Apuntes para una psicopatología basada en la relación E-Book

Jorge L. Tizón

• Herausgeber: Herder Editorial
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2018

Seitenzahl: 544

Beschreibung

Actualmente la psicopatología se encuentra en una encrucijada. TDAH, TEA, TLP, depresión, esquizofrenia, etc., son conceptos fundamentales de la psicopatología clásica y, al mismo tiempo, muestras de su grave crisis teórica y epistemológica. ¿Hay que entender esos y otros conceptos de la forma habitual o podemos pensar en otras formas de comprender el sufrimiento psicológico y psicosocial humano? ¿Existen bases suficientes como para desarrollar una psicopatología basada en las relaciones interpersonales, en las emociones, en la comunidad, en la solidaridad? Apuntes para una psicopatología basada en la relación se ha dividido en cuatro volúmenes: 1. Psicopatología general; 2. Relaciones dramatizadas, atemorizadas y racionalizadoras; 3. Relaciones emocionalizadas, intrusivas, actuadoras y "operatorias" y 4. Las relaciones paranoides, la des-integración psicótica y la inestabilidad emocional "límite". En el Volumen 2. Relaciones dramatizadas, atemorizadas y racionalizadoras se redefinen los estilos y organizaciones desde el punto de vista de la relación, centrándose en los "síndromes clínicos" que tradicionalmente se han entendido como "neuróticos" o "trastornos de ansiedad": histeria, fobias y trastornos obsesivos.

Leseprobe

Jorge Luis Tizón

APUNTES PARA UNA PSICOPATOLOGÍA BASADA EN LA RELACIÓN

VARIACIONES PSICOPATOLÓGICAS

Vol. 2. Relaciones dramatizadas, atemorizadas y racionalizadoras

Herder

Diseño de la cubierta: Gabriel Nunes

Edición digital: José Toribio Barba

© 2018, Jorge Luis Tizón

© 2018, Herder Editorial, S.L., Barcelona

ISBN digital: 978-84-254-4089-2

1.ª edición digital, 2018

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro de Derechos Reprográficos) si necesita reproducir algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com)

Herder

www.herdereditorial.com

ÍNDICE

PREFACIO

ABREVIATURAS

1. LA RELACIÓN DRAMATIZADA Y LA HISTERIA COMO ORGANIZACIÓN O ESTRUCTURA RELACIONAL

• Introducción. Algunas consideraciones acerca de la historia de la histeria

• La relación dramatizadora. Presentación en la relación y en la entrevista. «Cuadro clínico», según las clasificaciones psiquiátricas

• Manifestaciones en la Realidad externa con los Objetos externos

• Relaciones con el cuerpo y self corporal

• Elaboración y modulación de las emociones fundamentales. Introyección y proyección. Defensas

• Yo y self. Identidad. Personalidad

• Mundo interno y Objetos internos

• Psicogenética en la primera infancia, en la relación y en la transferencia

• Algunas consecuencias técnicas

• Un replanteamiento de la psicopatología fenomenológica de la histeria desde la perspectiva de la ORH

• La matriz básica de la Organización (psicopatológica) Dramatizadora (o histriónica)

• Una reflexión sobre la «histeria de masas»

• Bibliografía

2. LA RELACIÓN ATEMORIZADA Y LA ORGANIZACIÓN FÓBICO-EVITATIVA DE LA RELACIÓN

• Una introducción necesaria

• Presentación, entrevista y cuadro clínico, según las clasificaciones psiquiátricas

• Manifestaciones en la Realidad externa con los Objetos externos

• Relaciones con el cuerpo y self corporal

• Elaboración y modulación de las emociones fundamentales. Introyección y proyección. Defensas

• Yo y self (sí-mismo), identidad, personalidad

• Mundo interno y Objetos internos

• Psicogenética en la primera infancia, en la relación y en la transferencia

• La matriz de la Organización Fóbico-Evitativa de la Relación (OFER)

•OFER y relación esquizoide en la perspectiva de la psicopatología del desarrollo

• Problemas técnicos en el tratamiento de la OFER

• Bibliografía

3. LA RELACIÓN RACIONALIZADORA Y LA ORGANIZACIÓN OBSESIVO-CONTROLADORA DE LA RELACIÓN

• Presentación, entrevista y cuadro clínico, según las clasificaciones psiquiátricas

• Manifestaciones en la Realidad externa con los Objetos externos. El discurso social

• Relaciones con el Cuerpo y self corporal

• Elaboración y modulación de las emociones fundamentales

• Introyección/proyección. Defensas y sistemas elaborativos

• Yo y self (sí-mismo), identidad, personalidad

• Mundo interno y Objetos internos

• Psicogenética en la primera infancia, en la relación y en la transferencia

• La matriz de la Organización Obsesivo-Controladora (OOC)

• Algunas consecuencias técnicas

• Bibliografía

PREFACIO

Presento la obra Apuntes para una psicopatología basada en la relación, dividida en cuatro volúmenes, como prolongación de un libro anterior que llegó a tener varias ediciones y una cierta difusión académica: los Apuntes para una psicología basada en la relación —el libro «magenta», según algunos estudiantes—. De hecho, lo que muestro aquí vuelven a ser «tan solo unos “apuntes”», unas ideas generales y esquemáticas acerca de por dónde puede desarrollarse un futuro, tal y como hice en ese otro libro mencionado. Además, estas ideas apuntan hacia una perspectiva concreta de ese futuro: la que prima el valor de una psicopatología basada en la relación, es decir, una psicopatología basada en la «psicología basada en la relación». Permítanme cierto juego en esta especie de «autocita».

Con ese título limitativo quería también evitar que estos textos pudieran ser tomados como un «tratado»: ni por su integración —aún incipiente, a mi entender—, ni por su longitud, ni por su organización o por la bibliografía científica que lo apoya puedo considerarlo como tal. Convertirlos en un tratado significaría trabajarlos y organizarlos más a fondo desde el punto de vista expositivo, bibliográfico y de fundamentación, lo que hubiera dificultado, además, su publicación en un mundo dominado por la comercialización más cortoplacista. No me siento capaz de hacerlo en estos momentos ni en los años que me quedan. Como decía, con ellos tan solo pretendo proporcionar apuntes, orientaciones, un mero señalamiento de por dónde puede ir una posible psicopatología útil para los diversos profesionales y técnicos de los servicios comunitarios y, en especial, de los relacionados con la salud (mental). También, para la intercomunicación entre ellos y con la población, que es el verdadero sujeto de tales servicios. En definitiva, abogo en estas líneas por apoyarnos en la práctica clínica, preventiva y terapéutica, en un modelo que ponga en contacto las investigaciones y desarrollos empíricos de la psico(pato)logía con sus manifestaciones relacionales, con las manifestaciones de la psicopatología en las relaciones clínicas y sociales. Unos apuntes iniciales para que ustedes puedan desarrollarlos en los años venideros.

Creo que las propuestas que aquí realizamos habrán de perfilarse en el futuro no solo con otras investigaciones clínicas y psicosociales, sino con métodos científicos más «sólidos» —en el sentido epistemológico—. En particular, con la investigación estadístico-correlacional y observacional y, también, mediante estudios experimentales —bien difíciles de realizar en este campo, de ahí las dificultades para su desarrollo—. Pero, como trataré de justificar en las páginas que siguen, la perspectiva de la psico(pato)logía basada en la relación lleva ya decenios de desarrollo, en diversos ámbitos y temas, y desde paradigmas otrora divergentes. Por eso me atrevo a hacer aquí una presentación organizada.

Pongo en sus manos, pues, estos «meros apuntes» o «variaciones» acerca de una perspectiva de la psicopatología. Y, dado lo incipiente de mis aportaciones, he querido matizar aún más lo antes expuesto con el subtítulo de «Variaciones»: ni mucho menos pienso que se hallen totalmente fundamentadas y definidas. Por eso hablo de «variaciones psicopatológicas», utilizando esa metáfora tomada de la música. En último extremo, se trata de variaciones relacionales de psicopatologías previas; pero también son «variaciones» en otro sentido: como una forma de enfocar la psicopatología que, utilizando numerosos elementos o «temas» de esas psicopatologías anteriores, intenta actualizarlos al contexto de una psicopatología basada en el desarrollo epigenético y relacional y en los «sistemas emocionales».

Presento, pues, esta obra en cuatro volúmenes:

Vol. 1: Psicopatología general. En él se resumen los que nos parecen los elementos conceptuales y científicos clave para el replanteamiento global de la psicopatología: objeto de esta, conceptos fundamentales, relación con otras ciencias y técnicas, y algunas de las consecuencias asistenciales y pragmáticas de tales replanteamientos.

Vol. 2: Relaciones dramatizadas, atemorizadas y racionalizadoras. Se trata de redefinir esos estilos y organizaciones desde el punto de vista de la relación, centrándonos en los «síndromes» clínicos que tradicionalmente se han entendido como «neuróticos» o «trastornos por ansiedad»: histeria, fobias, trastornos obsesivos.

