Alterstraumatologie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 783

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Mobilität bewahren – Lebensqualität erhalten!

Seien Sie gewappnet für die zunehmende Anzahl geriatrischer Patienten. Dieses Buch vermittelt Ihnen das Wissen, was Sie für die angemessene Versorgung ihrer spezifischen Verletzungen benötigen. Unter der Beachtung moderner Implantate und Methoden werden Ihnen alle relevanten Möglichkeiten der operativen und konservativen Therapie gezeigt:

• (polyaxial-) winkelstabile Implantate
• zementaugmentierte Verfahren
• minimalinvasive Methoden
• computerunterstützte Techniken
• Frakturprothesen
• Megaprothesen

Für jede typische Fraktur wird gezeigt, wie ein sicheres Behandlungskonzept erstellt wird. Die Frakturmorphologie, die lokalen Faktoren und der Gesamtzustand des Patienten werden dabei berücksichtigt. Sie erhalten Entscheidungshilfen, wann eine konservative, osteosynthetische oder endoprothetische Therapie zu empfehlen ist.

Nutzen Sie die Strategien der Experten für Ihr konkretes Vorgehen auch bei intraoperativen oder postoperativen Komplikationen und haben Sie den häufig notwendigen „Plan B“ parat.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Alterstraumatologie

Herausgegeben von

Steffen Ruchholtz, Benjamin Bücking, Ralf-Joachim Schulz

Mit Beiträgen von

René Aigner, Daniela Berg, Christopher Bliemel, Tobias Braun, Heinrich Burkhardt, Klaus Josef Burkhart, Richard Dodel, Leopold Eberhart, Elena Enderle, Karl-Heinz Frosch, Florian Gebhard, Oliver Gonschorek, Michael Hackl, Peyman Hadji, Alexander Hofmann, Khira Jung, Antonio Krüger, Henning Kunter, Andreas Kurth, Andrea Kussin, Tim Leschinger, Tim Tobias Lögters, Lars Peter Müller, Ludwig Oberkircher, Wolfgang H. Oertel, Rupert Püllen, Christian Ries, Götz Röderer, Gabriele Röhrig-Herzog, MPH, Martin Rößler, Maria Rommens, Ulrich Sachs, Johannes Schneppendahl, M.D., Thorsten Steinfeldt, Christian Thiel, Kilian Wegmann, Martin Wehling, Joachim Windolf, Hinnerk Wulf, Ralph Zettl, Hans Zwipp

1. Auflage 2016

624 Abbildungen

Vorwort

Die Alterstraumatologie ist in den vergangenen Jahren zu einem sehr bedeutenden Spezialgebiet in der Traumatologie geworden. In einigen Kliniken sind bereits 50% der Patienten über 65 Jahre alt. Durch den demografischen Wandel gewinnt die optimale Behandlung geriatrischer Patienten in der unfallchirurgisch-orthopädischen Tätigkeit stetig an Bedeutung. Auch in der Geriatrie werden zu einem großen Teil verletzte Patienten behandelt.

Im Zentrum der medizinischen Versorgung steht der multimorbide Patient, der zahlreiche Risikofaktoren für Komplikationen mit sich bringt. Im Zusammenspiel mit der häufig komplexen Fraktursituationen bei osteoporotischem Knochen wird somit die Alterstraumatologie zu einer der großen medizinischen Herausforderungen dieses Jahrhunderts.

Mittlerweile ist der Vorteil einer interdisziplinären unfallchirurgisch-geriatrischen Behandlung in der Alterstraumatologie evident. Nur in enger Zusammenarbeit kann es gelingen, nach einer Verletzung im Alter die funktionellen Kapazitäten abzuschätzen, therapeutisch zu nutzen und zu erhalten, die mit dem Erhalt der Selbstständigkeit und damit auch der Lebensqualität unserer gemeinsamen Patienten verknüpft sind. Die zunehmende Zahl von Zentren für Alterstraumatologie, in denen die Patienten gemeinsam behandelt werden, und die Bemühungen der Fachgesellschaften, diese gemeinsame Behandlung zu fördern, sind Ausdruck der großen Bedeutung der Alterstraumatologie.

Das vorliegende Buch – geschrieben von Unfallchirurgen, Geriatern und weiteren Fachleuten mit langjähriger Expertise in der Alterstraumatologie – ist somit nur die logische Konsequenz der gemeinsamen Bemühungen um unsere Patienten. Es stellt eine Ergänzung zu einschlägigen Fachbüchern der Traumatologie und Geriatrie dar.

Dem Leser – ob Unfallchirurg, Orthopäde oder Geriater – soll das Buch einen Überblick über die aktuellen Behandlungskonzepte in der Alterstraumatologie bieten.

Von der Antikoagulation bis hin zum Zentrum für Alterstraumatologie werden im ersten Teil die verschiedenen geriatrischen Problemstellungen beleuchtet.

Im unfallchirurgischen Teil stellen anerkannte Experten für die verschiedenen altersassoziierten Frakturen die Behandlungsprinzipien und Therapieoptionen dar. Denn gerade in den letzten Jahren wurden für die Versorgung von Frakturen des osteoporotischen Knochens von polyaxial winkelstabilen Platten-Schrauben-Systemen über zementaugmentierte Osteosynthesen bis hin zu primären Prothesen großer Gelenke zunehmend neue Behandlungsstrategien entwickelt. Auf die Technik und den Stellwert dieser Verfahren wird dabei in den einzelnen Kapiteln eingegangen.

Mit Merksätzen, Abbildungen, Videos und Therapiealgorithmen eignet sich das Buch sowohl als Begleiter für den alterstraumatologischen Alltag als auch als Nachschlagewerk für konkrete Behandlungssituationen.

