Die Komplexität des Schmerzes E-Book

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 379

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Schmerzexpertise in den Feldern der Gesundheitsversorgung Schmerz ist ein multidimensionales Phänomen und betrifft Menschen aller Altersstufen und Erkrankungen in jedem Stadium ihres Lebenslaufs. Neben den körperbezogenen Faktoren rücken zunehmend -psychosoziale Faktoren in den Fokus der Schmerzexpert_innen. Sie koordinieren den therapeutischen Prozess, beraten die Patient_innen und ihre Zu- und Angehörigen, fördern ihre Lebensqualität und gestalten maßgeblich ihre gesundheitliche Versorgung. In ihrer spezifischen Nähe zu Menschen mit Schmerz sind sie die professionellen Fachkräfte für Assessment, Diagnostik, Intervention und Evaluation in einem multiprofessionellen Kontext. Die insgesamt vier Bände zum Thema orientieren sich am Curriculum der European Pain Federation (EFIC) und verknüpfen u.a. mit Case Reports die interdisziplinären Perspektiven mit den praxisorientierten Erkenntnissen der Herausgeber_innen und Autor_innen aus den verschiedenen Feldern der Schmerztherapie. Band 1: Komplexität in der Schmerzentstehung und -therapie Der erste Band legt die Grundlage für eine Beschäftigung mit dem Schmerz als multidimensionales Phänomen und seiner Entwicklung in Forschung, Lehre und klinischer Versorgungspraxis. Neben der Schmerzentstehung und -wahrnehmung beschreiben die Autor_innen ihre Perspektiven im interprofessionellen Team anhand unterschiedlicher Versorgungsbereiche.

Leseprobe

Irmela Gnass

Erika Sirsch

(Hrsg.)

Die Komplexität des Schmerzes

Schmerzexpertise nach dem EFIC-Curriculum

unter Mitarbeit von

Thomas Fischer

Jörg Freyhoff

Rita Görlich

Susanne Herzog

Franziskus Knoll

Kirsten Kopke

Katharina Lex

Sarah Löwe

Nadja Nestler

Paul Nilges

Sabine Nover

Maria Peters

Berta Schrems

Nadine Schüßler

Meike Schwermann

Gerlinde Strunk-Richter

Die Komplexität des Schmerzes

Irmela Gnass, Erika Sirsch (Hrsg.)

Programmbereich Gesundheitsberufe

Wissenschaftlicher Beirat Programmbereich Gesundheitsberufe

Sophie Karoline Brandt, Bern; Jutta Berding, Osnabrück; Heidi Höppner, Berlin; Heike Kubat, Feldbach; Christiane Mentrup, Zürich; Sascha Sommer, Bochum; Birgit Stubner, Regensburg; Ursula Walkenhorst, Osnabrück; Claudia Winkelmann, Berlin

Irmela Gnass, Ass.-Prof. Dr., Paracelsus Medizinische Privatuniversität (PMU), Institut für Pflegewissenschaft und -praxis, Salzburg

Erika Sirsch, Univ.- Prof. Dr., Dekanin der Fakultät für Pflegewissenschaft, Lehrstuhl für Akutpflege, Philosophisch-Theologische Hochschule Vallendar (PTHV)

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3012 Bern

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www.hogrefe.ch

Lektorat: Barbara Müller

Herstellung: Daniel Berger

Umschlagabbildung: Doucefleur, GettyImages

Umschlag: Claude Borer, Riehen

Satz: punktgenau GmbH, Bühl

Format: EPUB

1. Auflage 2022

© 2022 Hogrefe Verlag, Bern

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-96196-5)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-76196-1)

