Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 189

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

Das Standardwerk für die Falten- und Hyperhidrosetherapie

Mit diesem handlichen und übersichtlichen Praxisbuch erlernen Sie eine der wichtigsten Behandlungsmethoden in der ästhetischen Medizin: Von den Grundlagen rund um Botulinumtoxin über kosmetische Indikationen und spezielle Behandlungen bis hin zu klinischen Beispielen. Mit Hinweisen zu Präparaten und Dosierungen, einer Checkliste mit Tipps und Tricks sowie anschaulichen Abbildungen zur Anatomie und zu den klinischen Beispielen. Kompakt systematisch gegliedert für die tägliche Unterstützung Ihrer Praxis. 

Gewinnen Sie Behandlungssicherheit – als Anfänger und als bereits in der ästhetischen Medizin erfahrener Arzt.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin

Herausgegeben von

Boris Sommer, Dorothee Bergfeld

Wolfgang G. Philipp-Dormston

7., unveränderte Auflage

54 Abbildungen

Nachruf

Im Herbst 2022 verstarb überraschend unser langjähriger Freund und geschätzter Kollege Gerhard Sattler. Die Nachricht erschütterte nicht nur den Familien- und Freundeskreis, sondern auch eine Vielzahl der im Bereich der Dermatologie und ästhetischen Medizin tätigen Fachkollegen.

Gerhard Sattler kann mit Fug und Recht als DER Pionier in Sachen ästhetische Medizin in Deutschland gelten. Bereits in den 1990er Jahren, also vor 25 Jahren, fanden im Rahmen der von ihm ins Leben gerufenen Darmstädter Live Symposien die ersten Vorträge und Workshops zu damals in Deutschland geradezu verpönten Themen wie Fettabsaugung oder Faltenbehandlung statt.

Auf seine Einladung hin stellten so auch die Entdecker der Anwendung von Botulinumtoxin zur Faltenglättung, Jean und Alastair Carruthers aus Vancouver/Kanada, diese neue Indikation den deutschen Fachkreisen vor. Aber auch hier stieß das Verfahren als „Gift gegen Falten“ erstmal auf große Bedenken. Hier verdient Gerhard Sattler für sein Beharrungsvermögen und visionäres Denken große Anerkennung, da er gegen initial große Widerstände in der etablierten Medizin erheblich dazu beitrug, ein komplett neues Feld im Laufe der Jahre „salonfähig“ zu machen. Hierzu war es essenziell, durch kontinuierlichen fachlichen Austausch, Durchführung klinischer und wissenschaftlicher Studien und das Etablieren von Behandlungsstandards, diese Methoden zu sicheren und seriösen Therapieformen weiterzuentwickeln.

Unser gemeinsames Buch sehen wir als Beitrag zu dieser positiven Entwicklung der ästhetischen Medizin und hoffen, es als Teil des Lebenswerkes von Gerhard Sattler in seinem Geiste noch lange weiterführen zu können.Dorothee Bergfeld und Boris Sommer

Vorwort zur 7. Auflage

Der rasche Absatz der 6. Auflage macht zur großen Freude der Verfasser einen Nachdruck notwendig. Dies bedeutet, dass keine grundlegenden Veränderungen am Werk vorgenommen wurden. Tatsächlich ist der Markt der in der Ästhetik zugelassenen Präparate in großer Bewegung:

Allein im Jahre 2022 wurden 3 neue Präparationen und Präparate zugelassen. Mit weiteren Zulassungen ist zu rechnen. Diesen wird in größerem Umfang in den folgende Auflagen Rechnung getragen, hier beschränken wir uns auf eine kurze Erwähnung.

Die Anwendung des Wirkstoffes Botulinum ist zu einem etablierten Standardverfahren in der Ästhetischen Medizin geworden. Dass dies gelungen ist, ist dem Zusammenwirken einer Reihe von Faktoren zu verdanken.

Durch unzählige Studien, Zulassungsverfahren zu einer Reihe neuer Indikationen, Konsensustreffen mit Einarbeitung klinischer Erfahrungen und Leitlinien-Erstellungen verfügen wir über zunehmend zuverlässige Behandlungsempfehlungen und Guidelines.

Für die positive Wahrnehmung in der Öffentlichkeit ist es parallel enorm wichtig, ärztliche Anwender des Verfahrens so zu schulen, dass Behandlungen sicher und mit möglichst wenig Nebenwirkungen durchgeführt werden. Zu diesem Zweck wurde auf Anregung der Autoren Dr. Boris Sommer und Dr. Dorothee Bergfeld gemeinsam mit weiteren Fachkollegen im Jahre 2016 die Deutsche Gesellschaft für ästhetische Botulinum- und Fillertherapie (DGBT) gegründet, die bei ihren Schulungen auf dieses Standardwerk zurückgreift. Und es scheint gelungen zu sein, denn nur so konnte sich ein Verfahren, das anfangs durchaus viel Gegenwind durch negative Presse und Vorurteile erhielt, so dauerhaft und mit ständig steigenden Zahlen etablieren.

