Checkliste Komplementäre Onkologie E-Book

• Herausgeber: Hippokrates
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 469

Veröffentlichungsjahr: 2013

Beschreibung

Komplementärmedizinischen Möglichkeiten zur Unterstützung und Ergänzung der onkologischen Therapie. Besonders berücksichtigt werden Therapiephasen und Leitsymptome. Sie sind oft wesentliche Auswahlkriterien für komplementärmedizinische Verfahren. Mit den komplementärmedizinischen Verfahren werden in der Regel nicht das eigentliche Krebsgeschehen, sondern die durch die Standardtherapien ausgelösten unerwünschten Nebenwirkungen behandelt. Die Linderung dieser unerwünschten Folgeerscheinungen der konventionellen Therapie ist das wesentliche Ziel von komplementärmedizinischen Maßnahmen in der Onkologie. Neben der Beschreibung der nur für die Onkologie relevanten Grundlagen ausgewählter komplementärmedizinischer Therapieverfahren stehen beispielhafte Kasuistiken im Teil 3 mit kurzer Angabe der Standardtherapie und den komplementärmedizinischen Therapieoptionen im Mittelpunkt der Checkliste. Schnelle Orientierung und rascher Zugriff auf die Informationen bieten die vier Farbteile: Teil 1: Grundlagen Teil 2: Diagnose- und Therapieverfahren Teil 3: Praxisbezogenes Fallmanagement Teil 4: Patientenkompetenz # Bedeutung, Anforderungen, Umsetzung

Leseprobe

Checkliste Komplementäre Onkologie

Peter Holzhauer und Uwe Gröber (Hrsg.)

Mit Beiträgen von

Josef Beuth, Wilfried P. Bieger, Jens Büntzel, Jürgen M. Giesler, Uwe Gröber, Peter Holzhauer, Klaus Kisters, Heide Koula-Jenik, Hans Lampe, Alfred Lohninger, Michael Martin, Gerd Nagel, Hans P. Ogal, Christiane Peters, Hüseyin Sahinbas, Kurt Schumacher, Michael Stimpel, Günther Stoll, Joachim Weis

35 Abbildungen 71 Tabellen

Vorwort

Als sich die Herausgeber dieses Buches vor einigen Jahren zusammensetzten, um das Konzept der jetzt vorliegenden Checkliste Komplementäre Onkologie abzustimmen, war den Beteiligten noch nicht klar, worauf sie sich da eingelassen hatten.

Das damals anstehende „making of“, die Entwicklung von unfertigem Gedankengut hin zum heute endlich vorliegenden Endprodukt, benötigte viel Zeit, viel Geduld und den Aufenthalt in einigen umfunktionierten Urlaubsorten, die dank modernster Kommunikationstechnologie und früher nicht gekannter Mobilität eine Arbeit an der Checkliste auch in mediterranem Ambiente ermöglichten.

Was war denn nun so besonders an der Fertigstellung dieses Buches? Haben nicht zahlreiche andere Kollegen und Autoren ähnliche Fachbücher mit ähnlicher Thematik, meistens in der Freizeit, neben ihrer normalen Arbeit, auch unter Zeitdruck und dann doch ebenso mit „delay“ fertiggestellt?

Die komplementäre Onkologie, in all ihren Metamorphosen der zurückliegenden Jahre, war und ist immer in die jeweilige berufliche Praxis integriert. Durch die jahrelange und sehr intensive Tätigkeit beider Herausgeber als Referenten zu Themen der komplementären Onkologie, in Workshops und anderen Kommunikationsformen, wurden – neben der Vermittlung und Weitergabe eigener (Er)Kenntnisse und Erfahrungen – wertvolle, oft auch kritische und kontroverse Diskussionen geführt, die einen möglichst unvoreingenommen Blick auf die komplementäre Onkologie ermöglichten und fokussierten.

Sehr hilfreich für die Konzeption der Checkliste Komplementäre Onkologie war dabei das Erkennen, Verstehen und Akzeptieren der Rolle der Komplementärmedizin für die betroffenen, an Krebs erkrankten Patienten und ihre Angehörigen. Mit der zunehmenden Etablierung von Information zur Selbsthilfe bis hin zur modernen Patientenkompetenz haben früher nicht übliche Denkstile und daraus resultierende Aktivitäten dazu geführt, dass Patienten heute immer mehr ganzheitliche Therapiekonzepte wünschen. Die Integration von komplementärmedizinischen Maßnahmen realisiert nicht selten die medizinische Erlebniswelt der Betroffenen.

So entstand der Wunsch, diese Checkliste nicht wie ein herkömmliches medizinisches Fachbuch zu gestalten, in dem der Einsatz verschiedener, geeigneter Therapie- und Diagnosemethoden vorgestellt wird. Priorität sollte vielmehr die Berücksichtigung wesentlicher Leitsymptome und Problemkonstellationen der Patienten in ihren jeweiligen Krankheits- und Behandlungsphasen haben. Die Orientierung an diese Phasen und das begleitete Führen durch den Einsatz geeigneter komplementärer Behandlungsmöglichkeiten zieht sich gleichsam als „roter Faden“ durch die gesamte Checkliste.

Sie richtet sich dabei nicht vordergründig an die Patienten, sondern soll hauptsächlich onkologisch tätigen Ärzten, Therapeuten, Psychologen, Apothekern, Heilpraktikern und medizinischem Personal Hilfe und Orientierung bei der Beurteilung, Beratung und ggf. auch Auswahl von geeigneten komplementären Therapiemethoden gewähren. Dies Buch soll gleichzeitig ein Appell für eine offene, den Patienten zugewandte moderne Medizin sein.

Wir möchten uns an dieser Stelle bei allen Beitragsautoren dieser Checkliste für ihr kompetentes Mitwirken bedanken. Den Mitarbeitern der MVS Medizinverlage Stuttgart, namentlich Frau Gabriele Müller, Frau Silvia Mensing und Herrn Cornelius von Grumbkow, sowie der Redakteurin Frau Stefanie Teichert gilt unser Dank für die stete Hilfsbereitschaft, die lange Geduld und die überaus gute Zusammenarbeit. Nicht zuletzt unseren Frauen Ulrike und Barbara danken wir für ihre liebevolle Unterstützung.

