Akutpsychiatrie, 4. Auflage E-Book

• Herausgeber: Schattauer
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 510

Veröffentlichungsjahr: 2021

Beschreibung

Psychiatrische Notfälle – Wie reagiere ich richtig? - Neu: Vollständig aktualisiert - Praxisnah: Mit zahlreichen Fallbeispielen - Hilfreich: Bereitet auf psychiatrische Notfallsituationen vor Psychiatrische Notfallsituationen erfordern eine rasche diagnostische Einschätzung und die umgehende Einleitung der Behandlung – selbst bei eingeschränkten Untersuchungs- und Anamnesemöglichkeiten. Dieses Manual ist ein zuverlässiger Begleiter für alle, die mit derartigen Akutsituationen konfrontiert sind – vom klinisch tätigen Psychiater über Notärzte und Ärzte anderer Fachbereiche bis hin zu Psychotherapeuten und Psychologen im ambulanten Bereich. Das Buch stellt in der 4., vollständig aktualisierten Auflage die Praxisorientierung in den Fokus und bietet konkrete Handlungsstrategien mit allen relevanten Informationen zur Diagnose und Therapie psychiatrischer Syndrome. Zahlreiche Fallbeispiele machen wichtige Handlungsschritte einfach nachvollziehbar: neben Anamnese und Differenzialdiagnostik auch die akute Pharmakotherapie sowie die Überleitung in eine fundierte Therapie spezieller Krankheitsbilder. Hinweise zur Organisation einer Akutstation und der Entwurf von Behandlungsalgorithmen komplettieren diesen erprobten Praxisleitfaden. Dieses Buch richtet sich an: Klinisch tätige PsychiaterInnen, PsychotherapeutInnen und PsychologInnen im ambulanten Bereich, Notärzte/Notärztinnen, Ärzte/ Ärztinnen anderer Fachbereiche

Leseprobe

Peter Neu (Hrsg.)

Akutpsychiatrie

Das Notfall-Manual

Unter Mitarbeit von

Gero Bieg, Felicitas Ehlen, Sebastian Erbe, Katrin Körtner, Friedel M. Reischies, Stefan Röpke und Friederike Schmidt-Hoffmann

4., vollständig aktualisierte Auflage

Impressum

PD Dr. med. Peter Neu

[email protected]

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Besonderer Hinweis

Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Drucklegung des Buches entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollten bitte im allgemeinen Interesse dem Verlag mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische oder therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.

In diesem Buch sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) besonders kenntlich gemacht. Es kann jedoch aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Dieses E-Book basiert auf der aktuellen Auflage der Printausgabe