Wir glauben, dass hierzu auch dieses Buch, das sich nach wie vor als praxisorientiertes Lehrbuch verstehen will, einen wichtigen Beitrag leisten konnte, in dem es vielen Neu-Einsteigern und Anwendern einen professionellen und sicheren Umgang mit dem Wirkstoff Botulinum vermittelte.

Da sich die Form so über Jahre bewährt hat, bleibt das Grundgerüst des Buches unverändert.

Herr Kollege Ludwig Schelosky, der in den Vorauflagen den pharmakologischen und neurologischen Part stets aktuell gestaltete, hat aus beruflichen und privaten Gründen seine Kapitel zur 6. Auflage abgegeben.

Die Herausgeber freuen sich sehr, dass sie mit Herrn PD Dr. med. Wolfgang Philipp-Dormston einen der versiertesten Anwender von Botulinum sowohl im deutschsprachigen Raum als auch international als Mitautor gewinnen konnten. Herr „Kollege Philipp-Dormston ist federführend an der Erstellung neuer Konsensusempfehlungen und „Publikationen auf diesem Gebiet beteiligt, leitet Studien und Fortbildungen ärztlicher Kollegen bei nationalen und internationalen Veranstaltungen und unterstützt als wissenschaftlicher Beirat seit vielen Jahren auch die DGBT.

Wie aus dem Nachruf ersichtlich, ist leider unser treuer Mitstreiter und Freund Gerhard Sattler im Jahre 2022 verstorben.

Wir hoffen, dass auch diese Auflage viele Kollegen bei der sicheren Anwendung des vielseitigen Wirkstoffes Botulinum in der Ästhetik unterstützt und wünschen viel Erfolg und Spaß mit dieser wunderbaren Methode.Dorothee BergfeldBoris Sommer

