Das ambulante Krankenhaus E-Book
69,99 €
Mehr erfahren.
- Herausgeber: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Die Krankenhauslandschaft und die weiteren Versorgungsstrukturen in Deutschland stehen vor einem unvermeidlichen Strukturwandel. Der demografische Wandel in der Altersstruktur der Bevölkerung, ein dramatischer Fachkräftemangel und steigende Kosten aufgrund innovativerer und teurerer Behandlungsverfahren (z.B. personalisierte Medizin) und die Endlichkeit der Finanzierungsmittel, auch vor dem Hintergrund von Krisen und Reformen, erfordern gerade jetzt auch ein Umdenken bei der bisherigen klassischen Krankenhausversorgung. Das Gesundheitssystem in Deutschland muss sich trotz aller Hemmnisse und Hürden durch die Komplexität der Zuständigkeiten neu aufstellen. Aufgrund des Niedergangs der ambulanten Versorgungsangebote im ländlichen Raum ist es unbedingt notwendig, dass Krankenhäuser neue Führungsrollen als Koordinatoren und Organisatoren einer vernetzten regionalen Versorgungsstruktur übernehmen. Das neuartige Fachbuch beleuchtet die Rahmenbedingungen, Voraussetzungen und Anleitungen für den Aufbau von ambulanten Strukturen durch Krankenhäuser. Das Praxisbuch vermittelt alles Wissenswerte hinsichtlich rechtlicher und wirtschaftlicher Aspekte, der aktuellen Regulatorik, der Marktdynamik und -entwicklung im ambulanten Bereich sowie dem modernen Aufbau und Betrieb von ambulanten Versorgungsangeboten und Strukturen.
Das E-Book können Sie in Legimi-Apps oder einer beliebigen App lesen, die das folgende Format unterstützen:
Seitenzahl: 354
Veröffentlichungsjahr: 2024
Ähnliche
Andreas Goepfert | Peter Magunia (Hrsg.)
Das ambulante Krankenhaus
Planung, Aufbau und Betrieb ambulanter Angebote durch Kliniken
mit Beiträgen von
M. Albrecht | M.D. Alscher | L. Anwand | C. Bartels | I. Cichon | C. Deindl | C. Dippe | D. Elmhorst | O. Füllgraf | A. Goepfert | R. Goldschmidt | R. Heber | C. Hoffmanns | S. Jürgen | C. Lächler | T. Lasker | A. Levsen | P. Magunia | A. Nissing | K. Obermann | M. Offermanns | A.K. Parloh | F. Prem | S. Raimund | R. Reckel | J. Reinhardt | O. Rong | H.B. Sehy | T.T. Tran | W.-C. Varoß | R. Wiring | F. Wolf
Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
Die Herausgeber
Dr. med. Andreas Goepfert
Städtisches Klinikum Braunschweig gGmbH
Freisestr. 9/10
38118 Braunschweig
Dr. med. Peter Magunia
Roland Berger GmbH
Löffelstrasse 46
70597 Stuttgart
MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
Unterbaumstr. 4
10117 Berlin
www.mwv-berlin.de
ISBN 978-3-95466-897-7 (PDF)
ISBN 978-3-95466-898-4 (ePub)
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Informationen sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
© MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin, 2024
Dieses Werk ist einschließlich aller seiner Teile urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten.
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Im vorliegenden Werk wird zur allgemeinen Bezeichnung von Personen nur die männliche Form verwendet, gemeint sind immer alle Geschlechter, sofern nicht gesondert angegeben. Sofern Beitragende in ihren Texten gendergerechte Formulierungen wünschen, übernehmen wir diese in den entsprechenden Beiträgen oder Werken.
Die Verfasser haben große Mühe darauf verwandt, die fachlichen Inhalte auf den Stand der Wissenschaft bei Drucklegung zu bringen. Dennoch sind Irrtümer oder Druckfehler nie auszuschließen. Daher kann der Verlag für Angaben zum diagnostischen oder therapeutischen Vorgehen (zum Beispiel Dosierungsanweisungen oder Applikationsformen) keine Gewähr übernehmen. Derartige Angaben müssen vom Leser im Einzelfall anhand der Produktinformation der jeweiligen Hersteller und anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Eventuelle Errata zum Download finden Sie jederzeit aktuell auf der Verlags-Website.
Produkt-/Projektmanagement: Lisa Maria Pilhofer, Berlin
Lektorat: Monika Laut-Zimmermann, Berlin
Layout & Satz: zweiband.media, Agentur für Mediengestaltung und -produktion GmbH, Berlin
Coverbild: Adobe Stock/©Artranq
E-Book-Herstellung: Zeilenwert GmbH, Rudolstadt
Zuschriften und Kritik an:
MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Unterbaumstr. 4, 10117 Berlin, [email protected]
Geleitwort
Unser Gesundheitssystem und die Krankenhäuser stehen aktuell und in den kommenden Jahren vor einer bedeutenden Transformation. Es ist grundlegend, ein System mit gerechter Vergütung für medizinische Leistungen zu etablieren. Die Krankenhäuser müssen aus dem ökonomischen Hamsterrad ausbrechen, indem sie eine höhere Grundfinanzierung erhalten. Gleichzeitig sollte der Fokus stärker auf die ambulante Versorgung gelegt werden und sowohl niedergelassene Ärztinnen und Ärzte als auch Kliniken sollten eine angemessene Vergütung erhalten. Die aktuellen Unterschiede in der Finanzierung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung sind zu groß und ungerecht.
Es geht darum, eine zukunftsfähige Gesundheitsstruktur zu entwickeln. Der Personalmangel hat sich nicht erst während der Corona-Pandemie als Problem herausgestellt. Bereits vor 20 Jahren führte die DRG-Reform – mit neuen Vergütungsregeln für medizinische Leistungen – zu wirtschaftlichen Fehlanreizen. Bestimmte Gesundheitsleistungen wurden bevorzugt erbracht und abgerechnet, während andere, weniger lukrative Bereiche vernachlässigt wurden. In Deutschland werden in verschiedenen Indikationen mehr Eingriffe als in anderen europäischen Ländern durchgeführt. Und dies oft auch noch stationär, obwohl aus medizinischer Perspektive ambulant möglich. Dies führt zu einer Schieflage, da für andere wichtige Bereiche wie bspw. die Kinder- und Palliativmedizin nicht ausreichend Ressourcen zur Verfügung stehen.
Unser Hauptziel für die Zukunft ist es, dass Patientinnen und Patienten die bestmögliche Behandlung erhalten. Wir möchten die abnehmenden Ressourcen besser verteilen, insbesondere angesichts des Personalmangels. Daher setzen wir verstärkt auf den ambulanten Sektor. Stationäre Einrichtungen werden in Zukunft nur noch das vorhalten können, was lokal und regional benötigt wird. Dies erhöht die Bedeutung von Kooperationen und Zusammenschlüssen zwischen Kliniken sowie den Ausbau ambulanter Strukturen an Krankenhäusern. Diese Maßnahmen sollen dazu beitragen, unsere Krankenhäuser auf einen nachhaltigen Kurs zu bringen.
In Niedersachsen planen wir ein Netzwerk für die stationäre und ambulante Versorgung, das sich über das gesamte Bundesland erstreckt und auch Bremen und Hamburg einschließt. Dieses Netzwerk besteht aus verschiedenen Knotenpunkten:
1.Maximalversorger: Diese dicken Knoten bieten eine breite Palette an Fachbereichen.
2.Schwerpunktversorger: Die etwas dickeren Knoten konzentrieren sich auf sechs bis acht medizinische Schwerpunkte.
3.Grund- und Regelversorger: Die kleinen Knoten stellen die Grundversorgung sicher.
Für alle diese Versorger gilt aber die hochwertige Qualität der Behandlung nach den zugeteilten Leistungsgruppen und/oder Hybrid DRGs.
Zusätzlich entstehen Regionale Gesundheitsversorgungszentren, insbesondere an Orten, wo Krankenhäuser nicht mehr wirtschaftlich betrieben werden können. Diese Zentren gewährleisten eine Rund-um-die-Uhr-Versorgung. Unter einem Dach werden ambulante und pflegerische Leistungen von bis zu 25 Betten kombiniert. Hier können Patientinnen und Patienten sowohl von Haus- oder Fachärztinnen und -ärzten als auch über Nacht stationär versorgt werden. Diese Umstrukturierung bietet die Möglichkeit, die vorhandene Infrastruktur effizient zu nutzen und gleichzeitig die fachärztliche Versorgung aufrechtzuerhalten. Für die Beschäftigten bedeutet dieses System mehr Sicherheit und Verlässlichkeit. Die Knotenpunkte und Zentren werden zu wichtigen Ankerpunkten in unserem Gesundheitssystem.
Es freut mich, dass dieses Buch die ambulante Transformation der Krankenhäuser aus verschiedenen Perspektiven beleuchtet und damit die fachliche als auch politische Diskussion angereichert wird. Gemeinsam sollten wir an einem Strang ziehen, um eine erfolgreiche Transformation des Gesundheitssystems und der Krankenhäuser zu gewährleisten, in dessen Mittelpunkt immer die qualitativ hochwertige Versorgung der Bürgerinnen und Bürger steht.
Dr. med. Andreas Philippi
Niedersächsischer Minister für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Gleichstellung
Hannover, April 2024
Vorwort
Seit vielen Jahrzehnten wird in Deutschland das Thema Ambulantisierung diskutiert. Dabei haben unterschiedliche Gründe dazu geführt, dass bis heute in Deutschland zu wenig sektorenübergreifend im Sinne der Patienten agiert wird und man im internationalen Vergleich keine Spitzenposition im Sinne ambulant vor stationär einnimmt. Nun scheint aber die Zeit reif zu sein. Der Handlungsdruck durch Fachkräftemangel, wirtschaftliche Schwierigkeiten und die daraus folgende Konsolidierung der Krankenhauslandschaft wird immer größer. Der Wunsch und Ruf mündiger Patienten nach mehr ambulanten Angeboten wird gleichzeitig immer lauter und die Babyboomer-Generation der niedergelassenen Ärzte steht vor dem Renteneintritt. So überrascht es nicht, dass in der medizinischen als auch gesundheitspolitischen Landschaft das Thema Ambulantisierung immer prominenter diskutiert wird. Es gibt dabei viele Meinungen darüber, wie die Ambulantisierung von bisher stationären Leistungen umgesetzt werden sollte. Die Transformation der Krankenhäuser zu ambulanten Co-Akteuren spielt dabei unbestritten eine große Rolle. Ohne eine stärkere Beteiligung der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung wird die regionale Gesundheitsversorgung in Deutschland mittelfristig nicht aufrecht zu halten sein, auch wenn viele Krankenhausgeschäftsführer die Ambulantisierung sowohl als Chance, aber auch als Risiko sehen. Die Bundespolitik setzte zuletzt sukzessive Zeichen durch Anpassungen der Regulatorik, woraus sowohl Incentivierung als auch Handlungsdruck auf die Krankenhäuser resultiert. Auch die Bundesländer berücksichtigen bei der Gesundheitsversorgung der Zukunft oder bei der Krankenhausplanung zunehmend das Thema Ambulantisierung. Wichtig ist, dass ein Weg eingeschlagen wird, der für alle Beteiligten, d.h. sowohl die Krankenhäuser als auch die bereits ambulant Tätigen, funktioniert und unbestritten der Patient dabei immer im Mittelpunkt steht.
In diesem Buch werden die verschiedenen Aspekte der Ambulantisierung von Krankenhäusern von Autoren mit unterschiedlichen Erfahrungswerten sowie Blickwinkeln beleuchtet und untersucht.
Eine übergreifende Erkenntnis ist, dass sich alle Krankenhäuser mit dem Thema Ambulantisierung jetzt intensiv beschäftigen müssen, um morgen noch wettbewerbsfähig zu sein.
Dabei ist die erfolgreiche Ambulantisierung von Krankenhäusern eine komplexe und nicht zu unterschätzende Herausforderung. Viele verschiedene Akteure und Faktoren, auch lokal und regional individuelle, müssen dabei berücksichtigt werden. Es müssen personelle Ressourcen, viel Zeit und auch Geld aufgewendet werden, um erfolgreich vom stationären Krankenhaus zum umfassenden Gesundheitsdienstleister zu werden.
Wir hoffen, dass dieses Buch dazu beiträgt, die ambulante Transformation zu unterstützen und einen konstruktiven Dialog darüber zu fördern, wie wir dieses wichtige Thema gemeinsam angehen können und danken herzlichst allen Autoren für ihre wertvollen Beiträge.
Andreas Goepfert und Peter Magunia
Braunschweig, April 2024
Inhalt
IRahmenbedingungen
1Ambulantes Potenzial in Deutschland unter Berücksichtigung der Hybrid-DRGsDirk Elmhorst und Annika Nissing
2Rechtliche Rahmenbedingungen für ambulante VersorgungsmodelleHendrik Bernd Sehy und Frances Wolf
3Das MVZ-Erfolgsmodell für jeden Klinikträger? Chancen und Risiken bei der Gründung und des Betreibens von MVZ an KlinikenRebekka Reckel
4Kostenstruktur ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe in KrankenhäusernAnna Levsen, Ann Katrin Parloh und Matthias Offermanns
5Krankenhaus und ambulante Versorgung – Gründung, Erwerb und Betrieb von Medizinischen VersorgungszentrenChristoph Lächler und Roland Wiring
6Voraussetzungen für eine umfassende Ambulantisierung – Stand und PerspektivenMartin Albrecht
IIAmbulanter Markt – Dynamik und Entwicklung
1Analyse des Marktes – Strukturen, Wettbewerb, Chancen und RisikenClaus Bartels
2Trends und Entwicklungen – Digitalisierung, Telemedizin und E-HealthRaimar Goldschmidt
3Perspektiven ambulanter Versorgungsmodelle im KrankenhausLars Anwand
4Ambulantisierung aus Sicht der NiedergelassenenKonrad Obermann und Christoph Dippe
5Ambulantes Operieren unter dem Gesichtspunkt von Qualität, Wirtschaftlichkeit und PatientensicherheitChristian Deindl
IIIAufbau und Betrieb ambulanter Strukturen durch Kliniken
1Konzepte ambulanter Strukturen – Organisation und ManagementOliver Rong
2Ambulantisierung komplexerer Leistungen – Einschätzungen von Experten zu Strukturanforderungen und -anpassungenRobin Heber und Ann Katrin Parloh
3Prozesse und StrukturenSebastian Jürgen
4Das ambulante Krankenhaus – Digitalisierung und IT-InfrastrukturWolf-Christian Varoß
5Ambulante Versorgung im Spannungsfeld der SektorenAndreas Goepfert und Peter Magunia
6Warum sich Prioritäten neu ausrichten müssen – Sektorenübergreifende Versorgung am Beispiel des Bosch Health CampusMark Dominik Alscher, Irina Cichon und Cordula Hoffmanns
IVUmsetzung und Erfolgsfaktoren ambulanter Modelle für Kliniken
1Besonderheiten eines Medizinischen Versorgungszentrums am KrankenhausTorsten Lasker und Sabine Raimund
2Der Change des Klinikums Braunschweig unter der Prämisse weitreichender AmbulantisierungFriedrich Prem
3Der Mensch im zukünftigen Mittelpunkt des PersonalmanagementsOliver Füllgraf
4Hürden und Risiken – Regulatorik, Personal und FinanzierungJörg Reinhardt
5Nice to have oder must have? Markenaufbau und Marketing im ambulanten Krankenhaus der ZukunftThu Trang Tran
VFazit
Die Zukunft der ambulanten Versorgung in deutschen KrankenhäusernAndreas Goepfert und Peter Magunia
Sachwortverzeichnis
I Rahmenbedingungen
1Ambulantes Potenzial in Deutschland unter Berücksichtigung der Hybrid-DRGsDirk Elmhorst und Annika Nissing
1.1Historie zum Ansatz des ambulanten Potenzials in Deutschland
Angesichts des fortschreitenden medizinischen Fortschritts und der enorm hohen Kosten im deutschen Gesundheitssystem wird die Forderung nach einer Ambulantisierung von stationären Leistungen immer deutlicher. Im internationalen Vergleich verfügt Deutschland sowohl über eine deutlich höhere Krankenhausanzahl als in anderen Ländern als auch über mehr medizinisches Personal pro Einwohner (Augurzky et al. 2018). Betrachtet man allerdings das Verhältnis des medizinischen Personals pro Patient:in, so gibt es in der Bundesrepublik zu wenig Fachpersonal, was darauf zurückzuführen ist, dass im Ländervergleich eine deutlich höhere Hospitalisierungsrate vorliegt (Böcken 2019). Diese und weitere Erkenntnisse bilden die Grundlage dafür, dass im Verlauf der vergangenen Jahre umfangreiche Studien und Analysen in Deutschland durchgeführt wurden, die sich mit dem ambulanten Potenzial und der Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen befassen.
1.1.1Sundmacher- und Bertelsmann-Studie
Die erste Studie in Deutschland, die sich systematisch mit ambulant-sensitiven Krankenhausfällen (ASK) auseinandergesetzt hat, ist auf das Team um Prof. Dr. Sundmacher zurückzuführen, indem im Jahr 2015 erstmals eine Liste von Krankheitsbildern ausgearbeitet wurde, für die ein Klinikaufenthalt bei adäquater vorangegangener ambulanter Versorgung potenziell vermeidbar gewesen wäre (Sundmacher et al. 2015). Hierzu wurden 40 Ärzt:innen verschiedenster Fachrichtungen in einem mehrstufigen Verfahren befragt, sodass im Ergebnis 22 Kerndiagnosegruppen ermittelt wurden, auf die etwa 90% der ASK zutreffen. Typische Krankheitsbilder waren hierbei beispielsweise Herzinsuffizienz, Hypertonie oder HNO-Infektionen und COPD: Insgesamt ging man davon aus, dass ca. 20% aller Krankenhausfälle in Deutschland vermeidbar seien.
Den Ansatz der ASK hat die Bertelsmann-Stiftung wiederum in ihrer Studie „Zukunftsfähige Krankenhausversorgung“ im Jahr 2019 aufgegriffen. Hierfür wurde Bezug auf die Forderungen nach zunehmender Zentralisierung und Spezialisierung genommen und in der Folge ein Zielbild herausgearbeitet, wie zukünftig eine bessere Versorgungssituation mit einer reduzierten Anzahl an Krankenhäusern geschaffen werden kann (Albrecht et al. 2019). Im Resultat konnte die Sundmacher-Studie hierdurch zusätzlich untermauert werden, indem die Autor:innen zu folgenden Erkenntnissen kamen: Jede vierte stationäre Behandlung sei nicht notwendig, sodass etwa fünf Millionen Fälle pro Jahr vermeidbar seien. Demnach würde eine Verringerung der Klinikanzahl auf 600 Krankenhäuser zu einer besseren Versorgung führen und bestehende Personalengpässe ausgleichen.
1.1.2Schaffung gesetzlicher Grundlagen zur Ambulantisierung
Auf der Bertelsmann-Studie aufbauend wurde mit Inkrafttreten des MDK-Reformgesetzes 2020 festgelegt, dass der Katalog ambulant erbringbarer Leistungen gemäß § 115b SGB V (AOP-Katalog) aktualisiert und dem medizinischen Fortschritt entsprechend erweitert werden soll. Für eine entsprechende Untersuchung haben die Selbstverwaltungspartner das IGES Institut beauftragt. Im Gutachten, das im April 2022 veröffentlicht wurde, wurden etwa 2.500 Leistungen identifiziert, die sich zusätzlich zum geltenden AOP-Katalog als ambulant zu erbringende Behandlungen eignen würden. Die Besonderheit im IGES-Gutachten und die klare Unterscheidung von bisherigen Studien liegt darin, dass ein potenzialorientierter Ansatz gewählt wurde, nach dem das gesamte Potenzial zu 100% festgestellt wird (Albrecht et al. 2022). Ergänzend hierzu empfehlen die Gutachter:innen eine Reihe von Kontextfaktoren, die eine stationäre Durchführung von Leistungen fallindividuell begründen können. In der Konsequenz wurden Teile davon bereits, gemeinsam mit der Neuaufnahme von 208 OPS-Kodes, mit dem neuen AOP-Katalog im Januar 2023 umgesetzt.
Mit § 115b Abs. 1 Satz 1 SGB V wurde erstmals eine spezielle sektorengleiche Vergütung gesetzlich verankert, die im Oktober 2023 mit einem Referentenentwurf und konkreten Umsetzungsvorschlägen aufgegriffen wurde. Die sogenannten Hybrid-DRGs stellen Leistungen dar, deren Vergütung sowohl im ambulanten als auch stationären Setting identisch sein soll mit dem Ziel, die Sektorengrenzen zwischen ambulant und stationär aufzubrechen (§ 115b SGB V RefE). Mit dem Startkatalog sind zunächst 12 Hybrid-DRGs bei insgesamt 196 Prozeduren aus dem AOP-Katalog definiert worden, für die eine Umsetzung für 2024 in Planung ist. Gleichzeitig wurde ein Ausblick auf die Weiterentwicklung des Startkatalogs gegeben, indem bereits weitere DRGs als Grundlage für eine erweiterte Leistungsauswahl in Aussicht gestellt werden.
1.2Ambulantes Potenzial in Deutschland
1.2.1Rahmenbedingungen und Grundannahmen zur Berechnung
Die Grundlage für die Berechnungen in dieser Analyse bildet der MEDIQON-Benchmark, in dem jährlich etwa vier Millionen Falldaten aus dem DRG-Entgeltbereich vorliegen. Insgesamt befinden sich die § 21-Daten von 420 Standorten mit über 20 Millionen Datensätzen darin (Stand: Oktober 2023).
Überträgt man die Analyse auf die gesamte Krankenhauslandschaft in Deutschland, wird diese mithilfe der fallpauschalenbezogenen Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) des Jahres 2021 ermittelt.
Ausgangspunkt der Berechnung ist die Annahme, dass die Kontextfaktoren, die im AOP-Vertrag 2023 festgesetzt wurden, um die Prozeduren aus den Kontextfaktoren des IGES-Gutachtens ergänzt werden und für alle hier aufgeführten Ergebnisse Anwendung finden. Da die 2023 umgesetzten Kontextfaktoren nur zum Teil aus dem IGES-Gutachten übernommen worden sind und sich in der Praxis als unzureichend erwiesen haben, wird hier der beschriebene Ansatz gewählt (Ertl u. Müller Wieland 2023).
Zudem ist davon auszugehen, dass die Kontextfaktoren nicht nur für den AOP-Katalog Berücksichtigung finden, sondern auch im Rahmen der Umsetzung von Hybrid-DRGs Relevanz haben. Das bedeutet, dass die Berechnungen unter der Voraussetzung erfolgen, dass eine DRG bei Vorliegen eines entsprechenden OPS-Kodes nicht grundsätzlich von einer Hybrid-DRG abgelöst wird, sondern es bei Vorliegen von Kontextfaktoren trotzdem bei der Abrechnung der ursprünglichen DRG im Rahmen einer stationären Versorgung bleibt.
Für die zukünftige Umsetzung der Hybrid-DRGs ist außerdem zu berücksichtigen, dass nicht nur der Startkatalog in die Berechnung einfließt, sondern in einem zweiten Schritt auch die in dem Referentenentwurf vorgeschlagene Erweiterung um DRGs, deren Ausgestaltung im Laufe des Jahres 2024 festgelegt wird. Um diese DRGs mit den entsprechenden Prozeduren zu untermauern und das Potenzial vollständig herauszuarbeiten, wurde eine Studie von Prof. Dr. Schreyögg und Dr. Ricarda Milstein herangezogen, die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragt wurde. Diese hat sich 2021 mit der Identifizierung einer Auswahl von Prozeduren beschäftigt, die sich grundsätzlich für eine sektorengleiche Leistungserbringung eignen und gleichzeitig eine hohe Hospitalisierungsrate aufweisen (Schreyögg u. Milstein 2021). Konkretisiert wurden diese Leistungen, indem diese bereits im AOP-Katalog aufgeführt sind, eine kurze Verweildauer von ein bis drei Tagen aufweisen und ein geringer klinischer Komplexitätsgrad vorliegt. Da diese Kriterien mit denen im Referentenentwurf der Hybrid-DRGs gänzlich übereinstimmen, ist davon auszugehen, dass die Schreyögg-Studie als Grundlage zur Weiterentwicklung betrachtet werden kann.
1.2.2Streuung der Vergütungskennzahlen für die Hybrid-DRGs
Bei den Hybrid-DRGs handelt es sich um eine Mischkalkulation der ambulanten und stationären Vergütung unter Berücksichtigung der jeweiligen Fallzahl. Mit diesem Ansatz orientiert sich Deutschland z.B. an Dänemark, England und Frankreich, indem die Hybrid-DRG deutlich höher vergütet wird als die Leistungserbringung nach EBM-Bestimungen und die stationäre Leistungserbringung aufgrund der höheren Kosten zu einer „finanziellen Unterdeckung“ führt (Schreyögg u. Milstein 2021). Um die Vergütungsbedingungen in den einzelnen Leistungsbereichen der Hybrid-DRGs aufzuzeigen, wird zunächst anhand des MEDIQON-Benchmarks die Erlösdifferenz zwischen Ursprungsvergütung und Hybrid-DRG aufgezeigt (s. Tab. 1). Zu beachten ist hierbei, dass es sich im Bereich „DRG stationär“ nicht um die Vergütung laut Fallpauschalenkatalog handelt, sondern um die reale Vergütung inkl. Kurzliegerabschlägen des Jahres 2022 im MEDIQON-Benchmark.
Tab. 1 Streuung der Vergütungskennzahlen für die Hybrid-DRG (MEDIQON-Benchmark, Datenbasis 2022)
Die Hybrid-DRGs, die im Startkatalog des Referentenentwurfs aufgeführt sind, enthalten im Mittel 61% des Erlöses, der für die entsprechenden DRGs bei einer stationären Behandlung anfällt, wobei hier starke Schwankungen bestehen. Für Arthrodesen der Zehengelenke werden im Rahmen der sektorengleichen Vergütung mit 946 € lediglich 38% im Vergleich zu 2.517 € im stationären Setting vergütet. Den höchsten Hybrid-DRG-Betrag erhält man bei den Hernieneingriffen mit 66% des stationären Ursprungserlöses bei einer Vergütung von 1.665 € (stationär: 2.511 €).
Die Hybrid-DRGs generieren durchschnittlich 61% der ursprünglichen stationären DRG-Erlöse.
1.2.3Streuung der Ergebnisse im Benchmark für Hybrid-DRGs und dem AOP-Katalog 2023 inkl. IGES-Gutachten
Betrachtet man das Datenjahr 2022 im Benchmark unter Berücksichtigung des Startkatalogs der Hybrid-DRGs, des erweiterten Katalogs laut Referentenentwurf und die OPS laut Schreyögg-Studie, so kommt man zu dem Ergebnis, dass im Median 5,6% der stationären Gesamtfallzahlen durch Hybrid-DRGs abgelöst werden und die Verweildauer über alle Standorte im Median um 2,3% sinkt (s. Abb. 1). Wenn man davon ausgeht, dass die Hybrid-DRGs auch in der Weiterentwicklung etwa 60% vom Erlös der stationären Vergütung generieren, so wird der Gesamterlös über alle Standorte im Benchmark durch die Umsetzung von Hybrid-DRGs um etwa 1,4% reduziert.
Abb. 1 Streuung der Ergebnisse im MEDIQON-Benchmark für Hybrid-DRGs und AOP-Leistungen für das Jahr 2022 (AOP-Katalog 2023 inkl. IGES-Gutachten, s.a. Albrecht et al. 2022)
Deutlich gravierender ist das Ergebnis, wenn man die AOP-Leistungen bewertet: Analysiert man die OPS-Kodes des AOP-Katalogs 2023 in Kombination mit den erweiterten 2.476 Prozeduren des IGES-Gutachtens, so sind nach Abzug der Hybrid-DRGs 14,2% der Fallzahlen dem AOP-Bereich zuzuordnen mit einer Reduktion der Verweildauer um 8,8%. Verfolgt man weiterhin den Ansatz, dass Hybrid-DRGs einen Vergütungsanreiz darstellen sollen, muss bei einer ambulanten Leistungserbringung wiederum von einem verminderten Erlös ausgegangen werden. Definiert man exemplarisch die Vergütung auf 50% vom Erlös der stationären Vergütung, so ist mit einem Erlösverlust von etwa 4,6% über alle Standorte zu rechnen.
Fasst man diese beiden Bereiche zusammen, so ergibt sich im Benchmark ein Ambulantisierungspotenzial von 19,8% mit einer Reduktion der Verweildauer um insgesamt 11,1% und einem Erlösverlust von 6%.
1.2.4Ambulantes Potenzial über die gesamte Krankenhauslandschaft
Mit dem bereits gewählten Ansatz lassen sich die Analysen auf die gesamte Krankenhauslandschaft übertragen und in absoluten Zahlen darstellen (s. Abb. 2). Betrachtet man isoliert den Startkatalog zu den Hybrid-DRGs, so ergibt sich ein Potenzial von 250.000 Fällen mit einem Erlösverlust von ca. 329 Mio. € (0,5% vom Gesamterlös). Erweitert man den Startkatalog um die Vorschläge zur Weiterentwicklung im Referentenentwurf und die OPS laut Schreyögg-Studie, so sind demnach rund 1,1 Mio. Fälle ambulantisierbar mit einem potenziellen Erlösverlust von 1,2 Mrd. € – dies entspricht etwa 1,9% vom Gesamterlös. Analysiert man dagegen das Ambulantisierungspotenzial des AOP-Katalogs 2023 inkl. der erweiterten 2.476 Prozeduren im IGES-Gutachten, findet man mit 2,6 Mrd. Fällen und ca. 3,2 Mrd. € mehr als eine Verdopplung vor.
Abb. 2 Ambulantes Potenzial in Deutschland in absoluten Zahlen (MEDIQON-Benchmark, Datenbasis 2021)
Im Ergebnis ist davon auszugehen, dass unter Berücksichtigung der vollständigen Umsetzung der beschriebenen Ansätze mit gleichzeitiger Realisierung der vorab definierten Kontextfaktoren mehr als 3,7 Mio. Fälle ambulantisierbar sind, mit einem Erlösverlust von ca. 4,4 Mrd. € auf Basis der stationären Fälle im Jahr 2021.
Es ist von einem Ambulantisierungspotenzial von mehr als 3,7 Mio. Fällen mit einem Erlösverlust von ca. 4,4 Mrd. € auszugehen (Datenbasis 2021).
1.3Ambulantisierung vor dem Hintergrund der Krankenhausreform
Im Rahmen der bereits angeschobenen Krankenhausreform ist die Ambulantisierung stationärer Leistungen eines der Kernelemente in der Weiterentwicklung vorhandener Versorgungsstrukturen. Gesundheitsminister Karl Lauterbach zielt auf eine Ambulantisierungsquote von 25% ab und schafft mit dem Startkatalog der Hybrid-DRGs die ersten Grundlagen für eine entsprechende Umsetzung (Lau 2022). Die hier beschriebene Analyse kommt diesem Ansatz sehr nah, wenn man voraussetzt, dass alle Weiterentwicklungspläne zu den Hybrid-DRGs und dem AOP-Katalog bei gleichzeitiger Optimierung der Kontextfaktoren, wie sie hier beschrieben sind, umgesetzt werden und die sektorengleiche Vergütung einen finanziellen Anreiz bietet.
Betrachtet man jedoch die hier analysierte überschaubare Verweildauerreduktion von 11,1%, so wird schnell klar, dass das definierte Ziel eines effizienteren Einsatzes von medizinischem Personal allein durch Ambulantisierung nicht verwirklicht werden kann. Vielmehr sind sich Expert:innen einig, dass die Krankenhausreform mit einer Verringerung von Krankenhausstandorten sowie einer daraus folgenden Umverteilung von Leistungen einhergehen muss – erst so scheint sowohl eine deutliche Verbesserung des Personaleinsatzes als auch der Versorgungsqualität und Patientensicherheit möglich. So lautet die These.
Die zentrale Frage, die sich die Gesundheitspolitik bei Voranschreiten der Ambulantisierung jedoch stellen muss, lautet: Welche:r Patient:in muss in welchem Setting versorgt werden und wie lässt sich der Patientenpfad optimal einleiten? Und wer übernimmt das größte Volumen der Grund- und Regelversorgungspatienten, wenn kleinere Krankenhausstandorte im Rahmen der Reform schließen?
Angesichts dieser Herausforderungen in Kombination mit dem Fachärztemangel bei den niedergelassenen Ärzt:innen sowie die drohende Gefahr, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen der ambulanten Versorgung dadurch nicht mehr gerecht werden, erweisen sich die Ideen zum „ambulanten Krankenhaus“ und die Ausgestaltung neu gedachter ambulanter Strukturen als unumgänglich.
Literatur
Albrecht M, Loos S, Zich K (2019) Zukunftsfähige Krankenhausversorgung. URL: https://www.bertelsmannstiftung.de/de/publikationen/publikation/did/zukunftsfaehige-krankenhausversorgung (abgerufen am 20.10.2023)
Albrecht M, Mansky T, Sander M, Schiffhorst G (2022) Gutachten nach § 115b Abs. 1a SGB V. URL: https://www.iges.com/sites/igesgroup/iges.de/myzms/content/e6/e1621/e10211/e27603/e27841/e27842/e27844/attr_objs27932/IGES_AOP_Gutachten_032022_ger.pdf (aufgerufen am 20.10.2023)
AOP-Katalog (2023) Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen gemäß § 115b SGB V im Krankenhaus. URL: https://www.dkgev.de/fileadmin/default/AOP-Katalog_2023.pdf (abgerufen am 09.01.2024)
Augurzky B, Krolop S, Mensen A, Pilny A, Schmidt CM, Wuckel C (2018) Krankenhaus Rating Report 2018. Medhochzwei Heidelberg
Böcken J (2019) Eine bessere Versorgung ist nur mit halb so vielen Kliniken möglich. URL: https://www.bertelsmann-stiftung.de/de/themen/aktuelle-meldungen/2019/juli/eine-bessere-versorgung-ist-nur-mit-halb-so-vielen-kliniken-moeglich (abgerufen am 30.10.2023)
Ertl G, Müller Wieland D (2023) AOP-Vertrag. Ambulantes Operieren, sonstige stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen im Krankenhaus. Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. zum Vertrag nach § 115b Absatz 1 SGB V. URL: https://www.dgim.de/fileadmin/user_upload/PDF/Publikationen/Stellungnahmen/20230328_Stellungnahme_AOP.pdf (abgerufen am 27.10.2023)
Lau T (2022) Ambulantisierung: Noch kein großer Wurf. Dtsch Arztebl 2022; 119(40): A-1671/B-1395. URL: https://www.aerzteblatt.de/archiv/227936/Ambulantisierung-Noch-kein-grosser-Wurf (abgerufen am 30.10.2023)
Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit (RefE) (2023) Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-V). URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/H/RefE_Hybrid-DRG-V.pdf (abgerufen am 27.10.2023)
Schreyögg J, Milstein R (2021) Identifizierung einer initialen Auswahl von Leistungsbereichen für eine sektorengleiche Vergütung. URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Gesundheit/Berichte/Expertise_sektorengleiche_Verguetung.pdf (abgerufen am 29.10.2023)
Sundmacher L, Augustin U, Faisst C, Fischbach D, Naumann C, Schuettig W (2015) Which hospitalisations are ambulatory care-sensitive, to what degree, and how could the rates be reduced? Results of a group consensus study in Germany. Health Policy 119, 1415–1423
Dr. Dirk Elmhorst
Dirk Elmhorst, Geschäftsführer der MEDIQON GmbH, studierte Medizin und begleitete mehr als 500 Standortanalysen deutscher Krankenhäuser mit seiner Expertise. Als Chirurg und ehemaliger Geschäftsführer eines Data-Service-Unternehmens ist Dr. Elmhorst seit über 15 Jahren an der Schnittstelle zwischen Medizin und Business Intelligence zu Hause. Mit der Gründung von MEDIQON legte er den Grundstein für die Verwirklichung neuer Produkte und Innovationen im Bereich der visuellen Analytik.
Annika Nissing
Annika Nissing studierte Health Care Management und war anschließend mehrere Jahre als Referentin im Konzernmedizincontrolling bei der Sana Kliniken AG beschäftigt. Bei der MEDIQON GmbH ist sie seit 2020 als Marketingmanagerin tätig, sodass ihre Schwerpunkte vor allem im Bereich operatives und strategisches Marketing, aber auch in der Weiterentwicklung der Analytik liegen.
2Rechtliche Rahmenbedingungen für ambulante VersorgungsmodelleHendrik Bernd Sehy und Frances Wolf
2.1Historie und Hintergründe
Die strikte sektorale Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung in Deutschland ist historisch bedingt auf das Behandlungsmonopol der Kassenärztlichen Vereinigung im ambulanten Versorgungsbereich zurückzuführen. Erst gegen Ende des 20. Jahrhunderts entstanden die ersten Erscheinungsformen ambulanter Versorgungsleistungen durch Krankenhäuser. Mit der Verabschiedung des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) im Jahr 1989 (BGBl. I 1988, S. 2477) verfolgte der Gesetzgeber erstmals Ansätze einer sektorenübergreifenden Versorgung.
Inzwischen hat der Gesetzgeber zugunsten der Verbesserung der Versorgungsqualität sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zahlreiche Schnittstellen der ambulanten und stationären Versorgung geschaffen. Das Ziel ist die Fortentwicklung der medizinischen Versorgung, jedoch ebenso die konsequente Fortschreibung des Grundsatzes „ambulant vor stationär“ zur Entlastung der kostenintensiveren, stationären Versorgungsstrukturen.
Letzteres ist ein nicht unerheblicher Motor für Krankenhäuser, sich vermehrt der ambulanten Versorgung zuzuwenden, da gerade im Rahmen der Leistungserbringungs- und Abrechnungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst die Frage nach der Notwendigkeit der stationären Behandlung mittlerweile auch unter Rückgriff beispielsweise auf den Katalog für das Ambulante Operieren (§ 115b SGB V; s. Kap. I.2.4.4) beantwortet wird (primäre Fehlbelegung). Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hatte in einem diesbezüglichen Fall zwar im Ergebnis eine Vergütung zumindest der ambulanten Behandlung für angemessen erachtet (vgl. LSG NRW, Urteil vom 19. April 2021, Aktenzeichen: L 10 KR 448/20). Dieser Fall zeigt indes auf, dass Krankenhäuser gut beraten sind, das gesetzgeberisch gewünschte Überschreiten der Sektorengrenzen planvoll und proaktiv anzugehen.
Die nachfolgend skizzierten Wege in die ambulante Behandlung, die Krankenhäusern offenstehen, beruhen im Wesentlichen auf der gesundheitspolitischen Agenda des Gesetzgebers, das ambulante Versorgungspotenzial zu heben und die stationäre Versorgung einzugrenzen. Das gleichwohl in statistischen Erhebungen die Ausschöpfung dieses Potenzials – auch durch die Krankenhäuser – nur langsam vonstattengeht, wird man nicht nur den heterogenen Interessen der Selbstverwaltungspartner zuschreiben müssen, sondern dürfte auch auf die nur sehr schrittweise Angleichung der Vergütungssätze für ambulante Behandlungen (gerade im Bereich der spezialisierten Medizin) im Vergleich zur stationären Vergütung zurückzuführen sein (Änderungen stehen hier jedoch in Form der sog. Hybrid-DRGs an; s. Kap. I.2.4.4). Mittlerweile wird vereinzelt der Weg in die Ambulantisierung auch als eine Notwendigkeit mit Blick auf die anstehende Reform des Krankenhausvergütungsrechts auf Bundesebene angesehen, die wesentliche Auswirkungen auf die Krankenhausstrukturen bundesweit und damit auf den Bestand vieler akutstationärer Versorger haben wird. Schließlich ist offen, ob mit mehr ambulanten Behandlungen im Krankenhaus dem Problem des anhaltend geringen Nachwuchses beim medizinischen Fachpersonal begegnet werden kann.
2.2Vorteile ambulanter Versorgungsmodelle
Im Grundsatz ist die sukzessive Überwindung der strikten sektoralen Trennung von ambulantem und stationärem Versorgungsbereich sowohl für Patienten als auch die betroffenen Leistungserbringer gleichermaßen vorteilhaft. Neben der Verbesserung der Versorgungsqualität können ambulante Versorgungsmodelle für Krankenhäuser – konsequent umgesetzt – auch mit strukturellen und personellen Entlastungen einhergehen. Krankenhäuser generieren durch zusätzliche Leistungsbereiche neue Einnahmequellen. Durch die duale Nutzung von Personal, Räumlichkeiten und Infrastruktur wird die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung gesteigert. Dem liegt der Gedanke zugrunde, dass frei gewordene personelle Kapazitäten die Möglichkeit bieten, ansprechendere zukunftsorientierte Beschäftigungsmodelle zu etablieren. Für die Patienten bedeutet die Verlagerung von stationären Eingriffen in die ambulante Leistungserbringung eine in der Regel schonendere, schnellere und kostengünstigere Versorgung und die Genesung im vertrauten häuslichen Umfeld. Dabei darf nicht unkritisch übersehen werden, dass gerade Letzteres die Notwendigkeit schafft, noch stärker Modelle der Anschlussversorgung in der Häuslichkeit zu etablieren.
2.3Überblick ambulante Versorgungsmodelle
Die ambulante ärztliche Versorgung obliegt im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Wesentlichen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden zugelassenen und ermächtigten Ärzten, zugelassenen Medizinischen Versorgungszentren sowie ärztlich geleiteten Einrichtungen mit entsprechender Ermächtigung. Hinzu treten spezielle Versorgungsmodelle wie die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV), die Besondere Versorgung, und das Ambulante Operieren (AOP) (s. Tab. 1).
Im Bereich der Privaten Krankenversicherung können Privatpatienten und sogenannte Selbstzahler im Rahmen einer durch leitende Krankenhausärzte betriebenen Privatambulanz ebenfalls ambulante Leistungen in Anspruch nehmen. Im Übrigen können Privatpatienten und Selbstzahler auch von den weiteren ambulanten Versorgungsmodellen profitieren.
Im Rahmen einer Privatambulanz kommt der Behandlungsvertrag im Regelfall zwischen dem die Privatambulanz leitenden Krankenhausarzt und dem Patienten zustande. Die Voraussetzungen der Abrechnung privatärztlicher Leistungen regelt die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Diese sieht insoweit den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung vor. Teile der Leistung können, jedoch nur unter fachlicher Aufsicht, auch auf nachgeordnete Ärzte delegiert werden (vgl. § 4 GOÄ).
Tab. 1 Überblick über ambulante Versorgungsmodelle
Die konkreten gesetzlichen Regelungen zu einzelnen Teilnahmeformen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung finden sich überwiegend im 5. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) (§§ 95, 115 bis 118, 140a SGB V) sowie in weiteren untergesetzlichen Normen wie der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) und dem Bundesmantelvertrag für Ärzte (BMV-Ä). All diese Modelle stehen grundsätzlich auch den nach §§ 108, 109 SGB V zur Versorgung in der GKV zugelassenen Krankenhäusern bzw. den bei ihnen angestellten Ärzten im Rahmen ihres fachgebietsspezifischen, durch das Krankenhausplanungsrecht konkretisierten Versorgungsauftrags offen.
2.4Rechtliche Voraussetzungen ausgewählter Versorgungsmodelle
2.4.1Ermächtigungen
Ebenso wie Zulassungen schaffen Ermächtigungen als statusbegründende Akte Rechte und Pflichten zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, die in den Gesamtverträgen, den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und den Satzungen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen präzisiert werden. Im Gegensatz zur Zulassung handelt es sich bei der Ermächtigung um eine bedarfsorientierte, zeitlich und vom Umfang beschränkte, selektive und leistungsspezifische Beteiligungsform an der ambulanten vertragsärztlichen Leistungserbringung (vgl. Stollmann u. Wollschläger 2019, Rn. 64). Systemisch ist die Ermächtigung daher stets nachrangig zur regulären vertragsärztlichen Zulassung und zielt auf die Schließung von Versorgungslücken ab.
Neben der Ermächtigung eines Krankenhausarztes (persönliche Ermächtigung) kann auch eine ärztlich geleitete Einrichtung ermächtigt werden, vertragsärztliche Leistungen zu erbringen (sog. Institutsermächtigung). Zur Schließung von Versorgungslücken sollen, hier ebenfalls in einem Rangverhältnis, persönliche Ermächtigungen der Institutsermächtigung vorgehen (mit Ausnahme der Ermächtigung nach § 5 Abs. 2 BMV-Ä) (vgl. Stollmann u. Wollschläger 2019, Rn. 73).
Ermächtigung von Krankenhausärzten
Ärzte, die in einem Krankenhaus tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom zuständigen Zulassungsausschuss zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlich Versicherten ermächtigt werden (vgl. Stollmann u. Wollschläger 2019, Rn. 70). Praktisch erfasst dies in Krankenhäusern tätige Chef- und Oberärzte sowie sonstige Ärzte mit abgeschlossener, fachärztlicher Weiterbildung. Die Ermächtigung erfolgt nur auf Antrag, dieser ist an den zuständigen Zulassungsausschuss zu richten. Der Zulassungsausschuss spricht die Ermächtigung aus, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird (§ 116 SGB V). Bei der Beurteilung dessen kommt es entscheidend darauf an, ob sich das vorhandene Wissen und Können des Krankenhausarztes in dem Angebot besonderer Leistungen niederschlägt, die für eine ausreichende ärztliche Behandlung der Versicherten notwendig sind, von den niedergelassenen Ärzten jedoch nicht erbracht werden können.
Es wird diesbezüglich nach zwei Arten des Bedarfs für eine Ermächtigung unterschieden:
1.Qualitativ-spezieller Versorgungsbedarf: Bestimmte, für eine ausreichende Versorgung der Versicherten benötigte Leistungen können von den zugelassenen Vertragsärzten nicht vorgehalten werden.
2.Quantitativ-allgemeiner Versorgungsbedarf: Die niedergelassenen Ärzte in einem Planungsbereich können bestimmte, für die Versorgung der Versicherten benötigte Leistungen nicht im erforderlichen Umfang vorhalten.
Hinsichtlich des Vorliegens der Voraussetzungen steht dem zuständigen Zulassungsausschuss ein Beurteilungsspielraum zu. Seine Entscheidung stützt sich regelmäßig auf eine vorherige Analyse der bestehenden Versorgungsstruktur nebst Befragung der entsprechend fachärztlich spezialisierten Niedergelassenen durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung. Liegen die Voraussetzungen vor, hat der Krankenhausarzt einen Rechtsanspruch auf Erteilung der Ermächtigung (vgl. Stollmann u. Wollschläger 2019, Rn. 69ff.).
Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung gilt nach § 32a Ärzte-ZV auch für ermächtigte Ärzte. Urlaubsvertretungen müssen gemäß § 98 Abs. 2 Nr. 11 SGB V durch Ärzte mit derselben Fachgebietsbezeichnung erfolgen. Im Übrigen ist eine regelhafte Delegation auf andere Krankenhausärzte unzulässig.
Das Arbeitsverhältnis mit dem Krankenhausträger steht einer Teilnahme des Krankenhausarztes an der vertragsärztlichen Versorgung nicht grundsätzlich entgegen. Die Wirksamkeitsvoraussetzung der Ermächtigung ist jedoch an die Zustimmung des jeweiligen Krankenhausträgers gebunden. Ermächtigte Krankenhausärzte werden, ohne dass es eines besonderen Antrages bedarf und auch ohne Eintragung in das Arztregister, Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung. Die Ermächtigung wird befristet und endet mit Ablauf der Frist, dem Widerruf, der Entziehung oder dem Ende der Anstellung im Krankenhaus. Korrespondierend erlischt auch die Mitgliedschaft des Krankenhausarztes in der Kassenärztlichen Vereinigung.
Wird dem ermächtigten Krankenhausarzt zur Ausübung seiner Tätigkeit durch das Krankenhaus Infrastruktur wie Personal, Räume oder auch Material zur Verfügung gestellt, empfiehlt sich hierfür stets eine vertragliche Abrede in Form eines Nutzungsvertrags.
Die Bedeutung eines solchen Nutzungsvertrags wird in der Praxis regelmäßig unterschätzt. Denn aus rechtlicher Sicht muss der ermächtigte Arzt seine Tätigkeit für den vertragsärztlichen Bereich von seiner Krankenhaustätigkeit trennen. Dies gilt insbesondere für die Verarbeitung von Daten der vertragsärztlichen Patienten, auf die das Krankenhaus ohne ausdrückliche Einwilligung des Patienten nicht Zugriff nehmen darf. Der Ermächtigte benötigt daher im Regelfall ein abgegrenztes, eigenes Datenverarbeitungssystem.
Ermächtigung von Krankenhäusern
Mit der Einbeziehung von Krankenhäusern in die ambulante vertragsärztliche Versorgung in unterversorgten Gebieten (§ 116a SGB V) wurde eine weitere Möglichkeit zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung geschaffen. Der zuständige Zulassungsausschuss ist verpflichtet, zugelassene Krankenhäuser für das entsprechende Fachgebiet in den Planungsbereichen, in denen der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine eingetretene Unterversorgung oder einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf festgestellt hat, auf deren Antrag zur vertragsärztlichen Versorgung zu ermächtigen, soweit und solange dies zur Beseitigung der Unterversorgung oder zur Deckung des zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist (vgl. Knittel 2023, Rn. 5a).
Aus § 29 der Bedarfsplanungsrichtlinie (BPL-RL) ergibt sich, in welchen Fällen der Landesausschuss den Fall einer Unterversorgung festzustellen hat: Hierzu muss der im Bedarfsplan ausgewiesene bedarfsgerechte Versorgungsgrad in der allgemeinärztlichen Versorgung um 25% bzw. in der fachärztlichen Versorgung in einem Fachgebiet um 50% unterschritten werden.
Die Ermächtigung von Krankenhäusern erfolgt ebenfalls nur auf Antrag. Dieser ist wiederum an den zuständigen Zulassungsausschuss zu richten, der für die Erteilung der Ermächtigung zuständig ist. Die Ermächtigung wird durch einen an den Krankenhausträger zu richtenden Verwaltungsakt erteilt, in dem sowohl das zur ambulanten Versorgung zugelassene Krankenhaus, das Fachgebiet sowie Umfang und Dauer der Ermächtigung ausgewiesen sind (vgl. Knittel 2023, Rn. 3). Krankenhausträger sollten insbesondere darauf achten, dass die Ermächtigung keine Beschränkungen auf bestimmte Ärzte enthält, da die Institutsermächtigung ihrem Wesen nach keine personengebundene Ermächtigung ist, sondern lediglich eine Behandlung nach dem formellen Facharztstandard verlangt. Verschiedentlich vertreten Zulassungsausschüsse hier jedoch eine andere Auffassung, sodass das Krankenhaus im Antrag jedenfalls alle relevanten Fachärzte angeben sollte, sodass diese Eingang in die Ermächtigung finden.
Die Ermächtigung wird regelmäßig befristet erteilt, jedenfalls aber nach zwei Jahren durch den zuständigen Zulassungsausschuss überprüft (§ 116a SGB V).
Ambulanzen, Institute und Abteilungen von Hochschulkliniken (sog. Hochschulambulanzen) sind durch die Änderungen des SGB V im Jahr 2015 nunmehr zur ambulanten ärztlichen Behandlung nicht nur in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang, sondern auch für solche Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen, bereits von Gesetzes wegen ermächtigt (§ 117 SGB V). Eines Beschlusses des Zulassungsausschusses bedarf es hier nicht (vgl. Stollmann u. Wollschläger 2019, Rn. 65).
Ferner sieht § 118a SGB V vor, dass auch (Allgemein-)Krankenhäuser mit selbstständigen geriatrischen Abteilungen vom Zulassungsausschuss zu einer strukturierten und koordinierten ambulanten geriatrischen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden können.
2.4.2Ambulante spezialfachärztliche Versorgung
Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) umfasst die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer und/oder seltener Erkrankungen (s. Tab. 2). Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung kann von niedergelassenen Fachärzten, Medizinischen Versorgungszentren und Krankenhäusern angeboten werden und stellt einen eigenen, sektorenverbindenden Versorgungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Spezialisierte Ärzte verschiedener Fachrichtungen arbeiten dabei fachrichtungsübergreifend in einem interdisziplinären Team zusammen und übernehmen gemeinsam die Diagnostik und Behandlung von Patienten mit hochkomplexen schwer therapierbaren Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen.
Gesetzlich vorgesehen ist eine ambulante spezialfachärztliche Behandlung in den folgenden Fällen (§ 116b Abs. 1 Satz 2 SGB V):
Erkrankungen mit besonderem Krankheitsverlauf (bspw. onkologische und rheumatologische Erkrankungen),
schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (z.B. besondere Herzinsuffizienzen und Multiple Sklerose),
seltene Erkrankungen oder Erkrankungen mit geringen Fallzahlen (bspw. Tuberkulose, Marfan-Syndrom, pulmonale Hypertonie und Mukoviszidose) sowie
hochspezialisierte Leistungen (z.B. CT-/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen).
Der G-BA hat in der Richtlinie über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV-RL) generelle Anforderungen, die für alle ASV-Angebote gelten sowie weitere erkrankungsspezifische Anforderungen definiert. Die erkrankungsspezifischen Anforderungen betreffen beispielsweise den diagnostischen und therapeutischen Leistungsumfang sowie die Qualifikationsvoraussetzungen des interdisziplinären ASV-Teams.
Tab. 2 Krankheitsbilder im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung
gastrointestinale Tumore/Tumore der Bauchhöhle
gynäkologische Tumore
Hauttumore
Hirntumore
Knochen- und Weichteiltumore
Kopf- oder Halstumore
Lungentumoren und Tumore des Thorax
Multiple Sklerose
Rheuma
urologische Tumore
ausgewählte seltene Lebererkrankungen
chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Hämophilie
Marfan-Syndrom
Morbus Wilson
Mukoviszidose
neuromuskuläre Erkrankungen
Pulmonale Hypertonie
Sarkoidose
Tuberkulose
Seit dem 3. Mai 2023 können ASV-Teams auch die Leistungserbringung für die Indikationen Multiple Sklerose sowie Knochen- und Weichteiltumor anzeigen.
Potenzielle Leistungserbringer können mit einem interdisziplinären Team, das sich aus Fachärzten zusammensetzen muss, die beabsichtigte Teilnahme an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung bei dem erweiterten Landesauschuss anzeigen (§ 2 Abs. 2 ASV-RL) und die erforderlichen Nachweise über die Erfüllung der personellen, sachlichen und organisatorischen Anforderungen einreichen. Ist nach einer Wartefrist von zwei Monaten ein zustimmender Bescheid ergangen bzw. keine Negativmitteilung durch den zuständigen Erweiterten Landesauschuss erfolgt, ist das jeweilige Team zur Leistungserbringung zugelassen. Im Rahmen des Antragsverfahrens sind die regionalen Besonderheiten einzelner KV-Bezirke zu beachten.
Bei der Veränderung von personellen, sachlichen und organisatorischen Anforderungen im Rahmen des ASV-Teams sind unbedingt die besonderen fristgebundenen Mitteilungspflichten zu beachten.
Sämtliche Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung werden extrabudgetär zu festen Preisen vergütet. Es gibt keine Mengenbegrenzung. Die Vergütung ist für niedergelassene Ärzte und Klinikärzte einheitlich. Grundlage bildet der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Die Abrechnung der erbrachten Leistungen erfolgt durch jeden berechtigten Arzt gesondert, es erfolgt insofern keine teamübergreifende Sammelabrechnung (vgl. KBV 2018, S. 18).
Die ASV-Vereinbarung gem. § 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V regelt Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens und enthält die im Rahmen der Abrechnung zu verwendenden Vordrucke.
2.4.3Besondere Versorgung
Die Besondere Versorgung bündelt die bisherigen Vertragsformen „Integrierte Versorgung“, „Strukturverträge“ und „Besondere ambulante ärztliche Versorgung“ (vgl. Schroeder-Printzen 2020, Rn. 3). Der Abschluss von Selektivverträgen im Rahmen der besonderen Versorgung (§ 140a SGB V) ermöglicht es, durch im Krankenhaus angestellte Ärzte Leistungen zu erbringen, für die im Rahmen der Regelversorgung grundsätzlich eine Ermächtigung des Krankenhausarztes bzw. des Krankenhauses erforderlich wäre (vgl. Lange u. Johnen 2018, S. 213).
Ziel dieser Selektivverträge ist es, innovative Versorgungsmodelle, die bspw. verschiedene Leistungssektoren übergreifen oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung etablieren, zu fördern. Die Vertragsparteien haben darin die Möglichkeit, von den Vorgaben des Vertragsarztrechts, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes abzuweichen. Auch im Rahmen eines Vertrags über die Besondere Versorgung ist die vertragsärztliche Zulassung grundsätzlich Voraussetzung für die Erbringung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen; wenn also teilnehmende Krankenhäuser ambulante Leistungen erbringen sollen, kann dies wegen § 140a Abs 3 Satz 2 SGB V nur dann gelingen, wenn die Leistungserbringung vom Zulassungsstatus der ebenfalls teilnehmenden Vertragsärzte gedeckt ist.
Von erheblichem Interesse sind Selektivverträge für die Erprobung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), die in der vertragsärztlichen Versorgung ohne vorherigen Beschluss des G-BA grundsätzlich nicht zulässig wären (§ 135 Abs. 1 S. 1 SGB V). Dies kann besondere Behandlungsarten oder Therapieverfahren umfassen, wie auch die Anwendung von Arzneimitteln oder Medizinprodukten, insbesondere im Bereich der Digitalisierung. Solche NUB können Gegenstand eines Selektivvertrags bereits dann sein, wenn der G-BA noch keinen ablehnenden Beschluss zur NUB gefasst hat.
2.4.4Ambulantes Operieren
Mit Einführung des § 115b SGB V durch das Gesundheitsstrukturgesetz im Jahr 1992 (BGBl. I 1992, S. 2149) wurden zugelassene Krankenhäuser insbesondere mit dem Ziel der Verbesserung der Wirtschaftlichkeit des Gesundheitssystems sowie der Versorgungsverbesserung zur Durchführung von ambulanten Operationen zugelassen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat in einem dreiseitigen Vertrag (AOP-Vertrag) mit dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) einen Katalog vereinbart, der die verschiedenen Leistungen ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe einzeln aufführt. Mittlerweile ist das Ambulante Operieren (AOP) zu einer wichtigen Komponente im Leistungsangebot der Krankenhäuser geworden.
Die Befugnis ambulante Operationen durchführen zu können, ergibt sich für Krankenhäuser bereits aus dem Gesetz. Die Durchführung von ambulanten Operationen müssen Krankenhäuser lediglich mittels eines online abrufbaren Meldeformulars der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband entsprechend anzeigen (vgl. Lange u. Johnen 2018, S. 5f.).
Krankenhäuser können jedoch nur in solchen Leistungsbereichen ambulante Operationen nach § 3 AOP-Vertrag erbringen, in denen sie auch zur Erbringung stationäre Krankenhausleistungen zugelassen sind.
Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 wurde in einem ersten Schritt zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrags aus dem Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) (BGBl. I 2019, S. 2789) der AOP-Katalog bereits um 208 OPS-Kodes erweitert. In einem zweiten Umsetzungsschritt zum 1. Januar 2024 werden die Vertragsparteien den gesetzlichen Auftrag vollständig umsetzen. Beabsichtigt ist eine vollständige Überarbeitung des AOP-Vertrags und eine Erweiterung des AOP-Katalogs um Leistungen mit komplexerem Regelungserfordernis.
Neben der Katalogerweiterung stehen aktuell auch Änderungen in der Vergütung an: So hat das Bundesministerium für Gesundheit zuletzt den erwarteten Referentenentwurf für die Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-V) vorgelegt, der für die Krankenhäuser im AOP-Bereich Relevanz erlangt. Der Entwurf sieht vor, dass ebenfalls ab dem 1. Januar 2024 ein Startkatalog mit 244 OPS-Kodes gilt, der eine Auswahl von Leistungen des Katalogs ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationärer Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen enthält, auf die eine spezielle sektorengleiche Vergütung unabhängig davon angewendet wird, ob die Leistung ambulant oder stationär durchgeführt wird (sog. Hybrid-DRGs). Die Leistungen für die eine Vergütung nach Hybrid-DRG erfolgen soll, sind in der Anlage 1 des Referentenentwurfs der Hybrid-DRG-V aufgeführt und betreffen zunächst die Leistungsbereiche „Bestimmte Hernieneingriffe“, „Entfernung von Harnleitersteinen“, „Ovariektomien“, „Arthrodesen der Zehengelenke“ sowie „Exzisionen eines Sinus pilonidalis“. Ziel der speziellen sektorengleichen Vergütung ist, die ihrer Natur nach nicht notwendigerweise stationär zu erbringenden Leistungen in die ambulante Leistungserbringung zu verlagern. Übergreifendes Ziel soll es sein, ohne Einbuße der Versorgungsqualität das Pflegepersonal zu entlasten sowie die Wirtschaftlichkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung zu gewährleisten.
Die Regelungskompetenz des Bundesministeriums für Gesundheit, die spezielle sektorengleiche Vergütung durch Rechtsverordnung ohne die Zustimmung des Bundesrats zu bestimmen, beruht auf dem Umstand, dass die durch das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (BGBl. I 2022, S. 2793) beauftragten Vertragsparteien nach § 115b Abs. 1 SGB V (Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Deutsche Krankenhausgesellschaft sowie Kassenärztliche Bundesvereinigung) bis zum 31. März 2023 keine Einigung erzielen konnten. Infolgedessen ist das Bundesministerium für Gesundheit gem. § 115b Abs. 4 S. 1 und 2 SGB V ermächtigt, mithilfe von verpflichtender und weisungsgebundener Zuarbeit durch die beauftragten Vertragsparteien sowie des Bewertungsausschusses, des ergänzten Bewertungsausschusses für ärztliche Leistungen, des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) und des Instituts des Bewertungsausschusses (InBA) Vorschriften zur speziellen sektorengleichen Vergütung sowie zur Auswahl konkreter Leistungen zu erlassen.
Seit Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetzes) (BGBl. I 2011, S. 2983) ist das ambulante Operieren auch auf Grundlage einer Kooperation des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten gestattet. Die Inhalte der Kooperationen müssen dabei den rechtlichen Vorgaben zur Verhinderung von Korruption im Gesundheitswesen (§ 31 Musterberufsordnung für Ärzte, §§ 299a/b Strafgesetzbuch) entsprechen.
