Checkliste Intensivmedizin E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Checklisten Medizin
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1335

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

In kritischen Situationen direkt zur gesuchten Information, dann schnell und richtig handeln: Der graue Teil zeigt Ihnen Schritt für Schritt alle intensivmedizinisch wichtigen Arbeitstechniken, Wege der Diagnostik und des Monitorings. Sie erhalten Antworten auf relevante ethische und forensische Fragen.

Der grüne Teil dient Ihnen als Nachschlagewerk für intensivmedizinische Therapien, z. B. Analogsedierung, Antibiotikatherapie, Beatmung, Nierenersatztherapie. Der blaue Teil bietet Ihnen alle notwendigen Informationen zu den intensivmedizinischen Krankheitsbildern. Der rote Teil führt Sie mit ca. 190 Wirkstoffprofilen durch die intensivmedizinische Pharmakotherapie.

Neu in der 5.Auflage:

• Aktualisierung aller Inhalte
• Orientierung an aktuellen Leitlinien und Definitionen, z.B. zum Thema Sepsis
• komplette Überarbeitung des Kapitels Herz- und thorakale Gefäß-Operationen
• alle Inhalte sind online und offline über die eRef-App für iOS und Android elektronisch verfügbar

Leseprobe

Checkliste Intensivmedizin

Martin Leuwer, Gernot Marx, Hans-Joachim Trappe, Oliver Zuzan

Hans Anton Adams, Christian Gratzke, Wilhelm Gross-Weege, Johannes Hadem, Gertrud Haeseler, Johannes-Martin Hahn, Hagen Huttner, Michael Irlbeck, Bernd Kallmünzer, Matthias Karst, Karl-Friedrich Klotz, Peter M. Baier, Gabriela Köhn, Martin Köhrmann, Rainer Kollmar, Rüdiger Kopp, Joji Kuramatsu, Anne Limbourg, Michael P. Manns, Martin Max, Konstantin Mayer, W. Alexander Osthaus, Jürgen Bardutzky, Hans-Christoph Pape, Theo R. Payk, Siegfried Piepenbrock, Steffen Rex, MD, PhD, Eckhard Rickels, Klaus-Peter Riesener, Heiner Ruschulte, Fred Salomon, Manuel Salomon, Andreas Schaper, Thomas Bein, Simone Scheithauer, Hans-Jürgen Schlitt, Tobias Schürholz, Thomas H. Schürmeyer, Martin Ulrich Schuhmann, Beate Sedemund-Adib, Florian Setzer, Tim-Philip Simon, Annabel Spek, Christian Georg Stief, Ulrich Birkenhauer, Peter M. Vogt, Adina Voiculescu, Ingeborg Welters, Robert Werdehausen, Michael Winterhalter, Markus Busch, Rolf Dembinski, Patrick Fehling, Kerim Gherib, Dominik Madžar,

5., überarbeitete Auflage

200 Abbildungen

Vorwort

Liebe Leserinnen und Leser,

es ist wieder einmal so weit – vor Ihnen liegt eine neue komplett aktualisierte Auflage der Checkliste „Intensivmedizin“. Es ist weiterhin unser ambitioniertes Ziel, Kolleginnen und Kollegen aus allen Fachdisziplinen, die Intensiv-Patienten behandeln und betreuen, unmittelbaren, umfassenden Zugriff auf die im klinischen Alltag benötigten, zuverlässig aktuellen Informationen zu bieten.

An dieser Stelle danken wir allen unseren Mitautoren, die sich der enormen Herausforderung, dies unter Beibehaltung des bewährten Kitteltaschen-Formats zu gewährleisten, mit Engagement und großem Erfolg gestellt haben. Unser spezieller Dank gilt den Mitarbeitern des Thieme Verlags, insbesondere Dr. Jochen Neuberger, Eva Wacker, Antje Bühl und Elke Plach, die das Entstehen des Buches in gewohnter Art und Weise kenntnisreich und effektiv begleitet haben, sowie den Leserinnen und Lesern, die uns mit Anregungen und konstruktiver Kritik unterstützt haben.

Wir sind stolz auf die Tatsache, dass die Checkliste „Intensivmedizin” mit mehr als 25000 verkauften Exemplaren seit über 15 Jahren das Ergebnis einer intensiven, interdisziplinären Zusammenarbeit von Praktikern für Praktiker zum Nutzen unserer Patienten darstellt.

Die Bewahrung dieser Tradition erfordert konstante Bereitschaft zur Weiterentwicklung. Wir freuen uns daher, dass es uns auch für die 5. Auflage gelungen ist, Vertreter einer neuen Generation von engagierten Autoren zu gewinnen, die die Vorauflagen als hilfreich für ihre eigene Arbeit und Weiterbildung erinnern.

Abschließend wünschen wir Ihnen wieder intellektuellen Gewinn beim Lesen sowie praktischen Erfolg bei der Umsetzung zum Nutzen unserer Patienten und freuen uns auf Ihre Rückmeldungen.

Martin Leuwer, Liverpool

Hans-Joachim Trappe, Herne

Oliver Zuzan, Liverpool

Gernot Marx, Aachen

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Teil I Grauer Teil

1 Körperliche Untersuchung

1.1 Grundlagen

1.2 Notfallmäßige Aufnahmeuntersuchung

1.3 Ausführliche Aufnahmeuntersuchung

1.4 Regelmäßige Kontroll- und Verlaufsuntersuchung

2 Monitoring: Grundlagen

2.1 Grundprinzipien und Indikationen

2.2 Grundüberwachung (Basismonitoring)

2.3 Erweitertes Monitoring

3 Herz-Kreislauf-Monitoring

3.1 EKG -- Grundlagen

3.1.1 EKG-Ableitungen und Anlegen der Elektroden

3.1.2 Grundlagen der EKG-Befundung und Interpretation

3.2 EKG-Differenzialdiagnose

3.2.1 P-Welle

3.2.2 PQ-Zeit, PQ-Strecke

3.2.3 Q-Zacke

3.2.4 R-Zacke, S-Zacke

3.2.5 QRS-Komplex

3.2.6 ST-Strecke

3.2.7 T-Welle

3.2.8 QT-Zeit

3.2.9 U-Welle

3.3 Telemetrie

3.4 Arterielle Kanülierung

3.4.1 Grundlagen

3.4.2 Allgemeines Vorgehen, Seldinger-Technik

3.4.3 A. radialis

3.4.4 A. femoralis

3.4.5 A. brachialis

3.4.6 Komplikationen

3.5 Arterielle Blutdruckmessung

3.5.1 Grundlagen

3.5.2 Nichtinvasive Blutdruckmessung

3.5.3 Invasive arterielle Blutdruckmessung

3.6 Zentralvenöser Katheter (ZVK), zentraler Venendruck (ZVD)

3.6.1 Grundlagen

3.6.2 Allgemeines Vorgehen

3.6.3 V. cephalica, V. basilica

3.6.4 V. jugularis externa

3.6.5 V. jugularis interna

3.6.6 V. subclavia

3.6.7 V. femoralis

3.6.8 Komplikationen der ZVK-Anlage

3.6.9 ZVD-Messung (Zentraler Venendruck)

3.6.10 Zentrale Venendruckkurve

3.6.11 ZVD-Befunde und mögliche Ursachen

3.6.12 Temporärer Gefäßzugang zur Hämodialyse

3.7 Pulmonalarterienkatheter

3.7.1 Grundlagen

3.7.2 Anlage und Positionierung

3.7.3 Komplikationen

3.7.4 Mögliche Befunde

3.7.5 Pulmonalarteriendruck (Pulmonal arterial Pressure, PAP)

3.7.6 Pulmonal-kapillärer Verschlussdruck (Pulmonary capillary Wedge Pressure, PCWP)

3.7.7 Herzzeitvolumen (HZV), Cardiac Output (CO)

3.7.8 Gemischt-venöse Sauerstoffsättigung (SVO2)

3.7.9 Interpretation, klinische Anwendung

3.8 Infektion intravasaler Katheter

3.8.1 Grundlagen

3.8.2 Diagnostik

3.8.3 Maßnahmen

3.9 Minimal-invasives HZV-Monitoring

3.9.1 Bedeutung, Methoden und Indikationen der HZV-Bestimmung

3.9.2 FlowTrac/Vigileo-System

3.9.3 Transpulmonale Thermodilution

3.10 Echokardiografie

3.10.1 Bedeutung und Indikation der Echokardiografie in der Intensivmedizin

3.10.2 Echokardiografische Verfahren

3.10.3 Transthorakale Echokardiografie (TTE)

3.10.4 Transösophageale Echokardiografie (TEE)

3.10.5 Beurteilung der systolischen linksventrikulären (LV)-Funktion

3.10.6 Bestimmung der diastolischen Funktion des linken Ventrikels

3.10.7 Beschreibung des regionalen Kontraktionsverhaltens

3.10.8 Klappenvitien

3.10.9 Abschätzung intrakardialer Drucke mittels Echokardiografie

3.10.10 Diagnose der hämodynamischen Instabilität in der Echokardiografie

3.10.11 Echokardiografie des rechten Herzens

3.11 Perikardpunktion

3.11.1 Perikardpunktion (Entlastungspunktion)

4 Respiratorisches Monitoring

4.1 Respiratorisches Monitoring

4.1.1 Parameter der Atemphysiologie -- Grundlagen und Begriffe

4.1.2 Blutgasanalyse

4.1.3 Pulsoxymetrie

4.1.4 Kapnometrie

4.1.5 Klinische Anwendung und Interpretation

4.1.6 Monitoring unter NO-Applikation

4.2 Pleurapunktion

4.2.1 Grundlagen

4.2.2 Vorgehen

4.2.3 Komplikationen

4.2.4 Punktat-Analyse

4.3 Anlage einer Thoraxdrainage

4.3.1 Hintergrund

4.3.2 Indikationen

4.3.3 Wichtige Hinweise zur Diagnostik vor Legen einer Thoraxdrainage

4.3.4 Praktisches Vorgehen

4.3.5 Komplikationen

4.4 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin

4.4.1 Orotracheale Intubation

4.4.2 Nasotracheale Intubation

4.4.3 Nasotracheale Umintubation

4.4.4 Maskenbeatmung

4.4.5 Probleme im Rahmen des Atemwegsmanagements

4.4.6 Fiberoptische Intubation

4.4.7 Alternative Techniken zur Notfallbeatmung

4.4.8 Tracheotomie

4.4.9 Perkutane Punktionstracheotomie

5 Monitoring des Magen-Darm-Trakts

5.1 Ernährungssonden

5.2 Ösophaguskompressionssonden

5.2.1 Indikation und Sondentypen

5.2.2 Technik zur Sondenanlage

6 Niere, Harnblase

6.1 Harnblasenkatheter

6.1.1 Transurethraler Blasenkatheter

6.1.2 Suprapubischer Blasenkatheter

7 Neurologisches Monitoring

7.1 Neurologisches Monitoring

7.1.1 Intrakranielle Druckmessung

7.2 Monitoring der zerebralen Oxygenierung

7.2.1 PtiO2-Messung im Hirngewebe

7.2.2 Bulbus-venae-jugularis-Oxymetrie

7.2.3 Weitere Methoden zum Monitoring zerebraler Oxygenierung

7.3 Weitere Monitoring-Verfahren

7.3.1 EEG

7.3.2 Evozierte Potenziale

7.3.3 Transkranielle Doppler-Sonografie (TCD)

7.3.4 Liquorpunktion (LP)

8 Bildgebende Verfahren

8.1 Bildgebende Verfahren

8.1.1 Thoraxübersicht

8.1.2 Abdomen

8.1.3 Röntgenuntersuchung Skelett

8.1.4 Röntgen-Untersuchungen mit Kontrastmitteln: Übersicht

8.1.5 Röntgen-Untersuchungen mit jodhaltigen Kontrastmitteln

8.1.6 Röntgen-Kontrastmitteluntersuchungen des Verdauungstraktes

8.1.7 Cholezysto-Cholangiografie

8.1.8 Endoskopisch-retrograde Cholangio-Pankreatografie (ERCP)

8.1.9 Perkutane transhepatische Cholangiografie (PTC)

8.1.10 Urografie

8.1.11 Angiografie

8.1.12 Myelografie

8.1.13 Computertomografie (CT)

8.1.14 Magnetresonanztomografie (MRT)

8.1.15 Echokardiografie

8.1.16 Ultraschall

8.1.17 Doppler-/Duplexsonografie der Gefäße

8.1.18 Bronchoskopie

8.1.19 Intestinoskopie

9 Scoring (Schweregradklassifikation)

9.1 Scoring (Schweregradklassifikation)

9.1.1 Grundlagen und Ziele

9.1.2 Anwendung

9.1.3 APACHE II (Acute Physiology and chronic Health Evaluation)

9.1.4 Weitere Scores

10 Innerklinischer Transport

10.1 Innerklinischer Transport

10.1.1 Grundlagen

10.1.2 Komplikationen

10.1.3 Spezielle Situationen

11 Ethische und rechtliche Aspekte

11.1 Ethische und rechtliche Aspekte

11.1.1 Grundlagen Ethik

11.1.2 Grundlagen Recht

11.1.3 Verhältnis von Recht und Ethik

11.1.4 Medizinethische Problemfelder

11.1.5 Medizinrechtliche Problemfelder

11.1.6 Ziele und Grenzen der Intensivmedizin

11.1.7 Entscheidungen zu Therapieziel und -intensität

11.1.8 Patientenverfügung

11.1.9 Künstliche Ernährung

11.1.10 Unterbringung, Zwangsbehandlung

11.1.11 Behandlungsfehler

11.1.12 Sterben, Sterbebegleitung

11.1.13 Wahrheit am Krankenbett

11.1.14 Kommunikation

11.1.15 Bearbeitung im Team

11.1.16 Umgang mit Angehörigen

Teil II Grüner Teil

12 Kardiopulmonale Reanimation

12.1 Kardiopulmonale Reanimation

12.1.1 Grundlagen

12.1.2 A -- Atemwege freimachen und freihalten

12.1.3 B -- Beatmung

12.1.4 C -- Circulation (Thoraxkompression)

12.1.5 D – Defibrillation

12.1.6 Medikamente für die Reanimation

12.1.7 Kammerflimmern und pulslose Kammertachykardie

12.1.8 Refraktäres Kammerflimmern

12.1.9 Asystolie

12.1.10 Pulslose elektrische Aktivität (PEA, elektromechanische Entkopplung)

12.1.11 Abbruch von Reanimationsmaßnahmen

12.1.12 Behandlung nach erfolgreicher Reanimation

12.1.13 Einschätzung der Prognose

13 Elektrische Therapie von Herzrhythmusstörungen

13.1 Tachykarde Herzrhythmusstörungen -- Kardioversion/Defibrillation

13.1.1 Prinzip

13.1.2 Allgemeines Vorgehen

13.1.3 Defibrillation

13.1.4 Kardioversion

13.1.5 Überstimulation (Overdrive-Stimulation)

