Ellenbogen E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1089

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Exzellenz in der Orthopädie und Unfallchirurgie! Sie bewältigen Ihre täglichen Aufgaben routiniert und kompetent? Das genügt Ihnen nicht? Sie wollen zu den Besten Ihres Faches gehören? Herausragende Experten bringen ihr Wissen für Sie auf den Punkt. Inhaltliche Schwerpunkte bilden: - Spezielle chirurgische und funktionelle Anatomie - Indikationsstellung - spezialisierte Methodenkompetenz mit Meilen- und Stolpersteinen - Komplikationsmanagement jeweils im Gesamtkontext der Begleiterkrankungen. Kommen Sie direkt zum Wesentlichen dank prägnanter Texte und erstklassiger Abbildungen - von der anatomischen Darstellung über Algorithmen und Skizzen bis hin zu einzigartiger bildgebender Diagnostik. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Expertise Ellenbogen

Empfohlen von der DVSE und AGA

Lars Peter Müller, Boris Hollinger, Klaus J. Burkhart

Bettina Baeßler, Gert-Peter Brüggemann, Ulrich Brunner, Julian Dexel, Alexander Ellwein, Kenneth John Faber, Francisco F. Fernandez, Stephanie Franke, Thomas Gausepohl, Christian Gerhardt, Michael Geyer, Michael Glanzmann, Stefan Greiner, Michael Hackl, Peter Hahn, Reinhard Hoffmann, Philip Kasten, Graham J. W. King, Andreas Lenich, Sven Lichtenberg, Helmut Lill, Christoph H. Lohmann, Konrad Mader, David C. Maintz, Ingo Marzi, Rainer H. Meffert, Fabrizio Moro, Dirk Müller, Marc Prud’homme-Foster, Christian Ries, Martin Röpke, Margit Rudolf, Markus Scheibel, Kay Schmidt-Horlohé, Christian Schoch, Sebastian Siebenlist, Ulrich Stöckle, Daniela Ulrich, Frank Unglaub, Christine Voigt, Kilian Wegmann

2016

1206 Abbildungen

Vorwort

Die deutschsprachigen Expertengruppen der DVSE (Deutsche Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie) und der AGA (Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie) führen intensive Diskussionen zu geeigneten Indikationsverfahren und Operationstechniken: Da aber nur wenige evidenzrelevante Daten existieren, besteht eine vergleichsweise inhomogene Situation bezüglich der eingeleiteten Therapien.

Dennoch haben wir mittlerweile standardisierte Diagnostik- und Therapieziele erarbeitet, mit daraus resultierenden vorhersehbaren Ergebnissen. Es gilt nicht mehr, dass wir unkalkulierbare Resultate bei spezifischen Verletzungen und Pathologien des Ellenbogengelenks akzeptieren müssen, wenn Diagnostik, Indikationsstellung und Therapie entsprechend dem aktuellen Wissensstandard durchgeführt werden. Die Autoren stehen trotz teilweise heftiger Diskussionen um diese potenziellen Standards untereinander in freundschaftlicher, kontinuierlicher Kommunikation. Die Frage, wann die Selbstheilungskräfte auf Dauer die jeweilige Problematik eventuell beheben oder eben nicht, wird häufig kontrovers beantwortet. Unter diesem Aspekt werden insbesondere die potenziellen Stolpersteine der Behandlung dargestellt und die in vielen Sitzungen besprochenen Algorithmen zu Diagnostik, Indikationsstellung und Therapie von Ellenbogengelenkspathologien beschrieben.

Die umfassende konservative und operative Behandlung der Pathologien am Ellenbogengelenk stellt eine große Herausforderung dar, und alle Autorinnen und Autoren haben mit Begeisterung die Verantwortung für ihre Themen übernommen, um dem Leser die bestmögliche Sicherheit zur Wahl der geeigneten Therapie für den individuellen Patienten zu vermitteln.

