Checkliste Chirurgie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Checklisten Medizin
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1373

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Einfach praktisch

Dieses kompakte Nachschlagewerk ist perfekt für die Kitteltasche und voll mit relevantem chirurgischen Grundlagen- und Praxiswissen. Die klare Struktur hilft dir, gezielt zu suchen und liefert schnelle Antworten auf deine Fragen.

Aufgebaut nach dem bewährten Checklisten-Konzept:

• Im grauen Teil findest du die Grundlagen – chirurgische Arbeitstechniken, perioperative Maßnahmen, Abläufe auf Station, Dokumentationspflichten und Codierung/DRG.
• Souverän durch kritische Situationen kommst du mit dem grünen Teil – alles Wichtige zum Management schwer verletzter Patienten, zu akuten Notfällen und zur Reanimation.
• Der blaue Teil liefert praxisrelevantes Wissen zur Diagnosestellung und Behandlung aller chirurgischen Krankheitsbilder – inklusive Traumatologie und Kinderchirurgie.
• Der rote Teil beschreibt Schritt für Schritt die wichtigsten Operationen – ideal zur Vorbereitung auf deine Einsätze im OP.
  

Gut zu wissen: Der Buchinhalt steht dir ohne weitere Kosten digital in unserem Lernportal via medici und in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App hast du viele Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Checkliste Chirurgie

Herausgegeben von

F.A. Largiadèr †, H-D. Saeger, M.J.B. Keel, C. Bruns

Unter Mitarbeit von

J.D. Bastian, F. Benedix, L.M. Benneker, H. Bergert, M. Burger, M. Calcagni, D. Candinas, M. Cardell, T. Carus, A. Denz, P. Dutkowski, V. Falk, J. Fandino, M. Gierth, B. Gloor, J.-M. Hahn, D. Hahnloser, S. Hanke, K. Hoetzenecker, D. Inderbitzin, W. Klepetko, U. Largiadèr, H. Lochbühler, U. Mehlig, S. Pistorius, S. Rammelt, M. Röthlin, O. de Rougemont, M. Schiesser, D. Schreiter, S. Seifert, S. Sündermann

Mitarbeiter früherer Auflagen

F. Aigner, P. Buchmann, D. Dindo, U. Metzger, K. Schilli, P. Schneider, R. Sterling, O. Trentz

12., unveränderte Auflage

444 Abbildungen

Vorwort zur 11. Auflage und Abschied

Dass nur etwas mehr als vier Jahre nach der 10. Auflage bereits die 11. vorgelegt werden kann, beweist die Attraktivität des Konzepts: Checklisten sind kompetente, zuverlässige und übersichtliche Ratgeber auf dem neuesten Stand des Wissens. Sie richten sich in erster Linie an Studierende der Medizin und Ärzte in Weiterbildung – und sind im besten Fall geschätzt als „Oberarzt für die Kitteltasche“. Egal in welcher Form, als Buch oder elektronisch, der große Vorteil ist die Verfügbarkeit der Inhalte jederzeit und direkt vor Ort, sodass sie idealerweise sofort kompetente Antworten liefern auf die häufigsten Fragen im klinischen Alltag.Was ist neu in der 11. Auflage? Die Kapitel Qualität in der Chirurgie, Ösophagus, Chirurgische Transplantologie, Urologie und Morbide Adipositas wurden von Spezialisten dieser Teilgebiete komplett überarbeitet oder neu verfasst. Alle weiteren Inhalte wurden gründlich überarbeitet und auf den heutigen Stand des Wissens gebracht. Als einer der Herausgeber blicke ich auf elf Auflagen zurück. Bereits 1975 schrieb ich im Vorwort zur ersten Checkliste: „Bei Studenten, Assistenten und Chirurgen aller Stufen besteht das Bedürfnis nach einer übersichtlichen Gedächtnisstütze, welche in der Manteltasche mitgetragen werden kann“ und dass „der Georg Thieme Verlag, insbesondere die Herren Dr. h.c. Günther Hauff und Dr. D. Bremkamp unsere gemeinsam erarbeiteten Vorstellungen wirkungsvoll in die Tat umgesetzt haben“. Beschränkten sich die ersten Checklisten der Chirurgie noch auf die Viszeralchirurgie (mit Einschluss der Thoraxchirurgie – Sauerbruch’sche Tradition in Zürich!) und einem beträchtlichen operativ-technischen Teil, so haben wir das Konzept im weiteren Verlauf fortlaufend an die Bedürfnisse und Wünsche der Zielgruppen angepasst. Das Operativ-Technische ist jetzt deutlich kürzer, dafür bietet die Checkliste einen Überblick über die gesamte Chirurgie. Das vorliegende Buch ist die letzte von mir als Hauptherausgeber betreute Auflage; ich scheide aus Altersgründen aus und bin dankbar, dass meine Nachfolge mit Herrn Prof. Hans-Detlev Saeger aus Dresden, Herrn Prof. Marius Keel aus Bern und Frau Prof. Christiane Bruns aus Köln bereits gesichert ist. Vom Thieme-Team danke ich insbesondere Herrn Dr. Jochen Neuberger (Programmplanung), der seit vielen Jahren an der Gestaltung und Weiterentwicklung der Checklisten beteiligt ist, und Frau Amelie Knauß (Fachredaktion & Projektmanagement) für ihre wiederum sehr sorgfältige Redaktion und äußerst angenehme Zusammenarbeit.Und ich danke meiner Gattin Helene Eva Largiadèr. Während mehr als 40 Jahren, vom ersten Konzept einer Checkliste Chirurgie bis zum heutigen Tag, ist sie mir – sprachlich und medizinisch wohl gerüstet – mit vielen guten Ratschlägen, mit ersten Lesungen sowie durch Korrekturen und stilistische Verbesserungen zur Seite gestanden.Zürich, im Herbst 2016Felix Largiadèr