ISBN 978-3-456-86196-8

https://doi.org/10.1024/86196-000

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort

1 Definitionen

1.1 Phänomen SchmerzIrmela Gnass

1.1.1 Schmerz nach der International Association for the Study of Pain (IASP)

1.1.2 Diagnosen zum Schmerz

1.1.3 Fazit

1.2 Bezugsrahmen KompetenzErika Sirsch

1.2.1 Kompetenz auf struktureller Ebene

1.2.2 Kompetenz des Individuums

1.2.3 Aktuelle Informationen zu Kompetenzen

1.2.4 Fazit

1.3 Bezugsrahmen KomplexitätErika Sirsch, Irmela Gnass

1.3.1 Kriterien der Komplexität

1.3.2 Fazit: Key Points

2 Schmerz und Pflegewissenschaft

2.1 Schmerz und PflegeforschungThomas Fischer, Kirsten Kopke

2.1.1 Ergebnisse der Review zur schmerzbezogenen Pflegeforschung

2.1.2 Fazit

3 Komplexität des Phänomens Schmerz

3.1 Phänomen Schmerz und seine MechanismenJörg Freyhoff

3.1.1 Schmerzphysiologie und -pathophysiologie

3.1.2 Neuroanatomie der Schmerzweiterleitung

3.1.3 Pharmakologie von Schmerzen

3.1.4 Schmerzarten

3.1.5 Akuter Schmerz – chronischer Schmerz

3.1.6 Fazit und Reflexion

3.2 Komplexität chronischer SchmerzenPaul Nilges

3.2.1 Schmerz und somatische Befunde

3.2.2 Einflussfaktoren: Psyche, Placebo, Kontext

3.2.3 Psyche als Restkategorie

3.2.4 Revision der Schmerzdiagnosen in der ICD

3.2.5 Fazit und Key Points

3.3 Soziale Dimension von SchmerzSabine Ursula Nover

3.3.1 Hintergrund

3.3.2 Geschichte der Rezeption von Schmerz

3.3.3 Soziale Wirkmacht von Schmerz

3.3.4 Fazit

3.4 Schmerz spirituell betrachtetFranziskus Knoll

3.4.1 Leitbegriffe

3.4.2 Evidenzen aus Theorie und Empirie

3.4.3 Fazit

3.5 Kulturelle Dimensionen des SchmerzerlebensMeike Schwermann

3.5.1 Mehrdimensionalität des Schmerzerlebens

3.5.2 Kulturell determinierte Deutungsmuster

3.5.3 Kultursensibles Schmerzmanagement

3.5.4 Fazit: Reflexion

3.6 EntscheidungsfindungGerlinde Strunk-Richter

3.6.1 Modelle zur Entscheidungsfindung

3.6.2 Methoden zur Entscheidungsfindung

3.6.3 Prozess der Entscheidungsfindung

3.6.4 Fazit

4 Versorgungsbereiche

4.1 Ambulantes SettingSarah Löwe

4.1.1 Leistungen und Angebote

4.1.2 Menschen mit Pflegebedarf und ihre pflegenden Angehörigen

4.1.3 Fazit: Bedeutung für künftige Modelle

4.2 Stationäre AltenpflegeErika Sirsch

4.2.1 Rahmenbedingungen der pflegerischen Versorgung

4.2.2 Pflege als Teil der interprofessionellen Versorgung

4.2.3 Ärztliche Versorgung

4.2.4 Menschen mit Schmerzen in der stationären Langzeitpflege

4.2.5 Herausforderungen durch die Covid-19-Pandemie

4.3 Akutstationäre und postoperative VersorgungIrmela Gnass

4.3.1 Versorgung im Krankenhaus

4.3.2 Schmerz und akutstationäre Aufnahme

4.3.3 Schmerz rund um Operationen

4.3.4 Fazit

4.4 IntensivstationRita Görlich

4.4.1 Definitionen und Begriffe

4.4.2 Formen von Intensivstationen

4.4.3 Hygiene

4.4.4 Situation des Personals

4.4.5 Situation der Patient*innen und Angehörigen

4.4.6 Fazit

4.5 Palliative VersorgungKatharina Maria Lex

4.5.1 Definition und Begriffe

4.5.2 Versorgungsstrukturen

4.5.3 Fazit: Reflexion

5 Schmerzen bei spezifischen Personengruppen

5.1 Früh- und neugeborene KinderMaria Peters

5.1.1 Sensibilisierung der Sorgetragenden

5.1.2 Herausforderungen bei Schmerzerkennung und Behandlung

5.1.3 Nichtmedikamentöse Ansätze

5.1.4 Soziale Folgen

5.1.5 Fazit

5.2 Kinder und JugendlicheSusanne Herzog

5.2.1 Prävalenz von Schmerzen

5.2.2 Folgen von Schmerzen

5.2.3 Schmerzwahrnehmung und -einschätzung

5.2.4 Psychoedukation bei chronischen Schmerzen

5.2.5 Fazit und Selbstreflexion

5.3 Menschen mit DemenzErika Sirsch

5.3.1 Dementielle Erkrankungen

5.3.2 Mythen in der Schmerzeinschätzung und -behandlung

5.3.3 Schmerz bei Menschen mit Demenz

5.3.4 Fazit

5.4 Menschen mit BehinderungenNadine Schüßler

5.4.1 Formen von Behinderung und Bedeutung für Schmerzsituationen

5.4.2 Komplexe Beeinträchtigung

5.4.3 Besonderheiten in der Behindertenhilfe

5.4.4 Fazit und Reflexion

6 Interprofessionalität

6.1 Klärung der Begriffe zu InterprofessionalitätErika Sirsch

6.1.1 Ziele der Interprofessionalität

6.1.2 Bedingungen der Interprofessionalität

6.1.3 Herausforderungen der Interprofessionalität

6.1.4 Chance und Bedeutung interprofessionellen Handelns

6.2 Interprofessionelle ZusammenarbeitNadja Nestler

6.2.1 Definition und Begriffe

6.2.2 Schmerzmanagement

6.2.3 Versorgung von Menschen mit Akutschmerz

6.2.4 Versorgung von Menschen mit chronischen Schmerzen

6.3 Dimensionen des Schmerzerlebens und Konsequenzen für die PflegediagnostikBerta Schrems

6.3.1 Die (Be-)Deutung des Schmerzes in der Pflege

6.3.2 Akute und chronische Schmerzen

6.3.3 Schmerz in Form von Angst und Leiden

6.3.4 Bewusstseinsförderung zum Schmerzerleben durch Fallarbeit

6.3.5 Ethische Komponenten des Schmerzmanagements

Verzeichnis der Herausgeberinnen und Autor*innen

Sachwortverzeichnis

|9|Vorwort

Wir freuen uns, Ihnen mit diesem Buch die erste Ausgabe der Buchreihe Schmerzexpertise zu präsentieren.

Schmerz ist eines der Phänomene, die schon immer eine Qual für die Menschheit dargestellt haben. Das Phänomen hat sich in Forschung, Lehre und der klinischen Versorgungspraxis aufs Vielfältigste entwickelt. Neben dem grundlegenden Verständnis zur Schmerzentstehung und -wahrnehmung zeigt sich dessen Komplexität auch in diversen schmerztherapeutischen Möglichkeiten und Versorgungsbereichen. Das Gesundheitswesen wie auch Veränderungen bei den Gesundheitsberufen tragen zur Komplexität einer multiprofessionellen Perspektivität auf den Schmerz bei. Das Zusammenspiel der Akteure und die unterschiedlichen Versorgungsbereiche und -möglichkeiten weisen an sich schon eine Komplexität auf und unterliegen mit neuen Erkenntnissen zum Phänomen Schmerz einem stetigen Wandel.

Wir freuen uns mit diesem Buch Grundlagen zu liefern, die in den weiteren Ausgaben dieser Buchreihe dem Wandel zum Phänomen Schmerz und der notwendigen Schmerzexpertise beitragen, auch mit Blick auf die Inhalte des Core Curriculum for the European Diploma in Pain Nursing. In diesem ersten Band laden wir Sie ein, die unterschiedlichen Aspekte des Phänomens Schmerz und dessen Komplexität auch mit Blick auf unterschiedliche Versorgungsbereiche zu erkunden.

Viel Freude beim Lesen,

Irmela Gnass und Erika Sirsch

|11|1  Definitionen

In Themenbereich Definitionen freuen wir uns, Ihnen aktuelle Beschreibungen im Kontext von Schmerz und Schmerzmanagement darzustellen. Für ein umfängliches Bild auf das Phänomen Schmerz und seine Komplexität werden internationale und bezugswissenschaftliche Definitionen ausgeführt.

|13|1.1  Phänomen Schmerz

Irmela Gnass

In dem folgenden Abschnitt werden sowohl Definitionen zum Phänomen Schmerz als auch deren Entwicklungen berichtet. Des Weiteren werden Begriffe, Definitionen und Diagnosen für wesentliche Schmerzarten vorgestellt. Ein kurzer Ausflug zur International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) der Weltgesundheitsorganisation rundet den Beitrag mit Blick auf deren klinische Nutzung ab.

1.1.1  Schmerz nach der International Association for the Study of Pain (IASP)

Das Erleben von Schmerz ist ein stark subjektives Empfinden. Um ein gemeinsames Verständnis vom Phänomen Schmerz als Wahrnehmung zu bekommen, gibt es schon seit vielen Jahrzehnten eine Definition. Die erste Definition zum Schmerz aus dem Jahr 1979 wurde von einer Arbeitsgruppe der Internationalen Association for the Study of Pain (IASP) entwickelt und 2011 überarbeitet (International Association for the Study of Pain (IASP), 2021). Für die aktuelle Überarbeitung der Definition gab es einen umfänglichen Diskurs in der Fachliteratur. Hierbei standen die Kommunikationsmöglichkeiten bzw. die Art der Mitteilung von Schmerz bei kognitiven Beeinträchtigungen genauso im Fokus wie die Notwendigkeit, alle Dimensionen eines bio-psycho-sozialen Phänomens in der Definition festzuhalten (Brodal, 2017; Cohen et al., 2018; Tesarz & Eich, 2017; Williams & Craig, 2016). Eine Diskussion, die bereits 1977 von Engel als Paradigmenwechsel für die Betrachtung von Schmerz angeführt wurde (Engel, 1977).

Mit der Einführung der neuen Definition beschreibt die International Association for the Study of Pain (IASP), dass mit der „alten“ Definition die Gefahr der Fehlinterpretation in dem Maße bestand, dass Kinder, ältere Menschen und andere Gruppen, die sich nicht verbal äußern können – sogar Tiere – von der Definition nicht genügend berücksichtigt wurden. Die aktuelle Definition für den Schmerz lautet:

„An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage“ (International Association for the Study of Pain (IASP), 2021).

Somit wird der Schmerz als unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung beschrieben, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder dieser ähnelt. Zur Verdeutlichung weiterer Aspekte bzw. Dimensionen, die im Zusammenhang mit dem Schmerz bzw. der Definition betrachtet werden sollten, liefert die International Association for the Study of Pain (IASP) Task Force auf der Homepage sechs wichtige Hinweise:

Schmerz ist immer eine persönliche Erfahrung, die in unterschiedlichem Maße von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren beeinflusst wird.

Schmerz und Nozizeption sind unterschiedliche Phänomene. Schmerz lässt sich nicht allein aus der Aktivität der sensorischen Neuronen ableiten.

Durch ihre Lebenserfahrungen lernen Individuen das Konzept des Schmerzes.

Der Bericht einer Person über eine Erfahrung als Schmerz sollte respektiert werden.

Obwohl Schmerzen in der Regel eine adaptive Funktion haben, können sie negative Auswirkungen auf die Funktion und das soziale und psychische Wohlbefinden haben.

Die verbale Beschreibung ist nur eine von mehreren Verhaltensweisen, um Schmerzen auszudrücken; die Unfähigkeit zu kommunizieren schließt die Möglichkeit nicht aus, dass ein Mensch oder ein nicht-menschliches Tier Schmerzen erlebt [freie Übersetzung der Autorin] (International Association for the Study of Pain (IASP), 2021).

|14|Die Mitglieder der Task Force beschreiben die verwendeten Konzepte, Herausforderungen und auch Kompromisse bei der Erstellung der Definition und halten fest, dass nun eine Definition vorliegt, die von Personen im Gesundheitswesen, Wissenschaftler*innen, Forscher*innen, Regierungen und nicht Regierungsorganisationen bis hin zur Weltgesundheitsorganisation eine hohe Akzeptanz erfährt (Raja et al., 2020).