Marburg/Köln, März 2016

Die Herausgeber

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

1 Allgemeine Grundlagen

1.1 Zentren für Alterstraumatologie

1.1.1 Rationale für eine interdisziplinäre Behandlung in der Alterstraumatologie

1.1.2 Historische Entwicklung der alterstraumatologischen Zentren

1.1.3 Unfallchirurgisch-geriatrische Kooperationsformen

1.1.4 Evidenz für die interdisziplinäre Behandlung in der Alterstraumatologie

1.1.5 Zentren für Alterstraumatologie in Deutschland

1.1.6 Kennzahlen und Qualitätsmessung in der Alterstraumatologie

1.1.7 Literatur

1.2 Grundsätze der Rehabilitation

1.2.1 Einleitung

1.2.2 Assessments und klinische Entscheidungsfindung

1.2.3 Maßnahmen in der Rehabilitation

1.2.4 Prävention

1.2.5 Therapeutischer Umgang mit Patienten mit kognitiven Defiziten

1.2.6 Literatur

1.3 Antikoagulation

1.3.1 Einleitung

1.3.2 Thromboserisiko des älteren Menschen

1.3.3 Thromboseprophylaxe in der Alterstraumatologie

1.3.4 Thromboseprophylaxe bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko

1.3.5 Perioperatives Vorgehen bei Patienten mit medikamentöser Gerinnungshemmung

1.3.6 Literatur

1.4 Idiopathisches Parkinson-Syndrom

1.4.1 Einleitung

1.4.2 Klinik

1.4.3 Verlauf der Erkrankung

1.4.4 Diagnostik

1.4.5 Therapie

1.4.6 Sonderfälle in der Therapie der Parkinson-Krankheit: perioperative Versorgung und akinetische Krise

1.4.7 Sturzpathologie

1.4.8 Frakturen

1.4.9 Literatur

1.5 Schmerztherapie und Anästhesie beim geriatrischen Traumapatienten

1.5.1 Einleitung

1.5.2 Grundlagen

1.5.3 Systemische postoperative Analgesie

1.5.4 Regionalanästhesie

1.5.5 Chronische Schmerzen bei älteren Patienten

1.5.6 Literatur

1.6 Delir-Management

1.6.1 Einleitung

1.6.2 Definition

1.6.3 Klassifikation und klinisches Bild des Delirs

1.6.4 Differenzialdiagnostik

1.6.5 Pathophysiologie des Delirs

1.6.6 Delir-Management

1.6.7 Literatur

1.7 Assessment

1.7.1 Einleitung

1.7.2 Mobilitäts-Assessment

1.7.3 Assessment im Krankenhaus und in stationären Alteneinrichtungen

1.7.4 Assessment der Alltagsaktivitäten

1.7.5 Kognitives Assessment

1.7.6 Weitere Assessment-Bereiche

1.7.7 Literatur

1.8 Perioperative Versorgung

1.8.1 Präoperative Maßnahmen

1.8.2 Postoperative Maßnahmen

1.8.3 Literatur

1.9 Grundlegende Aspekte der Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten

1.9.1 Epidemiologische Aspekte

1.9.2 Pharmakologisch relevante Altersveränderungen

1.9.3 Adherence bei älteren Patienten

1.9.4 Risiko-Nutzen-Analyse bei älteren Patienten

1.9.5 Spezielle geriatrische Risiken im Zusammenhang mit Pharmakotherapie

1.9.6 Polypharmazie begrenzen

1.9.7 Kategorisierung von Pharmaka

1.9.8 Kategorisierung besonders vulnerabler Patienten

1.9.9 Spezielle Aspekte im traumatologischen Kontext

1.9.10 Literatur

1.10 Osteoporose in Diagnostik und Therapie

1.10.1 Einleitung

1.10.2 Definition

1.10.3 Epidemiologie und sozialmedizinische Bedeutung

1.10.4 Prävalenz und Inzidenz

1.10.5 Pathophysiologie

1.10.6 Diagnostik

1.10.7 Abschätzung des individuellen absoluten Frakturrisikos

1.10.8 Empfehlung zur spezifischen Osteoporosetherapie

1.10.9 Prävention

1.10.10 Spezifische, medikamentöse Osteoporosetherapie

1.10.11 Literatur

1.11 Nachbehandlung von Frakturen

1.11.1 Postoperative Maßnahmen

1.11.2 Frakturspezifische Maßnahmen

1.11.3 Literatur

2 Obere Extremität

2.1 Proximale Humerusfrakturen

2.1.1 Einleitung

2.1.2 Epidemiologie

2.1.3 Diagnostik

2.1.4 Klassifikation

2.1.5 Therapie

2.1.6 Literatur

2.2 Periprothetische Humerusschaftfrakturen

2.2.1 Einleitung

2.2.2 Epidemiologie

2.2.3 Ursachen

2.2.4 Diagnostik

2.2.5 Klassifikation

2.2.6 Therapie

2.2.7 Nachbehandlung

2.2.8 Komplikationen/Fallstricke

2.2.9 Literatur

2.3 Distale Humerusfrakturen

2.3.1 Einleitung

2.3.2 Diagnostik

2.3.3 Klassifikation

2.3.4 Konservative Therapie versus Operation

2.3.5 Osteosynthese versus Frakturendoprothese

2.3.6 Operative Interventionsmöglichkeiten

2.3.7 Operatives Vorgehen

2.3.8 Komplikationen

2.3.9 Literatur

2.4 Proximale Unterarmfrakturen (proximale Ulna und Radiuskopf)

2.4.1 Einleitung

2.4.2 Anatomie

2.4.3 Diagnostik

2.4.4 Frakturklassifikation

2.4.5 Versorgungsstrategien

2.4.6 Literatur

2.5 Distale Radiusfrakturen

2.5.1 Einleitung

2.5.2 Epidemiologie

2.5.3 Ursachen

2.5.4 Diagnostik

2.5.5 Klassifikation

2.5.6 Therapie

2.5.7 Begleitverletzungen

2.5.8 Nachbehandlung

2.5.9 Literatur

2.6 Karpale Verletzungen

2.6.1 Einleitung

2.6.2 Verletzungsmechanismus

2.6.3 Klinische Untersuchung

2.6.4 Bildgebende Diagnostik

2.6.5 Grundsätzliche Therapieziele

2.6.6 Isolierte Kahnbeinfrakturen

2.6.7 Andere isolierte Frakturen des Karpus

2.6.8 Ligamentäre Verletzungen

2.6.9 Behandlung der karpalen Arthrose im höheren Lebensalter

2.6.10 Luxationsfrakturen des Karpus im hohen Lebensalter

2.6.11 Literatur

3 Untere Extremität

3.1 Proximale Femurfrakturen

3.1.1 Einleitung

3.1.2 Epidemiologie

3.1.3 Diagnostik

3.1.4 Klassifikation

3.1.5 Therapie

3.1.6 Literatur

3.2 Distale Femurfrakturen

3.2.1 Einleitung

3.2.2 Epidemiologie

3.2.3 Ursachen

3.2.4 Diagnostik

3.2.5 Klassifikation

3.2.6 Therapie

3.2.7 Nachbehandlung/Rehabilitation

3.2.8 Komplikationen/Fallstricke

3.2.9 Literatur

3.3 Tibiakopffrakturen

3.3.1 Epidemiologie

3.3.2 Diagnostik

3.3.3 Klassifikation

3.3.4 Therapie

3.3.5 Nachbehandlung/Rehabilitation

3.3.6 Komplikationen/Fallstricke

3.3.7 Literatur

3.4 Sprunggelenksfrakturen

3.4.1 Einleitung

3.4.2 Diagnostik

3.4.3 Epidemiologie

3.4.4 Ursachen

3.4.5 Klassifikation

3.4.6 Therapie

3.4.7 Operative Techniken

3.4.8 Nachbehandlung/Rehabilitation

3.4.9 Fallstricke

3.4.10 Literatur

3.5 Periprothetische Frakturen – proximales Femur

3.5.1 Frakturen um eine Hüftgelenksendoprothese

3.5.2 Literatur

3.6 Periprothetische Frakturen – distales Femur

3.6.1 Frakturen um eine Kniegelenksprothese

3.6.2 Literatur

3.7 Periprothetische Tibiafraktur

3.7.1 Einleitung

3.7.2 Epidemiologie

3.7.3 Risikofaktoren

3.7.4 Ursachen

3.7.5 Klinik

3.7.6 Anamnese und Diagnostik

3.7.7 Klassifikation

3.7.8 Therapie

3.7.9 Nachbehandlung/Rehabilitation

3.7.10 Komplikationen/Fallstricke

3.7.11 Literatur

4 Wirbelsäule

4.1 Halswirbelsäule

4.1.1 Einleitung

4.1.2 Ätiologie

4.1.3 Letalität

4.1.4 Diagnostik

4.1.5 Therapie

4.1.6 Nachbehandlung

4.1.7 Komplikationen

4.1.8 Literatur

4.2 Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule

4.2.1 Epidemiologie

4.2.2 Diagnostik

4.2.3 Ursachen

4.2.4 Klassifikation

4.2.5 Therapie

4.2.6 Komplikationen

4.2.7 Nachbehandlung

4.2.8 Dorsale Instrumentierung (minimalinvasive/zementaugmentierende Verfahren)

4.2.9 Zementaugmentierte Pedikelschrauben

4.2.10 Literatur

4.3 Ventrale Stabilisierung der Brust- und Lendenwirbelsäule

4.3.1 Einleitung

4.3.2 Diagnostik

4.3.3 Ursachen

4.3.4 Klassifikation traumatischer Wirbelkörperfrakturen

4.3.5 Therapie

4.3.6 Komplikationen

4.3.7 Nachbehandlung

4.3.8 Literatur

5 Becken

5.1 Acetabulumfrakturen

5.1.1 Einleitung

5.1.2 Epidemiologie

5.1.3 Ursachen

5.1.4 Diagnostik

5.1.5 Klassifikation

5.1.6 Therapie

5.1.7 Nachbehandlung

5.1.8 Komplikationen

5.1.9 Literatur

5.2 Klassifikation von Fragilitätsfrakturen des Beckenrings

5.2.1 Einleitung

5.2.2 Warum eine eigene Klassifikation?

5.2.3 Klassifikation

5.2.4 Literatur

5.3 Diagnostik und Therapie von Fragilitätsfrakturen des Beckenrings

5.3.1 Diagnostik

5.3.2 Klassifikation

5.3.3 Therapie

5.3.4 Komplikationen und Prognose

5.3.5 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Allgemeine Grundlagen

1.1 Zentren für Alterstraumatologie

B. Bücking, R. J. Schulz

1.1.1 Rationale für eine interdisziplinäre Behandlung in der Alterstraumatologie

In einem Großteil der Kliniken weltweit und auch in Deutschland wurden und werden verunfallte Patienten in chirurgischen Kliniken oder Kliniken für Orthopädie behandelt. Im Bereich der Unfallchirurgie ist es selbstverständlich, dass polytraumatisierte Patienten interdisziplinär und multiprofessionell entsprechend ihres Verletzungsmusters behandelt werden. Auch in vielen anderen medizinischen Gebieten, z.B. der Tumormedizin, hat sich die interdisziplinäre Behandlung durchgesetzt.

Bei jüngeren Patienten mit einer Einfachverletzung ist eine alleinige Therapie in der Orthopädie-Unfallchirurgie zumeist ausreichend. Bei geriatrischen Traumapatienten ist die Konstellation jedoch häufig eine andere. Bei diesen Patienten bestehen mehr oder weniger ausgeprägteKomorbiditäten mit entsprechender Medikation und geriatrietypischen Merkmalen wie Mangelernährung und Sturzneigung. AlsNebenerkrankungen sind vor allem internistische sowie neurologische Erkrankungen wie Demenz, Depression und Delir zu nennen. Letztere haben z.B. bei Patienten mit proximalen Femurfrakturen eine Prävalenz von etwa 50% und einen unmittelbaren Einfluss auf die Akutbehandlung ▶ [10], ▶ [15]. Sie müssen daher erkannt und optimal behandelt werden. Neben der Mitbehandlung dieser Nebenerkrankungen gilt es, den sozialen Kontext der Patienten zu beachten und die damit verbundenen Ressourcen zu nutzen.

Die genannten Nebenerkrankungen und Umstände gefährden in Verbindung mit dem akuten Trauma die Selbsthilfefähigkeit der Patienten, die vor dem Unfall häufig noch gegeben war. Hauptziel der gesamten Therapie ist damit der Erhalt bzw. die Wiedererlangung der Selbsthilfefähigkeit der Patienten nach dem Unfall.

Merke

Gemeinsames Ziel der interdisziplinären Behandlung in der Alterstraumatologie ist der Erhalt der Selbsthilfefähigkeit der Patienten.

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist eine adäquate Osteoporosetherapie und Sturzprophylaxe zur Sekundärprophylaxe.

Bei den verschiedenen Problemstellungen der Patienten erscheint der interdisziplinäre Behandlungsansatz für die Optimierung der Behandlung essenziell.

1.1.2 Historische Entwicklung der alterstraumatologischen Zentren

Eine interdisziplinäre Behandlung geriatrischer Traumapatienten gibt es schon seit vielen Jahren. Ausgehend von Großbritannien wurden bereits in den 1950er-Jahren erste interdisziplinäre unfallchirurgisch-geriatrische Behandlungsmodelle beschrieben ▶ [13]. Ende der 1970er-Jahre wurde in Nottingham ein Modell entwickelt, nach dem die geriatrischen Patienten mit proximaler Femurfraktur etwa 48 Stunden nach der operativen Versorgung auf eine geriatrische Station verlegt wurden ▶ [7]. Es bestand eine enge Kooperation zwischen den operierenden Chirurgen und den Geriatern mit gemeinsamen Visiten und gemeinsamer Stationsarbeit. Als ein Ergebnis konnte die Verweildauer der Patienten verkürzt werden. Zudem konnte ein größerer Teil der Patienten nach Hause entlassen werden und die Mortalität gesenkt werden.

Merke

Die Idee einer gemeinsamen unfallchirurgisch-geriatrischen Behandlung gibt es bereits seit den 1950er-Jahren.

Auch andere Kliniken machten ähnliche Erfahrungen. Schon damals wurde die Vermutung geäußert, dass der positive Effekt maximiert werden könnte, wenn die unfallchirurgisch-geriatrische Behandlung schon unmittelbar nach der Klinikaufnahme begonnen würde ▶ [21].

In den folgenden Jahren wurden weltweit verschiedene Modelle für die Akutbehandlung geriatrischer Traumapatienten entwickelt.

1.1.3 Unfallchirurgisch-geriatrische Kooperationsformen

Grundsätzlich ist eine Vielzahl unterschiedlicher unfallchirurgisch-geriatrischer Kooperationsformen denkbar. Verschiedene Faktoren beeinflussen die gemeinsame Behandlung auf lokaler Ebene. Die Unterschiede in den Gesundheitssystemen der einzelnen Länder machen Anpassungen nötig. Allein in den verschiedenen Bundesländern gibt es unterschiedlicheGeriatriekonzepte, in denen der Schwerpunkt der Weiterbehandlung entweder auf das Akutkrankenhaus (§ 108/109 SGB V), eine weiterführende Rehabilitationseinrichtung (§ 11 SGB V) oder eine Mischung aus beidem gelegt wird ▶ [14]. Dies hat unmittelbaren Einfluss auf die Vergütung der Behandlung und damit auch auf die verschiedenen Kooperationsformen. Zudem bestimmen die Gegebenheiten in den einzelnen Kliniken die konkrete Umsetzung der interdisziplinären Behandlung. So befinden sich beispielsweise z.T. die Kliniken für Unfallchirurgie und Geriatrie an verschiedenen Standorten.

In allen bisher veröffentlichten Kooperationsmodellen lag der Fokus auf der Behandlung geriatrischer Patienten mit proximaler Femurfraktur. In Abgrenzung zur Standardbehandlung in der Unfallchirurgie mit internistischer Konsilmöglichkeit bis zur Entlassung in die Rehabilitation wurden von Kammerlander et al. 4 verschiedeneGrundtypen der unfallchirurgisch-geriatrischen Kooperation während der Akutbehandlung zusammengefasst ▶ [18]:

Methode

Kooperationsmodelle in der Alterstraumatologie ▶ [18]

Behandlung in der Unfallchirurgie mit Konsultationsmöglichkeit durch einen Geriater

Behandlung in der Unfallchirurgie mit täglichen geriatrischen Visiten

Behandlung in der Geriatrie mit unfallchirurgischen Visiten/Konsilen

gemeinsame unfallchirurgisch-geriatrische Behandlung

Im Folgenden werden diese 4 verschiedenen Kooperationsformen näher beschrieben.

Merke

Es bestehen viele verschiedene interdisziplinäre Behandlungsmöglichkeiten – von einer reinen Konsiltätigkeit bis zur vollständigen interdisziplinären Behandlung.

1.1.3.1 Behandlung in der Unfallchirurgie mit Konsultationsmöglichkeit durch einen Geriater

Dies ist das einfachste Kooperationsmodell, das u.a. von Naglie et al. beschrieben wurde ▶ [22]. Es muss lediglich ein Geriater zur Verfügung stehen, der bei Bedarf Konsile durchführt. Als problematisch ist dabei zu sehen, in welchen Fällen die Konsile initiiert werden, durch wen also der geriatrische Behandlungsbedarf erfasst wird. Eine zweite Frage ist, in welchem Zeitrahmen (z.B. am Wochenende, an Feiertagen und nachts) und in welcher Frequenz (1/Woche bis täglich) die Konsile stattfinden können. Vorteilhaft ist, dass der Aufwand überschaubar ist. Es ist z.B. möglich, dass die Konsile durch einen Geriater aus einer benachbarten Akutgeriatrie durchführt werden und dieser schon dabei die Patienten „kennenlernt“, die später in seiner Abteilung weiterbehandelt werden.

