Das große 1 x 1 der Oralchirurgie E-Book

• Herausgeber: Quintessence Publishing
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 352

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Nach dem "Kleinen 1 x 1 der Oralchirurgie" gibt es nun auch das perfekte Buch für oralchirurgisch fortgeschrittene Kolleginnen und Kollegen, die in ihrer Praxis häufiger oralchirurgische Eingriffe durchführen und sich updaten oder weiterentwickeln möchten, aber auch für (angehende) Fachzahnärztinnen und Fachzahnärzte für Oralchirurgie oder (angehende) Fachärztinnen und Fachärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Auch dieser zweite Band ist nicht als Lehrbuch, sondern als Atlas konzipiert: Gerade die klinischen Kapitel bilden ihre theoretischen Inhalte nur in kurzen Texten ab, sind ähnlich gegliedert in Indikationen, Kontraindikationen, klinisches Vorgehen Step-by-step, postoperativen Verlauf und werden durch zahlreiche Bilderserien sowie per QR-Codes verlinkte Videos illustriert. Inhalt und Umfang des Buches orientieren sich an den Weiterbildungskatalogen und dem klinischen Spektrum universitärer oralchirurgischer Weiterbildungskliniken in Deutschland, Österreich und der Schweiz.

Leseprobe

DAS GROSSE 1 × 1 DERORALCHIRURGIE

Andreas Filippi | Fabio Saccardin | Sebastian Kühl (Hrsg.)

DAS GROSSE 1 × 1 DERORALCHIRURGIE

Mit Beiträgen von:Stephan Acham, Daniel Baumhoer, Michael M. Bornstein, Thomas Connert, Dorothea Dagassan-Berndt, Henrik Dommisch, Tobias Fretwurst, Mathieu Gass, Norbert Jakse, Ronald E. Jung, Georgios Kanavakis, Adrian Kasaj, Khaled Mukaddam, Katja Nelson, Puria Parvini, Michael Payer, Martina Schriber, Michael Schwaiger, Frank Schwarz, Bernd Stadlinger, Frank Peter Strietzel, Silvio Valdec, Carlalberta Verna, Jürgen Wallner, Wolfgang Zemann

Ein Video zeigt mehr als viele Bilder

Zum Umfang dieses Buches gehören zahlreiche Videos, die den Inhalt veranschaulichen und die Leseerfahrung bereichern. Diese können einfach per QR-Code mit dem Smartphone oder Tablet abgespielt werden.

Alternativ sind die Videos auch über diesen Link https://video.qvnet.de/b23530/erreichbar.

Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <https://dnb.ddb.de> abrufbar.

Postfach 42 04 52; D–12064 Berlin

Ifenpfad 2–4, D–12107 Berlin

© 2022 Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Lektorat, Herstellung und Reproduktionen:

Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

ISBN: 978-3-86867-645-7

Vorwort und Einleitung

Im Oktober 2020 ist unser Buch „Das kleine 1x1 der Oralchirurgie“ erschienen. Und schon im Verlauf der Entstehung dieses ersten Bandes wurde klar: Wenn es ein „Kleines 1x1“ gibt, dann muss es auch noch einen Nachfolger geben. Allerdings haben wir uns mit dem Titel des zweiten Bandes etwas schwergetan: Der jetzt erschienene Titel „Das große 1x1 der Oralchirurgie“ wurde längere Zeit unter uns Herausgebern diskutiert. Der Grund war, dass „große Chirurgie“ nicht eindeutig ist und es darauf ankommt, wo man seine oralchirurgische Weiterbildung absolviert hat. War dies beispielsweise in einer Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, gehören zu dem Wort „groß“ auch Umstellungsosteotomien, Entfernungen großer benigner Tumoren und die operative Versorgung von Kieferfrakturen. Daher hatten wir zunächst alternative und etwas kuriose Titel wie „Das kleine 2x2 der Oralchirurgie“ oder „Das größere 1x1 der Oralchirurgie“ in Erwägung gezogen. Am Ende ist es dann doch „Das große 1x1 der Oralchirurgie“ geworden und der Ihnen nun vorliegende Inhalt und Umfang orientiert sich an den Weiterbildungskatalogen und dem klinischen Spektrum universitärer oralchirurgischer Weiterbildungskliniken in der Schweiz, Österreich und Deutschland.

„Das große 1x1 der Oralchirurgie“ soll oralchirurgisch fortgeschrittene Kolleginnen und Kollegen ansprechen, die in ihrer Praxis häufiger oralchirurgische Eingriffe durchführen und sich updaten oder weiterentwickeln möchten, sowie (angehende) Fachzahnärztinnen und Fachzahnärzte für Oralchirurgie oder (angehende) Fachärztinnen und Fachärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.

Wie der erste Band auch ist „Das große 1x1 der Oralchirurgie“ nicht als Lehrbuch, sondern als Atlas konzipiert: Gerade die klinischen Kapitel bilden ihre theoretischen Inhalte nur in kurzen Texten ab, alle ähnlich gegliedert in Indikationen, Kontraindikationen, klinisches Vorgehen Step-by-step und postoperativer Verlauf sowie nur wenige relevante Literaturstellen. Diese Kapitel leben von den Bilderserien sowie von den im Buch eingebetteten und mit QR-Codes verlinkten Videos, die über ein aktuelles Smartphone oder Tablet sehr einfach und fast verzögerungsfrei angesehen werden können. Eine nicht nur schöne, sondern vor allem auch zeitgemäße Kombination, die das Spektrum und den Wert eines Fachbuchs über statische Bilder hinaus deutlich erweitert. In dieser Kombination soll unser Buch mehr Sicherheit vor, während und nach oralchirurgischen Interventionen geben. Manche inhaltlichen Redundanzen und auch einige wenige widersprüchliche Angaben des trinationalen Autorenteams sind von den Herausgebern gewollt.

Unser besonderer Dank gilt erneut allen, die an der Entstehung dieses zweiten Bandes beteiligt waren: unseren Mitautoren Stephan Acham, Daniel Baumhoer, Michael M. Bornstein, Thomas Connert, Dorothea Dagassan-Berndt, Henrik Dommisch, Tobias Fretwurst, Mathieu Gass, Norbert Jakse, Ronald E. Jung, Georgios Kanavakis, Adrian Kasaj, Khaled Mukaddam, Katja Nelson, Puria Parvini, Michael Payer, Martina Schriber, Michael Schwaiger, Frank Schwarz, Bernd Stadlinger, Frank Strietzel, Silvio Valdec, Carlalberta Verna, Jürgen Wallner und Wolfgang Zemann.

Unser Dank gilt auch Sabrina Peterer für das Titelbild, das den Stil der ikonischen Cover der Bücher von Andreas Filippi weiterführt, Anita Hattenbach vom Quintessenz Verlag, der Lieblingslektorin von Andreas Filippi für das immer vertrauensvolle, unglaublich angenehme und hochprofessionelle Lektorat, auch und gerade im Vergleich zu allen anderen Verlagen, mit denen Andreas Filippi bisher gearbeitet hat, sowie allen involvierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Quintessenz Verlags in Berlin.

Die drei Herausgeber.

Und danke auch an alle Kolleginnen und Kollegen unserer wirklich tollen Klinik für Oralchirurgie am UZB in Basel für eure Unterstützung, eure Motivation und euer Engagement. Es macht unglaublich Spaß, mit euch allen täglich arbeiten zu dürfen.

Basel, den 31.03.2022

Andreas Filippi, Fabio Saccardin und Sebastian Kühl

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit haben wir im Buch auf die gleichzeitige Verwendung männlicher, weiblicher und weiterer Geschlechterformen verzichtet. Dies impliziert keinesfalls eine Benachteiligung der jeweils anderen Geschlechter. Personen- und Berufsbezeichnungen sind daher in der Regel als geschlechtsneutral zu verstehen.