13.1.6 Katheterablation bei tachykarden Herzrhythmusstörungen

13.2 Bradykarde Herzrhythmusstörungen -- Passagere Schrittmachertherapie

13.2.1 Passagere Schrittmachertherapie -- Grundlagen

13.2.2 Passagere Schrittmachertherapie -- Indikationen

13.2.3 Passagere Schrittmachertherapie -- Vorgehen

13.2.4 Passagere Schrittmachertherapie -- Komplikationen

14 Notfälle nach Defibrillator-Implantation

14.1 Notfälle nach Defibrillator-Implantation

14.1.1 Grundlagen

14.1.2 Klinik

14.1.3 Diagnostik

14.1.4 Therapie

15 Sedierung, Analgesie, Narkose und Muskelrelaxation

15.1 Sedierung

15.1.1 Grundlagen

15.1.2 Klinische Beurteilung der Sedierungstiefe

15.1.3 Delir-Screening

15.1.4 Klinische Beurteilung der Analgesie

15.1.5 Substanzen, Substanzkombinationen

15.2 Analgesie

15.2.1 Grundlagen

15.2.2 Nichtopioidanalgetika (peripher wirksame Analgetika)

15.2.3 Opioide

15.2.4 Ketamin (z. B. Ketanest)

15.3 Sedierung

15.3.1 Benzodiazepine

15.3.2 Barbiturate

15.3.3 Propofol (z. B. Disoprivan)

15.3.4 Etomidat (z. B. Hypnomidate)

15.3.5 Gamma-Hydroxy-Buttersäure (GHB; z. B. Somsanit)

15.3.6 Supportive Medikation

15.4 Narkose auf der Intensivstation

15.4.1 Grundlagen

15.4.2 Narkose zur Notfallintubation

15.5 Muskelrelaxation

15.5.1 Grundlagen

15.5.2 Probleme bei Dauerrelaxation

15.5.3 Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien

15.5.4 Depolarisierendes Muskelrelaxans: Succinylcholin/Suxamethoniumchlorid

15.6 Regionalanästhesie -- Periduralkatheter

15.6.1 Vorbemerkungen

15.6.2 Periduralkatheter

16 Beatmungstherapie

16.1 Grundlagen und Indikation

16.1.1 Ziele und Definitionen

16.1.2 Beatmungsindikationen

16.1.3 Atemgaskonditionierung

16.2 Kenngrößen

16.2.1 Inspirations-Triggerung

16.2.2 Beatmungsdruck

16.2.3 Atemminutenvolumen (AMV)

16.2.4 Inspirationsflow

16.2.5 PEEP (Positive-End-Expiratory-Pressure)

16.2.6 Atemzeitverhältnis (I/E-Ratio)

16.3 Kontrollierte Beatmungsformen

16.3.1 Grundlagen

16.3.2 Volumenkontrollierte Beatmung

16.3.3 Druckkontrollierte Beatmung

16.4 Maschinell unterstützte Spontanatmungsformen

16.4.1 Vorbemerkungen

16.4.2 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

16.4.3 Intermittierende mandatorische Beatmung (Intermittent Mandatory Ventilation, IMV)

16.4.4 Druckunterstützte Spontanatmung (Pressure Support Ventilation, PSV)

16.4.5 Automatische Tubuskompensation (ATC)

16.4.6 Proportional Assist Ventilation (PAV)

16.4.7 Airway Pressure Release Ventilation (APRV), Biphasic Intermittent Positive Airway Pressure (BIPAP)

16.5 Rückkoppelnde Systeme: AutoModes

16.5.1 Mandatorische Mindest-Ventilation (Mandatory Minute Ventilation, MMV)

16.5.2 Volume Support (VS)

16.5.3 BiLevel-VG, BiLevel Pressure Controlled Ventilation-Volume Guarantee

16.5.4 Neuronal Adaptive Ventilatory Assist (NAVA)

16.5.5 Sonderform: Lungenprotektive Beatmung

16.5.6 Permissive Hyperkapnie

16.6 Nicht Invasive Beatmung (NIV)

16.6.1 Masken-CPAP

16.6.2 Masken-/Helmbeatmung

16.7 Physikalische Maßnahmen

16.7.1 Einsatzgebiet

16.7.2 Incentive Spirometrie

16.7.3 IPPB (Intermittent Positive Pressure Breathing)

16.7.4 Lagerungsbehandlung

16.8 Weaning und Extubation

16.8.1 Grundlagen

16.8.2 Spontanatmungsversuch

16.8.3 Vorgehen bei schwieriger Entwöhnung

16.8.4 Extubation

17 Extrakorporale Lungenunterstützung (ECLA)

17.1 Extrakorporale Lungenunterstützung (ECLA)

17.1.1 Grundlagen

17.1.2 Indikationen und Kontraindikationen

17.1.3 Praktische Durchführung

17.1.4 Komplikationen

18 Überwachung und Therapie bei hämodynamischer Instabilität und Schock

18.1 Schock: Formen, Ursachen, klinisch relevante Pathophysiologie

18.2 Einschätzung und Überwachung der Hämodynamik

18.2.1 Grundlagen

18.2.2 Klinische Überwachung

18.2.3 Apparative Überwachung

18.3 Volumenersatztherapie

18.3.1 Grundlagen

18.3.2 Kristalloide Lösungen

18.3.3 Kolloidale Lösungen

18.3.4 Inotrope und vasoaktive Substanzen

19 Transfusionstherapie

19.1 Blut und Blutkomponenten

19.1.1 Physiologisches Blutvolumen

19.1.2 Erythrozytenkonzentrate (EK)

19.1.3 Thrombozytenkonzentrate (TK)

19.1.4 Fresh Frozen Plasma (FFP)

19.1.5 PPSB

19.1.6 Fibrinogen

19.1.7 Antithrombin

19.2 Durchführung der Transfusion

19.2.1 Transfusion von Erythrozyten

19.2.2 Massivtransfusion

19.2.3 Transfusion von Thrombozyten

19.2.4 Infusion von Fresh Frozen Plasma (FFP)

19.3 Komplikationen der Therapie mit Blutbestandteilen

19.3.1 Hämolytische Sofortreaktionen

19.3.2 Verzögerte hämolytische Reaktion

19.3.3 Allergische Reaktionen

19.3.4 Febrile nichthämolytische Reaktionen

19.3.5 Transfusionsassoziierte akute respiratorische Insuffizienz

19.3.6 Posttransfusionelle Purpura

19.3.7 Infektionen

20 Ernährungstherapie auf der Intensivstation

20.1 Grundlagen, Therapieprinzipien und Konzepte

20.1.1 Definition, Pathophysiologie und Ziele

20.1.2 Allgemeine Therapieprinzipien

20.1.3 Besonderheiten bei Intensivpatienten

20.1.4 Konzepte zur enteralen Ernährung

20.1.5 Konzepte zur parenteralen Ernährung

20.2 Spezielle Situationen

20.2.1 Ernährung nach großen Operationen

20.2.2 Ernährung bei Sepsis

20.2.3 Ernährung bei Leberversagen

20.2.4 Ernährung bei Nierenversagen

21 Antikoagulation

21.1 Heparin

21.2 Orale Antikoagulanzien

21.2.1 Selektive Faktor-Xa-Hemmer

21.2.2 Direkte Thrombininhibitoren

21.2.3 Vitamin-K-Antagonisten (Kumarine)

21.3 Thrombozytenaggregationshemmer

22 Nierenersatzverfahren

22.1 Nierenersatz bei akutem Nierenversagen (ANV)

22.1.1 Indikationen

22.1.2 Temporärer Gefäßzugang für extrakorporale Verfahren

22.1.3 Extrakorporaler Kreislauf

22.1.4 Antikoagulation (Heparinisierung)

22.1.5 Prinzip der Hämodialyse (HD)

22.1.6 Prinzip der Hämofiltration (HF)

22.1.7 Prinzip der Hämodiafiltration

22.1.8 Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH)

