Aggression, Gewalt und Aggressionsmanagement E-Book
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- Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Pflege-, Sozial- und Gesundheitsberufe sehen sich zunehmend mit aggressiven und potenziell gewalttätigen Patienten konfrontiert. Sie müssen daher nach Möglichkeiten suchen, um Aggressionen vorzubeugen, aggressive Ausbrüche zu verhindern und im Fall von Gewalttätigkeit Schaden von sich und anderen abzuwenden. Dazu liefert das Praxishandbuch eine hervorragende Grundlage. Die erfahrenen Herausgeber und das kompetente Autorenteam • stellen die Probleme von Aggression und Gewalttätigkeit im Gesundheitswesen umfassend dar • erklären verständlich die wichtigsten Theorien und Faktoren, um gewalttätiges Verhalten verstehen, beeinflussen, vorhersagen oder verhindern zu können • stellen die Grundprinzipien zur Prävention und zum Umgang mit Gewalt dar • differenzieren psychosoziale, körperbezogene, pharmakologische, psychologische und umgebungsbezogene Interventionen, um Gewalt verhindern und Aggression managen zu können • stellen Aggressionen mindernde oder begrenzende Handlungen vor, wie verbale Deeskalation, Reizabschirmung, Traumabehandlung, Umgebungsgestaltung und freiheitsentziehenden Maßnahmen • beschreiben, wer, wo in welchen Situationen und Settings mit gewalttätigen Menschen umgehen muss • bieten einen Überblick über organisatorisch-institutionelle Maßnahmen sowie Möglichkeiten der Ausbildung und Schulung von Mitarbeitern und Multiplikatoren • fassen wichtige Assessments, Standards, Tools und Werkzeuge in einem umfassenden Anhang zusammen.
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Seitenzahl: 1117
Veröffentlichungsjahr: 2019
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2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage
Dr. rer. cur. Johannes Nau (Hrsg.) Dipl.-Pflegepäd, DE-Ludwigsburg
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Gernot Walter (Hrsg.) Dipl. Pflegewirt, Fachkrankenpfleger für Psychiatrie, DE-Mainhausen
E-Mail: [email protected]
Nico Oud (Hrsg.) MScN, N. Admin., RN, NL-Amsterdam
E-Mail: [email protected]
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2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage
© 2019 Hogrefe Verlag, Bern
© 2012 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-95845-3)
(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-75845-9)
ISBN 978-3-456-85845-6
http://doi.org/10.1024/85845-000
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Geleitwort zur 1. Auflage
Ian Needham
Während ich am Bildschirm friedlich über passende Worte zu diesem Geleitwort nachdenke, toben irgendwo garantiert aggressive Auseinandersetzungen: vielleicht in Familien, in Schulen oder an sportlichen (sic) Veranstaltungen. Der Aggressionstrieb ist seit dem Urknall eine potente Kraft im positiven und im negativen Sinn. Ein Blick in die Tageszeitung belegt die Allgegenwärtigkeit aggressiven Verhaltens. Derzeit (Januar 2012) fegt ein aggressiver Finanzsturm über die Welt hinweg und droht, menschliche Existenzen zu vernichten oder gar ganze Volkswirtschaften zu zerstören. Es ist, als ob ein gieriges, unersättliches, unsichtbares gesichtsloses Monster des Gewinns losgelassen sei. Dies ganz im Gegensatz zum sicht- und fühlbaren Fall etwa eines an Demenz erkrankten Patienten einer gerontopsychiatrischen Station, der in seiner Verwirrung die Pflegekraft am Arm kratzt und kneift. Wen wundert’s, dass angesichts der oben geschilderten „Suprastruktur“ der ökonomischen Aggression, dieser sphärischen, ominösen, aber unsichtbaren Kraft, „Horte der Fürsorge zu Stätten der Aggression werden können“ (Kapitel 2). Mein Friede am Bildschirm ist mittlerweile erheblich gestört. Bevor mich nun mein marxistischer Anfall in die „Erste Übergangsphase“ (Kapitel 6) mit den vorherrschenden Symptomen Wut, Ärger und Angst treibt, wende ich mich den erfreulicheren Seiten dieses Buches zu.
Vor über tausend Jahren – ca. 935 – wurde Harald Blåtand Gormsen geboren. Auch bekannt unter dem Namen „Bluetooth“ gelang es diesem König von Dänemark und Norwegen, die zerstrittenen und für ihre Aggression bekannten Sippen und Stammesvölker Skandinaviens zusammenzuführen, zu befrieden und zu vereinen. Dies war eine beachtliche Leistung, auch der Aggressionsminderung. Den Herausgebern Gernot Walter, Johannes Nau und Nico Oud, die ich persönlich kenne und sehr schätze, ist über tausend Jahre später mit diesem Werk eine wahrhaftige Blåtand-Leistung gelungen: Es ist ihnen nämlich geglückt, Mitautor*innen aus vielen Ecken Europas und aus verschiedenen Disziplinen – Pflege, Medizin, Psychiatrie, Psychologie, Soziologie, Heilpädagogik, Jurisprudenz – zusammenzuführen und deren Gedanken, empirische Erfahrungen und Forschungsergebnisse in einen kohärenten, harmonischen Guss zu formen. Die Einzelpersonen dieser Autorengruppe bestechen durch ihre Expertise auf ihrem jeweiligen Gebiet, sodass die reine Durchsicht der Namen erahnen lässt, dass einem eine geballte Ladung von „State of the Art“-Kenntnissen bevorsteht.
Inhaltlich lässt das Buch keinen erkennbaren Stein in der Landschaft der Gesundheits- und Sozialberufe unberührt. Die Palette der beschriebenen Settings reicht von der Ambulanten Pflege bis hin zur DemenZstation. Es fällt schwer, sich ein Bücherregal in Gesundheits- und Sozialeinrichtungen vorzustellen, in dem man dieses Werk nicht vorfinden sollte. Dieses Buch bietet den Leser*innen Informationen – auch viele wissenschaftlich fundierte – über die verschiedenen Aggressionsphasen vor (Risikoeinschätzung, Frühinterventionen), während und nach (Nachsorge) dem Aggressionsvorfall. Das Buch besticht durch seine ausführliche Darstellung von Interventionen. Eine Stärke dabei sind die verschiedenen Facetten der Interventionen, welche die psychosoziale, die somatische, die pharmakologische, die psychologische und die umweltbezogene Dimension des Phänomens Aggression berücksichtigen. Theorien, Modelle und Ausführungen über Recht, Arbeitsschutz, institutionelle Maßnahmen und Schulung runden das Werk ab. Der Abschnitt über internationale Richtlinien und Leitlinien (Kapitel 12) ist ein weiteres Zeugnis des versprochenen vernetzenden und integrativen Ansatzes. Auch hier lässt Bluetooth grüßen.