Neben der generellen Definition des Phänomens Schmerz hat die International Association for the Study of Pain (IASP) Task Force für die Taxonomie weitere Definitionen erarbeitet, die z. B. Schmerzen mit Blick auf spezifische Strukturen, „neuropathischer Schmerz“ oder den engen Zusammenhang des Schmerzerlebens, „Schmerzschwellenwert“ bzw. Schmerztoleranzgrenze in den Blick nehmen (International Association of Pain (IASP) Taxonomie Workgroup, 2021). Für einen detaillierten Einblick in alle Definitionen bietet sich das barrierefrei zugängliche E-Book „Classification of chronic pain, Second Edition (Revised)“ an (International Association of Pain (IASP) Taxonomie Workgroup, 2021).

Zu guter Letzt kann festgehalten werden „nach der Aktualisierung ist vor der Aktualisierung“, denn in der Fachliteratur sind bereits erste Diskussionsbeiträge als Reaktion auf die aktuelle Definition von Schmerz gesichtet worden. Deren Argumente für eine Anpassung nehmen Bezug auf den Abschnitt der Definition zur „tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung“ (Aydede, 2019; Bernstein, 2020).

1.1.2  Diagnosen zum Schmerz

Die Möglichkeit, Diagnosen zum Schmerz zu vergeben, sind vielfältiger als es zunächst erscheinen mag. Daher werden im Folgenden medizinische, pflegerische und bezugswissenschaftliche Diagnosen vorgestellt, die ebenfalls Schmerzdefinitionen enthalten. Auf die Relevanz der „richtigen“ Diagnosestellung wird nicht an dieser Stelle eingegangen, sondern in den noch folgenden Kapiteln dieser Buchreihe.

Diagnosen Schmerz – ICD-10

„Die ‚Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme‘ (ICD-10) wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erstellt und im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ins Deutsche übertragen und herausgegeben. Die Abkürzung ICD steht für ‚International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems‘, die Ziffer 10 bezeichnet die 10. Revision der Klassifikation. Die ICD-10 ist Teil der Familie der internationalen gesundheitsrelevanten Klassifikationen (Bundesgesundheitsberichterstattung des Bundes, 2021).

Die ICD dient im Allgemeinen der Verschlüsselung von medizinischen Diagnosen und enthält spezifische Codes zu Schmerz. Im Kapitel XVIII „Symptome und abnormale klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind“ findet man in die Gruppe R50-R69 „Allgemeinsymptome“ (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), 2020).

Die Tabelle 1-1 zeigt die ICD-10 Codes für Schmerz und differenziert, welche Schmerzformen bzw. Körperregionen in den Codes in- und exkludiert sind.

Für z. B. den Code R52.0 „Akuter Schmerz“ ist an dieser Stelle keine Definition hinterlegt, dies ggf. mit gutem Grund, da es für diesen Sachverhalt ebenfalls einen umfänglichen Diskurs gibt, nämlich bezüglich des Konzeptumfangs, also in welchen Fällen noch von einem akuten Schmerzgeschehen gesprochen werden sollte. Im Sinne eines Wahnsignals/normale physiologische Reaktion des Körpers auf eine Schädigung des Gewebes wird hier auch von „nozizeptischem Schmerz“ gesprochen. Diese Klassifizierung ermöglicht einerseits die Abgrenzung zum „neuropathischen Schmerz“ und andererseits zum „chronischen Schmerz“.

|15|Tabelle 1-1:  ICD-10 Diagnosen für Schmerz

Code

Beschreibung

R52.-

Schmerz, anderenorts nicht klassifiziert

Inkludiert

Schmerz, der keinem bestimmten Organ oder keiner bestimmten Körperregion zugeordnet werden kann

Exkludiert

Chronisches Schmerzsyndrom mit andauernder Persönlichkeitsänderung (F62.80)

Kopfschmerz (R51)

Nierenkolik (N23)

Schmerzen:

Abdomen (R10.-)

Auge (H57.1)

Becken und Damm (R10.2)

Extremität (M79.6-)

Gelenk (M25.5-)

Hals (R07.0)

Lumbalregion (M54.5)

Mamma (N64.4)

Ohr (H92.0)

psychogen (F45.40)

Rücken (M54.9-)

Schulter (M25.51)

Thorax (R07.1-R07.4)

Wirbelsäule (M54.-)

Zahn (K08.88)

Zunge (K14.6)

R52.0

Akuter Schmerz

R52.1

Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz

R52.2

Sonstiger chronischer Schmerz

R52.9

Schmerz, nicht näher bezeichnet – Diffuser Schmerz o. n. a.

Im Rahmen der Weiterentwicklung der Version ICD-11 wurde der chronische Schmerz überarbeitet (Treede et al., 2018). Der chronische Schmerz gliedert sich nun in den primären und sekundären chronischen Schmerz. Mit der Beschreibung des primären chronischen Schmerzes – dauerhafter oder wiederkehrender Schmerz in einem Zeitraum von drei Monaten – wird dann auch die Trennung zwischen akutem und (primär) chronischem Schmerz festgelegt.

Die Unterteilung in a) primären und b) sekundären chronischen Schmerz laut ICD-11 zeigt die Differenzierung in a) in einer oder mehreren anatomischen Regionen und für b) Schmerzen, die sich ursächlich von einer spezifischen Grunderkrankung begründen lassen (Büscher et al., 2020). Weitere Details zur neuen Codierung bzw. Definition können der Abbildung 1-1 entnommen werden.

Im Gegensatz zu akuten Schmerzen bieten chronische Schmerzen keine Warnfunktion vor aktueller oder potenzieller Schädigung, sondern bestehen als komplexes Phänomen, bei |16|dem sich sowohl Einflussfaktoren als auch Auswirkungen auf emotionaler, psychischer und sozialer (spiritueller/kultureller) Ebene zeigen (Büscher et al., 2020).

Abbildung 1-1:  Definition chronischer Schmerz – ICD-11 (eigene Darstellung, adaptiert von Treede et al., 2018)

Diagnosen Schmerz – NANDA-I

Die NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) ist eine internationale Vereinigung, deren Mitglieder in den frühen 1970er-Jahren erkannten, dass Pflegefachpersonen eigenständig diagnostizierten. Aus diesem Grund beschrieben sie für die Entwicklung der NANDA-I Definitionen und Klassifikationen: „Analog zu den medizinischen Diagnosen der Ärzte sollten Pflegefachpersonen etwas in der Hand haben, um ihren ganzheitlichen Tätigkeitsbereich zu dokumentieren“ (Herdman & Kamitsuru, 2019, S. 16).

In den insgesamt 13 angeführten Domänen findet man den Schmerz in der „Domäne 12. Comfort – Klasse 1. Physischer Comfort“ wieder. In Tabelle 1-2 sind nur Pflegediagnosen „Schmerz“ dargestellt, neben weiteren Diagnosen in dieser Klasse.

Um hier nur eine Pflegediagnose konkreter zu betrachten, fiel die Entscheidung auf die Pflegediagnose „Akuter Schmerz“, da dieser in der regelhaften Aktualisierung der Pflegediagnosen eine Überarbeitung erfahren hatte. Die Definition wurde überarbeitet und die zeitliche Einschränkung von mehr als drei Monaten hinzugefügt, damit diese mit der Definition von „Chronischer Schmerz“ übereinstimmt. Für die Pflegediagnose „Chronischer Schmerz“ (Diagnosecode 0133 – chronic pain) wird die folgende Definition angeführt:

Unangenehme sensorische und emotionale Erfahrungen, die von aktuellen oder potentiellen Gewebeschädigungen herrührt oder als solche Schädigung beschrieben werden kann (International Study of Pain), plötzlich oder allmählicher Beginn mit einer Intensität von leichter bis schwer, konstant oder wiederkehrend auftretend, ohne ein erwartetes oder vorhersehbares Ende und einer Dauer von mehr als 3 Monaten (Herdman & Kamitsuru, 2019, S. 512)

|17|Schaut man sich den Diskurs der medizinischen Diagnoseentwicklung zur Codierung der „ICD-11 – Chronischer Schmerz“ an, so steht zu vermuten, dass für die Jahre 2021 bis 2023 auch eine Anpassung in den NANDA-I-Pflegediagnosen zu erwarten ist.

