Demenzen E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Referenzreihe Neurologie
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1152

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Alle Demenzformen verstehen, erkennen und behandeln. Dieses Buch bietet Ihnen einen umfassenden Überblick über die vielfältigen und komplexen Ursachen, Risikofaktoren und Auslöser einer Demenz sowie sämtliche Aspekte der Krankheit aus neuropsychiatrischer Sicht. Viele Demenzformen sind heute bereits behandelbar. In einem Band: - Neurobiologische und genetische Grundlagen - Definition und Klassifikation aller Demenzformen - Ausführliche Darstellung der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten Die Autoren benennen den Stellenwert der verschiedenen diagnostischen Methoden, v. a. in Bezug auf eine möglichst frühe Differenzialdiagnostik. Die Referenz-Reihe Neurologie (RRN) - der Facharztstandard im Fach Neurologie. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Referenzreihe Neurologie

Demenzen

Hans Förstl, Claus-Werner Wallesch

Claudius Bartels, Jens Benninghoff, Horst Bickel, Janine Diehl-Schmid, Thomas Dierks, Anne Dorothee Ebert, Inka S. Eisfeld, Harald Jürgen Freyberger, Thomas Gasser, Christian Graz, Thomas Gunzelmann, Gerhard F. Hamann, Harald Hampel, Uta Heinemann, Karl Herholz, Siegfried Hoyer, Thomas Jahn, Torsten Kratz, Christoph J. G. Lang, Walter Maetzler, Rüdiger Mielke, Hans-Jürgen Möller, Frauke Neff, Markus Otto, Robert Perneczky, Friedel Reischies, Peter Riederer, Barbara Romero, Michael Rösler, Dan Rujescu, Rainer Thomas Schaub, Jürgen Schlegel, Klaus Schmidtke, Birgit Schumacher, Ulrich von Smekal, Jens Wiltfang, Gabriele Wilz, Inga Zerr, Thomas Zetzsche

3., unveränderte Auflage

89 Abbildungen

DEMENZEN – Verstehen – Erkennen – Behandeln

Die Grundlagen demenzieller Erkrankungen wurden in den letzten Jahren immer weiter aufgeklärt. Diese Erkenntnisse haben die aktuellen diagnostischen Möglichkeiten und Anforderungen deutlich erweitert. Viele Demenzformen sind heute bereits behandelbar – wenn Ursachen, Risikofaktoren und Auslöser erkannt werden. Da die zuverlässige Vorbeugung und Heilung der häufigen neurodegenerativen und vaskulären Demenzen noch auf sich warten lassen, müssen sich Neurologen, Psychiater und alle anderen behandelnden Fachgruppen noch einige Zeit mit den Symptomen und der symptomatischen Therapie der Erkrankungen von den frühen bis zu den späten Demenzstadien befassen.

Diese Neuauflage bietet einen umfassenden Überblick über die vielfältigen und komplexen Ursachen für eine Demenz sowie sämtliche Aspekte der Krankheit aus neuropsychiatrischer Sicht.

In einem Band: – Neurobiologische und genetische Grundlagen der Erkrankung – Definition und Klassifikation, Berücksichtigung von "Nicht-Alzheimer-Demenzen" – Ausführliche Darstellung der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten – Klare Angaben zum Stellenwert verschiedener diagnostischer Methoden, v. a. in Bezug auf eine möglichst frühe Differenzialdiagnostik

Neu in dieser Auflage: – Nichtkognitive Symptome und leichte kognitive Störungen stärker berücksichtigt – Aktuelle Forschungsergebnisse zu frontotemporalen Lobaratrophien und Lewy-Körper-Demenz

Die Referenz-Reihe Neurologie (RRN) – der Facharztstandard im Fach Neurologie

Geleitwort der Reihenherausgeber

Wir freuen uns ganz besonders, dass mit dem Band „Demenzen“ nun eines der wichtigsten Werke aus der Referenzreihe Neurologie in die zweite Auflage geht. Dies reflektiert nicht nur die Nachfrage nach dem Buch, sondern auch den wissenschaftlichen und klinischen Fortschritt auf diesem Gebiet. Die Demenzen gehören spätestens seit dem Beginn des demographischen Wandels zu den großen Herausforderungen der modernen Gesellschaften des 21. Jahrhunderts. Die Lösung dieser Aufgabe bedarf der konstruktiven Zusammenarbeit von neurowissenschaftlichen Grundlagenwissenschaftlern aller Gebiete und der klinischen Wissenschaftler und Kliniker, die diese Kranken versorgen. Die Reihenherausgeber gingen davon aus, dass die komplexe Vielfalt der demenziellen Erkrankungen das Spezialwissen nicht nur des Neurologen, sondern auch des Psychiaters verlangen. Diese Konzeption ist von den beiden Bandherausgebern Claus Wallesch und Hans Förstl in hervorragender Weise umgesetzt worden.

Der vorliegende Band gibt sowohl für den psychiatrisch wie auch den neurologisch interessierten Leser einen umfassenden Überblick zu sämtlichen Aspekten der demenziellen Erkrankungen. Große Fortschritte sind besonders bei den neurobiologischen Grundlagen der Demenzen und bei den genetischen Grundlagen der Demenzen gelungen. Dazu zählt insbesondere die neuropathologische und molekulare Aufklärung einiger Demenzvarianten. Die modernen Methoden der Bildgebung (MRT, Nuklearmedizin) und der Liquordiagnostik gewinnen immer größere Bedeutung für die Diagnostik.

Die wahrscheinlich wichtigste Neuerung für den Kliniker war in den letzten Jahren der zunehmend erfolgreiche Übergang von der Syndromdiagnose zur ätiologischen Diagnose der vielen Demenzsyndrome. Erleichtert wurden diese Fortschritte dadurch, dass mit der leichten kognitiven Störung nun eine definitorische Grundlage für die schwer fassbaren Vorstadien der Demenz gefunden wurde. Dies hat auch in der Neuauflage seinen Niederschlag gefunden. In diesem Buch nimmt die Alzheimerdemenz breiten Raum ein, aber auch andere neurodegenerative Erkrankungen, wie die Parkinsonerkrankung, die progressive supranukleäre Blicklähmung, Chorea Huntington und spinozerebelläre Ataxien, um nur einige zu nennen, wurden gründlich bearbeitet. Besonders wichtig ist das Kapitel über symptomatische Demenzen, die wir als behandelbare Erkrankungen nicht übersehen dürfen.

Die Fortschritte in der medikamentösen Therapie der Demenzen sind begrenzt. Dennoch gibt es neue nichtmedikamentöse Interventionen, deren Wirksamkeit abgesichert ist. Mit der mittlerweile verfügbaren S3-Leitlinie Demenz ist all dieses Wissen auch hinsichtlich seiner klinischen Einsetzbarkeit sorgfältig evaluiert worden. Dieser Fortschritt ist in diesem Buch voll umgesetzt worden. Insgesamt ist die Neuauflage des vorliegenden Buches wieder hervorragend gelungen. Es ist leicht zu lesen und vermittelt den neuesten Wissensstand auf diesem wichtigen Sektor der Neurologie und Psychiatrie. Wir wünschen den Lesern Vergnügen beim Studieren dieses Werkes und danken den Autoren und Herausgebern für diese gelungene Neuauflage.

Kiel, Dresden, Essen, Mainz im Mai 2012

Günther Deuschl

Heinz Reichmann

Hans-Christoph Diener

Hans-Christian Hopf

Vorwort zur 2. Auflage

Sieben Jahre nach Erscheinen der „Demenzen“ erfährt das von uns herausgegebene Buch nun eine Neuauflage. Sie wird notwendig, weil große Fortschritte in der Molekularbiologie unser Verständnis neurodegenerativer Erkrankungen erweitert haben, und weil liquorbiochemische und bildgebende Verfahren nunmehr mit hoher Sensitivität und Spezifität eine Diagnosestellung zumindest der Alzheimer-Krankheit bereits im prädementiellen Stadium ermöglichen. Auch die genetische Erforschung der frontotemporalen Lobaratrophien hat in den letzten Jahren neue Erkenntnisse erbracht, die dazu beitragen, Risikoträger früh zu identifizieren.

Entsprechend entwickelt sich die Nosologie von der Syndromdiagnose Demenz hin zur spezifischen Diagnose der zugrundeliegenden Krankheit bereits zu Erkrankungsbeginn. Dies ist eine wichtige Voraussetzung für spezifische, den zugrunde liegenden Erkrankungsprozess beeinflussende Therapien.

Leider hat die Therapieforschung mit Molekularbiologie und Diagnostik bisher nicht Schritt halten können. Trotz wachsendem Verständnis der zugrunde liegenden Pathobiochemie und Pathophysiologie gelingt es bislang nur im Tiermodell, in diese Prozesse kurativ einzugreifen.

Die zweite Auflage der „Demenzen“ stellt den Wissensstand des Jahres 2012 dar. Wir hoffen, dass eine etwaige weitere Auflage über nachhaltige Fortschritte in der Therapie neurodegenerativer Demenzen berichten kann.

Wir danken den Mitarbeitern des Thieme Verlages, vor allem Frau Katharina Esmarch, für ihre stringente, manchmal nachdrückliche Unterstützung.

Elzach und München 2012

Claus-W.Wallesch

Hans Förstl

Vorwort zur ersten Auflage

Die Referenzreihe Neurologie ist speziell auf die Bedürfnisse des am Thema interessierten Neurologen bzw. einschlägigen Facharztkandidaten ausgerichtet, soll aber auch für Interessierte anderer Fachrichtungen die neurologische Perspektive vermitteln. Der vorliegende Band legt daher besonderes Gewicht auf die Darstellung der „Nicht-Alzheimer-Demenzen“, den Stellenwert diagnostischer Methoden, vor allem auch unter dem Gesichtspunkt einer möglichst frühen Differentialdiagnostik, sowie auf die relevanten Klassifikationssysteme.

Demenz ist definiert als ein Syndrom, das progredient ist und in mindestens zwei kognitiven Domänen zu alltagsrelevanten Defiziten geführt hat. Vor dem Hintergrund neuer Behandlungsmethoden und dem Elan der interessierten Industrie, diese zu verbessern und spezifischer zu machen, ist für den diagnostizierenden und behandelnden Facharzt die Erkennung der zugrundeliegenden Krankheit möglichst früh in der Progredienz und vor dem Stadium der Demenz, vor dem Vorliegen von relevanter Behinderung, bereits heute besonders wichtig. Hierzu soll der Band das im Jahr 2004 vorliegende gesicherte Wissen darstellen. Die Bedeutung der frühen Differentialdiagnose ist groß und wird an Gewicht zunehmen, wenn Leid der Betroffenen und ihrer Angehörigen sowie sozioökonomische Kosten noch besser als heute reduziert werden können. Die Bände der Referenzreihe Neurologie sollen regelmäßig überarbeitet werden, dies ist auch für den vorliegenden Band vorgesehen.

Diagnostik und Therapie von Demenzen sind historisch ureigenes Feld der „Nervenheilkunde“. Dass diese sich in das Fach Psychiatrie und Psychotherapie sowie das Fach Neurologie mit seinem umfangreichen diagnostischen Apparat ausdifferenziert hat, kann bedauert werden, dürfte vor dem Hintergrund der Explosion medizinischen Wissens und der Differenzierung der Aufgabenbereiche der Fächer jedoch eine notwendige Entwicklung darstellen. Es erscheint daher notwendig, in den Bereichen, in denen sich die Tochterfächer der Nervenheilkunde besonders nahe sind und Überschneidungsbereiche begründet weiter existieren, den schwesterlichen Dialog zu pflegen. Die Reihenherausgeber haben daher die Edition des vorliegenden Bandes in die Hände eines Psychiaters und eines Neurologen gelegt.

Wir Bandherausgeber haben Wert darauf gelegt, ohne Ansehen der Fachrichtung besonders ausgewiesene Autorinnen und Autoren zu gewinnen, wobei auch dem neuen (Halb-) Schwesterfach der Neuropsychologie aus eigenem Verdienst sein ihm gebührender Stellenwert zukam. Wir hoffen, dass die Artikel belegen, dass die Interdisziplinarität des Gegenstandes den Dialog der einzelnen Disziplinen noch enger gestalten wird, als dies heute bereits der Fall ist.

Am Thema der Demenzen lässt sich auch wissenschaftlicher Fortschritt aufzeigen. In der älteren Literatur finden sich viele und herausragende Schriften über die Neurosyphilis, aktuell ist sie ein randständiges Thema. Wir halten es nicht für ausgeschlossen, dass die stürmische aktuelle Forschung zu neurodegenerativen und vaskulären Ursachen in absehbarer Zeit auch die Erforschung dieser Krankheiten weniger bedeutsam machen wird – nämlich dann, wenn wirksame Interventionen gefunden worden sind.

Der vorliegende Band orientiert sich am Bedarf der nächsten Jahre. Hier ist mit einer Verschärfung des Demenzproblems nach Zahl der Betroffenen und Verpflichtung der Versorgenden zu erwarten.

Unser Dank gilt den Autoren für ihre aktuellen und konzisen Beiträge sowie den Mitarbeitern des Thieme-Verlags, im Besonderen Frau Repnow, für ihre ständige Unterstützung.

Claus-W.Wallesch

Otto-von Guericke-Universität Magdeburg

Hans Förstl

Technische Universität München

Abkürzungen

ACE 

angiotensinkonvertierendes Enzym

ADDTC 

Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Centers

ADH 

Antidiuretisches Hormon

AIDS 

erworbenes Immunschwächesyndrom

APA 

American Psychiatric Association

ApoE 

Apolipoprotein E

APP 

Amyloid-Precursor-Protein

ATP 

Adenosintriphosphat

BEHAVE-AD 

Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease

BGB 

Bürgerliches Gesetzbuch

BOLD 

Blood Oxygen Level dependent

BPSD 

Behavioural and psychological Symptoms of Dementia

BSE 

bovine spongiforme Enzephalopathie

CADASIL 

zerebrale autosomal-dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie

cAMP 

zyklisches Adenosinmonophosphat

CDT 

Kohlenhydratdefizientes Transferrin

CERAD 

Consortium to establish a Registry of Alzheimer’s Disease

CID 

Collision-induced Dissociation

CLU 

Clusterin

CSHA 

Canadian Study of Health and Aging

CT 

Computertomogramm, -grafie

DDT 

Dichloro-diphenyl-trichloroethan

DGN 

Deutsche Gesellschaft für Neurologie

DGPPN 

Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde

DNA 

Desoxyribonukleinsäure

DSM 

Diagnostic and statistical Manual of mental Disorders

DWI 

Diffusion weighted Imaging

ECAPD 

European Concerted Action on Pick’s Disease

EEG 

Elektroenzephalogramm, -grafie

EKG 

Elektrokardiogramm

ELISA 

Enzyme-linked Immunosorbent Assay

FDDNP 

2-(1-{6-[(2-[F-18]Fluoroethyl)(methyl) amino]-2-naphthyl}ethyliden)malono-nitril)

FDG 

Fluorodesoxyglukose

FLAIR 

Fluid-attenuated Inversion Recovery

FTDC 

Frontotemporal Dementia Criteria Consortium

FTDP-17 

frontotemporale Demenz mit Parkinsonismus, gekoppelt an Chromosom 17

FTLA 

frontotemporale Lobäratrophie

FTLA-ALS 

Kombination von FTLA und amyotropher Lateralsklerose

FTLA-TDP 

frontotemporale Lobäratrophie mit TDP43-positiven Einschlüssen

FTLA-U 

FTLA mit Tau-negativen Einschlüssen, die sich nur mit dem unspezifischen Markerprotein Ubiquitin anfärben lassen

FUS 

Fused in Sarcoma

GTP 

Guanosintriphosphat

HAROLD 

Hemispheric Asymmetry Reduction in older Adults

HERNS 

Hereditary Endotheliopathy with Retinopathy, Nephropathy and Stroke

HIV 

humanes Immunschwächevirus

HMPAO 

Hexamethyl-Propylen-Amin-Oxin

HU 

Hounsfield-Einheiten

ICD 

International statistical Classification of Diseases and related Health Problems

IEG 

Immediate early Gene

IQCODE 

Informant Questionnaire on cognitive Decline in the Elderly

K

m

Michaelis-Menten-Konstante

L-DOPA 

L-3,4-Dihydroxyphenylalanin

LSD 

Lysergsäurediethylamid

MAPTau 

mikrotubuliassoziiertes Protein Tau

MARS 

Molecular Adsorbent Recirculation

MEG 

Magnetoenzephalografie

MELAS-Syndrom 

mitochondriale Enzephalomyopathie, Laktatazidose und schlaganfallähnliche Episoden

MERRF-Syndrom 

Myoclonic Epilepsy with ragged red Fiber

MIBG 

Metaiodobenzylguanidin

Mio. 

Millionen

Mrd. 

Milliarden

mRNA 

Messenger-RNA

MRT 

Magnetresonanztomografie, -gramm

MRZ-Reaktion 

positive Antikörper gegen Masern, Röteln und Varizellen

NADH 

reduzierte Form des Nikotinamidadenindinukleotids

NIA 

National Institute on Aging

NIA-AA 

National Institute on Aging and Alzheimer’s Association workgroup

NINCDS/ADRDA 

National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke, gemeinsam mit der Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association der USA

NINDS-AIREN 

National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Reserche et l’Enseignement en Neurosciences

NMDA 

N-Methyl-D-Aspartat

NOSGER 

Nurses’ Observation Scale for geriatric Patients

PAS 

Peculiar periodic-Acid-Schiff-Reaktion

PASA 

Posterior-anterior Shift in Aging

PET 

Positronenemissionstomografie

PIB 

Pittsburgh Compound B

PICALM 

Phosphatidylinositol binding Clathrin Assembly Protein

PROGRESS 

Perindopril Protection against recurrent Stroke Study

PSEN 

Präsenilin

RNA 

Ribonukleinsäure

SF-36 

Short-Form-36- Gesundheitsfragebogen

SGB 

Sozialgesetzbuch

SIMA 

Selbstständigkeit im höheren Lebensalter

SPECT 

Single-Photon Emission computed Tomography

SPSP 

Society for Progressive Supranuclear Palsy

SREAT 

steroid-responsive Enzephalopathie mit Autoimmunthyreoiditis

StGB 

deutsches Strafgesetzbuch

T 

Tesla

Tc 

Technetium

TDP-43 

Transactivation Response DNA-binding Protein

T1w 

T1-gewichtet

T2w 

T2-gewichtet

VCP 

Valosin-containing Protein

WHO 

World Health Organisation

Inhaltsverzeichnis

DEMENZEN – Verstehen – Erkennen – Behandeln

Geleitwort der Reihenherausgeber

Vorwort zur 2. Auflage

Vorwort zur ersten Auflage

Abkürzungen

1 Grundlagen

1.1 Epidemiologie und Gesundheitsökonomie

1.1.1 Deskriptive Epidemiologie

1.1.2 Analytische Epidemiologie

1.1.3 Gesundheitsökonomie

1.2 Molekulargenetik und Neurobiologie neurodegenerativer Demenzen

1.2.1 Allgemeine Prinzipien

1.2.2 Krankheitsspezifische Aspekte

1.2.3 Zusammenfassung und Ausblick

1.3 Störungen der Neurotransmission bei Demenzen

1.3.1 Einleitung

1.3.2 Störungen der Neurotransmission bei Alzheimer-Demenz

1.3.3 Störungen der Neurotransmission bei anderen Demenzen

1.4 Neuropathologie

1.4.1 Einleitung

1.4.2 Neurodegenerative Erkrankungen

1.4.3 Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

1.4.4 Vaskuläre Demenzen

1.5 Diagnostik und Klassifikation

1.5.1 Einleitung

1.5.2 Internationale Klassifikation der Krankheiten 10 (ICD-10), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Ausgabe (DSM-IV), und Konsensuskriterien

1.5.3 Allgemeine Klassifikation von Demenzen

1.5.4 Diagnostik und Klassifikation der Demenz vom Alzheimer-Typ

1.5.5 Diagnostik und Klassifikation demenzieller Störungen auf vaskulärer Grundlage

1.5.6 Diagnostik und Klassifikation von Demenzerkrankungen mit fokalen Atrophien

1.5.7 Diagnostik und Klassifikation demenzieller Störungen mit Parkinson-Symptomatik

1.5.8 Diagnostik und Klassifikation bei Chorea-Huntington-assoziierter Demenz

1.5.9 Diagnostik und Klassifikation demenzieller Syndrome bei Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (CJD)

1.5.10 Diagnostik und Klassifikation substanzinduzierter, persistierender demenzieller Störungen

1.5.11 Diagnostik und Klassifikation demenzieller Störungen bei verschiedenen, anderweitig klassifizierten Erkrankungen

1.5.12 Diagnostik und Klassifikation von leichten kognitiven Störungen

1.6 Literatur

1.6.1 Epidemiologie und Gesundheitsökonomie

1.6.2 Molekulargenetik und Neurobiologie neurodegenerativer Demenzen

1.6.3 Störungen der Neurotransmission bei Demenzen

1.6.4 Neuropathologie

1.6.5 Diagnostik und Klassifikation

2 Diagnostik

2.1 Klinische Diagnostik

2.1.1 Diagnose des Demenzsyndroms

2.1.2 Differenzialdiagnose

2.1.3 Weiterführende Diagnostik und Verlaufsbeobachtung

2.2 Neuropsychologische Diagnostik

2.2.1 Kontext und Ziele neuropsychologischer Demenzdiagnostik

2.2.2 Neuropsychologische Untersuchung

2.2.3 Psychometrische Untersuchungsinstrumente

2.2.4 Auswertung und Interpretation psychometrischer Testergebnisse

2.2.5 Neuropsychologische Befunde bei ausgewählten Demenzerkrankungen

2.2.6 Spezielle differenzialdiagnostische Probleme

2.2.7 Zusammenfassung

2.3 Neurophysiologische Diagnostik

2.3.1 Einleitung

2.3.2 Neurophysiologische Methoden

2.3.3 Elektrophysiologie im Alter

2.3.4 Elektroenzephalografie bei Demenzen

2.3.5 Evozierte Potenziale bei Demenzen

2.3.6 Klinische Aspekte und Differenzialdiagnose

2.3.7 Elektroenzephalografie und Pharmakotherapie

2.3.8 Zusammenfassung und Ausblick

2.4 Strukturelle bildgebende Diagnostik

2.4.1 Einleitung

2.4.2 Alterung und Atrophie

2.4.3 Degenerative und vaskuläre Erkrankungen

2.4.4 Erkrankungen der Stammganglien

2.4.5 Erkrankungen der weißen Substanz

2.4.6 Hydrozephalus

2.5 Funktionelle und molekulare bildgebende Diagnostik

2.5.1 Einleitung

2.5.2 Methoden der funktionellen und molekularen Bildgebung

2.5.3 Altersassoziierte hirnfunktionelle Veränderungen

2.5.4 Funktionelle und molekulare Änderungen bei Demenzerkrankungen

2.5.5 Anwendung zur Überprüfung von Therapieeffekten

2.5.6 Klinische Anwendung in der Diagnostik

2.6 Klinisch-neurochemische Diagnostik

2.6.1 Einleitung

2.6.2 Blutbasierte klinisch-chemische Demenzdiagnostik

2.6.3 Liquorbasierte neurochemische Demenzdiagnostik

2.7 Literatur

2.7.1 Klinische Diagnostik

2.7.2 Neuropsychologische Diagnostik

2.7.3 Neurophysiologische Diagnostik

2.7.4 Strukturelle bildgebende Diagnostik

2.7.5 Funktionelle und molekulare bildgebende Diagnostik

2.7.6 Klinisch-neurochemische Diagnostik

3 Krankheiten mit Demenz

3.1 Leichte kognitive Störung (Mild cognitive Impairment)

3.1.1 Einleitung

3.1.2 MCI als Frühsyndrom von zu Demenz führenden Erkrankungen

3.1.3 Diagnostik

3.1.4 Prognose

3.1.5 Therapie

3.2 Alzheimer-Demenz

3.2.1 Einleitung

3.2.2 Übersicht zu Neuropathologie, Genetik und Risikofaktoren

3.2.3 Überblick über den Verlauf der Erkrankung

3.2.4 Klinik

3.2.5 Varianten der Alzheimer-Demenz

3.2.6 Klinische Diagnostik

3.2.7 Differenzialdiagnose

3.2.8 Soziotherapie und Psychoedukation

3.2.9 Rechtliche Aspekte: Teilnahme am Straßenverkehr

3.3 Demenz mit Lewy-Körperchen

3.3.1 Definition

3.3.2 Epidemiologie

3.3.3 Neuropathologische Befunde

3.3.4 Klinik

3.3.5 Diagnostik

3.3.6 Differenzialdiagnose: Abgrenzung zu Alzheimer- und Parkinson-Krankheit

3.3.7 Therapie

3.4 Frontotemporale lobäre Degenerationen

3.4.1 Terminologie

3.4.2 Epidemiologie

3.4.3 Symptomatik

3.4.4 Verlauf und Todesursachen

3.4.5 Ätiologie und Risikofaktoren

3.4.6 Pathologie

3.4.7 Diagnostik

3.4.8 Differenzialdiagnostik

3.4.9 Therapie

3.5 Demenz bei degenerativen Systemerkrankungen

3.5.1 Einleitung

3.5.2 Degenerative Parkinson-Syndrome

3.5.3 Andere degenerative Systemerkrankungen mit Demenz

3.6 Demenz bei entzündlichen Erkrankungen und Infektionskrankheiten

3.6.1 Einleitung

3.6.2 Klinik

3.6.3 Diagnostik

3.6.4 Therapie

3.6.5 Einzelbeispiele

3.7 Vaskuläre Demenzen

3.7.1 Einleitung

3.7.2 Definition

3.7.3 Klinische Kriterien

3.7.4 Epidemiologie

3.7.5 Klinik

3.7.6 Pathophysiologie

3.7.7 Diagnostik

3.7.8 Therapie

3.8 Symptomatische Demenzen

3.8.1 Einleitung

3.8.2 Metabolisch-endokrine Ursachen

3.8.3 Exogen-toxische Ursachen

3.9 Nicht kognitive Symptome bei Demenz

3.9.1 Einleitung

3.9.2 Ätiologie und Pathogenese

3.9.3 Diagnostik und Differenzialdiagnostik

3.9.4 Therapie

3.10 Demenz und Verwirrtheit (Delir)

3.10.1 Einleitung

3.10.2 Definition und Diagnosekriterien

3.10.3 Ätiologie und Pathogenese

3.10.4 Klinik und Verlauf

3.10.5 Diagnostik

3.10.6 Differenzialdiagnose

3.10.7 Therapie und Prävention

3.11 Demenz und Depression

3.11.1 Einleitung

3.11.2 Störung kognitiver Leistungen bei Depression

3.11.3 Komorbidität von Depression und Demenz

3.11.4 Depressive Begleitsymptomatik bei Demenz

3.12 Literatur

3.12.1 Leichte kognitive Störung (Mild cognitive Impairment)

3.12.2 Alzheimer-Demenz

3.12.3 Demenz mit Lewy-Körperchen

3.12.4 Frontotemporale lobäre Degeneration

3.12.5 Demenz bei degenerativen Systemerkrankungen

3.12.6 Demenz bei entzündlichen Erkrankungen und Infektionskrankheiten

3.12.7 Vaskuläre Demenzen

3.12.8 Symptomatische Demenzen

3.12.9  Nicht kognitive Symptome bei Demenz

3.12.10  Demenz und Verwirrtheit (Delir)

3.12.11 Demenz und Depression

4 Therapie und Betreuung von Demenzkranken

4.1 Pharmakotherapie

4.1.1 Einleitung

4.1.2 Antidementive Wirksubstanzen

4.1.3 Begleitsymptome der Pharmakotherapie

4.1.4 Zukunftsstrategien

4.1.5 Zusammenfassung und Ausblick

4.2 Nicht medikamentöse Therapie

4.2.1 Einleitung

4.2.2 Hauptziele und Wirksamkeit nicht medikamentöser Therapie

4.2.3 Therapieziel: Erhaltung der kognitiven und der alltagspraktischen Kompetenz

4.2.4 Therapieziel: psychisches Wohlbefinden und Vermeidung oder Reduktion neuropsychiatrischer Symptome

4.2.5 Integrative Zielsetzung

4.2.6 Empfehlungen zur Planung nicht medikamentöser Behandlung bei Demenzkranken

4.3 Demenz und Angehörige

4.3.1 Rolle der Angehörigen in der Versorgung von Demenzpatienten

4.3.2 Dimensionen und Bedingungen des Belastungserlebens bei Angehörigen

4.3.3 Verarbeitung der Belastungen

4.3.4 Interventionsansätze zur Entlastung von Angehörigen

4.3.5 Therapeutisches Gruppenprogramm für Angehörige von Demenzpatienten

4.3.6 Fazit für die Praxis

4.4 Rechtliche Probleme und forensische Beurteilungsfragen

4.4.1 Einleitung

4.4.2 Strafrecht

4.4.3 Zivilrecht

4.4.4 Sozialrecht

4.4.5 Verwaltungsrecht

4.5 Literatur

4.5.1 Pharmakotherapie

4.5.2 Nicht medikamentöse Therapie

4.5.3 Demenz und Angehörige

4.5.4 Rechtliche Probleme und forensische Beurteilungsfragen

Anschriften

Impressum

1Grundlagen

1.1 Epidemiologie und Gesundheitsökonomie

H. Bickel

Eines der größten sozial- und gesundheitspolitischen Probleme, das durch die Alterung der Bevölkerung aufgeworfen wird, ist die Versorgung der hohen und fortwährend wachsenden Zahl von demenzkranken älteren Menschen. Weltweit wird die Krankenzahl gegenwärtig auf 35,6 Mio. geschätzt. Erste Prognosen lassen bis zum Jahr 2050 einen steilen Anstieg auf 115 Mio. erwarten, von dem besonders die weniger entwickelten, derzeit noch am Beginn des Alterungsprozesses stehenden Länder betroffen sein werden (Prince u. Jackson ▶ [75]).

In Deutschland wie in den anderen westlichen Industrienationen hat der demografische Wandel (steigende Lebenserwartung und rückläufige Geburtenraten) in den zurückliegenden Jahrzehnten einen nachhaltigen Umbau der Altersstruktur bewirkt. Dadurch steht das Versorgungssystem bereits vor enormen Herausforderungen. Die demografischen Veränderungen sind jedoch längst noch nicht abgeschlossen. Vielmehr wird die Altenbevölkerung bei überproportionalem Zuwachs der hochbetagten und damit gesundheitlich besonders gefährdeten Menschen auch in den kommenden Jahrzehnten stark zunehmen. Nach den eher konservativen Annahmen, wie sie der 12. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung in ihrer mittleren Variante zugrunde liegen (Statistisches Bundesamt ▶ [96]), wird die Zahl der über 65-Jährigen in Deutschland zwischen den Jahren 2010 und 2030 um jährlich rund 275000 Personen zunehmen und insgesamt in diesem Zeitraum von weniger als 17 Mio. auf mehr als 22 Mio. anwachsen. Zugleich wird der Anteil der über 65Jährigen an der Bevölkerung von derzeit etwa 20 % auf voraussichtlich 29% und bis zum Jahr 2050 auf 34% ansteigen.

Zur Abschätzung des Bedarfs an medizinischen, pflegerischen und sozialen Diensten (und somit für die Planung von Hilfsangeboten und Versorgungseinrichtungen) ist vor allem die deskriptive Epidemiologie bedeutsam, die Daten über den Krankenbestand und über die Zahl der Neuerkrankungen zu ermitteln versucht. Die analytische Epidemiologie, die sich mit den Krankheitsursachen und mit den Determinanten von Krankheitsverlauf und -ausgang beschäftigt, bemüht sich um die Aufdeckung von Risikofaktoren, durch deren Kontrolle das Krankheitsvorkommen vermindert werden kann.

1.1.1 Deskriptive Epidemiologie

1.1.1.1 Methoden

In der Vergangenheit waren Routinestatistiken, wie die Statistik der Todesursachen oder die Krankenhausstatistik, weitgehend nutzlos für die epidemiologische Demenzforschung. Mit den verbesserten technischen Voraussetzungen für Datenübermittlung und -speicherung und einer Ausweitung der dokumentierten Sachverhalte auf den ambulanten Versorgungsbereich und die Pflegeversicherung scheinen Routinedaten mittlerweile wichtige Beiträge zu deskriptiv-epidemiologischen Fragestellungen leisten zu können (Ziegler u. Doblhammer ▶ [109]; Rothgang et al. ▶ [83]). Die Aussagekraft von routinemäßig erhobenen Diagnosedaten unterliegt aber nach wie vor den Einschränkungen, die sich aus der oft unklaren Validität dieser für andere als wissenschaftliche Zwecke erhobenen und nicht an wissenschaftlichen Kriterien orientierten Daten ergeben.

Wertvollste Datenquelle für die maßstabsgetreue Schätzung der Krankheitshäufigkeit von Demenzen bleiben deshalb gegenwärtig noch die sog. Feldstudien, d. h. die direkten Untersuchungen von repräsentativen Bevölkerungsstichproben. Mit Querschnittstudien, die mittlerweile in praktisch allen entwickelten Ländern und auch in vielen weniger entwickelten Regionen durchgeführt worden sind, lässt sich der Krankenbestand zu einem bestimmten Zeitpunkt beziffern (Prävalenz). Mit den aufwendigeren Längsschnittstudien lässt sich die Rate der Neuerkrankungen bestimmen (Inzidenz). Die beiden Maßzahlen sind für unterschiedliche Fragestellungen relevant:

Prävalenz: Die Prävalenz ist vor allem für die Versorgungsplanung wichtig. Sie kann jedoch nur bedingt Auskunft über die Verteilung des Erkrankungsrisikos geben, denn die Prävalenz ist eine Funktion von Inzidenz und Krankheitsdauer. Ob Prävalenzdifferenzen auf Unterschiede in der Krankheitsdauer oder auf Unterschiede im Neuerkrankungsrisiko zurückzuführen sind, ist nicht beurteilbar.

Inzidenz: Die Inzidenz hingegen kann Aufschluss über Unterschiede im Erkrankungsrisiko geben. Sie ist deshalb besonders für die Ursachenforschung bedeutsam.

Fallstrick

Fallstricke der deskriptiven Epidemiologie von Altersdemenzen:

Routinestatistiken (Todesursachen, Krankenhausstatistik, Pflegestatistik oder Abrechnungsstatistiken der ambulanten Behandlung) haben oft eine unklare Validität.

Prävalenz und Inzidenz lassen sich maßstabsgetreu nur durch Feldstudien an Zufallsstichproben aus der Bevölkerung ermitteln.

Bei den oft kleinen Stichproben von nicht mehr als 1000 Personen können Zufallseffekte große Schätzfehler bewirken.

Die Repräsentativität der Stichproben kann durch Teilnahmeverweigerungen und zwischenzeitliche Todesfälle beeinträchtigt sein.

Die Repräsentativität ist erheblich eingeschränkt, wenn bestimmte Personengruppen (z.B. Heimbewohner) bei der Stichprobenziehung nicht berücksichtigt werden.

Durch die übliche Begrenzung auf eine bestimmte Stadt oder eine bestimmte Region als Studiengebiet kann die Generalisierbarkeit der Resultate eingeschränkt sein.

Kognitive Störungen verteilen sich kontinuierlich mit fließenden Übergängen zur normalen Alterung, sodass die Validität der Diagnose begrenzt ist.

Die Diagnosekriterien der verbreiteten Klassifikationssysteme weichen voneinander ab und unterliegen einem zeitlichen Wandel.

Angaben zur Häufigkeit beziehen sich gelegentlich auf verschiedenartige Schweregrade der Demenz.

Diskrepanzen können in einer ungenauen Terminologie begründet sein (wie z. B. im synonymen Gebrauch der Begriffe „Demenz“ und „Alzheimer-Krankheit“).

1.1.1.2 Prävalenz von Demenzen

Definition

Die Prävalenz beziffert den Krankenbestand zu einem bestimmten Zeitpunkt (Punktprävalenz).

Gesamtprävalenz und altersspezifische Prävalenz

Die zahlreichen Einzelstudien sind aus methodischen Gründen oft nur eingeschränkt miteinander vergleichbar. Dennoch bewegen sich die Resultate mehrheitlich in einer engen Bandbreite. Aus den westlichen Industrieländern wird eine Gesamtprävalenz für die über 65-jährige Bevölkerung zwischen 5 und 9 % berichtet. Wenn nur die mittelschweren und schweren Demenzstadien, die mit einer selbstständigen Lebensführung nicht mehr zu vereinbaren sind, erfasst werden, liegen die Prävalenzraten im Mittel bei 6 % und überschreiten in neueren Studien in keinem Fall 8%. Werden die leichteren Stadien einbezogen, so können auch Prävalenzraten von 10% und knapp darüber erreicht werden.

Die leichteren Demenzstadien, in denen zumeist noch keine ständige Abhängigkeit von der Versorgung und Beaufsichtigung durch Dritte besteht, haben nach den meisten Studien eine Häufigkeit, die ⅓–⅔ der Häufigkeit der schwereren Stadien entspricht. Durchschnittlich stehen die leichten, mittelschweren und schweren Erkrankungsstadien in einem Verhältnis von ungefähr 3:4:3 zueinander.

Metaanalysen erlauben eine stabilere Schätzung des Krankenbestands als die einzelnen Feldstudien. Die altersspezifischen Raten aus diesen vorwiegend auf europäischen Stichproben basierenden Analysen sind in ▶ Tab. 1.1 dargestellt. Überträgt man diese Raten auf die Altenbevölkerung Deutschlands am Ende des Jahres 2009, so ergeben sich nur geringfügig voneinander abweichende Gesamtprävalenzen in einer Höhe von 6,5–8,3%. Während die Analysen von Jorm und Mitarbeitern (1987) und von Hofman und Mitarbeitern ( ▶ [43]) auf länger zurückliegenden Studien beruhen, bei denen der Krankheitsschweregrad nicht immer klar definiert oder nach vergleichbaren Kriterien beurteilt wurde, beziehen sich die Daten von Lobo und Mitarbeitern (2000) und die Daten der EuroCoDe-Studie ( ▶ [29]) auf neuere Konsensuskriterien und schließen auch die leichten Demenzstadien ein.

Tab. 1.1

 Altersspezifische Prävalenz (in %) von Demenzerkrankungen nach Metaanalysen.

Altersgruppe (Jahre)

Jorm et al. ▶ [48]

Hofman et al. ▶ [43]

Lobo et al. ▶ [62]

EuroCoDe ▶ [29]

Männer

Frauen

Männer

Frauen

Gesamtrate )

6,5

7,2

4,8

7,4

6,1

9,9

65–69

1,4

1,4

1,6

1,0

1,8

1,4

70–74

2,8

4,1

2,9

3,1

3,2

3,7

75–79

5,6

5,7

5,6

6,0

6,9

7,6

80–84

10,5

13,0

11,0

12,6

14,4

16,4

85–89

20,8

21,6

12,8

20,2

20,8

28,3

90–94

38,6

32,2

22,1

30,8

29,2

44,2

95 und älter

34,7

44,8

1) Gesamtrate für die über 65-Jährigen bei Standardisierung auf die Altersstruktur der deutschen Altenbevölkerung zum Ende des Jahres 2009

2) Prävalenzraten beziehen sich auf die Altersgruppe 90 und älter.

Unterschiede bei Männern und Frauen

Die Gesamtprävalenz im Alter über 65 ist bei den Frauen deutlich höher als bei den Männern (Lobo et al. ▶ [62]). Dies liegt vor allem daran, dass Frauen in den Risikogruppen der Hoch- und Höchstbetagten wegen ihrer längeren Lebenserwartung weitaus häufiger als Männer vertreten sind. Die höhere Lebenserwartung ist jedoch nicht der einzige Grund, denn die altersspezifischen Prävalenzraten zeigen, dass oberhalb von 80 Jahren anteilsmäßig mehr Frauen als gleichaltrige Männer von einer Demenzerkrankung betroffen sind. Dieser Unterschied lässt sich teilweise durch eine längere Krankheitsdauer bei Frauen und teilweise auch durch ein erhöhtes Erkrankungsrisiko der Frauen auf den höchsten Altersstufen erklären.

Altersabhängigkeit

In allen Studien zeigt sich mit großer numerischer Übereinstimmung ein steiler Altersgang der Demenzprävalenz. Während in der Altersgruppe der 65- bis 69-Jährigen etwas mehr als 1 % der Bevölkerung unter Demenzen leidet, ist rund Ά der über 90-Jährigen betroffen. Jorm und Mitarbeiter (1987) fanden in ihrer Analyse der frühen Studien, die allerdings nur wenige Höchstbetagte einschlossen, das Modell eines exponentiellen Anstiegs am besten zur Beschreibung des Altersgangs geeignet. Danach verdoppelt sich die Prävalenz der Demenzen nach konstanten Altersintervallen von jeweils etwa 5 Jahren.

Dieses Modell des exponentiellen Anstiegs kann nach wie vor als Faustregel für den Altersbereich von 60–90 Jahren gelten. Oberhalb von 90 Jahren hat es aber keine Gültigkeit mehr, da andernfalls noch vor dem Alter von 100 Jahren eine Prävalenz von 100% erreicht sein müsste, was empirisch nicht bestätigt werden kann ( ▶ Tab. 1.2). Jenseits eines Alters von 90 Jahren steigt die Prävalenz zwar weiterhin an, der Anstieg flacht jedoch ab und erreicht womöglich jenseits von 95 Jahren ein Plateau – sofern man das nach den wenigen und methodisch überaus schwierigen Studien an kleinen Stichproben überhaupt beurteilen kann. Für die über 95-Jährigen berichten sowohl 2 deutsche Studien aus München (Fichter et al. ▶ [31]) und Leipzig (Riedel-Heller et al. ▶ [82]) als auch die landesweite CSHA-Studie (Canadian Study of Health and Aging; Ebly et al. ▶ [25]) eine Prävalenz von knapp 60 %.

Tab. 1.2

 Prävalenz von Demenzerkrankungen bei über 100-Jährigen.

Studie

Land

Untersuchte über 100-Jährige (n)

Prävalenz von Demenzen (%)

Ebly et al. ▶ [25]

Kanada

13

84,6

Sobel et al. ▶ [94]

Finnland

179

55,9

Asada et al. ▶ [7]

Japan

47

70,2

Ravaglia et al. ▶ [79]

Italien

92

62,0

Blansjaar et al. ▶ [18]

Niederlande

15

100,0

Silver et al. ▶ [93]

USA

34

64,7

Andersen-Ranberg et al. ▶ [5]

Dänemark

196

53,6

Kliegel et al. ▶ [51]

Deutschland

90

58,9

Die in ▶ Tab. 1.2 dargestellten Feldstudien an über 100Jährigen finden bei einer Streuung zwischen 54 und 100% ebenfalls im Mittel eine Rate von 60%. Die Ergebnisse zeigen, dass ein sehr hohes Lebensalter nicht unvermeidlich mit einer Demenzerkrankung einhergehen muss. Sie dürfen aber keinesfalls als ein Beleg dafür herangezogen werden, dass im Alter von mehr als 100 Jahren keine Neuerkrankungen mehr auftreten oder dass gar 40 % der Bevölkerung niemals eine Demenz entwickeln, gleichgültig, wie alt sie werden. Diese Fragen lassen sich nicht durch Kenntnis der Prävalenz beantworten, sondern ausschließlich durch Kenntnis der Neuerkrankungsraten.

Nach Übertragung der altersspezifischen Raten aus den großen Feldstudien und Metaanalysen auf die Besetzung der Altersklassen in Deutschland errechnet sich zum Ende des Jahres 2009 eine Zahl zwischen 1,1 Mio. (Lobo et al. ▶ [62]) und 1,4 Mio. Erkrankten (EuroCoDe ▶ [29]) in der Altersgruppe der über 65-Jährigen. Unterstellt man dieselben Prävalenzraten wie für die deutsche Altenbevölkerung, so ist die Zahl von Demenzkranken unter den knapp 0,7 Mio. über 65-jährigen ausländischen Bürgern mit fast 50 000 zu veranschlagen. Über die Zahl der präsenilen Erkrankungsfälle, die in diesen Schätzungen nicht eingeschlossen sind, liegen keine präzisen Angaben vor. Nach den wenigen Studien aus anderen Ländern erscheint es gerechtfertigt, für Deutschland eine Prävalenz von etwa 20000 Erkrankten in der Altersgruppe der unter 65-Jährigen anzunehmen. Präsenile Demenzen würden demnach weniger als 2 % der gesamten Krankenzahl ausmachen.

Alters- und Geschlechtsverteilung

Die Verteilung der Kranken nach Alter und Geschlecht wird in ▶ Abb. 1.1 illustriert. Hier wurden einer Schätzung der Krankenzahl in Deutschland die Raten aus europäischen Studien der letzten 2 Jahrzehnte (EuroCoDe ▶ [29]) zugrunde gelegt. Es überwiegen bei Weitem die Frauen; insbesondere wegen ihrer im Vergleich mit den Männern wesentlich höheren Lebenserwartung stellen sie in allen Altersgruppen ab 70 Jahren die Mehrheit der Kranken (s. oben). Insgesamt vereinigen sie etwa 70% der Krankheitsfälle auf sich; nur 30% der Erkrankten sind Männer. Das Durchschnittsalter der Patienten liegt bei über 80 Jahren. Rund % der Patienten haben ein Alter von 80 Jahren vollendet, und es entfallen mehr Erkrankungen auf die hochbetagten Frauen von über 85 Jahren als auf die Männer aller Altersgruppen zusammen.

Abb. 1.1 Anzahl von Demenzkranken in Deutschland zum Ende des Jahres 2009. Schätzung auf der Basis europäischer Feldstudien (nach EuroCoDe ▶ [29])

Prävalenz verschiedener Demenzerkrankungen

In Feldstudien wird üblicherweise eine diagnostische Klassifikation in die Kategorien Alzheimer-Demenz, vaskuläre Demenz und sonstige Demenzen vorgenommen. Andere Subgruppen, wie Demenzen mit Lewy-Körperchen oder die degenerativen Erkrankungen des Frontalhirns, finden nur vereinzelt Berücksichtigung. Angesichts des Mangels an peripheren Diagnosemarkern und einer oft geringen Bereitschaft der Studienteilnehmer zu einer apparativen Zusatzdiagnostik ist die diagnostische Validität vermutlich ungenügend. Nach Anwendung von Konsensuskriterien stimmen die Studien aus den westlichen Ländern zwar darin überein, dass mit Anteilen zwischen 50 und 80% die Alzheimer-Krankheit die häufigste Ursache der Altersdemenz darstellt. Autopsiestudien zeigen indessen, dass besonders auf den hohen Altersstufen, auf denen die meisten Erkrankungen auftreten, Mischformen die Regel sind und die Alzheimer-typischen Veränderungen zumeist von vaskulären Läsionen begleitet werden.

Die Metaanalysen zur Alzheimer-Demenz lassen bei Projektion der Raten auf die deutsche Altersstruktur eine Gesamtprävalenz von 2,5–3,2% in der männlichen und von 5,2–6,3% in der weiblichen Altersbevölkerung erwarten. Die Raten für vaskuläre Demenzen belaufen sich auf knapp über 1 % (bei einem im Vergleich zur AlzheimerDemenz weitaus weniger steilen Altersanstieg für beide Geschlechter). Daraus ergeben sich zum Jahresende 2009 geschätzte Zahlen zwischen 690000 und 850000 älteren Menschen mit Alzheimer-Demenz und rund 215000 mit vaskulärer Demenz ( ▶ Tab. 1.3).

Tab. 1.3

 Altersspezifische Prävalenz (in %) der Alzheimer-Demenz und der vaskulären Demenz nach Metaanalysen.

Altersgruppe

Alzheimer-Demenz

Vaskuläre Demenz

Lobo et al. ▶ [62]

Hy u. Keller ▶ [46]

Lobo et al. ▶ [62]

Männer

Frauen

Männer

Frauen

Männer

Frauen

Gesamtrate

2,5

5,2

3,2

6,3

1,2

1,3

65–69

0,6

0,7

0,7

1,0

0,5

0,1

70–74

1,5

2,3

1,5

2,1

0,8

0,6

75–79

1,8

4,3

3,1

4,5

1,9

0,9

80–84

6,3

8,4

6,4

9,0

2,4

2,3

85–89

8,8

14,2

12,8

17,4

2,4

3,5

90–94

17,6

23,6

23,7

31,0

3,6

5,8

95 und älter

39,8

48,9

1) Gesamtrate für die über 65-Jährigen bei Standardisierung auf die Altersstruktur der deutschen Altenbevölkerung zum Ende des Jahres 2009

Zusammenfassung

Häufigste Ursache der Altersdemenzen ist die AlzheimerKrankheit. Die Prävalenzrate der Demenz verdoppelt sich nach jeweils etwa 5 Altersjahren. Insgesamt leiden ca. 8% der über 65-Jährigen an einer Demenzerkrankung. Zum Ende des Jahres 2009 gab es in Deutschland schätzungsweise 1,3 Mio. Demenzkranke. Frauen machen aufgrund ihrer im Vergleich zu den Männern höheren Lebenserwartung mehr als 70 % der Patienten aus.

1.1.1.3 Inzidenz von Demenzen

Definition

Die Inzidenzrate beziffert den Anteil der Neuerkrankungen an den zuvor Gesunden über den Zeitraum 1 Jahres.

Gesamtinzidenz und altersspezifische Inzidenz

Tab. 1.4

 Altersspezifische Inzidenzraten von Demenzerkrankungen nach Metaanalysen (in %/Jahr).

Altersgruppe

Jorm u. Jolley ▶ [49]

Gao et al. ▶ [36]

Fratiglioni et al. ▶ [35]

Gesamtrate

3,20

1,60

1,40

65–69

0,91

0,33

0,24

70–74

1,76

0,84

0,55

75–79

3,33

1,82

1,60

80–84

5,99

3,36

3,05

85–89

10,41

5,33

4,86

90–94

17,98

7,29

7,02

95 und älter

8,68

1) Gesamtrate für die über 65-Jährigen bei Standardisierung auf die Altersstruktur der deutschen Altenbevölkerung zum Ende des Jahres 2009

Altersabhängigkeit

Übereinstimmend ergibt sich in allen Analysen ein mit dem Alter steil ansteigendes Erkrankungsrisiko, das auch auf den höchsten Altersstufen noch zunimmt. Der Anstieg der Inzidenz ähnelt dem Anstieg der Prävalenz: Die Raten verdoppeln sich nach jeweils etwa 5 Altersjahren und zeigen bei den Höchstbetagten keinen Rückgang, möglicherweise jedoch eine leichte Abflachung des Anstiegs ( ▶ Tab. 1.5). In der Altersgruppe der über 90-Jährigen sind es wenigstens 7 % der zu Beginn eines Jahres noch nicht Erkrankten, die im Verlauf der nächsten 12 Monate eine Demenz entwickeln. Dass diese Rate möglicherweise sogar 10 % und mehr beträgt, legen mehrere große Längsschnittstudien nahe, darunter auch eine neuere amerikanische Studie, die speziell eine Stichprobe von über 90Jährigen untersuchte (Corrada et al. ▶ [22]). Dabei fand sich auch auf den höchsten Altersstufen noch ein exponentieller Anstieg der Inzidenzraten von 12,7% im Jahr bei den 90- bis 94-Jährigen auf 21,2% bei den 95- bis 99Jährigen und auf 40,7 % bei den über 100-Jährigen.

Tab. 1.5

 Altersspezifische Inzidenzraten von Alzheimer-Demenzen und vaskulären Demenzen nach Metaanalysen (in %/Jahr).

Altersgruppe

Alzheimer-Demenz

Vaskuläre Demenz

Jorm u. Jolley ▶ [49]

Gao et al. ▶ [36]

Fratiglioni et al. ▶ [35]

Fratiglioni et al. ▶ [35]

Gesamtrate

1,20

1,10

0,90

0,30

65–69

0,25

0,19

0,12

0,07

70–74

0,52

0,51

0,33

0,12

75–79

1,07

1,17

0,91

0,35

80–84

2,21

2,31

2,18

0,59

85–89

4,61

3,86

3,53

0,61

90 und älter

9,66

6,69

5,35

0,81

1) Gesamtrate für die über 65-Jährigen bei Standardisierung, bezogen auf die Altersstruktur der deutschen Altenbevölkerung zum Ende des Jahres 2009

Präsenile Erkrankungen haben eine vergleichsweise geringe quantitative Bedeutung. Die Inzidenzraten belaufen sich auf etwa 10 pro 100000 Personen im Alter zwischen 45 und 54 Jahren und auf knapp 50 pro 100000 unter den 55- bis 64-Jährigen (Bickel et al. ▶ [14]).

Die Untergrenze der pro Jahr in Deutschland zu erwartenden Neuerkrankungen an Altersdemenz liegt, werden die niedrigen Werte von Fratiglioni und Mitarbeitern (2000) herangezogen, derzeit bei mindestens 220000. Viele Studien lassen jedoch vermuten, dass die Zahl der neuen Krankheitsfälle weit über jährlich 250000, wahrscheinlich sogar deutlich über 300000 hinausgeht. Präsenile Ersterkrankungen sind mit zusätzlich rund 6000 Patienten pro Jahr zu veranschlagen.

Alters- und Geschlechtsverteilung

Die Verteilung der Neuerkrankungen veranschaulicht, dass Frauen aufgrund ihrer höheren Lebenserwartung wesentlich häufiger als Männer betroffen sind ( ▶ Abb. 1.2). Auf Frauen entfallen rund 70% der Ersterkrankungen. Gegenwärtig ist die höchste Zahl der Neuerkrankungen noch im Alter zwischen 80 und 84 Jahren zu beobachten. Dieser Altersgipfel wird sich jedoch mit der zunehmend stärkeren Besetzung der hohen Altersgruppen in Zukunft immer weiter nach oben verschieben.

Abb. 1.2 Anzahl der jährlichen Neuerkrankungen an Demenz in Deutschland nach der Altersstruktur zum Ende des Jahres 2009. Schätzung auf der Basis europäischer Feldstudien (nach Fratiglioni et al. ▶ [35]).

Inzidenz verschiedener Demenzerkrankungen

Völlig anders als beim Demenzsyndrom, für das die Inzidenzraten von Studie zu Studie relativ stark voneinander abweichen, wird die Inzidenz der Alzheimer-Demenz mit hoher Kongruenz auf 0,9–1,2% in der Altenbevölkerung geschätzt. Die altersspezifischen Raten nehmen von durchschnittlich knapp 0,2% bei den 65- bis 69-Jährigen bis auf Werte zwischen 5 und fast 10 % bei den über 90Jährigen zu. Daraus errechnet sich für Deutschland eine Zahl von gegenwärtig 140000–180000 neuen Fällen von Alzheimer-Demenz pro Jahr. Für vaskuläre Demenzen hingegen wird die Gesamtinzidenz mit 0,3 % oder rund 45 000 Ersterkrankungen pro Jahr angegeben.

Lebenszeitrisiko

Die hohen Inzidenzraten deuten darauf hin, dass für den Einzelnen ein beträchtliches Risiko besteht, im Alter an einer Demenz zu erkranken. Mehrere Studien, die sich mit der Frage befasst haben, welcher Anteil der älteren Bevölkerung in der letzten Lebensphase an einer Demenzerkrankung leidet, kommen dabei zu sehr ähnlichen Ergebnissen. In der Stadt Mannheim wurde durch die direkte Befragung der Hinterbliebenen von verstorbenen älteren Menschen ermittelt, dass 25 % der Männer und 37 % der Frauen im letzten Lebensabschnitt an einer zumindest mittelschweren Demenz erkrankt waren (Bickel ▶ [11]). Der Anteil der Demenzkranken stieg linear mit dem Sterbealter von unter 5 % bei den mit 65–69 Jahren Verstorbenen bis auf über 50% bei den im Alter von über 90 Jahren Verstorbenen an. Bei gleichem Sterbealter waren Frauen nicht häufiger als Männer von einer Demenz betroffen. Da sie aber im Mittel in einem höheren Alter als die Männer verstarben, war ein größerer Anteil der Frauen an einer Demenz erkrankt.

Auf der Basis von Behandlungsdaten fanden Rothgang und Mitarbeiter (2010) bei den im Jahr 2009 verstorbenen über 60-jährigen Versicherten von 2 großen deutschen Krankenkassen, dass zu Lebzeiten bei 29% der Männer und bei 47 % der Frauen eine Demenz diagnostiziert worden war. Eine große britische Feldstudie analysierte, wie viele der Verstorbenen, die innerhalb des vorangegangenen Jahres klinisch-diagnostisch untersucht worden waren, demenzkrank oder – klassifiziert nach der Leistung in einem Demenztest – kognitiv mittelschwer bis schwer beeinträchtigt gewesen waren. Eine Demenz war bei 22% der verstorbenen Männer und bei 38% der verstorbenen Frauen diagnostiziert worden; kognitive Beeinträchtigungen bestanden im letzten Lebensjahr sogar bei 34% der Männer und bei 53% der Frauen. Bei der derzeitigen Lebenserwartung entwickelt nach diesen Resultaten etwa jeder 3.-4. Mann und jede 2.-3. Frau im Verlauf des Alters eine Demenz. Bei weiterhin steigender Lebenserwartung wird sich das Lebenszeitrisiko für Demenz mit großer Wahrscheinlichkeit noch erhöhen.

Morbiditätsrisiko

Definition

Das Morbiditätsrisiko ist ein theoretisches Maß. Es gibt darüber Auskunft, welcher Anteil der Bevölkerung bis zu einem bestimmten Alter an einer Demenz erkranken würde, wenn es nicht zu vorzeitigen Todesfällen aufgrund anderer Erkrankungen käme.

Das Morbiditätsrisiko trägt zur Klärung der Frage bei, ob alle Menschen an einer Demenz erkranken würden, wenn sie nur alt genug würden, oder ob nur ein gewisser Anteil der Bevölkerung die Prädisposition für eine Demenz mitbringt. Diese mortalitätsbereinigte, kumulierte Erkrankungswahrscheinlichkeit kann nicht direkt beobachtet werden. Sie lässt sich aber mit der einfachen Annahme, die vorzeitig Verstorbenen hätten die gleichen altersspezifischen Neuerkrankungsrisiken gehabt wie die Überlebenden, aus den bekannten Inzidenzraten abschätzen.

Im Durchschnitt ergibt sich nach Verwendung der Inzidenzraten aus den größeren Studien und Metaanalysen, dass bis zum Alter von 70 Jahren etwa 2% der Bevölkerung an einer Demenz erkranken würden und bis zum Alter von 75 Jahren rund 5%. Oberhalb von 75 Jahren nimmt das Morbiditätsrisiko parallel zu den steigenden Inzidenzraten steil zu. Mit 80 Jahren beträgt der mittlere Erwartungswert 12%, mit 85 Jahren bereits um die 30%, mit 90 Jahren etwa 50% und mit 95 Jahren im Mittel 70% (wobei der Streubereich der einzelnen Studien von 6080% reicht). Dehnt man die Schätzung bis zum Alter von 100 Jahren aus, liegt die Untergrenze für den Bevölkerungsanteil, der bis zu diesem Lebensalter an einer Demenz erkrankt wäre, nach den eher niedrigen Inzidenzraten von Fratiglioni und Mitarbeitern (2000) und von Gao und Mitarbeitern (1998) bei 72 bzw. 76 %. Nach anderen Studien, die höhere Inzidenzraten ermittelt haben (Bickel ▶ [11]; CSHA Work Group ▶ [98]; Corrada et al. ▶ [22]), beläuft sich das Risiko bis zu einem Alter von 100 Jahren hingegen auf 90% und mehr.

Dies spricht gegen frühere Vermutungen, wonach maximal die Hälfte der Bevölkerung eine Demenz entwickle und die andere Hälfte vor einer Demenzerkrankung geschützt sei, gleichgültig, wie alt sie werde. Vielmehr ist anzunehmen, dass alterungsbezogene Prozesse eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Demenzen spielen und fast jeder eine Demenz entwickelt, wenn er nur ein sehr hohes Alter erreicht.

Zusammenfassung

Die Inzidenzraten steigen wie die Prävalenzraten exponentiell mit dem Alter an. Im Durchschnitt beläuft sich die jährliche Inzidenz bei den über 65-Jährigen auf 1,52%. Damit kommt es in Deutschland Jahr für Jahr zu weit mehr als 200000 Neuerkrankungen. Bei der derzeitigen Lebenserwartung entwickelt sich bei über % aller Menschen, die das 65. Lebensjahr vollenden, im weiteren Altersverlauf eine Demenz.

Krankheitsdauer

Demenzen verlaufen in der Regel irreversibel chronischprogredient und enden mit dem Tode. Übereinstimmend belegen Mortalitätsstudien eine starke Verkürzung der verbleibenden Lebenserwartung von Demenzkranken. Die Sterblichkeit im 2-Jahres-Zeitraum wird in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium und von anderen Variablen, wie Alter, Geschlecht und somatischer Komorbidität, mit 2560 % beziffert. Im Vergleich mit den Sterberaten gleichaltriger Nichtdementer ist die Mortalität durchschnittlich um das 2- bis 3-Fache erhöht. Insbesondere bei einem frühen Erkrankungsbeginn ist die Differenz zur altersüblichen Lebenserwartung sehr hoch; doch auch auf den höchsten Altersstufen liegt das Sterberisiko von Demenzkranken noch um das Doppelte über dem Sterberisiko der Nichtdementen (Guehne et al. ▶ [37]).

Die gesamte Krankheitsdauer ist wegen des zumeist einschleichenden Beginns der Symptome schwierig zu bestimmen. Sie weist eine sehr hohe Streuung auf und kann in Einzelfällen mehr als 20 Jahre betragen. Eine verlässliche individuelle Vorhersage der Dauer ist nicht möglich. Im Allgemeinen verhält sich die Überlebenszeit nach Krankheitsbeginn invers zum Erkrankungsalter, zum Krankheitsschweregrad und zum Ausmaß der somatischen Komorbidität. Bei Frauen wird eine durchschnittlich um ein Jahr längere Krankheitsdauer beobachtet als bei Männern. Frühere Resultate, nach denen spezifische Begleitsymptome oder spezifische kognitive Störungsmuster eine raschere Progredienz und eine kürzere Überlebenszeit anzeigen, haben sich nicht bestätigt und sind vermutlich ihrer Assoziation mit dem Krankheitsschweregrad zuzuschreiben (Schäufele et al. ▶ [87]).

Überlebenszeit und Erkrankungsalter

Für die Alzheimer-Demenzen wird in der Literatur häufig eine mittlere Krankheitsdauer von 6 Jahren genannt (Heyman et al. ▶ [42]). Als Faustregel kann dabei gelten, dass sich die Überlebenszeit mit jedem Jahrzehnt Unterschied im Erkrankungsalter um etwa 2 Jahre verringert. Die Überlebenszeit beträgt bei präsenilem Beginn nahezu 10 Jahre und vermindert sich bei einem Erkrankungsalter von 65 Jahren auf 8, von 75 Jahren auf 6, von 85 Jahren auf 4 und bei einem Erkrankungsalter von mehr als 90 Jahren auf 2 Jahre. Sehr wahrscheinlich beruhen diese Angaben jedoch auf methodisch bedingten Überschätzungen, die sich dadurch erklären lassen, dass länger andauernde Demenzen mit größerer Wahrscheinlichkeit zur Behandlung kommen und damit durch Studien identifiziert werden können, während Kranke mit kurzer Überlebenszeit seltener erfasst werden. So reduzierte sich in der repräsentativen, nicht auf behandelte Fälle beschränkten CSHA-Studie nach Korrektur für den „Length Bias“ die mittlere Dauer einer Demenz auf 3,3 Jahre (Wolfson et al. ▶ [106]). Bei einem Erkrankungsbeginn zwischen 65 und 74 Jahren belief sich die korrigierte durchschnittliche Dauer auf 5,7 Jahre, bei einem Beginn zwischen 75 und 84 Jahren auf 4,2 Jahre und bei einem Beginn im Alter von über 85 Jahren auf 2,8 Jahre. Die umfangreichste europäische Feldstudie fand eine mittlere Überlebenszeit für die über 65-Jährigen von 4,5 Jahren. Die Krankheitsdauer betrug 4,1 Jahre bei den Männern und 4,6 Jahre bei den Frauen (Xie et al. ▶ [107]).

Krankheitsfolgen

Mit dem Fortschreiten der Demenzerkrankung nimmt unausweichlich der Hilfs- und Pflegebedarf zu. Während im Stadium der leichten Demenz die Bewältigung schwierigerer Anforderungen nicht mehr möglich ist, der Patient aber noch nicht ständig auf die Betreuung durch Dritte angewiesen ist und mit Einschränkungen selbstständig leben kann, wird in der Phase der mittelschweren Demenz zumindest umfassende Beaufsichtigung und Anleitung erforderlich. Im Stadium der schweren Demenz, in dem sich völlige Hilflosigkeit und häufig Bettlägerigkeit sowie Harn- und Stuhlinkontinenz einstellen, besteht Versorgungsbedürftigkeit rund um die Uhr.

Pflegebedürftigkeit

Die große Zahl von Kranken macht die Demenzen zur wichtigsten Ursache von Autonomieverlust und Pflegebedürftigkeit im Alter. Nach Prospektivstudien werden Demenzen für die Hälfte der Fälle von Pflegebedürftigkeit und für rund 60% der Einweisungen in Pflegeheime verantwortlich gemacht (Agüero-Torres et al. ▶ [2] u. ▶ [3]). Vergleichbare Ergebnisse stammen aus der Begleitforschung zur Einführung der Pflegeversicherung in Deutschland. Unter den Pflegebedürftigen in Privathaushalten erscheinen 46 % demenzkrank, wobei die Anteile steil mit der Pflegestufe ansteigen und sich bei Patienten der Pflegestufe III auf 76% belaufen (Bickel ▶ [12]). Gestützt werden diese Befunde durch zahlreiche Studien in Alten- und Pflegeheimen und durch Verlaufsuntersuchungen an Demenzkranken. Sie zeigen, dass früher oder später in der Mehrzahl der Fälle eine Heimeinweisung unumgänglich wird, weil entweder keine Pflegepersonen im häuslichen Umfeld zur Verfügung stehen oder weil diese den großen Belastungen nicht länger gewachsen sind. Etwa 60–80% der Patienten müssen deshalb für durchschnittlich 2–3 Jahre intramural betreut werden; nur eine Minderheit von 20–40% kann bis zum Lebensende in Privathaushalten versorgt werden.

Versorgung in Pflegeheimen

Auf die Wahrscheinlichkeit der Institutionalisierung wirken sich sowohl Merkmale des sozialen Umfelds (wie die Verfügbarkeit von Kindern oder die eines Lebenspartners) und die subjektiv empfundene Belastung der Pflegepersonen als auch Merkmale der Erkrankung (wie Verhaltensstörungen, Aggressivität, Inkontinenz sowie Selbst- und Fremdgefährdung) aus (Yaffe et al. ▶ [108]). Derzeit schätzt man, dass mehr als % der Pflegeheimbewohner in Deutschland an einer Demenz leiden (Schäufele et al. ▶ [88]). Der Anteil dementer Heimbewohner hat in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich zugenommen, und es sind vor allem die Patienten in den schwersten Krankheitsstadien, die eine stationäre Versorgung in Anspruch nehmen. Der Großteil der zu Hause lebenden Demenzkranken weist ein leichtes Demenzstadium auf, während in den Heimen überwiegend schwer Demente untergebracht sind. In Mannheim, Berlin und Leipzig wurde in populationsbezogenen Studien ermittelt, dass zwischen 35 und über 40% aller Demenzkranken in Heimen betreut werden (Bickel ▶ [11]; Reischies et al. ▶ [81]; Jakob et al. ▶ [47]). Im Mittel lebt ungefähr ⅕ der Älteren mit leichter Demenz im Heim; dieser Anteil steigt auf mehr als 30% bei mittelschwerer und auf über 70% bei schwerer Demenz. Es ist anzunehmen, dass in Deutschland etwa 500000 demenzkranke Menschen durch die geschlossene Altenhilfe versorgt werden.

1.1.2 Analytische Epidemiologie

1.1.2.1 Methoden

Beobachtungsstudien

Die Assoziation zwischen Risikofaktoren und Erkrankungen wird in Beobachtungsstudien zumeist als „relatives Risiko“, als „Odds Ratio“ oder als „Hazard Ratio“ (häufig auch abgekürzt als RR, OR und HR) quantifiziert. Welcher dieser Parameter berechnet werden kann, hängt insbesondere davon ab, ob die Daten prospektiv oder retrospektiv erhoben wurden.

Definition

Relatives Risiko: Das relative Risiko drückt aus, um welches Vielfache sich die Erkrankungswahrscheinlichkeit bei Vorliegen des betreffenden Risikofaktors verändert. Es ist somit als ein Multiplikator des Krankheitsrisikos zu interpretieren. Beträgt der Zahlenwert 1 oder unterscheidet er sich nicht signifikant von 1, dann besteht kein Zusammenhang zwischen dem vermeintlichen Risikofaktor und der Erkrankung. Werte >1 bedeuten eine Erhöhung, Werte <1 eine Verminderung des Risikos. Die statistische Sicherheit des Zusammenhangs wird durch das Konfidenzintervall (üblicherweise durch ein 95%-Konfidenzintervall) zum Ausdruck gebracht. Schließt dieses Intervall nicht den Wert 1 ein, so handelt es sich um einen statistisch signifikanten Zusammenhang.

Hazard Ratio: Die Hazard Ratio ist ein Spezialfall des relativen Risikos und setzt wie dieses Prospektivdaten voraus.

Odds Ratio: Die Odds Ratio dient vor allem der Schätzung des Risikos auf der Basis von Retrospektivdaten. Häufig werden allerdings auch die Resultate von Längsschnittstudien als Odds Ratio angegeben. Dabei ist zu beachten, dass Odds Ratios zu höheren Werten als das relative Risiko tendieren, insbesondere, wenn die Erkrankung in der Untersuchungsstichprobe häufig auftritt.

Es ist aus methodischen Gründen schwierig, mit Beobachtungsstudien den Nachweis eines Zusammenhangs zwischen vermeintlichen Risikofaktoren und dem Demenzrisiko zu führen. Nur sehr wenige Risikofaktoren für die Alzheimer-Demenz konnten bisher etabliert werden. Dazu zählen in erster Linie das Alter und genetische Risiken. Zwar sind inzwischen auch zahlreiche modifizierbare Risikofaktoren (deren Kenntnis für die Prävention genutzt werden könnte) in der Diskussion, doch gibt es auf diesem Gebiet noch viele widersprüchliche Befunde. Weitgehend fehlen Belege aus kontrollierten Studien, dass sich mit einer gezielten Beeinflussung der jeweiligen Faktoren die Erkrankungsrate senken lässt.

Fallstrick

Fallstricke der analytischen Epidemiologie von Altersdemenzen:

Epidemiologische Forschung ist auf die Beobachtung des natürlichen Vorkommens von Risikofaktoren und Krankheitsgeschehen angewiesen und kann in der Regel keine experimentellen Studien vornehmen.

Mit vergleichsweise geringem Aufwand durchführbare Studien, wie Querschnittoder Fall-Kontroll-Studien, sind fehleranfällig und in ihrer Aussagekraft sehr begrenzt.

Prospektive Studien verursachen hohe Kosten und großen Zeitaufwand.

Selten vorkommende Risikofaktoren können unentdeckt bleiben.

Bei langer Latenz zwischen Exposition und Krankheitsbeginn kann die übliche Studiendauer zu kurz sein, um Zusammenhänge zu finden.

In Prospektivstudien kann der Stichprobenschwund infolge von Mortalität, Migration oder Teilnahmeverweigerungen die Resultate systematisch verzerren.

Mangelhafte Genauigkeit bei der Messung von Risikofaktoren und bei der Diagnose von Neuerkrankungen kann dazu führen, dass Assoziationen nicht mehr nachweisbar sind.

Konfundierende Variablen (Variablen, die das Auftreten eines Risikofaktors und den beobachteten Endpunkt gleichzeitig mitbestimmen) können Scheinzusammenhänge bewirken.

Zusammenhänge zwischen Risikofaktor und Erkrankung sind nicht gleichbedeutend mit einer kausalen Beziehung, obwohl sie oft fälschlich in dieser Weise interpretiert werden.

1.1.2.2 Mögliche Risikofaktoren

Alter

Das Alter ist ohne Zweifel der stärkste Risikofaktor für Demenzen im Allgemeinen und für die AlzheimerDemenz im Besonderen. Die Inzidenzraten verdoppeln sich im Alter zwischen 65 und 90 Jahren nach jeweils etwa 5 Altersjahren. Das entspricht einer Risikodifferenz um mehr als das 30-Fache. Der Altersanstieg scheint für die Alzheimer-Demenz steiler zu sein als für die sonstigen Demenzen oder das Demenzsyndrom insgesamt.

Geschlecht

Die Resultate der Inzidenzstudien fallen nicht einhellig aus. Wenn signifikante Unterschiede zwischen Männern und Frauen gefunden wurden, dann gingen sie jedoch ausnahmslos zulasten der Frauen. Das altersadjustierte Mittel des Erkrankungsrisikos der Frauen liegt um knapp 20% über dem Risiko der Männer ( ▶ Tab. 1.6). Bei Frauen tritt häufiger eine Alzheimer-Demenz auf, seltener hingegen eine vaskuläre Demenz. Die deutlichsten geschlechtsbezogenen Unterschiede im Krankheitsrisiko bestehen im hohen Lebensalter von über 80 oder über 90 Jahren. In einigen Studien kreuzten sich die altersspezifischen Inzidenzraten von Männern und Frauen (Ott et al. ▶ [70]; Letenneur et al. ▶ [59]; Miech et al. ▶ [66]). In diesen Fällen wiesen Männer unter 75 Jahren ein höheres Erkrankungsrisiko auf als die Frauen; bei den Frauen stieg der Gradient der Inzidenzraten jedoch steiler an, und sie standen auf den höchsten Altersstufen unter einem höheren Risiko als die Männer.

Tab. 1.6

 Altersadjustierte Relation der Inzidenzraten von Frauen und Männern.

Studie

Land

Inzidenzrate Frauen/Inzidenzrate Männer

Demenzen insgesamt

Alzheimer-Demenz

vaskuläre Demenz

Fratiglioni et al. ▶ [34]

Schweden

1,88

3,09

0,64

Andersen et al. ▶ [4]

Dänemark

1,20

1,56

0,72

Copeland et al. ▶ [21]

UK

1,47

1,54

0,67

CSHA Work Group ▶ [98]

Kanada

1,14

keine Angaben

keine Angaben

Ruitenberg et al. ▶ [84]

Niederlande

1,00

1,20

0,57

Kukull et al. ▶ [53]

USA

0,91

1,24

0,55

Di Carlo et al. ▶ [24]

Italien

1,17

1,67

0,45

Lopez-Pousa et al. ▶ [63]

Spanien

1,18

1,83

0,92

Ravaglia et al. ▶ [80]

Italien

1,33

1,45

1,34

Median

1,18

1,55

0,66

Familiäre Häufung und genetische Risiken

In wenigen hoch belasteten Familien weltweit wurden zahlreiche, zumeist präsenile Krankheitsfälle von Alzheimer-Demenz in mehreren Generationen beschrieben, die einem autosomal-dominanten Übertragungsmodus folgen. Für die Krankheitsentstehung hinreichende Mutationen des APP-Gens (Amyloid-Precursor-Protein-Gen auf Chromosom 21 und der sog. Präseniline PSEN1 und PSEN2 auf den Chromosomen 14 und 1 sind für einen Großteil dieser Fälle verantwortlich.

Eine normale genetische Variante des ApoE-Gens (Apolipoprotein-E-Gen) auf Chromosom 19 erhöht das Erkrankungsrisiko signifikant, wie zahlreiche Studien gezeigt haben; sie führt aber nicht unvermeidlich zur Demenz. ApoE tritt in 3 Allelen auf, die mit ε2, ε3 und ε4 bezeichnet sind:

Nicht in allen Populationen werden ähnliche Assoziationen zwischen ApoE und Alzheimer-Demenz gefunden. In Asien scheinen die Zusammenhänge enger als in Europa zu sein; in Populationen aus afrikanischen Ländern südlich der Sahara hingegen scheint es gar keinen Zusammenhang zu geben. Zusammen mit der Altersmodulation der Risikosteigerung und den gelegentlich beschriebenen geschlechtsspezifisch unterschiedlich hohen Risiken von ApoE geben diese Resultate zur Vermutung Anlass, dass Kofaktoren den Effekt von ApoE verstärken oder abschwächen. Gen-Umweltoder Gen-Gen-Interaktionen sind deshalb schon mehrfach analysiert, bisher aber noch nicht ausreichend bestätigt worden.

Inzwischen ist mehr als ein Dutzend weiterer Genpolymorphismen beschrieben worden, die mit dem Risiko einer Alzheimer-Demenz assoziiert sind. Verglichen mit ApoE ist ihr Effekt aber gering. Sie erhöhen das Erkrankungsrisiko lediglich um 10–40% (Bertram et al. ▶ [10]; Hollingworth et al. 2010). Über den aktuellen Kenntnisstand gibt die im Internet frei zugängliche Datenbasis Alzheimer Research Forum (im Internet: http://www.alzgene.org; Stand: 29.02.2012) Auskunft.

Zwillingsstudien

Zwillingsstudien bekräftigen mit erhöhten Konkordanzraten für Alzheimer-Demenz bei monozygoten im Vergleich mit dizygoten Paaren den Einfluss genetischer Faktoren. Zugleich relativieren sie die Bedeutung genetischer Einflüsse jedoch, da die Konkordanzraten schwanken. Auch unter monozygoten Zwillingen sind oft die diskordanten Paare häufiger als die konkordanten, und selbst bei Paaren, die konkordant für Alzheimer-Demenz sind, kann das Erkrankungsalter um bis zu 15 Jahre voneinander abweichen (Räihä et al. 1996; Bergem et al. ▶ [9]).

Prospektive Studien

Die Ergebnisse prospektiver Studien deuten ebenfalls darauf hin, dass die familiäre Häufung von Demenzerkrankungen bisher möglicherweise überschätzt wurde. Während die für Erinnerungsfehler sehr anfälligen retrospektiven Datenerhebungen übereinstimmend eine Risikosteigerung für Alzheimer-Demenz um das 3-Fache berichten, wenn ein Angehöriger 1. Grades erkrankt ist, ergab sich in 2 umfangreichen Prospektivstudien zur Frage der familiären Häufung keine signifikante Risikodifferenz:

Launer und Mitarbeiter (1999) fanden in der gemeinsamen Analyse europäischer Studien mit mehr als 500 Neuerkrankungen im Vergleich mit Probanden ohne familiäre Fälle von Alzheimer-Demenz ein relatives Risiko in Höhe von 0,88 (95 %-Konfidenzintervall: 0,6–1, 28) für ältere Menschen mit 1 und von 1,59 (95%-Konfidenzintervall: 0,78–3,26) für ältere Menschen mit 2 oder mehr Krankheitsfällen in der Familie.

In der CSHA-Studie mit fast 200 Neuerkrankungen an Alzheimer-Demenz belief sich die Odds Ratio für Ältere mit familiären Fällen auf 1,02 (95%-Konfidenzintervall: 0,59–1,77) und unterschied sich damit ebenfalls nicht vom Risiko familiär unbelasteter Studienteilnehmer (Lindsay et al. ▶ [61]).

Bevor aus diesen Resultaten gefolgert wird, familiäre Faktoren seien völlig unbedeutend, muss allerdings bedacht werden, dass auch Prospektivstudien nicht frei von Fehlern sind. So könnten insignifikante Resultate beispielsweise auch dadurch zustande kommen, dass die Studienteilnehmer mit initial bereits bestehenden leichten Gedächtniseinbußen unter einem höheren Risiko für Neuerkrankungen standen, sich aber seltener an Erkrankungen in der Familie erinnerten als kognitiv unbeeinträchtigte Teilnehmer.

Schädel-Hirn-Traumen

Schulbildung und Beruf

Im prospektiven Längsschnitt fallen die Unterschiede zwischen besser und weniger gut Gebildeten geringer aus; das relative Risiko für Alzheimer-Demenz liegt hier für Personen mit geringer Bildung zumeist zwischen 1,5 und 2,0, wobei sich für Männer oft gar keine Unterschiede nachweisen lassen, sondern nur für die Frauen (Launer et al. ▶ [4]; Ott et al. ▶ [72]). Folgende Gründe für den Zusammenhang von Bildung und Demenz werden diskutiert:

frühe Störungen der Hirnreifung, die sowohl einen weiterführenden Schulbesuch weniger wahrscheinlich machen als auch das Demenzrisiko im Alter erhöhen

durch geistige Stimulation vermittelte Stärkung der zerebralen Reservekapazität

bildungsassoziierte Unterschiede im Gesundheitsverhalten und in den Arbeitsplatzrisiken

Im Einklang mit dem Bildungsgradienten des Demenzrisikos fanden sich erhöhte Risiken in Berufen mit manueller Tätigkeit (Qiu et al. ▶ [76]). Vereinzelt wurden geringe Risikosteigerungen bei beruflicher Exponiertheit gegenüber Pestiziden, Lösungsmitteln, Düngemitteln und elektromagnetischen Feldern berichtet; es mangelt aber immer noch an methodisch überzeugenden Bestätigungen dieser Assoziationen.

Genussmittelgebrauch und Ernährung

Alkoholkonsum

Mäßiger Alkoholkonsum scheint das Alzheimer-Demenzrisiko nicht zu erhöhen. Die meisten Resultate deuten sogar darauf hin, dass die Beziehung zwischen Demenzrisiko und Alkoholgebrauch J-förmig ist, also leicht erhöht bei Alkoholabstinenz, vermindert bei maßvollem Konsum und stark erhöht bei Alkoholmissbrauch. Der protektive Effekt eines geringen Alkoholkonsums wird nach mehreren Prospektivstudien mit einer Inzidenzminderung zwischen 30 und 50% beziffert (Bickel ▶ [14]; Weyerer et al. ▶ [100]). Strittig ist, bei welcher Alkoholmenge der Bereich einer protektiven Wirkung verlassen wird und ob der Zusammenhang gleichermaßen für alle alkoholischen Getränke gilt oder insbesondere für Wein.

Rauchen

Mehrere Reviews zur Beziehung zwischen Rauchen und Demenz berichten übereinstimmend ein durchschnittlich um 70–80% erhöhtes Risiko für Alzheimer-Demenz unter aktuellen Rauchern (Bickel ▶ [15]; Anstey et al. ▶ [6]; Cataldo et al. ▶ [20]). Das Risiko der Raucher ist unter Männern größer als unter Frauen und unter Personen ohne das Apoε4-Allel größer als unter den Trägern von ε4-erhöht (Ott et al. 1998). Bei Exrauchern besteht im Mittel keine Risikosteigerung.

Ernährung

Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass fettreiche Ernährung, erhöhte Kalorienaufnahme und Übergewicht im mittleren Lebensalter das Alzheimer-Demenzrisiko signifikant erhöhen. Eine sog. mediterrane Diät hingegen, die gekennzeichnet ist durch einen hohen Anteil von Fisch, Gemüse, Früchten und Getreide bei niedrigem Anteil von Milchprodukten, Fleisch und Geflügel, scheint aufgrund antioxidativer und antiinflammatorischer Wirkungen möglicherweise protektiv zu wirken (Scarmeas et al. ▶ [85] u. ▶ [86]).

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Lange wurden die Beziehungen zwischen AlzheimerDemenz und kardiovaskulären Risikofaktoren übersehen. Das lag vor allem daran, dass die in den frühen Querschnitt- und Fall-Kontroll-Studien verwendeten Kriterien die Diagnose einer Alzheimer-Demenz bei Vorliegen vaskulärer Risiken ausschlossen. Prospektivstudien, die Beziehungen zwischen vaskulären Risiken und der Alzheimer-Demenz zeigten, Autopsiestudien, die überzufällig gehäuft Mischformen der Hirnpathologie fanden, und die Beobachtung, dass der ApoE-Polymorphismus ein Risikofaktor sowohl für Alzheimer-Demenz als auch für kardiovaskuläre Erkrankungen ist, haben die Situation grundlegend geändert (Launer ▶ [56]; Honig et al. ▶ [45]). Für nahezu alle bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren wurden inzwischen relevante Assoziationen mit der Entstehung von Alzheimer-Demenz nachgewiesen (Etgen et al. ▶ [27]).

Allerdings scheint die Wirkung einiger Risikofaktoren durch das Alter oder den zeitlichen Abstand zur Manifestation einer Demenz modifiziert zu werden. So wurde für Hypertonie, Hypercholesterinämie und Adipositas nur dann ein Zusammenhang mit der Demenz gefunden, wenn diese Risikofaktoren im mittleren Lebensalter bestanden oder die Assoziationen über sehr lange Beobachtungsdauern von 15 und mehr Jahren untersucht wurden (Launer et al. ▶ [55]; Kivipelto et al. ▶ [50]; Whitmer et al. ▶ [101]). Im Querschnitt oder bei kürzeren Beobachtungsintervallen wurden teilweise sogar inverse Assoziationen gefunden; in den Langzeitstudien hingegen stieg das Risiko für eine Demenz bei Hypertonie, Dyslipidämie und Adipositas um mehr als Doppelte an (Kloppenborg et al. ▶ [52]).

Zu den vaskulären Risikofaktoren, die das Risiko auch im höheren Alter signifikant zu erhöhen scheinen, zählen Diabetes mellitus, Hyperhomozysteinämie und Nierenfunktionsstörungen (Seshadri et al. ▶ [90]; Seliger et al. ▶ [89]; Biessels et al. ▶ [17]).

Depression

Nach übereinstimmenden Befunden erhöhen in früheren Lebensjahren aufgetretene Depressionen das Demenzrisiko um mehr als das Doppelte. Einige Studien fanden Dosis-Wirkung-Beziehungen zwischen dem Schweregrad der Depression, einer größeren Zahl von depressiven Symptomen, einer höheren Zahl von depressiven Episoden im Verlauf des Lebens und dem Demenzrisiko (Ownby et al. ▶ [73]). Im höheren Lebensalter sind die Beziehungen weniger eindeutig. Zwar bestätigen die meisten Studien auch im Alter eine Assoziation zwischen Depression und Demenz, doch ist noch ungeklärt, ob es sich bei der Altersdepression um einen kausal wirksamen Risikofaktor handelt (Li et al. ▶ [60]) oder ob in der depressiven Verstimmung eher ein Prodromalsymptom der späteren Demenz zu sehen ist (Byers u. Yaffe ▶ [19]).

Populationsattributables Risiko der modifizierbaren Risikofaktoren

Falls die Risikofaktoren eine kausale Bedeutung für die Demenzentstehung haben und falls sie modifizierbar sind, bieten sich Chancen der Demenzprävention. In einem umfangreichen Review wurde kürzlich das sog. populationsattributable Risiko der wichtigsten modifizierbaren Risikofaktoren geschätzt (Barnes u. Yaffe ▶ [19]).

Definition

Das populationsattributable Risiko gibt Auskunft darüber, in welchem Umfang das Krankheitsvorkommen durch Elimination von Risikofaktoren verringert werden kann. Es fällt umso größer aus, je häufiger der Risikofaktor in der Bevölkerung vorkommt und je stärker er zur Risikoerhöhung beiträgt.

Wie ▶ Abb. 1.3 zeigt, könnte nach dieser Modellrechnung eine Elimination der jeweiligen Risikofaktoren die Zahl der Demenzen in den USA möglicherweise um zwischen 3 % (Diabetes mellitus) und 21 % (Bewegungsmangel) reduzieren. Die maximale Reduktion entspricht nicht der Summe der einzelnen populationsattributablen Risiken. Die Autoren schätzen, dass durch die Elimination aller genannten Risikofaktoren das Demenzvorkommen um bis zu 54% vermindert werden könnte.

Abb. 1.3 Prävalenz der wichtigsten modifizierbaren Risikofaktoren für die AlzheimerDemenz in den USA und geschätzte Reduktion der Krankheitsfälle bei Elimination dieser Risikofaktoren (Quelle: Barnes u. Yaffe ▶ [19]).

Hintergrundwissen

Die Studien zur präventiven Wirksamkeit einer medizinischen Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren, zum Effekt von Lebensstiländerungen oder zur Wirkung einer ausgeglichenen Ernährung befinden sich noch in einer frühen Phase. Es scheint nach den vorläufigen Resultaten nicht ausgeschlossen, dass durch relativ einfache Maßnahmen ein mit substanziellen Verminderungen der Krankenzahlen verbundener Aufschub der Erkrankungen möglich sein wird; bisher konnte eine Demenzreduktion durch gezielte Interventionen jedoch noch nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden.

1.1.2.3 Mögliche protektive Faktoren

Geistige und körperliche Aktivität

Medikation

Verschiedenen Substanzgruppen wird eine potenzielle demenzpräventive Wirkung zugeschrieben.

Nicht steroidale Antiphlogistika

Nicht steroidale Antiphlogistika haben nach einigen Beobachtungsstudien einen protektiven Effekt, möglicherweise durch ihre Wirkung auf die mit der AlzheimerDemenz einhergehenden Entzündungsprozesse (Szekely et al. ▶ [97]). Etminan und Mitarbeiter (2003) kommen in ihrer Metaanalyse zu dem Schluss, dass ein kurzfristiger Gebrauch dieser Substanzen das Risiko nicht vermindert, dass sich aber für einen länger als 2 Jahre anhaltenden Gebrauch ein mittleres relatives Risiko von 0,27 (95 %-Konfidenzintervall: 0,13–0,58) ergibt. Einschränkend stellen sie fest, dass die erforderliche Einnahmedauer und Dosierung ebenso wenig wie das Schaden-Nutzen-Verhältnis bekannt sind. Für die Einnahme von Aspirin wurde keine klare präventive Wirkung ermittelt. Eine kontrollierte Studie mit Naproxen und Celecoxib musste nach einem Jahr abgebrochen werden, weil sich unter Verumgabe das Demenzrisiko verdoppelt und die kognitive Leistung verschlechtert hatte (ADAPT Research Group ▶ [1]).

Östrogensubstitution

Für einen protektiven Effekt der postmenopausalen Östrogensubstitution sprachen biologische Plausibilität und zahlreiche Beobachtungsstudien aus den 1990er-Jahren. Die Ergebnisse einer umfangreichen, randomisierten und kontrollierten Studie (Shumaker et al. ▶ [92]) machten jedoch die Erwartungen auf präventive Effekte zunichte, denn es wurden gravierende Nebenwirkungen der Hormonersatztherapie und eine Erhöhung des Demenzrisikos unter Verum beobachtet.

Antihypertensive Therapie