Vol. 3: Relaciones emocionalizadas, intrusivas, actuadoras y «operatorias». Se trata de redefinir esos estilos y organizaciones desde el punto de vista de la relación. Este volumen se centra en los «síndromes» clínicos que de manera tradicional se han entendido como «trastornos bipolares» —o «psicosis maníaco-depresiva»—, «psicopatía» y «trastornos psicosomáticos».

Vol. 4: Las relaciones paranoides, la desintegración psicótica y la inestabilidad emocional «límite». Se trata de redefinir, desde el punto de vista de la relación, la desintegración psicótica, tanto infantil como postpuberal, y las pautas conductuales que le sirven de base. También intentamos un replanteamiento del mal llamado «trastorno límite de la personalidad» desde esa perspectiva renovadora.

Si estos apuntes pudieran servir para ayudar a reflexionar, discutir o avanzar en el desarrollo de un pensamiento más relacional y solidario, también en nuestras disciplinas de la salud mental, me daría más que satisfecho por el trabajo realizado y por lo que este ha comportado para mis familiares y allegados.

¡Que ustedes lo pasen bien!

ABREVIATURAS

3P: Psicopatología y Psicoterapia de las Psicosis

ACTH: Hormona adrenocorticotropa, corticotropina o corticotrofina

AMBIT: Adaptive Mentalization-Based Integrative Treatment

AMHF: Federación Americana para la Salud Mental

APA: American Psychiatric Association

APS: Atención Primaria a la Salud

AT: Acompañante terapéutico

ATD: Antidepresivos

BADDS: Escala dimensional del trastorno afectivo bipolar

BPS: British Psychological Society

BZD: Benzodiacepinas

CBT: Cognitive-Behavioral Therapy

CC: Cognitive-conductual

CHIME-D: Connecetedness, Hope, Identity, Meaning in life, Empowerment & Difficulties, un modelo anglosajón para estudiar la recuperación de la psicosis.

CIE-OMS: Clasificación internacional de las enfermedades de la Organización Mundial de la Salud

CREAN: Cordialidad, Responsabilidad, Extraversión, Apertura a la experiencia y Neuroticismo

CRF: Corticotropin-releasing factor

DA: Diálogos anticipatorios

DBL: Desequilibrio borderline

DC: Duelo complicado

DESG: Difusión emocional somatomorfa grupal o de masas

DGES: Difusión grupal de emociones somatizadas

DM: Depresión mayor

DP: Duelo patológico

dPOA: Área preóptica dorsal

DSM: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders

EAPPP: Equip de Prevenció en Salut Mental i Atenció Precoç als Pacients en Risc de Psicosi, el primer equipo español íntegramente dedicado a este tema, establecido en la atención Primaria de Salud de Barcelona.

ECA/EAC: Estudios aleatorizados y controlados

EMAR: Estado mental de alto riesgo

FDA: Food & Drugs Administration (USA)

FFM: Five Factor Model

FP: Factores de protección

FR: Factores de riesgo

GABA: Ácido gamma-aminobutírico

GAF: Global Assessment of Functioning, la escala de evaluación del DSM-IIIR y DSM-IV

HD: Hospitales de día

HTL: Hipotálamo

ISPS: International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis

ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

ME: Mundo externo

MI: Mundo interno

MOE: Mundo de los objetos externos (ME)

MOI: Mundo de los objetos internos (MI)

NAT: Need Adapted Treatment, el modelo de tratamiento de las psicosis puesto en marcha por Alanen, Aaltonen y cols.

NE: No especificada

NIMH: National Institute of Mental Health

NLT: Neurolépticos

OC: Obsesivo controlador

OOC: Organización obsesivo-controladora

OD: Diálogo abierto, el modelo de tratamiento desarrollado a partir del NAT

OE: Objeto externo

OFE: Organización fóbico-evitativa

OFER: Organización fóbico-evitativa de la relación

OI: Objeto interno

OMS: Organización Mundial de la Salud

ONG: Organización no gubernamental

OOC: Organización obsesivo-controladora

OPaR: Organización paranoide de la relación

OPD: Diagnóstico psicoanalítico operacionalizado de Heidelberg

OPeR: Organización perversa de la relación

ORH: Organización relacional histriónica

PAG: Sustancia gris periacueductal.

PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud

PBE: Psicoterapias breves y estructuradas

PD: Procesos de duelo

Pers.: Personalidad

PG: Población general

PGP: Parálisis general progresiva

PNEI: Factores psico-neuro-endocrino-inmunitarios

PNEIeG: Factores psico-neuro-endocrino-inmunitarios y epigenéticos

PNV: Núcleo paraventricular del hipotálamo

POA: Área preóptica cerebral

R A-A: Relación adhesivo-autística (ORAA)

RE: Realidad externa

RI: Realidad interna

RMN: Resonancia magnética nuclear

RR: Relación racionalizadora

R S-A: Relación simbiótico-adhesiva (ORSA)

RN: Recién nacido

ROC: Relación obsesivo-controladora

RP: Relación paranoide

SCI-PSY: Structured Clinical Interview for the Psychotic Spectrum

SE: Sistema emocional

SEMFyC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

SGA: Síndrome general de adaptación

SM: Salud mental

SNA: Sistema nervioso vegetativo (o «autónomo»)

SNC: Sistema nervioso central o de la vida de relación

NV: Sistema nervioso vegetativo o autónomo

SWAP: Shedler-Westen Assessment Procedure

TAG: Trastorno por ansiedad generalizada

TAN: Tratamiento adaptado a las necesidades

TBP: Trastorno bipolar

TCC: Terapia cognitivo-conductual (CBT)

TCE: Trastornos conversivos epidémicos

TCI: Temperament and Character Inventory

TDAH: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

TEPT: Trastorno por estrés postraumático

TGD: Trastorno generalizado del desarrollo

TIANC: Tratamiento integral adaptado a las necesidades del paciente y su familia en la comunidad

TIC: Tecnologías de la Información y la Comunicación

TIEL: Trastorno por inestabilidad emocional límite (Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad)

TLP: Trastorno límite de personalidad

TMG: Trastornos mentales graves

TMS: Trastornos mentales severos (TMG)

TOC: Trastorno obsesivo compulsivo

TofM: Teoría de la mente

TP: Trastorno de la personalidad

TPQ: Tridimensional Personality Questionnaire

Tr: Trastorno

TSE: Trastorno Somatomorfo Epidémico

UFAPI: Unidades funcionales de prevención y atención a la primera infancia y a las díadas de riesgo

VTA: Área ventral tegmental

WASP: White, Anglo-Saxon, Protestant

WHODAS: The World Health Organization Disability Assessment Schedule (DSM & OMS-WHO)

1. LA RELACIÓN DRAMATIZADA Y LA HISTERIA COMO ORGANIZACIÓN O ESTRUCTURA RELACIONAL

Introducción. Algunas consideraciones acerca de la historia de la histeria

La histeria ha sido uno de los temas centrales del psicoanálisis y la psicopatología, al menos hasta los últimos decenios. Los primeros estudios de Freud y Breuer (1893-1895), que anunciaban ya la revolución teórica y técnica freudiana, se realizaron a partir de las observaciones e intentos de tratamiento de pacientes histéricos. De igual forma, la histeria también fue el punto de partida y la «experiencia crucial» de las primeras concepciones psicoanalíticas freudianas (Freud, 1984, 1895, 1896, 1900, 1905b, 1908b, 1917, 1924, 1926, 1931). Durante bastante tiempo, centró buena parte de los trabajos e investigaciones de los primeros psicoanalistas (Jones, 1913; Rank, 1922; Horney, 1937; Fenichel, 1958...). De esta forma, podríamos decir que, en buena medida, la historia del surgimiento del psicoanálisis y de la «psicología basada en la relación» se halla íntimamente relacionada con la historia del estudio psicológico de la histeria.

Sin embargo, en los últimos decenios el interés de los psicoanalistas por el tema parece haber descendido, al menos si tenemos en cuenta como indicadores el número de casos comunicados y discutidos, o el número de publicaciones y reuniones de trabajo centradas expresamente en este punto. Las explicaciones de ese aparente descenso de interés por el tema podrían ser muy variadas. Por ejemplo, algunos autores nos hablan de una disminución o casi desaparición de la histeria clínica. Disminución en general o, como poco, en las consultas de los psicoanalistas. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, no creo que sea exacto hablar de una «desaparición» de la histeria, sino más bien de una serie de fenómenos o posibilidades que interactúan entre sí para que podamos tener esa impresión. A nuestro juicio, esos fenómenos se podrían agrupar en cuatro apartados:

Una posible disminución de la incidencia de la histeria.Un cambio en sus manifestaciones clínicas, que la hace menos reconocible o diagnosticable.Una dificultad para seguir investigando la histeria y teorizando a partir de ella a causa del (relativo) agotamiento de la capacidad epistemológica y teórica de determinados paradigmas o programas de investigación psicoanalíticos anteriores.El «bombardeo de la histeria»: su desmenuzamiento arbitrario en los DSM(Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders), en puro delirio biologista y taxonómico, despectivo respecto de las bases psicológicas de toda psico(pato)logía, ha logrado que buena parte de los nuevos psiquiatras y psicólogos no vivan las manifestaciones «histéricas» unificadas por una estructura (y, menos aún, por una estructura relacional), sino que las capten como una serie de «síntomas» o incluso «enfermedades» diferenciadas: trastornos conversivos, trastornos disociativos, «fugas psicógenas» y demás detritus supuestamente a-teoréticos. En general, se trata de subproducto de la actitud empirista y torpemente acumulativa de unas teorías reales sumamente simples, reduccionistas y empobrecedoras, por no usar términos más fuertes.

