Allgemein- und Viszeralchirurgie essentials E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 720

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

Die richtige Wissensdosis für Weiterbildungszeit und Facharztprüfung

Dieses Werk vermittelt Allgemein- und Viszeralchirurginnen und -chirurgen kompakt und systematisch das aktuelle Facharztwissen: ideal für die begleitende Lektüre in der Weiterbildung und zur Vorbereitung auf die Facharztprüfung.

Repetitorium ohne unnötigen Ballast
- alle wichtigen Themen und OP-Techniken
- kondensierte Grundlagen zu Anatomie, Ätiologie und Klassifikation
- prägnante Darstellung von Symptomatik, Diagnostik und Therapie
- instruktive Beschreibungen von OP-Techniken und Nachbehandlung

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Allgemein- und Viszeralchirurgie essentials

Intensivkurs zur Weiterbildung

Herausgegeben von

Nicolas T. Schwarz

Nils Ahlgrimm, Ingo Lukas Schmalbach, Alexander Selch, Burkhard Thiel, Harald Tigges, Wolfgang Paul Tigges, Nicolas T. Schwarz, Marcus Dick, Ronald Joachim Elfeldt, Joachim Falcke, Michael Fuchs, Benedikt Hörsch, Michael John, Jan Matthias Mayer, Mareen Riedel

Autoren aus Vorauflagen: Hinrich Brunn, Andreas Dehne, Karl-Heinz Reutter, Renate Reutter, Hermann Siegert, Achim Weber

9., vollständig überarbeitete Auflage

180 Abbildungen

Vorwort zur 9. Auflage

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,die chirurgische Facharztausbildung hat sich in den vergangenen Jahren kontinuierlich weiterentwickelt und spezialisiert. Die heutige Facharztausbildung basiert nicht mehr auf dem „Common Trunk“, sondern es wurden die bisherigen Weiterbildungsinhalte und Pflichtrotationen in die jeweiligen chirurgischen Facharztausbildungen aufgenommen. Trotz dieser Ausrichtung zur Spezialisierung erfreut sich die Facharztausbildung Allgemeinchirurgie unvermindert einer konstanten Nachfrage, insbesondere in Kombination mit der weiteren Facharztausbildung Viszeralchirurgie.Die Aufgabe dieses Lehrbuches ist die Weiterbildung und Prüfungsvorbereitung in der Allgemein- und Viszeralchirurgie. Wie bisher haben wir auch in der 9. Auflage großen Wert auf den neuesten Wissensstand sowie eine prägnante und kondensierte Wiedergabe des Wissens gelegt, sodass sich Kolleginnen und Kollegen in kürzester Zeit das notwendige theoretische Wissen aneignen können. Die 9. Auflage enthält aus den genannten Gründen weiterhin Kapitel zur Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie und Unfallchirurgie.Der Inhalt des Werkes wurde von aktiv in diesem Fach tätigen Chirurginnen und Chirurgen erstellt und entsprechend der heutigen Weiterbildung und Prüfungsvorbereitung angepasst. Daher gilt mein besonderer Dank den zahlreichen Koautoren und den ärztlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der unterschiedlichen Kliniken. Trotz zunehmenden Belastungen im chirurgischen Alltag verdanken wir die aktualisierte Neuauflage der Freude dieser Kolleginnen und Kollegen am Fach Chirurgie und dem Interesse an einer kontinuierlichen Aktualisierung des chirurgischen Wissens. In diesem Sinne hoffe ich, dass diese Begeisterung für die Allgemein- und Viszeralchirurgie auch in der 9. Auflage des Werkes an die Leserinnen und Leser weitervermittelt werden kann.Neumünster, im Frühjahr 2023Nicolas T. Schwarz