4., vollständig aktualisierte Auflage

Schattauer

www.schattauer.de

© 2021 by J. G. Cotta’sche Buchhandlung Nachfolger GmbH, gegr. 1659, Stuttgart

Alle Rechte vorbehalten

Cover: Jutta Herden, Stuttgart

unter Verwendung einer Abbildung von © adobe stock/Yevhen

Gesetzt von Eberl & Koesel Studio, Altusried-Krugzell

Gedruckt und gebunden von Friedrich Pustet GmbH & Co. KG, Regensburg

ISBN 978-3-608-40076-2

E-Book ISBN 978-3-608-11662-5

PDF-E-Book ISBN 978-3-608-20439-1

Inhalt

Vorwort

Die Autorinnen und Autoren

I

 Akute Syndrome

1 Akute Erregung

Peter Neu

1.1 Diagnostik

1.2 Ursachenorientierte Therapie

1.2.1 Delir und Intoxikation

1.2.2 Demenz

1.2.3 Schizophrenie

1.2.4 Manie

1.2.5 Persönlichkeitsstörung

1.3 Rechtliche Grundlagen der Behandlung der akuten Erregung

Literatur

2 Mutismus, Stupor und Dissoziation

Peter Neu

2.1 Ursachen

2.2 Diagnostik und Therapie

3 Suizidalität

Stefan Röpke

3.1 Abschätzung von akuter Suizidalität

3.1.1 Evaluation von akuter Suizidalität

3.1.2 Evaluation von Suizidalität in der Vorgeschichte

3.1.3 Weitere Risikofaktoren

3.2 Zuordnung zu einer Grunderkrankung

3.2.1 Depressives Syndrom

3.2.2 Psychotisches Syndrom

3.2.3 Affektive Instabilität, Anspannung und starke negative Emotionen

3.2.4 Kränkungssituationen

3.2.5 Doppeldiagnosen

3.2.6 Andere klinisch relevante Probleme

3.3 Entlassung oder stationäre Aufnahme?

3.3.1 Entlassung in ambulante Behandlung

3.3.2 Allgemeine Hinweise zur stationären Aufnahme

3.3.3 Unterbringung nach Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG)

3.3.4 Prozedere je nach Absprachefähigkeit

3.4 Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie

3.4.1 Suizidalität und depressive Episode

3.4.2 Suizidalität und Alkoholintoxikation

3.4.3 Suizidalität und psychotische Störung

3.4.4 Suizidalität und Emotionsregulationsstörung

3.4.5 Allgemeine psychotherapeutische Strategien

3.5 Stattgehabter Suizid oder schwerer Suizidversuch auf Station

3.5.1 Medizinisches Management eines Suizides auf Station

3.5.2 Forensisch-rechtliche Aspekte des stattgehabten Suizids

Literatur

Hilfe und Informationen im Internet

4 Delir

Peter Neu

4.1 Diagnostik

4.2 Pathophysiologie

4.3 Risikofaktoren für das Auftreten eines Delirs

4.4 Delirauslösende Faktoren

4.5 Basisdiagnostik und erweiterte Diagnostik

4.6 Therapie und Management

4.6.1 Nicht-medikamentöse Behandlung und Prophylaxe des Delirs

Fördern eines normalen Tag-Nacht-Rhythmus

Reorientierung und kognitives Training

Schmerzmanagement

Rehydrierung

Sensorische Einschränkung beheben

4.6.2 Medikamentöse Behandlung

Literatur

5 Angst

Peter Neu

5.1 Diagnostik

5.2 Symptomatische Besonderheiten einiger Krankheitsbilder

5.2.1 Depression

5.2.2 Angsterkrankung

5.2.3 Psychotische Störung

5.2.4 Substanzabusus

5.2.5 Demenz

5.2.6 Delir

5.2.7 Akute Belastungsreaktion

5.2.8 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

5.2.9 Häusliche Gewalt

5.2.10 Persönlichkeitsstörung

5.3 Therapie

II

 Spezielle Krankheitsbilder

6 Schizophrenie

Peter Neu

6.1 Diagnose- und Entscheidungsalgorithmus

6.1.1 Komplettierung der Untersuchung

6.1.2 Fremdanamnese

6.1.3 Entscheidung über die Weiterbehandlung

6.2 Medikamentöse Therapie

6.2.1 Parenteral applizierbare Substanzen

Akut wirksame Antipsychotika

Hypnotika

Depotpräparate

6.2.2 Oral applizierbare Substanzen

Antipsychotika

Hypnotika

6.2.3 Augmentations- und Kombinationsstrategien

Kombination Antipsychotikum und Benzodiazepin

Kombination Antipsychotikum und Antipsychotikum

Kombination Antipsychotikum und Phasenprophylaktikum

Kombination Antipsychotikum und EKT

6.3 Nichtmedikamentöse Therapie

6.3.1 Milieutherapie

6.3.2 Sozialarbeit

6.3.3 Bewegungstherapie

6.3.4 Ergotherapie

6.3.5 Angehörigenarbeit

Literatur

7 Intoxikation und Substanzabhängigkeit

Sebastian Erbe

7.1 Diagnose- und Entscheidungsalgorithmus

7.1.1 Intoxikation

7.1.2 Entzugssyndrom

Entzugssymptome

Entzugskomplikationen

7.1.3 Missbrauch und Abhängigkeit

7.2 Symptom- und zielbasierte Therapieentscheidung

7.3 Medikamentöse Therapie

7.3.1 Alkoholentzug

7.3.2 Benzodiazepinentzug

7.3.3 GHB-/GBL-Entzug

7.3.4 Opiatentzug

7.3.5 Entzüge von anderen Substanzen

7.4 Nicht-medikamentöse Therapie

7.5 Die Behandlung der Angehörigen – Co-Abhängigkeit und Angehörigenarbeit

7.6 Komorbidität

Literatur

8 Persönlichkeitsstörungen

Stefan Röpke

8.1 Diagnostik

Die Klassifikationssysteme DSM-5, ICD-10 und ICD-11

Diagnoseinstrumente und diagnostische Kriterien

8.1.1 Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen

8.1.2 Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen

8.1.3 Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen

8.1.4 Nicht näher bezeichnete und kombinierte Persönlichkeitsstörung

8.1.5 Weitere Diagnostik

8.2 Medikamentöse Therapie

8.2.1 Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen

8.2.2 Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen

8.2.3 Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen

8.3 Kurzfristige psychotherapeutische Interventionen

8.3.1 Suizidalität

8.3.2 Selbstverletzung

8.3.3 Intoxikation

8.3.4 Komorbide Depression

8.4 Längerfristige Psychotherapie

Literatur

9 Manie

Peter Neu

9.1 Diagnose- und Entscheidungsalgorithmus

9.2 Medikamentöse Therapie

9.2.1 Parenteral applizierbare Substanzen

Typische Antipsychotika

Atypische Antipsychotika

Hypnotika

Stimmungsstabilisatoren

9.2.2 Oral applizierbare Substanzen

Typische Antipsychotika

Atypische Antipsychotika

Hypnotika

Stimmungsstabilisatoren

9.2.3 Häufige Kombinationen

9.3 Nicht-medikamentöse Therapie

Literatur

10 Depression

Peter Neu

10.1 Indikation für eine Behandlung auf einer Akutstation

10.2 Medikamentöse Therapie und Elektrokrampftherapie

10.2.1 Antidepressive Medikation

10.2.2 Antisuizidale Medikation

10.2.3 Antipsychotische Medikation

10.2.4 Elektrokrampftherapie

10.3 Nichtmedikamentöse Therapie

10.3.1 Überwachung

10.3.2 Psychotherapeutische Interventionen

Therapeutische Beziehungsgestaltung

Literatur

11 Demenz

Friedel M. Reischies

11.1 Diagnostik

11.1.1 Psychopathologisch-neuropsychologische Diagnose

Interview mit neuropsychologischen Untersuchungsverfahren

Screening, neuropsychologische Untersuchungsverfahren

Gedächtnis

Weitere neuropsychologische Untersuchungsverfahren

Psychopathologische Untersuchung

Verlaufsbeurteilung

Differenzialdiagnose des Demenzsyndroms

11.1.2 Spezielle Diagnose

Demenzsyndrome

11.1.3 Nosologische Diagnose

Differenzialdiagnose

Laboruntersuchungen

Apparative Untersuchungen

Neurologische Untersuchungsbefunde

11.2 Therapie

11.2.1 Rechtsgrundlage

11.2.2 Behandlungsplan

11.2.3 Medikamentöse Therapie

Therapie nicht-kognitiver Demenzsymptomatik

Therapie kognitiver Demenzsymptomatik

11.2.4 Nicht-medikamentöse Therapie

Literatur

12 Traumafolgestörungen

Felicitas Ehlen

12.1 Traumatisierung

12.2 Akute Belastungsreaktion/Stressreaktion nach ICD-10/-11

12.2.1 Klinische Kriterien nach ICD-10/-11 und DSM-5

12.2.2 Differenzialdiagnosen

12.2.3 Akutbehandlung in der zentralen Notaufnahme

12.2.4 Spezifische Interventionen bei Notfallsituationen

12.2.5 Stationäre Aufnahme oder Entlassung

12.2.6 Stationäre Krisenintervention

12.3 Posttraumatische Belastungsstörung

12.3.1 Epidemiologie

12.3.2 Klinische Kriterien nach ICD-10/-11 und DSM-5

12.3.3 Komorbidität und Differentialdiagnosen

12.4 Psychotherapie

12.4.1 Frühinterventionen

12.4.2 Traumatherapie bei manifester PTBS

12.5 Medikamentöse Therapieansätze

12.5.1 Prävention einer PTBS

12.5.2 Behandlung bei manifester PTBS

12.5.3 Behandlung akuter Anspannungszustände und Schlafstörungen

12.6 Akutsituationen bei PTBS

Literatur

13 Häusliche Gewalt

Katrin Körtner

13.1 Vorkommen und Folgeschäden

13.2 Umgang, Ansprechen, Beratung und Aufklärung

13.2.1 Schwierigkeiten im Umgang mit Betroffenen von häuslicher Gewalt

13.2.2 Ansprechen häuslicher Gewalt

13.2.3 Hilfreiche Beratung und Aufklärung

13.3 Weitere Aspekte der Erstversorgung

13.3.1 Leitlinien, Weitervermittlung, Hilfsangebote

13.3.2 Versorgung bei sexueller Gewalt

13.3.3 Rechtssichere Dokumentation

13.3.4 Kinder und häusliche Gewalt

Hilfreiche Adressen und Links

Literatur

14 Die akut psychiatrisch erkrankte schwangere Patientin

Peter Neu

14.1 Kriterien für und gegen eine medikamentöse Therapie

14.2 Medikamentöse Therapie und Elektrokrampftherapie

14.2.1 Typische Antipsychotika

Zusammenfassende Beurteilung typischer Antipsychotika in der Schwangerschaft

14.2.2 Atypische Antipsychotika

Zusammenfassende Beurteilung

14.2.3 Benzodiazepine

14.2.4 Mood-Stabilizer

14.2.5 Antidepressiva

Zusammenfassende Beurteilung von Antidepressiva in der Schwangerschaft

14.2.6 Elektrokrampftherapie

14.3 Nicht-medikamentöse Therapie

14.4 Postpartum

Literatur

15 Malignes neuroleptisches Syndrom, perniziöse Katatonie, Serotonin-Syndrom und anticholinerges Syndrom

Peter Neu

15.1 Klinik, Pathogenese und Pathophysiologie

15.1.1 Malignes neuroleptisches Syndrom

15.1.2 Perniziöse Katatonie

15.1.3 Serotonin-Syndrom

15.1.4 Zentrales anticholinerges Syndrom

15.2 Diagnostik und Therapie

Allgemeintherapeutische Maßnahmen

Benzodiazepine

Elektrokrampftherapie

Dantrolen

Zusätzliche Therapieoptionen für einzelne Syndrome

Literatur

III

 Psychotherapie und Psychoedukation

16 Psychotherapie

Peter Neu

16.1 Besonderheiten der Psychotherapie auf der Akutstation

16.2 Verhaltenstherapeutische Interventionen

16.2.1 Konditionierung

Klassische Konditionierung

Operante Konditionierung

Besonderheiten auf der Akutstation

16.2.2 Verstärkerpläne

Durchführung

Besonderheiten auf der Akutstation

16.2.3 Modelllernen

Durchführung

Besonderheiten auf der Akutstation

16.2.4 Verhaltensverträge

Durchführung

Besonderheiten auf der Akutstation

16.2.5 Aktivitätsaufbau

Durchführung

Besonderheiten auf der Akutstation

16.2.6 Skillstraining

Durchführung

Besonderheiten auf der Akutstation

16.3 Therapeutische Beziehung

Besonderheiten auf der Akutstation

Literatur

17 Psychoedukation am Beispiel der Schizophrenie

Katrin Körtner und Friederike Schmidt-Hoffmann

17.1 Anliegen und Aufbau des Kapitels

17.2 Therapeutische Haltung zur Psychoedukation

17.3 Rahmenbedingungen der Psychoedukation im stationären Kontext

17.4 Zentrale Themen für die Psychoedukation

17.4.1 Symptomatik und Diagnose

Probleme bei der Vermittlung und Risiken klassischer Psychoedukation

Therapeutische Haltung und Ziele

Praktisches Vorgehen

17.4.2 Erklärungsmodelle

Probleme bei der Vermittlung/Risiken

Therapeutische Haltung und Ziele

Vorgehen

17.4.3 Medikamentöse Therapie

Probleme bei der Vermittlung

Therapeutische Haltung und Ziele

Vorgehen

17.4.4 Rückfallprophylaxe, Frühwarnzeichen, Krisenplan

Probleme bei der Vermittlung

Therapeutische Haltung und Ziele

Vorgehen

Literatur

IV

 Rechtliche, ethische und weitere Aspekte

18 Forensische Aspekte der Akutbehandlung

Gero Bieg

18.1 Grundsätzliche rechtliche Aspekte ärztlicher Behandlung

18.1.1 Indikation, Aufklärungspflicht und Einwilligung

18.1.2 Dokumentationspflicht

18.1.3 Gewährung von Einsicht in die Patientenakte

18.1.4 Rechtfertigender Notstand

18.2 Das Prinzip forensisch-psychiatrischer Beurteilung

18.3 Unterbringung und Zwangsbehandlung

18.3.1 Öffentlich-rechtliche Unterbringung

18.3.2 Zivilrechtliche Unterbringung

18.3.3 Selbst- und Eigengefährdung

18.3.4 Fremdgefährdung

18.4 Betreuung

18.5 Geschäftsfähigkeit

18.6 Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht

18.7 Patientenverfügung

Literatur

19 Medizinethische Aspekte der Therapieentscheidung

Peter Neu

19.1 Problemdarstellung

19.2 Vorgehen

19.2.1 Prognoseeinschätzung

19.2.2 Einschätzung der aversiven Wirkung einer Behandlung

19.2.3 Nachteile durch Nicht-Behandlung

19.2.4 Konsequenz für die Therapieentscheidung

Literatur

20 Aggression und Deeskalation

Peter Neu

20.1 Risikofaktoren von aggressivem Verhalten

Aggressionen in der Vorgeschichte

Substanzkonsum

Persönlichkeitsstörung

Positivsymptome

Männliches Geschlecht

Nicht freiwillig in psychiatrischer Behandlung

Verurteilung wegen Straftaten in der Vorgeschichte

Erfahrungen mit Gewalt und sexuellem Missbrauch

20.2 Vorbeugende Maßnahmen gegen Aggressionen

20.3 Vorgehen bei ausbrechender Aggression

20.4 Messinstrumente aggressiven Verhaltens

Literatur

21 Fixierung

Peter Neu

21.1 Durchführung einer Fixierung

Vorbereitung

Unterstützung holen

Andere Patienten evakuieren

Aufgaben verteilen

Den Patienten informieren

Fixieren

Nachbetreuung und Nachbesprechung mit dem Patienten

Nachbesprechung mit dem Behandlungsteam (Debriefing)

21.2 Dokumentation

21.3 Psychische Belastung des Personals

21.4 Amtshilfe

22 Organisationsstrukturen auf der psychiatrischen Akutstation

Peter Neu

22.1 Die geschlossene Tür – eine Herausforderung für Patienten und Personal

22.2 Rauchen

22.2.1 Nikotinabhängigkeitssyndrom

22.2.2 Einbindung des Rauchens in ein gesamttherapeutisches Konzept

22.3 Ausstattung und Behandlungsteam

Rückzugsmöglichkeiten für Patienten

Separates Raucherzimmer

Kreislaufüberwachungsmonitore

Ergotherapieraum auf Station

Bewegungsmöglichkeiten

Aggressionsraum

Personal

Literatur

Sachverzeichnis

Vorwort

Die nunmehr 4. Auflage der »Akutpsychiatrie« richtet sich in erster Linie an klinisch tätiges ärztliches Personal, psychologisches Personal, Amtsärztinnen und -ärzte des Sozialpsychiatrischen Dienstes und psychiatrisches Pflegepersonal. Es bereitet darauf vor, alltägliche und auch weniger alltägliche Situationen und Erkrankungen im Bereich der Akutpsychiatrie richtig einschätzen und behandeln zu können. Ferner richtet sich das Buch an nichtpsychiatrische Ärztinnen und Ärzte wie Noteinsatzkräfte oder allgemeinärztliche Kolleginnen und Kollegen in der Rettungsstelle, die wenig oder keine Erfahrungen mit akuten psychiatrischen Krankheitsbildern haben.

Dieses Buch soll helfen, Nacht- und Aufnahmedienste sicherer und stressfreier bewältigen zu können. Außerdem bietet es viele hilfreiche Informationen zur Organisation einer Akutstation, sodass sich aus dieser ein effektives und erfolgreiches therapeutisches Instrument entwickeln kann.

Zum Gebrauch dieses Buches

Dieses Buch ist aus dem Blickwinkel des aufnehmenden Arztes/der aufnehmenden Ärztin geschrieben, der eine Patientenversorgung durchführt und begleitet. Es beginnt im Teil I mit der Darstellung der »Akuten Syndrome«. Hierbei gehen wir von der Situation aus, dass der Arzt im Nachtdienst, in der Rettungsstelle oder bei einer anderen Notfallsituation einen Patienten mit einem akut vorherrschenden Syndrom zu versorgen hat und ihm dabei typischerweise nur eingeschränkte Diagnose- und Anamnesemöglichkeiten zur Verfügung stehen. Die Beschreibungen erfolgen explizit aus der Sicht des Arztes, der sich mehr oder weniger alleine dieser schwierigen Situation stellen muss. Das Buch gibt detaillierte Hilfestellungen, wie unter diesen Bedingungen trotzdem eine effiziente Versorgung erfolgen kann.

Der Teil II »Spezielle Krankheitsbilder« beschäftigt sich dann mit der subakuten Situation, z. B. am nächsten Morgen nach der stationären Aufnahme des Patienten. In diesem Stadium kann der Arzt mehr Informationen bekommen und eine ausführliche Diagnostik durchführen. Der Arzt erhält in diesen Kapiteln Empfehlungen für mögliche weitere Maßnahmen, die dann in eine längerfristig geplante und konzipierte Therapie überleiten sollen.

Im Teil III »Psychotherapie und Psychoedukation« werden die Einsatzmöglichkeiten der Psychotherapie auf einer Akutstation erläutert, die unter besonderen Voraussetzungen und mit anderen Mitteln erfolgen muss, als dies normalerweise der Fall ist. Ferner wird ausführlich auf das Konzeptionieren und Gestalten der therapeutischen Psychoedukation auf einer Akutstation eingegangen.

Teil IV »Rechtliche, ethische und weitere Aspekte« befasst sich mit den rechtlichen Notwendigkeiten und ethischen Besonderheiten psychiatrischer Behandlung und geht auf die Probleme der Aggression und Deeskalation bei psychiatrischen Erkrankungen ein. Schließlich wird im letzten Kapitel ein Konzeptvorschlag für die Gestaltung und Organisation einer Akutstation gegeben.