Anschriften der Autoren

Anschrift der Herausgeber

Prof. Dr. Andreas Filippi

Dr. Fabio Saccardin

Prof. Dr. Sebastian Kühl

Klinik für Oralchirurgie

Universitäres Zentrum für Zahnmedizin Basel UZB

Universität Basel

Mattenstr. 40

CH – 4058 Basel, Schweiz

Anschriften der Autoren

Priv.-Doz. Dr. Stephan Acham

Klinische Abteilung für Orale Chirurgie und Kieferorthopädie

Universitätsklinik für Zahnmedizin und Mundgesundheit

Medizinische Universität Graz

Billrothgasse 4

A – 8010 Graz, Österreich

Prof. Dr. Daniel Baumhoer

Knochentumor-Referenzzentrum und DOESAK-Referenzregister

Institut für Medizinische Genetik und Pathologie

Universitätsspital Basel

Schönbeinstrasse 40

CH – 4031 Basel, Schweiz

Prof. Dr. Michael M. Bornstein

Klinik für Oral Health & Medicine

Universitäres Zentrum für Zahnmedizin Basel UZB

Universität Basel

Mattenstr. 40

CH – 4058 Basel, Schweiz

Priv.-Doz. Dr. Thomas Connert

Klinik für Parodontologie, Endodontologie und Kariologie

Universitäres Zentrum für Zahnmedizin Basel UZB

Universität Basel

Mattenstr. 40

CH – 4058 Basel, Schweiz

Dr. Dorothea Dagassan-Berndt

Kompetenzzentrum Dental Imaging

Universitäres Zentrum für Zahnmedizin Basel UZB

Universität Basel

Mattenstr. 40

CH – 4058 Basel, Schweiz

Prof. Dr. Henrik Dommisch

Abteilung Parodontologie, Oralmedizin und Oralchirurgie

CharitéCentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Aßmannshauser Str. 4-6

D – 14197 Berlin, Deutschland

Prof. Dr. Tobias Fretwurst

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Translationale Implantologie

Albert-Ludwigs-Universität Freiburg

Hugstetter Str. 55

D – 79106 Freiburg, Deutschland

Dr. Mathieu Gass

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Translationale Implantologie

Albert-Ludwigs-Universität Freiburg

Hugstetter Str. 55

D – 79106 Freiburg, Deutschland

Prof. Dr. Dr. Norbert Jakse

Klinische Abteilung für Orale Chirurgie und Kieferorthopädie

Universitätsklinik für Zahnmedizin und Mundgesundheit

Medizinische Universität Graz

Billrothgasse 4

A – 8010 Graz, Österreich

Prof. Dr. Ronald E. Jung, PhD

Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin

Zentrum für Zahnmedizin UZH

Plattenstrasse 11

CH – 8032 Zürich, Schweiz

Dr. Georgios Kanavakis

Klinik für Pediatric Oral Health und Kieferorthopädie

Universitäres Zentrum für Zahnmedizin Basel UZB

Universität Basel

Mattenstr. 40

CH – 4058 Basel, Schweiz

Prof. Dr. Dr. h. c. Adrian Kasaj, M.Sc.

Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung

Klinik und Polikliniken für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten

Universität Mainz

Augustusplatz 2

D – 55131 Mainz, Deutschland

Dr. Khaled Mukaddam

Klinik für Oralchirurgie

Universitäres Zentrum für Zahnmedizin Basel UZB Universität Basel

Mattenstr. 40

CH – 4058 Basel, Schweiz

Prof. Dr. Katja Nelson

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Translationale Implantologie

Albert-Ludwigs-Universität Freiburg

Hugstetter Str. 55

D – 79106 Freiburg, Deutschland

Dr. Puria Parvini, M.Sc.

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie

Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum)

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main

Theodor-Stern-Kai 7

D – 60596 Frankfurt am Main, Deutschland

Prof. Dr. Dr. Michael Payer

Klinische Abteilung für Orale Chirurgie und Kieferorthopädie

Universitätsklinik für Zahnmedizin und Mundgesundheit

Medizinische Universität Graz

Billrothgasse 4

A – 8010 Graz, Österreich

Dr. Martina Schriber

Klinik für Oral Health & Medicine

Universitäres Zentrum für Zahnmedizin Basel UZB

Universität Basel

Mattenstr. 40

CH – 4058 Basel, Schweiz

Dr. Dr. Dr. Michael Schwaiger

Klinische Abteilung für Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgie

Universitätsklinik für Zahnmedizin und Mundgesundheit

Medizinische Universität Graz

Auenbruggerplatz 5

A – 8010 Graz, Österreich

Prof. Dr. Frank Schwarz

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie

Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum)

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main

Theodor-Stern-Kai 7

D – 60596 Frankfurt am Main, Deutschland

Prof. Dr. Dr. Bernd Stadlinger

Poliklinik für Oralchirurgie

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Zentrum für Zahnmedizin

Universität Zürich

Plattenstr. 11

CH – 8032 Zürich, Schweiz

Priv.-Doz. Dr. Frank Peter Strietzel

Abteilung Parodontologie, Oralmedizin und Oralchirurgie

CharitéCentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Aßmannshauser Str. 4-6

D – 14197 Berlin, Deutschland

Dr. Silvio Valdec

Poliklinik für Oralchirurgie

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Zentrum für Zahnmedizin

Universität Zürich

Plattenstr. 11

CH – 8032 Zürich, Schweiz

Prof. Dr. Carlalberta Verna

Klinik für Pediatric Oral Health und Kieferorthopädie

Universitäres Zentrum für Zahnmedizin Basel UZB

Universität Basel

Mattenstr. 40

CH – 4058 Basel, Schweiz

Priv.-Doz. Dr. Dr. Dr. Jürgen Wallner

Klinische Abteilung für Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgie

Universitätsklinik für Zahnmedizin und Mundgesundheit

Medizinische Universität Graz

Auenbruggerplatz 5

A – 8010 Graz, Österreich

Prof. Dr. Dr. Wolfgang Zemann

Klinische Abteilung für Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgie

Universitätsklinik für Zahnmedizin und Mundgesundheit

Medizinische Universität Graz

Auenbruggerplatz 5

A – 8010 Graz, Österreich

Inhalt

ANAMNESE

1Komplexes Patientenprofil in der Oralchirurgie

Martina Schriber, Michael M. Bornstein

SPEZIELLES EQUIPMENT IN DER ORALCHIRURGIE

2Optische Vergrößerungshilfen

Fabio Saccardin, Thomas Connert

3CO2-Laser

Fabio Saccardin

4Piezochirurgie

Fabio Saccardin, Sebastian Kühl

5Digitale Volumentomographie

Dorothea Dagassan-Berndt

KNOCHENERHALTENDE INTERVENTIONEN

6Alveolenstabilisierung

Michael Payer, Ronald E. Jung

7Autologe Zahnhartsubstanzen

Puria Parvini, Frank Schwarz

8Dekoronation

Andreas Filippi

ZAHNERHALTENDE CHIRURGIE

9Freilegung und Einordnung

Sebastian Kühl

10Wurzelspitzenresektion

Sebastian Kühl, Andreas Filippi

11 Zahntransplantation

Andreas Filippi

12Intentionelle Replantation

Andreas Filippi

13 Transreplantation

Andreas Filippi

WEICHGEWEBSCHIRURGIE

14Vestibulumplastik und apikaler Verschiebelappen

Mathieu Gass, Tobias Fretwurst, Katja Nelson

15 Autologe Weichgewebstransplantate

Henrik Dommisch, Frank Peter Strietzel

16Rezessionsdeckung

Adrian Kasaj

17Speichelsteinentfernung

Fabio Saccardin, Sebastian Kühl

HARTGEWEBSCHIRURGIE

18Zystostomie und Zystektomie

Sebastian Kühl, Khaled Mukaddam, Daniel Baumhoer

19Entfernung von Exostosen

Silvio Valdec, Bernd Stadlinger

20Chirurgische Revisionen am Alveolarfortsatz

Stephan Acham, Michael Schwaiger, Norbert Jakse, Jürgen Wallner, Wolfgang Zemann

TEMPORÄRE SKELETTALE VERANKERUNGEN

21Kieferorthopädische Mini-Implantate

Sebastian Kühl, Georgios Kanavakis, Carlalberta Verna, Fabio Saccardin

22Gaumenimplantate

Sebastian Kühl, Fabio Saccardin, Andreas Filippi

EVIDENZ

23Evidenzbasierte Aspekte

Frank Peter Strietzel, Henrik Dommisch

1 Komplexes Patientenprofil in der Oralchirurgie

Martina Schriber, Michael M. Bornstein

Erfolg und Misserfolg liegen in der Oralchirurgie oft eng beieinander und werden von vielen Faktoren beeinflusst. Zum einen spielen die Fähigkeiten und die Erfahrung des Operateurs eine zentrale Rolle. Studien konnten zeigen, dass die operativen Fähigkeiten mit der Anzahl der durchgeführten Eingriffe verbessert werden und somit auch das Risiko für Komplikationen abnimmt. Ebenso wichtig für einen oralchirurgischen Erfolg ist die korrekte Patientenselektion. Dabei ist eine eingehende allgemeinmedizinische Abklärung entscheidend, die lokale und systemische Komplikationen aufgrund eines operativen Eingriffs zu vermeiden hilft. Es liegt in der Verantwortung des Chirurgen, den entsprechenden Patienten vor einer Operation vollumfassend aufzuklären und allfällig fehlende allgemeinmedizinische Informationen einzuholen. Des Weiteren ist abzuschätzen, ob der Patient den Eingriff in Lokalanästhesie tolerieren kann oder beispielsweise aufgrund einer Zahnarztphobie eine Behandlung in Sedierung oder Vollnarkose indiziert ist. Ein oralchirurgischer Eingriff ist dann erfolgreich, wenn neben der eigentlichen Intervention auch patientenspezifische Faktoren beachtet sowie medizinische Komplikationen vermieden werden können.