Köln, Pforzheim, im Sommer 2016L. P. MüllerB. HollingerK. J. Burkhart

Abkürzungen

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Abkürzungen

1 Anatomie und Biomechanik

1.1 Chirurgische Anatomie

1.1.1 Einleitung

1.1.2 Knöcherne Struktur und Artikulation

1.1.3 Kapsel-Band-Apparat

1.1.4 Neuroanatomie

1.1.5 Arterielle Gefäßversorgung

1.1.6 Muskulatur

1.2 Biomechanik

1.2.1 Einleitung

1.2.2 Morphologie und Biomechanik des Ellenbogens

1.2.3 Kinematik und Bewegungsumfang

1.2.4 Kinetik

1.3 Literatur

2 Diagnostik

2.1 Klinische Untersuchung des Ellenbogengelenks

2.1.1 Einleitung

2.1.2 Anamnese

2.1.3 Klinisches Bild

2.2 Bildgebung

2.2.1 Konventionelles Röntgen

2.2.2 Sonografie

2.2.3 Computertomografie

2.2.4 Magnetresonanztomografie

2.2.5 Arthrografie

2.2.6 Charakteristische Befunde der wichtigsten MRT-Diagnosen

2.3 Literatur

3 Zugänge

3.1 Offene Zugänge

3.1.1 Einleitung

3.1.2 Laterale Zugänge zum Ellenbogengelenk

3.1.3 Mediale Zugänge

3.1.4 Dorsale Zugänge

3.1.5 Ventrale Zugänge

3.2 Arthroskopie des Ellenbogengelenks

3.2.1 Einleitung

3.2.2 Indikationen

3.2.3 Präoperative Vorbereitung

3.2.4 Operatives Vorgehen

3.2.5 Nachbehandlung

3.2.6 Komplikationen

3.3 Literatur

4 Pathologien im Kindesalter

4.1 Frakturen und Luxationen

4.1.1 Suprakondyläre Humerusfrakturen

4.1.2 Epikondyläre Humerusfrakturen und Ellenbogenluxationen

4.1.3 Transkondyläre Humerusfrakturen

4.1.4 Proximale Radiusfrakturen und -luxationen

4.1.5 Intraartikuläre Olekranonfraktur und extraartikuläre proximale Ulnafraktur

4.2 Osteochondrosis dissecans und Osteonekrosen

4.2.1 Einleitung

4.2.2 Epidemiologie und Begriffsbestimmung

4.2.3 Ätiologie

4.2.4 Pathogenese

4.2.5 Chirurgische und funktionelle Anatomie und Biomechanik

4.2.6 Diagnostisches Vorgehen

4.2.7 Klassifikation

4.2.8 Therapeutisches Vorgehen

4.2.9 Literatur zur weiteren Vertiefung

4.3 Posttraumatische Pathologien

4.3.1 Einleitung

4.3.2 Veraltete Monteggia-Läsionen – chronische Radiuskopfluxationen

4.3.3 Cubitus varus – Cubitus valgus

4.3.4 Posttraumatische Ellenbogensteife beim Kind und Adoleszenten

4.3.5 Chronisch instabiler Ellenbogen

4.4 Literatur

5 Trauma des Erwachsenen

5.1 Frakturen des distalen Humerus

5.1.1 Epidemiologie und Unfallmechanismus

5.1.2 Frakturklassifikation

5.1.3 Diagnostisches Vorgehen

5.1.4 Begleitverletzungen

5.1.5 Therapeutisches Vorgehen

5.1.6 Versorgung des alten Patienten

5.1.7 Postoperative Komplikationen

5.1.8 Postoperative Nachbehandlung nach Osteosynthese

5.2 Radiuskopffraktur

5.2.1 Einleitung

5.2.2 Klassifikation

5.2.3 Diagnostisches Vorgehen

5.2.4 Begleitverletzungen

5.2.5 Therapeutisches Vorgehen und Ergebnisse

5.2.6 Komplikationen

5.3 Proximale Ulnafraktur

5.3.1 Epidemiologie und Ätiologie

5.3.2 Pathogenese

5.3.3 Biomechanik

5.3.4 Chirurgische Anatomie

5.3.5 Diagnostisches Vorgehen

5.3.6 Klassifikation

5.3.7 Therapeutisches Vorgehen

5.4 Luxationsfrakturen

5.4.1 Einleitung

5.4.2 Stabilisatoren des Ellenbogengelenks

5.4.3 Pathomechanismen

5.4.4 Reposition des Ellenbogengelenks und diagnostisches Vorgehen

5.4.5 Klassifikationen

5.4.6 Therapeutisches Vorgehen

5.4.7 Fazit

5.4.8 Literatur zur weiteren Vertiefung

5.5 Ellenbogenluxation

5.5.1 Epidemiologie

5.5.2 Ätiologie

5.5.3 Stabilitätsmodelle

5.5.4 Diagnostisches Vorgehen

5.5.5 Therapeutisches Vorgehen

5.6 Chronische Instabilität

5.6.1 Epidemiologie

5.6.2 Ätiologie

5.6.3 Chirurgische funktionelle Anatomie

5.6.4 Biomechanik

5.6.5 Diagnostisches Vorgehen

5.6.6 Therapeutisches Vorgehen

5.7 Ellenbogensteife

5.7.1 Ätiologie

5.7.2 Beweglichkeit und Steife des Ellenbogens (Definition und Bedeutung für den Einzelnen)

5.7.3 Inzidenz, Pathophysiologie und Ursachen

5.7.4 Einteilung

5.7.5 Diagnostisches Vorgehen

5.7.6 Therapeutisches Vorgehen

5.8 Distale Bizepssehnen- und Trizepssehnenruptur

5.8.1 Distale Bizepssehnenruptur

5.8.2 Trizepsrupturen

5.9 Bewegungsfixateur – akut

5.9.1 Einleitung

5.9.2 Epidemiologie

5.9.3 Chirurgische und funktionelle Anatomie

5.9.4 Biomechanik

5.9.5 Fixateurmodelle

5.9.6 Diagnostisches Vorgehen

5.9.7 Therapeutisches Vorgehen, operative Therapie

5.9.8 Zusammenfassung

5.10 Literatur

6 Sport und Overuse

6.1 Läsionen des medialen Kollateralbandes des Sportlerellenbogens

6.1.1 Einleitung

6.1.2 Pathophysiologie

6.1.3 Diagnostisches Vorgehen

6.1.4 Therapeutisches Vorgehen

6.2 Mediale Epikondylitis

6.2.1 Epidemiologie

6.2.2 Begriffsbestimmung

6.2.3 Ätiologie

6.2.4 Pathogenese

6.2.5 Chirurgische und funktionelle Anatomie

6.2.6 Biomechanik

6.2.7 Diagnostisches Vorgehen

6.2.8 Therapeutisches Vorgehen

6.3 Laterale Epikondylitis

6.3.1 Einleitung

6.3.2 Epidemiologie

6.3.3 Ätiologie

6.3.4 Chirurgische funktionelle Anatomie

6.3.5 Diagnostisches Vorgehen

6.3.6 Therapeutisches Vorgehen

6.4 Plica

6.4.1 Einleitung

6.4.2 Epidemiologie

6.4.3 Ätiologie

6.4.4 Pathogenese

6.4.5 Anatomie und Biomechanik

6.4.6 Diagnostisches Vorgehen

6.4.7 Therapeutisches Vorgehen

6.5 Literatur

7 Endoprothetik des Ellenbogengelenks

7.1 Indikation und Technik

7.1.1 Hemi- und Totalendoprothese

7.1.2 Radiuskopfendoprothetik

7.2 Revisionsendoprothetik

7.2.1 Einleitung

7.2.2 Präoperative Diagnostik

7.2.3 Indikationsstellung

7.2.4 Spezifische Gefahren und Komplikationen

7.2.5 Besondere technische Punkte bei der OP

7.2.6 Postoperative Nachbehandlung

7.3 Alternativen zur Endoprothetik

7.3.1 Einleitung

7.3.2 Interpositionsarthroplastik des Ellenbogens

7.3.3 Ellenbogenarthrodese

7.4 Literatur

8 Septic and Non-traumatic Conditions

8.1 Osteoarthrose

8.1.1 Einleitung

8.1.2 Epidemiologie

8.1.3 Ätiologie

8.1.4 Pathogenese und Biomechanik

8.1.5 Chirurgische und funktionelle Anatomie

8.1.6 Diagnostisches Vorgehen

8.1.7 Therapeutisches Vorgehen

8.1.8 Literatur zur weiteren Vertiefung

8.2 Rheumatoide Arthritis

8.2.1 Einleitung

8.2.2 Epidemiologie

8.2.3 Ätiologie

8.2.4 Pathogenese

8.2.5 Diagnostisches Vorgehen

8.2.6 Therapeutisches Vorgehen

8.3 Nervenengpässe

8.3.1 Einleitung

8.3.2 Epidemiologie

8.3.3 Ätiologie

8.3.4 Pathogenese

8.3.5 Chirurgische und funktionelle Anatomie

8.3.6 Untergliederung nach Kompressionen

8.3.7 Literatur zur weiteren Vertiefung

8.4 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Anatomie und Biomechanik

1.1 Chirurgische Anatomie

K. Wegmann, K. J. Burkhart, L. P. Müller

1.1.1 Einleitung

Die obere Extremität des Menschen stellt ein hoch effektives Instrument dar. Eine wichtige Voraussetzung für diese Funktionalität war im Rahmen der Evolution die Entwicklung der Rotationsfähigkeit im Unterarm. Die gelenkige Verbindung des Unterarms mit der Schulter durch den Ellenbogen ermöglicht der Hand einen Aktionsradius von annähernd 360°.

Die komplexe Anatomie des Ellenbogens ist Ausdruck dieser hohen Effektivität, stellt den Chirurgen jedoch wiederholt vor große Herausforderungen bei der Therapie der erworbenen und traumatischen Pathologien. Die genaue Kenntnis der knöchernen und weichteiligen Strukturen ist unerlässlich, um den Ellenbogen erfolgreich behandeln zu können. Anderenfalls besteht ein großes Risiko von iatrogener Schädigung der neurovaskulären Strukturen sowie von Gelenkinstabilität und ausbleibender Knochenheilung.

Grundsätzlich sollte der Ellenbogen nicht als isolierte gelenkige Struktur angesehen werden. Die funktionelle Zusammengehörigkeit mit dem Unterarm sollte in den Begrifflichkeiten und vor allem in der Therapie widergespiegelt werden. So sind in englischsprachigen Ländern Begriffe wie „forearm joint“ und „triarticular complex“ in Verwendung, die dieser Zusammengehörigkeit Tribut zollen.

In Kap.  ▶ 1.1 werden die chirurgisch relevanten Aspekte der Anatomie am Ellenbogen erläutert. Die biomechanischen Zusammenhänge werden im Folgekapitel (s. Kap.  ▶ 1.2) behandelt.

Zwar begegnet der Chirurg dem Ellenbogen beginnend mit dem Hautschnitt und somit erst den Weichteilen wie Haut und Muskulatur, wir sind jedoch der Meinung, dass das Verständnis für die Funktionalität des Gelenks auf dem grundlegenden Wissen der knöchernen Struktur und Artikulation basiert. Das Kapitel zur Anatomie ist entsprechend aufgebaut.

1.1.2 Knöcherne Struktur und Artikulation

Das Relief des Ellenbogens wird durch die markante knöcherne Konfiguration des distalen Humerus geprägt, dessen Schaft sich im Verlauf nach distal weitet, um über die Cristae supracondylares medialis et lateralis auf Höhe der medialen und lateralen Kondylen seinen breitesten Durchmesser zu haben ( ▶ Abb. 1.1). Die Prominenz der Epikondylen ist einer Optimierung des Hebelarms der entspringenden Streck- und Beugemuskulatur geschuldet. Des Weiteren bewirkt die in der Frontalebene dreieckige Form des distalen Humerus eine Verstärkung der knöchernen Struktur bei der Aufnahme axialer Lasten. Die Epikondylen dienen dem lateralen und medialen Kollateralband als Ursprung.

Abb. 1.1 Rechter Humerus (links: Ansicht von ventral, rechts: Ansicht von dorsal).

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Ein Processus supracondylaris kann 5–6 cm proximal des medialen Epikondylus in etwa 2% der Bevölkerung gefunden werden ( ▶ Abb. 1.2). Von der Spitze des Processus supracondylaris entspringt das sogenannte Struthers-Ligament, das zum medialen Epikondylus zieht ▶ [106]. Durch das so geformte Foramen ziehen der N. medianus, die A. brachialis, aber auch – im Fall einer hohen Trennung – die A. ulnaris. Beim Durchtritt der Strukturen kann es zu deren Kompression mit entsprechender Symptomatik kommen.

Abb. 1.2 Processus supracondylaris. Am distalen Humerus oberhalb des Epicondylus medialis kommt gelegentlich ein knöcherner Fortsatz vor, ein sog. Processus supracondylaris. Diese beim Menschen seltene atavistische Bildung entspricht dem bei einigen Wirbeltieren regelmäßig vorkommenden Canalis supracondylaris.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Der Processus supracondylaris stellt ein Rudiment des Foramen supracondylaris dar, das in verschiedenen vierbeinigen und kletternden Tierarten das neurovaskuläre Bündel vor Kompression durch die Muskulatur schützt.

Praxistipp

Die subkutan tastbare laterale und mediale Begrenzung der Epikondylen kann mittels einer gedachten Linie verbunden werden und zur Orientierung, z. B. beim Anbringen chirurgischer Zugänge, verwendet werden. Zwei cm kaudal dieser Linie befindet sich der Gelenkspalt ( ▶ Abb. 1.3). Die Epikondylen und die darüber liegenden Cristae dienen als Ursprünge für die Extensoren und Flexoren des Unterarms. Bei Pathologien des Muskel-Sehnen-Übergangs wie den Epikondylitiden zeigt sich bei der Palpation hier eine lokale Druckschmerzhaftigkeit.

Abb. 1.3 Eine Verbindungslinie zwischen dem lateralen und medialen Epikondylus kann als Orientierungshilfe dienen, um die Gelenklinie zu identifizieren. Etwa 2 cm tiefer findet sich der Gelenkspalt.

Abb. 1.3a Röntgen mit Markierung.

Abb. 1.3b Klinisches korrelat zur Gelenklinie etwa 2 cm kaudal der Markierungslinie.

Der gesamte Gelenkblock des distalen Humerus steht etwa 6° valgisch zur Humerusschaftachse und ist etwa 5° innenrotiert ( ▶ Abb. 1.4).

Abb. 1.4 Anteriore Flexion der Kondylen im Verhältnis zur Schaftachse.

Abb. 1.4a Valgusstellung des distalen Humerus im Verhältnis zur Schaftachse.

(Wegmann K, Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen des Ellenbogens. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 339–364)

Abb. 1.4b Ansicht von lateral mit Darstellung der anterioren Rotation der Kondylen um 30° im Verhältnis zur Schaftachse.

(Wegmann K, Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen des Ellenbogens. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 339–364)

Abb. 1.4c Innenrotation der Gelenkkondylen im Verhältnis zur Transversalachse.

(Wegmann K, Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen des Ellenbogens. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 339–364)

Posterior am distalen Humerus findet sich eine Vertiefung, die das Olekranon bei der endgradigen Streckung aufnimmt, die Fossa olecrani. Nach anterior wird sie durch eine dünne knöcherne Membran von den Fossae radialis und coronoidea getrennt. Bei etwa 7% der Menschen fehlt diese Unterteilung jedoch, und die Räume kommunizieren miteinander ( ▶ Abb. 1.5).

Abb. 1.5 Foramen supratrochleare. Ein Foramen supratrochleare ist ebenfalls eine seltene Variante, bei der die beiden einander gegenüber liegenden Fossae olecrani und coronoidea durch eine Öffnung miteinander verbunden sind.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Cave

Bei der Ellenbogenarthroskopie muss die Möglichkeit einer fehlenden knöchernen Unterteilung zwischen den anterioren Fossae und der Fossa olecrani bedacht werden. So kann es im Rahmen des Débridements der Fossa olecrani unbeabsichtigt zum Vordringen des Instrumentariums nach ventral kommen und eine Verletzung der ventralen neurovaskulären Strukturen resultieren.

Die Fossae radialis, coronidea und olecrani sind beim gesunden Gelenk jeweils mit Fettgewebe ausgefüllt. Im Fall einer intraartikulären Blutung wie bei einer Fraktur werden die Fettpolster jeweils vom Knochen abgehoben und werden so im Röntgenbild als sogenanntes Fat Pad Sign sichtbar und in der Sonografie als hypodense Struktur darstellbar und gewinnen diagnostische Relevanz ( ▶ Abb. 1.6).

Abb. 1.6 Fat Pad Sign (links: normale Situation; rechts: Fat Pad Sign).