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort zur 9. Auflage

1 Perioperative Medizin

1.1 Präoperative Phase

1.1.1 Risikoabklärung

1.1.2 Nüchternheit

1.1.3 Patienteninformation

1.1.4 Darmvorbereitung

1.1.5 Prämedikation

1.1.6 Prä- und perioperative Antikoagulation

1.2 Intraoperative Phase

1.2.1 Operationstechnik

1.2.2 Drainagen und Magensonde

1.2.3 Narkoseführung

1.2.4 Intraoperative Flüssigkeitssubstitution

1.3 Postoperative Phase

1.4 Fast-Track-Chirurgie bzw. ERAS

1.4.1 Definition

1.4.2 Therapeutisches Vorgehen bei Koloneingriffen

1.5 Literatur

2 Endokrine Chirurgie

2.1 Schilddrüse

2.1.1 Anatomie

2.1.2 Physiologie

2.1.3 Epidemiologie

2.1.4 Diagnostisches Vorgehen

2.1.5 Allgemeines therapeutisches Vorgehen

2.1.6 Pathologien der Schilddrüse

2.2 Nebenschilddrüse

2.2.1 Anatomie

2.2.2 Physiologie

2.2.3 Pathologien der Nebenschilddrüse

2.3 Nebenniere

2.3.1 Anatomie

2.3.2 Physiologie

2.3.3 Pathologien der Nebenniere

2.3.4 Therapeutisches Vorgehen

2.4 Literatur

3 Thorax (Pleura, Lunge)

3.1 Anatomie

3.2 Pathologien der Pleura

3.2.1 Pleuraerguss

3.2.2 Pleuraempyem

3.3 Thoraxtrauma: stumpfe Thoraxverletzungen

3.3.1 Thoraxprellung (Commotio thoracis)

3.3.2 Thoraxquetschung (Contusio thoracis)

3.3.3 Rippenfrakturen

3.3.4 Sternumfraktur

3.3.5 Lungenkontusion

3.4 Thoraxtrauma: penetrierende Thoraxverletzungen

3.4.1 Traumatischer Pneumothorax

3.4.2 Hämatothorax

3.4.3 Chylothorax

3.4.4 Trachea- und Bronchusverletzungen

3.5 Literatur

4 Mediastinum

4.1 Anatomie

4.2 Mediastinoskopie

4.2.1 Kollare Mediastinoskopie

4.2.2 Vordere oder anteriore Mediastinoskopie

4.2.3 Endoskopische Untersuchungsverfahren mit ultraschallgesteuerter Probenentnahme

4.3 Pathologien des Mediastinums

4.3.1 Hautemphysem

4.3.2 Mediastinalemphysem

4.3.3 Mediastinitis

4.4 Literatur

5 Zwerchfell

5.1 Anatomie

5.2 Pathologien des Zwerchfells

5.2.1 Zwerchfellhernien

5.2.2 Seltene Pathologien des Zwerchfells

5.3 Literatur

6 Hernien

6.1 Allgemeine Merkmale von Hernien

6.1.1 Klassifikation

6.2 Spezielle Merkmale verschiedener Hernien

6.2.1 Leistenhernien

6.2.2 Schenkelhernien

6.2.3 Narbenhernien

6.2.4 Nabelhernie

6.2.5 Epigastrische Hernie

6.2.6 Parastomale Hernie

6.2.7 Innere Hernien

6.3 Literatur

7 Ösophagus

7.1 Anatomie

7.2 Histologie

7.3 Physiologie

7.4 Funktionsstörungen des Ösophagus

7.4.1 Achalasie

7.4.2 Idiopathischer diffuser Ösophagusspasmus

7.5 Pathologien des Ösophagus

7.5.1 Ösophagusdivertikel

7.5.2 Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

7.5.3 Ösophaguskarzinom

7.6 Verletzungen des Ösophagus

7.6.1 Verätzungen

7.6.2 Traumatische Perforation der Speiseröhre

7.6.3 Spontane Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom)

7.7 Literatur

8 Magen – Duodenum

8.1 Anatomie

8.2 Pathologien von Magen und Duodenum

8.2.1 Ulkus

8.2.2 Blutungen aus Magen und Duodenum

8.2.3 Magenkarzinom

8.2.4 Mucosa-associated-lymphatic-tissue-Lymphom

8.3 Literatur

9 Dünndarm

9.1 Anatomie

9.2 Pathologien des Dünndarms

9.2.1 Morbus Crohn

9.2.2 Meckel-Divertikel

9.2.3 Jejunaldivertikel

9.3 Dünndarmtumore

9.4 Literatur

10 Appendix vermiformis

10.1 Anatomie

10.2 Pathologien der Appendix

10.2.1 Appendicitis acuta

10.2.2 Appendixkarzinoid

10.2.3 Muzinöses Zystadenom/Pseudomyxoma peritonei

10.2.4 Appendixkarzinom

10.2.5 Appendixendometriose

10.2.6 Morbus Crohn der Appendix

10.2.7 Appendixdivertikulitis

10.3 Literatur

11 Kolon

11.1 Anatomie

11.1.1 Arterien

11.1.2 Venen

11.1.3 Lymphabfluss

11.2 Kolonchirurgie

11.2.1 Anastomosentechniken

11.2.2 Minimalinvasive Kolonchirurgie

11.3 Pathologien des Kolons

11.3.1 Divertikulose und Divertikulitis