Erweiterte lebensrettende Maßnahmen

(Advanced Life Support: © European Resuscitation Council www.erc.edu 2015)

(aus Bühren, CL Traumatologie, Thieme 2016)

Inhaltsverzeichnis

Teil I Grauer Teil: Grundlagen

1 Anamnese und Untersuchungstechniken

2 Der chirurgische Stationsalltag

3 Arbeitstechniken im chirurgischen Alltag

4 Perioperative Maßnahmen

5 Tod des Patienten

6 Qualität in der Chirurgie

1 Anamnese und Untersuchungstechniken

Axel Denz

1.1 Anamneseerhebung

1.1.1 Allgemeines

Tipp: Eine Orientierung an mitgebrachten Arztbriefen und Befunden vermittelt dem Patienten das gute Gefühl, dass Sie vorbereitet sind und seinen „Fall“ kennen. Übernehmen Sie jedoch die Informationen nicht blind, fragen Sie Wesentliches nach, bis Sie sein Problem wirklich verstanden haben.

Gesprächsführung:

Alleine und bei geschlossener Tür mit dem Patienten sprechen. Eine Bezugsperson sollte auf Wunsch des Patienten oder bei Bedarf hinzugezogen werden.

Das Gespräch aktiv führen, suggestive Fragen vermeiden.

Bei Gespräch mit Dolmetscher: Jeweils eine Frage übersetzen und beantworten lassen.

Dokumentation:

Datum und Uhrzeit der Befragung notieren!

Muss für jeden Kollegen lesbar und verständlich sein.

Sollte alle Angaben beinhalten, die für die Patientenbetreuung, das Schreiben eines Arztbriefs oder eine etwaige Begutachtung nötig sind.

Vor Gericht ist die Akte im Zweifelsfall der wichtigste Zeuge. Es gilt: „Was nicht dokumentiert wurde, wurde nicht gemacht.“

Bei Arbeitsunfällen: Eine Kopie des D-Arzt-Berichts kann in den meisten Kliniken an den Aufnahmebogen geheftet werden, sodass man sich doppelte Schreibarbeit spart.

Persönliche Daten notieren:

Name, Vorname, Geburtsdatum (und Alter), Geschlecht, Adresse.

Krankenversicherungsstatus, ggf. Name der Berufsgenossenschaft.

Name und Telefonnummer von wichtigen Bezugspersonen, insbesondere Hausarzt, Ehepartner, Kinder.

Liegt eine ▶ Patientenverfügung vor?

1.1.2 Aktuelle Erkrankung

Aktuelle Beschwerden: Detaillierte Gründe für die Arztkonsultation (was seit wann?). Kausalität aus der Sicht des Patienten? Ggf. genauer Unfallzeitpunkt und -hergang, Unfallort. Was wurde seit Beginn der Erkrankung/Unfall unternommen? Wie haben sich die Beschwerden entwickelt? Handelt es sich um ein Erstereignis?