Distal der Epikondylen findet sich lateral das konvexe Capitulum (lat. „Köpfchen“) humeri. Das Kapitulum weist anterior eine knorpelige Gelenkfläche auf, über welche es die gelenkige Verbindung mit der konkaven Fovea des Caput (lat. „Kopf“) radii bildet.

Merke

Das Kapitulum ist in der Sagittalebene etwa 30°–37° von der Längsachse des Humerus nach ventral flektiert ( ▶ Abb. 1.4). Dies muss bei der Reposition von Frakturen des distalen Humerus – insbesondere bei den kindlichen Frakturen – unbedingt beachtet werden.

Der Radiuskopf taucht bei endgradiger Flexion mit seinem ventralen Anteil in die Fossa radialis ein, welche sich knapp proximal des Kapitulum befindet.

Die strukturelle Integrität im radiokapitellaren Gelenk wird zum einen durch die ligamentären Strukturen gewährleistet, der knöcherne Kontakt zwischen Radius und Kapitulum trägt aber auch insbesondere zur translatorischen Stabilität bei. Aufgrund der Kugelform des Kapitulums kann der konkave Radiuskopf auf ihm sowohl rotieren als auch bei Streckung und Beugung in anteroposteriorer Richtung gleiten.

Der Radiuskopf weist eine entsprechende Konkavität von im Schnitt 2,4 mm auf. Er artikuliert zusätzlich mit der lateralen Kante der Trochlea humeri und der incisura radialis der proximalen Ulna, um das proximale Radioulnargelenk zu bilden ( ▶ Abb. 1.7).

Abb. 1.7 Enge Artikulation des Radiuskopfes in der Incisura radialis der proximalen Ulna.

Cave

Die meisten der gängigen Radiuskopfprothesen weisen keine entsprechende Konkavität wie beim nativen Radiuskopf auf. Dies kann theoretisch einen negativen Einfluss auf die Stabilität des ersetzten Gelenks haben.

Der Radiuskopf weist eine ellipsoide Form auf ▶ [2] und artikuliert mit seinem Rand in der proximalen Ulna ( ▶ Abb. 1.8). Hierfür sind 240° des Kopfes knorpelig überzogen. Die restlichen 120° sind nur spärlich bzw. nicht mit Knorpel überzogen. Diese 120° bilden somit eine Safe-Zone, in der Implantate angebracht werden können, die dann nicht mit der Incisura radialis in Konflikt geraten ( ▶ Abb. 1.9).

Abb. 1.8 Anatomisches formalinfixiertes Präparat eines sphärischen Radiuskopfes.

(Wegmann K, Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen des Ellenbogens. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 339–364)

Abb. 1.9 Radiuskopf mit breiter knorpeliger Kontaktfläche, die im proximalen Radioulnargelenk artikuliert (A), und schmaler, oft knorpelfreier Zone (B), die nicht artikuliert und somit die unproblematische Applikation von Implantaten erlaubt.

(Wegmann K, Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen des Ellenbogens. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 339–364)

Praxistipp

Die Safe-Zone muss intraoperativ präzise bestimmt werden, um keine fehlerhafte Materialpositionierung zu erlauben. Liegt der Arm in Neutralstellung auf dem OP-Tisch, findet man die Safe-Zone streng lateral am Radiuskopf.

Die verwendeten Schrauben dürfen jedoch nicht die Gegenkortikalis bzw. die dort befindliche Knorpelschicht durchdringen, um eine Schädigung der Incisura radialis zu vermeiden ( ▶ Abb. 1.10).

Abb. 1.10 Die Safe-Zone befindet sich am Radiuskopf streng lateral, bei Lagerung des Arms in Neutralposition (links). Osteosynthesematerial, das in der Safe-Zone eingebracht wird, kommt bei Pro- und Supination nicht in Konflikt mit dem proximalen radioulnaren Gelenk.

(Wegmann K, Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen des Ellenbogens. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 339–364)

Merke

Der Radiushals weist eine typische Angulation von etwa 7°–15° auf ▶ [62], ▶ [112]. Dieser Winkel wird durch die gängigen Radiuskopfprothesen wiederhergestellt. Bei Rekonstruktionen des proximalen Radius müssen diese Werte geläufig sein.

Der durchschnittliche Durchmesser des Radiuskopfs beträgt ca. 22 mm. Dies gilt es bei der Schraubenwahl bei osteosynthetischer Versorgung zu beachten.

Die untere Grenze des Radiushalses wird durch die Tuberositas radii markiert, die etwa 2,5 cm unterhalb der proximalen Begrenzung des Radiuskopfs beginnt ▶ [62]. Der ulnare Anteil der Tuberositas dient als Ansatz für die Bizepssehne, während der radiale Anteil von einer Bursa bedeckt wird, die in voller Pronation die Sehne gegen Knochenkontakt schützt.

Die Trochlea humeri stellt den medialen artikulierenden Pfeiler des distalen Humerus dar. Sie befindet sich distal des Epicondylus medialis und weist eine komplexe geschwungene Konfiguration auf und gleicht mit ihrer Form am ehesten einer Spule. Die knorpelige Gelenkfläche überzieht die Trochlea anterior, inferior und posterior und artikuliert über diese Strecke mit dem Olekranon. Aufgrund der diffizilen Passform und damit engen knöchernen Führung ist eine hohe primäre Stabilität gegeben. Durch den Zug der Mm. triceps brachii und brachialis wird der Humerus in das Olekranon gepresst.

Im ulnohumeralen Gelenk sind vornehmlich Extension und Flexion möglich. In biomechanischen Arbeiten werden auch geringe Rotationsbewegungen beschrieben ▶ [111].

Direkt proximal der Trochlea findet sich ventral die Fossa coronoidea im Sinne einer knöchernen Vertiefung am distalen Humerus, in die der Processus coronoideus bei maximaler Flexion eintaucht.

Das Olekranon artikuliert mit dem distalen Humerus und dem Radiuskopf und fungiert somit als Gelenkpartner sowohl in einem Scharniergelenk als auch in einem Drehgelenk. Dies ist eine anatomische Besonderheit und unterstreicht die Wichtigkeit einer intakten knöchernen Struktur der proximalen Ulna. Durch die hakenfömige Konfiguration des Processus coronoideus und des Olekranons stabilisiert die proximale Ulna die anteroposteriore Dislokation des Humerus.

Die Facies semilunaris der Ulna weist eine physiologische Unterbrechung der Knorpelfläche auf (sogenannte Bare-Area), die im Durchschnitt eine Breite von 5 mm hat ( ▶ Abb. 1.11). Dieses zentrale Areal ist im Vergleich zur restlichen anterioren und posterioren Gelenkfläche nur geringer Druckspannung ausgesetzt, wodurch das fehlende Knorpelwachstum resultiert. Die Bare-Area unterteilt die Facies semilunaris ulnae in einen anterioren und einen posterioren Anteil und trennt damit das Olekranon vom Processus coronoideus.

Der Processus coronoideus agiert als Stabilisator gegen axiale und posteriore Subluxation der Ulna. Er dient verschiedenen stabilisierenden Bändern, aber auch den Mm. supinator et brachialis als Ansatz (s. u.). Der M. brachialis inseriert etwa 11 mm distal der Koronoidspitze auf einer Strecke von etwa 26 mm. Der Muskel zeigt am Ansatz eine Dreigliederung. Medial inserieren die mediale Aponeurose des Muskels am Koronoid und zentral freie Muskelfasern. Lateral wiederum inseriert die laterale Aponeurose am Koronoid ▶ [58]. Die Gelenkkapsel inseriert zwischen 2 und 6 mm distal der Koronoidspitze ▶ [19].

Am Koronoid werden die Spitze, die anteromediale Facette und das Tuberculum subliminus unterschieden ( ▶ Abb. 1.12). Verletzungen der jeweiligen Strukturen werden hinsichtlich Fixationsmethode und Zugangswahl individuell angegangen.

Abb. 1.12 Klassifikation der Koronoidfrakturen nach O’Driscoll et al.

(Burkhart KJ, Hollinger B, Wegmann K et al. Luxationen und Bandverletzungen am Ellenbogen und Unterarm. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 435–462)

Cave

Im Fall von Gelenkfrakturen der proximalen Ulna darf die Bare-Area nicht fehlinterpretiert werden.

Sollte die Gelenkfläche des Olekranons mit bündigem Knorpelabschluss rekonstruiert werden, führt dies zu einer kompromittierten Artikulation bei einer zu schmalen Aufnahmefläche der Ulna für den distalen Humerus ( ▶ Abb. 1.13).

Abb. 1.13 Alignement der dorsalen Kortikalis des Olekranons.

Abb. 1.13a Präoperativ.

(Wegmann K, Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen des Ellenbogens. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 339–364)

Abb. 1.13b Bei falschem Alignement der dorsalen Kortikalis kommt es zur Einengung der Incisura semilunaris ulnae.

(Wegmann K, Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen des Ellenbogens. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 339–364)

Abb. 1.13c Das Alignement der dorsalen Kortikalis ist entscheidend für die anatomische Reposition.

(Wegmann K, Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen des Ellenbogens. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 339–364)

Merke

Ziel muss das Alignement der posterioren Ulnakortikalis sein, um möglichst physiologische Verhältnisse intraartikulär zu erreichen.

Bei der Olekranonosteotomie empfiehlt es sich, den Sägeschnitt in diese knorpelfreie Zone auslaufen zu lassen, um nicht unnötig Knorpelfläche zu schädigen.

Der Ulnaschaft weist einen nach radial geschlossenen Winkel – den sogenannten Radial Bow – von etwa 17°–18° und eine dorsale Angulation von etwa 6° auf ▶ [91], ▶ [120] ( ▶ Abb. 1.14). Eine zunehmende dorsale Angulation korreliert negativ mit der Extensionsfähigkeit im Ellenbogen.

Abb. 1.14 Radial Bow der Ulna. Die Ulna weist physiologischerweise eine nach radial konvexe Krümmung auf, die individuell variiert. Die Passgenauigkeit gerader Osteosynteseplatten kann hierdurch kompromittiert werden.

Praxistipp

Im Rahmen der Frakturversorgung der proximalen Ulna müssen die genannten Winkel möglichst wiederhergestellt werden. Es ist wichtig zu wissen, dass diese Winkel einer hohen interindividuellen Varianz unterliegen. Anatomisch vorgeformte Platten orientieren sich aber nur an den Mittelwerten und spiegeln nicht selten eben nicht die individuelle Anatomie wider.

