Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 2742

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Die Differenzialdiagnose ist Kern der ärztlichen Kunst und vielfach kein linearer Prozess. Eine zielgerichtete differenzialdiagnostische Abklärung setzt Wissen und Erfahrung voraus und stellt so manchen Arzt vor Herausforderungen.

Dieses Werk führt Sie effektiv und evidenzbasiert vom Symptom zur Diagnose.

Erfahren Sie, wie Sie

• Leitsymptome und Symptomkomplexe erkennen und abklären,
• Patientenanamnese im diagnostischen Prozess bewusst führen,
• Erkenntnisse gewichten,
• Verdachtsdiagnosen bestätigen,
• wichtige Triage-Entscheide treffen,
• wachsam bleiben und
• sich in komplexen Situationen schnell orientieren.

Fächerübergreifende und vernetzte Darstellungen helfen Ihnen dabei, Zusammenhänge systematisch zu verstehen. Nützliches Bildmaterial, übersichtliche Tabellen und klare Stufenkonzepte sind einprägsam gestaltet.
Profitieren Sie von mehr als 60 Jahren Erfahrung bei der Differenzialdiagnose innerer Erkrankungen und vertrauen Sie bei Ihrer Entscheidungsfindung auf DAS bewährte und moderne Referenzwerk, in welchem die Experten ihr Denken und Ihre Erfahrungen auf den Punkt bringen.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten

Vom Symptom zur Diagnose

Herausgegeben von

Edouard Battegay, FACP

Mit Beiträgen von

Esther Bächli, Stefano Bassetti, Edouard Battegay, Manuel Battegay, Peter Bauerfeind, Christian R. Baumann, Konrad Ernst Bloch, Hubert E. Blum, Ulrich W. Böhni, Michael Christ, Clemens D. Cohen, Firat Duru, Daniel Eberli, Franz R. Eberli, Thomas Fehr, Adriano Fontana, Michael Fried, Heiko Frühauf, Jeroen Goede, Matthias Greutmann, Viola Günther, Ulrich Hoffmann, Franz Jakob, Gernot Keyßer, Tobias Kleinjung, Marius E. Kraenzlin, Jan Krützfeldt, Hugo Kupferschmidt, Stephan Lautenschlager, Hermann-Alexander Locher, Thomas F. Lüscher, Markus G. Manz, Benedict Martina, Claudine Meindl-Fridez, Darius Moradpour, Beat Müllhaupt, Christoph Renner, Gerhard Rogler, Peter S. Sándor, Dominik Schaer, Urs Schanz, Dominik Schneider, Stefanie Schwarz, Urs Schwarz, Werner Schwizer, Giatgen A. Spinas, Frank Stenner, Jan-Dirk Studt, Paolo M. Suter, Federico Tatò, Silvia Ulrich, Stephan Vavricka, Arnold von Eckardstein, Wolfgang von Heymann, Roland von Känel, Rainer Weber, Michael Weller, Rudolf P. Wüthrich, Andreas Zeller, Lukas Zimmerli

21., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

911 Abbildungen

Vorwort

Der Weg vom Symptom zu Diagnose erfordert eine geordnete differenzialdiagnostische Vorgehensweise und dies wiederum viel Erfahrung und Wissen. Gleichzeitig nehmen Erfahrung und Wissen von Jahr zu Jahr überlinear zu. Infolge der Masse an Erkenntnissen spezialisieren und atomisieren sich medizinische Fachkompetenzen zusehends. Internet („Dr. Google“) und zentrale Datenbanken (Medline, Pubmed) erlauben zwar einen raschen Zugang zu medizinischen Erkenntnissen, sind aber bezüglich Differenzialdiagnose und generell bezüglich strukturiertem Denken und systematischem Lernen nur eingeschränkt hilfreich.

Studierende und Ärzte stehen oft vor einem unübersichtlichen Konvolut von inkohärenten Informationen. Auch eine internetaffine Generation (oder vielleicht gerade diese) verliert die Übersicht. Die patientenorientierte Gewichtung des Wissens und der integrierende Blick für das Wesentliche fehlen. Transparenter und vollständiger Überblick über moderne Innere Medizin und die autoritative Gewichtung des internistischen Wissens sind mehr denn je notwendig.

Die traditionsreiche „Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten“ soll Studierenden und einer neuen (und einer alten ...) Generation von Ärzten durch klinische Erfahrung gewichtete wissenschaftliche Erkenntnisse („weighted Evidence“) übersichtlich vermitteln, und zwar geordnet, vollständig, didaktisch modern und vor allem dem jeweiligen Symptom angepasst. Das Leitsymptom ist in diesem Werk Ordnungsfaktor und Basis ärztlich-internistischer Denkart, Handlungsweise und Nosologie. Dabei geht das Buch planmäßig von den Makrodifferenzialdiagnosen („Big Picture“) und den jeweiligen Mikrodifferenzialdiagnosen aus. Die systematische Nosologie der Inneren Medizin gibt eine detaillierte Grundlage der gesamten Inneren Medizin. Denn das Werk soll Studierenden das Lernen erleichtern und ihnen die Vorbereitung auf modern konzipierte Prüfungen im Sinne eines „All-in-one-Textbooks“ erleichtern. So sollen Kernelemente und Relevantes für die unterschiedlichen Prüfungen zusammenfassend, integrativ und hintergründig dargestellt werden – so wie es der modernen Prüfungssystematik und Alltagssituation entspricht.

Das symptombezogene Patientenmanagement und die modernen differenzialdiagnostischen Vorgehensweisen sollen auch den bereits Erfahrenen in der täglichen Arbeit unterstützen, und bieten neben der Möglichkeit einer Vertiefung und der systematischen Nosologie, auch die Funktion von Checklisten („Habe ich etwas vergessen?“). Die „Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten“ sucht also folgende Aspekte zu Händen der Leser in einem didaktisch ansprechenden Format systematisch zu vermitteln:

Differenzialdiagnose aufgrund der Körperregion, relevanten Pathophysiologie, Nosologie und klinischen Erfahrung (inklusive der Förderung von Assoziationen und Intuitionen)

Gewichtung und geordnetes Patientenmanagement

systematische internistische Nosologie

vollständig, evidenz- und erfahrungsbasiert (weighted Evidence)

In dieser Auflage wurde ein weiterer und wesentlicher Schritt Richtung POEM "Patient-Oriented Evidence that Matters", sowie differenzialdiagnostischer Vorgehensweise und Visualisierung von Kernelementen angestrebt. Dazu haben wir den differenzialdiagnostischen Prozess durch moderne "Navigationssysteme", Clinical Pathways und Algorithmen, Tabellen, Schemata und reiche Bebilderung transparent und übersichtlich darzustellen versucht. So ändern sich auch didaktische Konzepte zusehends – das Werk folgt dem Trend zum Schematisieren und Visualisieren. Dadurch sollen Referenzen und Engramme für ein rationelles differenzialdiagnostisches Denken, Vorgehen und Lernen im Sinne von einprägsamen „Spickzetteln“ geschaffen werden.

Die „Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten“ ist nun über die Jahrzehnte und durch den energischen Einsatz meiner Vorgänger als Herausgeber (Robert Hegglin [1952–1980], Walter Siegenthaler [1980–2005]) sowie zahlreicher Autoren zu einem immer einheitlicher konzipierten und koordinierten Mehrautorwerk mit dem Blick für das Ganze gewachsen und gereift. Das Buch soll eine weitere Generation von Studierenden und erfahrene sowie weniger erfahrenere Ärzte unterstützen, ihre Patienten nach allen Regeln der ärztlichen Kunst zu betreuen. Damit möge das Werk unseren erkrankten Mitmenschen dienen, indem es werdende und gestandene Ärzte in ihrer Professionalität zeitgemäß unterstützt.

Im Frühjahr 2017

Prof. Dr. med. Edouard Battegay, FACP

Klinik und Poliklinik für Innere Medizin

UniversitätsSpital Zürich

Danksagung

Mein Dank gilt an dieser Stelle allen Autoren, ohne deren außerordentlich großes Engagement die aufwendige Überarbeitung der einzelnen Buchkapitel oder die Erarbeitung neuer Kapitel nicht möglich gewesen wäre. Ich danke auch allen Mitarbeitern des Thieme Verlags, die bei der Entstehung des Buches mit Herz und Seele, großer Kreativität, professionell, effizient und aufbauend aktiv mitgewirkt haben. Ich bin insbesondere Frau Désirée Schwarz (Projektmanagement), Frau Dr. Antje Merz-Schönpflug (redaktionelle Überarbeitung), Frau Christin Kopenhagen und Frau Dr. Ulrike Kruse (Produktionskoordination), Herrn Jörg-Peter Decker (Grafikbetreuung), und Frau Dr. Claudia Fischer (Programmplanung), außerordentlich dankbar. Sie haben die Entstehung des Werkes entscheidend getragen. Ich danke auch der Geschäftsleitung, namentlich Herrn Dr. Udo Schiller, für die freundschaftliche Umsicht und das große Vertrauen. Und meine langjährige Direktionsassistentin, Frau Claudia Weiss, hat im Kontakt mit Verlag und Autoren viele wertvolle Aufgaben wahrgenommen und war stets geduldig mit mir... Danke!

Abkürzungsverzeichnis

11β-HSD2 

11β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase Typ 2

ABC 

ATP-Bindungskassettentransporter

aBGA 

arterielle Blutgasanalyse

ABPA 

allergische bronchopulmonale Aspergillose

ACE 

Angiotensin Converting Enzyme

ACLS 

Advanced cardiac/cardiovascular Life Support

ACR 

American College of Rheumatology

ACTH 

adrenokortikotropes Hormon

AD 

autosomal-dominant

ADEM 

akute disseminierte Enzephalomyelitis

ADH 

antidiuretisches Hormon

ADP 

Adenosindiphosphat

ADPKD 

autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung

AEA 

Anti-Endomysium-Antikörper

AED 

automatischer externer Defibrillator

AF 

Atemfrequenz

AFP 

α-Fetoprotein

AGA 

Anti-Gliadin-Antikörper

AGS 

adrenogenitales Syndrom

AHA 

American Heart Association

AIDS 

Acquired Immunodeficiency Syndrome

AIHA 

autoimmunhämolytische Anämie

AIP 

akute intermittierende Porphyrie

AIP 

akute interstitielle Pneumonie, Acute interstitial Pneumonia

AIRE 

autoimmunes Regulator-Gen

AIS 

Autoimmun-Insulin-Syndrom

AITL 

angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphom

AK 

Antikörper

AKI 

Acute Kidney Injury, akute Niereninsuffizienz

ALA 

δ-Aminolävulinsäure

ALK 

anaplastische Lymphomkinase

ALS 

Advanced Life Support

ALT 

Alaninaminotransferase

AMA 

antimitochondriale Antikörper

AME 

Apparent Mineralocorticoid Excess

ANA 

antinukleäre Antikörper

ANCA 

antineutrophile zytoplasmatische Antikörper

ANGPTL3 

Angiopoietin-like Protein 3

ANP 

atriales natriuretisches Peptid

anti-GAD 

Antikörper gegen Glutaminsäuredecarboxylase

anti-HBc 

Antikörper gegen Hepatitis-B-Core-Antigen

anti-HBe 

Antikörper gegen Hepatitis-B-Envelope-Antigen

anti-HBs 

Antikörper gegen Hepatitis-B-Surface-Antigen

anti-IA-2 

Antikörper gegen Tyrosinphosphatase

anti-ZnT8 

Antikörper gegen Zinktransporter

AP 

alkalische Phosphatase

APBA 

allergische bronchopulmonale Aspergillose

APC 

aktiviertes Protein C

APL 

akute Promyelozytenleukämie

APO 

Apolipoprotein

aPTT 

aktivierte partielle Thromboplastinzeit

APUD 

Amino-Precursor-Uptake-Decarboxylation

AR 

autosomal-rezessiv

ARAS 

aufsteigendes retikuläres Aktivierungssystem

ARB 

Angiotensin-II-Rezeptorblocker

ARDS 

Acute Respiratory Distress Syndrome

ARH 

autosomal-rezessive Hypercholesterinämie

ARR 

Aldosteron-Renin-Ratio

ASAS 

Assessment in SpondyloArthritis international Society

ASD 

Vorhof-(Atrium-)septumdefekt

ASGPR 

Asialoglycoprotein Receptor

AST 

Aspartataminotransferase

ASVS 

Arterial Stimulation and venous Sampling

ATN 

akute Tubulusnekrose

ATP 

Adenosintriphosphat

ATS 

Australasian Triage Scale

AZ 

Allgemeinzustand

BAL 

bronchoalveoläre Lavage

BCG 

Bacillus Calmette-Guérin

BCS 

Budd-Chiari-Syndrom

BE 

Base Excess

BIA 

Bioimpedanzanalyse

B-lb 

B-lymphoblatisches Lymphom

BLS 

Basic Life Support

BMI 

Body Mass Index

BNP 

Brain natriuretic Peptide

BOOP 

Bronchiolitis obliterans organizing Pneumonia

BPPV 

benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, Benign positional paroxysmal Vertigo

BPS 

benignes Prostatasyndrom

BSG 

Blutsenkungsgeschwindigkeit

BWS 

Brustwirbelsäule

BZ 

Blutzucker

Ca 

Kalzium

CAH 

kongenitale adrenale Hyperplasie

CAP 

Community-acquired Pneumonia

CAPD 

chronische ambulante Peritonealdialyse

CCK 

Cholezystokinin

CCP 

zyklisches citrulliniertes Peptid

CDA 

kongenitale dyserythropoetische Anämien

CEA 

karzinoembryonales Antigen

CED 

chronisch entzündliche Darmerkrankung

CESD 

Cholesterylester-Speicherkrankheit

CETP 

Cholesterinester-Transferprotein

CFS 

Chronic Fatigue Syndrome

CFTR 

Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator

CHE 

Cholinesterase

CIS 

Carcinoma in situ

CK 

Creatinkinase

CKD 

Chronic Kidney Disease, chronische Niereninsuffizienz

CK-MB 

Creatinkinase vom Muscle-Brain-Typ

CLL 

chronisch lymphatische Leukämie

CMML 

chronisch myelomonozytäre Leukämie

CMV 

Zytomegalievirus

COP 

Cryptogenic organizing Pneumonia, kryptogene organisierende Pneumonie

COPD 

Chronic obstructive pulmonary Disease, chronisch obstruktive Lungenerkrankung

CPAP 

Continuous positive Airway Pressure

CPEO 

chronisch progressive externe Ophthalmoplegie

CPPD 

Calciumpyrophosphatdihydrat

CPR 

kardiopulmonale Reanimation

CREST 

Calcinosis cutis, Raynaud-Syndrom, ösophageale Dysfunktion, Sklerodaktylie, Teleangiektasien

CRH 

Corticotropin-releasing Hormone

CRP 

C-reaktives Protein

CRPS 

Complex regional Pain Syndrome

CSR 

Ca-Sensing Receptor

CT 

Computertomografie/-gramm

CTAS 

Canadian Triage and Acuity Scale

CUP 

Cancer of unknown Primary

CVI 

chronisch venöse Insuffizienz

CVI 

zerebrovaskuläre Insuffizienz

CVI 

zerebrovaskulärer Insult

CVID 

Common variable Immunodeficiency Syndrome

DAEC 

diffus adhärente Escherichia coli

DD 

Differenzialdiagnose

DDAVP 

1-Desamino-8-D-Arginin-Vasopressin

DHEAS 

Dehydroepiandrosteronsulfat

DI 

Diabetes insipidus

DIC 

disseminierte intravasale Gerinnung

DIP 

Desquamative interstitial Lung Disease, desquamative interstitielle Pneumonie

DIP-Gelenk 

distales Interphalangealgelenk

DISH 

diffuse idiopathische Skeletthyperostose

DLBCL 

diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom

DLE 

diskoider Lupus erythematodes

DM 

Dermatomyositis

DNA 

Desoxyribonukleinsäure

DOC 

Deoxycorticosteron

DRESS 

Drug Rash with Eosinophilia and systemic Symptoms

DSM-5 

Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen, 5. Auflage

DXA 

Doppelröntgenabsorptiometrie, Dual Energy X-ray Absorptiometry

EABV 

effektives arterielles Blutvolumen

EAggEC 

enteroaggregative Escherichia coli

EBM 

Evidence-based Medicine

EBUS 

endobronchialer Ultraschall

EBV 

Epstein-Barr-Virus

EDTA 

Ethylendiamintetraacetat, Ethylendiamintetraessigsäure

EEG 

Elektroenzephalografie/-gramm

EF 

Ejektionsfraktion

eFAST 

Extended focused Assessment with Sonography for Trauma

EGFR 

Epidermal Growth Factor Receptor

EGPA 

eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis

EHEC 

enterohämorrhagische Escherichia coli

EIEC 

enteroinvasive Escherichia coli

EKG 

Elektrokardiografie / -gramm

EMG 

Elektromyografie / -gramm

ENMG 

Elektroneuromyografie/-gramm

EPEC 

enteropathogene Escherichia coli

EPGN 

extrakapillär-proliferative Glomerulonephritis

EPH-Gestose 

Ödeme, Proteinurie, Hypertonie

EPO 

Erythropoetin

ERC 

endoskopische retrograde Cholangiografie

ERC 

European Resuscitation Council

ERCP 

endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie

ESI 

Emergency Severity Index

ESS 

Epworth-Schläfrigkeitsskala

etCO 

End-tidal Carbon dioxide

ETEC 

enterotoxische Escherichia coli

EZR 

Extrazellulärraum

EZV 

Extrazellulärvolumen

FAP 

familiäre adenomatöse Polyposis

FDG-PET 

Positronenemissionstomografie mit 18F-Fluor-Desoxyglucose

FE 

fraktionelle Exkretion

FEV

1

forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde, Erstsekundenvolumen

FGF 

Fibroblast Growth Factor

FGF 

Fibroblasten-Wachstumsfaktor

FHH 

familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie

FISH 

Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung

FIV1 

forciertes inspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde

FL 

follikuläres Lymphom

FMF 

familiäres Mittelmeerfieber

FMS 

Fibromyalgie-Syndrom

FNAC 

Feinnadelaspirationszytologie

FNH 

fokale noduläre Hyperplasie

FODMAP 

Fermentable Oligo-, Di- and Monosaccharides and Polyols, fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole

FSGS 

fokal-segmentale Glomerulosklerose

FSH 

follikelstimulierendes Hormon

FSME 

Frühsommermeningoenzephalitis

Fss 

Fatigue-Schweregradskala

fT

3

freies Trijodthyronin

fT

4

freies Thyroxin

FTA-Abs-Test 

Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptions-Test

FUO 

Fever of unknown Origin

FVK 

forcierte Vitalkapazität

FVL 

Faktor-V-Leiden

GABA 

γ-Aminobuttersäure

GAVE 

Gastric antral vascular Ectasia (Wassermelonenmagen)

GBL 

Gammabutyrolacton

GBM 

glomeruläre Basalmenbran

G-CSF 

Granulocyte Colony-stimulating Factor

GERD 

Gastroesophageal Reflux Disease, gastroösophageale Refluxkrankheit

GFR 

glomeruläre Filtrationsrate

GH 

Growth Hormone, Wachstumshormon

GHB 

Gammahydroxybutyrat

GHRH 

Growth Hormone Releasing Hormone

GIST 

gastrointestinaler Stromatumor

GLDH 

Glutamatdehydrogenase

GLP-1 

Glucagon-like Peptide-1

GM-CSF 

Granulocyte-Macrophage Colony-stimulating Factor, Granulozyten-Makrophagen-Stimulationsfaktor

GN 

Glomerulonephritis

GnRH 

Gonadotropin-Releasing-Hormon

GOT 

Glutamat-Oxalacetat-Transaminase

GPA 

Granulomatose mit Polyangiitis

GPD1 

Glycerol-3-phosphate-Dehydrogenase 1

GPIHBP1 

GPI-verankertes HDL-Bindungsprotein 1

GPT 

Glutamat-Pyruvat-Transaminase

GS 

Gallensäuren

GSA 

glukokortikoidsupprimierbarer Hyperaldosteronismus

GvHD 

Graft-versus-Host Disease

HAP 

Hospital-acquired Pneumonia

HAV 

Hepatitis-A-Virus

Hb 

Hämoglobin

HBcAg 

Hepatitis-B-Core-Antigen

HBeAg 

Hepatitis-B-Envelope-Antigen

HBsAg 

Hepatitis-B-Surface-Antigen

HBV 

Hepatitis-B-Virus

HCAP 

Healthcare-associated Pneumonia

HCC 

hepatozelluläres Karzinom

HCG 

humanes Choriongonadotropin

HCL 

Haarzellleukämie, Hairy Cell Leukemia

HCV 

Hepatitis-C-Virus

HDL 

High Density Lipoprotein

HDV 

Hepatitis-Delta-Virus

HE4 

Humanes Epididymis-Protein 4

HELLP-Syndrom 

Haemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet Count

HEV 

Hepatitis-E-Virus

HF 

Herzfrequenz

HFpEF 

Heart Failure with preserved Ejection Fraction

HFrEF 

Heart Failure with reduced Ejection Fraction

HHV 

humanes Herpesvirus

HIDS 

Hyper-IgD-Syndrom

HIT 

heparininduzierte Thrombozytopenie

HIV 

humanes Immundefizienz-Virus, Human Immunodeficiency Virus

HL 

Hodgkin-Lymphom

HLA 

humanes Leukozytenantigen

HNF 

Hepatic nuclear Factor

HNPCC 

hereditäres nichtpolypöses kolorektales Karzinom

HOKM 

hypertroph obstruktive Kardiomyopathie

HPF 

High Power Field

HPT 

Hyperparathyreoidismus

HPV 

humanes Papillomavirus

HR 

Hazard Ratio

HR-CT 

High-Resolution-Computertomografie

HRM 

High-Resolution-Manometrie, hochauflösende Ösophagusmanometrie

HSV 

Herpes-simplex-Virus

HSZT 

hämatopoetische Stammzelltransplantation

HT 

Herztöne

HT 

Hormonersatztherapie

HTLV-1 

humanes T-lymphotropes Virus 1

HUS 

hämolytisch-urämisches Syndrom

HV 

Halsvenen

HVL 

Hypophysenvorderlappen

HWS 

Halswirbelsäule

IBS 

Irritable Bowel Syndrome

IBS-C 

Irritable Bowel Syndrome Constipation Type

ICA 

Inselzellantikörper

ICD-10, ICD-11 

Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision bzw. 11. Revision

ICF 

Idiopathic chronic Fatigue

ICR 

Interkostalraum

ICSD 

International Classification of Sleep Disorders

IgA 

Immunglobulin A

IGAN 

IgA-Nephropathie

IGF-1 

Insulin-like Growth Factor 1

IGFBP-3 

Insulin-like Growth Factor-binding Protein-3

IgG 

Immunglobulin G

IGRA 

Interferon-γ-Release-Assay

IL-6 

Interleukin-6

IMC 

Intermediate-Care-Station

INH 

Isoniazid

INO 

internukleäre Ophthalmoplegie

INR 

International normalized Ratio

IP3 

Inosintriphosphat

IPF 

Idiopathic pulmonary Fibrosis, idiopathische Lungenfibrose

IPF-1 

Insulin promoting Factor 1

IPSS 

Inferior petrosal Sinus Sampling

IPSS 

Internationaler Prostata-Symptom-Score

IRIS 

Immune Reconstitution inflammatory Syndrome, Immunrekonstitutionssyndrom

ISG 

Iliosakralgelenk

ITP 

Immunthrombopenie

ITP 

Immunthrombozytopenie

IU 

Internationale Einheiten

IVP 

intravenöse Pyelografie

IZR 

Intrazellulärraum

IZV 

Intrazellulärvolumen

JAK2 

Janus-Kinase 2

JIA 

juvenile idiopathische Arthritis

KHK 

koronare Herzkrankheit

KO 

kardialer Output

kPA 

Kilopascal

LA 

linker Vorhof

LAD 

Leukozytenadhäsionsdefekt

LAM 

Lymphangioleiomyomatose

LC-1-Antikörper 

Liver-Cytosol-Antikörper Typ 1

LCAT 

Lecithin-Cholesterin-Acyltransferase

LCH 

Langerhans-Zell-Histiozytose

LCMV 

Lymphozytäre-Choriomeningitis-Virus

LDCT 

Low-Dose-Computertomografie

LDH 

Laktatdehydrogenase

LDL 

Low Density Lipoprotein

LDLR 

LDL-Rezeptor

LE 

Lungenembolie

LE 

Lupus erythematodes

LH 

luteinisierendes Hormon

LHRH 

Luteinisierendes-Hormon-Releasing-Hormon

LIP 

Lymphoid interstitial Pneumonia, lymphoide interstitielle Pneumonie

LIPA 

lysosomale saure Lipase

LIPC 

hepatische Lipase

LIPG 

endotheliale Lipase

LK 

Lymphknoten

LKM 

Anti-Liver-Kidney-Microsomes-Antikörper

LMF1 

Lipase Maturation Factor 1

LMWH 

niedermolekulares Heparin

LN-IV 

Lupus-Nephritis IV

LORA 

Late Onset rheumatoid Arthritis

LPL 

Lipoproteinlipase

LPL 

lymphoplasmozytoides Lymphom

LR 

Likelihood Ratio

LRTI 

Lower respiratory Tract Infection

LSB 

Linksschenkelblock

LUTS 

Lower urinary Tract Symptoms, Symptome seitens der unteren Harnwege

LV 

linksventrikulär, linker Ventrikel

LVEDP 

Left ventricular end-diastolic Pressure, linksventrikulärer enddiastolischer Druck

LVEF 

linksventrikuläre Auswurffraktion

LWS 

Lendenwirbelsäule

MALT 

Mucosa-associated lymphoid Tissue

MCD 

Minimal-Change-Disease

MCP-Gelenk 

Metakarpophalangealgelenk

MCT 

mittelkettige Triglyzeride

MCTD 

Mixed Connective Tissue Disease

MDMA 

3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin

MDS 

myelodysplastisches Syndrom

MEF50 

maximaler exspiratorischer Fluss bei 50% der forcierten Vitalkapazität

MELAS 

Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, lactic Acidosis, and Stroke-like Episodes

MEN 

multiple endokrine Neoplasie

MERS 

Middle East respiratory Syndrome

MF 

Mycosis fungoides

Mg 

Magnesium

MGN 

membranöse Glomerulonephritis

MGUS 

monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz

MIBG 

Metaiodobenzylguanidin

MIF50 

maximaler inspiratorischer Fluss bei 50% der forcierten Vitalkapazität

MKT 

mittellangkettige Triglyzeride

MM 

multiples Myelom

MMS 

Mini-Mental-Test

MODY 

Maturity Onset Diabetes of the Young

MOTT 

Mycobacteria other than Tuberuclosis, atypische Mykobakterien

MOV 

Multiorganversagen

MPA 

mikroskopische Polyangiitis

MPGN 

membranoproliferative Glomerulonephritis

MPN 

myeloproliferative Neoplasien

MPO 

Myeloperoxidase

MRC 

Magnetresonanzcholangiografie

MRCP 

Magnetresonanzcholangiopankreatikografie

MRP 

Multidrug Resistance-associated Protein

MRT 

Magnetresonanztomografie/-gramm

MS 

multiple Sklerose

MSA 

Multisystematrophie

MSH 

Melanozyten-stimulierendes Hormon

MTD 

Genprobe amplified Mycobacterium tuberculosis direct Test

MTP 

mikrosomales Transferprotein

MTS 

Manchester Triage System

MZL 

Mantelzelllymphom

MZoL 

Marginalzonenlymphom

Na 

Natrium

NAFL 

Nonalcoholic fatty Liver, nichtalkoholische Fettleber

NAFLD 

Nonalcoholic fatty Liver Disease, nichtalkoholische Fettlebererkrankung

NASH 

nichtalkoholische Steatohepatitis

NBT-PABA 

N-Benzoyl-L-Tyrosyl-p-Aminobenzoesäure

NCSE 

nicht konvulsiver Status epilepticus

NDI 

nephrogener Diabetes insipidus

NERD 

Non erosive Reflux Disease, nicht erosive Refluxkrankheit

NES 

Night-Eating-Syndrom

NHL 

Non-Hodgkin-Lymphom

NNM 

Nebennierenmark

NNR 

Nebennierenrinde

NPV 

negativer prädiktiver Wert

NREM-Schlaf 

Non-Rapid-Eye-Movement-Schlaf

NSAID 

Non-steroidal anti-inflammatory Drug

NSAR 

nichtsteroidale Antirheumatika

NSE 

neuronenspezifische Enolase

NSIP 

Non-specific interstitial Pneumonia, unspezifische interstitielle Pneumonie

NT-proBNP 

N-terminales pro B-Typ natriuretisches Peptid

NYHA 

New York Heart Association

OAF 

Osteoklasten-aktivierende Faktoren

ODM 

Osteodensitometrie

ODTS 

Organic Dust toxic Syndrome, akutes Staubfieber

ÖGD 

Ösophagogastroduodenoskopie

oGTT 

oraler Glukosetoleranztest

OH 

Ovulationshemmer

OI 

Osteogenesis imperfecta

OKR 

optokinetischer Reflex

OSAS 

obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

Osm 

Osmolalität

OTC 

Over the Counter

OTR 

Ocular Tilt Reaction

PAH 

pulmonalarterielle Hypertonie

PAN 

Panarteriitis nodosa, Periarteriitis nodosa

pANCA 

perinukleär betonter Anti-Neutrophilen-Zytoplasma-Antikörper

PAP 

pulmonale alveoläre Proteinose

pAVK 

periphere arterielle Verschlusskrankheit

PAWP 

Pulmonary Artery Wedge Pressure

PBC 

primär biliäre Zirrhose

PBG 

Porphobilinogen

PCI 

perkutane koronare Intervention

PCOS 

polyzystisches Ovarialsyndrom

PCR 

Polymerasekettenreaktion

PCSK9 

Proproteinkonvertase Subtilisin-Kexin Typ 9

PDA 

persistierender Ductus arteriosus

PDE 

Phosphodiesterase

PE 

Probeexzision

PEA 

pulslose elektrische Aktivität

PEF 

Peak Expiratory Flow

PEG 

Polyethylenglykol

PET 

Positronenemissionstomografie / -gramm

PF4 

Plättchenfaktor 4

PFA 

Platelet Function Analyzer

PFAPA-Syndrom 

periodisches Fieber, Adenitis, Pharyngitis, aphthöse Stomatitis

PFO 

Patent Foramen ovale, offenes Foramen ovale

Ph 

Phosphat

PHE 

Periodic Health Exam

PHHI 

Persistent hyperinsulinemic Hypoglycemia of Infancy

PIGN 

postinfektiöse Glomerulonephritis

PIP-Gelenk 

proximales Interphalangealgelenk

PKD 

Polycystic Kidney Disease

PKF 

Phonokardiogramm

PLL 

Prolymphozytenleukämie

PM 

Polymyositis

PMF 

primäre Myelofibrose

PML 

progressive multifokale Leukenzephalopathie

PMR 

Polymyalgia rheumatica

PNH 

paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie

POEMS-Syndrom 

Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, monoklonales Paraprotein, Hautläsionen

PPI 

Protonenpumpeninhibitoren

PPV 

positiver prädiktiver Wert

PR3 

Proteinase 3

PRA 

Plasma-Renin-Aktivität

PRCA 

Pure red Cell Aplasia

PRES 

posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom

PSA 

prostataspezifisches Antigen

PsA 

Psoriasis-Arthritis

PSC 

primär sklerosierende Cholangitis

PSP 

progressive supranukleäre Parese

PSQI 

Pittsburgh Schlafqualitätsindex

PT 

Prothrombin-Mutation

PTA 

perkutane transluminale Angioplastie

PTBS 

posttraumatische Belastungsstörung

PTC 

perkutane transhepatische Cholangiografie

PTCL-NOS 

peripheres T-Zell-Lymphom (not otherwise specified)

PTH 

Parathormon

PTHrP 

Parathormon-related Protein

PTT 

partielle Thromboplastinzeit

PTZ 

Prothrombinzeit

PV 

Polycythaemia vera

PVNS 

pigmentierte villonoduläre Synovialitis

PVS 

persistierender vegetativer Zustand

QALY 

Quality adjusted Life Years

RA 

rechter Vorhof

RA 

refraktäre Anämie

RA 

rheumatoide Arthritis

RAAS 

Renin-Angiotensin-Aldosteron-System

RAEB 

refraktäre Anämie mit Blastenexzess

RARS-T 

refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten und Thrombozytose

RAST 

Radio-Allergo-Sorbent-Test

RB-ILD 

Respiratory Bronchiolitis interstitial Lung Disease, respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Pneumonie

RCMD 

refraktäre Zytopenie mit multilineärer Dysplasie

RCUD 

refraktäre Zytopenie mit Einliniendysplasie

ReA 

reaktive Arthritis

REM-Schlaf 

Rapid-Eye-Movement-Schlaf

REO 

Respiratory enteric orphan

RES 

retikuloendotheliales System

RF 

Rheumafaktor

RG 

Rasselgeräusche

RIPA 

Ristocetin-induzierte Plättchenagglutination

RIVA 

Ramus interventricularis anterior

RN 

refraktäre Neutropenie

RNA 

Ribonukleinsäure

ROSC 

Return of spontaneous Circulation

RPGN 

rasch progrediente Glomerulonephritis

RPR 

Rapid Plasma Reagin

RR 

Blutdruck

RS/KS 

Rücken-/Kreuzschmerz

RS3PE 

Remitting seronegative symmetrical Synovitis with pitting Edema

RSB 

Rechtsschenkelblock

RSV 

Respiratory Syncytial Virus

RT 

refraktäre Thrombozytopenie

RTA 

Reintonaudiogramm

RTA 

renal-tubuläre Azidose

RV 

rechtsventrikulär, rechter Ventrikel

RV 

Residualvolumen

SAG 

Serum Anion Gap, Serumanionenlücke

SAM 

Systolic Anterior Motion

SaO2 

arterielle Sauerstoffsättigung

SAPHO-Syndrom 

Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteomyelitis

SARS 

Severe acute respiratory Syndrome

SBP 

spontane bakterielle Peritonitis

SCARB1 

Scavenger Receptor B1

SDH 

Succinat-Dehydrogenase

SDM 

Shared Decision-making

SFTS 

Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome

SGW 

systemischer Gefäßwiderstand

SHBG 

Sexualhormon-bindendes Globulin

SIADH 

Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion

SIBO 

Small intestinal bacterial Overgrowth

SIG 

Sakroiliakalgelenk

SIRS 

Systemic inflammatory Response Syndrome

SLA-Antikörper 

Soluble-Liver-Antigen-Antikörper

SLE 

systemischer Lupus erythematodes

SLL 

Small lymphocytic Lymphoma

SMA 

Smooth-Muscle-Antikörper

SMM 

Smoldering Myeloma

sMZoL 

splenisches Marginalzonenlymphom

SNRI 

selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer

SOG 

Serum osmolar Gap, osmotische Lücke im Serum

SOS 

Sinusoidal Obstruction Syndrome

SpA 

Spondylitis ankylosans

SPECT 

Single Photon Emission computed Tomography, Einzelphotonen-Emissions-Computertomografie

SRS-A 

Slow-reacting Substance of Anaphylaxis

SSRI 

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer

SSW 

Schwangerschaftswoche

sTfR 

löslicher Transferrinrezeptor

SV 

Schlagvolumen

SVT 

Sinusvenenthrombose

TACE 

transarterielle Chemoembolisation

TEA 

Thrombendarteriektomie

TGA 

transiente globale Amnesie

TGF 

Transforming Growth Factor

TIA 

transitorische ischämische Attacke

TIN 

tubulointerstitielle Nephritis

TINU-Syndrom 

akut interstitielle Nephritis mit Uveitis

TIPS 

transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt

T-lb 

T-lymphoblatisches Lymphom

TLK 

totale Lungenkapazität

TMA 

thrombotische Mikroangiopathien

TNF 

Tumornekrosefaktor

TOS 

Thoracic-Outlet-Syndrom

TPHA 

Treponema-pallidum-Hämagglutinations-Assay

TPO 

Thyreoperoxidase

TPPA 

Treponema-pallidum-Partikel-Agglutinationstest

TRAK 

TSH-Rezeptor-Antikörper

TRAPS 

Tumornekrosefaktor-Rezeptor-assoziiertes periodisches Fieber

TREG 

regulatorische T-Lymphozyten

TRH 

Thyrotropin-Releasing-Hormon

TSH 

Thyreoidea-stimulierendes Hormon

tTG 

Anti-Transglutaminase-Antikörper

TTKG 

transtubulärer Kaliumgradient

TTP 

thrombotisch-thrombozytopenische Purpura

TTR 

Transthyretin

TUR-B 

transurethrale Resektion der Blase

UAG 

Urinary Anion Gap, Urinanionenlücke

UCP 

Uncoupling Protein, mitochondriales Entkopplungsprotein der Atmungskette

UFH 

unfraktioniertes Heparin

UIP 

Usual interstitial Pneumonia

URS 

Ureterrenoskopie

VAP 

ventilatorassoziierte Pneumonie

VAS 

visuelle Analogskala

VDDR 

Vitamin-D-abhängige Rachitis

VDR 

Vitamin-D-Rezeptor

VDRL 

Venereal Disease Research Laboratory

VEGF 

vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor

VEP 

visuell evozierte Potenziale

VHL 

Von-Hippel-Lindau-Syndrom

VIP 

vasoaktives Intestinalpeptid

VK 

Vitalkapazität

VLDL 

Very low Density Lipoprotein

VOD 

Veno-occlusive Disease

VOR 

vestibulookulärer Reflex

VSD 

Ventrikelseptumdefekt

VTE 

venöse Thromboembolie

VWF 

von-Willebrand-Faktor

VWS 

von-Willebrand-Syndrom

VZV 

Varicella-Zoster-Virus

WDR-Neurone 

Wide-Dynamic-Range-Neurone

WHO 

World Health Organization

WPW-Syndrom 

Wolff-Parkinson-White-Syndrom

ZAS 

zentrales anticholinerges Syndrom

ZDI 

zentraler Diabetes insipidus

ZES 

Zollinger-Ellison-Syndrom

ZNS 

Zentralnervensystem

β-HCG 

β-Humanchoriongonadotropin

γ-GT 

γ-Glutamyltranspeptidase

Inhaltsverzeichnis

Teil I Grundprinzipien der Differenzialdiagnose und des differenzialdiagnostischen Managements

1 Grundlagen der Differenzialdiagnose

2 Differenzialdiagnostisches Management

3 Notfall und Triage

1 Grundlagen der Differenzialdiagnose

E. Battegay, S. Bassetti

1.1 Überblick

Kernpunkte

Anamnese und körperliche Untersuchung führen bei weit über der Hälfte aller Patienten zu definitiven internistischen Diagnosen und steuern Problemanalyse sowie differenzialdiagnostische Überlegungen.

Der Weg des Patienten zum Arzt (Selbsttriage, ambulante Konsultation, Hausbesuch, notfallmäßige Konsultation, Aufnahme via Rettungsambulanz) und das Setting (ambulant, stationär, Intensivmedizin, Notfall) beeinflussen differenzialdiagnostische Überlegungen und Vorgehensweisen.

Als Grundlage differenzialdiagnostischer Überlegungen dienen Anatomie, Pathogenese/Pathophysiologie und Nosologie/Ätiologie.

Assoziatives Denken, Intuition und Absprache unterstützen differenzialdiagnostische Treffsicherheit und Fehlervermeidung.

Mehrere Diagnosen und Probleme (Multimorbidität, Polypharmazie) sind heutzutage die Norm bei einer Arzt-Patient-Begegnung. Das differenzialdiagnostische Management soll Symptome in dieser Situation einer Krankheit so klar wie möglich zuordnen.

Unter Heuristik versteht man die Erarbeitung von Lösungen mittels begrenzter Informationen (Trial and Error, Ausschlussverfahren, Einschlusserfahrungen, Verfügbarkeitsheuristik, Ankerheuristik, Repräsentationsheuristik). Quantitative Messgrößen beschreiben patientenbasiert die Güte von Heuristik und Entscheiden (Quantitative medical Decision-making: Vortestwahrscheinlichkeit, Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer prädiktiver Wert, Likelihood Ratio).

„Entscheiden“ wird durch 2 Haupttheorien beschrieben: die Entscheidungs- und die Spieltheorie.

Die Entscheidungstheorie beschreibt Entscheidungen von Einzelnen. Persönlichkeitsstrukturen von Ärzten tragen zur Art und Geschwindigkeit der Entscheidungsfindung wesentlich bei (ängstlich versus risikofreudig, Maximizers versus Satisfyers).

Die Spieltheorie beschreibt das Entscheiden von 2 oder mehr Personen, von denen die eine nicht weiß, was die andere denkt. Arzt-Patienten-Situationen sind theoretisch spieltheoretische Situationen. Deshalb müssen ärztliche Sichten und Haltungen falls möglich mit Sichten und Haltungen der Patienten in einem Verhandlungsprozess abgeglichen werden (Shared Decision-making).

Informationstechnologie (künstliche Intelligenz), Internet und Datenbasen unterstützen heutzutage zunehmend Entscheidungsprozesse.

Der Zufall führt insbesondere bei Bildgebung (vor allem CT und MRT, z.B. Inzidentalome), aber auch bei Laborbestimmungen zu neuen und unerwarteten, nicht in das ursprüngliche Kalkül einbezogenen Diagnosen.

Strategien zur Vermeidung von Fehlern im diagnostischen Prozess beinhalten Vermeiden von Premature Closure, Inattentional Blindness und Availability Bias. Weitere Strategien sind: Reflective Reasoning, Briefing, Debriefing, klare explizite Kommunikation (z.B. strukturierte Patientenvorstellung) und eine offene wertschätzende Kultur.

1.2 Ausgangspunkte des differenzialdiagnostischen Managements

Ziel der Differenzialdiagnose und des differenzialdiagnostischen Managements ist die Zuordnung von Symptomen zu Diagnosen und Krankheiten. Dies ermöglicht gezielte Therapien, krankheitsbezogene Prognosen und die Organisation der Betreuung des Patienten. Der Arzt sucht mittels Anamnese, körperlicher Untersuchung und geordneter differenzialdiagnostischer Vorgehensweise subjektive Beschwerden (engl.: Symptoms) und objektive Befunde (engl.: Signs) eines Patienten einzuordnen, um daraus Hinweise für Diagnose(n) und weiteres Handeln zu erhalten (s. auch Kap. ▶ 2).

Oft kann der Arzt keine oder keine sichere Diagnose stellen oder es bestehen mehrere Diagnosen gleichzeitig, die die Zuordnung von Symptomen zu Einzeldiagnosen erschweren (Multimorbidität, Polypharmazie). Eine erste Analyse und Problemliste ist eine wichtige Basis bzw. Hypothese zum (differenzialdiagnostischen) medizinischen Management. Diese Analysen müssen immer wieder angepasst werden, da die Differenzialdiagnose oft dynamische Krankheitsprozesse spiegelt.

Merke

Sogenannte „typische“ Krankheitsbilder sind seltener geworden: Patienten wenden sich schon frühzeitig mit noch unspezifischen Symptomen an Ärzte. Zudem eliminieren Screening, Früherkennung und Behandlung zusehends fortgeschrittene Erkrankungen als Erstmanifestation. Zudem lassen molekulare Analysen „atypische“ Manifestationsformen von Erkrankungen erkennen. Erkrankungen werden damit „symptomunabhängiger“.

Anatomie als Grundlage Als Grundlage rationaler und geordneter differenzialdiagnostischer Überlegungen und Gliederungen dient einerseits die Anatomie ( ▶ Abb. 1.1). Zum Beispiel dient ein Thoraxschmerz als Hinweis für die Dysfunktion eines Organs im Brustraum (Herz, Ösophagus, Pleura, Perikard, parietale Strukturen) oder in angrenzenden Strukturen (obere Quadranten Abdomen, Epigastrium) oder einer mit dem Thoraxraum verbundenen Struktur (neurologische Probleme wie z.B. eine Syringomyelie, Innervation wie z.B. ein Zoster oder psychosomatische Störungen). Als weiteres Beispiel für die konzeptionell „anatomische“ Einteilung von Differenzialdiagnosen kann die Einordnung von Anämien in normozytär, mikrozytär und makrozytär angeführt werden (s. Kap. ▶ 25.3.1).

Anatomie und Differenzialdiagnose.

Abb. 1.1

Abb. 1.1a

Abb. 1.1b

Pathogenese und Pathophysiologie In vielen Fällen werden Krankheiten nach pathophysiologischen Kriterien geordnet, z.B. die Einteilung der Anämien nach hyporegenerativ oder hyperregenerativ oder die sekundären Formen der Hypertonie (s. Kap. ▶ 17).

Ätiologie und Nosologie Die Frage nach der Ursache der Krankheit (Ätiologie) und deren Benennung bzw. deren Erscheinungsform und Klassifikation (Nosologie) ermöglicht die gezielte Therapie und geordnete Patientenbetreuung. Allerdings sind viele „Diagnosen“ weiter unterteilbar. Zum Beispiel ist die Diagnose „Pneumonie“ Ausgangspunkt für weitere ätiologische Differenzierungen mit immer mehr Untereinheiten (z. B. Pneumokokken, Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Viren, Pilze).

Die „International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems“ oder kürzer und gebräuchlicher „International Classification of Diseases (ICD)“ klassifiziert Erkrankungen und Symptome. Die gegenwärtig gebräuchliche ICD-10-Kodierung enthält in der Zwischenzeit rund 12000 vierstellige Krankheitsklassen (Subkategorien). Andere länderspezifisch adaptierte ICD-10-Codes (ICD-10-AM: Australien, ICD-10-CA: Canada oder ICD-10-CM: in USA gebräuchlich) enthalten teilweise wesentlich mehr Subkategorien von Erkrankungen. Die in Vorbereitung begriffene ICD-11-Kodierung wird noch mehr Codes enthalten.

Merke

Überlegungen zu Anatomie, Pathophysiologie, Ätiologie/Nosologie, Assoziationen und Intuition sind erste Basis des differenzialdiagnostischen Denkens.

Komplexe Symptomatik bei Multisystemerkrankungen Die sichtbare Erkrankung eines Organs kann die erste Manifestation eines insgesamt gestörten Funktionskreises (z.B. bei Endokrinopathie) oder einer prinzipiell alle Organe gefährdenden Systemerkrankung (z.B. Kollagenosen, Gefäßleiden) sein. Deshalb soll bei Auftreten eines Organsymptoms sorgfältig nach anderen möglichen Manifestationsorten einer mehrere Organsysteme umfassenden Erkrankung gefahndet werden (z.B. Nierenstein bei Hyperparathyreoidismus).

Kriterien, Scores, Algorithmen Diagnosebegriffe werden teilweise durch ein System von Kriterien ersetzt, das automatisch zum nächsten diagnostischen oder therapeutischen Schritt führt. Dieses Vorgehen ist in extremen Situationen, namentlich in der Notfall- und Intensivmedizin, durchaus gebräuchlich. So verlangt die „Diagnose“ oder eher Feststellung Atemstillstand ganz unabhängig von Ätiologie und Pathogenese die sofortige künstliche Beatmung (s. Kap. ▶ 3).

Dringlichkeitsbeurteilung, Notfallsituation Meist basieren Dringlichkeitsbeurteilungen nicht auf einer definitiven Diagnose (s. vor allem Kap. ▶ 3).

Überprüfung der gestellten Diagnose Symptome verändern sich aufgrund des Krankheitsverlaufs und der Therapie. Neue Diagnosen kommen dazu und alte verschwinden. Manchmal sind initial gestellte Diagnosen schlichtweg falsch. Die Differenzialdiagnose soll deshalb dauernd erneuert und kritisch hinterfragt werden.

Merke

Die Differenzialdiagnose soll ständig erneuert und kritisch hinterfragt werden, insbesondere bei atypischen Verläufen oder Nichtansprechen auf eine Therapie.

Individueller Krankheitsausdruck Krankheiten entwickeln sich nicht bei jeder Person gleich. Zum Beispiel kann ein identischer Krankheitserreger je nach Abwehrlage und Alter des Patienten zu verschiedenen Krankheitsverläufen führen. So führen spezifische Mikroorganismen bei Immunsupprimierten zu wesentlich anderen Krankheitsbildern als bei immunkompetenten Patienten.

Zudem prägt jeder Mensch durch eigene Individualität das Ausdrücken, Bewerten und Einordnen von Symptomen und damit „seine“ Erkrankung (engl.: „Disease“ als Perspektive des Arztes, „Illness“ als Perspektive des Patienten). Der Arzt soll Erleben und Krankheitsvorstellungen des Patienten in diagnostische Überlegungen mit einbeziehen. Gerade spezielle Vorstellungen und eigene Krankheitsmodelle können Schlüssel zu Diagnosen sein. Gehörte und verstandene Patienten lassen sich leichter von diagnostischen Prozessen und vital wichtigen ärztlichen Perspektiven überzeugen. In einem Verhandlungsprozess müssen Expertise und Krankheitsmodell des Arztes und die individuellen Vorstellungen und Krankheitsmodelle des Patienten gemeinsam zu Entscheidungen führen (engl.: „Shared Decision-making“).

Neben den offen deklarierten Gründen für eine Konsultation können auch nicht deklarierte Gründe oder ungenannte Ängste vorhanden sein, eine sog. „Hidden Agenda“ (s. auch Kap. ▶ 2.6.3). Zum Beispiel wird der Wunsch nach einem HIV-Test nach sexuellem Risikoverhalten aus Scham nicht genannt. Diese Hidden Agenda muss dem Patienten nicht bewusst sein, da er von falschen oder manchmal eigenwilligen Annahmen ausgeht. Beispielsweise kann er annehmen, dass bei Nennung von Epilepsie in der Familie bei einem Check-up ein EEG routinemäßig vorgenommen wird.

Wichtig ist, dass man durch Pausen und offene Fragen (z.B. „Haben wir etwas vergessen?“) Raum für die Nennung einer Hidden Agenda gibt. Pausen und offene Fragen dienen auch der Fehlervermeidung, da Patienten oft Aspekte einer Erkrankung oder deren Abklärung nennen, die sonst versehentlich untergegangen wären (s. Kap. ▶ 2.2 und ▶ Tab. 2.1).

Die Beachtung der individuellen Erwartung und Bedeutung der Krankheit für den Patienten ist auch aus einem weiteren Grund notwendig. Die Verfügbarkeit vielfältigster diagnostischer Methoden und die Kostensteigerung im Gesundheitswesen zwingen heute mehr denn je abzuwägen, ob Untersuchungsaufwand und Belastung für den Patienten nutzbringende Konsequenzen haben. Nicht selten müssen dabei im einfühlsamen ärztlichen Gespräch irrationale Erwartungen an eine technische Untersuchung relativiert werden.

Risikofaktoren für Erkrankungen Risikofaktoren für eine Erkrankung wie z.B. Rauchen oder einer Hypercholesterinämie beeinflussen differenzialdiagnostisches Denken. Trotzdem werden Risikofaktoren bei einem Krankenhausaufenthalt wegen eines vordergründig beachteten akuten Problems nicht vorrangig behandelt (z. B. Herzinfarkt bei prämaturer koronarer Herzkrankheit: fehlende Familienuntersuchung etc.). Oft verbessert die erfolgreiche Behandlung von Risikofaktoren das Langzeitüberleben, z. B. bei prämaturer koronarer Herzkrankheit nicht nur beim betroffenen Patienten (Indexpatienten), sondern auch bei seiner von einem genetisch determinierten Risikofaktor möglicherweise ebenfalls betroffenen Familie (z.B. oft unerkannte familiäre Hypercholesterinämie).

Setting Das Setting, also die Situation, in der man den Patienten untersucht (Selbsttriage, ambulante Konsultation, Hausbesuch, notfallmäßige Konsultation, Aufnahme via Rettungsambulanz), ändert die Ausgangslage der Differenzialdiagnose und Krankheitswahrscheinlichkeiten. Zum Beispiel ist die Ursache eines Thoraxschmerzes bei einem Patienten in einer Arztpraxis bedeutend weniger häufig eine akute koronare Herzkrankheit als auf einer Notfallstation eines Krankenhauses der Maximalversorgung.

1.3 Entscheiden im Rahmen der Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisches Management und Triage fordern von Ärzten Entscheidungen, oft auf der Basis von wenig eindeutigen Informationen. Zudem entscheiden Ärzte oft unter Zeitdruck, also ohne die Möglichkeit zur eingehenderen Klärung. So sind Unsicherheit über die Sachlage und Unsicherheit über deren Interpretation bei medizinischen Entscheidungen Alltag.

Entscheiden in komplexen Situationen Mit dem Älterwerden von Patienten besteht meist eine zunehmende Multimorbidität (s. Kap. ▶ 1.4), d.h. das gleichzeitige Vorhandensein mehrerer Erkrankungen. So lag bei rund 90% aller in die Innere Medizin im Universitätsspital Zürich aufgenommenen Patienten ein wesentliches Ausmaß an Multimorbidität vor. Zu dieser krankheitsbezogenen Komplexität gesellen sich noch die Ansichten und Wünsche des Patienten und die Situation des Arztes (z.B. Zeitdruck bei „Overcrowding“ auf einer Notfallstation).

Integration komplexer Information Die Patientensituation, die Gesamtsituation (z.B. Overcrowding in einer Notfallstation) müssen nun mit aussprechbarem, explizitem Wissen (engl.: Explicit Knowledge) und implizitem Wissen (engl.: Tacit Knowledge) abgeglichen, integriert und zu einem Entscheid geführt werden. Explicit Knowledge ist heutzutage breit über Bücher, Datenbasen und Internet verfügbar, allerdings oft in atomisierter und nicht gewichteter Form. Mit klinischer Erfahrung und Expertise entwickelt sich zunehmend implizites Wissen. Aus komplexen Zusammenhängen zieht man intuitiv richtige Schlussfolgerungen. Eine außerordentliche Anzahl von dynamischen Variablen wird intuitiv mittels nicht aussprechbarer, innerlich kristallisierter Erfahrung verfügbar. Bauchentscheide führen zu guten Resultaten, wenn man sich in einem Gebiet gut auskennt und erfahren ist. Umgekehrt ist eine kognitive und systematisch kritische Kontrolle von Bauchentscheiden notwendig, um beste Resultate zu erreichen.

Merke

Eine Vielzahl an komplexen Informationen fordert unser Hirn. Dabei dringen Informationen auf der Basis sämtlicher Sinne bewusst oder unbewusst in unser Gehirn und werden mit vorhandenem Wissen und Erfahrung abgeglichen sowie integriert. Nicht zuletzt entwickelt sich mit der Zeit aufgrund eines durch Intuition und Bauchgefühl mobilisierbaren „kristallisierten“, vielfach nicht immer bewussten „Wissens“ und der Erfahrung eine Basis für die Handhabung einer Situation.

Differenzialdiagnostisches Entscheiden, Denken und Fühlen Die oben genannten Grundlagen der Differenzialdiagnose (Anatomie, Pathogenese/Pathophysiologie, Ätiologie/Nosologie) sollen in jeder Situation auch durch spontane Assoziationen und Intuitionen ergänzt werden. Ideen werden dabei zunächst breit und ohne innerliche Bremsen oder Einschränkungen gesammelt, soweit es die Situation erlaubt. Diese Ideen werden dann innerlich oder mit Kollegen diskutiert und schließlich angemessen eingegrenzt.

Systematisch berücksichtigte Intuitionen unterstützen die Qualität des differenzialdiagnostischen Resultats. Systematische rationale (kognitive) Überlegungen sollen gründlich mit dem Bauchgefühl abgeglichen werden und vize versa, also gleichzeitig „durchdacht“ und „durchfühlt“ werden. Die Kombination von Kognition und Intuition in einem geordneten Prozess, am besten in Rücksprache mit erfahrenen Kollegen, erlaubt einen hohen Grad an Fehlervermeidung in der Differenzialdiagnose.

Merke

Assoziationen (was fällt uns spontan ein) und Intuition (unser Bauchgefühl) sollen bewusst, aber auch kritisch gewertete Teile des differenzialdiagnostischen Denkens und Fühlens sein.

Theorien um das Entscheiden Die Entscheidungstheorie beschreibt Entscheidungen von Einzelnen unter Berücksichtigung kognitiver („Kopf“: Wissen, Überlegen etc.), intuitiver („gute Nase“, „Bauch“: unter- oder vorbewusstes Repertoire) und wertebasierter („Herz“) Elemente. Entscheidend ist bei der Differenzialdiagnose sicherlich medizinisches Wissen und Erfahrung, also die Verfügbarkeit von Denkrastern (Verfügbarkeitsheuristik). Gleichzeitig kann Unbewusstes oder Vorbewusstes (Intuition) das differenzialdiagnostische Denken stützen oder verzerren.

Zum Beispiel kann eine „Ankerheuristik“ sofort eine korrekte Blitzentscheidung ermöglichen oder eine notwendige korrekte Vermutung blockieren: Die Zuweisung eines Patienten durch einen respektierten Kardiologen auf die Notfallstation wegen eines koronaren Problems führt zu einer Verankerung der Zuweisungsdiagnose im Denken („Anchoring“), und infolgedessen wird ein thorakaler radikulärer Schmerz oder eine Panikattacke als Ursache des Thoraxschmerzes verpasst. Ähnliches gilt für „Framing“, nämlich das Einpassen einer Differenzialdiagnose in ein bekanntes Denkmuster („Das ist doch sicher eine Pneumonie, jetzt in der Grippesaison“: Husten, Infiltrate führen zur Falschdiagnose „Pneumonie“ und ein Morbus Wegener wird verpasst). Framing ermöglicht Geschwindigkeit, kann aber durch Aufwerten „passender Befunde“ und das Ausblenden nicht passender Befunde auch zu Fehlern führen (Konfirmationsbias). Und schließlich können Vorurteile unser Denken wesentlich beeinflussen (Repräsentationsheuristik): Ein obdachloser Alkoholkranker wird unbesehen als noncompliant eingestuft. So tragen kristallisiertes Wissen und Erfahrungen von Ärzten zu Art und Geschwindigkeit der Entscheidungsfindung wesentlich bei.

Persönlichkeit von Ärzten und Entscheiden Wesentlich sind auch Persönlichkeitsstrukturen von Ärzten. Ein eher ängstlicher, unerfahrener oder gar zwanghafter Arzt wird zögerlicher und erst auf Basis von mehr Informationen bzw. Ressourcen entscheiden können (Maximizer). Ein erfahrener, risikofreudigerer oder gar nachlässiger Arzt wird unter Verwendung von Framing rascher Entscheidungen fällen können und sich mit weniger Informationen und Ressourcen zufrieden geben (Satisfyer).

Weitere Einflussfaktoren auf Entscheidungen Die Betriebskultur, die Art der Interaktion in einer Gruppe, das Setting der Entscheidung (z.B. Overcrowding auf einer Notfallstation) und die Meinung des Patienten beeinflussen Entscheidungen ebenfalls.

Die Arzt-Patienten-Beziehung als spieltheoretische Situation Oft wissen Ärzte von Patienten nicht, was diese denken, und diese wissen nicht, was ihre Ärzte denken. Dies ist eigentlich eine typische spieltheoretische Situation. Die Spieltheorie beschäftigt sich mit der mathematischen Beschreibung von Situationen, in denen 2 oder mehr Personen entscheiden, von denen die einen das Denken der anderen nicht kennen. Aus diesem Grunde ist das bereits erwähnte Shared Decision-making (SDM), das gemeinsame Entscheiden von Arzt und Patient, heutzutage unbestritten und teilweise auch gesetzlich verankert (Informed Consent). Umgekehrt ist SDM im klinischen Alltag nicht immer einfach umzusetzen, z.B. bei einer Sprachbarriere oder bei einer qualitativen oder quantitativen Einschränkung des Bewusstseins.

Guidelines und Informationstechnologie Zunehmend unterstützen Guidelines bzw. Leitlinien, Informationstechnologie, künstliche Intelligenz, Internet und Datenbasen Entscheidungsprozesse. Mittels „künstlicher Intelligenz“ können komplexe Situationen mathematisch dargestellt und mittels eines Regelwerkes in der Software zur Entscheidungsunterstützung verwertet werden. „Künstliche Intelligenz“ ist also letztlich nichts anderes, als die mathematische Darstellung von Unschärfe und hierarchische Regelwerke zur Fazilitierung von Entscheiden. Allerdings stehen noch sehr wenige entsprechende differenzialdiagnostische Hilfen zur Verfügung, u.a. weil Ärzte mit größter Geschwindigkeit und unter Verwendung von sehr vielen bewusst und unbewusst erfassten Variablen sehr schnell agieren. So werden bei einer Hausarztkonsultation oder einer Krankenvisite im Krankenhaus in sehr kurzer Zeit vonseiten Patienten, Angehörigen und manchmal Pflege meist mehrere Probleme thematisiert. Die meisten verfügbaren Informationen orientieren sich zudem an Einzelerkrankungen und nicht an Differenzialdiagnose oder differenzialdiagnostischem Management und ebenso wenig an Multimorbidität, der häufigsten Konstellation von Patientenkontakten im Gesundheitswesen. Hier stehen wir erst am Anfang einer Entwicklung und einer technischen Revolution.

Allerdings kann eine Abfrage in einer Suchmaschine wie Google bereits jetzt bei der Differenzialdiagnose hilfreich sein, vor allem bei selteneren Symptomen oder außerordentlichen Symptomkombinationen. Tendenziell werden Google-Anfragen Symptome allerdings eher katastrophisieren (z.B. verweist eine Abfrage von „Brustschmerz“ eher auf die Diagnose akute koronare Herzkrankheit als zu wesentlich häufigeren muskuloskelettalen Problemen).

Eine neue Entwicklung in der Medizin sucht zunehmend eine angemessene Medizin und will damit auch unnötige Untersuchungen und Maßnahmen einschränken, auch Unnützes und zu Weitgehendes im differenzialdiagnostischen Management. Unter dem Begriff „Smart Medicine“ haben das American College of Physicians und in der Folge die Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin sowie die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (Klug Entscheiden) entsprechende Initiativen gestartet, die das differenzialdiagnostische Vorgehen in vielen Gebieten entscheidend mit beeinflussen. Solche Überlegungen sind wegen unnötiger oder gar schädlicher Abklärungen und Kostendruck sowie eines zunehmend kritisch geprägten Umfelds wesentlich, um Denkprozesse im Umgang mit Medizin und differenzialdiagnostischem Management weiterzuentwickeln.

Merke

Kopf (Kognitionen), Bauch (Intuitionen), und Herz (Werte) sind Elemente des patientenbezogenen differenzialdiagnostischen Managements und des klinischen Urteilvermögens. Entscheidungen in komplexen Situationen fordern die Mobilisierung von Wissen, Erfahrungen, Assoziationen, Intuition und Mut sowie gleichzeitig die kritische Wertung dieser Faktoren sowie eigener Persönlichkeitsstrukturen.

1.4 Differenzialdiagnose und Multimorbidität

Die Lebenserwartung der Bevölkerung ist stark gestiegen. Nationale Statistiken und die WHO zeigen eine Zunahme von chronischen Krankheiten und Risikofaktoren. So erfolgen die meisten notfallmäßigen Hospitalisierungen heutzutage wegen der Dekompensation einer chronischen Erkrankung, z.B. einer dekompensierten Herzinsuffizienz bei hypertensiver Herzkrankheit oder einer exazerbierten COPD. Zudem führt das verbesserte Überleben bei chronischen Erkrankungen dazu, dass Patienten eine Zweiterkrankung und dann eine Dritterkrankung etc. erleben. Deshalb ist mit einer weiteren Zunahme der Multimorbidität zu rechnen ( ▶ Abb. 1.2).

Definition

Multimorbidität

Mehrfacherkrankungen, das gleichzeitige Auftreten mehrerer akuter und chronischer gesundheitlicher Probleme und Krankheiten, sind als Krankheitsphänomen in jedem Alter zu finden und werden als Multimorbidität bezeichnet. Häufigkeit und Ausmaß der Multimorbidität nehmen mit dem Alter zu und sind bei über 60-Jährigen die häufigste Krankheitskonstellation. Kontakte mit Gesundheitssystemen haben heutzutage am häufigsten multimorbide Patienten mit mehreren Problemen gleichzeitig.

Multimorbidität.

Abb. 1.2 Multimorbidität bei stationären Patienten der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin des UniversitätsSpitals Zürich im Verlauf eines Jahres (Quelle: ▶ [17]).

Interaktionen bei Multimorbidität Mehrfacherkrankungen sind nicht einfach die Summe der Einzelerkrankungen. Interaktionen zwischen den einzelnen Symptomen können die Diagnostik, Differenzialdiagnostik und das Vorgehen erschweren (Disease – Disease Interactions, DDIs). So wird es bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenkrankheit und Herzinsuffizienz bei einer Exazerbation schwieriger zu differenzieren sein, welche der Erkrankungen bei Dyspnoe nun im Vordergrund steht ( ▶ Abb. 1.3). Anstrengungsabhängige Dyspnoe und auskultierbare Geräusche über der Lunge als Symptome haben eine niedrigere Spezifität und können u.a. sowohl auf eine dekompensierte Herzinsuffizienz oder eine exazerbierte COPD deuten. Hilfreich kann eine Gewichtszunahme als Hinweis für die Herzinsuffizienz sein oder die Messung des BNP zur Identifizierung oder zum Ausschluss einer zusätzlich oder ausschließlich vorhandenen Herzinsuffizienz (s. Kap. ▶ 6).

Zunehmende Anstrengungsdyspnoe bei einem multimorbiden Patienten.

Abb. 1.3 Beispiel eines Patienten mit zunehmender Anstrengungsdyspnoe. Zunächst entsteht aufgrund von Anamnese und klinischen Untersuchungsbefunden der Verdacht einer Linksherzinsuffizienz, zusätzlich tragen eine schwere diastolische Dysfunktion bei bekannter hypertensiver Herzkrankheit und eine Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) zur Symptomatik bei. Die Zuordnung des Symptoms Dyspnoe zu einer Diagnose wird noch zusätzlich dadurch erschwert, dass kürzlich eine Pleurakarzinose bei Bronchuskarzinom diagnostiziert wurde. Im Thoraxröntgenbild wird ein „kleiner“ Pleuraerguss beidseits diagnostiziert. Die schwierige Krankheitssituation hat den Patienten vor Wochen in eine ängstlich gefärbte Depression geführt.Die Ätiologie der Dyspnoe ist vielschichtig; Linksherzinsuffizienz, diastolische Dysfunktion bei hypertensiver Herzkrankheit, COPD, Pleurakarzinose und Pleuraerguss, Angst und Depression. Die einzelnen Ursachen haben einen Summationseffekt, der zum Symptom Dyspnoe führt. Einzelne Ätiologien verstärken sich sogar: Das Empfinden der Symptome wird durch Angst und Depression verstärkt. Die durch die einzelnen Erkrankungen ausgelösten Symptome interagieren also miteinander. Auch mit Bildgebung, Labor und Verlaufsbeobachtung kann die Zuordnung des Symptoms „anstrengungsabhängige Dyspnoe“ auf die einzelnen Erkrankungen schwierig sein.

Gemeinsames Auftreten von Erkrankungen Das Zusammenkommen von Erkrankungen, also deren Clusterung, ist kein Zufall. Ein metabolisches Syndrom fördert das Auftreten einer koronaren Herzkrankheit. Rauchen fördert gleichzeitig das Auftreten einer COPD und einer koronaren Herzkrankheit. Infektionen treten bei Erkrankungen mit eingeschränkter Immunabwehr (HIV-Infektionen, Leukämie, multiples Myelom) gehäuft auf. Umgekehrt kommen manche Krankheiten sehr selten gleichzeitig vor. Eine Malaria kommt bei Patienten mit Sichelzellanämie praktisch nicht vor. Eine Mangelernährung im Alter aufgrund von Demenz, Depression und Einsamkeit reduziert alterskorrigiert das Auftreten von akuter koronarer Herzkrankheit.

Merke

Die Differenzialdiagnose ist gerade bei komplexen Situationen und Multimorbidität immer wieder systematisch zu hinterfragen.

1.5 Festlegen einer Diagnose: Diagnostischer Prozess

Die Diagnose stützt sich auf 4 entscheidende Säulen:

Anamnese

körperliche Untersuchung (Status)

laborchemische und apparative Untersuchungen

Verlaufsbeobachtung

Mittels Anamnese und klinischer Untersuchung kann in einer unklaren Krankheitssituation die Zahl der noch möglichen Diagnosen um ein Vielfaches reduziert werden. Die Zusatzuntersuchungen erlauben dann eine weitere Eingrenzung auf die wahrscheinlichste Diagnose, meist durch Ein- oder Ausschlussverfahren. Die Verlaufsbeobachtung ist eine wesentliche, kritische Kontrolle des bisherigen diagnostischen und auch des nachfolgenden therapeutischen Prozesses ( ▶ Abb. 1.4). Ein atypischer Verlauf oder ein Nichtansprechen auf eine Therapie muss dazu führen, die Diagnose zu überdenken.

Der diagnostische Prozess.

Abb. 1.4

Anamnese Im ersten Gespräch gewinnt der Arzt ein Bild vom Patienten, dessen Persönlichkeit, vom Schweregrad und manchmal auch von der Art seines Beschwerdebildes, seiner Krankheit und seinen Erwartungen (s. Kap. ▶ 2.2).

Merke

Die Anamnese ist nach wie vor oder gerade wegen der vielen laborchemischen und apparativen Möglichkeiten der bei Weitem wichtigste Teil der Diagnostik.

Deshalb muss die Anamnese, z.B. wenn sie unter Zeitdruck erfolgt (Notfallsituation), später detailliert nachgeholt werden. Bei wiederholter Anamneseerhebung kommen oft neue, zuvor nicht bedachte und relevante Elemente des Krankheitsbildes zum Vorschein. Im Zeitalter der elektronischen Krankengeschichte (Cave: Cut/Paste) ist es wichtig, früher erstellte Diagnoselisten kritisch zu hinterfragen und in jedem Fall das Hauptproblem („Chief Complaint“ oder „Reason for Encounter“) neu zu überdenken. Gerade bei komplexeren Krankheitsbildern und Multimorbidität ist die Anamnese der Kompass, um nachfolgende Untersuchungen und Therapien sinnvoll einzusetzen. Eine apparative Untersuchung kann z.B. eine Koronarsklerose mit Einengung des Koronargefäßes zeigen, ohne dass dies mit dem Hauptproblem Thoraxschmerz etwas zu tun hätte. So wird z.B. eine Panikattacke mit Thoraxschmerz im Rahmen einer Angststörung bei Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit besonders häufig verpasst. Die bekannte Koronarsklerose führt zu einem „Framing“ (s. Kap. ▶ 1.3) und die Diagnose Panikattacke wird nicht erkannt. Nur die Anamnese vermag hier die Richtung auf das wesentliche Problem zu weisen.

Körperliche Untersuchung (Status) Die körperliche Untersuchung des Patienten (der Status) kann auch bei schweren internistischen Leiden – im Gegensatz etwa zu dermatologischen Leiden – unauffällig sein. Eine sorgfältige Untersuchung des entkleideten Patienten in Ruhe und in Bewegung bringt trotzdem oft wichtige Informationen, denn auch Normalbefunde sind wichtig und helfen, mögliche Diagnosen zu reduzieren. Zudem entspricht die manuelle Untersuchung nach wie vor der Erwartung der meisten Patienten. Patienten mit intermittierend auftretenden Befunden (z.B. Perikardreiben, flüchtige Exantheme, Lähmungssymptome der Myasthenie im Frühstadium, paroxysmale Herzrhythmusstörungen, abendliche Knöchelödeme, nächtliches Lungenödem usw.) sollen untersucht werden, wenn entsprechende Befunde auftreten.

Laborchemische und apparative Untersuchung In den letzten Jahren tragen spezielleLaboruntersuchungen wie erhöhte D-Dimere (Thrombose, Lungenembolie), das Troponin (Myokardinfarkt) oder das BNP (Herzinsuffizienz) wesentlich zur Festlegung oder Zuordnung eines Symptoms zu einer definitiven Diagnose oder deren Ausschluss bei.

Trotz der großen Testpalette und erheblicher Verbesserungen bleibt die Anamnese der entscheidende Teil der Diagnosefindung. Zum Beispiel kann das BNP bei Patienten mit Sepsis erhöht sein, ohne dass eine spezifische Herzkrankheit und -insuffizienz vorläge. Deshalb ist es wichtig, Spezifität und Sensitivität von laborchemischen Untersuchungen je nach Situation zu kennen.

Die bildgebenden Verfahren