Brannenburg und Essen, im Januar 2010

Peter Holzhauer Uwe Gröber

Inhalt

Vorwort

Teil 1

1 Evidenzbasierte Komplementärmedizin

1.1 Grundlagen

1.2 Definition

1.3 Motive für den Einsatz

1.4 Perspektive

2 Einsatz und Auswahl komplementäronkologischer Maßnahmen

2.1 Positionierung komplementärmedizinischer Maßnahmen

2.2 Vorgestellte komplementärmedizinische Therapie- und Diagnoseverfahren

Teil 2

3 Klassische Naturheilverfahren

3.1 Ordnungstherapie

3.1.1 Grundlagen

3.1.2 Klinische Studien

3.1.3 Praktische Anwendung

3.2 Bewegungstherapie

3.3 Ernährungstherapie

3.4 Hydro- und Thermotherapie

3.4.1 Grundlagen

3.4.2 Klinische Studien

3.4.3 Praktische Anwendung

3.5 Phytotherapie

4 Ernährungstherapie

4.1 Grundlagen

4.1.1 Diagnostik

4.1.2 Therapieziele

4.2 Klinische Studien

4.3 Praktische Anwendung

4.3.1 Allgemeine Richtlinien

4.3.2 Therapiemaßnahmen

4.3.3 Stellenwert der Methode

5 Mikronährstoffe

5.1 Grundlagen

5.1.1 Einsatzbereiche

5.2 Klinische Studien

5.3 Praktische Anwendung

5.3.1 Therapiemaßnahmen

6 L-Carnitin

6.1 Grundlagen

6.1.1 Wirkmechanismen

6.1.2 Diagnostik

6.1.3 Einsatzbereiche

6.1.4 Mögliche Einschränkungen

6.2 Praktische Anwendung

6.2.1 Allgemeine Richtlinien

6.2.2 Therapiemaßnahmen

7 L-Glutathion und L-Cystein

7.1 Grundlagen

7.1.1 Wirkmechanismen

7.2 Praktische Anwendung

7.2.1 Therapiemaßnahmen

7.2.2 Synergistische Verfahren

8 Selen

8.1 Grundlagen

8.1.1 Wirkmechanismen

8.1.2 Diagnostik

8.1.3 Einsatzbereiche

8.1.4 Mögliche Einschränkungen

8.2 Klinische Studien

8.3 Praktische Anwendung

8.3.1 Allgemeine Richtlinien

9 Vitamin C

9.1 Grundlagen

9.1.1 Wirkmechanismen

9.2 Klinische Studien

9.3 Praktische Anwendung

9.3.1 Allgemeine Richtlinien

10 Enzyme

10.1 Grundlagen

10.1.1 Wirkmechanismen

10.1.2 Einsatzbereiche

10.1.3 Mögliche Einschränkungen

10.2 Klinische Studien

10.3 Praktische Anwendung

10.3.1 Allgemeine Richtlinien

11 Hyperthermieverfahren

11.1 Grundlagen

11.1.1 Wirkmechanismen

11.1.2 Einsatzbereiche

11.1.3 Mögliche Einschränkungen

11.2 Praktische Anwendung

11.2.1 Therapiemaßnahmen

11.2.2 Synergistische Verfahren

12 Immundiagnostik

12.1 Grundlagen

12.2 Praktische Anwendung

12.2.1 Nachweis disseminierter Tumorzellen

12.2.2 Anti-Tumor-Immunität

13 Mikrobiologische Therapie

13.1 Grundlagen

13.1.1 Wirkmechanismen

13.1.2 Diagnostik

13.1.3 Einsatzbereiche

13.1.4 Therapieziele

13.2 Praktische Anwendung

13.2.1 Allgemeine Richtlinien

13.2.2 Therapiemaßnahmen

14 Misteltherapie

14.1 Grundlagen

14.1.1 Wirkmechanismen

14.1.2 Diagnostik

14.1.3 Einsatzbereiche

14.1.4 Mögliche Einschränkungen

14.2 Klinische Studien

14.3 Praktische Anwendung

14.3.1 Allgemeine Richtlinien

14.3.2 Synergistische Verfahren

14.3.3 Stellenwert der Methode

15 Peptidtherapie

15.1 Grundlagen

15.1.1 Wirkmechanismen

15.1.2 Diagnostik

15.1.3 Einsatzbereiche

15.1.4 Mögliche Einschränkungen

15.2 Klinische Studien

15.3 Praktische Anwendung

15.3.1 Allgemeine Richtlinien

15.3.2 Synergistische Verfahren

15.3.3 Stellenwert der Methode

16 Psychoonkologie

16.1 Grundlagen

16.1.1 Einfluss psychosozialer Faktoren

16.1.2 Psychosoziale Belastungen und Komorbidität

16.1.3 Diagnostik

16.1.4 Einsatzbereiche

16.1.5 Therapieziele

16.2 Klinische Studien

16.3 Praktische Anwendung

16.3.1 Allgemeine Richtlinien

16.3.2 Therapiemaßnahmen

16.3.3 Stellenwert der Methode

17 Ganzheitliche Schmerztherapie

17.1 Grundlagen

17.2 Praktische Anwendung

17.2.1 Allgemeine Richtlinien

17.2.2 Therapiemaßnahmen

17.2.3 Synergistische Verfahren

17.2.4 Stellenwert der Methode

18 Sport und Bewegungstherapie

18.1 Grundlagen

18.1.1 Wirkmechanismen

18.1.2 Einsatzbereiche

18.1.3 Mögliche Einschränkungen

18.2 Praktische Anwendung

18.2.1 Allgemeine Richtlinien

18.2.2 Therapiemaßnahmen

19 Traditionelle Chinesische Medizin, einschließlich Akupunktur

19.1 Grundlagen

19.1.1 Wirkmechanismen

19.1.2 Diagnostik

19.1.3 Einsatzbereiche

19.1.4 Mögliche Einschränkungen

19.1.5 Therapieziele

19.2 Klinische Studien

19.3 Praktische Anwendung

19.3.1 Allgemeine Richtlinien

19.3.2 Therapiemaßnahmen

Teil 3

20 Komplementäre Onkologie in der Praxis – Einführung Fallbeispiele

20.1 Therapiephasen und Leitsymptome

20.2 Toxizitäten unter medikamentöser Tumortherapie

21 Fall 1 Kombinierte Radiochemotherapie des lokalen Ösophaguskarzinoms

22 Fall 2 Neoadjuvante Chemotherapie des lokalen Magenkarzinoms

23 Fall 3 Primärtherapie des inoperablen, nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms

24 Fall 4 Primärtherapie des fortgeschrittenen, nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms

25 Fall 5 Radiochemotherapie des lokal begrenzten Analkarzinoms

26 Fall 6 Primärtherapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms

27 Fall 7 Adjuvante, kurative Therapie des Ovarialkarzinoms

28 Fall 8 Adjuvante Polychemotherapie des Mammakarzinoms

29 Fall 9 Adjuvante Chemotherapie und konsekutive Radiotherapie des Mammakarzinoms

30 Fall 10 Adjuvante Chemoimmuntherapie des Mammakarzinoms

31 Fall 11 Rezidivtherapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms

32 Fall 12 Rezidivtherapie des Weichteilsarkoms

33 Fall 13 Primär- oder Rezidivtherapie des Pleuramesothelioms

34 Fall 14 Rezidiv- und Strahlentherapie des Glioblastoms WHO IV

35 Fall 15 Chemotherapie und Tyrosinkinaseinhibition als Rezidivtherapie des Pankreaskarzinoms

Teil 4

36 Patientenkompetenz

36.1 Definition und Begriffsentwicklung

36.2 Modellvorstellungen, Denkstile und Handlungsmuster kompetenter Patienten

36.3 Bedeutung und Definition der Komplementärmedizin aus der Sicht kompetenter Patienten

36.4 Evidenzbasierte Komplementärtherapie als medizinische Supportivtherapie

36.5 Erwerb von Patientenkompetenz, Patienten-Coaching

Anhang

37 Autorenverzeichnis

38 Wichtige Adressen

39 Abkürzungsverzeichnis

40 Abbildungsnachweis

41 Weiterführende Literatur

42 Sachverzeichnis

Teil 1 Grundlagen

1 Evidenzbasierte Komplementärmedizin

2 Einsatz und Auswahl komplementäronkologischer Maßnahmen

1 Evidenzbasierte Komplementärmedizin

Kurt Schumacher

An den Beginn meiner Überlegungen über komplementäre Medizin und ihre Grundlagen möchte ich Aussagen berühmter Ärzte stellen, die aus unterschiedlicher Sicht das Wesen der Medizin definiert haben. Der Internist Bernhard Naunyn (1839 – 1925) sagte: „Die Heilkunde wird Naturwissenschaft sein, oder sie wird nicht sein“. Der zu seiner Zeit sehr geachtete Chirurg August Karl Bier (1861 – 1949) meinte dagegen: „Es ist ein weit verbreiteter Wahn zu glauben, Medizin sei angewandte Naturwissenschaft.“

Während der Ausspruch von Naunyn die Position der sog. Schulmedizin, also der wissenschaftlichen Medizin repräsentiert, sah Bier darüber hinaus eine mehr ganzheitliche Verankerung der Medizin.

1.1 Grundlagen

Die Herausgeber des Lehrbuchs Die Innere Medizin (Gerok et al. 2000) definieren die Aufgaben des Arztes wie folgt: Der Arzt soll

die Krankheit eines Menschen heilen,

die Leiden eines Menschen lindern, auch wenn eine Heilung nicht möglich ist,

die Entstehung einer Krankheit verhindern und

dem kranken Menschen ein sachkundiger, verlässlicher und einfühlsamer Berater sein.

Der ethisch begründete Auftrag an den Arzt erfordert aber noch weitere Bedingungen, die erfüllt sein müssen, damit eine Medizin entstehen kann, die den Patienten gerecht wird. Zur Entscheidungsfindung für ärztliche Diagnose und Therapie gehören

der Verzicht auf Dogmen und Ideologien,

eine gleichmäßige Bewertung aller Tatsachen, auch wenn sie der eigenen Hypothese oder Theorie widersprechen, und

die intellektuelle Redlichkeit, d. h. die Begründung des Handelns durch rationale Erkenntnis und nicht durch eine intuitive Heilslehre oder Weltsicht.

Klinische Prüfung

Zur Umsetzung der hier formulierten Postulate in praktische Medizin wurde das Instrument der klinischen Prüfung entwickelt und seit den 1950er-Jahren ausgehend von Paul Martini zu einer grundlegenden Methode des Erkenntnisgewinns in der Medizin geformt. Dabei wird die Wirkung einer Substanz in einer Stufenleiter aufeinander aufbauender Prüfungen gemessen:

Phase I:

Messung der maximal tolerablen Dosis

Phase II:

Bestimmung der Wirkung und Festlegung der optimalen Dosis inklusive Pharmakokinetik

Phase III:

Erkennung der Wirksamkeit unter definierten, meist hoch selektiven Bedingungen in einer prospektiv randomisierten Form

Die prospektive, randomisierte, kontrollierte, doppelblinde, multizentrische Studie gilt heute als der Goldstandard einer klinischen Prüfung und als Garant für den schrittweisen Erkenntnisgewinn und damit den medizinischen Fortschritt.

Evidenzniveau

Ärztliche Entscheidungen basieren auf folgenden Informationen:

auf Wissen und Erfahrung des einzelnen Arztes (

interne Evidenz

)

auf Informationen anderer Ärzte, z. B. in Form von Literatur oder Speichermedien (

externe Evidenz

)

Auf Vorschlag von Sackett et al. (2000) werden Therapieentscheidungen durch die Kombination von interner und externer Evidenz als evidenzbasierte Entscheidung bezeichnet. Damit die externe Evidenz als Grundlage von Erkrankungen abgegriffen werden kann, wurden Datenbanken etabliert, die dem Arzt durch Reviews der Literatur zur Verfügung stehen.

Wegen der rasch wachsenden Expansion des Wissens wird es für den einzelnen Arzt immer schwieriger, die externe Evidenz zu überschauen und kritisch auszuwerten. Die kritische Auswertung von Literatur wird aber zunehmend wichtiger, da auch qualitativ unzureichende Arbeiten publiziert werden. Als Entscheidungshilfe können die Evidenzgrade der evidenzbasierten Medizin (EBM: evidence-based medicine) herangezogen werden, die Aussagen über die interne Validität von Studien ermöglichen (▶Tab. 1.1). Eine therapeutische Relevanz ist damit nicht zwingend gegeben, da diese immer abhängig vom tatsächlichen klinischen Nutzen der Untersuchung ist (s. u.).

Tab. 1.1 Evidenzgrade der EBM (nach Centre for Evidence-based Medicine 2009).

Evidenzgrad

Studiendesign

1a

systematischer Review randomisierter, kontrollierter Studien

1b

randomisierte, kontrollierte Einzelstudien mit engem Konfidenzintervall

2a

systematischer Review von Kohortenstudien

2b

einzelne Kohortenstudie/randomisierte, kontrollierte Studie von geringer Qualität

3a

systematischer Review von Fall-Kontroll-Studien

3b

einzelne Fall-Kontroll-Studie

4

nichtexperimentelle Beobachtungsstudien/Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien von geringer Qualität

5

Expertenmeinungen/Konsensusverfahren

1.2 Definition

Wenn wir eine Definition dessen versuchen, was unter komplementärer Medizin zu verstehen ist, so ergeben sich folgende Merkmale:

Komplementäre Medizin ist wie Medizin überhaupt eine empirische Wissenschaft und nicht Naturwissenschaft.

Komplementäre Medizin unterliegt im Sinne der Patienten der Verpflichtung, den Nachweis ihrer Wirksamkeit und Unschädlichkeit zu führen.

Der Patient sollte sowohl bei der Rekrutierung für Studien als auch in der täglichen Praxis in die Therapieentscheidungen eingebunden werden.

Im Idealfall ist komplementäre Medizin also empirisch begründet, in klinischen Studien unter Alltagsbedingungen geprüft und von kompetenten Patienten akzeptiert. In jedem Fall aber muss sie methodisch einwandfrei evaluiert sein, mit dem Ziel, eine evidenzbasierte komplementäre Medizin zu etablieren.

Evaluation komplementärer Therapien

Die Evaluation komplementärer Therapien folgt in der Regel nicht strikt den Gesetzen der klinischen Prüfung (s. o.). Die Prüfung komplementärer Therapien findet häufig erst statt, wenn sie aufgrund empirischer Beobachtungen einer positiven Wirkung schon längere Zeit in Gebrauch sind. Viele Anwender komplementärer Therapien sind ideologisch fixiert und damit in ihrem Denken nicht mehr frei für objektive Prüfungen, bei denen keineswegs immer das gewünschte Ergebnis erreicht wird. Überzeugte Anwender komplementärer Therapien lassen sich auch von negativen Prüfungsergebnissen häufig nicht davon abbringen, die Mittel weiter zu verwenden. Zudem sind Studien komplementärer Therapien oft zahlenmäßig klein, schlecht subventioniert und daher wenig geeignet, unser objektives Wissen zu vermehren.

Ein anderes Problem sind Patienten, die oft so auf eine bestimmte komplementäre Therapie (z. B. Mistel) fixiert sind, dass sie eine Randomisierung ablehnen. Das Fehlen einer randomisierten Kontrollgruppe stellt aber nach bisheriger Lehrmeinung das Ergebnis einer klinischen Prüfung grundsätzlich infrage.

Sowohl für die wissenschaftliche als auch für die komplementäre Medizin ergibt sich noch ein weiteres grundsätzliches Problem, das aus der hochgradigen Selektion der Studienpatienten resultiert. Ergebnisse, die unter idealen Bedingungen einer kontrollierten Studie gewonnen wurden (Nachweis der Wirkung), können unter Alltagsbedingungen (Nachweis der Wirksamkeit) nur bedingt erreicht werden, weil Störfaktoren von außen nicht zu vermeiden sind. Entscheidend für die Effizienz des Gesundheitssystems sind aber nur jene Ergebnisse, die unter realen Alltagsbedingungen erreicht werden (Porszolt u. Kilian 2000).

Anspruch des Patienten

Komplementäre Medizin beinhaltet das Recht des Patienten, seine persönliche Vorliebe in die Behandlung einzubringen. Gleichzeitig wird damit eine bessere Compliance erreicht. Schulmedizin und komplementäre Medizin unterscheiden sich also in zweierlei Hinsicht: Ideale Studienbedingungen gegen Alltagsbedingungen und Effekt einer Behandlung auf den Tumor gegen den Effekt beim Patienten. Dabei ist der Patient logischerweise v. a. am Nutzen einer Therapie interessiert.