Hinweis: Einige Syndrome bzw. Symptome sind bei mehreren Krankheiten von Bedeutung. So kann im Rahmen eines Delirs aufgrund eines Alkoholentzugs als vorherrschende Symptomatik Fremdaggression auftreten; es können aber auch angstbesetzte Halluzinationen oder Krampfanfälle das klinische Bild dominieren. Daher kann es vorkommen, dass einige Syndrome überlappend in verschiedenen Kapiteln besprochen werden.

In den Texten wurde in den meisten Fällen die männliche Form bei der Bezeichnung von Personen gewählt. Dies soll keinem Geschlecht den Vorzug geben, sondern wurde der Einfachheit halber so gewählt. Es hätte jedoch ebenso gut das jeweils andere Geschlecht gewählt werden können.

Danksagung

Zu allererst möchte ich den Co-Autorinnen und -autoren danken, die mit so viel Innovationsfreude und Kreativität zu diesem Buch beigetragen haben. Das Planen und Gestalten des Buches mit ihnen hat die Arbeit zu einem Vergnügen gemacht. Ich bedanke mich ebenfalls herzlich bei Annette Gorka-Schlegel für die Überarbeitung des Abschnitts über Sozialarbeit, Catharina Wendland für die des Abschnitts über Ergotherapie und Beatrix Caspar für die des Abschnitts über Bewegungstherapie auf der Akutstation. Besonders danken möchte ich auch meinen Kolleginnen und Kollegen, die mit mir auf der Akutstation zusammengearbeitet haben und die immer bereit waren, neue Konzepte zu erproben und umzusetzen.

Ich möchte ferner den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Schattauer Verlages danken, die auf meinen Vorschlag hin sofort bereit war, mein neues Konzept in ein Buchprojekt umzusetzen und zu begleiten.

Berlin, im Juni 2021

Peter Neu

Die Autorinnen und Autoren

Dr. jur. Gero Bieg

Amtsgericht Saarbrücken

Bertha-von-Suttner-Straße 2

66123 Saarbrücken

[email protected]

Dr. med. Felicitas Ehlen

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Jüdisches Krankenhaus Berlin

Heinz-Galinski-Str. 1

13347 Berlin

[email protected]

Dr. med. Sebastian Erbe

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Suchtmedizin

Martin Gropius Krankenhaus

Oderberger Straße 8

16225 Eberswalde

[email protected]

Dr. med. Katrin Körtner

Praxis Dr. med Thomas Peschel-Patrida

Kapweg 3

13405 Berlin

[email protected]

PD Dr. med. Peter Neu

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Jüdisches Krankenhaus Berlin

Heinz-Gallinski-Str. 1

13347 Berlin

[email protected]

Professor Dr. med. Friedel M. Reischies

Praxis für Psychiatrie und Psychotherapie Berlin

Kaiserdamm 20

14057 Berlin

[email protected]

Professor Dr. med. Stefan Röpke

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Campus Benjamin Franklin

Charité Universitätsmedizin Berlin

Hindenburgdamm 30

12203 Berlin

[email protected]

Dr. phil. Friederike Schmidt-Hoffmann

Praxis für Psychotherapie

Carl-Schurz-Str. 53

13597 Berlin

[email protected]

I

Akute Syndrome

1Akute Erregung

Peter Neu

Fallbeispiel

Ein etwa 25-jähriger Mann wird in der Nacht von der Polizei in die Klinik gebracht. Er war abends ziellos auf einer dicht befahrenen Straße gelaufen und hatte parkende Autos beschädigt, woraufhin Passanten die Polizei riefen. Die hinzugezogenen Beamten sprachen den Mann an, dieser antwortete unverständlich und setzte seinen Weg fort. Als die Beamten ihn zurückhalten wollten, schlug er auf sie ein. Die Beamten entschieden dann, ihn unter dem Verdacht auf Vorliegen einer psychiatrischen Erkrankung in die Klinik zu bringen. Der diensthabende Arzt erhebt folgenden psychiatrischen Aufnahmebefund: Der Patient ist wach, antwortet aber nur unverständlich oder gar nicht auf Befragen. Er trägt altersentsprechende Kleidung von guter Qualität. Sein Haar ist zerzaust, wirkt aber gepflegt. Von dem Patienten geht ein starker Geruch aus, dessen Ursache nicht identifiziert werden kann. Inhaltliche Denkstörungen und Ich-Störungen sind nicht beurteilbar. Das Vorhandensein von Halluzinationen(1) erscheint aufgrund des Verhaltens des Patienten als wahrscheinlich, da er immer wieder in sich hineinhorcht und plötzlich kurze, abgehackte Sätze in Richtung der Wand spricht. Er ist psychomotorisch sehr unruhig und läuft hin und her. Er präsentiert einen bedrohlich-gereizten Affekt, der sich bis hin zur körperlichen Aggression steigert. Es besteht offensichtlich keine Krankheits- oder Behandlungseinsicht.

Dieses Beispiel zeigt eine für den Nachtdienst typische Problemkonstellation, die folgendermaßen charakterisiert ist:

Es ist kein ausführlicher psychopathologischer, neurologischer und internistischer Befund erhebbar, weil der Patient nicht kooperiert.

Es ist keine oder nur wenig Zusatzdiagnostik wie Blutentnahme, Drogenschnelltest, Alkoholatemtest, EKG, Computertomographie (CT) und Liquorpunktion möglich. Dies liegt teils an der mangelnden Compliance des Patienten, teils an den eingeschränkten Möglichkeiten während des Notdienstes.

Es ist keine oder nur eine eingeschränkte Fremdanamnese zu erheben.

Der Zustand des Patienten macht dennoch eine sofortige Behandlungsentscheidung notwendig.

Die vordringliche Aufgabe in einer solchen Situation ist es, den Patienten so weit zu stabilisieren, bis eine ausführliche Diagnostik möglich ist und eine spezifische Therapie eingeleitet werden kann. Üblicherweise wird dies erst am nächsten Tag der Fall sein. Die Akutbehandlung sollte für den Patienten so schonend wie möglich und mit einem möglichst geringen Risiko an unerwünschten Nebenwirkungen erfolgen.

1.1 Diagnostik

Wenn ein Patient mit einem akuten Erregungssyndrom(1) von der Polizei auf die Station gebracht wird, sollten Sie sich zunächst klarmachen, ob Sie deren Hilfe vor Ort noch in Anspruch nehmen wollen oder nicht. Es bedeutet manchmal eine zusätzliche Erregung für den Patienten, wenn die Polizei anwesend ist, mitunter ist es aber die einzige Lösung, um eine Gewaltfreiheit zu garantieren, besonders, wenn nachts wenig Personal vor Ort ist.

Stellen Sie sich dem Patienten in ruhigem und freundlichem Ton als Helfer vor. Die meist einzigen Quellen einer Fremdanamnese sind die Beamten, die den Patienten bringen. Die Beamten können sein Verhalten und die Situation beschreiben, unter der er aufgefunden wurde. Diese Beschreibungen liefern erste Aufschlüsse über die zugrunde liegende Störung, aber auch Hinweise dafür, ob eine Gewaltgefährdung(1) vorliegen könnte. Dies sollten Sie auch konkret nachfragen (z. B. »Ist der Patient gegen sie tätlich geworden, unter welchen Umständen ist das passiert?«). Im Beispielfall ist der Patient laut Auskunft rasch fremdaggressiv geworden; das ist ein Hinweis darauf, dass eine solche Gefahr möglicherweise auch in der Klinik droht und kann ein Entscheidungsgrund für eine zügige medikamentöse Behandlung sein.

Erkundigen Sie sich in jedem Fall bei der Polizei, ob der Patient auf das Vorhandensein gefährlicher Gegenstände untersucht wurde. Wenn dies noch nicht geschehen ist, bitten Sie die Beamten, die Untersuchung durchzuführen und noch so lange zu bleiben, bis Sie sich ein Bild vom Patienten machen konnten.

Ist – anders als im obigen Beispielfall – kein akuter Anhalt für Fremdaggressionen(1) aus der Fremdanamnese ersichtlich, so ist zunächst eine Verhaltensbeobachtung(1) sinnvoll, wenn dies von den räumlichen Gegebenheiten möglich ist. Lassen Sie dem Patienten Speisen und Getränke anbieten und lassen Sie ihn dann zunächst einen Moment für sich sein. Dadurch hat der Patient Gelegenheit, sich etwas von den Ereignissen zu erholen, und Sie können durch die Verhaltensbeobachtung weitere Rückschlüsse auf die Grunderkrankung ziehen. Anschließend kann, soweit möglich, ein ärztlich-therapeutisches Gespräch folgen mit dem Ziel, den hocherregten Patienten zu beruhigen. Gleichzeitig stellt das Gespräch eine Exploration der zugrunde liegenden Symptomatik dar.

Wenn aber wie im obigen Beispielfall eine Fremdgefährdung(1) weiterhin besteht, die sich anders nicht beherrschen lässt, muss eine unmittelbare medikamentöse Therapie erfolgen. Die Therapieoptionen hierzu sind weiter unten in Abschnitt 1.2 dargestellt. Unter Umständen muss dazu eine Fixierung vorgenommen werden. Eine ausführliche Anleitung hierzu finden Sie in ▶ Kapitel 21.

Sollte der Patient in eine orale Medikamentengabe einwilligen, so wäre diese zu bevorzugen und der Katalog der infrage kommenden Medikamente würde sich etwas erweitern. Wir wollen in unserem Beispielfall aber zunächst davon ausgehen, dass nur eine parenterale Medikation infrage kommt, weil aufgrund der fehlenden Krankheits- und Behandlungseinsicht keine Mitarbeit seitens des Patienten erfolgt und weil die sich steigernde Erregung schnelles Handeln erfordert. Dadurch verkleinert sich die Auswahlmöglichkeit der zur Verfügung stehenden Medikamente, gleichzeitig sind die Gefahren unerwünschter Nebenwirkungen höher. Ferner sind unsere Handlungsoptionen dadurch eingeschränkt, dass wir nur minimale Informationen über den Patienten und seine möglichen Vorerkrankungen haben.

Um einen Behandlungsalgorithmus erstellen zu können, müssen wir uns die wahrscheinlichsten Differenzialdiagnosen vor Augen führen. Im vorliegenden Fall kommen folgende Diagnosen infrage: Delir/Intoxikation, Schizophrenie, Manie und Persönlichkeitsstörung (oder auch keine Diagnose, denn Erregung muss nicht zwingend durch eine Krankheit bedingt sein). In ▶ Abbildung 1-1 sind verschiedene medikamentöse Therapieoptionen aufgeführt, die diesen Verdachtsdiagnosen zugeordnet sind. Unter Umständen kann es empfehlenswert sein, die Substanzen innerhalb eines Kästchens zu kombinieren. In ▶ Tabelle 1-1 sind parenteral applizierbare Substanzen dargestellt, die bei den verschiedenen Diagnosemöglichkeiten infrage kommen. Daneben sind die Halbwertszeiten, die für eine Therapieentscheidung ebenfalls relevant sind, sowie empfohlene Anfangsdosen dargestellt.