Tabelle 1-2:  Pflegediagnosen Schmerz (NANDA-I)

Domäne 12. Comfort

Klasse 1. Physiologischer Comfort

Chronisches Schmerzsyndrom

Geburtsschmerz

Akuter Schmerz

Chronischer Schmerz

Zu jeder NANDA-I-Pflegediagnose werden sogenannte „bestimmende Merkmale“ dargelegt, die einerseits körperliche Veränderung aufgrund des Schmerzes aufzeigen, z. B. „Anorexie“, „Veränderung des Schlafverhaltens“ und anderseits aber auch handlungsorientierte Merkmale beschreiben, z. B. „Selbstbeurteilung der Intensität mithilfe einer standardisierten Schmerzskala“ (Herdman & Kamitsuru, 2019, S. 512). Des Weiteren werden umfängliche Auflistungen geboten, die beeinflussende Faktoren, Risikogruppen und assoziierte Bedingungen zur Pflegediagnose „Chronischer Schmerz“ darstellen. Diese Auflistungen sind sicherlich als hilfreich zu werten in einer differenzierten Erstellung einer Pflegediagnose.

Schmerz in der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) -Klassifikation

Die (International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)) gehört zur Familie der Klassifikationen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), wie schon die ICD-Klassifikation. Die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), die 2001 die International Classification of Impairments, Disabilities and Handicap (ICIDH)) ablöste, liegt nun seit 2005 in Deutsch vor. Das Besondere an der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) liegt in der theoretischen Grundlegung des bio-psycho-sozialen Modells. Somit ist primär keine defizitorientierte Klassifikation entstanden, vielmehr klassifiziert sie Komponenten von Gesundheit: Körperfunktionen, Körperstrukturen, Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) sowie Umweltfaktoren (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), 2005).

Abbildung 1-2:  Komponenten der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)

Die Abbildung 1-2 zeigt die einzelnen Komponenten der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) und deren Wechselwirkungen. Weisen in dieser Klassi|18|fikation die Komponenten „Gesundheitsproblem“ und „Körperfunktionen/-strukturen“ noch eine gewisse Nähe zum Verständnis der ICD auf, so zeigen die Komponenten „Aktivitäten“ und „Partizipation“ eine Teilhabeorientierung und die Komponenten „Umweltfaktoren“ und „personbezogene Faktoren“ eine Kontextorientierung. Diese Orientierungen und ihre Wechselwirkungen stärken das umfängliche Verständnis des jeweiligen Gesundheitsproblems des Individuums. Mit der Fokussierung auf den Schmerz ist es derzeit möglich, vier Formen von Schmerz im International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Core-Set für muskuloskelettale Erkrankungen zu betrachten:

Generalisierter Schmerz umfassend

Generalisierter Schmerz kurz

Lumbaler Rückenschmerz umfassend

Lumbaler Rückenschmerz kurz

Es besteht die Möglichkeit, mittels eines Online-Tools für die gewählte Klassifikation einen International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) -basierten Dokumentationsbogen zu erstellen (International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Research Branch, 2021). Wählt man eine dieser Core-Sets für die Erstellung, so sieht man eine umfängliche Liste mit ICF-Kategorien, die im International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) -Core-Set enthalten sind. In dem generierten Dokumentationsbogen steht dann für die enthaltenen Kategorien jeweils eine Definition, z. B. „Schmerz – Empfinden eines unangenehmen Gefühls, das mögliche oder tatsächliche Schäden einer Körperstruktur anzeigt Inkl.: Allgemeiner oder umschriebener Schmerz in einem oder mehreren Körperteilen, Schmerz in einem [sic]“ (International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Research Branch, 2021, S. 4). Zu guter Letzt kann eine standardisierte Einschätzung von „Keine Schädigung (0)“ bis „Volle Schädigung (4)“ bzw. „Nicht spezifiziert (8)“ oder „Nicht Anwendbar (9)“ vorgenommen werden.

1.1.3  Fazit

Um ein komplexes Phänomen wie den Schmerz klar verständlich und mit allen Facetten angemessen zu beschreiben, liegen Definitionen, Begriffe und Klassifikationen vor, die die subjektiven Erfahrungen der von Schmerz betroffenen Menschen festlegen. Daher können hier ein paar Fragen gestellt werden: Sind die von Ihnen betreuten Personengruppen in der generellen Definition Schmerz mit abgebildet? Oder erzeugen erst die weiteren „wichtigen Hinweise“ zur Definition das notwendige Verständnis?

Zu guter Letzt kann vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Diagnosen, Definitionen, Klassifikationen zum Schmerz kritisch reflektiert werden: braucht es diese Definitionen für unterschiedliche Professionen? Und inwieweit sind diese als handlungsorientierende Grundlage in Ihrer täglichen Praxis nützlich? Die Diskussionskultur für die weitere Entwicklung ist lebendig, inwieweit würden Sie sich dieser anschließen?

Literatur

Aydede, M. (2019). Does the IASP definition of pain need updating?PAIN reports, 4(5), e777. Crossref

Bernstein, L. R. (2020). A pragmatic, general definition of pain. PAIN reports, 5(2), e813. Crossref

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). (2005). ICF – Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Verfügbar unter https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/icf/

Brodal, P. (2017). Do we need an updated definition of pain?Scandinavian Journal of Pain, 17(1), 444. Crossref

Büscher, A., Blumenberg, P. & Krebs, M. (Hrsg.). (2020). Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege (Schriftenreihe des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege, Aktualisierung 2020). Osnabrück: Hochschule Osnabrück.

Cohen, M., Quintner, J. & van Rysewyk, S. (2018). Reconsidering the International Association for |19|the Study of Pain definition of pain. PAIN reports, 3(2), e634. Crossref

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). (2020). ICD-10-GM Version 2020. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. Verfügbar unter https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2020/

Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196(42​86), 129–136.

Herdman, H. T. & Kamitsuru, S. (2019). Pflegediagnosen. Definitionen und Klassifikation2018–2020. Kassel: Recom GmbH.

International Association for the Study of Pain (IASP). (2021, 24. Juli). Classification of Chronic Pain, Second Edition (Revised) – IASP. Verfügbar unter https://www.iasp-pain.org/PublicationsNe​ws/Content.aspx?ItemNumber=1673&navItemNumber=677

International Association for the Study of Pain (IASP). Taxonomie Workgroup. (2021). IASP Terminology – Definition of Pain. Verfügbar unter https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Pain

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Research Branch. (2021). ICF-Dokumentation. Erzeugung eines ICF-basierten Dokumentationsbogens. Verfügbar unter https://www.icf-core-sets.org/de/page0.php

Raja, S. N., Carr, D. B., Cohen, M., Finnerup, N. B., Flor, H., Gibson, S., Keefe, F. J., Mogil, J. S., Ringkampf, M., Sluka, K. A., Song, X.-J., Stevens, B., Sullivan, M. D., Tutelman, P. R., Ushida, T. & Vader, K. (2020). The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. PAIN, 161(9), 1976–1982.

Tesarz, J. & Eich, W. (2017). A conceptual framework for „updating the definition of pain“. PAIN, 158(6), 1177–1178. Crossref

Treede, R.‑D., Rief, W., Barke, A., Aziz, Q., Bennett, M. I., Benoliel, R., Cohen, M., Evers, S., Finnerup, N. B., First, M. B., Giamberardino, M. A., Kaasa, S., Korwisi, B., Kosek, E., Lavand’homme, P., Nicholas, M., Perrot, S., Scholz, J., Schug, S., …, Wang, S. J. (2018). Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). PAIN, 160(1), 19–27.