Nach einer deutschlandweiten Umfrage aus dem Jahr 2014 gaben 100 (39%) von 262 unfallchirurgischen Kliniken an, – größtenteils auf Abruf – geriatrische Konsile durchführen zu lassen. Dies war damit die häufigste Kooperationsform ▶ [11].

1.1.3.2 Behandlung in der Unfallchirurgie mit täglichen geriatrischen Visiten

Dieses Modell, wie Roberts et al. es durchführten ▶ [24], ist als Intensivierung bzw. Verstetigung des Konsilmodells zu sehen. Die Visiten finden häufig 2- bis 3-mal wöchentlich oder sogar nur einmal pro Woche statt ▶ [11]. Von großer Bedeutung ist auch hier, Kriterien zu entwickeln, nach denen die Patientenauswahl für die geriatrische Visite erfolgt. Der Aufwand ist etwas höher als im Konsilmodell, aber durch die kontinuierlichere Behandlung der Patienten und die Möglichkeit gemeinsamen Visiten wird eine größere Interdisziplinarität erreicht.

1.1.3.3 Behandlung in der Geriatrie mit unfallchirurgischen Visiten/Konsilen

Bei diesem Modell sind die Verhältnisse gegenüber den ersten beiden Modellen umgekehrt. In einigen Veröffentlichungen wird eine Aufnahme in die geriatrische Behandlungseinheit 48 Stunden nach der Operation ▶ [7] oder direkt post operationem beschrieben ▶ [25]. Adunsky et al. etablierten in Israel ein Modell, in dem die Patienten direkt von der Notaufnahme – also noch vor der Operation – in die Geriatrie aufgenommen werden ▶ [1]. Von den Autoren werden proximale Femurfrakturen eher als geriatrische statt als unfallchirurgische Erkrankung angesehen ▶ [2]. Gemäß dieser Sichtweise ist eine Behandlung in der Geriatrie durchaus sinnvoll.

Es sollte allerdings bedacht werden, dass die Operationen z.B. proximaler Femurfrakturen mit einem Großteil an Prothesen und Marknägeln große operative Eingriffe mit entsprechenden chirurgischen Komplikationen darstellen. Es ist somit in einem solchen Modell unbedingt eine intensive chirurgische (Mit-)Behandlung bis zum Abschluss der Wundheilung sicherzustellen. Des Weiteren muss bedacht werden, dass die infrastrukturellen Voraussetzungen für eine flächendeckende Behandlung alterstraumatologischer Patienten in der Geriatrie nicht gegeben sind.

1.1.3.4 Gemeinsame unfallchirurgisch-geriatrische Behandlung

Diese Kooperationsform, wie sie z.B. von Friedman oder Vidan beschrieben wurde ▶ [13], ▶ [27], stellt den vermuteten Königsweg der gemeinsamen Behandlung dar. Gemäß der zuvor genannten Umfrage scheint diese Kooperationsform in Deutschland mit 34 von 262 Kliniken die geringste Verbreitung zu haben ▶ [11]. Die Patienten werden idealerweise auf einer eigenen Station von der Aufnahme in die Klinik bis zur Entlassung von einem Team aus Geriatern und Unfallchirurgen behandelt. Um der Integration frührehabilitativer Aspekte unmittelbar Rechnung zu tragen, kann in Deutschland die unfallchirurgische Behandlung in Kombination mit der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung durchgeführt und im DRG-System (DRG: Diagnosis Related Groups) mit der I34Z auch abgerechnet werden. Alternativ kann ein frühzeitige Verlegung in die Akutgeriatrie erfolgen ▶ [19].

Merke

Eine vollständig gemeinsame geriatrisch-unfallchirurgische Behandlung von der Aufnahme bis zur Entlassung verspricht den größten Benefit für die Patienten, bedeutet aber auch den größten logistischen und personellen Aufwand.

Zusätzlich zur Kooperation zwischen den beiden ärztlichen Disziplinen hat die Behandlung durch die Pflegekräfte, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Logopäden und auch die Mitbetreuung durch den Sozialdienst einen herausragenden Stellenwert. Dies findet Ausdruck in der Tatsache, dass für die Abrechnung der geriatrischen Komplexpauschale in der Akutgeriatrie bestimmte Standards für diese Berufgruppen vorgegeben sind bzw. eine Mindestanzahl an Behandlungen durchgeführt werden muss ▶ [12]. Die Integration der verschiedenen Berufsgruppen in die Behandlung der Patienten im Zentrum für Alterstraumatologie ist daher von großer Bedeutung. Zusätzlich ist gerade in der perioperativen Phase die Kooperation mit der Anästhesie unerlässlich.

Merke

Neben der unfallchirurgisch-geriatrischen Kooperation sind die Integration anderer Fachdisziplinen und Berufsgruppen in die Behandlung der geriatrischen Patienten und die Etablierung von SOP für die häufigen Frakturen und Problemstellungen elementare Bestandteile eines Zentrums für Alterstraumatologie.

Zusammenfassend erscheint einleuchtend, dass die gemeinsame interdisziplinäre und interprofessionelle Behandlung über den gesamten Behandlungszeitraum von der Aufnahme bis zur Entlassung für die Patienten den größten Benefit ermöglicht. Allerdings verlangt sie auch die engste Kooperation zwischen den verschiedenen Fachdisziplinen. So ist z.B. die Verfügbarkeit des Geriaters am Wochenende und in der Nacht eine logistische Herausforderung. Zudem stehen die Ressourcen für eine flächendeckende gemeinsame Behandlung vermutlich nicht zur Verfügung, sodass auf lokaler Ebene Kompromisse geschlossen und individuelle Modelle etabliert werden müssen.

1.1.4 Evidenz für die interdisziplinäre Behandlung in der Alterstraumatologie

Es wurden bisher nur Studien zur interdisziplinären Behandlung geriatrischer Patienten mitproximaler Femurfraktur veröffentlicht. Dies kann damit erklärt werden, dass diese Frakturen durch die Häufigkeit und ihre begleitende Morbidität die größte Relevanz in diesem Zusammenhang haben. Auch wenn Analogien zu anderen Frakturtypen bestehen, sind Rückschlüsse aus den Studienergebnissen von Patienten mit proximaler Femurfraktur auf alle alterstraumatologischen Patienten nicht ohne Weiteres zu ziehen.

Die Erfahrungsberichte und Behandlungsergebnisse der verschiedenen Kooperationsmodelle sind durchweg positiv ▶ [18]. Es gibt auch aus dem deutschen Sprachraum einige Studien, in denen die Behandlung nach Einführung der interdisziplinären Behandlung mit historischen Kontrollen verglichen wurde ▶ [6], ▶ [17], ▶ [26]. Randomisiert-kontrollierte Studien aus Deutschland liegen nicht vor. In einer Metaanalyse von 2010 konnten Bachmann et al. einen Vorteil durch die geriatrische Mitbehandlung nachweisen. Allerdings wurden in dieser Analyse vor allem Studien eingeschlossen, die eine geriatrische Rehabilitation mit einer orthopädischen Rehabilitation verglichen ▶ [5]. Wurden nur die Studien berücksichtigt, die den Fokus auf der Akuttherapie legten, konnte kein signifikanter Vorteil bezüglich der Krankenhausmortalität, der Verweildauer und der 1-Jahres-Mortalität herausgearbeitet werden, obwohl eine Tendenz zugunsten der interdisziplinären Therapie bestand.

Einschränkend musste festgehalten werden, dass nur wenige, kleinere Studien mit einem hohen Verzerrungspotenzial vorlagen ▶ [8]. Eine weitere Metaanalyse mit etwas weiter gefassten Einschlusskriterien zeigte signifikante Vorteile für die gemeinsame Behandlung in Bezug auf die o.g. Outcome-Parameter ▶ [16]. Während eine neuere randomisierte Studie keinen Einfluss auf die Delir-Inzidenz und Kognition nach 4 Monaten zeigte ▶ [28], war in einer anderen Studie die Funktion zum selben Zeitpunkt in der Interventionsgruppe signifikant besser ▶ [23].

Merke

Es gibt praktisch nur positive Ergebnisse und Erfahrungsberichte mit ausreichender Evidenz, die den Vorteil der perioperativen interdisziplinären Behandlung in der Alterstraumatologie belegen.

Zusammenfassend liegt eine Vielzahl von Hinweisen vor, dass gerade Patienten mit proximaler Femurfraktur von einer perioperativen interdisziplinären Behandlung profitieren. Es gibt somit keinen rationalen Grund gegen die verschiedenen Kooperationsmodelle. Eine vergleichende Bewertung der verschiedenen Modelle ist auf Basis der zur Verfügung stehenden Literatur nicht möglich. Weitere Fragen sind, welche Patienten am meisten von der interdisziplinären Behandlung profitieren und welche Bedeutung die interdisziplinäre Behandlung für alterstraumatologische Patienten mit anderen Verletzungen als proximalen Femurfrakturen hat.

1.1.5 Zentren für Alterstraumatologie in Deutschland

Auch die unfallchirurgischen und geriatrischen Fachgesellschaften haben die Herausforderungen der Alterstraumatologie erkannt. So wurden bis 2013 gemeinsame klinische Standards erarbeitet, die für die verschiedenen Kliniken als Vorlage für klinikinterne SOP bei der Etablierung eines interdisziplinären Behandlungsmodells dienen konnten. Des Weiteren wurden weitere Anforderungen für die Bildung von Zentren für Alterstraumatologie formuliert und konsentiert. Diese gemeinsamen Anstrengungen mündeten im Jahr 2013 in einer Pilotphase eines Zertifizierungsverfahrens für Zentren für Alterstraumatologie, in der 10 Kliniken, basierend auf dem gemeinsam entwickelten Anforderungskatalog, auditiert wurden ▶ [9].

Bedauerlicherweise konnte der Kriterienkatalog für ein Zentrum für Alterstraumatologie im Anschluss zwar interdisziplinär überarbeitet werden, aber keine Einigung über die gemeinsame Trägerschaft eines regulären Zertifizierungsverfahrens erzielt werden. Im Jahr 2014 wurden durch die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) mit dem„AltersTraumaZentrum DGU“ und die geriatrischen Fachgesellschaften mit dem „ATZ – Alterstraumatologisches Zentrum“ jeweils eigene Zertifizierungsverfahren etabliert.

Dauerhaftes Ziel im Sinne der interdisziplinären Behandlung der Patienten sollte eine Bündelung der Anstrengungen in einem gemeinsamen unfallchirurgisch-geriatrischen Zertifizierungsverfahren sein.

1.1.6 Kennzahlen und Qualitätsmessung in der Alterstraumatologie

Qualitätssicherung erhält im Gesundheitswesen einen immer größeren Stellenwert. Da die interdisziplinäre Behandlung in einem Zentrum für Alterstraumatologie als Qualitätsoffensive zur Verbesserung der Behandlungsqualität zu verstehen ist, ist die Messung der Behandlungsqualität anhand von Kennzahlen bzw. Indikatoren ein essenzieller Bestandteil der Zertifizierungsverfahren. Versorgungsforschungsregister, in denen diese Indikatoren, die indirekt oder direkt mit der Qualität der Versorgung verbunden sind, systematisch erhoben werden, sind ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung ▶ [20].

Merke

Es ist notwendig, die Behandlungsqualität in einem Zentrum für Alterstraumatologie kontinuierlich im Rahmen eines Registers zu messen.