Acerca del primero de los apartados poco hay que decir: no hay datos fidedignos que permitan aclarar un aumento, una disminución o un estancamiento de la psicopatología «histérica». Máxime si tenemos en cuenta que la histeria suele ser conocida y reconocida en dos niveles sociales extremos: por un lado, entre los marginados y las clases trabajadoras y oprimidas —los pacientes de Charcot, las pacientes «histéricas» aún hoy presentadas en las sesiones clínicas de los hospitales universitarios, los sujetos que manifiestan visiones y otros síntomas comunicativos en determinadas romerías y actos religiosos...—; por otro lado, entre las clases acomodadas —mujeres dependientes, hombres y mujeres «extravagantes» o seductores de las clases dominantes...—. Tengamos en cuenta, además, que los marginados e inmigrantes de los países del sur, entre los que se presume una alta incidencia de fenómenos símil-histéricos y conversivos, no suelen ir al psiquiatra (y menos, al psicoanalista).

En otros trabajos hemos intentado incidir en la idea de que muchos de los «trastornos disociativos» descritos en numerosas culturas y, sobre todo, los trastornos somatomorfos endémicos y epidémicos (Tizón y Pañella,1998; Tizón, Pañella y Maldonado, 2000), poseen una base en la estructura «histérica», algo directamente relacionado con el cuarto motivo de la «desaparición de la histeria». Y nos referimos tanto a los «trastornos por personalidad múltiple» puestos de moda por la psiquiatría norteamericana de finales del siglo XX, como a muchos de los «trances» y trastornos somatomorfos descritos por la psiquiatría intercultural: por ejemplo, la «enfermedad de los partisanos» yugoslavos, el «mal de pelea» americano, las «psicosis nupciales» egipcias, el dhat hindú, el koro malasio, el shenkui chino, el hwa-byung coreano, el meigallo gallego... (Ellenberg, 1968; Kirmayer y Young, 1998; González Fernández, 1990, 1999; Lamas, 1995; González Váquez, 2008 …).

En cuanto al segundo apartado, tal vez valiera la pena recordar que el propio síndrome o sintomatología «histérica» es el más plástico e influenciable (¿sugestionable?) de la psicopatología: históricamente, comenzó confundiéndose e identificándose con las situaciones religiosas (por ejemplo, en nuestra cultura, con sacerdotisas, magas, brujas y «herejes», así como con los éxtasis y fenómenos místicos religiosos, el meigallo y demás). Más tarde, sus manifestaciones más llamativas adoptaron el modelo plástico del gran ataque histérico, adhesiva y directamente imitado del ataque o crisis epiléptica, todavía relacionada con lo religioso —como es sabido, la epilepsia fue considerada durante siglos el morbus sacer, la enfermedad sagrada.

Era otra muestra actualizada de la ambivalente identificación de la histeria con lo médico (con el lenguaje del cuerpo, en realidad). Con la aparición y desarrollo de la medicina tecnológica y la extensión de sus aplicaciones a la población, las manifestaciones «histéricas», abandonando la adhesividad a «lo sagrado», parece como si tendieran a identificarse adhesivamente con algunas de las enfermedades somáticas más dramáticas y/o comunes (tos-tuberculosis, parálisis, afonías, trastornos digestivos, desvanecimientos...). Pero hoy en día ese tipo de manifestaciones han entrado claramente dentro de las posibilidades de identificación empírica de las modernas técnicas médicas mecanizadas. En parte por esta causa, la sintomatología «histérica» está cambiando correlativamente. A mi entender, en la actualidad la estructura histriónica (y el modo de relación dramatizado) tiende a manifestarse de forma más interactiva en conductas de relación. Por ejemplo, en algunas manifestaciones o conductas religiosas, en determinadas formas de anorexia y «fibromialgia», en determinadas formas de seudodiagnósticos o quejas de bullying, «abusos sexuales», «crisis de locura», «TDAH», como conductas homosexuales basadas en la dramatización… Mientras que sus síntomas físicos tienden a manifestarse en conversiones no tan clásicas (enuresis, disfonía, síndromes vertiginosos, lipotimias, mialgias...) o en trastornos por somatización, somatomorfos indiferenciados (APA —American Psychiatric Association—, 1995) y dolores psicógenos —quejas de dolores de cabeza, algias lumbares o cervicales, etc.

De todas formas, posiblemente la principal razón para la disminución de los estudios sobre el tema se deba al envejecimiento (relativo) de nuestras herramientas conceptuales y preconceptuales para pensar sobre la misma y al «bombardeo ateorético sobre la histeria» por parte del reduccionismo biologista.

En efecto, los estudios acerca de la histeria y las primeras investigaciones freudianas al respecto se realizaron dentro del programa de investigación inicial de Sigmund Freud, muy apoyado en el biologismo del «Proyecto de una psicología para neurólogos»(1895-1950) y en los postulados y metáforas energéticos, hidráulicos y de la primera tópica. Aunque fue ya en la histeria donde Sigmund Freud descubrió la crucial importancia de la fantasía, el tema no pudo ser suficientemente repensado y replanteado por él desde su segundo paradigma o programa de investigación: el paradigma precursor del de las relaciones objetales, la trasferencia, la fantasía inconsciente, etc. (Bofill y Tizón, 1994). Los desarrollos de tal programa de investigación (por ejemplo, los proporcionados por Melanie Klein y William R. D. Fairbairn y los posteriores de Wilfred Bion, Donald Meltzer y otros) han producido significativos avances en nuestro conocimiento de la psicopatología y de las formas de relación de numerosos tipos de trastornos, pero creo que se utilizaron tan solo de manera incipiente en el estudio y la ayuda a este tipo de pacientes. Algunos intentos, sin embargo, fueron ya realizados por Fairbairn (1952), Zetzel (1968), Brenman (1974, 1985, 1997), Sugarman (1979) o Dio Bleichmar (1985). De todas formas, esos avances relacionales no pudieron solventar todos los problemas teóricos que algunas críticas ideológicas e históricas (entre ellas, las feministas) han planteado al concepto clínico y psicoanalítico de la histeria (Szasz, 1968; Mitchell, 1976; Dio Bleichmar, 1985).

Sin embargo, el punto de partida de nuestras reflexiones en este capítulo es específicamente clínico. Tengo en cuenta con más de cinco decenios de experiencia en la psiquiatría pública española intentando ayudar a personas dominadas por todo tipo de presentaciones clínicas, incluidas las llamadas «histéricas» e «histriónicas». También, los conocimientos y experiencias proporcionados por más de tres decenios de tratamientos psicoanalíticos de pacientes histéricos/as. Más en concreto, creo que un buen punto de partida clínico es la observación de la experiencia reiterada de la compulsión a la repetición en estos sujetos, compulsión además llamativamente manifiesta (y a nivel paradójico) en un fenómeno especialmente preocupante y doloroso en la práctica del psicoanálisis con este tipo de pacientes. Me refiero al hecho, comunicado también por otros autores (Coderch, 1975; Brenman, 1974, 1985, 1997; Freixas, 1997; Yarom, 1997; Álvarez, 2007, 2008, 2012; Echevarría, 2012), de que a la persona dominada por la organización histriónica le resulta tan insoportable la relación amorosa y tierna con el objeto y las ansiedades «depresivas» concomitantes que, ante cada nuevo contacto o posibilidades de contacto, regresa inmediatamente a las actuaciones de tipo confusional, somatizado, perverso, adicto... Es por ello que el paciente dominado por la organización dramatizadora o histriónica de la relación reacciona agrediendo sutilmente, o provocando la agresión y la retirada masoquista subsiguiente. O refugiándose en la confusión, desmentalizando (troceando-despedazando) las captaciones (insights) anteriores; o sumergiéndose profundamente en el mundo de la mentira, de la mitomanía incluso, defendida a su vez mediante la confusión secundaria. En ocasiones de especial impacto, creo que lo que aparece en primer plano, sin embargo, son las ansiedades confusionales primitivas o momentos «confusionales primitivos» de la mente.