Williams, A. C. d. C. & Craig, K. D. (2016). Updating the definition of pain. PAIN, 157(11), 2420–2423. Crossref

Weiterführende Literatur

Bundesgesundheitsberichterstattung des Bundes. (2021). ICD. Verfügbar unter https://www.gbe-bund.de/gbe/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_uid=gast&p_aid=0&p_knoten=FID&p_sprache=​D&p_suchstring=8670

|20|1.2  Bezugsrahmen Kompetenz

Erika Sirsch

Der Bologna Prozess, der im Jahr 1999 auf europäischer Ebene begann, hatte zum Ziel, die Ausbildungsziele zu vereinheitlichen. Die Durchgängigkeit des Ausbildungssystems und die Beschäftigung im europäischen Kontext sollten vereinfacht werden. Dazu wurde u. a. eine vereinheitlichte Orientierung an Kompetenzen, weniger an einzelnen Wissensständen anstrebt. Für Deutschland wurde der deutsche Qualifikationsrahmen für lebenslanges Lernen (DQR) mit acht Niveaus zur allgemeinen Beschreibung der Kompetenzen im deutschen Bildungssystem beschrieben1.

1.2.1  Kompetenz auf struktureller Ebene

Dieser Qualifikationsrahmen umfasst acht Niveaus zur beruflichen und hochschulischen Bildung auf struktureller Ebene. Auf der Homepage des Bundesministeriums für Bildung und Forschung2 werden die Kompetenzstufen (DQR Niveaus) wie folgt definiert (Abbildung 1-3):

Die Niveaus 1–3 umfassen berufliche Ausbildungen, die unterstützenden Charakter haben.

„Das Niveau 1 beschreibt Kompetenzen, die zur Erfüllung einfacher Anforderungen erforderlich sind, in einem überschaubar und stabil strukturierten Lern- oder Arbeitsbereich angesiedelt sind und unter Anleitung erbracht werden.

Auf dem Niveau 2 werden Kompetenzen zur fachgerechten Erfüllung grundlegender Anforderungen in einem überschaubar und stabil strukturierten Lern- oder Arbeitsbereich beschrieben, die weitgehend unter Anleitung erbracht werden.

Das Niveau 3 beschreibt Kompetenzen zur selbständigen Erfüllung fachlicher Anforderungen in einem noch überschaubaren und zum Teil offen strukturierten Lernbereich oder einem beruflichen Tätigkeitsfeld.“

Die Niveaus 4–5 umfassen fachschulische Ausbildungen, die in der Pflege die Ausbildung zur Pflegefachfrau/ zum Pflegfachmann und Fachweiterbildungen wie bspw. Anästhesie- und Intensivpflege umfassen.

„Auf dem Niveau 4 werden Kompetenzen zur selbständigen Planung und Bearbeitung fachlicher Aufgabenstellungen beschrieben, die in einem umfassenden, sich verändernden Lernbereich oder beruflichen Tätigkeitsfeld erbracht werden.

Niveau 5 beschreibt Kompetenzen zur selbständigen Planung und Bearbeitung umfassender fachlicher Aufgabenstellungen, die in einem komplexen, spezialisierten und sich verändernden Lernbereich oder beruflichen Tätigkeitsfeld erbracht werden.“

Die Niveaus 6–8 umfassen akademische Ausbildungen, in der Pflege ein Bachelor- oder Masterabschluss, bspw. Advanced Practice Nurse (APN) und auf dem Niveau 8 die Promotion.

„Auf dem Niveau 6 werden Kompetenzen zur Planung, Bearbeitung und Auswertung von umfassenden fachlichen Aufgaben- und Problemstellungen sowie zur eigenverantwortlichen Steuerung von Prozessen in Teilbereichen eines wissenschaftlichen Faches oder in einem beruflichen Tätigkeitsfeld beschrieben. Die Anforderungsstruktur ist durch Komplexität und häufige Veränderungen gekennzeichnet. das bedeutet von der fachschulischen dreijährigen Ausbildung als Pflegefachperson bis hin zur mit Masterabschluss.

|21|

Abbildung 1-3:  DQR Stufen des Deutschen Qualifikationsrahmen für lebenslanges Lernen (DQR) (eigene Darstellung)

Auf dem Niveau 7 werden Kompetenzen zur Bearbeitung von neuen komplexen Aufgaben- und Problemstellungen sowie zur eigenverantwortlichen Steuerung von Prozessen in einem wissenschaftlichen Fach oder in einem strategieorientierten beruflichen Tätigkeitsfeld beschrieben, deren Anforderungsstruktur durch häufige und unvorhersehbare Veränderungen gekennzeichnet ist.

Auf dem Niveau 8 werden Kompetenzen zur Gewinnung von Forschungserkenntnissen in einem wissenschaftlichen Fach oder zur Entwicklung innovativer Lösungen und Verfahren in einem beruflichen Tätigkeitsfeld beschrieben, deren Anforderungsstruktur durch neuartige und unklare Problemlagen gekennzeichnet ist.“

Diese Beschreibungen für die DQR Stufen 6–8 (Tabelle 1-3) greift der spezifische Fachqualifikationsrahmen Pflege (FQR Pflege) auf. Die Autor*innen formulieren spezifisch für die akademische Pflege Kompetenzlevel entlang des Pflegeprozesses. Der FQR differenziert die Fachkompetenz ebenso wie der DQR in Wissen und Haltung. Die personale Kompetenz wird über Haltung abgebildet. In der Ausdifferenzierung werden die Kompetenzen Kenntnisse, Verständnis und Erkenntnisse unter dem Begriff des Wissens verortet. Der Begriff der Fertigkeiten umfasst die Analyse, die Planung, die Durchführung und die Evaluation, während sich die Kompetenz der Haltung auf die Professionalität stützt. Diese Beschreibungen des FQR formulieren die Kompetenzniveaus für die akademische Pflege ebenso wie der DQR auf der strukturellen Ebene (Dangel et al., 2013).

1.2.2  Kompetenz des Individuums

Neben der Beschreibung der Bildungsniveaus auf der Strukturebene kann die Kompetenz auch auf das Individuum, die individuelle Person, bezogen werden. Dangel et al. (2013, S. 14) beschreiben, dass Kompetenz der handelnden Person sich situativ und „im Wechselspiel mit der jeweiligen Umgebung“ entfaltet. Dütthorn (2015, S. 3) beschreibt Kompetenz als „(…) Prämisse der Subjektorientierung“ und als „ganzheitliches Handlungspotential“ von individuell Pflegenden. Kompetenzen beziehen sich dabei jeweils auf die Komplexität der Handlungen, die Selbstständigkeit und Verantwortung der handelnden Personen.

Allerdings wird die Kompetenzebene der individuellen Personen, die Subjektebene, im europäischen Kontext unterschiedlich definiert. Auch für den deutschen Sprachraum liegt keine völlig einheitliche Definition von Kompetenz zugrunde (Dütthorn, 2014). Eine dieser Definitionen wird durch das Bundesinstitut für Berufsbildung (bibb) zur Verfügung gestellt (Hauptausschuss des Bundesinstituts für Berufsbildung, 2016) (Tabelle 1-3). Darin wird die Fachkompetenz in Wissen und Fertigkeiten unterteilt, die Personale Kompetenz in Sozialkompetenz und Selbstständigkeit.

