Wochen nicht überschreiten.

Die Indikation soll regelmäßig überprüft werden. Bei fehlender oder fraglicher Indikation sind Absetzversuche vorzunehmen.

Pflegekräften kommt beim Thema Medikamenten-Langzeitgebrauch im Alter eine zentrale Rolle zu. Am Anfang stehen dabei die sorgfältige Krankenbeobachtung und die Zuordnung unterschiedlicher Auffälligkeiten zum Störungsbild sowie die Weiterleitung dieser Beobachtungen an den behandelnden Arzt.

Zu weiteren Empfehlungen bezüglich der Behandlung mit Benzodiazepinen und Analoga siehe auch Kap. 6.

2.3.2  Opiate

Die Prävalenz chronischer Schmerzen steigt mit höherem Alter. Ein hoher Anteil der Hausarztkontakte erfolgt aufgrund von chronischen Schmerzen, und in den letzten Jahren wurden opioidhaltige Schmerzmitteln zunehmend zur Schmerzbehandlung bei älteren Menschen eingesetzt. Aufgrund altersbedingt oder pathologisch verminderter renaler Clearance ist das Risiko einer Akkumulation und einer damit verbundenen neurotoxischen Wirkung von Opiaten erhöht. Eine gegebenenfalls vorbestehende oder behandlungsbedingt auftretende kognitive Beeinträchtigung kann außerdem zu Fehlern bei der Medikamenteneinnahme führen. Kognitive Beeinträchtigung und Demenzerkrankungen, Multimorbidität, Polypharmazie, welche bei älteren Patienten häufig vorliegen, erhöhen das Risiko von Stürzen, Atemdepression, Delirien und anderen unerwünschten Wirkungen von opiathaltigen Schmerzmitteln. Opiate sollten daher möglichst der Behandlung starker Schmerzen mit organischen Ursachen vorbehalten bleiben, wenn andere Analgetika keine ausreichende Alternative darstellen, und sie sollten unter Berücksichtigung dieser Risiken einge|22|setzt werden. Bei Stürzen und Frakturen in der Anamnese sollten Opiate möglichst nicht verschrieben werden. Die Kombination von Opiaten mit Benzodiazepinen sollte generell vermieden werden [19].

Grundsätzlich wird empfohlen:

Nicht-Opioid-Therapie und nicht-pharmakologische Ansätze sind bei chronischen Schmerzen die bevorzugten Behandlungsoptionen. Der Einsatz von Opiaten ist grundsätzlich nur bei Schmerzen infolge von Tumorerkrankungen indiziert.

Opiate sind bei primären Kopfschmerzen und bei funktionellen Störungen als Hauptursachen von Schmerzsyndromen nicht indiziert.

Bei missbräuchlichem Konsum oder Abhängigkeitserkrankung in der Vorgeschichte ist die Behandlung mit Opiaten kontraindiziert.

Opiate zur Schmerzbehandlung werden nur empfohlen

bei klarer Indikation

nach sorgfältiger Aufklärung der Behandelten zeitlich limitiert (bis zu 3 Monaten)

in niedriger Dosierung (weniger als 120 mg Morphinäquivalent).

Langwirksame, retardierte Substanzen sollen bevorzugt und die Therapie regelmäßig hinsichtlich Indikation und mögliche Nebenwirkungen überprüft werden.

Neben der Aufklärung der Patienten und deren Angehörigen kann auch die Schulung von ärztlichem und Pflegepersonal eine wichtige Rolle spielen. Eine US-amerikanische Studie zeigte, dass für ältere Menschen, im Unterschied zu jüngeren Erwachsenen und Jugendlichen, die verschreibenden Ärzte die mit Abstand wichtigste Bezugsquelle für Opiate sind und dass dies mit stärker ausgeprägten Missbrauchssymptomen assoziiert ist [24]. Die Verschreibungspraxis hängt unter anderem von der Industriewerbung ab. In einer Populationsstudie, in der die Verschreibungspraxis von 67 507 Ärzten in den USA untersucht wurde, war eine intensivere Werbung für Opiate mit einer höheren Überdosis-bedingten Mortalität ein Jahr später assoziiert. Diese Assoziation wurde durch die Verschreibungshäufigkeit vermittelt [25].