11.3.2 Colitis ulcerosa

11.3.3 Polypen des Kolon

11.3.4 Kolonkarzinom

11.4 Literatur

12 Rektum

12.1 Anatomie

12.1.1 Arterien

12.1.2 Venen

12.1.3 Lymphabfluss

12.1.4 Innervation

12.1.5 Analkanal

12.2 Pathologien des Rektums

12.2.1 Rektumkarzinom

12.2.2 Beckenbodeninsuffizienz

12.3 Literatur

13 Anus

13.1 Anatomie

13.2 Pathologien des Anus

13.2.1 Hämorrhoiden

13.2.2 Perianalvenenthrombose

13.2.3 Analfissur

13.2.4 Abszesse und Analfisteln

13.2.5 Stuhlinkontinenz

13.2.6 Analkarzinom

13.3 Literatur

14 Ileus

14.1 Definition

14.2 Epidemiologie

14.3 Klassifikation

14.4 Ätiologie und Pathophysiologie

14.4.1 Mechanischer Ileus

14.4.2 Funktioneller (paralytischer) Ileus

14.4.3 Ileuskrankheit

14.4.4 Besonderheiten der einzelnen Ileusformen

14.5 Symptomatik

14.5.1 Mechanischer proximaler Dünndarmileus

14.5.2 Mechanischer distaler Dünndarmileus

14.5.3 Mechanischer Dickdarmileus

14.5.4 Paralytischer Ileus

14.6 Diagnostisches Vorgehen

14.6.1 Anamnese

14.6.2 Klinische Untersuchung

14.6.3 Laboruntersuchungen

14.6.4 Bildgebende Diagnostik

14.7 Therapeutisches Vorgehen

14.7.1 Erstmaßnahmen

14.7.2 Klärung der Operationsindikation

14.7.3 Konservative Therapie

14.7.4 Operative Therapie

14.7.5 Nachbehandlung

14.7.6 Komplikationen

14.8 Literatur

15 Milz

15.1 Anatomie

15.2 Physiologie

15.3 Pathologien der Milz

15.3.1 Hyperspleniesyndrom

15.4 Literatur

16 Leber

16.1 Anatomie

16.1.1 Blutversorgung

16.2 Benigne Lebertumoren

16.2.1 Fokale noduläre Hyperplasie (FNH)

16.2.2 Hepatozelluläres Adenom

16.2.3 Leberhämangiome

16.2.4 Zystische Leberveränderungen

16.3 Maligne Lebertumoren

16.3.1 Primäre Leberkarzinome

16.3.2 Lebermetastasen

16.4 Weitere Pathologien der Leber

16.4.1 Echinokokkose der Leber

16.4.2 Portale Hypertension

16.4.3 Lebertrauma

16.5 Literatur

17 Gallenblase und Gallenwege

17.1 Anatomie

17.1.1 Gallenblase

17.1.2 Gallenwege

17.1.3 Arterielle und venöse Versorgung

17.2 Pathologien der Gallenblase und Gallenwege

17.2.1 Cholezystolithiasis

17.2.2 Akute Cholezystitis

17.2.3 Gallenblasenkarzinom

17.2.4 Extrahepatische Gallengangskarzinome

17.3 Literatur

18 Pankreas

18.1 Anatomie

18.1.1 Exkretorische Ausführungsgänge

18.1.2 Arterien

18.1.3 Venen

18.1.4 Lymphabfluss

18.2 Physiologie

18.3 Pathologien des Pankreas

18.3.1 Akute Pankreatitis

18.3.2 Chronische Pankreatitis

18.3.3 Pankreaspseudozysten

18.3.4 Pankreaskarzinom

18.3.5 Endokrine Pankreastumoren

18.3.6 Pankreastrauma

18.4 Literatur

19 Adipositas – Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen

19.1 Definition Übergewicht – Adipositas

19.1.1 Kenngrößen und Risikoprofil

19.2 Epidemiologie

19.3 Ätiologie und Pathogenese

19.4 Fettgewebe als endokrines Organ

19.4.1 Endokrine Aktivität des Fettgewebes

19.4.2 Small Inflammation Disease

19.4.3 Insulinresistenz

19.4.4 Leptin

19.5 Adipositas und Komorbidität

19.5.1 Diabetes mellitus Typ 2

19.5.2 Kardiovaskuläre Krankheitsbilder

19.5.3 Venöse Rückflussstörungen und Thrombosen

19.5.4 Karzinomentstehung

19.5.5 Psychische Beeinträchtigung

19.5.6 Schlafapnoesyndrom

19.5.7 Orthopädische Krankheitsbilder

19.6 Gewichtsreduktion: Methoden und Ergebnisse

19.6.1 Konservative Therapie

19.6.2 Operative Therapie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen

19.7 Literatur

20 Transplantation

20.1 Rechtliche Grundlagen

20.2 Organtransplantationen

20.2.1 Nierentransplantation

20.2.2 Lebertransplantation

20.2.3 Pankreastransplantation

20.2.4 Dünndarmtransplantation

20.2.5 Multiviszerale Transplantation

20.3 Immunsuppression

20.4 Komplikationen nach Transplantation

20.5 Literatur

21 Peritoneum

21.1 Anatomie

21.2 Pathologien des Peritoneums