Register können randomisierte Studien nicht ersetzen, da mit ihnen keine Kausalzusammenhänge nachgewiesen werden können. Studien können aber in Register eingebettet werden. Anschließend können durch ein Register wiederum Aussagen über die Wirksamkeit einer Intervention im Versorgungsalltag getroffen werden. Register und klinische Studien ergänzen bzw. unterstützen sich somit komplementär ▶ [29]. Im Rahmen der Zertifizierung „AltersTraumaZentrum DGU“ ist daher die Teilnahme am AltersTraumaRegister DGU obligat. Auch beim ATZ ist ein Register in Planung. Mit ihm werden die Indikatoren – zunächst – der Patienten mit der Indikatorverletzung proximale Femurfraktur erfasst. Eine modulartige Erweiterung des Datensatzes auf andere Verletzungen oder spezielle Fragestellungen sind möglich. In ▶ Tab. 1.1 sind die Kennzahlen aufgelistet, die im AltersTraumRegister DGU erfasst werden.

Tab. 1.1

 Kennzahlen bzw. Indikatoren, die im AltersTraumRegister DGU erhoben werden.

Bereich

Indikator

Prozessqualität

frühzeitige Operation, Intervall zwischen Klinikaufnahme und Operation ≤ 24/48 Stunden

früher Erstkontakt des Geriaters mit dem Patienten

Mobilisation am 1. postoperativen Tag bei erlaubter Vollbelastung

Einleitung/Änderung der Osteoporosetherapie bis 7 Tage post operationem

Ergebnisqualität

Gehfähigkeit am 7. postoperativen Tag

gesundheitsbezogene Lebensqualität am 7. postoperativen Tag

Zugang zur Rehabilitation (Entlassungmanagement)

Krankenhausmortalität

Gehfähigkeit am 30. postoperativen Tag

gesundheitsbezogene Lebensqualität am 30. postoperativen Tag

Revisionsoperation innerhalb von 30 Tagen

Durch eine regelmäßige Rückmeldung der Ergebnisse – auch im Vergleich mit anderen – erhalten die Beteiligten ein Benchmark im Sinne einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung. Da der Datensatz mit dem internationalen Minimum Common Dataset der „FFN (Fragility Fracture Network) Special Interest Group on Hip Fracture Audits“ identisch ist, kann auch ein internationaler Vergleich erfolgen.

1.1.7 Literatur

[1] Adunsky A, Levi R, Cecic A et al. The „Sheba“ model of comprehensive orthogeriatric care for elderly hip fracture patients: a preliminary report. Isr Med Assoc J 2002; 4: 259–261

[2] Adunsky A, Arad M, Levi R et al. Five-year experience with the „Sheba“ model of comprehensive orthogeriatric care for elderly hip fracture patients. Disabil Rehabil 2005; 27: 1123–1127

[3] Alterstraumatologisches Zentrum. Anforderungskatalog. Im Internet: http://www.alterstraumazentrum.de; Stand: 07.12.2015

[4] Alterstraumazentrum DGU; Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Kriterienkatalog. Im Internet: http://www.alterstraumazentrum-dgu.de; Stand: 07.12.2015

[5] Bachmann S, Finger C, Huss A et al. Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2010; 340: c1718

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[9] Buecking B, Hoffmann R, Riem S et al. AltersTraumaZentrum DGU. Unfallchirurg 2014; 117: 842–848

[10] Buecking B, Struewer J, Waldermann A et al. What determines health-related quality of life in hip fracture patients at the end of acute care? – a prospective observational study. Osteoporos Int 2014; 25: 475–484

[11] Buecking B. Interdisziplinäre Behandlung in der Alterstraumatologie aus unfallchirurgischer Sicht – Ergebnisse einer deutschlandweiten Umfrage. Der Unfallchirurg 2015

[12] Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information. OPS Version 2013. Im Internet: http://www.dimdi.de; Stand: 12.10.2014

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[14] Geriatrie. Die Versorgung geriatrischer Patienten: Strukturen und Bedarf – Status Quo und Weiterentwicklung. Eine Analyse durch die GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbH. Herausgegeben vom Bundesverband Geriatrie. Stuttgart: Kohlhammer; 2010

[15] Givens JL, Sanft TB, Marcantonio ER. Functional recovery after hip fracture: the combined effects of depressive symptoms, cognitive impairment, and delirium. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 1075–1079

[16] Grigoryan KV, Javedan H, Rudolph JL. Orthogeriatric care models and outcomes in hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma 2014; 28: e49–55

[17] Grund S, Roos M, Duchene W et al. Treatment in a center for geriatric traumatology. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 113–119

[18] Kammerlander C, Roth T, Friedman SM et al. Ortho-geriatric service – a literature review comparing different models. Osteoporos Int 2010; 21: S637–646

[19] Kammerlander C, Gosch M, Blauth M et al. The Tyrolean Geriatric Fracture Center: an orthogeriatric co-management model. Z Gerontol Geriatr 2011; 44: 363–367

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[28] Watne LO, Torbergsen AC, Conroy S et al. The effect of a pre- and postoperative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture: randomized controlled trial (Oslo Orthogeriatric Trial). BMC Med 2014; 12: 63

[29] Wegscheider K. Medical registries. Benefits and limitations. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2004; 47: 416–421

1.2 Grundsätze der Rehabilitation

T. Braun, K. Jung, C. Thiel

1.2.1 Einleitung

Rehabilitation macht körperliche, psychische und soziale Folgen konservativ oder operativ versorgter Traumata – d.h. strukturelle Veränderungen, Funktions- und Aktivitätseinschränkungen, Störungen der Teilhabe – rückgängig oder reduziert diese weitestmöglich ▶ [161]. Die therapeutische und rehabilitative Versorgung älterer Menschen ist ähnlich komplex wie die medizinische und operative Versorgung. Multimorbidität und geriatrische Syndrome können die Versorgung erheblich erschweren. Sämtliche Faktoren, welche die Lebensqualität und Selbstständigkeit mindern, stellen eine therapeutische Behandlungsindikation dar.

Rehabilitationsziele umfassen insbesondere den Erhalt oder die bestmögliche Wiederherstellung von Mobilität, Selbstständigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens und gesundheitsbezogener Lebensqualität sowie letztlich die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit. Moderne alterstraumatologische Rehabilitation beinhaltet auch sekundärpräventive Aspekte und hat eine Reduktion des Sturz- und Frakturrisikos zum Ziel ▶ [148]. Die interprofessionell bzw. interdisziplinär organisierten rehabilitativen Maßnahmen ▶ [94] beinhalten Aufklärung und Beratung, Schmerzmanagement, Prophylaxe, Verbesserung der Vitalfunktionen, Mobilisation, körperliches Training und Entlassungsmanagement sowie ggf. auch psychosoziale Unterstützung und Ernährungsberatung ▶ [34], ▶ [95]. Die Evidenz für den Nutzen der einzelnen Maßnahmen variiert.

Die Rehabilitation erfolgt in der Regel stationär, ist aber auch teilstationär oder ambulant möglich. Das vorliegende Kapitel bezieht sich vorwiegend auf die stationäre Rehabilitation.

Um einen erfolgreichen Verlauf des Rehabilitationsprozesses zu gewährleisten, werden aus Sicht der Kostenträger Rehabilitationsbedarf, Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose vorausgesetzt ▶ [87], ▶ [90]. Multimorbidität, kognitive Einschränkungen oder das Bestehen einer Pflegestufe haben nicht den Ausschluss von einer geriatrischen Rehabilitation zur Folge, sondern erhöhen häufig den Rehabilitationsbedarf▶ [87].

Auch bei adäquater Fixierung und/oder operativer Versorgung können ältere Patienten mit Frakturen gravierende Funktionseinschränkungen aufweisen, insbesondere wenn die Fraktur im Bereich der unteren Extremitäten lokalisiert ist. Der gesundheitliche und psychophysische Zustand vor dem Ereignis sowie geriatrische Syndrome und Zustände wie Frailty, kognitive Beeinträchtigungen, Mangelernährung und postoperatives Delir beeinflussen die Prognose.

Vorbelastete Patienten entwickeln häufig große Sorgen vor dem Verlust der Selbstständigkeit und befürchten, Angehörigen „zur Last zu fallen“. Kognitiv beeinträchtigten Patienten fällt es zuweilen schwer, die Notwendigkeit der Rehabilitationsbehandlung zu begreifen, was die Compliance beeinträchtigen kann.

Merke

Selbst bei erfolgreichem Rehabilitationsverlauf kann vor der Entlassung in die häusliche Umgebung große Unsicherheit hinsichtlich der eigenständigen Alltagsbewältigung und dem zukünftigen Sturzrisiko vorherrschen.

1.2.1.1 Rehabilitationsprozess

Die Wahl spezifischer Assessments und Behandlungsverfahren erfolgt in Anlehnung an die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)▶ [162] im Rahmen interner (institutioneller) und externer (z.B. Fachgesellschaften) Empfehlungen und Vorgaben. Eine interprofessionell abgestimmte Befunderhebung mündet unter Beachtung der Therapiephase, des bisherigen Heilungsverlaufs und des Rehabilitationspotenzials in einer ICF-orientierten Formulierung möglicher Rehabilitationsziele, die mit Patienten und ggf. Angehörigen abgestimmt werden. Die interprofessionelle Planung und Durchführung von Behandlungsmaßnahmen berücksichtigt Fragen der Evidenzbasierung, Wirtschaftlichkeit und verfügbaren personellen und sächlichen Ressourcen. Unmittelbare und mittelfristige Effekte der Rehabilitation werden regelmäßig observiert und dokumentiert.

Tipp

Von besonderer Relevanz ist es, Patienten zu identifizieren, bei denen Abweichungen vom üblichen Rehabilitationsverlauf zu erwarten sind. In diesen Fällen sind prophylaktische Maßnahmen einzuleiten, um Rezidive, Hilfs- und Pflegebedürftigkeit, chronische Schmerzsyndrome, vegetative Entgleisungen, Immobilität, Institutionalisierungen und Depressionen zu vermeiden.

Die Rehabilitation umfasst mehrere Phasen und Sektoren. Der vollstationären Versorgung folgt in der Regel eine ambulante oder teilstationäre Weiterbehandlung und verlangt einen intensiven Austausch relevanter Informationen zwischen den Akteuren in den einzelnen Sektoren.

Merke

Die Rehabilitationsmaßnahmen orientieren sich an nationalen und internationalen Behandlungsleitlinien ▶ [148], ▶ [40], ▶ [45], ▶ [152].

Der Erfolg des Rehabilitationsprozesses wird maßgeblich von alters- und nicht altersbedingten Gesundheits- und Begleitfaktoren beeinflusst. Hierzu gehören geriatrische Syndrome und typische Funktionsstörungen wie kognitive Beeinträchtigungen, Depression, Seh- und Hörstörungen, Inkontinenz, (chronische) Schmerzsyndrome, Polypharmazie und medikamentöse Nebenwirkungen, Sturzangst, Sarkopenie, Frailty und Mangelernährung. Diese werden in der Regel interdisziplinär erfasst, behandelt oder gemanagt. Bei Patienten mit Migrationshintergrund können Sprach-, Traditions- und Kulturbarrieren den Rehabilitationsprozess ebenfalls beeinflussen ▶ [112].

1.2.1.2 Akteure der Rehabilitation

Die Akteure in der Rehabilitation handeln auf Grundlage einer ICD-10-verschlüsselten medizinischen Diagnosestellung ▶ [70] und nach ärztlicher Verordnung. Dem leitenden Arzt obliegt die Koordination und Führung desinterprofessionellen Behandlungsteams, zu dem Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und zu einem späteren Zeitpunkt Sporttherapeuten gehören, sowie indikationsabhängig der Sozialdienst, Pflegekräfte, Psychologen, Ernährungsberater und Logopäden. Im stationären Bereich finden regelmäßige Teamkonferenzen statt, auf denen sich alle behandelnden Berufsgruppen hinsichtlich rehabilitativer Zielsetzung sowie Therapieplanung, -anpassung und -verlauf abstimmen.