Nur wenige Studien haben die Effizienz von spezifischen Schulungsmaßnahmen zur Behandlung von älteren Patienten untersucht [26]. In einer Studie führte ein multimodaler Ansatz, bestehend aus Vorträgen, Fallbesprechungen und einer einfachen Anpassung der elektronischen Patientenakte als Entscheidungshilfe, zu einer Abnahme der Gabe von Opioiden um mehr als ein Drittel bei Patienten älter als 65 Jahren, die aus Notaufnahmen entlassen wurden [27].

2.4  Illegale Drogen

Derzeit konsumiert in der Schweiz ein nur sehr geringer Anteil der Menschen über 65 Jahren illegale Drogen [4]. Dieser Anteil wird jedoch voraussichtlich in den nächsten Jahren deutlich zunehmen [2, 3, 28]. Die zunehmende Akzeptanz als Droge oder zur Behandlung von chronischen Schmerzen und die Legalisierung von Cannabis-Produkten werden voraussichtlich ebenfalls zu höheren Konsumraten in der älteren Bevölkerung führen. Während kurzfristig kognitive Störungen, verminderte Fahrtüchtigkeit, Stürze, psychotische Symptome mit dem Konsum einhergehen können, sind die langfristigen Folgen, besonders bei bestehenden chronischen systemischen Erkrankungen und zerebralen Pathologien, wie sie häufig in höherem Alter vorliegen, nicht ausreichend untersucht worden. In diesem Kontext erscheinen weitere Studien zu epidemiologischen Trends, Konsequenzen des Konsums und zu Präventionsmaßnahmen bei älteren Menschen sinnvoll. Ein positiver Begleiteffekt der zunehmenden Akzeptanz könnte sein, dass dabei eine Entstigmatisierung der Konsumenten erfolgt, welche die Aufklärung über gesundheitliche |23|Gefahren von problematischem Konsum erleichtern mag.

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|25|3  Abhängigkeitserkrankungen und Komorbidität

Stefan Klöppel

Somatische und psychiatrische Folgen einer Abhängigkeitserkrankung lassen sich einteilen in:

unmittelbare Folgen der akuten Intoxikation (z. B. Atemstillstand bei i. v. Gabe von zu hohen Dosen Opiaten), aber auch des Konsums (z. B. HIV-Infektion durch kontaminierte Spritze), und

mittelbare Folgen der akuten Intoxikation (z. B. Verkehrsunfall unter Einfluss von Alkohol), direkte Folgen des langjährigen Konsums (Leberzirrhose nach Jahren des Alkoholmissbrauchs), und

indirekte Folgen (z. B. Depression durch die negativen Effekte des Alkohols auf die soziale Situation).

Allein für den Alkoholmissbrauch nennt die WHO über 200 Krankheiten bzw. Verletzungen, die in der Folge des Alkoholmissbrauchs vermehrt auftreten („WHO Fact Sheet on Alcohol“, 2018) [1]. Diesem Bericht zufolge sind 48 % der Leberzirrhose-Erkrankungen, 26 % der Krebserkrankungen im Mund- und Rachenbereich, 26 % der Fälle mit Pankreatitis, 20 % der Tuberkulose-Erkrankungen, 11 % der Fälle mit Kolorektal-Karzinom und 5 % der Fälle mit Brustkrebs auf eine (Alkohol-)Abhängigkeitserkrankung zurückzuführen. Außerdem besteht bei 13 % der Personen mit einer Epilepsie und 7 % der hypertensiven Herzerkrankung ein direkter Zusammenhang mit einer Abhängigkeitserkrankung. Und 27 % der Verkehrsunfälle, 18 % der interpersonellen Gewalt und 18 % der Suizide entstehen in Zusammenhang mit einem schädlichen Substanzkonsumverhalten.

Bei knapp einem Drittel der in ein Allgemeinkrankenhaus eingewiesenen Männer bestand einer Erhebung aus Deutschland zufolge ein Zusammenhang zum Alkoholkonsum [2]. Bei 1288 untersuchten Patienten sowohl auf den allgemeinmedizinischen als auch chirurgischen Stationen wiesen 29,3 % der Männer und 9,4 % der Frauen eine alkohol-assoziierte Störung auf. Die am häufigsten diagnostizierten Störungen bei Personen mit einer Abhängigkeitserkrankung waren Delirium tremens (12,8 %), epileptische Anfälle (11,4 %), Kopfverletzungen (9,4 %) und Leberzirrhose (8,1 %).