Como decíamos, para el planteamiento del tema de la «relación dramatizada» y la «organización histriónica de la relación» ha resultado fundamental nuestra experiencia en el tratamiento psicoanalítico de este tipo de pacientes, lo cual significa, no lo olvidemos, un contacto presencial y afectivo con ellos casi diario y durante años. A nivel teórico, nos han resultado especialmente útiles las ideas de Ronsenfeld (1971) y Bion (1957, 1963a, 1970) acerca de la dinámica de las «partes o aspectos de la personalidad». El modelo de Meltzer, Harris y Hayward (1989) nos proporcionó algunas sugerencias claves para el desarrollo de nuestras ideas acerca de la dinámica familiar y mental de estos pacientes, así como los trabajos y la docencia y supervisión de Eric Brenman (1985, 1997) acerca de la relación de objeto «histérica». Por último, en varios trabajos Nitza Yarom (1997) ha hablado de la «matriz de la histeria» de forma tal que podemos estar bastante de acuerdo con su descripción de los componentes de dicha matriz (nivel teórico y clínico), pero, sobre todo, con su forma de utilizar el concepto o noción de «matriz», esto es: a nivel epistemológico su concepto de la «matriz» es un concepto de «estructura» o «sistema», en el sentido «fuerte», como lo definimos en el capítulo 1 del volumen I, Psicopatología general, y utilizaremos en estos textos.

Por otra parte, la crítica ideológica realizada del concepto de «histeria» (cf. un exponente en T. Szasz, 1968) ha hecho tambalear el uso de términos anteriormente difundidos en exceso y utilizados de forma marginadora, tales como histérico/a, carácter histérico, pitiatismo, pitiático y sus derivados. La crítica feminista ha profundizado en la desacreditación de esos conceptos recordando también su semántica de exceso, inadecuación, crítica sesgada, descalificación, etc.…. (Dio Bleichmar, 1985). Por último, alguna de las clasificaciones psiquiátricas modernas, como los DSM de la American Psychiatric Association (1987, 1994, 2013), prevenían claramente contra el uso de tal terminología y diseminaron los cuadros histéricos o dramatizadores típicos en «entidades nosológicas» diferenciadas, disociadas en sí mismas y difícilmente integrables a posteriori. El resultado: confusión y desorientación de muchos psiquiatras biologistas, de discentes en psiquiatría y, sobre todo, de los servicios médicos, comunitarios y de la población general. Hasta tal extremo que podemos afirmar, como boutade, que, si se descubriera un psicofármaco para la histeria, el término reaparecería enseguida con todo su realce en alguna de las clasificaciones más supuestamente ateoréticas.

Pero desde la clínica pública actual, al menos en los países mediterráneos, la respuesta a la cuestión de si existe o no algo similar a la histeria de los antiguos, a la histeria descrita por Charcot y Freud, o, en nuestros términos, a la organización de la relación dramatizadora o histriónica, no plantea demasiados problemas, ni siquiera para su uso en la infancia y la adolescencia. Además, tener en cuenta la relación dramatizada en la infancia y la adolescencia ayuda, por un lado, a una mejor comprensión de su desarrollo en la «organización (psicopatológica) histriónica» y, por otro, proporciona importantes valores en la prevención de tal desarrollo.

La relación dramatizadora. Presentación en la relación y en la entrevista. «Cuadro clínico», según las clasificaciones psiquiátricas

La relación dramatizada, como forma de relación o modo biopsicológico, en el sentido de Erik H. Erikson (1963), es fácilmente visible en numerosos momentos de la infancia. Cuando el niño comienza a hacerse narrativamente competente, cuando sus capacidades de mentalización (Bateman y Fonagy, 2012) se han desarrollado lo suficiente, una forma de conseguir los cuidados y atenciones del otro es poder entrar en su mente gracias a las capacidades de expresión emocional, gracias a las capacidades adquiridas de trasmitir emociones con la voz, los gestos, las posturas, los olores corporales, las narraciones… Se alcanza así uno de los niveles de comunicación más evolutivos de la especie: la capacidad de comunicar directamente a los próximos nuestros sentimientos (sobre todo necesidad de cuidados, pena, culpa, desamparo…) mediante la interacción con ellos y sin forzarlos a través del miedo o la ira, como ocurrirá en la relación intrusiva y la organización relacional «perversa». Como dirían los «alienistas del Pisuerga» (VV.AA., 2010), «entendida como una estrategia del deseo, la histeria aparece como un proceder que existe desde el comienzo de los tiempos… En tanto que somos sujetos de deseo, quien más y quien menos utiliza de continuo recursos histéricos para resolver las dificultades que se le presentan». Todo un logro evolutivo que tiene su máxima expresión en las artes escénicas y la danza, como formas de comunicar emociones con el uso de nuestro cuerpo y nuestro lenguaje.

Nicole H. es una postadolescente que acudió a la consulta por haber sufrido «cuatro lipotimias con pérdida de conciencia en cuatro meses», según su médico de cabecera. A lo largo de las consultas va desgranando además una larga serie de quejas corporales, y dice haber pasado días en los que «me encontraba tan débil que no podía levantarme». Sus menstruaciones «son horribles, dolorosísimas y tengo que meterme en cama dos o tres días». Consume analgésicos casi sin interrupción desde hace más de un año.

Posee una larga cabellera que acaricia continuamente en la entrevista. De vez en cuando, con un brusco y calculado movimiento, toda la cabellera ondea al viento para luego quedar perfectamente colocada. Su deseo y necesidad de contacto son tan llamativos que habla y gesticula casi sin interrupción, totalmente echada hacia adelante en su sillón.

Habla del padre con grandes idealizaciones y haciendo aparente una intensa erotización de la relación con él, con quien muchas veces «ha soñado tener un hijo». Correlativamente, cuenta que nunca se ha enamorado de un chico, ni sale con chicos, ni se ha atrevido a aproximaciones sexuales con ellos. Solo tiene una amiga «con la que va a todas horas», siempre que sale de casa. La amiga tiene novio y ella los acompaña incluso a la discoteca. «Y a ella no le importa; incluso lo prefiere. Y Carlos, su novio, es muy bueno conmigo».

Son dos hermanas, de veinte y catorce años, y tienen un hermano de dos, al que ella cuidó desde el nacimiento y del que afirma directamente que «es mío, es mi hijo», con una convicción tal que en algún momento hizo necesario diferenciar entre una afirmación enfatizada y dramatizada y una comunicación de tipo delirante.

En las siguientes entrevistas va oscilando entre momentos en los que se muestra pasiva, dolorida, quejosa, «bebé pequeñito que necesita tanto a papá y mamá», y momentos en los que se muestra controladora, hipersegura («ese hijo es mío; lo he cuidado yo»), seductora... «No sé si quiero volver o no... ¿Usted cree que debo volver? Bueno, no sé si volveré...», dice sonriendo cuando se le propone una serie de entrevistas continuadas.

Dorotea era una niña de siete años a la que trajeron a consulta por sus quejas frecuentes de dolores de cabeza. Repetidas consultas neurológicas anteriores han dado resultados negativos. El padre pertenece a un cuerpo militar. Tiene una hermana de cinco años y fue lactada por su madre hasta la edad de cinco meses. Duerme en la misma cama que la hermana (sin que en la casa falte espacio) «y lo que más me gusta para divertirme es jugar con mi hermana pequeñita a papás y a mamás». Sin embargo, durante la entrevista se muestra «muy en su sitio» y seductora.

Posee una larga cabellera, prácticamente hasta la cintura, que agita al viento con un gesto muy semejante al de Nicole, que hemos descrito antes. Espontáneamente, la madre cuenta, ya en la primera entrevista, los problemas que tiene para cortarle el pelo a la niña, o incluso para hacerle coleta: la niña se queja más de su «dolor de cabeza». Dorotea dice: «A mi padre no le importa tanto que yo lleve el pelo largo», dando a entender en realidad su necesidad de seducirlo mediante el cabello, los movimientos...

Sus gestos durante toda la entrevista son tremendamente coquetos, de niña seductora prematura. Pero ante la menor duda, se inhibe y arrincona, intentando mediante la mirada, las expresiones corporales o la pasividad, que la madre o yo «actuemos».

En el dibujo de la familia, el padre es de pequeño tamaño, colocado entre las dos niñas, muy distante de una madre grande y con aspecto ceñudo. Más adelante quedará claro que las quejas comenzaron a raíz de un cambio en los horarios de trabajo del padre, que ahora ha de trabajar a cualquier hora del día o de la noche, en jornadas prolongadas, con cierto peligro adicional además. Dorotea ahora casi ni lo ve y, cuando coincide con él, lo encuentra «no sé, preocupado o triste, o así»...

Como ya hemos apuntado desde la introducción, cuando el niño vive situaciones de pérdida, falta de empatía, abandono, abandono afectivo, negligencia afectiva o similares, puede hipertrofiar alguna de las formas de captar la atención y el cuidado de los demás, alguna de sus formas de estimular la emoción del apego o los cuidados en los demás, alguna estrategia para «sobrevivir». Una de las más avanzadas a nivel evolutivo es la relación dramatizada, basada directamente en las capacidades de «mentalización»: como decimos, se apoya en las capacidades del sujeto para comunicar directamente con la mente del otro, con las emociones, sentimientos y capacidades simbólicas del cuidador o de la persona que desea que lo cuide. Si el sufrimiento o los momentos de abandono han sido muy grandes, es cuando esa forma de relación puede quedar hipertrofiada y se recurre a ella «en demasiados momentos, con demasiada intensidad o con demasiada persistencia» a lo largo de la vida, con el deseo de «solucionar» diversos avatares relacionales. Es entonces cuando proponemos hablar de «organización (psicopatológica) histriónica».