Ein weiterer Gesichtspunkt, der neuerdings erst gewonnen wurde und der sowohl für die wissenschaftliche als auch für die komplementäre Medizin von großer Bedeutung ist, ist die Patientenkompetenz (s. ▶Kap. 36, S. 344 ff.). Darunter verstehen Nagel et al. (2004) zusätzlich zur optimalen Information des Patienten die Fähigkeit des Patienten, sich den Herausforderungen der Erkrankung zu stellen, sich auf die eigenen mentalen und auf fremde Quellen zur Krankheitsbewältigung zu besinnen, die Hilfsquellen zu nutzen und dabei auch persönliche Bedürfnisse zu berücksichtigen, eigene Zielvorstellungen zu verfolgen und seine Selbstständigkeit zu bewahren.

Auswahl supportiver, komplementärer Maßnahmen

Das kaum noch überschaubare Angebot unkonventioneller Therapievorschläge ist differenziert zu betrachten. Komplementärmaßnahmen, die man in die engere Wahl ziehen kann, sollten folgende Merkmale aufweisen:

Beobachtung einer empirischen, reproduzierbaren guten Wirkung

Definition des Wirkungsmechanismus und der daraus abgeleiteten Indikationen

Identifizierung der Hauptwirksubstanz und der therapeutisch optimalen Dosis

Beschreibung von unerwünschten (Arzneimittel-)Wirkungen

Die Erfüllung dieser Kriterien ermöglicht es, die Substanz bzw. das Prinzip in kontrollierten Studien, nach dem Muster von Therapieoptimierungsstudien unter Alltagsbedingungen zu evaluieren. Dabei ist die Festlegung präziser Zielkriterien entscheidend. Alle Verfahren, die die oben genannten Grundvoraussetzungen nicht aufweisen, sind nicht prüfbar und bleiben deshalb unwissenschaftlich.

Abgrenzung zu Alternativmaßnahmen

Begriffe wie unkonventionell, alternativ, komplementär, ungeprüft werden sehr häufig auch heute noch synonym verwendet. Dabei bestehen große Unterschiede in der Sinngebung:

Als

unkonventionell

bezeichnet man jede Therapie, die sich von der allgemein akzeptierten, eben konventionellen Therapie unterscheidet.

Alternativ

wäre in der Onkologie eine Therapie, die anstelle der spezifischen Tumortherapie eingesetzt wird.

Komplementär

dagegen ist eine supportive Therapie, die als Ergänzung zur spezifischen Tumortherapie mit dem Ziel der Steigerung der körpereigenen Abwehrkräfte und zur Reduzierung der Nebenwirkungen der onkologischen Therapie verwendet wird.

Ungeprüft

ist jede Therapie, die nicht wissenschaftlich evaluiert ist.

Cave

Für die Behandlung von Tumorpatientenkommenalternative Verfahren, die also anstelle einer tumorreduktiven onkologischen Therapie eingesetzt werden, grundsätzlich nicht infrage. Gleichwertige Alternativen zur wissenschaftlich evaluierten Tumortherapie sind nicht bekannt.

1.3 Motive für den Einsatz

Bis auf wenige Ausnahmen können Patienten die ihnen vorgeschlagene Tumortherapie nach entsprechend ausführlicher und verständlicher Erklärung akzeptieren. Darüber hinaus haben viele onkologische Patienten, auch beraten von Angehörigen, Freunden und Bekannten, den Wunsch nach einer nebenwirkungsarmen, die körpereigenen Abwehrkräfte mobilisierenden und deshalb für den Patienten wichtigen, ihn mental unterstützenden Therapie. Gerade das Gefühl, für sich selbst zusätzlich etwas tun zu können, hat für Patienten einen sehr hohen Stellenwert. Patienten, die komplementäre Therapie einsetzen, gewinnen an Selbstsicherheit, sie fühlen sich weniger ausgeliefert, sie sollten aber auch darüber offen mit einem verständnisvollen Arzt sprechen können, ohne ein schlechtes Gewissen zu haben oder nicht ernst genommen zu werden. 70 – 80% der Patienten wählen komplementäre Therapien als supportive Maßnahme mit dem Ziel, die Nebenwirkungen der Tumortherapie zu reduzieren.

Aus der Sicht des Hausarztes ist die Empfehlung, komplementäre Therapie einzusetzen, insofern nahe liegend, als er damit einem Bedürfnis des Patienten nachkommt. Natürlich denkt er dabei auch an sein Budget. So entwickelt sich ein Trend, komplementäre Therapien den Patienten als individuelle Gesundheitsleistung (IGEL) zu verordnen. Häufig sind Hausärzte auch strikt ablehnend und überweisen den Patienten allenfalls an einen niedergelassenen Experten für komplementäre Therapie.

Der Tumorspezialist und behandelnde Onkologe hat der Komplementärmedizin gegenüber in der Regel eine ablehnende Einstellung. Erst wenige Onkologen machen sich die Mühe, Tumorpatienten ausführlich und objektiv über mögliche Vorteile und Risiken einer komplementären Medizin zu informieren.

Schließlich sind klinische Prüfer oder Methodiker meist in hohem Maß kritisch gegenüber komplementärmedizinischen Studien. Leider muss man feststellen, dass es bisher nur sehr wenige qualifizierte klinische Studien zu komplementären Medikamenten gibt, die eine eindeutige Wirksamkeit nachgewiesen haben. Als Beispiel seien neuere Studien zur Wirksamkeit von Mistelextrakten genannt: Während Steuer-Vogt et al. (2001) in der prospektiven, randomisierten Studie an Patienten mit Hals-Nasen-Ohren-Tumoren keine Wirkung auf die Nebenwirkungen, auf den Immunstatus und die Lebensqualität feststellen konnten, zeigten drei neuere retrolektive Kohortenstudien (Evidenzgrad 2 b; ▶Tab. 1.1, S. 4) eine signifikante Reduktion von Übelkeit, Erbrechen, Fatigue-Syndrom, Reizbarkeit und Schlaflosigkeit sowie eine günstige, wenn auch relativ geringe Wirkung auf das Rezidivverhalten der Tumoren (Bock et al. 2004; Schumacher et al. 2002; Semiglasow et al. 2004). Aus Sicht des Wissenschaftlers fehlen aber groß angelegte prospektive, kontrollierte Studien unter Alltagsbedingungen (vgl. Horneber et al. 2008).

1.4 Perspektive

Eine Zukunft komplementärer Therapien kann es nur dann geben, wenn Wirksamkeitsnachweise geführt werden. Dabei sollte man die zahllosen kleinen, methodisch anfechtbaren klinischen Prüfungen und Anwendungsbeobachtungen zugunsten großer, finanziell ausreichend ausgestatteter Therapieoptimierungsstudien unter Alltagsbedingungen aufgeben. Es ist durchaus vorstellbar, dass mehrere kleinere Hersteller ähnlicher Produkte für ein gutes Sponsoring zusammenarbeiten.

Die zunehmende Enge der finanziellen Ressourcen wird den Nachweis des klinischen Nutzens aller Therapien – so auch der komplementären Therapien – erzwingen, d. h., komplementäre Therapien werden nur überleben, wenn sie Teil eines neuen und besseren Therapiestandards werden. Dabei zählt nur der klinische Nutzen für den Patienten, nicht aber der Nachweis von positiven Veränderungen sog. Surrogat-Parameter wie Stimulation des Immunsystems etc.

Um das zweifellos in der komplementären Medizin vorhandene therapeutische Potenzial zu aktivieren, sollten wie in den USA staatliche Fördermittel für die qualifizierte Prüfung komplementärer Medikamente bereitgestellt werden. Damit würde man gleichzeitig die komplementäre Medizin von der Stigmatisierung der Unwissenschaftlichkeit befreien.

Literatur

Bock PR, Friedel WE, Hanisch J et al. Wirksamkeit und Sicherheit der komplementären Langzeitbehandlung mit einem standardisierten Extrakt aus Europäischer Mistel (Viscum album L.) zusätzlich zur konventionellen adjuvanten onkologischen Therapie bei primärem, nicht metastasiertem Mammakarzinom. Arzneimittelforschung 2004; 54: 456 – 466

Centre for Evidence-based Medicine. Phillips B, Ball C, Sackett D et al. Levels of evidence (March 2009). Im Internet: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025#levels; Stand: Dezember 2009

Gerok W, Huber C, Meinertz T, Zeidler H. Die Innere Medizin. Stuttgart, New York: Schattauer; 2000

Horneber MA, Bueschel G, Huber R et al. Mistletoe therapy in oncology. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16: CD 003 297

Nagel G, Theobald S, Nenzetzer B et al. Patientenkompetenz: Begriffsbestimmung und prognostische Relevanz bei Krebs – Ergebnisse einer Umfrage. Dtsch Z Onkol 2004; 36: 110 – 117

Porszolt F, Kilian R. Klinische Forschung, Ergebnisforschung. Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement 2000; 2: 1 – 8

Sackett DL, Straus DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd ed. London: Churchill Livingstone; 2000

Schumacher K, Schneider B, Reich G et al. Postoperative Komplementäre Therapie des primären Mammakarzinoms mit lektinnormiertem Mistelextrakt – eine epidemiologische kontrollierte, multizentrische retrolektive Kohortenstudie. Dtsch Z Onkol 2002; 34: 106 – 114

Semiglasow VF, Stepula VV, Dudov A et al. The standardized misteltoe extract PS76A2 improves QoL in patients will breast cancer receiving adjuvant CMF chemotherapy: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial. Anticancer Res 2004; 24: 1293 – 1302

Steuer-Vogt MK, Bonkowsky V, Ambrosch P et al. The effect of an adjuvant mistletoe treatment program in resected head and neck cancer patients. A randomized controlled clinical trial. Eur J Cancer 2000; 37: 23 – 31

2 Einsatz und Auswahl komplementäronkologischer Maßnahmen

Peter Holzhauer

Viele komplementäre Methoden, die im Rahmen onkologischer Therapien angewendet werden, haben ihren Ursprung in der Erfahrungsheilkunde und den Naturheilverfahren. Aufgrund ihres ganzheitlichen Ansatzes richten sie sich häufig nicht an ein spezifisches Symptom oder einen unerwünschten Therapieeffekt onkologischer Standardtherapien. Daneben fehlen teilweise ausreichende, evidenzbasierte Belege zu ihren möglichen synergistischen Wirkungen mit der Standardbehandlung.

Vor diesem Hintergrund wird verständlich, dass Komplementärmedizin in der Onkologie, aus der Sicht der supportiven Medizin, nicht zur Behandlung aller Krankheitssymptome und unerwünschten Behandlungseffekte effektiv und damit auch sinnvoll eingesetzt werden kann. So können komplementärmedizinische Methoden einerseits durchaus sinnvoll zur Zytoprotektion der intestinalen Schleimhäute während Chemo- oder Strahlentherapie eingesetzt werden, haben aber keine Rationale als supportive Maßnahme zur Prophylaxe von Fertilitätsstörungen, die durch eine zytostatische Behandlung bedingt sein können. Die vielfältigen, gut untersuchten und heute fest etablierten Behandlungsmethoden der konventionellen supportiven Therapie, wie z. B. der Einsatz von Antiemetika, Wachstumsfaktoren und Bisphosphonaten, um hier nur einige zu nennen, sind weitgehend standardisiert und in allen Lehrbüchern der Onkologie beschrieben. Deshalb wird auf ihre ausführliche Darstellung im Rahmen der vorliegenden Checkliste Komplementäre Onkologie verzichtet.

2.1 Positionierung komplementärmedizinischer Maßnahmen

Die korrekte und sinnvolle Positionierung komplementärmedizinischer Maßnahmen in einem therapeutischen Gesamtkonzept ist sicher nicht immer unproblematisch, und es gibt dazu zahlreiche und häufig kontroverse Ansichten. Je nach Blickwinkel auf das Phänomen Komplementärmedizin lassen sich unterschiedliche Rationalen, Schwerpunkte und Kernindikationen für die Konzeption ergänzender Behandlungsmaßnahmen erkennen.

Compliance des Patienten

Aus der Patientensicht wird der Einsatz von komplementärmedizinischen Maßnahmen als ein wesentlicher Aspekt der Selbsthilfe gesehen. An dieser Schnittstelle wird das Patientenrecht auf ressourcenorientierte Medizin in Anspruch genommen. Häufig gestellte Fragen, wie: „Was kann ich selbst für mich tun?“ und die Frage nach Stellenwert und Bedeutung des „inneren Arztes“, der den approbierten Arzt unterstützen soll, führen häufig noch zu Irritationen und Kontroversen über Zuständigkeit und Behandlungskompetenz (s. ▶Kap. 36, S. 344 ff.).

Der sensible und einfühlsame Umgang mit kompetenten Patienten, die komplementärmedizinische Maßnahmen im Rahmen eines Selbsthilfekonzepts in Anspruch nehmen möchten, erschließt dem behandelnden Arzt die nicht zu unterschätzende Möglichkeit, die Compliance der Patienten in Bezug auf die konventionelle Tumortherapie zu verstärken und so zur Therapiekontinuität beizutragen. Dies ist besonders bei kurativen Therapiesituation, also in der Therapiephase der Primärtherapie, von größter Bedeutung.

Nebenwirkungsmanagement

Während der Primärtherapie werden klinisch symptomfreie Patienten oft durch adjuvante Therapien mit einem für sie zumeist nicht akzeptablen Nebenwirkungsspektrum konfrontiert. An dieser Stelle besteht häufig der dringende Wunsch, eigene Ressourcen einzubringen und im Sinne der Salutogenese Selbstheilungskräfte zu mobilisieren und gesunde Strukturen zu stärken. Für dieses Konzept der Krankheitsbewältigung wird oft das Synonym Stärkung der Abwehr verwendet.

Die Linderung von unerwünschten Folgeerscheinungen konventioneller Tumortherapie (adverse effects), modern auch als Nebenwirkungsmanagement bezeichnet, ist ein wesentliches Ziel von komplementärmedizinischen Maßnahmen in der Onkologie. Die Indikation für komplementäre Maßnahmen des Nebenwirkungsmangements besteht in den Phasen der Primärtherapie und der Rezidivtherapie. Sie können hier, richtig eingesetzt, die etablierten Behandlungsoptionen der supportiven Medizin ergänzen (s. ▶Kap. 20, S. 211 ff.).

Therapieauswahl

Bei der Auswahl der geeigneten komplementären Therapie sollte auf keinen Fall einer unkontrollierten Polypragmasie nachgegeben werden, auch wenn die Patientenwünsche und der häufige Druck von Angehörigen eine Beschränkung auf geeignete Maßnahmen erschweren.

Cave

Begleitende komplementärmedizinische Behandlungsmethoden sind stets so auszuwählen und in der zeitlichen Abstimmung so einzusetzen, dass es nicht zu unerwünschten Interaktionen mit der zytoreduktiven onkologischen Therapie kommen kann. Eine potenzielle Wirkungsabschwächung der Standardtherapie durch gleichzeitig verabreichte komplementärmedizinische Maßnahmen muss auf jeden Fall ausgeschlossen werden.

Die Unbedenklichkeit einer simultanen Applikation ist beispielsweise für Natriumselenit (Mücke et al. 2010) und L-Carnitin (Delaney et al. 2007) gut belegt und wird bei der Vorstellung der komplementärmedizinischen Verfahren eingehender erörtert. Ebenso wird auf mögliche Interaktionen hingewiesen, die einen zeitlich abgestimmten Einsatz erforderlich machen.

Bei Einsatz und Auswahl von komplementärmedizinischen Maßnahmen, die sich zumindest teilweise aus der Erfahrungsmedizin ableiten, spielen auch persönliche Erfahrung und Präferenzen der Therapeuten eine wesentliche Rolle. Die hier in der Checkliste dargestellte Vielfalt der komplementärmedizinischen Methoden dient der Information und verschafft einen Überblick über die Pluralität der Behandlungsmöglichkeiten. Das sollte aber nicht dazu verführen, immer alles Machbare einzusetzen oder anzubieten. Das maximal Machbare muss auch in diesem Kontext nicht immer das Sinnvolle sein.

Die meisten Leistungen der Komplementärmedizin werden von den Krankenkassen nicht erstattet. Somit ist neben der unbedingt erforderlichen medizinischen Beschränkung auf geeignete Methoden auch eine ökonomisch orientierte Prioritätenskala beim Einsatz von komplementären Behandlungen geboten. Dies dient nicht zuletzt dem Schutz der uns anvertrauten Patienten vor gesundheitlichem, aber auch finanziellem Schaden.

2.2 Vorgestellte komplementärmedizinische Therapie- und Diagnoseverfahren

In dem folgenden ▶Teil 2 der Checkliste Komplementäre Onkologie werden ausgewählte, möglichst repräsentative Therapie- und Diagnoseverfahren der komplementären Onkologie vorgestellt. Bis auf den Beitrag zur Immundiagnostik (s. ▶Kap. 12, S. 119 ff.), der diagnostische Laboruntersuchungen mit immunologischer Fragestellung und Relevanz für den Bereich der Komplementärmedizin umfasst, konzentriert sich die Darstellung dabei hauptsächlich auf therapeutische Maßnahmen.

Die Auswahl der einzelnen Verfahren orientiert sich an ihrer Bedeutung und Verbreitung im deutschsprachigen Raum und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Wichtige und vornehmlich im englischsprachigen Raum unter dem Begriff CAM (complementary and alternative methods) verbreitete Verfahren wie z. B. spirituelle Methoden der Mind Body Medicine, Energy Medicine oder Manipulative and Body-Based Practises wurden nicht berücksichtigt.

Die Struktur der einzelnen Beiträge sieht jeweils eine Darstellung der Grundlagen und Wirkprinzipien des jeweiligen Verfahrens mit Bezug zu aktuellen wissenschaftlichen Untersuchungen vor, um dem Leser eine Einschätzung des jeweiligen Evidenzniveaus zu erleichtern (s. ▶Kap. 1.1, S. 3 f.).

Auf eine Gliederung der jeweiligen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu den einzelnen Krankheiten, in der Onkologie zu den verschiedenen Tumorentitäten, wie sie in den meisten Lehrbüchern der Medizin vorliegt, wurde weitgehend verzichtet. Vielmehr werden die Indikationen und Einsatzmöglichkeiten der Verfahren in einen zeitlichen Zusammenhang mit den unterschiedlichen Krankheitsphasen gesetzt sowie – bei Bedarf – mögliche synergistische Wirkungen erläutert.

Literatur

Delaney CE, Hopkins SP, Addison CL. Supplementation with L-carnitine does not reduce the efficacy of epirubicin treatment in breast cancer cells. Cancer Lett 2007; 252: 195 – 207

Mücke R, Schomburg L, Glatzel M et al. Multicenter, phase III trial comparing selenium supplementation with observation in gynecologic radiation oncology. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 76. Onlinevorabveröffentlichung am 03. 02. 2010

Teil 2 Diagnose- und Therapieverfahren

3 Klassische Naturheilverfahren

4 Ernährungstherapie

5 Mikronährstoffe

6 L-Carnitin

7 L-Glutathion und L-Cystein

8 Selen

9 Vitamin C

10 Enzyme

11 Hyperthermieverfahren

12 Immundiagnostik

13 Mikrobiologische Therapie

14 Misteltherapie

15 Peptidtherapie

16 Psychoonkologie

17 Ganzheitliche Schmerztherapie

18 Sport und Bewegungstherapie

19 Traditionelle Chinesische Medizin, einschließlich Akupunktur

3 Klassische Naturheilverfahren

Michael Stimpel

Unter den Begriffen „klassische Naturheilverfahren“ oder „Verfahren der klassischen Naturheilkunde“ (engl. classic naturopathy) werden jene Behandlungsverfahren verstanden, die erstmals von Pfarrer Kneipp (1821 – 1897) zusammengefasst und systematisch beschrieben wurden. Hierzu zählen die

Ordnungstherapie (einschließlich Entspannungsverfahren),

Bewegungstherapie (einschließlich Massagebehandlungen),

Hydro- und Thermotherapie,

Ernährungstherapie und

pflanzliche Arzneimitteltherapie bzw. Phytotherapie.

Grundprinzip der klassischen Naturheilverfahren ist die Elimination krankheitsverursachender Faktoren, die Förderung einer gesunden Lebensführung sowie die Stärkung physiologischer Abwehrkräfte.

Dabei kommt den klassischen Naturheilverfahren in der hämatoonkologischen Therapie eine besondere Bedeutung zu, da sie mit Ausnahme der Phytotherapie den Patienten aktiv in die Therapie einbeziehen. Im Unterschied zur passiv erlebten Basistherapie wird den Patienten vermittelt, selber etwas zur Gesundung beitragen zu können.

3.1 Ordnungstherapie

Ein ausgeglichenes, „geordnetes“ Leben als Voraussetzung für geistige und körperliche Gesundheit wird in der abendländischen Kultur bereits in der Antike erwähnt. In der jüngeren Medizingeschichte wird das Prinzip „Ordnung im Leben“ als wichtiger Teil eines therapeutischen Gesamtkonzepts erstmals von Kneipp aufgegriffen und als Ordnungstherapie systematisch in die nach seiner Definition auf fünf Säulen (s. o.) ruhende klassische Naturheilkunde eingeordnet. „Zu wenig und zu viel verdirbt alles Spiel“, zitierte er ein altes Sprichwort und meinte damit, dass jedes Zuviel und jedes Zuwenig an Stelle von Gesundheit Krankheit setzt.

3.1.1 Grundlagen

Die moderne Ordnungstherapie ist einem gesundheitsorientierten Intensivtraining gleichzusetzen, das auf den Ergebnissen einer sorgfältigen biopsychosozialen Anamnese aufbaut. Diese intensive Auseinandersetzung mit der Krankheits- und Lebensgeschichte des Patienten soll zum einen alle krankheits-, zum anderen alle gesundheitsfördernden Potenziale aufdecken. In der folgenden praktischen Umsetzung der modernen Ordnungstherapie steht jedoch weniger die Beschäftigung mit der Grunderkrankung, sondern vielmehr die Förderung gesunder Ressourcen des Patienten, die Mobilisation von Selbstheilungskräften sowie die Entwicklung von Strategien zur Krankheitsbewältigung, die den individuellen Lebensumständen und dem jeweiligen Gesundheitszustand angepasst werden müssen, im Vordergrund. Der Berücksichtigung von Wechselwirkungen zwischen individuellen biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren kommt dabei eine besondere Rolle zu.

Wirkmechanismen

Moderne Ordnungstherapie ist eine für motivierte Patienten geeignete Form der Verhaltenstherapie, deren Ziel es ist, Selbstständigkeit und Kompetenz in der Krankheitsbewältigung und aktiven Mitarbeit an der Behandlung zu vermitteln. Neben der Bereitschaft zur aktiven Selbsttherapie ist gerade bei Krebspatienten der Erhalt einer minimalen körperlichen Leistungsfähigkeit erforderlich. Moderne Ordnungstherapie erfüllt damit durchaus Kriterien einer psychoonkologischen Begleitung (s. ▶Kap. 16, S. 168 ff.), wobei die Patienten zunehmend durch Anwendung von Bewegung, Entspannungsverfahren, Stressbewältigungstechniken und anderen aktiven Verfahren selber die Kompetenz der seelischen Verarbeitung und Neuorientierung übernehmen.

Einsatzbereiche

Moderne Ordnungstherapie ist ein wesentlicher, jedoch personell-, zeit- und kostenaufwendiger Therapiebaustein der Integrativen Medizin, der die Motivation und Mitarbeit des Patienten voraussetzt. Insbesondere bei der Behandlung von Krebspatienten ist der ordnungstherapeutische Ansatz zusätzlich abhängig vom Krankheitsstadium und den damit einhergehenden geistigen und körperlichen Einschränkungen. Prinzipiell gilt jedoch, dass die Einbeziehung der Ordnungstherapie durchaus auch vor Beginn der standardtherapeutischen Reduktionstherapie erfolgen kann (s. u.).

Therapieziele

Im Unterschied zu konventionellen rehabilitativen Therapiekonzepten ist es nicht das Ziel, den Krebspatienten mit Einzelverfahren vertraut zu machen, sondern mit ihm ein maßgeschneidertes biopsychosoziales Therapieschema zu erarbeiten, in dem die erlernten Maßnahmen sinnvoll und synergistisch ineinander greifen und alltagstauglich angewendet werden können. Diese wichtige koordinative Aufgabe im Rahmen der onkologisch-supportiven Ordnungstherapie obliegt den Ordnungstherapeuten, die den Krebspatienten während des gesamten stationären Aufenthalts im Rahmen von Einzel- und Gruppengesprächen sowie – in Abstimmung mit dem therapeutischen Team – in praktischen Übungen begleiten.

3.1.2 Klinische Studien

Klinische Untersuchungen zum Langzeiterfolg eines ordnungstherapeutischen Behandlungsansatzes bei Krebspatienten liegen bislang nicht vor. Es ist aus zahlreichen Studien jedoch bekannt, dass eine aktive Krankheitsbewältigung beispielsweise durch Aufnahme regelmäßiger körperlicher (Ausdauer-)Bewegung sowie das Erlernen und die Anwendung von Entspannungstechniken einen positiven Effekt auf die Lebensqualität von Krebspatienten ausüben.

3.1.3 Praktische Anwendung

Ordnungstherapeutische Ansätze, die auf grundsätzliche Veränderungen bisherigen Gesundheits- und/oder Sozialverhaltens abzielen, eignen sich vorrangig für eher „jüngere“ Krebspatienten (< 65 Jahre) mit einer guten Langzeitprognose. Der ideale Zeitpunkt für einen ordnungstherapeutisch orientierten stationären Aufenthalt dürfte für die meisten Patienten nach Abschluss der Akuttherapie gegeben sein, kann grundsätzlich aber auch früher gewählt werden.

Therapeutische Maßnahmen

Die Umsetzung der therapeutischen Maßnahmen erfolgt interdisziplinär und multimodal: Basierend auf ausführlichen Gesprächen zwischen Patient und therapeutischem Team werden individuelle Möglichkeiten und Potenziale erarbeitet, um krankheitsverursachende Faktoren zu eliminieren und gesundheitsfördernde Verhaltensweisen dauerhaft zu etablieren.

Ordnungstherapeuten, Ärzte, Psychologen, Sport- und Ernährungswissenschaftler sowie Physiotherapeuten vermitteln Verhaltensstrategien, die es dem Krebspatienten erlauben, den therapiebedingten Kompetenzverlust über den eigenen Körper zu überwinden und neues Zutrauen in eigene Fähigkeiten aufzubauen und weiterzuentwickeln. Die Inhalte des ordnungstherapeutischen Ansatzes, die in Abhängigkeit von sozialen, psychischen und körperlichen Möglichkeiten des Patienten und der jeweiligen Therapiephase erlebt, erlernt und umgesetzt werden, sind in ▶Abb. 3.1 dargestellt.

Abb. 3.1 Wesentliche Inhalte des ordnungstherapeutischen Ansatzes in der Onkologie. Dabei liegt der Schwerpunkt der Maßnahmen in einer naturheilkundlichen Orientierung.

3.2 Bewegungstherapie

Bewegung ist aus Sicht der klassischen Naturheilkunde eine wichtige Voraussetzung für den Gesundheitserhalt bzw. die Genesung im Krankheitsfall. Im Sinne des salutogenetischen Ansatzes der klassischen Naturheilkunde spielt daher die Bewegung auch bzw. gerade für den Krebspatienten eine wichtige Rolle im Heilungs- und Regenerationsprozess. Eine ausführliche Besprechung der Bedeutung von körperlicher Bewegung bei Krebs findet sich in ▶Kap. 18 (S. 189 ff.).

Eine verbesserte Lebensqualität bei Krebspatienten wurde auch für Qigong, Yoga und Tai-Chi (s. ▶Kap. 19, S. 198 ff.) berichtet, wenn diese regelmäßig und dauerhaft durchgeführt wurden.

3.3 Ernährungstherapie

Die Ernährungstherapie ist ein weiterer wichtiger Bestandteil der Behandlung des Krebspatienten in allen Therapie- und Krankheitsphasen und wird ausführlich in ▶Kap. 4 (S. 23 ff.) dargestellt.

3.4 Hydro- und Thermotherapie

Die Anwendung von Wasser als Kälte- und Wärmeträger zur Verhinderung und Behandlung von Krankheiten wird bereits in der Antike beschrieben. In der modernen komplementären Krebstherapie ist die Hydrotherapie ein wertvoller Bestandteil in einem multimodalen, komplextherapeutischen Behandlungsansatz, zumal viele hydrotherapeutische Anwendungen vom Patienten ohne größeren Aufwand selbst im alltäglichen Umfeld durchgeführt werden können.

Zu erzielende Wirkungen sind:

allgemeine Steigerung des Wohlbefindens

Schmerzlinderung

Unterstützung der Körperabwehr

Verbesserung der vegetativen Regulationsfähigkeit der Thermoregulation und der Durchblutung, insbesondere im Bereich der Extremitäten

Abzugrenzen ist die Hydrotherapie von der Balneologie, in der das Wasser medizinische Zusätze enthält und als „medizinisches Bad“ eingesetzt wird. Die unterschiedlichen Hyperthermieverfahren zählen ebenfalls nicht zu den klassischen Naturheilverfahren und werden in ▶Kap. 11 (S. 108 ff.) beschrieben.

3.4.1 Grundlagen

In der komplementären Krebstherapie werden Wasseranwendungen genutzt, deren Wirkung über die Beeinflussung der Thermoregulation des Körpers vermittelt wird. In Abhängigkeit der gewählten Wassertemperatur wird die erwünschte reaktive Thermoregulation durch Änderung der Hautdurchblutung erzielt (▶Tab. 3.1).

Tab. 3.1 Wirkung hydrotherapeutischer Anwendungen.

Kälteanwendung

Wärmeanwendung

reaktive Thermoregulation

Konstriktion und reaktiv eine Vasodilatation

Dilatation der arteriellen und venösen Hautgefäße

Herz-Kreislauf-System

transiente Blutdrucksteigerungen durch Vasokonstriktion der kapillären Widerstandsgefäße

reaktive Steigerung des Herzminutenvolumens nach Vor- und Nachlastsenkung im venösen und arteriellen Schenkel des Gefäßsystems

vegetatives Nervensystem, Muskulatur

analgetische Wirkung durch verminderte Nervenleitgeschwindigkeit und eine supprimierte Aktivität der Schmerzrezeptoren

Muskelentspannung durch die lokale Förderung der Durchblutung und des Abtransports entzündungsbedingter Abbauprodukte

therapeutischer Effekt

Langzeiteffekte (Steigerung der Immunabwehr, „Abhärtung“)

symptomatische Therapie bei akuten Beschwerden

Ob und inwieweit beobachtete Veränderungen humoraler (Anstieg vasoaktiver Hormone, Kortisol und Prolaktin) und immunologischer Parameter unter hydrotherapeutischen Anwendungen von klinischer Relevanz für beobachtete Langzeiteffekte sind, ist völlig ungeklärt. Eine Abnahme der Infektionshäufigkeit, eine Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit sowie eine stimmungsaufhellende Wirkung bei dauerhafter Anwendung hydrotherapeutischer Verfahren wie Sauna oder regelmäßige Güsse zählen jedoch zu den wenig bestrittenen Erkenntnissen der Erfahrungsmedizin.

3.4.2 Klinische Studien

Kontrollierte Studien zur Langzeitwirkung hydrotherapeutischer Anwendungen bei Krebspatienten existieren nicht. Die medizinische Akzeptanz beruht auf der naturwissenschaftlichen Plausibilität und den jahrhundertealten, klinischen Erfahrungen.

3.4.3 Praktische Anwendung

Zu den in der komplementären Krebstherapie zu empfehlenden, hydrotherapeutischen Anwendungen zählen – in Abhängigkeit von der jeweiligen Therapiephase und vom Krankheitsstadium – Güsse, Eisabreibungen, Sauna und Wickel.

Allgemeine Richtlinien

Grundsätzlich zu beachten ist, dass unabhängig von der Art der Anwendung Kältereize nur im Bereich warmer Körperareale und stets von peripher nach zentral erfolgen sollten. Den meisten hydrotherapeutischen Anwendungen sollte eine Ruhephase folgen.

Die Temperatur hydrotherapeutischer

Kälteanwendungen

entspricht jener des kalten Leitungswassers. Eisabreibungen sind selbstverständlich kälter und müssen besonders kurz und vorsichtig angewendet werden.

Die Temperatur von

Wärmeanwendungen

differiert zwischen warm (36 – 38 °C) oder sehr warm (ca. 39 °C). In der Sauna werden auf der untersten Stufe 50 – 60 °C, auf der obersten bis zu 110 °C gemessen.

Therapiemaßnahmen

In Abhängigkeit vom Krankheits- und Therapiestadium sind für Krebspatienten die in ▶Tab. 3.2 aufgeführten Verfahren angezeigt.

Tab. 3.2 Hydrotherapeutische Anwendungen adaptiert an die Indikation und das Krankheits- und Therapiestadium onkologischer Patienten.