Schmerzen: Beginn, Lokalisation und Ausstrahlung (zeigen lassen), Schmerzcharakter (z. B. dumpf, stechend, ziehend, bohrend, brennend), Schmerzintensität – z. B. anhand einer numerischen Analogskala[NAS] von 1–10 mit 10 als heftigstem vorstellbarem Schmerz, s.  ▶ Schmerztherapie –, zeitliches Auftreten, auslösende und mildernde Faktoren, Begleitsymptome.

Spezielle Vorkommnisse (z. B. Todesfall in der Familie, drohende Arbeitslosigkeit).

Seit wann nüchtern? Inkl. letztem Getränk und Rauchen. Falls innerhalb der 6-Stunden-Grenze: Was und wie viel?

Hinweis: Klare Getränke (Wasser/Tee) sind bis 2 Stunden präoperativ erlaubt.

Ggf. Tetanusimpfstatus (bei vorangegangenem Trauma).

1.1.3 Persönliche Anamnese

Frühere, abgeschlossene Ereignisse: Relevante Erkrankungen, Unfälle, Operationen (Art, perioperative Komplikationen, abnorme Blutungstendenz, Anästhesiezwischenfälle, wo operiert?), Geburten, Aborte, Klinikaufenthalte.

Chronische Erkrankungen: Allergien, Stoffwechselkrankheiten, z. B. Diabetes mellitus (Typ I, II), Herz-/Kreislauferkrankungen, chronische Lungenerkrankungen, (z. B. COPD). Orientierung an der Medikamentenliste sinnvoll.

Gewicht und Größe: „Ist-Zustand“ und evtl. Veränderungen (v. a. des Körpergewichts).

Medikamente: Insulin, orale Antidiabetika, Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer (ASS), Steroide, Immunsuppressiva, Antibiotika, Kontrazeptiva erfordern meist eine Anpassung bei chirurgischen Eingriffen, vgl. ▶ präoperative Vorbereitung. Möglichst Liste vom Hausarzt mitbringen lassen.

Noxen:

Alkohol: Genaue Angabe, z. B. ¼ l Schnaps und 2 l Bier pro Tag.

Nikotin: Zigaretten, Zigarren, Pfeife? „pack years“ notieren.

Hinweis:„pack years“= Anzahl der Raucherjahre × Anzahl der täglich gerauchten Zigarettenpackungen.

Andere Drogen: z. B. wichtig für etwaige geplante Narkose: z. B. brauchen Patienten mit Heroinabusus mehr Schmerzmittel.

Nach Aufgabe einer Noxe eruieren, bis wann diese konsumiert wurde. Bei ehemaliger i. v. Drogensucht nach durchgemachten Erkrankungen und bekannten Infektionen fragen.

1.1.4 Sozialanamnese

Relevanz für Indikation und etwaige Gutachten: Beruf (bei Rentnern früheren Beruf erfragen), Händigkeit, besondere Hobbys oder Anforderungen an sich selbst (Bsp.: Pianist in der Handchirurgie, Tennis spielender Rentner in der Orthopädie).

Relevanz für post-stationäre Situation: Familienstand, Ausmaß der Selbstständigkeit, Wohnungssituation, Pflegestufe. Ggf. mit Angehörigen besprechen, ob der Senior wirklich noch alleine leben kann. Im Zweifel am Aufnahmetag (!) Meldung an den Sozialdienst oder Case Manager der Klinik.

1.1.5 Systemanamnese

Herz-Kreislauf-System: Zustand nach Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärem Insult, Anstrengungsdyspnoe (Wie viele Treppenstufen sind möglich?), Orthopnoe (schlafen Sie mit vielen Kissen?), Angina pectoris, Palpitationen, Nykturie, venöse oder arterielle Thrombose in der Vergangenheit, Claudicatio intermittens (Gehstrecke)?

Lunge: Atemnot, Husten, Auswurf, Hämoptoe, Asthma?

Gastrointestinaltrakt: Appetit, Sodbrennen, Schluckstörungen, Übelkeit/Erbrechen, Hämatemesis, letzter Stuhlgang (Qualität?), Obstipation, Diarrhö, Stuhlunregelmäßigkeiten, Stuhlinkontinenz, peranaler Blutabgang, Ikterus?

Harnwege: Letzte Miktion (Qualität?), Dysurie, Hämaturie, Miktionsfrequenz, Urininkontinenz?