21.2.1 Peritonitis

21.3 Literatur

22 Neuroendokrine Tumoren und gastrointestinale Stromatumoren

22.1 Neuroendokrine Tumoren (NET)

22.1.1 Allgemeines

22.1.2 Magen

22.1.3 Duodenum

22.1.4 Pankreas – Gastrinom

22.1.5 Pankreas – Insulinom

22.1.6 Pankreas – nicht funktionelle Tumoren

22.1.7 Jejunum – Ileum

22.1.8 Appendix vermiformis

22.1.9 Kolon

22.1.10 Rektum

22.2 Gastrointestinale Stromatumoren (GIST)

22.2.1 Definition

22.2.2 Epidemiologie

22.2.3 Ätiologie

22.2.4 Symptomatik

22.2.5 Diagnostisches Vorgehen

22.2.6 Therapeutisches Vorgehen

22.3 Literatur

23 Weichteiltumoren

23.1 Definition

23.2 Epidemiologie

23.3 Klassifikation

23.3.1 Klassifikation der malignen Weichteiltumoren

23.4 Symptomatik

23.5 Diagnostisches Vorgehen

23.5.1 Klinische Untersuchung

23.5.2 Bildgebende Diagnostik

23.5.3 Invasive Diagnostik

23.6 Therapeutisches Vorgehen

23.6.1 Konservative Therapie

23.6.2 Operative Therapie

23.7 Prognose

23.8 Literatur

24 Gefäßchirurgie

24.1 Arterien

24.1.1 Allgemeines

24.1.2 Gefäßverletzungen

24.1.3 Aneurysmen

24.1.4 Akuter Extremitätenarterienverschluss

24.1.5 Akuter Mesenterialarterienverschluss

24.1.6 Chronische arterielle Verschlusskrankheit der Extremitäten

24.1.7 Subclavian-Steal-Syndrom

24.2 Venen

24.2.1 Allgemeines

24.2.2 Varikose

24.2.3 Phlebothrombose

24.3 Literatur

25 Notfall- und Unfallchirurgie

25.1 Polytrauma

25.1.1 Definition

25.1.2 Scoresysteme, Dokumentation

25.1.3 Management des Polytraumas

25.1.4 Akute Therapieziele

25.1.5 Therapieprinzipien

25.1.6 Phasenabhängige Diagnostik und Therapie

25.1.7 Prognose

25.2 Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

25.2.1 Definition

25.2.2 Diagnostisches Vorgehen

25.2.3 Therapeutisches Vorgehen bei höhergradigem Schädel-Hirn-Trauma

25.3 Frakturen

25.3.1 Definition

25.3.2 Klassifikation

25.3.3 Diagnostisches Vorgehen

25.3.4 Therapeutisches Vorgehen

25.4 Alterstraumatologie

25.4.1 Proximale Femurfraktur

25.4.2 Distale Radiusfraktur

25.4.3 Proximale Humerusfraktur

25.4.4 Insuffizienzfraktur des Beckens

25.4.5 Osteoporotische Wirbelkörperfraktur

25.4.6 Fraktur des oberen Sprunggelenks

25.5 Luxationen

25.5.1 Definition

25.5.2 Klassifikation

25.5.3 Symptomatik

25.5.4 Diagnostisches Vorgehen

25.5.5 Therapeutisches Vorgehen

25.6 Weichteilverletzungen

25.6.1 Klassifikation

25.6.2 Diagnostisches Vorgehen

25.6.3 Therapeutisches Vorgehen

25.7 Knocheninfektion

25.7.1 Definition

25.7.2 Ätiologie

25.7.3 Klassifikation

25.7.4 Diagnostisches Vorgehen

25.7.5 Therapeutisches Vorgehen

25.8 Nervenverletzung

25.8.1 Klassifikation

25.8.2 Diagnostisches Vorgehen

25.8.3 Therapeutisches Vorgehen

25.9 Sehnenruptur

25.9.1 Ätiologie

25.9.2 Symptomatik

25.9.3 Diagnostisches Vorgehen

25.9.4 Therapeutisches Vorgehen

25.10 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

1 Perioperative Medizin

N. T. Schwarz

Die postoperative Genesung eines Patienten wird multifaktoriell beeinflusst. Die perfekte operative Technik alleine genügt nicht. Der Verlauf wird insbesondere auch durch physiologische und psychologische Faktoren beeinflusst. Die „evidenzbasierte Medizin“ rückt hierbei traditionelle perioperative Maßnahmen in ein neues Licht und erwirkt neue Behandlungskonzepte, deren Ziel der Erhalt oder die Wiederherstellung der Patientenautonomie und der Homöostase ist ( ▶ Abb. 1.1).

Multifaktorielle Beeinflussung der Homöostase.

Abb. 1.1

1.1 Präoperative Phase

1.1.1 Risikoabklärung

Mit steigender Anzahl individueller Risikofaktoren steigt das perioperative Risiko. Die Einteilung der Patienten vor Narkose erfolgt nach der ASA-Klassifikation ( ▶ Tab. 1.1 ; ASA: American Society of Anesthesiologists) ▶ [1].

Zusätzlich kann man patientenspezifische ( ▶ Tab. 1.2 ) ▶ [1] und operationsspezifische ( ▶ Tab. 1.3 ) ▶ [1] Risiken unterscheiden. Entsprechend sind präoperative Untersuchungen zur Abwägung des OP-Risikos notwendig. Sie werden in der Regel dann sinnvoll angeordnet, wenn entsprechende Untersuchungsergebnisse eine Konsequenz bewirken.

Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV-Syndrom für engl. postoperative nausea and vomiting) werden vermehrt beobachtet bei

weiblichem Geschlecht,

Nichtrauchern,

Reisekrankheit,

intraoperativer Opioidgabe,

Lachgasbeimengung.

Das PONV-Syndrom kann prophylaktisch durch unterschiedliche medikamentöse Maßnahmen effektiv behandelt werden (Serotoninantagonisten, Dexamethason, Droperidol, Propofol)

Tab. 1.1 

ASA-Klassifikation.

Gruppe

Beschreibung

I

gesund, keine Medikamenteneinnahme

II

Patient mit geringer systemischer Erkrankung, geringe Gesundheitsstörung ohne Einschränkung und Medikamentenpflichtigkeit

III

Patient mit schwerer systemischer Erkrankung, medikamentenpflichtige Gesundheitsstörung, geringe Einschränkung der Aktivität

IV

Patient mit schwerer systemischer Erkrankung, die eine dauerhafte Lebensbedrohung darstellt, schwere Gesundheitsstörung, dauerhafte schwere Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit

V

moribunder Patient, der ohne eine Operation nicht überleben wird, Lebenserwartung < 24 h

VI

hirntoter Patient, der als Organspender infrage kommt, Notfalleingriffe unabhängig von I–V

Tab. 1.2 

Patientenspezifische Risikofaktoren.

geringes Risiko

mäßiges Risiko

hohes Risiko

fortgeschrittenes Alter

EKG-Abnormalitäten

andere Rhythmen außer Sinusrhythmus

geringe funktionelle Kapazität

Schlaganfall in der Anamnese

schlecht eingestellte arterielle Hypertonie

milde Angina pectoris

vorheriger Myokardinfarkt

kompensierte oder frühere Herzinsuffizienz

Diabetes mellitus

instabiles Koronarsyndrom

dekompensierte Herzinsuffizienz

schwerwiegende Arrhythmien

Tab. 1.3 

Operationsspezifische Risikofaktoren.

geringes Risiko

mäßiges Risiko

hohes Risiko

endoskopische und oberflächliche Eingriffe

Katarakt-OP

Brustchirurgie

Karotisendarteriektomie

Kopf- und Halschirurgie

intraperitoneale, intrathorakale und orthopädische Eingriffe sowie Prostatachirurgie

Eingriffe an Aorta, andere große Gefäßoperationen, sowie an peripheren Gefäßen

lang anhaltende Operationen mit großem „Volumenshift“ und/oder Blutverlust

1.1.2 Nüchternheit

Präoperative Nüchternheit wird zum Schutz vor Aspiration eingehalten. Sie kann bei fester Nahrung zu vagalen Reaktionen, Bradykardie und Asystolie sowie zusätzlich auch bei flüssiger Nahrung zu Pneumonie, respiratorischer Insuffizienz und im Extremfall zum ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) führen. Ausreichende präoperative Hydratation ist eine wesentliche Voraussetzung zum Erhalt der perioperativen Homöostase.

weniger als 6 h präoperativ: keine fettreichen Getränke und festen Speisen

bis 2 h präoperativ: klare Flüssigkeiten

Abweichungen bei:

Notfalleingriffen

massiver Adipositas

Magenentleerungsstörung

Pylorusstenose

Magenatonie

Ösophagusstenosen und -divertikeln

bestimmten neurologischen Erkrankungen

apparenter Hypothyreose

In zahlreichen Studien wurde die Vorbeugung der stressbedingten postoperativen Insulinresistenz untersucht. Es gibt Hinweise auf einen positiven Effekt präoperativer kohlenhydratreicher Getränke, welche bis 2 h vor dem Eingriff eingenommen werden.

1.1.3 Patienteninformation

Außer einer forensisch korrekten Patientenaufklärung ist die aktive Einbindung des Patienten in den postoperativen Heilungsverlauf im präoperativen Gespräch oftmals positiv motivierend. Patient sowie Angehörige erhalten umfangreiche Informationen, um sich bestmöglich vorzubereiten und gegenseitig zu unterstützen.

1.1.4 Darmvorbereitung

Die orthograde Darmspülung zur Darmvorbereitung vor größeren abdominalen Eingriffen ist obsolet. Wie auch osmotisch wirksame Spüllösungen können sie zu messbaren Elektrolytverschiebungen und damit zu Flüssigkeitsverlusten in das Darmlumen führen, was eine Gefährdung für Patienten mit kardiovaskulären Risiken darstellt.

Im Rahmen der Fast-Track-Chirurgie bei elektiven kolorektalen Eingriffen hat sich die Vorbereitung mit einem Laxans und der vorabendlichen Klistierbehandlung als ausreichend erwiesen. Bei rektumresezierenden Eingriffen wird allerdings weiterhin häufig eine osmotisch wirksame Spüllösung eingesetzt.

1.1.5 Prämedikation

Abgesehen von der Abklärung des Narkoserisikos und den forensischen Pflichten dient die Prämedikation zur Festlegung des perioperativen anästhesiologischen Behandlungskonzepts, insbesondere der Schmerztherapie. Der Patient erhält eine medikamentöse Prämedikation zur Anxiolyse und Sedierung.

1.1.6 Prä- und perioperative Antikoagulation

Die perioperative Thrombosehäufigkeit in der Abdominalchirurgie beträgt in Studien durchschnittlich 25%. Es gibt dispositionelle Risikofaktoren, die mit den expositionellen Faktoren ( ▶ Tab. 1.4 ) ▶ [2] das individuelle Thromboserisiko definieren ( ▶ Tab. 1.5 ) ▶ [2].

Tab. 1.4 

Expositionelle Faktoren.

niedriges Risiko

mittleres Risiko

hohes Risiko

kleinere oder mittlere operative Eingriffe mit geringer Traumatisierung

Verletzungen ohne oder mit geringem Weichteilschaden

kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko

länger dauernde Operationen

gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband

niedriges operations- bzw. verletzungsbedingtes Thromboembolierisiko und zusätzlich dispositionelles Thromboembolierisiko

größere Eingriffe in der Bauch- und Beckenregion bei malignen Tumoren oder entzündlichen Erkrankungen

Polytrauma, schwerere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und/oder der unteren Extremität

größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken, Hüft- und Kniegelenk

größere operative Eingriffe in den Körperhöhlen der Brust-, Bauch- und/oder Beckenregion

mittleres operations- bzw. verletzungsbedingtes und zusätzliches dispositionelles Risiko

Patienten mit Thrombosen oder Lungenembolien in der Eigenanamnese

Tab. 1.5 

Individuelles Thromboserisiko.

thromboembolische Komplikationen

niedriges Thromboembolierisiko

mittleres Thromboembolierisiko

hohes Thromboembolierisiko

distale Beinvenenthrombose

< 10%

10–40%

40–80%

proximale Beinvenenthrombose

< 1%

1–10%

10–30%

tödliche Lungenembolie

< 0,1%

0,1–1%

≥ 1%

1.1.6.1 Dispositionelle Risikofaktoren

Thrombophilie:

venöse Thromboembolie in der Anamnese

angeborene oder erworbene thrombophile Hämostasedefekte (z.B. Antiphospholipidsyndrom, Antithrombin-, Protein-C-, Protein-S-Mangel, APC-Resistenz/Faktor-V-Leiden-Mutation, thrombophiler Prothrombinpolymorphismus, u.a.)

Malignome

Schwangerschaft und Postpartalperiode

höheres Alter (> 50 Jahre; Risikozunahme mit dem Alter)

Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen (einschließlich Kontrazeptiva und Hormonersatztherapien)

chronisch venöse Insuffizienz

schwere systemisch wirksame Infektion

starkes Übergewicht (Body-Mass-Index > 30)

Herzinsuffizienz NYHA Grad III oder IV

nephrotisches Syndrom

Die Thromboseprophylaxe setzt sich aus physikalischen Maßnahmen und – bei Bedarf – einer medikamentösen Thromboembolieprophylaxe zusammen. Der systematische Nutzen von Antithrombosestrümpfen wird inzwischen infrage gestellt.

Bei Patienten mit niedrigem Thromboserisiko reichen physikalische und frühmobilisierende Maßnahmen aus, bei Patienten mit mittlerem und höherem Thromboserisiko ist in der Regel zusätzlich eine medikamentöse Thromboseprophylaxe indiziert.

1.1.6.2 Medikamentöse Thromboembolieprophylaxe

Im Gegensatz zu Nordamerika wird in Europa die medikamentöse Thromboembolieprophylaxe mittels unfraktioniertem Heparin (UFH) oder niedermolekularem Heparin (NMH) bereits am Vorabend der Operation begonnen.

Die Dauer der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe hängt von dispositionellen Risikofaktoren, dem Grad des operativen Traumas und der postoperativen Immobilisation ab. Nach größeren Malignomoperationen des Abdomens dauert sie im Schnitt 4–5 Wochen, verbindliche Empfehlungen existieren bisher nicht.

gängige Medikamente zur Thromboembolieprophylaxe:

Heparine

unfraktioniertes Heparin (UFH)

niedermolekulare Heparine (NMH)

Danaparoid

Fondaparinux

Dabigatran (Pradaxa)

Rivaroxaban (Xarelto)

Apixaban

Thrombininhibitoren

Hirudin

Vitamin-K-Antagonisten (Kumarin)

Präoperatives Pausieren der Antikoagulanzien vor operativen Eingriffen mit perioperativer Periduralanästhesie ist Thema der ▶ Tab. 1.6 ▶ [4].

Tab. 1.6 

Zeitintervall zwischen rückenmarknaher Punktion/Katheterentfernung und medikamentöser Thromboseprophylaxe bei normaler Nierenfunktion (* bei normaler Leberfunktion).

Medikament

letzte Medikamentengabe vor Punktion/Katheterentfernung in Stunden

nächste Medikamentengabe nach Punktion/Katheterentfernung in Stunden

UFH (Prophylaxe)

4

1

UFH (Therapie)

4–6

1

NMH (Prophylaxe)

12

4

NMH (Therapie)

24

4

Danaparoid

möglichst keine rückenmarksnahe Anästhesie oder „Single shot“-Verfahren

Fondaparinux

36–42

6–12

Hirudine

8–10

2–4

Argatroban*

4

2

Vitamin-K-Antagonisten

INR < 1,4

nach Katheterentfernung

Dabigatran

nicht empfohlen oder „single shot“

6 (nach „single shot“)

Rivaroxaban in Prophylaxedosis

22–26

4–6

Apixaban

26–30

4–6

UFH: unfraktioniertes Heparin; NMH: niedermolekulares Heparin; INR: „international normalized ratio“; „single shot“: Einmalgabe

1.2 Intraoperative Phase

In Bezug auf diese Phase wurden in den letzten Jahren die meisten Veränderungen vorgenommen.

1.2.1 Operationstechnik

Minimalinvasive Operationstechniken führen im Vergleich zu Laparotomien zu postoperativen funktionellen Vorteilen wie

geringerer Schmerzsymptomatik,

geringerer postoperativer Darmatonie,

veränderter postoperativer Immunantwort und inflammatorischer Reaktion,

geringerer postoperativer Lungenfunktionsstörung.

Bei Laparotomien konnte die Überlegenheit der queren im Vergleich zur medianen und paramedianen Laparotomie in puncto postoperative Schmerzen und Lungenfunktion nachgewiesen werden. Im Allgemeinen hinterlassen sie weniger Narbenhernien.

1.2.2 Drainagen und Magensonde

Die Erfahrungen zeigen, dass trotz intraperitonealer Drainagen Anastomoseninsuffizienzen oder Nachblutungen nicht erkannt werden. Dies konnte auch in randomisiert kontrollierten Studien nachgewiesen werden.

Auch der Nutzen einer routinemäßigen Einlage einer nasogastralen Sonde konnte nicht nachgewiesen werden. Sie verhindert nicht, sondern fördert die postoperative Darmatonie und ermöglicht unter Umständen eine stille Aspiration.

Perioperative Magensonden sollten deshalb so kurz wie möglich belassen werden. Eine Ausnahme ist beispielsweise die Entlastung frischer Anastomosen im oberen Gastrointestinaltrakt.

Merke

Perioperative Magensonden so kurzzeitig wie möglich belassen.

1.2.3 Narkoseführung

Narkoseführung, Anästhesie und Analgesie haben einen wesentlichen Einfluss auf den postoperativen Verlauf allgemein- und viszeralchirurgischer Eingriffe. Vorteilhaft für diese Eingriffe erweisen sich

schnell steuerbare Anästhetika,

Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration,

Normothermie,

regionalanästhetische Verfahren (Periduralanästhesie → Analgesie und Sympathikolyse),

kalkulierte intraoperative Flüssigkeitssubstitution.

1.2.4 Intraoperative Flüssigkeitssubstitution

Aufrechterhaltung der Normovolämie und des ausgeglichenen Elektrolythaushalts sind wichtigstes Ziel. Bisher waren hohe Infusionsvolumina üblich, um vermeintliche Flüssigkeitsverluste in den „3. Raum“ zu kompensieren. Vermeidung präoperativer Hypovolämie erlaubt ein restriktives Infusionsregime mit Vollelektrolytlösung und kolloidaler Lösung im Verhältnis 2 : 1.

Überhöhte Infusionsmengen können

Ödeme der Darmwand verursachen,

eine protrahierte postoperative Darmmotilitätsstörung bewirken,

Auswirkungen auf die kardiale Funktion haben,

pulmonale Nebenwirkungen verursachen,

zu verlängerten Rekonvaleszenzen und Aufenthaltsdauern führen.

1.3 Postoperative Phase

Grundsätzlich erfolgt auch die postoperative Betreuung der Patienten multidisziplinär. Die postoperative Phase wird geprägt von Schmerztherapie, Ernährung, Mobilisation und Planung der Entlassung. Ziel ist Schmerzarmut unter Vermeidung systemischer Opioidgaben. Die Mobilisation sollte wenn möglich bereits am OP-Tag beginnen.

In Metaanalysen randomisierter Studien konnte kein Vorteil einer postoperativen Nahrungskarenz im Vergleich zur frühen enteralen Ernährung gefunden werden. Insbesondere sind die Anastomoseninsuffizienzraten bei früher enteraler Ernährung nicht erhöht und die allgemeinen infektiösen Komplikationen geringer.

1.4 Fast-Track-Chirurgie bzw. ERAS

1.4.1 Definition

ERAS (enhanced recovery after surgery) bezeichnet ein interdisziplinäres multimodales Vorgehen zur Verbesserung und Beschleunigung der Rekonvaleszenz und zur Reduktion perioperativer Komplikationen und somit zur Verkürzung des Krankenhausaufenthalts.

Es beinhaltet

die präoperative Information des Patienten,

eine atraumatische chirurgische Technik,

die Verminderung von Stress,

Schmerzausschaltung – meist durch regionalanästhesiologische Techniken (vorwiegend in Form der thorakalen Periduralanästhesie) –,

optimiertes Flüssigkeits- und Temperaturmanagement,

frühe enterale Ernährung,

Prophylaxe gastrointestinaler Atonie sowie postoperativer Übelkeit und Erbrechen,

rasche postoperative Mobilisation.

1.4.2 Therapeutisches Vorgehen bei Koloneingriffen

1.4.2.1 Präoperativ

Operationsaufklärung, Gespräch mit Patient und Angehörigen, avisierte Entlassung ab dem 3.–4. postoperativen Tag

keine Darmlavage, ggf. Laxans oder Klistier

Nahrungskarenz: bis 6 h fest, bis 2 h flüssig

1.4.2.2 Intraoperativ

thorakale kombinierte PDA (LA/Opioid; PDA: Periduralanästhesie, LA: Lokalanästhesie), ggf. Coxibe i.v.

möglichst laparoskopische Operation, ansonsten quere oder gebogene Laparotomien

möglichst Verzicht auf Drainagen

Magensonde bei Extubation entfernen

1.4.2.3 OP-Tag

Verlegung aus Aufwachraum auf die Normalstation

Begrenzung der postoperativen Infusion auf 500 ml Elektrolytlösung

kontinuierliche thorakale PDA (LA/Opioid), ggf. Coxibe i.v., Vermeidung von systemischen Opiaten, Morphinsulfat 5 mg s.c. nur bei Bedarf

Magnesiumoxid oder Natriumpicosulfat täglich bis 1. Stuhlgang

Tee (maximal 1500 ml), 2 Portionen Joghurt

frühe Mobilisation

1.4.2.4 1. postoperativer Tag

kontinuierliche PDA (LA/Opiod), Coxibe oral, Vermeidung von systemischen Opiaten; Morphinsulfat 10 mg oral nur bei Bedarf

bei Bedarf Magnesiumoxid oder Natriumpicosulfat täglich bis 1. Stuhlgang

Krankenhausbasisdiät, Trinkmenge > 1500 ml, Mobilisation aus dem Bett mindestens 8 h oder mindestens 2-mal täglich

eventuelle Drainagen und Blasenkatheter entfernen

1.4.2.5 2. postoperativer Tag

PDK und ZVK morgens entfernen, Coxibe oral, Vermeidung von systemischen Opiaten, Morphinsulfat 10 mg oral nur bei Bedarf

bei Bedarf Magnesiumoxid oder Natriumpicosulfat täglich bis 1. Stuhlgang, Krankenhausbasisdiät, Trinkmenge > 1500 ml

vollständige Mobilisation (im Bett nur zur Mittagsruhe und nachts)

1.4.2.6 3. postoperativer Tag

entsprechend 2. postoperativer Tag

Entlassungsgespräch mit Patienten und Angehörigen, Informationsbogen poststationärer Verlauf (sofortige Wiedervorstellung bei Problemen!)

Ernährungsberatung

1.4.2.7 Ab 4. postoperativen Tag

entsprechend 2. postoperativer Tag

Abschlussgespräch mit Patienten und Angehörigen

Entlassung nach Absprache

1.4.2.8 Poststationäre ambulante Wiedervorstellung

Entfernen des Hautnahtmaterials

Besprechung des histologischen Befunds, ggf. Terminierung der adjuvanten Therapie

1.5 Literatur

[1] ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation 2014; 130: e278–e333, DOI: 10.1161/CIR.0000000000000106

[2] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). 2. komplett überarbeitete Aufl., Stand 15.10.2015. Im Internet: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/003–001l_S3_VTE-Prophylaxe_2015–12.pdf; Stand: 12.12.2016

[3] Kehlet H, Buchler MW, Beart jr. RW et al. Care after colonic operation – is it evidence based? Results from a multinational survey in Europe and the Unites States. J Am Coll Surg 2006; 202: 45–54

[4] Schlitt A, Jámbor C, Spannagl M et al. Perioperativer Umgang mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 525–532

[5] Wobith M, Weimann A. Oral Nutritional Supplements and Enteral Nutrition in Patients with Gastrointestinal Surgery. Nutrients 2021; 13: 2655