Die kontralaterale Extremität kann zur radiologischen Vermessung der entsprechenden Winkel herangezogen werden, falls die traumatischen Veränderungen der verletzten Seite dies verhindern.

Die proximale Ulna spielt eine zentrale Rolle für die Gelenkstabilität. Nicht nur die enge knöcherne Führung im humeroulnaren Gelenk unterstreicht diese Funktion, sondern darüber hinaus setzen wichtige ligamentäre Strukturen der proximalen Ulna an:

Lig. anulare,

ulnarer Schenkel des lateralen Kollateralbandes,

mediales Kollateralband.

Als knöcherner Ansatzpunkt dient für den ulnaren Schenkel des lateralen Kollateralbandes und für das Lig. anulare das Tuberkulum der Crista supinatoria, etwa 1 cm unterhalb der Incisura radialis ulnae ( ▶ Abb. 1.15).

Abb. 1.15 Mazeriertes Präparat einer linken Ulna. Die Crista supinatoria (Stern, der K-Draht markiert den kaudalen Rand) ist die kaudale knöcherne Ausziehung der dorsalen Kante der Incisura radialis der proximalen Ulna. An ihr inserieren der M. supinator sowie das Ligamentum ulnare collaterale laterale (LUCL).

Abb. 1.15a Ansicht von lateral.

Abb. 1.15b Ansicht von dorsolateral.

Abb. 1.15c Ansicht von ventral.

Die Crista stellt die kaudale Verlängerung der dorsolateralen Begrenzung der Incisura radialis ulnae dar. Sie fungiert ebenso als Ansatz für den namensgebenden M. supinator. In seltenen Fällen kann man an der Crista ein Foramen für die A. interossea recurrens finden.

Praxistipp

Die Crista supinatoria kann bei Frakturen der proximalen Ulna im Sinne eines knöchernen Bandausrisses des Lig. anulare oder des ulnaren Schenkels des lateralen Kollateralbandes betroffen sein und sollte bei der Therapieplanung miteinbezogen werden ▶ [99] ( ▶ Abb. 1.16).

Abb. 1.16 Fraktur der Crista supinatoria.

Abb. 1.16a Man beachte, dass die Verletzung auf der nativen Röntgenaufnahme nicht gut zu erkennen ist.

Abb. 1.16b Die Fraktur der Crista supinatoria ist in der 3D-Rekonstruktion jedoch gut zu sehen (Stern).

Das Tuberculum subliminus fungiert am medialen Aspekt des Processus coronoideus als knöcherner Ansatzpunkt für das anteriore Bündel des medialen Kollateralbandes ( ▶ Abb. 1.17). Es kann ebenfalls bei Frakturen der proximalen Ulna betroffen sein.

Abb. 1.17 Das Tuberculum subliminus stellt die mediale, kaudale knöcherne Ausziehung des Processus coronoideus dar. An ihr inseriert das anteriore Bündel des medialen Kollateralbandes. Die Ausprägung ist individuell hoch variabel.

Abb. 1.17a Ansicht von ventral.

Abb. 1.17b Ansicht von medial.

Abb. 1.17c Ansicht von posteromedial.

Merke

Insbesondere bei chronischer Valgusbelastung wie beim Überkopfsport und Wurfsport können sich neben der reinen Bandverletzung auch Avulsionsverletzungen des Tuberculum subliminus finden lassen.

1.1.3 Kapsel-Band-Apparat

1.1.3.1 Gelenkkapsel

Die Gelenkkapsel des Ellenbogens spielt eine wichtige Rolle sowohl beim nativen Gelenk als auch bei den pathologischen Veränderungen wie z. B. der Ellenbogensteife. Die Gelenkkapsel umschließt alle 3 Teilgelenke des Ellenbogens und ist gelenkseitig von einer synovialen Schicht überzogen. Auf der Rückseite des Gelenks beginnt die Kapsel proximal der Fossa olecrani und reicht bis auf Höhe des Lig. anulare radii, mit dem es fusioniert. Die Kapsel hat keine unmittelbare strukturelle Verbindung mit dem Radius, sondern liegt dem Hals lediglich an. Ventral werden die Fossae coronoidea und radii von der Kapsel überdeckt, die dann bis zur Basis des Processus coronoideus reicht.

Wie alle Gelenkkapseln des menschlichen Körpers besteht auch die Kapsel des Ellenbogens aus 2 Schichten:

einer inneren Schicht aus lockerem Bindegewebe, die die synoviale Schleimhaut enthält, und

einer äußeren Schicht, die aus einem dichten Geflecht von Kollagenfasern besteht.

Aufgrund der Rigidität der Gelenkskapsel führt eine intraartikuläre Flüssigkeitsansammlung zur Bewegungseinschränkung.

Da das Ellenbogengelenk bei einer Flexionsstellung von etwa 80°das größte Volumen aufweist (beim Gesunden sind dies etwa 20 ml), wird diese Stellung nach einem Trauma häufig als Schonhaltung eingenommen ▶ [84]. Beim erkrankten Gelenk kann das intraartikuläre Volumen jedoch deutlich herabgesetzt (z. B. Ellenbogensteife) oder auch erhöht sein. So weisen z. B. Rheumatiker häufig eine weite Gelenkkapsel auf.

Merke

Dieser Umstand wird z. B. bei Verletzungen mit intraartikulärem Frakturhämatom im klinischen Alltag beobachtet. Die schmerzbedingte Schonhaltung – und im Verlauf dann auch die Einsteifung – erfolgt somit häufig in einer Flexionsstellung um 80°.

Praxistipp

Bei der Auffüllung des Ellenbogengelenks vor der Arthroskopie können beim gesunden Gelenk zwischen 20 und 25 ml injiziert werden, bevor ein Einreißen der Kapsel provoziert wird. Beim Gelenk mit Ellenbogensteife kann dies jedoch schon bei 6–10 ml der Fall sein ▶ [39].

Die Gelenkkapsel des Ellenbogens übt in Streckung eine stabilisierende Funktion auf das Gelenk aus. Insbesondere der ventrale Kapselanteil übernimmt dann eine stabilisierende Funktion gegen Varus- und Valgusbelastungen.

1.1.3.2 Chorda obliqua

Die Chorda obliqua stellt ein kräftiges Band am Ellenbogen dar, dem eine relevante Rolle im Rahmen der longitudinalen Stabilität des Unterarms zugeschrieben wird. Es zieht von der lateralen Basis des Processus coronoideus zum medialen Aspekt des proximalen Radius und setzt knapp distal der Tuberositas radii an. Es hat eine durchschnittliche Breite von 3,7 mm ( ▶ Abb. 1.18).

Abb. 1.18 Bandapparat und Bewegungsachse für die Pro- und Supinationsbewegung im proximalen und distalen Radioulnargelenk. Zusammen mit der A. radioulnaris distalis gestattet das proximale Radioulnargelenk eine Umwendbewegung der Hand (Pro- und Supination). Die Bewegungen beider Gelenke sind durch die Membrana interossea funktionell miteinander gekoppelt und daher zwangsläufig miteinander kombiniert. Die Bewegungsachse für die Pro- und Supination verläuft vom Zentrum des Capitulum humeri (nicht dargestellt) durch die Mitte der Fovea capitis radii schräg nach distal zum Griffelfortsatz der Ulna (Processus styloideus ulnae).

Abb. 1.18a Supinationsstellung (Radius und Ulna stehen parallel zueinander).

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Abb. 1.18b Pronationsstellung (der Radius überkreuzt die Ulna).

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

1.1.3.3 Mediales Kollateralband

Das mediale Kollateralband (MCL) gliedert sich anatomisch in 3 Bestandteile ( ▶ Abb. 1.19):

Abb. 1.19 Medialer Kollateralbandapparat des Ellenbogens.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

anteriores Bündel,

posteriores Bündel,

Lig. transversum.

Anteriores Bündel

Das anteriore Bündel stellt einen primären Stabilisator gegen Valguskräfte dar und wird weiter in 3 Untereinheiten (anteriore, zentrale und posteriore Fasern) unterteilt, die sich funktionell unterscheiden ▶ [64], ▶ [20]. Das anteriore Bündel entspringt am medialen Epikondylus breitflächig knapp posterior des Drehzentrums, etwas kranial der Gelenkkapsel und inferior des Flexorenursprungs. Am Ursprung und im mittleren Bereich hat das Band eine Breite von etwa 6–7 mm, am Ansatzbereich verbreitert es sich im Durchschnitt auf 9 mm ▶ [31]. Es zieht als gut definierbare Struktur oberflächlich des anteromedialen Teils der Gelenkkapsel nach distal, um über einen länglichen Bereich von etwa 2 cm am Tuberculum subliminus und der nach dem Ligament benannten Crista zu inserieren ▶ [36] ( ▶ Abb. 1.19).

Merke

Bei Frakturen des Koronoids kann das Tuberculum subliminus betroffen und von der proximalen Ulna gelöst sein. Insbesondere ein sagittaler Frakturverlauf am Koronoid sollte auf diese potenzielle Ursache für eine Valgusinstabilität aufmerksam machen ( ▶ Abb. 1.20).

Abb. 1.20 Hinter einem Spitzenfragment kann sich eine harmlose Spitzenfraktur, aber auch eine instabile Ausrissfraktur des AML (= anteriores Bündel des medialen Kollateralbandes) von der anteromedialen Facette verbergen.

Abb. 1.20a Spitzenfraktur.

(Burkhart KJ, Hollinger B, Wegmann K et al. Luxationen und Bandverletzungen am Ellenbogen und Unterarm. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 435–462)

Abb. 1.20b Ausrissfraktur des AML von der anteromedialen Facette.

(Burkhart KJ, Hollinger B, Wegmann K et al. Luxationen und Bandverletzungen am Ellenbogen und Unterarm. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 435–462)

Der Ansatzbereich beginnt etwa 18 mm dorsal zur Koronoidspitze ▶ [19]. Das Ligament liegt der Koronoidbasis in seinem Verlauf eng an ▶ [110].

Praxistipp

Bei der MRT-Diagnostik von Verletzungen des anterioren Bündels des medialen Kollateralbandes sollte kein Erguss/Kontrastmittel zwischen das Band und das Koronoid gelangen. Anderenfalls spricht dies für eine strukturelle Schädigung des Bandes.

Posteriores Bündel

Das posteriore Bündel ist im Vergleich zum anterioren Bündel weniger gut von den umliegenden Strukturen abzugrenzen. Es ist in seinem Verlauf fächerförmig konfiguriert und inseriert am mittleren Drittel der Incisura semilunaris, wobei es im Ansatzbereich eine Breite von etwa 7–8 mm aufweist.