Abb. 1-1 Parenterale Therapieoptionen (1)(1)(1)(1)(1)(1)bei Akuttherapie verschiedener Grunderkrankungen. Die Optionen gelten für Fälle wie im Fallbeispiel. Wären z. B. Informationen verfügbar, die auf eine bestimmte Ursache eines Delirs hinweisen, oder wäre der Patient bereit, Medikamente einzunehmen, könnten auch Medikamente eingesetzt werden, die nur oral verfügbar sind.

Tab. 1-1 Parenteral applizierbare Substanzen mit Akutwirkung(1)(1)(1)(1)(1)(1)(1)

Substanz

Tmax/Halbwertszeit*

Empfohlene Anfangsdosis**

Haloperidol

2 min. (i. v.)–15 min. (i. m.)/12–36 Std.

5–10 mg i. m. oder i. v.

Benzodiazepine

1 min. (i. v.)/Je nach Substanz 1,5–48 Std.

Lorazepam 2 mg, Diazepam 10 mg i. m oder i. v.

Valproinsäure

0,5–2 Std./12–16 Std.

20 mg/kg KG über 24 Std. in 3 × 500 ml Infusionsflüssigkeit i. v.

Zuclopenthixol

36 Std./36 Std.

75–100 mg i. m.

Ziprasidon

6 Std.

10 mg i. m.

Olanzapin

30 min./30–60 Std.

5–10 mg i. m.

Aripiprazol

30 min./60–80 Std.

9,75 mg i. m.

* laut Herstellerangaben; ** ausgehend von einem 20- bis 40-jährigen Mann mit 80 kg Körpergewicht

Denken Sie daran, während oder nach der Medikamentengabe ein Notfalllabor abzunehmen, um möglicherweise weiteren Ausschluss über die Ursachen der Störung zu erhalten. Sollte der Patient fixiert werden müssen, so haben Sie genug Zeit, zusätzlich ein EKG anzufertigen.

1.2 Ursachenorientierte Therapie

1.2.1 Delir und Intoxikation

Die im Fallbeispiel beschriebene (1)Symptomatik wäre mit dem Vorhandensein eines Delirs(1)(1) oder auch einer Intoxikation erklärbar. Einem Delir können verschiedenste Ursachen zugrunde liegen. Die häufigsten sind metabolische oder (1)(1)zirkulatorische Störungen (z. B. Kreislaufstörung), Infektionen, Traumata, Einnahme oder Entzug von Medikamenten oder abhängig machenden Substanzen(1). Die internationalen Leitlinien empfehlen bei einem Delir, welches durch den Entzug abhängig machender Substanzen verursacht ist den Einsatz von Benzodiazepinen(1)(1), bei allen anderen Delirursachen wird von Benzodiazepinen dagegen abgeraten (Wilson 2012, NICE guidelines update 2019). In der Akutsituation ist die Unterscheidung zwischen einem Delir durch abhängig machende Substanzen, einem Delir durch andere Ursachen und einer Intoxikation mitunter schwierig. Gerade unter jungen Männern, die als Notfall auf psychiatrische Stationen aufgenommen werden, sind Intoxikationen mit abhängig machenden Substanzen sehr häufig. Die Leitsymptome im Beispielfall sind Unruhe und Aggression(1) bei wahrscheinlich psychotischen Symptomen. Haloperidol kombiniert die Vorteile der parenteralen Applizierbarkeit und antipsychotischen Wirksamkeit mit einer geringen Kreislaufwirkung. Gerade Letzteres ist bei einer unklaren Ausgangslage von großem Vorteil. Wenn beispielsweise bekannt wäre, dass es sich um eine Kokainintoxikation(1)(1) handelt, so wäre der Einsatz von Benzodiazepinen das Mittel der Wahl. Bei erschwerten Diagnosebedingungen jedoch müssen verschiedene Optionen abgedeckt werden. Gerade wenn man von einer Intoxikation ausgeht, muss man außerdem eher mit einer Mischintoxikation rechnen, die einen Einsatz von Benzodiazepinen verbietet. Aus diesem Grund ist das Haloperidol(1)(1) in diesem Fall das Mittel der Wahl (▶ Tab. 1-2). Die mögliche Gefahr der extrapyramidal motorischen Nebenwirkungen (EPMS)(1)(1) kann dadurch begrenzt werden, dass nicht zu hohe Anfangsdosen gewählt werden und gegebenenfalls noch einmal nachdosiert wird. Bei Patienten bis 65 Jahre 3 × 2 mg pro Tag vorzugsweise oral, wenn nötig parenteral. Steigerung auf bis zu 3 × 5 mg pro Tag möglich. Bei Patienten über 65 Jahre beginnen mit 3 × 0,5 bzw. 1 mg pro Tag, 6 mg Tageshöchstdosis. Bezüglich der parenteralen Applikation von Haloperidol(1) muss angemerkt werden, dass der Hersteller in seinen Fachinformationen darauf hinweist, dass aufgrund vereinzelter Herzrhythmusstörungen nur dann eine i. v.-Gabe empfohlen wird, wenn ein kontinuierliches EKG-Monitoring erfolgt. Dies ist insofern brisant, als nach jahrzehntelanger allgemein praktizierter und anerkannter i. v.-Gabe nun dem behandelnden Arzt die Verantwortung für die Entscheidung über diese Applikationsform zugewiesen wird. Ein Monitoring ist in der Rettungsstelle meist gut durchführbar, auf Station sind jedoch die meisten Krankenhäuser nicht entsprechend ausgestattet, so dass eine i. v.-Gabe dann ausscheidet.

Tab. 1-2 Vor- und Nachteile parenteral applizierbarer Substanzen(2)(1)(1)(1)(1)(1)(1)

Substanz

Vorteile

Nachteile

Haloperidol

wenig Kreislaufnebenwirkungen

EPMS möglich

i. v.-Gabe erfordert EKG-Monitoring

Benzodiazepine

Wirkung setzt sofort ein

angstlösend, sedierend

keine EPMS

Gefahr der Atemdepression bei zu schneller i. v.-Gabe

bei bestehender Abhängigkeit wenig wirksam

Valproinsäure

keine EPMS

antimanisch

nicht antipsychotisch

nur mäßig sedierend

Zuclopenthixol

sedierend und leicht antipsychotisch

wirkt 2–3 Tage

Kreislaufnebenwirkungen

schlecht titrierbar

nicht i. v. applizierbar

Ziprasidon

geringes EPMS-Risiko

QTc-Verlängerung möglich

nicht i. v. applizierbar

Olanzapin

geringes EPMS-Risiko

Nicht mit Benzodiazepinen kombinieren!

nicht i. v. applizierbar

Aripiprazol

Kombination mit Benzodiazepinen möglich

geringe metabolische NW

Datenlage zur Akutsituation unvollständig

nicht i. v. applizierbar

1.2.2 Demenz

Ein an Demenz erkrankter Patient wird am ehesten in einen akuten Erregungszustand(1)(1) geraten, wenn sich die vertraute Umgebung verändert oder enge Bezugspersonen vorübergehend nicht verfügbar sind. Die Notfallbehandlung sollte daher eher keine Medikation vorsehen und aus o. g. Gründen sollte eine stationäre Aufnahme auch eher vermieden werden und der Patient lieber in der vertrauten Umgebung verbleiben. Sehr viel häufiger wird ein Patient mit einer Demenz dann in einen Erregungszustand geraten, wenn auf dem Boden der Demenz zusätzlich ein Delir(1)(1) auftritt. Dann sollten die nicht-medikamentösen Maßnahmen, die bei einem Delir empfohlen werden (▶ Kap. 4) im Vordergrund stehen. Wenn eine Medikation unverzichtbar erscheint, kann Haloperidol(2)(2) in geringer Dosierung zum Einsatz kommen (Anfangsdosis 1 mg, bei Bedarf steigern bis 3 × 1 mg). Auch hier gilt das bereits angesprochene Problem der i. v.-Gabe. Benzodiazepine(1) verbieten sich aufgrund der Zunahme der Sturzgefahr und weil sie bei einem nicht-substanzassoziierten Delir nicht empfohlen werden. Das Olanzapin ist ebenfalls keine günstige Lösung, weil es bei einer Lewy-Body-Demenz(1)(1) nicht empfohlen wird und eine Differentialdiagnose in der Akutsituation u. U. schwierig ist.

1.2.3 Schizophrenie

Das zentrale Symptom einer Schizophrenie (1)(1)in einer akuten Situation wie in unserem Beispielfall ist die Angst. Die Angst bei akut Schizophrenen stellt sich aber selten als ängstliches Verhalten dar, wie wir es normalerweise bei nicht-schizophrenen Personen oder an uns selbst kennen (▶ auch Kap. 5). Die Angst des an einer Schizophrenie leidenden Patienten äußert sich dagegen eher in Misstrauen, Rückzug und sonstigen Abwehrmaßnahmen oder eben in Aggression(1). Jegliche Akuttherapie muss daher darauf ausgerichtet sein, dieses Symptom effektiv zu beherrschen. Daher stehen hier Benzodiazepine(1)(1) mit an erster Stelle. Diese haben zudem den Vorteil, nicht die Nebenwirkungen der EPMS aufzuweisen und damit das von vielen Patienten als unangenehm beschriebene Gefühl des »Eingebundenseins« (Parkinsonismus(1)(1)) zu vermeiden. Selbst wenn der Patient keine Schizophrenie hätte, würde er die Gabe von Benzodiazepinen nicht als unangenehm empfinden. Bei der Wahl des Benzodiazepins vereint das Lorazepam(1)(1) viele Vorteile: Es hat eine relativ kurze Halbwertszeit und keine aktiven Metaboliten. Daher ist es gut geeignet, die nötige Dosis zu titrieren. Gleichzeitig hat es einen Vorteil gegenüber anderen Benzodiazepinen, der sich strukturchemisch schwer erklären lässt. Es ist sehr gut geeignet zur Behandlung von katatonen Symptomen(1)(1). Kliniker machen immer wieder die beeindruckende Erfahrung, dass bei schweren mutistischen Zuständen nach Lorazepam(1)(1)-Gabe der Patient plötzlich deutlich besser über seine Symptome berichten kann. Sollte eine stärkere Sedierung notwendig sein, so empfiehlt sich die Wahl eines länger wirksamen Benzodiazepins wie z. B. das Diazepam(1)(1). Die Gefahr der Atemdepression wird minimiert, wenn bei i. v.-Gabe strikt auf eine langsame Applikation geachtet oder das Medikament i. m. appliziert wird.

Beim Vorliegen einer Schizophrenie können die psychotisch bedingten Ängste(1)(1)jedoch so ausgeprägt sein, dass der zusätzliche Einsatz eines Antipsychotikums unerlässlich ist. Hier gibt es wiederum das Haloperidol(1)(1) als zuverlässiges Mittel. Die Gefahr von Nebenwirkungen kann durch die Wahl nicht zu hoher Dosen und den rechtzeitigen Wechsel auf eine andere Substanz nach Beendigung der Akutversorgung minimiert werden (▶ Kap. 1.2.1). Bei einem Beginn mit 5 mg und Gabe weiterer 5 mg im Falle zu geringer Wirkung wird die Gefahr unerwünschter Nebenwirkungen deutlich reduziert. Als Alternativen kommen die parenteralen Applikationsformen der neueren Antipsychotika Olanzapin(1)(1) und Ziprasidon infrage. Ihre Einsatzmöglichkeiten werden jedoch dadurch eingeschränkt, dass beim Olanzapin eine Kombination mit parenteralen Benzodiazepinen(2) nicht empfohlen wird, beim Ziprasidon(1)(2) ein erhöhtes Risiko von Herzrhythmusstörungen besteht, weswegen ein vorheriges EKG empfohlen wird. Ferner sind beide Mittel nicht so stark antipsychotisch wirksam wie das Haloperidol. Daher muss gesagt werden, dass bei wohl dosiertem Einsatz das Haloperidol bisher nicht in seiner Nutzen-Risiko-Bilanz von anderen Antipsychotika(1) in der Akutbehandlung, wie sie im Beispielfall erfolgen müsste, übertroffen wird (S3 Leitlinie Schizophrenie 2019).