Con su habitual sagacidad clínica, ya Freud había vislumbrado las características comunicacionales más descollantes de este tipo de organizaciones de la relación. Desde su paradigma teórico y clínico insistía, pues, en que estos pacientes o sujetos, a pesar de su buen nivel de defensas yoicas y capacidades de simbolizar, manifestaban a menudo conflictos en sus vivencias sexuales, según fijaciones y regresiones propias del «modo edípico» o fálico (directo), con importantes tendencias a la inestabilidad emocional, a la «conversión» y a la disociación, por lo que buscaban de manera continuada beneficios relacionales y beneficios secundarios.

A pesar del «bombardeo de la histeria», elementos de este modelo relacional y de esta organización relacional persisten claramente en las clasificaciones tipo DSM y CIE (clasificación internacional de las enfermedades de la Organización Mundial de la Salud). Para no alargar en exceso este apartado, que hemos desgranado en trabajos anteriores (Tizón, 2004 a y b), aportamos las tablas siguientes como sugerencia de interrelaciones entre las clasificaciones tipo DSM y CIE y la perspectiva relacional que aquí expongo (véanse las tablas 1.1., 1.2., 1.3. y 1.4.).

Tabla 1.1. Categorías del DSM-IV en las cuales probablemente predomina la Organización relacional histriónica (ORH) (adultos y niños)

ADULTOS

NIÑOS y Adolescentes

Trastorno de conversión

Trastorno de somatización

Trastorno somatomorfo indiferenciado

Trastorno somatomorfo no especificado

Trastorno por dolor

Trastorno facticio

Trastornos disociativos (amnesia, fuga y Trastorno de identidad disociativo)

Trastorno adaptativo con síntomas corporales

Trastorno histriónico de personalidad

Trastorno de conversión

Trastorno de somatización

Trastorno somatomorfo indiferenciado

Trastorno somatomorfo no especificado

Trastorno por dolor

Trastorno facticio

Trastorns disociativos (amnesia, fuga y Trastorno de identidad disociativo)

Trastorno adaptativo con síntomas corporales

Trastorno histriónico de personalidad

Rasgos de:

Trastorno histriónico de personalidad

Trastorno facticio 

Trastorno pasivo-agresivo de personalidad

Tabla 1.2. Categorías del DSM-IV que también pueden ser expresión de la ORH en adultos

FRECUENTEMENTE

MENOS FRECUENTEMENTE O DIRECTAMENTE

Amnesia psicógena

Fuga psicógena

Personalidad múltiple

Trastorno disociativo

Trastorno por despersonalización

Trastorno somatoforme indiferenciado

Dolor somatoforme

Trastorno por somatización

Agorafobia sin crisis de angustia

Distimia (secundaria)

Trastorno de la identidad sexual

Anorexia nerviosa

Trastorno adaptativos

Parasomnias

Trastorno de las conductas alimentarias

Trastorno histriónico de personalidad

Trastorno de personalidad dependencia

Trastorno facticio con síntomas psicológicos

Trastorno facticio con síntomas físicos

Trastorno pasivo-agresivo de personalidad

DM recurrente moderada

Trastorno psicótico inducido

Trastorno por ansiedad generalizada

Trastorno por angustia-agorafobia

Trastorno dismórfico

Trastorno por aversión al sexo

Trastorno excitación sexual en la mujer

Trastorno erección en el hombre

Disfunción orgásmica femenina.

Disfunción orgásmica masculina.

Eyaculación precoz

Dispareunia

Vaginismo

Dependencia de hipnóticos y ansiolíticos

Abuso de estos

Abuso de sustancias psicoactivas

Trastorno del sueño

Cleptomanía

Factores psicológicos que afectan al estado físico

Trastorno narcisista de personalidad

Trastorno límite de personalidad

En el DSM-V no hay grandes variaciones en este tema con respecto al DSM-IV, salvo la nomenclatura de uno de los grupos de sintomatología y de algunos subgrupos (véase la tabla 1.3.).

Tabla 1.3. Las relaciones dramatizadora e histriónica de los adultos en el DSM-V y en laCIE-10 pueden dar lugar a «diagnósticos» de

DSM-V

CIE-10

Trastornos disociativos

Trastornos disociativos

Trastorno de identidad disociativoAmnesia disociativaTrastorno de despersonalización/desrealizaciónOtro trastorno disociativo especificadoTrastorno disociativo no especificadoAmnesia disociativaFuga disociativaEstupor disociativoTrastorno de trance y posiciónTrastornos disociativos de la motilidadConvulsiones disociativasAnestesias y pérdidas sensoriales disociativasTrastorno disociativos (de conversión) mixtosOtros trastornos disociativos (de conversión)Trastornos disociativos (de conversión) sin especificación

Trastornos de síntomas somáticos y relacionados

Trastornos somatomorfos

Trastorno de síntomas somáticosTrastorno de ansiedad por enfermedadTrastorno de conversión (Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas.Trastorno facticioOtro Trastorno de síntomas somáticos y Trastorno relacionados especificadosOtro Trastorno. de síntomas somáticos y Trastorno relacionados no especificadosTrastorno de somatizaciónTrastorno somatomorfoTrastorno somatomorfo indiferenciadoDisfunción vegetativa somatomorfaTrastorno de dolor persistente somatomorfoOtros trastornos somatomorfosTrastorno somatomorfo sin especificación Trastorno ficticio

Otros Trastornos relacionados con cierta frecuencia

Otros trastornos neuróticos relacionados con cierta frecuencia

Trastorno de ansiedad social (fobia social)Trastorno por ansiedad generalizadaFobias específicasTrastorno de pánicoAgorafobiaTrastorno de ansiedad debido a otra afección médicaOtros trastornos de ansiedad especificadosOtros trastornos de ansiedad no especificadosAnorexia nerviosaTrastorno de ansiedad fóbicaAgorafobiaFobias socialesFobias específicasTrastorno de ansiedad fóbica sin especificarTrastorno de pánicoTrastorno por ansiedad generalizadaTrastorno mixto ansioso-depresivoOtro trastorno mixto de ansiedadTrastorno de ansiedad sin otra especificaciónAnorexia nerviosa atípicaVómitos en otras alteraciones psicológicasTrastorno de evitación/restricción alimentariaTrastorno de ansiedad por separaciónMutismo selectivoTrastornos relacionados con traumas y factores de estrésNeurasteniaTrastorno de despersonalización/desrealizaciónTrastorno neurótico sin especificaciónReacciones al estrés grave y Trastorno adaptativos (F43)

Trastornos de la personalidad (predominantemente, grupos B y C)

Trastornos de personalidad

Trastorno de la personalidad histriónicoTrastorno de la personalidad límite (TLP)Trastorno de la personalidad dependienteTrastorno de la personalidad evasivaCambio de la personalidad debido a otra afección médicaOtro trastorno de la personalidad no especificadoTrastorno histriónico de la personalidadTrastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (TIEL)Trastorno ansioso de la personalidadTrastorno dependiente de la personalidadOtros trastornos de la personalidad sin especificación

Otros Trastornos «misceláneos»

Otros Trastornos «misceláneos»

TDAH (en ¡¡¡«Trastorno del desarrollo neurológico»!!!)EnuresisTrastorno del sueño-vigiliaDisfunciones sexualesDisforia de géneroTrastorno de conducta y cleptomaníaAlgunas formas de «trastornos relacionados con el uso de sustancias»Algunos «trastorno neurocognitivos» levesMúltiples formas de «trastorno depresivos leves y moderados»EnuresisSonambulismoTerrores nocturnos y pesadillasOtros trastornos no orgánicos del sueñoDisfunciones sexuales no orgánicasTrastorno de la identidad sexual y de la «inclinación sexual»Trastorno de ideas delirantes inducidasPsicosis no orgánicas sin especificaciónTrastornos depresivos recurrentesDistimiaTrastornos motores y efectos adversos inducidos por medicamentosEn casi todos los «problemas de relación» (V61.*, V62.*, V15.*, 995.*), problemas educativos y laborales y con el entorno social (V62.***)Otros trastornos de la personalidad y del comportamientoAlgunas formas de « trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicotrópicas»Trastorno del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia (TDAH)Trastorno en los aprendizajes escolaresTrastornos disociales en la infancia

En esta larga enumeración de «trastornos», cuyo diagnóstico puede ser expresión de las conductas relacionales de los pacientes con una «organización histriónica de la relación», puede observarse aún la contradicción y la ambivalencia entre la perspectiva taxonomisma y biocomercial del DSM y las influencias psicoanalíticas. Por ejemplo, el DSM-III-R todavía definía la conversión como sintetizo en la tabla 1.4.

Tabla 1.4. La «Conversión» según el DSM-III-R

Es la pérdida o perturbación de una función física en la cual…

los factores psicológicos pueden estar etiológicamente relacionados,el individuo no es consciente de producir los síntomas de forma intencional,el síntoma no responde a una respuesta cultural y no puede explicarse biológicamente,además de no limitarse a un dolor o a una alteración de la función sexual.

En realidad, hoy en día y desde hace decenios, algunos psicoanalistas hemos puesto en duda esos conceptos de «conversión», de «histeria» y de «psicosomática» (Tizón, 1999, 2004 a y b; Tizón, et al., 2000): ¿de verdad en la conversión hay una «pérdida de una función física»? ¿Y cuál es la fisiopatología de esa pérdida? ¿«Energías psíquicas convertidas»? Cuando al sujeto histriónico en urgencias le hacen todo tipo de exploraciones, con cierta frecuencia invasivas, innecesarias e incluso dolorosas, y no cambia el síntoma, el cual después de unas horas, días o meses puede incluso desaparecer ¿cuál es la fisiopatología de esos cambios?

Antes pensábamos que la mayor o menor importancia de la escisión de la dramática interior en el cuerpo o en las profundidades de lo inconsciente era lo que hacía predominar los aspectos conversivos o los aspectos disociados de la histeria sobre un cuadro relacional. Por eso, Sigmund Freud tendía a definir la histeria mediante las siete características que resumió Marranti (1986) (véase la tabla 1.5.):

Tabla 1.5. Componentes de la histeria, según Freud

1. Conflictos manifiestos en la vivencia sexual

2. Manifestaciones según el «modo edípico», fálico (directo)

3. Buen nivel de defensas yoicas y capacidad de simbolizar

4. Tendencia a la conversión

5. Disociaciones

6. Beneficios primarios y secundarios

7. Inestabilidad emocional

Manifestaciones en la Realidad externa con los Objetos externos

Un apartado estudiado en numerosas ocasiones, tanto por psicoanalistas como por no psicoanalistas, ha sido el de las manifestaciones de la ORH en la realidad externa, con los objetos externos. Además de los trabajos del propio Freud (1895, 1896, 1905, 1908, 1909, 1910, 1913, 1917, 1924, 1925, 1926, 1931…), existe una amplia literatura sobre el tema (Marranti, 1986; Brenman, 1985, 1997) que aquí tan solo podemos resumir (cf. una revisión más amplia, por ejemplo, en Tizón 2004 a y b, o en Echevarría, 2012).

En sus relaciones sociales, en su «discurso social», al menos en estos dos últimos siglos, las personalidades histriónicas, dominadas por la ORH o la «relación dramatizadora psicopatológica», han expresado con frecuencia problemas sexuales que los llevan bien a la evitación asqueada de las relaciones sexuales y el sexo, bien a «neosexualidades» y supuestas «hipersexualidades» pasajeras y más o menos volátiles. Casi siempre, a conflictos conyugales, frigidez, impotencia, dificultades con el deseo, y a actividades de sustitución, mal entendidas como «sublimadas» o «sublimatorias»: por ejemplo, su continuada actitud fantasiosa y ensoñadora, la tendencia a relacionarse con niños y personas más jóvenes, los trastornos en las grandes funciones orgánicas, como las excretorias, investidas de forma muy particular… También destacan en ellas sus «comportamientos de representación», su sugestibilidad y las necesidades de seducir —a nivel sexual, relacional, empresarial, mediante la exhibición de sus cualidades, capacidades o habilidades, etc.

Todas sus relaciones externas están teñidas de un cierto teatralismo más o menos infantil y, también, de momentos de descontrol de los impulsos, con crisis e incluso agresiones difícilmente esperables y soportables por el entorno… Un resultado frecuente de esa acumulación de alteraciones relacionales es el frecuente rechazo que acaban sufriendo estas personas en casi todos los grupos humanos en las culturas del «norte» del planeta actuales.

De todas formas, incluso en estos países y culturas «occidentales», y aún más en otras culturas «del sur», sigue habiendo ciertas diferencias entre la presentación en sociedad de las mujeres y los hombres histriónicos. Por ejemplo, la presentación «en sociedad» de la organización histriónica en las mujeres aún puede asemejarse con cierta frecuencia a la «histeria de conversión» clásica: trastornos paroxísticos, crisis de angustia aparatosas, crisis de excitación con seudocrisis convulsivas o síncopes, o bien «crisis de inhibición» con letargia, ensoñación compulsiva, aislamientos llamativos… También, síntomas «psíquicos» como trastornos de memoria aparatosos, alucinemas (comunicación de alucinaciones), grandes trastornos del sueño, trastornos del estado de ánimo, tentativas de suicidio, comunicación frecuente de ideas suicidas…

Tanto los hombres como las mujeres en los que predomina la organización psicopatológica basada en la dramatización presentan en nuestros días síntomas propios tanto del sistema nervioso «de la vida de relación» como del SNA o vegetativo, con episodios de estupor o bien de belle indifférence ante síntomas que deberían ser dolorosos, limitantes o molestos.

Sin embargo, como decíamos, aún existen diferencias genéricas, probablemente determinadas a nivel cultural, entre la presentación de la relación dramatizada y la organización psicopatológica histriónica en los hombres y niños y en las mujeres y niñas de nuestra cultura. En el caso del varón, la personalidad histriónica implica también a menudo problemas culturales sexuales y de género, pero de otro tipo: son hombres y niños que pueden tender a relacionarse fundamentalmente con mujeres, pero con exclusión de las relaciones sexuales; que a menudo padecen impotencia y/o eyaculación precoz; cuya actividad sexual fundamental tiende a ser la masturbación más que el coito, entre otras cosas porque sienten su virilidad sumamente cuestionada, o pueden incluso dramatizar una «homosexualidad» más aparente, imitativa, teatralizada que asumida… La ensoñación continuada y el recurso a la fantasía forman parte también de su vida cotidiana, sus intereses y dedicaciones.

Las «conversiones» masculinas suelen aparecer como trastornos paroxísticos y crisis «histéricas» (convulsiones, síncopes, grandes cuadros neurovegetativos…), o bien con letargia. Entre los síntomas más psicológicos destacan las quejas de trastornos de memoria, las pesadillas y «depresiones», las tentativas de suicidio… A menudo, llama también la atención la belle indifférence con la cual el sujeto histriónico soporta sus síntomas (disociándolos) y las exploraciones consecutivas, pues suele acudir de manera frecuente a los servicios médicos quejándose de «distonías neurovegetativas», temblores, eyaculación precoz, impotencia, eyaculación retardada, algias diversas, cefaleas…

Si hay un estrés postraumático, habitualmente este se complica con las vivencias dramatizadoras, haciéndolo más aparatoso y difícil de tratar. Por otra parte, estas personalidades sensibles y necesitadas de atención tienden a sufrir más situaciones de estrés excesivo, abandono, desprecio, acoso, con lo cual los síntomas se hacen más frecuentes y persistentes…

Todas las manifestaciones anteriores, en el caso de la ORH consolidada, tanto en hombres como en mujeres, vienen presididas por una falta de límites internos y externos, por la variabilidad, por el abigarramiento y aspecto proteiforme de la aparición, el desarrollo y la remisión de los síntomas, etc.

En las relaciones afectivas suelen tender a la sustitución de las mismas por la admiración social… Pero lo que destaca en su manifestación externa, social, son los «comportamientos de representación»: necesidad de seducir, sugestibilidad, plasticidad, imitación, teatralismo, infantilismo, con conductas agresivas «especiales», inesperadas, difícilmente homologables…

El Sr. T. tenía más de cincuenta y cinco años cuando comenzó una relación psicoterapéutica de apoyo con entrevistas mensuales o bimensuales y ayuda medicamentosa combinada. Había presentado episodios de parálisis, afonía, impotencia y eyaculación precoz, así como períodos muy llamativos de bulimia por ansiedad. Su conducta y forma de relacionarse eran las del homosexual de modales afeminados, pero no provocador. Al menos ante mí, se quejaba continuamente de «las faenas que todos le hacen hacer» y de cómo quieren aprovecharse de él.

Acudió al tratamiento por una situación depresiva con numerosas somatizaciones. Es el tercero de cinco hermanos y el único varón de la fratría. Su padre murió cuando él tenía ocho años «y tuve una infancia muy dura y muy trabajosa».

Su forma de relación es abiertamente «histriónica» y sus aspectos homosexuales están parcialmente ocultados/contenidos en un matrimonio del que ha tenido un hijo y una hija (de la que nunca habla, a pesar de que se halla en tratamiento psiquiátrico). Su esposa padece graves deformaciones faciales como resultado de un traumatismo en la infancia, que hacen su rostro sumamente desagradable.

Su necesidad de ser escuchado en sus dramatizaciones (y contenido) lo ha llevado a estabilizarse en un trabajo al servicio de una organización integrista católica con cuyos dirigentes, sin embargo, mantiene continuas rencillas y acusaciones mutuas.

Durante los siete años que ha durado la relación terapéutica con él, no ha vuelto a presentar una recaída conversiva grave. Cuando esta se vislumbra, una sesión de treinta minutos de duración con una actitud prudente de «escucha empática» ha bastado para que la clínica no pasara de un cuadro depresivo atípico dominado por las somatizaciones, fácilmente explicable dada su situación de cierto fracaso vital o «derrota social». Su baja tolerancia a la frustración (por ejemplo, a la «abstinencia terapéutica») le lleva también a continuos intentos de alterar el encuadre (interno y externo) del tratamiento. Por ejemplo, intenta agarrar mi mano (no tan solo estrecharla) cada vez que vamos a terminar la sesión, en una actuación en la cual el deseo de contacto-contención y la erotización homosexual son difícilmente deslindables, dadas las estrecheces que el encuadre empobrecido y atípico de una consulta psiquiátrica pública en la España del siglo xx imponen a la comprensión e interpretación.

Desde el principio buscaba la declaración de «invalidez». Aunque acabó aceptando que yo no le ayudaría a conseguirla, por los riesgos de descompensación psicopatológica que la misma supondría, mantiene su relación conmigo posiblemente por motivos estrictamente terapéuticos, lo cual es bastante excepcional, dada su psicopatología y situación social.

Los niños también pueden expresar ya conatos de «organización dramatizadora o histriónica de la relación» sobre las pautas dramatizadas de relación que son básicas en la infancia, sobre el «modelo de relación dramatizado». Hoy, sin embargo, estos pequeños tienden a ser seudodiagnosticados como «trastornos de conducta» o TDAH. Y sin embargo, ya Briquet, en 1859, había descrito la «histeria en el niño»: se trata de niños que, a partir de rasgos de personalidad previos (sugestibilidad, hiperemotividad o inestabilidad emocional, tendencias a la imitación, tendencias a la vivencia somática de los conflictos en el medio, etc.) suelen comenzar con quejas reiteradas de dolores de cabeza o abdominales, anorexia o vómitos que impactan a la familia. En realidad, ya desde esas descripciones clásicas, se ha observado que padecen algún tipo de crisis o problemas emocionales en la relación desde más o menos los cuatro años… Aunque las manifestaciones aparatosas suelen darse en el comienzo de la pubertad, no se suelen tomar en consideración ya que, en realidad, casi siempre se trata de desviaciones de la normal tendencia a la dramatización de los niños, púberes y adolescentes (y más en estas familias). Pero si aparecen molestias o intervenciones somáticas o médicas desproporcionadas, desafortunadas, comienzan a fijarse en ella los temores, emociones y sentimientos esquizoparanoides de la familia (véase la tabla 1.6.).

Probablemente habría que considerar rasgos histriónicos en los niños cuando hay marcadas tendencias y reiteración en la simulación, la mitomanía, las fobias múltiples y mal delimitadas, las somatizaciones, el aglutinamiento familiar, los rasgos narcisistas, los rasgos de hiperactividad con claras intenciones dramatizadoras o de atraer la atención, etc. En su forma más exagerada, pueden aparecer trastornos paroxísticos tales como grandes crisis tetánicas, crisis y apneas del llanto, trastornos en la marcha, seudovértigos, estereotipias, vómitos, trastornos sensoriales, trastornos en las conductas alimentarias (bolo histérico, crisis nauseosas, vómitos, espasmos, períodos de anorexia, quejas de dolores abdominales, caprichos alimentarios excesivos…), etc.

Pueden darse, asimismo, trastornos más «psicológicos» tales como inhibición, trastornos de memoria y del sueño (pesadillas, fantasías hipnagógicas, comunicaciones reiteradas de sueños impactantes…), trastornos de las funciones instrumentales y del aprendizaje, etc. A pesar de su indudable capacidad cognitiva, emocional y simbólica, a veces estos niños se hallan tan dominados por sus conflictos internos que pueden tener problemas en los aprendizajes y problemas escolares… En los casos más impulsivos, las relaciones con los compañeros se deterioran grandemente por la necesidad de estas niñas y niños de atraer la atención de todos, y por sus exagerados rasgos egocéntricos y narcisistas…

Tabla 1.6. Manifestaciones histriónicas en el niño

Características generales

polimorfismorepresión secundariainconsciente dominado por representaciones mentales que dan a la fantasía inconsciente el carácter de fantasías conscientes y dramatizadas.

Trastornos paroxísticos

grandes crisis tetánicascrisis del llanto

Trastornos de las funciones de relación (inquietantes solo si persisten)

trastornos en la marcha, seudovértigosposiciones defectuosas, estereotipias motorasvómitostrastornos sensitivosseductividad y sugestionabilidad

Trastornos de las conductas alimentarias

disfagias: bolo histériconáuseas, vómitosdolores abdominalescaprichos alimentarios

Trastornos «intrapsíquicos»

inhibicióntrastorno de la memoriatrastorno del sueño: pesadillas, fantasías hipnagógicas, alucinosis (por ejemplo, de «cabezas»)

Trastornos de las funciones instrumentales

trastorno del aprendizaje Mayor riesgo de fracaso escolar y, siempre, de desaprovechamiento de sus capacidades «cognitivas»

A pesar de la ignorancia de algunas clasificaciones psiquiátricas acerca de la organización relacional «histriónica», esta ha tenido tanta importancia cultural y antropológica que ha dado lugar a un amplio capítulo de estudios psicológicos y psicodinámicos sobre el así llamado discurso social del histérico o discurso histérico (Szasz,1968; Bleger, 1978; Bofill y Tizón, 1994; Tizón, 2004 a y b; Álvarez, 2007, 2008, 2012). En él destacan una serie de apartados que aquí simplemente querríamos recordar.

El uso de la información por parte de estos sujetos suele sorprender al clínico principiante o no suficientemente alertado: con su faceta más histriónica, el sujeto maneja los símbolos sobre hechos como si fueran hechos, con una obstinación tal que a veces hacer pensar en el pensamiento operatorio y las «equivalencias seudosimbólicas»… Pero en el sujeto dominado por la ORH se trata de verdaderos símbolos. Como hemos dicho, su capacidad de simbolizar, además, suele ser alta. Mentalización y simbolización están bien presentes y desarrolladas en la ORH y, más aún, en las relaciones dramatizadoras. Y pueden combinar recursos sincronizados de lo emocional, lo racional consciente, lo inconsciente, lo corporal, lo lingüístico, las acciones simbólicas… De ahí su gran capacidad y sus necesidades exhibicionistas: puede ser capaz de trasmitir simbología inconsciente sumamente atrayente para numerosos terapeutas, favoreciendo los primeros momentos contratransferenciales de «luna de miel» y seducción del terapeuta. Sin embargo, el discurso emitido se halla profundamente afectado por disociaciones más o menos inconscientes (represión), como lo es la recepción de la información.

En ese sentido, la recepción de la información es también particular: alternan contactos cosificados con las informaciones, casi como si fuera con cosas u objetos, con disociaciones o negaciones extremas de informaciones y comunicaciones relevantes y, desde luego, con dificultades para introyectar las comunicaciones con cierto insight. Además, hay que partir de la frecuente situación en la cual el receptor de las informaciones está sumamente alterado por el emisor, el sujeto, al menos a nivel emocional. Por ejemplo, mediante comunicaciones directas o alusivas que remiten a perspectivas eróticas, o aparentemente genitales (en realidad, fálicas), a menudo llenas de insinuaciones de seducción, a inminentes catástrofes o desgracias, a castraciones simbólicas o a frustraciones con alejamientos subsiguientes justificados, con un aire de onirismo en la carga simbólica de la comunicación… Por todo ello, David Liberman (1976) designaba estas organizaciones relacionales como «la personalidad demostrativa».

La Sra. A., de la que luego hablaremos más ampliamente, durante años llegó a aportar al análisis complejísimos y prolongados sueños, con numerosas escenas, secuencias y detalles. Tardó años en poder reconocer cómo a la «elaboración secundaria» propia de cualquier relato de un sueño, añadía embellecimientos y completamientos conscientes, al contar el sueño, en buena parte relacionados con sus ensoñaciones diurnas: podría hablarse, pues, de «elaboraciones terciarias». También utilizaba los elementos del sueño para ensoñar durante horas, así como para proporcionarme «sueños más psicoanalíticos» (que me gustaran más) y/o para poder mantener disociados otros sueños que ella llamaba «más feos» (en general, más angustiantes, significativos y claros).

En ese sentido, los sucesos familiares frecuentemente descritos por las personas dominadas por la organización histriónica deben ser vistos desde esa necesidad «demostrativa» y «dramatizadora», hasta el extremo de que es lícito preguntarse si habría que hablar de la «familia histriónica» o de la «familia del histriónico», más que del «sujeto histriónico» o «dramatizador». En ese sentido, por ejemplo, y como ya hemos mencionado en el capítulo 1 del volumen 1, Psicopatología general, en todos los casos descritos por Freud y Breuer la comunicación podría puntuarse u observarse no solo desde la persona, sino también desde la familia. Podríamos observar numerosa sintomatología de seudoocultamientos, onirismo, mitomanía, demostraciones y dramatizaciones en los demás miembros de esas familias: ello es bien visible, por ejemplo, en casos como el de «Dora», cuyos avatares «histriónicos» o «dramatizados» pueden verse en ella misma, pero también en su padre o en la Sra. K.