Die Ausführungen im Buch sind geleitet von Prinzipien oder Axiomen, die das Herausgeberteam mit Sorgfalt und Bedacht ausgewählt hat, unter anderem die multifaktorielle Entstehung von Aggression, die Funktion der Aggression als Botschaft, die Bewertung aggressiven Verhaltens als Zuschreibungsprozess oder die Überwindung der Täter-Opfer-Dichotomie. Das Aufscheinen dieser Prinzipien in den einzelnen Abschnitten ermuntert, die eigene Haltung und das eigene Handeln zu hinterfragen. Aus dem „Credo“ der Herausgeber im Vorwort und aus den einzelnen Kapiteln geht hervor, dass es mit Blick auf Aggression im Gesundheits- und Sozialbereich keine einfachen, in allen Situationen anwendbaren Patentlösungen gibt. Im Gegenteil: Jedes Aggressionsvorkommnis erfordert kreative Leistungen der Beteiligten. Dieses Werk liefert hierzu jede Menge wertvolle Impulse.
Eins ist sicher: Zur Milderung der ominösen ökonomischen Aggression kann dieses Werk nichts beitragen – das ist nicht beabsichtigt und das würde wahrscheinlich auch Blåtand nicht schaffen. Aber das vorliegende Werk stellt wesentliche Grundlagen und Kenntnisse bereit, die Aggressionshandhabung zu verfeinern und zu verbessern. Ich hoffe, dass die Blåtand-Kollegen Gernot, Johannes und Nico und die anderen Mitautor*innen des Werkes sich bald eines breiten Leserkreises erfreuen.
Wil, den 23. Januar 2012
Prof. Dr. Ian Needham
Pflegewissenschaftler MSc
Rechtspsychologe MSc
Kantonale Psychiatrische Dienste – Sektor Nord
Center of Education & Research (COEUR)
Zürcherstrasse 30, Postfach 573
9501 Wil
Schweiz
Geleitwort zur 2. Auflage
André Nienaber
Als mich die Anfrage von Gernot Walter, Dr. Johannes Nau und Nico Oud erreichte, ob ich mir vorstellen könnte, ein Geleitwort zur 2., überarbeiteten Auflage ihres Buches zu schreiben, habe ich das als eine große Ehre empfunden und sehr gerne zugesagt.
Im Jahre 2012, als die 1. Auflage des Buches erschienen ist, habe ich mich sehr gefreut. Zum ersten Mal lag damit ein umfassendes Werk in deutscher Sprache vor, das sich sowohl wissenschaftlich als auch fachlich kompetent mit hoher Praxisrelevanz mit dem Thema „Aggression und Gewalt im Gesundheitswesen“ beschäftigt. Die hohe Kompetenz zeugt nicht zuletzt von den umfangreichen Erfahrungen der Autor*innen und Herausgeber in ihren unterschiedlichen und vielfältigen Rollen als Wissenschaftler*innen, Referent*innen, Trainer*innen, Ausbilder*innen, Berater*innen, Manager*innen oder Leitende.
Das Thema „Aggression und Gewalt“ ist nach wie vor aktuell, und das nicht nur im Gesundheitswesen oder gar in der Psychiatrie, wie man allgemein vielleicht annehmen könnte. Gewalt ist ein gesellschaftliches Thema, das zeigen zum Beispiel die Ausschreitungen während des G-20-Gipfels in Hamburg, gewalttätige Fans in Fußballstadien, Berichte über gewalttätige Übergriffe auf Bahnbedienstete oder Rettungskräfte, die erschreckenden Meldungen über häusliche Gewalt oder Berichte über gewalttätige Übergriffe an Schulen durch Minderjährige. Im Gesundheitswesen haben einzelne Anbieter oder Kliniken Überlegungen angestellt, Sicherheitsdienste zum Schutz vor Übergriffen durch Besucher*innen, Angehörige oder Patient*innen zu beauftragen oder diese Überlegungen bereits in der Praxis umgesetzt. Vor diesem Hintergrund möchte ich den Herausgebern und Autor*innen für die Aktualisierung ihres wichtigen Buches ganz herzlich danken.
Die 2. Auflage des Buches ist von den drei Herausgebern und den Autor*innen in entscheidenden Punkten überarbeitet worden. Auf diese Überarbeitungen möchte ich im Folgenden kurz hinweisen. Als Erstes fällt auf, dass sich bereits der Titel der 2. Auflage von dem ursprünglichen Titel unterscheidet. Im neuen Titel „Aggression, Gewalt und Aggressionsmanagement“ ist die Gewalt zusätzlich aufgenommen worden und im Untertitel wird jetzt explizit auf das Ziel des Buches hingewiesen. Er lautet: „Lehr- und Praxishandbuch zur Gewaltprävention für Pflege-, Gesundheits- und Sozialberufe“. Demzufolge geht es darum, Gewalt und Aggression in der Praxis zu reduzieren. Ein Ziel, dass sicherlich von allen, sowohl professionellen Helfer*innen, Angehörigen als auch psychiatrieerfahrenen Personen geteilt wird. Die Liste der mitarbeitenden Autor*innen ist ebenfalls umfangreicher als noch bei der 1. Auflage und erneut konnten wieder viele namhafte Expert*innen aus den unterschiedlichen Bereichen für die Mitarbeit an dem Buch gewonnen werden.