22.1.9 Kontinuierliche venovenöse Hämodialyse (CVVHD)

22.1.10 Kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration (CVVHDF)

22.1.11 Kontinuierliche Verfahren mit Zitrat

22.1.12 Verlängerte langsame Batch-System-Dialyse (Genius-System)

22.1.13 Verlängerte langsame Dialyse (SLED) und langsame kontinuierliche isolierte Ultrafiltration (SCUF)

22.1.14 Wahl der Nierenersatztherapie

22.1.15 Dialyse-Dosis bei kontinuierlichen und intermittierenden Verfahren

22.2 Peritonealdialyse

22.2.1 Technische Voraussetzungen für die Peritonealdialyse

22.2.2 Formen der Peritonealdialyse

22.2.3 Indikationen auf der Intensivstation

22.2.4 Praktische Durchführung

22.2.5 Komplikation: Peritonitis

22.3 Hämoperfusion (HP)

22.3.1 Grundlagen

22.3.2 Indikationen

22.3.3 Komplikationen

22.3.4 Differenzialtherapie bei Intoxikationen

22.4 Plasmaseparation

22.4.1 Grundlagen

22.4.2 Indikationen/Ziele

22.4.3 Methode

22.4.4 Komplikationen

22.5 Blutaustauschtransfusion

23 Antimikrobielle Therapie

23.1 Grundlagen der antimikrobiellen Therapie

23.1.1 Grundlagen

23.1.2 Antibiotikaresistenz auf der Intensivstation

23.1.3 Zeitpunkt der Therapie

23.1.4 Adäquate antibiotische Therapie

23.2 Toxizität der Substanzen

23.2.1 Allgemeines

23.2.2 β-Laktam-Antibiotika

23.2.3 Makrolide

23.2.4 Oxazolidinone

23.2.5 Glykopeptide

23.2.6 Aminoglykoside

23.2.7 Fluorchinolone

23.2.8 Tetracycline

23.3 Antimikrobielle Therapie bei Organinsuffizienz

23.3.1 Leberinsuffizienz

23.3.2 Niereninsuffizienz

23.4 Einzelne antimikrobielle Substanzen

23.4.1 Penicilline

23.4.2 Cephalosporine

23.4.3 Carbapeneme

23.4.4 Fluorchinolone

23.4.5 Makrolide

23.4.6 Glykopeptide

23.4.7 Aminoglykoside

23.4.8 Oxazolidinone

23.4.9 Lincosamide

23.4.10 Streptogramine

23.4.11 Tetracycline

23.4.12 Ansamycine

23.4.13 Nitroimidazole

23.4.14 Fosfomycine

23.4.15 Sulfonamide/Benzylpyrimidine

23.4.16 Glycylcycline

23.4.17 Zyklische Lipopeptide

23.4.18 Colistin (Polymyxin E)

23.5 Antimykotika und Virustatika

23.5.1 Antimykotika

23.5.2 Virustatika

24 Perioperative Intensivmedizin

24.1 Allgemeines Vorgehen

24.1.1 Präoperative Vorbereitung auf der Intensivstation

24.1.2 Aufnahme des Patienten aus dem OP

24.1.3 Typische früh-postoperative Komplikationen

24.1.4 Verlegung des Patienten

25 Spezielle postoperative Intensivmedizin

25.1 Abdominalchirurgische Operationen

25.1.1 Präoperative Risikoanalyse und Screening

25.1.2 Allgemeine Maßnahmen

25.1.3 Spezielles Vorgehen nach definierten Eingriffen

25.1.4 Spezielle Problemsituationen

25.2 Neurochirurgische Operationen

25.2.1 Übernahme aus dem OP

25.2.2 Prinzipien der postoperativen Betreuung

25.2.3 Spezielle Aspekte nach neurochirurgischen Operationen

25.3 Herz- und thorakale Gefäß-Operationen

25.3.1 Erhebung relevanter Vorerkrankungen und präoperativer Befunde

25.3.2 Übernahme des Patienten

25.3.3 Allgemeines postoperatives Monitoring

25.3.4 Weiteres postoperatives Vorgehen

25.3.5 Postoperative Hypotension und verminderte Kontraktilität

25.3.6 Postoperative Hypertension, Arrhythmien

25.3.7 Überwachung der Nierenfunktion

25.3.8 Überwachung der Verdauung

25.3.9 Sedierung und Analgesie

25.3.10 Gerinnung, Nachblutung, Antikoagulation

25.3.11 Perioperative Infektionsprophylaxe

25.3.12 Spinale Ischämie nach Aortenchirurgie

25.3.13 Endovaskulärer Aortenersatz (TEVAR)

25.3.14 Kathetergeführter Aortenklappenersatz (TAVI)

25.3.15 Delir

25.4 Urologische Operationen

25.4.1 Indikationen für intensivmedizinische Nachbetreuung

25.4.2 Besonderheiten

25.4.3 Intensivmedizinische Besonderheiten

26 Intensivtherapie nach Leber- bzw. Nierentransplantation

26.1 Lebertransplantation

26.1.1 Grundlagen

26.1.2 Präoperative Versorgung

26.1.3 Postoperative Überwachung

26.1.4 Postoperative Therapie

26.1.5 Typische Komplikationen

26.1.6 Prognose

26.2 Nierentransplantation

26.2.1 Grundlagen

26.2.2 Präoperative Versorgung

26.2.3 Postoperative Versorgung

26.2.4 Typische Komplikationen

27 Tod des Patienten, Organspende

27.1 Tod des Patienten

27.1.1 Ärztliches Verhalten bei sterbenden Patienten

27.1.2 Feststellung des Todes

27.1.3 Todesbescheinigung und Leichenschauschein

27.2 Irreversibler Hirnfunktionsausfall (sog. Hirntod)

27.2.1 Grundlagen

27.2.2 Ausschlussdiagnostik, Voraussetzungen für die Hirntoddiagnostik

27.2.3 Klinische Untersuchung

27.2.4 Irreversibilitätsnachweis

27.3 Organspende

27.3.1 Untersuchungen beim Spender

27.3.2 Organerhaltende Maßnahmen beim Spender

27.3.3 Wichtige Adressen

28 Delirprophylaxe und -management

28.1 Postoperatives Delir

28.1.1 Grundlagen

28.1.2 Klinik

28.1.3 Diagnostik

28.1.4 Differenzialdiagnose

28.1.5 Therapie

28.2 Prophylaxe des Alkoholentzugsdelirs

28.2.1 Grundlagen

28.2.2 Klinik des drohenden Delirs

28.2.3 Diagnostik und Differenzialdiagnose

28.2.4 Prophylaxe

Teil III Blauer Teil

29 Intensivmedizinische Syndrome

29.1 Akutes Lungenversagen (ARDS)

29.1.1 Grundlagen

29.1.2 Klinik und Diagnostik

29.1.3 Therapie

29.1.4 Prognose

29.2 Schock

29.2.1 Definition, Formen

29.2.2 Anaphylaktischer Schock

29.2.3 Neurogener Schock

29.2.4 Kardialer Schock

29.3 Sepsis

29.3.1 Definition und Epidemiologie

29.3.2 Erreger

29.3.3 Scores zur Bestimmung von Krankheitsschwere und Prognose

29.3.4 Diagnostik

29.3.5 Monitoring und Therapie

29.4 Multiorganversagen

29.4.1 Definition und Diagnostik

29.4.2 Therapie

29.5 Akutes Nierenversagen (ANV)

29.5.1 Grundlagen

29.5.2 Klinik

29.5.3 Komplikationen

29.5.4 Diagnostik

29.5.5 Differenzialdiagnose

29.5.6 Therapie

29.5.7 Prognose, Prävention

29.5.8 Vorgehen bei Rhabdomyolyse mit Myoglobinurie

29.6 Disseminierte intravasale Gerinnung

29.6.1 Grundlagen

29.6.2 Therapie

29.7 Polyneuropathie/Myopathie bei Intensivpatienten

29.7.1 Grundlagen

29.7.2 Klinik

29.7.3 Diagnostik

29.7.4 Differenzialdiagnose

29.7.5 Therapie

29.7.6 Prognose

29.8 Hyperglykämie und Insulinresistenz

29.8.1 Grundlagen

29.8.2 Praktisches Vorgehen

29.9 Abdominales Kompartment-Syndrom (ACS)

29.9.1 Grundlagen

29.9.2 Klinik

29.9.3 Diagnostik

29.9.4 Therapie

30 Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems

30.1 Akutes Koronarsyndrom ohne persistierende ST-Streckenhebung (NSTEMI)

30.1.1 Grundlagen

30.1.2 Klinik

30.1.3 Basisdiagnostik

30.1.4 Risikostratifizierung und weiteres Vorgehen

30.1.5 Akutmanagement allgemein

30.1.6 Akutmanagement, Primärtherapie

30.1.7 Nichtinvasive Diagnostik bei NSTEMI

30.1.8 Koronarangiografie und Revaskularisation

30.1.9 Nachbehandlung

30.2 Akutes Koronarsyndrom mit persistierender ST-Streckenhebung (STEMI)

30.2.1 Grundlagen

30.2.2 Klinik

30.2.3 Basisdiagnostik

30.2.4 Differenzialdiagnose von Thoraxschmerzen

30.2.5 Akutmanagement

30.2.6 Monitoring

30.2.7 Weiterführende Diagnostik

30.2.8 Reperfusionsstrategien bei STEMI

30.2.9 Fibrinolyse

30.2.10 Akute perkutane Koronarintervention (PCI)

30.2.11 Chirurgische Maßnahmen

30.2.12 Infarktkomplikationen

30.2.13 Prognose des Patienten mit ST-Streckenhebungsinfarkt

30.3 Stabile Angina pectoris

30.3.1 Grundlagen

30.3.2 Klinik

30.3.3 Diagnostik

30.3.4 Differenzialdiagnose

30.3.5 Vorgehen bei stabiler Angina pectoris

30.3.6 Prognose

30.4 Akute Herzinsuffizienz, kardiales Lungenödem

30.4.1 Grundlagen

30.4.2 Klinik, klinische Befunde

30.4.3 Diagnostik, Differenzialdiagnose

30.4.4 Allgemeine Therapiemaßnahmen

30.4.5 Spezielle Therapiemaßnahmen

30.4.6 Prognose

30.5 Herzrhythmusstörungen – Übersicht

30.5.1 Grundlagen

30.5.2 Klinik

30.5.3 Basisdiagnostik

30.5.4 Therapieprinzipien

30.6 Bradykarde Herzrhythmusstörungen

30.6.1 Definition

30.6.2 Sinusbradykardie, SA-Blockierungen, Sinusarrest, Sinusknotensyndrom

30.6.3 AV-Block

30.6.4 Karotissinussyndrom

30.7 Tachykarde Herzrhythmusstörungen

30.7.1 Grundlagen

30.7.2 Sinusknoten-Reentry-Tachykardie

30.7.3 AV-Knoten-Reentry-Tachykardie

30.7.4 Präexzitationssyndrome (akzessorische Leitungsbahnen)

30.7.5 Vorhoftachykardie

30.7.6 Vorhofflimmern

30.7.7 Vorhofflattern

30.7.8 Ventrikuläre Tachykardie (VT)

30.7.9 Torsade-de-pointes-Tachykardie

30.7.10 Kammerflattern

30.7.11 Kammerflimmern

30.8 Hypertensive Notfälle

30.8.1 Grundlagen

30.8.2 Klinik

30.8.3 Diagnostik

30.8.4 Therapie

30.9 Akute Venenthrombosen

30.9.1 Grundlagen

30.9.2 Klinik

30.9.3 Diagnostik, Differenzialdiagnose

30.9.4 Therapie

30.9.5 Prognose

30.10 Lungenembolie (akutes Cor pulmonale)

30.10.1 Grundlagen

30.10.2 Klinik, klinischer Befund

30.10.3 Diagnostik

30.10.4 Differenzialdiagnose

30.10.5 Allgemeine Therapie

30.10.6 Spezielle Therapie

30.10.7 Prognose

30.11 Aortendissektion, Aortenaneurysma

30.11.1 Definition und Klassifikation

30.11.2 Ätiologie, Pathophysiologie

30.11.3 Klinik

30.11.4 Diagnostik

30.11.5 Differenzialdiagnose

30.11.6 Vorgehen, Therapie

30.12 Herzbeuteltamponade

30.12.1 Grundlagen

30.12.2 Klinik

30.12.3 Diagnostik, Differenzialdiagnose

30.12.4 Therapie

30.13 Akuter arterieller Verschluss

30.13.1 Grundlagen

30.13.2 Klinik

30.13.3 Diagnostik, Differenzialdiagnose

30.13.4 Therapie

30.13.5 Prognose

31 Erkrankungen von Lungen, Bronchien und Pleura

31.1 Aspiration

31.1.1 Grundlagen

31.1.2 Klinik

31.1.3 Diagnostik

31.1.4 Therapie

31.2 Pneumonie

31.2.1 Grundlagen

31.2.2 Klinik

31.2.3 Diagnostik

31.2.4 Differenzialdiagnosen

31.2.5 Allgemeine Therapie

31.2.6 Antibiotikatherapie, Prophylaxe

31.2.7 Prognose

31.3 Asthma bronchiale, akute bronchiale Obstruktion

31.3.1 Grundlagen

31.3.2 Klinik

31.3.3 Diagnostik

31.3.4 Komplikationen

31.3.5 Differenzialdiagnose

31.3.6 Therapie (akuter Asthmaanfall/Status asthmaticus)

31.4 Pneumothorax

31.4.1 Grundlagen

31.4.2 Klinik

31.4.3 Diagnostik, Differenzialdiagnosen

31.4.4 Therapie

31.4.5 Prognose

31.5 Pleuraerguss

31.5.1 Grundlagen

31.5.2 Klinik

31.5.3 Diagnostik

31.5.4 Therapie und Prognose

31.6 Pleuraempyem

31.6.1 Grundlagen

31.6.2 Klinik

31.6.3 Diagnostik

31.6.4 Therapie und Prognose

31.7 Lungenblutung

31.7.1 Grundlagen

31.7.2 Klinik, Diagnostik, Differenzialdiagnose

31.7.3 Therapie

31.8 Inhalationstrauma

31.8.1 Grundlagen

31.8.2 Klinik, Komplikationen

31.8.3 Diagnostik

31.8.4 Differenzialdiagnose

31.8.5 Therapie

31.8.6 Prognose

31.9 Beinahe-Ertrinken

31.9.1 Grundlagen

31.9.2 Klinik, Komplikationen

31.9.3 Diagnostik

31.9.4 Therapie

31.9.5 Prognose

32 Endokrinologische Erkrankungen

32.1 Coma diabeticum

32.1.1 Übersicht

32.1.2 Ketoazidotisches Koma

32.1.3 Hyperosmolares Koma

32.1.4 Laktatazidotisches Koma

32.2 Hypoglykämisches Koma

32.2.1 Grundlagen

32.2.2 Klinik, Diagnostik

32.2.3 Differenzialdiagnose

32.2.4 Therapie und Prognose

32.3 Hyperthyreose (thyreotoxische Krise)

32.3.1 Grundlagen

32.3.2 Klinik, Diagnostik

32.3.3 Differenzialdiagnose

32.3.4 Akuttherapie

32.3.5 Nachbehandlung

32.3.6 Prognose

32.4 Hypothyreotes Koma (Myxödem-Koma)

32.4.1 Grundlagen

32.4.2 Klinik und Diagnostik

32.4.3 Differenzialdiagnose

32.4.4 Therapie

32.4.5 Prognose

32.5 Phäochromozytom

32.5.1 Grundlagen

32.5.2 Klinik und Diagnostik

32.5.3 Differenzialdiagnose

32.5.4 Therapie

32.5.5 Prognose

32.6 Nebennierenrindeninsuffizienz (Addison-Krise)

32.6.1 Grundlagen

32.6.2 Klinik und Diagnostik

32.6.3 Differenzialdiagnose

32.6.4 Therapie

32.6.5 Prognose

32.7 Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz (hypophysäres Koma)