Dangel et al. (2013) beziehen sich bei der Definition der professionellen Handlungskompetenz ebenfalls auf die Fachkompetenz und die personale Kompetenz der Pflegefachpersonen. Die Definition der personalen Kompetenz des bibb greift allerdings aus Sicht der Autorengruppe Dangel et al. (2013) für die Pflege zu kurz, sie verstehen unter personaler Kompetenz Haltung, die Professionalität, bzw. die professionelle Perspektive der Pflegefachfrauen und -männer.

|22|Tabelle 1-3:  Kompetenzdimensionen des DQR (Hauptausschuss des Bundesinstituts für Berufsbildung, 2016). Verfügbar unter https://www.bibb.de/dokumente/pdf/HA160.pdf

Kompetenzdimensionen des Deutschen Qualifikationsrahmen für lebenslanges Lernen (DQR)

Fachkompetenz

Personale Kompetenz

Wissen

Fertigkeiten

Sozialkompetenz

Selbstständigkeit

Tiefe und Breite

Instrumentelle und systemische Fertigkeiten, Beurteilungsfähigkeit

Team- / Führungsfähigkeit, Mitgestaltung & Kommunikation

Eigenständigkeit / Verantwortung, Reflexivität und Lernkompetenz

Fertigkeiten, Kenntnisse und Fähigkeiten

Berufliche Handlungsfähigkeit nach BBiG/HWO

Die berufliche Handlungsfähigkeit schließt insbesondere die Befähigung zum selbstständigen Planen, Durchführen und Kontrollieren ein

1.2.3  Aktuelle Informationen zu Kompetenzen

Das neue Curriculum zum pflegerischen Schmerzmanagement (Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. & Ad-hoc-Kommission Curriculum Pflegefortbildung & Schmerz, 2021) greift diese Definition der Kompetenzorientierung auf. Darin werden unter Fachkompetenz das Wissen und die Fertigkeiten zum pflegerischen Schmerzmanagement beschrieben (Tabelle 1-4). Das Wissen umfasst Kenntnisse, Verständnis und auch wissenschaftliche Erkenntnisse. Unter Fertigkeiten werden die Analyse, die Planung, die Durchführung und die Evaluation pflegerischer Handlungen subsumiert. Haltung bündelt die soziale Kompetenz, die professionelle Haltung und die Eigenständig der Pflegefachpersonen. Ein Beispiel aus dem Curriculum, die Kompetenzbeschreibungen im Verantwortungsbereich Beschreibung grundlegender bio-psycho-sozialer Faktoren kann das deutlich machen:

|23|Tabelle 1-4:  Curriculum zum pflegerischen Schmerzmanagement (Auszug)

Kompetenzniveau

Wissen

Fertigkeiten

Haltung

4 Verantwortungs-bereich: Beschreibung grundlegender bio-psycho-sozialer Faktoren

Die Pflegefachperson kann:

Menschen mit Schmerzen in ihrer Individualität in kognitiven, sensorischen und affektiven Dimensionen aus biopsychosozialer Perspektive und die Auswirkungen auf ihre Angehörigen beschreiben.

Die Pflegefachperson kann:

die Individualität des Schmerzerlebens berücksichtigen.

Die Pflegefachperson kann:

die Individualität des Schmerzerlebens verstehen.

5 Verantwortungs-bereich: Beschreibung erweiterter bio-psycho-sozialer Faktoren

Die Pflegefachperson kann über die Kompetenzen der Stufe 4 hinaus:

individuelle erweiterte bio-psycho-soziale Einflussfaktoren differenziert benennen

erweitertes Wissen über akute, chronische und Tumorschmerzen darlegen

Mechanismen der Chronifizierung benennen

die Bedeutung von sozialen Rollen für Menschen mit Schmerzen bezogen auf Schule, Arbeit, Finanzen, Wohnen und Freizeit-aktivitäten wiedergeben.

Die Pflegefachperson kann über die Kompetenzen der Stufe 4 hinaus:

individuelle Einflussfaktoren auf das Schmerzerleben im Schmerz-management berücksichtigen

die Selbständigkeit und das Selbstmanagement des Menschen mit Schmerzen fördern.

Die Pflegefachperson kann über die Kompetenzen der Stufe 4 hinaus:

ein Verständnis für die kognitiven, sensorischen und affektiven Dimensionen zeigen

die Bedeutung eines wertschätzenden Miteinanders zur Stärkung autonomer Entscheidungs-findung und Selbstpflegekompetenz vertreten.

1.2.4  Fazit

Kompetenzen, die auf der individuellen Ebene betrachtet werden, müssen auf die strukturelle Ebene übertragen werden und vice versa. Das bedeutet, dass Wissen, die Fertigkeiten und die Haltung, die auf der strukturellen Ebene erforderlich sind, im jeweiligen DQR-Niveau bekannt und unterrichtet werden müssen. Die Kompetenzen der individuell handelnden Personen und die strukturellen Anforderungen und Kompetenzen müssen abgeglichen werden und um die Perspektive der Menschen mit Schmerz erweitert werden, um ein angemessenes Schmerzmanagement zu ermöglichen.

Literatur

Dangel, B., Dütthorn, N., Fesenfeld, A., Greb, U., Hülsken-Giesler, M., Korporal, J., Müller, A. C., Recken, H. & Sieger, M. (2013). Fachqualifikationsrahmen Pflege für die hochschulische Bildung (FQR Pflege 6–8). Berlin: Verlag Purschke + Hensel GmbH.

Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. & Ad-hoc-Kommission Curriculum Pflegefortbildung & Schmerz. (2021). Curriculum zum pflegerischen Schmerzmanagement. Verfügbar unter https://www.schmerzgesellschaft.de

Dütthorn, N. (2014). Pflegespezifische Kompetenzen im europäischen Bildungsraum: Eine empirische Studie in den Ländern Schottland, Schweiz und Deutschland (Pflegewissenschaft und Pflegebildung). Osnabrück: V&R unipress.

Dütthorn, N. (2015). Pflegespezifische Kompetenzen im europäischen Bildungsraum – eine empirische Studie zur Inhomogenität des Kompetenzbegriffs. Berufsbildungsforschung im Gesundheitsbereich. Verfügbar unter https://www.bwpat.de/ausgabe/spezi​al10/duetthorn

Hauptausschuss des Bundesinstituts für Berufsbildung. (2016). Empfehlung des Hauptausschusses des Bundesinstituts für Berufsbildung vom 26. Juni 2014 – geändert am 21. Juni 2016 – zur Struktur und Gestaltung von Ausbildungsordnungen – Ausbildungsberufsbild, Ausbildungsrahmenplan Verzeichnis ausgewählter Beschlüsse zur beruflichen Bildung. Verfügbar unter https://www.bibb.de/dokume​nte/​pdf/HA160.pdf

|24|1.3  Bezugsrahmen Komplexität

Erika Sirsch, Irmela Gnass

Der Begriff Komplexität wird im Kontext der pflegerischen Versorgung genutzt und hat inzwischen sogar in die Gesetzgebung Einzug gehalten. So ist bspw. in der „Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Pflegeberufe (Pflegeberufe-Ausbildungs- und -Prüfungsverordnung – PflAPrV)“ in § 9 festgehalten, das Pflegefachpersonen in der praktischen Prüfung, die zur Pflege von Menschen in komplexen Pflegesituationen erforderlichen Kompetenzen nachweisen müssen, in § 32 wird auch die entsprechende Kompetenz zur Pflege in hochkomplexen Pflegesituationen gefordert (Bundesministerium für Familie Senioren Frauen und Jugend (Bundesministerium für Familie Senioren Frauen und Jugend (BMFSFJ) & Bundesministerium für Gesundheit (BMG), 2018). Der Begriff wird unterschiedlich genutzt und eine allgemein gültige Definition von komplexer Pflege liegt nicht vor. Es werden derzeit allerdings unterschiedliche Ansätze verfolgt, zu beschreiben was komplexen Pflegesituationen verstanden wird.