Indikation

Krankheits- und Therapiestadium

kalte Güsse

Langzeittherapie zur allgemeinen Steigerung der Abwehrkraft, neuropathische Beschwerden

stabile Krebspatienten nach Abschluss der Akuttherapie Kontraindikationen: Kälteempfindlichkeit, Kachexie und/oder finales Stadium sowie verschiedene Begleiterkrankungen (z. B. koronare Herzkrankheit, arterielle Verschlusskrankheit, Raynaud-Syndrom)

Wechselgüsse

s. kalte Güsse

s. kalte Güsse während der Akuttherapie, insbesondere bei gesteigerter Kälteempfindlichkeit unter Chemotherapie, Anwendung mit steigender Intensität (warmes/kaltes Fußbad, dann Unterschenkelgüsse, gefolgt von Ober-/Unterschenkelgüssen)

Eisabreibungen, Kryotherapie

neuropathische Schmerzen

während oder nach der Chemotherapie Kontraindikation: Kälteempfindlichkeit

Sauna

Langzeittherapie zur immunologischen, vegetativen und psychologischen Stabilisierung

gute körperliche Konstitution, nach Abschluss der Akuttherapie

wärmestauende Wickel

Langzeittherapie zur allgemeinen Steigerung der Abwehrkraft, psychische Stabilisierung bei leicht depressiver Grundstimmung

stabile, kälteunempfindliche Patienten in der Rekonvaleszenz und als dauerhafte Therapie nach Überwindung der Grunderkrankung

warme Fußbäder

Kälteempfindlichkeit

in allen Therapie- und Krankheitsstadien

warme Vollbäder

Muskelrelaxation, Entspannung, Behebung von Schlafstörungen, Kälteempfindlichkeit

kreislaufstabile Patienten

3.5 Phytotherapie

Wichtigste Arzneipflanze in der komplementären Krebstherapie ist die Mistel (Viscum sp.). Sämtliche Aspekte der Misteltherapie werden ausführlich in ▶Kap. 14 (S. 141 ff.) dargestellt. Außerdem können u. a. folgende pflanzliche Arzneimittel in der komplementären Krebstherapie angewendet werden (s. auch ▶Kap. 17.2, S. 183 ff.):

Johanniskraut (Hypericum perforatum)

Bei

leichten bis mittelschweren Depressionen

kann eine vergleichbare Wirksamkeit zu chemisch-synthetischen Antidepressiva erreicht werden. Zu beachten ist, dass Johanniskraut das für den Abbau vieler Arzneistoffe verantwortliche Zytochrom C 450 induziert und somit eine Vielzahl von Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten aufweist. Johanniskraut sollte daher insbesondere nicht während einer Chemotherapie bzw. bei gleichzeitiger Einnahme chemisch-synthetischer Antidepressiva eingesetzt werden.

Ingwer (Zingiber officinalis)

Die

antiemetische Wirkung

von Ingwer (Fertigarzneimittel oder Pulver) während einer Chemotherapie ist belegt, jedoch aufgrund der Studienlage kein Ersatz für die chemisch-synthetische antiemetische Standardtherapie in der akuttherapeutischen Phase.

Indischer Weihrauch (Boswellia serrata)

Wissenschaftlich nicht gesichert, jedoch aufgrund von Einzelbeobachtungen wahrscheinlich ist eine

antiödematöse Wirkung

von Weihrauch (H 15, Trockenextrakt) bei tumor- und/oder strahlenbedingtem Hirnödem.

Literatur

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Brenke R, Polonius D. Hydro- und Thermotherapie. In: Melchart D, Brenke R, Dobos G, Gaisbauer M, Saller R, Hrsg. Naturheilverfahren. Stuttgart: Schattauer; 2002

Demark-Wahnefried W, Rock CL, Patrick K et al. Lifestyle interventions to reduce cancer risk and improve outcomes. Am Fam Physician 2008; 77: 1573 – 1578

Elsenbruch S, Langhorst J, Popkirowa K et al. Effects of mind-body therapy on quality of life and neuroendocrine and cellular immune functions in patients with ulcerative colitis. Psychother Psychosom 2005; 74: 277 – 287

Ernst E. Mistletoe as a treatment for cancer. Has no proved benefit and can cause harm. BMJ 2006; 333: 1282 – 1283

Kneipp S, Reile B, Hrsg. Das große Kneippbuch. Ein Volksbuch für Gesunde und Kranke. München: Josef Rösel und Friedrich Pustet; 1935: 487

May AM, Korstjens I, van WE et al. Long-term effects on cancer survivors' quality of life of physical training versus physical training combined with cognitivebehavioral therapy: results from a randomized trial. Support Care Cancer 2009; 17: 653 – 663

Monti DA, Yang J. Complementary medicine in chronic cancer care. Semin Oncol 2005; 32: 225 – 231

Monti DA, Sufian M, Peterson C. Potential role of mind-body therapies in cancer survivorship. Cancer 2008; 112 (11 Suppl.): 2607 – 2616

Park CL, Gaffey AE. Relationships between psychosocial factors and health behavior change in cancer survivors: an integrative review. Ann Behav Med 2007; 34: 115 – 134

Rabin C, Pinto B, Dunsiger S et al. Exercise and relaxation intervention for breast cancer survivors: feasibility, acceptability and effects. Psychooncology 2009; 18: 258 – 266

4 Ernährungstherapie

Heide Koula-Jenik

Da der Ernährungszustand einen wesentlichen Einfluss auf eine Vielzahl klinisch relevanter Parameter in der onkologischen Praxis – wie Morbidität, Therapietoleranz, Immunstatus und Komplikationsrate – hat, sollte die ernährungsmedizinische Betreuung im multimodalen Therapiekonzept von Tumorpatienten von Anfang an einen wichtigen Stellenwert einnehmen. Für den Patienten ist der Ernährungszustand v. a. hinsichtlich Lebensqualität und Allgemeinbefinden ein wichtiger Faktor und steht für ihn und die Familie häufig im Mittelpunkt des Krankheitserlebens.

Eine Heilung ist durch eine Ernährungsumstellung oder eine sog. „Krebsdiät“ nicht möglich. Je weiter eine solche Diät von den Regeln zur normalen und gesunden Ernährung abweicht, desto kritischer ist sie zu hinterfragen. Manche der Konzepte schaden dem Patienten und führen zu einer lebensbedrohlichen Mangelernährung.

4.1 Grundlagen

Dass Krebs und Ernährung miteinander im Zusammenhang stehen, wird schon lange vermutet. Bereits Anfang des letzten Jahrhunderts haben Ärzte ihren Patienten empfohlen, mehr Obst und Gemüse, dafür weniger Fleisch zu essen, um das Erkrankungsrisiko zu senken. Eine wissenschaftliche Bestandsaufnahme gab es erst wesentlich später. So kamen Doll u. Peto (1981) bei einer Studie zu Krebs und Ernährungsfaktoren zu dem Schluss, dass je nach Entität etwa 30 – 35% aller Krebstodesfälle auf eine falsche Ernährung zurückzuführen sind.

Im Jahr 2007 sind vom World Cancer Research Fund und American Institute for Cancer Research Empfehlungen zur Senkung des Krebsrisikos herausgegeben worden, die sich im Wesentlichen mit denen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (2008) zur gesunden Ernährung decken.

Empfehlungen zur Krebsprävention:

Steigerung des Verzehrs an Gemüse und Obst

Bevorzugen komplexer Kohlenhydrate (z. B. Vollkornprodukte)

Fettreduktion auf 30% der Gesamtnahrungsenergie

verminderter Verzehr von geräucherten und gepökelten Lebensmitteln

eingeschränkter Verzehr gegrillter Lebensmittel

Senkung der Kochsalzzufuhr

Meiden schimmeliger Lebensmittel

Meiden von Alkohol und Zigaretten

Erzielen eines gesunden Körpergewichts (BMI 19 – 25 kg/m

2

)

moderate körperliche Betätigung

Diese Empfehlungen gelten sowohl primär- als auch tertiärpräventiv und sollten auch von Patienten während der Therapiephase eingehalten werden, sofern kein Risiko für eine Mangelernährung besteht und keine Ernährungsprobleme vorliegen.

Mangelernährung und Tumorkachexie

Appetitlosigkeit und ein progredienter Gewichtsverlust sind häufige Begleiterscheinungen einer Tumorerkrankung bzw. -therapie (▶Tab. 4.1). Bereits zum Zeitpunkt der Diagnose weisen je nach Tumorentität etwa 31 – 87% der Patienten einen ungewollten Gewichtsverlust auf (Arends et al. 2003), etwa 40% leiden dann bereits unter Anorexie. Die höchste Prävalenz besteht jedoch im fortgeschrittenen Tumorstadium (Zürcher 2002). Tumortherapien sind häufig mit Anorexie und Gewichtsverlust assoziiert.

Die Kachexie (griech. kakos: schlecht; hexis: Befinden) wird auch mit „Auszehrung“ übersetzt und bezeichnet eine Mangelernährung in ihrer schlimmsten Ausprägung.

Kennzeichen der Tumorkachexie

Anorexie (Appetitlosigkeit) und frühzeitiges Sättigungsgefühl

gestörtes Geschmacksempfinden

Asthenie (Schwäche)

progredienter Gewichtsverlust (Fettgewebe und Muskulatur)

Anämie und Antriebslosigkeit

Ödeme

geschwächte Abwehrfunktion

verminderte motorische und mentale Funktionen

reduzierte Aufmerksamkeit

verminderter Lebensqualität

Tab. 4.1 Häufigkeit des Gewichtsverlusts verschiedener Tumorentitäten bis zum Beginn einer zytotoxischen Behandlung (Kasper 2000).

Tumorentität

Häufigkeit (%)

Pankreaskarzinom

80

Magenkarzinom

80

Prostatakarzinom

60

Bronchialkarzinom

60

Mammakarzinom

40

Ursachen der Tumorkachexie

Bei der Tumorkachexie handelt es sich um einen multifaktoriellen Prozess, wobei die Genese letztendlich noch nicht geklärt ist. Es handelt sich vermutlich um eine Kombination aus verminderter Energie- und Nährstoffaufnahme (exogenem Hungerzustand) und Stoffwechselveränderungen auf Basis spezifischer humoraler und inflammatorischer Reaktionen (endogenem Hungerzustand; ▶Abb. 4.1).

Verminderte Energie- und Nährstoffaufnahme

Gründe für eine verminderte Energie- und Nährstoffaufnahme:

anorektisches Syndrom (Appetitlosigkeit, Nahrungsmittelaversionen, Geschmacks- und Geruchsstörungen)

Verdauungsprobleme (Diarrhöe, Obstipation, Ileus)

Probleme bei der Nahrungsaufnahme (Mundtrockenheit, Kau- und Schluckstörungen, Mukositis, Ulzerationen, Obstruktionen im Verdauungstrakt)

Übelkeit und Erbrechen

Nahrungsmittelunverträglichkeiten (z. B. Laktoseintoleranz), Malabsorption und -digestion

Schmerzen

hohe Komorbidität

Fatigue-Syndrom

Chemo-, Strahlen- und Schmerztherapie, Operationen

Depressionen, psychischer Stress

soziale Faktoren, Unselbstständigkeit bei Einkauf und Nahrungszubereitung

schlechte Nahrungsmittelauswahl (z. B. durch alternative „Krebsdiät“)

Abb. 4.1 Ursachen der Tumorkachexie (TNF-α: Tumor-Nekrose-Faktor α, IL-1 und -6: Interleukin-1 und -6, IFN-γ: Interferon-γ).

Stoffwechselveränderungen

Es bestehen deutliche Unterschiede zwischen Hungerstoffwechsel und Tumorkachexie (▶Tab. 4.2).

