Der ältere Patient im klinischen Alltag E-Book

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 760

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Acute geriatrics has become an important specialist discipline. It comprises the preventive, curative, rehabilitative and palliative care for older patients under consideration of the bio-psycho-social model. Multimorbidity, atypical courses of disease, increased risk of complications and many further aspects should be included in the support concept for the often very vulnerable patients. In this book, essential practice-relevant content of the acute geriatric work is presented, based on case studies.

Leseprobe

Georg Pinter, Rudolf Likar, Olivia Kada, Herbert Janig, Walter Schippinger, Karl Cernic (Hrsg.)

Der ältere Patient im klinischen Alltag

Ein Praxislehrbuch der Akutgeriatrie

Verlag W. Kohlhammer

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind.

Es konnten nicht alle Rechtsinhaber von Abbildungen ermittelt werden. Sollte dem Verlag gegenüber der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honorar nachträglich gezahlt.

1. Auflage 2017

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-029785-2

E-Book-Formate:

pdf:       ISBN 978-3-17-029786-9

epub:    ISBN 978-3-17-029787-6

mobi:    ISBN 978-3-17-029788-3

Für den Inhalt abgedruckter oder verlinkter Websites ist ausschließlich der jeweilige Betreiber verantwortlich. Die W. Kohlhammer GmbH hat keinen Einfluss auf die verknüpften Seiten und übernimmt hierfür keinerlei Haftung.

Inhalt

Vorwort

Kasuistik 1: Hüftnahe Fraktur bei prämorbid mobiler 79-jähriger Patientin

Kasuistik 2: Zuhause lebende, multimorbidere ältere Patientin

Kasuistik 3: Akute Erkrankung einer betagten, multimorbiden Bewohnerin eines Pflegeheimes

1. Im Pflegeheim

2. Aufnahme im Krankenhaus

3. An der Abteilung für Akutgeriatrie

Allgemeine Kapitel

1 Was ist Akutgeriatrie?

Karl Cernic und Georg Pinter

1.1 Einleitung

1.2 Definition Akutgeriatrie

1.3 Versorgungsforschung

1.4 Abgestufte Versorgungsmodelle

1.5 Zusammenfassung

1.6 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

2 Wohnformen im höheren Lebensalter

François Höpflinger

2.1 Einleitung

2.2 Wohnen im Alter – zentrale konzeptuelle Grundsätze

2.3 Haushaltsgrößen im Alter – Trend zu Klein- und Kleinsthaushalten

2.4 Wohnformen im Alter (und für das Alter) – synoptischer Überblick

2.4.1 Privates Wohnen – weiterhin die dominante Wohnform im Alter

2.4.2 Organisiertes Wohnen im Alter – Betreutes Wohnen

2.4.3 Institutionelles Wohnen – Alten- und Pflegeheime

2.5 Zusammenfassung

2.6 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

3 Demografische und sozio-ökonomische Aspekte des Alter (n)s in der modernen Gesellschaft

Franz Kolland

3.1 Einleitung

3.2 Soziale Marker des Alterns

3.3 Sozio-demografischer Wandel und Altern

3.3.1 Was ist eine alternde Gesellschaft?

3.4 Altersnormen und Altersbilder

3.5 Soziale Ungleichheit und Alter(n)

3.6 Alter(n) und Lebenslauf

3.6.1 Ende der Dreiteilung des Lebenslaufs?

3.7 Zusammenfassung

3.8 Reflexions-/Diskussionfragen

Literatur

4 Kognitive Veränderungen im Alter

Gerald Gatterer

4.1 Einleitung

4.2 Intelligenz und allgemeine kognitive Leistungsfähigkeit

4.3 Gedächtnis

4.4 Lernen

4.5 Psychomotorik

4.6 Zusammenfassung und Konsequenzen für die Betreuung älterer Menschen

4.7 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

5 Was ist ein guter Arzt für ältere Menschen?

Walter Schippinger

5.1 Einleitung

5.2 Was uns die betagten Menschen sagen

5.3 Die Fundamente guter ärztlicher Betreuung

5.3.1 Ausbildung und Wissen

5.3.2 Haltung und Zuwendung

5.4 Zusammenfassung

5.5 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

6 Kommunikation und respektvoller Umgang mit älteren Menschen

Marina Kojer

6.1 Einleitung

6.2 Das Recht auf Kommunikation

6.3 Kommunikation und Lebensqualität

6.4 Verständnisprobleme zwischen Jung und Alt

6.5 Psychische Vulnerabilität im Alter

6.6 Ethische Kommunikation im Alltag

6.6.1 Persönliche Voraussetzungen für gelingende Kommunikation

6.7 Kommunikation mit alten Menschen mit Demenz

6.8 Umgang mit Menschen mit weit fortgeschrittener Demenz

6.9 Das Wichtigste auf einen Blick

6.10 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

7 Erfolgreiches Altern – ausgewählte psychologische Beiträge

Eva Mir

7.1 Altern – ein Begriff, viele Wege

7.2 Wie wird erfolgreiches Altern möglich?

7.2.1 Der Klassiker – das Modell der Selektiven Optimierung mit Kompensation (SOK)

7.2.2 Eine vielversprechende Ergänzung – Proaktive Ansätze

7.3 Zusammenfassung – das Wichtigste auf einen Blick

7.4 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

8 Das Konzept Lebensqualität und seine Bedeutung für die Geriatrie

Olivia Kada und Herbert Janig

8.1 Einleitung

8.2 Lebensqualität – die Herausforderung einer Definition

8.3 Ausgewählte Modelle zu Lebensqualität im Alter

8.4 Hinweise zur Erfassung von Lebensqualität

8.5 Langzeitpflege unter dem Aspekt Lebensqualität

8.6 Zusammenfassung

8.7 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

9 Evaluierung psychischer Belastung in der stationären Altenpflege

Matthias Becker und Jochen Prümper

9.1 Einleitung

9.2 Psychische Belastung in der Altenpflege

9.3 Novellierungen europäischer Arbeitsschutzgesetze

9.4 Fragestellung

9.5 Methode

9.5.1 Instrumente

9.5.1.1 Verfahren zur Erfassung der psychischen Arbeitsbelastung

9.5.1.2 Verfahren zur Erfassung der Beanspruchung und Beanspruchungsfolgen

9.5.2 Vorgehen und Stichprobe

9.6 Ergebnisse

9.6.1 Ergebnis der Grobanalyse

9.6.1.1 Ergebnis der KFZABelastungsanalyse

9.6.1.2 Ergebnis der ABIBeanspruchungsanalyse

9.6.2 Ergebnis der Feinanalyse

9.6.2.1 IPLV

®

-Fälle im Überblick

9.6.2.2 Beispiele für IPLV

®

-Fälle

9.6.3 Zusammenhang zwischen KFZA- und ABIWerten

9.7 Zusammenfassung – das wichtigste auf einen Blick

9.8 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

10 Sinn und Unsinn von Leitlinien in der Geriatrie

Wolfgang Schindlegger

10.1 Einleitung

Aber Geriatrie wirkt

10.2 EBM

10.3 Choosing Wisely

10.4 Welche Evidenz brauchen wir?

10.5 Zusammenfassung

10.6 Persönliche Schlussbemerkungen

10.7 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

11 Geriatrische Komplexbehandlung anhand eines Fallbeispiels (Fall 2)

Eric Stoiser

11.1 Einleitung

11.2 Zuhause lebende, multimorbide ältere Patienten

11.2.1 Schmerzen im Alter

11.2.2 Polypharmazie bzw. Polymedikation

11.2.3 Depressionen im Alter

11.2.4 Herzinsuffizienz im Alter

11.2.5 Geriatrische Komplexbehandlung

11.2.6 Entlassungsplanung, Wohnen im Alter

11.3 Zusammenfassung

11.4 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

12 Die Rolle der Pflege in der Akutgeriatrie

Monique Weissenberger-Leduc und Michaela Zmaritz

12.1 Einleitung

12.2 Pflegerische Kernkompetenzen

12.3 Pflegerische Versorgungsleistungen

12.3.1 Aufnahme

12.3.2 Stationäre Pflege

12.3.3 Entlassungsmanagement

12.4 Fallerläuterungen

12.5 Zusammenfassung

12.6 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

13 Die vielfältigen Gesichter der Gewalt an alten Menschen

Brigitte Jenull und Nadja Frate

13.1 Einleitung

13.2 Definitionsversuche zum »Gewalt«-Begriff

13.3 Zahlen und Fakten in einem großen Dunkelfeld

13.4 Bedingungskonstellationen für Gewalt

13.5 Erklärungsansätze für Gewalthandlungen an älteren Menschen

13.6 Modell zur Entstehung von Gewalt gegen alte Menschen

13.7 Gewalthandlungen an alten Menschen erkennen und verhindern

13.8 Zusammenfassung

13.9 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

14 Ethik im Alter

Cornel C. Sieber

14.1 Einleitung

14.2 Ethik-Code, Verhaltenskodex, Konfliktvereinbarung

14.3 Ethik-Forum

14.4 Zentrale Mobile Ethikberatung, Ethikzirkel und Ethik-Café

14.5 Schwierigkeiten der ärztlichen Rolle

14.6 Patientenverfügungen

14.7 Aktuelle Herausforderungen und Entwicklungen

Ökonomie

»Choosing wisely«-Initiative

»Shared decision making«

14.8 Zusammenfassung

14.9 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

15 Anamnese und klinische Untersuchung beim geriatrischen Patienten

Georg Pinter

15.1 Einleitung

15.2 Anamnese beim älteren Patienten

15.2.1 Eigenanamnese

15.2.2 Fremdanamnese

15.2.3 Sozialanamnese

15.2.4 Ernährungsanamnese

15.2.5 Medikamentenanamnese

15.2.6 Sturzanamnese

15.2.7 Kontinenzanamnese

15.2.8 Selbsthilfeanamnese

15.3 Physikalische Krankenuntersuchung des geriatrischen Patienten

15.3.1 Einleitung

15.3.2 Genereller Aspekt

15.3.2.1 Allgemeine Beobachtungen

15.3.2.2 Ernährungszustand, Hydratationszustand

15.3.2.3 Hautzustand

15.3.3 Kopf und Hals

15.3.3.1 Überprüfung des Gehörs

15.3.3.2 Augenuntersuchung

15.3.3.3 Untersuchung der Mundhöhle

15.3.3.4 Untersuchung der Halsregion

15.3.4 Herz-Kreislauf

15.3.4.1 Palpation des Radialispulses

15.3.4.2 Auskultation der Herztöne und von Herzgeräuschen

15.3.4.3 Auskultationsbefunde bei ausgewählten und für die Untersuchung von geriatrischen Patienten relevanten Klappenvitien

15.3.5 Lunge

15.3.5.1 Perkussion

15.3.5.2 Stimmfremitus

15.3.5.3 Auskultation

15.3.6 Abdomen

15.3.6.1 Inspektion

15.3.6.2 Palpation, Auskultation

15.3.6.3 Aszites

15.3.6.4 Rektale Untersuchung

15.3.7 Extremitäten, Gelenke, Muskulatur

15.3.7.1 Pulsstatus

15.3.7.2 Gelenke

15.3.7.3 Muskulatur

15.3.7.4 Häufige Befunde in der Geriatrie

15.3.8 Thorax und Rücken

15.3.9 Orientierende neurologische Untersuchung

15.3.9.1 Bewusstseinslage

15.3.9.2 Delir

15.3.9.3 Paresen

15.3.9.4 Muskeleigenreflexe

15.3.9.5 Weitere Untersuchungen

15.4 Zusammenfassung

15.5 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

16 Geriatrische Notfallmedizin

Arnulf Isak

16.1 Einleitung

16.2 Identifizierung geriatrischer Patienten in der Notaufnahme

16.3 Klinische Besonderheiten geriatrischer Patienten aus Sicht des Notfallmediziners

16.3.1 Triage

16.3.2 Atypische Symptome und Befunde

16.3.2.1 Atypischer Myokardinfarkt

16.3.2.2 Atypische Infekte

16.3.2.3 Das akute Abdomen

16.3.2.4 Die kardiale Dekompensation

16.3.3 Multimorbidität

16.3.4 Polypharmazie

16.3.5 Delir

16.3.6 Ethische Probleme

16.4 Überlegungen zur strukturellen Verbesserung der Versorgung geriatrischer Patienten an Notaufnahmen

16.5 Zusammenfassung

16.6 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

17 Multimorbidität und Priorisierung von Behandlungszielen

Daniel Grob

17.1 Einleitung

17.2 Zur Multimorbidität

17.3 Das Denken in patientenorientierten Dimensionen

17.4 Behandlungsziele

17.4.1 Ein strukturierter Zugang zur Indikationsstellung von komplexen Eingriffen

17.4.2 Zur Priorisierung von Behandlungszielen im geriatrischen Kontext

17.4.3 Sieben Schritte zur Priorisierung von Behandlungszielen bei geriatrischen Patientinnen und Patienten

17.4.4 Handlungsanleitung für die Praxis

17.5 Zusammenfassung

17.6 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

18 Das multidimensionale geriatrische Assessment

Ulrike Sommeregger

18.1 Einleitung

18.1.1 Was ist das geriatrische Assessment?

18.1.2 Anforderungen an die Assessmentinstrumente

18.1.3 Durchführung des geriatrischen Assessments

18.1.4 Das interdisziplinäre Team

18.2 Anamnese

18.3 Performancetests

18.3.1 Mobilitätsassessment

18.3.2 Psychometrie

18.4 Gezielte Beobachtung

18.5 Spezielle Fragestellungen

18.6 Ergebnis

18.7 Wann wird das geriatrische Assessment eingesetzt?

18.8 Wer profitiert nicht?

18.9 Ausblick

18.10 Anwendung auf die Kasuistiken

18.11 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

19 Teamarbeit in der Geriatrie

Brigitte Hermann und Walter Schippinger

19.1 Einleitung

19.2 Entwicklung und Zusammensetzung von Teams

19.3 Das geriatrische Team

19.3.1 Ärzte

19.3.2 Pflege

19.3.3 Physiotherapie

19.3.4 Ergotherapie

19.3.5 Logopädie

19.3.6 Psychologie

19.3.7 Diätologie

19.3.8 Sozialarbeit

19.4 Voraussetzungen guter Teamarbeit

19.4.1 Indikatoren guter Teamarbeit

19.4.2 Ziele geriatrischer Teamarbeit

19.5 Zusammenfassung

19.6 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

20 Posttraumatische Belastungsstörung und psychische Betreuung

Christian Fazekas

20.1 Einleitung

20.2 Traumatisierung beim älteren Patienten

Differentialdiagnose: Anpassungsstörung

20.2.1 Posttraumatische Belastungsstörung

20.2.2 Anamnese, Betreuung und Behandlung

20.3 Zusammenfassung

20.4 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

21 Das Frailty-Syndrom

Walter Schippinger

21.1 Einleitung

21.2 Modelle und Definitionen von Frailty

21.2.1 Modell des Frailty-Phänotyps

21.2.2 Frailty-Modell der kumulativen Defizite

21.3 Pathophysiologie

21.4 Epidemiologie

21.5 Klinische und psychosoziale Manifestationen

21.6 Behandlung des Frailty-Syndroms

21.6.1 Geriatrisches Assessment: Das zentrale Diagnostikum der Geriatrie

21.6.2 Interventionen durch ein multiprofessionelles Team

21.7 Zusammenfassung

21.8 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

22 Störungen des Sensoriums im Alter

Gerald Pichler

22.1 Hintergrund

22.2 Veränderungen der Sensomotorik im Alter

22.2.1 Rezeptor (Muskelspindel)

22.2.2 Afferenter sensorischer Schenkel

22.2.3 Interneuronen

22.2.4 Inhibitorische Mechanismen

22.2.5 Synapsen

22.2.6 Efferenter motorischer Schenkel

22.2.7 Muskulatur

22.3 Veränderungen des Gleichgewichts

22.3.1 Visuelles System

22.3.2 Auditiv vestibuläres System

22.3.3 Kinästhetisches System

22.3.4 Posturale Kontrolle

22.4 Hilfsmittel

22.5 Diabetische Polyneuropathie

22.6 Therapie der diabetischen Polyneuropathie

22.6.1 Medikamentöse Therapie

22.6.1.1 Antikonvulsiva

22.6.1.2 Antidepressiva

22.6.1.3 Analgetika

22.6.1.4 Radikalfänger

22.6.1.5 Vitamine und Spurenelemente

22.6.2 Nicht medikamentöse Therapie

22.6.3 Komplementäre Therapie

22.7 Zusammenfassung

22.8 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

23 Ernährung im Alter – Sarkopenie und Frailty

E. Kiesewetter und Cornel C. Sieber

23.1 Einleitende Begriffsbestimmung

Sarkopenie

Frailty

Malnutrition

23.2 Sarkopenie

23.2.1 Definition und Ätiologie

23.2.2 Bestimmung der Muskelmasse

23.2.3 Bestimmung von Muskelkraft und -funktion

23.2.4 Sarcopenic Obesity

23.2.5 Studienlage

23.2.6 Abgrenzung Sarkopenie – Kachexie

23.3 Frailty

23.3.1 Konzeptueller Rahmen von Frailty

23.3.2 Abgrenzung

23.3.3 Pathophysiologische Aspekte von Frailty

23.3.3.1 Exzessmodell

23.3.3.2 Defizitmodell

23.3.3.3 Diagnostik des Frailty-Syndroms

23.3.3.4 Klinische Aspekte von Frailty

23.4 Ernährungstherapeutische Ansätze bei Malnutrition, Sarkopenie und Frailty

23.4.1 Proteine

23.4.2 Fette, Vitamin D

23.5 Zusammenfassung und Ausblick

23.6 Refexions-/Diskussionsfragen

Literatur

Abkürzungsverzeichnis

24 Die Rolle des Ernährungsteams im Krankenhaus

Barbara Hoffmann

24.1 Einleitung

24.2 Ziel

24.3 Organisation

24.4 Aufgaben

24.5 Geschichte

24.6 Ergebnisse

24.7 Empfehlungen

24.8 Zusammenfassung

24.9 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

25 Polypharmazie

Ingrid Friedl

25.1 Einleitung

25.2 Definition der Polypharmazie

25.3 Grundlegende Aspekte zur Polymedikation

25.3.1 Multimorbidität

25.3.2 Verschreibungskaskaden

25.4 Klinische Folgen der Polypharmazie

25.4.1 Unerwünschtes Arzneimittelereignis (UAE) und unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW)

25.4.1.1 Unerwünschte Arzneimittelereignisse durch Arzneimittelinteraktionen

25.4.2 Beispiele unerwünschter Arzneimittelereignisse aufgrund von Arzneimittelinteraktionen

25.4.2.1 QT – Zeit-Verlängerung

25.4.2.2 Extrapyramidal-motorische Symptome, medikamentöses Parkinsonsyndrom

25.4.2.3 Anticholinerge Wirkungen, anticholinerges Syndrom

25.4.2.4 Serotoninsyndrom

25.4.2.5 Erhöhung des Blutungsrisikos durch Kombination von Thrombozytenaggegationshemmern und Antikoagulantien mit Selektiven Serotonin- Wiederaufnahmehemmern (SSRI)

25.4.2.6 Hyperkaliämie

25.4.2.7 Hypokaliämie

25.4.3 Non-Compliance

25.5 Instrumente zur Arzneimitteltherapieoptimierung

25.5.1 Methode zur individuellen Bewertung einer Verordnung

25.5.2 Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

25.5.3 Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz

25.5.4 Vermeidung potentiell inadäquater Medikation (PIM)

25.5.5 Prozess zur Erstellung einer patientenindividuellen Pharmakotherapie im Alter

25.6 Zusammenfassung

25.7 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

26 Depressive Erkrankungen im Kontext Geriatrie

Herwig Oberlerchner

26.1 Einleitung

26.2 Depression im Kontext Geriatrie

26.2.1 Menschen mit therapieresistenter Depression

26.2.2 Depression im Alter

26.2.2.1 Psychotherapie im Alter

26.2.2.2 Psychopharmakotherapie im Alter

26.2.2.3 Aufsuchende Ansätze in der Behandlung depressiver älterer Menschen

26.3 Schlussbemerkung

26.4 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

27 Osteoporose bei geriatrischen Patienten

Peter M. Bernecker

27.1 Einführung

27.1.1 Pathophysiologie der Osteoporose des alten Menschen

27.2 Prophylaxe der Osteoporose

27.2.1 Körperliche Aktivität und Stürze

27.2.2 Ernährung, Lebensstil, Medikation

27.3 Diagnostik der Osteoporose

27.3.1 Anamnese und klinischer Befund

27.3.2 Radiologische Methoden

27.3.2.1 Nativröntgen

27.3.2.2 Densitometrie

27.3.2.3 Trabecular bone score – TBS

27.3.3 Labordiagnostik

27.3.3.1 Standard-Parameter

27.3.3.2 Empfohlene zusätzliche Parameter

27.3.4 Ermittlung des Frakturrisikos – Risikofaktoren

27.3.4.1 Allgemeine Risiken

27.3.4.2 Risiken durch spezielle Erkrankungen

27.3.4.3 Medikamente, die das Frakturrisiko erhöhen

27.3.5 Ermittlung des Frakturrisikos – Risikorechner und Entscheidungshilfen

27.3.5.1 FRAX – WHO Fracture Risc Assessment Tool

27.3.5.2 DVO-Score

27.3.5.3 Q-Fracture Score

27.4 Therapie der Osteoporose

27.4.1 Antiresorptive Therapie

27.4.1.1 Bisphosphonate (BP)

27.4.1.2 Denosumab

27.4.2 Osteoanabole Therapie

27.4.2.1 Teriparatid

27.4.2.2 Abaloparatid (pro futuro)

27.4.2.3 Romosozumab und Blosozumab (pro futuro)

27.5 Zusammenfassung

27.6 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

28 Hüftnahe Oberschenkelfrakturen

Ernst J. Müller

28.1 Einführung

28.2 Ausblick auf das Kapitel

28.2.1 Erstaufnahme

28.2.2 Präoperative Evaluierung

28.2.3 Unfallchirurgischer Entscheidungspfad

28.2.4 Postoperative Maßnahmen

28.2.5 Umsetzung eines fachübergreifenden Behandlungspfades

28.3 Erstaufnahme

28.3.1 Wesentliche Punkte

28.4 Präoperative Evaluierung

28.5 Unfallchirurgischer Entscheidungspfad

Zusammenfassung

28.6 Postoperative Maßnahmen

Zusammenfassung

28.7 Klinische Umsetzung eines fachübergreifenden Behandlungspfades

28.8 Zusammenfassung

28.9 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

29 Sturz im Alter

Stephanie A. Bridenbaugh

29.1 Einleitung

29.2 Risikofaktoren für Stürze im Alter

29.2.1 Intrinsische Sturzrisikofaktoren

29.2.1.1 Sarkopenie

29.2.1.2 Gang- und Gleichgewichtsstörungen

29.2.1.3 Kognitive Defizite

29.2.1.4 Sturzangst

29.2.2 Extrinsische Sturzrisikofaktoren

29.3 Assessment von Sturzrisikofaktoren

29.3.1 Anamnese

29.3.2 Mobilitätsassessments

29.3.2.1 Uhrentest

29.3.2.2 Gehgeschwindigkeit

29.3.2.3 »Timed Up and Go«-Test

29.3.2.4 »Timed Up and Go – imaginär«- Test

29.3.2.5 »Stops walking when talking«-Test

29.3.2.6 Quantitative Ganganalyse

29.4 Sturzprävention

29.4.1 Beispiele für die Modifikation intrinsischer Sturzrisikofaktoren

29.4.1.1 Krafttraining

29.4.1.2 Jaques-Dalcroze-Rhythmik

29.4.1.3 Tai Chi

29.4.2 Beispiele für die Modifikation extrinsischer Sturzrisikofaktoren

29.4.2.1 Heimabklärungen

29.4.2.2 Schuhwerk

29.4.2.3 Gehhilfen

29.4.2.4 Brillen

29.5 Reflexions-/Diskussionsfragen

29.6 Zusätzliche Informationen

Literatur

30 Schmerz im Alter

Rudolf Likar, Stefan Neuwersch, Markus Köstenberger

30.1 Prävention, Schmerz und Ursachen

30.2 Schmerzerfassung, Schmerzmessung

30.2.1 Besonderheiten der Schmerzerfassung und -diagnostik im Alter

30.2.2 Schmerzerkennung und -messung bei kognitiv beeinträchtigten und/oder nichtkommunikativen Patienten

30.3 Schmerztherapie bei geriatrischen Patienten

30.3.1 Allgemeine Anmerkungen

Spezielle Problemstellung in der Geriatrie

30.3.2 Medikamentöse Therapie

30.3.2.1 Metabolismus

30.3.2.2 Pharmakodynamik

30.3.2.3 Besonderheiten bei der Behandlung mit schwachen und starken Opioiden

30.4 Zusammenfassung

30.5 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

31 Herzinsuffizienz im Alter

Manfred Wieser

31.1 Grundlagen und Bedeutung der Herzinsuffizienz im Alter

31.2 Diagnostik der Herzinsuffizienz

31.2.1 Ursachen der Herzinsuffizienz

31.2.2 Diagnostik bei Herzinsuffizienz

31.2.3 NYHA Klassifikation bei Herzinsuffizienz

31.3 Therapie der Herzinsuffizienz

31.3.1 Medikamentöse Therapie

31.3.1.1 Medikamentöse Therapie bei HFREF

31.3.1.2 Medikamentöse Therapie bei HFPEF

31.3.2 Device Therapie bei Herzinsuffizienz

31.3.2.1 Device Therapie bei HFREF

31.3.2.2 Device Therapie bei HFPEF

31.3.3 Trainingstherapie

31.3.4 Palliative Betreuung

31.4 Zusammenfassung

31.5 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

32 Delir – ein häufiges geriatrisches Syndrom, eine interdisziplinäre Herausforderung

Thomas Frühwald

32.1 Einleitung

32.1.1 Definition

32.1.2 Subjektives Erleben von Delir

32.2 Epidemiologie, Prognose und Folgen

32.2.1 Epidemiologie

32.2.2 Prognose

32.2.3 Ökonomische Folgen

32.3 Ätiologie

32.3.1 Multifaktorielles Modell

32.3.2 Prädispositions-, Vulnerabilitäts- und Risikofaktoren

32.4 Pathophysiologie

32.5 Rolle der Pharmaka

32.6 Klinische Präsentation und diagnostische Kriterien

32.6.1 Symptome des Delirs (Inouye SK 2006)

32.6.2 Formen des Delirs

32.6.3 Die Diagnose des Delirs

32.6.4 Screening- und Assessmentinstrumente

32.6.5 Klinische Abklärung

32.6.6 Differentialdiagnostik Delir, Demenz und Depression

32.6.7 Frailty und Delir

32.7 Prävention von Delir

32.7.1 Empfehlungen zur Prävention

32.7.2 Pflegerische und milieutherapeutische Maßnahmen

32.8 Delir-Intervention

32.8.1 Symptomatische medikamentöse Therapie

32.9 Fazit

32.10 Diskussions-/Reflexionsfragen

Literatur

33 Chronische Niereninsuffizienz

Tatjana Wiesinger

33.1 Einleitung

33.2 Pathophysiologie

33.3 Diagnose und Messmethoden

33.4 Ursachen

33.5 Symptomatik

33.6 Medikamente und ihre Auswirkungen

33.7 Patientenkasuistik

33.8 Niere, Kalzium-Phosphatstoffwechsel und Nahrung

33.9 Fazit

33.10 Diskussions-/Reflexionsfragen

Literatur

34 Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts

Tatjana Wiesinger

34.1 Komplexe, klinische Situation mit einfach diagnostizierbaren Zuständen

34.1.1 Hyponatriämie

34.1.1.1 Symptomatik

34.1.1.2 Diagnostik

34.1.1.3 Therapie

34.1.2 Hypernatriämie

34.1.2.1 Symptomatik

34.1.2.2 Therapie

34.2 Weitere klinisch relevante Elektrolytstörungen

34.2.1 Hyperkaliämie

34.2.1.1 Symptomatik

34.2.1.2 Therapie

34.2.2 Hypokaliämie

34.2.2.1 Symptomatik

34.2.2.2 Therapie

34.3.1 Hyper-Hypokalzämie

34.3.1.1 Symptomatik der Hypokalzämie

34.3.1.2 Therapie der Hypokalzämie

34.3.1.3 Symptomatik der Hyperkalzämie

34.3.1.4 Therapie der Hyperkalzämie

Literatur

35 Stoffwechselstörungen im Alter

Vinzenz Stepan

35.1 Diabetes mellitus

35.1.1 Bedeutung des Diabetes mellitus im Alter

35.1.2 Ursachen und Diagnostik des Diabetes mellitus

35.1.2.1 Ursachen des Diabetes mellitus

35.1.2.2 Diagnostik des Diabetes mellitus

35.1.3 Therapie des Diabetes mellitus

35.1.3.1 Generelle Überlegungen

35.1.3.2 Therapieziele

35.1.3.3 Nicht-Medikamentöse Therapie

35.1.3.4 Medikamentöse Therapie

35.1.4 Zusammenfassung

35.1.5 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur zum Abschnitt Diabetes

35.2 Hyperlipidämie

35.2.1 Bedeutung der Hyperlipidämie im Alter

35.2.2 Lipidtherapie im Alter

35.2.2.1 Datenlage

35.2.2.2 Leitlinien

35.2.2.3 Diagnostik und Therapieziele

35.2.2.4 Therapie/Nebenwirkungen/Kontrollen

35.2.3 Zusammenfassung

35.2.4 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur zum Abschnitt Hyperlipidämie

36 Obstruktive Lungenerkrankungen im Alter: COPD

Christian Geltner

36.1 Epidemiologie und Risiko

36.2 Assessment und Diagnose

36.2.1 Assessment

36.2.2 Evaluierung der Symptome

36.2.3 Evaluierung der funktionellen Einschränkung

36.2.4 Exazerbationsrisiko

36.2.5 Komorbiditäten

36.3 Neue kombinierte COPD-Einteilung

36.3.1 Besonderheiten beim älteren Menschen

36.4 Therapieguidelines der stabilen COPD

36.4.1 Inhalative Therapie

36.4.2 Bronchodilatation

36.4.2.1 Anticholinergika

36.4.2.2 Betamimetika (Betaagonist)

36.4.2.3 Kombination LAMA + LABA

36.4.3 Theophylline

36.4.4 Steroide und Entzündungshemmung im Bronchialsystem

36.4.5 Phosphodiesterasehemmer

36.4.6 Mukolytika

36.4.7 Immunstimulantien

36.5 Medikamentöse Stadien-abhängige Therapie

36.6 Exazerbationsmanagement

36.6.1 Diagnose und Beurteilung des Schweregrades

36.6.2 Therapie der akuten Exazerbation

36.6.2.1 Kortikosteroide

36.6.2.2 Antibiotika

36.6.3 Nicht-invasive Beatmung

36.7 Sauerstofftherapie

36.8 Rehabilitation

36.9 Zusammenfassung

36.10 Reflexions-/Diskussionsfragen

Literatur

Autorenverzeichnis

Stichwortverzeichnis

Vorwort

Die Akutgeriatrie hat sich in den letzten Jahrzehnten zu einer wichtigen Spezialdisziplin in der Medizin entwickelt. Sie umfasst die präventive, kurative, rehabilitative und palliative Betreuung älterer Patienten unter besonderer Berücksichtigung des bio-psycho-sozialen Modells.

Für das behandelnde Team ergeben sich viele und komplexe Aufgabenstellungen in der Betreuung der meist sehr vulnerablen Menschen. Multimorbidität, atypische Krankheitsverläufe, erhöhtes Komplikationsrisiko, Polypharmazie und viele weitere Aspekte müssen in das Betreuungskonzept des älteren Patienten mit einfließen.

Im vorliegenden Lehrbuch haben wir anhand von drei praxisnahen Fallbeispielen und des Weges der Patienten durch die diversen Institutionen wesentliche Inhalte und Vorgehensweisen der akutgeriatrischen Arbeit dargestellt. Dies betrifft den präklinischen, klinischen und auch den poststationären Bereich.

Neben den klinisch relevanten Themen wie Ernährung, Frailty, Polypharmazie, Schmerz, kognitive Veränderungen, Delir, Störungen des Sensoriums, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Elektrolytstörungen, Stoffwechselstörungen, COPD, Osteoporose, Depression im Alter und den posttraumatischen Belastungsstörungen werden auch Themen, wie die Lebenswelt älterer Menschen im extramuralen Bereich, der respektvolle Umgang, die Kommunikation mit älteren Menschen und auch die Formen der Gewalt an älteren Menschen eingehend beschrieben. Wesentlichen Elementen der geriatrischen Teamarbeit, der geriatrischen Komplexbehandlung, des geriatrischen Basisassessments sowie der Multimorbidität und der Priorisierung von Behandlungszielen sind einzelne Kapitel im Lehrbuch gewidmet. Je ein spezielles Kapitel behandelt die geriatrische Notfallmedizin und die geriatrische Anamnese inklusive der klinischen Untersuchung älterer Menschen.

Ziel des Lehrbuches ist, den interessierten Lesern praxisrelevante Informationen zur akutgeriatrischen Behandlung zu geben und wichtige Werkzeuge geriatrischen Arbeitens am älteren Menschen zu vermitteln. Dies betrifft auch den in der Geriatrie besonders wichtigen kritischen Umgang mit Leitlinien.

Akutgeriatrie ist multidimensional und ihr Nutzen für den geriatrischen Patienten1 durch zahlreiche Untersuchungen belegt.

Akutgeriatrie erfordert viel Wissen, sie erfordert eine spezielle Haltung und viele Fertigkeiten, die erlernt, erfahren, aber auch erlebt werden müssen.

Wir wünschen Ihnen viel Freude beim Lesen und freuen uns, wenn dieses Werk für Sie eine Unterstützung im täglichen Arbeiten mit älteren Patienten ist.

Das Herausgeberteam, September 2016

1     Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Buch zumeist die männliche Form gewählt, es sind jedoch immer beide Formen gemeint. Wir bitten um Ihr Verständnis.

Kasuistik 1: Hüftnahe Fraktur bei prämorbid mobiler 79-jähriger Patientin

Die Patientin lebt zuhause mit ihrem pflegebedürftigen Gatten, welcher zweimal täglich Hauskrankenhilfe erhält, der Gatte kann tagsüber in den Rollstuhl mobilisiert werden und sie selbst unterstützt ihn in den Aktivitäten des tgl. Lebens. Eine Tochter lebt im Nachbarort und hilft bei der Pflege des Vaters mit. Die Patientin kommt zuhause abends durch stolpern zu Sturz, bleibt mit den Hausschuhen am Teppich hängen und verletzt sich an der rechten Hüfte, kann anschließend nicht mehr aufstehen. Von der Hauskrankenhilfe, welche etwa 30 Minuten später ins Haus kommt, wird die Rettung alarmiert und die Patientin ins Krankenhaus gebracht.

Kapitel 6: Kommunikation und respektvoller Umgang mit älteren Menschen

Autorin: Marina Kojer

Kapitel 29: Sturz im Alter

Autorin: Stefanie Bridenbaugh

In der Notfallaufnahme zeigen sich folgende Befunde:

79-jährige Patientin in gutem AEZ, 162 cm, 63 kg, cardiorespiratorisch kompensiert, leichte Muskelatrophie, das rechte Bein verkürzt und innenrotiert, sehr schmerzhaft bei Bewegung.

Der Visus bei der Patientin bds. durch eine incipiente Maculadegeneration leicht beeinträchtigt. Grob neurologisch: abgeschwächte Muskeleigenreflexe an der linken UE (re wegen Fraktur nicht geprüft); sockenförmige Dysästhesien an den UE bds.

Anamnestisch gibt die Patientin Dyspnoe bei stärkerer Belastung an. Gelegentlich Husten mit etwas weißlichem Sputum. Vor vielen Jahren hatte die Patientin mäßig (15–20 Zigaretten über einen Zeitraum von 30 Jahren, Nikotinkarenz seit 15 Jahren) geraucht.

Kapitel 36: COPD im Alter

Autor: Christian Geltner

Es werden vom Team der Notfallabteilung folgende Befunde erhoben:

•  Mini-Cog: Die Patientin kann zwei von drei Wörtern wiederholen, die Uhrzeit wird richtig eingetragen (evt. Hinweis auf eine kognitive Problematik).

•  ISAR-Score: Zwei Punkte (Sehschwäche, Polypharmazie).

•  Schmerzen: NRS in Ruhe 4, bei Bewegung 10.

Es wird umgehend eine Röntgenuntersuchung durchgeführt und eine pertrochantäre Fraktur rechts festgestellt.

Nebendiagnosen:

•  Diabetes mellitus II

•  Diabetische PNP

•  COPD

•  Osteoporose

•  Prim. arterielle Hypertonie

•  Z.n. pertrochantärer Femurfraktur links 2009

•  Z.n. subcapitaler Humerusfraktur rechts 2007

Kapitel 35: Stoffwechselstörungen im Alter

Autor: Vinzenz Stepan

Kapitel 28: Schenkelhalsfraktur

Autor: Ernst Müller

Kapitel 27: Osteoporose

Autor: Peter Bernecker

Kapitel 22: Störungen des Sensoriums im Alter

Autor: Gerald Pichler

Die Patientin gibt mehrere Allergien an, unter anderem auf Morphine, Valium, Biene, Wespe und Novalgin.

Es erfolgt die stationäre Aufnahme.

Kapitel 6: Kommunikation und respektvoller Umgang mit älteren Menschen

Autorin: Marina Kojer

Die Patientin wird am Folgetag morgens operiert.

Es wird eine Osteosynthese mittels Gammanagel durchgeführt, die Operation erfolgt in AN und dauert 50 Minuten. Postoperativ treten keine Komplikationen auf und somit kann die Patientin nach einer kurzen Überwachungsphase an die Unfallchirurgische Abteilung zur weiteren Frühremobilisation überstellt werden.

Zum Zeitpunkt der Aufnahme steht die Patientin unter folgender Medikation:

•  Lovenox 40 mg 1 × täglich

•  Galvus 50 mg 2 × 1

•  Seloken ret. 95 mg ½ täglich

•  Atorvalan 10 mg 1 × 1 abends

•  Neurotop ret. 300 mg 2 × 1

•  Tresleen 50 mg 2 × 1

•  Lendorm 0,25 mg 0-0-1

•  Pantoloc 20 mg 1 × 1

•  Mexalen 500 mg 2 × 1

•  Cal D Vita 2 × 1

An der Unfallchirurgischen Station zeigt sich die Patientin unauffällig, schmerzarm (anfangs NRS in Ruhe 2, bei Bewegung 4, bei Entlassung NRS in Ruhe 0, bei Bewegung 2).

Es wird mehrmals eine CAM durchgeführt, diese zeigt sich während des Aufenthaltes immer unauffällig.

Kapitel 6: Kommunikation und respektvoller Umgang mit älteren Menschen

Autorin: Marina Kojer

Eine Frühremobilisation wird durchgeführt und die Patientin kann mit zwei UA-Stützkrücken unter Vollbelastung mobilisiert werden.

Die Röntgenverlaufskontrolle zeigt eine reguläre Materiallage und eine gute Frakturstellung.

Kapitel 15: Anamnese und klinische Untersuchung beim geriatrischen Patienten

Autor: Georg Pinter

Nach 14 Tagen wird die Patientin an die Akutgeriatrie überstellt.

Dabei zeigt sie sich in gutem AZ, der Blutdruck mit 160/80 mmHg mäßiggradig erhöht, bei bekannter Trigeminusneuralgie zeigt sich eine leichte Hyperästhesie im Bereich der re. Gesichtshälfte, keine Ödeme, die peripheren Pulse sind palpabel, die Wunde ist bland.

Im Aufnahmeassessment zeigen sich folgende Befunde:

•  Barthel-Index: 55 Punkte (mäßiggradiges Selbsthilfedefizit).

•  Timed Up and Go-Test kann nicht durchgeführt werden.

•  Tinetti-Test: 15 Punkte (höhergradige Sturzgefährdung).

•  Esslinger-Transferskala: Eine professionelle Hilfe ist erforderlich.

•  Hilfsmittel: Rollator.

•  MNA-Shortform: 13 Punkte (Normbereich).

•  GDS: 7 Punkte (leichtgradige Depression).

•  MMSE: 28 Punkte

•  Uhrentest nach Sunderland: 10 Punkte.

•  Handkraft: 170 Newton.

Kapitel 18: Geriatrisches Assessment

Autorin: Ulrike Sommeregger

Kapitel 17: Multimorbidität und Priorisierung von Behandlungszielen

Autor: Daniel Grob

Folgende Befunde werden erhoben:

•  Im Labor zeigt sich ein normales Blutbild, ebenso unauffällige Leber- und Nierenfunktion.

•  Der Vitamin D-Spiegel mit 11 ng/ml massiv vermindert.

•  CRP mit 2,04 mg/dl leichtgradig erhöht. Elektrolyte unauffällig.

•  Albumin mit 3,4 g/dl minimal vermindert.

EKG: Sinusrhythmus, Linkstyp, Linksherzhypertrophiezeichen, Frequenz 70/min.

24h-Blutdruckmessung: Mittlerer systol. Tageswert 120 mmHg, nächtliches Dipping ist vorhanden, Pulsdruck 53 mmHg, mittlere Herzfrequenz 60/min., systol. Bandbreite 100/140 mmHg.

Lungenröntgen: chronisch bronchitische Veränderungen

Spirometrie und Bodyplethysmografie: FVC 1,98 (84%/Soll), FEV1 1,20 (65%/Soll), RV 3,08 (140%), TLC 5,88 (119%) mittelgradig obstruktive Ventilationsstörung, geringes Lungenemphysem, COPD 2/B

Physiotherapeutischer Abschlussbericht: Patientin bei den Transfers selbständig, die Patientin ist mit dem Rollator in Begleitung 100 Meter mobil, das Gangbild ist normal schrittig, aber etwas diskontinuierlich, Stiegensteigen mit Anhalten am Handlauf auf- und abwärts im Beistellschritt.

Ergotherapeutischer Abschlussbericht: Patientin rollatormobil bzw. mit 2 UA-Stützkrücken unter Aufsicht mobil. Bei Sitz und Haltemöglichkeit sind alle Tätigkeiten selbständig durchführbar.

Die Handlungsplanung ist unauffällig.

Es zeigt sich im DemTect eine leichte kongitive Beeinträchtigung, sodass ein kognitives Training durchgeführt wird. Eine Hilfsmittelberatung und Versorgung wird durchgeführt (Rollator, UA-Stützkrücken, GenuTrain rechts).

Das Geriatrische Assessment bei Entlassung:

•  Barthel-Index: 100 Punkte (keine Beeinträchtigung).

•  Timed Up and Go Test: 25 Sekunden (Sturzgefährdung vorhanden)

•  Tinetti-Test: 19 Punkte (Sturzgefährdung vorhanden).

•  Esslinger-Transferskala: Selbständig.

•  Hilfsmittel: UA-Stützkrücken und Rollator.

•  Handkraft: 210 Newton.

Die Patientin macht während des Aufenthalts gute Fortschritte, anfangs besteht eine ausgeprägte Sturzangst und eine gedrückte Stimmungslage, wobei durch entsprechende psychologische Betreuung diese Symptomatik deutlich gebessert werden kann.

Kapitel 20: Posttraumatische Belastungsstörungen und psychologische Betreuung

Autor: Christian Fazekas

Therapeutisch wird bei einem HbA1c von 7,6% und nur leichtgradig erhöhten Blutzuckerwerten die Galvusmedikation beibehalten. Die Seloken-Medikation wird reduziert und es wird eine Osteoporosetherapie mittels Calcium und Vitamin D eingeleitet. Eine antiresorpitive Therapie wird über den Hausarzt empfohlen.

Nach 14 Tagen wird die Patientin aus der akutgeriatrischen Station nach Hause entlassen.

Kapitel 6: Kommunikation und respektvoller Umgang mit älteren Menschen

Autorin: Marina Kojer

Die anfangs bestehende Therapie wird adaptiert.

Entlassungstherapie:

•  Seloken retard 47,5 0-0-1/2

•  Neurotop 300 mg 2 × 1

•  Cal D Vita 1 × 1

•  Oleovit D3 gtt 21 gtt pro Woche während der Wintermonate

•  Tresleen 50 mg 1 × 1

•  Galvus 50 mg 2×1

•  COPD Therapie: Spiriva Respimat 1×2

•  Influenza Impfung und Pneumokokken-Vakzine indiziert

Abschlussdiagnosen:

•  Frakt. petroch. fem. dext. – Gammanagelversorgung

•  Diabetes mellitus II

•  Diabetische PNP

•  Osteoporose

•  COPD 2/B mit Lungenemphysem

•  Prim. arterielle Hypertonie

•  Z.n. pertrochantärer Femurfraktur links 2009

•  Z.n. subcapitaler Humerusfraktur rechts 2007

•  Gonarthrose re.

•  Vitamin D-Mangel

•  Depression

•  Z.n. Trigeminusneuralgie rechts

•  Allergien siehe oben

Eine weitere Therapie in der geriatrischen Tagesklinik beginnt vier Tage nach der Entlassung durchgeführt. Die Behandlung erfolgt insgesamt über fünf Wochen (15 Therapietage)

Es kann durch die Bemühungen durch das geriatrische Team eine weitere Verbesserung des Allgemeinzustandes erreicht werden.

Eine fachärztliche Kontrolle inkl. Demenzscreening nach 6 Monaten wurde empfohlen.

Assessment bei Entlassung aus der TK:

•  Barthel: 100 Punkte

•  Handkraft: 280 Newton

•  Timed Up and Go-Test: 18 Sekunden (Normalwert bis etwa 20 Sekunden)

•  Tinetti-Test: 24 Punkte (unauffällig)

•  Esslinger-Transferskala: Selbständig

•  GDS: 4 Punkte (Normbereich)

   Kasuistik 2: Zuhause lebende, multimorbidere ältere Patientin

Die 89-jährige Patientin lebt alleine zuhause, ist rollatormobil, 1 × tgl. Unterstützung in den Aktivitäten des täglichen Lebens durch Hauskrankenhilfe, Essen auf Rädern, Nachbarschaftshilfe, eine Tochter wohnt in der Nähe.

Wegen Rückenschmerzen, die sich in den letzten Tagen verschlechtert hatten und die Mobilität der Patientin deutlich beeinträchtigen, geht die Patientin zu ihrer Hausärztin, die ein Röntgen der Lendenwirbelsäule veranlasst. In diesem Röntgen wird der Verdacht auf eine frische LWK IV Fraktur geäußert und die Hausärztin weist die Patientin mit der Fragestellung des weiteren Procedere und einer allfälligen Miederversorgung in das lokale Krankenhaus ein.

Kapitel 30: Schmerz im Alter

Autoren: Rudolf Likar, Stefan Neuwersch, Markus Köstenberger, Georg Pinter

Klinisch zeigt sich die Patientin in leicht reduzierten AZ, leicht adipös mit einem BMI von 27,5, kardiorespiratorisch kompensiert, periphere Pulse palpabel, Visus beidseits leicht eingeschränkt, Hypakusis, periphere Sensibilitätsstörungen, Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit entlang der gesamten LWS.

Es erfolgt die stationäre Aufnahme und es werden folgende Diagnosen gestellt:

•  Frakt. degen. LWK IV

•  Frakt. LWK I und III invet.

•  Absolute Spinalkanalstenose L1/L4, L5,

•  Foramenstenose L1/L2

•  Morbus Horton unter laufender Prednisolon-Einnahme

Bei der Aufnahme steht die Patientin unter folgender Therapie:

•  Lovenox 40 mg s.c. 1 × täglich

•  Pantoloc 40 mg 1 × 1

•  Prednisolon 5 mg 2-0-0

•  Atacand 8 mg 1 × 1 bei Blutdruck über 150/100

•  Nitrolingual Spray 0,4 mg 1-2 Hb bei Blutdruckspitzen

•  Thrombo ASS 100 mg 0-1-0

•  Lasilacton 20/50 1 × 1

•  Euthyrox 50 µg 1 × 1

•  Saroten 25 mg 0-0-1

•  Magnosolv 1 × 1 Beutel

•  Tresleen 50 mg 1 × 1

•  Maxikalz D3 1000 mg 1 × 1

•  Laevolac 1 El bei Verstopfung

Kapitel 25: Polypharmazie

Autorin: Ingrid Friedl

Stationär wird eine Therapie mit Diclofenac 1 × täglich intravenös und Protelos 2 g 1 × 1 täglich, sowie Oleovit D3 35 gtt pro Woche eingeleitet.

Die Laborwerte zeigen eine geringgradig ausgeprägte normochrome normozytäre Anämie (Hb 11,5 g/dl, HTK 34%, Ery im Normbereich).

Im Differenzialblutbild Neutrophilie 8290/µl, Lymphozyten mit 550/µl vermindert, Natrium mit 129 mmol/l leicht vermindert, die restl. Elektrolyte im Normbereich.

Nierenwerte: Crea 1,13 um 16 mg/dl (GFR nach Cockkroft-Gault: bei 68 kg 40 ml/min.).

Leberwerte und Gerinnung im Normbereich. Albumin 3,5 g/dl (unterer Normbereich).

CRP 1,8 mg/dl.

Eine MRT-Untersuchung wird geplant. Diese wird am zweiten stationären Tag durchgeführt und zeigt eine mehrseitige Fraktur mit frischer Frakturkomponente des 4. LWKs, eine deutliche Erhöhungsminderung sämtlicher LWK insbesondere von LWK I und II im Sinne nicht rezenter Osteofrakturosen. Zusätzlich zeigt sich eine absolute Spinalkanalstenose L1/L2 sowie L4/L5 als auch eine absolute Foramenstenose L1/L2 beidseits.

Die oben beschriebene Osteoporose-Therapie wird eingeleitet.

Des Weiteren erhält die Patientin Novalgin (Metamizol) 3 × 40 gtt täglich.

Unter dieser Schmerztherapie reduziert sich die Schmerzsituation von anfänglich VRS 5 in Ruhe und 6 bei Bewegung auf VRS 2 in Ruhe und 3 bei Bewegung.

Nach fünf Tagen entwickelt die Patientin Atemnot, sodass ein internistischer Konsil durchgeführt wird, welcher eine mäßig ausgeprägte cardiale Dekompensation bei erhöhtem Blutdruck von 190/100 feststellt. Zu diesem Zeitpunkt besteht bei der Patientin ein tachycardes Vorhofflimmern mit einer durchschnittlichen Frequenz von 101/min.

Eine intravenöse Lasix-Therapie (Furosemid) wird empfohlen. Zusätzlich die zusätzliche Gabe von Nomexor 5 mg halbtäglich. Die intravenöse Therapie mit NSAR wird abgesetzt. Lovenox wird auf 2x40mg tgl. gesteigert.

Tags darauf weiterhin Verschlechterung des Allgemeinzustandes, die Patientin ist zyanotisch, zeigt eine Orthopnoe und sättigt mit 96%. Die Herzfrequenz tachycard mit 170/min., im EKG Rechtsschenkelblockbild.

Kapitel 31: Herzinsuffizienz im Alter

Autor: Manfred Wieser

Im klinischen Status zeigt sich die Patientin cardiorespiratorisch dekompensiert, über der Lunge verlängertes Exspirium sowie basal feuchte Rasselgeräusche bds., keine Ödeme, Varicositas bds., der Blutdruck liegt bei 95/60 mmHg.

Mittels CT wird eine Pulmonalembolie ausgeschlossen.

Im Labor zeigt sich zu diesem Zeitpunkt das Blutbild weitgehend unverändert, ebenso die Nierenfunktion. Troponin I mit 0,5 ng/ml deutlich erhöht. BNP mit 2970 ng/l stark erhöht. Natrium 130 mmol/l, Kalium und Magnesium im Normbereich. Die Schilddrüsenwerte im Normbereich.

Die Leberwerte zeigen eine leichte Erhöhung der GOT mit 32 U/l. und der GGT mit 111 U/l.

Die CK liegt im Normbereich.

Die Patientin erhält intravenös Furosemid, zusätzlich wird sie intravenös digitalisiert und es wird eine exakte Flüssigkeitsbilanzierung durchgeführt. Tags darauf wird die Patientin an eine internistische Abteilung überstellt.

Bei der Überstellung auf die Interne Abteilung ist die Patientin cardiorespiratorisch besser kompensiert, weiterhin besteht Vorhofflimmern mit einer Frequenz von ~90/min.

Die oben beschriebene Medikation wurde beibehalten.

Zusätzlich der anfänglich beschriebenen Therapie erhält die Patientin 1 × täglich 40 mg Furosemid i.v. sowie 100 mg Spironolacton i.v. täglich.

Es wird eine Echocardiographie durchgeführt:

Der linke Ventrikel ist konzentrisch hypertrophiert, beide Vorhöfe sind dilatiert, der rechte Ventrikel normal dimensioniert. Die systolische Pumpfunktion ist global erhalten, keine abgrenzbaren regionalen Wandbewegungsstörungen. Die Aortenklappe zeigt ein kombiniertes nicht wirksames Aortenklappenvitium mit einem mittleren Gradienten von gemittelt knapp 30 mmHg mit einer geringgradigen Aorteninsuffizienz. Die errechnete KÖF ergibt 1,1 cm2.

Zudem zeigt sich eine Mitralklappenringverkalkung mit einer mäßigen Mitralklappeninsuffizienz. Leichte Trikuspidalklappeninsuffizienz, mit einer vTI von 3,1 m/s, die Vena cava inferior ist dilatiert und im Sniff-Test vermindert kollabierend. Es errechnet sich ein sPAP von 55-60 mmHg.

Diastolische Dysfunktion mit hohem E und einem E/E’ von 25.

Kein Perikarderguss, als Nebenbefund: Pleurergüsse bds.

In den nächsten Tagen stabilisiert sich der Zustand der Patientin, im EKG wechseln mit Vorhofflimmern und Sinusrhythmus, das Röntgen zeigt Stauungszeichen und Pleuraergüsse beidseits sowie Minderbelüftungen beidseits.

Nach zehn Tagen wird die Patientin an eine Akutgeriatrische Abteilung transferiert.

Aufnahmediagnosen:

•  Schwere cardiale Dekompensation

•  HFPEF (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction)

•  Kombiniertes Aortenvitium mit führender nicht wirksamer Aortenklappenstenose

•  Pulmonale Hypertonie

•  Primäre arterielle Hypertonie

•  Paroxysmales, tachykardes Vorhofflimmern

•  Osteoporose

•  Chronische Niereninsuffizienz III

•  Frakt. degen. LWK IV

•  Frakt. LWK I und III invet.

•  Absolute Spinalkanalstenose L1/L4, L5,

•  Foramenstenose L1/L2

•  Morbus Horton unter laufender Prednisoloneinnahme

Im Aufnahmestatus zeigt sich die Patientin in reduziertem Allgemeinzustand, adipös, kurzatmig, peripher zyanotisch, der Visus beidseits reduziert, die Herzaktion normofrequent, Systolikum pm. über 2. ICR rechts als auch über der Herzspitze, über der Lunge mittelblasige feuchte RGs beidseits sowie spastische RGs, beidseits perkutorische Dämpfung.

Das Abdomen klinisch unauffällig, indirekte Osteoporosezeichen, sowie Klopfschmerzhaftigkeit über der Lendenwirbelsäule. Laseque negativ. Periphere Pulse palpabel.

Im Aufnahmeassessment werden folgende Befunde erhoben:

•  Barthel-Index 45 Punkte (ausgeprägtes Selbsthilfedefizit).

•  Timed Up and Go-Test bei Aufnahme nicht möglich.

•  Tinetti-Test bei Aufnahme 12 Punkte (höhergradiges Sturzrisiko).

•  MMSE 26 von 29 Punkten (leichtgradige kognitive Beeinträchtigung).

•  GDS 6 Punkte (leichtgradige Depression).

•  Bodymassindex 27.

Kapitel 26: Depression

Autor: Herwig Oberlerchner

Im Labor zu den Vorbefunden BNP mit 3490 ng/l steigend, Hypokaliämie mit 3 mmol/l, Kalzium mit 1,4 mmol/l vermindert. Die Nierenwerte unverändert. Blutbild ausgeglichen.

Medikamentös wird Digitalis, Tresleen, Saroten und Pantoloc abgesetzt, die diuretische Therapie wird von der intravenösen Therapie auf Lasilacton 20/50 1 × täglich umgestellt.

Die Schmerztherapie mit Novlagin wird weitergeführt zusätzlich erhält die Patientin ein Fentanylpflaster 12 µg/h, welches alle drei Tage gewechselt wird. Mehrmals werden Pleurapunktionen durchgeführt.

Die Patientin wird im geriatrischen Team umfassend betreut.

Physiotherapeutisch wird die Patientin einem Dreipunktmieder mobilisiert, benötigt beim Transfer und Lagewechsel leichte Hilfestellung und wird mit dem Vierradrollator 100 m unter Aufsicht mobilisiert.

In der Ergotherapie zeigt sich die Patientin motiviert, die Aktivitäten des täglichen Lebens sind mit Hilfe möglich, es besteht jedoch eine deutlich herabgesetzte Belastbarkeit.

Die Patientin benötigt laufend Sauerstoff, sodass an Hilfsmittel neben dem Rollator ein Sauerstoffkonzentrator verordnet wird.

Eine Sozialberatung wird durchgeführt. Die Patientin wird nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zur Tochter ziehen, sie erhält zur Unterstützung eine private Hilfsperson sowie täglich eine Hauskrankenhilfe, ein Pflegegelderhöhungsantrag wird gestellt.

Kapitel 2: Wohnformen im höheren Lebensalter

Autor: Francois Höpflinger

Im Entlassungsassessment

•  hat sich der Barthel-Index auf 70 Punkte erhöht (mäßiggradiges Selbshilfedefizit vorhanden)

•  Der Timed Up and Go-Test war weiterhin nicht möglich

•  Im Tinetti-Test: 16 Punkte (erhöhtes Sturzrisiko)

Die Patientin wird nach weiteren 14 Tagen von der Akutgeriatrie entlassen, die Schmerztherapie zeigte eine gute Wirkung, die Mobilität wie oben beschrieben mit dem Rollator war wieder gegeben.

Kasuistik 3: Akute Erkrankung einer betagten, multimorbiden Bewohnerin eines Pflegeheimes

1.             Im Pflegeheim

Die 86-jährige Patientin lebt seit einem halben Jahr im Pflegeheim. Der Einzug ins Pflegeheim wurde notwendig, weil die betagte, alleinstehende Dame sich selbst nicht mehr ausreichend zuhause versorgen konnte. Seit Jahren leidet sie schon an chronischen Schmerzen aufgrund einer Osteoporose mit ausgeprägten degenerativen Veränderungen an Wirbelsäule, Hüft- und Kniegelenken. Auch ihr Herz bereitet ihr schon seit Jahren Beschwerden: Wegen einer ischämisch bedingten Herzinsuffizienz mit immer häufigeren Dekompensationsepisoden musste sie bereits dreimal in den letzten beiden Jahren akut in ein Krankenhaus eingewiesen werden. Während ihres letzten Krankenhausaufenthaltes wurde auch eine beginnende Alzheimer-Demenzerkrankung mit bereits mittelgradiger kognitiver Einschränkung diagnostiziert. Aufgrund ihres schlechten körperlichen Gesundheitszustandes, ihrer stark eingeschränkten körperlichen Belastbarkeit und Mobilität und ihrer zunehmenden Vergesslichkeit, entschied sie sich, den Rat ihres Hausarztes und ihrer Tochter anzunehmen und in ein Pflegeheim einzuziehen.

Kapitel 4: Kognitive, intellektuelle Entwicklung und Veränderung

Autor: Gerald Gatterer

Anfang März trat erneut eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes auf: Die Beinödeme nahmen zu und Frau N. litt unter nächtlicher Luftnot. Ihr Hausarzt wurde daher gerufen, der die Dosis ihrer peroralen Diuretika-Therapie erhöhte. Dennoch verschlechterte sich der Gesundheitszustand von Frau N. in den nächsten Tagen weiter, sodass sie am 5.3. morgens nicht mehr aus dem Bett mobilisiert werden konnte.

Wieder wurde der Hausarzt gerufen, der die Patientin im Pflegeheim besuchte. Die Patientin wirkte somnolent, zeigte eine brodelnde Atmung und klagte über starke Übelkeit. Sie konnte weder Nahrung noch Flüssigkeit zu sich nehmen. Auch die Einnahme der Medikamente war ihr nicht mehr möglich. Der Hausarzt untersuchte die Patientin und veranlasste die sofortige Krankenhauseinweisung. Auf dem Einweisungsformular notierte er den Einweisungsgrund, die bekannten Diagnosen der Patientin und die zuletzt verordnete medikamentöse Therapie:

Kapitel 6: Kommunikation und respektvoller Umgang mit älteren Menschen

Autorin: Marina Kojer

Einweisungsgrund: Kardiale Dekompensation bei chronischer Herzinsuffizienz

Diagnosen:

•  Ischämische Kardiomyopathie

•  Chronische Niereninsuffizienz

•  Demenz vom Alzheimertyp

Medikation:

•  Lasix 40 mg 1 – 0 – 0

•  Concor 5 mg 1 – 0 – 0

•  Lanitop 0,1 mg 1 – 0 – 0

•  Thrombo ASS 100 mg 0 – 1 – 0

•  Pantoloc 20 mg 1 – 0 – 0

•  Maxikalz Vitamin D3 500 mg/400 IE 0 – 1 – 0

•  Seropram 20 mg 1 – 0 – 0

•  Trittico 75 mg 0 – 0 – 1

•  Halcion 0,25 mg 0 – 0 – 0 – 1 bei Bedarf

•  Mexalen 500 mg 1 – 1 – 1

•  Durogesic 50 µg Pflaster alle 72 Stunden

•  Movicol 1 – 0 – 0

2.             Aufnahme im Krankenhaus

Kapitel 6: Kommunikation und respektvoller Umgang mit älteren Menschen

Autorin: Marina Kojer

In der Notfallaufnahme des Krankenhauses werden folgende Befunde erhoben:

Kapitel 16: Geriatrische Notfallmedizin

Autor: Arnulf Isak

Physikalischer Status:

•  Patientin in reduziertem AZ und EZ; Bewusstseinszustand somnolent, zeitlich und örtlich desorientiert.

•  Cor: Herztöne rein, rhythmisch, 110 / Min.

•  Pulmo: feuchte, fein- bis mittelblasige Rasselgeräusche beidseits, abgeschwächtes Atemgeräusch beidseits basal.

•  Extremitäten: Ausgeprägte Beinödeme beidseits.

•  Blutdruck: 110/85 mm Hg

•  Temperatur axillär: 37,1°C

Thorax-Röntgen:

Herzschatten allseits verbreitert, pulmonal deutliche Stauungszeichen, zusätzlich pneumonisches Infiltrat im rechten Lungenunterfeld, Pleuraerguß links 5 cm, rechts 3 cm.

Echokardiographie:

Linksventrikuläre Auswurffraktion 25%

Labor:

•  Rotes Blutbild: Normochrom normocytäre Anämie mit Ery 3,75 Mio/ µl, Hb 11,2 g/dl, HKT 30%

•  Leukocyten: 12.000 / µl, Neutrophile 70%,

•  C-reaktives Protein: 120 mg/l

•  Kreatinin 1,3 mg/dl; GFR 30 ml/min

•  Elektrolyte: Natrium 125 mmol/l, die übrigen Elektrolyte im Normbereich.

Kapitel 33: Niereninsuffizienz

Autor: Tatjana Wiesinger

Störungen von Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt

Autor: Tatjana Wiesinger

Es werden aufgrund der erhobenen Befunde folgende Aufnahmsdiagnosen gestellt:

•  Kardiale Dekompensation bei ischämischer Kardiomyopathie

•  Pleuraergüsse beidseits

•  Hyponatriämie

•  Bronchopneumonie rechts

•  Opioid-Überdosierung

•  Chronische Niereninsuffizienz

•  Demenz vom Alzheimertyp

•  Harninkontinenz

Die Patientin wird an der Abteilung für Innere Medizin stationär aufgenommen.

Kapitel 6: Kommunikation und respektvoller Umgang mit älteren Menschen

Autorin: Marina Kojer

Es wird eine parenterale antibiotische Therapie mit Curocef eingeleitet und die diuretische Therapie von peroral auf parenteral umgestellt. Durogesic 50 µg wird aufgrund der Zeichen einer Opioid-Überdosierung entfernt. Eine Thromboseprophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin wird eingeleitet.

3.             An der Abteilung für Akutgeriatrie

Am zweiten Tag ihres stationären Aufenthalts wird die Patientin an die Abteilung für Akutgeriatrie überstellt.

Kapitel 6: Kommunikation und respektvoller Umgang mit älteren Menschen

Autorin: Marina Kojer

Zu diesem Zeitpunkt ist die Patientin wach, jedoch ängstlich-agitiert, zeitlich, örtlich und situativ desorientiert. Sie betont immer wieder, dass man sie endlich nach Hause gehen lassen möge, weil ja ihr Ehemann zuhause warte.

Kapitel 32: Delir

Autor: Thomas Frühwald

Anamnestisch war bekannt, dass der Ehemann von Frau N. bereits vor mehr als zehn Jahren verstorben war. Die Patientin wirkt bedrückt und leidend. Auf die Frage, ob sie an Schmerzen leide, antwortet die Patientin, dass man sie in Ruhe lassen solle.

An der Abteilung für Akutgeriatrie wird aufgrund des nun zusätzlich diagnostizierten deliranten Zustandsbildes der Therapieplan folgendermaßen angepasst:

•  Absetzen von Seropram 20 mg 1 – 0 – 0.

•  Fortsetzung der antibiotischen Therapie mit Curocef.

•  Zusätzlich zur laufenden analgetischen Therapie mit Mexalen wurde eine analgetische Opioid-Therapie mit Hydromorphon retard 2 mg 1 – 0 – 1 eingeleitet und in den folgenden zwei Tagen auf 4 mg 1 – 0 – 1 erhöht.

Kapitel 6: Kommunikation und respektvoller Umgang mit älteren Menschen

Autorin: Marina Kojer

Unter diesem Therapieregime und allgemeinen Maßnahmen der Delir-Behandlung, wie Schaffung eines ruhigen Umfeldes, zuwendende Betreuung durch den Stationsarzt und konstant zugeteilte Pflegepersonen klang die Delir-Symptomatik in den folgenden 14 Tagen wieder ab.

Am 12. Tag des stationären Aufenthalts war die Delir-Symptomatik so weit gebessert, dass ein geriatrisches Funktionsassessment durchgeführt werden konnte, das folgende Evaluierungsergebnisse ergab:

•  Barthelindex 40 Punkte (max. 100 Punkte)

•  Timed get up and go-Test: 30 Sekunden

•  Esslinger Transfer Skala: H2 – geschulte Laienhilfe beim Transfer notwendig.

•  Mini Nutritional Assessment: 7 Punkte – Mangelernährungsrisiko

•  Mini Mental State Evaluation: 14 Punkte

Kapitel 23: Ernährung im Alter

Autoren: E. Kiesewetter, Cornel C Sieber

Kapitel 24: Die Rolle des Ernährungsteams im Krankenhaus

Autorin: Barbara Hoffmann

Gleichzeitig kam es zu einer deutlichen Besserung der Herzinsuffizienz-Symptomatik und zu einer Normalisierung der Labor-Entzündungsparameter.

Kapitel 6: Kommunikation und respektvoller Umgang mit älteren Menschen

Autorin: Marina Kojer

Mit Beginn des stationären Aufenthaltes an der Abteilung für Akutgeriatrie wurden remobilisierende therapeutische Maßnahmen durch Physiotherapeutinnen und Ergotherapeutinnen in einer an die Kooperationsfähigkeiten der Patientin angepassten Weise durchgeführt. So konnte die Patientin am Ende ihres Aufenthaltes an der Akutgeriatrie auch wieder mit ihrem Rollator mehrere Ganglängen selbständig auf- und abgehen.

Kapitel 19: Teamarbeit in der Geriatrie

Autoren: Brigitte Hermann, Walter Schippinger

Am Tag 25 des stationären Aufenthaltes wurde ein abschließendes geriatrisches Assessment durchgeführt, welches nun folgende Ergebnisse zeigte:

•  Barthelindex 60 Punkte

•  Timed get up and go-Test 25 Sekunden

•  Esslinger Transfer Skala H1 – spontane Laienhilfe ausreichend

Frau N. konnte nun wieder in das Pflegeheim, in dem sie wohnte, entlassen werden.

Folgende Therapieempfehlungen und Entlassungsdiagnosen wurden im Arztbrief festgehalten:

Medikation:

•  Lasix 40 mg 1 – 0 – 0

•  Concor 5 mg 1 – 0 – 0

•  Lisinopril 10 mg 1 – 0 – 0

•  Thrombo ASS 100 mg 0 – 1 – 0

•  Pantoloc 20 mg 1 – 0 – 0

•  Maxikalz Vitamin D3 500 mg/400 IE 1 – 0 – 0

•  Oleovit D3 Tropfen 20 gtt (= 8.000 IE) 1 × pro Woche

•  Halcion 0,25 mg 0 – 0 – 0 – 1 bei Bedarf

•  Mexalen 500 mg 1 – 1 – 1

•  Hydal ret. 4 mg 1 – 0 – 1

•  Hydal 1,3 mg bei starken Schmerzen alle 6 Stunden

•  Movicol 1 – 0 – 0

•  Prolia 60 mg s.c. alle 6 Monate

Entlassungsdiagnosen:

•  Herzinsuffizienz bei ischämischer Kardiomyopathie

•  Pleuraerguss beidseits

•  Delir

•  Frailty-Syndrom

•  Chronische Niereninsuffizienz kompensiert

•  Demenz vom Alzheimertyp

•  Osteoporose

•  Spinalkanalstenose in Höhe L 2-3

•  Gonarthrose li > re

•  Coxarthrose beidseits

•  Chronisches Schmerzsyndrom

Kapitel 21: Frailty

Autor: Walter Schippinger

   Allgemeine Kapitel

1          Was ist Akutgeriatrie?

Karl Cernic und Georg Pinter

1.1       Einleitung

Irrtümlicherweise wird die Geriatrie immer noch mit Institutionen der geriatrischen Langzeitpflege und Pflegeheimen assoziiert, jedoch bietet die moderne Geriatrie, welche auch am Akutversorgungssektor des Gesundheitssystems ihren fixen Platz hat, die Möglichkeit, entsprechend auf den – leider als Bedrohung präsentierten – demografischen Trend zu antworten und den älteren Menschen eine hohe Lebensqualität im Alter zu ermöglichen. Es ist mittlerweile erwiesen, dass spezialisierte geriatrische Strukturen im Akutkrankenhaus als eigene Abteilungen bzw. Departments für Akutgeriatrie und Remobilisation den bereits durch Hospitalisierung bedingten zusätzlichen Funktionsverlust hinsichtlich der Aktivitäten des täglichen Lebens bei älteren Patienten eher minimieren können, als bestehende konventionelle Krankenhausstrukturen (Frühwald 2007).

Akutgeriatrien sind in der Behandlung multimorbider Patienten anderen Abteilungen überlegen

Nicht nur in Deutschland, sondern auch in Österreich und der Schweiz spielt die Geriatrie im Bereich der akademischen Forschung und Lehre bislang eine eher geringe Rolle. Begründet wird dieses verhältnismäßige Mauerblümchendasein gegenüber den blühenden Spezialdisziplinen, obwohl die Patientenzahlen offensichtlich eine andere Sprache sprechen, durch die Medizingeschichte. Spezialisierte Disziplinen begründen und rechtfertigen ihre Identität vor allem mit den zur Lösung der Fragen und Aufgaben angewandten Methoden und spezifischen Kompetenzen, als auch mit dem Forschungsgegenstand und Inhalt.

Heutzutage wird festgestellt, dass für die aktuellen Problemlösungen vor allem interdisziplinäre Ansätze, wie sie die Geriatrie bereits aus der Natur der Aufgaben heraus kennt, vielleicht deshalb mehr Anerkennung erfahren. Bedauerlicherweise haben die traditionellen medizinischen Disziplinen mit ihrem über weite Strecken höchst erfolgreichen reduktionistischen Wissenschaftsverhältnis die Entwicklung der Geriatrie mit dem Hinweis auf das Fehlen von geriatriespezifischen Methoden blockiert. Nunmehr ergibt sich die Situation, dass ein wachsender Bedarf an Geriatriekompetenz erkannt wird, jedoch besteht ein Mangel an medizinisch geriatrisch qualifizierten Personen zur Erfüllung der Aufgaben in Lehre und Forschung, sowie für die Weiterentwicklung der Versorgungskonzepte (Stähelin 2005).

Mangel an geriatrisch qualifizierten Personen zur Weiterentwicklung der Versorgungskonzepte

1.2       Definition Akutgeriatrie

Aus folgenden Gründen ist eine bedarfs- und bedürfnisgerechte Betreuung von geriatrischen Patienten in den bestehenden Fachabteilungen der stationären Akutversorgung nicht möglich:

In der Akutversorgung ist das Leistungsangebot auf ein singuläres Krankheitsgeschehen ausgerichtet und der rehabilitative Schwerpunkt steht nicht im Vordergrund. Dadurch können die Chancen für geriatrische Patienten auf Erhaltung und Wiederherstellung ihrer Selbstständigkeit nicht gesucht und gezielt genützt werden.

Akutabteilungen sind in zunehmendem Ausmaße spezialisiert. Auch im Bereich der Inneren Medizin sind immer weniger allgemeine Abteilungen vorhanden, wobei die Spezialisierung sich an Organsysteme richtet und somit von vornherein nicht das gesamte multimorbide Geschehen betrachtet wird. Konkret bedeutet dies, dass geriatrische Abteilungen nach der Überstellung von Patienten einerseits mit unentdeckten bzw. unbehandelten Erkrankungen konfrontiert sind.

Für den geriatrischen Patienten ist andererseits eine Akutabteilung mit einem spezialisierten Leistungsangebot für die gesamte Dauer des Aufenthaltes nicht erforderlich, da diese durchaus auch in einer Überversorgung münden kann, insbesondere dann, wenn das gesamte diagnostische und therapeutische Instrumentarium angewandt wird (Polypharmazie, überbordende Diagnostik mit fehlenden therapeutischen Konsequenzen, …).

Einem vermehrten Betreuungsaufwand, welcher für geriatrische Patienten anfällt (z. B. durch Immobilität, Inkontinenz, Schwierigkeiten in der Adaption an die fremde Umgebung und Kommunikation, …) stehen oft zu wenig entsprechende Ressourcen auf Akutabteilungen gegenüber. Daraus resultierend kann es zu einer Vernachlässigung jener Bedürfnisse kommen (Mobilisierung, Inkontinenztraining, basale Stimulation, Validation, …), die aber im Stationsalltag wichtig und notwendig sind.

Die Vorgaben auf den Akutabteilungen (oft getrieben durch Finanzierungsmodelle) gehen massiv in die Richtung der Verweildauerverkürzungen. Geriatrische Patienten benötigen für ihre Behandlung und Wiederherstellung jedoch mehr Zeit als jüngere Menschen. Die Folge aus zu frühen Entlassungen manifestiert sich im »Drehtüreffekt«, es kommt also zu einer raschen Wiederaufnahme.

Abschließend fehlt es schlichtweg in den Akutabteilungen an geriatrischem Fachwissen (Schaffenberger, Nemeth, Pochobradsky 2003).

Abteilungen, wie auch Departments des Fachbereiches Akutgeriatrie und Remobilisation sind eigenständige und fachübergreifende Organisationseinheiten und vor allem durch ein geriatrisches, interdisziplinäres Team charakterisiert, wobei die Unterscheidung zwischen Primär- und Sekundärversorgung vorgenommen wird. Das Behandlungs- und Betreuungsangebot, das somatische, psychische und soziale Aspekte der Erkrankung gleichermaßen berücksichtigt, ist multidimensional (Schaffenberger, Nemeth, Pochobradsky 2003).

Das Behandlungskonzept der Akutgeriatrie ist multidimensional

Primärversorgung ist die akutgeriatrische Behandlung und damit die direkte Aufnahme, entweder von zuhause aus oder von anderen stationären Pflegeeinrichtungen. Ziel ist die Stabilisierung des aktuellen Geschehens, sowie die Vorbereitung des Patienten auf die Durchführung des geriatrischen Assessments und die Phase der geriatrischen Rehabilitation. Bei der geriatrischen Rehabilitation ist das Ziel die Wiederherstellung funktioneller Fähigkeiten zur Reintegration in den eigenen Haushalt, hierbei handelt es sich vorwiegend um Sekundärmaßnahmen. Eine Trennung zwischen Akutbehandlung (Primärversorgung) und geriatrischer Rehabilitation (Sekundärversorgung) verläuft nicht immer eindeutig, da auf der einen Seite Akutpatienten Frührehabilitation, und auf der anderen Seite Patienten in der Phase der Rehabilitation oftmals akut gefährdet sind, d. h. es gibt hohe Komplikationsraten (Böhmer 2003).

Akutgeriatrie meint kein Pflegeheim oder Langzeitpflegeeinrichtung

1.3       Versorgungsforschung

Neben den zahlreichen Begriffen zur Versorgungsforschung (Schwarz, Busse 1998; Badura et. al. 2001; Lohr, Steinwachs 2002) lautet die einfachste Definition, erstellt vom Arbeitskreis Versorgungsforschung beim Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer in Deutschland:

»Versorgungsforschung ist die wissenschaftliche Untersuchung der Versorgung von Einzelnen und der Bevölkerung mit gesundheitsrelevanten Produkten und Dienstleistungen unter Alltagsbedingungen« (Arbeitskreis 2004).

Zielsetzung der Versorgungsforschung ist die fortlaufende Verbesserung der Kranken- und Gesundheitsversorgung. Das Leitbild der Versorgungsforschung ist das »lernende Versorgungssystem.« Die Gesundheits- und Krankenversorgung soll durch die Implementierung geeigneter Lernstrukturen und -prozesse in die Lage versetzt werden, die Leistungsfähigkeit in Bezug auf die Patientenorientierung, Qualität und Wirtschaftlichkeit kontinuierlich zu verbessern.

Gegenüber vielen anderen Teildisziplinen war und ist die Forschung in der Geriatrie überwiegend anwendungsbezogen.

Die Begründung hierfür ist, dass der geriatrische Patient, welcher sich, wie bereits dargestellt, vor allem durch ein multimorbides Krankheitsbild auszeichnet. Ein weiterer Grund ist auch die Komplexität der Versorgung, da fast immer ein kausal zu erklärendes Zusammenspiel medizinischer, psychischer und sozialer Probleme vorhanden ist.

Dies verdeutlicht wiederum, warum gerade in der Altersmedizin der Begriff der Versorgung zum Standardvokabular zählt und die Versorgungsforschung in der Geriatrie eine lange Tradition innehat und eine der wesentlichen wissenschaftlichen Grundlagen bildet.

Diesbezüglich liegen Schwerpunkte vor allem im Bereich der von alterstypischen Problemkonstellationen (z. B. Multimorbidität) und der klassische Versorgungsforschung, die sich den Problemen und Herausforderungen in der Versorgung von Menschen in der selbständigen Lebensführung widmet (z. B. Übergang in das Altersheim).

Wie bereits erwähnt, besteht eine Problematik darin, dass ältere Patienten oft von Studienprotokollen ausgeschlossen werden und somit die vorliegende Evidenz hinsichtlich Diagnostik und Therapie unvollständig ist.

Ältere Menschen sind oft von Interventionsstudien ausgeschlossen

Aus diesem Grund ist die Geriatrie immer wieder gezwungen, Studienresultate pragmatisch für ihre Patienten zu generalisieren und häufig mit anderen Endpunkten in Beziehung zu setzten. Die Tendenz zeigt, dass sich die Situation für den geriatrischen Bereich erfreulicherweise bessert. Es werden mittlerweile in zunehmenden Maße klassische randomisierte klinische Studien auch mit älteren Patienten durchgeführt (z. B. für Hypertonie oder Osteoporose) (Pfaff, Janßen, Pientka 2007).

Die Gründe hierfür liegen einerseits in der demografischen Entwicklung der Bevölkerung, verbunden mit einer Zunahme chronischer Erkrankungen, andererseits zeigt sich, dass Studien zu neuen Medikamenten, die oft Mortalitätssenkung als primären Endpunkt hatten, nunmehr zunehmend andere Endpunkte wie die Aufnahme in das Krankenhaus oder die Lebensqualität im primären Fokus haben.

Es wird somit in der Festlegung der Endpunkte, wie auch im Design neuer Studien deutlich, dass zusätzlich zur Überprüfung neuer Therapien auch zunehmend die Umsetzungsorganisation bereits bestehender Evidenz wissenschaftlich untersucht wird.

Versorgungsforschung in der Geriatrie wird aufgrund der weiteren demografischen Entwicklung zunehmen, jedoch wird der Bereich der Geriatrie vor die Herausforderung gestellt, seine Ansätze zunehmend einer wissenschaftlichen Überprüfung zu unterziehen. Beispiele wie die Durchführung von präventiven Hausbesuchen (Morf 2002), Rehabilitationen nach Schenkelhalsfrakturen oder auch die Behandlung onkologisch erkrankter alter Patienten zeigen, dass auch in der Geriatrie klassische erfahrungsbasierte Behandlungsstandards in wissenschaftlichen Studien ihren Nutzen oft nicht sofort nachweisen können.

In Bezug auf die besondere Situation ältere Menschen wird es in Zukunft darauf ankommen, dass auch komplexe Therapie- und Versorgungsentscheidungen einer wissenschaftlichen Evaluation zugänglich sind, insbesondere in der Anwendung von altersangemessenen Forschungsmethoden mit dem Ziel valide und reliable Ergebnisse zu erhalten, um zur Versorgungsqualität älterer Menschen beizutragen (Pfaff, Janßen, Pientka 2007).

1.4       Abgestufte Versorgungsmodelle

Das bestehende Phänomen der Über- bzw. Unterversorgung von älteren Menschen ist vor allem in der Verfügbarkeit von Strukturen begründet. So zeigt die Erfahrung, dass oftmals gerade die höchste Versorgungsstufe, wie zum Beispiel eine Zentrale Notfallaufnahme, zu einer Unterversorgung führen kann, da beispielsweise der nicht hochakute und nicht direkt lebensbedrohte Patient hierbei mit einem Umfeld konfrontiert wird, welches nicht adäquat auf die spezifische Problemstellung eingeht. Aktuell sind die wenigsten Akuteinrichtungen (Erstaufnahmen, Notaufnahmen, etc.) auf die Bedürfnisse von älteren Menschen ausgerichtet.

Die Behandlung von komplex kranken älteren Patienten (mit Immobilisationssyndrom, kognitiven Defiziten, sozialer Unterversorgung, …) in der Notaufnahme verlangsamt dieses auf Geschwindigkeit und Effizienz ausgelegte Hochleistungssystem und macht es ineffizient (Salvi et al. 2008).

Ärzte und Mitarbeiter aus der Pflege sind beim Umgang mit dieser Patientengruppe durch viele Faktoren be- und auch überlastet. Komplex kranke Patienten präsentieren sich sehr oft mit untypischen und wenig ausgeprägten klinischen Symptomen und haben multiple Komorbiditäten, sodass eine rasche und differenzierte Diagnostik schwierig oder gar unmöglich ist (Hwang et al 2007).

Die Versorgung und Betreuung der geriatrischen Patienten erfordert neue und innovative Konzepte (Pinter et al 2013).

Die Betreuung des geriatrischen Patienten erfordert neue und innovative Konzepte

Verschiedene Studien und Projekte zeigen, dass Patienten sehr gut und oftmals besser in deren gewohnter Umgebung, ohne diese zu hospitalisieren, versorgt werden können (Kada et al 2011).

Teils sind hier bereits die Rahmenbedingungen gegeben, teils sind hierbei aber noch Voraussetzungen des Gesetzgebers und der Trägerinstitutionen zu schaffen. Einige Beispiele sind:

•  Wechsel des Dauerkatethers durch die Pflege im Pflegeheim (Kada 2011)

•  Möglichkeit der Verabreichung von Infusionen durch die Pflege Zuhause bzw. im Pflegeheim

•  Möglichkeit des Anlegens eines Notfallmedikamentendepots im Pflegeheim

•  Heimarztmodell in Pflegeheimen

•  Spezialambulanzen für Schmerzmanagement und Wundmanagement

•  GEDI – geriatric emergency department innovations (Hwang 2007)

•  Erstellung von Behandlungspfaden für den geriatrischen Patienten im Akutspital

•  Delirprophylaxe

•  …

Die jeweilige Struktur der abgestuften Versorgung richtet sich nach regionalen Gegebenheiten, wobei jede Region ihr eigenes Modell diesbezüglich entwickeln und kommunizieren kann, sodass Patientenströme dem Leistungsangebot folgen und nicht im umgekehrten Sinne einer angebotsinduzierte Nachfrage (Oliver et al 2014). Hierfür sind übergeordnete Schnittstellenvereinbarungen insbesondere zwischen dem intramuralen und extramuralen Bereich notwendig, begleitet von den entsprechenden Kommunikationsmaßnahmen. Hierbei gilt aus die Formel aus der Strategielehre: »structure follows strategy«.

1.5       Zusammenfassung

Leslie S. Libow, Inhaber des ersten Lehrstuhls für Geriatrie an der Mount Sinai School of Medicine in New York, tätigte die Aussage: »Für unser Gesellschaft wäre es selbstzerstörerisch, würde sie die Entwicklung der Geriatrie nicht fördern«. Wollen wir für ältere Menschen ein Gesundheitssystem schaffen, das einerseits ökonomisch (cost-effective), andererseits aber vor allem auch menschlich (human-effective) ist, dann muss man auf eine gesunde Entwicklung der Geriatrie achten (Frühwald 2007).

Ula Hwang zum Thema Akutgeriatrie in der Notaufnahme: »There’s going to be some pushback, and there’s going to be some skepticism – ›Why is this needed? What’s the point of this? Is this cost-saving or not?‹« sagt sie. Und dann:. »I would say whether they like it or not, this is the way things are going to be going.« (New York Times 2011)

1.6       Reflexions-/Diskussionsfragen

•  Worin besteht der Vorteil der Behandlung von geriatrischen Patienten an einer Akutgeriatrie?

•  Gibt es Hinweise auf Über- Fehl- und Unterversorgung von multimorbiden Patienten?

•  Was sind Ziele und Inhalte der Versorgungsforschung?

•  Was ist ein abgestuftes Versorgungsmodell?

Literatur

Arbeitskreis Versorgungsforschung beim Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer (2004) Definition und Abgrenzung der Versorgungsforschung, S. 1 – 5, unter: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Definition.pdf; Zugriff 19. Januar 2016

Badura B, Schaeffer D, von Troschke J (2001) Versorgungsforschung in Deutschland – Fragestellung und Förderbedarf – Issues in Health Service Research; S. 294 – 311 in: Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften; Jg. 9; Nr. 4;

Böhmer F (2003) Grundbegriffe der Geriatrie in Böhmer F, Rhomberg HP, Weber E (Hrsg) Grundlagen der Geriatrie; Verlagshaus der Ärzte; 1. Aufl. S. 11–19

Frühwald T (2007) Menschenrecht auf Geriatrie; ÖKZ 48 (10): 46

Hwang U, Morrison SR (2007) The Geriatric Emergency Department. JAGS; 55(1): 1873–1876

Kada O, Brunner E, Likar R, Pinter G, Leutgeb I, Francisci N, Pfeiffer B, Janig H (2011) Vom Pflegeheim ins Krankenhaus und wieder zurück… Eine multimethodale Analyse von Krankenhaustransporten aus Alten- und Pflegeheimen. Zeitschrift für Evidenz Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 105(10):714-722.

Lohr KN, Steinwachs DM (2002) An Evolving Definition of the Research. Health Service Research; 37: 7-15

Morf U (2002) Der glückliche Hausarzt. Primary Care; Nr. 2: 410–412

Oliver D, Foot C, Humphries R (2014) Making our health and care systems fit for an ageing population: http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_publication_file/making-health-care-systems-fit-ageing-population-oliver-foot-humphries-mar14.pdf; Zugriff am 20. Januar 2016

Pfaff H, Janßen C., Pientka L (2007) Versorgungsforschung und Geriatrie. Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen; 101(9): 583-586.

Pinter, Likar, Schippinger, Janig, Kada, Cernic (Hrsg) (2013) Geriatrische Notfallversorgung – Strategien und Konzepte; Springer Verlag: Wien

Salvi F, Morichi V, Grilli A, Giorgi R, Spazzafumo L, de Tommaso G, Rappelli A, Dessi-Fulgheri P (2008) A Geriatric Emergency Service for Acutely Ill Elderly Patients: Pattern of Use and Comparison with a Conventional Emergency Department in Italy: J Am Geriatr Soc;56: 2131–2138

Schaffenberger E, Nemeth C, Pochobradsky E (2003) Akutgeriatrie/Remobilisation in österreichischen Krankenanstalten – überarbeitete Fassung auf Basis des ÖKAP/GGP 2003 im Auftrag des Strukurfonds; Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen, Wien.

Schwartz FW, Busse R (1998) Denken in Zusammenhängen – Gesundheitssystemforschung; S. 385 – 411 in: Schwartz F. W./ Badura B./ Leidl R./ Raspe H./ Siegrist J.: Das Public Health Buch – Gesundheit und Gesundheitswesen; Urban & Schwarzenberg Verlag; München-Wien-Baltimore

Stähelin HB (2005) Das Forschungskolleg Geriatrie der Robert Bosch Stiftung – wissenschaftlich geriatrischer Nachwuchs aus deutscher Sicht; S I/40 – I/44 in: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie; 38: Suppl 1

The New York Times (March 14, 2011) Emergency Rooms Built With the Elderly in Mind

2          Wohnformen im höheren Lebensalter

François Höpflinger

2.1       Einleitung

In der nachberuflichen Lebensphase wird die Wohnung für die allermeisten Menschen zum eigentlichen Lebensmittelpunkt. Entsprechend sind hohe Wohnqualität und selbständiges Wohnen zentrale Pfeiler einer guten Lebensqualität im Alter. Eine gut eingerichtete Wohnung und eine anregende Wohnumgebung erhöhen Wohlbefinden, Sicherheit und Aktivitätsradius älterer und alter Menschen. Lebenszyklische Veränderungen (Auszug der Kinder, Tod eines Lebenspartners, einer Lebenspartnerin) führen zu einer Verringerung der Haushaltsgröße und Alleinleben – speziell bei Frauen – ist häufig. Aufgrund altersbezogener körperlicher Beschwerden und funktionaler Einschränkungen sind alte Menschen vermehrt auf eine hindernisfreie Wohnung und sozial unterstützende Wohnumgebung angewiesen. Bei starker Hilfe- und Pflegebedürftigkeit kann ein Wechsel in eine pflegerisch betreute oder stationäre Alterswohnform notwendig werden.

Eine Passung zwischen den individuellen Bedürfnissen und den räumlichen, technischen und sozialen Wohnfaktoren ist im Alter ein entscheidender Faktor für hohe Lebens- und Wohnzufriedenheit. Umgekehrt führt eine fehlende Person-Umwelt-Übereinstimmung im Alter rasch zu alltäglichen Einschränkungen und Belastungen (Mollenkopf et al. 2007). Beim Auftreten funktionaler, sensorischer und kognitiver Einschränkungen können objektiv gesehen kleine Wohnärgernisse (enge Türen, hohe Schwellen, steiler Zugang) zu unüberwindbaren Hindernissen werden.

Im Alter können schon kleine Wohnhindernisse unüberwindbar werden

2.2       Wohnen im Alter – zentrale konzeptuelle Grundsätze

Werden Fragen des Wohnens im Alter diskutiert und analysiert, sind drei zentrale gerontologische Grundsätze zu berücksichtigen (Höpflinger 2014):

Erstens unterliegen Alternsprozesse einer hohen interindividuellen Heterogenität, namentlich in individualisierten Gesellschaften mit ausgebautem Gesundheitssystem. Einerseits zeigen sich bei chronologisch gleichaltrigen Frauen und Männer deutliche Unterschiede der subjektiven Alterseinschätzung, der körperlichen Befindlichkeit und der Häufigkeit und Schwere funktionaler Einschränkungen. Gesellschaftliche Individualisierungs- und Pluralisierungstrends sind auch im Alter bedeutsam (Motel-Klingebiel et al. 2010). Andererseits trägt die Ausweitung gesunder Lebensjahre über die Pensionierungsgrenze hinaus zur Ausdifferenzierung unterschiedlicher Altersphasen, etwa in eine Differenzierung zwischen einem dritten Lebensalter und einem vierten Lebensalter. Dies wird dadurch verstärkt, dass vermehrt kompetenzorientierte Modelle des Alterns betont werden und die späteren Lebensphasen aktiver gestaltet werden als dies früher der Fall war (Kolland, Wanka 2014). Da Alternsprozesse nicht standardisiert verlaufen, sind Begriffe wie ›altersgerechte Wohnung‹ mit Zurückhaltung zu benutzen. Eine altersadäquate Wohnung kann je nach Verlauf des Alterns unterschiedliche Faktoren einschließen.

Hohe Heterogenität von Alternsprozessen