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Nachruf

Vorwort zur 7. Auflage

1 Entwicklung des Medikamentes Botulinumtoxin: Geschichte und Gegenwart

1.1 Geschichte der klinischen Anwendung von Botulinumtoxin

1.2 Botulinum-Therapie in der Neurologie

1.2.1 Dystonie

1.2.2 Hemifazialer Spasmus

1.2.3 Tremor, Tics

1.2.4 Spastik

1.2.5 Andere neurologische Indikationen

1.3 Botulinum-Therapie in der Ästhetischen Medizin

1.4 Botulinum-Therapie in der Dermatologie

1.5 Botulinum-Therapie in anderen Fachdisziplinen

1.6 Zusammenfassung

2 Grundlagen

2.1 Pharmakologie des Botulinumtoxins

2.1.1 Struktur, Serotypen

2.1.2 Wirkmechanismus

2.1.3 Allgemeine Gegenanzeigen

2.1.4 Nebenwirkungen

2.1.5 Systemische Toxizität

2.1.6 Systemische Wirkung bei neurologischen Indikationen

2.1.7 Therapieversagen, Immunogenität

2.1.8 Begrenzte Haltbarkeit der rekonstituierten Lösung

2.2 Präparate und Dosierungen

2.2.1 Botulinumtoxin-A-Präparate mit überwiegender Anwendung in der Neurologie

2.2.2 Botulinumtoxin-Präparate in der Ästhetik

2.3 Anatomie der Gesichtsmuskulatur

2.4 Injektionstechniken

2.4.1 Kleinste Nadeln

2.4.2 Einheiten-Unterteilung der Spritze immer sichtbar

2.4.3 Anatomische Grenzen beachten

2.4.4 Nadelspitze weg vom Auge

2.4.5 Neue Injektionstechniken: Mikroinjektionstechnik

2.5 Checkliste praktisches Vorgehen

2.5.1 Evaluierung des Patientenwunschs

2.5.2 Evaluierung des Befunds

2.5.3 Aufklärung über das zu erwartende Ergebnis

2.5.4 Aufklärung über Risiken und Nebenwirkungen

2.5.5 Spezielle Anamnese bezüglich Medikamenten und Kontraindikationen

2.5.6 Aufklärung über alternative Methoden

2.5.7 Einverständniserklärung

2.5.8 Fotodokumentation

2.5.9 Aufstellung des Behandlungsplans

2.5.10 Vorbereitung und Auflösung des Wirkstoffs

2.5.11 Lagerung des Patienten

2.5.12 Vorbereitung des Patienten

2.5.13 Injektion

2.5.14 Dokumentation

2.5.15 Anweisungen post injectionem

2.5.16 Wiedervorstellung

2.6 Kontraindikationen

2.6.1 Absolute Kontraindikationen

2.6.2 Relative Kontraindikationen

2.7 Sicherheit und Patientenzufriedenheit der ästhetischen Botulinumtoxin-Therapie

2.7.1 Sicherheit

2.7.2 Zufriedenheit

3 Kosmetische Indikationen nach Region

3.1 Glabella

3.1.1 Allgemeines

3.1.2 Besonderheit Spannungskopfschmerz

3.1.3 Aufklärungsgespräch

3.1.4 Kombination mit anderen Therapien

3.1.5 Anatomie

3.1.6 Injektionstechnik

3.1.7 Komplikationen

3.1.8 Therapie von Komplikationen

3.2 Augenbrauen

3.2.1 Allgemeines

3.2.2 Aufklärungsgespräch

3.2.3 Kombination mit anderen Therapien

3.2.4 Anatomie

3.2.5 Injektionstechnik

3.2.6 Komplikationen

3.3 Stirn

3.3.1 Allgemeines

3.3.2 Aufklärungsgespräch

3.3.3 Kombination mit anderen Therapien

3.3.4 Anatomie

3.3.5 Injektionstechnik

3.3.6 Komplikationen

3.3.7 Therapie von Komplikationen

3.4 Periorbitale Falten

3.4.1 Allgemeines

3.4.2 Aufklärungsgespräch

3.4.3 Kombination mit anderen Therapien

3.4.4 Anatomie

3.4.5 Injektionstechnik

3.4.6 Komplikationen

3.5 Infraorbitalregion

3.5.1 Unterlidfältchen/Unterlidinjektion („Augenöffnung“)

3.6 Nase

3.6.1 Allgemeines

3.6.2 Aufklärungsgespräch

3.6.3 Kombination mit anderen Therapien

3.6.4 Anatomie

3.6.5 Injektionstechnik

3.6.6 Komplikationen

3.7 Mund und periorale Falten

3.7.1 Allgemeines

3.7.2 Aufklärungsgespräch

3.7.3 Kombination mit anderen Therapien

3.7.4 Anatomie

3.7.5 Injektionstechnik

3.7.6 Komplikationen

3.8 Kinn

3.8.1 Allgemeines

3.8.2 Aufklärungsgespräch

3.8.3 Kombination mit anderen Therapien

3.8.4 Anatomie

3.8.5 Injektionstechnik

3.8.6 Komplikationen

3.9 Hals und Kinnlinie

3.9.1 Allgemeines

3.9.2 Aufklärungsgespräch

3.9.3 Kombination mit anderen Therapien

3.9.4 Anatomie

3.9.5 Injektionstechnik

3.9.6 Komplikationen

3.10 Gesichtsformung mit Botulinumtoxin Typ A

3.10.1 Allgemeines

3.10.2 Aufklärungsgespräch

3.10.3 Kombination mit anderen Therapien

3.10.4 Anatomie

3.10.5 Injektionstechnik

3.10.6 Komplikationen

3.11 Mimikmodulation mit Botulinumtoxin Typ A

3.11.1 Allgemeines

3.11.2 Aufklärungsgespräch

3.11.3 Kombinationen mit anderen Therapien

3.11.4 Anatomie

3.11.5 Injektionstechnik

4 Behandlung störenden Schwitzens axillär, im Gesichtsbereich sowie palmar und plantar

4.1 Physiologie der Schweißproduktion

4.2 Therapieoptionen bei vermehrter Schweißbildung

4.2.1 Psychovegetative Beeinflussung

4.2.2 Lokale Maßnahmen

4.2.3 Systemische Therapie

4.2.4 Operative Therapie

4.3 Wirkung von Botulinumtoxin A auf Schweißdrüsen

4.4 Vorgehen bei der Behandlung

4.4.1 Allgemeines

4.4.2 Behandlungsergebnisse

4.5 Behandlung der Axillen

4.5.1 Empfohlene Dosen

4.5.2 Nebenwirkungen

4.6 Behandlung fokaler Hyperhidrosen im Gesichtsbereich

4.6.1 Behandlung Stirn

4.7 Behandlung im Nackenbereich (Hyperhidrosis capillitii)

4.8 Palmare und plantare Hyperhidrose

4.8.1 Analgetische Vorbereitung

4.8.2 Injektion

5 Botulinumtoxin Typ A als Adjuvans

5.1 Nach chirurgischem Brauenlift

5.2 Bei Brauenptosis

5.2.1 Milde Brauenptosis

5.2.2 Höhergradige Brauenptosis

5.3 Bei Blepharoplastik

5.3.1 Injektionstechnik

5.4 Bei Rejuvenierungsverfahren der Dermis

5.4.1 Periokuläres Laser Skin Resurfacing

5.4.2 Periorales Resurfacing

5.4.3 Full Face Laser Skin Resurfacing

5.4.4 Nicht ablative Rejuvenierungsverfahren

5.4.5 Kombination mit Augmentationsverfahren

5.5 Nach chirurgischem Facelift

5.5.1 Platysmabänder

5.5.2 Postoperative Synkinese

6 Vermeidung unerwünschter Therapieeffekte

6.1 Unerwünschte Therapieeffekte

6.1.1 Ausbleibende Patientenzufriedenheit trotz korrekter Ruhigstellung/Paralyse der Zielmuskulatur

6.1.2 Unerwünschte Begleiterscheinungen bei korrekter Ruhigstellung/Paralyse der Zielmuskulatur

6.1.3 Wo und warum Injektionen zu Problemen führen können

7 Klinische Beispiele

8 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

1 Entwicklung des Medikamentes Botulinumtoxin: Geschichte und Gegenwart

1.1 Geschichte der klinischen Anwendung von Botulinumtoxin

Wolfgang G. Philipp-Dormston

Übersicht

Heute sind 4 Formen des Botulismus bekannt:

Nahrungsmittelinduzierter Botulismus durch orale Aufnahme von Botulinumtoxin.

Infantiler Botulismus bei Säuglingen und Kleinkindern, nach Darmbesiedlung mit Clostridium botulinum (begünstigt durch Honigverzehr).

Wundbotulismus bei Besiedlung von Wunden mit Clostridium botulinum und Toxinabgabe.

Iatrogener Botulismus bei Therapie mit Botulinumtoxin ▶ [202].

Die Lebensmittelvergiftung des Botulismus begleitet die Menschheit wahrscheinlich schon seit deren Anfängen. Die ersten systematischen Aufzeichnungen finden sich im späten 18. Jahrhundert in Süddeutschland, als die Armut nach den französischen Kriegen den Hygienestandard bei der Zubereitung von Fleischspeisen verschlechterte. Die Vergiftung ganzer Personengruppen, so z.B. in Wildbad 1793, ließ den Zusammenhang zwischen Nahrungsmitteln und Todesfällen erkennen und löste die ersten Untersuchungen aus. 1802 gab die Regierung in Stuttgart eine Warnung über den „schädlichen Verzehr von geräucherter Blutwurst“ heraus.

Johann Heinrich Ferdinand Autenrieth, Professor der medizinischen Universität Tübingen, ordnete die Sammlung von Vergiftungsfällen aus den Berichten der Hausärzte und medizinischen Behörden an. Er erkannte daher auch die Wichtigkeit der Beobachtungen des württembergischen Arztes Justinus Kerner ▶ [112]. In den „Tübinger Blättern für Medizin und Arzneykunde“ hatte dieser über die Vergiftung durch eine von ihm vermutete „Fettsäure“, die „Mißbehagen, Erbrechen, Bauchbeschwerden, Durchfall und schmerzhafte Verstopfung, Doppeltsehen der Gegenstände, Erweiterung des Augensterns, Mattigkeit, schwankenden Gang, erschwertes Schlingen und Trinken, heftigen Durst“ verursachte, berichtet. Vor dem Tod traten „Ohnmachten, heftige Krämpfe, Starrsucht, Opisthotonus und kalter Schweiß“ auf. Die detaillierte klinische Beschreibung vermerkte sogar die verminderte Produktion von Zerumen bei den Intoxikierten ▶ [150].

Im Laufe seiner Forschungen sammelte Kerner Krankengeschichten von 155 Patienten mit Botulismus, davon hatte er selbst 12 Patienten behandelt und z.T. obduziert. In tierexperimentellen Studien verabreichte er Extrakte der aus „polizeyärztlichen Gründen“ beschlagnahmten Würste an Katzen und Kaninchen, Vögeln, Fröschen etc., beobachtete deren Reaktionen und obduzierte sie. Als Ergebnis seiner Forschungen kam Kerner zu der Ansicht, dass keine Therapie für diese Vergiftung zur Verfügung stehe und deshalb die Prophylaxe entscheidend sei: „Blut- und Leberwürste, die nach dem Februar noch im Kamin sind, soll der Schornsteinfeger mit allem Unrath wegwerfen.“ Landmetzgern „soll zur Pflicht gemacht werden, für ein vollkommenes Absieden zu sorgen und sie [die Würste] ordentlich zu rauchen“. Die experimentellen Erkenntnisse wurden in behördliche Verordnungen umgesetzt. Kerner schlug auch – in bemerkenswerter Voraussicht – die mögliche therapeutische Verwendung des „Wurstgiftes … in außerordentlich kleinen Dosen“ zur Behandlung von muskulären Überbewegungen vor, v.a. beim Veitstanz ▶ [147].

Justinus Kerner war neben seiner ärztlichen und wissenschaftlichen Tätigkeit auch ein bedeutender Vertreter der deutschen Romantik. Seine lyrische Dichtung ist heute noch durch die „Kerner-Lieder“ Robert Schumanns bekannt.

Die erste Charakterisierung des Toxins gelang 1897 Professor Emile van Ermengen in Belgien ▶ [307]. Er untersuchte den Schinken, der vom Musikverein „Fanfare les Amis Réunis“ in Ellezelles anlässlich einer Totenfeier verspeist worden war und dort zu 3 Todesfällen und zahlreichen, z.T. lebensgefährlichen Erkrankungen mit den klinischen Zeichen des Botulismus geführt hatte. Van Ermengen züchtete aus den Gewebeproben des Schinkens einen „anaeroben, großen, sporentragenden Bacillus“. Die aus den Kulturen gewonnene bakterienfreie „Maceration“ verabreichte er in unterschiedlicher Verdünnung Kaninchen und Tauben.

Er stellte fest: „Der Tod wird durch Aufhebung der Respiration und Circulation, ohne jede Krampfanfälle oder spasmodische Contractionen, in vollkommener Muskelruhe hervorgerufen … Wir können also mit Recht behaupten, dass der Ellezelles’sche Schinken eins der wirksamsten Gifte enthält … Durch seine sehr charakteristische Wirkung, seine sehr hohe Toxicität, seine geringe Resistenz gegen Wärme, Licht usw., seine Zersetzbarkeit durch Alkalien und manche Reagentien steht dieses Gift den Bakterientoxinen sehr nahe. Höchstwahrscheinlich ist es im Schinken während der Einsalzungszeit, durch anaerobe Wucherung gewisser spezifischer Mikroorganismen entstanden.“ Van Ermengen gab dem isolierten Bakterium den Namen „Bacillus botulinus“.

1897 stellte W. Kemper das erste Antiserum her, 1910 berichtete Leuchs über einen zweiten Serotyp, Typ B ▶ [211]. Ab den 1920er-Jahren wurde an der Hooper Foundation der Universität California, San Francisco, unter Dr. Hermann Sommer an der Reindarstellung des Botulinumtoxins Typ A gearbeitet. Diese Arbeit wurde unter militärischer Observanz in Fort Detrick, Maryland, während des Zweiten Weltkrieges fortgesetzt. Viele Grundlagenarbeiten über Herstellung und Wirkung des Toxins und die serologische Differenzierung in verschiedene Typen stammen aus dieser Zeit. 1946 kristallisierte Dr. Carl Lammanna hier erstmals Botulinumtoxin Typ A und veröffentlichte etwas später auch den zweikettigen Aufbau des Toxins. 1949 beschrieben Burgen et al. die Blockade der neuromuskulären Transmission als Wirkungsmechanismus des Botulinumtoxins.

In Fort Detrick arbeitete auch Edward J. Schantz, der sich nach dem Krieg weiter intensiv mit den Eigenschaften des Botulinumtoxins beschäftigte. Alan B. Scott, Forscher an der Smith-Kettlewell Eye Research Foundation, suchte nach einer Möglichkeit, mit medikamentöser Hilfe hyperaktive Muskeln zu schwächen. Er korrespondierte mit Edward J. Schantz, der ihm einen Vorrat an Botulinumtoxin Typ A synthetisierte und zur Verfügung stellte. Im Tierversuch bewährte sich das Toxin ab 1973, und 1978 wurde es nach einem von der FDA zugelassenen Protokoll erstmals an freiwilligen Probanden eingesetzt ▶ [273], ▶ [274].

1980 veröffentlichte Scott seine Arbeit über den ersten therapeutischen Einsatz von Botulinumtoxin Typ A zur Behandlung des Strabismus▶ [278]. Der Bericht über diese wissenschaftliche Großtat gilt als Ausgangspunkt für die rasche Entwicklung weiterer Indikationen. Bis 1982 hatte Scott Patienten mit Nystagmus, hemifazialem Spasmus, Torticollis spasmodicus und Beinspastik behandelt.

Im Dezember 1989 ließ die U.S. Food and Drug Administration (FDA) Botulinumtoxin Typ A für die Behandlung von Strabismus, hemifazialem Spasmus und Blepharospasmus zu. 2000 erhielt Botox die FDA-Zulassung zur Therapie des Torticollis, 2002 folgte die Zulassung für die kosmetische Behandlung der Glabellafalte. Die klinische Anwendung des Botulinumtoxins wurde von den weltweiten Anwendern bis zum heutigen Tag weit über die zugelassenen Indikationen hinaus vorangetrieben. Damit unterscheidet sich die Botulinumtoxin-Therapie von fast allen medikamentösen Therapien, bei denen zunächst die produzierenden Firmen die Einsatzgebiete erprobten ▶ [104].

1.2 Botulinum-Therapie in der Neurologie

Wolfgang G. Philipp-Dormston

Mit dem ersten Bericht über die therapeutische Anwendung von Botulinumtoxin beim Menschen ▶ [278] wurde die Tür zu einer neuen Ära der Behandlung von neurologischen Erkrankungen geöffnet, die bis zu diesem Zeitpunkt nur schlecht oder mit ausgeprägten Nebenwirkungen zu therapieren waren. Zunächst wurden Dystonien untersucht.

1.2.1 Dystonie

Die Dystonie ist durch eine überdauernde, unwillkürliche Kontraktion von Willkürmuskeln gekennzeichnet und führt zu tonischen, myoklonischen oder tremorartigen Bewegungen und/oder fixierten Fehlstellungen ▶ [121]. Die Ursache einer Dystonie liegt meist in einer Erkrankung der basalen Ganglien (Nucleus caudatus, Putamen, Globus pallidus) ▶ [15].

1.2.1.1 Blepharospasmus

Die ersten Botulinumtoxin-Therapieerfahrungen wurden an Patienten mit idiopathischem Blepharospasmus gewonnen. Diese Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine tonische oder phasische Kontraktion der Mm. orbiculares oculi und bewirkt einen unwillkürlichen, überdauernden Augenschluss, der bis zur funktionellen Blindheit führen kann ▶ [141]. Die dystone Störung kann sich auf weitere Gesichtsmuskeln ausbreiten (Meige-Syndrom) und in seltenen Fällen auch Halsmuskeln betreffen (segmentale Dystonie).

Zahlreiche, z.T. doppelblinde Studien belegten die Wirksamkeit der lokalen Injektionen von Botulinumtoxin Typ A. Wichtigste Nebenwirkungen sind Ptose (bei unbeabsichtigter Schwächung des M. levator palpebrae) und Doppelbilder (bei Schwächung eines oder mehrerer externer Augenmuskeln). Die Frequenz der Nebenwirkungen ist mit der zunehmenden Erfahrung im Umgang mit dem Toxin deutlich zurückgegangen ▶ [83].

1.2.1.2 Zervikale Dystonie (Torticollis spasmodicus)

Diese Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine unwillkürliche Kontraktion zervikaler Muskeln, die zu einer Rotation, Lateroflexion oder Ante-/Retroversion des Kopfes oder zu kombinierten Fehlstellungen führen ▶ [220]. Die vorangehenden Therapieoptionen waren wenig erfolgreich ▶ [227], sodass sich in dieser Indikation eine stürmische Entwicklung ergab ▶ [281]. Eine Langzeitstudie konnte zeigen, dass 75% der Patienten für die Dauer von mind. 5 Jahren von der Therapie profitierten. Nur 1,3% beendeten die Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen. Häufigste Probleme sind eine (reversible) Schwäche der Nackenstreckung oder Dysphagie ▶ [170]. Vorwiegend bei Einsatz von Botulinumtoxin Typ B kann Mundtrockenheit auftreten. Patienten mit zervikaler Dystonie sind wegen der benötigten hohen Dosen gefährdet, neutralisierende Antikörper zu entwickeln, wodurch es zu einem sekundären Therapieversagen kommen kann.

1.2.1.3 Extremitätendystonie, Dysphonie

Alle Extremitätenmuskeln können in eine dystone Erkrankung einbezogen sein. Die Dystonie kann entweder dauernd vorhanden oder an spezielle Auslösebedingungen gebunden sein, z.B. Schreiben (Graphospasmus) ▶ [285], Sportausübung oder Musizieren. Heute ist die Botulinumtoxin-Behandlung die – wenn auch nicht zugelassene – Therapie der ersten Wahl bei Extremitätendystonien ▶ [188].

Auch die Muskeln des Kehlkopfs können sich dyston verkrampfen und produzieren dann eine Sprechstörung, die sog. Dysphonie. Lokale Injektionen mit Botulinumtoxin in die laryngeale Muskulatur resultieren in einer exzellenten Besserung dieser zuvor fast unbehandelbaren Erkrankung ▶ [21]. Berichte über die Behandlung von Stottern und Stimmtremor versprechen keinen so überzeugenden Erfolg.

In beiden Indikationsgebieten ist die Injektion von Botulinumtoxin Typ A mithilfe der EMG-gestützten Injektionstechnik zur exakten Muskellokalisation sinnvoll. In den letzten Jahren hat sich die Injektion unter sonografischer Kontrolle durchgesetzt.

1.2.2 Hemifazialer Spasmus

Der hemifaziale Spasmus entsteht durch ephaptische Reizübertragung bei lokalen Irritationen des N. facialis, oft durch Gefäßschlingen am Nervenaustritt aus dem Hirnstamm ▶ [10]. Dadurch kontrahiert unwillkürlich und einseitig die vom N. facialis innervierte mimische Muskulatur phasisch oder tonisch. Das klinische Bild ähnelt oft einem halbseitigen Blepharospasmus, obwohl der hemifaziale Spasmus aus pathophysiologischer Sicht keine Dystonie ist. Auch die Therapie gleicht sich. Die Behandlung des hemifazialen Spasmus wurde zusammen mit der Behandlung des Blepharospasmus entwickelt und gehört heute zu den zugelassenen Indikationen für Botulinumtoxin Typ A ▶ [92].

1.2.3 Tremor, Tics

Kopftremor kann mittels Botulinumtoxin hervorragend behandelt werden. Händezittern spricht nicht gut an ▶ [38].

Ein Tic ist eine rasche, kurze Muskelzuckung, die halb willkürlich ausgelöst wird und Zeichen einer inneren Spannung ist. Tics betreffen meist Muskeln im Gesicht und am Hals und dauern selten länger als 100 ms (dann spricht man auch von „dystonen Tics“). Die Unterdrückung von Tics führt oft zum Aufbau einer inneren Spannung und entlädt sich nach einer Zeit der willkürlichen Unterdrückung in einem „Sturm“ von Bewegung ▶ [210]. Mit Botulinumtoxin wird nicht nur der motorische Anteil, sondern oft auch die vorangehende innere Spannung günstig beeinflusst ▶ [223].

1.2.4 Spastik

Spastik ist eine geschwindigkeitsabhängige Steigerung des muskulären Widerstands gegen Bewegung ▶ [322]. Sie entsteht durch eine Schädigung motorischer kortikospinaler Bahnen und geht mit Parese und Feinmotorikstörung, Steigerung der Muskeleigenreflexe, pathologischen Reflexen (Babinski-Zeichen, Trömner-Reflex), Spasmen und Kloni einher. Spastik entsteht meist als Folge von ischämischen Hirninfarkten und Blutungen, zerebralen oder spinalen Traumen oder entzündlichen ZNS-Erkrankungen, z.B. Multipler Sklerose. Im Kindesalter ist Spastik häufig Ausdruck einer infantilen Zerebralparese. Botulinumtoxin muss in ein Gesamtkonzept der Behandlung zusammen mit oralen Antispastika, Physiotherapie, Schienenbehandlung etc. gestellt werden. Dann kann aber z.B. eine motorische Restfunktion durch die chemische Denervierung der spastischen Antagonisten gefördert werden. Die Schwächung von hochgradig spastisch kontrahierten Muskeln kann eine Pflegeerleichterung oder Schmerzlinderung bewirken und der Entwicklung von Kontrakturen vorbeugen helfen.

Merke

Nicht jeder Patient mit Spastik ist jedoch für eine Botulinumtoxin-Therapie geeignet. Aufgrund der begrenzten Gesamtdosis sind nur umschriebene Problemstellungen zu behandeln. Das Ziel der Botulinumtoxin-Therapie muss bei dieser Indikation besonders klar definiert werden ▶ [140].

1.2.5 Andere neurologische Indikationen

1.2.5.1 Einsatz bei Schmerzerkrankungen

In den letzten Jahren wurde Botulinumtoxin bei unterschiedlichen Schmerzerkrankungen eingesetzt. Schmerzhafte Muskelverspannungen reagieren oft positiv auf die Injektionen (Rückenschmerz, Fibromyalgie, Gesichtsschmerzen bei temporomandibulärer Dysfunktion, komplexes regionales Schmerzsyndrom). Die Indikation bei Spannungskopfschmerz und Migräne wurde in mehreren kontrollierten Studien geprüft ▶ [114]. Die Ergebnisse sind widersprüchlich. Das Medikament Botox (Botulinumtoxin Typ A) hat am 23. September 2011 die Zulassung zur Linderung der Symptome von chronischer Migräne bei Erwachsenen, die unzureichend auf prophylaktische Migränebehandlungen angesprochen haben oder diese nicht vertrugen, vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) erhalten. Der Wirkungsmechanismus des Botulinumtoxins gegen Schmerz ist nur teilweise geklärt ▶ [325].