Merke

Aufgrund des breiten Ursprungs des medialen Kollateralbandes am inferioren medialen Epikondylus ist die Osteotomie desselben nur im Bereich der medialen 20% möglich, ohne Bandstrukturen zu verletzen ▶ [83], ▶ [87].

Transverses Bündel

Das transverse Bündel verbindet die distalen Anteile des anterioren und posterioren Bündels zwischen den knöchernen Ansätzen. Ihm konnte bislang keine relevante Funktion nachgewiesen werden.

1.1.3.4 Lateraler Kollateralbandkomplex

Der laterale Kollateral-Band-Komplex besteht aus 4 Anteilen, die sich zu einer Y-Form vereinen, wobei die beiden Schenkel den Radiuskopf umschließen ( ▶ Abb. 1.21). Die einzelnen Bestandteile sind:

Abb. 1.21 Lateraler Kollateralbandapparat des Ellenbogens.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

das Lig. anulare,

das radiale Kollateralband (RCL),

das laterale ulnare Kollateralband (LUCL),

das akzessorische radiale Kollateralband.

Ligamentum anulare

Das Lig. anulare sichert die Artikulation im proximalen radioulnaren Gelenk. Es inseriert jeweils an der vorderen und hinteren Kante der Incisura radialis, wo sein kranialer Anteil in den fibrokartilaginären Anteil der Incisura radialis übergeht ( ▶ Abb. 1.18 u. ▶ Abb. 1.21).

Cave

Der posteriore Ansatz des Lig. anulare an der Ulna kann als Normvariante 2 Schenkel aufweisen, was in der MR-Bildgebung nicht als Pathologie interpretiert werden sollte.

Das Lig. anulare umspannt den Radiuskopf, indem es von der anterioren zur posterioren Begrenzung der Incisura radialis ulnae verläuft. Das Band ist lediglich durch eine dünne membranartige Schicht strukturell mit dem proximalen Radius verbunden, um die freie Rotation im proximalen Radioulnargelenk zu erlauben.

Radiales Kollateralband

Das radiale Kollateralband (RCL) entspringt am lateralen Epikondylus im Bereich des Drehzentrums und zieht nach distal über die laterale Kante des Radiuskopfs und verbindet sich dann mit den Fasern des Lig. anulare.

Laterales ulnares Kollateralband

Das laterale ulnare Kollateralband (LUCL) ist in seiner Ausprägung inkonstant und im Bereich des Ursprungs nur sehr schwer vom umgebenden Gewebe zu differenzieren.

Es zieht vom Drehzentrum am lateralen Epikondylus leicht geschwungen über die posterolaterale Hälfte des Radiuskopfs nach distal und inseriert am Tuberkulum der Crista supinatoria, distal des Lig. anulare.

Im Ansatzbereich ist das Band vom umgebenden Weichgewebe wiederum gut zu differenzieren.

Akzessorisches radiales Kollateralband

Das akzessorische radiale Kollateralband zieht über den lateralen Abschnitt des Radiuskopfs und inseriert knapp distal an der posterioren Kante der Incisura radialis ulnae ▶ [16].

1.1.4 Neuroanatomie

Im Rahmen der Diagnostik und Therapie von Ellenbogenpathologien ist die präzise Kenntnis der lokalen neuralen Strukturen notwendig. In diesem Abschnitt werden die wichtigen sensomotorischen Nervenäste des Plexus brachialis besprochen, die die obere Extremität versorgen. Des Weiteren wird auf die relevanten subkutanen sensiblen Nerven eingegangen.

Die einzelnen Nervenkompressionssyndrome werden in den entsprechenden Kapiteln abgehandelt (s. Kap.  ▶ 8.3).

1.1.4.1 Nervus medianus

Der N. medianus wird von den Segmenten C5–Th1 gespeist. Er entspringt aus den Fasciculi medialis und lateralis der pars infraclavicularis des Plexus brachialis, die sich ventral der A. axillaris zur Medianusgabel zusammenschließen ( ▶ Abb. 1.22). Aus der Medianusgabel zieht der Nerv von der Achselhöhle in den medialen Oberarm im Sulcus bicipitalis medialis ventral des Septum intermusculare mediale.

Abb. 1.22 Verlauf des N. medianus nach Vereinigung seiner Radix medialis aus dem Fasciculus medialis und seiner Radix lateralis aus dem Fasciculus lateralis.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Eine Faszie, die aus der Brachialis- und Bizepsfaszie hervorgeht, umschließt den Nerv bis etwa 3 cm proximal des Lacertus fibrosus. Der Nerv läuft ab der Höhe des Lacertus medial der Bizepssehne und der A. brachialis und gibt sensible Rami articulares an das Ellenbogengelenk ab.

Distal des Lacertus durchbohrt der N. medianus den M. pronator teres, nachdem er an diesen seinen ersten motorischen Ast abgegeben hat, und verläuft dann zwischen dem M. flexor digitorum superficialis und dem M. flexor digitorum profundus▶ [41].

Praxistipp

Da der N. medianus seine Seitenäste nach medial abgibt, ist es empfehlenswert, den Nerv beim Anlegen von offenen chirurgischen Zugängen nach medial wegzuhalten.

Im weiteren Verlauf gibt der N. medianus sensible Äste für die dorsale und palmare Hand ab.

Auf Höhe des Gelenks liegt der N. medianus beim gestreckten Ellenbogen etwa 4–7 mm ventral der Trochlea. In Beugung nimmt dieser Wert auf etwa 12–18 mm zu ▶ [63] ( ▶ Abb. 1.23).

Abb. 1.23 Der N. medianus (markiert im Schnittbild mittels Draht) unterliegt Lageveränderungen im Rahmen der Extension und Flexion. Wie zu erkennen ist, nimmt der Abstand des Nervs zur Gelenkkapsel bzw. der Coronoidspitze in Extension im Vergleich zur Flexion ab.

Abb. 1.23a Extension.

Abb. 1.23b Flexion.

Abb. 1.23c Der Füllungszustand der Gelenkkapsel beeinflusst ebenfalls die Lage der Nerven am Ellenbogengelenk. Eine Injektion von steriler Kochsalzlösung in das Gelenk führt zu einer Distension der Gelenkkapsel und somit zu einer Zunahme des Abstandes des N. medianus zu den knöchernen Strukturen. Jedoch kommt es durch die Dehnung zu einer Kompression der Weichteile zwischen der Kapsel und den Nerven. Somit resultieren eine Zunahme des Abstandes der Nerven zu den knöchernen Strukturen und eine Abnahme des Abstandes der Nerven zur Gelenkkapsel.

Cave

Wird bei der Ellenbogenarthroskopie das Gelenk mit steriler Kochsalzlösung aufgefüllt, erhöht sich der Abstand der umgebenden Nerven zu den knöchernen Landmarken. Jedoch nimmt der Abstand der Gelenkkapsel zu den Nerven ab ( ▶ Abb. 1.23c). Bei der arthroskopischen Resektion der Gelenkkapsel muss man sich dieses Umstandes bewusst sein, um nicht in fälschlicher Erwartung eines Sicherheitsabstandes iatrogene Nervenschäden zu verursachen.

Merke

Beim Anlegen der Arthroskopieportale befinden sich die kritischen neurovaskulären Strukturen in unmittelbarer Umgebung der Instrumente. Nach dem Eindringen in das Gelenk durch das anteromediale Portal befindet sich der N. medianus nur etwa 4–7 mm ventral des Trokars.

Der N. medianus versorgt sämtliche Pronatoren und die meisten Flexoren des Unterarms. Des Weiteren innerviert er den Großteil des Thenars und die Mm. lumbricales I und II. Der rein motorische N. interosseus anterior gliedert sich auf Höhe des M. pronator teres oder aber auch schon weiter proximal vom N. medianus ab und verläuft in Begleitung der gleichnamigen Arterie ventral der Membrana interossea nach distal und innerviert den M. flexor pollicis longus, M. pronator quadratus und den lateralen Anteil des M. flexor digitorum profundus.

Merke

Wird der N. interosseus anterior komprimiert oder strukturell, z. B. durch ein Trauma oder iatrogen, geschädigt, kommt es zum gleichnamigen Ausfallssyndrom. Typisch ist die Schwäche des M. flexor pollicis longus, der Beugung im distalen Interphalangealgelenk des Zeigefingers (selten auch des Mittelfingers) und des M. pronator quadratus. Der Spitzgriff ist den Patienten nicht mehr möglich, sensible Ausfälle bestehen jedoch nicht.

Die sensiblen Fasern des N. medianus versorgen die radialen 2/3 der Handfläche und D I–III sowie die radiale Hälfte des D IV. Des Weiteren versorgt er die dorsalen Endglieder D II und III sowie die radiale Hälfte des Endgliedes D IV ( ▶ Abb. 1.24).

Abb. 1.24 Sensibles Innervationsgebiet des N. medianus.

Abb. 1.24a Ansicht von ventral.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Abb. 1.24b Ansicht von dorsal.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Merke

Bei Läsionen des N. medianus auf Höhe des Ellenbogens kommt es zur Ausprägung eines komplexen Ausfallssyndroms.

Die Greiffunktion ist gestört, ebenso die Pronation des Unterarms.

Aufgrund es Ausfalls des M. abductor pollicis ist es nicht mehr möglich, voluminöse Gegenstände wie z. B. eine Flasche zu umgreifen.

Der Daumen kann ebenso nicht mehr adäquat opponiert werden.

Bei chronischem Zustand fällt die Thenaratrophie auf.

Die radiale Handfläche weist eine Hypästhesie auf.

Im Vollbild zeigt sich das klassische Bild einer „Schwurhand“ ( ▶ Abb. 1.25).

Abb. 1.25 Schwurhand nach proximaler N.-medianus-Läsion. Beim Versuch, eine Faust zu machen, können lediglich die ulnaren Finger gebeugt werden. Dadurch entsteht das Bild einer Schwurhand. Gleichzeitig können Sensibilitätsstörungen, insbesondere in dem Autonomgebiet (Fingerkuppen der radialen 3½ Finger) des Nervs auftreten.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

1.1.4.2 Nervus radialis

Der N. radialis wird ebenfalls aus den Segmenten C5–Th1 gespeist. Er geht aus dem Fasciculus posterior hervor und schwingt nach posterior um den Humerus, um dort etwa 18 cm proximal des Ellenbogens in den Sulcus n. radialis an der posterioren Kortikalis des Humerus unterhalb des M. triceps brachii einzutauchen ( ▶ Abb. 1.26). Er folgt dem Sulkus liegend in seinem geschwungenen Verlauf und verlässt diesen etwa 13 cm proximal des Ellenbogens, um das laterale intermuskuläre Septum zu durchbrechen und auf die ventrale Seite des Humerus zu treten. Dort zieht er zwischen dem M. brachialis und dem M. brachioradialis durch den Radialistunnel in die Fossa cubitalis.