Gynäkologisch: Menses/letzte Periodenblutung/Menopause, Schwangerschaften/Geburten, Neigung zu Zysten/Adnexitiden, wann letzte Kontrolle beim Facharzt?

Nervensystem: Momentane Grundstimmung, psychische Veränderungen, Kopfschmerzen, Sensibilitäts- oder Bewegungsstörungen, Bewusstseinsausfälle, Schwindel, Krampfanfälle, Apoplexie?

Bewegungsapparat: Bandscheibenleiden, Arthrose, rheumatische Beschwerden, Fehlbildung, Folgeschaden nach Unfall?

1.1.6 Familienanamnese

Relevante Erkrankungen und ggf. Todesursachen von Großeltern, Eltern, Geschwistern, Kindern (Stoffwechselkrankheiten, Malignome).

Vererbbare Krankheiten.

1.1.7 Fremdanamnese

Bei primär intubierten, desorientierten oder bewusstseinsgestörten Patienten: Angehörige, Hausarzt, Pflegepersonal des Altenheims, andere Zeugen, Notarzt.

Bei Kindern immer zusätzlich (!) die Eltern befragen.

Hinweise für Aggravation, Simulation, Dissimulation?

1.1.8 Vorangegangene Untersuchungen

Welcher Arzt hat wann welche Untersuchungen durchgeführt?

Welche Dokumente bringt der Patient mit? Welche können z. B. durch Angehörige in einer adäquaten Zeit besorgt werden (Post nicht zu empfehlen)? Ggf. sich Befunde faxen oder mailen lassen.

Was wurde dem Patienten über die Resultate dieser Untersuchungen gesagt?

1.2 Allgemeine körperliche Untersuchung

1.2.1 Vorbemerkung

Die Untersuchung bezieht sich auf den ganzen Menschen und nicht nur auf eine einzelne Körperregion.

Sprechen Sie mit dem Patienten. Die Beurteilung seiner psychischen und sozialen Lage gehören zur Untersuchung.

Der Patient sollte bis auf Unterhose und Kliniknachthemd entkleidet sein (Vorbereitung durch Krankenschwester empfohlen; im Idealfall hat diese bereits die Vitalparameter, Größe und Gewicht des Patienten notiert, Blut abgenommen und ein EKG geschrieben).

Es müsste eine Selbstverständlichkeit sein, dass während der Untersuchung niemand in das Zimmer kommt (auch kein Pflegepersonal). Schützen Sie die Privatsphäre Ihres Patienten.

Für die intime Untersuchung einer Patientin eine Krankenschwester als Zeugin dazubitten.

Alles mitnehmen, was Sie für die Untersuchung brauchen, damit der Ablauf nicht gestört wird (Stethoskop, Handschuhe, Fingerlinge, Formulare, eventuell: Blutdruckmanschette, Blutentnahmeset, Maßband, Winkelmesser, kleine Taschenlampe, Mundspatel, Taschendoppler mit Gel, Reflexhammer, Vaseline, Papiertücher, Verbandsmaterial, Abstrichröhrchen, Kamera).

1.2.2 Chirurgische Basisuntersuchung

Allgemein:

Allgemein-, Ernährungszustand.

Besonderheiten bei der Aufnahme, z. B. Desorientiertheit, Vigilanzstörung, Trunkenheit, Aggressivität, Sprachprobleme, Intubation, Polytraumatisierung, u. a. dokumentieren.

Hinweis: Bei alkoholisierten Patienten sollten neben dem Vermerk immer auch objektivierbare Befunde (z. B. Foetor alcoholicus, unsicherer Strichgang, Blutalkoholspiegel, Alkoholatemwert) aufgeführt werden, damit bei späteren Klagen nicht das Wort des Arztes gegen das des Patienten steht!

Körpertemperatur: Ort der Messung notieren (z. B. 37,5 °C ax.). Aurikulär ≙ rektal. In der Viszeralchirurgie grundsätzlich rektal (bei V.a. Appendizitis kombiniert mit axillär) messen.

Blutdruckund Puls: Pulsfrequenz, -füllung (kräftig/fadenförmig?), rhythmisch, arrhythmisch? Blutdruck (Seitendifferenz?).

Hinweise:

Das Verhältnis von Manschettenbreite zu Oberarmumfang sollte 0,4:1 betragen. Bei zu kleiner Manschettenbreite wird ein zu hoher Blutdruck gemessen und umgekehrt.

