DIVI Jahrbuch 2020/2021 E-Book
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- Herausgeber: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
- Kategorie: Fachliteratur
- Serie: DIVI Jahrbuch
- Sprache: Deutsch
Das DIVI Jahrbuch präsentiert ausgewählte State of the Art-Beiträge und brandaktuelle wissenschaftliche Arbeiten aus der gesamten Intensiv- und Notfallmedizin. Neueste Ergebnisse aus der Grundlagen- und klinischen Forschung werden auf ihren Nutzen für die intensivmedizinische Praxis hin überprüft, spezielle Problemstellungen in der Klinik wie auch neue Blickwinkel auf diskutierte und etablierte Themen sorgen für eine breite, aber stets relevante Wissensvermittlung. Über die klinisch-medizinischen Fragestellungen hinaus werden auch Themenbereiche wie Organisation und Management, Qualitätssicherung oder ethische Fragen angegangen. Die Einbeziehung der aktuellen Vereinbarungen, Leitlinien oder Konsensuspapiere macht das DIVI Jahrbuch zu einer Pflichtlektüre für alle Ärzte und Pflegekräfte in den intensivmedizinischen Fachdisziplinen.
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Seitenzahl: 787
Veröffentlichungsjahr: 2020
Ähnliche
S. Kluge | M. Heringlake
U. Janssens | E. Rickels (Hrsg.)
DIVI Jahrbuch 2020/2021
Schwerpunkt „Interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit“ mit Fokuskapitel zu COVID-19
begründet von C. Putensen | M. Quintel | G.W. Sybrecht
mit Beiträgen von
J. Albers | B. Bein | T. Bein | C. Benk | M. Berchtold-Herz | J. Berrouschot | P. Böttger H.J. Bräunig | S. Brenner | T. Brenner | J. Briegel | A. Brinkmann | M. Buerke M. Czerny | J. Daub | A. Dechêne | T. Deffner | T. Doede | K. Dohle | S. Dohmen A. P. Düssel | J. Dutzmann | W. Eppich | L. Erdur | M.W. Ferrari | F. Fichtner | O.R. Frey J. Grensemann | C. Grillhösl | A. Große Lordemann | O. Grottke | L.-O. Harnisch E. Heimberg | C. Henker | L. Herbst | C. von Heymann | F. Hoffmann | M. Hornberger N. Jahn | U. Janssens | S. John | J. Kalbhenn | C. Karagiannidis | L. Kaufner | S. Kluge G. Kneiseler | M. Lang | F. Langer | H. Lemm | H. Lier | T. Loop | K.M. Lücking | G. Marx H. Maurer | M. Meersch | A.S. Meidert | M. Menk | G. Michels | O. Mörer | E. Muhl U. Mühle | P. Niebuhr | H. Niehaus | D. Obradovic | M. Olivieri | R. Pfister | C. Pönicke F. Regner | M. Rehm | D.C. Richter | R. Riessen | A. Röhr | C. Rosenthal | R. Roth A. Rothe | J. Röther | A. Schaper | D. Schibilsky | R. Schiewe | J.B. Schmutz B. Schönhofer | M. Schroth | Ö. Senbaklavaci | B. Specketer | S. Stehr | C. Stellbrink A. Stewig-Nitschke | H. Thiele | M. Thomas | C. Trummer | G. Trummer | A.W. Unterberg T. van den Hooven | M. van Loo | D.J. Walker | S. Weber-Carstens | M.A. Weigand R. Weiss | M. Westhoff | C. Willam | C. Wolpert | A. Woltmann | K. Zweckberger
Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
Das Herausgeberteam
Prof. Dr. med. Stefan Kluge
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Klinik für Intensivmedizin
Martinistraße 52
20246 Hamburg
Prof. Dr. med. Matthias Heringlake
Universität zu Lübeck
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
Prof. Dr. med. Uwe Janssens
St.-Antonius-Hospital gGmbH
Klinik für Innere Medizin und Internistische Intensivmedizin
Akademisches Lehrkrankenhaus der RWTH Aachen
Dechant-Deckers-Straße 8
52249 Eschweiler
Prof. Dr. med. Eckhard Rickels
Allgemeines Krankenhaus Celle
Siemensplatz 4
29223 Celle
MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
Unterbaumstr. 4
10117 Berlin
www.mwv-berlin.de
ISBN 978-3-95466-593-8 (eBook: ePub)
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© MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin, 2021
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Druck: druckhaus köthen GmbH & Co. KG, Köthen
Zuschriften und Kritik an:
MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Unterbaumstr. 4, 10117 Berlin, [email protected]
Vorwort
Liebe Leserin, lieber Leser,
das Jahr 2020 ist ein Jahr, das uns in Erinnerung bleiben wird. In Erinnerung besonders dem Personal in Krankenhäusern, auf Intensivstationen und im Rettungsdienst.
COVID-19 hat viel verändert! Die Befürchtung, nicht genug Intensivbetten zu haben, führte zum Shut-down. Plötzlich ist die Intensivmedizin täglich in den Zeitungen, im Fernsehen, in den Medien präsent. Die DIVI hat in dieser Zeit ihre Rolle als Sprachrohr der Notfall- und Intensivmedizin weiter manifestiert.
Die Pandemie beeinflusst alle Bereiche des gesellschaftlichen Zusammenlebens und natürlich auch den Kongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin 2020. Dieser findet in diesem Jahr virtuell statt. Wie jedes Jahr aber, wird der Kongress auch in diesem Jahr von der Publikation des DIVI Jahrbuchs 2020/21 begleitet, welches digital als E-Book sowie als Print-Ausgabe vorliegt. Wir freuen uns, dass es uns auch in dieser außergewöhnlichen Zeit gelungen ist, wieder eine so große Anzahl an renommierten Autorinnen und Autoren zu gewinnen und möchten uns an dieser Stelle herzlich bei allen Mitwirkenden bedanken!
Das DIVI Jahrbuch versammelt ausgewählte Beiträge des diesjährigen DIVI-Kongresses. Als aktuelles Update in der Intensiv- und Notfallmedizin widmet es sich darüber hinaus mit einem Fokuskapitel auch der Corona-Pandemie: Neben der „Organisation im Pandemiefall“ und den „Gefahren der Aerosolbildung bei Sauerstoff- und Beatmungstherapie von COVID-19-Intensivpatienten“ werden zudem klinisch-ethische Triage-Empfehlungen bei COVID-19 dargestellt und diskutiert. Eine Einschätzung zu thromboembolischen Komplikationen bei infizierten Patienten gibt das Kapitel „Gerinnungsstörungen und Antikoagulation bei COVID-19“. Dass die Pandemie für medizinisches Personal sowie auch für Patienten und Angehörige eine psychische Herausforderung darstellt, steht außer Frage. „Psychosoziale Versorgung auf COVID-Intensivstationen“ zeigt die besonderen Anforderungen an die psychosoziale Versorgung auf Intensivstationen bei diesem derzeit erhöhten Stresslevel auf. Welche entscheidende Rolle der Telemedizin bei der Sicherstellung und Qualität der Versorgung zukommt, macht der abschließende Beitrag des Fokuskapitels „Telemedizinische Anwendungen bei der intensivmedizinischen Versorgung von COVID-19-Patienten“ deutlich.
Die Pandemie hat umso mehr verdeutlicht, wie wichtig der interdisziplinäre Austausch ist – und die DIVI hat in diesem Umfeld ihre Stärke, die Interprofessionalität und Interdisziplinarität, zeigen können. Das diesjährige Schwerpunktthema des DIVI Jahrbuchs 2020/21 lautet daher „Interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit“. Die Expertinnen und Experten aus unterschiedlichen Fachgruppen zeigen in ihren Beiträgen die Vorteile interprofessionellen Zusammenarbeitens auf, denn Intensivmedizin ist Teamarbeit!
Wir wünschen Ihnen viel Freude bei der Lektüre und bleiben Sie gesund
Ihr
Herausgeber-Team im November 2020
Inhalt
Cover
Impressum
IFokus COVID-19
1Organisation im Pandemiefall – das DIVI-Intensivregister und seine mögliche zentrale Rolle in der Steuerung der SARS-CoV-2 Pandemie in Deutschland
Mario Menk, Christian Karagiannidis und Steffen Weber-Carstens
2Gefahren der Aerosolbildung bei Sauerstoff- und Beatmungstherapie von COVID-19-Intensivpatienten – Fakten statt Mythen
Jörn Grensemann, Stefan Kluge und Bernd Schönhofer
3Triage bei COVID-19 – klinisch-ethische Entscheidungsempfehlungen
Jochen Dutzmann und Uwe Janssens
4Gerinnungsstörungen und Antikoagulation bei COVID-19
Florian Langer
5Psychosoziale Versorgung auf COVID-Intensivstationen
Laurence Erdur und Teresa Deffner
6Telemedizinische Anwendungen bei der intensivmedizinischen Versorgung von COVID-19-Patienten
Gernot Marx und Sandra Dohmen
IISchwerpunkt Interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit
1Wege aus dem Pflegemangel
Thomas van den Hooven
2Neue Perspektiven für interprofessionelle Teams auf der Intensivstation
Reimer Riessen und Birte Specketer
3Lean in der Intensivmedizin (IPS)
Raphael Roth und Daniel Joseph Walker
4Arbeitsplatzattraktivität auf der Intensivstation und in der Notaufnahme
Michael van Loo und Ulrike Mühle
5Geschlechtergerechtigkeit als Wettbewerbsvorteil für Krankenhäuser
Andrea Rothe
6Gewalt gegen Mitarbeitende, Deeskalation in der Notaufnahme
Andrea Stewig-Nitschke und Peter Niebuhr
IIIAbdominelle Probleme
1Volumentherapie bei erhöhtem intraabdominellen Druck – wonach soll man sich richten?
Robert Schiewe und Berthold Bein
2Gibt es noch Indikationen für die explorative Laparotomie?
Elke Muhl
3Management des akuten Abdomens in der Unfallchirurgie
Alexander Woltmann, Martin Hornberger, Anna Philine Düssel und Michael Lang
4Sekundär sklerosierende Cholangitis des kritisch kranken Patienten nach Intensivstationsaufenthalt
Guntje Kneiseler und Alexander Dechêne
IVBlutungstherapie und Hämotherapie
1Eisen und/oder Erythropoetin – Prä-OP? Post-OP? Beim Langlieger?
Christian von Heymann, Lutz Kaufner und Christoph Rosenthal
2Management von perioperativen Blutungen unter DOAK
Heiko Lier und Oliver Grottke
VSepsis und septischer Schock
1Kalkulierte antimikrobielle Therapie: Was ist die adäquate Dosis?
Daniel C. Richter, Alexander Brinkmann, Anka Röhr, Otto R. Frey, Markus A. Weigand und Thorsten Brenner
2Sepsis und septischer Schock: Individualisierte Volumentherapie – was ist das beste Ziel?
Josef Briegel, Agnes S. Meidert und Markus Rehm
VIDer akute Nierenschaden
1Prävention und Therapie der akuten Nierenschädigung – Mythen und Fakten
Stefan John
2Früherkennung der akuten Nierenschädigung – von Alert-Systemen über Biomarker bis zur künstlichen Intelligenz
Raphael Weiss und Melanie Meersch
3Volumentherapie – alles nephrotoxisch?
Carsten Willam und Larissa Herbst
VIIKardiologische Akut- und Intensivmedizin
1Ablauf bei Diagnose, Monitoring und Therapie des infarktbedingten kardiogenen Schocks
Priyanka Böttger, Henning Lemm und Michael Buerke
2Kardiogener Schock – medikamentöses Management
Uwe Janssens
3Mechanische Herz-Kreislauf-Unterstützung beim infarktbedingten kardiogenen Schock
Guido Michels, Danilo Obradovic und Holger Thiele
4Brady-/Tachyarrhythmia absoluta
Christoph Stellbrink
5Indikation zur elektrophysiologischen Untersuchung und Therapie auf der Intensivstation
Christian Wolpert
6Assist Devices zum Bridging im kardiogenen Schock und bei Kreislaufstillstand
Markus W. Ferrari
7Die Rolle des interventionellen Kardiologen bei akuter Herzinsuffizienz
Roman Pfister
VIIIKardiochirurgische Intensivmedizin
1Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen: intensivmedizinische Therapie beim herzchirurgischen Patienten
Jörg Albers und Kathrin Dohle
2„Up-to-date“ Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung bei herzchirurgischen Patienten
Marie Thomas und Michael Berchtold-Herz
3„How-to-do“: Komorbidität und allgemeinmedizinische Aspekte in der herzchirurgischen Intensivmedizin
Georg Trümmer und Christine Trümmer
IXLunge und respiratorische Insuffizienz
1Flüssigkeitstherapie oder wie viel ist zu viel?
Nora Jahn und Sebastian Stehr
2NIV und High-flow-Sauerstofftherapie bei akuter respiratorischer Insuffizienz
Michael Westhoff
3ECMO-Therapie in der täglichen Praxis: Beatmungs- und Gerinnungsmanagement, Weaning und „Pitfalls“
Falk Fichtner
4ECMO-Therapie beim ARDS: wann, wie und mit welchen Ergebnissen?
Lars-Olav Harnisch und Onnen Mörer
5ECMO bei Lungentransplantation
David Schibilsky, Torsten Loop, Ömer Senbaklavaci, Christoph Benk, Martin Czerny und Johannes Kalbhenn
6Extrakorporale Verfahren zur Reduktion der Beatmungsinvasivität?
Thomas Bein
XReanimation
1Medikamentöse Rhythmustherapie
Holger Maurer
2Begleitung der Eltern während der Reanimation ihres Kindes
Cynthia Pönicke, Frida Regner und Sebastian Brenner
3Debriefing in der Kindernotfallversorgung – Grundlage für die Verbesserung der Patientenversorgung
Ellen Heimberg, Julia Daub, Jan B. Schmutz, Walter Eppich und Florian Hoffmann
XIManagement bei Organspende und Transplantation
1Der herztransplantierte Patient
Michael Berchtold-Herz
2Umgang mit potenziellen Organspendern: Wie sieht die Realität aus und was wünscht sich der Koordinator?
Thorsten Doede
3Management und organprotektive Therapie aus der Sicht des Intensivmediziners
Klaus Michael Lücking
4Umgang mit potenziellen Organspendern: Wie sieht die Realität aus und was wünscht sich der Entnahmechirurg?
Heidi Niehaus
XIINeurologische Akut- und Intensivtherapie
1Ischämischer Schlaganfall – Basistherapie, Stroke-Unit, Telemedizin
Jörg Berrouschot
2Sinus- und Hirnvenenthrombose
Joachim Röther
3Subarachnoidalblutung
Klaus Zweckberger und Andreas W. Unterberg
4Hirndruck durch Blutung
Christian Henker
XIIINofälle bei Kindern
1Hilfe, der Blutzucker spinnt! Metabolische Entgleisungen im Kindesalter
Anja Große Lordemann
2Hilfe, ein Kind im Schock
Martin Olivieri
3Vergiftungen beim Kleinkind – Panik oder Ruhe bewahren?
Hans Jörg Bräunig und Andreas Schaper
4Die Kohlenmonoxid-Intoxikation beim Kind – braucht es wirklich eine Druckkammer?
Christian Grillhösl und Michael Schroth
1Organisation im Pandemiefall – das DIVI-Intensivregister und seine mögliche zentrale Rolle in der Steuerung der SARS-CoV-2 Pandemie in Deutschland
Mario Menk, Christian Karagiannidis und Steffen Weber-Carstens
Die anhaltende Pandemie durch das Coronavirus SARS-CoV-2 hat derzeit in über 180 Ländern mehr als 29 Millionen Infizierte erfasst und bis heute mehr als 920.000 Todesopfer durch die Lungenkrankheit COVID-19 gefordert (1, 2). Erfahrungen aus China, Italien und anderen Ländern haben dabei schon zu Anfang des Jahres 2020 gezeigt, dass COVID-19 auch die Ressourcen modern ausgerüsteter und leistungsfähiger Gesundheitssysteme in kurzer Zeit stark beanspruchen und an den Rand der Erschöpfung der vorhandenen Kapazitäten bringen kann (3, 4). Bislang steht weder eine wirksame Impfung, noch eine erfolgreiche medikamentöse Therapie gegen COVID-19 zur Verfügung, sodass die gesamtgesellschaftlichen Maßnahmen im Wesentlichen auf strenge Quarantäne, soziales Abstandhalten und die Nachverfolgung von Infektionsketten und die Isolation von Erkrankten abzielen.
1.1Die Rolle der Intensivmedizin in der SARS-CoV-2 Pandemie
Zwar zeigen mehr als 80% der mit SARS-CoV-2 infizierten Menschen einen asymptomatischen oder milden Verlauf, der bezogen auf die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung nur eine geringe Mehrbelastung mit sich bringt (5, 6). Die besondere Herausforderung bei der Steuerung der Pandemie sind jedoch diejenigen Patienten, die einen schweren Krankheitsverlauf bis bin zum akuten Lungenversagen (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome) entwickeln, der eine intensivmedizinische Versorgung erforderlich macht. Für COVID-19 hat sich frühzeitig herausgestellt, dass zwischen 0,5 und 5% der Patienten mit einem positiven Virusnachweis im Verlauf der Erkrankung beatmungspflichtig werden (4, 5, 7). Zudem ist die Zeit an der Beatmung nach den bisherigen Erkenntnissen für diese Patienten deutlich länger als bei Patienten mit einem durchschnittlichen ARDS aus anderer Ursache (7). Diese Charakteristika von COVID-19 beeinflussen die Auslastung der vorhandenen Intensivbetten- und Beatmungskapazitäten erheblich. Vor diesem Hintergrund stellen die intensivmedizinischen Versorgungskapazitäten im Hinblick auf vorhandene Intensivbetten und freie Beatmungsmöglichkeiten die zentralen, aber limitierten Ressourcen in der gegenwärtigen Situation dar, weshalb der Intensivmedizin eine entscheidende Rolle in der Bewältigung der SARS-CoV-2 Pandemie in Deutschland zukommt.
Für die Bundesrepublik ist durch die SARS-CoV-2 Pandemiesituation eine bisher nicht gut vorhersagbare Zahl von COVID-19-Erkrankungen zu erwarten. Dabei sind neben der absoluten Anzahl von Erkrankten vor allem die zeitliche Verteilung von Neuerkrankungen und die Belastung der Intensivstationen mit schwer erkrankten und beatmungspflichtigen Patienten von zentraler Bedeutung für die Sicherstellung einer breiten und hochwertigen medizinischen Versorgung der Bevölkerung (8). Aktuell existiert in Deutschland für SARS-CoV-2 positive Testergebnisse eine Meldepflicht, die beim Robert-Koch-Institut (RKI) zentral erfasst werden. Für die Steuerung der Pandemie und die Organisation von Intensivkapazitäten wurde jedoch die wesentliche Zahl der intensivstationär behandelten und beatmeten Patienten und die Verfügbarkeit von freien Intensivkapazitäten bis zum Beginn dieses Jahres nicht flächendeckend erfasst. Diese Zahl ist jedoch für die Steuerung der Pandemie und des öffentlichen Lebens unerlässlich, damit die Anzahl von intensivpflichtigen Erkrankten zu jedem Zeitpunkt unter den zugleich vorliegenden intensivstationären Versorgungskapazitäten gehalten werden kann. Auf der anderen Seite kann steuernd über die Vorbereitung von medizinischem Personal und die Bereitstellung von technisch-infrastrukturellen Ressourcen Einfluss auf den Verlauf der aktuellen und auch zukünftiger Pandemien genommen werden.
1.2Bisher verfügbarer Datenzugang
Für eine tagesaktuelle Erfassung der Kapazitäten und Patientenzahlen in sämtlichen 1,160 (DESTATIS 2018) bundesdeutschen Kliniken mit einem Intensivbehandlungsbereich gab es vor Beginn der Pandemie weder ein fest definiertes Datenmodell, noch eine etablierte technische Umgebung. Auch gab es bisher keine Erfahrungsgrundlage für eine anwendungsorientierte Kommunikation der aus einem solchen System erfassten Daten mit handlungssteuernden Akteuren im Public-Health-Bereich, Rettungsleitstellen, der Politik oder Krankenhäusern.
1.3Neuer Zugang und Erfassung
In Partnerschaft und enger Zusammenarbeit der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI e.V.) mit dem Robert Koch-Institut (RKI) ist mit dem DIVI-Intensivregister nun eine bundesweite, webbasierte Plattform zur Erfassung von Kapazitäten für die intensivmedizinische Versorgung entstanden (9). Das weltweit einzige Register in der Hand einer medizinischen Fachgesellschaft und einer unabhängigen Behörde hat sich aus dem ARDS-Netzwerkregister der Sektion respiratorisches Versagen der DIVI heraus entwickelt. Dieses Register wurde unter methodischer Leitung des Robert Koch-Instituts (RKI) und mit Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit aufgebaut und weiterentwickelt. Seit dem 16. März 2020 können intensivmedizinische Organisationseinheiten in sämtlichen Krankenhäusern des Bundesgebiets, privat und öffentlich über ein zugangsgeschütztes Webinterface täglich aktualisierte Angaben zur aktuellen Versorgungssituation einsehen. Dabei ist mittlerweile eine gesetzlich gestützte Vollerhebung sämtlicher Intensivbehandlungsbereiche in der Bundesrepublik umgesetzt worden, um eine bestmögliche Handlungsgrundlage für die Steuerung gesundheitspolitischer und struktureller Maßnahmen zu erhalten, sowie die Vernetzung der ärztlichen Kollegen und Kolleginnen untereinander im gesamten Bundesgebiet optimal zu unterstützen. Zur Erfassung der Versorgungskapazität des Intensivbereichs werden Daten zu drei untereinander abgrenzbaren, intensivmedizinischen Versorgungsstufen erfasst. Die Definitionen zu low-care, high-care und ECMO-Behandlungsplätzen sind nachfolgend zusammengefasst.
Definitionen
Low-care Behandlungsplatz: Intensivmedizinische Behandlungsplätze einer einfachen Versorgungsstufe. Anforderung an die intensivmedizinische Ausstattung und Behandlungsmöglichkeiten: Basismonitoring (HF, RR, SpO2) mit High-Flow-Sauerstoff-Therapie und/oder nicht-invasiver Beatmung (NIV) und/oder tracheotomierte Patienten im Weaning sind möglich. Eine invasive Beatmung im Rahmen der Akutversorgung ist an diesen Plätzen jedoch nicht möglich.
High-care Behandlungsplatz: Intensivmedizinische Behandlungsplätze einer hohen Versorgungsstufe. Anforderung an die intensivmedizinische Ausstattung und Behandlungsmöglichkeiten:
Möglichkeit muss vorhanden sein für: Basismonitoring (HF, RR, SpO2), differenzierte Katecholamintherapie, kontrollierte invasive Beatmung mittels Intensivbeatmungsgeräten (über Endotrachealtubus oder Trachealkanüle) im Rahmen der Akutversorgung der respiratorischen Insuffizienz muss 24/7 möglich sein
Möglichkeit sollten vorhanden sein für: Erweitertes Monitoring z.B. Echokardiografie oder Thermodilutionsverfahren, sowie Lagerungstherapie inklusive Bauchlagerung, Möglichkeiten zur weiteren Organersatztherapie z.B. Nierenersatzverfahren
ECMO Behandlungsplatz: Intensivmedizinische Behandlungsplätze der höchsten Versorgungsstufe (high-care) unter Einsatz eines ECMO-Gerätes zur extrakorporalen Membranoxygenierung. ECMO ist nur auf einem High Care Behandlungsplatz möglich. Entsprechende apparative und personelle Ausstattung und die fachliche Expertise wird vorausgesetzt.
Für jede dieser Versorgungsstufen wird täglich die Anzahl aktuell belegter und freier betreibbarer Betten im DIVI-Intensivregister dokumentiert. Darüber hinaus kann die berichtende Intensivstation jeweils eine individuelle Einschätzung zur aktuellen, lokalen Verfügbarkeit auf einer dreistufigen Skala abgeben, welche neben den quantitativen Größen eine übergeordnete Sicht auch auf die aktuell zur Verfügung stehende Ausstattung, das Verbrauchsmaterial und vor allem zur gegenwärtigen Personalsituation erlaubt. Für die Abschätzung der Sicherheit zwischen Fall- und Bettenzahlen berichten die Intensivmediziner/innen eine Einschätzung zur vermutlich innerhalb der nächsten 7 Tage zusätzlich bereitstellbaren Intensivbettenkapazität.
Zur Erfassung von COVID-19-Fallzahlen wird täglich die Anzahl aktuell behandelter und darunter die Anzahl beatmeter Patienten/innen als Indikator der Krankheitsschwere berichtet (Prävalenz-Schätzung). Für die Abschätzung der kumulierten Gesamtzahl behandelter COVID-19-Fälle (Inzidenz) können in regelmäßigen Abständen zusätzlich die Anzahl als genesen entlassener, sowie verstorbener Patienten/innen aktualisiert werden. Die technische Umgebung lässt darüber hinaus die Anpassung der Datenerhebung an einen sich möglicherweise ändernden Bedarf in der Zukunft zeitnah zu.
Für die direkte Kontaktaufnahme zwischen Intensivstationen verschiedener Kliniken werden über die online-Plattform des Registers öffentlich zugängliche Kontaktdaten gezielt bereitgestellt. Diese können z.B. bei der Suche nach einem freien Bett zur intensivierten Weiterbehandlung oder bei der Suche nach Beratung oder Unterstützung durch Expertinnen und Experten der Beatmungsmedizin für die Fernbehandlung bei komplexer Patientenführung für die behandelnden Ärzte hilfreich und wertvoll sein.
1.4Analyse und Reporting
Die erfassten Daten werden in Echtzeit analysiert in einer webbasierten Umgebung dargestellt. Öffentliche Nutzer/innen können auf der Ebene einzelner Kliniken allgemein gehaltene Informationen zur aktuellen Verfügbarkeit von intensivmedizinischen Betten erhalten. Regionale und überregionale Karten und tabellarische Ansichten zeigen übersichtlich die wesentlichen Inhalte des Registers. Für den Zugang zu erweiterten Analysen und zu ausführlicheren Daten des Registers bedarf es einer geprüften Autorisierung. Dabei können Ärzte/Ärztinnen zusätzlich die Kontaktdaten eines jeden berichtenden intensivmedizinischen Melde- und Behandlungsbereichs einsehen, die bei der Vermittlung einer Weiterbehandlung und dem fachlichen Austausch auf medizinisch-professioneller Ebene unterstützen sollen.
1.5Teilnahmebereitschaft
Das DIVI-Intensivregister konnte in den ersten 6 Wochen bereits mehr als 95% aller 1.160 intensivbettenführenden Kliniken erreichen (s. Abb. 1). Nach Umzug der Datenbanken und technischen Umstellungen berichteten mit Stand vom 16.05.2020 1.271 Krankenhausstandorte die Belegungen von mehr als 31.000 Intensivbetten und über mehr als 1.200 aktuelle und mehr als 12.000 bereits abgeschlossene intensivmedizinische Behandlungen von COVID-19-Patienten. Die regionale Abdeckung des Intensivregisters ist praktisch vollständig und umfasst dabei das gesamte Bundesgebiet.
1.6Die Rolle des Intensivregisters in der SARS-CoV-2 Pandemie, Erweiterung des Registers und Zukunftsvisionen
Im DIVI-Intensivregister werden tagesaktuell Intensivbettenkapazitäten und gleichzeitig Informationen zu aktuell behandelten COVID-19-Patienten in ganz Deutschland differenziert erfasst. Durch die Datensystematik des Registers ergibt sich eine hohe zeitliche und örtliche Auflösung der Informationen. Sowohl der Bedarf an intensivstationären Ressourcen, als auch deren Verfügbarkeit werden in einem Gesamtüberblick rasch, zuverlässig und aktuell erfasst. Das Intensivregister bietet damit Zugang zu den wesentlichen und relevanten Informationen zum Verlauf der SARS-CoV-2 Pandemie auf deutschen Intensivstationen. Die durch das Register gewonnenen Daten können deshalb als Steuerungsgrundlage im derzeitigen dynamischen Pandemiegeschehen verwendet werden. Darüber hinaus bilden die Daten des Intensivregisters die wesentliche Voraussetzung zur Berechnung von validen Prognosemodellen, die handlungssteuernde Akteure in Politik und Gesellschaft als Entscheidungshilfe unterstützen können. Durch die Daten des DIVI-Intensivregisters wird es möglich, örtlich und zeitlich differenzierte Aussagen zum derzeitigen und dem in naher Zukunft erwarteten Infektionsgeschehen und zur Auslastung intensivstationärer Kapazitäten zu machen.
In der Weiterentwicklung des DIVI-Intensivregisters wird es möglich sein, auch Einzelfalldaten über den gesamten intensivmedizinischen Behandlungsverlauf zu er-fassen, wie z.B. die demographische Charakterisierung der Patienten, verschiedene Aspekte der Krankheitsschwere, des Therapie- und Beatmungsverlaufs, der medikamentösen und sonstigen Behandlungsmodalitäten (auch experimenteller Ansätze), sowie der klinischen Analytik und der Erregerdiagnostik.
In einer aktuellen Erweiterung des Registers werden inzwischen auch Intensivbehandlungskapazitäten des pädiatrischen und neonatologischen Bereichs deutschlandweit erfasst. Weitere Ausbauschritte des Registers sind in verschiedenen Phasen und Teilbereichen geplant. Sie umfassen zum Beispiel die Ressourcen und Kapazitäten von Stationen und Einrichtungen zum Weaning von invasiver Beatmung.
Zudem könnte das Register in Zukunft zur Analyse und Steuerung der Qualität im Gesundheitswesen einen wesentlichen Beitrag leisten. Insgesamt wäre das DIVI-Intensivregister – unter den entsprechenden Richtlinien des Datenschutzes und nach entsprechendem Ethikvotum – in Zukunft ein wissenschaftlich extrem starkes Tool in der Analyse verschiedenster Erkrankungen der Intensivmedizin auch außerhalb von COVID-19.
Literatur
1.World Health Organization (WHO), Situation Report on Coronavirus disease (COVID-19), No. 119, 18.05.2020. URL: www.who.int (abgerufen am 21.09.2020)
2.Johns Hopkins University Corona dashboard; 15. September 2020. URL: https://coronavirus.jhu.edu/map.html (abgerufen am 21.09.2020)
3.Fauci AS, Lane HC, Redfield RR (2020) Covid-19 – Navigating the Uncharted. N Engl J Med 382: 1268-1269
4.Wu Z, McGoogan JM (2020) Characteristics of and important lessons from the Coronavirus disease 2029 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72,314 cases from the Chinese center for Disease Control and Prevention. JAMA 323(13):1239-1242
5.Graselli G, Zangrillo A, Zanella A et al. (2020) Baseline Characteristics and Outcomes of 1,591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy region, Italy. JAMA 323(16): 1574-1581
6.Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M et al. (2020) Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes among 5,700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA online April 22, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6775
7.Wang D, Hu B, Hu C et al. (2020) Clinical characeristics of 138 hospitalized patients with 2019 novol Coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 323(11:1061-1069
8.Verity R, Okell L, Dorigatti I et al. (2020) Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis, online Mar 30.doi: 10.1016/S1473-3099(20)30243-7
9.DIVI (2020) DIVI-Intensivregister. URL: www.intensivregister.de (abgerufen am 21.09.2020)
PD Dr. med. Mario Menk
Mario Menk ist Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin. Seit 2006 ist er wissenschaftlicher Mitarbeiter der Charité und seit 2013 Oberarzt des ARDS/ECMO-Zentrums der Charité am Campus Virchow. Sein wissenschaftlicher Schwerpunkt liegt auf experimentellen und klinischen Untersuchungen zum akuten Lungenversagen und den Aktivierungswegen der Inflammation.
Prof. Dr. med. Christian Karagiannidis
Christian Karagiannidis ist Leiter des ARDS und ECMO Zentrum Köln-Merheim, Lungenklinik Köln-Merheim, Kliniken der Stadt Köln und hat eine Professur für extrakorporale Lungenersatzverfahren der Universität Witten/Herdecke inne. Schwerpunkte seiner wissenschaftlichen Tätigkeit sind extrakorporale Kurz- und Langzeituntersützungssysteme der Lunge, die Diagnostik und Therapie des ARDS sowie der beatmungspflichtigen COPD, spezielle Beatmungsverfahren und epidemiologische Entwicklungen der Intensivmedizin. Herr Prof. Dr. Karagiannidis hält ab Ende 2020 die Präsidentschaft der DGIIN inne, ist Sektionssprecher der Sektion respiratorisches Versagen der DIVI und ERS sowie wissenschaftlicher Sprecher des DIVI Intensivregisters.
Prof. Dr. med. Steffen Weber-Carstens
Steffen Weber-Carstens ist leitender Oberarzt der erweiterten Klinikleitung an der Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin. Er ist Leiter des ARDS/ECMO-Zentrums der Charité am Campus Virchow-Klinikum. Neben klinischen Untersuchungen zum ARDS leitet er die Forschungsgruppen zum neuromuskulären Organversagen kritisch Kranker und zur Prävention von Langzeitbeatmung und Immobilität. Er ist Koordinator der „Clinical Research Unit – Operative and Critical Care“ (CRU-OCC) am Berliner Institut für Gesundheitsforschung (BIH).
2Gefahren der Aerosolbildung bei Sauerstoff- und Beatmungstherapie von COVID-19-Intensivpatienten – Fakten statt Mythen
Jörn Grensemann, Stefan Kluge und Bernd Schönhofer
Im Dezember 2019 wurden erstmals in China Erkrankungen mit dem bis dato nicht bekannten Coronavirus SARS-CoV-2 beschrieben (1). Die Infektion breitete sich schließlich als Pandemie weltweit aus. Das neuartige Coronavirus erhielt den offiziellen Namen „SARS-CoV-2“, klinisches Bild und Erkrankung werden als „COVID-19“ bezeichnet. Eine Infektionsübertragung durch infizierte Personen erfolgt in der Regel über Tröpfcheninfektion und Aerosole. Dieser Beitrag behandelt den Stellenwert der Aerosole als Infektionsquelle von SARS-CoV-2 bei Sauerstoff- und Beatmungstherapie.
Grundsätzlich kann es durch die bei der Anwendung von Sauerstoff- und Beatmungstherapie entstehenden Aerosole zur Übertragung von SARS-CoV-2 auf das Krankenhauspersonal kommen. Diese Erkenntnis beruht im Wesentlichen auf der SARS-CoV-1 Pandemie im Jahr 2003, die zu einer beträchtlichen Anzahl von Infektionen des Krankenhauspersonals mit hoher Mortalitätsrate führte. Retrospektiv ließen sich als Risikofaktoren aerosolgenerierende medizinische Maßnahmen (AGMPs) vor allem die endotracheale Intubation und nicht-invasive Beatmung (NIV) identifizieren (2–4). Es folgten eine Reihe experimenteller Untersuchungen zur Messung der Verteilung von Aerosolen durch unterschiedliche AGMPs. Auf der Basis dieser Messergebnisse wurde auch bei der durch SARS-CoV-2 ausgelösten Pandemie zunächst empfohlen, aerosolbildende Maßnahmen, wie z.B. High-Flow-Sauerstofftherapie oder NIV bei respiratorischer Insuffizienz infolge SARS-CoV-2 zurückhaltend einzusetzen, da hierdurch mutmaßlich das Infektionsrisiko für das Krankenhauspersonal steigt (5, 6). Die Empfehlung gilt jedoch nicht uneingeschränkt, weil der Einsatz der vermeintlich sichereren invasiven Beatmung mit relevanten Komplikationen einhergehen kann und die High-Flow-Sauerstofftherapie bzw. NIV unter Berücksichtigung des Schweregrades der respiratorischen Insuffizienz und bei Einhaltung der gebotenen Vorsichtsmaßnahmen sehr effektiv sind. Auch geht die für eine invasive Beatmung erforderliche endotracheale Intubation mit einer relevanten Aerosolbildung einher (7). Dennoch sollten Patienten mit schwerer Hypoxie (PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg) und Tachypnoe – abgesehen von begründbaren individuellen Fällen – vorzugsweise invasiv beatmet werden, da eine kritische Verzögerung der Intubation die Prognose verschlechtert (8).
2.1Was sind Aerosole?
Partikel mit einem Durchmesser von 10 μm benötigen ca. 5 min, um 1 m abzusinken, bei einem Durchmesser von 5 μm geschieht das in ca. 20 min. Unterhalb einer Größe von 3 μm kommt es zu keiner relevanten Sedimentierung mehr, unterhalb von ca. 0,5 bis 1 μm findet gemäß des Gesetzes von Stokes aufgrund von Reibung keine Sedimentierung mehr statt, eine Elimination ist nur durch einen Luftaustausch aus dem Raum möglich (10, 11). Zu beachten ist, dass größere Tröpfchen, bei denen zunächst von einer relevanten Sedimentierung auszugehen ist, nach Bildung von Tröpfchenkernen trotzdem nur durch einen Luftaustausch zu eliminieren sind. Bei einem zwölffachen Luftaustausch beträgt die Zeit bis zur 99%igen Aerosolelimination 23 min, bei einem sechs- bis zehnfachen Austausch, wie oft auf Intensivstationen vorhanden, 28 bis 46 min (12). Eine Abnahme der Sedimentierungsgeschwindigkeit kann z. B. durch die Thermik oberhalb des Patienten oder des Personals bedingt sein, eine Zunahme z.B. durch gerichtete Luftströmungen der raumlufttechnischen Anlage (RLT) (13). Verwirbelungen, die beispielsweise durch die Betätigung von Türen oder Bewegung des Personals im Raum entstehen, beeinflussen ebenfalls die Sedimentierung. Stellenweise werden im medizinischen Bereich aufgrund der Sedimentierungseigenschaften nur suspendierte Tröpfchen < 5 μm als Aerosol bezeichnet, wobei dieses im physikalischen Sinn nicht korrekt ist.
Aerosole mit einem Partikeldurchmesser < 3 μm sedimentieren nicht relevant und können nur durch einen Luftaustausch eliminiert werden.
2.2Was passiert in der Inspiration?
Als Faustregel gilt, dass Aerosole mit einem Tröpfchendurchmesser ≤ 5 μm bei der Inspiration in den unteren Respirationstrakt gelangen, Tröpfchen ≥ 10 μm durch Impaktion hauptsächlich im oberen Respirationstrakt verbleiben und Tröpfchen ab 20 μm vollständig im oberen Respirationstrakt impaktieren (10). Von den in den unteren Respirationstrakt inspirierten Aerosolen werden Tröpfchen im Bereich zwischen 0,1 und 1 μm ca. 80% wieder ausgeatmet, da Partikel dieser Größe dem Luftstrom folgen können, ohne dass es durch die geringe Trägheit der kleinen Partikel zur Impaktion und Sedimentation im Respirationstrakt kommt (14). Unterhalb von 0,1 μm nimmt aufgrund der Brownschen Molekularbewegung die Ablagerung im Respirationstrakt wieder zu. (Zum Vergleich: Durchmesser SARS–C0V-2: 0,06-0,14 μm [1]) Für die Übertragung durch Aerosole sind somit überwiegend solche mit einem Partikeldurchmesser zwischen 1–5 μm wichtig, da diese in relevant im Respirationstrakt verbleiben.
2.3Können Aerosole SARS-CoV-2 übertragen?
Auch wenn eine aktuelle Publikation zu dem Ergebnis kommt, dass die Reproduktionszahl von SARS-CoV-2 mit ca. 2–3 zu gering ist, um von einer Aerosolübertragung auszugehen (15), wurde für SARS–CoV-1 eine Assoziation von SARS-Erkrankungen beim Personal und AGMPs nachgewiesen (3). Des Weiteren wird als Argument gegen eine Aerosolübertragung angeführt, dass die vor einer Aerosolübertragung schützenden N95 Atemschutzmasken (Schutzstufe analog FFP2) gemäß einer Metaanalyse keinen Vorteil gegenüber chirurgischen Mund-Nasen-Schutz-Masken haben, wobei hier keine direkten Vergleichsstudien zwischen beiden Maskentypen eingeschlossen wurden (16).
Die Anzahl der in einem Aerosolpartikel enthaltenen Viren hängt von der Partikelgröße ab. Dabei beeinflusst die Größe das Volumen bzw. die daraus resultierende Masse in der dritten Potenz. So hat beispielsweise ein 10 μm großer Partikel im Vergleich zu einem 1 μm großen Partikel die 1.000-fache Masse. Daraus auf die enthaltene Virenzahl zu schließen ist jedoch nicht direkt möglich, da beispielsweise bei der Bildung von Tröpfchenkernen nur Wasser evaporiert und die ursprüngliche Virenzahl gleichbleibt. Auch wenn es für Coronaviren hierzu keine Daten gibt, ließ sich für Influenzaviren zeigen, dass 99% der Viren in Partikeln enthalten sind, die mehrere Stunden in der Luft verweilen (17, 18). Dementsprechend wird auch im mathematischen Model die Aerosolübertragung als Hauptübertragungsweg angenommen (19). In Analogie hierzu wurden in der Umgebungsluft von Patienten Coronaviren nachgewiesen (20). Auch für andere RNA-Vieren wie Influenza, Respiratory Syncycial Virus und Rhinoviren konnte Virus-RNA aus ausgeatmeten Partikeln (≤ 5 μm) isoliert werden, sodass grundsätzlich außer Frage steht, dass Aerosole viral beladen sind (21). Die Stabilität für SARS-CoV-2 ist ausreichend, um Infektionen über Aerosole zu übertragen, die Halbwertzeit beträgt in artifiziell generierten Aerosolen (Partikelgröße < 5 μm) ca. 1 h, die Infektiosität mindestens 3 h (22). Daher ist grundsätzlich davon auszugehen, dass SARS-CoV-2 über Aerosole auf den Menschen übertragen werden kann. Unklar bleibt zurzeit, welche Virenlast und Vitalität (Überlebenszeit) von SARS-CoV-2 erforderlich ist, um Aerosol-basierte Infektionen des Menschen zu verursachen. Ob es in Patientenräumen zu einer kritischen Konzentration von Viren kommen kann, hängt weiterhin von der Viruslast des Patienten (Low- oder Superspreader), dem Atemminutenvolumen, der Größe des Raumes und der Belüftung ab (23). Insgesamt ist die Übertragung von Viren durch Aerosole gesichert (24, 25).
2.4Wie viel Aerosol entsteht bei der Sauerstofftherapie und Beatmung?
Diese Fragestellung wurde überwiegend in experimentelle Studien untersucht, es liegen nur wenige Untersuchungen an Patienten vor, die unter viralen Erkrankungen litten. Bereits bei der konventionellen Sauerstoffinsufflation über eine Nasenbrille konnte experimentell eine Aerosolbildung gezeigt werden. Dabei steigt die Ausbreitung der Aerosole mit höheren Sauerstoffflüssen an (26). Gleiches gilt für die Sauerstoffapplikation über eine Gesichtsmaske, bei der die Ausatemluft als Jet entweichen kann und potenziell infektiöse Aerosole in den Raum abgibt (27–29). Ist eine konventionelle Sauerstoffinsufflation nicht ausreichend, wird beim hypoxämischen Lungenversagen oft eine High-Flow Sauerstofftherapie angewendet. Interessanterweise geht diese mit einer geringeren Aerosolbildung als bei der konventionellen Sauerstoffgabe einher (30), was auf eine höhere Dichtigkeit der High-Flow Kanüle zurückgeführt wird (31). Dieses konnte in Simulationen mit exspirierten Rauchpartikeln gezeigt werden. Solange die Nasenkanüle korrekt platziert war, verteilte sich die Exspirationsluft weniger als 20 cm in der Umgebung des Patienten. Kam es jedoch zur Dislokation der High-Flow Kanüle, war die Exspirationswolke noch in 60 cm Entfernung des Patienten nachweisbar (31). In einer weiteren experimentellen Untersuchung der High-Flow Sauerstofftherapie konnte für größere Partikel (> 50 μm) ebenfalls keine Verteilung über 60 cm gezeigt werden (32). Ähnliche Ergebnisse konnten für eine High-Flow-Therapie über eine Venturi-Maske gezeigt werden, bei der für eine inspiratorische Sauerstofffraktion von 0,6 (entsprechend Flüssen von ca. 40-50 L/ min) in 20 cm Abstand vom Patienten keine erhöhten Aerosolkonzentrationen gefunden werden konnten (33). Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass bei der High-Flow Sauerstofftherapie auch kleine Partikel entstehen, die nicht sedimentieren und somit über die initiale Verteilung hinaus im Raum verbleiben können. Dieses gilt insbesondere, wenn die Therapie nicht in Räumen mit einem geregelten Luftaustausch mittels RLT durchgeführt wird. Nach fluiddynamischen Computerberechnungen reduziert die gleichzeitige Verwendung eines Mund-Nasen-Schutzes die Aerosolbildung um den Patienten um über 80% (34).
Zur Bewertung der Aerosolbildung durch Sauerstofftherapieformen muss berücksichtigt werden, dass die Aerosolwolke nur unter hohen Sauerstoffflüssen über eine Nasensonde höher ist als die, die bereits durch eine physiologische Spontanatmung erzeugt wird (23).
Wache Patienten sollten stets einen Mund-Nasen-Schutz tragen, auch unter Sauerstoffgabe oder High-Flow-Therapie.
Erfolgt als nächste Eskalationsstufe der Atemunterstützung eine CPAP-Therapie oder NIV, hängt die Aerosolbildung maßgeblich vom verwendeten System ab. Grundsätzlich stehen für die NIV-Einschlauchsysteme mit Leckageventil, Einschlauchsysteme mit gesteuertem Exspirationsventil oder Doppelschlauchsysteme zur Verfügung. Bei den Einschlauchsystemen wird die Exspirationsluft patientennah abgegeben, während beim Doppelschlauchsystem die Rückführung der Exspirationsluft zum Beatmungsgerät erfolgt. Dass das verwandte NIV-System einen Einfluss auf die Aerosolausbreitung haben kann, konnte experimentell bestätigt werden. In Abhängigkeit der an einem Simulator eingestellten Lungencompliance und der verwendeten Beatmungsdrücke konnte für 1 μm große Rauchpartikel eine Verteilung bis zu einem Abstand von 1 m vom Patienten gezeigt werden. Obwohl für dieses Experiment ein Isolationszimmer mit negativem Druck und gerichtetem Luftstrom verwendet wurde, breiteten sich anschließend die Partikel im gesamten Raum aus. Leckagen an der Beatmungsmaske konnten sich bis zu knapp 0,5 m vom Patienten ausbreiten. Auch hier kam es zu einer weiteren Verteilung des Rauches aus dem Leckagejet (35). In einer anderen Untersuchung mit einem Einschlauchsystem mit Leckageventil wurde nachgewiesen, dass es nach Beatmungsbeginn zu einer signifikanten Zunahme von Partikeln ab 3 μm kommt (33). Wurde jedoch die Exspirationsluft über einen Beatmungsfilter geleitet, kam es zu keinem Anstieg der Partikelzahl. Bei der Verwendung eines Doppelschlauchsystems mit einem Beatmungshelm traten je nach eingesetztem Modell keine oder nur geringe Leckagen am Hals des Patienten auf, sodass keine Aerosole im Raum nachgewiesen wurden (36). Somit müssen bei der NIV zur Vermeidung von Aerosolen virenrückhaltende Beatmungsfilter eingesetzt werden, insbesondere bei der Verwendung von Einschlauchsystemen. Nicht eingesetzt werden sollten Leckage-Masken (Vented-Masken), da hier kein Filter zwischen Patient und Leckageventil platziert werden kann (8).
Für die invasive Beatmung liegen aktuell keine Daten vor, in wie weit Aerosole sich im Patientenzimmer verteilen.
Eine Aerosolbildung ist jedoch nicht auf Maßnahmen zur Atmungsunterstützung beschränkt. Beispielsweise konnte für die Physiotherapie gezeigt werden, dass sie auch zur Erhöhung der Aerosolkonzentration um den Patienten führt (33). Auch Sprechen, Lachen und Husten führen zur relevanten Erhöhung von Aerosolen.
2.5Wie kann die Aerosolbildung reduziert werden?
Wache Patienten können stets einen medizinischen Mund-Nasen-Schutz tragen, dieser kann zwar kein Aerosol per se filtern, jedoch größere Tröpfchen zurückhalten, die dann wahrscheinlich nicht mehr evaporieren und Tröpfchenkerne bilden können. So wird beispielsweise eine Aerosolbildung selbst unter HFNC zu 80% reduziert (34). Des Weiteren sollte besonders auf den dichten Maskensitz geachtet werden.
Bei der NIV ist es wichtig, die Exspirationsluft über einen virenrückhaltenden Filter zu leiten. Wird ein solcher Filter zwischen Maske und Beatmungssystem geschaltet, können auch Einschlauchsysteme verwendet werden. Nicht verwendet werden dürfen Vented-Masken, da der Filter nicht vor dem Leckageventil platziert werden kann, sodass ein aerosolbeladener Leckagejet in den Raum abgegeben wird.
Bei der Beatmung sollte stets ein exspirationsseitiger virendichter Filter verwendet werden, bei der NIV KEINE Masken mit Leckageventil (Vented-Masken) einsetzen!
Die endotracheale Intubation sollte von einem mit Intubation erfahrenen Anwender durchgeführt werden und als „Rapid-Sequence-Induction“ erfolgen (5), um eine Aerosolbildung durch eine Maskenbeatmung zu verhindern (5, 6). Des Weiteren ist es entscheidend, Husten während des Intubationsvorgangs zu vermeiden, da hierbei eine Ausbreitung von Tröpfchen bis zu 2 m beschrieben ist (37). Mithilfe von Intubationsboxen aus Folien oder Acrylglas verbleibt das bei der Intubation entstehende Aerosol zwar überwiegend in der Box (38), dennoch kommt es zur Aerosolverteilung im Raum durch Öffnungen der Box (38, 39), obwohl die Aerosolkonzentration wahrscheinlich reduziert ist. Auch wenn dieser Ansatz innovativ erscheint, konnte in einer systematischen Evaluation zum Einsatz der Intubationsbox gezeigt werden, dass Intubationen länger dauern, womit die Hypoxiegefahr steigt und es häufiger zu einer Beschädigung der Schutzausrüstung kam, was mit einer Kontaminationsgefahr für das Personal einhergeht (40). Der Nutzen von Intubationsboxen ist solange kritisch zu bewerten, bis zusätzliche Daten vorliegen.
Für die Intubation wird eine Videolaryngoskopie empfohlen, um den Abstand zwischen Patient und Arzt zu vergrößern und so die Tröpfchenexposition des Arztes zu reduzieren (8). Entscheidend ist hierbei, dass eine ausreichende Erfahrung mit dem Einsatz des Videolaryngoskops besteht, um einen Intubationserfolg ohne unnötigen Zeitverzug zu gewährleisten (41).
Intubation:
erfahrener Anwender notwendig
Rapid-Sequence-Induction – Maskenbeatmung vermeiden
Videolaryngoskop, falls im Umgang eine ausreichende Erfahrung besteht
Cave: „Intubationsboxen"steigern Hypoxiegefahr und Kontaminationsgefahr für Personal
Während einer invasiven Beatmung wird das Aerosol über die üblicherweise verwendeten Doppelschlauchsysteme zurück zum Beatmungsgerät geleitet. Es ist sinnvoll, die aerosolbeladene Exspirationsluft über einen virenrückhaltenden Filter zu leiten, damit die Exspirationsluft nicht ungefiltert in die Umgebungsluft gelangt. Der Filter kann patientennah am Y-Stück oder vor dem Exspirationsventil platziert werden. Allerdings liegen hierfür keine Untersuchungen vor, die eine Aerosolreduzierung belegen. Eine Diskonnektion des Beatmungssystems wie z. B. beim Absaugen sollte unterbleiben (8). Für das Absaugen über Tubus bzw. Trachealkanüle sollen geschlossene Absaugsysteme angewendet werden (5).
Bei einer Extubation sollten Husten, Pressen und Recruitmentmaneuver wenn möglich verhindert werden. Weiterhin wird empfohlen, einen virenrückhaltenden Heat and Moisture Exchange (HME)-Filter auf dem Tubus zu belassen und gemeinsam mit diesem zu entsorgen (8). Dieses setzt voraus, dass eine passive Atemgasbefeuchtung über einen HME Filter erfolgt.
2.6Fazit für die Praxis
Auch wenn es unter Behandlung zu einem relevanten Anstieg einer Aerosolbildung kommt, müssen Patienten mit respiratorischer Insuffizienz bei vorliegender Indikation auf der Basis der aktuellen Empfehlungen eine Sauerstofftherapie bzw. NIV erhalten (8, 42). Eine invasive Beatmung sollte erst erfolgen, wenn diese aufgrund der Schwere der respiratorischen Insuffizienz indiziert ist. Die Angst vor einer Ansteckung darf kein primärer Intubationsgrund sein.
Um das Risiko für das Personal auf ein Minimum zu reduzieren, ist das Einhalten der erforderlichen Sicherheitsvorkehrungen nötig. Hierzu gehören vor allem die Verwendung einer adäquaten persönlichen Schutzausrüstung, die mindestens aus einer Atemschutzmaske der Stufe FFP2 oder höher sowie Kittel, Handschuhen und Schutzbrille bestehen sollte. Gegebenenfalls kann bei besonderen Prozeduren wie der Intubation zusätzlich ein Gesichtsvisier angelegt werden. Sehr wichtig ist der korrekte Umgang mit der Schutzausrüstung, der konsequent geschult werden muss, um beispielsweise eine Kontamination beim Ablegen zu vermeiden.
Der Umgang mit der Schutzausrüstung aus FFP2/3 Maske, Kittel, Schutzbrille und Handschuhen sollte im Behandlungsteam regelmäßig geschult werden.
Des Weiteren sollten Patienten mit COVID-19 idealerweise in Zimmern behandelt werden, die einen negativen Druck aufweisen, sodass keine Aerosole in die Flurbereiche strömen können. Mindestens ein zwölffacher Luftaustausch pro Stunde über eine RLT ist anzustreben, um suspendierte Tröpfchen über den Luftaustausch zu eliminieren (12). Sind aufgrund eines hohen Patientenaufkommens keine Patientenzimmer mit RLT verfügbar, besteht vor allem nach aerosolbildenden Prozeduren die Option des regelmäßigen Lüftens des Zimmers durch geöffnete Fenster. Wache Patienten sollten stets einen medizinischen Mund-Nasen-Schutz tragen, um die Anzahl der Tröpfchen und damit der suspendierbaren Tröpfchenkerne zu reduzieren. Dieses gilt auch während der Anwendung einer Sauerstoffinsufflation oder High-Flow-Sauerstofftherapie. Unter strikter Einhaltung dieser Maßnahmen ist eine sichere Behandlung von Patienten mit COVID-19 möglich.
Take home messages:
Aerosole sind eine Suspension von Partikeln in Luft, unterhalb einer Partikelgröße von 3 μm findet keine relevante Sedimentierung mehr statt.
SARS-CoV-2 kann durch Aerosole übertragen werden, die durch medizinische Maßnahmen freigesetzt werden.
Bei einer High-Flow-Sauerstofftherapie ist auf den korrekten Sitz der nasalen Kanüle zu achten, um die Aerosolwolke zu reduzieren.
Bei der NIV muss ein exspirationsseitiger virendichter Filter verwendet werden, dieses schließt den Einsatz von Masken mit Leckageventil (Vented-Masken) aus.
Bei der invasiven Beatmung sollte ebenfalls ein exspirationsseitiger virendichter Filter verwendet werden.
Die Indikation für eine Intubation und invasive Beatmung sollte entsprechend der aktuellen Leitlinien gestellt werden. Die unbegründete Angst des Personals vor Aerosolen darf nicht die Indikation triggern.
Wache Patienten sollten stets einen Mund-Nasen-Schutz tragen, auch unter Sauerstoff- oder High-Flow-Therapie.
Bei der Behandlung von COVID-19-Patienten sollte die Schutzausrüstung mindestens aus FFP2-Maske oder höher, Kittel, Handschuhen und Schutzbrille bestehen und zuvor der korrekte Umgang geübt werden.
Es sollte ein ausreichender Luftaustausch über die RLT oder häufiges Lüften der Räume erfolgen.
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PD Dr. med. Jörn Grensemann, D.E.S.A.
Nach Studium in Bonn Weiterbildung zum Facharzt für Anästhesiologie in Bayreuth. Nach Wechsel an das Klinikum Köln-Merheim Erwerb der Zusatzbezeichnungen Spezielle Intensivmedizin und Notfallmedizin, Oberarzt der Schwerverbrannten-Intensivstation. Wechsel an das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf in die Klinik für Intensivmedizin und Habilitation. Mitglied der Kommission für Normung und technische Sicherheit der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Forschungsschwerpunkte: Atemwegsmanagement auf Intensivstation und pharmakokinetische Optimierung der Applikation antiinfektiver Substanzen bei kritisch kranken Patienten.
Prof. Dr. med. Stefan Kluge
Stefan Kluge studierte Humanmedizin an den Universitäten Gießen, Hamburg und Durban (SA). Er begann seine Facharztausbildung 1995 in der Medizinischen Klinik des Krankenhauses St. Joseph Stift in Bremen und wechselte 1999 als wissenschaftlicher Mitarbeiter an die Medizinische Kern- und Poliklinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf. 2005 wurde er zum Oberarzt ernannt, 2009 erfolgte die Habilitation für das Fach Innere Medizin und 2014 die Ernennung zum Professor. Der Facharzt für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Pneumologie und spezieller Weiterbildung in internistischer Intensivmedizin leitet seit 2009 als Direktor die Klinik für Intensivmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Prof. Dr. med. Stefan Kluge ist Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensiv- und Notfallmedizin (DGIIN) und Mitglied des Präsidiums der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). Forschungsschwerpunkte sind Beatmung, extrakorporaler Lungenersatz, Sepsis und invasive Mykosen.
Prof. Dr. med. Bernd Schönhofer
Facharzt für Innere Medizin, Pneumologie, Intensivmedizin und Schlafmedizin. Habilitation im Fach Innere Medizin an der Philipps-Universität Marburg (1998). Visiting Professor in Edward Hines Jr., VA and Loyola University, Chicago, USA, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine (2001-2002). Von 12/2002 bis 6/2019 Chefarzt der Klinik Pneumologie, internistische Intensivmedizin und Schlafmedizin, Klinikum Region Hannover. Außerplanmäßige Professur in der Inneren Medizin der Philipps-Universität Marburg (2004-2009) und seit 2009 in der Medizinischen Hochschule Hannover. Von 2000-2009 unterschiedliche Funktionen in der Assembly „Respiratory Intensive care“ der European Respiratory Society (ERS) (u.a. Sekretär). 2006-2009 Sprecher der Sektion „Intensiv- und Beatmungsmedizin“ der Deutschen Gesellschaft der Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). 2013-2018 Sprecher der Sektion „Respiratorisches Versagen“ der DIVI. Federführung der S3- Leitlinien „Nicht-invasive Beatmung zur Therapie der akut respiratorischen Insuffizienz“ (publiziert 2008) und der S2k-Leitlinie „Prolongiertes Weaning“ (publiziert 2014, Revision 2019). 2009-2019 Sprecher des Netzwerkes pneumologischer Weaningzentren „WeanNet“ der DGP. Zirka 150 nationale und internationale Veröffentlichungen. Herausgeber von mehreren Büchern und Mitherausgeber von wissenschaftlichen Zeitschriften (u.a. Pneumologie). Seit Januar 2020 tätig in pneumologischer Praxis und im pneumologischen Konsildienst im Klinikum Region Hannover.
3Triage bei COVID-19 – klinisch-ethische Entscheidungsempfehlungen
Jochen Dutzmann und Uwe Janssens
Zu Beginn der COVID-19-Pandemie ergab sich im europäischen Ausland sowie im weiteren Verlauf der Pandemie auch in außereuropäischen Staaten eine Situation der nicht-ausreichenden Verfügbarkeit intensivmedizinischer Ressourcen mit zwangsläufiger Notwendigkeit der „Triage“ wie sie bisher nur aus der Katastrophenmedizin bekannt war. Unter diesem Eindruck verfassten medizinische Fachgesellschaften unter Federführung der DIVI klinisch-ethische Empfehlungen zum Umgang mit einer solchen Situation. Wesentliche Empfehlung ist – neben der üblichen Legitimierung einer medizinischen Maßnahme durch Indikation und Patientenwillen – im Falle von Ressourcenknappheit das Argument „Klinische Erfolgsaussicht“ als Priorisierungskriterium zu etablieren.
3.1Hintergrund
Am 25. März 2020 stellt der Deutsche Bundestag mit Blick auf die COVID-19-Pandemie eine „epidemische Lage von nationaler Tragweite“ fest, am Tag darauf bewertet das Robert-Koch-Institut das Risiko für die bundesdeutschen Bevölkerung nicht mehr nur als „hoch“, sondern als „sehr hoch“. Zu diesem Zeitpunkt gehen bereits seit etwa einer Woche Bilder aus der italienischen Stadt Bergamo um die Welt, die die Überlastung des italienischen Gesundheitssystems und die Schlagkraft der Pandemie dokumentieren. Das einzige Krematorium Bergamos arbeitet Tag und Nacht und schafft es dennoch nicht, die Massen an Toten zu bewältigen. Militärlaster der italienischen Armee transportieren massenweise Särge mit Leichen in die benachbarten Orte, während laufend weitere Tote hinzukommen. In dieser Situation ohne Zeit für eine kritische gesellschaftliche Auseinandersetzung veröffentlicht die Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) die europaweit ersten Triage-Empfehlungen „Clinical Ethics Recommendations for the Allocation of Intensive Care Treatments in exceptional, resource-limited circumstances“ (1).
Eine vergleichbar deletäre Situation erscheint Expertinnen und Experten auch in Deutschland zu diesem Zeitpunkt möglich, zumal mit einer Verbreitung der Infektion unter deutschen Urlaubsrückkehrern aus dem österreichischen Skiort Ischgl sowie bereits Ende Februar 2020 im Rahmen einer Karnevalsveranstaltung im nordrhein-westfälischen Kreis Heinsberg erste rasche und unkontrollierte Ausbrüche auch diesseits der Landesgrenzen zu erleben sind.
Unter Federführung der Akademie für Ethik in der Medizin e.V. (AEM) und der DIVI bereiten sich die in Deutschland tätigen Intensivmedizinerinnen und Intensivmediziner auf ein „Bergamo-Szenario“ vor und erarbeiten gemeinsam mit Vertreterinnen und Vertretern aus Medizinethik und Recht klinisch-ethische Empfehlung zur „Entscheidung über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie“ (2). Diese sind bereits am 26. März 2020 auf den Webseiten von AEM und DIVI abrufbar. Die Autorinnen und Autoren der Empfehlungen ermutigen in dieser ersten Version ausdrücklich zu Kommentaren und Kritik, um der Notwendig-keit eines gesellschaftlichen Diskurses ebenso wie der rasant wachsenden Evidenz und den zwischenzeitlichen praktischen Erfahrungen Rechnung zu tragen. Nach kritischer Einarbeitung der Kommentare wird drei Wochen später, am 16. April 2020 eine zweite Version auf den Webseiten eingestellt, die Ende Juli 2020 letztendlich in der Zeitschrift „Medizinische Klinik Intensivmedizin und Notfallmedizin“ veröffentlicht wird.
3.2Klinisch-ethische Empfehlungen der DIVI und sieben weiterer Fachgesellschaften
3.2.1Allgemeine Grundsätze der Entscheidungsfindung
Medizinische Entscheidungen müssen sich grundsätzlich am Bedarf des einzelnen Patienten orientieren. Bei Mittelknappheit kommt eine überindividuelle Perspektive hinzu.
Jede Entscheidung im individuellen Behandlungsprozess wird nach dem Zwei-Säulen-Modell aus medizinischer Indikation einerseits und mutmaßlichem, vorausverfügtem oder definitivem Patientenwille andererseits legitimiert (3). Diese Entscheidungen orientieren sich damit unmittelbar am Bedarf des einzelnen Patienten. Fehlen Indikation oder Einwilligung des Patienten zu einer diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme, wird die entsprechende Therapie nicht durchgeführt.
Die Indikation für eine intensivmedizinische Therapie fehlt beispielsweise, wenn
der Sterbeprozess unaufhaltsam begonnen hat,
die Therapie als medizinisch aussichtslos eingeschätzt wird, weil keine Besserung oder Stabilisierung erwartet wird oder
ein Überleben an den dauerhaften Aufenthalt auf der Intensivstation gebunden wäre.
Bei Ressourcenknappheit wie sie im Rahmen der COVID-19-Pandemie in zahlreichen Staaten zu sehen war oder ist, muss skizzierter individueller Perspektive eine überindividuelle Perspektive hinzugefügt werden. Wenn weder intensivmedizinische Ressourcen noch Ressourcen in der Notaufnahme oder in erreichbaren umliegenden Kliniken vorhanden sind, wird eine Einschränkung der sonst patientenzentrierten Behandlungsentscheidungen erforderlich. Dies stellt eine enorme emotionale und moralische Herausforderung für das Behandlungsteam dar. Für die in diesem Falle notwendige Entscheidung über die Verteilung der begrenzt verfügbaren Ressourcen (analog der Triage in der Katastrophenmedizin) sind transparente, medizinisch und ethisch gut begründete Kriterien erforderlich (4, 5). Transparente und begründete Kriterien können die Behandlungsteams entlasten und das Vertrauen der Bevölkerung in das Krisenmanagement in den Krankenhäusern stärken.
Die Priorisierungen erfolgen ausdrücklich nicht in der Absicht, Menschen oder Menschenleben zu bewerten. Sie haben vielmehr das Ziel, mit den (begrenzten) Ressourcen möglichst vielen Menschen eine Teilhabe an der medizinischen Versorgung unter Krisenbedingungen zu ermöglichen.
Eine Priorisierung bei Ressourcenmangel soll sich zusätzlich zu den Säulen „Indikation“ und „Patientenwille“ am Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht orientieren.
Patienten mit nur sehr geringer Aussicht zu überlegen werden – wenn nicht anders vermeidbar – in diesem Falle nicht intensivmedizinisch behandelt. Patienten mit höherer Überlebenswahrscheinlichkeit werden demgegenüber vorrangig intensivmedizinisch behandelt. Eingeschlossen in die Priorisierung sollen alle Patienten, die einer Intensivbehandlung bedürfen, unabhängig von der Indikation zur Intensivbehandlung (d.h. unabhängig von einer COVID-19-Erkrankung) und unabhängig davon, wo sie zum Zeitpunkt der Priorisierungsentscheidung versorgt werden (Allgemeinstation, Notaufnahme/Intermediate Care-Station oder Intensivstation).
Eine Priorisierung ist nicht zulässig aufgrund des kalendarischen Alters, aufgrund sozialer Merkmale oder aufgrund bestimmter Grunderkrankungen oder Behinderungen.
Für Patienten, die nicht oder nicht mehr intensivmedizinisch behandelt werden können, ist eine angemessene (Weiter-)Behandlung einschließlich einer ggf. erforderlichen Palliativversorgung sicherzustellen
3.2.2Verfahren der Entscheidungsfindung bei Ressourcenknappheit
Ein definiertes Verfahren zur Entscheidungsfindung ist Voraussetzung für transparente, konsistente, faire sowie medizinisch und ethisch gut begründete Priorisierungsentscheidungen bei Ressourcenknappheit.
Priorisierungsentscheidungen sollen nach Möglichkeit nach einem Mehr-Augen-Prinzip und im Konsens erfolgen. Die Entscheidungen sollen in berufs- und fach-gruppenübergreifenden Teams getroffen werden unter Beteiligung von
möglichst zwei intensivmedizinisch erfahrenen Ärzten einschl. Primär- und Sekundärbehandler beteiligter Fachgebiete,
möglichst einem erfahrenen Vertreter der Pflegenden und
ggf von weiteren Fachvertretern (z.B. klinische Ethik).
Zur sachgerechten Dokumentation der Entscheidung hat die DIVI in ihrem Empfehlungspapier eine Dokumentationshilfe veröffentlicht (2) (s. Abb. 1).
3.2.3Kriterien für Priorisierungsentscheidungen bei Ressourcenknappheit
Die bestmögliche Informationsgrundlage ist für das Treffen von Priorisierungsentscheidungen über (intensiv-)medizinische Therapie eine Grundvoraussetzung und selbstverständlich.
Die Informationsgrundlage zum Treffen von Priorisierungsentscheidungen wird gebildet aus
Informationen zum aktuellen klinischen Zustand des Patienten,
Informationen zum aktuellen, vorausverfügten oder mutmaßlichen Patientenwillen,
anamnestischer und klinischer Erfassung von Komorbiditäten,
anamnestischer und klinischer Erfassung des Allgemeinzustands (einschl. Gebrechlichkeit, z. B. mit der Clinical Frailty Scale),
Laborparametern und
prognostisch relevanten Scores (z.B. „Sepsis-related Organ Failure Assessment“, SOFA-Score).
In ihrem Empfehlungspapier skizziert die DIVI vier Schritte der Entscheidungsfindung (s. Abb. 2).
In einem ersten Schritt wird die intensivmedizinische Behandlungsnotwendigkeit (= Indikation) abgeklärt, in einem zweiten Schritt die klinische Erfolgsaussicht und in einem dritten Schritt der Patientenwille evaluiert. Bestehen keine Notwendigkeit für oder patientenseitige Einwilligung in die intensivmedizinische Therapie, ist eine Teilnahme am Priorisierungsverfahren nicht notwendig. Ebenso, wenn keine realistische klinische Erfolgsaussicht darauf besteht, die intensivmedizinische Therapie überhaupt zu überleben. In all diesen Fällen erfolgt eine bedarfsgerechte medizinische Therapie, in der Regel auf einer Allgemeinstation und – falls notwendig – unter Einbeziehung palliativmedizinischer Behandlung. Dieses Vorgehen entspricht (wie zuvor erläutert) den allgemeinen Grundsätzen der Entscheidungsfindung und ist nicht auf Situationen der Ressourcenknappheit beschränkt.
Patienten, bei denen eine Indikation zur intensivmedizinischen Therapie besteht, die eine realistische klinische Erfolgsaussicht darauf haben, die Therapie zu überleben, und die in die intensivmedizinische Therapie mutmaßlich, vorausverfügt oder definitiv einwilligen, nehmen bei im Falle nicht ausreichender intensivmedizinischer Ressourcen am Priorisierungsverfahren im Mehr-Augen-Prinzip, dem vierten Schritt der DIVI-Empfehlungen teil.
Patienten, bei denen eine intensivmedizinische Behandlungsnotwendigkeit und eine realistische Erfolgsaussicht der intensivmedizinischen Therapie besteht, deren Wille jedoch nicht ermittelbar ist, nehmen ebenfalls am Priorisierungsverfahren teil.
Im Priorisierungsverfahren nach dem Mehr-Augen-Prinzip wird (ausschließlich bei nicht ausreichenden Ressourcen!) die Verwendung der zur Verfügung stehenden Kapazitäten nach Einschätzung der Erfolgsaussicht der möglichen Intensivtherapie, im Hinblick auf ein realistisch erreichbares und patientenzentriertes Therapieziel und im Vergleich zur Erfolgsaussicht der Intensivtherapie für andere Patienten bestimmt. Die Priorisierung erfolgt am Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht.
Kriterien für eine geringe klinische Erfolgsaussicht richten sich nach
der aktuellen Erkrankung (Schweregrad der führenden Erkrankung, begleitende akute Organversagen und ggf. prognostische Marker für COVID-19),
nach Komorbiditäten, wenn diese in ihrer Schwere oder Kombination die Überlebenswahrscheinlichkeit einer Intensivtherapie deutlich verringern und
nach dem allgemeinen prämorbiden Gesundheitsstatus
3.2.4Reevaluation laufender intensivmedizinischer Therapie
In der Empfehlung der DIVI wird aus Gerechtigkeitsgründen erwogen, bei der Priorisierung alle intensivpflichtigen Patienten, also auch solche mit laufender intensivmedizinischer Therapie, zu berücksichtigen. In seiner am 27. März 2020 (also einen Tag nach den Empfehlungen der DIVI) veröffentlichten Ad-hoc-Stellungnahme weist der Deutsche Ethikrat auf die rechtlichen Grenzen dieser Triage bei Ex-Post-Konkurrenz hin. Gleichwohl betont er, dass, wer in einer solchen Lage eine Gewissensentscheidung treffe, die ethisch begründbar und transparent ist, im Falle einer möglichen (straf-)rechtlichen Aufarbeitung des Geschehens mit einer entschuldigenden Nachsicht der Rechtsordnung rechnen könne (6).
Davon unberührt bleibt, dass die Indikationsstellung für die Fortführung einer intensivmedizinischen Therapie immer und auch unabhängig von der Verfügbarkeit intensivmedizinischer Ressourcen regelmäßig kritisch überprüft werden muss.
Take home messages:
Medizinische Entscheidungen müssen sich grundsätzlich am Bedarf des einzelnen Patienten gemessen an der medizinischen Indikation und seinem Willen orientieren.
Eine Priorisierung bei Ressourcenmangel soll sich zusätzlich am Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht orientieren.
Priorisierungsentscheidungen sollen nach Möglichkeit nach einem Mehr-Augen-Prinzip erfolgen.
Die Indikationsstellung für die Fortführung einer intensivmedizinischen Therapie muss immer regelmäßig kritisch überprüft werden.
Für Patienten, die nicht oder nicht mehr intensivmedizinisch behandelt werden können, ist eine angemessene (Weiter-)Behandlung einschließlich einer ggf. erforderlichen Palliativversorgung sicherzustellen
Literatur
1.Vergano M, Bertolini A, Gristina G, Livigni S, Mistraletti G, Petrini F (2020) Clinical Ethics Recommendations for the Allocation of Intensive Care Treatments in exceptional, resource-limited circumstances – Version n. 1. URL: http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid-19%20-%20Clinical%20Ethics%20Reccomendations.pdf (abgerufen am 31.08.2020)
2.Marckmann G, Neitzke G, Schildmann J, Michalsen A, Dutzmann J, Hartog C, Jöbges S, Knochel K, Michels G, Pin M, Riessen R, Rogge A, Taupitz J, Janssens U (2020) Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizini-scher Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie. Klinisch-ethische Empfehlungen der DIVI, der DGINA, der DGAI, der DGIIN, der DGNI, der DGP, der DGP und der AEM. Med Klin Intensivmed Notfmed; doi: 10.1007/ s00063-020-00708-w
3.Neitzke G, Burchardi H, Duttge G, Hartog C, Erchinger R, Gretenkort P, Michalsen A, Mohr M, Nauck F, Salomon F, Stopfkuchen H, Weiler N, Janssens U (2016) Grenzen der Sinnhaftigkeit von Intensivmedizin. Med Klin Intensivmed Notfmed; 111:486-492
4.