Abb. 1.26 Verlauf des N. radialis nach Verlassen des Fascikulus posterior des Plexus brachialis. Rechter Arm, Ansicht von ventral; Unterarm in Pronationsstellung. Der N. radialis stellt die unmittelbare Fortsetzung des Fasciculus posterior dar und verläuft in Begleitung der A. profunda brachii im Sulcus n. radialis schraubig um die Rückseite des Humerus. Nach seinem Durchtritt durch das Septum intermusculare laterale (hier nicht dargestellt) etwa 10 cm proximal des Epicondylus humeri radialis zieht der N. radialis zwischen dem M. brachioradialis und dem M. brachialis (Radialistunnel) nach distal in die Ellenbeuge, wo er sich in den Ramus profundus und den Ramus superficialis aufteilt. Der Ramus profundus durchdringt den M. supinator zwischen seinem oberflächlichen und seinem tiefen Teil (Supinatorkanal) und zieht als dünner N. interosseus (antebrachii) posterior weiter zum Handgelenk. Der Ramus superficialis verläuft weiter am Unterarm zusammen mit der A. radialis entlang des M. brachioradialis, gelangt im unteren Drittel zwischen Radius und M. brachioradialis auf die Streckseite und endet als sensibler Hautast auf dem radialen Handrücken sowie den dorsalen Rändern der radialen 2½ Finger (= Daumen, Zeigefinger und radiale Hälfte des Mittelfingers).

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Auf Gelenkniveau befindet sich der Nerv etwa vor der medialen Hälfte des Kapitulums. Auf dieser Höhe wird er noch durch den M. brachialis von der Gelenkkapsel separiert. Unterhalb der Gelenklinie kann der Nerv der Gelenkkapsel bereits unmittelbar aufliegen, ggf. nur noch durch eine schmale Schicht von Fettgewebe getrennt ▶ [86].

Cave

Bei der Anlage des anterolateralen Arthroskopieportals ist der N. radialis gefährdet. An dem Punkt, an dem der Trokar im Rahmen eines regulären Zugangs das Gelenk perforiert, ist der Nerv nur etwa 5–7 mm entfernt.

Etwa 3,6 cm proximal des Oberrandes des M. supinator bzw. auf Höhe des Epicondylus lateralis teilt sich der N. radialis in einen oberflächlichen und einen tiefen Ast ( ▶ Abb. 1.27). Der oberflächliche Ast zieht unterhalb bzw. medial des M. brachioradialis nach distal und schwingt dann etwa 9,0 cm proximal des Processus styloideus radii nach dorsal, um dort den radialen Handrücken und die Finger D I und II sowie D III radial bis auf Höhe des DIP sensibel zu versorgen ▶ [1] (s. u.).

Abb. 1.27 Aufspaltung des N. radialis in die beiden Äste Ramus superficialis (rechts) und profundus (links).

Der tiefe Ast zieht zwischen dem oberflächlichen und tiefen Anteil des M. supinator nach distal. Der oberflächliche Supinatoranteil bildet die sogenannte Frohse-Arkade, durch die der Nerv in den Supinator eintritt und nach etwa 4–5 cm wieder hervortritt ( ▶ Abb. 1.28). Die A. recurrens radialis gibt an den Ramus profundus ein Netz von Kollateralgefäßen (Leash of Henry) ab, die den Nerv am Eintritt in die Frohse-Arkade begleiten.

Abb. 1.28 Der Ramus profundus (Stern) zieht in die Tiefe der Ellenbeuge und durch die Frohse-Arkade in den M. supinator (Pfeil).

Cave

Die Leash of Henry kann Ursache für kräftige Blutungen sein, wenn sie im Rahmen von operativen Eingriffen an der Frohse-Arkade verletzt wird.

Merke

Die Rotationsstellung des Unterarmes hat entscheidenden Einfluss auf die Lage des tiefen Astes des N. radialis. Da der Nerv in Supination in einem Winkel von etwa 45° von proximal nach distal lateral läuft, kreuzt er den proximalen Radius bereits auf Höhe des Kollums. Er liegt mit 2,2 cm unterhalb des radiokapitellaren Gelenks im Arbeitsbereich der anterioren und anterolateralen Zugänge und ist somit gefährdet. Wird der Unterarm komplett proniert, rotiert der Nerv mit dem M. supinator nach medial und liegt somit in einem Winkel von nur noch 25° über dem proximalen Radius. Hierdurch erhöht sich der Abstand des Nervs auf dem Radius zum Gelenk auf etwa 3,6 cm ▶ [29].

Der N. radialis ist der einzige motorische Nerv, der sowohl am Ober- wie auch am Unterarm die Streckmuskulatur versorgt. Sensibel werden von ihm der laterale Oberarm, die Rückseite des Oberarms und die Rückseite des Unterarms versorgt ( ▶ Abb. 1.29).

Abb. 1.29 Sensibles Innervationsgebiet des N. radialis.

Abb. 1.29a Ansicht von ventral.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Abb. 1.29b Ansicht von dorsal.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Praxistipp

Die Klinik der N.-radialis-Schädigung variiert je nach Lokalisationshöhe. Bei einer Läsion des N. radialis oberhalb des Ellenbogens zeigt sich das typische Bild einer Fallhand. Die Hand kann nicht gegen die Schwerkraft gehoben werden, begleitend zeigen sich entsprechende sensible Ausfallserscheinungen.

1.1.4.3 Nervus cutaneus antebrachii posterior

Der Nerv geht etwa 17 cm proximal des lateralen Epikondylus aus dem N. radialis hervor und zieht posterior des lateralen intermuskulären Septums nach distal ( ▶ Abb. 1.30). Der Nerv durchbricht das Septum nicht, sondern tritt etwa 7 cm proximal des lateralen Epikondylus nach subkutan, um dann etwa 2 cm ventral des lateralen Epikondylus in den lateralen Unterarm einzustrahlen.

Abb. 1.30 Verlauf des N. musculocutaneus nach Verlassen des Fasciculus lateralis des Plexus brachialis. Rechte obere Extremität, Ansicht von ventral. Der N. musculocutaneus verlässt als gemischter Nerv (= mit motorischen und sensiblen Ästen) den Fasciculus lateralis in Höhe des lateralen Randes des M. pectoralis minor (hier nicht dargestellt) und tritt nach kurzem Verlauf durch den M. coracobrachialis hindurch. Danach verläuft der Nerv zwischen dem M. biceps brachii und dem M. brachialis bis zur Ellenbeuge und versorgt mit seinem sensiblen Endast die Haut an der Radialseite des Unterarms.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Der N. cutaneus antebrachii posterior gibt im Verlauf mehrere Äste nach ventral und posterior ab und versorgt somit ein relevantes Hautgebiet am lateralen und posterolateralen Unterarm sensibel ( ▶ Abb. 1.31).

Abb. 1.31 Sensibles Innervationsgebiet des N. cutaneus antebrachii lateralis (Ansicht von ventral).

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Cave

Bei der subkutanen Präparation am lateralen Gelenkabschnitt kann der N. cutaneus antebrachii posterior verletzt werden.

Schmerzhafte Neurome resultierend aus der mechanischen Verletzung des Nervs wurden beschrieben ▶ [23], ▶ [30].

1.1.4.4 Nervus musculocutaneus

Der N. musculocutaneus entspringt dem Fasciculus lateralis und trägt Fasern aus den Segmenten C5–7 ( ▶ Abb. 1.30). Sein Leitmuskel ist der M. coracobrachialis, den er versorgt und etwa 5–7 cm distal des Processus coracoideus durchbricht ▶ [37]. Von dort läuft der N. musculocutaneus dorsal des M. biceps brachii auf dem M. brachialis nach distal. Der motorische Teil des N. musculocutaneus versorgt die Beuger des Oberarms. Lateral der Bizepssehne grenzt sich der sensible Ast ab und zieht als N. cutaneus antebrachii lateralis in den Unterarm ( ▶ Abb. 1.30 und ▶ Abb. 1.31).

Merke

Der N. cutaneus antebrachii lateralis liegt unmittelbar epifaszial am antero-lateralen Ellenbogen und Unterarm und sollte beim Anbringen lateraler Zugänge geschont werden ( ▶ Abb. 1.32).

Abb. 1.32 Der N. cutaneus antebrachii lateralis (markiert durch Pinzettenspitze) stellt den funktionellen Endast des N. musculocutaneus dar. Er verläuft auf dem M. brachialis (Pfeil), lateral des Biceps brachii (Stern), nachdem er diesen von medial kommend unterkreuzt hat.

1.1.4.5 Nervus ulnaris

Der N. ulnaris entspringt den Segmenten C8–TH1 über den Fasciculus medialis ( ▶ Abb. 1.33). Der Nerv zieht im Sulcus bicipitalis medialis oberhalb des Septum intermusculare mediale. Am Übergang des mittleren zum distalen Drittel des Oberarms – etwa 10 cm proximal des medialen Epkondylus – tritt der Nerv durch das Septum hindurch und läuft dort ventral des M. triceps brachii unmittelbar unterhalb des Septums ▶ [25] und zieht in den Sulcus ulnaris, inferior des Epicondylus medialis ( ▶ Abb. 1.34). Im Sulkus ist der Nerv mechanisch exponiert. Oberhalb der Gelenklinie gibt der Nerv keine motorischen Äste ab.