Eine weitere Alternative bietet schließlich das Zuclopenthixol(1)(1), ein über 2–3 Tage wirksames Kurzzeitdepot-Antipsychotikum(2). Es vereint eine sedierende Komponente mit einer wenn auch nur schwachen antipsychotischen Wirksamkeit. Der Vorteil liegt in der Einmalgabe bei nur geringer Gefahr von EPMS. Der Nachteil liegt darin, dass aufgrund des Depotcharakters ein Titrieren schwerer ist, man also gleich die geeignete Dosis finden muss. Ferner setzt die Wirksamkeit nicht sofort ein. Man kann erst nach einigen Stunden mit einem klinisch erkennbaren Effekt rechnen, daher müsste in unserem Beispielfall zusätzlich z. B. ein Benzodiazepin i. v. gegeben werden, um eine Sofortwirkung zu erzielen und die Zeit zu überbrücken, bis das Zuclopenthixol ausreichend wirksam geworden ist.

1.2.4 Manie

Eine Manie(1)(1)(1) kann sich nicht nur in gehobener Stimmung, sondern auch in fremdgerichteter Aggression(1) präsentieren. Wenn zusätzlich psychotische Symptome(1) vorliegen, kann sie gerade anfangs von der Schizophrenie schwer zu unterscheiden sein. Der Patient in unserem Beispiel könnte in der Tat auch an einer Manie erkrankt sein.

Die frühere klinische Praxis, bei der jede Manie mit Antipsychotika(1) als ein mögliches Mittel der ersten Wahl behandelt wurde, ist heute obsolet. Es stehen gute Alternativen zur Verfügung. Die Valproinsäure(1)(1)(1) ist zur Akuttherapie der Manie zugelassen. Mit einer Infusion kann eine Titrierung erfolgen (bis zu 20 mg/kg Körpergewicht), welche eine rasche Besserung der Symptomatik ermöglicht. Gleichzeitig erfolgt eine leichte Sedierung ohne die Gefahr unangenehmer EPMS.

CAVE!

Aufgrund eines hohen Missbildungsrisikos ist Valproinsäure in der Schwangerschaft und bei nicht sicherer Empfängnisverhütung kontraindiziert, daher scheidet die Gabe für Frauen im gebärfähigen Alter aus.

Ferner ist auch bei einer akuten Manie die sedierende Wirkung der Valproinsäure allein häufig nicht ausreichend, daher ist eine Kombination mit einem Benzodiazepin(1)(1) notwendig. Diese Kombination vereint die kausal therapeutische Wirkung der Valproinsäure mit der symptomatisch therapeutischen Wirkung des Benzodiazepins.

Eine weitere gute Möglichkeit, ein manisches Syndrom mit Aggressionen(1) zu beherrschen, stellt wie bei der Schizophrenie die Behandlung mit Zuclopenthixol(1)(1) dar. Allerdings wirkt das Medikament nicht sofort, sodass eine Kombination mit einem Benzodiazepin erwogen werden sollte. Die empfohlenen Anfangsdosen sind in ▶ Tabelle 1-1 aufgeführt.

Auch das Olanzapin(1)(1) hat eine Zulassung und nachgewiesene Wirksamkeit bei akuten Manien. In Situationen wie in unserem Beispielfall allerdings sind die Einsatzmöglichkeiten ähnlich wie bei der Schizophrenie eingeschränkt, weil eine parenterale Kombination mit Benzodiazepinen nicht empfohlen wird. Der therapeutische Einsatz von Olanzapin in Akutsituationen ist somit begrenzt, weil unter Umständen keine ausreichende Sedierung erreicht werden kann.

1.2.5 Persönlichkeitsstörung

Symptome wie im Beispielfall können auch bei einer Persönlichkeitsstörung(1)(1) auftreten. In diesem Fall wird man am ehesten eine Impulskontrollstörung(1) als Ursache der akuten Erregung vermuten. Insgesamt sind die medikamentösen Behandlungsansätze hier allerdings nicht befriedigend. Obwohl bisher für diese Situationen keine zugelassenen Therapien existieren, bietet Valproinsäure(1) einen symptomatischen Therapieansatz und würde zu favorisieren sein (CAVE! Frauen im gebärfähigen Alter!). Gerade die neueren Antipsychotika(1) scheinen bei Persönlichkeitsstörungen ebenfalls eine Alternative darzustellen, sodass das Olanzapin(1) i. m. hier ebenfalls eine Behandlungsoption ist. Auch Benzodiazepine(1) sind eine Behandlungsoption, allerdings muss hier die kontraindizierte Kombination mit Olanzapin bedacht werden. Ferner muss beachtet werden, ob als Co-Morbidität eine Benzodiazepinabhängkeit bestehen könnte. In diesem Fall wäre mit wenig Wirksamkeit zu rechnen.

1.3 Rechtliche Grundlagen der Behandlung der akuten Erregung

Wenn wir über eine akute parenterale Medikation(1) mit Psychopharmaka reden, müssen wir uns immer mit den rechtlichen Grundlagen dieser Maßnahmen auseinandersetzen. Nur weil eine Medikation nach Expertenmeinung indiziert ist oder eine Zulassung zur Behandlung dieses Krankheitszustandes besitzt, bedeutet dies nicht automatisch, dass man die Substanz ohne weiteres ohne das erklärte Einverständnis des Patienten einsetzen kann. Über die Rechtmäßigkeit des Einsatzes von Notfallpsychopharmaka besteht aus verschiedensten Gründen stets eine sehr große Verunsicherung. Es ist relativ unstrittig, dass eine Fixierung und auch eine Medikation gegen den Willen des Patienten nach sorgfältiger Abwägung zur Abwendung einer akuten Gefahr über den rechtfertigenden Notstand bzw. die Sicherungsmaßnahmen im Rahmen des PsychKG zu begründen ist (▶ Kap. 18). Dagegen herrscht unter Psychiatern und Juristen ein anhaltender Diskurs, der Einsatz welcher Medikamentengruppen denn noch von diesen rechtlichen Regelungen abgedeckt werden. Leider muss vorausgeschickt werden, dass hier keine einhellige Meinung existiert. Es würde aber eher zur Verwirrung beitragen, wenn hier nur die Diskussion wiedergegeben wird, daher sei die folgende Vorgehensweise empfohlen:

Beginnen Sie mit der Substanz, die eine überwiegend sedierende Komponente und nur schwache neuroleptische Wirkung hat (also z. B. Benzodiazepine).

(CAVE! Ausnahmen können hier die unter Kap. 1.2.1 und 1.2.2. beschriebenen Zustände bilden!)

Meiden Sie Medikamente mit Depotwirkung (z. B. Zuclopenthixol).

Beginnen Sie mit einer niedrigen Dosis und titrieren Sie ggf. nach.

Bei nicht ausreichender Wirkung und Fortbestehen der Symptomatik und der rechtfertigenden Situation wählen Sie Substanzen mit einer höheren neuroleptischen Potenz.

CAVE!

Sollte der Patient in eine Medikation einwilligen, haben Sie selbstverständlich eine breitere Auswahl zur Verfügung!

Mit einem solchen gestuften und überlegten Vorgehen zeigen Sie, dass Sie ein verantwortungsvolles und theoriegeleitetes Prozedere wählen, welches Sie von dem Vorwurf des »reinen Ruhigstellens« o. ä. befreit. Vergessen Sie daher nicht, Ihr Vorgehen mit einer Begründ

ung gut zu dokumentieren.

Literatur

NICE guidelines update 2019, verfügbar

unter: https://www.nice.org.uk/guidance/cg103/chapter/1-Guidance#treating-delirium (zuletzt aufgerufen 29. 03. 2021).

S3-Leitlinie Schizophrenie. Langfassung, 2019, Version 1.0, zuletzt geändert am 15. März 2019, verfügbar unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-009.html (zuletzt aufgerufen 29. 03. 2021).

Wilson MP et al. American Association for Emergency Psychiatry project Beta psychopharmacology workgroup. West J Emerg Med. 2012; 13(1): 26–34.

2Mutismus, Stupor und Dissoziation

Peter Neu

Fallbeispiel

Eine etwa 35-jährige Patientin wird von der Polizei in die Klinik gebracht. Sie hatte sich seit mindestens zehn Stunden in der Halle des Hauptbahnhofes aufgehalten und war dem dortigen Sicherheitsdienst aufgefallen. Sie habe verwirrt gewirkt, sei wie ziellos umhergeirrt und habe dann zwischendurch wieder längere Zeit reglos auf einer Bank gesessen und in die Ferne gestarrt. Als sie vom Sicherheitsdienst angesprochen worden sei, habe sie kein Wort von sich gegeben und auch keinerlei Blickkontakt aufgenommen. Es schien den Sicherheitsbeamten, als nehme die Patientin die Anwesenheit anderer Menschen kaum wahr. Sie habe sich aber ohne jeglichen Widerstand in die Klinik bringen lassen. Die Patientin hat keine Papiere bei sich, die Identität lässt sich daher zum Aufnahmezeitpunkt nicht feststellen. Das Klinikpersonal sieht in der Aufnahmesituation den Bericht der Bahnhofspolizei bestätigt. Die Patientin ist altersentsprechend gekleidet, sie macht jedoch den Eindruck, als habe sie bei eigentlich guter Körperpflege diese in der letzten Zeit vernachlässigt. Die Patientin ist wach, hat die Augen geöffnet und blickt den Untersucher gelegentlich an. Sie wirkt jedoch teilnahmslos, reagiert nicht auf Ansprache und befolgt auch keine Anweisungen. Die Patientin ist mit Mantel, Pullover, Hosen und Schuhen bekleidet. Bei äußerlicher Betrachtung sind keine Verletzungen erkennbar. Außer den Angaben der Bahnhofspolizei ist keine Fremdanamnese verfügbar.

Der Beispielfall beschreibt eine typische Aufnahmesituation, in der ein Patient nicht spricht und scheinbar keinen Kontakt zu seiner Umwelt aufnimmt oder diesen zulässt. Die Differenzialdiagnose kann hier mitunter kompliziert sein, weil einige psychiatrische und nicht-psychiatrische Erkrankungen derartige Symptome hervorrufen können. Aus psychiatrischer Sicht müssen zunächst die wichtigsten Symptome voneinander abgegrenzt werden, die den Zustand charakterisieren, um so einen Rückschluss auf die Genese ziehen zu können. Diese sind der Mutismus(1), der Stupor(1) und die Dissoziation(1). In der Praxis ist die Differenzierung dieser drei Symptome häufig sehr schwer, da sie sich in der klinischen Erscheinung mitunter sehr ähnlich sind. Zur besseren Orientierung werden die drei Begriffe hier noch einmal definiert.