En la realidad externa son frecuentes las quejas y reivindicaciones sociales del sujeto dominado por la ORH, mostrándose a sí mismo como un «mártir familiar». Con ello se une a los consejos de su madre o de su padre, que en realidad son mentiras sabidas por todos y que el silencio del padre, o del otro progenitor, no hacen sino agravar. Una buena representación de esa situación es la del grupo de mujeres rodeadas de más mujeres quejosas del matrimonio, pero que empujan a sus hijos a este, idealizándolo («el Amor»). La niña, desde pequeña, vive esa contradicción real de la madre, no solo en su fantasía: la hostilidad y el rechazo profundo hacia los hombres coexiste con el intento de casar a la hija con uno. Y todo ello, sazonado por reproches continuos de «abandono» por parte de ambos miembros de la relación.

El matrimonio o emparejamiento dramatizado o histriónico, como la terapia de estos sujetos, suele tener un comienzo esperanzado, maravilloso, idealizado, teatral… El otro (pareja, terapeuta) a menudo resulta investido de las características de «el maestro». Ese cónyuge o pareja idealizados, que desea cuidar, lo intenta y lo intenta… hasta que no puede más. Solo el histriónico puede mostrarse infantil en la relación, y a su pareja eso le está vedado.

La evolución de tales matrimonios y parejas suele ser típica: el cónyuge acaba viendo su fracaso e intenta o bien retraerse de modo masoquista (lo cual lo lleva a ser tratado sádicamente), o bien disociarse con pasividad. A nivel sexual pueden darse todo tipo de despropósitos y anomalías: desde los intentos repetitivos y forzados de seducción hasta intentos de castración simbólica y social de todo tipo, pasando por los «embarazos histéricos». No es infrecuente la abstinencia sexual prolongada en este tipo de parejas que, al mismo tiempo, pueden estar exhibiendo conductas erotizadas y erotizadoras. Por ello, no son infrecuentes los escarceos extramaritales, que estimulan los celos del cónyuge, pero que en estos casos, a menudo llevan a una mayor retracción y retirada de este, así como a nuevas erotizaciones de relaciones con la finalidad (inconsciente o no) de estimular los celos. Y a todo esto, el amante o pareja extramarital puede «crecerse», con lo cual tenderá a repetirse la misma relación (de objeto) que con el cónyuge.

En nuestros empobrecidos sistemas sanitarios, los médicos, en particular si no tienen la posibilidad de tomar conciencia de su contratransferencia, pueden jugar un papel fundamental en la consolidación-cronificación de la ORH. El sujeto les muestra daños, sufrimientos, enfermedades, y ellos responden… como el «amante profesional»: con cuidados mercenarios sugeridos por el consultante, dominados por él. De ahí que tales cuidados tarde o temprano «hagan aguas» también, resultando frustrados e ineficaces. Como su proveedor.

Para el sujeto dominado por la ORH, este tipo de relaciones son tan adictivas, tan incambiables —cuando se acaba una, se comienza con otra—, que solo la edad o el agotamiento de los recursos (los terceros a los cuales seducir) hacen disminuir tal tendencia. Por eso, el «discurso social histérico» (y «el discurso social del histérico») posee esa gran resistencia al cambio, tanto a nivel personal como social. El histriónico/atípico se halla confinado a identificaciones sociales con madres muy idealizadas y falsas (madres, pero vírgenes; frígidas, pero buenas) que saben de su fracaso conyugal pero buscan que sus hijos se casen. A veces, a nivel social puede vislumbrarse claramente el coro de «mártires frígidas» que, sin embargo, tachan de «ingratos» a sus hijos.

Ese arquetipo de la madre como antídoto de la mujer puede mejorar de sus síntomas con el embarazo, pero empeora en el posparto, cuando tiene que atender con esfuerzos y sufrimientos a ese hijo tan idealizado que, aparentemente, tanto deseaba tener. Estas madres, incluso, pueden ser activas o pasivas difundidoras de un «culto a la familia» y a la «felicidad conyugal» que es desmentida por su vida real; pero contribuyen a alimentar los mitos folclóricos y religiosos sobre el matrimonio, la pareja, el amor, el erotismo, por un lado, y la religión, las peregrinaciones, la curandería y santería, los trances religiosos y místicos, por otro.

Relaciones con el cuerpo y self corporal

El cuerpo y la vivencia de este se hallan hiperinvestidos en la relación dramatizada y, más aún, en la organización histriónica de la relación. El cuerpo es un teatro (de vivencias y de dramatizaciones) y como tal es vivido y comunicado. En ese sentido camina el frecuentísimo uso seductor del cuerpo: no es para expresar o recibir cariño, sino aprobación, admiración o protección (MacKinnon y Michels, 1971). Es lo que está debajo de los usos eróticos y estéticos del cuerpo en la relación dramatizada e histriónica, más que un sentimiento de intimidad o de placer sexual. De ahí que todas las escuelas teatrales de cierta importancia dediquen cada vez más esfuerzo a las habilidades y la enseñanza del uso del cuerpo en la comunicación, pues se trata de una vía regia para transmitir emociones, conflictos, dramas…

En cuanto a las formas de expresión corporales de la ORH aún dominantes en nuestros días —la traducción de la dramática interior en el self corporal—, encontraremos que predominan las alteraciones sensoriomotrices (parálisis, anestesias, hiperestesias, contracturas, espasmos, temblores, cegueras, sorderas…) y las manifestaciones viscerales. Estas van sustituyendo cada vez más a las «conversiones» neurológicas (epilépticas o sensoriomotrices): estamos hablando de trastornos psicosexuales o ginecológicos (frigidez, dispareunia, alegación de «abusos sexuales», llegando incluso al «embarazo psicógeno»); trastornos digestivos (vómitos, anorexia, bulimias por atracones…); trastornos respiratorios (disnea, crisis asmatiformes…), funcionales (enuresis, «dolores psicógenos», algias diversas, fibromialgias…) y, sobre todo, cefaleas. Las conductas de digestión, alimentación y excreción sufren también investimientos dramatizados…

Las somatizaciones y expresiones somatomorfas son una consecuencia obligada en nuestra época, de grandes avances sanitarios, tendente por tanto a una cierta ideología medicalizadora —y hay que saber diferenciar esas comunicaciones somatomorfas de los «despeñamientos corporales de la ansiedad» en los trastornos psicosomáticos lesionales—. No olvidemos que a los médicos se nos paga para atender esas expresiones corporales que los familiares acaban rechazando, más o menos angustiados o hastiados. En cualquier caso, un resultado de tal hipercatectización del «cuerpo enfermo» es la notable tendencia a la medicalización y a la cronicidad medicalizada del histérico en nuestras sociedades (Galeote et al., 1986).

En ese sentido viene a cuento presentar ahora a la pareja de los Sres. A.A., a propósito de cuya psicopatología y relación habría múltiples elementos para investigar: la esposa es una mujer de cerca de cincuenta años, inmigrante, analfabeta, la cuarta en una familia de cinco hijos (el resto, varones), que padece una ceguera total en unas ocasiones, parcial en otras, para la cual numerosísimas exploraciones médicas no han hallado explicaciones. Se queja además de somatizaciones, dolores de cabeza y de estómago, y padece una importante dermatitis que afecta a su frente y mejillas... Su forma de vivir «entre la catástrofe y la negación» (Brenman, 1985) es tal, que a veces olvida su ceguera, mientras que en otras, expone sensaciones que hacen pensar en alucinaciones visuales: durante un tiempo tuvo muy preocupada a la familia por su visión de «una rata que salía de la televisión»...

Tienen tres hijos: el segundo «tiene un ojo fijo y ve muy poco por el otro». Al primero le quemaron un ojo con un cohete en un hoguera de San Juan. Sin embargo, a pesar de unos antecedentes tan llamativos, la negación y las continuas «microconfusiones» que introduce en la conversación impiden relacionar los trastornos oculares de sus hijos y los suyos («Se me durmieron los ojos un día»). En la relación se muestra sumamente dependiente, seguidista, aparentemente sugestionable... pero las cosas han de ir por donde ella tiene predeterminado. Cuando puede haber el más mínimo riesgo de contacto afectivo o de aclaración de algún punto de su experiencia, la confusión, la pasividad «confusional» y/o algún nuevo dolor impiden progresar en esa posible «continuidad en la experiencia».

Su ceguera es mantenida y apoyada de forma aparentemente delirante por su marido, que padece un cuadro psicótico residual. Intentó suicidarse hace tres años y es adicto al juego a pesar de los importantes inconvenientes que ello ha traído a toda la familia.