Abb. 1.33 Verlauf des N. ulnaris als direkte Fortsetzung des Fasciculus medialis. Rechter Arm, Ansicht von ventral. Nach Verlassen der Achselhöhle folgt der N. ulnaris zunächst dem Sulcus bicipitalis medialis, um in der Mitte des Oberarms durch das Septum intermusculare mediale auf die Streckseite zu ziehen. Zwischen Septum und medialem Trizepskopf erreicht er das Ellenbogengelenk, das er auf der medialen Seite, eingebettet in einer Knochenrinne, dem Sulcus n. ulnaris, unterhalb des Epicondylus medialis überquert. Der Nerv tritt dann zwischen den beiden Köpfen des M. flexor carpi ulnaris auf die Beugeseite des Unterarms und verläuft unter diesem Muskel bis zum Handgelenk. Im weiteren Verlauf zieht der N. ulnaris auf dem Retinaculum musculorum flexorum radial vom Os pisiforme durch die Guyon-Loge zur Palmarfläche der Hand, wo er sich in einen Ramus superficialis und einen rein motorischen Ramus profundus aufteilt.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Abb. 1.34 Verlauf des N. ulnaris.

Abb. 1.34a Der N. ulnaris in seinem Verlauf aus der nach Struthers benannten Arkade (Stern).

Abb. 1.34b Der N. ulnaris tritt in die Osbourne Arkade zwischen die Köpfe des M. flexor carpi ulnaris (Stern) ein.

Merke

Bei einem Großteil der Individuen findet sich eine Verstärkung des Septum intermusculare mediale, das sich zum medialen Trizepskopf ausspannt. Die so gebildete Arkade wurde nach dem schottischen Wal-Anatomen Sir John Struthers benannt, der diese jedoch nicht konkret beschrieben hatte. Struthers beschrieb lediglich einen suprakondylären Prozessus, von dem das „Struthers ligament“ entspringt.

Die nach Struthers benannte Arkade kann die Ursache eines Kompressionssyndroms des N. ulnaris sein.

Nach dem Austritt aus dem Sulkus verläuft der N. ulnaris zwischen dem humeralen und ulnaren Kopf des M. flexor carpi ulnaris. An diese gibt er seine ersten motorischen Äste ab. Auf der Rückseite des M. flexor carpi ulnaris verläuft der N. ulnaris zum Handgelenk.

Praxistipp

Bei der Neurolyse und Transposition des N. ulnaris sollte stets versucht werden diese motorischen Äste zur Versorgung des M. flexor carpi ulnaris zu erhalten.

1.1.5 Arterielle Gefäßversorgung

Die obere Extremität wird über die A. brachialis versorgt, die zunächst im Sulcus bicipitalis medialis verläuft und dann nach anterior in die Fossa cubitalis kreuzt. Die Arterie wird über den gesamten Verlauf von Venenplexus begleitet. Von dort läuft sie medial der Bizepssehne und teilt sich dann auf Höhe der radiokapitellaren Gelenklinie mit den A. radialis und ulnaris in ihre funktionellen Endäste.

Der Humerus wird vornehmlich durch einen Seitenast der A. brachialis versorgt, der durch das Foramen nutricium im oberen Drittel der Humerusdiaphyse in den Schaft eindringt und nach distal zieht. Die laterale und mediale Säule des distalen Humerus werden durch ein komplexes Netz von Kollateralgefäßen versorgt, die über die Epikondylen in den Knochen eindringen. Somit entsteht 3–4 cm proximal der Fossa olecrani und zentral zwischen den Epikondylen eine Wasserscheide ▶ [53]. Es kommt somit zu einer relativen Unterversorgung mit arteriellen Gefäßen ▶ [116].

Am lateralen Epikondylus dringen Gefäße vornehmlich von posterior ein, die im Rahmen der chirurgischen Präparation und beim Anbringen von Osteosynthesematerial möglichst geschont werden sollten ( ▶ Abb. 1.35).

Abb. 1.35 Das Kapitulum artikuliert mit dem Radiuskopf (Pfeil). Am Kapitulum (Stern) treten die arteriellen Blutgefäße vornehmlich von dorsal in den Knochen ein.

Praxistipp

Nach Möglichkeit sollte die subperiostale Präparation des lateralen Epikondylus vermieden werden, um die prekäre Durchblutungssituation am distalen Humerus in der Fraktursituation nicht zu verkomplizieren.

Die A. radialis überkreuzt die Bizepssehne nach lateral und verläuft dann unter dem M. brachioradialis nach distal. Die A. ulnaris zieht unterhalb des M. flexor digtorum superficialis in Richtung Handgelenk. Beide Gefäße geben proximal Kollateralen an das Gelenk ab.

1.1.6 Muskulatur

1.1.6.1 Streckapparat des Ellenbogengelenks

Musculus triceps brachii

Das posteriore Relief des Oberarms wird gänzlich durch den M. triceps brachii gebildet, der vom N. radialis innerviert wird. Der Muskel ist in 3 Köpfe untergliedert, die unterschiedliche Ursprünge haben, jedoch gemeinsam an der proximalen Ulna ansetzen ( ▶ Abb. 1.36). Die Insertion ist nicht auf die knöcherne Spitze des Olekranons beschränkt, sondern setzt vielmehr flächig am Olekranon an und strahlt in die Unterarmfaszie ein. Die knöcherne Spitze des Olekranons ist durch eine Bursa von der Sehne getrennt. Medial geht die Trizepssehne unmittelbar am Olekranon in die bindegewebige Verankerung über. Lateral steht die Sehne in Verbindung mit der oberflächlichen Faszie des M. brachioradialis und geht nach distal in die Faszie des M. anconeus und in die Unterarmfaszie über ▶ [52].

Abb. 1.36 Muskeln der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von dorsal. Ursprungs- und Ansatzflächen sind farblich hervorgehoben: Ursprung rot, Ansatz blau.

Abb. 1.36a Ansicht nach Entfernung des M. trapezius.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Abb. 1.36b Ansicht nach Entfernung des M. deltoideus sowie der Unterarmmuskeln.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Praxistipp

Die Trizepssehne stellt den Chirurgen insbesondere beim posterioren Zugang zum Gelenk vor multiple Herausforderungen. Durch den flächigen Ansatz der Sehne ist es möglich, den Trizeps in seiner longitudinalen Integrität zu erhalten und den Ansatz an der proximalen Ulna knochennah abzulösen und so den Muskel nach medial bzw. radial umzuschlagen, um Zugang zum Ellenbogengelenk zu erhalten ▶ [74]. Dies ist als rein „subperiostale Präparation“ möglich oder kann durch das Abheben von Knochen-Chips erreicht werden.

Es ist darüber hinaus auch möglich, durch die Osteotomie des Olekranons den Trizeps distal zu mobilisieren und nach proximal umzuschlagen.

Cave

Der mediale Trizepskopf kann Ursache von Schnappphänomenen an der Innenseite des Ellenbogens sein, die entsprechend den Symptomen als N.-ulnaris-Syndrom fehlinterpretiert werden können.

Musculus anconeus

Der M. anconeus ist ein dreieckförmiger Muskel, der untypischerweise mit einem sehnigen Anteil dorsal des Epicondylus lateralis ansetzt. Somit entspringt er distal und inseriert an der posterolateralen Fläche der proximalen Ulna, auf einer Strecke von etwa einem Drittel der Gesamtlänge der Ulna ▶ [47] ( ▶ Abb. 1.37).

Abb. 1.37 Der M. anconeus (Stern) verläuft dorsal zum M. extensor carpi ulnaris (Kreis). Zwischen den beiden Muskeln liegt eine fettgewebige Trennschicht (Viereck). Diese Trennschicht markiert das Intervall, das beim Zugehen auf das Ellenbogengelenk verwendet werden kann.

Der anteriore Rand des Muskels verläuft in Faserrichtung des lateralen Kollateralbandes. In Streckung verlaufen die Muskelfasern darüber hinaus parallel zu den Fasern des lateralen Trizepskopfs. Der inferiore Seitenast des N. radialis, der den medialen Bauch des Trizeps versorgt, innerviert über einen Endast den M. anconeus.

Strecknah streckt der M. anconeus, bei zunehmender Beugung fungiert er als Beuger.

Musculus anconeus epitrochlearis

Der M. anconeus epitrochlearis stellt einen akzessorischen Muskel dar, der vom distalen Humerus zur proximalen medialen Olekranonkante oberhalb des Retinaculum n. ulnaris zieht. Er verläuft in paralleler Faserrichtung zum Retinakulum und kann Ursache eines N.-ulnaris-Kompressionssyndroms sein. Der Muskel kommt in bis zu 11% der Individuen vor ▶ [28].

1.1.6.2 Beuger

Musculus biceps brachii

Das ventrale Relief des distalen Oberarms wird vornehmlich vom M. biceps brachii gebildet. Der kräftige Muskelbauch verjüngt sich nach distal, wo die Sehne in die Fossa cubitalis taucht und an der Tuberositas radii inseriert ( ▶ Abb. 1.38 u. ▶ Abb. 1.39).

Abb. 1.38 Muskeln der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von ventral. Ursprungs- und Ansatzflächen sind farblich hervorgehoben: Ursprung rot, Ansatz blau.

Abb. 1.38a Ansicht nach Entfernung des knöchernen Brustkorbs. Die Mm. latissimus dorsi und serratus anterior sind bis auf ihre Ansätze entfernt.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Abb. 1.38b Ansicht nach vollständiger Entfernung der Mm. latissimus dorsi und serratus anterior.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Abb. 1.39 M. biceps brachii.

Abb. 1.39a Der Bizeps brachii (Stern) zieht zentral durch den ventralen Aspekt des Ellenbogengelenks. Bei Verdacht auf Ruptur der distalen Bizepssehne sollte deren Integrität durch direkten Zug mit dem untersuchenden Finger überprüft werden. Der Zug sollte von lateral angebracht werden, damit man nicht durch den intakten Lacertus fibrosus (Pfeil) zu einem falsch-negativen Untersuchungsergebnis verleitet wird.

Abb. 1.39b Die Bizepssehne (Stern) liegt dem M. brachialis (Kreis) unmittelbar auf.

Über den Lacertus fibrosus inseriert der Muskel in der Unterarmfaszie ( ▶ Abb. 1.39a). Die Innervation erfolgt über den N. musculocutaneus.

Praxistipp

Bei Verdacht auf Ruptur der distalen Bizepssehne sollte deren Integrität durch direkten Zug mit dem untersuchenden Finger überprüft werden. Der Zug sollte von lateral angebracht werden, damit man nicht durch den intakten Lacertus fibrosus zu einem falsch-negativen Untersuchungsergebnis verleitet wird.

Medial und lateral des M. biceps brachii bildet sich ein Sulkus, in dem die neurovaskulären Bündel geschützt liegen. Der posterolaterale Anteil der Tuberositas radii wird durch die Sehne besetzt, während weiter anterior eine Bursa die Sehne vom Knochen separiert. Hierdurch wird ein knöcherner Kontakt mit möglicher mechanischer Reizung des Sehnenansatzes reduziert, wenn sich die Sehne in voller Pronation um den Radiushals schlingt.