Bedeutung der Anamnese

Die Anamnese bildet die Grundlage für die Diagnosestellung am Beginn jeder medizinischen und zahnmedizinischen Therapie und ist ein wesentlicher Bestandteil der ärztlichen bzw. zahnärztlichen Tätigkeit. Ziel der Anamnese ist es, alle bisher durchlaufenen oder vorhandenen Erkrankungen und Diagnosen vom Herz-/Kreislaufsystem, Gastrointestinaltrakt, Stoffwechsel-, Nerven-, Blut- und Gerinnungssystem, Bewegungsapparat sowie Infektionskrankheiten zu erfassen. Des Weiteren gilt es auch spezifisch zu erfragen, ob jemals intra- oder postoperative Komplikationen wie Schwierigkeiten während Eingriffen, Allergien, Blutungen oder Anästhesieversagen stattgefunden haben.

Das Alter an sich bringt physiologische Änderungen mit sich, was Einfluss auf die Patientenlagerung sowie Belastbarkeit hat. Gerade ältere Patienten haben zudem häufig mehrere Begleiterkrankungen und eine ausgedehnte Medikamentenliste. Für die Multimorbidität charakteristisch ist das gleichzeitige Vorkommen von zwei oder mehr systemischen Erkrankungen wie metabolische, kardiovaskuläre, psychosomatische, psychische, neuropsychiatrische und gerontopsychiatrische Erkrankungen sowie Krankheitskombinationen (sogenannte „Cluster“). In der Regel werden diese Erkrankungen durch die regelmäßige Einnahme von Medikamenten therapiert bzw. unter Kontrolle gehalten. Dies führt dann zur simultanen Einnahme vieler Medikamente. Man spricht von einer Polypharmazie, wenn der Patient fünf oder mehr verschreibungspflichtige Medikamente pro Tag einnimmt38. Besonders ältere Menschen, die über längere Zeit Medikamente einnehmen, sind nicht selten auch von einer Überverschreibung betroffen51. Eine unangemessene Polypharmazie ist besonders bei älteren Menschen ein relevantes Problem und geht mit negativen gesundheitlichen Folgen einher46. Im Jahre 2010 waren in den USA 13 % der Bevölkerung 65 Jahre und älter und erhielten 39 % aller verschreibungspflichtigen Medikamente16,51. In dieser Bevölkerungsgruppe leiden 68 % an zwei oder mehr chronischen Erkrankungen (d. h. einer Multimorbidität). Diese beinhalten typischerweise Bluthochdruck (61 %), Herzerkrankungen (32 %), Arthritis (31 %) und Diabetes mellitus (28 %)15.

Mit der Anamnese können komplexe Patientenprofile mit Multimorbidität und damit einhergehender Polypharmazie richtig erkannt werden. Dies kann auch helfen, Patienten in Hoch- und Niedrigrisikogruppen für ambulante oralchirurgische Maßnahmen zu unterteilen. Es empfiehlt sich daher, bei Patienten mit Polypharmazie und Multimorbidität routinemäßig eine Medikamenten- und Diagnoseliste vom behandelnden Arzt einzufordern. So können auch mögliche Medikamenteninteraktionen überprüft und vermieden werden.

Relevante allgemeinmedizinische Problemkreise

Patienten mit erhöhter Blutungsneigung

Intra- oder postoperative Blutungen können im Rahmen von oralchirurgischen Eingriffen ein ernsthaftes Problem darstellen (Abb. 1-1). Bei Patienten mit erhöhter Blutungsneigung sind kongenitale, erworbene und Medikamenten-induzierte hämorrhagische Diathesen zu unterscheiden.

Kongenitale hämorrhagische Diathese

Ein erhöhtes Blutungsrisiko haben Patienten mit einer kongenital bedingten Hämophilie A, B oder einem Mangel bzw. fehlerhafter Bildung des Von-Willebrand-Faktors. Hier gilt es, sich vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen zwingend mit dem behandelnden Hämatologen abzusprechen und die Operation idealerweise an einer Fachklinik durchzuführen.

Erworbene hämorrhagische Diathese

Erworbene hämorrhagische Diathesen treten bei Leber-, Nieren- und Autoimmunerkrankungen, Infektionskrankheiten sowie Leukämien auf. Leberfunktionsstörungen wie beispielsweise eine Leberzirrhose können im Rahmen einer Alkoholsucht oder durch eine Autoimmun- sowie eine Medikamenten-induzierte Hepatitis entstehen. Bei einer Leberzirrhose ist die Funktion der Leber soweit eingeschränkt, dass keine Gerinnungsfaktoren mehr gebildet werden. Das präoperative Einholen der Labor-Blutwerte bezüglich Gerinnungsfaktoren ist hier empfehlenswert.

Abb. 1-1 Nachblutung ein Tag nach Implantatinsertion mit horizontalem Knochenaufbau in Regio 16 bei einem 55-jährigen gesunden, nicht antikoagulierten Patienten.

Thrombozytopenie (TZP) bzw. Thrombozyten-Funktionsstörungen (TZF) treten im Rahmen von Nierenerkrankungen auf sowie bei bösartigen Knochenmarkserkrankungen (Leukämien), wobei das gesunde, die Thrombozyten bildende Knochenmark durch das Wachstum der malignen Zellen verdrängt wird.

Ebenso treten TZP bzw. TZF im Zusammenhang mit HIV-, Hepatitis B-, C- sowie Epstein-Barr-Virus-Infektionen und Autoimmunerkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes oder rheumatoide Arthritis) auf. Vor einem oralchirurgischen Eingriff interessiert hier besonders die Thrombozytenanzahl, da unter Umständen vor dem Eingriff die Gabe von Thrombozytenkonzentrat indiziert sein kann.

Medikamenten-induzierte hämorrhagische Diathese

Medikamenten-induzierte hämorrhagische Diathesen liegen bei Patienten unter oraler Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung vor. Immer mehr Patienten nehmen diese Medikamente zum Teil lebenslänglich zur Verhinderung von thromboembolischen Ereignissen ein. Bezüglich dem prä-, intra- und postoperativen Handling dieser Patienten gibt es nach wie vor Unklarheiten und auch eine gewisse Verunsicherung auf Seiten der Patienten, aber auch bei Ärzten und Zahnärzten. Die verschiedenen Gruppen von Antikoagulanzien (Vitamin-K-Antagonisten, neue orale Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer) sollten in der Anamnese korrekt erfasst und ihre Wirkung auch verstanden werden (Tab. 1-1). Bei antikoagulierten Patienten müssen potenzielle Blutungsrisiken im Rahmen des oralchirurgischen Eingriffes unter laufender Antikoagulation gegenüber allfälligen thromboembolischen Komplikationen bei einer Sistierung, Änderung oder Reduktion der Medikation abgewogen werden. Patienten unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung zeigen in der Regel ein sehr geringes Risiko für Blutungskomplikationen, die nicht mit einer lokal hämostyptischen Maßnahme beherrschbar sind. In der Literatur gibt es bisher keine Berichte über einen Todesfall aufgrund von Blutverlust bei oder als direkte Folge nach einer oralchirurgischen Behandlung. Demgegenüber steht ein ähnlich tiefes, aber hoch signifikantes Risiko für ernsthafte thromboembolische Komplikationen mit daraus resultierender persistierender Morbidität oder gar Tod bei Patienten mit reduzierter oder abgesetzter Antikoagulation im Rahmen von zahnärztlichen Maßnahmen62.

Typische Vertreter indirekter Antikoagulanzien sind die oral einzunehmenden Vitamin-K-Antagonisten (VKA) (z. B. Marcoumar), sog. Cumarinderivate, und Heparine (HEP) (niedermolekulare/fraktionierte: z. B. Clexane; hochmolekulare/unfraktionierte: z. B. Fraxiforte, Fragmin). Die Gruppe der VKA wird zur dauerhaften Blutverdünnung primär in Tablettenform angewandt und hemmt Enzyme, welche im Vitamin-K-Stoffwechsel zur Bildung bestimmter Gerinnungsfaktoren benötigt werden. Die Wirkung peroral verabreichter VKA setzt nach 48 bis 72 Stunden ein und zeigt eine lange Plasmahalbwertszeit von ca. 160 Stunden (Tab. 1-1). Die Wirkung ist hoch effektiv, unterliegt jedoch Schwankungen, beispielsweise durch bestimmte Nahrungsmittel (z. B. Kohl, Spinat, Petersilie), Stress, andere Medikamente und Sport. Mit dem INR-Wert (International Normalized Ratio; ein labormedizinischer Wert zur Messung der Funktionsleistung des extrinsischen Blutgerinnungssystems) wird die Thromboplastinzeit bestimmt. Je nach therapeutischer Indikation liegt der INR zwischen 2 und 3,5. Bei Vitamin-K-Antagonisten sind therapeutische Level (INR < 4) für oralchirurgische Maßnahmen möglich, weil das Risiko für postoperative unkontrollierbare lebensbedrohliche Blutungen vernachlässigbar ist34. Zur Sicherheit sollte der INR aber am Operationstag oder falls nicht möglich ein Tag vorher gemessen werden. Aus zahnärztlicher Sicht wäre ein Ziel-INR unter 2,5 wünschenswert, sofern dies in Rücksprache mit dem Arzt möglich ist.

Eine HEP-Antikoagulation wird meist nur im stationären Bereich durchgeführt, das heißt der Zahnarzt in der Privatpraxis wird kaum einen heparinisierten Patienten antreffen. Vorteilig an HEP sind der schnelle Wirkbeginn und die kurze Halbwertszeit von 5 bis 7 Stunden.

Für VKA gilt heute, dass diese für oralchirurgische Eingriffe weder abgesetzt noch reduziert oder gar mit HEP-Präparaten überbrückt werden sollen. Ein wichtiger Grund dafür ist, dass die Einstellung bis zum entsprechenden Ziel-IRN über mehrere Tage erfolgt und relativ komplex und aufwändig ist. Bei einer Sistierung oder Reduktion ist dann das Risiko für eine thromboembolische Komplikation nicht unerheblich6,47. Trotz Einhaltung von strikten hämostyptischen Maßnahmen sollte aber mit vermehrten, jedoch gut kontrollierbaren Nachblutungen gerechnet werden22,34.

Die neuen, direkten oralen Antikoagulanzien (NOAK) entfalten ihre Wirkung durch direkte Interaktion mit einzelnen Gerinnungsfaktoren. Als direkter Thrombininhibitor sind das Dabigatran (z. B. Pradaxa) und als Faktor-Xa-Inhibitoren das Edoxaban (z. B. Lixiana), Apixaban (z. B. Eliquis) und Rivaroxaban (z. B. Xarelto) als wichtige Arzneiwirkstoffe dieser Medikamentengruppe zu nennen (Tab. 1-1). Die Wirkung ist zuverlässig, tritt schnell ein bzw. nimmt schnell ab und obliegt selten Schwankungen. Die gerinnungshemmende Wirkung ist klinisch nicht routinemäßig bestimmbar, sondern kann nur durch spezielle Labortests erfolgen. Es ist daher bedeutsam vor dem Eingriff die individuelle Blutungsneigung anamnestisch zu erfragen. Dabei interessiert, wann die letzte Tablette, mit welchem Wirkstoff und in welcher Dosis eingenommen wurde28. Eine Antagonisierung mit einem Antidot ist für alle NOAK möglich. Für Dabigatran gilt basierend auf Daten der Allgemeinchirurgie, dass bei einer Kreatinin-Clearance von > 50 ml/min vor Eingriffen mit Blutungsrisiken zwei bis drei Tage präoperativ abgesetzt werden soll. Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann ein früheres präoperatives Absetzen sinnvoll sein. Bei Rivaroxaban wird generell angeraten, das Medikament ein bis zwei Tage vor invasiven Eingriffen abzusetzen, wobei dieses Vorgehen umstritten ist28,54,55. Für Apixaban gilt ebenfalls basierend auf Daten der Allgemeinchirurgie, dass mehr als zwei und für Edoxaban ein bis zwei Tage präoperativ das Medikament abgesetzt wird. Für alle NOAK gilt, dass sie nach Eingriffen bei kompletter Hämostase wieder eingenommen werden können28. Die NOAK sind bisher (noch) nicht so intensiv erforscht wie VKA und die meisten Empfehlungen, besonders bezüglich zahnmedizinischer Fragestellungen, basieren daher auf Expertenmeinungen. Trotzdem scheint auch für die NOAK eine Sistierung für oralchirurgische Eingriffe nicht nötig zu sein35.

Tab. 1-1 Gruppe oraler Antikoagulanzien modifiziert aus der S3-Leitlinie Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung (Stand August 2017) und adaptiert an die in der Schweiz erhältlichen Produkte. Koronare Herzkrankheit (KHK), tiefe Venenthrombosen (TVT), Lungenembolien (LE), ischämische Attacken (TIA), periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK).

Gruppe oraler Antikoagulanzien (Wirkstoffe)

Produktnamen in der Schweiz

Indikationen

Plasmahalbwertszeit

Vitamin-K-Antagonist

Phenprocoumon

Marcoumar

1. Rezidivprophylaxe von Thrombosen

2. Vorhofflimmern

3. Künstliche Herzklappen und Gefäßprothesen

4. Koronare Herzkrankheit (KHK)

Marcoumar 50 h

NOAK

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Pradaxa

Xarelto

Eliquis

Lixiana

1. Primärprävention von venösen thromboembolischen Ereignissen nach einem elektiven chirurgischen Eingriff (z. B. künstliches Knie- oder Hüftgelenk)

2. Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei nicht valvulärem Vorhofflimmern

3. Therapie und Prävention (rezidivierender) tiefer Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE)

Pradaxa 12-17 h

Xarelto 7-11 h

Eliquis 8-14 h

Lixiana 10-14 h

Orale Thrombozytenaggregationshemmer

Acetylsalicylsäure (ASS)

Aspirin Cardio

1. KHK

2. Prophylaxe transitorischer ischämischer Attacken (TIA) und Hirninfarkten nach TIA oder Hirninfarkt

3. bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) nach Eingriffen und zur Prophylaxe von sekundären vaskulären Komplikationen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und vaskulärer Tod

Aspirin Cardio 15-20 min

Thienopyridine

Clopidogrel

Prasugrel

1. Dualtherapie mit ASS im Rahmen von Koronarinterventionen sowie bei akutem Koronarsyndrom

2. Sekundärprophylaxe nach ischämischem Insult und Myokardinfarkt

3. Sekundärprophylaxe bei kardiovaskulären Erkrankungen alternativ zu ASS

Clopidogrel 6 h Prasugrel 15 h

Thrombozytenaggregationshemmer (TZAH) erreichen ihre Wirkung über eine durch verschiedene Mechanismen induzierte Funktionshemmung der Thrombozyten und sind so von den anderen Antikoagulanzien zu unterscheiden. Der bekannteste Wirkstoff in dieser Gruppe ist die Acetylsalicylsäure (Aspirin Cardio). Zu den neueren, oral verabreichten Wirkstoffen dieser Gruppe gehören Thienopyridine (Clopidogrel, Prasugrel) (Tab. 1-1). Nur spezielle Laboruntersuchungen können die genaue Blutungsneigung unter einer TZAH bestimmen. Werden TZAH in Kombination mit bestimmten NSAR (z. B. Ibuprofen, Voltaren) eingenommen, ist mit einer erhöhten Blutungsneigung zu rechnen, weil diese NSAR zu einer verminderten Thrombozytenproduktion und somit zu einer TZP führen28,35,54,55.

Mono-, Dual- oder Tripletherapie

Bei einer Monotherapie mit TZAH besteht nur eine schwache, wenn überhaupt vorhandene Korrelation zu verlängerten Blutungsneigungen4,26. Wird die Acetylsalicylsäure hingegen 7–10 Tage vorher abgesetzt, dann erhöht sich das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis um das Dreifache61. Es wird daher vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen nicht empfohlen, die Acetylsalicylsäure abzusetzen, wobei ein Absetzen bei niedrigem Thromboserisiko theoretisch erfolgen könnte2,4.

Patienten nach Stentimplantation(en) bekommen häufig zur Vermeidung einer Stentthrombose für mehrere Monate postoperativ eine kombinierte Therapie mit TZAH (sogenannte Dualtherapie), was nach zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen doch zu relevanten postoperativen Blutungen führen kann26. Kleine oralchirurgische Eingriffe können jedoch unter laufender Dualtherapie stattfinden40. Elektive zahnärztliche Eingriffe sollten aber wenn möglich vertagt werden27. Bei einem Notfalleingriff werden die antiaggregatorischen Medikamente aber nicht sistiert, sondern es kommen bei Bedarf Thrombozytenkonzentrate, Desmopressin und/oder Antifibrinolytika zum Einsatz55. Lokal hämostyptische Maßnahmen zeigen hier gute Ergebnisse in der Vermeidung und Management von Blutungskomplikationen52.

Steht ein Patient infolge von Vorhofflimmern unter einer dauerhaften oralen Antikoagulation und braucht aufgrund einer koronaren Herzkrankheit einen Stent, kommt es zu einer sogenannten Tripletherapie, das heißt einer Kombination aus oraler Antikoagulation und dualer TZAH53. Bei diesen Patienten ist das Vorgehen identisch wie bei Patienten unter einer Dualtherapie mit TZAH.

Oralchirurgisches Vorgehen bei erhöhter Blutungsneigung

Die hämorrhagische Diathese bzw. das Nachblutungsrisiko ist von der Schwere der Allgemeinerkrankung, der Art des oralchirurgischen Eingriffs (großes oder kleines Blutungsrisiko), der Wundversorgung sowie der postoperativen Compliance und der Lebensumstände des Patienten abhängig. Oralchirurgische Eingriffe werden generell als Eingriffe mit einem nur niedrigen Blutungsrisiko eingestuft29. Zu den oralchirurgischen Eingriffen mit größerem Blutungsrisiko zählen die Therapie infizierter Wunden und Abszesse, Eingriffe im Mundbodenbereich, im Sinus maxillaris und im retromaxillären Raum34. Diese Faktoren bestimmen über das oralchirurgische Vorgehen sowie über eine allfällig indizierte stationäre Aufnahme des Patienten in eine Fachklinik12. Ein Bridging ist aktuell auch bei größeren Eingriffen umstritten und kann mit Heparin allenfalls bei VKA und bei den NOAK erfolgen, jedoch nicht bei TZAH20.

Abb. 1-2 Klassisches Hämostyptikum aus resorbierbarer, regenerierter Zellulose, wie es beispielsweise nach einer einfachen Zahnentfernung in die Alveole eingebracht werden kann. Ein Austamponieren der Alveole sollte allerdings aufgrund möglicher Wundheilungsstörungen vermieden werden.

Bei kongenitalen, erworbenen oder Medikamenten-induzierten hämorrhagischen Diathesen ist ein minimalinvasives operatives Vorgehen wichtig. Oralchirurgische Eingriffe sollten idealerweise frühmorgens oder zu Wochenbeginn geplant werden. Große Wundflächen sind zu vermeiden, sodass die Behandlung allenfalls gestaffelt geplant werden sollte. Lokalanästhetika mit Vasokonstriktoren unterliegen auch bei dieser Patientengruppe den üblichen Kontraindikationen, wobei beim Nachlassen der Adrenalinwirkung eine verstärkte Blutung (Rebound-Effekt) zu erwarten ist. Bei der Versorgung der Alveole ist die vollständige Entfernung des Granulationsgewebes zur Prävention von postoperativen Blutungen wichtig. Das Einbringen von Hämostyptika wie beispielsweise resorbierbaren Schwämmen oder Zellulose und Kollagenkegeln wird empfohlen (Abb. 1-2). Die darüber gelegte Naht fixiert das Material und senkt das Nachblutungsrisiko weiter8,18,26. Sehr einfache und effektive Maßnahmen sind die physikalische Kompression durch Aufbisstupfer5 oder die Abgabe präoperativ vorbereiteter Verbandsplatten21. Postoperativ ist zudem die Tranexamsäure als antifibrinolytische Mundspülung hilfreich, welche die Frequenz von Blutungen nach oralchirurgischen Eingriffen signifikant senkt25,58. Bei antikoagulierten Patienten ist eine Hämatombildung nicht selten, sodass eine prophylaktische Antibiotikumgabe in Erwägung gezogen werden kann (Abb. 1-3). Bei der Verordnung von Antibiotika und Analgetika empfiehlt sich eine Rücksprache mit dem behandelnden Internisten bzw. Kardiologen, um Medikamenteninteraktionen zu vermeiden.

Abb. 1-3 Eine gesunde 94-jährige Patientin mit einem ausgedehnten Hämatom auf der rechten Gesichts- und Halsseite nach operativer Entfernung von Zahn 13.

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Patienten mit einem schlecht eingestellten hohen Blutdruck haben eine erhöhte Blutungsneigung und ein erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt sowie Schlaganfall. Bei dieser Patientengruppe, im Besonderen ab 60 Jahren, empfiehlt es sich, während des Eingriffs den Blutdruck, den Puls sowie die Sauerstoffsättigung zu überwachen (sog. Patientenmonitoring). Bei Patienten mit bekannter Angina pectoris sind beim Eingriff die entsprechenden Medikamente (z. B. Nitroglycerin Streuli, Sauerstoff) bereitzuhalten. Nach kürzlich aufgetretenem Herzinfarkt ist bei einer dringend anstehenden Behandlung der behandelnde Kardiologe zu kontaktieren. Mit elektiven Eingriffen sollte mindestens bis drei Monate nach dem Herzinfarkt zugewartet werden. Bei einem Endokarditisrisiko (z. B. Patienten mit Herzklappenersatz oder angeborenen Vitien) ist eine prophylaktische Antibiotikumgabe gemäß Endokarditis-Prophylaxe-Ausweis vor oralchirurgischen oder parodontalen Eingriffen indiziert.

Adrenalinhaltige Lokalanästhetika sind bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen nicht kontraindiziert, es sollte jedoch je nach Erkrankung und Medikation (z. B. Betablocker) die Dosis angepasst werden. Patienten mit einer Herzinsuffizienz sollten auf dem Behandlungsstuhl nicht flach gelagert werden, um eine Dyspnoe zu vermeiden49.

Lebererkrankungen

Leberfunktionsstörungen treten bei einer Autoimmun- oder Medikamenten-induzierten Hepatitis sowie Alkoholabusus mit Leberzirrhose auf und können wie oben beschrieben eine erworbene hämorrhagische Diathese verursachen. Bei Lebererkrankungen ist neben der erhöhten Blutungsneigung auch der dadurch beeinträchtigte Arzneimittelstoffwechsel zu beachten. Bei Leberfunktionsstörungen sind daher alternative Medikamente zu wählen, die nicht in der Leber abgebaut werden. Es ist ratsam, die zu verschreibenden Medikamente vorher mit dem behandelnden Internisten zu besprechen.

Abb. 1-4 Dezente Gingivawucherung besonders im Papillenbereich bei einer 47-jährigen Patientin, die wegen einer Hypertonie täglich ein Nifedipin-Präparat (Calciumkanalblocker) einnimmt.

Nierenerkrankungen

Chronisches Nierenversagen, verursacht beispielsweise durch einen Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Pyelonephritis oder eine polyzystische Nierenerkrankung, führt zu einer erhöhten Blutungsneigung wegen TZP bzw. TZF, einer erhöhten Infektanfälligkeit und einem veränderten Medikamentenmetabolismus. Patienten mit einem terminalen Nierenversagen benötigen eine Hämodialyse, wofür der Patient antikoaguliert wird. Patienten mit Niereninsuffizienz, Nierenversagen und nach Nierentransplantation sollten präoperativ routinemäßig mit dem Hausarzt bzw. Nephrologen besprochen werden. Intraoperativ sind entsprechend hämostyptische Maßnahmen zu treffen. Postoperativ ist eine Infektionsprophylaxe mittels antibiotischer Therapie zu erwägen.

Abb. 1-5 und 1-6 Generalisierte Gingivawucherungen im Bereich der Restdentition bei einem 56-jährigen Patienten, der wegen einer Hypertonie täglich ein Nifedipin-Präparat (Calciumkanalblocker) einnimmt. Besonders im Bereich der Papille zwischen den Zähnen 23 und 24 imponiert eine ausgeprägte Substanzzunahme.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus Typ 1 und 2 sind Autoimmunerkrankungen. Patienten mit einem Typ 1 sind lebenslänglich auf Insulin-Gaben angewiesen, weil die Betazellen in den Langerhans’schen Inseln der Pankreas nicht mehr funktionsfähig sind. Patienten mit einem Typ 2 zeigen primär eine verminderte Reaktion der Körperzellen auf Insulin sowie auch Betazellen, die in ihrer Funktion eingeschränkt sind. Behandelt wird der Typ 2 mit einer Lebensstiländerung, Gewichtsreduktion und Insulin-Gaben sowie oralen Antidiabetika. Ist ein Diabetes mellitus Typ 1 oder 2 bekannt, wird vor einer oralchirurgischen Behandlung geprüft, ob dieser gut eingestellt ist. Der Langzeitzucker (HbA2) ist ein verlässlicher Richtwert und sollte idealerweise unter 7 % liegen. Normalerweise kennt der Patient seinen HbA1c-Wert. Ist der Diabetes mellitus schlecht eingestellt, ist mit einer verzögerten Wundheilung und Infektionen zu rechnen. Damit ein Diabetiker unter Insulin-Therapie seine Mahlzeiten sowie Insulin-Gaben wie gewohnt einhalten kann, sind Termine am früheren Morgen zu planen. Idealerweise wird vor dem oralchirurgischen Eingriff der Blutzuckerspiegel gemessen. Während der Behandlung ist auf Symptome einer Hypoglykämie zu achten (Unruhe, Schwitzen, blasse Haut, Tachykardie, Palpitationen, Tremor, Heißhunger, Erbrechen etc.) und entsprechend rechtzeitig zu reagieren. Bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus oder nach größeren oralchirurgischen Eingriffen ist eine Antibiotikumgabe in Erwägung zu ziehen, um die Wundheilung zu unterstützen und Infekte zu vermeiden.

Epilepsie

Bei Epileptikern kann der durch den Eingriff verursachte erhöhte Stress einen Anfall auslösen. Der Patient kann nach der Häufigkeit, Stärke und dem Datum des letzten Anfalls gefragt werden. Sind Anfälle häufig und medikamentös schlecht einstellbar, ist eine Einweisung in eine Fachklinik ratsam und eine Behandlung unter Sedation oder Vollnarkose angezeigt. Des Weiteren verursachen bestimmte Antiepileptika, die zur Gruppe der „alten Antiepileptika“ gehören, wie beispielsweise solche mit dem Wirkstoff Phenytoin, als Nebenwirkung Gingivawucherungen. Solche früher auch als Gingivahyperplasien bekannte Veränderungen werden heute vor allem bei Patienten mit einer Hypertonie diagnostiziert, die als blutdrucksenkenden Wirkstoff Calciumkanalblocker (z. B. Nifedipin-Präparate wie Amlodipin) erhalten (Abb. 1-4 bis 1-6).

Tab. 1-2 Die in der Schweiz häufig verabreichten Antiresorptiva aus der Gruppe der Bisphosphonate (BP) und Denosumab (DNO). Neuere Substanzen: Mammalian Target of Rapamycin-Inhibitor (mTOR-Inhibitor), Tyrosinkinase-Inhibitor (TK-Inhibitor), Vaskuläre Endotheliale Wachstumsfaktoren-Inhibitor (VEGF-Inhibitor).

Wirkstoffe

Produktnamen in der Schweiz (exklusive Generika)

Bisphosphonate (BP)

Alendronsäure

Alendronsäure und Colecalciferol

Fosamax

Fosavance

IbandronsäureRisedronsäureZoledronsäure

Bonviva

Actonel

Aclasta

Zometa

Denosumab (DNO)

Denosumab (DNO)

Prolia

Xgeva

mTORInhibitoren

Everolimus

Sirolimus

Temsirolimus

Afinitor

Rapamune

Torisel

VEGFInhibitoren

Aflibercept

Bevacizumab

Brolucizumab

Ranibizumab

Eylea

Avastin

Beovu

Lucentis

TK-Inhibitoren

Erlotinib

Gefitinib

Tarceva

Iressa

Multi-Kinase-Inhibitoren

Sorafenib

Sunitinib

Nexavar

Sutent

Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose

Eine bemerkenswerte Anzahl Erwachsener wird weltweit aufgrund von unterschiedlichen benignen und malignen Knochenstoffwechselstörungen und bei Hyperkalzämie mit Antiresorptiva (AR) behandelt. Bisphosphonate (BP) und monoklonale Antikörper wie zum Beispiel Denosumab (DNO) gehören zur Gruppe der AR (Tab. 1-2). Zu den Hauptindikationen für eine Therapie mit AR gehören: Multiples Myelom, ossäre Metastasierung solider Tumoren (z. B. Mamma-, Prostata- oder Lungenkarzinome), Osteoporose (primäre und sekundäre) und Morbus Paget (Tab. 1-3).

Zahlreiche klinische Studien konnten zeigen, dass AR bei nicht onkologischen Patienten (z. B. bei Osteoporose) zu einer verminderten Häufigkeit von Knochenfrakturen und Schmerzen führen. Bei onkologischen Patienten helfen AR, pathologische Frakturen zu verhindern und die Lebensqualität zu verbessern. Auf der anderen Seite ist die Nebenwirkung der Antiresorptiva-assoziierten Kiefernekrose (AR-ONJ) relevant (Abb. 1-7 und 1-8). Die AR-ONJ stellt eine potenziell schwerwiegende Erkrankung dar, weil diese auch mit relevanten funktionellen Beeinträchtigungen assoziiert ist. Es wird von Ereignisraten bei Osteoporosepatienten unter AR (BP und DNO) von 0,001 bis 0,01 % und bei onkologischen Patienten von 1 bis 15 % berichtet36. Da das individuelle Risikoprofil für eine AR-ONJ verschieden und von diversen Faktoren abhängig ist, sollten die Prophylaxe und Prävention dem jeweiligen Risikoprofil angepasst werden (Tab. 1-3). Anhand der pharmakologischen Eigenschaften, Indikationen, verabreichten Dosen, Frequenz und Behandlungsdauer mit AR wird dem Patienten ein individuelles Risikoprofil (niedrig, mittel, hoch) zugeteilt (Tab. 1-3). Der allgemeinmedizinische Zustand des Patienten sowie bestehender Nikotinabusus und die Einnahme von anderen Medikamenten wie beispielsweise Glukokortikosteroiden oder Immunmodulatoren spielen auch eine Rolle. Malignompatienten bekommen eine vielfach höhere Dosis der AR als Osteoporosepatienten und gehören deshalb zur Hochrisikogruppe (Tab. 1-3).

Bei den BP werden ca. 1 % der oral und 99 % des intravenös verabreichten Wirkstoffs aufgenommen. Es werden hohe Halbwertszeiten von 10 bis 12 Jahren angegeben. Die Pharmakokinetik der BP bewirkt eine kumulative Wirkung, was die beobachteten Ereignisraten erklärt, die mit der Behandlungsdauer ansteigen. Im Gegensatz zu BP lagert sich DNO nicht im Knochen ab. Bei DNO werden Halbwertszeiten mit 24 bis 26 Tagen und Wirksamkeiten bis ca. 5 Monate angegeben. Daher wird bei DNO ein AR-ONJ-Risiko nach einer halbjährigen Therapiepause als nicht mehr existent angenommen.

Tab. 1-3 Risikoprofile modifiziert nach der S3-Leitlinie Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrosen (AR-ONJ) (Stand 12/2018). Bisphosphonate (BP), Denosumab (DNO). Neuere Substanzen: Mammalian Target of Rapamycin-Inhibitor (mTOR-Inhibitor), Tyrosinkinase-Inhibitor (TK-Inhibitor), Vaskuläre Endotheliale Wachstumsfaktoren-Inhibitor (VEGF-Inhibitor).

Niedriges Risikoprofil: Risiko-Range 0–0,5%

Mittleres Risikoprofil: Risiko-Range < 1 %

Hohes Risikoprofil: Risiko-Range 1–21 %

Indikation/Patientengruppe

Primäre Osteoporose

Bei Therapie-induzierter Osteoporose

Für BP:Ossäre MetastasenMultiples MyelomKombiniert mit neueren Substanzen (mTOR-, VEGF-, TK-Inhibitoren)

Bei sekundärer Osteoporose Vermeidung von sog. Skeletal related events

Co-Medikation mit Immunmodulatoren (Rheumamedikamente, u. a. Methotrexat)

Grunderkrankungen mit eingeschränkter Wundheilung und/oder Immunbeeinflussung: Diabetes mellitus, Anämie, Hyperparathyreoidismus, Dialyse, Chemotherapie, Glukokortikoidtherapie, Antiangiogentherapien, höheres Lebensalter

Medikation

BP:oral: u. a. Alendronat, Ibandronat oder Risedronat

BP:i. v.: z. B. Zoledronat 4 mg alle 6 Monate

BP:i. v.: z. B. Zoledronat 4 mg alle 4 Wochen

i. v.: Zoledronat 5 mg alle 12 Monate, Ibandronat 3 mg/3 ml alle 3 Monate

i. v. Zoledronat 1x/Jahr oder orale BP mit gleichzeitiger Medikation mit Immunmodulatoren und/oder mit wundheilungs- oder immunmodulierender Grunderkrankung

DNO:s. c.: DNO-Medikation 120 mg alle 4 Wochen

DNO:s.c.: DNO-Medikation60 mg alle 6 Monate

Prävalenz bei BP-Medikation

0,0–0,5 %

1 %

1–21 %

BP-Medikation < 4 Jahre: 0,04 %BP-Medikation > 4 Jahre: 0,21 %

Prävalenz bei DNO-Medikation

0,13–0,21 %

2–5 %

Prävalenz bei BP-Medikation und neuen Substanzen

BP kombiniert mitTK-Inhibitor (Nexavar, Sutent): 17%

BP kombiniert mit VEGF-Inhibitor (Avastin): 0,9–2,4 %

Abb. 1-7 Ein 74-jähriger Patient mit Prostatakarzinom und Knochenmetastasen unter Behandlung mit Denosumab (Xgeva). AR-ONJ in Regio 45-47 krestal und distal des Implantats Regio 44.

Es sind noch weitere Substanzen zu erwähnen, die ebenfalls ein Risiko für eine Kiefernekrose (ONJ) darstellen oder eine bestehende ONJ verschlechtern können. Dazu zählen Radium-223-Dichlorid, das in der Prostatakarzinomtherapie angewendet wird und neuere Substanzen/Small Molecules (mTOR-, VEGF-, TK-Inhibitoren), die beispielsweise in der Tumorbehandlung bei Chemotherapie eingesetzt werden (Tab. 1-3).

Der Patient soll grundsätzlich über sein Risikoprofil für eine AR-ONJ informiert werden. Bevor eine AR-Therapie gestartet wird, erfolgen eine Fokussuche, prothetische Maßnahmen und Sanierung von Infektionen und Bakterieneintrittspforten. Wichtig ist, dass der Beginn einer Osteoporosetherapie durch die zahnärztliche ONJ-Prophylaxe nicht hinausgezögert wird, da eine niedrige AR-ONJ-Ereignisrate vorliegt. Dies gilt im Besonderen für Osteoporosepatienten, die mit oralen BP behandelt werden. Bei DNO-Gabe ist jedoch zu beachten, dass ab der ersten Injektion ein erhöhtes Risiko für eine AR-ONJ besteht, weil ein rascher Wirkungseintritt und kurze Halbwertzeit bestehen. Ein Abschluss der prophylaktischen Maßnahmen ist vor Therapiebeginn anzustreben. Bei onkologischen Patientenkollektiven kann die Sanierung von Infektionen und Bakterieneintrittspforten in der Mundhöhle vor Beginn der BP-Therapie die AR-ONJ-Ereignisrate senken.

Abb. 1-8 Eine 62-jährige Patientin mit Mammakarzinom und Knochenmetastasen unter Behandlung mit Denosumab (Xgeva) zeigte nach einer Dentalhygienesitzung in Regio 24 bis 26 palatinal und marginal freiliegende Knochenareale, was dem klinischen Bild einer AR-ONJ entspricht.

Ist bei einem Patienten mit einer AR-Anamnese oder unter laufender AR-Therapie ein oralchirurgischer Eingriff indiziert, wird aufgrund der Dauer der Medikamenteneinnahme, der Wirkstoffgruppe und der aktuellen Dosis ein individuelles Risikoprofil erstellt. Die Wirksamkeit einer Therapieunterbrechung („Drug holiday“) bei hoch-dosierten AR-Medikamenten bleibt unklar41. Es kann keine eindeutige Empfehlung für oder gegen eine Therapieunterbrechung vor chirurgischen Kiefereingriffen bei laufender AR-Medikation ausgesprochen werden. Der Entscheid für eine Unterbrechung der AR-Therapie wird stets interdisziplinär in Rücksprache mit den entsprechenden Spezialisten getroffen. Bei oralchirurgischen Eingriffen erfolgt in der Regel eine perioperative, systemische Antibiotikumgabe, und zwar ab dem Operationstag bis zur Nachkontrolle bzw. Nahtentfernung und dem Fehlen jeglicher Anzeichen einer Infektion.

Abb. 1-9 und 1-10 ORN im posterioren Bereich des rechten Unterkiefers hin zum Ramus ascendens bei einem 84-jährigen Patienten nach Radiotherapie bei einem Mundhöhlenkarzinom.

Osteoradionekrose

Eine ernsthafte Komplikation nach einer kurativen Radiotherapie von Oropharynx- und Mundhöhlenkarzinomen stellt die Osteoradionekrose (ORN) besonders der Mandibula dar (Abb. 1-9 und 1-10). Vor ca. 30 Jahren gab eine Übersichtsarbeit eine ORN-Inzidenz von 5 bis 15 % nach Dosen zwischen 60 und 72 Gy an. Neuere Arbeiten mit modernen, leicht akzelerierten oder hyperfraktionierten Behandlungsschemata mit Dosen von 69 bis 81 Gy berichten über eine deutlich tiefere ONR-Inzidenz zwischen < 1 und ca. 6 %59. Die intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) dürfte die ORN-Rate weiter reduzieren. Bei Patienten mit Oropharynxkarzinomen und IMRT ist die ORN relativ selten, tritt aber weiterhin über 5 Jahre nach der Behandlung hinaus auf und ist bei zusätzlichen Risikofaktoren wie Rauchen und BP-Medikation erhöht14.

Insbesondere im Unterkiefer ist das Risiko für eine ORN nach oralchirurgischen Eingriffen hoch, wenn die applizierten Strahlendosen über 40 Gy betragen haben, weil die Knochenschädigung lebenslang bestehen bleiben kann. Das Risiko einer ORN wird verringert, wenn spätestens 24 Stunden vor dem Eingriff eine antiinfektiöse Prophylaxe (z. B. Amoxicillin) begonnen wird und diese dann bis zu zwei Wochen nach dem Eingriff weitergeführt wird. Die Zahnentfernung im ehemaligen Strahlenfeld erfolgt atraumatisch, alle Knochenkanten werden geglättet und die plastische Deckung erfolgt idealerweise mit einem epiperiostalen Lappen. Lagen die Kaumuskulatur und/oder die Kiefergelenke im Strahlenfeld, kann sich auch noch längere Zeit nach Beendigung der Radiotherapie ein Trismus entwickeln, was die Behandlung noch zusätzlich erschweren kann33.

Patienten unter laufender Chemotherapie

Eine Chemotherapie bewirkt eine zytotoxische oder zytostatische Wirkung auf Zellen mit hoher Proliferationsrate, bösartige Tumoren und Metastasen. Zytostatika hemmen das Tumorwachstum, da diese Einfluss auf den Vermehrungszyklus der sich schnell teilenden Tumorzellen nehmen. Da die Zytostatika meist keinen Unterschied zwischen gesunden Körper- und Tumorzellen machen, werden auch die Zellen des blutbildenden Knochenmarks, der Haarfollikel sowie Epithelzellen der Mundschleimhaut gehemmt. Ein verminderter Speichelfluss gehört neben der oralen Mukositis, Candidiasis (Abb. 1-11), Beeinträchtigung des Geschmacksinns, Nausea und Emesis zu den relevantesten Nebenwirkungen bei Patienten unter/nach Zytostatika-Therapie. Bereits zu Beginn einer Chemotherapie kommt es zu einer Xerostomie und einer Hyposalivation/Oligosialie sowie intraoralen Ulzerationen, was die Schluckfähigkeit und somit auch die Nahrungsaufnahme negativ beeinflussen kann.

Abb. 1-11 Eine 90-jährige Patientin mit einer oraler Candidiasis. Die Patientin hat Asthma bronchiale und inhaliert regelmäßig mit Symbicort (Kombination von Sympathomimetikum und Glukokortikoid). Des Weiteren leidet sie an einem Diabetes mellitus.

Während einer laufenden Chemotherapie tritt aufgrund der Knochenmarksschädigung häufig eine Myelosuppression auf, eine Verminderung der Leukozytenanzahl, was im Besonderen die neutrophilen Granulozyten betrifft. Dadurch sind Patienten während der Chemotherapie anfälliger auf Infekte. Eine sehr gute Mundhygiene ist dann umso wichtiger. Des Weiteren tritt häufig eine TZP auf, was wiederum zu einer erhöhten Blutungsneigung führen kann. Im Besonderen ist bei Leukämie- oder Lymphom-Patienten mit einer Panzytopenie ein hohes Risiko für bakterielle dentale Infektionen zu verzeichnen. Eine Stammzelltransplantation wird bei Patienten mit einer Leukämie oder einem Lymphom vorgenommen, wenn eine Radio- oder Chemotherapie keinen ausreichenden Erfolg gebracht hat – oder auch bei Rezidiven. So kann eine chronische Parodontitis oder apikale Parodontitis unter dieser Immunlage zu einem systemischen Infekt führen3. Bei dieser Patientengruppe empfiehlt es sich daher, eine zahnärztliche Fokussanierung wenn immer möglich vor entsprechender onkologischer Behandlung vorzunehmen, und danach sind engmaschige Kontrollen wichtig30. Oralchirurgische Behandlungen sind während einer laufenden Chemotherapie wenn immer möglich zu vermeiden. Liegen akute Beschwerden vor und wird ein invasiver oralchirurgischer Eingriff unausweichlich, ist mit dem behandelnden Onkologen die Anzahl der neutrophilen Granulozyten sowie Thrombozyten zu besprechen. Je nach Befund ist eine Antibiotikumgabe indiziert. Nach vollendeter Chemotherapie ist bei der Mehrheit der Patienten eine normale zahnärztliche Behandlung wieder möglich.

Infektionskrankheiten

In jedem Patientenkontakt liegt ein potenzielles Infektionsrisiko. Die in der Praxis vorgeschriebenen Hygienemaßnahmen sind ausreichend, um den Schutz des Personals vor den häufigsten Infektionskrankheiten wie Humanes Immundefizienz-Virus (HIV), Hepatitis, Herpes simplex (HSV-1 und HSV-2) oder Humanes Papillomavirus (HPV) zu gewähren. Das Personal wird zusätzlich mit entsprechenden Impfungen gegen Hepatitis A und B sowie im Idealfall gegen Grippe geschützt9. Aufgrund der Sars-COVID-19-Pandemie wurden neue, zusätzliche Hygienemaßnahmen eingeführt, um eine Ansteckung in der Praxis zu minimieren. Die wichtigsten dieser zusätzlichen Maßnahmen beinhalten den Verzicht auf Händeschütteln, das „Social Distancing“ in der Praxis (Warte- und Pausenräume) und das permanente Tragen von Schutzmasken. Dem Patienten stehen am Eingang Desinfektionsmittel zur Verfügung und das Personal wird am Empfang mit einer Plexiglasscheibe geschützt. Des Weiteren wird die Raumlüftung intensiviert.

Seit dem Jahr 2002 ist die Anzahl der HIV-Diagnosen in der Schweiz rückläufig. Die meisten HIV-infizierten Patienten in der Schweiz werden wirksam antiretroviral behandelt und stellen daher kein akutes Infektionsrisiko mehr dar10. Dennoch empfiehlt es sich, bei dieser Patientengruppe mit dem Hausarzt bzw. Infektiologen in Kontakt zu treten, um die Immunlage sowie die Infektiosität (Viruslast) zu prüfen. Bei HIV-Infizierten sind primär die CD4+-Lymphozyten relevant, weil gewisse Mindestmengen für eine adäquate Immunabwehr vorhanden sein müssen. Eine Neutropenie ist bei HIV-Infizierten ebenfalls häufig. Bei einer manifesten Leukopenie und/oder Neutropenie kann vor und bei einem geplanten oralchirurgischen Eingriff eine prophylaktische Antibiotikumgabe indiziert sein. Anlässlich der extra- und intraoralen Untersuchung sollte auch auf allenfalls vorhandene typische HIV-assoziierte, kutane oder orale Manifestationen geachtet werden. Solche Veränderungen sind beispielsweise eine Lymphadenopathie, Candidiasis, Haarleukoplakie, Herpesinfektionen, Papillome, aphthöse Ulzerationen, Kaposi-Sarkom oder eine nekrotisierende parodontale Erkrankung.

Infektionen mit dem Herpes simplex Virus 1 und 2 (HSV-1 und HSV-2) sind häufig: 70 % der Bevölkerung in der Schweiz tragen das HSV-1 und 20 % das HSV-2. HSV-1 führt überwiegend zu Infektionen im Mund- und Gesichtsbereich (Herpes labialis) und das HSV-2 ist vorwiegend genital präsent (Herpes genitalis). Übertragen werden HSV-1 und HSV-2 durch Schleimhautkontakt, durch Kontakt mit infizierter Haut oder durch Schmierinfektionen. Durch die in der Praxis vorherrschenden Hygienemaßnahmen ist grundsätzlich ein ausreichender Schutz gegeben. Dennoch sollte bei einem akuten Herpes labialis eine Terminverschiebung angestrebt werden, weil ein Kontakt mit Bläschen und Geschwüren vermieden werden sollte11.

Humane Papillomaviren (HPV) werden sexuell übertragen und obwohl die meisten HPV-Typen harmlos sind, verursachen einige Tumorerkrankungen im Hals-, Rachen- sowie Genitalbereich (Gebärmutterhalskrebs). Man schätzt, dass sich 70 bis 80 % der sexuell aktiven Frauen und Männer im Verlauf des Lebens mit HPV infizieren, wobei zwei Drittel der Infektionen asymptomatisch verlaufen. Es gibt viele verschiedene HPV-Typen, welche die Haut oder Schleimhaut infizieren. HPV ist an der Pathogenese verschiedener gutartiger, exophytisch wachsender Tumore beteiligt (z. B. Verruca vulgaris, Papillome, fokalen epithelialen Hyperplasie) und vorwiegend an der Zunge, dem weichen Gaumen und den Lippen vorkommend13.

Die Hepatitis-B-Virus-(HBV-)Infektion zeigt in der Schweiz eine niedrige Endemie. In der Gesamtbevölkerung mit tiefem Risiko wird gemäß neueren Schätzungen die virämische Prävalenz (HBsAg) mit 0,44 % und bei hohem Risiko mit 3,6 % angegeben. Die Seroprävalenz für eine Hepatitis-C-Virus-(HCV-)Infektion (anti-HCV) wird in der Schweiz für die Gesamtbevölkerung mit tiefem Risiko nach neueren Schätzungen mit 0,7 % angegeben. HBV und HCV werden hauptsächlich durch Blut übertragen, können jedoch abhängig von der Viruslast auch in anderen Körperflüssigkeiten (Speichel, Sperma, Scheidenflüssigkeit, Urin, Tränen, Muttermilch) nachgewiesen werden. Übertragen werden HBV und HCV hauptsächlich durch sexuelle Kontakte. Eine Übertragung ist jedoch auch iatrogen beim Gesundheitspersonal möglich. Eine der Folgeerkrankungen einer Hepatitis-Infektion ist die Leberzirrhose, die aufgrund der Leberfunktionseinschränkung zu einer hämorrhagischen Diathese führen kann9.

Immunsupprimierte Patienten

Bei immunsupprimierten Patienten unterscheidet man zwischen endogener, exogener und iatrogener Immunsuppression.

Endogene Immunsuppression kann die Folge von Erkrankungen wie einer Leukämie oder eines variablen Immundefektsyndroms sein. Bei der Leukämie vermehren sich die unreifen Leukozyten unkontrolliert und verdrängen die reifen Leukozyten, Erythrozyten und Thrombozyten. Bei einer akuten Leukämie kommt es aufgrund des Mangels an reifen, funktionsfähigen Leukozyten zu einer erhöhten Infektanfälligkeit und einer TZP, was wiederum zu einer erhöhten Blutungsneigung führt. Beim variablen Immundefektsyndrom handelt es sich um den häufigsten angeborenen Immundefekt, bei dem die betroffenen Patienten keine oder zu wenig Antikörper (IgA, IgM, IgG) produzieren, weil die B-Lymphozyten meist vorhanden, aber nicht voll funktionsfähig sind.

Eine exogene Form der Immunsuppression ist die HIV-Infektion. Im Gegensatz zur Leukämie, bei der der Körper selbst fehlerhafte Leukozyten produziert, werden bei einer HIV-Infektion funktionsfähige Leukozyten, die CD4+-Lymphozyten, durch die HI-Viren zerstört.

Die iatrogene Form der Immunsuppression wird durch die Gabe von Immunsuppressiva bewirkt, die aufgrund ihrer Wirkmechanismen auf unterschiedliche Weise die körperliche Immunabwehr senken. Es gibt verschiedene Substanzen, die mit verschiedenen Wirkmechanismen die zelluläre und humorale Immunantwort beeinflussen. Immunsuppressiv sind vorwiegend Medikamente, die Glukokortikoide oder auch Wirkstoffe wie Cyclophosphamid, Azathioprin, Methotrexat oder TNF-Inhibitoren enthalten. Indiziert sind Immunsuppressiva vorwiegend nach allogener Stammzell- oder Organtransplantation, bei Autoimmunerkrankungen (z. B. Kollagenosen, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder rheumatoider Arthritis) sowie bei zytostatischer Therapie. Für Patienten unter Immunsuppression ist es typisch, dass sie als Nebenwirkung eine erhöhte Infektanfälligkeit haben.

Respiratorische Erkrankungen