Für die Versorgung älterer Suchtpatienten besonders von Bedeutung ist das Wissen um Komorbiditäten, wenn entweder nach Auslösern oder unterhaltenden Faktoren für psychiatrische Erkrankungen gesucht wird (z. B. unerkannter Alkoholmissbrauch bei therapieresistenter Depression oder kognitiven Defiziten), oder wenn ein Screening auf somatische Komorbiditäten bei bekanntem Substanzkonsum erfolgen soll. Letzteres dann entweder, weil die Komorbidität (z. B. eine alkoholtoxische Leberzirrhose) für die Psychopharmakatherapie wichtig ist, oder weil die Komorbidität (z. B. eine durch Substanzkonsum geförderte Tumorerkrankung) für die weitere Prognose des Patienten entscheidend sein kann. Ist bereits eine somatische Folgeerkrankung des Substanzkonsums bekannt, sollte nach weiteren gesucht werden.

|26|3.1  Komorbide psychiatrische Erkrankungen bei Substanzabhängigkeit

30 % der älteren Menschen mit missbräuchlichem Alkoholkonsum haben gleichzeitig mindestens eine weitere psychiatrische Störung [3]. Eine aktuelle Studie zeigt, dass bis zu 62,3 % der Personen mit einer Alkoholabhängigkeit eine komorbide psychiatrische Erkrankung aufweisen [4]. Am häufigsten sind Depression und Angststörung. In einer anderen Studie, diesmal bei älteren Patienten, zeigen 11,7 % der stationär aufgenommenen Personen in der Gerontopsychiatrie einen schädlichen Substanzkonsum, an erster Stelle Alkohol, gefolgt von Sedativa, Opiaten, Cannabis und Tabak [5]. Die am häufigsten beobachtete Komorbidität bei diesen Patienten ist Major Depression, gefolgt von bipolarer Störung und Demenz. Umgekehrt zeigen sich bei rund der Hälfte der in der stationären Psychiatrie behandelten Menschen Hinweise für einen chronischen Konsum von Alkohol in der Vorgeschichte [6]. Das Problem der Komorbidität wird oft unterschätzt und führt dazu, dass diese Personen nicht einer adäquaten Therapie für die Doppeldiagnose zugeführt werden. Ältere Menschen sind zudem besonders anfällig, iatrogen eine Medikamentenabhängigkeit zu entwickeln [7], da sie aufgrund ihrer Multimorbidität eine Polypharmazie aufweisen.

Wenn man die psychiatrischen Komorbiditäten einzelner Substanzstörungen betrachtet, fallen Unterschiede auf [8]: Während bei der Alkoholabhängigkeit Depression, Angststörung, bipolare Störung, Psychosen, antisoziale Persönlichkeitsstörung und posttraumatische Belastungsstörung als komorbide Erkrankungen im Vordergrund stehen, sind es bei der Opioidabhängigkeit Depression, Schlafstörungen, sexuelle Dysfunktion, Delir, Angst, antisoziale Persönlichkeitsstörung und posttraumatische Belastungsstörung, sowie bei der Abhängigkeitserkrankungen von Stimulantien Psychose, bipolare Störung, Angst, obsessive-kompulsive Störungen, Schlafstörungen, sexuelle Dysfunktion, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Spielsucht, antisoziale Persönlichkeitsstörung und posttraumatische Belastungsstörung, die als psychiatrische Komorbidität auffallen.

3.1.1  Alkoholabhängigkeit und Depression

Das Auftreten von Alkoholmissbrauch und depressiven Symptomen ist positiv miteinander korreliert [9]. Dies erklärt sich zum Beispiel durch gemeinsame Risikofaktoren. Hierbei sind einerseits genetische Faktoren identifiziert, die sowohl das Risiko für eine Alkoholabhängigkeit wie auch die einer Depression erhöhen. Andererseits erhöhen negative Lebensereignisse die Wahrscheinlichkeit beider Erkrankungen [9]. Es gibt jedoch auch deutliche Hinweise auf einen direkten kausalen Zusammenhang: Beginnende Depression werden z. T. im Sinne einer Selbstmedikation mit Alkohol behandelt, andererseits fördern die negativen sozialen Folgen eines Alkoholmissbrauchs die Entwicklung einer Depression. In letzter Zeit fanden sich zudem vermehrt Hinweise, dass Alkohol metabolische Veränderungen auslöst, die die Entstehung depressiver Symptome fördern [9].

Aus den vorliegenden Studien lässt sich noch nicht klar ableiten, wie bedeutsam die Kausalität für die optimale Behandlung ist. Deutlich wird jedoch, dass das gleichzeitige Vorhandensein einer Alkoholkonsumstörung die Behandlung einer Depression unwahrscheinlicher macht und dass die Therapieadhärenz sinken dürfte [9].

Ein Vergleich der Studien bei Patienten mit alkohol-induzierter und nicht-alkohol-assoziierter Depression weist einen Vorteil für die Wirksamkeit der antidepressiven Therapie für die Fälle vor, bei denen die Depression unabhängig von der Alkoholabhängigkeit besteht [10]. Interessant ist, dass bei Komorbidität bei|27|der Erkrankungen der antidepressive Effekt der Therapie früher auftritt als bei Patienten mit Depression allein. Der Therapieeffekt erreicht rasch ein Plateau, bei dem depressive Symptome weiterhin bestehen bleiben können. Ein aktuelles Cochrane Review von 33 Studien [11] zeigt u. a., dass die Gabe von Antidepressiva die Trinkmenge bei Patienten mit gleichzeitig vorhandener Alkoholabhängigkeit und Depression reduziert und die Therapie der Abhängigkeit erleichtert sowie die Abstinenzrate erhöht.

3.2  Somatische Komorbiditäten der Abhängigkeitserkrankungen

Folgende Krankheitsbilder treten im Rahmen von Abhängigkeitserkrankungen häufiger auf [8]:

dermatologisch: Hautabszesse

kardiovaskulär: Essenzielle Hypertension, Angina, Myokardinfarkte, Herzinsuffizienz, Arrhythmien, infektiöse Endokarditis, Kardiomyopathien

respiratorisch: Septum-Perforation der Nase, COPD, Asthma

gastrointestinal: virale Hepatitis, Hepatokarzinom, peptisches Ulkus, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Pankreatitis, Gastritis, Zirrhose, zirrhotische Varizen

hämatologisch: Anämie, Thrombozytopenie, Koagulopathien

neurologisch: Schlaganfall, Enzephalopathie, traumatische Hirnverletzung, Epilepsie, epidurale Abszesse, periphere Neuropathien, Wernicke-Korsakoff-Syndrom

endokrinologisch: Hypo-/Hyperthyroidism, Typ 2 Diabetes Mellitus, Hypogonadism

immunologisch: HIV, Immunsupression auf der Basis von opportunistischen Infektionen, nekrotisierende Vaskulitis

metabolisch: Elektrolytstörungen, Hypoxie, Dehydratation

Es besteht ein klarer Zusammenhang mit Substanzkonsumstörungen und Krebserkrankungen [12]: Während das Risiko für Mund- und Rachenkrebs bei Personen mit Alkohol- oder Nikotinabhängigkeit sechsmal erhöht ist, steigt das Risiko auf das 38-fache, wenn beide Substanzen konsumiert werden. Chronischer Zigarettenkonsum ist für 90 % der Lungenkrebs-Erkrankungen verantwortlich.

Der chronische Konsum von Substanzen wie Alkohol, Tabak, Heroin, Stimulantien und Methamphetamin ist auch mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Krankheiten verbunden [12]: Stimulantien und Kokain erhöhen den Blutdruck direkt, und dadurch das Risiko für Herzinfarkte. Chronischer Alkoholkonsum ist ebenfalls mit arterieller Hypertonie assoziiert. Wenn der Alkoholkonsum nicht sehr schwer ist, kann dieser Effekt beim Absetzen des Alkohols reversibel sein. Kontinuierlicher Konsum kann dagegen über erhöhten Blutdruck das Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse erhöhen. Das Rauschtrinken ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für Schlaganfälle.

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|29|4  Die psychosoziale Dimension von Abhängigkeitserkrankungen im Alter

Andreas Fuchs

4.1  Epidemiologische Merkmale

In Deutschland beträgt die Lebenszeitprävalenz von Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit bei Männern etwa 14 %, bei Frauen 3 % [1]. In repräsentativen Untersuchungen konnte keine Häufung von Alkoholproblemen in Abhängigkeit von sozialer Klasse festgestellt werden [2]. Bei Suchterkrankungen bestehen in den meisten Fällen komorbide psychiatrische Störungen und somatische Erkrankungen [3].