32.7.1 Grundlagen

32.7.2 Klinik und Diagnostik

32.7.3 Differenzialdiagnose

32.7.4 Therapie

32.7.5 Prognose

32.8 Diabetes insipidus

32.8.1 Grundlagen

32.8.2 Klinik und Diagnostik

32.8.3 Differenzialdiagnose

32.8.4 Therapie

32.8.5 Prognose

33 Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts

33.1 Störungen des Wasser- und Natriumhaushalts

33.1.1 Grundlagen

33.1.2 Dehydratation

33.1.3 Hyperhydratation

33.1.4 Hyponatriämie (Serum-Na+ < 135 mmol/l)

33.1.5 Hypernatriämie (Serum-Na+ > 145 mmol/l)

33.2 Störungen des Kalium-Haushalts

33.2.1 Grundlagen

33.2.2 Hypokaliämie (Serum-K+ < 3,5 mmol/l)

33.2.3 Hyperkaliämie (Serum-K+ > 5,5 mmol/l)

33.3 Störungen des Kalzium-Haushalts

33.3.1 Grundlagen

33.3.2 Hypokalzämie (Serum-Gesamt-Ca2+ < 2,1 mmol/l)

33.3.3 Hyperkalzämie (Serum-Gesamt-Ca2+ > 3 mmol/l)

33.4 Störungen des Phosphat-Haushalts

33.4.1 Grundlagen

33.4.2 Hypophosphatämie (Serum-PO43– < 0,8 mmol/l)

33.4.3 Hyperphosphatämie (Serum-PO43– > 1,7 mmol/l)

33.5 Störungen des Magnesium-Haushalts

33.5.1 Grundlagen

33.5.2 Hypomagnesiämie (Serum-Gesamt-Mg2+ < 0,7 mmol/l)

33.5.3 Hypermagnesiämie (Serum-Gesamt-Mg2+ > 2 mmol/l)

33.6 Säure-Basen-Haushalt: Grundlagen

33.6.1 Referenzbereiche im arteriellen Blut

33.6.2 Regulationsmechanismen

33.6.3 Differenzierung möglicher Störungen

33.6.4 Anionenlücke

33.7 Säure-Basen-Haushalt: Azidose

33.7.1 Pathophysiologie, klinische Folgen

33.7.2 Metabolische Azidose

33.7.3 Respiratorische Azidose

33.8 Säure-Basen-Haushalt: Alkalose

33.8.1 Pathophysiologie, klinische Folgen

33.8.2 Metabolische (hypochlorämische) Alkalose

33.8.3 Respiratorische Alkalose

33.8.4 Pseudorespiratorische Alkalose

33.8.5 Gemischte Alkalose

34 Gastrointestinale/abdominale Erkrankungen

34.1 Intestinale Motilitätsstörungen auf der Intensivstation

34.1.1 Akute intestinale Obstruktion (Mechanischer Ileus)

34.1.2 Adynamer Ileus und akute Pseudoobstruktion des Kolons (Paralytischer Ileus und Ogilvie-Syndrom)

34.1.3 Akute Diarrhö auf der Intensivstation

34.2 Intestinale Perforationen und Durchblutungsstörungen

34.2.1 Ösophagusfremdkörper und -perforation

34.2.2 Ösophagusverätzung

34.2.3 Magen- und Duodenalperforationen

34.2.4 Dünndarm- und Kolonperforation

34.2.5 Gastrointestinale Durchblutungsstörung

34.2.6 Nichtokklusive Mesenterialischämie (NOMI)

34.3 Clostridium-difficile-Infektion, schwere/fulminante Colitis ulcerosa, toxisches Megakolon

34.3.1 Clostridium-difficile-Infektion

34.3.2 Schwere und fulminante Colitis ulcerosa

34.3.3 Toxisches Megakolon

34.4 Akutes Abdomen

34.4.1 Grundlagen

34.4.2 Ursachen

34.4.3 Diagnostik

34.4.4 Soforttherapie

34.4.5 Differenzialdiagnose

34.5 Obere gastrointestinale Blutung

34.5.1 Grundlagen

34.5.2 Klinik

34.5.3 Diagnostik und Differenzialdiagnosen

34.5.4 Therapie

34.5.5 Komplikationen

34.5.6 Prognose

34.6 Mittlere und untere gastrointestinale Blutung

34.6.1 Grundlagen

34.6.2 Klinik

34.6.3 Diagnostik

34.6.4 Differenzialdiagnose

34.6.5 Therapie und Prognose

34.7 Akute Pankreatitis

34.7.1 Grundlagen

34.7.2 Klinik

34.7.3 Diagnostik

34.7.4 Komplikationen

34.7.5 Therapie

34.7.6 Prognose

34.8 Leberwerterhöhung bei Intensivpatienten

34.8.1 Einleitung

34.9 Akutes Leberversagen

34.9.1 Grundlagen

34.9.2 Klinik

34.9.3 Sekundäre Organkomplikationen

34.9.4 Diagnostik

34.9.5 Differenzialdiagnose

34.9.6 Allgemeine Maßnahmen

34.9.7 Erweiterte Maßnahmen

34.9.8 Prognose

34.10 Leberzirrhose

34.10.1 Definition, Epidemiologie und Pathogenese

34.10.2 Folgen der Fibrosierung

34.10.3 Klinik

34.10.4 Diagnostik

34.10.5 Therapie

34.10.6 Prognose

34.10.7 Hepatorenales Syndrom: Differenzialdiagnostik und Therapie

34.10.8 Differenzialdiagnose und Therapie des Aszites

34.10.9 Therapie

35 Erkrankungen des Nervensystems

35.1 Koma

35.1.1 Grundlagen

35.1.2 Häufigste Ursachen des primär unklaren Komas

35.1.3 Vorgehen

35.1.4 Differenzialdiagnose

35.2 Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

35.2.1 Grundlagen

35.2.2 Klinische Untersuchung, apparative Diagnostik

35.2.3 Therapie

35.3 Hirnödem, erhöhter intrakranialer Druck (ICP)

35.3.1 Grundlagen

35.3.2 Klinik

35.3.3 Allgemeine Therapie

35.3.4 Therapie zur Erhaltung des zerebralen Perfusionsdrucks (CCP)

35.3.5 Notfallmaßnahmen bei akuter Einklemmung

35.4 Subarachnoidalblutung (SAB)

35.4.1 Grundlagen

35.4.2 Klinik

35.4.3 Diagnostik

35.4.4 Differenzialdiagnose

35.4.5 Komplikationen

35.4.6 Therapie

35.4.7 Prognose

35.5 Intrazerebrale Blutung (ICB)

35.5.1 Grundlagen

35.5.2 Klinik

35.5.3 Diagnostik

35.5.4 Allgemeine Therapie

35.5.5 Spezifische Therapie

35.5.6 Prognose

35.6 Hirninfarkt

35.6.1 Grundlagen

35.6.2 Klinik

35.6.3 Diagnostik, Differenzialdiagnose

35.6.4 Allgemeine Therapie

35.6.5 Spezielle Therapie

35.6.6 Prognose

35.7 Basilarisverschluss

35.7.1 Grundlagen

35.7.2 Klinik

35.7.3 Diagnostik

35.7.4 Differenzialdiagnose

35.7.5 Therapie

35.7.6 Prognose

35.8 Sinusthrombose (SVT)

35.8.1 Grundlagen

35.8.2 Klinik

35.8.3 Diagnostik

35.8.4 Therapie und Prognose

35.9 Status epilepticus (SE)

35.9.1 Grundlagen

35.9.2 Klinik

35.9.3 Diagnostik

35.9.4 Differenzialdiagnose

35.9.5 Allgemeine Therapie

35.9.6 Spezifische antiepileptische Therapie

35.9.7 Prognose

35.10 Bakterielle Meningitis

35.10.1 Grundlagen

35.10.2 Klinik

35.10.3 Diagnostik

35.10.4 Therapie

35.10.5 Komplikationen

35.10.6 Prognose

35.11 Enzephalitis

35.11.1 Einteilung

35.11.2 Herpes-simplex-Enzephalitis

35.11.3 Bakterielle Herdenzephalitis

35.12 Zentrales anticholinerges Syndrom

35.12.1 Grundlagen

35.12.2 Klinik

35.12.3 Diagnostik

35.12.4 Differenzialdiagnose

35.12.5 Therapie

35.12.6 Prognose

35.13 Querschnittssyndrome

35.13.1 Grundlagen

35.13.2 Klinik

35.13.3 Diagnostik

35.13.4 Therapie und klinisches Management

35.14 Polyradikulitis Guillain-Barré

35.14.1 Grundlagen

35.14.2 Klinik

35.14.3 Diagnostik

35.14.4 Differenzialdiagnose

35.14.5 Therapie

35.14.6 Prognose

35.15 Myasthene Syndrome

35.15.1 Myasthenia gravis (MG)

35.15.2 Lambert-Eaton-Syndrom

35.16 Psychische Dekompensation, akute Belastungsreaktion

35.16.1 Erregungszustand/akute Verwirrtheit

35.16.2 Suizidversuch (Parasuizid) / Selbstbeschädigung

35.16.3 Stupor/Katatonie

35.17 Alkoholentzugssyndrom

35.17.1 Grundlagen

35.17.2 Symptome, Komplikationen

35.17.3 Diagnose

35.17.4 Differenzialdiagnose

35.17.5 Therapie und Prognose

35.18 Entzugssyndrome bei Medikamenten und psychotropen Substanzen

35.18.1 Grundlagen

35.18.2 Klinik

35.18.3 Diagnostik, Differenzialdiagnose

35.18.4 Therapie und Prognose

36 Polytrauma

36.1 Polytrauma

36.1.1 Grundlagen

36.1.2 1. Akutphase – Reanimation

36.1.3 2 a. Primärphase – Notaufnahme

36.1.4 2 b. Primärphase – Intensivstation, Stabilisierung

36.1.5 3. Sekundärphase – Intensivstation, rekonstruktive Eingriffe

36.1.6 4. Tertiärphase – Intensivstation, Weaning

36.1.7 Intensivmedizinische Besonderheiten einzelner Verletzungsmuster

37 Brandverletzung

37.1 Epidemiologie, Pathogenese

37.1.1 Epidemiologie

37.1.2 Pathogenese

37.2 Pathophysiologie

37.2.1 Allgemeine Pathophysiologie

37.2.2 Ausmaß der Verbrennung

37.2.3 Traumatisch-hypovolämischer Schock

37.2.4 Inhalationstrauma

37.3 Erstversorgung

37.3.1 Erste-Hilfe-Maßnahmen

37.3.2 Basisuntersuchung, Anamnese

37.3.3 Sicherung der Vitalfunktionen, Transportfähigkeit

37.3.4 Auswahl der Zielklinik

37.4 Klinische Erstversorgung im Brandverletztenzentrum

37.5 Intensivmedizinische Grundversorgung

37.5.1 Allgemeine Aspekte

37.5.2 Analgesie, Analgosedierung

37.5.3 Beatmung

37.5.4 Kreislauf

37.5.5 Ernährung und Magen-Darm-Trakt

37.5.6 Weitere intensivmedizinische Aspekte

37.5.7 Chirurgische Versorgung

37.5.8 Interdisziplinäre Zusammenarbeit

38 Hyperthermie-Syndrome und Fieber

38.1 Maligne Hyperthermie (MH)

38.1.1 Grundlagen

38.1.2 Klinik

38.1.3 Diagnostik

38.1.4 Differenzialdiagnose

38.1.5 Therapie

38.1.6 Maßnahmen nach einer MH-Episode

38.1.7 Prophylaxe

38.2 Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS)

38.2.1 Grundlagen

38.2.2 Klinik

38.2.3 Diagnostik

38.2.4 Differenzialdiagnose

38.2.5 Therapie und Prognose

38.3 Hitzschlag

38.3.1 Grundlagen

38.3.2 Klinik

38.3.3 Diagnostik

38.3.4 Therapie und Prognose

38.4 Fieber beim Intensivpatienten

38.4.1 Grundlagen

38.4.2 Diagnostisches Vorgehen

38.4.3 Maßnahmen und Behandlung

39 Hypothermie

39.1 Hypothermie

39.1.1 Grundlagen

39.1.2 Klinik

39.1.3 Diagnostik und Monitoring

39.1.4 Allgemeine Therapie

39.1.5 Wiedererwärmung

39.1.6 Prognose

40 Intensivtherapie in der Geburtshilfe

40.1 Mütterliche Morbidität und Mortalität

40.1.1 Grundlagen

40.1.2 Klinik (Warnsymptome)

40.1.3 Risikokonstellationen und Krankheitsbilder

40.2 Postpartale Blutungen

40.2.1 Grundlagen

40.2.2 Therapie

40.3 Präeklampsie, Eklampsie

40.3.1 Grundlagen

40.3.2 Klinische Kriterien, Befunde

40.3.3 Komplikationen

40.3.4 Allgemeines Management

40.3.5 Therapie bei Präeklampsie, HELLP-Syndrom

40.3.6 Therapie bei Eklampsie

40.3.7 Prognose

40.3.8 Postpartale Therapie nach Präeklampsie, HELLP-Syndrom

40.4 Fruchtwasserembolie („Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy“)

40.4.1 Grundlagen

40.4.2 Klinik

40.4.3 Diagnostik, Differenzialdiagnose

40.4.4 Therapie und Prognose

41 Intensivmedizinisch relevante Infektionskrankheiten

41.1 HIV-Infektion

41.1.1 Erreger

41.1.2 Epidemiologie

41.1.3 Klinik

41.1.4 Diagnostik

41.1.5 Therapie

41.1.6 Prophylaxe

41.1.7 Prognose

41.2 Akute Virushepatitis

41.2.1 Grundlagen

41.2.2 Klinik

41.2.3 Komplikationen

41.2.4 Diagnostik

41.2.5 Hepatitisserologie

41.2.6 Verlaufsbeurteilung

41.2.7 Differenzialdiagnose

41.2.8 Therapie

41.2.9 Prä- und Postexpositionsprophylaxe

41.3 Zytomegalievirus-(CMV-)Infektionen

41.3.1 Grundlagen

41.3.2 Klinik

41.3.3 Diagnostik, Differenzialdiagnose

41.3.4 Therapie, Prophylaxe, Prognose

41.4 Tetanus

41.4.1 Grundlagen

41.4.2 Klinik

41.4.3 Komplikationen

41.4.4 Diagnostik, Differenzialdiagnose

41.4.5 Therapie, Prophylaxe, Prognose

41.5 Toxoplasmose

41.5.1 Grundlagen

41.5.2 Klinik

41.5.3 Diagnostik, Differenzialdiagnose

41.5.4 Therapie, Prophylaxe

41.6 Nekrotisierende Gewebeinfektionen

41.6.1 Grundlagen

41.6.2 Nekrotisierende Fasziitis

41.6.3 Fournier-Gangrän

41.6.4 Myonekrose durch Clostridien (Gasbrand)

41.7 Methicillin-resistente Staphylokokken

41.7.1 Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA)

41.7.2 Koagulasenegative Staphylokokken

41.8 Clostridium-difficile-Infektion (CDI)

41.9 Sonstige Infektionserkrankungen

41.9.1 Allgemeines

41.9.2 Peritonitis

41.9.3 Harnwegsinfektionen

41.9.4 Katheterassoziierte Infektionen

41.9.5 Postoperative Wund- und Weichteilinfektionen

41.9.6 Invasive Candidainfektionen

41.9.7 Aspergilleninfektion

41.9.8 Infektionen bei Patienten mit eingeschränkter Immunabwehr

42 Intoxikationen

42.1 Grundlagen

42.1.1 Giftinformationszentren im deutschsprachigen Raum

42.1.2 Allgemeines Vorgehen

42.1.3 Primäre Giftelimination

42.1.4 Sekundäre Giftelimination

42.2 Spezielle Intoxikationen

42.2.1 Ethylalkohol (Ethanol)

42.2.2 Methylalkohol (Methanol)

42.2.3 Barbiturate

42.2.4 Benzodiazepine

42.2.5 Opiate, Opioide

42.2.6 Kokain

42.2.7 Neuroleptika

42.2.8 Antidepressiva

42.2.9 H1-Antihistaminika

42.2.10 Psychotrope Substanzen

42.2.11 Paracetamol

42.2.12 Acetylsalicylsäure (ASS)

42.2.13 Digitalis

42.2.14 β-Blocker

42.2.15 Kalzium-Antagonisten

42.2.16 Pilze

42.2.17 Botulismus

42.2.18 Säuren und Laugen

42.2.19 Alkylphosphate

42.2.20 Herbizide

42.2.21 Zyanide

42.2.22 Kohlenmonoxid (CO)

42.2.23 Reizgase

42.2.24 GHB (γ-Hydroxybutyrat, „Liquid Ecstasy”)

Teil IV Roter Teil

43 Pharmakotherapie

43.1 Arzneitherapie bei Niereninsuffizienz

43.1.1 Allgemeine Richtlinien

43.1.2 Dosierung häufig verwendeter Medikamente

43.2 Arzneitherapie bei Leberschädigung

43.2.1 Grundlagen

43.2.2 Richtlinien für die Arzneitherapie

43.3 Arzneitherapie in der Schwangerschaft und Stillzeit

43.3.1 Allgemeine Richtlinien

43.3.2 Bevorzugte Arzneimittel

43.4 Wirkstoffprofile

43.4.1 Erläuterungen, verwendete Abkürzungen

43.4.2 Abciximab

43.4.3 Aciclovir

43.4.4 Adenosin

43.4.5 Adrenalin

43.4.6 Ajmalin

43.4.7 Alfentanil

43.4.8 Alteplase, rt-PA

43.4.9 Amikacin

43.4.10 Amiodaron

43.4.11 Amoxicillin

43.4.12 Amphotericin B

43.4.13 Ampicillin

43.4.14 ASS

43.4.15 AT III

43.4.16 Atenolol

43.4.17 Atracurium

43.4.18 Atropin

43.4.19 Azithromycin

43.4.20 Azlocillin

43.4.21 Aztreonam

43.4.22 Bikarbonat

43.4.23 Bivalirudin

43.4.24 Butylscopolamin (N-Butylscopolamin)

43.4.25 Cafedrin

43.4.26 Caspofungin

43.4.27 Cefazolin

43.4.28 Cefepim

43.4.29 Cefotaxim

43.4.30 Cefotiam

43.4.31 Cefoxitin

43.4.32 Ceftazidim

43.4.33 Ceftriaxon

43.4.34 Cefuroxim

43.4.35 Cephalosporine

43.4.36 Chloramphenicol

43.4.37 Cimetidin

43.4.38 Ciprofloxacin

43.4.39 Cis-Atracurium

43.4.40 Clarithromycin

43.4.41 Clavulansäure

43.4.42 Clindamycin

43.4.43 Clomethiazol

43.4.44 Clonazepam

43.4.45 Clonidin

43.4.46 Clopidogrel

43.4.47 Cotrimoxazol

43.4.48 Dalfopristin

43.4.49 Dantrolen

43.4.50 Desmopressin

43.4.51 Dexamethason

43.4.52 Dexmedetomidin

43.4.53 Diazepam

43.4.54 Digoxin

43.4.55 Digitoxin

43.4.56 Dihydralazin

43.4.57 Dobutamin

43.4.58 Dopexamin

43.4.59 Doxycyclin

43.4.60 Enoximon

43.4.61 Eptacog alfa (aktivierter Faktor VII)

43.4.62 Ertapenem

43.4.63 Erythromycin

43.4.64 Esketamin

43.4.65 Esmolol

43.4.66 Etomidat

43.4.67 Famciclovir

43.4.68 Fenoterol

43.4.69 Fentanyl

43.4.70 Flecainid

43.4.71 Flucloxacillin

43.4.72 Fluconazol

43.4.73 Flucytosin

43.4.74 Flumazenil

43.4.75 Fondaparinux

43.4.76 Foscarnet

43.4.77 Fosfomycin

43.4.78 Furosemid

43.4.79 γ-Hydroxy-Buttersäure (GHB)

43.4.80 Ganciclovir

43.4.81 Gelatine

43.4.82 Gentamicin

43.4.83 Glukagon

43.4.84 Glyceroltrinitrat

43.4.85 Haloperidol

43.4.86 Heparin (unfraktioniert)

43.4.87 Heparin (niedermolekular)

43.4.88 Humanalbumin

43.4.89 Hydrokortison

43.4.90 Imipenem

43.4.91 Insulin (Normalinsulin)

43.4.92 Kaliumchlorid

43.4.93 Kalzium (Kalziumglukonat)

43.4.94 Ketamin/Esketamin

43.4.95 Levofloxacin

43.4.96 Levosimendan

43.4.97 Lidocain

43.4.98 Linezolid

43.4.99 Lorazepam

43.4.100 Magnesiumsulfat

43.4.101 Mannitol

43.4.102 Meropenem

43.4.103 Metamizol

43.4.104 Methohexital

43.4.105 Methylprednisolon

43.4.106 Metoclopramid

43.4.107 Metoprolol

43.4.108 Metronidazol

43.4.109 Mezlocillin

43.4.110 Midazolam

43.4.111 Milrinon

43.4.112 Molsidomin

43.4.113 Morphin

43.4.114 Naloxon

43.4.115 Natriumchlorid 0,9 %

43.4.116 Natriumthiosulfat

43.4.117 Neostigmin

43.4.118 Netilmicin

43.4.119 Nifedipin

43.4.120 Nimodipin

43.4.121 Nitroglycerin

43.4.122 Nitroprussid-Natrium

43.4.123 Noradrenalin

43.4.124 Ofloxacin

43.4.125 Omeprazol

43.4.126 Orciprenalin

43.4.127 Oxytocin

43.4.128 Pancuronium

43.4.129 Paracetamol

43.4.130 Penicilline

43.4.131 Penicillin G = Benzylpenicillin

43.4.132 Penicillin V = Phenoxymethylpenicillin

43.4.133 Pethidin

43.4.134 Phenobarbital

43.4.135 Phenprocoumon

43.4.136 Phenytoin

43.4.137 Physostigmin

43.4.138 Piperacillin

43.4.139 Piritramid

43.4.140 PPSB

43.4.141 Prednisolon

43.4.142 Promethazin

43.4.143 Propicillin

43.4.144 Propofol

43.4.145 Protamin

43.4.146 Pyridostigmin

43.4.147 Quinupristin/Dalfopristin

43.4.148 Ranitidin

43.4.149 Remifentanil

43.4.150 Reproterol

43.4.151 Reteplase

43.4.152 Rifampicin

43.4.153 Ringer-Laktat

43.4.154 Rocuronium

43.4.155 Roxithromycin

43.4.156 rt-PA

43.4.157 Salbutamol

43.4.158 Sotalol

43.4.159 Streptokinase

43.4.160 Succinylcholin

43.4.161 Sufentanil

43.4.162 Sugammadex

43.4.163 Sulbactam

43.4.164 Sulfamethoxazol

43.4.165 Tazobactam

43.4.166 Teicoplanin

43.4.167 Terbutalin

43.4.168 Terlipressin

43.4.169 Tetrazykline

43.4.170 Theodrenalin/Cafedrin

43.4.171 Theophyllin

43.4.172 Thiamazol

43.4.173 Thiopental

43.4.174 Ticagrelor

43.4.175 Tinidazol

43.4.176 Tobramycin

43.4.177 Tramadol

43.4.178 Tranexamsäure

43.4.179 Trimethoprim

43.4.180 Trometamol, THAM, Tris-Puffer

43.4.181 Urapidil

43.4.182 Urokinase

43.4.183 Vancomycin

43.4.184 Vecuronium

43.4.185 Verapamil

43.4.186 Voriconazol

43.4.187 Zidovudin

Teil V Grauer Teil

44 Anhang

44.1 Formeln

44.1.1 Körperoberfläche

44.1.2 Atmung, Ventilation, Oxygenierung

44.1.3 Hämodynamik

44.1.4 Niere

44.2 Normalwerte

44.2.1 Serum-Parameter Erwachsene

44.2.2 Liquor

44.2.3 Urin

44.3 Empfehlenswerte Internetadressen

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Grauer Teil

1 Körperliche Untersuchung

2 Monitoring: Grundlagen

3 Herz-Kreislauf-Monitoring

4 Respiratorisches Monitoring

5 Monitoring des Magen-Darm-Trakts

6 Niere, Harnblase

7 Neurologisches Monitoring

8 Bildgebende Verfahren

9 Scoring (Schweregradklassifikation)

10 Innerklinischer Transport

11 Ethische und rechtliche Aspekte

1 Körperliche Untersuchung

H.-J. Trappe

1.1 Grundlagen

Formen der körperlichen Untersuchung: Bei der körperlichen Untersuchung des intensivpflichtigen Patienten muss man unterscheiden zwischen:

Einer notfallmäßigen Aufnahmeuntersuchung, wenn stabilisierende Therapiemaßnahmen im Vordergrund stehen.

Einer ausführlichen Aufnahmeuntersuchung.

Der regelmäßigen Kontroll- und Verlaufsuntersuchung zur frühzeitigen Erfassung pathologischer Befunde und/oder klinischer Veränderungen (2-mal täglich vormittags und nachmittags vor und/oder während der Visiten).

Immer Dokumentation der erhobenen Befunde im Krankenblatt!

Bei desorientierten oder bewusstseinsgestörten Patienten sollte ergänzend eine Fremdanamnese erfolgen (Angehörige, Pflegepersonal).

Hilfreich ist ein klar strukturierter systematischer Untersuchungsablauf („individueller Untersuchungsplan“).

Nach der (Aufnahme-)Untersuchung Dokumentation und Festlegung des weiteren diagnostischen und therapeutischen Vorgehens:

Nahrungskarenz, parenterale Ernährung (geplante OP, invasive Diagnostik)?

Analgesie (Cave: Symptomverschleierung), Sedierung?

Beatmung, Intubation? – BGA, ▶ Kriterien.

Spezielles Monitoring?

Welche Untersuchungen müssen schnell durchgeführt werden (Rö, CT, MRT, Angio? → anmelden!)?

Dokumentationüber erfolgte Aufklärung zu diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen.

Weitergabe besonderer Informationen an das Pflegepersonal, z. B. Patient ist blind, taub, hört schlecht, ist orientierungslos; ganz wichtig ist es auch, weiterzugeben, wenn für den Patienten ein Betreuer zuständig ist. Weitere Informationen (Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht) erfragen.

1.2 Notfallmäßige Aufnahmeuntersuchung

Pat. wach, schläfrig, komatös?

Bewusstseinszustand orientiert zu Ort, Zeit, Person?

Allgemeinzustand (AZ)/Ernährungszustand (EZ) gut, reduziert, schlecht?

Äußere Auffälligkeiten wie Ödeme, äußere Verletzungen, Hämatome, schmerzverzerrtes Gesicht, auffällige Körperhaltung, Atemnot?

Auffälliger Geruch nach Alkohol, Obst/Azeton (diabetische Ketoazidose), Bittermandel (Zyanidvergiftung), Leber (Leberkoma), Urin (Urämie)?

RR-Messung, Herzauskultation (Rhythmus, Geräusche?), Pulse tasten (A. carotis, peripher inkl. Fußpulse).

Auskultation der Lunge: Seitengleich belüftet? Rasselgeräusche?

Palpation und Auskultation des Abdomens: Druckschmerz? Abwehrspannung? Darmgeräuschehochgestellt, metallisch (mechanischer Ileus), totenstill (paralytischer Ileus)? Gefäßgeräuscheperiumbilikal als Hinweis auf Nierenarterienstenose?

Lichtreaktion der Pupillen, Meningismus, Paresen, Reflexe.

Parallel Erhebung der Anamnese, falls möglich; ansonsten Fremdanamnese: Beginn und Verlauf der Symptomatik, Vorerkrankungen, Allergien, Vormedikation.

Festlegen der primär notwendigen Diagnostik und stabilisierenden Therapie.

Bei stabilem Zustand ausführliche Aufnahmeuntersuchung.

1.3 Ausführliche Aufnahmeuntersuchung

Allgemein:

AZ und EZ gut, reduziert, schlecht?

Körperhaltung liegend, sitzend, entspannt, angespannt, Fehlhaltungen der Extremitäten?

Bewusstseinszustand orientiert zu Ort, Zeit, Person?

Auffälliger Geruch nach Alkohol, Obst/Azeton (diabetische Ketoazidose), Bittermandel (Zyanidvergiftung), Leber (Leberkoma), Urin (Urämie)?

Fieber?

Ödeme: Prätibial, periorbital, sakral, einseitig, beidseitig, Anasarka?

Palpation der Pulse(A. carotis, radialis, femoralis): Beurteilung von Qualität, Frequenz (> 100/min = Tachykardie, < 50/min = Bradykardie) und Rhythmus (regelmäßig, unregelmäßig, Pulsdefizit)?

RR-Messung an beiden Armen und am Bein:Seitendifferenz > 20 mmHg ist pathologisch und abklärungsbedürftig!

Haut und Schleimhäute:

Exsikkose?„Stehende“ Hautfalten, trockene Haut, trockene Schleimhäute, borkige Zunge, weiche Augenbulbi, flacher Puls, Hypotonie?

Anämie? Blasse Hautfarbe, blasse Konjunktiven bei Hb < 9 g/dl.

Ikterus? Ikterisches Hautkolorit, Sklerenikterusab Bilirubin > 1,5 mg/dl.

Zyanose (= Konzentration des reduzierten Hb im Kapillarblut > 5 g/dl)? Zyanotische Hautfarbe + rosige Zunge = periphere Zyanose; zyanotische Hautfarbe + zyanotische Zunge = zentrale Zyanose.

Patient kaltschweißig?

Pigmentierung, Spider naevi, Enantheme, Exantheme, Petechien?

Kopf und Hals:

Äußerlich erkennbare Veränderungen wie Frakturen, periorbitales Hämatom, Monokelhämatom, neurologische Zeichen?

Meningismus?Passive Kopfbeugung → Schmerz und Nackensteifigkeit; Brudzinski-Zeichen = zusätzlich Anbeugen der Beine; Kernig-Zeichen = Schmerzen beim passiven Strecken der Beine in den Kniegelenken bei zuvor 90°-Beugung in Hüften und Knien.

Cave: u. U. fehlender Meningismus bei Bewusstlosigkeit!

Augen:

Konjunktiven gerötet, ikterisch?

Pupillenreaktion: Isokorie, Licht- und Konvergenzreaktion?

Augenhintergrund(Cave: Keine Mydriatika bei Glaukomgefahr!): Hypertensive, diabetische Retinopathie, neurologische Erkrankungen, vor Liquorpunktion (Stauungspapille)?

Liquorrhö = Austritt von Liquor aus Nase und/oder Ohr?

Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit von Nervenaustrittspunkten?

Mundhöhle und Zunge: Farbe, Feuchtigkeit, Motilität, Atrophie, Beläge, Ulzera, Aphthen, Soor, Tonsillen, Zahnstatus, Uvuladeviation, Foetor ex ore?

Vergrößert tastbare Lymphknoten, Struma?

Halsvenen:

Stauung?

Pulsationen?

„Froschzeichen“ (eine simultane Kontraktion von Vorhöfen und Kammern führt zu einer „Propfung“ im Bereich der lateralen Halsvenen, was den Patienten wie einen Frosch aussehen lässt [„frog sign“], der sich aufbläst) bei Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex (QRS-Breite < 0,12 s) = Hinweis auf AV-Reentry-Tachykardiebzw. Tachykardie bei akzessorischen Leitungsbahnen?

Strömungsgeräusche?

Temporalarterien schmerzhaft, verhärtet, geschlängelt?

Hände:

Braunfärbung der Endglieder = Raucherfinger?

Palmarerythem als Hinweis auf Leberzirrhose?

Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel als Hinweis auf chronische Hypoxämie?

Dupuytren-Kontraktur als Hinweis auf Leberzirrhose?

Tremor (rhythmische Oszillationen mit einer Frequenz von 8--12 Hz).

Ruhetremor (z. B. bei M. Parkinson).

Aktionstremor (z. B. bei psychogenen Erkrankungen).

Intentionstremor (z. B. bei chronischem Alkoholabusus).

Gelenkschwellungen?

Einsenkung der Nagelplatte (Koilonychie) als Hinweis auf Eisenmangelanämie?