Mutismus: Wortkargheit (weniges, oft auch leises Sprechen) bis hin zum Nicht-Sprechen (Verstummen) bei intaktem Sprach- und Sprechvermögen. Der Mutismus gehört in den Bereich der Antriebsstörungen(1) und wird vom willentlichen Schweigen abgegrenzt. Mutismus kann im Rahmen fast aller psychiatrischen Krankheitsbilder vorkommen.

Stupor: Zustand (2)deutlich verminderter bzw. aufgehobener psychomotorischer Aktivität, der weder durch Schlaf noch durch eine quantitative Bewusstseinsstörung zu erklären ist. Der Patient nimmt dabei die Vorgänge seiner Umgebung mit besonderer Empfindlichkeit wahr, kann sich aber an ihnen nicht beteiligen, was für ihn sehr quälend ist. Ein Stupor kommt v. a. in der Depression(1)(1) und Schizophrenie vor.

Dissoziation: Hauptmerkmal der Dissoziation(2) ist eine Unterbrechung der normalerweise integrativen Funktionen des Gedächtnisses, des Bewusstseins, der Identität oder der Wahrnehmung der Umwelt. Normalerweise besteht beim Gesunden ein hoher Grad bewusster Kontrolle darüber, welche Erinnerungen und Empfindungen für die unmittelbare Aufmerksamkeit selektiert und welche Bewegungen ausgeführt werden. Bei einer Dissoziation wird angenommen, dass die Fähigkeit zu bewusster und selektiver Kontrolle gestört ist. Eine Dissoziation kann bei den verschiedensten psychischen Erkrankungen auftreten.

2.1 Ursachen

In ▶ Tabelle 2-1 sind die möglichen psychiatrischen und nicht-psychiatrischen Krankheitsbilder aufgelistet, die eines der drei Symptome hervorrufen können. Beim Vorliegen einer der nicht-psychiatrischen Ursachen und auch z. B. bei der Drogenintoxikation(1) dürfte man streng genommen nicht von Stupor, Mutismus oder Dissoziation sprechen, sondern es wird eher eine Bewusstseinsstörung(1) vorliegen, dies kann jedoch in der Praxis mitunter kaum zu unterscheiden sein.

Tab. 2-1 Ursachen für Mutismus(1)(1)(1), Stupor und Dissoziation

Psychiatrisch

Affektive Erkrankung

(Katatone) Schizophrenie

Malignes neuroleptisches Syndrom

Serotonin-Syndrom

Drogenintoxikation

Belastungsreaktionen

Persönlichkeitsstörung

Delir

Demenz (bei älteren Patienten)

Andere

Metabolische Störungen (u. a. diabetische Ketoacidose, akute intermittierende Porphyrie, hepatische Enzephalopathie, Urämie)

Arzneimittelinduziert

Epilepsie (Status non-konvulsivus, postiktaler Zustand)

Parkinson-Krise

Meningitis/Enzephalitis

Zerebrale Raumforderung, Ischämie, Blutung

Schädel-Hirn-Trauma

2.2 Diagnostik und Therapie

Wieder gehen wir davon aus, dass Sie in der Aufnahmesituation eine nur eingeschränkte Möglichkeit der Fremdanamnese und der Diagnostik haben und sich trotzdem ein Bild über die möglichen Ursachen der gesehenen Symptomatik machen müssen. Das folgende vorgeschlagene Prozedere soll einerseits den wahrscheinlichsten Differenzialdiagnosen zu allererst Rechnung tragen, andererseits eine Untersuchung der anderen überhaupt erst ermöglichen. Die vorgeschlagenen Schritte sind in ▶ Abbildung 2-1 noch einmal zusammengefasst.

Abb. 2-1 Praktisches Vorgehen bei der Differenzialdiagnose von Mutismus(1)(1)(1), Stupor und Dissoziation

Da Sie damit rechnen müssen, dass bei der Patientin ein wichtiges Leitsymptom die Angst ist, sollten Sie eine Kontaktaufnahme sehr behutsam beginnen und sich und Ihre Funktion in ruhigem und freundlichem Ton erst einmal vorstellen. Wahren Sie einen angemessenen Abstand zu der Patientin. Der Grund hierfür liegt zum einen darin, dass Sie nicht wissen, ob Ihr Gegenüber fremdaggressiv reagieren könnte, v. a. aber, dass bei der Patientin eine zu große Nähe einer fremden Person eher eine mutmaßlich vorhandene Angst steigern wird.(2)

CAVE!

Beachten Sie bei der Exploration, dass beim Mutismus die Antworten mit langen Latenzen kommen können und man daher besonders geduldig sein sollte.

Wenn die Patientin weiterhin nicht reagiert und die Gegebenheiten es erlauben (z. B. geschlossene Station), nehmen Sie sich Zeit zur Verhaltensbeobachtung der Patientin. Wie auch in den anderen Kapiteln oft erwähnt, spielt die Verhaltensbeobachtung bei der Diagnose auf der Akutstation eine nicht zu unterschätzende Rolle. Sie gibt v. a. Aufschlüsse über den Zustand der Patientin, ohne dass diese durch eine für sie manchmal sehr unangenehme explorative Befragung beunruhigt wird. Lassen Sie die Verhaltensbeobachtung(1)(1) gegebenenfalls durch das Pflegepersonal über einige Zeit fortführen. Dabei achten Sie besonders auf die folgenden Punkte:

Wie reagiert die Patientin z. B. bei Anbieten oder Hinstellen von Speisen und Getränken?

Interessiert sie sich für die Ausstattung der Station?

Nimmt die Patientin Kontakt zu anderen Patienten auf?

Kommt es in Abhängigkeit von äußeren Faktoren (z. B. Ansprache oder Nichtbeachtung) zu einer Modulation der Symptomatik?

Beachten Sie aber auch, dass sich durch die Verhaltensbeobachtung auch Hinweise auf andere nicht-psychiatrische Erkrankungen ergeben können. So können Sie anhand der Bewegungen der Extremitäten erste Anzeichen auf das Vorliegen von Seitendifferenzen und Paresen erhalten. Bei der Beobachtung des Gangbildes können sich Hinweise auf das Vorliegen eines Parkinsonismus ergeben.

Sollte die längere Verhaltensbeobachtung aus verschiedenen Gründen nicht möglich sein oder Sie keine weiteren Aufschlüsse mehr erhalten, behandeln Sie zuerst die wahrscheinlichsten Differenzialdiagnosen im Sinne einer differenzialdiagnostischen Behandlung. Diese sind die psychiatrischen Ursachen aus ▶ Tabelle 2-1. Geben Sie der Patientin 1 mg Lorazepam oral oder i. m./i. v. Bei Personen über ca. 60 Jahren wählen(1)(1) Sie zunächst die halbe Dosis.

CAVE!

Für den Fall, dass es sich um einen Stupor im Rahmen einer katatonen Schizophrenie handelt, könnte die Symptomatik ohne erkennbare Ursache unvermittelt und plötzlich in hochgradige Erregung und Aggression umschlagen! Führen Sie die Erstversorgung daher nicht allein, sondern im Beisein oder mindestens in Sichtkontakt mit dem anderen medizinischen Personal durch.

Durch eine Lorazepamgabe ist die Wahrscheinlichkeit einer Besserung aller in ▶ Tabelle 2-1 genannten psychiatrischen Ursachen hoch. Lorazepam ist sehr gut geeignet zur Behandlung von katatonen Symptomen(2)(2). Kliniker machen immer wieder die beeindruckende Erfahrung, dass bei schweren mutistischen oder stuporösen Zuständen nach Lorazepamgabe(2)(2)(1) der Patient plötzlich deutlich besser über seine Symptome berichten kann (▶ auch Kap. 1). Selbst wenn eine der anderen genannten Erkrankungen Ursache der Störung ist und Sie keine wesentliche Besserung sehen, erwächst dem Patienten aus der Applikation von Lorazepam zumindest kein Nachteil.

Sollte sich keine Änderung ergeben, wiederholen Sie die Lorazepamgabe mit derselben Dosis nach einer Stunde, es sei denn, es ist durch die erste Gabe zu einer deutlichen Sedierung gekommen.

Jetzt nehmen Sie eine Blutentnahme vor und führen eine internistisch-neurologische Untersuchung durch. Die wichtigen Notfalllaborparameter bei Stupor(1), Mutismus(1) und Dissoziation(1) sind:

Blutbild

Glucose

Transaminasen (GOT, GPT)

Kreatinin

Natrium, Kalium

Creatinkinase

C-reaktives Protein (CRP)

Gerinnungsparameter

Drogenurin

Es empfiehlt sich, dies erst nach Gabe des Lorazepam durchzuführen, um die Patientin nicht zu verängstigen und um mit etwas Mitarbeit der Patientin rechnen zu können. Hierdurch werden Sie weitere Hinweise erhalten, die Sie der Diagnose näherbringen. In ▶ Tabelle 2-2 ist aufgeführt, welche Symptome bzw. Befunde auf welche möglichen Ursachen für Stupor, Mutismus und Dissoziation hinweisen.

Tab. 2-2 Hinweise auf verschiedene Ursachen für Stupor, Mutismus und Dissoziation

Symptom/Befund/Untersuchung

Möglicher diagnostischer Hinweis auf

Fieber, Rigor, Creatinkinase deutlich erhöht

Malignes neuroleptisches Syndrom, perniziöse Katatonie, Serotonin-Syndrom

Fieber, Entzündungsparameter, Meningismus-Zeichen

Meningitis/Enzephalitis

Paresen, Hirnnervenausfälle

Raumforderung, Ischämie, Blutung

Äußerliche Verletzungen, neurologische Untersuchung

Schädel-Hirn-Trauma

Labor, körperliche Untersuchung

Metabolische Störungen

Zungenbiss, Creatinkinase-Erhöhung

Epilepsie

Neurologische Untersuchung

Parkinson

In ▶ Tabelle 2-3 sind die zu erwartenden Veränderungen nach Lorazepamapplikation bei den verschiedenen psychiatrischen Krankheitsbildern dargestellt. Die deutlichste Veränderung wird bei einer katatonen Schizophrenie(1) oder einem depressiven Stupor(1)(2) zu sehen sein. Auch bei einem malignen neuroleptischen Syndrom ist die Lorazepamgabe als unspezifisches Therapeutikum gut geeignet, es wird Ihnen zumindest ermöglichen, weitere Diagnostik durchzuführen. Genauere Hinweise für oder gegen ein malignes neuroleptisches Syndrom werden Sie erhalten, wenn Sie in der Lage sein werden, eine körperliche Untersuchung durchzuführen, Fieber zu messen und Blut abzunehmen (zur Differenzialdiagnose und Behandlung ▶ auch Kap. 15).

Tab. 2-3 Zu erwartende Akuteffekte der Lorazepamgabe(1)(2)(2)(1)(1)(1)(1)(1)(1)(1) bei verschiedenen psychiatrischen Krankheitsbildern

Erkrankung

Wirkung der Lorazepamgabe

Katatone Schizophrenie

Depressiver Stupor

Deutliche Besserung! Patient spricht mehr, nimmt Kontakt auf.

Malignes neuroleptisches Syndrom

Serotonin-Syndrom

Stabilisierung bzw. Besserung

Drogenintoxikation

Delir

Je nach Substanz und Ursache; Besserung möglich, möglicherweise aber kein Effekt oder mehr Sedierung

PTBS

Persönlichkeitsstörung

Geringe oder keine Besserung

Demenz

Sedierung, keine Besserung

Im Falle einer Drogenintoxikation(1) wird sich nach Lorazepamgabe je nach Substanz ein unterschiedlicher Effekt zeigen. Bei einer Intoxikation mit Kokain(1), Psychostimulanzien(1) oder Amphetaminen(1) ist sehr wahrscheinlich mit einer Besserung zu rechnen. Sollte eine Intoxikation mit sedierenden Substanzen wie Opiaten, Cannabis(1), Benzodiazepinen(1) oder Barbituraten vorliegen, ist mit keiner Besserung zu rechnen. Allerdings geht man in diesem Fall auch kein Risiko ein, eine Verschlechterung des Zustandes zu induzieren. Die Menge an dem applizierten Lorazepam ist zu gering, um einen Organismus, der ohnehin mit Opiaten, Sedativa oder Hypnotika intoxikiert ist, noch zu beeindrucken.

Im Falle einer Alkoholintoxikation(1) allerdings würde man eher von einer Lorazepam(1)gabe Abstand nehmen wollen, da eine Bewusstseinsverminderung unter Umständen verstärkt werden kann. Wenn wir davon ausgehen, dass die Patientin keinen Atemalkoholtest zulassen wird, kann man durch den Atem- und Körpergeruch zumindest abschätzen, ob der Verdacht auf eine Alkoholintoxikation besteht oder nicht.

Zur Frage der Intoxikation mit abhängig machenden Substanzen ist also differenzialdiagnostisch zu betonen, dass wir hier das Phänomen des Mutismus, Stupor bzw. Dissoziation betrachten. Im Falle einer Intoxikation mit vor allem sedierenden Substanzen (Alkohol, Sedativa(1), Opiaten, etc.) würde man als führendes Symptom eine Verminderung des Bewusstseins bemerken, welches sich relativ leicht erkennen lässt. (1)

Im Falle einer Persönlichkeitsstörung oder einer Belastungsreaktion würde man vom Vorliegen eines dissoziativen Zustandes ausgehen. Hier ist die Wirksamkeit von Lorazepam(2) schwerer vorherzusagen, in jedem Fall aber nicht so überzeugend wie z. B. im Falle der katatonen Schizophrenie(2) oder des depressiven Stupors(2)(3). Eine häufige Persönlichkeitsstörung, die in die psychiatrische Akutaufnahme kommt, ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Hier ist die Akutwirkung von Medikamenten auch in hoher Dosierung klassischerweise äußerst gering. Zudem ist die Wahrscheinlichkeit einer Abhängigkeitserkrankung als Komorbidität hoch, sodass hier Ähnliches gilt wie im Falle der Benzodiazepin-Abhängigkeit(1)(1). Wenn man nach Lorazepamgabe keine wesentliche Besserung erzielt hat und der Verdacht auf eine Dissoziation besteht, wie sie z. B. bei der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS)(1) oder auch der Borderline-Persönlichkeitsstörung(1) auftreten kann, so sollte ein Versuch mit einem physischen Reiz, z. B. einem Schmerzreiz oder das Riechen an einem Ammoniakfläschchen, durchgeführt werden. Vorher sollte der Patientin das Vorgehen jedoch genau erklärt werden (z. B. »Ich werde Sie gleich am linken Arm etwas kneifen« oder »Ich halte Ihnen jetzt eine Flasche Ammoniak unter die Nase, das wird einen stechenden Geruch haben«). Auch jüngeres Alter, weibliches Geschlecht und das Vorliegen von Narben (Schnitte oder Brandnarben an den Unterarmen oder den Beinen) können ein Hinweis auf Dissoziation bei einer Borderline-Persönlichkeitsstörung sein.

Mit dem beschriebenen Prozedere können Sie zum einen erreichen, dass die Patientin mehr Auskunft gibt und Sie auf diese Weise eine genauere Untersuchung durchführen und die Ursache der Störung eingrenzen können. Zum anderen aber werden Sie die Patientin so stabilisieren, dass Sie sie sicher über die nächsten Stunden bringen, bis eine ausführlichere Diagnostik und Anamnese möglich ist.

3Suizidalität

Stefan Röpke

Fallbeispiel 1

Eine 19-jährige Soldatin wird in Begleitung einer Freundin in die Notaufnahme gebracht. Die Freundin berichtet, dass die Patientin ihr heute Suizidgedanken(1)(1) anvertraut und von sexuellem Missbrauch in der Kindheit durch den Stiefvater erzählt habe. Die Patientin selbst berichtet, dass sie seit mehreren Tagen ihre Wohnung nicht mehr verlassen habe, sie habe an nichts mehr Interesse, sehe keinen Sinn im Leben und fühle nichts. Sie habe auch ausgeprägte Schlaf- und Appetitstörungen. Alles habe begonnen, als sie vor drei Monaten ihren Stiefvater wiedergesehen hätte. Die Patientin wirkt traurig und deprimiert mit wenig Mimik und Gestik. An ihren Unterarmen fallen mehrere ältere Schnittverletzungen auf.

Fallbeispiel 2

Ein 29-jähriger Mann wird in Begleitung der Mutter zur Aufnahme gebracht. Die Mutter berichtet, ihr Sohn habe sich vor mehreren Monaten einer »Sekte« angeschlossen, sei seinem Philosophiestudium nicht mehr nachgegangen und habe vor mehreren Wochen den Kontakt zur Familie gänzlich abgebrochen. Die Mutter habe heute ihren Sohn in dessen verwahrloster Wohnung »völlig verändert« aufgefunden. Der Sohn habe mehrfach unvermittelt geäußert, er wolle sich ja nicht umbringen. Der Patient ist in einem sehr schlechten Pflegezustand, er ist wach und orientiert, lächelt immer wieder vor sich hin und inspiziert das Zimmer genau. Auf Nachfrage gibt er an, alles sei in Ordnung, er habe eine Verabredung mit »Georg«, weshalb er jetzt gehen müsse.

Fallbeispiel 3

Ein 31-jähriger Berufstänzer wird von der Polizei und Feuerwehr im stark alkoholisierten Zustand nach Suizidversuch durch Strangulation in der Akutstation vorgestellt. Er habe vor einigen Tagen sein Engagement verloren, und sein Lebenspartner habe sich von ihm getrennt. Nach heftigem Streit mit körperlichen Auseinandersetzungen habe er versucht, sich zu suizidieren. Auch gegenüber den eintreffenden Beamten sei es zu heftigen körperlichen Auseinandersetzungen gekommen, sodass dem Patienten Handschellen angelegt werden mussten. Der Patient ist wach, sehr gereizt, verbal aggressiv, motorisch sehr unruhig und verweigert jegliche Angaben zu seiner Person oder den Geschehnissen.

3.1 Abschätzung von akuter Suizidalität

Zu den Aufgaben des Psychiaters (1)in Akutsituationen und zur psychiatrischen Anamnese gehört immer die Einschätzung der Suizidalität. Dies zu unterlassen oder das Resultat nicht zu dokumentieren, ist ein Kunstfehler! Schätzt der Psychiater einen Patienten nach einer gründlichen Untersuchung als nicht akut suizidal ein, ist somit akute Suizidalität ausgeschlossen. Auch wenn sich der Patient im Nachhinein suizidieren sollte, war die vorhergehende Einschätzung richtig und der Suizid nicht absehbar, wenn die Einschätzung nach allen Regeln der ärztlichen Kunst erfolgte. In einigen Fällen ergibt sich die Frage nach dem aktuellen Vorliegen von Suizidalität aus den Aussagen des Patienten, durch Personen aus dem Umkreis, durch die Angaben der Rettungskräfte oder durch die Situation selbst. In anderen Fällen ist es anfänglich nicht erkennbar, dass Suizidalität bei einem Patienten vorliegt. In diesem Kapitel werden einerseits Techniken vorgestellt, um Suizidalität zu erfragen und einzuschätzen, andererseits werden die sich daraus ableitenden Handlungskonsequenzen erläutert.

3.1.1 Evaluation von akuter Suizidalität

Nach einer häufig anzutreffenden Meinung können durch offenes und gezieltes Nachfragen nach Suizidgedanken(1) und Suizidplänen Suizide ausgelöst werden. Hierfür gibt es keinerlei Hinweise. Vielmehr wird eine professionelle Exploration von Suizidalität häufig vom Patienten als entlastend erlebt und dient dem Beziehungsaufbau. Allerdings kann das direkte Ansprechen von Suizidgedanken dem Untersucher emotionale Schwierigkeiten bereiten. Besonders für den Berufsanfänger wird sich herausstellen, dass es den Patienten viel leichter fällt, über Suizidgedanken und Suizidpläne zu sprechen, als zuvor angenommen. Ganz bewusst sollten Sie sich der Umgangssprache des Patienten anpassen und gegebenenfalls Wörter wie »sich umbringen« verwenden.

Ein Großteil der Menschen, die einen Suizid begehen, deutet dies im Vorfeld im Verwandten- und Bekanntenkreis oder auch gegenüber dem Hausarzt an. Bei Bemerkungen wie »Ich weiß schon, was ich machen werde«, »Dann wird es passieren« oder »Ich wüsste dann schon wie«, sollte gezielt nachgefragt werden. Hierbei sollten Verstärkungs- und Verständnisstrategien (Validieren) zum Beziehungsaufbau eingesetzt werden (▶ Tab. 3-1). Bei der Exploration von akuter Suizidalität handelt es sich um das Erfassen von Lebensüberdrussgedanken, Suizidgedanken, Suizidplänen, Suizidvorbereitungen sowie eventuell durchgeführten Suizidproben (▶ Tab. 3-2).

Tab. 3-1 Verständnisstrategien/Validieren

Strategie

Beispiele

Gerichtete Aufmerksamkeit

Blickkontakt, zugewandte Körperhaltung, nicht von außen unterbrechen lassen (z. B. Telefon, Türklopfen)

Wiederholung der vom Patienten ausgesprochenen Emotion oder Kognition (echoing)

»Das hat Sie ärgerlich gemacht.«, »Da haben Sie sich gesagt: Ich will nicht mehr.«

Aussprechen der vom Patienten beschriebenen, aber noch nicht benannten Emotion oder Kognition (mind reading)

»Das hat Sie sehr traurig gemacht, dass x Ihnen y gesagt hat.«

Verhalten des Patienten aus dessen Erkrankung oder der Vorgeschichte erklären

»Bei dem, was Ihnen alles schon passiert ist, kann ich verstehen, dass Sie misstrauisch sind.«

Das vom Patienten Geäußerte als nachvollziehbar/verständlich kennzeichnen

»Das hätte mich auch geärgert.«

Handlung oder Emotion des Patienten aufgrund der Interpretation des Auslösers erklärbar darstellen

»Wenn der ausbleibende Anruf Ihrer Freundin für Sie heißt, dass sie keinen Kontakt mehr mit Ihnen haben möchte, kann ich verstehen, dass Sie panische Angst bekommen haben.«

Tab. 3-2 Fragen zur Evaluation von akuter Suizidalität(1)

Bereich

Beispiele

Lebensüberdruss

»Ist Ihnen im Moment alles zu viel, und haben Sie den Wunsch nach Ruhe und Unterbrechung?«

»Denken Sie momentan, es wäre besser, wenn Sie am nächsten Morgen nicht mehr aufwachen würden?«

»Denken Sie, wenn Ihnen jetzt etwas passieren würde und Sie tot wären, wäre es auch nicht so schlimm?«

Suizidgedanken

»Denken Sie, es wäre besser, wenn Sie tot wären?«

»Haben Sie Suizidgedanken?«

»Würden Sie sich am liebsten umbringen?«

Suizidpläne

»Haben Sie sich schon überlegt, wie Sie sich umbringen wollen?«

»Haben Sie konkrete Pläne, wie Sie sich das Leben nehmen wollen?«

Suizidvorbereitungen

»Haben Sie sich schon die notwendigen Mittel (z. B. Seil, Tabletten) besorgt? Wo haben Sie sie jetzt?«

»Wissen Sie schon, von welchem Hochhaus Sie springen werden? Wissen Sie, wie Sie auf das Dach kommen werden?«

»Suizidprobe«

»Haben Sie das Seil bereits einmal befestigt und auf Gewicht geprüft?«

»Haben Sie bereits einmal auf der Brücke gestanden, an der Stelle, von der Sie springen wollten?«

»Hatten Sie die Waffe bereits einmal geladen und an den Kopf gehalten? An welche Stelle genau?«

»Haben Sie bereits einen Probeschnitt mit der Rasierklinge am Arm gemacht, z. B. um zu testen, ob es sehr schmerzhaft ist?«

3.1.2 Evaluation von Suizidalität in der Vorgeschichte

Bei Patienten nach Suizidversuch(1) ist neben der Erhebung des psychiatrischen Befundes mit Abklärung der aktuellen Suizidalität die genaue Exploration des Suizidversuchs wichtig. Bei Suizidversuchen in der Vorgeschichte sollte ebenfalls der genaue Hergang eruiert werden. Hierbei gilt es aufzuklären, ob es sich um potenziell tödliche Suizidversuche handelte. Das Verhalten in der Vorgeschichte ist ein guter Prädiktor für Verhalten in der Zukunft. Schwere potenziell letale Suizidversuche in der Vorgeschichte sind ein Indikator für erhöhte aktuelle Eigengefährdung.

3.1.3 Weitere Risikofaktoren

Neben der direkten Exploration von aktuellen und früheren suizidalen Gedanken und Handlungen gibt es eine Reihe weiterer Risikofaktoren für einen Suizid(1). Einige sind offensichtlich, nach anderen muss gezielt nachgefragt werden. So sind erhöhte Impulsivität, Drogen- und besonders Alkoholintoxikation und Abhängigkeit mit erhöhtem Suizidrisiko verbunden. Auch Beziehungskonflikte, z. B. in Partnerschaften, der Verlust wichtiger Bezugspersonen sowie soziale Isolation sind Risikofaktoren für einen Suizid. Ernste gesundheitliche Probleme, körperliche Schmerzen, Schlafstörungen, Ängste und Schamgefühle sind mit einem erhöhten Suizidrisiko verbunden. Zusätzlich sind auch finanzielle oder juristische Probleme Risikofaktoren für suizidales Verhalten. Ein weiterer wichtiger Risikofaktor für Suizid ist eine positive Familienanamnese (auch ▶ Tab. 3-3). Insgesamt hat das Vorliegen der Risikofaktoren jedoch nur eine geringe Vorhersagekraft hinsichtlich eines Suizids. Letztlich entscheidend ist der Gesamteindruck, der sich nicht eindeutig formalisieren lässt.

Tab. 3-3 Fragen zu weiteren Risikofaktoren(2) für suizidales Verhalten

Lebensbereich

Beispiele

Impulsivität

»Tun Sie oft Dinge aus dem Moment heraus, ohne lange zu überlegen, und ärgern sich hinterher darüber?«

»Kaufen Sie oft Dinge, die Sie dann gar nicht brauchen?«

»Geben Sie oft mehr Geld aus, als es ihre finanzielle Lage erlaubt?«

»Fahren Sie schnell und riskant Auto?«

»Nehmen Sie Drogen oder trinken Alkohol in ungeplant großen Mengen mit Kontroll- oder Gedächtnisverlust?«

»Gehen Sie mitunter unüberlegt schnelle sexuelle Beziehungen ein, möglicherweise mit ungeschütztem Geschlechtsverkehr?«

Alkohol- oder Drogenkonsum

»Nehmen Sie regelmäßig Drogen oder trinken Alkohol? Wie oft und in welcher Menge?« (Substanzen vorgeben und aufzählen.)

»Haben Sie heute Alkohol oder Drogen zu sich genommen?«

In der Akutsituation sollte bei entsprechendem Verdacht oder Anhaltspunkten ein Drogen- und Alkoholtest durchgeführt werden.

Beziehungsprobleme

»Welches sind die wichtigsten Menschen in Ihrem Leben, und wie verlaufen diese Beziehungen momentan?«

»Haben Sie momentan Beziehungskrisen?«

Bedeutender Verlust

»Gab es einen Todesfall oder eine Trennung, unter der Sie momentan leiden?«

»Gab es schmerzliche Verluste in der letzten Zeit, z. B. Verlust eines Haustiers oder der Arbeit?«

Soziale Isolation

»Wie verbringen Sie Ihre Tage? Mit wem haben Sie Kontakt?«

»Wie wohnen Sie?«

»Welche Menschen sehen Sie regelmäßig, oder mit wem telefonieren Sie?«

»Haben Sie Kontakt zu Freunden, Kindern, Eltern, Verwandten?«

Gesundheitliche Probleme

»Gibt es gesundheitliche Probleme? Stehen wichtige Vor- oder Nachsorgeuntersuchungen an?«

»Waren oder sind Sie ernsthaft erkrankt?«

Körperliche Schmerzen

»Haben Sie momentan Schmerzen? Wo?«

»Haben Sie chronische Schmerzen? Seit wann?«

Schlafstörungen

»Wie lange brauchen Sie zum Einschlafen?«

»Werden Sie nachts wach, nicht nur, um auf die Toilette zu gehen?«

»Wachen Sie morgens deutlich früher auf, als Ihr Wecker klingelt?«

Schamgefühle

»Ist irgendetwas vorgefallen, das Ihnen sehr peinlich ist, wofür Sie sich momentan schämen?«

Ängste

»Haben Sie Ängste? Gibt es Dinge, die Ihnen momentan Angst machen?«

»Hatten Sie schon einmal einen Panikanfall?«

Juristische und finanzielle Probleme

»Gibt es laufende Verfahren oder Verurteilungen?«

»Haben Sie Ärger mit dem Gesetz?«

»Haben Sie finanzielle Probleme, z. B. Schulden?«

Zusätzlich sollten auch protektive Faktoren erfasst und im Verlauf therapeutisch genutzt werden (z. B. Werte, Religion, wichtige Bezugspersonen, Haustiere, Lebensziele). Wichtige Fragen hierzu sind »Was hat Sie davon abgehalten, sich umzubringen?«, »Was haben Sie noch im Leben vor, was wollen Sie noch erleben?«

3.2 Zuordnung zu einer Grunderkrankung

In der psychiatrischen Akutsituation kann die Zuordnung zu einer (1)Störung nach ICD-10 (International Classification of Diseases) oder DSM-5® (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Falkai u. Wittchen 2018) nur vorläufig sein. Im Folgenden wird das Symptom Suizidalität im Rahmen der verschiedenen psychiatrischen Syndrome und Störungen behandelt (auch ▶ Tab. 3-4).

Tab. 3-4 Art der Suizidgedanken(1) bei bestimmten Grunderkrankungen

Grunderkrankung

Art der Suizidgedanken

Depressive Episode

Grübeln über Suizid, andauernd über Tage oder Wochen

Hoffnungslosigkeit

Psychotische Störung

Imperative akustische Halluzinationen; werden teilweise von den Patienten verschwiegen

In Verbindung mit starker Angst bei dem Gefühl der Fremdbeeinflussung

Bei Wahn oder Stimmen mit religiösen Inhalten, die zu letalen Handlungen auffordern

Im Rahmen der postpsychotischen Depression

Bilanzierend nach Remission der Positivsymptomatik

Drogen- und Alkoholabhängigkeit

In depressiver Stimmungslage mit herabgesetzter Hemmschwelle zum Suizid

Teilweise impulsive Suizidgedanken

Borderline-Persönlichkeitsstörung, histrionische Persönlichkeitsstörung, chronische PTBS und dissoziative Störungen

Im Zusammenhang mit hoher Anspannung

Im Zusammenhang mit extremen Emotionen (Hass, Selbsthass, Wut)

Häufig nach Beziehungskonflikten

Nach intrusivem Wiedererleben traumatischer Ereignisse

Narzisstische Persönlichkeitsstörung und narzisstische Persönlichkeitszüge

Situation, die als stark kränkend oder verletzend erlebt wird

Häufig Partnerschaftskonflikte (Trennung) oder Konflikte am Arbeitsplatz (Kündigung)

3.2.1 Depressives Syndrom

Kennzeichnend für ein depressives (1)(1)Syndrom (z. B. bei unipolarer und bipolarer Störung) sind neben Suizidalität Symptome wie traurige, niedergedrückte Stimmung, Antriebs- und Interesselosigkeit, Schlaf-, Libido-, Appetit- und Konzentrationsstörungen, Selbstvorwürfe und Schuldgefühle, die seit mehreren Tagen oder Wochen fast durchgehend anhalten. Die Suizidgedanken sind oft länger andauernd, meist liegen ihnen keine konkreten Auslöser zugrunde, und sie stellen eher eine Art Ausweg aus der als hoffnungs- und perspektivlos empfundenen Gefühls- und Gedankenlage der Person dar. Teilweise werden die Suizidgedanken als Grübeln beschrieben, ein immer wieder gedankliches Durchgehen des geplanten Suizides. Oft verlaufen die Suizidgedanken über Tage oder sogar Wochen mit Schwankungen in der Intensität. Nachdem vom Patienten ein klarer Entschluss zum Suizid getroffen wurde, ist häufig eine Erleichterung und somit augenscheinliche Besserung der Symptomatik sichtbar.

Bei der Patientin aus dem Fallbeispiel 1 mit Suizidgedanken und depressiven Symptomen sollten Sie auf den zeitlichen Verlauf der depressiven Symptome achten. Starke affektive Schwankungen würden eher für das Vorliegen von Suizidalität im Rahmen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung(1)(1)(1)(1) und/oder einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) sprechen, stabile Symptomatik oder tageszeitliche Schwankungen eher für depressive Suizidalität. Zusätzlich sollten Sie die Suizidgedanken genau explorieren; stabile stimmungskongruente grüblerische depressive Suizidgedanken sprechen für depressive Suizidalität, impulsive Suizidgedanken als dysfunktionale Problemlösestrategien treten eher im Rahmen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung oder chronischen PTBS auf.

3.2.2 Psychotisches Syndrom

Patienten mit akuten psychotischen(1)(1) Symptomen, z. B. mit Schizophrenie, berichten selten über Suizidgedanken. Eher werden imperative Stimmen angegeben, die zum Suizid auffordern können (z. B. »Spring endlich aus dem Fenster, Du hast ja eh keine Chance!«). In vielen Fällen machen die Patienten, trotz intensiven Nachfragens, keine Angaben zu den zum Suizid auffordernden Stimmen. Das Vorliegen von Positivsymptomen(1)