Bei Dialysepatienten, Hemiplegikern und Patientinnen nach Mastektomie: Niemals am Shuntarm, am gelähmten Arm bzw. auf Seite der OP messen!

Haut: Farbe (blass, gerötet, zyanotisch), Schwitzen, Temperatur, Turgor, Intertrigo, Exanthem oder andere Hautkrankheit? Narben (Überprüfung der Angaben zu vorangegangenen Operationen), frische Wunden, chronische Ulzera, Dekubitus, Hauttumoren, Hämatome, Ödeme, Einstichstellen?

Hinweis: Hautqualität im potenziellen OP-Gebiet ansehen, insbesondere unter Gipsverbänden (bei Infektion müssen die meisten Elektiveingriffe abgesagt werden)!

Kopf/Hals:

Ggf. Glasgow Coma Scale (GCS, ▶ Tab. 8.17), Vigilanz.

Meningismus (Nackensteifigkeit)?

Nervenaustrittspunkte schmerzhaft?

Halsvenenstauung (bei 45°-Oberkörperneigung)?

Augen: Pupillen seitengleich, auf Licht reagierend, Konjunktiven blass/eingeblutet, Skleren ikterisch/gefäßinjiziert, Exophthalmus, Ptosis, Lidödem?

Hinweis: Bei Analgosedierung oder Intubation ist die GCS-Prüfung und Pupillenbeurteilung medikamentös verfälscht. Fragen Sie den Notarzt, wie der primäre Neurostatus am Einsatzort war.

Mund: Zunge (feucht, trocken, belegt), Zahnstatus/Prothese, Tonsillen, Foetor?

HWS: Kopf frei beweglich, axialer Stauchungsschmerz, Parästhesien der Finger, Schluckstörung?

Hinweis: Bei Polytrauma oder HWS-Verletztem mit deutlicher Klinik Stiffneck (= steifer Halskragen) bis nach Röntgendiagnostik belassen, s.  ▶ basic imaging!

Schilddrüse: Größe, Konsistenz, Knoten, Schluckverschieblichkeit? Pathologische Gefäße (auskultatorisches Schwirren)? Siehe ▶ spezielle Untersuchungstechniken.

Lymphknoten: Präaurikulär, submandibulär, nuchal, zervikal (Vergrößerung, Verschieblichkeit, Druckdolenz?).

Gefäße: A. carotis bds. palpieren und auskultieren (Seitendifferenz, Geräusch?).

Thorax:

Herz: Herzgeräusch, Luftnot bei Flachlagerung, Ruhedyspnoe, Knöchelödeme?

Lunge: Atemfrequenz/-tiefe, Beweglichkeit bei Atemexkursionen (seitengleich, Nachhängen?), Auskultation (Nebengeräusche (feucht/trocken), lokale Abschwächung des Atemgeräusches, z. B. bei Erguss, Pneumothorax, zu tiefe /Fehlintubation, Schwarte)? Ggf. Perkussion (sonor, hypersonor, gedämpft, Lungengrenzen). Krepitation bei Rippenfraktur?

Mamma: Konsistenz, Knoten, Ausfluss aus Mamille, Hautveränderungen, Lymphknotenschwellung (axillär, infra-/supraklaviculär)?

Abb. 1.1 Gelenkmessung (Neutral-Null-Methode)

(aus Bühren, Keel, Marzi, Checkliste Traumatologie, Thieme, 2016)

Abdomen:

Klopfschmerz, Druckschmerz, Abwehrspannung, Loslassschmerz, Resistenz? Darmgeräusche (glucksend, rege, metallisch, hochgestellt, abgeschwächt, „Totenstille“)? Hepato-/Splenomegalie? Nabel-/Narbenhernie, Rektusdiastase?

Harnwege: Blase gefüllt, Nierenlager klopfschmerzhaft, Hinweis auf Inkontinenz, auffälliger Geruch (Harnwegsinfekt)?

Leiste: Hernie? Lymphkotenschwellung (DD: Rosenmüller-LK).

Rektal: Sphinktertonus, Hämorrhoiden, Ekzem, Fisteln, Fissuren, stuhlgefüllte Ampulle, Stuhlqualität, Blut, Schleim, Eiter? Resistenz, glatte Schleimhaut? Prostatahyperplasie? Druckschmerz (z. B. im Douglas-Raum)?