Petechien, Blutungen, Knötchen? Beispielsweise Splinter-Blutungen unter den Nägeln, Osler’ Knötchen = linsengroße schmerzhafte rötliche Knötchen, besonders an Fingern und Zehen, Janeway-Läsionen = hämorrhagische Läsionen im Bereich von Handfläche/Fußsohlen.

Lunge, Thorax: Beurteilung von Form und Beweglichkeit des Thorax (Zeichen von Fassthorax oder Trichterbrust?), Atemfrequenz(normale Atemfrequenz: 8--20 Atemzüge/min) und Analyse des Atmungstyps (z. B. paradoxe Atmung, Schnappatmung, Kußmaul-Atmung und Atemfrequenz; ▶ Abb. 1.1).

Palpation des knöchernen Thorax (Rippen, BWS, HWS), Lymphknoten, Mammae, Herzspitzenstoß, Stimmfremitus, Pulse.

Perkussion zur:

Beurteilung des Klopfschalls im Bereich der Lunge (sonor, gedämpft, hypersonor, tympanitisch?).

Analyse der Atemverschieblichkeit und Bestimmung der Lungengrenzen.

Festlegung der Herzgröße; dazu jedoch besser: ▶ Echokardiografie.

Auskultation:

Atemgeräusch: Vesikulär (normal), abgeschwächt (verminderte Entfaltung, Infiltration), fehlend (Pleuraerguss, Pneumothorax), verschärft (beginnende Infiltration), pfeifend (Einengung der oberen Atemwege), Bronchialatmen (Infiltration oder Lungenfibrose)?

Trockene Rasselgeräusche: Pfeifen, Giemen, Brummen (Asthma bronchiale, obstruktive Bronchitis).

Feuchte Rasselgeräusche: a) grobblasig = tieffrequent (akutes Lungenödem, Bronchiektasen), b) feinblasig = hochfrequent (chronische Linksherzinsuffizienz, Lungenstauung), c) klingend = ohrnah (Infiltration), d) nichtklingend = ohrfern (Stauung).

Herz:

Grundlage der Herzauskultation:

Systematische Auskultation im Liegen, Linksseitenlage, Sitzen, in Exspiration und in Inspiration.

Charakterisierung der Herzgeräuschein Lautstärke, Punctum maximum, Frequenzcharakter (hochfrequent, mittelfrequent, tieffrequent), Geräuschcharakter (z. B. spindelförmig, bandförmig, decrescendo, crescendo, Fortleitung).

Hilfreich: Geräusch grafisch darstellen (auf Papier zeichnen) und Beziehung des Geräusches zum 1. und 2. Herzton festlegen (systolisch, diastolisch).

Tipp: Eine strikte Systematik hilft Herzgeräusche richtig einzuordnen!

Herztöne: Systematische Beurteilung der Auskultationsphänomene im II., III., IV. und V. ICR rechts und links parasternal ( ▶ Abb. 1.2).

1. Herzton (Schlusston der Atrioventrikularklappen): Paukend bei Mitralstenose; gedämpft bei Linksherzinsuffizienz, Myokarditis, Myokardinfarkt, Perikarderguss; gespalten bei Schenkelblock; laut bei erhöhtem Herz-Zeit-Volumen (z. B. Fieber, Anämie, Schwangerschaft).

2. Herzton (Schlusston der Semilunarklappen): Laut (arterielle Hypertonie oder Aortensklerose); gedämpft (Aortenstenose); fixiert gespalten (Vorhofseptumdefekt); paradoxe Spaltung (Linksschenkelblock, arterielle Hypertonie); physiologische Spaltung (verstärkte Inspiration).

3. Herzton (bei Erwachsenen pathologischer Extraton in der frühen Diastole, bei Kindern und Jugendlichen häufig physiologisch): Linksventrikuläre Funktionsstörung: Schwere Herzinsuffizienz, Mitralinsuffizienz.

4. Herzton (niederfrequenter Vorhofkontraktions- und Myokardfüllungston kurz vor dem 1. Herzton; bei Erwachsenen pathologisch, bei Kindern und Jugendlichen häufig physiologisch): Arterielle Hypertonie, Aortenstenose, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz.

Herzgeräusche (Zuordnung nach Auskultationspunkten [„Punctum maximum“] und Lautstärkegraden [1/6--6/6-Geräusch]):

Systolische Geräusche (zwischen 1. und 2. Herzton): Aortenstenose, Mitralinsuffizienz, Pulmonalstenose, Ventrikelseptumdefekt, Vorhofseptumdefekt, offener Ductus Botalli, Aortenisthmusstenose, Trikuspidalinsuffizienz.

Diastolische Geräusche (zwischen 2. und 1. Herzton): Mitralstenose, Aorteninsuffizienz, Pulmonalinsuffizienz, Trikuspidalstenose.

Systolisch-diastolische Geräusche (Perikardreiben).

Jeder Auskultationsbefund (dokumentieren!) muss Beschreibung der gehörten Herztöne, Lautstärke und Lokalisation von Herzgeräuschen, Punctum maximum und Fortleitungen der Herzgeräusche umfassen.

Abb. 1.1 Spirogramme pathologischer Atemtypen. a normale Atmung b Kußmaul-Atmung c Cheyne-Stokes-Atmung d Seufzeratmung (Pickwickier-Syndrom) e Biot-Atmung.

(aus Lorenz J., Checkliste XXL Pneumologie, Thieme 2015)

Abb. 1.2 Auskultationsareale bei der Herzauskultation.

(aus Hahn J.-M., Checkliste Innere Medizin, Thieme 2013)

Abdomen:

Inspektion: Sichtbare Pulsationen? Aufgetriebenes Abdomen: Aszites, Tumor, Luftansammlung? Zeichen der Lebererkrankung („Abdominalglatze“), Venenzeichnungen? Sichtbare Lymphknoten?

Palpation: Bauchdecken: Form und Beschaffenheit, Bruchpforten? Tastbare Resistenzen (Courvoisier-Zeichen)? Druckschmerzhafte Areale? Abwehrspannung? Palpation von Leber und Milz (Größe, Form, Konsistenz), rektale Untersuchung. Tastbare Lymphknoten? (verschieblich? verbacken? derb? weich? Lokalisationen?)

Perkussion: Lebergrenzen (Kratzauskultation), Abschätzung der Flüssigkeitsmenge bei Aszites (Perkussion und Palpation der fortgeleiteten Flüssigkeitswelle), Analyse des abdominellen Klopfschalls (normal, tympanitisch, gedämpft?).

Auskultation: Darmgeräusche hochgestellt, metallisch (mechanischer Ileus); totenstill (paralytischer Ileus)? Gefäßgeräusche (periumbilikal; Hinweis auf Nierenarterienstenose).

Niere und ableitende Harnwege:

Inspektion des äußeren Genitale: Sichtbare Veränderungen (Tumoren)?

Palpation: Pathologische Resistenzen, Klopfschmerzhaftigkeit des Nierenlagers?

Wirbelsäule: Form und Beweglichkeit, Stauchungs-, Bewegungs- und/oder Klopfschmerz?

Extremitäten: Muskelverspannungen? Trophische Störungen? Ödeme? Temperatur- und Umfangsmessung, Palpation, Auskultation der Gefäße.

Nervensystem:

Die neurologische Untersuchungist obligater Bestandteil der Untersuchung jedes Intensivpatienten! Befunde bei z. B. zerebralen Durchblutungsstörungen, Embolien bei Vorhofflimmern usw. können nur bei sorgfältiger täglicher (!!) Untersuchung aufgedeckt werden! Vergleich der Befunde gestern – heute!! Eine systematische Untersuchung ist zwingend notwendig! Bei neuen Befunden sofortige Untersuchung und Dokumentation!

Inspektion: Körperhaltung normal oder Abweichungen im Sitzen und Stehen? Kopfhaltung normal, Deviation conjugée? Gangbild normal oder Hinken, Abweichen zur einen oder anderen Seite? Spontanbewegungen normal oder Tremor, hyperkinetische Bewegungen, Hypokinese (als Hinweise auf Parese)? Stimmung manisch, depressiv, aggressiv?

Prüfung der Hirnnerven I–XII ( ▶ Tab. 1.1).

Tab. 1.1

 Hirnnerven-- Funktion und klinische Untersuchung.

Hirnnerv

Funktion

klinische Untersuchung

I

N. olfactorius

Riechen

aromatische Riechstoffe

II

N. opticus

Sehen

Visus-Testtafel oder Text lesen lassen

Gesichtsfeld

orientierend Fingerperimetrie

Augenhintergrund

Funduskopie

III

N. oculomotorius

Augenmotilität, Pupillenreaktion

Augenfolgebewegungen, Frage nach Doppelbildern, Pupillenmotorik prüfen

IV

N. trochlearis

Augenmotilität

Abduktion und Blicksenkung

VI

N. abducens

Augenmotilität

Abduktion

V

N. trigeminus

Sensibilität im Gesichtsbereich, motorisch Kaumuskulatur

Sensibilität im Gesicht prüfen (inkl. Kornealreflex), zubeißen lassen

VII

N. facialis

mimische Muskulatur, Geschmack vordere 2/3 der Zunge

Stirn runzeln, Nase rümpfen, Mund spitzen, Backen aufblasen, Zähne zeigen, "Fazialislähmung" peripher: Lagophthalmus, Bell-Phänomen, Stirnast betroffenzentral: kein Lagophthalmus oder Bell-Phänomen, Stirnast intakt

VIII

N. vestibulocochlearis

Hören, Gleichgewicht

orientierende Hörprüfung, Nystagmus, Augenfolgebewegung

IX

N. glossopharyngeus

Würgreflex, Pharynxsensibilität, Geschmack/Sens.hinteres 1/3 der Zunge

Berührung der Rachenhinterwand

X

N. vagus

Würgreflex, Schlucken

s. N. IX + Schluckversuch

XI

N. accessorius

M. sternocleidomastoideus, M. trapezius

Kopfdrehung zur Gegenseite, Schulterhebung

XII

N. hypoglossus

Zungenmotilität

Herausstrecken der Zunge (Symmetrie, Atrophie, Faszikulationen?)

Hirnstammreflexe:

Okulozephaler Reflex: Passive Kopfbewegung horizontal und vertikal führen zu gegenläufig konjugierten Bulbusbewegungen. Wird vom wachen Patienten unterdrückt („negativ“); bei Sopor„positiv“; in tieferen Komastadien wieder Ausfall („negativ“) als Ausdruck einer Mittelhirn- oder Hirnstammläsion.

Vestibulookulärer Reflex(VOR): Der VOR verknüpft Afferenzen aus dem Vestibularorgan über die Stellung und die Bewegungen des Kopfes im Raum mit dem okulomotorischen System im Hirnstamm. Er ermöglicht die kompensatorische Augenbewegung in Gegenrichtung einer Kopfbewegung, um das Fixationsobjekt halten zu können.

Pupillenreaktion: Der Reflexbogen für den Lichtreflex der Pupillen nimmt den Verlauf von der Retina auf den N. opticus. Dort verlaufen außer den Fasern, die visuelle Informationen vermitteln, spezielle pupillosensorische Fasern, die im Chiasma zur Hälfte auf die andere Seite kreuzen. Über die nichtgekreuzten Fasern kommt der direkte Reflex der belichteten, über die gekreuzten Anteile der konsensuelle Reflex der nicht belichteten Pupille zustande. Beim akuten Mittelhirnsyndromfinden sich mittelweite oder weite Pupillen mit träger oder fehlender Lichtreaktion sowie eine fehlende Spontanbewegung der Bulbi. Bei einem akuten Bulbärsyndromsind die Pupillen weit und lichtstarr.

Pyramidenbahnzeichen:

Babinski-Reflex(Bestreichen der lateralen Fußsohle): Bei einer „positiven“ Reflexantwort kommt es zur Dorsalflexion der großen Zehe.

Gordon-Reflex(Kneten der Wadenmuskulatur) → wie „positiver“ Babinski-Reflex (s. o.).

Oppenheim-Reflex(kräftiges Streichen entlang der Tibiakante von proximal nach distal) → wie „positiver“ Babinski-Reflex (s. o.).

Muskeleigen- und Fremdreflexe:▶ Tab. 1.2.

Tab. 1.2

 Physiologische Muskeleigen- und Fremdreflexe; allgemeine pathologische Reaktionen.

Reflex

Wurzel

Muskeleigenreflexe

Patellarsehnenreflex(PSR)

L 3--4

Achillessehnenreflex(ASR)

S 1--2

Adduktorenreflexe(ADDR)

L 2--4

Bizepssehnenreflex(BSR)

C 5--6

Radiusperiostreflex(RPR)

C 5--6

Trizepssehnenreflex(TSR)

C 7--8

Fremdreflexe

Kornealreflex

N. V (Afferenz), N. VII (Efferenz)

Bauchhautreflex(BHR)

Th 6--12

Kremasterreflex

L 1--2

Analreflex

S 3--5

Pathologische Reaktionen: Funktionsstörungen der Pyramidenbahnführen zur Steigerung, periphere Nervenschädigungenzur Abschwächung der Eigenreflexe. Fremdreflexe sind bei spastischen Lähmungenoder bei Sensibilitätsstörungen gemindert oder erloschen.

Grobe Kraft: Systematische Untersuchung für die wichtigsten Bewegungen der Extremitäten und des Rumpfes. Kraftgrade und Koordination (s. u.) sind wichtige Parameter für die Beurteilung zentraler oder peripherer Paresen. Paresegrade:▶ Tab. 1.3.

Tab. 1.3

 Kraftgradskala-- Parese.

Grad

klinische Kriterien

0

keine Muskelaktivität

1

sichtbare Kontraktion ohne Bewegungseffekt

2

Bewegung nur unter Ausschaltung der Schwerkraft möglich

3

Bewegung gegen die Schwerkraft möglich

4

Bewegung auch gegen leichten Widerstand möglich

5

normal

Sensibilitätsprüfung (Einteilung der Befunde nach Dermatomen, ▶ Abb. 1.3).

Koordinationsprüfung (Finger-Nase-Versuch = FNV, Knie-Hacke-Versuch = KHV, Diadochokinese): Koordination ist die Zusammenfassung von einzelnen Innervationen zu geordneten, fein dosierten oder zielgerichteten Bewegungen. Sie kann durch verschiedenartige Funktionsstörungen (Lähmungen, Funktionsstörungen in den Stammganglien oder im Zerebellum, Ausfall der Tiefensensibilität) beeinträchtigt sein.

Suche nach latenten zentralen Paresen mittels Armhalte- und Beinhalteversuch:

Armhalteversuch: Die Arme werden bei geschlossenen Augen supiniert nach vorne gehalten; Pronation und einseitiges Absinken spricht für zentrale Parese.

Beinhalteversuch: Die Beine werden auf dem Rücken liegend hoch gehalten; einseitiges Absinken bei zentraler Parese.

Trophik (z. B. Atrophien, Faszikulationen?), Kraft-/Motorikprüfung (seitengleiche Beurteilung; ▶ Tab. 1.3).

Abb. 1.3 Dermatome.

(aus Hahn J.-M., Checkliste Innere Medizin, Thieme 2013)

1.4 Regelmäßige Kontroll- und Verlaufsuntersuchung

2-mal tägliche Kontroll- und Verlaufsuntersuchungen vormittags und nachmittags vor und/oder während der Visiten sind bei intensivpflichtigen Patienten unerlässlich.

Ziel: Frühzeitiges Erfassen von Veränderungen im klinischen Status des Patienten; Schwerpunkte der Untersuchung sind die krankheitsspezifischen pathologischen Befunde; Beispiele: Neu aufgetretenes Ventrikelseptumdefekt-Geräusch bei einem Infarktpatienten deutet auf eine schwere Komplikation hin; neu aufgetretene feinblasige Rasselgeräusche sind Zeichen einer Lungenstauung.

Tipp: Unerlässlich ist die genaue Dokumentation (Datum, Uhrzeit) aktuell erhobener Befunde und deren Vergleich mit früher erhobenen Befunden. Nur was schriftlich dokumentiert ist, zählt! Vergleich der Befunde (identisch, wechselnd, neu) mit Kennzeichnung, was sich geändert hat.

2 Monitoring: Grundlagen

H.-J. Trappe

2.1 Grundprinzipien und Indikationen

Grundprinzipien:

Überwachung möglichst nicht invasiv, automatisiert, kontinuierlich mit Verlaufsdarstellung der gemessenen Parameter, Menge der überwachten Parameter abhängig von der klinischen Situation.

Alarmmeldung optisch und akustisch, nach Dringlichkeit der Störung abgestuft.

Übersichtliches Monitorsystem, adaptierbar an spezielle Fragestellungen.

Keine Überversorgung in der Überwachung! (Indikation genau überlegen!)

Wichtig: Adäquates hämodynamisches und respiratorisches Monitoring und richtige Interpretation der Messdaten durch das zuständige ärztliche und Pflegepersonal!

Indikationen:

Grundüberwachung (Basismonitoring) bei jedem intensivmedizinischen Patienten!

Erweitertes Monitoring:

Kardiovaskulär: Bei kardiovaskulären Erkrankungen und kardialem Risikopatienten, z. B. Myokardinfarkt und Infarktanamnese in den letzten 3 Monaten, Herzinsuffizienz, Lungenembolie, Rhythmusstörungen, Oberbaucheingriffe, intrathorakale Eingriffe, Eingriffe, die ein Abklemmen der Aorta erfordern, Patienten mit Polytrauma im Schock, Patienten mit instabilem Kreislauf bei Sepsis, Patienten mit schwerer respiratorischer Insuffizienz. Eckpfeiler sind die verschiedenen Methoden zur Bestimmung des Herz-Zeit-Volumens und der daraus abgeleiteten Größen (Kap. ▶ 3.9).

Respiratorisch: v. a. Erfassen von Atemfrequenz und Pulsoxymetrie mithilfe vernetzter Monitore und einer Netzwerkzentrale zur zentralen Analyse aller Vitalparameter.

Neurologisch (apparativ): v. a. intrakranielle Druckmessung bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma, nach Kraniotomie, bei Verdacht auf Hirnödem. Beachte: Keine intrakranielle Druckmessung ohne therapeutische Konsequenz!

2.2 Grundüberwachung (Basismonitoring)

▶ EKG-Monitoring: Frequenz + Rhythmus (kontinuierlich, mit Alarmgrenzen): Basis jeden kardiovaskulären Monitorings. Besonders wichtig zur Erfassung von myokardialen Ischämien und von Rhythmusstörungen. Frühzeitige Erfassung von QT-Zeit-Verlängerungen bei Antiarrhythmikagabe (Vermeidung von Proarrhythmien!).

▶ Blutdruck: Mindestens stündlich messen. Neben der Herzfrequenz, die am meisten gemessene Regelgröße des Herz-Kreislauf-Systems. Monitoring des arteriellen Blutdrucks = Effizienz des Herzens als Pumpe + Überblick über die Nachlast des linken Ventrikels.

Atemfrequenz (kontinuierlich): Messung über nasale Temperatursensoren oder thorakale Impedanzmessung.

▶ Temperatur: Bei Fieber 2-stündlich, sonst 6-stündlich.

Urinausscheidung:Stündlich; Normalwert: 50–100 ml/h.

▶ Flüssigkeitsbilanz: 12-stündlich; Siehe auch Kap. ▶ 18.2.

▶ Blutgasanalyse: Bei Beatmung stündlich, sonst 6--12-stündlich.

▶ Pulsoxymetrie: Kontinuierlich.

▶ Röntgen-Thorax: Je nach Klinik und Grunderkrankung; Herzform, -größe, Lungenzeichnung, -perfusion, -infiltrate usw.

Evtl. Gewichtskontrolle (24-stündlich).

Labor: Kreatinin, Elektrolyte, BB, BZ, Gerinnung (täglich). Weitere Parameter inkl. Kontrollintervalle je nach Krankheitsbild (s. bei der jeweiligen Erkrankung).

2.3 Erweitertes Monitoring

3 Herz-Kreislauf-Monitoring

3.1 EKG -- Grundlagen

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3.1.1 EKG-Ableitungen und Anlegen der Elektroden

EKG-Ableitungen: Möglichst 12 Kanal-EKG-Gerät. 6 Extremitäten-Ableitungen nach Einthoven (Frontalebene), 6 Brustwandableitungen nach Wilson (Horizontalebene).

Anlegen der Elektroden:

Extremitätenableitungen:

Rotes Kabel → rechter Arm.

Gelbes Kabel → linker Arm.

Grünes Kabel → linkes Bein.

Schwarzes Kabel (Erdung) → rechtes Bein.

Brustwandableitungen ( ▶ Abb. 3.1):

V1: 4. ICR rechts parasternal.

V2: 4. ICR links parasternal.

V3: Zwischen V2 und V4.

V4: 5. ICR Medioklavikularlinie links.

V5: 5. ICR vordere Axillarlinie links.

V6: 5. ICR mittlere Axillarlinie links.

Zusätzliche Ableitungen:

V7: Hintere Axillarlinie links.

V8: Mittlere Skapularlinie.

V9: Paravertebrallinie links.

V3R–V6R: Spiegelbildlich zu den entsprechenden linksseitigen Ableitungen.

Nach Nehb (bipolar): Rote Elektrode → 2. ICR rechts parasternal; grüne Elektrode → Herzspitze; gelbe Elektrode → untere Spitze der linken Skapula.

Abb. 3.1 Ableitungspunkte der Brustwandelektroden.

(aus Hahn J.-M., Checkliste Innere Medizin, Thieme 2013)

3.1.2 Grundlagen der EKG-Befundung und Interpretation

Allgemein: Auf Schreibgeschwindigkeit achten (meist 50 mm/s), kalibriertes EKG-Papier verwenden (10 mm = 1mV), systematische EKG-Befundung und Analyse aller aufgezeichneten EKG-Ableitungen (P-Welle, PQ-Zeit, QRS-Komplex, ST-Strecke, T-Welle und QT-Zeit; ▶ Abb. 3.2). Achtung: Bei Wechsel der Schreibgeschwindigkeit (25 mm/s) Messwerte anpassen!

Rhythmus: Sinusrhythmus, regelmäßig, unregelmäßig (= Variabilität > 10 %)?

Herzfrequenz: Tachykardie(> 100/min), Bradykardie(< 50/min)?

Lagetyp (aus QRS-Komplexen der 6 Extremitäten-Ableitungen im Cabrera-Kreis, ▶ Abb. 3.3): Die elektrische Herzachse weist ungefähr in Richtung der Ableitung, die die höchste R-Zacke aufweist).

Niedervoltage: QRS-Komplex-Amplitude < 0,6mV (z. B. bei Perikarderguss, Lungenemphysem, Adipositas).

Zeitwerte: Normwerte: ▶ Abb. 3.2, frequenzabhängige QT-Zeit:▶ Tab. 3.1 (normal 0,25–0,4 s).

Abb. 3.2 Normales EKG.

(aus Hahn J.-M., Checkliste Innere Medizin, Thieme 2013)

Abb. 3.3 Lagetypen und EKG-Ableitungen der Frontalebene im Cabrera-Kreis.

(aus Hahn J.-M., Checkliste Innere Medizin, Thieme 2013)

Tab. 3.1

 Herzfrequenzund QT-Zeiten (in ms) (nach Hegglin und Holzmann).

HF

untere Grenze (80 %)

Mittelwert

obere Grenze (120 %)

40

385

480

576

50

344

430

516

60

312

390

468

70

288

360

432

80

272

340

408

90

256

320

384

100

240

300

360

110

232

290

348

120

224

280

336

130

216

270

324

150

200

250

300

160

192

240

288

3.2 EKG-Differenzialdiagnose

H.-J. Trappe

3.2.1 P-Welle

Normwerte: Höhe 0,25 mV, Dauer (Breite) ≤ 100 ms. Am besten in Ableitung II und V2 beurteilbar.

Normabweichungen und ihre Bedeutung: ▶ Tab. 3.2.

Tab. 3.2

 P-Welle – Normabweichungen und ihre Bedeutung.

Normabweichung

Ausdruck von:

Vorkommen bei:

hohe P-Welle – P dextroatriale/P-pulmonale(Höhe ≥ 0,25 mV in II, III, aVF, > 0,15 mV in V1)

Überlastung des rechten Vorhofes

chronisches Cor pulmonale

pulmonale Hypertonie

Lungenembolie

kongenitales Vitium

Pulmonal-, Trikuspidalvitium

Thoraxdeformitäten (vegetativ)

breite P-Welle

P-sinistroatriale(Dauer > 110 ms; in I, IIdoppelgipflig; in V1, (V2) breite negative 2. Welle)

Überlastung des linken Vorhofes

Kardiomyopathien

Mitralvitium, Aortenvitium

deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Funktion

akuter atrialer Druck- u. Volumenbelastung

P-biatriale(= P-cardiale; Dauer in I/II > 110 ms bzw. in III > 200 ms, Höhe ≥ 0,25 mV in II, III, aVF; > 0,15 mV in V1)

Überlastung beider Vorhöfe

Mitralstenose mit pulmonaler Hypertonie

biventrikulärer Hypertrophie

negative P-Wellein Ableitung I

linker Vorhofrhythmus(= ektope Reizbildung im linken Vorhof): P in I und V6 negativ, in V1 von flachpositiv nach steilpositiv ansteigend

falscher Polung:P negativ in I, tiefes S in I, hohes R in III durch Vertauschen der Kabel an den Extremitäten

Situs inversus cordis: P negativ in I, tiefes S und negatives T in I, hohes R in III, häufig auch in V1 – in V5, V6 jedoch klein, normale Zeitintervalle

negative P-Welle in II, III und aVF

basaler Vorhofrhythmus(früher: oberer AV-Knotenrhythmus): Negative P-Welle in II, III und aVF; P in V1 spitz positiv

+ kurze PQ-Zeit:

Myokarditis

Mitralklappenprolapssyndrom

KHK

vegetativ

AV-junktionaler-Rhythmus: P-Welle im QRS-Komplex verborgen oder negative P-Welle in II, III und aVF nach dem QRS-Komplex

„Wandernder Schrittmacher“ (Vagusreiz bei Bradykardie): P in II, III und aVF zunächst positiv, dann Negativierung und PQ-Verkürzung; dieser Vorgang ist auch umgekehrt möglich

P-Wellenicht erkennbar

SA-BlockII. oder III. Grades

hoch frequentes Vorhofflimmern; auf unregelmäßige RR-Abstände achten!

AV-junktionaler Rhythmus; AV-Knoten-Reentry-Tachykardie

Fusion von P-und T-Welle bei Sinustachykardie (v. a. bei AV-Block I)

3.2.2 PQ-Zeit, PQ-Strecke

Normwerte:

PQ-Zeit (frequenzabhängig): Beginn P-Welle bis Beginn QRS-Komplex, normal 120--200 ms. Am besten in II, V1 abgrenzbar.

PQ-Strecke: P-Ende bis Beginn QRS-Komplex, normal 20--100 ms.

Normabweichungen und ihre Bedeutung:▶ Tab. 3.3.

Tab. 3.3

 PQ-Zeit, PQ-Strecke – Normabweichungen und ihre Bedeutung.

Normabweichung

Vorkommen bei:

Verkürzung der PQ-Zeit  < 120 ms

Wolff-Parkinson-White-Syndrom(WPW-Syndrom), Präexzitationssyndrome

Verlängerung der PQ-Zeit  > 200 ms

Normvariante (selten) mit Normalisierung der PQ-Zeit bei leichter Belastung

AV-Block I

Therapie mit Digitalis, β-Blockern, anderen Antiarrhythmika

kongenitale Vitien (v. a. ASD)

PQ-Strecke klinisch nicht relevant.

3.2.3 Q-Zacke

Normwerte: Breite ≤ 40 ms; Tiefe ≤ 0,3 mV bzw. ≤ ¼ der maximalen R-Amplitude in den Extremitätenableitungen.

Lagetyp und normale (physiologische) Q-Zacken (nicht obligat):

Linkstyp: Physiologisch in Ableitung I und aVL.

Steiltyp: Physiologisch in Ableitung II, III und aVF.

Indifferenztyp: Ggf. kleine Q-Zacke in allen Extremitätenableitungen.

Hinweis: Die Q-Zacke tritt normalerweise nie in den Ableitungen V1--V2 auf.