Merke

Die distale Sehne des M. biceps brachii dient insbesondere beim ventralen Zugehen auf das Ellenbogengelenk als anatomische Orientierungshilfe. Lateral der Sehne und medial des M. brachioradialis findet sich der N. radialis.

Unmittelbar lateral der Sehne, ventral des M. brachialis tritt der N. cutaneus antebrachii lateralis hervor, der aus dem M. musculocutaneus hervorgeht. Medial der Sehne verläuft die A. brachialis nach distal, die sich auf Höhe des Gelenks in die A. ulnaris und die A. radialis aufteilt.

Die A. radialis wiederum überkreuzt dann die Bizepssehne und zieht nach radial in den Unterarm ( ▶ Abb. 1.40).

Abb. 1.40 Überblick über den ventralen Gelenkaspekt nach Präparation des subkutanen Fettgewebes (Pfeil: N. cutaneus antebrachii lateralis, Stern: distale Bizepssehne, Kreis: A. brachialis und Begleitvenen, Blitz: N. medianus).

Musculus brachioradialis

Der M. brachioradialis liegt als oberflächlichster Muskel am radialen distalen Oberarm sowie am radialen Unterarm. Er bildet das Relief der lateralen Begrenzung der Fossa cubitalis. Er dient dem N. radialis als Leitmuskel und wird von diesem auch innerviert. Der Muskel entspringt etwa 9 cm proximal des Ellenbogengelenks von der Crista supracondylaris lateralis und zu Teilen vom Septum intermusculare laterale ▶ [96]. Von dort zieht er zum distalen Radius, um über eine breitflächige Sehne am Processus styloideus radii zu inserieren.

Er fungiert als eingelenkiger Muskel vornehmlich als Beuger im Ellenbogengelenk. Zudem kann er aber bei supiniertem Unterarm pronierend wirken. Er dient dem N. radialis als Leitmuskel, der zwischen M. brachioradialis und brachialis nach distal zieht ( ▶ Abb. 1.41).

Abb. 1.41 Der N. radialis (Kreis) befindet sich zwischen dem M. brachioradialis (Stern) und dem M. brachialis (Viereck) in der Tiefe.

Praxistipp

Aufgrund seiner Blutversorgung durch mehrere Äste der A. recurrens radialis, die etagenweise in den Muskel abgegeben werden, ist es möglich, den M. brachioradialis zu mobilisieren und ihn zur Deckung von Weichteildefekten nach posterolateral zu schwenken.

Musculus brachialis

Der M. brachialis entspringt breitflächig an den anterioren unteren zwei Dritteln des Humerus und Teilen des medialen und lateralen Septum intermusculare. Der M. brachialis wirkt als Beuger im Ellenbogengelenk. Die Innervation erfolgt über den N. musculocutaneus. Auf der Vorderfläche des Muskels verläuft der funktionelle Endast des N. musculocuatenus nach distal in die Fossa cubitalis, der N. cutaneus lateralis, der den lateralen Unterarm sensibel versorgt. Lateral des M. brachialis und medial des M. brachioradialis verläuft der N. radialis in Richtung Unterarm. Unmittelbar medial des M. brachialis finden sich die A. brachialis und der N. medianus im Sulcus bicipitalis medialis ( ▶ Abb. 1.39).

Cave

Der M. brachialis ist nach dem M. quadriceps femoris der zweithäufigste Muskel, der im Verlauf nach stumpfen Traumata droht, eine Myositis ossificans zu entwickeln ▶ [27].

1.1.6.3 Weitere Muskeln mit Funktion am Ellenbogen

Musculi extensor carpi radialis longus et brevis

Die beiden zweigelenkigen Muskeln entspringen am distalen radialen Humerus.

M. extensor carpi radialis longus Der M. extensor carpi radialis longus hat seinen Ursprung etwas distal und anterior des M. brachioradialis an der Crista supracondylaris lateralis. Er inseriert streckseitig an der Basis des Os metacarpale II, nachdem die Sehne durch das 2. Strecksehnenfach gelaufen ist. Im Handgelenk fungiert er als Extensor, im Ellenbogen hingegen wirkt er als Beuger, da der von ihm ausgeübte Kraftvektor ventral der Extensions-Flexions-Achse liegt.

Der Muskel wird durch einen motorischen Ast des N. radialis innerviert, dessen superfizieller Ast zwischen den M. extensor carpi radialis longus und dem M. brachioradialis nach distal verläuft.

M. extensor carpi radialis brevis Der M. extensor carpi radialis brevis entspringt ebenfalls am lateralen Humerus, jedoch weiter distal als der M. extensor carpi radialis longus, am Epicondylus humeri lateralis, als der ventralste Muskel des common Extensor Origin. Der Ursprung wird durch den Muskelbauch der Mm. brachioradialis und extensor carpi radialis longus überdeckt. Unmittelbar dorsal entspringt der M. extensor digitorum. Unterhalb des M. extensor carpi radialis brevis findet sich der M. supinator bzw. auf Gelenkniveau die Gelenkkapsel. Der anteriore Anteil des Ursprunges des M. extensor carpi radialis brevis unterhält sehnige Faserverbindungen zur darunter liegenden Gelenkkapsel ▶ [78].

Musculus supinator

Der Supinator ist verglichen mit dem M. biceps brachii ein untergeordneter Rotator des Unterarms. Der Muskel weist eine Zweiteilung auf. Es finden sich ein superfizieller und ein profunder Anteil. Der Muskel entspringt an der lateralen Ulnakante, dem lateralen Epikondylus des Humerus und dem lateralen Kollateralband. Die Insertion erfolgt am Radiushals.

Merke

Der proximale Rand des superfiziellen Anteils des M. supinator kann Ursache eines Nervenkompressionssyndroms sein. In dieser sogenannten Frohse-Arkade kommt es gelegentlich zur Kompression des Ramus profundus des N. radialis. Es kann jedoch auch am distalen Rand des Muskels beim Austritt des Nervs aus der Loge zur Irritation kommen.

Musculus extensor carpi ulnaris

Der zweiköpfige Muskel entspringt mit einem Anteil vom lateralen Epikondylus des Humerus und mit dem zweiten von der dorsalen Ulnakante. Dorsal des M. extensor ulnaris grenzt unmittelbar der M. anconeus an. Der M. extensor carpi ulnaris führt die Hand nach ulnar. Die Innervation erfolgt durch den N. radialis.

Praxistipp

Das Intervall zwischen dem M. extensor carpis ulnaris und dem M. anconeus kann im Rahmen des posterolateralen Zugangs zum Ellenbogengelenk verwendet werden, das sogenannte Kocher-Intervall.

Auf den Punkt gebracht

Anatomie des Ellenbogens

Knöcherne Anatomie

3 Teilgelenke:

radiokapitellar,

radiohumeral,

ulnohumeral.

Die knöcherne Kongruenz ist wichtig für Gelenkstabilität.

Der Radiuskopf ist ellipsoid geformt, die lateralen 120° können als Safe-Zone bezeichnet werden.

Der Processus coronoideus agiert als wichtiger Stabilisator gegen axiale und posteriore Subluxation der Ulna, aber auch gegen Varusbelastung.

Der Ulnaschaft weist eine hohe individuelle anatomische Varianz auf.

Die Crista supinatoris dient als knöcherner Ansatz für das LUCL (→ wichtig bei der Frakturbeurteilung).

Das Tuberculum subliminus fungiert als knöcherner Ansatzpunkt für AML (→ ebenfalls wichtig bei Frakturbeurteilung).

Kapsel-Band-Apparat

AML: primärer Valgusstabilisator.

LUCL: nichtisometrisches Band.

Lig. anulare: nach Möglichkeit immer refixieren/rekonstruieren.

Neuroanatomie

Die präzise Kenntnis ist bei der chirurgischen Therapie von Ellenbogenpathologien essenziell.

Der N. medianus läuft medial der Bizepssehne und medial sowie tief zur A. brachialis.

Auf Gelenkniveau befindet sich der Nerv vor der medialen Hälfte der Trochlea.

Durch Instillation von Kochsalz in das Ellenbogengelenk bei der Arthroskopie steigt der Abstand der Nerven zum Knochen, der Abstand der Nerven zur Gelenkkapsel nimmt aber ab.

Der M. brachialis trennt die Nn. medianus et radialis auf Gelenkniveau von der Gelenkkapsel.

Der Ramus profundus n. radialis verläuft zwischen dem tiefen und oberflächlichen Anteil des M. supinator um den proximalen Radius.

Die Rotationsstellung des Unterarms hat Einfluss auf die Lagerverhältnisse des R. profundus.

Der 1. motorische Ast des N. ulnaris sollte nach Möglickeit bei Neurolyse bzw. Transposition erhalten bleiben.

Muskulatur

Medial geht die Trizepssehne unmittelbar am Olekranon in die bindegewebige Verankerung über. Lateral steht die Sehne in Verbindung mit der oberflächlichen Faszie des M. brachioradialis und geht nach distal in die Faszie des M. anconeus und in die Unterarmfaszie über.

Der mediale Trizepskopf kann Ursache von Schnappphänomenen an der Innenseite des Ellenbogens sein, die entsprechend den Symptomen als N.-ulnaris-Syndrom fehlinterpretiert werden können.

Der M. anconeus verläuft dorsal zum M. extensor carpi ulnaris. Zwischen den beiden Muskeln liegt eine fettgewebige Trennschicht. Diese Trennschicht markiert das Intervall, das beim Zugehen auf das Ellenbogengelenk verwendet werden kann.

1.2 Biomechanik

G.-P. Brüggemann

1.2.1 Einleitung

Die obere Extremität besteht aus einer kinematischen Kette von gelenkig verbundenen Segmenten und stellt sich als ein verbundenes System zwischen Schulter, Ellenbogen, Handgelenk und Hand dar.

Merke

Innerhalb der gesamten kinematischen Kette der oberen Extremität bildet der Ellenbogen die gelenkige Verbindung zwischen Oberarm und Unterarm und ist biomechanisch das kritische Element für die Funktionalität der oberen Extremität.

Anatomisch ist das Ellenbogengelenk ein Gelenk mit nur einer Gelenkhöhle. Funktionell dagegen sind 2 Bewegungsmechanismen zu unterscheiden: Pronation und Supination