Die Altersgruppe der 55- bis 74-Jährigen stellt in der Schweiz die gesundheitlich am stärksten durch Alkoholkonsum gefährdete Kohorte dar [4]. Insgesamt wird weltweit bei Personen über 60 Jahre ein Rückgang des problematischen Alkoholkonsums beobachtet und eine Zunahme des Anteils abstinent lebender Personen. Insbesondere Personen mit mäßigem Alkoholkonsum trinken mit zunehmendem Alter weniger [5], aber auch das Rauschtrinken wird mit zunehmendem Alter seltener [6]. Die Prävalenzrate von Alkoholabhängigkeit bei den über 64-Jährigen wird auf ca. 0,75 % geschätzt, die für eine Medikamentenabhängigkeit auf ca. 0,5 % [7].

Die Gründe für den Rückgang der Alkoholabhängigkeit im höheren Lebensalter sind vielfältig: physiologisch nachlassende Alkoholtoleranz, Altersarmut, verminderte Zugangsmöglichkeit zu Alkohol wegen eingeschränkter Mobilität, reduzierte soziale Kontakte. Der Rückgang ist bei Frauen ausgeprägter als bei Männern [8]. Ein Grund für die bei zunehmendem Alter abnehmende Anzahl von alkoholabhängigen Personen ist die statistisch gesehen deutlich verminderte Lebenserwartung von Alkoholabhängigen [7]. Außerdem können gesundheitliche Beschwerden und chronische Erkrankungen zu einer Reduktion des Alkoholkonsums führen [9].

Die Prävalenz von regelmäßigem und/oder übermäßigem Alkoholkonsum ist bei Männern ca. drei- bis viermal höher als bei Frauen. Bei hochaltrigen Menschen (über 75 Jahre) sind Männer sowohl beim riskanten als auch beim schädlichen Alkoholkonsum deutlich übervertreten [9]. Die Prävalenz des Tabakkonsums ist bei Männern knapp doppelt so groß wie bei Frauen und nimmt ebenfalls mit zunehmendem Alter (ab ca. 70 Jahren) ab [4].

Im Gegensatz zum Alkoholkonsum steigt die Einnahme von hypnotischen Substanzen und Schmerzmitteln mit zunehmendem Alter markant an, wobei die Prävalenz bei Frauen höher ist als bei Männern [4, 6]. Frauen neigen also zum Missbrauch von verschriebenen oder frei verkäuflichen Medikamenten, Männer mehr zum Missbrauch von Alkohol [2]. Bei älteren Frauen wird die Prävalenz von Missbrauch oder Abhängigkeit von ärztlich verschriebenen Medikamenten auf ca. 11 % geschätzt. Die häufigsten Gründe für die Verschreibung sind chronische Schmerzen, Schlafstörungen und Angstsymptomatik [10].

Zu unterscheiden ist zwischen Personen, die bereits in jungen Jahren an einer Suchterkrankung litten und den Konsum bis ins höhe|30|re Alter fortsetzen (early-onset), und denjenigen, die erst spät (um das 60. Altersjahr) mit einem übermäßigen Substanzkonsum beginnen (late onset), typischerweise oft im Zusammenhang mit einschneidenden Lebensereignissen oder psychosozialen Verlusterlebnissen [4, 8]. Early-onset Alkoholiker verfügen über eine weniger ausgereifte und integrierte Persönlichkeit sowie über geringere körperliche, psychische und soziale Ressourcen als late-onset-Alkoholiker [8]. Ungefähr ein Drittel aller Suchtpatienten im Alter gelten als Spätmanifestationen (late-onset). Typischerweise handelt es sich um eher stabile, wenig auffällige und sozial integrierte Personen. Sie weisen eine bessere Behandlungsbereitschaft und Prognose auf verglichen mit der Gruppe von early-onset [3, 4, 9].

Die Prävalenz von Substanzmissbrauch und/oder -abhängigkeit in der älteren Bevölkerung dürfte systematisch unterschätzt werden. Bei älteren Personen werden substanzbezogene Störungen oft ignoriert, nicht erkannt oder falsch diagnostiziert. Eine Substanzabhängigkeit kann z. B. fälschlicherweise als Depression oder Demenz verkannt werden. Insbesondere bei über 50-jährigen Frauen wird die Prävalenz von Abhängigkeitserkrankungen unterschätzt [2]. Alkoholabusus und eine durch die bei betagten Patienten verbreitete Multimorbidität bedingte Polypharmazie