Normabweichungen und ihre Bedeutung:▶ Tab. 3.4.

Tab. 3.4

 Q-Zacke – Normabweichungen und ihre Bedeutung.

Normabweichung

Ausdruck von:

Vorkommen bei:

Pardée-Q: > ¼ der R-Amplitude, ≥ 40 ms

Myokardinfarkt

Sagittaltyp: Q in I, II und III (< 40 ms und < ¼ der R-Amplitude)

Cor pulmonale

rechtsventrikulärer Hypertrophie

Trichterbrust

Asthenikern

SIQIII-Typ: S in I, Q in III (im Verlauf!)

Rechtsherzbelastung (Befund impliziert V. a. akute Rechtsherzbelastung)

betonte Q-Zacken in den Ableitungen V1, V2, V3--V5 (jedoch meist schmaler als das Infarkt-Q)

Hypertrophie (sog. Hypertrophie-Q)

Q in V1--V3bzw. in II, III und aVF

Hemiblock

LAH → evtl. Q in V1--V3

LPH → ggf. Q in II, III und aVF

3.2.4 R-Zacke, S-Zacke

R-Zacke (erste positive Schwankung des QRS-Komplexes nach der Q-Zacke; bei fehlender Q-Zacke nach dem Ende der PQ-Strecke).

Normabweichungen und ihre Bedeutung:In V1 erhöht (> 0,7 mV) bei Rechtshypertrophie, in V5, V6 erhöht (> 2,6mV) bei Linkshypertrophie ( ▶ Tab. 3.5).

S-Zacke (erste negative Schwankung des QRS-Komplexes nach der R-Zacke):

Normwerte: Dauer: ≤ 60 ms, Tiefe: a) Extremitäten: Variabel je nach Lagetyp, b) Brustwand: Fließender Übergang mit tiefsten S-Zacken in V1 und V2.

Normabweichungen und ihre Bedeutung:Inkompletter/kompletter Rechtsschenkelblock (RSB;▶ Tab. 3.5; ▶ Abb. 3.4), rechts- und linksventrikuläre Hypertrophie ( ▶ Tab. 3.5), SIQIII-Typ ( ▶ Tab. 3.4); Sagittaltyp ( ▶ Tab. 3.4).

3.2.5 QRS-Komplex

Nomenklatur und Normwert:

Normale Breite des QRS-Komplexes: 80–100 ms.

Große/kleine Amplituden = große/kleine Buchstaben. Eine zweite R- bzw. S-Zacke wird mit R bzw. S bezeichnet. Ausschließlich negative Komplexe werden als QS-Komplexe bezeichnet.

Oberer Umschlagpunkt (OUP) = Beginn der endgültigen Negativitätsbewegung. Gemessen wird vom Beginn der Q-Zacke bis zum OUP.

QRS-Knotung= kleine „Kerbung“ des QRS-Komplexes, physiologisch bei normaler QRS-Breite.

QRS-Ausrichtung (→ RS-Umschlag, d. h. Bereich, in dem R größer wird als S): Normal in V3–V4, in den Extremitätenableitungen lagetypabhängig.

Normabweichungen und ihre Bedeutung:▶ Tab. 3.5.

Abb. 3.4 Rechts- und Linksschenkelblock im EKG.

(aus Hahn J.-M., Checkliste Innere Medizin, Thieme 2013)

Tab. 3.5

 QRS-Komplex – Normabweichungen und ihre Bedeutung.

Normabweichung

Ausdruck von/Vorkommen bei:

verspäteter OUP

Erregungsverspätung, häufig erstes Zeichen eines beginnenden Schenkelblockbildes

QRS-Knotung bei verlängerter QRS-Dauer bzw. Fokalblock (= Kerbung in max. 2 Ableitungen)

beginnender intraventrikulärer Erregungsleitungsstörung

QRS-Amplitude ↓

in Ableitung I, II und III je ≤ 0,5 mV

peripherer Niedervoltage(low voltage)

in Ableitung I, II und III je ≤ 0,5 mV + zusätzlich in den Brustwandableitungen ≤ 0,6mV

zentraler Niedervoltage

QRS-Amplitude ↑

erhöhtem Sympathikotonus

Asthenikern (physiologisch)

Hypertrophie bei vorliegender links- und rechtsventrikulärer Hypertrophie (pathologisch)

wechselnde QRS-Amplitude (QRS-Alternans): QRS-Amplitude (Höhe der R-Zacke) wechselt bei erhaltener elektrischer Achse und Grundfrequenz von einer Aktion zur anderen

Perikarderguss(„swinging-heart-syndrome“)

orthodromen Reentry-Tachykardien bei Wolff-Parkinson-White (WPW)-Syndrom (Herzfrequenz > 100/min)

AV-Knoten-Tachykardien (AVNRT; Herzfrequenz > 100/min)

in V1 R > 0,7 mV und S < 0,3 mV; Steil- bis Rechtstyp; P dextroatriale; Repolarisationsstörungen

Sokolow-Lyon-Index: RV1 + SV5 > 1,05 mV (selten erreicht!)

Rechtsherzhypertrophie

hohes R in I, aVL, V5, V6, tiefes S in V1--V3;Linkstyp; Repolarisationsstörungen

Sokolow-Lyon-Index: RV5 + SV1 > 3,5 mV

Linksherzhypertrophie

QRS-Komplex-Dauer ≥ 120 ms

komplettem Schenkelblock

v. a. in V1 QRS-Aufsplitterung (rSR, RsR, rR); in V5, V6 schlankes R

S in I, aVL, V5, V6 breit und plump

oberer Umschlagspunkt(OUP) in V1 > 30 ms

ST-Senkung, T-Negativierung (v. a. in V1, V2)

Rechtsschenkelblock(RSB; ▶ Abb. 3.4) (Rhythmus und Frequenz sind normal)

ausgeprägte Kerbungbzw. M-förmige Aufsplitterung

OUP > 50 ms in V4–V6

tiefes S in III, aVF, V1–V3, Vr3 und Vr4

ST-Streckensenkung/-hebung, negatives T

Linksschenkelblock (LSB; ▶ Abb. 3.4) (Rhythmus und Frequenz sind normal)

QRS-Komplex-Dauer ≥ 100 und < 120 ms

inkomplettem Schenkelblock

EKG-Kennzeichen wie bei komplettem RSB mit weniger ausgeprägten Erregungsrückbildungsstörungen

inkomplettem RSB, häufige Normvariante!

EKG-Kennzeichen wie bei komplettem LSB mit weniger ausgeprägten Erregungsrückbildungsstörungen

inkompletter LSB

normale QRS-Dauer (< 100 ms), qR in I und aVL, rS in II, III und aVF, niedriges R in V1--V3, evtl. Q in V1--V3; Repolarisationsstörungen (ST-Strecke ↑/↓, T-Wellen-Veränderungen); überdrehter Linkstyp(DD z. B. Linkshypertrophie, Hinterwandinfarkt)

linksanteriorem Hemiblock (LAH); kongenital, bei KHK

normale QRS-Dauer; rS in I und aVL; qR in II, III und aVF, OUP in aVF > 0,045 s; überdrehter Rechtstyp, Rechtstyp(evtl. Lagetypänderung; DD Rechtsherzbelastung!)

linksposteriorem Hemiblock (LPH)

kombinierte EKG-Abweichungen aus LAH + RSB

bifaszikulärem Block (bei normaler links-post. Leitung nur selten höhergradige Blockierung)

kombinierte EKG-Abweichungen aus LPH + RSB

bifaszikulärem Block (schlechte Prognose)

kombinierte EKG-Abweichungen aus LPH + LSB

bifaszikulärem Block

kombinierte EKG-Abweichungen aus bifaszikulärem Block + AV-Block (AV-Block I/II + LSB oder AV-Block I/II + RSB + LAH oder AV-Block I/II + RSB + LPH)

3.2.6 ST-Strecke

Norm: Isoelektrische Linie (Nulllinie). J-Punkt: Ende der S-Zacke (= „Knickpunkt“ am Übergang zur ST-Strecke)!

Physiologische Normvarianten:

Horizontale ST-Strecken-Senkung in den Extremitätenableitungen ≤ 1 mm (0,1mV), in V4--V6 ≤ 5 mm (0,5mV) unterhalb der PQ-Strecke (als Referenz).

Aszendierende ST-Strecken-Senkung bei Sinustachykardie bzw. unter Belastung.

ST-Streckenhebungmit erhöhtem Abgang der ST-Strecke aus dem J-Punkt v. a. bei jungen Patienten bzw. vegetativ bedingt. Bei jeder ST-Strecken-Hebung muss man an einen ST-Strecken-Hebungs-Infarkt (STEMI) denken!! Tipp: Wenn möglich, Vergleich zu Vor-EKGs! Genaue EKG-Analyse ist zwingend notwendig, keine „Blickdiagnose“!

Normabweichungen und ihre Bedeutung:▶ Tab. 3.6.

Tab. 3.6

 ST-Strecke -- Normabweichungen und ihre Bedeutung.

Normabweichung

Vorkommen bei:

horizontale ST-Strecken-Senkung > 1 mm

KHK

Belastung

unter Digitalis

deszendierende ST-Strecken-Senkung

KHK

Hypertrophie

Blockbildern

K+ ↓

unter Digitalis

konvexbogige ST-Senkung

Blockbildern

Hypertrophie

plateauförmige ST-Streckenhebung ausgehend vom absteigenden Schenkel von R

Myokardinfarkt(ST-Strecken-Hebungsinfarkt = STEMI)

konkave ST-Streckenhebung ausgehend vom aufsteigenden Schenkel der S-Zacke

Perikarditis(selten > 0,2 mV)

konvexe ST-Streckenhebung (T negativ; breite, tiefe Q-Zacken)

Myokard-Aneurysma

3.2.7 T-Welle

Norm: Entspricht der Repolarisation des rechten und linken Ventrikels, normal ist der Anstieg flacher als der Abfall (→ asymmetrisch).

Normvarianten:

Flach: Physiologisch bei Untrainierten; unter Digitalismedikation.

Positiv: Physiologisch in II, III, aVL, aVF und V1--V3 positiv.

Negativ: Physiologisch in aVR, als präterminal negative T-Wellenin nur einer Ableitung, gelegentlich bei jungen Frauen, nach Hyperventilation, nach Tachykardien (Posttachykardie-Syndrom).

Präterminal negativ in nur einer Ableitung: Physiologisch.

Normabweichungen: ▶ Tab. 3.7.

Tab. 3.7

 T-Welle -- Normabweichungen und ihre Bedeutung.

Normabweichung

Vorkommen bei:

gleichschenklig negative T-Wellen

kardial:

akuter Angina-pectoris-Anfall (Vergleich zum Vor-EKG!)

akuter Myokardinfarkt

akute Lungenembolie

Schenkelblock

Perikarditis

Myokarditis

hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

Mitralklappenprolaps

Wolff-Parkinson-White(WPW)-Syndrom

extrakardial:

akute Pankreatitis

Hämodialyse

zerebrovaskulär (Hirndruck, Blutungen)

endokrin (Hypothyreose)

neuromuskulär (Friedreich-Ataxie), Kollagenosen

hoch positiv

asymmetrisch

Vagotonie

Bradykardie

symmetrisch

Hyperkaliämie

als Erstickungs-Tim initialen Herzinfarktstadium (nur selten bei akutem Infarkt zu sehen!)

Linksherzhypertrophie

diskordant (andere Ausrichtung als der QRS-Komplex)

nach Myokarditis oder im Rahmen des Zwischenstadiums eines akuten Myokardinfarktes

flach

Hypokaliämie

Myokarditis/Myokardschäden

Myokardbeteiligung bei Systemerkrankungen oder Speicherkrankheiten

Koronarinsuffizienz

orthostatische Dysregulation

terminal negativ

Zwischenstadium des Myokardinfarktes (gleichschenkelig negativ)

Myokarditis

Perikarditis

Intoxikationen

präterminal negativ in > 1 Ableitung

Linksherzhypertrophie

Koronarinsuffizienz

orthostatische Dysregulation

3.2.8 QT-Zeit

Norm: Beinhaltet die Depolarisation und Repolarisation der Kammern, normal ist sie HF-abhängig → Frequenzkorrektur nötig (→ QTc). Formelnach Bazett zur Frequenzkorrektur:

QTC-Normwert: 350–440 ms ( ▶ Tab. 3.1).

Normabweichungen: ▶ Tab. 3.8.

Tab. 3.8

 QT-Zeit -- Normabweichungen und ihre Bedeutung.

Normabweichung

Vorkommen bei:

QT-Zeit ↑

angeboren:

Romano-Ward-Syndrom(ohne kongenitale Taubheit)

Jervell-Lange-Nielsen-Syndrom(mit kongenitaler Taubheit)

erworben:

Medikamente: Antiarrhythmikader Klassen I und III, Phenylamin, tri- und tetrazyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Antihistaminika, Antibiotika (strenge Überwachung der QT-Zeit bei Gabe von Antiarrhythmika und/oder Antibiotika!). Tipp: Bei jeder Einstellung mit Antiarrhythmika muss die QT-Zeit täglich bestimmt werden! Gefahr von Torsades-de-pointes-Tachykardien bei Verlängerung der QT-Zeit > 500 ms! Wichtig ist es, besonders bei Antiarrhythmika-, Antibiotika- bzw. Antidepressivagabe an QT-Zeit-Verlängerungen zu denken!

Elektrolytstörungen (Ca2+↓, K+↓)

kardial: Myokarditis, Perikarditis, Linkshypertrophie, Schenkelblock

sonstiges: Erkrankungen des ZNS, Vagotonie, Hypothyreose

QT-Zeit ↓

Ca2+↑

Digitalis

Sympathikotonus (z. B. Fieber, Hyperthyreose)

3.2.9 U-Welle

Fakultative Schwankung nach der T-Welle, am besten erkennbar in II, aVL, V2–V3 (gleiche Polarität wie T-Welle; häufig als TU-Verschmelzungswelle). Die genaue QT-Zeit-Bestimmung ist dann erschwert. Vorkommen bei QT-Syndromen, Vagotonie, Bradykardien, Hypokaliämie, Mitralklappenprolaps, Subarachnoidalblutung, Hirntumor.

Klinische Bedeutung: Im Wesentlichen bei verlängerter QT-Zeit.