Proteinstoffwechsel:

erhöhter Proteinumsatz und Muskelproteinabbau bei gleichzeitiger Verringerung der Proteinsynthese in der peripheren Muskulatur (kein Proteinspareffekt); Folge:

erhöhter Proteinbedarf

Fettstoffwechsel:

Verlust an Körperfettmasse als Folge einer hohen Lipolyse- und Fettoxidationsrate (auch bei ausreichender Energiezufuhr gestörte Suppression der Lipolyse), uneingeschränkte Aufnahme von Fettsäuren in die peripheren Gewebe (Fettverwertung deutlich gesteigert im Vergleich zu Gesunden), reduzierte Fettverwertung in den Tumorzellen; Folge:

erhöhter Bedarf an fettreicher Nahrung

Kohlenhydratstoffwechsel:

erhöhter Glukoseumsatz und erhöhte Glukoneogenese aus Aminosäuren und Laktat bei gleichzeitig eingeschränkter Glukoseoxidation und gesteigerter Laktatproduktion; eingeschränkte Glukoseaufnahme in die peripheren Gewebe; gute Glukoseverwertung in den Tumorzellen (unabhängig vom Angebot); Folge:

sinkender Kohlenhydratbedarf

Tab. 4.2 Körper- und Stoffwechselparameter im Hungerzustand bzw. bei Tumorkachexie (Ockenga et al. 2002).

Vermutliche Mediatoren der Tumorkachexie

inflammatorische Zytokine (s.

▶

Kap. 12.1

,

S. 119

ff.) wie TNF-α, IL-1 und -6, IFN-γ sowie leukämie-inhibierender Faktor (LIF) und ziliarer neurotropher Faktor (CNTF)

von Tumorzellen sezernierte Proteine wie proteolyseinduzierender Faktor (PIF) und lipidmobilisierender Faktor (LMF)

Folgen der Tumorkachexie

reduzierter Allgemeinzustand und Lebensqualität

erhöhte Komplikationsraten (nach Operation, Chemo- oder Strahlentherapie)

gestörter Gewebeaufbau, Wundheilungsstörungen, Dekubitalulzera

erhöhte Morbidität und Mortalität

Einschränkung der Therapietoleranz

Verschlechterung des Immunstatus, erhöhte Infektanfälligkeit

Ödembildung

verminderte Hemmung der Tumorprogredienz

Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Fatigue-Symptomatik

zunehmende Immobilität

soziale Isolation

Hinweis

Eine Mangelernährung verschlechtert die Prognose des Patienten und kann die Durchführung einer notwendigen, adäquaten Therapie verhindern.

Energie- und Nährstoffbedarf

Da ein Tumorpatient seinen Stoffwechsel nicht der Ernährung anpassen kann, muss die Ernährung des Tumorpatienten an den Stoffwechsel angepasst werden (metabolisch adaptierte Ernährung; ▶Tab. 4.3).

Energiebedarf

meist kein erhöhter Gesamtenergiebedarf trotz erhöhten Ruheenergiebedarfs (adaptive Abnahme der körperlichen Aktivität)

selten eine Energiezufuhr von > 35 kcal/kg KG/d notwendig

keine stark hyperkalorische Ernährungstherapie, sondern an die metabolischen Veränderungen angepasste Nährstoffrelationen

Tab. 4.3 Nährstoffbedarf onkologischer Patienten (nach Arends et al. 2007; Druml et al. 2004).

Zufuhr von

Bedarf

Aminosäuren

Energie: ca. 4 kcal/g Eiweiß

1,0 – 1,5 g/kg KG (max. 2 g/kg KG)

Glukose

Energie: ca. 4 kcal/g Kohlenhydrate

2,0 – 4,0 g/kg KG (max. 5 g/kg KG)

Fett

Energie: ca. 9 kcal/g Fett

> 35% der Gesamtenergie ohne Nachteil möglich (max. 1,8 g/kg KG), davon 10 – 20% als Fischöl

Energie

(Tagesbedarf)

bettlägerige Patienten: 25 kcal/kg KG, mobile Patienten: 30 – 35 kcal/kg KG

Flüssigkeit

30 – 40 ml/kg KG, bei Aszites oder Ödemen reduziert

+ Vitamine, Mengen- und Spurenelemente (s.

▶

Kap. 5

,

S. 42

ff.)

Nährstoffbedarf

Cave

Ein Tumor „ernährt“ sich zwar von Glukose, dies ist aber unabhängig vom Nährstoffangebot. Ein Aushungern des Tumors durch eine kohlenhydratfreie Diät ist nicht möglich.

Eiweiß:

erhöhter Bedarf von durchschnittlich 1,2 – 1,5 g/kg KG

Mikronährstoffe:

Als Minimum gelten die Zufuhrempfehlungen für die künstliche Ernährung gesunder Personen (Arends et al. 2007).

Hinweis

Diese Besonderheiten des Stoffwechsels bei Karzinompatienten legen es nahe, im Ernährungsregime Fett auf Kosten der Kohlenhydrate anzureichern und Protein dem erhöhten Bedarf anzupassen.

Spezielle Substrate

In den letzten Jahren wird in der Onkologie darüber diskutiert, ob es spezielle Substrate gibt, deren Wirkung über den rein nutritiven Effekt hinausgeht. Zu diesen Nährstoffen gehören – neben Vitaminen, Mengen- und Spurenelementen sowie speziellen Aminosäuren (z. B. Glutamin, Arginin, Taurin, verzweigtkettige Aminosäuren; s. ▶Kap. 5, S. 42 ff.) – auch bestimmte mehrfach ungesättigte Fettsäuren wie die ω-3-Fettsäuren Eikosapentaensäure (EPA) und Dokosahexaensäure (DHA).

In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin wird zum Einsatz von ω-3-Fettsäuren in der Onkologie folgendes Statement abgegeben (Arends et al. 2003):

Patienten mit Pankreaskarzinom und anhaltendem Gewichtsverlust sollten zur Gewichtsstabilisierung orale Supplemente mit einem Gehalt von 2 – 3g EPA oder 4 – 6g ω-3-Fettsäuren erhalten.

Bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung kann die Einnahme von 18 g Fischöl in Kapselform die Überlebenszeit verlängern.

4.1.1 Diagnostik

Erfassung des Ernährungszustands

Leider gibt es bisher noch keinen Konsensus über die Erfassung des Ernährungszustands bei onkologischen Patienten. Häufig finden in der Praxis das Nutritional-Risk-Screening (▶Tab. 4.4) oder der Subjective Global Assessment (Detsky et al. 1987) Anwendung.

Zur Kontrolle der Ernährungstherapie sind folgende Maßnahmen regelmäßig durchzuführen:

Gewichtsbestimmung (BMI)

Abfrage der Nahrungsaufnahme/Menge der Trinknahrung

optional: bioelektrische Impedanzanalyse (BIA)

Abschätzung der oralen Nahrungsaufnahme

Um die orale Nahrungsaufnahme einzuschätzen, sollte eine zumindest quantitative und möglichst auch qualitative Erfassung der Energie- und Nährstoffaufnahme erfolgen, z. B. mittels Ernährungsprotokoll (3 – 7 Tage) oder 24-Stunden-Recall.

Beträgt die tägliche orale Energiezufuhr

< 500 kcal, so besteht Nahrungskarenz,

<60 – 80% des Bedarfs, so ist die Energieaufnahme unzureichend.

Tab. 4.4 Nutritional-Risk-Screening (nach Kondrup et al. 2003).

Eine Ernährungstherapie ist in den folgenden Situationen angezeigt (Arends et al. 2007):

normale Nahrungsaufnahme < 500 kcal/d:

erwartet für 1 – 4 Tage: keine Ernährungstherapie

erwartet für 5 – 7 Tage: Ernährungstherapie nur bei schwerer Mangelernährung

erwartet für > 7 Tage: immer Ernährungstherapie

normale Nahrungszufuhr < 60 – 80% des errechneten Bedarfs:

erwartet für > 14 Tage: immer Ernährungstherapie

Optionale Bestimmung von Laborparametern

Der Mangelernährungsgrad kann mithilfe von Laborparametern näher bestimmt werden (▶Tab. 4.5).

4.1.2 Therapieziele

Stabilisierung und Verbesserung des Ernährungszustands

Steigerung des Appetits/Verbesserung der Nahrungsaufnahme

Erreichen einer besseren körperlichen Leistungsfähigkeit

Steigerung der Mobilität/Vermeidung von Immobilität

Verbesserung des Allgemeinbefindens und der subjektiven Lebensqualität

Erhalt der sozialen Integrität

Erhöhung der Therapieeffektivität

Verringerung der Nebenwirkungen durch Chemo- bzw. Strahlentherapie

Verminderung der Komplikationsrate (Infektionen etc.)

weniger Komorbiditäten

Verbesserung der Prognose

Verkürzung der Klinikverweildauer

Senkung der Kosten

Tab. 4.5 Laborparameter zur Bestimmung des Mangelernährungsgrads.

Halbwertzeit

normal

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Serumcholinesterase (U/l)

5 – 12 Tage

3000 – 8000

< 3000

–

< 1500

Serumalbumin (g/l)

18 – 20 Tage

> 35

< 35

< 30

< 20

Lymphozyten (Zellen/µl)

–

> 1500

< 1500

< 1200

< 800

C-reaktives Protein (CRP; mg/l)

–

<10

–

–

–

Hinweis

Eine Ernährungstherapie ist umso erfolgreicher, je früher sie eingeleitet wird. Ist ein Patient bereits kachektisch, ist eine Verbesserung deutlich schwerer zu erreichen. Eine Verzögerung der Gewichtsabnahme ist dann bereits als Erfolg zu werten.

4.2 Klinische Studien

Eine Studie von Tisdale (2001 b) mit kachektischen Tumorpatienten zeigte bei allen Studienteilnehmern deutliche Verluste von Fettgewebe und Skelettmuskulatur. Im Einzelnen ergaben sich folgende Ergebnisse:

Verlust von Fettmasse durch eine verstärkte Lipolyse (LMF erhöht; Aktivierung der hormonsensitiven Lipase)

Verlust an Eiweißmasse durch eine verstärkte Proteolyse (PIF erhöht)

Hemmung des Eiweißabbaus durch ω-3-Fettsäuren, Anstieg fettfreier Körpermasse durch energiedichte Ernährung und ω-3-Fettsäuren

In einer prospektiven, randomisierten Studie an 152 Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung und Mangelernährung (bestehend oder bedroht) von Shang et al. (2006) erhielten alle Patienten neben den Standardtherapien eine intensivierte orale Kost inklusive supplementierender Trinknahrung. 72 Patienten erhielten zusätzlich eine parenterale Ernährung über Nacht (Abdeckung von ca. 30% des Energie- und Eiweißbedarfs). Die Ergebnisse in der Gruppe mit zusätzlicher parenteraler Ernährung zeigten eine signifikante Verbesserung folgender Untersuchungsparameter:

Lebensqualität

Körperzusammensetzung wie Körperzellmasse (BCM), Körperfett etc.

Körpergewicht und Body-Mass-Index (BMI)

Appetit

durchschnittliche Überlebenszeit (12,5 vs. 9 Monate)

signifikante Gewichtszunahme

signifikante Verbesserung der BCM

signifikante Steigerung der Lebensqualität

4.3 Praktische Anwendung

4.3.1 Allgemeine Richtlinien

Die Auswahl der geeigneten Therapie orientiert sich an den Vorgaben in ▶Abb. 4.2.