1.2.5.2 Einsatz bei Erkrankungen vegetativer Funktionen

Die intradermale Injektion von Botulinumtoxin führt zu einer hervorragenden Besserung fokaler Hyperhidrose oder Hypersalivation. Die Wirkungsdauer ist deutlich länger als an den motorischen Endplatten und kann bis zu 2 Jahre betragen ▶ [134], ▶ [158], ▶ [235].

Seltenere und bisher nur in einer überschaubaren Anzahl von klinischen Studien untersuchte Indikationen sind die Behandlung von Achalasie, Spasmen des Sphincter oddi, pelvirektalen Spasmen (Anismus, Vaginismus, spastischer Blase), Analfissuren und Nystagmus. Eine überaktive Blase und neurogene Detrusorhyperaktivität sind zugelassene Indikationen für Botox.

1.2.5.3 Elektromyografisch gesteuerte Injektionen

Der von der Fa. Allergan (Allergan Inc., Irvine, California, USA) vertriebene „Botulinum Toxin Injection Amplifier“ ist ein Elektromyografiegerät (EMG), das die extrazellulären Aktionspotenziale der Muskulatur verstärkt (Motor Unit Potentials, MUP). Die elektrischen Signale werden mit der Nadelspitze erfasst und nach der Weiterleitung mittels eines eingebauten Lautsprechers hörbar gemacht. Wird der Muskel nun bei korrekt intramuskulär liegender Kanülenspitze willentlich vom Patienten aktiviert, ertönt ein je nach Anspannung lauter oder leiser werdendes Rauschen aus dem Lautsprecher. Muskelgruppen können so relativ exakt lokalisiert werden.

Der Einsatz eines EMG-Geräts bei speziellen neurologischen Indikationen ist in der Literatur gut beschrieben ▶ [81], ▶ [245].

In der Dermatologie und der ästhetischen Medizin hat sich der Einsatz des EMG nicht bewährt. 1998 vertrat Arnold Klein noch die Auffassung, eine Senkung der Nebenwirkungsrate wäre mit EMG-gesteuerter Injektion möglich ▶ [197]; die Erfahrungen der letzten Jahre haben jedoch gezeigt, dass durch genauere Kenntnisse der Anatomie und angepasster Injektionsschemata bessere Ergebnisse erzielt werden. Das Verfahren spielt daher bei ästhetischen Botulinum-Injektionen keine Rolle mehr.

1.3 Botulinum-Therapie in der Ästhetischen Medizin

Boris Sommer

Die erste Publikation über die Anwendung von Botulinumtoxin Typ A (BTX-A) in der kosmetischen Dermatologie wurde von den „Eltern“ dieser Indikationen erstellt und erschien 1990 im „Journal of Dermatology and Surgical Oncology“ ▶ [50]. Jean Carruthers, Professorin für Ophthalmologie an der Universität von Vancouver in Canada, nahm ab 1982 an den klinischen Versuchen über Strabismus teil, die von Dr. Alan Scott geleitet wurden. Dabei wurden ca. 17000 Behandlungen bei über 7000 Patienten ausgewertet ▶ [282].

Wie bei vielen medizinischen Neuerungen half auch hier der Zufall. Jean Carruthers wurde von einer Patientin, die wegen Blepharospasmus regelmäßig mit Botulinumtoxin Typ A therapiert wurde, auf die gleichzeitige Besserung von Gesichtsfalten, besonders im Glabellabereich, hingewiesen. In Gesprächen mit ihrem Ehemann, Alastair Carruthers, der zu diesem Zeitpunkt als klinischer Professor für Dermatologie die Abteilung für Dermatochirurgie der Universität Vancouver leitete, führten sie den von der Patientin beschriebenen Effekt auf die Entspannung der mimischen Muskulatur zurück. Die Glabellaregion wurde nun systematisch behandelt, es folgten die sog. Krähenfüße, Nasenfalten und Kinnregion ▶ [51], ▶ [55]. Andrew Blitzer, Professor für HNO an der Universität von Columbia, beschrieb 1993 die Anwendung für Stirnregion und Platysma ▶ [22]. Nicholas Lowe, Professor für Dermatologie an den Universitäten von London (UCL) und Los Angeles (UCLA), verglich in einer placebokontrollierten und doppelblinden Studie die klinische Wirksamkeit der beiden kommerziell erhältlichen Präparate Dysport und Botox in der kosmetischen Anwendung ▶ [216]. Christoph Hankins und George Rogers von der Universität Boston halfen mit einer klinischen Dosiswirkungsstudie, die empirisch gefundenen Dosisangaben zu bestätigen ▶ [155]