Hinweis: Die rektale Untersuchung ist ein Muss bei der Beurteilung einer Unterbaucherkrankung! Nutzen Sie die Seitenlage des Patienten für die anschließende rektale Temperaturmessung (falls noch nicht geschehen).

Gefäße: Aortenstoß tastbar? Leistenpulse? Strömungsgeräusche? Portale Umgehungskreisläufe (Spider naevi, Caput medusae)?

Bewegungsapparat:

Wirbelsäule: Streckhaltung, Beweglichkeit, Form (Kyphose, Skoliose), Klopf-/Stauchungsschmerz?

Extremitäten: Freie Beweglichkeit (Gelenkmessung in Neutral-Null-Methode, siehe ▶ Abb. 1.1), Fehlstellungen, Gelenkschwellung, -rötung, -erguss, Ödeme, Ulzera, Narben, Tremor? Temperatur und Umfang im Seitenvergleich.

Gefäße: A.-radialis-/Fußpulse bds. (bei fehlendem peripherem Puls proximale Arterien, z. B. A. brachialis oder A. poplitea suchen)? Beinvarikosis?

Beachte: Bei Verletzungen immer periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) prüfen und dokumentieren!

Neurologische Untersuchung:

Hirnnerven.

Motorik: Vergleich der groben Kraft in beiden Armen und Beinen. Muskelhypotonie, Paresen, Atrophien, Spastik, Rigor?

Sensibilität: Hypästhesie, Parästhesie, Temperaturempfinden (Thermästhesie), Schmerzempfinden, Vibrationsempfinden (Pallästhesie), Lageempfindung.

Reflexstatus:

Eigenreflexe: Bizepssehnenreflex (BSR), Trizepssehnenreflex (TSR), Radiusperiostreflex (RPR), Patellarsehnenreflex (PSR), Achillessehnenreflex (ASR), Analreflex.

Fremdreflexe: Bauchhautreflexe (3 Etagen: Th 8/10/12).

Pathologische Reflexe: Babinski.

Koordination: Ataxie, Tremor?

Vegetatives System: Blasen- und Mastdarmfunktion, Sexualfunktionen, Schweißsekretion?

1.3 Spezielle Untersuchungstechniken

Spezielle Untersuchungstechniken siehe bei den einzelnen Organsystemen.

2 Der chirurgische Stationsalltag

2.1 Patientenaufnahme

Axel Denz, Sven Seifert

2.1.1 Optimale Vorbereitung des stationären Aufenthaltes

Sichtung aller bereits vorliegenden Befunde (Arztbriefe, Krankenakten, Untersuchungsergebnisse, Röntgenbilder etc.); ggf. Nachforderung (Überspielen von Originaldaten in PACS etc.)

Koordinierung der vor der stationären Aufnahme ambulant durchzuführenden Diagnostik.

Zuweisung eines festen OP-Termins.

Durchführung der OP-Aufklärung und Einholen der OP-Einwilligungserklärung.

Vorstellung des Patienten in der anästhesiologischen Prämedikationsambulanz.

Vorbereitung der poststationären Betreuung (ggf. als integrierte Versorgung).

2.1.2 Elektive Patientenaufnahme

Im Vorfeld optimale Organisation und Planung der ambulanten Vordiagnostik und Vorbereitung des Patienten (s. o.).

Begrüßung, ▶ Anamnese und ▶ körperliche Untersuchung des Patienten.

Aufklärung des Patienten über seine Erkrankung, die anvisierte Therapie und mögliche Therapiealternativen. Steht die OP-Indikation und das operative Verfahren bereits fest → ▶ OP-Aufklärung und Einwilligung.

Tipp: Nehmen Sie sich für dieses erste Aufklärungsgespräch Zeit. Der Patient wird es Ihnen danken, indem er sie zu späteren Zeitpunkten nicht ständig um weitere Gespräche bittet.

Anordnungen treffen und dokumentieren (!).

Hinweis: Nach der Aufnahme eines Patienten müssen erste wichtige Entscheidungen getroffen werden ( ▶ Tab. 2.1). Besondere Umstände sollten (Blindheit/Taubheit) unbedingt dem Personal mitgeteilt werden!

Tab. 2.1

 Wichtige Entscheidungen nach der Aufnahme

Nahrungskarenz

z. B. präoperativ, V.a. Ileus

spezielle Ernährungsvorschriften

z. B. Diabetiker, ▶ parenterale Ernährung

Bettruhe

z. B. ▶ Lungenembolie

OP-Vorbereitung

z. B. ▶ Abführmaßnahmen, Bereitstellung von Blutkonserven

sofort zu beginnende Therapiemaßnahmen

▶ Thromboseprophylaxe, ▶ Schmerztherapie, ▶ Infusionstherapie

2.1.3 Notfallaufnahme

Beachte: Eine schnelle und effektive Diagnostik und Therapieentscheidung stehen im Vordergrund, da häufig dringlicher Handlungsbedarf, (ggf. OP → Patient nüchtern lassen!) ggf. sogar akute Lebensgefahr besteht.

Notfallmanagement:

Venösen Zugang legen und Notfall-Labor abnehmen ( ▶ Tab. 8.2).

Notfalldiagnostik: Sonografie, Röntgen, ggf. CT, ggf. EKG.

Oberarzt und Station informieren.

Konsiliarische Mitbetreuung organisieren (Gynäkologie, Urologie): Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen.

Therapieentscheidung: OP-Indikation festlegen: ▶ vital, absolut, relativ. Ggf. Blutkonserven bestellen, ▶ Aufklärung und Einverständnis.

Hinweis: In der Abteilung erstellte Clinical Pathways (CP) erleichtern das Notfallmanagement enorm und geben dem Patienten und dem weniger erfahrenen Kollegen Sicherheit.

2.2 Stationsvisite

Axel Denz, Sven Seifert

2.2.1 Grundlagen

Ziel: In der kurzen Zeit müssen bei jedem Patienten relevante Probleme erkannt und die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Schritte für den betreffenden Tag eingeleitet werden.

Vorbereitung:

Sichtung der Befunde vom Vorabend.

Erkundigungen nach Besonderheiten aus dem Dienst (diensthabender Arzt/Pflegepersonal).

Problematische Wunden ggf. vom Pflegepersonal für die Visite exponieren lassen (während der Wartezeit mit feuchten Kompressen und sterilem Tuch abdecken), sodass das weitere Prozedere im Team diskutiert werden kann.

Zeitplan: In der Chirurgie finden die Stationsvisiten i. d. R. früh und kurz vor der morgendlichen Abteilungsbesprechung und den geplanten Operationen statt. Ausführlichere Erläuterungen und Aufklärungen sollten im Rahmen eines Einzelgesprächs ohne Zeitdruck, ggf. gemeinsam mit den Angehörigen, am Nachmittag erfolgen.

2.2.2 Prozedere

Die Visite immer gemeinsam mit dem Pflegepersonal gestalten (meist Stationsleitung und Bereichspflege). Wenn möglich sollten evtl. vorhandene Verbands- bzw. Stomaschwestern, Physiotherapeuten, Case Manager und/oder Mitarbeiter des Sozialdienstes für einen schnellen Informationsfluss und kompetente Entscheidungen miteinbezogen werden.

Die Häufigkeit einer Oberarztvisite richtet sich nach den Erfordernissen der Abteilung, sollte aber mindestens 2-mal pro Woche die Regel sein. Ein kurzer täglicher Informationsaustausch mit dem zuständigen Oberarzt, insbesondere zu Problemfällen und bei Unsicherheiten sollte fester Bestandteil der „Stationskultur“ sein.

Eine 2. Visite am Nachmittag ist zwar in vielen Kliniken üblich, aber häufig reicht es aus, sich auf die „Problemfälle“ der Station, die Neuaufnahmen und die zur OP am Folgetag vorgesehenen Patienten zu konzentrieren. Bei den anderen Patienten reicht eine „Kurvenvisite“ (= Durchgehen der Verlaufskurven und Neubefunde). Diese sollte immer gemeinsam mit dem für den Bereich verantwortlichen Pflegepersonal erfolgen. Viele Fragen (z. B. zur Medikation) können gut an der Akte geklärt werden. Der Stationsarzt entscheidet dann, welche Patienten er doch persönlich sehen sollte. Im Zweifelsfall und gerade zu Beginn der chirurgischen Laufbahn ist eine zweite Visite unbedingt zu empfehlen.

Tipp: Um sich später das Schreiben des Arztbriefes zu erleichtern und um eventuelle gutachterliche Anfragen zu beantworten, ist es ratsam, jeden Tag kurz einige Angaben zum Krankheitsverlauf in der Akte zu dokumentieren.

2.3 Dokumentation

Axel Denz, Sven Seifert

2.3.1 Bedeutung

Über 30 Prozent der täglichen Arbeitszeit verbringen Ärzte mittlerweile mit administrativen Tätigkeiten. Der chirurgisch tätige Arzt steht seinen Patienten deswegen durchschnittlich 2,6 h pro Arbeitstag weniger zur Verfügung (1990 < 1,5 h).

Der zeitliche Aufwand für Dokumentation beträgt im Mittel ca. 120 min für patientenbezogene und 40 min für administrative Daten.

2.3.2 Patientenakte

Jeder Arzt hat die Pflicht, die Behandlung seiner Patienten zu dokumentieren.

Die Patientenakte kann in Papierform oder als elektronische Patientenakte (→ Sammlung und Verwaltung aller Befunde eines Patienten [aktuelle und frühere Erkrankungen/Therapien] an einer Stelle) geführt werden.

Eintragungen (in Stichworten) erfolgen durch den behandelnden Arzt oder das Pflegepersonal. Während der Visite kann die Notiz an das begleitende Pflegepersonal delegiert werden, der Arzt muss sie später kontrollieren und gegenzeichnen.

Hinweis: Bei problematischen Krankheitsverläufen ist es aus forensischen Gründen empfehlenswert, nachvollziehbare Aufzeichnungen zu Entscheidungsabläufen und Gründen anzufertigen. Die genaue Dokumentation von Uhrzeit und Datum ist dabei essenziell.

Inhalt: Anamnese, klinische Untersuchungsergebnisse, Laborwerte und sonstige Befunde, Diagnose(n), Daten/Zeiten der Behandlung(en), Medikamenten- und Rezeptverordnungen, Anweisungen an die Pflege, ▶ Aufklärung und Einwilligung, ▶ Narkoseprotokoll und Operationsbericht, ▶ Arztbrief, besondere Zwischenfälle und therapeutische Besonderheiten.

Bei einem ärztlichen Behandlungsfehler steht der Patient in der Darlegungs- und Beweispflicht. Eine fehlerhafte oder unvollständige Dokumentation ist zwar an sich kein Behandlungsfehler, stellt für den Patienten aber eine Beweiserleichterung dar: Ein Behandlungsfehler kann als bewiesen angesehen werden, wenn die Behandlung nicht nachvollziehbar dokumentiert wurde. Zumindest zieht eine fehlende Dokumentation aber eine Beweislastumkehr nach sich, d. h. die Beweislast liegt nun beim Arzt: Er muss nun trotz fehlender Dokumentation beweisen, dass er die Behandlung korrekt durchgeführt hat.

Merke: Was nicht dokumentiert ist, ist offiziell nicht passiert bzw. wurde nicht gemacht!

2.3.3 Operationsbericht

Jeder Eingriff muss von dem verantwortlichen Operateur wahrheitsgemäß in einem OP-Bericht dokumentiert werden.

Der OP-Bericht muss so verfasst werden, dass ein nicht an der OP beteiligter Kollege Indikation und Ablauf der OP nachvollziehen kann.

Tipp: Zu Beginn der chirurgischen Laufbahn ist das Lesen von OP-Berichten erfahrener Kolleginnen und Kollegen im Vorfeld sinnvoll!

Es empfiehlt sich, den OP-Bericht im Anschluss an den Eingriff zu verfassen (gleicher Tag!).

Inhalt:

OP-Indikation.

Detaillierter OP-Ablauf: Einige Operationen zeichnen sich durch besonders sensible Abläufe aus, die exakt und ausführlich beschrieben werden müssen (z. B. die Darstellung des N. laryngeus recurrens und dessen Lokalisation mittels Neuromonitoring auf den operierten Seiten bei der Schilddrüsenoperation).

Hilfreich sind Operationsskizzen, die den Situs im Falle einer späteren Revision häufig am besten wiedergeben und dem folgenden Operateur seine Planung deutlich erleichtern.

Hinweis: Besondere Bedeutung hat der OP-Bericht im Rahmen einer gutachterlichen Beurteilung einer Behandlung.

2.3.4 Arztbrief

Jeder Patient sollte am Tag seiner Entlassung aus dem Krankenhaus einen Arztbrief ausgehändigt bekommen. Dieser sollte an den einweisenden bzw. weiterbehandelnden Kollegen adressiert sein und die Unterschriften des Stationsarztes, des jeweiligen Oberarztes oder Chefarztes tragen.