Um die teils fragilen sowie kognitiv und/oder emotional beeinträchtigten älteren Patienten nach einer möglicherweise als „Life Changing Situation“ erlebten Fraktur zu motivieren, aktivieren und optimal auf eine Rückkehr in das gewohnte Lebensumfeld vorzubereiten, sind besondere kommunikative, pädagogische und psychologische Fähigkeiten erforderlich.

Physiotherapeuten

Physiotherapie (Physiotherapy) umfasst gemäß Ausbildungszielbeschreibung des Masseur- und Physiotherapeutengesetzes (MPhG §§ 3 und 8) aktive und passive Therapieformen. Dazu gehören dieKrankengymnastik mit ihren Verfahren der Bewegungstherapie (Kinesiotherapy; Exercise Therapy), die dem Physiotherapeuten vorbehalten ist, sowie diephysikalische Therapie (Physical Therapy: Massagen, Elektrotherapie, Hydrotherapie, Thermotherapie), die neben Physiotherapeuten auch Masseure durchführen dürfen. Der Begriff „Krankengymnastik“ wird allerdings dem Charakter moderner physiotherapeutischer Verfahren nicht gerecht, insbesondere weil „Gymnastik“ im Sinne von Leibes- und Körperübung nur einen Teil des bewegungstherapeutischen Interventionsspektrums beinhaltet.

DieDurchführung von Trainingsinterventionen mit alten, fragilen und/oder multimorbiden Patienten ist hochkomplex ▶ [68], ▶ [75], ▶ [103]. Physiotherapeuten sind sowohl im Umgang mit und Management von medizinisch anspruchsvollen Fällen, also im Handling komplexer medizinischer Risikokonstellationen, als auch in der Durchführung eines körperlichen Trainings geschult. Physiotherapeuten verfügen insbesondere über profunde Kenntnisse (gestörter) Körperfunktionen und Körperstrukturen und leisten einen entscheidenden Beitrag zu deren raschen Regeneration.

Ergotherapeuten

Eine zufriedenstellende Bewältigung des Alters, auch wenn Krankheiten und Behinderungen zu Kompetenzverlust und Einschränkungen führen, ist abhängig von der Einbindung in familiäre und außerfamiliäre Netzwerke sowie der subjektiven Überzeugung von der Kontrollierbarkeit des eigenen Lebens, der individuellen Bewertung der eigenen Lebenssituation und Zugangsmöglichkeiten zu Hilfsmaßnahmen ▶ [92].

Ergotherapeuten erfassen und behandeln alltagsrelevante Einschränkungen in der Funktions- und Handlungsfähigkeit alterstraumatologischer Patienten. Durch die Anwendung von spezifischen Modellen und Assessments werden Defizite und Ressourcen erkrankter älterer Menschen ermittelt. In der Alterstraumatologie liegt der ergotherapeutische Schwerpunkt in der Behandlung motorischer Funktionseinschränkungen.

Die Behandlungsschwerpunkte richten allesamt den Fokus auf die Verhütung oder Verringerung der Pflegebedürftigkeit, der Verbesserung von Motorik und Mobilität sowie der Wiederherstellung der „Activities of daily Living“ (ADL) ▶ [131]. Außerdem sollen körperliche und geistige Ressourcen gefördert und die Kompensation von funktionellen Defiziten erlernt werden.

Ergotherapie beschäftigt sich mit der menschlichen Handlungsfähigkeit in den Bereichen Produktivität, Freizeit und Selbstversorgung in Abhängigkeit von Umgebungsfaktoren. Neben dem Training von Köperfunktionen oder zielgerichteten Aktivitäten stellen die Umfeldanpassung und Angehörigenberatung wichtige Therapieinhalte dar ▶ [92].

Wie auch die anderen Therapeuten fördern Ergotherapeuten inEinzel- und Gruppenangeboten alltägliche Fähigkeiten wie den Umgang mit Hilfsmitteln, die Selbstversorgung, die Grob- und Feinmotorik, die Sensibilität, die Kognition und die Mobilisation. Auch physiologische Funktionen, die Koordination und Anbahnung normaler Bewegungsabläufe mit dem Abbau von Bewegungspathologien sowie die Kontrakturprophylaxe sind ergotherapeutische Inhalte in der Alterstraumatologie. Hier stellt die Hilfsmittelversorgung im Wohnraum sowie die Rollstuhl-, Prothesen- oder Schienenversorgung ebenfalls ein Aufgabenfeld dar.

Sporttherapeuten

Sporttherapeuten sind in der Regel studierte Sportwissenschaftler mit Magister-, Diplom-, Bachelor- oder Master-Abschluss, die vertiefte Fertigkeiten und Kenntnisse im Bereich der Bewegungs- und Trainingswissenschaft, Sportmedizin, Psychologie und Pädagogik aufweisen. Vielfach haben die Therapeuten eine Weiterbildung zum Sport- und Bewegungstherapeuten DVGS (Deutscher Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie) erworben. Sie arbeiten individuell oder mit einer kleinen Zahl von Patienten in der medizinischen Trainingstherapie sowie mit Gruppen unterschiedlicher Größe in der Sport- und Bewegungstherapie. In der Regel kommen Sporttherapeuten in späteren Reha-Phasen und in der teilstationären oder ambulanten Versorgung zum Einsatz.

Im Zentrum der sporttherapeutischen Intervention steht gemäß DVGS neben der Erlangung motorischer Fertigkeiten (sensomotorische Lernzielebene) und Fähigkeiten (motorische Lernzielebene: Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit) die Wissensvermittlung als Basis nachhaltiger gesundheitsbezogener Handlungskompetenz (kognitive Lernzielebene) sowie die Förderung von Motivation und Volition zur Durchführung körperlichen Trainings und zur Pflege eines körperlich aktiven Lebensstils (affektive und edukative Lernzielebene).

Sporttherapeuten sind befähigt, über eine funktionell und somatisch ausgerichtete Intervention hinaus Patienten zur regelmäßigen, selbstgesteuerten körperlichen Aktivität und gesundheitsbezogenen Verhaltensänderung zu führen. Dabei dienen ihre vertieften bewegungs- und trainingswissenschaftlichen Kenntnisse der evidenzbasierten, epidemiologisch begründeten Auswahl und Dosierung der körperlichen Aktivität und ermöglichen eine differenzierte, langfristig orientierte Sport- und Bewegungsberatung. Ihre Qualifikation erlaubt ihnen neben der Entwicklung, Implementierung und Weiterentwicklung von Bewegungsangeboten auch die Evaluation und Qualitätssicherung bewegungsbezogener Interventionen.

Merke

Therapeutische Ziele richten sich insbesondere auf die Aktivitätsebene und weniger auf die Funktionsebene der Patienten. Um individuelle bedeutungsvolle Tätigkeiten wieder zu ermöglichen und zur größtmöglichen Lebensqualität zu verhelfen, sollen lebensgeschichtlich erworbene und alterstypische Kompetenzen verstärkt und aktiviert werden.

1.2.1.3 Modelle, Behandlungsverfahren und Methoden

Wie nachfolgend exemplarisch im Bereich Ergotherapie dargestellt, beeinflusst die Perspektive der Therapeuten auf den Patienten naturgemäß die Ausrichtung und Gestaltung der Rehabilitation.

In der Ergotherapie beschreiben Modelle menschliches Handeln und seine umweltgegebenen Einflussfaktoren. Der Modellbegriff wird dynamisch charakterisiert. Wesentliche Faktoren werden miteinander in Bezug gesetzt und sind geprägt durch Veränderungen wie neue Erkenntnisse und gesellschaftliche Entwicklungen. Je nach Modell werden der Patient und seine Handlungsfähigkeit aus unterschiedlichen Blickwinkeln analysiert. Modellbasierte Assessments dienen dem Therapeuten zur Beschreibung und Bewertung von spezifischen Funktionen. Die modellbasierte Analyse eines Patienten ermöglicht das ganzheitliche und strukturierte Erfassen der individuellen Patientensituation sowie seiner Kontextfaktoren.

Tipp

Das „Bieler Modell“, das „Model of Human Occupation (MOHO)“ und das „Canadian Model of Occupational Performance (CMOP)“ finden in Deutschland häufig Gebrauch ▶ [131], ▶ [129].

Eine strukturierte Analyse verhilft zur individuellen Zielformulierung und weiterenBehandlungsplanung. Ergotherapeutische Modelle bieten somit die Voraussetzung eines klientenzentrierten Behandlungsansatzes.

1.2.2 Assessments und klinische Entscheidungsfindung

Physiotherapeutische, ergotherapeutische und sportwissenschaftliche Assessments vervollständigen die ärztliche Diagnostik und das geriatrische Assessment (Kap. ▶ 1.7). Sie liefern Informationen zur therapeutischen und rehabilitativen Planung, Durchführung, Kontrolle und Evaluation interdisziplinärer Behandlung und dienen als Grundlage für die Kommunikation mit Patienten und Angehörigen hinsichtlich der Behandlungsmaßnahmen und -ziele. Sie haben zudem prognostischen Wert und weisen auf Risikokonstellationen hin. Die Ergebnisse der Assessments sind Grundlage therapeutischer Intervention, bspw. der individuellen Belastungssteuerung.

Merke

Die Durchführung von Assessments und deren Ergebnisse können zur Motivierung von Patienten und Verbesserung ihrer Compliance beitragen. Assessments sind nicht zuletzt Voraussetzung und Zielgröße evidenzbasierter Forschung und klinischer Qualitätssicherung.

Patienten werden in der Regel unmittelbar nach der Operation physiotherapeutisch untersucht (Patienten nach Hüftfraktur innerhalb der ersten 24 Stunden ▶ [155]), wobei der Heilungs- und Rehabilitationsverlauf regelmäßig kontrolliert wird. Ziel ist die Früherkennung und das entsprechende Management von Verschlechterungen des klinischen Zustands der Patienten. Art und Umfang der Anamnese und Untersuchungen berücksichtigen die maßgeblichen ICF-Ebenen und beziehen u.a. die Art der Fraktur, das Operations- und Behandlungsregime sowie die Wundheilungsphase mit ein.

Cave

Es gilt, bei den therapeutischen Assessments unnötige Belastungen oder gar Risiken für den Patienten zu vermeiden.

Abhängig von Erkenntnisinteresse und verfügbaren Ressourcen erstrecken sich die Assessments auf folgende Bereiche▶ [155]:

prämorbider Zustand, Verletzungsgeschehen und Kontextfaktoren

relative und absolute Kontraindikationen sowie Flaggen (Therapieabbruch und -modifikation)

körperliche Funktions- und Leistungsfähigkeit (Schmerz, Kraft, Gleichgewicht/Koordination, Beweglichkeit, Ausdauer, Merkfähigkeit, Orientierung, exekutive Funktionen, Stimmungslage)

Aktivitäten (Mobilität, körperliche Aktivität und funktionelle Fähigkeiten in den Aktivitäten des täglichen Lebens)

Teilhabe und Lebensqualität

Identifikation von Risikozuständen und Risikopatienten (bspw. Sturzrisiko, Delir, kognitive Beeinträchtigung, Sarkopenie, Frailty, Mangelernährung, psychiatrische Erkrankungen)

Der physio- und ergotherapeutischen sowie der sportmedizinischen Diagnostik kommt im Kontext einer stetig wachsenden Bedeutung von Bewegungstraining und körperlicher Aktivität in den unterschiedlichen Phasen nach einem Trauma eine zentrale Rolle zu. Dies gilt vor allem beim geriatrischen Patienten, bei dem das Risiko vonImmobilität und raschem Muskelabbau besonders hoch ist. Mobilität, Muskelkraft, Gangparameter und posturale Kontrolle haben zentrale Bedeutung für die Wiedererlangung der reduzierten körperlichen Funktionsfähigkeit und Fortbewegungssicherheit.

Ergänzend zu Kap. ▶ 1.7 thematisiert der folgende Abschnitt wichtige Assessments aus Sicht der Therapieberufe, mit Focus auf die körperliche Funktions- und Leistungsfähigkeit.

1.2.2.1 Prämorbider Zustand, Verletzungsgeschehen und Kontextfaktoren

Das prämorbide Mobilitätslevel und die physische Funktionsfähigkeit stellen neben dem mentalen Zustand der betroffenen Patienten oder dem Vorliegen geriatrischer Syndrome wie Frailty die verlässlichsten Prädiktoren für eine erfolgreiche Rehabilitation, bspw. nach Hüftgelenksfraktur, dar ▶ [148], lassen sich aber nur z.T. präzise einschätzen. Sturzhistorie und Sturzhergang sollten nach Möglichkeit präoperativ erhoben werden. Die Anamnese des Patienten wird durch fremdanamnestische Angaben (Angehörige, Bekannte, Pflegepersonal bei Pflegeheimbewohnern) ergänzt und validiert. Auch Umfang und Qualität sozialer Unterstützung, die bei einer Rückkehr in das häusliche Umfeld zur Verfügung steht, sind zu erfassen.

1.2.2.2 Relative und absolute Kontraindikationen sowie Flaggen (Therapieabbruch und -modifikation)

Ärztliche Vorgaben für die Intervention berücksichtigen in der Regel die Fraktur, betroffene Gelenke und Körperregionen, psychiatrische sowie kardiale und metabolische Parameter. Therapeutenseitig ist zu klären, welche weiteren Risiken bestehen und welche Interventionen abhängig von Gesundheit und Leistungsfähigkeit durchgeführt werden können.

Während komplexe geriatrische Zustände und Multimorbidität ein systematisches körperliches Training mit älteren Patienten nach einer Fraktur erheblich einschränken oder verunmöglichen können, ist bei „jüngeren Älteren“ mit prämorbid altersgemäßer Leistungs- und Funktionsfähigkeit ein gezieltes, intensives Training motorischer Hauptbeanspruchung sinnvoll. Dessen Durchführung setzt gemäß evidenz- und best-practice-basierten Empfehlungen und Leitlinien ▶ [69], ▶ [83] eine Prüfung gesundheitlicher Voraussetzungen voraus.

Checkliste

Zu den relativen und absoluten Kontraindikationen gegen ein intensiviertes körperliches Training gehören ▶ [69], ▶ [32], ▶ [159]:

akute (Wieder-)Verletzungen des Bewegungsapparats, Zustand unmittelbar nach Operation, offene Wunden und Wundheilungsstörungen

akute, mit Fieber verbundene schwere Infektionskrankheiten, fieberhafte Entzündungen und systemische Erkrankungen, darunter grippale Infekte und Entzündungen der Bronchien, Lunge, Blase, Zahnwurzeln, Kieferhöhle

akute allergische Erkrankungen (z.B. akuter Asthmaanfall)

rheumatoide Arthritis im akuten Schub

akute neurologische Kompressionssyndrome mit Sensibilitätsstörung und Ausfallerscheinung

schwerwiegende Stoffwechselkrankheiten (schlecht eingestellter Diabetes, Hyperthyreose)

stark fortgeschrittene Arteriosklerose, insbesondere Zerebralsklerose und PAVK Stadien III und IV

akute kardiale Dekompensation, frischer Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, schwerwiegende Klappenerkrankungen, Aortenstenose und -aneurysma

nicht kontrollierbare Herzrhythmusstörungen, AV-Block III. Grades

akute Thrombose, Venenthrombose, ventrikuläres Aneurysma, hypertrophe Kardiomyopathie, aktive Myokarditis

chronische Hypertonie (WHO-Stadium III), unkontrollierte Hypertonie (systolisch > 200 mmHg oder diastolisch > 120 mmHg), Formen der sekundären Hypertonie

Dehydrierung

Cave

Vor und während der Durchführung der Therapie sind grundsätzlich mögliche „Red Flags“ zu beobachten und zu beachten.

Ist die Temperatur im Wundgebiet im Seitenvergleich übermäßig erhöht, kann dies auf eine überschießende Entzündungsreaktion hinweisen, die dem Arzt zu melden ist. Treten während körperlicher Belastung Übelkeit, Schwindel, Ohnmachtsattacken oder Schmerzen und Engegefühl im Brustbereich auf, ist das Training unverzüglich zu beenden und der Arzt hinzuzuziehen.

Gibt der Patient Schmerzen in den Beinen an, sind Thrombosedruckpunkte zu prüfen. Zeichen einer Lungenembolie sind plötzliche thorakale Schmerzen mit Dyspnoe und Husten. Auch Tachykardie und ein fortgeleiteter Schulterschmerz sind zu beachten.

Bei Patienten, die nicht oder nur eingeschränkt mobilisationsfähig sind, sollte ein Dekubitus-Assessment vorgenommen werden ▶ [148]. Therapeuten können das Pflegepersonal bei der mindestens 2-mal täglich stattfindenden Inspektion der Dekubitus-Risikostellen bei immobilen Patienten unterstützen ▶ [148] (Kap. ▶ 1.8).

1.2.2.3 Körperfunktionen

Physio-, Ergo- und Sporttherapeuten verwenden standardisierte Testverfahren zur Beurteilung der Körperstrukturen und Körperfunktionen u.a. im Seitenvergleich, in Bezug zu altersadjustierten Normdaten und mit Blick auf angestrebte Aktivitäten des täglichen Lebens.

Schmerz und Sensorik

Schmerzen können den Rehabilitationsprozess beeinflussen. Die in Kap. ▶ 1.5 erwähnten Prinzipien der Diagnostik gelten auch für die physio-, ergo- und sporttherapeutische Untersuchung und Behandlung. Therapeuten erfragen und dokumentieren das Schmerzempfinden der Patienten in Ruhe, bei spezifischen Bewegungen sowie während therapeutischer Aktivitäten regelmäßig und in standardisierter Weise ▶ [148]. Auffälligkeiten und Aktivitäten limitierende Schmerzzustände werden unmittelbar an den behandelnden Arzt bzw. das interdisziplinäre Team kommuniziert. Eine Schmerzzunahme und Reibegeräusche bei Bewegungen können durch das Auswandern von Schrauben in ein Gelenk oder Redislokation der Fraktur entstehen, was eine radiografische Abklärung erfordert.

Kraft

Kraft ist die Fähigkeit des neuromuskulären Systems, Widerstände zu überwinden (konzentrische Kontraktion), sie zu halten (isometrische Kontraktion) oder ihnen entgegenzuwirken (exzentrische Kontraktion). Dazu gehört, das eigene Körpergewicht zu tragen und zu beschleunigen, funktionelle Körperhaltungen einzunehmen sowie Gegenstände zu heben und zu bewegen. Kraft ist bei Alltagsaktivitäten meist nicht alleine, sondern in Kombination mit anderen motorischen Hauptbeanspruchungsformen erforderlich.

Merke

In der Rehabilitation geht es nicht um die maximale Ausprägung spezieller Kraftfähigkeiten, sondern um die Wiederherstellung oder Verbesserung des verletzungs- und immobilisationsbedingt eingeschränkten Kraftniveaus.

Ausreichende Belastbarkeit vorausgesetzt, lässt sich zu einem späteren Zeitpunkt das Einwiederholungsmaximum (1RM) bei definierten Bewegungen ermitteln. Zudem gestatten elektronische oder hydraulische Dynamometer sowie portable Kraftaufnehmer (z.B. Dehnungsmessstreifen) eine ökonomische Erfassung der isometrischen Maximalkraft der Extremitäten oder des Rumpfes. Die Isokinetik erlaubt eine umfassende Bewertung konzentrisch- und exzentrisch-dynamischer Muskelarbeit, erfordert allerdings erhebliche Ressourcen und ist vergleichsweise unspezifisch.

Beweglichkeit

Beweglichkeit ist die Fähigkeit des Muskel-Gelenk-Systems, Bewegungen mit einer großen Amplitude (Bewegungsausmaß) durchführen zu können. Eine altersentsprechend normal ausgeprägte Beweglichkeit ist Voraussetzung für die sichere und ökonomische Durchführung vieler Alltagsaktivitäten. Die Beweglichkeit kann nach Traumata, Operationen oder Immobilisation deutlich eingeschränkt sein. Die goniometrische Registrierung des Bewegungsausmaßes von Gelenken mit der Neutral-Null-Methode erlaubt eine meist hinreichende Beurteilung der Beweglichkeit. Bei Gelenken mit einer Vielzahl von Freiheitsgraden können Objektivität, Reliabilität und Validität der Goniometrie aber eingeschränkt sein ▶ [134]. Beispielsweise liegt der Variationskoeffizient der goniometrisch erfassten Hüftbeweglichkeit bei wiederholten Messungen (gleicher Untersucher, gleicher Patient) abhängig von der Bewegungsrichtung bei bis zu 23% und der Standardmessfehler bei bis zu 3,9° ▶ [132].

Koordination und Gleichgewicht

Koordination lässt sich als die Fähigkeit betrachten, Bewegungen aufgabengerecht und zielorientiert zu steuern. Motorisches Lernen und Wiedererlernen sowie die zielgerichtete zeitliche, räumliche und kraftbezogene Abstimmung von (Teil-)Bewegungen unter variierende Bedingungen spielen eine zentrale Rolle in der Rehabilitation. Das Zusammenwirken von Sinnesorganen, Nervensystem und Bewegungsapparat kann unmittelbar durch eine Verletzung oder Operation (z.B. Schädigung von muskulären Strukturen oder Nerven), aufgrund langer Immobilisation, schmerzbedingter Störungen und/oder durch fehlendes Training beeinträchtigt sein.

Das statische und dynamische Gleichgewicht ist ein zentraler Bestandteil der Koordination und Zielparameter der Rehabilitation von Patienten mit (sturzbedingten) Frakturen, da ein reduziertes Gleichgewicht einer der Hauptrisikofaktoren für Stürze ist ▶ [63]. Zu den funktionellen Leistungen des Gleichgewichtsystems gehören ▶ [121]:

Aufrechterhaltung einer stabilen Position wie Sitzen oder Stehen

Ermöglichen willkürlicher Bewegungen wie Transfers oder Greifbewegungen

Reaktionen auf externe Störungen wie Stolpern oder Ausrutschen

Etablierte nicht apparative Testverfahren zur Beurteilung von Gleichgewichtsfähigkeit und Fortbewegungssicherheit sind die Berg-Balance-Scale, das Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) und der Timed Up and Go Test (TUG) (Kap. ▶ 1.7) ▶ [108], ▶ [144]. Diese können durch gerätegestützte Posturografie (z.B. Kraftmessplatte) ergänzt werden.

Ausdauer

Ausdauer ist die motorische Fähigkeit des Organismus, eine gegebene Leistung über einen längeren Zeitraum ohne Ermüdung aufrechterhalten zu können. Die Wiedererlangung, Steigerung oder Erhaltung der Ausdauer kann wesentlich zu Selbstständigkeit und Teilhabe beitragen und ist wichtige Grundlage für andere Formen der Trainingsintervention.

Zwei- und 6-Minuten-Gehtests haben sich in der klinischen Praxis als reliable und valide Instrumente für den Einsatz mit unterschiedlichen geriatrischen Populationen bewährt ▶ [144], ▶ [77], ▶ [138]. Etwas präziser, aber auch körperlich belastender lässt sich die Ausdauerleistungsfähigkeit bei einer Belastungsergometrie (ansteigende Belastung auf Fahrradergometer, Laufband oder als freies Gehen) ermitteln.

Ein Goldstandard zur Charakterisierung der Ausdauer stellt die bei schwerer körperlicher Arbeit atemgasanalytisch unter standardisierten Bedingungen ermittelte höchste beobachtete Sauerstoffaufnahme (VO2peak) dar. Jedoch sind dafür materielle und personelle Ressourcen erforderlich. In der Regel werden dabei auch Herzfrequenz, EKG, arterielle Sauerstoffsättigung, Blutdruck und subjektiver Beanspruchungsgrad registriert. Insbesondere bei Senioren mit kardialen, pulmonalen oder metabolischen Erkrankungen hat die atemgasanalytische Belastungsergometrie prädiktiven und diagnostischen Wert.

Kognition und mentale Funktionen

Die Durchführung des geriatrischen Assessments in der Ergotherapie beinhaltet u.a. Testinstrumente zur Überprüfung der Kognition wie den Mini-Mental Status Test (MMST), den Uhrentest, den DemTect, den Syndrom-Kurztest und die geriatrische Depressionsskala▶ [79] (Kap. ▶ 1.7). Diese Instrumente liefern erste Hinweise auf kognitive Einschränkungen und deren Relevanz für die Alltagsbewältigung.

Um bspw. eine Alzheimerdemenz zu diagnostizieren, sollten weitere bildgebende Verfahren und eine weiterführende neuropsychologische Diagnostik stattfinden. Eine demenzielle Erkrankung ist häufig schwer von einer Depression, einem Delir oder von altersgemäßen kognitiven Beeinträchtigungen zu unterscheiden. Ergänzende neuropsychologische und therapeutische standardisierte Testverfahren gewährleisten Hinweise zur Diagnosestellung und Abgrenzung kognitiver Veränderungen. Die Confusion Assessment Method (CAM) ▶ [106] dient der Diagnosezuordnung eine möglichen Delirs, während der Syndrom-Kurztest Aussagen zum Schweregrad des Delirs erlaubt. Es bestehen erhebliche Unterschiede hinsichtlich ökonomischer Durchführungsaspekte dieser Testverfahren im klinischen Alltag.

1.2.2.4 Aktivitäten des täglichen Lebens

Die Funktionalität und Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens ist die zentrale Zielgröße in der Rehabilitation älterer Patienten. Eine Beurteilung findet bspw. mit dem Barthel-Index (BI) oder dem Functional Independence Measure (FIM) statt ▶ [151] (Kap. ▶ 1.7).

Mobilität

Die Mobilität älterer Patienten kann während einer stationären Behandlung durch verschiedenste Faktoren und Symptome entscheidend beeinträchtigt sein ▶ [46]. Weil sie einen bedeutsamen Einfluss auf dieSelbstständigkeit und dieLebensqualität älterer Menschen hat ▶ [116] und ein gewisser Grad an Mobilität für viele alte Menschen die Grundvoraussetzung für eine Teilhabe am sozialen Leben ist ▶ [109], bilden Verbesserungen der Mobilität ein zentrales Ziel in der interdisziplinären Behandlung stationärer geriatrischer Patienten ▶ [81], ▶ [101].

Um dem Zustand sehr variabler und breit gestreuter Leistungsfähigkeit in dieser Zielgruppe gerecht zu werden, sollte ein geeigneter Test das gesamte Mobilitätsspektrum abbilden sowie geringe Decken- und Bodeneffekte aufzeigen, um Veränderungen über den Rehabilitationsverlauf überhaupt abbilden zu können. DieGehgeschwindigkeit und der TUG gehören zu den gängigsten Assessments der Mobilität ▶ [108], ▶ [136]. Da beide Verfahren von vielen Patienten nach einer Fraktur am Anfang der Rehabilitation nicht durchführbar sind, solange eine ausreichende Gehfähigkeit nicht gegeben ist, kann eine Verlaufsmessung bei diesen Patienten nicht objektiv erfolgen ▶ [65].

Tipp

Das Hierarchical Assessment of Balance and Mobility (HABAM) ▶ [120] sowie der De Morton Mobility Index (DEMMI) ▶ [43], ▶ [66], ▶ [67] stellen hinreichend valide und bodeneffektfreie Verfahren zur Beurteilung der Mobilität geriatrischer Patienten dar.

Eine Beurteilung der Mobilität mit einer dieser beiden Skalen sollte regelmäßig erfolgen, da Veränderungen der Mobilität einen hohen prädiktiven Wert für den allgemeinen Rehabilitationsprozess und den Heilungsverlauf bei geriatrischen Patienten darstellen ▶ [102].

Eine grobe Einteilung der Gehfähigkeit sollte routinemäßig anhand der Functional Ambulation Categories (FAC) ▶ [124] erfolgen.

Körperliche Aktivität

Objektive Registrierungen körperlicher Aktivität, bspw. durch Akzelerometrie, oder kostengünstigere, aber weniger valide fragebogengestützte Erhebungen (bspw. International Physical Activity Questionnaire, IPAQ ▶ [57]) geben Einblick in Mobilität und Teilhabe im Alltag und gestatten Rückschlüsse auf die Compliance mit etwaigen Aktivitätsempfehlungen in der Rehabilitationsklinik.

1.2.2.5 Teilhabe und Lebensqualität

Zur Erfassung von Teilhabe und Lebensqualität geriatrischer Patienten eignen sich standardisierte Fragebögen wie der EuroQoL EQ-5D▶ [97] und der SF-36 ▶ [47]. Sturzangst und sturzassoziierte Selbstwirksamkeit können mit der Activities-Specific Balance Confidence (ABC) Scale▶ [147] oder der Falls Efficacy Scale-International (FES-I) ▶ [71] standardisiert erfasst werden.

1.2.2.6 Identifikation von Risikozuständen und Risikopatienten

Im Unterschied zu jüngeren Patienten mit einer Fraktur steht beim geriatrischen Patienten oft nicht das typische Leitsymptom Schmerz im Vordergrund, sondern vielmehr alterstypische Symptome und Zustände. Eine Fraktur, v.a. der Wirbelkörper oder der unteren Extremität, kann bei prämorbid fragilen Patienten durch lange Immobilisation massive Einbußen in der Funktionsfähigkeit, Selbstständigkeit und Lebensqualität auslösen. Es gilt daher, Begleiterkrankungen und alterstypische Syndrome, die sich negativ auf den Rehabilitationsverlauf auswirken können, früh zu erkennen und zu berücksichtigen.

Die allgemeinen Komplikationen der Frakturheilung und Frakturbehandlung, die auch bei jüngeren Patienten auftreten können, sind auch beim geriatrischen Patienten zu beachten. Physio- und Ergotherapeuten kennen die Zeichen einer Pseudoarthrose, einer verzögerten Knochenheilung, einer Osteitis, eines Kompartment-Syndroms oder eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) (Kap. ▶ 1.5). Weist ein Patient solche Zeichen auf, müssen sie umgehend dem Arzt mitgeteilt werden.

Alterstypische Syndrome und Zustände, die einen entscheidenden Einfluss auf die Rehabilitation und therapeutische Behandlung älterer Patienten mit Frakturen haben, sind kognitive und psychoemotionale Beeinträchtigungen, postoperatives Delir, Mangelernährung, Sarkopenie, Frailty, Fatigue, Sturzangst, Schwindel und Inkontinenz.

Aufgrund der individuellen Sturzfolgen für die betroffenen Personen ▶ [130] sowie aufgrund der hohen finanziellen Belastungen für das Gesundheitssystem ▶ [98] wird der Vermeidung von Stürzen und den damit verbundenen Risiken und Belastungen eine enorme Bedeutung zugemessen ▶ [119]. In jeder Phase der Rehabilitation sollte daher dasSturzrisiko der Patienten multifaktoriell mit validierten Assessments erfasst werden. Die Berg Balance Scale▶ [39] und das Physiological Profile Assessment (PPA) ▶ [118] gelten als prognostisch gute und einfach anzuwendende Verfahren in der klinischen Praxis. Sie können durch neuere Verfahren der Ganganalyse und Testverfahren, die motorisch-kognitive Leistungen in Kombination erfassen (Doppelaufgaben, „stops walking while talking“), ergänzt werden ▶ [44], ▶ [89], ▶ [158].

1.2.2.7 Dokumentation

Die Dokumentation der Untersuchungs- und Behandlungsergebnisse kann papiergebunden oder elektronisch erfolgen. Mobile Eingabegeräte erlauben, klinische Daten in eine elektronische Patientenakte einzugeben, die dann über ein Klinikinformationssystem allen beteiligten Berufsgruppen zur Verfügung steht und auch die sektorenübergreifende Kooperation erleichtert. Die Dokumentation sollte mittels einheitlichen Begrifflichkeiten vorgenommen werden und in der Struktur der ICF-Ebenen erfolgen.

1.2.3 Maßnahmen in der Rehabilitation

Physio-, Ergo- und Sporttherapie weisen, wie eingangs aufgeführt, unterschiedliche sowie überlappende Kenntnisse, Fähigkeiten und Perspektiven auf. Im Verbund mit weiteren Therapie- und Gesundheitsberufen spielen sie eine wichtige Rolle bei der Versorgung und Rehabilitation geriatrischer Patienten mit Frakturen. Das Interventionsspektrum inkludiert:

funktionelle und teilhabeorientierte Trainingsansätze (Mobilisierung, ADL-Training, Gelenkschutztraining, Prothesen- und Rollstuhltraining, Bewegen außerhalb der Wohnung, Teilnahme am Verkehr)

Training der motorischen Hauptbeanspruchungsformen (Kraft, Koordination/Balance, Beweglichkeit, Ausdauer)

Behandlungskonzepte wie propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)

roboter- und gerätegestützte aktive und passive Bewegungstherapie

Lagerungen

Sensibilitätstraining, Nervenmobilisation, Narbenbehandlung

Schienenversorgung, Hilfsmittelberatung, -versorgung und -erprobung

manuelle Therapie, Gelenkmobilisation

physikalische Intervention (thermische Anwendungen, Bäder, Elektrotherapie, manuelle Lymphdrainage)

kognitiv-therapeutische Übungen

Entspannungstechniken

Information und Aufklärung

Diese Maßnahmen sind hinsichtlich der spezifischen Effekte auf relevante Endpunkte der Rehabilitation unterschiedlich stark evidenzbasiert.

1.2.3.1 Ziele

Die rehabilitativen Interventionen orientieren sich an der ICF der World Health Organization (WHO). Als biopsychosoziales Bezugssystem funktionaler Gesundheit berücksichtigt die ICF Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten, und Partizipation des Menschen. Die ICF hat eine ressourcenorientierte Ausrichtung und berücksichtigt mit Lebenshintergrund, personenbezogenen Faktoren und Umweltfaktoren weitere Aspekte, die für die Rehabilitation relevant sind.

Zu den Interventionszielen gehören insbesondere

bei guter Prognose (Anamnese, Assessments) rasche Wiederherstellung körperlicher Funktion (Kuration)

bei vorliegender Multimorbidität und/oder geriatrischen Syndromen (erhöhtes Risiko einer schlechten Prognose) Stabilisation und Versuch der behutsamen Heranführung an das prämorbide Funktionsniveau, Abmilderung zwischenzeitlicher Rückschritte und Risikoreduktion

grundsätzlich Wiedererlangung der Mobilität und nach Möglichkeit selbstständige Wiederaufnahme aller Aktivitäten im Kontext Haushalt, Freizeit und soziales Umfeld

Steigerung/Erhalt der Lebensqualität

Sturz- und Frakturprävention

Merke

In der Regel ist im Rehabilitationsprozess, abhängig vom Patientenstatus, eine Reevaluation der Ziele und Therapieinhalte notwendig.

1.2.3.2 Grundsätze der Planung und Durchführung einer Intervention

Voraussetzungen zur gemeinsamen Zielfindung und -formulierung mit dem Patienten sind Eigenmotivation, ausreichende Belastbarkeit und Vigilanz sowie Compliance. Neben der Zusammenwirkung aller beteiligten Disziplinen ist entscheidend, dass der Patient sich nach Möglichkeit als zentralen Akteur sieht, der Verantwortung für sein persönliches Therapieziel übernimmt. Bei kognitiv eingeschränkten Personen ist hier die Unterstützung der Angehörigen von Bedeutung.

Die sturzbedingte Hüftgelenksfraktur hat bei Senioren eine hohe Inzidenz und führt bei 50% der älteren Patienten innerhalb eines Jahres mindestens zur Pflegebedürftigkeit ▶ [96]. Grundsätze und Praxis der Rehabilitation werden deshalb nachfolgend immer wieder exemplarisch mit Bezug auf die Hüftgelenksfraktur dargestellt.

Aus dem oben genannten Interventionsspektrum spielen nach Hüftgelenksfraktur insbesondere die Aufklärung der Patienten, Mobilisation und Prophylaxen, die Unterstützung des Heilungsverlaufs, die Hilfsmittelversorgung, die eigentliche rehabilitative Intervention mit einem Schwerpunkt auf bewegungs- und teilhabeorientierten Maßnahmen sowie die Sicherung der sektorenübergreifenden Weiterversorgung im Rahmen des Entlassungsmanagements eine Rolle.

Die therapeutische Intervention hängt wesentlich von der medizinischen Versorgung (u.a. konservative versus operative Behandlung) sowie von ärztlich vorgegebenen Bewegungs- und Belastungslimitierungen ab.

Hinsichtlich der motorisch-funktionellen Behandlungsverfahren existieren Überschneidungen zwischen ergo-, physio- und sporttherapeutischen Therapieinhalten, die der Abstimmung im konstruktiven kollegialen Austausch bedürfen. Berufsspezifische Behandlungsziele, Perspektiven und Ansätze, u.a. mit Blick auf die Struktur-, Funktions- oder Aktivitätsebene, sollten in der interprofessionellen Zusammenarbeit offen thematisiert werden.

Im stationären Therapieverlauf kann gemäß Rehabilitationspotenzial auch eine Weiterbehandlung und Nachsorge im interdisziplinären Team thematisiert werden. Hier kommt insbesondere der Ergotherapie die Rolle der Hilfsmittelversorgung und -beratung mit Einbeziehung der Angehörigen zu.

1.2.3.3 Aufklärung, Beratung und partizipative Entscheidungsfindung

Ältere Patienten haben in der Regel unzureichende Kenntnisse über die (eigenen) internen und externen Sturz- und Frakturrisiken. Die Erinnerung an das Frakturereignis kann mitunter getrübt oder gar nicht vorhanden sein. Betroffene Patienten werden vor Behandlungsbeginn in enger Absprache mit weiteren Berufsgruppen über (Sturz-)Risiken, Behandlungsziele und -inhalte aufgeklärt. Im Sinne derpartizipativen Entscheidungsfindung (Shared Decision Making) ist die ausreichende Aufklärung und Beratung des Patienten entscheidend, um diesen gleichberechtigt in Entscheidungen über Assessments und Intervention einbeziehen zu können.

Merke

Shared Decision Making wird insbesondere in späteren Behandlungsphasen wichtig, weil mehr Handlungsoptionen existieren, die therapeutische Unterstützung für die weitere Behandlung reduziert wird und eine gute Mitarbeit des Patienten zur Sicherung der Nachhaltigkeit des Therapieerfolgs notwendig ist.

Den Wunsch des betroffenen älteren Menschen gilt es, stets in die Behandlung einzubinden. Auch Entscheidungen gegen den institutionell gewünschten Behandlungsplan sind zu respektieren. Die Information und Beratung des Patienten erfolgt bedarfsabhängig gemäß Anamnese und Assessments in folgenden Bereichen:

Aufklärung über die allgemeinen und individuellen Sturz- und Frakturrisiken

Informationen über den (möglichen) Sturzhergang, im Kontext der Risikofaktoren

Informationen über die möglichen Sekundärkomplikationen, die durch die Fraktur und den damit einhergehenden Zustand entstehen können, sowie die Bedeutung prophylaktischer Maßnahmen. Zu den Risiken zählen insbesondere Thrombose, Sarkopenie/Muskelschwund, Dekubitus und kardiorespiratorische Komplikationen. Die Relevanz der Gegenmaßnahmen wie Mobilisationsübungen, Aktivität und Eigentraining sollte mit Nachdruck vermittelt werden.

Informationen über die Möglichkeiten der Sturz- und Frakturprophylaxe während und nach der stationären Versorgung. Bedenken von Patienten mit Sturzangst (ABC-Scale, FES-I) müssen ernst genommen und aufgegriffen werden. Es gilt, schrittweise die positiven Effekte von Aktivität und Bewegung zu vermitteln und dabei die Risiken der Immobilität und Risiken der Mobilisierung abzuwägen.

Informationen über mögliche therapeutische Ziele

Informationen über die weitere (ambulante) therapeutische Versorgung

Hilfsmittelberatung (Ergo- und Physiotherapie)

Wohnraumanpassungen (Ergotherapie)

Zeitpunkt und Art der Aufklärung und Beratung berücksichtigen die Schmerzsituation und den kognitiven und emotionalen Status der Patienten sowie die sozialen Kontextfaktoren.

1.2.3.4 Mobilisation

Patienten werden unter Berücksichtigung der ärztlichen Vorgaben und des medizinischem Zustands frühestmöglich mobilisiert, bei operativ versorgter Hüftgelenksfraktur bspw. innerhalb der ersten 24 Stunden postoperativ ▶ [148]. Die progressive Mobilisation unter physio- oder ergotherapeutischer Aufsicht dient der Prävention von Dekubiti, tiefen Beinvenenthrombosen und pulmonalen Komplikationen sowie der Eigenmobilisation und der Selbstständigkeit der Patienten.

Ältere Patienten mit Hüftfrakturen dürfen in der Regel unter Vollbelastung schmerzadaptiert und mit zunehmender Intensität mobilisiert werden. Operationsverfahren, die Teilbelastungen erfordern, werden zunehmend vermieden, da ältere Patienten die Vorgaben kaum adäquat einhalten können. Patienten sollten spätestens 24 Stunden nach der Operation in eine sitzende Position (Bettkante, Rollstuhl) kommen und aufstehen sowie nach Möglichkeit hilfsmittelunterstützt und initial unter Aufsicht gehen und die betroffenen Extremität belasten. Der Grad der weiteren Mobilisation orientiert sich am interindividuell stark variierenden Heilungsverlauf und funktionellen Fortschritt. Der Behandlungsschwerpunkt liegt anfänglich auf Gehen und anderen Aktivitäten des täglichen Lebens wie Transfers, Körperpflege, Ankleiden und Toilettengänge ▶ [148].

Auch Patienten mit anderen Frakturlokalisationen werden frühzeitig, schmerzadaptiert und gemäß ärztlicher Vorgabe mobilisiert. Mitunter sind zusätzliche Belastungsgrenzen und Hilfsmittel (z.B. Schienen, Korsette, Fixationen) zu beachten. Ist der Patient nicht in der Lage, sich selbstständig und sicher aus dem Bett heraus zu transferieren, werden selbstständige Mobilisationen und Umlagerungen im Bett geübt und angeleitet. Die Anleitung dosierter isometrischer Muskelkontraktionen, Atemtherapie und Bewegungsübungen der oberen Extremitäten sollten bei relativ immobilen Patienten in jedem Fall, bei gehfähigen Patienten nach individuellem Bedarf und Risiko angeleitet werden.

Gehfähige Patienten werden – bedarfsabhängig mitHilfsmitteln ausgestattet – zum selbstständigen Gehen motiviert. Ist dies nicht möglich (FAC 2 oder 3) und der Patient ohne Supervision sturzgefährdet, kann eine regelmäßige Mobilisation auch durch das Pflegepersonal und andere Professionen sowie später durch Angehörige angeleitet werden. Kurze Gehstrecken, z.B. vom Bett zur Toilette oder vom Zimmer zum Speisesaal, sollten nicht im Rollstuhl, sondern unter Aufsicht gehend zurückgelegt werden.

Die Mobilität wird regelmäßig objektiv erfasst (HABAM/DEMMI) und im Fortgang der interprofessionellen Rehabilitation berücksichtigt. Insbesondere von Physio- und später von Sporttherapeuten sollte das Verhältnis von motorischer Leistungsfähigkeit und tatsächlichem Bewegungsverhalten („Capacity“ und „Performance“) observiert und Patienten mit einem Missverhältnis identifiziert werden, bspw. wenn Patienten ihre funktionell vorhandene Gehfähigkeit nicht nutzen. Gründe hierfür können Sturzangst, Depressionen, Schmerzen und Fatigue sein. Hingegen können Patienten mit engen Belastungsvorgaben, Verwirrtheitszuständen und erhöhtem Sturzrisiko abweichend von ärztlichen und therapeutischen Vorgaben übermäßig aktiv sein und sich einem vermeidbaren Risiko aussetzen.

Ist die Mobilisation oder physische Belastung des Patienten schmerzbedingt nicht hinreichend möglich, kann eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt oder Schmerztherapeuten (Kap. ▶ 1.5) hinsichtlich einer Anpassung der medikamentösen Therapie sinnvoll sein. Neben der Lebensqualität gilt es dabei, die Bedeutung von Mobilisationseffekten wie die Vermeidung von Sekundärkomplikationen abzuwägen.

1.2.3.5 Hilfsmittel

Die Verordnung von Gehhilfsmitteln soll Patienten eine sichere und schmerzfreie Gehfähigkeit in Rehabilitation und Alltag ermöglichen oder verbessern. Gehhilfsmittel tragen zurKompensation einer reduzierten motorischen Leistungsfähigkeit (z.B. Kraft, Koordination) bei und sind Voraussetzung für eine Mobilisation mit Teilbelastung. Waren Patienten bereits prämorbid auf ein Gehhilfsmittel angewiesen, ist abzuklären, ob Anpassungen notwendig sind.

Bei entsprechender medizinischer Indikation haben Patienten gemäß §33 SGB V Anspruch auf ein ärztlich verordnetes Hilfsmittel. Bis zur Klärung des Bedarfs in der häuslichen Umgebung werden Gehhilfsmittel wie Rollatoren und Unterarmgehstützen in der Klinik nur leihweise abgegeben. Zu weiteren verordnungsfähigen und häufig eingesetzten Hilfsmitteln zur Mobilitätsverbesserung zählen Rollstühle, Prothesen und Orthesen. Hingegen gelten Gehböcke als veraltet und Gehstöcke bieten nur bei geringem Sturzrisiko Sicherheit.

Bei der Wahl und Anpassung der Hilfsmittel sollte prioritär berücksichtigt werden, welches Hilfsmittel die größtmögliche Gangsicherheit bietet und vom Patienten am besten angenommen wird. Zu beachten sind auch die Einsetzbarkeit im häuslichen und außerhäuslichen Umfeld (Rollator/Rollstuhl bei Türschwellen) und die Vereinbarkeit des Hilfsmittels mit dem individuellen Mobilitätsradius des Patienten (z.B. Rollator bei Treppe).

1.2.3.6 Prophylaxen

Zur Prophylaxe lebensbedrohlicherThrombosen prüfen Therapeuten vor, während und nach der Therapie den korrekten Sitz der Kompressionsstrümpfe. Sie leiten aktive Bewegungen der Extremitäten als Eigenübungen sowie statische Muskelkontraktionen um das betroffene Gelenk an. Betroffene Körperregionen werden angepasst gelagert (z.B. Hochlagerung ödematisierter Beine). Sobald Gehfähigkeit vorliegt, werden Patienten zur regelmäßigen (Selbst-)Mobilisation angeleitet und deren Durchführung kontrolliert.

ZurPneumonieprophylaxe (möglichst vollständige Ventilation aller Lungensegmente) werden gemäß Funktionslevel Lagerungen, Atemtherapie und Mobilisationen eingesetzt.

Das bei immobilen Patienten erhöhteDekubitusrisiko kann