Stufenplan der Ernährung für Tumorpatienten:

orale Ernährung:

Vollkost bzw. leichte Vollkost als abwechslungsreiche Wunschkost, d. h. Berücksichtigung von Aversionen und Präferenzen

adaptierte Vollkost, Anpassung durch spezielle Zubereitungsmethoden (z. B. passiert, flüssig)

spezielle Nährstoffzusammensetzung (z. B. laktosefrei, mit MCT-Fetten)

Vollkost mit Zusatznahrung (bilanzierte Trinknahrungen, Supplemente)

enterale Ernährung

(auch als heimenterale Ernährung):

Sonden (nasogastral, nasoduodenal)

perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) und Jejunostomie (PEJ)

perkutane sonografische Gastrostomie (PSG)

Feinnadel-Katheter-Jejunostomie (FKJ)

parenterale Ernährung

(auch als heimparenterale Ernährung):

periphervenös (kurzzeitig als Ergänzung zu oraler bzw. enteraler Ernährung)

zentralvenös (als Ergänzung oder als totale parenterale Ernährung)

Abb. 4.2 Praktisches Vorgehen zur Auswahl der geeigneten Therapie.

Orale Ernährungsformen (Wunschkost, Trinknahrung)

Normale orale Ernährung

Eine orale Ernährung ist grundsätzlich so lange wie möglich beizubehalten (stärkt das psychische und soziale Wohlbefinden); auch zusätzlich zur enteralen und parenteralen Therapie möglich.

Individuelle Ernährungsgewohnheiten und krankheits- bzw. therapiebedingte Gegebenheiten (Mukositis, Geschmacksveränderungen, Übelkeit etc.) sind zu berücksichtigen (adaptierte Wunschkost).

Es besteht die Möglichkeit, Speisen und Getränke mit Kohlenhydratkonzentraten oder Fettemulsionen anzureichern.

Maßnahmen s.

▶

S. 38

f.

Trinknahrung

Ist trotz individueller Ernährungsmodifikationen eine normale orale Ernährung nicht mehr ausreichend möglich, können Trinknahrungen eingesetzt werden.

Sie sind in speziellen Zusammensetzungen (energiereich, eiweißreich, mit und ohne Ballaststoffe, mit MCT-Fetten, laktosefrei, Oligopeptiddiät) und verschiedenen Geschmacksrichtungen erhältlich.

Manche Trinknahrungen (z. B. spezielle Zubereitungen für onkologische Patienten) sind derzeit nicht erstattungsfähig. Dies ist vor der Verordnung abzuklären.

Cave

Es ist regelmäßig zu überprüfen, ob das Kaloriendefizit ausreichend ausgeglichen werden kann.

Hinweis

Bei allen oralen Ernährungsformen muss eine normale Funktion des Magen-Darm-Trakts gewährleistet sein und auch die psychische Bereitschaft zum Essen bestehen.

Enterale Ernährung

Die enterale Ernährung ist in Betracht zu ziehen, wenn die oralen Ernährungsformen nicht ausreichen, um einen Gewichtsverlust zumindest aufzuhalten.

Sie ist grundsätzlich komplikationsärmer und kostengünstiger als die parenterale Ernährung und fördert die normale Verdauungsphysiologie.

Selbst eine kurzfristige enterale Ernährung über eine PEG kann zu einer wesentlichen Verbesserung des Ernährungszustands und der Therapietoleranz beitragen (v. a. für Patienten mit grenzwertigem oder reduziertem Zustand vor der Durchführung einer aggressiven Chemo- und/oder Strahlentherapie).

Zugangswege: s. „Stufenplan der Ernährung für Tumorpatienten“

Produkte: Von der Industrie gibt ein breites Spektrum bilanzierter Sondenkost für die unterschiedlichen Zugangswege und Indikationen; von einer Eigenzubereitung wird aus hygienischen Gründen abgeraten.

Parenterale Ernährung

Unter bestimmten Bedingungen wie z. B. stenosierenden Tumoren des Gastrointestinaltrakts bzw. bei vorliegender Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Durchfällen, Schleimhautentzündungen oder frühzeitigem Sättigungsgefühl der Patienten ist eine parenterale Ernährung notwendig.

Diese ist nicht nur als totale parenterale Ernährung, sondern auch als Supportivtherapie möglich.

Ist bereits ein zentraler Zugang (Portanlage) für die Therapie vorhanden, ist die parenterale Versorgung ggf. der enteralen vorzuziehen (Einzelfallentscheidung); v. a. bei kurzfristiger Therapie ist es nicht sinnvoll, einen weiteren Zugang für die enterale Ernährung zu legen.

Cave

Bei Blutzuckererhöhungen (Insulinresistenz, Therapie mit Kortison) sollte zunächst der Glukoseanteil in der Ernährung reduziert werden. Bringt dies nicht den gewünschten Erfolg, sind Insulingaben in den Ernährungsbeutel möglich.

Zugangswege: s. „Stufenplan der Ernährung für Tumorpatienten“

Produkte: Es stehen sowohl Fertigbeutel (3-Kammer-Beutel), Einzelkomponenten als auch individuelle Mischungen (All-in-one-Mischung, Compounding) zur Verfügung.

Cave

Industriell gefertigte Infusionslösungen (3-Kammer-Beutel, Standardbeutel) enthalten zwar meist Elektrolyte, aber keine Vitamine, Mengen- und Spurenelemente.

Hinweis

Ein aufklärendes Gespräch mit dem Patienten ist bei künstlichen Ernährungsformen unerlässlich; dabei ist immer darauf hinzuweisen, dass es sich bei der künstlichen Zusatzernährung nicht um eine „letzte Maßnahme“ handelt, sondern die parenterale Ernährung vielmehr dazu geeignet ist, den Organismus zu stärken und damit einer Therapie zugänglicher zu machen.

Homecare

Alle „künstlichen” Ernährungsformen sind auch ambulant problemlos durchführbar. Um den Organisationsaufwand für den Patienten möglichst gering zu halten, kann zudem ein professioneller Homecare-Dienst eingeschaltet werden.

4.3.2 Therapiemaßnahmen

Tumorpatienten können aufgrund ihrer Erkrankung sowie operationsbedingt eine Vielzahl möglicher Ernährungsprobleme haben, die bei der Ernährungstherapie zu berücksichtigen sind (▶Tab. 4.6).

Therapeutisches Vorgehen

Operation

Präoperativ:

5 – 7 Tage vor großen Abdominaleingriffen ist bei mangelernährten Patienten immunmodulierende Trinknahrung (mit Arginin, Glycin, ω-3-Fettsäuren, Ribonukleotiden) einzusetzen (Arends et al. 2003).

Postoperativ:

Dies gilt ebenfalls, wenn anzunehmen ist, dass für > 7 Tage keine oder für > 14 Tage nur eine unzureichende Ernährung möglich sein wird (Arends et al. 2003).

Hinweis

Die Ernährungstherapie sollte bereits präoperativ in die Planung einbezogen werden, da möglicherweise eine intraoperative Anlage des für die Ernährungstherapie notwendigen Zugangs vorzunehmen ist.

Strahlentherapie

Eine Supplementierung mit Trinknahrung kann das Gewicht erhöhen und somit eine Therapieunterbrechung verhindern.

Bei Bestrahlung von Kopf, Hals oder Speiseröhre sollte eine enterale Ernährung über die Sonde (PEG besser als nasogastral) wegen der zu erwartenden Mukositis durchgeführt werden.

Chemotherapie

Bei auftretenden Problemen (Mukositis, Erbrechen, Diarrhöe) orientiert sich die Wahl der Ernährungsform an der Schwere des klinischen Erscheinungsbilds und der zu erwartenden Dauer:

enterale/parenterale Substitution von Flüssigkeit und Elektrolyten

Unterstützung durch Trinknahrung

periphere parenterale Ernährung

zentrale parenterale Ernährung

Tab. 4.6 Mögliche Ernährungsprobleme bei Tumorpatienten und ihre Folgen.

spezielle Ernährungsprobleme durch Operationen

radikale Resektionen im Mund-Rachen-Raum

Kau- und Schluckbeschwerden

Ösophagusresektion meist mit Magenhochzug oder Koloninterponat

frühe Sättigung

Regurgitation

Mangel an Salzsäure (verminderte Vitamin-B

12

- und Eisenresorption)

Diarrhöe

Gastrektomie

frühe Sättigung

Diarrhöe

Vitamin-B

12

-Mangel

Dumpingsymptomatiken (Früh- und Spätdumping)

häufig schlechte Verträglichkeit von fettreicher Kost

Pankreasresektion

Maldigestion

Diabetes mellitus

Dünndarmresektion

Malabsorption mit Diarrhöe und/oder Fettstühlen

Vitamin-B

12

-Mangel

Gallensäureverlustsyndrom

Kurzdarmsyndrom

Ileostomie/Kolostomie

zum Teil massiver Verlust von Flüssigkeit und Elektrolyten

krankheitsbedingte Ernährungsprobleme: Stenosen

*

Karzinome im Mund-, Kiefer-, Halsbereich

Kau- und Schluckbeschwerden

Ösophaguskarzinom

Schluckbeschwerden

Karzinome des Magens

Passagestörung

Druckgefühl im Oberbauch

Übelkeit, Erbrechen

retrosternale/epigastrische krampfartige Schmerzen

Stenosen durch distal des Duodenums gelegene Tumoren oder Einengung von außen

Schmerze, Krämpfe

Überlauferbrechen

* Eine Ernährungstherapie erfolgt immer distal der Stenose, falls diese nicht ursächlich behandelbar ist.

Hinweis

Die Ernährungstherapie sollte bereits prätherapeutisch in die Planung einbezogen werden.

Praktische Hinweise

Appetitlosigkeit

Verzehr mehrerer kleiner Mahlzeiten (auch nachts)

Vermeiden starker Essensgerüche

Trinken nur zwischen den Mahlzeiten

appetitliches Anrichten (auch passierte Kost)

appetitanregende Getränke

Auswahl der Lebensmittel nach Lust, nicht nach gesundheitlichen Aspekten

Gewichtsverlust

Verzehr mehrerer kleiner Mahlzeiten (auch nachts)

Anreichern der Mahlzeiten mit Kalorien (Butter oder Sahne)

Milchprodukte als vollfette oder sahnige Variante

kalorienangereicherte Zwischenmahlzeiten (z. B. Trinknahrung)

ggf. ärztliche Aufklärung zur supportiven Ernährungstherapie (enteral, parenteral)

Übelkeit/Erbrechen

Vermeiden starker Essensgerüche

langsames Essen und Trinken

gründliches Kauen

Verzehr vieler kleiner Mahlzeiten

Meiden sehr fetthaltiger und süßer Lebensmittel

Verzehr trockener Nahrungsmittel wie Toast, Knäckebrot oder Kekse (besonders morgens vor dem Aufstehen)

Hochlagern des Oberkörpers beim Essen

Verwendung mentholhaltiger Zahnpasta (direkt nach der Mahlzeit) oder von Pfefferminztee

Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten

Kau- und Schluckbeschwerden

Schmerzlinderung durch kühle Speisen

Meiden bzw. Einweichen krümeliger Lebensmittel

Verzehr weicher, milder Lebensmittel (Cremesuppen, Joghurt)

Erleichterung des Schluckens durch Butter/Sahne im Essen

Meiden bitterer und saurer Lebensmittel

Pürieren der Speisen

Meiden kohlensäurehaltiger Getränke

Mundtrockenheit

Bevorzugung wasserhaltiger Lebensmittel (Obst, Suppen, Milchprodukte)

Trinken in häufigen kleinen Schlucken

Anregung des Speichelflusses durch Pfefferminz- und Zitronentee

Verzehr saurer Bonbons oder Zitrusfrüchte zwischendurch

Durchfall

reichliche Flüssigkeitsaufnahme (2,5 – 3l)

Meiden von fetter/blähender Kost