An das Buch und damit an ihre eigene Arbeit haben die Herausgeber und Autor*innen eine große Anforderung gestellt, wie man in ihrem Vorwort bzw. dem stattdessen abgedruckten Briefwechsel nachlesen kann. Niemand Geringeres als Albert Einstein wird dort zitiert und seine geniale Gabe, komplexe Sachverhalte auf das Wesentliche zu reduzieren (zur Erinnerung: Einsteins Dissertation „Eine neue Bestimmung der Moleküldimensionen“ an der Universität Zürich hat einen Umfang von gerade mal 17 Seiten). Hierauf gehen die Herausgeber in ihrer Stellungnahme am Ende des Buches noch einmal ein und präsentieren so etwas wie eine „Formel zur Reduzierung der Komplexität“ im Hinblick auf das Thema. Doch mehr soll an dieser Stelle dazu nicht verraten werden. Den Herausgebern geht es in ihrem Buch um das Wesentliche in Zusammenhang mit dem Thema „Gewalt und Aggression im Gesundheitswesen“. Nicht mehr, aber auch nicht weniger. Wesentliches Element für das Verständnis bietet erneut ein umfangreicher und umfassender Theorieteil. Grundlegend für die Beschreibung, Erklärung und Vorhersage von Gewalt und Aggression ist auch in der 2. Auflage das von den Herausgebern entwickelte NOW-Modell. Es fasst „den derzeit verfügbaren Wissensfundus in einer Gesamtschau zusammen“ und kann demzufolge als Metamodell betrachtet werden.
Wie in der 1. Ausgabe liegt ein wichtiger Aspekt der Neuauflage auf dem Themenbereich „Präventiver Umgang mit Aggression und Gewalt“. Diesem Bereich liegt die Annahme zugrunde, dass sich Aggression und Gewalt vor allem im Vorfeld verhindern lassen und ihnen besonders hier frühzeitig wirkungsvoll begegnet werden kann. Schwerpunktbereiche des Buches, nicht allein aufgrund ihres Umfangs, sind erneut die Kapitel zu Interventionsmöglichkeiten und zu den unterschiedlichen Versorgungssettings. Bei letzteren finden sich unter anderem sowohl die Bereiche Forensik, somatische Klinik, ambulante Pflege, Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie die Altenpflege. Neu aufgenommen wurden das Gewaltschutzzentrum und der soziale Nahraum.
Sehr schön für einen Blick auch über den eigenen Tellerrand hinaus ist erneut, dass die rechtlichen Rahmenbedingungen für Deutschland, die Schweiz und Österreich betrachtet werden. Natürlich hat auch das Kapitel zu den Leitlinien für den Umgang mit Aggression und Gewalt eine umfangreiche Überarbeitung erfahren.
Das Buch ist wissenschaftlich fundiert und unterstreicht an vielen Stellen die Bedeutung des nur mühsam greifbaren Themas der Haltung im Sinne von Empathie, Verständnis, Respekt und Anerkennung. Dies wird besonders deutlich durch den Verweis auf die Würde und die Rechte des Menschen. In der Bearbeitung der einzelnen Themen wird darüber hinaus immer wieder auch ein Bezug zu den philosophischen oder soziologischen Aspekten in der Beschäftigung mit dem Thema hergestellt. Dies ist wichtig für ein umfassendes Verständnis im Hinblick auf das Thema, welches die Grundlage für alle präventiven Maßnahmen darstellt. Allerdings würde es an dieser Stelle viel zu weit führen, alle Ergänzungen und Neuerungen dieser 2. Auflage aufzuzählen und zu betrachten. Vielmehr möchte ich Sie einladen, sich selbst ein Bild über die umfassende Beschäftigung mit dem Thema „Aggression und Gewalt“ in den verschiedenen Bereichen in dem Buch zu machen und seine Praxistauglichkeit zu prüfen.
Wichtig erscheint mir, zum Abschluss dieses Geleitwortes darauf hinzuweisen, dass aus meiner Sicht auch die Neuauflage dem Anspruch der Herausgeber in vollem Umfang gerecht wird. Ich wünsche der Neuauflage dieses wichtigen Buches weiterhin eine große Verbreitung und Berücksichtigung in der Praxis und Ihnen gute Erkenntnisse bei der Lektüre.
Bielefeld, den 2. April 2019
Prof. Dr. rer. medic. André Nienaber, M.Sc.
Professur Psychische Gesundheit/Psychiatrische Pflege
Leitung Referat Psychiatrische Pflege der DGPPN
Fachhochschule der Diakonie
Bethelweg 8
DE-33617 Bielefeld
E-Mail: [email protected]
Vorwort der Herausgeber zur 1. Auflage
Beim Thema „Aggression und Gewalt gegen Beschäftigte im Gesundheitswesen“ denken viele vor allem an den Bereich der Psychiatrie. In den vergangenen Jahren wurde allerdings deutlich, dass Aggression gegen Beschäftigte ein Phänomen ist, das sich im gesamten Gesundheitswesen findet. Die zunehmenden Untersuchungen zu dieser Thematik, besonders in den vergangenen 5 Jahren (Camerino, Estryn-Behar, Conway, van Der Heijden & Hasselhorn, 2008a; Hahn, Zeller, Needham, Kok, Dassen et al., 2008e; Zeller, Hahn, Needham, Kok, Dassen et al., 2009) deuten darauf hin, dass Vorkommen und Auswirkungen in ihrem Ausmaß bislang nur teilweise erfasst wurden. Das Fehlen bzw. Nicht-Implementieren von Erfassungssystemen sowie das Nicht-Berichten („underreporting“) (Danesh, Malvey & Fottler, 2008) scheinen dazu zu fuhren, dass im Regelfall nur die Spitze des Eisbergs eines tiefgreifenden Problems sichtbar wird. Aggression und Gewalt, einschließlich unerwünschter Intimitäten und sexueller Belästigung, sind offensichtlich ein allgemeines gesellschaftliches Problem, das allerdings im Gesundheitswesen in besonderer Weise und mit besonderen Konsequenzen auftritt. Die Internationale Organisation für Arbeit (ILO), der Weltverband der Pflegeberufe (ICN), die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der Internationale Verband der Dienstleister (PSI) berichten in einem gemeinsamen Untersuchungsbericht über „Gewalt am Arbeitsplatz im Gesundheitswesen“ („Workplace Violence in the Health Sector“), dass körperliche und psychische Gewalt ein großes, weltweites und Grenzen, Arbeitsplätze und Berufsgruppen überschreitendes Problem darstellen (International Labour Office – ILO, ICN, WHO & PSI, 2002). Dieses Buch soll einen möglichst ausführlichen und zugleich gut lesbaren Überblick über die Thematik „Aggression und Gewalt im Gesundheitswesen“ vermitteln. Dabei sollen die Vielfalt und Individualität der verschiedenen Settings und Institutionen im Gesundheitswesen sowie die zahlreichen individuellen Lösungen berücksichtigt werden. Der Schwerpunkt liegt auf nachhaltigen Lösungen, da „Schnellschüsse“ („quick fixes“) tendenziell nur dazu führen, dass nach rascher, kurzfristiger Besserung alles wieder beim Alten ist. Nachhaltige Lösungen lassen sich in der Regel nur unter Einbezug aller Beteiligten finden und umsetzen. Damit sind Mitarbeiter*innen, Führungskräfte, Multiplikator*innen und Fortbildner*innen, Politiker*innen, Patient*innen und Angehörige gleichermaßen angesprochen. Das Buch ist also für eine breite Leserschaft konzipiert. Es werden vielfaltige Denkhilfen angeboten. Die Vorstellung bewährter Interventionen („best practice“) und, soweit vorliegend, überprüfter (evidenzbasierter) Interventionen soll dem Anwender die Auswahl situationsangepasster Losungen erleichtern.
Einführung
Gernot Walter, Johannes Nau und Nico Oud
„Ob es besser wird, wenn es anders wird, weiß ich nicht, dass es aber anders werden muss, damit es besser werden kann, das weiß ich.“ (Georg Christoph Lichtenberg1)
Zielsetzung des Buches
In diesem einführenden Kapitel erhält der Leser einen Überblick über den von den Herausgebern gedachten Zweck und die Struktur des Buches im Sinne einer Art Gebrauchsanweisung.
Die 2. Auflage stellt immer noch ein bislang einmaliges Projekt dar, Fachleute zum Thema „Umgang mit Aggression und Gewalt im Gesundheitswesen“ zusammenzubringen. Das Besondere daran liegt in der länder-, fachbereichs- und berufsgruppenübergreifenden Perspektive, die hier eingebracht wird. Es ist ein vernetztes und vernetzendes Projekt, bei dessen Gestaltung bestehende Netzwerke genutzt wurden und ein eigenes, auf das Buchprojekt bezogenes Netzwerk geschaffen wurde.
Für die psychiatrischen Arbeitsfelder liegen mehr Untersuchungen und damit konkrete Zahlen vor. Somit stehen dort mehr Konzepte und bewährte Interventionen zur Verfügung als für andere Bereiche des Gesundheitswesens. Diese erhöhte Sensibilität für die Thematik aggressiver Verhaltensweisen in psychiatrischen Arbeitsfeldern lässt sich indessen gut nutzen, um daraus Strategien und Interventionen für andere Arbeitsfelder abzuleiten.
In unserer Tätigkeit als Referenten, Trainer, Ausbilder, Workshop-Leiter, Berater, Wissenschaftler und Autoren sowie in der Zusammenarbeit mit internationalen Arbeitsgruppen und Netzwerken zu diesem Thema war uns deutlich geworden, dass es zum Thema „Umgang mit Aggression und Gewalt im Gesundheitswesen“ eines zusammenhängenden und systematischen Überblicks zu Vorkommen, Entstehungsbedingungen, Erklärungsmodellen und Bewältigungsstrategien bedarf. Obwohl im allgemeinen Gesundheitswesen im deutschsprachigen Raum zum Zeitpunkt der Vorbereitung der 1. Auflage gerade erst begonnen wurde, sich mit dieser Thematik zu beschäftigen, war es uns gelungen, Kolleg*innen aus verschiedenen Gesundheitsbereichen und Berufsgruppen zu finden, die sich bereits mit der Problematik auseinandergesetzt hatten. Deren Beiträge haben wir so gut wie möglich miteinander zu verbinden versucht mit dem Ziel, insgesamt eine systematische Einführung in die Problematik entstehen zu lassen und sich daraus ergebende hilfreiche Handlungsmöglichkeiten darzustellen. Das Vorgehen wurde inspiriert durch das PATH-Modell der Sozialpsychologen Buunk und Van Vugt (2008). PATH (dt.: Pfad) steht für Problemdefinition, Assessment, Theoriebildung und Handlungshilfen.
Grundhaltung und Intentionen der Beteiligten
Die Grundhaltung und Intentionen der Herausgeber für das vorliegende Werk vermittelt (siehe Kasten).
Kasten: Grundhaltung der Herausgeber
Die Herausgeber gehen davon aus, dass die Entstehung, das aktuelle Auftreten und der Verlauf von Aggressionsereignissen multifaktorieller Natur sind.
Im Groben lassen sich diese Faktoren in personale, interaktive und situative Faktoren einteilen:
Beteiligte (Mitarbeiter*innen, Patient*innen/Klient*innen/Bewohner*innen etc., Angehörige/Freunde etc.)Interaktion sowieUmgebung, Situation und Rahmenbedingungen einschließlich der Organisationsabläufe.Aggressives Verhalten hat immer eine Bedeutung. Es kann daher als Mitteilung, Botschaft und/oder Kommunikation verstanden werden und ist Ausdruck der dahinter liegenden Emotionen und Bedürfnisse. Die Zuschreibung eines Verhaltens als aggressiv ist von der Perspektive und dem Erleben des Betrachters bzw. der Beteiligten abhängig und hat eine starke subjektive Komponente. Unabhängig davon, ob ein objektivierbares Kriterium vorliegt (z.B. die erkennbare Absicht, zu schaden), kann ein und dasselbe Verhalten von unterschiedlichen Personen zur gleichen Zeit als aggressiv (z.B. bedrohlich) oder nicht aggressiv (z.B. nicht bedrohlich) erlebt werden.
Die multifaktorielle Entstehung erfordert eine multifaktorielle und multidimensionale Strategie, an der im Sinne eines integrierten Ansatzes alle handelnden Personen zu beteiligen sind: das multiprofessionelle Team auf allen Ebenen, die Patient*innen/Klient*innen/Bewohner*innen etc., Angehörige/Freunde sowie weitere Kooperationspartner, wie Polizei, Gericht, Behörden, Träger etc. Der Führungsebene kommt dabei besondere Verantwortung zu.
Alle tragen ihren Teil der Verantwortung, wobei die Rollen, die gegenseitigen Rollenerwartungen und die Verantwortlichkeiten zu klären sind. Die Schuldfrage spielt im juristischen Kontext eine wichtige Rolle, hier geht es dagegen vielmehr um Verantwortlichkeit und das Suchen einer gemeinsamen Lösung und mehr Sicherheit für alle. Schuldzuweisungen sind daher in diesem Kontext nicht hilfreich.
Ziel ist es, Interaktionen im Gesundheitswesen in ihren multidimensionalen Zusammenhängen zu verstehen und zu respektvollem und integrierendem Problemlöseverhalten und zur Entwicklung einer achtsamen Sicherheitskultur beizutragen.
Alle Aggressionsereignisse sind auf Grund ihrer multifaktoriellen Entstehung einmalig, daher ist jede Situation neu zu betrachten. Dennoch lassen sich durch das Erkennen von Mustern (typische Auslöser, Art und Verlauf der Aggression) und das Anwenden von Grundprinzipien angepasste, situationsbezogene Lösungen ableiten. Das unreflektierte Anwenden von Standardinterventionen ist daher sehr kritisch zu sehen.
Insgesamt geht es inzwischen um nichts weniger als um eine Kulturveränderung. Es geht nicht nur um das Eindämmen von Aggression und Gewalt. „Our mission is to turn pain into purpose“, schrieben Horowitz, Gyer und Sanders (2016) und markierten damit die eigentliche Aufgabe. Es geht also nicht nur um Prävention und Kontrolle, um etwas zu verhindern. Es geht auch um die Aufgabe, in Kenntnis um vorliegende Traumen, am Patienten ausgerichtet und recovery-orientiert, dem Patienten in und mit seiner ggf. krankheitsbedingten Krisensituation Hoffnung, Chancen und Horizonte zu eröffnen. Bislang war der Ansatz: „Was muss getan werden, wenn jemand aggressiv wird?“ Künftig wird der Ansatz heißen müssen: „Was können wir tun, damit jemand in seinem Gleichgewicht bleibt, trotz zum Beispiel angstbesetzter Situationen?“ Ähnlich einem Patienten vor einer Operation: „Ich habe Angst, aber ich vertraue dem Team hier.“
Daraus ergaben sich für das Buch folgende Merkmale:
Es soll deutlich machen, dass die Problematik von Aggression und Gewalt im Gesundheitswesen ein großes und greifbares Problem ist, das die Grenzen von Ländern, Arbeitsfeldern und Berufsgruppen überschreitet.Es verfolgt einen integrativen Ansatz unter Einbezug aller Ebenen und handelnden Personen.Es zeigt verschiedene Perspektiven auf und integriert sie.Es zeigt verschiedene Lösungswege, macht aber auch deutlich, dass stets der jeweiligen Situation angepasste Lösungen nötig sind, dass es universelle Lösungen nicht gibt, und dass Standardlösungen oft nur begrenzt wirksam sind.Die Inhalte sind zwar vielfältig, greifen aber auch ineinander und werden vernetzt.Es ist für eine breite Leserschaft von Mitarbeiter*innen und Interessierten im Gesundheitswesen und angrenzenden Sozialwesen gedacht – nicht nur für Expert*innen, die sich mit der Problematik schon auseinandersetzten.Es gibt einen Überblick, ist allgemeinverständlich und dennoch spezifisch genug und beruht fachlich auf der aktuellen Evidenzlage.Es verlässt bewusst und gezielt die alte Opfer-Täter-Dichotomie, rückt ab von der Schuldfrage und hin zu der Perspektive, dass es hier um handelnde Personen geht, die Verantwortung tragen, gemeinsam lernen und sich weiterentwickeln.Es macht deutlich, dass es um grundlegende Probleme menschlichen Zusammenlebens geht, die sich nicht ein für alle Mal klären oder beseitigen lassen. Vielmehr geht es um den reflektierten und proaktiven Umgang mit aggressivem Verhalten, um dessen Auftreten weitestmöglich zu reduzieren und Auswirkungen abzumildern. Wenn sich also das Risiko einer Aggression nicht vollständig ausschalten lässt, so es lässt sich doch bewältigen bzw. regulieren.Es zeigt auf, welche Folgerungen und Interventionen sich aus den im Kasten auf Seite 30 beschriebenen Grundannahmen ableiten lassen.Die Kapitel im Überblick
In Kapitel 1 werden eine Begriffs- und Problemdefinition sowie eine Einschätzung (Assessment) vorgenommen: „Was ist es?“, „Worüber reden wir?“, „Wie ist es beschaffen?“, „Für wen ist es ein Problem, wer ist davon betroffen?“, „Was ist darüber bekannt?“ und „Welche Auswirkung hat das?“ Es werden die Hintergründe der Problematik dargestellt, soweit sie bekannt sind. Dabei werden Vorkommen, Art und Ausmaß aggressiver Verhaltensweisen und ihre Folgen dargelegt.
In Kapitel 2 werden Nutzen und Anwendung von Theorien im Allgemeinen erläutert, bevor ausgewählte Erklärungsmodelle zu aggressivem Verhalten in den Kontext Gesundheitswesen gesetzt und ein integriertes, interaktives Erklärungsmodell für das Gesundheitswesen vorgestellt wird. Das Kapitel schließt mit der Einführung des NOW-Modells, das als Reflexions- und Analyseinstrument dient, einen Blick auf die interaktiven und mehrdimensionalen Wirkfaktoren in Eskalationssituationen ermöglicht und gleichzeitig problem- und ressourcenorientiert ist.
In Kapitel 3 werden grundlegende Begrifflichkeiten zu Prävention im Kontext der Gewaltprävention geklärt. Das Konzept der Präventionsphasen und das 9-Phasen-Modell werden als Rahmenmodelle der Gewaltprävention vorgestellt und erläutert. Sie sollen als Bezugsrahmen zur Einordnung bzw. Einschätzung aggressiver Geschehnisse im Gesundheitswesen einschließlich der Zuordnung situationsangepasster Interventionen dienen. Das Kapitel erläutert unseren Zugang zum Umgang mit Aggression und Gewalt und gibt eine Orientierungshilfe, um dem Leser das Zuordnen der in den folgenden Kapiteln beschriebenen Inhalte zur eigenen Situation zu erleichtern.
Von Kapitel 4 bis 10 liegt der Schwerpunkt auf einer großen Bandbreite von Interventionen auf verschiedenen Ebenen und für verschiedene Settings. Je nach Kapitelkontext werden dabei mehr situative, präventive oder rahmengestaltende Interventionen einbezogen:
In Kapitel 4 werden grundlegende und spezifische Aspekte der Einschätzung und Bewertung von Gewaltrisiken besprochen. Es werden Nutzen und Möglichkeiten der Erfassung von Aggressionsereignissen diskutiert und geeignete Instrumente vorgestellt.In Kapitel 5 werden zunächst grundlegende und für die Deeskalation wichtige Prinzipien und Kommunikationskonzepte vorgestellt. Anschließend wird eine breite Palette von Interventionen auf der personalen und der Teamebene besprochen. Dies erfolgt unter Benennung der Ziele der Intervention, deren Risiken und der dazu notwendigen Fertigkeiten. Die Thematiken „Krisenkommunikation“ und „Deeskalation“ sowie die unterschiedlichen Ebenen der Körperinterventionen und deren Grundprinzipien werden hier besonders ausführlich dargestellt. Die pharmakologischen, psychologischen und umgebungsbezogenen Interventionen werden in eigenen Unterkapiteln behandelt. Komplettiert wird das Kapitel mit einem Unterkapitel zur Frühintervention, in der die Ergebnisse einer aktuellen Forschungsstudie mit den als hilfreich identifizierten Interventionen vorgestellt werden.In Kapitel 6 mit seinen 16 Unterkapiteln werden exemplarisch verschiedene Arbeitsfelder im Gesundheitswesen dargestellt. Die Unterkapitel sind jeweils nach dem gleichen Schema aufgebaut und orientieren sich an bekanntem Wissen über Vorkommen und Häufigkeiten, den typischen Einflussfaktoren für das Setting und hilfreichen Handlungsstrategien für das Setting. Dies ermöglicht den Vergleich zwischen verschiedenen Arbeitsfeldern im Gesundheitswesen, gleichzeitig aber auch die Übertragung auf weitere Arbeitsfelder.In Kapitel 7 werden Erkenntnisse aus der Traumaforschung und Nachsorge vorgestellt und die Notwendigkeit sowie die Möglichkeiten der Nachsorge für von Aggressionsereignissen betroffene Mitarbeiter*innen werden dargestellt.In Kapitel 8 werden die rechtlichen Rahmenbedingungen erläutert, und zwar sowohl die allgemeinen gesetzlichen Grundlagen einschließlich der rechtlichen Voraussetzungen von Zwangsmaßnahmen als auch die gesetzlichen Grundlagen und etablierten Systeme zum Arbeitsschutz. Dies erfolgt getrennt für die unterschiedlichen Situationen in Deutschland, Österreich und der Schweiz. Der Darstellung rechtlicher Verhältnisse folgen Reflexionen zur ethischen Situation. In Kapitel 9 werden Interventionen auf institutioneller Ebene beschrieben. Hier wird ein ganzheitlicher, integrativer, systematischer und alle Ebenen einbeziehender Ansatz vertreten und die Komponenten für ein umfassendes Sicherheitsmanagement in Gesundheitseinrichtungen werden benannt.In Kapitel 10 werden die Möglichkeiten und Grenzen von Schulungen vorgestellt, wobei besonders auf die Wirkfaktoren erfolgreicher Mitarbeiter*innenschulungen eingegangen wird. Mitarbeiter*innenschulungen zum Umgang mit Aggression und Gewalt finden immer mehr Eingang in Institutionen des Gesundheitswesens. Hier werden Entscheidungshilfen für eine optimale Vergabe von Schulungsaufträgen gegeben.In Kapitel 11 werden Leitlinien und Standards zum Umgang mit Aggression und Gewalt im Gesundheitswesen vorgestellt. Dabei wird ein Überblick über die internationale Entwicklung gegeben und zentrale Aspekte von Leitlinien für diesen Kontext werden herausgearbeitet.
In Kapitel 12 wird ein zusammenfassendes Resümee gezogen.
Der Schlussteil des Buches enthält als Anhang den Ressourcenteil mit Materialien (Checklisten, Standards und Leitlinien) sowie ein Abkürzungsverzeichnis und das Verzeichnis der Autorinnen und Autoren sowie der Herausgeber.
1 Aggression und Gewalt – ein Problem
Nico Oud, Johannes Nau und Gernot Walter
1.1 Einleitung
Man mag sich kaum vorstellen, dass Horte der Fürsorge zu Stätten der Aggression werden können. Auch Zugehörige von Einrichtungen – Mitarbeiter*innen in direktem Klient*innenkontakt oder Personen mit Leitungsverantwortung – nehmen ihre Einrichtung zunächst nicht in diesem Sinne wahr. Personal scheint es als unvermeidbaren Teil des Berufs akzeptiert zu haben, zum Beispiel beschimpft oder gezwickt zu werden. Da scheint etwas häufig Vorkommendes als „normal“ eingeordnet zu werden, obgleich es nicht als normal gelten kann, in einem Beruf Ziel von Aggression zu werden – schon gar nicht in einem helfenden Beruf. Solche Ereignisse sind weder attraktiv noch führen sie zu Zufriedenheit und Erfüllung. Man kann ruhig die Gegenprobe machen: Ließe sich etwa mit Blick auf Aggressionsereignisse mit dem Slogan um Nachwuchs werben: „Komm zu uns, da kannst du was erleben.“?
Es gibt aber auch Entscheidungsträger, die meinen, etwas könne noch kein Problem sein, solange sich niemand beklagt, und den Autoren des Buches vorwerfen, künstlich etwas zum Problem zu machen, das in Wirklichkeit (noch) keines sei.
Wie im Folgenden zu sehen, ist die Beleglage aber (leider!) hinreichend, um zu konstatieren, dass zu viele Menschen davon betroffen sind, um alles beim Alten zu belassen. Dies betrifft nicht nur Mitarbeiter*innen, sondern auch Klient*innen bzw. Patient*innen und Angehörige. Alle leiden darunter – selbst wenn sie nicht darüber sprechen oder nicht darüber zu sprechen wagen (Danesh et al., 2008; Nau, Dassen, Halfens & Needham, 2007). Dieser Sprachlosigkeit wegen werden Aggression und Gewalt im Alltag des Gesundheitswesens zu wenig diskutiert oder dokumentiert (Ärzte Exklusiv, 2017; Dorfmeister, Stefan & Needham, 2009) und trotz ihrer Präsenz wird organisatorisch zu wenig darauf reagiert (Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege [BGW], 2016; Colton, 2004). Ein Leugnen des Phänomens behindert in der Arbeit mit den Klient*innen den professionellen Umgang mit diesen Verhaltensweisen, und zwar vor allem in der therapeutischen Arbeit. Somit führt kein Weg daran vorbei: Mitarbeiter*innen müssen mit hinreichenden theoretischen Kenntnissen und praktischen Fertigkeiten auf dem Gebiet der Prävention, der Krisenbewältigung und der Nachsorge ausgestattet werden. Um sie zu unterstützen, ist ein institutionelles Sicherheitsmanagement im Umgang mit Aggression, Gewalt und sexueller Belästigung in der eigenen Einrichtung nötig.
Da die angesprochenen Oberthemen in den folgenden Kapiteln weiter vertieft werden, beschränkt sich dieses Kapitel darauf, die Wahrnehmung für problematische Seiten von Aggression und Gewalt im Gesundheitswesen zu erleichtern. Es gibt einen ersten Überblick über die Bedeutungsgehalte der Begriffe „Aggression“, „Gewalt“, „sexuelle Belästigung“ und „Zwang“ und klärt deren Verwendung im Rahmen dieses Buches. Der Leser erhält außerdem einen ersten Überblick über Vorkommen (Epidemiologie), Formen von Aggression, Auswirkungen auf Wohlbefinden und Gesundheit aller Beteiligten sowie gesellschaftliche Kosten.
1.2 Definitionen und Erläuterungen
Klarheit über die Wortwahl ist wichtig, denn bestimmte Begriffe können ungerechtfertigte Vorstellungen auslösen. In diesem Buch verwendete zentrale Begriffe sollen hier – auch mit ihren unterschiedlichen in der Literatur verfügbaren Definitionen – erläutert werden. Denn die Wortwahl wirkt womöglich eher problemverschärfend. Spricht man zum Beispiel von „Täter“ und „Opfer“, kommt es automatisch zur Hierarchisierung in Gut und Böse und zur Schuldzuweisung. Dieser Effekt kann schädlich sein, weil Schuldzuweisung keine Lösung bringt. Bedient man sich jedoch einer Versprachlichung, welche die Perspektive der von aggressivem Verhalten betroffenen Person in den Mittelpunkt stellt, so wird deutlich, dass die situative Einschätzung eine subjektive ist. Eine Interaktion betonende Verbalisierung arbeitet heraus, dass Aggressionsereignisse Ergebnis eines Interaktionsproblems sind, und dass eine Unterscheidung bzw. Zuschreibung von Täter und Opfer kaum möglich ist, weil die Beteiligten ihre unterschiedlichen Rollen im Verlauf der Interaktion wechseln.
Aggressionsereignisse am Arbeitsplatz gibt es in vielfältiger Art und Weise. Bowie, Fisher und Cooper (2005) haben die Ereignisse in vier Typen kategorisiert und damit eine erleichternde Kategorisierung angeboten (Tab. 1-1). Inzwischen besteht in Fachkreisen wie z.B. der International Labour Organization (ILO) Konsens, dass häusliche Gewalt im Sinne von Angehörigengewalt gegen Personal genauso in den Blick zu nehmen ist. Sie hat Auswirkungen auf das Verhalten der betroffenen Mitarbeiter*innen und damit auch auf die Arbeitssituation (Pillinger, 2017). Die polizeiliche Kriminalstatistik ermittelte z.B. für Deutschland im Berichtsjahr 2016 133080 polizeilich bekannte Fälle von Partnerschaftsgewalt. Zu einem Fünftel waren Männer zur Zielperson geworden (Bundeskriminalamt Büro für Presse- und Öffentlichkeitsarbeit, 2017). Allein 25% aller Frauen zwischen 16 und 85 Jahren haben einmal oder mehrmals körperliche und/oder sexuelle Übergriffe durch einen Beziehungspartner erlebt (Grassberger, Türk & Yen, 2013b). In Fachkreisen war erkannt worden, dass auch private Umstände mit Gewalterfahrung eine arbeitsplatzrelevante Bedeutung haben. Angestellte, die in einer von Gewalt geprägten Beziehung leben, benötigen Unterstützung an ihrem Arbeitsplatz, um dort z.B. vor telefonischen oder persönlichen Übergriffen des Partners geschützt zu sein und/oder um sich daraus befreien zu können. Des Weiteren kann ein Leben in häuslicher Gewalt in Pflegesituationen einmünden und wird zur häuslichen Gewalt von Pflegegebenden zu Pflegeempfangenden oder eben auch umgekehrt (Lehner & Schopf, 2009). Zusätzlich ist zu bedenken, dass im Gesundheitswesen nicht nur eine große Anzahl von häuslicher Gewalt betroffener Menschen arbeitet, sondern diese auch noch von Gewalt betroffene Menschen betreuen sollen.
Wegen der Komplexität der Thematik und zugunsten der Vermittelbarkeit wird der Schwerpunkt der Betrachtung in diesem Buch auf Typ 2 gelegt. Diese Ausführungen erlauben dann in weiten Teilen den Transfer auf die anderen Typen. Querbezüge werden immer wieder hergestellt (s. Tab. 1-1).
1.2.1 Betrachtungen zum Begriff „Aggression“
Aggression stammt von dem lateinischen Verb „adgredi“ bzw. „aggredi“ und hat die Bedeutungen „angreifen“ und „überfallen“, aber auch „herangehen an …“, „sich zuwenden“, „etwas beginnen“ oder „versuchen“ und trägt damit nicht nur eine antisoziale Bedeutung in sich (Hau, 1998). Der Begriff „Aggression“ steht außerdem nicht nur für ein Verhalten, sondern wird auch genutzt, um Gefühle zu bezeichnen. Während vermutlich jede/r von uns Aggression als Gefühl schon an sich selbst entdeckt hat, ist es ein Zweites, ob sich dies dann auch als schädigende Handlung zeigt. So beschreibt zum Beispiel Schuur (2005) Aggression als eine Art von Lebensenergie, die erforderlich ist, um ein bestimmtes Ziel zu erreichen. Diese Lebensenergie kann positiv, aber auch negativ angewandt werden. Andere beschreiben Aggression nicht nur als ein Gefühl, sondern auch als ein latentes Potenzial innerer Impulse und psychischer Energien, um einen bestimmten Erfolg zu erreichen. Gefühle, wie zum Beispiel Wut, Furcht, Ekel und Verachtung, Überraschung, Traurigkeit und Freude könnten sich in aggressives Verhalten transformieren (Defares & van der Ploeg, 1991). Nach Ekman und Friesen (1971) sind solche Gefühle allesamt grundlegender Natur (Basisemotionen) und damit unteilbarer und integraler Bestandteil des menschlichen Lebens. Wahl (2013) zeigt auf, wie umfassend das menschliche Sein in Zusammenspiel von Evolution, Geschichte, Kultur, Sozialisation, Organismus, limbischem System, Hormonen und vielen weiteren identifizierbaren Faktoren durch potenziell aggressives Verhalten geprägt ist. In Alltagssituationen reagiert man auf Emotionen und Impulse nach sozialen Konventionen. Man weiß sich also bei der Interaktion mit anderen Menschen zu steuern. Ein in der Häufigkeit, Intensität und/oder Dauer stark zunehmendes Gefühlserleben kann jedoch Anlass zu problematischem Verhalten werden. Der unangepasste Ausdruck von Gefühlen mit der mehr oder weniger bewusst durchlebten Absicht, Schaden zu bewirken, ist dann eine Erscheinung, die als aggressives Verhalten beschrieben wird. Dieses Verhalten ist aber nur ein Teil dessen, was insgesamt und umfassend und von der Person des Aggressors losgelöst als aggressives Ereignis betrachtet werden sollte.
In früheren allgemeinen Erörterungen zum Thema wurde aggressives Verhalten zunächst überwiegend negativ wahrgenommen. Unter dieser Perspektive entstanden dann Definitionen wie: Aggression bedeutet das Verursachen von Schäden an Gegenständen oder anderen Personen durch Überschreiten von Grenzen, Normen, Werten oder Regeln anderer und äußert sich in verbaler Aggression, Bedrohung, physischer Aggression oder Gewalt gegen Gegenstände. Aggression wird dabei als eine Form von Verhalten gesehen, das bei anderen (mehr oder weniger) bewusst Schmerz, Erniedrigung oder Schäden verursacht, um so ein bestimmtes Ziel zu erreichen (Oud, 1993).
Die Amerikanerin Eileen Morrison, mit eine der ersten, die Gewalt im Pflegesetting genauer unter die Lupe der Forschung nahm, übernahm die Definition der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung und beschrieb aggressives Verhalten als jegliche Form von verbalem, nonverbalem oder körperlichem Verhalten, das für den Patienten selbst, für andere Personen oder für deren Eigentum bedrohlich ist, oder von körperlichem Verhalten, durch das der Patient selbst, andere Personen oder deren Eigentum zu Schaden gekommen sind („any verbal, nonverbal, or physical behavior that was threatening [to self, others, or property], or physical behavior that actually did harm [to self, others, or property]“, Morrison, 1990, S. 67).
Der Internationale Verband der Pflegenden (International Council of Nurses [ICN], 2001) hat zunächst die Begriffe „Aggression“, „sexueller Missbrauch“ und „Gewalt“ definiert. Später wurden für den Zweck der Leitlinienformulierung einige Schlüsselbegriffe neu definiert (International Council of Nurses [ICN], 2007). In den 2007er Leitlinien wird nicht mehr von Aggression, sondern speziell von Missbrauch, sexueller Belästigung, Gewalt und Gewalt am Arbeitsplatz gesprochen:
Missbrauchist ein Verhalten, das demütigt, erniedrigt oder einen Mangel an Respekt vor der Würde und dem Wert eines Individuums zeigt.Sexuelle Belästigung ist jedes nicht erwiderte und nicht begrüßte Verhalten sexueller Art, das für die beteiligte Person grenzüberschreitend („offensive“) ist und bewirkt, dass die Person sich bedroht, gedemütigt oder beschämt fühlt.Gewaltist ein Schaden zufügendes Verhalten gegenüber einer anderen Person.Gewalt am Arbeitsplatz sind Vorfälle, bei denen Mitarbeiter*innen in Zusammenhang mit ihrer Arbeit oder ihren Arbeitswegen beschimpft, bedroht oder angegriffen werden und die eine offensichtliche oder verdeckte Gefährdung für deren Sicherheit, Wohlbefinden oder Gesundheit darstellen.Anderson (2000) rückt die Intentionalität einer aggressiven Handlung in den Vordergrund. Nach ihm ist menschliche Aggression das Verhalten von einer Person (des Angreifers) mit der Absicht, einer anderen Person zu schaden, von der der Aggressor glaubt, dass sie den Schaden vermeiden möchte. Schaden schließt direkte physische und psychische Schäden und indirekte Schäden wie Beschädigung von Sachen mit ein. Die WHO-Definition von Gewalt geht noch einen Schritt weiter und betont, dass die Behinderung einer normalen Entwicklung sowie Entbehrung, Mangel und Verlust („maldevelopment or deprivation“) genauso zu berücksichtigen sind (WHO, 2002).
Wichtig ist es, Folgendes im Blick zu behalten:
