Das Sportlerknie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Veröffentlichungsjahr: 2019

Beschreibung

Sie behandeln akute Knieverletzungen und unklare Knieschmerzen bei Leistungs- und Hobbysportlern?
Mit diesem Buch haben Sie alle wichtigen Verletzungen, Fehlbelastungsfolgen und Überlastungsschäden rund um das Kniegelenk parat. Es bietet Ihnen die aktuellen sportorthopädischen und unfallchirurgischen Standards:

- Einführung in das komplexe Sportlerknie aus funktionell-anatomischer Sicht
- Übersicht über diagnostische Verfahren einschließlich klinischer Untersuchungstechniken
- Spezifische Aspekte von über 30 Ball-, Kampf-, Kraft-, Ausdauer- und Trendsportarten
- Ausführliche Informationen zu Rehabilitation und Prävention
- Handlungsanweisungen für die Nachbehandlung und den Wiedereinstieg in den Sport

Leisten Sie erste Hilfe. Treffen Sie die richtigen Entscheidungen zur weiteren Belastbarkeit, Belastungsumstellung oder zum Belastungsabbruch. Erkennen Sie mögliche sportartspezifische Überlastungen oder Verletzungsrisiken im Vorfeld.

Profitieren Sie vom Erfahrungsschatz aktiver Verbandsärzte aus der Mannschafts- und Eventbetreuung.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Das Sportlerknie

Herausgegeben von

Martin Engelhardt, Casper Grim, Stefan Nehrer

Mit Beiträgen von

Matthias Baumann, Berend-Tüge Berendsen, Artur Bergmann, Hans-Peter Boschert, Julia Breitenseher, Martin Breitenseher, Paul Brinkmeier, Peter U. Brucker, Klaus Dann, Björn Drews, Frank Düren, Martin Engelhardt, Kai Fehske, Frank Fleischmann, Jürgen Freiwald, Kolja Gelse, Andreas Gösele-Koppenburg, Alli Gokeler, Casper Grim, Mirco Herbort, Thilo Hotfiel, Thomas Jöllenbeck, Antonius Kass, Karl-Heinz Kristen, Tim Leschinger, Christoph Lukas, Boris Mandryka, Alexander Mayer, Wolfram Mittelmeier, Norbert Möllers, Stefan Nehrer, Christian Nührenbörger, Wolf Petersen, Ludwig Pichler, Matthias Pones, Helge Riepenhof, Mathias Ritsch, Manuel Sabeti, Holger Schmitt, René Schwall, Tobias Smodics, Christian Teusch, Thomas Tischer, Mate Trogrlic, Peter Ueblacker, Axel Urhausen, Daniel Wagner, Gernot Willscheid, Thore Zantop, Cornelia Zeitler

Vorwort

Die Bedeutung des Sports hat in den vergangenen Jahrzehnten weltweit zugenommen. Neben der vergleichsweise geringen Zahl an Hochleistungssportlern betreiben weltweit viele hundert Millionen Bürger Sport zur persönlichen Selbstbestätigung, aus Spaß an der Bewegung und zur Vorbeugung von Krankheiten. Vermehrt wird Sport auch im Rahmen der Rehabilitation nach Erkrankungen eingesetzt.

Nicht nur im Hochleistungssport dringen Sportler durch extremen Trainingsaufwand in den Grenzbereich ihrer körperlichen Möglichkeiten vor. Sie bewegen sich nicht selten auf einem schmalen Grat, auf dem ihre Gesundheit auch gefährdet sein kann. Häufig sind die Erwartungen an die im Sport tätigen Ärzte, Physiotherapeuten und Trainer groß. Sie müssen Entscheidungen zur weiteren Belastbarkeit, Belastungsumstellung oder zum Belastungsabbruch treffen, mögliche sportartspezifische Überlastungen oder Verletzungen erkennen und auch Erste Hilfe leisten.

In den letzten Jahrzehnten ist es zu einer beispiellosen Wissensvermehrung in der gesamten Medizin und auch im Bereich der Sportorthopädie gekommen. Dies hat die Spezialisierung in den einzelnen Fächern vorangetrieben. Mit dem Buch „Das Sportlerknie“ versuchen wir dieser Entwicklung gerecht zu werden und die sportorthopädischen Standards für das Gebiet des Kniegelenkes umfassend darzustellen.

Der Schwerpunkt des Buches liegt auf den wichtigsten Verletzungen, Fehlbelastungsfolgen sowie Überlastungsschäden. Neben Pathologie, Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten werden konkrete Handlungsanweisungen für die Nachbehandlung und den Wiedereinstieg in den Sport gegeben. Darüber hinaus vermitteln aktive Verbandsärzte alle wichtigen Besonderheiten rund um das Kniegelenk in Bezug auf die von ihnen betreuten Sportarten.

Mit diesem Buch richten wir uns an alle, die sich für die Komplexität des Sportlerknies interessieren. Aufgrund seines übersichtlichen Aufbaus eignet es sich sehr gut als Nachschlagewerk sowie für die Ausbildung jüngerer Kolleginnen und Kollegen.

Wir bedanken uns an dieser Stelle bei allen Autoren, die trotz großer beruflicher Belastungen und der zusätzlichen Tätigkeit im Sport kompetente Beiträge für dieses Lehrbuch verfasst haben. Besonderer Dank gilt dem Schattauer Verlag mit Frau Eva Wallstein und dem Thieme Verlag mit Frau Julia Arndt, die uns über den Prozess der Entstehung dieses Buches begleitet und uns stets hilfreich zur Seite gestanden haben.

Herausgeber und Verlag hoffen, dass Sie von dem zur Verfügung gestellten Wissen bei der Betreuung und Versorgung Ihrer Sportler und Patienten profitieren. Für Anregungen und Ergänzungen sind wir jederzeit dankbar.

Osnabrück, im Herbst 2019 Martin Engelhardt

Geleitwort

Täglich treiben Millionen Menschen auf der ganzen Welt Sport. Es gibt kaum jemanden, der sich nicht durch den sportlichen Wettkampf begeistern lässt, sei es durch die eigene Leistung oder auch als Zuschauer. So wird der Fußball dann schnell zur „schönsten Nebensache der Welt“.

Neben all den positiven Effekten des aktiv ausgeübten Sports treten immer wieder Beschwerden und Schmerzen auf. Das Knie steht gerade bei akuten Verletzungen häufig im Mittelpunkt. Wem kommt nicht sofort ein schmerzverzerrtes Gesicht des am Boden liegenden Sportlers in den Sinn - er umklammert dabei das Knie und die Zeitlupe wiederholt den Verletzungsmechanismus für die Zuschauer. Doch auch Fehl- und Überbelastungen führen zu Schmerzen und schränken die sportliche Aktivität ein.

In Zusammenarbeit mit vielen aktiven Verbandsärzten ist es der GOTS mit Stefan Nehrer, Martin Engelhardt und Casper Grim gelungen, den aktuellen Wissensstand rund um die Beschwerden und Behandlungsmöglichkeiten am Sportlerknie praxisnah und umfassend darzustellen. Insbesondere die praktischen Erfahrungen aus der Mannschafts- und Eventbetreuung machen dieses Werk einzigartig.

Natürlich stehen die konservativen Behandlungen immer im Fokus, doch manchmal muss auch ein operativer Eingriff in Betracht gezogen werden, wenn dies sinnvoll ist. Im speziellen Umfeld der Betreuung von Hochleistungssportlern stehen diese Verbandsärzte für ihre Sportler, Mannschaften und Organisationen täglich im engen Austausch, um zielgerichtet die bestmögliche Behandlung zu finden und durchzuführen. Dabei spielt das Wissen um den „nahezu sicheren Behandlungserfolg“ eine entscheidende Rolle.

Im vorliegenden Buch ist es gelungen, dieses Wissen nicht nur nach Diagnosen zu ordnen sondern auch bestimmten Sportarten zuzuordnen. Damit wird die Erfahrung aus der aktiven Sportbetreuung auch für die tägliche Praxis und für Hobbysportler verfügbar. Die Zusammenarbeit von Ärzten aus oft verschiedenen Fachrichtungen in Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation untereinander und gemeinsam mit Physiotherapeuten, Sportwissenschaftlern und weiteren Berufsgruppen ist dabei der Schlüssel für einen vorhersagbaren anhaltenden Behandlungserfolg.

Den Herausgebern, den Verbandsärzten und dem Verlag sagen wir an dieser Stelle ein großes Dankeschön für die geleistete Arbeit und den tiefen Einblick in ein spannendes Gelenk – das Sportlerknie.

München, im Herbst 2019 Dr. med. Christian Schneider

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort

Geleitwort

1 Einführung

1.1 Das Sportlerknie aus funktionell-anatomischer Sicht

1.1.1 Funktion und Aufbau des Kniegelenks

1.1.2 Knöcherne Strukturen des Kniegelenks

1.1.3 Kapsel-Band-Apparat

1.1.4 Gelenkknorpel und Menisken

1.1.5 Muskulatur des Kniegelenks

1.1.6 Literatur

1.2 Epidemiologie

1.2.1 Literatur

2 Diagnostische Verfahren und Untersuchungstechniken

2.1 Anamnese und klinische Untersuchung

2.1.1 Allgemeines

2.1.2 Spezielle Sportanamnese in Bezug auf den Versicherungsschutz

2.1.3 Klinische Tests

2.1.4 Literatur

2.2 Bildgebende Diagnostik

2.2.1 MRT

2.2.2 Röntgen

2.2.3 Computertomografie

2.2.4 Sonografie

2.2.5 Bildgebende Nuklearmedizin

2.3 Klinische Biomechanik

2.3.1 Messmethoden und Anwendungsmöglichkeiten ausgewählter biomechanischer Verfahren

2.3.2 Einsatzgebiete

2.3.3 Literatur

2.4 Bewegungsanalyse

2.4.1 Einleitung

2.4.2 Problemorientierte Bewegungsanalyse

2.4.3 Biomechanische Sportartspezifika

2.4.4 Gang- und Laufbandanalyse

2.4.5 Bewegungsanalyse in der Praxis

2.4.6 Normierung vs. Individualisierung

2.4.7 Zusammenfassung

2.4.8 Literatur

2.5 Injektionstechniken am Kniegelenk

2.5.1 Allgemeine Hinweise

2.5.2 Injektion von Glukokortikoiden

2.5.3 Zugänge zum Kniegelenk

2.5.4 Literatur

3 Pathologien und Operationstechniken

3.1 Meniskusverletzungen

3.1.1 Physiologische Grundlagen

3.1.2 Pathogenese

3.1.3 Diagnostik

3.1.4 Klassifikation

3.1.5 Therapie

3.1.6 Nachbehandlung

3.1.7 Literatur

3.2 Kreuzbandverletzungen

3.2.1 Physiologische Grundlagen

3.2.2 Epidemiologie

3.2.3 Pathogenese

3.2.4 Diagnostik

3.2.5 Therapie

3.2.6 Prävention

3.2.7 Literatur

3.3 Kollateralbandverletzungen

3.3.1 Physiologische Grundlagen

3.3.2 Epidemiologie

3.3.3 Pathogenese

3.3.4 Diagnostik

3.3.5 Therapie

3.3.6 Nachbehandlung

3.3.7 Literatur

3.4 Ruptur der Quadrizepssehne

3.4.1 Physiologische Grundlagen

3.4.2 Epidemiologie

3.4.3 Pathogenese

3.4.4 Diagnostik

3.4.5 Therapie

3.4.6 Nachbehandlung

3.4.7 Literatur

3.5 Ruptur der Patellarsehne

3.5.1 Bedeutung

3.5.2 Epidemiologie

3.5.3 Pathogenese

3.5.4 Diagnostik

3.5.5 Therapie

3.5.6 Nachbehandlung

3.5.7 Anmerkungen

3.5.8 Literatur

3.6 Frakturen

3.6.1 Frakturen des distalen Femurs

3.6.2 Tibiakopffrakturen

3.6.3 Patellafrakturen

3.7 Patellofemorale Schmerzen

3.7.1 Physiologische Grundlagen

3.7.2 Epidemiologie

3.7.3 Pathogenese

3.7.4 Klassifikation

3.7.5 Diagnostik

3.7.6 Therapie

3.7.7 Literatur

3.8 Patellofemorale Instabilität (PFI)

3.8.1 Physiologische Grundlagen

3.8.2 Epidemiologie

3.8.3 Pathogenese

3.8.4 Klassifikation

3.8.5 Diagnostik

3.8.6 Therapie

3.8.7 Nachbehandlung

3.8.8 Literatur

3.9 Knorpelverletzungen

3.9.1 Physiologische Grundlagen

3.9.2 Epidemiologie

3.9.3 Pathogenese und Klassifikation

3.9.4 Diagnostik

3.9.5 Therapie

3.9.6 Literatur

3.10 Aseptische Nekrose

3.10.1 Epidemiologie und Pathogenese

3.10.2 Klassifikation

3.10.3 Diagnostik

3.10.4 Therapie

3.10.5 Nachbehandlung

3.10.6 Literatur

3.11 Ansatztendinopathien

3.11.1 Patellaspitzensyndrom

3.11.2 Morbus Osgood-Schlatter

3.11.3 Distales Tractus-iliotibialis-Syndrom

3.12 Bursitis praepatellaris

3.12.1 Physiologische Grundlagen

3.12.2 Epidemiologie

3.12.3 Pathogenese

3.12.4 Diagnostik

3.12.5 Therapie

3.12.6 Literatur

4 Sportartspezifische Aspekte

4.1 Spielsportarten ohne Gegnerkontakt

4.1.1 Badminton

4.1.2 Tennis

4.1.3 Tischtennis

4.1.4 Volleyball

4.2 Spielsportarten mit Gegnerkontakt

4.2.1 Baseball

4.2.2 Basketball

4.2.3 Fußball

4.2.4 Handball

4.2.5 Feldhockey

4.2.6 Rugby

4.3 Kampfsportarten

4.3.1 Boxen

4.3.2 Judo

4.3.3 Karate

4.3.4 Ringen

4.3.5 Taekwondo

4.4 Kraft- und Schnellkraftsportarten

4.4.1 Bodybuilding

4.4.2 Leichtathletik (Sprung und Wurf)

4.4.3 Alpines Skifahren

4.5 Technisch-akrobatische Sportarten

4.5.1 Eiskunstlauf

4.5.2 Geräteturnen

4.5.3 Tanzsport

4.5.4 Wasserski

4.6 Ausdauersportarten

4.6.1 Kanu

4.6.2 Laufen/Triathlon

4.6.3 Radsport

4.6.4 Rudern

4.6.5 Schwimmen

4.6.6 Skilanglauf

4.7 Trendsportarten

4.7.1 Kitesurfen/Windsurfen/Wellenreiten

4.7.2 Mountainbike

4.7.3 Snowboarden

4.8 Sonstige Sportarten

4.8.1 Golf

4.8.2 Segeln

5 Rehabilitation und Prävention

5.1 Rehabilitation nach Knieverletzungen

5.1.1 Einleitung

5.1.2 Begriffliche Grundlagen

5.1.3 Notwendigkeit und Wirksamkeit der postoperativen Rehabilitation

5.1.4 Therapie- und Trainingsplanung

5.1.5 Faktoren der postoperativen Rehabilitation

5.1.6 Adjuvante Maßnahmen

5.1.7 Rehabilitationsphasen

5.1.8 Testverfahren

5.1.9 Literatur

5.2 Prävention von Knieverletzungen

5.2.1 Präventionsmodell

5.2.2 Screening-Verfahren

5.2.3 Risikofaktoren

5.2.4 Implementierung und Adhärenz von Präventionsprogrammen

5.2.5 Ausblick

5.2.6 Literatur

6 Sport mit Knieendoprothese

6.1 Einleitung

6.2 Biomechanische Aspekte

6.3 Datenlage Sport mit Knieendoprothese

6.4 Was ist beim Sport mit Knieendoprothese zu beachten?

6.5 Zusammenfassung

6.6 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Einführung

1.1 Das Sportlerknie aus funktionell-anatomischer Sicht

Martin Engelhardt und Kurt Tittel †

Für Diagnostik, Therapie und Rehabilitation sportartspezifischer Verletzungen und Überlastungsschäden des Kniegelenks ist es sinnvoll, hin und wieder das eigene Wissen über die funktionell-anatomischen Grundlagen des Kniegelenks unter Berücksichtigung sportlicher Bewegungsabläufe aufzufrischen.

1.1.1 Funktion und Aufbau des Kniegelenks

Das Kniegelenk hat als „Vermittler“ zwischen Hüft- und Sprunggelenk zwei gegensätzliche Funktionen:

Im Stehen (gestrecktem Zustand) soll es dem Bein eine statisch stabile Stütz- und Tragefunktion sichern.

In der Fortbewegung soll es eine dynamische Beweglichkeit (in einem Wechsel zwischen Beuge-, Streck- und Drehbewegung) ermöglichen.

Das Kniegelenk ist ein Drehscharniergelenk (Trochoginglymus) und wird knöchern von Femur, Tibia und Patella gebildet. Von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umgeben, wird es in ein femorotibiales und ein femoropatellares Gelenk unterteilt.

Merke

Das Kniegelenk ist das größte, komplizierteste und empfindlichste Gelenk des Menschen. Im Sport ist es auch aufgrund seiner Oberflächenlage das am häufigsten verletzte Gelenk.

1.1.2 Knöcherne Strukturen des Kniegelenks

1.1.2.1 Femur

Der proximale Anteil des Kniegelenks wird vom Femur (dem größten und längsten menschlichen Knochen) gebildet. Das distale Femurende ist um das Zwei- bis Dreifache des Schaftdurchmessers verbreitert und nach dorsal ausladend. Die konvex gestalteten Gelenkpartien (Condylus medialis und lateralis femoris) werden durch eine einschneidende Grube (Fossa intercondylaris) in zwei unvollständige Teile getrennt. Die Femurkondylen sind in der Sagittal- und Frontalebene konvex gekrümmt, ihre Geometrie ermöglicht Rotation, Translation und Abrollbewegung ( ▶ Abb. 1.1).

Knöcherne Strukturen.

Abb. 1.1 Rechtes Kniegelenk. Links: Ansicht von vorne, rechts: Ansicht von hinten.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

1.1.2.2 Tibia

Das proximale Ende der Tibia (der Schienbeinkopf) besteht aus einer medialen, längsovalen Pfanne (Condylus medialis) und einer kurzen, breiten, fast völlig abgeplatteten Pfanne (Condylus lateralis), die durch die Eminentia intercondylaris voneinander getrennt werden. Das Tibiaplateau ist um ca. 5° gegenüber der Horizontalen nach hinten geneigt. Es fungiert als Trag- oder Stützsäule, da es die gesamte Körperlast aufnehmen und auf die Sprunggelenke übertragen muss. Die Inkongruenz des Kniegelenks findet man in dieser Form bei keinem anderen Gelenk des menschlichen Körpers.

1.1.2.3 Patella

Die Patella mit ihren sechs Gelenkflächen bildet den dritten Knochen des Kniegelenks. Die von einem 6mm dicken hyalinen Knorpel überzogene Rückfläche der Patella ist im Sport hohen Stauchungs-, Scher- und Zugbelastungen ausgesetzt. Die Patella dient als Hypomochlion für die Endsehne des M. quadriceps femoris und soll den Hebelarm vergrößern. Beim gestreckten Kniegelenk steht nur der untere Pol der Patella mit der Femurgelenkfläche in Kontakt. Bei gebeugtem Kniegelenk taucht die Patella tief in das femoropatellare Gleitlager ein. Die Lastübertragung wird zu einem erheblichen Teil über das Femoropatellargelenk gesichert ( ▶ Abb. 1.2).

Cave

Bei Sprunglandungen und fehlerhaftem Krafttraining in tiefer Kniebeuge kann das Lig. patellae mit dem 7- bis 8-fachen Körpergewicht fehlbelastet werden.

Femoropatellargelenk.

Abb. 1.2 Querschnitt, rechtes Knie, Ansicht von distal.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

1.1.3 Kapsel-Band-Apparat

Das Kniegelenk ist ein bandgesichertes Gelenk, welches von einer Gelenkkapsel komplett umhüllt wird.

1.1.3.1 Seitenbänder

Das mediale Seitenband (Lig. collaterale tibiale) ist ein breiter Verstärkungszug der Gelenkkapsel, der vom Epicondylus medialis unterhalb des Tuberculum adductorium entspringt und an der Facies medialis der Tibia ca. 7cm distal des Tibiaplateaus ansetzt. Der hintere Anteil des Lig. collaterale tibiale ist mit den meniskofemoralen und meniskotibialen Fasern des Innenmeniskus verwachsen. Das mediale Seitenband stabilisiert gemeinsam mit der Sehne des M. semimembranosus den posteromedialen Kniebereich ( ▶ Abb. 1.3, ▶ Abb. 1.4).

Vorderer und seitlicher Kapsel-Band-Apparat.

Abb. 1.3 Rechtes Kniegelenk, Ansicht von vorne.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

Kollateralbänder und Lig. patellae.

Abb. 1.4 Rechtes Kniegelenk, Ansicht von medial.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al. Prometheus LernAtlas der Anatomie, Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015)

Das laterale Seitenband (Lig. collaterale fibulare) ist ein eigenständiges, rundliches fast bleistiftdickes Band, welches vom Epicondylus lateralis des Femurs zur Seiten- und Vorderfläche des Caput fibulae zieht. Es stabilisiert die laterale Seite des Kniegelenkes und wirkt synergistisch mit dem hinteren Kreuzband ( ▶ Abb. 1.5, ▶ Abb. 1.6).

Kollateralbänder und Lig. patellae.

Abb. 1.5 Rechtes Kniegelenk, Ansicht von lateral.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

Kapsel-Band-Apparat und gelenknahe Schleimbeutel im Bereich der Kniekehle.

Abb. 1.6 Rechtes Knie, Ansicht von hinten.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

Merke

Die Seitenbänder sichern das Standbein bei gestrecktem Kniegelenk. Bei Beugung des Kniegelenks werden die Seitenbänder entspannt und ermöglichen dadurch Drehbewegungen.

1.1.3.2 Kreuzbänder

Das 1,5–2cm lange vordere Kreuzband entspringt im hinteren Bereich der Fossa intercondylaris von der Innenseite des lateralen Femurkondylus und inseriert im mittleren Teil der Area intercondylaris der Tibia. Das in sich gedrehte Band besteht aus einem anteromedialen (bei voller Extension gespannt) und einem posterolateralen Faserbündel und sichert die Gleitrichtung der Tibia nach vorne.

Das kürzere und steil gestellte hintere Kreuzband ist das kräftigste Band des Kniegelenks und entspringt fächerförmig im mittleren Bereich der Fossa intercondylaris von der Innenfläche des medialen Femurkondylus. Es inseriert in der Area intercondylaris posterior am Tibiaplateau und sichert die Gleitrichtung der Tibia nach hinten.

Beide Kreuzbänder stehen in Kontakt zu den Menisken, sie liegen zwischen der Membrana synovialis und der Membrana fibrosa der Gelenkkapsel (intrakapsulär, aber extrasynovial).

Merke

Die Kreuzbänder sind der „zentrale Stützpfeiler des Kniegelenks“ und sichern die dynamische Stabilität des Kniegelenks.

In fast allen Stellungen des Kniegelenks sind einzelne Faserzügel angespannt. Sie verhindern insbesondere in der labilen Beugestellung (wenn die Seitenbänder entspannt sind) ein übermäßiges Bewegen der Gelenksflächen nach vorne und hinten ( ▶ Abb. 1.7, ▶ Abb. 1.8).

Rechtes Kniegelenk mit eröffneter Gelenkkapsel.

Abb. 1.7 Die Patella ist nach unten geklappt.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

Rechtes Kniegelenk in Beugestellung.

Abb. 1.8 Ansicht von vorne nach Entfernung der Gelenkkapsel und der Patella.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

1.1.4 Gelenkknorpel und Menisken

Der femorotibiale Gelenkanteil wird von einem 2–3mm dicken hyalinen Gelenkknorpel überzogen, der einen Teil der ungleichen Gelenkflächen ausgleicht und Stoß- sowie Druckeinwirkungen auf das Gelenk abfängt.

Auch die aus Faserknorpel bestehenden Menisken gleichen die Inkongruenz der artikulierenden Flächen des Kniegelenks aus. Der 3–4cm lange im Hinterhorn ca. 16mm und im Vorderhorn ca. 8mm messende Innenmeniskus zeigt die Form eines offenen C. Der 12–16mm breite Außenmeniskus hat dagegen einen kleineren Radius. Beide Menisken haben einen keilförmigen Querschnitt; die Basis ist leicht konvex, ca. 7mm hoch und mit der Gelenkkapsel zumindest in einigen Anteilen verwachsen. Die der Gelenkfläche des Femurs zugewandte Seite ist konkav, die dem Tibiaplateau zugewandte flach bis konvex. Die Enden der Menisken am Vorder- und Hinterhorn sind in der Area intercondylaris der Tibia befestigt. In 70% sind die Menisken ventral über das Lig. transversum genu miteinander verbunden. Der Innenmeniskus ist mit dem Innenband, der Außenmeniskus mit dem vorderen und hinteren Kreuzband verbunden. Die Menisken sind nur in der Randzone von der Gelenkkapsel her vaskularisiert.

Merke

Die Menisken üben wichtige Funktionen aus: Sie wandeln den punktförmigen in einen flächenhaften Kontakt um und vergrößern das Berührungsfeld zwischen den Gelenkflächen. Sie tragen zur Reduzierung des Gelenkdrucks und zur Stabilisierung des Kniegelenks bei.

Bei axialer Belastung sichern die intakten Menisken einen hydraulischen Effekt, der die Belastung für den Gelenkknorpel reduziert. Die Menisken haben eine relativ große Bewegungsfreiheit: In der Streckstellung werden sie in die Länge gezogen und sind verschmälert, unter Beugung werden sie breiter und kürzer. Unter Streckung im Kniegelenk wandern die Menisken nach vorne, unter Beugung nach hinten ( ▶ Abb. 1.9).

Gelenkknorpel und Menisken.

Abb. 1.9 Tibiaplateau mit aufliegenden Menisken sowie Anheftungsstellen von Menisken und Kreuzbändern. Rechtes Tibiaplateau, Ansicht von proximal nach Durchtrennung der Kreuz- und Kollateralbänder und Entfernung des Oberschenkelknochens.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

1.1.5 Muskulatur des Kniegelenks

Nur die innige funktionelle Verbindung der Muskeln (und Gelenke), die die Hauptarbeit leisten und in einer ausgewogenen Balance zueinander stehen, gewährleistet einen reibungslosen Ganzkörper-Bewegungsablauf, der den ständigen Wechsel von dynamischer und statischer Belastung sichert und damit Höchstleistung im Sport erst möglich macht. Die einzelnen Funktionen der Kniegelenkmuskeln sind ▶ Tab. 1.1 zu entnehmen.

Tab. 1.1

 Funktionen der Kniegelenkmuskulatur.

Muskel

Funktion

M. quadriceps femoris

Streckung

M. tensor fasciae latae

Streckung

M. biceps femoris

Beugung, Außenrotation

M. semitendinosus

Beugung, Innenrotation

M. semimembranosus

Beugung, Innenrotation

M. sartorius

Beugung, Innenrotation

M. popliteus

Beugung, Innenrotation

M. gastrocnemius

Beugung

M. gracilis

Innenrotation

Merke

Aus funktionell-anatomischer Sicht fordern harmonische Bewegungen stets das gesamte System. Deshalb darf ein einzelnes Gelenk auch niemals isoliert betrachtet werden. Diese Erkenntnis ist für die Planung und Durchführung des Trainings und prophylaktische Ganzkörper-, Kräftigungs- und Koordinationsprogramme zur Sicherung der muskulären Balance zu beachten und zu nutzen.

Für detaillierte Ausführungen zu diesem Themenkomplex wird das Lehrbuch „Beschreibende und funktionelle Anatomie“ von Prof. Dr. Kurt Tittel ▶ [3] empfohlen.

1.1.6 Literatur

[1] Kohn D. Expertise Knie. Stuttgart: Thieme; 2016

[2] Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al. Prometheus LernAtlas der Anatomie, Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015

[3] Tittel K. Beschreibende und funktionelle Anatomie. 15. Aufl. München: Kiener; 2012

1.2 Epidemiologie

Gemäß Gesundheitsberichterstattung des Bundes waren 2013 in Deutschland 230441 stationäre Krankenhausbehandlungen durch Knieverletzungen bedingt. In der Arbeit von Flechtenmacher et al. 2016 ▶ [5] mit Auswertung der Patientendaten der AOK BW 2013 standen die Kniegelenkverletzungen nach Kopf-, Hand- und Sprunggelenkverletzungen an vierter Stelle. 2,3% aller Versicherten waren wegen Kniegelenkverletzungen in ärztlicher Behandlung. 2013 wurden 0,2% aller Versicherten wegen Kniebandverletzungen behandelt. Die Inzidenz betrug bei Männern 283,8/100 000, bei Frauen 152,0/100 000. 0,32% aller Versicherten wurden wegen akutem Meniskusriss behandelt (Inzidenz 335,7/100 000 Männer und 244,2/100 000 Frauen). Damit ist die Knieverletzungsrate bei Männern noch immer höher als bei Frauen.

Meniskus- und Kniebandverletzungen gelten als großer Risikofaktor für das Entstehen der Gonarthrose▶ [8], ▶ [10] und zählen zu den häufigsten Sportverletzungen. Nach einer Publikation der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich aus 2009 ▶ [6] erleidet jeder hundertste Einwohner der Schweiz eine Knieverletzung. Bei 16% der Verletzungen ist das vordere Kreuzband betroffen. Das Durchschnittsalter beträgt 35 Jahre, der Frauenanteil 30%. 73% der Unfälle ereignen sich bei Sport und Spiel, 28% entfallen auf das alpine Skifahren und 22% auf das Fußballspielen. Es entstehen Kosten zwischen 200 und 250 Millionen Schweizer Franken im Jahr für die Behandlung der Knieverletzungen.

Knieverletzungen kommen im Sport häufig vor. Insbesondere Ball- und Mannschaftssportarten mit schnellen Richtungswechseln und Abstoppbelastungen (Fußball, Handball, Basketball, Eis- und Feldhockey), Kampfsportarten (Rugby, American Football, Judo, Ringen) sowie Risikosportarten (alpiner Skilauf, Wasserski) sind betroffen. Überlastungsschäden des Kniegelenks finden wir dagegen häufiger auch in Ausdauersportarten. Im VBG-Report über das Unfallgeschehen im bezahlten Profi-Männersport ▶ [9] lagen die Kniegelenkverletzungen mit 15,8% im Fußball an 2. Stelle, mit 15,2% im Handball an 1. Stelle, mit 15,0% im Basketball an 2. Stelle und mit 9,1% im Eishockey an 4. Stelle.

In einer Arbeit über Sportverletzungen im Kindes- und Jugendalter in einem Zeitraum von 10 Jahren fanden Habelt et al. ▶ [7] 68,71% der Verletzungen an der unteren Extremität. Die meisten Verletzungen betrafen das Kniegelenk (29,79%) vor dem Sprunggelenk (24,02%). Distorsionen (35,34%) und Bandverletzungen (18,76%) kamen am häufigsten vor. Die absolut häufigste Anzahl von Verletzungen betraf den Fußball (31,13%), das höchste Risiko für eine Bandverletzung bestand durch das alpine Skifahren.

Die derzeit aussagekräftigsten epidemiologischen Daten über Verletzung im Sport existieren durch die UEFA Injury Study unter Leitung von Prof. Ekstrand für die Sportart Fußball (Profi-Männerbereich). Pro Spieler treten 1,8 Verletzungen pro Saison auf ▶ [4]. Das Verletzungsrisiko im Training beträgt 3–5 Verletzungen pro 1000 Stunden, im Spielbetrieb 25–30 Verletzungen pro 1000 Stunden. 85–90% der Verletzungen betreffen die untere Extremität. Kniegelenkverletzungen stehen mit 18% an zweiter Stelle.

Die Innenbandruptur stellt mit 4% aller Verletzungen die häufigste Bandverletzung am Kniegelenk dar (70% in Kontakt mit Gegenspieler), Meniskus- und Knorpelverletzungen folgen mit ca. 3% aller Verletzungen. Die für den Sportler gravierende Ruptur des vorderen Kreuzbands ist mit 0,4 Verletzungen pro Mannschaft pro Saison selten. Die Inzidenz bei Frauen ist zwei- bis dreimal höher als bei Männern ▶ [11]. Vordere Kreuzband-Rupturen sind mit einem erhöhten Risiko für eine erneute Knieverletzung und einem früheren Beginn einer Gonarthrose verbunden. Die Mehrheit der Verletzungen ereignet sich durch Nicht-Kontaktsituationen.

Merke

Die Stabilität des Kniegelenks ist für das Erbringen der sportlichen Leistungsfähigkeit in vielen Sportarten von großer Bedeutung. Eine Instabilität führt dagegen nicht nur zu Leistungsverlust, sondern durch rezidivierende Subluxationsereignisse auch zu Meniskus- und Knorpelschäden in der Folge.

1.2.1 Literatur

[4] Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Injury incidence and injury patterns in professional football: the UEFA injury study. BRJ Sports Med 2011, 45 (7): 553–558

[5] Schneider O, Scharf HP, Stein T et al. Inzidenz von Kniegelenkverletzungen. Orthopäde 2016; 45: 1015–1026

[6] Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich: Ruptur des vorderen Kreuzbandes: operative oder konservative Behandlung? 2009

[7] Habelt S, Hasler CC, Steinbrück K, Majewski M. Sport injuries in adolescents. Orthop Rev (Pavia) 2011 Sep 6; 3(2): e18

[8] Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long-term consequence of anterior crucrate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. AM J Sports Med 2007, 35: 1756–1769

[9] Luig P. VBG-Sportreport – 2016: Analyse des Unfallgeschehens in den zwei höchsten Ligen der Männer: Basketball, Eishockey, Fußball & Handball. Hamburg: Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (Hrsg); 2016

[10] Spahn G, Schiltenwolf M, Hartmann B et al. The time-related risk for knee osteoarthritis after ACL-injury. Orthopäde 2016; 45: 81–90

[11] Waldén M, Hägglund M, Magnusson H, Ekstrand J. Anterior cruciate ligament injury in elite football: a prospective three-cohort study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011; 19 (1): 11–19

2 Diagnostische Verfahren und Untersuchungstechniken

2.1 Anamnese und klinische Untersuchung

Casper Grim

2.1.1 Allgemeines

Anamnese und klinische Untersuchung des Kniegelenks stellen nach wie vor die zentralen Pfeiler in der Diagnosefindung dar. Sie sind oft richtungweisend für die weitere apparative Diagnostik und die Erarbeitung einer gezielten Behandlungsstrategie. Häufig sind eine adäquate Interpretation der bildgebenden Diagnostik und eine therapeutische Indikationsstellung erst durch eine Korrelation mit dem klinischen Befund möglich.

Voraussetzung für eine adäquate klinische Untersuchung sind fundierte Kenntnisse der Anatomie, der funktionellen Anatomie und der Anatomie in vivo. Die Grundlage für ein diagnoseorientiertes Vorgehen ist die effiziente, sorgsame und effektiv strukturierte klinische Untersuchung des Kniegelenks mit einer Inspektion, Palpation und nachfolgendem Funktionstest ▶ [14].

Eine vorausgehende strukturierte Anamnese ist unabdingbar. Sie gilt einerseits als Banalität, wird andererseits aber immer wieder unzureichend berücksichtigt. Die Anamnese ist auch in Zeiten der hochtechnisierten Bildgebung, gemeinsam mit der körperlichen Untersuchung, Basis aller weitergehenden Diagnostik. Bei traumatisch bedingten Beschwerden ist eine möglichst genaue Rekonstruktion des Unfallmechanismus hilfreich. Gerade beim Sportler ist dabei das Wissen um die sportartspezifischen Bewegungsabläufe bzw. Belastungen zur Korrelation der klinischen Befunde notwendig.

Das Lebensalter, vorausgegangene Ereignisse, Beginn und Verlauf der Beschwerden sowie die genaue Schmerzlokalisation und der Schmerzcharakter (Einlaufschmerz, Bewegungsschmerz, Belastungsschmerz oder Ruheschmerz) oder Begleiterkrankungen geben wichtige differenzialdiagnostische Hinweise ( ▶ Abb. 2.1). Beispielsweise ist ein anamnestischer Hinweis auf eine Gelenkblockade eng mit einer Meniskusläsion bzw. einem freien Gelenkkörper assoziiert. Das Auftreten einer Kniegelenkschwellung bei einem über 50-jährigen Mann hingegen lässt eher an eine Arthrose oder Arthritis denken.

Altersbezogene Differenzialdiagnose am Kniegelenk.

Abb. 2.1 Beispiele.

(Datenquelle: Zacher J. Klinische Untersuchung des Kniegelenkes. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2006; 1: 33-50)

Sport wird inzwischen in nahezu allen Alterskategorien betrieben, sodass neben typischen Sportverletzungen des Kniegelenks auch eine Auseinandersetzung mit nicht isoliert sportbezogenen Differenzialdiagnosen betrieben werden muss. Häufig finden sich Mischbilder mit beispielsweise bereits degenerativ vorgeschädigten, jedoch asymptomatischen Gelenken, die aufgrund eines akuten Traumas oder aufgrund chronischer Überlastung symptomatisch werden. Vom praktischen differenzialdiagnostischen Vorgehen her sollten zuerst akute schwerwiegende Verletzungen wie Frakturen, Bänder- oder Meniskusrisse ausgeschlossen werden.

Die Untersuchung des Kniegelenks erfolgt stets mit entkleideten und unbestrumpften Beinen. Das Becken, die untere LWS und die Füße/Sprunggelenke sollten in die Inspektion und die Untersuchung einbezogen werden. Bei der Inspektion wird im Seitenvergleich im Wesentlichen zunächst auf Achsfehlstellungen, Asymmetrien und Atrophien geachtet. Im Folgenden wird eine Auswahl der klinisch relevanten Tests und Untersuchungen für das Kniegelenk dargestellt. Die ▶ Bewegungsanalyse stellt ebenfalls einen zentralen Pfeiler in der Diagnostik von muskuloskelettalen Beschwerden - nicht nur am Kniegelenk - dar.

Merke

Anamnese und körperliche Untersuchung sind die beiden wegweisenden Elemente bei der klinischen Diagnosestellung.

2.1.2 Spezielle Sportanamnese in Bezug auf den Versicherungsschutz

Bei der Anamnese sollte nach der eigentlichen sportartspezifischen Befragung bereits zu Beginn der Behandlung geklärt werden, ob der Sportunfall gegebenenfalls berufsgenossenschaftlich versichert ist. In Deutschland sind nicht nur Profisportler bei der Berufsgenossenschaft versichert, sondern speziell im Fußball bezahlte Vertragsamateurspieler unter Umständen auch bei der Verwaltungsberufsgenossenschaft (VBG)▶ [23]. Bereits in der Bezirksliga (unterhalb der sechsten Spielklassenebene) sind die Sportler nicht selten bereits bei der VBG gemeldet und versichert. Dies gilt insbesondere für bezahlte Spieler-Trainer im Fußball, die in reinen Amateurteams spielen und durch die Bezahlung von über 200 €/Monat den Versicherungsschutz über die VBG erhalten.

Die Weiterbehandlung von berufsgenossenschaftlich versicherten Sportunfällen wird vom Durchgangsarzt (D-Arzt) organisiert und durchgeführt. Je nach Schwere der Verletzung hat die Behandlung von einem für das VAV (Verletztenartenverfahren) oder SAV (Schwerstverletzungsartenverfahren) zugelassenen Durchgangsarzt zu erfolgen.

Mit dem „Mannschaftsarzt-Verfahren“ (M-Arzt) hat die VBG seit 2016 in einem dreijährigen Modellprojekt dem M-Arzt die Möglichkeit eingeräumt, im Rahmen der sportmedizinischen Betreuung, Maßnahmen zur nachhaltigen Verletzungsprävention im Sportverein zu implementieren und zu koordinieren. Nach Eintritt einer Sportverletzung darf der M-Arzt unter bestimmten Voraussetzungen UV-Heilverfahren einleiten und durchführen. Alle therapeutischen Maßnahmen sollen hierbei allerdings durch den M-Arzt in enger Abstimmung mit dem Reha-Management der VBG veranlasst werden (www.vbg.de).

2.1.3 Klinische Tests

Neben der eigentlichen Untersuchung des Kniegelenks und der orientierenden Untersuchung der Becken-Lenden-Region sowie der Fuß- und Sprunggelenke sollten in Bauchlage zumindest die Innen- und Außenrotation der Hüfte sowie der Fersen-Gesäß-Abstand als Maß einer Quadrizepsdehnfähigkeit untersucht werden. Die Dehnfähigkeit der Hamstring-Muskulatur kann einfach über einen SLR-Test (straight leg raise) geprüft werden. Auch eine Verkürzung der Wadenmuskulatur und insbesondere des kniegelenkübergreifenden M. gastrocnemius sollte untersucht werden.

Bei Auffälligkeiten des neuromuskulären Systems können Ganganalysen, Kraftmessungen und weitere biomechanische Untersuchungen, analog einer Bildgebung für strukturelle Analysen, die Befunde objektivieren und quantifizieren.

Merke

Insbesondere im Sport kommt der Bewegungsanalyse und der Muskelfunktionsprüfung mit der Identifikation von Verkürzungen, Dysbalancen und Triggerpunkten eine gesonderte Bedeutung zu.

2.1.3.1 Prüfung des Bewegungsumfangs

Die allgemeine Bewegungsprüfung des Kniegelenks erfolgt nach der Neutral-Null-Methode (NNM) und wird in der entsprechend vereinbarten Reihenfolge dokumentiert. Die Prüfung der Bewegungsumfänge geschieht, wie auch an allen anderen Gelenken, standardmäßig vor der Durchführung der spezifischen Funktions- und Provokationstests.

2.1.3.2 Muskelkraftprüfung

Die Muskelkraftprüfung erfolgt am Kniegelenk vorzugsweise in Rückenlage für die Extensoren und in Bauchlage für die Flexoren gegen den Widerstand des Untersuchers.

Die Kraftentfaltung wird nach Janda standardisiert in sechs Grade eingeteilt:

Grad 0: keine Muskelkontraktion sichtbar oder tastbar

Grad 1: sichtbare oder tastbare Muskelkontraktion ohne Bewegung

Grad 2: Bewegung gegen die Schwerkraft unvollständig oder vollständig unter Abnahme der Schwerkraft

Grad 3: vollständige Bewegung gegen die Schwerkraft möglich

Grad 4: Bewegung gegen Widerstand des Untersuchers möglich

Grad 5: Bewegung gegen starken Widerstand des Untersuchers

Eine verminderte Kraftentfaltung kann strukturell (z.B. Riss der Quadrizepssehne) oder schmerzreflektorisch (z.B. Insertionstendinopathie des Lig. patellae) bedingt sein. Auch neurogene Läsionen und Lähmungen können eine verminderte Kraftentfaltung verursachen. Die Kniegelenkflexion gegen Widerstand kann zur Differenzierung der jeweiligen Hamstringanteile mit einer Unterschenkelinnenrotation (Pes anserinus) und mit einer Unterschenkelaußenrotation (M. biceps femoris) kombiniert werden.

2.1.3.3 Stabilitätsprüfung des Kniegelenks

Lachman-Test

AusführungIn entspannter Rückenlage kann die beste muskuläre Entspannung erzielt werden, wenn der Kopf ruhig liegt und die Ellenbogen neben dem Körper abgelegt sind. Das Knie wird in 20–30° Flexion gehalten. Mit der gegenseitigen Hand wird das Knie von lateral knapp oberhalb der Patella gehalten (Punctum fixum). Der Patient sollte ein sicheres Gefühl haben und sein Bein entspannt ablegen können. Die untersuchende gleichseitige Hand (Punctum mobile) umfasst den Unterschenkel von medial knapp unterhalb des Gelenkspalts. Der Daumen liegt ventral auf der Tuberositas und drückt zu Beginn zunächst leicht nach dorsal. Beim Test wird der Unterschenkel in der Gelenkebene nun zügig nach ventral gezogen. Das Ausmaß der Tibiatranslation nach ventral und der Endpunkt der Bewegung werden beurteilt.

Interpretation Das Ausmaß der Tibiatranslation nach ventral (+, ++, +++) und der gefühlte Endpunkt (weicher oder fester Anschlag) werden beurteilt und dokumentiert. Die Untersuchung erfolgt immer im Seitenvergleich. Physiologische, seitengleiche Bandlaxizitäten (z.B. in der präpubertären Phase) sollten somit nicht zu Fehlinterpretationen führen. Ebenso kann der verlängerte Translationsweg bei gleichzeitig festem Bewegungsanschlag, wie er beispielsweise bei insuffizienter VKB-Plastik vorliegen kann, leicht identifiziert werden.

Cave

Bei einer Verletzung des hinteren Kreuzbands startet die Bewegung nach ventral aufgrund des initialen Schubes nach dorsal und aufgrund der Schwerkraft aus einer hinteren Schubladenposition. Der verlängerte Weg ist dann nicht fälschlich als VKB-Insuffizienz zu interpretieren.

Schubladentest

Prüfung der vorderen und hinteren Schublade (Anterior- oder Posterior-Drawer-Test).

Ausführung Die Ausführung erfolgt in Analogie zum Lachman-Test. In entspannter Rückenlage kann die beste muskuläre Entspannung erzielt werden, wenn der Kopf ruhig liegt und die Ellenbogen neben dem Körper abgelegt sind. Das Knie wird in 90° Flexion gehalten, und der Fuß steht zunächst in neutraler Rotation. Der Untersucher setzt sich vorzugsweise auf den Fuß des Patienten, nachdem dieser darauf hingewiesen wurde. Nun umfasst der Untersucher mit beiden Händen den proximalen Unterschenkel knapp unterhalb des Gelenkspalts, und die Daumenspitzen liegen ventral auf dem Gelenkspalt, um die Translation der Tibia palpieren zu können. Wie beim Lachman-Test folgt zunächst ein leichter Druck nach dorsal.

Beim Test wird der Unterschenkel in der Gelenkebene nun zügig nach ventral gezogen ( ▶ Abb. 2.2). Wichtig ist auch hier die völlige muskuläre Entspannung des Patienten, welche durch Palpation des Tonus der ischiokruralen Muskulatur beurteilt werden kann. Das Ausmaß der Tibiatranslation nach ventral und der Endpunkt der Bewegung werden beurteilt. Der gleiche Test kann in Unterschenkelaußenrotation und -innenrotation (Fußpositionierung) durchgeführt werden.

Nach erfolgtem Schub nach ventral kann auch die hintere Schublade in gleicher Weise getestet werden. Hierzu wird eine zügige und kräftige Tibiatranslation nach dorsal durchgeführt.

Interpretation Wie beim Lachman-Test kann ein verlängertes vorderes Schubladenphänomen nur dann als ventrale Instabilität eingestuft werden, wenn eine hintere Schublade und damit eine hintere Instabilität zuvor ausgeschlossen wurden. In 90° Flexion wird das Kniegelenk durch den medialen und lateralen Kapsel-Band-Komplex zusätzlich stabilisiert. Eine isolierte Ruptur des vorderen Kreuzbands ohne Verletzung der kollateralen Strukturen führt typischerweise nur zu einer geringen Translation nach ventral.

Bei einer höhergradigen vorderen Schublade in 90° Flexion ist somit an eine zusätzliche mediale oder laterale Begleitverletzung zu denken. Eine Zunahme des vorderen Schubladenphänomens in Außenrotationsstellung mit einer relativen Stabilisierung in Innenrotationsstellung sprechen für eine begleitende Insuffizienz der medialen Stabilisatoren. Hier ist an das tiefe Blatt des medialen Kollateralbands und an die dorsomediale Kapsel mit dem Lig. popliteum obliquum zu denken ▶ [21].

Eine Zunahme des vorderen Schubladenphänomens in Innenrotationsstellung ist als Hinweis auf eine komplexe Schädigung mit zusätzlicher Insuffizienz der posterolateralen Strukturen und/oder des hinteren Kreuzbands zu interpretieren.

Schubladentest.

Abb. 2.2 Grundposition und Ausführung sind beim vorderen und hinteren Schubladentest (Anterior- bzw. Posterior-Drawer-Test) gleich. Die Daumen werden auf Höhe des Gelenkspalts positioniert, um die Relativbewegung des Tibiaplateaus gegenüber den Femurkondylen palpieren zu können.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

Pivot-Shift-Test (nach MacIntosh)

Cave

Der Pivot-Shift-Test nach MacIntosh ▶ [15] ist stark von der Erfahrung des Untersuchers abhängig und kann am wachen, nicht entspannten Patienten nicht immer sicher durchgeführt und beurteilt werden.

Grundvoraussetzung für eine adäquate Durchführung des Tests ist ein intaktes Innenband, das als Widerlager notwendig ist. Gleiches gilt für den Tractus iliotibialis, durch dessen Spannung es zum „Pivotieren“ bzw. zum Phänomen des Shifts kommt. Durch die Insuffizienz des vorderen Kreuzbands und der anterolateralen Strukturen kann das laterale Tibiaplateau in Streckstellung des Knies nach anterior subluxiert werden. Bei der Beugung des Kniegelenks verlagert sich der Zugvektor des Tractus iliotibialis, sodass dieser in den Winkelbereichen von ca. 20–30° bis 50° Flexion die Tibia aus ihrer ventralen Subluxationsstellung nach dorsal reponiert.

Ausführung In entspannter Rückenlage kann der Oberschenkel auf der Untersuchungsliege aufliegen, und der seitlich überhängende Unterschenkel wird vom Untersucher gut und sicher gehalten. Dies kann als alternative Ausgangsposition auch mit flektierter Hüfte und angehobenem Unterschenkel erfolgen. Die gleichseitige Hand umfasst den Fuß, sodass der Kalkaneus mit dem Daumen von lateral und mit den Fingern von medial umgriffen wird. In Streckstellung und Innenrotation wird nun ein leichter axialer Druck ausgeübt. Die andere Hand greift von lateral knapp unterhalb des Gelenkspalts und übt einen leichten Valgusstress auf das Knie aus. Durch ventralen Schub dieser Hand kommt es zur initialen ventralen Subluxation des lateralen Tibiaplateaus ( ▶ Abb. 2.3). Nun wird das Knie in eine zunehmende Flexionsstellung gebracht. Bei einer VKB-Insuffizienz kommt es zwischen 20° und 50° Flexion zum sicht- und spürbaren Zurückschnappen (Shiften/Pivotieren) des lateralen Tibiaplateaus im Sinne einer Reposition der initialen Subluxation. Besonders gut kann dieser Test aufgrund der notwendigen muskulären Entspannung als Narkoseuntersuchung im Rahmen der operativen Versorgung durchgeführt werden. Der Test ist in der Durchführung schwierig und kann Schmerzen verursachen. Er sollte daher eher am Ende des Untersuchungsgangs durchgeführt werden.

Interpretation Das Shiften des lateralen Tibiaplateaus nach dorsal wird in drei Stufen eingeteilt:

geringes (+) Gleiten

deutliches (++) Gleiten

sehr deutliches (+++) Gleiten mit spür- und hörbarem Schnappen

Ein seitengleich positiver Pivot-Shift-Test kann physiologisch begründet sein. Bei Kindern und gewebelaxen Frauen mit einem Genu valgum kann dies beispielsweise der Fall sein. Ein einseitig positiver Test ist jedoch hochgradig verdächtig für das Vorliegen einer VKB-Verletzung. Ein negativer Test kann leicht durch mangelnde Entspannung des Patienten entstehen und fehlinterpretiert werden.

Pivot-Shift-Test nach MacIntosh.

Abb. 2.3 Variante mit abgehobenem Bein.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

Weitere Tests für das Pivot-Shift-Phänomen wurden von Strobel et al. zusammengestellt und detailliert beschrieben ▶ [22]. Zu nennen sind hier der Jerk-, Slocum-, Lemaire- und Losee-Test.

Test der medialen und lateralen Stabilität: Varus- und Valgusstress in Extension und 30° Flexion

AusführungDer Patient ist in entspannter Rückenlage. Die gleichseitige Hand umfasst den Unterschenkel von medial her und übt Druck nach lateral aus, während die andere Hand das Knie an der lateralen Seite fixiert. Es resultiert ein Valgusstress auf das Kniegelenk. Für die Prüfung der lateralen Stabilität werden die Hände gewechselt und es wird in gleicher Weise ein Varusstress appliziert. Als alternative Ausgangsposition kann der Untersucher den Unterschenkel in der eigenen Körperflanke fixieren, beide Hände umfassen den Tibiakopf, und die Daumen können auf den Gelenkspalt gelegt werden. Die Prüfung findet jeweils in Extension ( ▶ Abb. 2.4) und dann in 30° Flexion ( ▶ Abb. 2.5) statt. Es soll keine Rotationsbewegung stattfinden. Die Position der Patella bleibt unverändert.

Mediale und laterale Stabilität in Extension.

Abb. 2.4 Test der medialen Stabilität durch Valgusstress (links) und der lateralen Stabilität durch Varusstress (rechts) in Extension.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

Test der Seitenbandstabilität in leichter Flexion.

Abb. 2.5 Der Unterschenkel wird in der Flanke des Untersuchers durch den Ellenbogen fixiert, die Hände halten das Knie in leichter Flexion. Der Varus- (links) und Valgusstress (rechts) wird über die Hände auf das Knie eingeleitet. Durch die Position der Fingerkuppen oder Daumen auf Höhe des Gelenkspalts kann das Aufklappen des Gelenkspalts palpiert werden. Durch das wechselseitige Aufklappen medial und lateral kann in dieser Testung gut zwischen medialer oder lateraler Instabilität differenziert werden. Die Untersuchung kann problemlos in voller Extension und nachfolgend in 30° Flexion erfolgen.

Interpretation

Medial Eine alleinige Schmerzhaftigkeit ohne vermehrte Aufklappbarkeit im Seitenvergleich spricht für eine Partialruptur. Die Lokalisation des Schmerzes kann Hinweise auf eine femorale, tibiale oder intraligamentäre Läsion geben. Das tiefe Blatt des medialen Kollateralbands (dMCL) ist relativ kurz und reißt bei einem Valgustrauma häufig vor dem oberflächlichen medialen Kollateralband (sMCL). Es kann hierbei auch zu einer Verletzung des medialen Meniskus kommen. Bei erhaltenem sMCL resultiert meist nur eine geringe Instabilität (+). Bei einer höhergradigen Instabilität ist von einer Ruptur des dMCL und des sMCL auszugehen. Bei einer drittgradigen Aufklappbarkeit ist in der Regel auch das hintere Schrägband (posterior oblique ligament, POL) zerrissen, und auch die zentralen Pfeiler (VKB und/oder HKB) können betroffen sein. Ausgeprägte Instabilitäten mit nur geringen Schmerzen sind besonders kritisch zu betrachten, denn hier besteht meist eine komplette Zerreißung der Band-Kapsel-Strukturen. Der Untersucher sollte hier nicht fehlgeleitet werden und davon ausgehen, dass es sich aufgrund der nur geringen Schmerzen möglicherweise um eine nicht sehr schwere Verletzung handelt.

Bei höhergradiger medialer Instabilität und tibialseitigem Druckschmerz in Höhe des MCL-Ansatzes ist auch an eine Stener-like-Lesion des MCL zu denken. Hierbei kann das rupturierte oberflächliche Blatt des MCL über den Pes anserinus superficialis rutschen und in dieser Position eine suffiziente Ausheilung gefährdet sein ▶ [13].

Lateral Eine isolierte vermehrte Aufklappbarkeit in 30° Flexion weist auf eine isolierte Verletzung des lateralen Kollateralbands hin. Besteht eine zusätzliche laterale Instabilität in Streckstellung, muss von einer Verletzung der posterolateralen Strukturen ausgegangen werden.

Merke

Eine vermehrte laterale Aufklappbarkeit in Streckstellung ist immer pathologisch.

Bei einem Varus- oder Valgustrauma sollte auch an Verletzungen des lateralen bzw. des medialen Kniegelenkkompartiments durch die Stauchung gedacht werden. Meniskusverletzungen und mediale bzw. laterale Tibiakopfimpressionsfrakturen können Folgen der stattgehabten Krafteinwirkung sein. Bei ausgeprägten lateralen Instabilitäten ist verstärkt auf eine Läsion des N. peroneus zu achten.

Test der posterioren Stabilität

Das hintere Kreuzband stabilisiert das Kniegelenk primär in 90° Flexion. Daher erfolgt die Untersuchung am 90° flektierten Kniegelenk im Zuge des ▶ Schubladentests. Bei chronischen posterioren Instabilitäten kann in seitlicher Ansicht beider Kniegelenke in 90° Flexion eine dorsale Subluxation beobachtet werden (Posterior-Sag-Sign). Durch Aktivierung des M. quadriceps und Fixierung des Fußes kann es zu einer anterioren Reposition des nach dorsal subluxierten Tibiakopfes kommen.

Test der posterolateralen Stabilität

Die isolierte laterale Kollateralbandverletzung führt zu einer vermehrten Aufklappbarkeit in 30° Flexion (im Seitenvergleich). Die posterolaterale Verletzung führt zu einer lateralen Aufklappbarkeit des Kniegelenks in 30° Flexion und in voller Extension. Weiterhin führt die Verletzung zu einer vermehrten tibialen Außenrotation. In Kombination mit einer HKB-Verletzung kann eine erhöhte posteriore Tibiatranslation festgestellt werden. Diese kann in Rückenlage am 90° flektierten Kniegelenk durch forcierte Rotation des Unterschenkels nach außen (posteriorer Schubladentest mit Außenrotation des Fußes) im Seitenvergleich evaluiert werden.

Liegt der Verdacht auf eine Kombinationsverletzung von hinterem Kreuzband und der posterolateralen Ecke vor, sollte die Außenrotation des Kniegelenks in Bauchlage untersucht werden. Der Untersucher prüft in 30°, 60° und 90° Flexion die Außenrotationsfähigkeit des Kniegelenks (Dial-Test, ▶ Abb. 2.6). Eine vermehrte Außenrotationsfähigkeit in 30° und 90° weist auf eine Kombinationsverletzung des HKB und der posterolateralen Strukturen hin. Eine vermehrte Außenrotationsfähigkeit bei 30° weist auf eine isolierte posterolaterale Instabilität hin.

Dial-Test.

Abb. 2.6 In Bauchlage lässt sich die tibiale Außenrotation in 30°, 60° und 90° Knieflexion beurteilen. Der Fuß dient hierbei als Zeiger.

Instrumentelle Stabilitätsmessung

Eine instrumentell gestützte Messung der anteroposterioren Stabilität des Kniegelenks ist empfehlenswert und dient der besseren Objektivierung. Der KT-1000 Messapparat ist hier das bekannteste Gerät, kostet mehrere Tausend Euro und wird im Wesentlichen für wissenschaftliche Zwecke eingesetzt. Es sind auf dem Markt jedoch auch einfachere Geräte erhältlich, mit denen sich ähnliche Messergebnisse wie mit dem KT-1000 erzielen lassen. Das Rolimeter beispielsweise kostet lediglich einen Bruchteil des KT-1000, ist sterilisierbar und somit auch intraoperativ für eine „Time-Zero-Messung“ einsetzbar. In Europa sind neben dem KT-1000 und dem Rolimeter ein GNRB-Gerät, ein Articometer und ein Knielaxizitätstester (KLT) für die instrumentelle anteroposteriore Stabilitätsmessung verfügbar ▶ [20].

Idealerweise beginnt die Messung mit der unverletzten Seite. Auf jeder Seite werden drei Messungen durchgeführt. Ein reproduzierbares Ergebnis wird für jede Seite dokumentiert, somit erfolgt der Seitenvergleich. Beispiel für eine Rolimeter-Messung ( ▶ Tab. 2.1, ▶ Abb. 2.7):

nicht verletzte Seite: 6mm

verletzte Seite: 11mm

Seitendifferenz: +5mm

Das Ausmaß der Instabilität nach hinterer Kreuzbandverletzung kann ebenfalls mittels instrumenteller Stabilitätsprüfung objektiviert werden. Eine vergleichende Untersuchung zwischen der gehaltenen Röntgenaufnahme im Scheuba-Apparat und einer Rolimeter-Messung ergab eine hohe Korrelation der Messergebnisse ▶ [16]. Voraussetzung für korrekte Messergebnisse sind das Vorhandensein eines intakten VKB und das Fehlen einer fixierten hinteren Schublade.

Die instrumentelle anteroposteriore Stabilitätsmessung des Kniegelenks kann in 30° und in 90° Flexion erfolgen und entspricht somit den Messwerten des Lachman- und Schubladentests.

Tab. 2.1

 Einteilung nach Ausmaß der anteroposterioren und mediolateralen Instabilität.

Ausprägung der Instabilität

Grad

Differenz im Vergleich zum unverletzten Knie

leicht

1 (+)

0–5mm

mäßig

2 (++)

5–10mm

stark

3 (+++)

>10mm

Stabilitätsmessung des Kniegelenks.

Abb. 2.7 Schematische Einteilung.

Abb. 2.7a Ausmaß der anteroposterioren Instabilität. Die Milimeterangaben beziehen sich auf die Differenz im Vergleich zum unverletzten Knie.

Abb. 2.7b Ausmaß der mediolateralen Instabilität. Die Zentimeterangaben beziehen sich auf die Differenz im Vergleich zum unverletzten Knie.

2.1.3.4 Prüfung der Patella

Die Mobilität der Patella wird im Wesentlichen durch die mediolaterale Patellaverschieblichkeit überprüft. Sie erlaubt eine hervorragende Beurteilung der ligamentären patellofemoralen Führung.

Mediolaterale Patellaverschieblichkeit (Patella-Glide-Test)

AusführungDer Test wird bei entspannter Quadrizepsmuskulatur und zunächst in 0° und in 20° Knieflexion durchgeführt. Die mediolaterale Patellaverschieblichkeit wird in vier Quadranten unterteilt ( ▶ Abb. 2.8). Die Patella wird passiv maximal nach medial und nach lateral verschoben.

Interpretation Eine laterale Verschieblichkeit der Patella von drei Quadranten und mehr spricht für eine insuffiziente mediale Patellazügelung. Eine mediale Verschieblichkeit von einem Quadranten und weniger kann mit einem kontrakten lateralen Retinakulum assoziiert sein.

Quadranteneinteilung der Patella.

Abb. 2.8 Quantifizierung der mediolateralen Patellaverschieblichkeit.

Erweiterte Prüfung der mediolateralen Patellaverschieblichkeit und Apprehension-Test

Ausführung Der Patellaverschieblichkeitstest kann weiter in unterschiedlichen Flexionsgraden durchgeführt werden und erlaubt somit eine differenziertere Beurteilung. In 0°, 30°, 60° und 90° Flexion wird die Patella nach lateral verschoben ( ▶ Abb. 2.9).

InterpretationDas Patella-Apprehension-Zeichen ist pathognomonisch für eine patellofemorale Instabilität (PFI). Wird die Patella in 30° Knieflexion und entspannter Quadrizepsmuskulatur nach lateral verschoben und empfindet der Patient die Untersuchung als äußerst unangenehm und/oder kontrahiert den Quadrizeps im Sinne einer Abwehr- oder Schutzbewegung, gilt der Test als positiv.

Ein positives Apprehension-Zeichen zwischen 0° und 30° Flexion ist assoziiert mit einer Insuffizienz des passiven Halteapparats (mediales patellofemorales Ligament, MPFL).

Eine fehlende Stabilisierung zwischen 30° und 60° ist assoziiert mit einer zusätzlichen ossären Pathologie im Sinne einer Trochleadysplasie.

Eine insuffiziente Patellastabilisierung über 60° Flexion weist zusätzlich auf eine Achsdeformität hin. Hier sind im Wesentlichen die vermehrte femorale Innentorsion, die vermehrte tibiale Außentorsion und das Genu valgum zu nennen.

Apprehension-Test.

Abb. 2.9 Der Patient empfindet die Lateralisation der Patella als äußerst unangenehm und reagiert mit einer Kontraktion des Quadrizeps oder einer Abwehrbewegung.

(Quelle: Buckup J. Knie. In: Buckup J, Hoffmann R, Hrsg. Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

Relokationstest nach Fulkerson

Der Test kann als eine Art „Reversed“-Apprehension-Test für die symptomatische mediale Instabilität (MPI) oder für eine symptomatische mediale Subluxation betrachtet werden.

Ausführung Die Patella wird bei extendiertem Kniegelenk manuell nach medial verschoben. Bei nachfolgender passiver Kniegelenkflexion fällt die Patella von medial nach lateral zurück in die Trochleagrube.

Interpretation Der Test ist positiv, wenn es zu einer schmerzhaften ruckartigen Reposition der Patella mit für den Patienten typischer Schmerzprovokation kommt. Die MPI kann auch sekundär postoperativ nach lateralem Release auftreten und zeigt sich meist in den ersten 30° der Flexionsbewegung. Sie wird häufig übersehen, da der Patient meist über die nach lateral instabile Patella klagt.

Patella-Tilt-Test

Ausführung Der Untersucher versucht den lateralen Rand der Patella vom lateralen Femurkondylus anzuheben ( ▶ Abb. 2.10).

Interpretation Eine übermäßig straffe laterale Patellaführung kann zu einem neutralen oder negativen Winkel in Bezug auf die Horizontalebene führen. Formell kann zur Ausmessung und Dokumentation für diese Untersuchung ein Goniometer verwendet werden. Die Patella von Männern lässt sich lateral im Durchschnitt ca. 5° weniger anheben als bei Frauen.

Passiver Patella-Tilt-Test.

Abb. 2.10 Durchführung.

Superior‑Inferior-Glide-Test

AusführungDie superiore und inferiore Patellaverschieblichkeit wird am vollständig gestreckten Kniegelenk überprüft und mit der Gegenseite verglichen.

Interpretation Insbesondere eine verminderte inferiore Verschieblichkeit kann ein Hinweis auf Verklebungen im oberen Rezessus sein und ggf. mit einer eingeschränkten Kniegelenkbeweglichkeit (Flexion) einhergehen. Insbesondere in einer postoperativen Phase sollte auf eine verminderte inferiore Verschieblichkeit geachtet und diese ggf. auch frühzeitig behandelt werden.

J-Sign

Ausführung Das J-Sign (J-Zeichen) zeigt sich in sitzender Position. Die Unterschenkel sollten frei hängen, und der Patient wird aufgefordert aus einer 90° Beugestellung das Kniegelenk vollständig zu extendieren.

Interpretation Das J-Zeichen ist als positiv zu werten, wenn es bei der aktiven endgradigen Streckung zu einer plötzlichen Lateralisation der Patella kommt. Zeichnet man virtuell den Lauf der Patella nach, so ergibt sich ein umgekehrtes „J“.

Beighton-Score

Zur Screening-Untersuchung der mit einer Hyperlaxität verbundenen Hypermobilität empfiehlt sich der Beighton-Score ( ▶ Tab. 2.2) ▶ [12], der bei standardisierter Durchführung auch eine gute Reproduzierbarkeit zeigt ▶ [17]. Die Prüfung auf eine generalisierte Hypermobilität kann auf einfache und schnelle Art Hinweise auf mögliche Differenzialdiagnosen wie ein Ehlers-Danlos- oder ein Marfan-Syndrom liefern. Es ist somit nicht nur bei offensichtlichen Befunden wie beispielsweise einem Genu recurvatum oder bei einer Patellainstabilität auf Zeichen der Hyperlaxität zu achten.

2.1.3.5 Klinische Funktionsdiagnostik der Menisken

Die klinische Funktionsdiagnostik der Meniskusläsionen basiert auf dem Prinzip einer Kombination aus Schmerzprovokation und Stressbelastung. Mit Varus-, Valgusstress und/oder Innen- und Außenrotation wird eine zusätzliche Kompression des Meniskus erzielt, der dann bei Extension und Flexion über das Tibiaplateau gleiten muss.

Steinman-I- und -II-Zeichen

Ausführung Beim Steinmann-I-Zeichen erfolgt die Untersuchung in Rückenlage. Am flektierten Kniegelenk wird durch den Untersucher passiv eine wiederholte Innen- und Außenrotationsbewegung des Unterschenkels durchgeführt.

Interpretation Bei Vorliegen einer Meniskusschädigung können Schmerzen im medialen oder lateralen Gelenkspalt provoziert werden. Bei positivem Steinmann-I-Zeichen kann mit zunehmender Flexion des Kniegelenks ein Wandern des Schmerzes nach dorsal ausgelöst werden (Steinmann-II-Zeichen).

McMurray-Test

Ausführung Der McMurray-Test erfolgt mit flektiertem Hüft- und Kniegelenk der betroffenen Seite. Zur Prüfung des Innenmeniskus wird eine maximale Außenrotation und Adduktion (Varusstress) des Unterschenkels durchgeführt. Zur Prüfung des Außenmeniskus erfolgt die Untersuchung durch Unterschenkelinnenrotation und Abduktion (Valgusstress) des Unterschenkels ( ▶ Abb. 2.11).

Interpretation Durch Palpation des Gelenkspalts und Extension ist bei Vorliegen eines Innenmeniskus- bzw. Außenmeniskusschadens ein entsprechender Schmerz auslösbar.

McMurray-Test.

Abb. 2.11 Untersuchung des Außenmeniskus.

(Quelle: Buckup J. Knie. In: Buckup J, Hoffmann R, Hrsg. Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

Payr-Zeichen

AusführungIn Rückenlage wird das betroffene Kniegelenk flektiert und im Hüftgelenk abduziert ( ▶ Abb. 2.12).

Interpretation Durch diese Bewegung kommt es zu einer Kompression des medialen Meniskus. Bei einer vorliegenden Schädigung wird dadurch ein Schmerz im medialen Kniegelenkspalt provoziert. Dieser verstärkt sich, wenn das flektierte Knie in Richtung Unterlage gedrückt wird.

Payr-Zeichen.

Abb. 2.12 In Rückenlage wird das betroffene Kniegelenk flektiert und im Hüftgelenk abduziert.

(Quelle: Buckup J. Knie. In: Buckup J, Hoffmann R, Hrsg. Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

Apley-Grinding-Test

Ausführung Der Apley-Grinding-Test wird in Bauchlage durchgeführt. Das betroffene Kniegelenk wird 90° flektiert. Es folgt eine axiale Kompression durch Druck des Untersuchers auf die Ferse, das „Grinding“ erfolgt durch gleichzeitige Rotationsbewegungen des Unterschenkels. Nachfolgend wird die Rotationsbewegung am Unterschenkel unter Zug durchgeführt (Distraktion).

Interpretation Ein unter Kompression ausgelöstes Schmerzereignis kann Hinweis auf eine Meniskusläsion geben. Die Scherzprovokation unter Zug weist eher auf eine ligamentäre oder kapsuläre Beteiligung hin.

2.1.4 Literatur

[12] Beighton PH, Horan F. Orthopedic aspects of the Ehlers-Danlos syndrome. J Bone Joint Surg 1969; 51: 444–453

[13] Corten K, Hoser C, Fink C, Bellemans J. Case reports: a Stener-like lesion of the medial collateral ligament of the knee. Clin Orthop Relat Res 2010; 468 (1): 289–293

[14] Debrunner AM. Orthopädie, orthopädische Chirurgie – Patientenorientierte Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates. 4. Aufl. Bern: Huber; 2005

[15] Galway HR, MacIntosh DL. The lateral pivot shift: a symptom and sign of anterior cruciate ligament insufficiency. Clin Orthop Relat Res 1989; 147: 45–50

[16] Höher J, Akoto R, Helm P et al. Rollimeter measurements are suitable as substitutes to stress radiographs in the evaluation of posterior knee laxity. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 1107–1112

[17] Junge T, Jespersen E, Wedderkopp N, Juul-Kristensen B. Inter-tester reproducibility and inter-method agreement of two variations of the Beighton test for determining Generalised Joint Hypermobility in primary school children. BMC Pediatrics 2013; 13: 214

[18] Leblanc MC, Kowalczuk M, Andruszkiewicz N et al. Diagnostic accuracy of physical examination for anterior knee instability: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 2805–2813

[19] Noyes FR, Grood ES, Torzilli PA. Current concepts review: the definitions of terms for motion and position of the knee and injuries of the ligaments. J Bone Joint Surg Am 1989; 71: 465–472

[20] Robert H, Nouveau S, Gageot S, Gagnière B. A new knee arthrometer, the GNRB: experience in ACL complete and partial tears. Orthop Traumatol Surg Res 95: 171–176

[21] Robinson JR, Bull AM, Thomas RR, Amis AA. The role of the medial collateral ligament and the posteromedial capsule in controlling knee laxity. Am J Sports Med 2006; 34: 1815–1823

[22] Strobel M, Stedtfeld HW, Eichhorn HJ. Diagnostik des Kniegelenkes. 3. Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer; 1995

[23] VBG-Sportreport – 2016

[24] Winkel D, Vleeming A, Fischer S et al. Nichtoperative Orthopädie der Weichteile des Bewegungsapparates. Teil 2: Diagnostik. Stuttgart: Gustav Fischer; 1985

[25] Zacher J. Klinische Untersuchung des Kniegelenkes. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2006; 1: 33–50

2.2 Bildgebende Diagnostik

2.2.1 MRT

Martin Breitenseher, Matthias Pones, Julia Breitenseher

Die bildgebende Diagnostik wird anhand international und europäisch akzeptierter Guidelines des American College of Radiology dargestellt.

Die Indikationen werden in drei Gruppen eingeteilt:

primäre Indikationen

weiterführende Indikationen

mögliche Indikationen

Die primären Indikationen umfassen, auf das Thema Sport gefiltert, bei Beibehaltung der Reihenfolge dieser Guidelines, Meniskus, Bänder, Streckapparat, osteochondrale Veränderungen, Knorpel, Synovia, knöcherne Veränderungen, Muskel- und Sehnenläsionen.

2.2.1.1 Meniskuspathologien

Bei dieser Fragestellung sind Indikationen der nichtdislozierte und der dislozierte Meniskusriss, der diskoide Meniskus, parameniskale Zysten sowie Komplikationen der Meniskuschirurgie.

Grundsätzlich ist der erste Schritt der Meniskusdiagnostik einen Meniskusriss sicher zu erfassen und diesen von einer Signalanhebung im Rahmen einer Degeneration zu unterscheiden. Für einen Riss und gegen eine Degeneration sprechen der Oberflächenkontakt und die Morphologie der Signalanhebung mit Geradlinigkeit und scharfem kontrastreichem Rand, ferner die hohe Signalintensität der Veränderung selbst und die Orientierung. Ist die Veränderung horizontal orientiert, so sind sowohl Degeneration als auch Riss möglich. Ist die Orientierung jedoch radiär oder vertikal, so spricht das in erster Linie für einen Meniskusriss.

Ausrichtung und Ausdehnung von Meniskusrissen

Ist nach diesen Kriterien der Meniskusriss festgelegt, so sind als nächstes die Ausrichtung und die Ausdehnung festzustellen. Für die Orientierung gilt die Ausrichtung an den drei Hauptebenen des Raumes im Verhältnis zur Meniskusachse, nämlich horizontal, vertikal und radiär. Da es sich bei einer Rissbildung um eine flächige Veränderung handelt, kann die Ausdehnung in zwei Richtungen festgestellt werden.

Am Beispiel des horizontalen Risses erkennt man, ob der gesamte oder nur ein Teil des Meniskusquerschnitts betroffen ist, sowie die Ausdehnung entlang der Meniskusachse, die in Millimeter/Zentimeter oder in Anzahl der Schichten angegeben werden kann. Üblicherweise entsprechen drei Schichten etwa 1cm ( ▶ Abb. 2.13).

Horizontaler Meniskusriss.

Abb. 2.13 Horizontal verlaufende bandförmige Signalanhebung.

Am Beispiel des vertikalen Risses ist festzustellen, ob sowohl die femorale als auch die tibiale Oberfläche erreicht werden, und hier wiederum die Ausdehnung entlang der Meniskusachse. Beim vertikalen Riss ist zusätzlich die Position anzugeben, nämlich, ob diese im Bereich des freien Randes, im Zentrum oder basisnah liegt. Die meniskokapsuläre Separation stellt eine Spezialform des vertikalen Risses dar ( ▶ Abb. 2.14).

Vertikaler Meniskusriss.

Abb. 2.14 Im medialen Meniskus im Hinterhorn findet sich eine vertikal verlaufende Signalanhebung in basisnaher Position.

Am Beispiel des radiären Risses ist festzustellen, ob dieser partiell, und damit im Bereich des freien Randes gelegen ist, oder komplett, und damit der gesamte Querschnitt betroffen ist. Ferner ist die Position wichtig, wobei die Hinterhörner, insbesondere medial, bevorzugt betroffen sind. Eine häufige, spezielle Form des radiären Risses stellen die Risse an den Meniskusverankerungen, die sog. Meniskuswurzelrisse dar ( ▶ Abb. 2.15, ▶ Abb. 2.16).

Radiärer Meniskusriss.

Abb. 2.15 Dieser radiäre Riss findet sich am medialen Meniskushinterhorn. Die Rissbildung ist klaffend und der Rissbereich dementsprechend mit signalreicher Flüssigkeit gefüllt. Der mediale Meniskus ist insgesamt nach außen subluxiert.

Radiärer Meniskusriss.

Abb. 2.16 Dieser findet sich im Korpus des medialen Meniskus. Die radiäre Rissbildung ist am freien Rand in der sagittalen Schnittführung als eine kurze Signalanhebung zu erkennen.

Sonderformen der Meniskusrisse sind diejenigen, die von den drei Hauptebenen abweichen, wobei hier insbesondere der lappenförmige Risszu nennen ist, welcher eine Übergangsform von einem radiären Riss ist, der am freien Rand beginnt und sich im weiteren Verlauf vermehrt vertikal orientiert. Dieser lappenförmige Riss wird auch als Schrägriss oder aus dem Englischen kommend, Papageienschnabel-förmiger Riss, bezeichnet. Neben diesen einzelnen Rissen können die Rissformen auch kombiniert sein, die dann auch als komplexe Rissebezeichnet werden.

Meniskusdislokation

Aus den Orientierungen entlang der Hauptebenen ergeben sich auch die typischen Meniskusdislokationen. Eine Meniskusdislokation nach innen erfolgt typischerweise auf Basis eines längerstreckigen vertikalen Risses und wird als Korbhenkelriss, bezeichnet ( ▶ Abb. 2.17). Die Dislokation eines Teiles nach außen erfolgt auf Basis eines horizontalen oder komplexen Risses. Der dislozierte Meniskusabschnitt kann sich hier vielfältig positionieren. Eine häufige Position ist zwischen Tibiakante und Kapsel-Band-Apparat. Erfolgt die Dislokation des gesamten Meniskus nach außen, ist die Ursache typischerweise ein kompletter radiärer Riss.

Vertikaler Riss mit Dislokation im Sinne eines Korbhenkelrisses.

Abb. 2.17 Der laterale Meniskus ist hinterhorn- und teilweise korpusseitig defektbildend und hier nach ventral und medial disloziert. Zusätzliche Meniskusstruktur interkondylär und angelagerter Meniskus an das Vorderhorn.

Diskoider Meniskus

Ein diskoider Meniskus ist besonders anfällig für Degeneration und Rissbildungen und kann als partieller oder kompletter diskoider Meniskus vorliegen. Von einem partiellen diskoiden Meniskus wird gesprochen, wenn der Meniskus in seinem Querschnitt mehr als 16mm misst ( ▶ Abb. 2.18).

Diskoider Meniskus, medial und lateral, lateral mit Riss.

Abb. 2.18 Die Menisken trennen jeweils das tibiofemorale Kompartiment. Der laterale diskoide Meniskus zeigt zusätzlich einen horizontalen Riss.

Meniskuszysten

Parameniskale Zysten oder Meniskuszysten zeigen ein unmittelbares Verhältnis zum Meniskusriss, können innerhalb oder außerhalb der Gelenkkapsel liegen, Septierungen aufweisen und eine beträchtliche Größe erreichen. Davon zu differenzieren sind Ganglien, bei denen keine Verbindung zu einem Meniskusriss besteht ( ▶ Abb. 2.19).

Meniskuszyste medial.

Abb. 2.19 Umschriebene Flüssigkeitsansammlung an der Basis des medialen Meniskus am Übergang Korpus zu Hinterhorn bei gleichzeitiger horizontaler Rissbildung des Meniskus.

Komplikationen der Meniskuschirurgie

Für Komplikationen der Meniskuschirurgie gilt Ähnliches wie in der Primärdiagnostik, kombiniert mit dem Wissen, welcher chirurgische Eingriff durchgeführt wurde, ob eine häufig durchgeführte Teilresektion vorliegt oder eine seltenere Repair-Operation. Zusätzliche oder neu aufgetretene Risse nach Operationen sind sehr häufig radiäre Rissbildungen, die von operativ bedingten Defekten zu unterscheiden sind. Horizontale Risskomponenten von komplexen Rissen werden oft chirurgisch belassen und stellen somit keine Re-Ruptur dar. Bei der seltenen Repair-Operation ist die Zeitdistanz zur Operation wichtig, da sich die Signalanhebung postoperativ langsam, nämlich über Monate rückbildet und somit von einer Reruptur mit der entsprechend notwendigen Signalhöhe, zu differenzieren ist.

Merke

Die MRT hat bei der Meniskusdiagnostik eine hohe Sensitivität und Spezifität. Die MRT erlaubt die genaue Lokalisierung, Klassifikation und Beurteilung der Ausdehnung eines Meniskusrisses.

Cave

Falsch-negative Befunde können bei meniskokapsulären Separationen, bei partiellen Rissen und besonders bei Meniskusdislokationen auftreten.

Falsch-positive Befunde können aus einer Fehlinterpretation der Normalanatomie entstehen, wie dem einmündenden Lig. transversum im Vorderhornbereich, der Einmündung der meniskokapsulären Bänder im Hinterhornbereich und der Popliteussehne an der dorsolateralen Ecke.

2.2.1.2 Pathologien der Kniegelenkbänder

MR-Indikationen sind Risse der Kreuzbänder und Kollateralbänder, sowie Komplikationen nach chirurgischer Bandversorgung.

Normalanatomie und anatomische Zuordnung

Der erste Schritt in der Banddiagnostik ist die Kenntnis der Normalanatomie und der anatomischen Zuordnung:

Das vordere Kreuzband hat einen geradlinigen Verlauf, ist signallos schwarz bis signalarm dunkelgrau und verläuft annähernd, aber nicht genau in der sagittalen Ebene. Je besser die gerätetechnische Auflösung, desto eher ist es möglich, die beiden Bandkomponenten des vorderen Kreuzbands zu erkennen.

Das hintere Kreuzband hat einen bogenförmigen Verlauf und kann hier artefaktbedingt ein mäßiges Signal in einem Teil des Bandes zeigen.

Das mediale Seitenband ist ein schlankes, langgestrecktes Band, welches sich in der koronalen Hauptebene gut abbildet. Es zeigt einen oft erkennbaren tieferen, kurzen, sehr schlanken Bandanteil.

Das laterale Seitenband zeigt in der koronalen Hauptebene einen etwas schrägen Verlauf.

Verletzungszeichen

Grundsätzlich gilt, dass frische Verletzungszeichen sehr gut in der MRT zu beurteilen sind. Je älter die Verletzung ist, umso geringer sind die Sensitivität und Spezifität der MR-Diagnostik. Eine frische Verletzung zeigt einen maximalen Kontrast, nämlich ein hohes Signal zur signalarmen oder signallosen Normalanatomie. Die Methode ist dazu geeignet, zwischen einem partiellen und kompletten Bandriss zu differenzieren. MR-Zeichen einer partiellen Bandruptur sind zuerst eine Verbreiterung des Bandes, dann eine Verschmälerung des Bandes, sowie eine moderate Signalanhebung. Periligamentäre Ödeme und Flüssigkeitsansammlungen sind unspezifische Zeichen, die jedoch regelmäßig vorkommen.

Komplette Bandruptur

Die komplette Bandruptur bietet das charakteristische Zeichen einer Diskontinuität mit einer interponierten und dementsprechend signalreichen Flüssigkeit. Wichtig ist, dass besonders bei der kompletten Bandruptur weitere typische MR-Zeichen zu erkennen sind. Diese sind der elongierte oder wellenförmige Verlauf der Bandstümpfe, der abnorme Richtungsverlauf der Bandstümpfe sowie die Verbreiterung und Signalalteration der Bandstümpfe. Damit besteht die Möglichkeit, wenn die Beurteilung der Diskontinuität unsicher ist, diese Zeichen im Sinne einer kompletten Rissbildung eines Bandes zu interpretieren ( ▶ Abb. 2.20, ▶ Abb. 2.21).

Komplette Ruptur des vorderen Kreuzbandes.

Abb. 2.20 Das Band ist diskontinuierlich, im Rissbereich signalreich, die Bandstümpfe ungleichmäßig breit und vermehrt signalgebend.

Komplette Ruptur des medialen Seitenbandes.

Abb. 2.21 Das mediale Seitenband ist distal diskontinuierlich, es ist abgehoben, ungleichmäßig breit, vermehrt signalgebend und von deutlich Flüssigkeit umgeben.

Neben der Graduierung kann die MRT den Ort der Rissbildung gut lokalisieren, ob sie sich im Bandverlauf oder auch im Ursprung bzw. im Ansatzbereich befindet. Kommt es zu einem osteochondralen Ausriss, so ist dies meist gut mit der MRT zu erkennen. Typisch ist bei solchen reinen Distraktionsverletzungen, dass hier ein Knochenmarködem vollständig fehlen kann. Einziger Schwachpunkt der Methode ist manchmal ein rein kortikaler Ausriss, wo dann das Röntgen oder die Computertomografie (CT) eine kortikale Knochenlamelle eventuell besser erkennen lässt.

Indirekte Verletzungszeichen

Selbst bei der häufigen vorderen Kreuzbandverletzung können bisweilen die indirekten Verletzungszeichen zu einer sicheren Beurteilung führen. Aus diesem Grund sind indirekte Zeichen der vorderen Kreuzbandverletzung sehr wichtig. Dazu gehören die typischen Lokalisationen von osteochondralen Verletzungen, welche vom Knochenmarködem bis zur osteochondralen Abscherfraktur reichen. Diese liegen typischerweise entweder an der dorsolateralen oder dorsomedialen Tibiakante, sowie am korrespondierenden medialen oder lateralen Femurkondylus.

Operiertes Kreuzband

Das Ersatzmaterial beim operierten Kreuzband zeigt postoperativ eine spindelförmige Verbreiterung, welche sich erst nach 12, in Einzelfällen spätestens nach 24 Monaten zu einer normalen Breite zurückbildet. Postoperative Fragestellungen beziehen sich auf die Reruptur, welche die Zeichen einer frischen Ruptur zeigt, ferner umschriebene Proliferationen am Ansatzbereich der Kreuzbandplastik, das sog. Zyklopszeichen oder die Arthrofibrosis circumscripta, welche eine klassische MR-Indikation und Diagnose darstellen. Kommt es zu einer Insuffizienz der Verankerung durch chronische Erweiterung der Bohrkanäle mit Flüssigkeitsauffüllung, so ist vor einem Revisionseingriff neben der MRT eine CT zur exakten knöchernen Information obligat verpflichtend.