Eine Definition von Komplexität für die Intensivpflege bietet das im Jahr 2020 ins Deutsche übersetzte Synergiemodell von Hardin und Kaplow (2020) an. Die Autor*innen beschreiben, dass es sich bei komplexen Situationen oder Zuständen nicht nur um Krankheitssituationen handelt, vielmehr auch um „(…) vielschichtige Verflechtung von zwei oder mehr Systemen (z. B. Körper, Familie, Therapie)“. Diese körperliche, soziale und spirituelle Einheit ist grundlegend, das Umfeld wie die Familie wird stets mitgedacht. Das Grundprinzip des Synergiemodels ist der Zusammenhang der Bedürfnisse der Patient*innen und der Kompetenzen der Pflegenden. Die Charakteristika der (intensiv-) pflegebedürftigen Patient*innen und die Kompetenzen der Pflegenden werden sehr differenziert miteinander in Beziehung gesetzt. Diese Charakteristika der Patient*innen sind in acht Konzepte gefasst:

Resilienz

Vulnerabilität

Stabilität

Komplexität

Ressourcen

Partizipation an der der Gesundheitsversorgung

Partizipation an Entscheidungsprozessen

Vorhersehbarkeit

Die Komplexität ist eines der zentralen Konzepte der Charakteristika. Dem gegenüber stehen die Kompetenzen der Pflegenden, angelehnt an das Stufenmodell von Patricia Benner (2017): Klinische Entscheidung, Anwaltschaft, Pflegepraxis, Zusammenarbeit, Systemdenken, Antwort auf die gesellschaftliche Vielfältigkeit, Klinische Untersuchung und Lernberatung.

Diese Position zu Komplexität wird in der Definition von Manning und Gagnon (2017) anders bewertet. Die Autor*innen entwickelten auf der Basis einer systematischen Literaturanalyse ein Model zu Menschen mit komplexen Pflegebedarf und konzentrieren sich dabei im Wesentlichen auf klinischen Parameter. Ihre Beschreibung konzentriert sich vor allem auf medizinische und pflegerische Versorgungsaspekte und die jeweiligen Kontextbedingungen (z. B. ambulante bzw. stationäre Versorgung, verschiedene medizinische Fachrichtungen). Dabei standen Komorbidität, Multimorbidität, chronische Erkrankungen und diagnostische „Überlappungen“ somatischer und psychiatrischer Diagnosen im Fokus. Weitere Aspekte wie soziale Faktoren (Determinanten) werden zwar randständig erwähnt, aber im Gegensatz zu Hardin & Kaplow eher nachrangig behandelt. Auf diesen Beschreibungen basierend, wird dann von Komplexität oder komplexen Versorgungen gesprochen, wenn die pflegerische Betreuung von Patient*innen durch Komorbidität oder Multimorbidität gekennzeichnet ist. Oder mehrere |25|Erkrankungen zur gleichen Zeit beim gleichen Menschen (Polypathologie) auftreten, Doppeldiagnosen oder mehrere chronische Erkrankungen zugleich vorliegen.

Neben dieser Definition von komplexen Pflegesituationen wurde Komplexität als Konzept in einem globaleren Kontext um 1980 in die wissenschaftliche Diskussion eingeführt. Die wesentlichen Merkmale von Komplexität werden dabei auch komplex beschrieben: Komplexität „(…) bezieht sich auf Systeme, die nichtlinear, mit mehreren Skalendimensionen, in Netzwerkdynamik und mit Wahrscheinlichkeitscharakter funktionieren“ (Olde Rikkert et al., 2012). Nun sind Patient*innen keine Systeme, aber der Versuch ihr Befinden oder ihre Situation über Skalen einzuschätzen wird allerdings immer wieder unternommen. Mehrfach erkrankte und pflegebedürftige Menschen zeigen allerdings nicht selten ein diffuses Bild an Bedarfen und damit an Komplexität auf.

1.3.1  Kriterien der Komplexität

Kriterien, bei welchen Menschen, wann und in welcher Situation ein komplexer Pflegebedarf vorliegt, werden (weiter-) entwickelt (Kleinknecht-Dolf et al., 2015). Die Autor*innen Huber, Kleinknecht-Dolf, Kugler & Spirig beschreiben Komplexität als einzelne Pflegesituation, die sowohl die Situation der Patient*in als auch die Anforderungen an die Pflegenden einschließt. In einer Subanalyse von Case Studies identifizierten sie drei, für die Entstehung von Komplexität relevante Dimensionen: „Instabilität“, „Unsicherheit“ und „Variabilität“. Diese bilden sich in fünf Kategorien der Komplexität ab, von wenig komplex bis hin zu höchst komplex (Huber et al., 2020). In dem Maße, wie Pflegende in der Lage sind, die vielschichtigen Probleme und die zur Verfügung stehenden Ressourcen zu nutzen zeigt sich ein unterschiedliches Ausmaß von Komplexität. Dies wird in einer Untersuchung bestätigt: „Das Ausmaß der Komplexität wurde durch die vielfältigen Probleme und Ressourcen der Patienten sowie durch das umfangreiche Wissen, die Erfahrung, die Aufmerksamkeit und die Fertigkeiten der Pflegenden bestimmt, die miteinander interagieren.“ (Huber et al., 2021). Bei aller Diversität bei der Definition komplexer Pflegesituationen ist die Einschätzung, ob eine komplexe Situation vorliegt oder nicht, auch mit der Einschätzung und der Kompetenz der professionell handelnden Person verknüpft.

1.3.2  Fazit: Key Points

Komplexe Pflegehandlungen werden durch die Bedürfnisse und Charakteristika der Menschen mit Pflegebedarf gekennzeichnet.

Komplexe Pflegehandlungen werden durch die Kompetenzen der handelnden Akteures*innen der Gesundheitsberufe bzw. Pflege als komplex charakterisiert.

Die Passung der Kompetenzen und die Ausprägung der Bedürfnisse und Charakteristika ist entscheidend für eine gelingende/exzellente pflegerische Versorgung.

Literatur

Benner, P. (2017). Stufen zur Pflegekompetenz: From Novice to Expert. Bern: Hogrefe Verlag. Crossref

Bundesministerium für Familie Senioren Frauen und Jugend (BMFSFJ) & Bundesministerium für Gesundheit (BMG). (2018). Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Pflegeberufe (Pflegeberufe-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung – PflAPrV). Bundesgesetzblatt Jahrgang 2018 Teil I Nr. 34, ausgegeben zu Bonn am 10. Oktober 2018. Verfügbar unter http://www.gesetze-im-internet.de/pflaprv/BJNR157200018.html

Hardin, S. R. & Kaplow, R. (2020). Das Synergiemodell für Pflegeexzellenz – Menschen in der Akut- und Intensivpflege exzellent pflegen. Bern: Hogrefe Verlag. Crossref

Huber, E., Kleinknecht-Dolf, M., Kugler, C. & Spirig, R. (2020). „Man muss stets aufmerksam sein“. Kategorisierung patientenbezogener Komplexität der Pflege im Akutspital. Pflege, 33(3), 143–152. Crossref

|26|Huber, E., Kleinknecht-Dolf, M., Kugler, C. & Spirig, R. (2021). Patient-related complexity of nursing care in acute care hospitals – an updated concept. Scandinavian Journal of Caring Science, 35(1), 178–195. Crossref

Kleinknecht-Dolf, M., Grand, F., Spichiger, E., Müller, M., Martin, J. S. & Spirig, R. (2015). Complexity of nursing care in acute care hospital patients: results of a pilot study with a newly developed questionnaire. Scandinavian Journal of Caring Science, 29(3), 591–602. Crossref

Manning, E. & Gagnon, M. (2017). The complex patient: A concept clarification. Nursing Health Science, 19(1), 13–21. Crossref

Olde Rikkert, M. G., Schers, H. J. & Melis, R. J. (2012). Defining patient complexity. Annals of Internal Medicine, 156(8), 606. Crossref

1

(https://www.dqr.de/content/2314.php / Zugriff 30.​06.2021)

2

(https://www.dqr.de/dqr/de/der-dqr/dqr-niveaus/deutscher-qualifikationsrahmen-dqr-niveaus.html / Zugriff 11.11.2021)

|27|2  Schmerz und Pflegewissenschaft

Im Themenbereich Schmerz und Pflegewissenschaft freuen wir uns, das Schmerzmanagement in der Pflege mit Blick auf die Pflegewissenschaft und -forschung – nationale und internationale Aktivitäten – darzustellen.

|29|2.1  Schmerz und Pflegeforschung

Thomas Fischer, Kirsten Kopke

Pflegerische schmerzbezogenen Forschung hat international eine lange Tradition, wie sich beispielsweise am bereits seit dem Jahr 2000 erscheinenden Journal „Pain Management Nursing“ (www.painmanagementnursing.org) ablesen lässt. In Deutschland wurde im Jahr 1998 vom „Deutschen Verein zur Förderung von Pflegewissenschaft und -forschung e. V. (der heutigen „Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft“) der Band „Schmerz. Perspektiven der Pflegeforschung“ herausgegeben (Schröck & Drerup, 1998), in dem wesentliche internationale Veröffentlichungen zur schmerzbezogenen Pflegeforschung ins Deutsche übersetzt wurden. Im Vorwort schrieben die Herausgeberinnen: „Dieser Reader kann ein hilfreiches Mittel sein, um ein stärker auf die Forschung begründetes Schmerzmanagement in der Pflegepraxis zu entwickeln“. Sie bringen zudem die Hoffnung zum Ausdruck, dass Forschung dazu geeignet ist, eine stärker evidenzbasierte Pflege zu entwickeln.

In der aus dem Jahr 2012 stammenden „Agenda Pflegeforschung für Deutschland“ (Behrens et al., 2012) wird Schmerz zwar nicht explizit benannt, er spielt aber implizit eine wesentliche Rolle, wenn beispielsweise Studien gefordert werden zur palliativen Pflege, zur „Effektivität und Effizienz klinisch-therapeutischer Pflegeinterventionen bei chronischer Krankheit“, „Entwicklung, Erprobung und Evaluation von nachhaltig wirksamen Strategien zum Symptom- und Selbstmanagement“, der „Entwicklung von Instrumenten für eine effektive Pflegediagnostik in Akutsituationen“ oder zur „Entwicklung, Erprobung und Evaluation evidenzbasierter pflegerische Interventionen“. In der „Forschungsagenda – Perspektive Schmerzforschung Deutschland“ (Deutsche Schmerzgesellschaft e. V., 2017) wird explizit ein Beitrag der Pflegewissenschaft zur Schmerzforschung eingefordert, etwa in Hinblick auf bestmögliche pflegerische Behandlungsansätze, um Schmerzchronifizierung zu vermeiden und geeignete Interventionen zu entwickeln.

Es stellt sich daher die Frage, wie die Realität der schmerzbezogenen pflegerischen Forschung aussieht. In diesem Beitrag soll daher ein Überblick über die durch Pflegefachpersonen geleitete oder für pflegerische Settings und den pflegerischen Handlungsauftrag besonders relevante Forschung gegeben werden. Dabei ist es das Ziel, Schwerpunkte zu identifizieren, Lücken aufzuzeigen und mögliche Felder der Weiterentwicklung zu diskutieren. Handlungsleitend wird dabei der Frage nachgegangen: „Wie lässt sich die pflegebezogene Forschungslandschaft zum Thema Schmerz und Schmerzmanagement in Deutschland, Österreich und der Schweiz innerhalb der letzten 10 Jahre beschreiben?“.

Vorgehen

Der Beitrag stützt sich auf eine Scoping-Review zur schmerzbezogenen Pflegeforschung in den Ländern Deutschland, Österreich und Schweiz, die sich am Vorgehen gemäß Joanna Briggs Institute (Peters et al., 2020) orientiert. Die systematische Literaturrecherche erfolgte über die interdisziplinäre bibliographische Datenbank Web of Science, die Artikel aus Natur- und Sozialwissenschaften, Technik und Medizin nachweist und darüber hinaus bereits in der Suche eine Differenzierung nach Entstehungsland zulässt. Zusätzlich wurde für den deutschsprachigen Raum über die Datenbank LIVIVO recherchiert. Ausgewählt wurden Studien, wenn sie:

zwischen 2011 und 2021 von Autor*innen aus Deutschland, Österreich oder der Schweiz veröffentlicht wurden, und

an einem pflegewissenschaftlichen Institut, Fachbereich oder Department angesiedelt waren, oder

wenn Pflegewissenschaftler*innen oder Pflegefachpersonen als Autor*innen beteiligt waren, oder

ein pflegerisches Setting oder pflegerische Interventionen adressiert wurde, oder

|30|wenn sie Angehörige der pflegerischen Berufsgruppe zum Gegenstand hatten.

In diesem Beitrag werden ausgewählte Ergebnisse vorgestellt und diskutiert.

2.1.1  Ergebnisse der Review zur schmerzbezogenen Pflegeforschung

Insgesamt wurden 100 Beiträge in Zeitschriften und Büchern identifiziert. Da einige Forschungsprojekte über mehrere Publikationen veröffentlicht wurden, ist die Gesamtzahl der pflegebezogenen Forschungsvorhaben, über die berichtete wurde, jedoch geringer. Die Projekte verteilten sich relativ gleichmäßig über die drei Länder Deutschland, Österreich und Schweiz und den Untersuchungszeitraum.

Die größten schmerzbezogenen Forschungsschwerpunkte lassen sich erkennen am Institut für Pflegewissenschaft der Medizinischen Fakultät der Universität Basel (14 Publikation), am Institut für Pflegewissenschaft und -praxis der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg (elf Publikation) sowie an der Charité-Universitätsmedizin Berlin (acht Publikationen, unterschiedliche Institute). Anhand der Literatur lässt sich keine schmerzbezogene Kooperation dieser Standorte identifizieren.

Schmerzarten

Beim überwiegenden Teil der identifizierten Publikation wird nicht nach unterschiedlichen Schmerzarten bzw. -ätiologien unterschieden. Bei zehn Veröffentlichungen wird explizit Tumorschmerzen adressiert, in weiteren sechs Rücken- bzw. Nackenschmerz. Spezifisch auf chronischen Schmerz gehen sechs Publikationen ein, während der überwiegende Teil nicht zwischen chronischen und akuten Schmerzen differenziert.

Studienarten und -themen

Bei den identifizierten Vorhaben handelt sich zum größten Teil um deskriptive Arbeiten die mehrheitlich als Querschnittstudie angelegt sind. Hinzu kommen wenige qualitative Arbeiten sowie Auswertungen von Sekundärdaten (zum Beispiel von Krankenversicherungen). Während Studien gleichermaßen die Settings Krankenhaus und Pflegeheim adressieren, ist der ambulante Versorgungsbereich kaum vertreten.

Einen Schwerpunkt der veröffentlichten Arbeiten bilden epidemiologische Fragestellungen, zum Beispiel nach der Prävalenz von Schmerzen in bestimmten Settings sowie zu mit Schmerzen assoziierten Faktoren. Die Projekte „Schmerzfreie Stadt Münster“ (Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg) sowie AMA-PAIN (Charité – Universitätsmedizin Berlin) haben hier jeweils mehrere aufeinander abgestimmte Veröffentlichungen vorzuweisen. Die Bestimmung von Parametern, anhand derer sich Schmerzen bei Personengruppen mit Kommunikationseinschränkungen erkennen lassen sowie Schmerzassessmentinstrumente bilden einen weiteren Schwerpunkt. Haltung, Wissen und Handeln von Pflegefachkräften zum Schmerzmanagement werden ebenfalls adressiert. Zudem wurde die Entwicklung einer interprofessionellen S 3 Leitlinie zum Schmerzassessment bei Bewohner*innen von Pflegeeinrichtungen identifiziert, an der Pflegende maßgeblich beteiligt waren (Sirsch et al., 2020).

Interventionsforschung

Nur ein geringer Teil der pflegewissenschaftlichen Veröffentlichungen bezieht sich auf Vorhaben, die die Untersuchung einer Intervention im Bereich des Schmerzmanagements zum Gegenstand haben. Ein Großteil davon wiederum untersucht, wie sich die Fort- und Weiterbildung von Pflegefachpersonen und/oder Ärzt*innen und/oder anderen Gesundheitsberufen auswirkt. Dazu zählen etwa Projekte mit mehreren Veröffentlichungen der Charité – Universitätsmedizin Berlin (exemplarisch: