EMG NLG E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Referenzreihe Neurologie
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 373

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

Das bewährte Fachbuch für Einsteiger und Experten

Elektromyografie, Elektroneurografie und Reflexuntersuchungen gehören heutzutage zum Handwerkszeug eines jeden Neurologen.

Dieses Buch ist eine Zusammenstellung der wichtigsten diagnostischen Methoden und Untersuchungen. Gleichzeitig bietet es eine Anleitung zur sicheren Auswertung und Einordnung von EMG-Befunden sowie zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung verschiedener Pathologien.

Anfänger erhalten einen umfassenden Einblick in die wichtigsten Begrifflichkeiten der Elektromyografie. Darüber hinaus ist es für Experten ein übersichtliches Nachschlagewerk mit ausführlichen Informationen zu den Schwerpunktthemen:

• Differenzierung zwischen Neuropathie und Myopathie
  
• Verlaufskontrollen bei neurogenen Prozessen
  
• Diagnostik von Motoneuron-Erkrankungen
  
• Diagnostik bei Tremor, Spastik, Dystonien u.a.
• Online-Extra: 17 Videos zu speziellen EMG-Techniken und Befunden

Das Autorenteam aus Experten der EMG, ENG und der peripheren Neurologie hat praxisrelevantes Wissen und Erfahrungen sowie aktuelle Entwicklungen der Elektromyografie verständlich und übersichtlich aufbereitet.

Dieses umfassende Werk ist ein unverzichtbarer Begleiter für Ihre Ausbildung oder den Klinikalltag.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

EMG · NLG

Elektromyografie · Elektroneurografie

Christian Bischoff, Reinhard Dengler

Günther Deuschl, Helge Hellriegel, Hanns Christian Hopf †, Wilhelm Schulte-Mattler, Peter P. Urban

5., unveränderte Auflage

203 Abbildungen

Geleitwort der Reihenherausgeber zur 4. Auflage

Die Referenzreihe Neurologie (RRN) ist trotz Orientierungsmöglichkeit im Internet ein fester Bestandteil der dem klinisch tätigen Neurologen verfügbaren Informationsquellen. Die Entscheidung, statt eines kompakten Gesamtlehrbuches die einzelnen neurologischen Krankheiten bzw. Krankheitsgruppen sowie die verschiedenen diagnostischen Verfahren als Einzeldarstellungen in kleinen handlichen Bänden zu präsentieren, liegt ein Dezennium zurück. Dieses Konzept hat sich aus heutiger Sicht als richtig und für den Nutzer als vorteilhaft erwiesen. Denn es ermöglicht bedarfsgerechte Überarbeitungen der einzelnen Themengebiete sowie die Nutzung an spezialisierten Arbeitsplätzen. Das trifft besonders für die Bände über die technischen Hilfsverfahren zu. Unter diesen nimmt der Band über die elektrophysiologische Diagnostik mittels EMG und NLG eine vorrangige Stellung ein, erfährt er doch bereits seine 4. Auflage.

Elektromyografie, Elektroneurografie und Reflexuntersuchungen nehmen einen wichtigen und verlässlichen Stellenwert im Fächer der neurologischen Zusatzuntersuchungen ein. Immerhin wurden diesen Methoden maßgeblich durch Richard Jung in Deutschland mitentwickelt. Von jedem Neurologen werden fundierte Kenntnisse in der Gewinnung und Interpretation dieser Befunde erwartet, wozu dieses Buch einen unverzichtbaren Beitrag leistet. Während die Untersuchungsmethoden für den Patienten mit nur geringer Belastung verbunden sind, ist der Erkenntnisgewinn über die Lokalisation einer Störung, deren peripheren oder zentralen Genese, oder deren neuropathischen oder myopathischen Genese von hohem diagnostischen Gewinn. Ohne dieses Instrumentarium wäre die Entwicklung zahlreicher therapeutischer Maßnahmen und Überwachung des Krankheitsverlaufs in vielen Fällen nicht möglich.

Die Autoren haben in dieser bereits 4. Auflage Text und Literatur gemäß der neusten Erkenntnisse umgearbeitet und erweitert. Einige Abbildungen wurden neu konzipiert und was uns besonders bemerkenswert erscheint sind die 17 Videos, die typische Techniken und Befunde veranschaulichen.

Der Georg Thieme Verlag hat dieses Buch wieder vorzüglich ausgestattet. Wir sind ihm dafür, aber auch für die immer währende gute Zusammenarbeit dankbar. Unser besonderer Dank gilt auch den Herausgebern und den Autoren, die das Konzept weiterentwickelt und erfolgreich für die praktische Nutzung umgesetzt haben. Es ist ihnen gelungen, eines der erfolgreichsten Bücher dieser Referenzreihe Neurologie zu etablieren.

Kiel, Essen, Mainz, Dresden im Sommer 2018Günther DeuschlHans-Christoph DienerHeinz Reichmann

Vorwort der Bandherausgeber zur 4. Auflage

Elektromyografie (EMG) und Elektroneurografie (ENG) sind typische Praxismethoden. Sie sind ökonomisch und stehen sofort zur Verfügung, z.B. unmittelbar nach der klinischen Untersuchung. Sie sind vor allem in der peripheren Neurologie und neuromuskulären Medizin unverzichtbare diagnostische Methoden. Dies erklärt das kontinuierlich anhaltende Interesse an Aus- und Fortbildung insbesondere auch bei den jungen Kollegen.

Obwohl beide Methoden schon lange etabliert sind, gibt es auch in diesem Gebiet Neuerungen und Weiterentwicklungen, so dass wir uns jetzt zu einer Neuauflage entschlossen haben. Das in der dritten Auflage verwirklichte Grundkonzept wurde beibehalten. Die einzelnen Kapitel wurden jedoch überarbeitet, ohne dass Bewährtes bzw. der Umfang verändert werden sollten. Das Buch sollte, wie seine Vorgänger, übersichtlich und kompakt bleiben und sowohl zum schnellen Nachschlagen in der täglichen Praxis wie auch zum vertiefenden Nachlesen am Abend geeignet sein. Nicht alle Beiträge stammen aus der Feder der Herausgeber und wir bedanken uns sehr bei unseren Mitautoren, dass sie uns ihre wertvolle Expertise zur Verfügung gestellt haben.

Denjenigen, die selbst solche Untersuchungen durchführen, soll das Buch eine Hilfe für die praktische Durchführung sein. Deshalb haben wir großen Wert auch auf die Darstellung der vielfältigen Fehlermöglichkeiten und Fallstricke gelegt sowie auf eine großzügige Bebilderung. Einige Kapitel sind zusätzlich mit Videosequenzen ausgestattet.

Für diejenigen, die solche Untersuchungen in Auftrag geben und diagnostisch einordnen müssen, wird die Auflistung der Indikationsstellungen und die Bewertung der Untersuchungsergebnisse von besonderem Interesse sein. Das Buch wendet sich somit an Neurologen, Neuropädiater, Neurochirurgen, Unfallchirurgen, Orthopäden und Allgemeinmediziner.

EMG und ENG brauchen eine solide praktische Ausbildung in einer Einrichtung mit entsprechender Expertise und leben danach von der kontinuierlichen Erfahrung in der Arbeit am Patienten. Dies kann und will dieses Buch natürlich nicht ersetzen. Aber die praktische Erfahrung muss flankiert sein von einem fundierten theoretischen Wissen, was dieses Buch nach dem Willen der beiden Herausgeber in leicht verständlicher Form anbieten soll. Wir hoffen nun sehr, dass Ihnen der Einsatz der beschriebenen Methoden am Patienten genauso viel Befriedigung bereitet wie uns und dass Ihnen das Lesen des Buches so viel Freude bringt wie uns das Schreiben,

München und Hannover im Mai 2018Christian BischoffReinhard Dengler

Vorwort der Bandherausgeber zur 1. Auflage

Elektroneurografische und elektromyografische Untersuchungen sind bei der Diagnostik von Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen nicht wegzudenken. Dieses Buch richtet sich daher an Ärzte, die Nervenleitungsuntersuchungen und EMG-Untersuchungen selber durchführen, aber auch an solche, die die Untersuchungen interpretieren müssen. Nervenleitungs- und EMG-Untersuchungen können ohne Kenntnis der Anamnese und des klinischen Befundes nicht vernünftig geplant, durchgeführt und ausgewertet werden. Diese neurophysiologischen Techniken sind eine Fortsetzung bzw. Erweiterung der klinischen Untersuchung und müssen je nach Fragestellung, während der Untersuchung erhobener Befunde und individueller Situation abgeändert bzw. angepasst werden. Mit ihrer Hilfe lassen sich die Prozesse lokalisieren sowie die unterlagernde Pathologie bestimmen.

Um die Aussagekraft der Untersuchungen zu erhöhen und Untersuchungen vergleichbar zu machen, ist neben eingehenden anatomischen und physiologischen Kenntnissen ein standardisiertes präzises Vorgehen bei der Durchführung der Untersuchung notwendig.

Ziel des vorliegenden Buches ist es, dem Anfänger eine Einführung in die Untersuchungstechniken zu geben und dem Fortgeschrittenen als Nachschlagewerk bei klinischen Fragestellungen sowie bei der Befundinterpretation zu dienen. Aus diesem Grund wurde großer Wert auf viele Abbildungen und Tabellen gelegt, um typische Konstellationen darzustellen, aber auch um auf Fallstricke bei der technischen Durchführung und Interpretation hinzuweisen. Es ist ein Buch aus der Praxis für die Praxis, wobei die eigenen Erkenntnisse aus Problemen bei der täglichen Arbeit, aber auch aus vielen Diskussionen mit Kollegen in Weiterbildung eingeflossen sind. Die häufigsten an uns gestellten Fragen werden somit in diesem Buch beantwortet, was aber nicht die praktische Erfahrung ersetzen kann.

Die ersten beiden Kapitel beschäftigen sich mit den Grundlagen der Untersuchungstechniken. Hier werden neben technischen und praktischen Anleitungen für die Untersuchung der in der Routine oft untersuchten Nerven und Muskeln viele Hinweise für die Problembehandlung und auf Fallstricke gegeben. Eine standardisierte Untersuchungstechnik ist gerade bei diesen Methoden wichtig, um die Ergebnisse vergleichbar zu machen. Neben den Standardverfahren wird auch ein kurzer Überblick über seltener eingesetzte Verfahren gegeben, wie z. B. Hirnstamm- und langlatenzige Reflexe, Einzelfaser-EMG und Motor-Unit-Schätzung. Dies ermöglicht den gezielten Einsatz und die Beurteilung der Ergebnisse. Ergänzt wird dies durch die Angabe von Referenzwerten und weiterführende Literatur.

In Kapitel 3 wird versucht, einen neuen Weg zu gehen. Typische neurophysiologische Befundkonstellationen bzw. klinische Fragstellungen, wie sie an unterschiedlichen Orten und bei unterschiedlichen neuromuskulären Störungen vorkommen können, werden methodenübergreifend dargestellt, um die differenzialdiagnostische Einordnung der bei der Untersuchung erhobenen Befunde zu erleichtern.

Das Kapitel 4 baut auf diesen Befundkonstellationen auf, indem ausgehend von einer klinischen Fragestellung Hinweise für das diagnostische Vorgehen gemacht werden. Neurophysiologische Techniken werden zur Bestätigung der Diagnose, aber auch zum Ausschluss anderer Störungen eingesetzt. Die Auswahl von Untersuchungen bzw. von zu untersuchenden Nerven und Muskeln sollte so erfolgen, dass mit einer möglichst geringen Anzahl von Untersuchungen eine möglichst genaue Aussage herauskommt. Dies vermindert die Belastung für den Patienten und rationalisiert die Untersuchung. Auch in diesem Kapitel sind die persönlichen Erfahrungen der Autoren eingeflossen.

Mit dem Buch soll der Weg von der klinisch neurologischen über die neurophysiologischen Untersuchungen hin zur diagnostischen Einordnung neuromuskulärer Störungen erleichtert werden.

München, Hannover, Mainz im Frühjahr 2003Christian BischoffReinhard DenglerHanns Christian Hopf

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort der Reihenherausgeber zur 4. Auflage

Vorwort der Bandherausgeber zur 4. Auflage

Vorwort der Bandherausgeber zur 1. Auflage

1 Neurografie

1.1 Einleitung

1.2 Motorische Neurografie

1.2.1 Technik und Standard der Durchführung

1.2.2 Indikationen zur Durchführung

1.2.3 Untersuchung verschiedener Nerven

1.2.4 Referenzwerte

1.2.5 Fortlaufende Oberflächen-Elektromyografie

1.2.6 Tremoranalyse

1.2.7 Literatur

1.3 Sensible Neurografie

1.3.1 Technik und Standard der Durchführung

1.3.2 Indikationen zur Durchführung

1.3.3 Untersuchung verschiedener Nerven

1.3.4 Referenzwerte

1.3.5 Literatur

1.4 F-Wellen

1.4.1 Definition und Grundlagen

1.4.2 Technik und Standard der Durchführung

1.4.3 Pathologische Befunde

1.4.4 Indikationen zur Durchführung

1.4.5 Referenzwerte

1.4.6 A-Wellen

1.4.7 Literatur

1.5 H-Reflex

1.5.1 Grundlagen

1.5.2 Technik und Standard der Durchführung

1.5.3 Indikationen zur Durchführung

1.5.4 Pathologische Befunde

1.5.5 Referenzwerte

1.5.6 Literatur

1.6 Hirnstammreflexe

1.6.1 Einleitung

1.6.2 Indikationen zur Untersuchung, Wertigkeit der Hirnstammreflexe

1.6.3 Blinkreflex (M.-orbicularis-oculi-Reflex)

1.6.4 Masseterreflex

1.6.5 Masseterhemmreflexe

1.6.6 Wichtige Hirnstammreflexbefunde

1.6.7 Literatur

1.7 Repetitive Nervenstimulation

1.7.1 Definition

1.7.2 Technik und Standard der Durchführung

1.7.3 Ziele und Aufgaben

1.7.4 Klinische Anwendung und Wertigkeit

1.7.5 Literatur

1.8 Langlatenzige Reflexe (LLR)

1.8.1 Einleitung

1.8.2 Physiologie der LLR, normales Reflexmuster

1.8.3 Technik und Standard der Durchführung

1.8.4 Referenzwerte

1.8.5 Pathologische Befunde

1.8.6 Literatur

1.9 Tremor

1.9.1 Einleitung

1.9.2 Technische Durchführung und grundlegende Beurteilung der Tremoranalyse

1.9.3 Tremorformen

1.9.4 Literatur

2 Elektromyografie

2.1 Einleitung

2.2 Spontanaktivität

2.2.1 Definition und Grundlagen

2.2.2 Befunde

2.2.3 Literatur

2.3 Einzelpotenzialanalyse

2.3.1 Definition und Grundlagen

2.3.2 Technik und Standard der Durchführung

2.3.3 Messwerte der PME

2.3.4 Quantitatives EMG

2.3.5 Referenzwerte

2.3.6 Anatomie häufig untersuchter Muskeln

2.3.7 Literatur

2.4 Einzelfaser-Elektromyografie

2.4.1 Grundlagen

2.4.2 Indikationen der Einzelfaser-EMG-Untersuchung

2.4.3 Technik und Standard der Durchführung

2.4.4 Referenzwerte

2.4.5 Pathologische Befunde

2.4.6 Einzelfaser-EMG mit konzentrischen Nadelelektroden

2.4.7 Makro-EMG

2.4.8 Literatur

2.5 MUNE (Motor Unit Number Estimate)

2.5.1 Grundlagen

2.5.2 Technik und Durchführung der Untersuchung

2.5.3 Klinische Anwendung und Wertigkeit

2.5.4 Literatur

2.6 Interferenzmusteranalyse und Rekrutierungsverhalten

2.6.1 Definitionen und Grundlagen

2.6.2 Indikationen

2.6.3 Methoden und Fallstricke

2.6.4 Befunde

2.6.5 Literatur

3 Elektrophysiologisch typische Befundkonstellationen

3.1 Einleitung

3.2 Leitungsblock

3.2.1 Grundlagen

3.2.2 Neurophysiologische Befunde

3.3 Leitungsverzögerung (Demyelinisierung)

3.3.1 Grundlagen

3.3.2 Neurophysiologische Befunde

3.4 Axonale Läsionen

3.4.1 Grundlagen

3.4.2 Neurophysiologische Befunde

3.5 Myopathien

3.5.1 Grundlagen

3.5.2 Neurophysiologische Befunde

3.6 Neuromuskuläre Übertragungsstörungen

3.6.1 Grundlagen

3.6.2 Neurophysiologische Befunde

3.7 Zentrale Schwäche

3.7.1 Neurophysiologische Befunde

3.8 Tetaniesyndrom

3.8.1 Neurophysiologische Befunde

3.9 Myotonie

3.9.1 Neurophysiologische Befunde

3.10 Literatur

3.10.1 Lehrbücher mit Befundmustern und Falldemonstrationen

4 Neurophysiologische Methoden und Ergebnisse bei ausgewählten Erkrankungen

4.1 Einleitung

4.2 Nervenkompressionssyndrome

4.2.1 Einleitung

4.2.2 Karpaltunnelsyndrom

4.2.3 Neuropathie des N. ulnaris am Ellbogen

4.2.4 Loge-de-Guyon-Syndrom

4.2.5 N.-radialis-Kompressionssyndrom

4.2.6 N.-peronaeus-Kompressionssyndrom

4.2.7 N.-femoralis-Kompressionssyndrom

4.2.8 Hinteres Tarsaltunnelsyndrom

4.2.9 Literatur

4.3 Läsionen von Hirnnerven – Fazialisparese

4.3.1 Einleitung

4.3.2 Ziele der Elektrodiagnostik

4.3.3 Sinnvolle Untersuchungen zur Bestätigung der Diagnose

4.3.4 Literatur

4.4 Läsionen der Plexus

4.4.1 Einleitung

4.4.2 Ziele der Elektrodiagnostik

4.4.3 Sinnvolle Untersuchungen zur Bestätigung der Diagnose

4.4.4 Differenzialdiagnose und zusätzliche Untersuchungen zur Differenzierung

4.4.5 Literatur

4.5 Radikuläre Läsionen

4.5.1 Einleitung

4.5.2 Ziele der Elektrodiagnostik

4.5.3 Sinnvolle Untersuchungen zur Bestätigung der Diagnose

4.5.4 Differenzialdiagnose und zusätzliche Untersuchungen zur Differenzierung

4.5.5 Literatur

4.6 Traumatische Nervenläsionen

4.6.1 Einleitung

4.6.2 Ziele der Elektrodiagnostik

4.6.3 Sinnvolle Untersuchungen zur Bestätigung der Diagnose

4.6.4 Differenzialdiagnose und zusätzliche Untersuchungen zur Differenzierung

4.6.5 Literatur

4.7 Polyneuropathien

4.7.1 Einleitung

4.7.2 Ziele der Elektrodiagnostik

4.7.3 Sinnvolle Untersuchungen zur Bestätigung der Diagnose

4.7.4 Besondere Formen der Polyneuropathie

4.7.5 Literatur

4.8 Vorderhornerkrankungen

4.8.1 Einleitung

4.8.2 Amyotrophe Lateralsklerose

4.8.3 Literatur

4.9 Störungen der neuromuskulären Übertragung

4.9.1 Einleitung

4.9.2 Ziele der Elektrodiagnostik

4.9.3 Sinnvolle Untersuchungen zur Bestätigung der Diagnose

4.9.4 Literatur

4.10 Myotonien

4.10.1 Einleitung

4.10.2 Ziele der Elektrodiagnostik

4.10.3 Sinnvolle Untersuchungen zur Bestätigung der Diagnose

4.10.4 Differenzialdiagnose und zusätzliche Untersuchungen zur Differenzierung

4.10.5 Literatur

4.11 Myositis

4.11.1 Einleitung

4.11.2 Ziele der Elektrodiagnostik

4.11.3 Sinnvolle Untersuchungen zur Bestätigung der Diagnose

4.11.4 Differenzialdiagnose und zusätzliche Untersuchungen zur Differenzierung

4.11.5 Literatur

4.12 Nicht entzündliche Myopathien

4.12.1 Einleitung

4.12.2 Ziele der Elektrodiagnostik

4.12.3 Sinnvolle Untersuchungen zur Bestätigung der Diagnose

4.12.4 Differenzialdiagnose und zusätzliche Untersuchungen zur Differenzierung

4.12.5 Literatur

5 Anhang

5.1 Technische Grundlagen

5.1.1 EMG-Gerät

5.1.2 Elektroden

5.1.3 Elektrische Sicherheit

5.2 Literatur

5.3 Glossar zu Begriffen der Elektromyografie

5.3.1 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

1 Neurografie

1.1 Einleitung

C. Bischoff

Die Elektroneurografie umfasst die Bestimmung und Auswertung der elektrischen Antwortpotenziale, die durch elektrische oder physiologische Reize eines peripheren Nervs ausgelöst werden.

Darunter fallen die Ableitung der distal motorischen Latenz (DML), die motorischen und sensiblen Antwortpotenziale mit den dazugehörigen Nervenleitgeschwindigkeiten (NLG), die F-Welle, der H-Reflex, die A-Welle, der Masseter- und der Blinkreflex sowie weitere Spezialuntersuchungen. Die Ableitung erfolgt in der Regel mit Oberflächenelektroden.

Elektroneurografie und Elektromyografie sind die Grundlagen der Untersuchung neuromuskulärer Erkrankungen und stellen eine Ausweitung der klinischen Untersuchung dar, die den Messungen immer vorausgehen sollte. Die neurografische Untersuchungstechnik muss individuell der Fragestellung entsprechend des klinischen Befunds und der differenzialdiagnostischen Überlegungen angepasst werden. Trotz der Fortschritte der hochauflösenden Ultraschalldiagnostik mit verbesserter Darstellung peripherer Nerven, die besonders bei Nerventraumen und entzündlichen Veränderungen hilfreich ist, bleibt die Elektrodiagnostik bei vielen Fragestellungen unverzichtbar.

Ziele der Neurografie – wenn möglich - sind:

Lokalisation der Störung:

Mononeuropathie (umschrieben, multifokal)

Plexopathie

Radikulopathie

Polyneuropathie

Neuronopathie (Vorderhornerkrankung)

Information über zugrundeliegende pathophysiologische Prozesse:

axonal

demyelinisierend

Leitungsblock

Betroffensein unterschiedlicher Fasern:

motorisch

sensibel

gemischt

autonom

Aussagen zum Schweregrad (Prognose) der Störung

Aussagen zum zeitlichen Verlauf der Störung

Fallstricke

Neurografie

Bei unerwarteten Befunden immer erst technische Fehler ausschließen und anschließend den klinischen Untersuchungsbefund überprüfen!

Auffällige Befunde bei der elektrophysiologischen Untersuchung nicht überbewerten; gelegentlich haben neurophysiologische Veränderungen kein klinisches Korrelat.

Im Idealfall sollten anamnestisch Angaben, klinische und neurophysiologische Befunde zusammenpassen.

Veränderungen bei der Elektroneurografie korrelieren oft nicht mit dem Schweregrad der klinischen Veränderung.

1.2 Motorische Neurografie

C. Bischoff

1.2.1 Technik und Standard der Durchführung

1.2.1.1 Prinzip

Ein motorischeroder gemischter Nerv wird mit Oberflächenelektroden elektrisch gereizt und über einem von diesem Nerv versorgten Muskel die dabei ausgelöste elektrische Antwort, das Muskelsummenaktionspotenzial (MSAP), das mitunter auch als M-Antwort bezeichnet wird, abgeleitet. Das MSAP ist die Summe der elektrischen Aktivität aller erregten Muskelfasern. Die Amplitude des MSAP stellt unter Normalbedingungen, d.h. nach supramaximaler Stimulation, ein semiquantitatives Maß der Zahl der erregten Nerven- bzw. Muskelfasern dar. Gemessen wird die Latenz, d.h. die Zeit zwischen dem Stimulus und dem Beginn des MSAP. Eine Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit ist erst nach Stimulation des Nervs an 2 unterschiedlichen Punkten nach der Formel v=ds/dt möglich ( ▶ Abb. 1.1), da die Zeit der neuromuskulären Transmission und die Zeit der terminalen Erregungsausbreitung nicht bekannt bzw. messbar ist. Dazu wird die Strecke zwischen den beiden Stimulationspunkten (Kathoden) durch die Differenz der beiden Latenzen dividiert.

Abb. 1.1 Prinzip der motorischen Neurografie am Beispiel des N. medianus mit Stimulation am Handgelenk und in der Ellenbeuge sowie Ableitung des MSAP vom M. abductor pollicis brevis.

Merke

Motorische Neurografie

Mit dieser Methode kann nur die Nervenleitgeschwindigkeit der am schnellsten leitenden Fasern bestimmt werden.

1.2.1.2 Geräteeinstellung

Ableitung und Stimulation sollten immer unter standardisierten Bedingungen durchgeführt werden. Standardisiert werden müssen dabei: Geräteeinstellung, Elektrodenwahl, Position der Ableit- und Referenzelektroden sowie Temperatur ( ▶ Tab. 1.1).

Tab. 1.1

Geräteeinstellung bei der motorischen Neurografie.

Parameter

Beschreibung

Verstärkung bei

Latenzmessung

Amplitudenmessung

0,2 mV/Div

1, 2 oder 5 mV/Div (abhängig von der Amplitude)

Ablenkgeschwindigkeit

2 ms/Div

5 ms/Div bei langsamer NLG

Filtereinstellung

5 Hz–10 kHz

Mittelwertbildung

nicht erforderlich

Stimulationsparameter

Reizbreite

Reizintensität

0,1 oder 0,2 ms

supramaximal

1.2.1.3 Ableitung

Oberflächenelektroden

Die Ableitung des MSAP erfolgt in aller Regel mit Oberflächenelektroden. Es werden Metallelektroden als selbstklebende oder mit Pflaster zu fixierende Plättchenelektroden unterschiedlicher Form und Größe verwendet ( ▶ Abb. 1.2). Nur bei Verwendung von Oberflächenelektroden können die Amplituden der MSAP verlässlich bestimmt werden. Die Oberflächenelektroden werden in sog. „belly-tendon“-Anordnung angebracht. Die eigentliche Ableitelektrode (Kathode) wird über der Endplattenregion platziert, d.h. bei den meisten (vor allem den kleinen) Muskeln über der Mitte des Muskels (Muskelbauch). Die Referenzelektrode sollte über einer elektrisch nicht aktiven Region, z. B. einer Sehne oder einem Knochenvorsprung, platziert werden. Aus diesem Grund sind Elektroden mit fixem Abstand (z. B. Filzblockelektroden) ungeeignet und nicht zu empfehlen. Bei Belly-Tendon Anordnung kommt es zu einem scharf negativen Potenzialabgang. Definitionsgemäß wird der Abgang nach oben als negativ bezeichnet ( ▶ Abb. 1.3a).

Abb. 1.2 Verschiedene Oberflächenelektroden, die zur Ableitung motorischer und sensibler Potenziale benutzt werden.

Abb. 1.3 Motorische Neurografie des N. medianus.

aMSAP vom M. abductor pollicis brevis mit scharf negativem Abgang bei Ableitung über der Endplattenregion.

bPositive Vorwelle bei Lage der Ableitelektrode außerhalb der Endplattenregion.

c„Gespiegeltes“ MSAP bei Vertauschen von Ableit- und Referenzelektrode.

dMSAP bei gleichzeitiger Stimulation des N. medianus und N. ulnaris am Handgelenk (beachte die höhere Reizintensität!).

Bei initial positivem Potenzialabgang kommen folgende Ursachen in Betracht:

Ableitelektrode nicht über der Endplattenregion platziert ( ▶ Abb. 1.3b) → Abhilfe: Ableitelektrode über die Endplattenregion versetzen

Vertauschen der Ableit- und Referenzelektrode (Potenzial gespiegelt) ( ▶ Abb. 1.3c) → Abhilfe: Elektroden vertauschen

Kontaminierung des MSAP durch simultane Stimulation benachbarter Nerven, z. B. durch falsche Position der Reizelektrode zwischen benachbarten Nerven, durch zu große Stimulationsintensität oder zu langer Stimulusdauer ( ▶ Abb. 1.3d) → Abhilfe: Reizung direkt über dem Nerven und/oder Verringerung der Stimulationsintensität, soweit möglich

positiver Abgang nur bei proximaler Stimulation infolge volumengeleiteter Aktivität von entfernten Muskeln, z. B. im Unterarm oder Unterschenkel ( ▶ Abb. 1.4) → Abhilfe: meist keine Änderung möglich, da physiologisches Phänomen

Innervationsanomalie (s. dort) → Abhilfe: simultane Ableitung von Muskeln, die von den beiden beteiligten Nerven versorgt werden; Stimulation beider Nerven

Abb. 1.4 MSAP bei Untersuchung des N. medianus mit positiver Vorwelle nur bei proximaler Stimulation infolge Volumenleitung der Unterarmbeugemuskeln. Latenzmessung hier bis zum negativen Abgang, nicht bei der positiven Ablenkung (Markierung).

Nadelelektroden Sie sind zur Ableitung der MSAP nur in Ausnahmefällen in folgenden Fällen sinnvoll oder erforderlich:

bei Ableitung von tiefliegenden Muskeln, die mit Oberflächenelektroden nicht isoliert erfasst werden können (z. B. M. infraspinatus)

bei Einstreuung von Potenzialen benachbarter Muskeln, z. B. wenn der interessierende Nerv eine deutliche Demyelinisierung mit hoher Reizschwelle aufweist, so dass ein benachbarter Nerv simultan erregt wird

bei hochgradig atrophierten Muskeln

Wegen des geringen Aufnahmeradius der Nadelelektrode kann hierbei die Potenzialamplitude nicht verwertet werden, da nur ein Teil der aktivierten Fasern erfasst wird. Die Latenz ist nicht unbedingt die kürzeste Latenz, da unter Umständen weiter entfernte, nicht erfasste Fasern noch schneller leiten können.

1.2.1.4 Erdelektrode

Alle Untersuchungen sollten zur Artefaktreduzierung mit einer Erdelektrode durchgeführt werden. Dabei ist darauf zu achten, dass

der Kontakt mit der Haut gut ist,

bei der Verwendung von Stoffbänder diese feucht gehalten werden,

bei Defekten oder schlechtem Elektrodensitz erhebliche Störungen, d. h. ein ausgeprägtes 50-Hz-Artefakt, auftreten können,

eine Position zwischen Stimulations- und Ableitelektrode (bes. bei der sensiblen Neurographie) häufig am effektivsten ist.

1.2.1.5 Stimulation

Oberflächenelektroden

Die bipolare elektrische Stimulation erfolgt mit Oberflächenelektroden (Metallelektroden sind besser und hygienischer als Filzelektroden), wobei die Kathode (Minuspol) muskelnah, d. h. nahe der Ableitelektrode (Kathode), über dem Nerv aufgesetzt wird. Je näher die Kathode am bzw. über dem Nerv platziert wird, desto geringer ist der Strom, der zur Depolarisierung des Nervs benötigt wird. Die Stimulusdauer sollte 0,2 ms nicht überschreiten, da längere Reize schmerzhaft sind und die Gefahr der Koaktivierung benachbarter Nerven größer ist. Allerdings sind bei tiefliegenden Nerven oder bei anatomisch ungünstigen Verhältnissen mitunter längere Reize (bis 1,0 ms) notwendig. Die Stimulationsintensität wird langsam, z. B. in Schritten von 3–5 mA pro Stimulus, auf supramaximale Werte gesteigert. Der Schwellenwert zur Auslösung eines MSAP beträgt 5–10 mV. Ein MSAP ist maximal, wenn eine weitere Intensitätssteigerung nicht mehr zu einer Zunahme der Amplitude führt ( ▶ Abb. 1.5). Die Untersuchung erfolgt bei supramaximaler Stimulation, bei der mit einer Intensität von 10–20 % über dem Schwellenwert des maximal großen MSAP gereizt wird. Die Stimulation muss immer supramaximal sein, um sicherzustellen, dass alle Nervenfasern erregt werden und damit sowohl alle Muskelfasern aktiviert werden (maximale MSAP-Amplitude) als auch die am schnellsten leitenden Nervenfasern stimuliert werden (schnellste NLG).

Abb. 1.5 Zunahme der Amplitude und Abnahme der Latenz des MSAP bei Erhöhung der Stimulationsintensität. Zwischen 12 und 18 mA kommt es zu keiner weiteren Zunahme der MSAP-Amplitude, d. h. die Stimulation ist supramaximal.

Nadelelektroden

Sie werden zur Stimulation nur ausnahmsweise eingesetzt, wenn tiefliegende Nerven perkutan nicht erregt werden können oder wenn bei nahe aneinander liegenden Nerven eine selektive Reizung eines Nervs, z. B. bei einer vermuteten Störung nur an einem der beiden Nerven, nicht möglich ist.

Bei der Untersuchung tief gelegener Nerven reicht die Stimulationsintensität der herkömmlichen perkutanen Elektrostimulatoren unter Umständen nicht aus, um supramaximal zu stimulieren. Häufig ist dies der Fall bei der Stimulation des Plexus brachialis am Erb-Punkt und immer bei der paravertebralen Stimulation der lumbalen und zervikalen Nervenwurzeln sowie bei der proximalen Stimulation des N. ischiadicus. Somit sind keine Aussagen über proximale Leitungsblöcke möglich, bei denen eine supramaximale Stimulation erforderlich ist. Die Untersuchung der proximalen Nervenabschnitte und vor allem der Nachweis eines Leitungsblocks sind allerdings bei der multifokalen motorischen Neuropathie wichtig, bei der proximale Blöcke gehäuft vorkommen.

Da auch mit der Magnetstimulation keine supramaximale Stimulation gewährleistet werden kann, kommen hier Hochvoltstimulatoren zum Einsatz. Dies sind besondere Stimulationseinheiten, die eine konstante Spannung bis 700 V mit Stromstärken bis zum 900 mA erzeugen können. Damit ist auch paravertebral und am Erb-Punkt sowie transglutäal, eine supramaximale Stimulation zu gewährleisten und ein Leitungsblock nachzuweisen. Wegen der gleichzeitigen Erregung mehrerer Nerven muss das Verfahren öfter mit der Kollisionstechnik (s. unten) gekoppelt werden. Da die Stimulation mit Hochvoltstimulatoren schmerzhafter ist als mit den herkömmlichen Stimulationseinheiten, ist deren Verbreitung eingeschränkt.

Fallstricke

Motorische Neurografie: Probleme bei der Stimulation

Vertauschen von Kathode und Anode ( ▶ Abb. 1.6) → Zunahme der Latenz um 0,2–0,5 ms

zu hohe Stimulationsintensität → Koaktivierung anderer Nerven und Veränderung der MSAP-Amplitude, erkenntlich an der Änderung der Potenzialkonfiguration ( ▶ Abb. 1.3d)

großes Stimulationsartefakt → Schwierigkeiten der Bestimmung des Potenzialbeginns → Abhilfe: Erdelektrode zwischen Stimulations- und Ableitelektrode

Abb. 1.6 MSAP nach Stimulation mit Kathode distal (oben) und proximal (unten); bei proximaler Lage Zunahme der Latenz.

1.2.1.6 Inching-Technik und fraktionierte Stimulation

Hierbei handelt es sich um Verfahren zur Lokalisation einer umschriebenen Schädigung eines Nervs. Voraussetzung ist, dass ein Leitungsblock oder eine andere fokale Myelinisierungsstörung vorliegen. Beim Inching wird der Nerv (z. B. der N. medianus im Bereich des Karpalkanals ( ▶ Abb. 1.7), der N. ulnaris um den Ellbogen oder der N. peronaeus am Fibulaköpfchen) jeweils in Abständen von 1–2 cm stimuliert und das MSAP abgeleitet. Aufgrund von Amplitudensprüngen (Nachweis eines Leitungsblocks) oder Latenzsprüngen (Nachweis einer fokalen Demyelinisierung) kann der Schädigungsort exakt bestimmt werden. Die Methode funktioniert nur bei langstreckigem, oberflächennahem Nervenverlauf im Abschnitt einer möglichen Schädigung. Hauptproblem dieser Methode ist die große Messungenauigkeit, da es schwierig ist, die kurzen Entfernungen exakt einzuhalten.

Abb. 1.7 Inching-Technik: Stimulation des N. medianus über dem Handgelenk im Abstand von jeweils 1 cm.

Abb. 1.7a Ableitung des MSAP vom M. abductor pollicis brevis.

Abb. 1.7b Antidrome sensible Stimulation und Ableitung mit Oberflächenelektroden vom Finger 2.

Einfacher ist die fraktionierte Messung über einer erwarteten Schädigungsstelle, z. B. des N. peronaeus über dem Fibulaköpfchen oder des N. ulnaris über dem Ellbogenabschnitt. Hierbei wird der Nerv vor und nach der vermuteten Schädigungsstelle gereizt. Die Lokalisation erfolgt ebenfalls aufgrund von Latenz- und/oder Amplitudensprüngen. Zur Minimierung des Messfehlers sollte die Entfernung zwischen den beiden Stimulationsorten nicht < 10 cm sein.

1.2.1.7 Kollisionstechnik

Ist eine isolierte Reizung zweier benachbarter Nerven, z. B. des N. ulnaris und des N. medianus im Plexusbereich, nicht möglich, kann eine selektive Ableitung des MSAP mithilfe der Kollisionstechnik erfolgen. Hierzu wird mit einer Stimulationselektrode der Plexus über dem Erb-Punkt und mit einer Verzögerung von einigen Millisekunden mit einer zweiten Stimulationselektrode der nicht interessierende Nerv peripher z. B. am Handgelenk elektrisch erregt. Dabei kollidiert der aszendierende peripher ausgelöste Nervenimpuls mit dem proximal ausgelösten deszendierenden Nervenimpuls im nicht interessierenden Nerven und löscht den deszendierenden Impuls des letzteren aus, sodass peripher nur das relevante MSAP eines Nervs aufgezeichnet werden kann ( ▶ Abb. 1.8).

Abb. 1.8 Darstellung der Kollisionstechnik.

a Bei Stimulation der Armnerven am Oberarm (Plexus) ist das MSAP eine Mischung aus beiden Potenzialen.

b Wird zusätzlich der nicht interessierende N. ulnaris distal gereizt (die Potenziale nach Einzelreiz am Unterarm sind wiedergegeben), löscht der antidrom laufende Impuls das störende Potenzial aus.

c Bei ausreichendem Reizintervall kommt das nicht kontaminierte N.-medianus-MSAP gut zur Darstellung (unterste Spur).

(Hopf et al. 1996; Elektromyografie-Atlas. Stuttgart: Thieme 1996)

1.2.1.8 Messwerte der motorischen Neurografie

▶ Abb. 1.9 zeigt die Messwerte der motorischen Neurografie.

Abb. 1.9 Messwerte bei der motorischen Neurografie.

Latenz Hierunter versteht man die Zeit vom Reizbeginn bis zum Beginn des Antwortpotenzials, d. h. dem Abgang von der Grundlinie. Sie umfasst folgende Zeiten:

Zeit, die zur Depolarisation des Nervs notwendig ist

Zeit der Nervenleitung vom Stimulationsort bis zur Endplatte

neuromuskuläre Übertragungszeit

Zeit bis zur Muskeldepolarisation

Merke

Latenz

Sie erlaubt eine Aussage nur über die am schnellsten leitenden Nervenfasern und ist abhängig von der Distanz zwischen Stimulations- und Ableitort; sie nimmt mit zunehmender Distanz zu.

Die Messung der Latenz hängt von folgenden Faktoren ab:

Verstärkung: je höher die Verstärkung, desto kürzer wird die Latenz bestimmt → Messung immer bei gleicher (standardisierter) Verstärkung (z. B. 0,2 mV/Div) ( ▶ Abb. 1.10)

Zeitachse (früher: Kippgeschwindigkeit): je stärker die Zeitachse gespreizt wird, desto länger wird die Latenz bestimmt → Messung immer bei gleicher Zeitachse ( ▶ Abb. 1.11)

Abb. 1.10 Einfluss der Verstärkung auf die Messung der Latenz. Das gleiche MSAP ist bei unterschiedlichen Verstärkungen (oben: 20 mV/Div, unten: 0,2 mV/Div) dargestellt. Beachte bei der hohen Verstärkung das vorausgehende niederamplitudige negative Potenzial, das sensible Antwortpotenzial.

Abb. 1.11 Einfluss der Zeitachse (sog. Kippgeschwindigkeit) auf die Bestimmung der Latenz: je langsamer (unten: 2 ms/Div) die Kippgeschwindigkeit, desto länger wird die Latenz bestimmt.

Distal motorische Latenz (DML) Sie bezeichnet die Überleitungszeit vom Beginn des Reizes bis zum Eintreffen im Muskel bei distaler Reizung eines motorischen Nervs. Da bei der Reizung nicht bestimmbare Zeiten (Depolarisationszeiten, neuromuskuläre Transmission, intramuskuläre Leitung) eine Rolle spielen und in die Latenz eingehen, ist bei einmaliger (distaler) Stimulation keine NLG-Bestimmung möglich.

Merke

Distal motorische Latenz

Um eine Aussage über die distale Leitung machen zu können, ist ein Vergleich mit Referenzwerten notwendig. Deshalb muss die Messung der DML immer bei standardisierter Entfernung und unter Berücksichtigung der Temperatur erfolgen.

Amplitude Sie wird zwischen Grundlinie und negativer Spitze (negative Amplitude) oder von der negativen zur folgenden positiven Spitze (Peak-to-Peak-Amplitude) gemessen.

Die Aussagen beider Techniken unterscheiden sich nicht wesentlich, wichtig ist aber bei einem Vergleich mit Normalwerten die Kenntnis des zugrundeliegenden Messverfahrens! Die MSAP-Amplitude ist bei supramaximaler Stimulation ein ungefähres Maß der Zahl der erregten Nerven- bzw. Muskelfasern. Mit zunehmendem Abstand zwischen Stimulations- und Ableitort, d. h. bei proximaler Stimulation, nimmt die Amplitude wegen der temporalen Dispersion der Nervenleitgeschwindigkeiten und der damit verbundenen gegenseitigen Auslöschung einiger Potenzialanteile (sog. phase cancellation effect) leicht ab.

Ursachen niedriger Amplituden sind:

Verlust von Muskelfasern (Myopathie, Muskelatrophie)

Verlust von Axonen (Neuropathien)

Verlust von Motoneuronen (Neuronopathien wie myatrophe Lateralsklerose, spinale Muskelatrophie)

ausgeprägte temporale Dispersion bei Demyelinisierung (demyelinisierende Polyneuropathie)

Leitungsblock, auch bei distalem Block

präsynaptische neuromuskuläre Transmissionsstörung (Lambert-Eaton-myasthenisches-Syndrom)

Fläche Hiermit ist die Fläche zwischen der Grundlinie und dem negativen Potenzialanteil (negative Fläche) gemeint.

Ihre Bedeutung entspricht weitgehend der der Amplitude.

Dauer Dies ist die Zeit zwischen Potenzialbeginn und dem nächsten Grundliniendurchgang, mitunter auch bis zum Ende des Potenzials. Die Messung kann jedoch bei langsamer Annäherung des MSAP an die Grundlinie schwierig sein. Sie ist ein Maß für die Streuung der Nervenleitgeschwindigkeiten der schnell leitenden Fasern und nimmt bei demyelinisierenden Prozessen vor allem bei proximaler Stimulation zu.

Konfiguration Das normale MSAP ist biphasisch. Positive Vorschwankungen sind meist Artefakte (s. oben), wohingegen eine Aufsplitterung meist ein Zeichen einer ausgeprägten Demyelinisierung ist.

Motorische Nervenleitgeschwindigkeit Hierunter versteht man die Geschwindigkeit, die durch die Division der Strecke zwischen zwei Stimulationsorten (Kathodenpunkten) durch die Leitungszeit zwischen den beiden Stimulationsorten errechnet wird.

Da bei Stimulation an nur einer Stelle eine Reihe nicht bestimmbarer Faktoren in die Latenz eingeht, ist hier die Berechnung einer NLG nicht möglich. Die NLG sagt nur etwas über die Leitungsgeschwindigkeit der am schnellsten leitenden Nervenfasern aus.

Die Längenmessung erfolgt zwischen der Position der Stimulationskathode an beiden Orten oder zwischen der Kathode der Reizelektrode und der Kathode der Ableitelektrode mit einem Maßband. Während der Längenmessung muss die Stellung der Extremität so beibehalten werden, wie sie bei der Stimulation war. Dies ist vor allem bei Messungen über einem Gelenk (Ellbogen) wichtig.

Merke

Die Distanz zwischen 2 Stimulationsorten sollte wegen der Zunahme des Messfehlers bei kurzen Distanzen nicht weniger als 10 cm betragen.

1.2.1.9 Einflussfaktoren auf die motorische Neurografie

Einflussfaktoren auf die motorische Neurografie sind:

Temperatur: pro °C Temperaturabnahme Abnahme der NLG um etwa 1,5–2,5 m/s bzw. Zunahme der Latenz um 0,2 ms. Auch die DML wird bei niedrigen Temperaturen länger. Im pathologischen Fall sollte die Ableitung nach Aufwärmen auf mindestens 34 °C erfolgen. Wegen der im Vergleich zu den proximalen Abschnitten kalten Akren und der hier oberflächennahen Lage der Nerven muss die Temperatur besonders bei der distalen Stimulation beachtet werden.

Alter: Ab dem 60. Lebensjahr kommt es zu einer Abnahme der NLG bzw. einer Zunahme der Latenz, in jüngeren Jahren macht sich dieser Effekt weniger deutlich bemerkbar.

Körpergröße: Je größer der Untersuchte, desto langsamer ist die NLG (allerdings nur geringer Einfluss).

Nervensegment: In proximalen Abschnitten ist die NLG geringfügig schneller als in distalen.

Distanz: Mit zunehmender Distanz zwischen zwei Stimulationsorten kommt es aufgrund der Phasenauslöschung zu einer geringen Abnahme der MSAP-Amplitude (bis zu 20%).

50-Hz-Artefakte durch andere elektrische Geräte: Maßnahmen zur Verminderung sind:

Ausschalten anderer elektrischer Geräte (Neonlampen, Diktiergeräte, Heizdecken)

Verminderung des Widerstands zwischen Haut und Elektrode

Veränderung der Position der Erdelektrode

Überprüfung der Elektrodenkabel auf Brüche oder andere Elektrodendefekte

1.2.1.10 Innervationsanomalien

Motorische Innervationsanomalien kommen an oberen und unteren Extremitäten in unterschiedlichem Ausmaß vor ( ▶ Abb. 1.12) ▶ [5], ▶ [7]. Ihre Häufigkeit, die vereinzelt mit bis zu 30 % angegeben wird, hängt von der Untersuchungstechnik ab ▶ [1]. Motorische Innervationsanomalien sind nicht immer bilateral angelegt und nur selten mit sensiblen Anomalien verbunden. Davon zu unterscheiden sind variable Versorgungsmuster z. B. der Mm. interossei, der Mm. lumbricales und des M. opponens pollicis.

Abb. 1.12 Schema der motorischen Innervationsanomalien.

Martin-Gruber-Anastomose Sie bezeichnet die Abgabe von Fasern des N. medianus an den N. ulnaris am Unterarm. Häufigkeitsangaben liegen zwischen 6 % in Deutschland und 17 % in den USA, eine familiäre Häufung ist bekannt. Je nach Innervationsmuster werden unterschiedliche Formen unterschieden ( ▶ Abb. 1.13).

Abb. 1.13 Schematische Darstellung der 3 Typen der Martin-Gruber-Anastomose.

Merke

Martin-Gruber-Anastomose

Deren Kenntnis ist aus folgenden Gründen wichtig:

Hierdurch kann eine Kompression (Leitungsblock) des N. ulnaris am Ellbogen vorgetäuscht werden. Bei Stimulation des N. ulnaris distal am Handgelenk ist die Amplitude größer als bei der proximalen Stimulation, da sich distal des Ellbogens die über den N. medianus laufenden Fasern dem N. ulnaris anschließen.

Bei einem Karpaltunnelsyndrom kann eine zu schnelle NLG des N. medianus gemessen werden. Bei proximaler Stimulation des N. medianus treffen die Impulse erst am N. ulnaris innervierten M. adductor pollicis ein und werden bei der Thenarableitung früher erfasst als die vom M. abductor pollicis brevis erzeugte Aktivität. Erkenntlich ist dies an der unterschiedlichen Konfiguration des MSAP nach proximaler und distaler Stimulation, wobei nach proximaler Stimulation eine positive Vorwelle vorkommen kann.

Bei der N.-medianus-Neurografie ist das MSAP nach proximaler Stimulation größer als nach distaler Stimulation, wenn eine submaximale Stimulation distal ausgeschlossen ist.

Differenzialdiagnostische Überlegungen stellen sich, wenn ein MSAP des N. ulnaris bei Stimulation unterhalb des Ellbogens kleiner ist als bei Stimulation am Handgelenk:

Stimulation des N. ulnaris am Handgelenk mit deutlich zu hohen Stromstärken und dadurch Koaktivierung des N. medianus

submaximale Stimulation des N. ulnaris am Ellbogen

Leitungsblock, z. B. Kubitaltunnelsyndrom oder eine seltene Läsion des N. ulnaris am Unterarm,

Martin-Gruber-Anastomose

Merke

Martin-Gruber-Anastomose

Der Nachweis einer Martin-Gruber-Anastomose erfolgt mit einer Ableitung vom M. abductor digiti V (N.-ulnaris-versorgt) bei Stimulation des N. medianus und N. ulnaris proximal und distal.

Anastomosen zwischen N. ulnaris und N. medianus sind selten. Es kommen auch rein sensible Anastomosen vor.

„Nur ulnare Hand“ (all ulnar hand) Dies ist eine seltene Anomalie, bei der alle Handmuskeln vom N. ulnaris versorgt werden. Sie ist öfter mit einer Dysmelie verbunden. Vom M. abductor pollicis wird bei Stimulation des N. medianus kein MSAP erhalten, jedoch bei Reizung des N. ulnaris. Cave: Ein ähnlicher Befund kommt auch bei hochgradiger Thenaratrophie vor, hier stamm das MSAP jedoch vom N. ulnaris versorgten M. adductor pollicis, der ebenfalls den Thenar bildet.

Riche-Cannieu-Anastomose Alle Thenarmuskeln, auch die Mm. opponens pollicis, adductor pollicis und flexor pollicis brevis, werden vom N. medianus versorgt, wobei bei einigen Varianten auch nur einzelne dieser Thenarmuskeln vom N. medianus versorgt werden. Der M. opponens pollicis weist die größte Variabilität auf und wird mitunter von beiden Nerven versorgt.

N. peronaeus accessorius (sive tertius) Bei dieser Anomalie erfolgt die Versorgung des M. extensor digitorum brevis ausschließlich oder teilweise von einem Ast des N. peronaeus superficialis ( ▶ Abb. 1.14). Eine familiäre Häufung kommt vor, ein autosomal-dominanter Erbgang wird diskutiert. Eine solche Anomalie muss immer vermutet werden, wenn – nach Ausschluss eines technischen Problems, z. B. einer submaximalen Stimulation, die bei distaler Stimulation neben dem Schienbein öfter vorkommen kann – die Amplitude des MSAP nach distaler Stimulation des N. peronaeus kleiner ist als nach Stimulation am Fibulaköpfchen. In diesen Fällen sollte eine Stimulation immer auch am Malleolus lateralis erfolgen.

Abb. 1.14 Schematische Darstellung des N. peronaeus tertius sive accessorius.

Fallstricke

Motorische Neurografie

Bei Ableitung mit Blockelektroden mit fixem Interelektrodenabstand ist keine sichere Amplitudenbestimmung möglich, da beide Elektroden über aktivem Muskelgewebe sitzen und es damit zu einer Auslöschung einzelner Potenzialanteile und so zu kleinen und deformierten MSAP kommt.

Bei falsch eingestellter Zeitachse kann bei sehr langsamer NLG ein MSAP nicht zur Darstellung kommen; zur Kontrolle immer Untersuchung mit akustischer Kontrolle, ggf. Zeitachse anpassen.

Kein Potenzial – Ursachen sind: falscher Kanal, Kanal nicht freigeschaltet, Elektrodendefekt, Stimulator nicht aktiv, Stimulationsintensität zu niedrig.

Plötzliche Konfigurationsänderung des MSAP: bei Erhöhung der Stimulationsintensität durch simultane Erregung eines benachbarten Nervs bei zu hoher Stimulationsintensität ( ▶ Abb. 1.3d) oder Verrutschen der Stimulationselektrode; daher immer Beobachtung der MSAP-Konfiguration bei Erhöhung der Stromstärke.

Potenzial bei distaler Stimulation niedriger als bei proximaler Stimulation: Innervationsanomalie, meist aber submaximale Stimulation.

Potenzial sehr aufgesplittert – Ursachen sind: temporale Dispersion bei langsamer NLG (Demyelinisierung), häufiger falsche Position der Elektroden (beide Elektroden zu nahe beieinander, Ableitelektrode zwischen zwei Muskeln), Koaktivierung benachbarter Nerven bei zu hoher Stimulusintensität → Abhilfe durch Versetzen der Elektroden oder Untersuchung mit geringerer Intensität.

Bei hoher Verstärkung wird mitunter das sensible (negative) Vorpotenzial des Hautnervs erkennbar, das bei der Bestimmung der motorischen Latenz nicht berücksichtigt werden darf ( ▶ Abb. 1.15).

Fehlerhafte Bestimmung der Latenz bei Wechsel der Verstärkung; je höher die Verstärkung, desto kürzer wird die Latenz → Abhilfe: Korrektur der Latenzmarker immer bei gleicher (hoher) Verstärkung (200 μV/Div) und Zeitachse.

Submaximale Amplituden trotz maximaler Reizstärke bei tiefliegenden Nerven, z. B. N. tibialis in der Kniekehle, oder bei erheblicher Demyelinisierung → Abhilfe: Verlängerung der Reizdauer auf 0,5 bis 1,0 ms oder Stimulation mit Nadelelektroden.

Heraufsetzen der unteren Grenzfrequenz führt zu einer Amplitudenabnahme → Abhilfe: Kontrolle der Filtereinstellung.

Bei hochgradig atrophiertem Muskel und/oder dicker subkutaner Fettschicht kann ein MSAP bei Ableitung mit Oberflächenelektroden fehlen → Abhilfe: ggf. Ableitung mit Nadelelektroden.

Da das registrierte Potenzial nichts über den stimulierten Nerv aussagt, muss während der Stimulation der Bewegungseffekt beobachtet werden!

Abb. 1.15 MSAP mit sensiblem Vorpotenzial, erkennbar an der negativen Vorwelle bei hoher Verstärkung. Latenzmessung bis zum eigentlichen (negativen) Potenzialabgang.

1.2.2 Indikationen zur Durchführung

Indikationen zur motorischen Neurografie sind:

Lokalisation traumatischer Nervenläsionen

Erfassung von Engpasssyndromen

Beurteilung von Polyneuropathien:

Art der Schädigung

befallener Fasertyp

Differenzialdiagnose von Plexusläsionen, Radikulopathien und Mononeuropathien

1.2.3 Untersuchung verschiedener Nerven

1.2.3.1 N. facialis

Anatomie: Austritt durch das Foramen stylomastoideum

Stimulation: vor, unter oder hinter dem Ohr

Ableitung: von allen Gesichtsmuskeln möglich, besonders geeignet sind M. nasalis, M. orbicularis oculi und M. mentalis

Referenzelektrode: über dem Nasenrücken

Anmerkungen:

nur DML bestimmbar (ggf. Kombination mit zisternaler Magnetstimulation)

bei Ableitung vom M. orbicularis oculi oft Artefakte

bei Ableitung vom M. orbicularis oculi mitunter positiver MSAP-Abgang

Unterschiede der MSAP-Amplituden im Seitenvergleich bis 30 % auch bei Gesunden

1.2.3.2 N. accessorius

Die motorische Neurografie des N. accessorius zeigt ▶ Abb. 1.16.

Anatomie: C1–C5 

Stimulation: hinteres Halsdreieck, hinter dem M. sternocleidomastoideus

Ableitung: oberer Anteil des M. trapezius 9 cm lateral des Processus spinosus vert. VII

Referenzelektrode: lateral oder über der Klavikula

Anmerkungen:

nur DML bestimmbar

geeignet für repetitive Stimulation

Abb. 1.16 Motorische Neurografie des N. accessorius.

1.2.3.3 N. suprascapularis

Anatomie: C5, C6; Truncus superior

Stimulation: Fossa supraclavicularis (Erb-Punkt)

Ableitung: M. supraspinatus, M. infraspinatus

Referenzelektrode: lateral der Ableitelektrode

Anmerkungen:

Ableitung mit Nadelelektroden vom M. infraspinatus empfehlenswert

nur DML bestimmbar

1.2.3.4 N. axillaris

Die motorische Neurografie des N. axillaris zeigt ▶ Abb. 1.17.

Anatomie: C5, C6; Fasciculus posterior

Stimulation: Fossa supraclavicularis (Erb-Punkt)

Ableitung: M. deltoideus (Muskelmitte über der Schulterwölbung)

Referenzelektrode: Muskelansatz oder Klavikula

Anmerkung: nur DML bestimmbar

Abb. 1.17 Motorische Neurografie des N. axillaris.

1.2.3.5 N. musculocutaneus

Die motorische Neurografie des N. musculocutaneus zeigt ▶ Abb. 1.18.

Anatomie: C5, C6, C7; Fasciculus lateralis

Stimulation: Fossa supraclavicularis (Erb-Punkt)

Ableitung: M. biceps brachii

Referenzelektrode: Muskelansatz in der Ellenbeuge

Anmerkung: nur DML bestimmbar

Abb. 1.18 Motorische Neurografie des N. musculocutaneus.

1.2.3.6 N. radialis

Die motorische Neurografie des N. radialis zeigt ▶ Abb. 1.19.

Anatomie: (C5), C6, C7, C8

Stimulation:

S1: Unterarm: über der Ulna, 8 cm proximal der Ableitelektrode

S2: Oberarm: 6–8 cm proximal des Epicondylus lateralis zwischen M. biceps brachii und M. brachioradialis

S3: Oberarm, Axilla oder Erb-Punkt

Ableitung:

M. extensor digitorum: 8–10 cm distal des Epicondylus lateralis

M. extensor pollicis longus: handbreit über dem Processus styloideus radii

M. brachioradialis: in Höhe der Ellenbeuge

Referenzelektrode: über Knochenvorsprung (Epicondylus oder Processus styloideus radii)

Anmerkungen:

distaler Stimulationspunkt oft schwer zu lokalisieren

MSAP meist aufgesplittert mit initialer Positivität

Arm am besten in pronierter und gestreckter Position

Abb. 1.19 Motorische Neurografie des N. radialis. Stimulation distal am Ellbogen (S1).

1.2.3.7 N. medianus

Die motorische Neurografie des N. medianus zeigt ▶ Abb. 1.20.

Anatomie: (C5), C6, C7, C8, Th1; Fasciculus lateralis und medialis

Stimulation:

S1: Handgelenk zwischen den Sehnen des M. flexor carpi radialis und M. palmaris longus 7 cm proximal der Ableitelektrode (oder Abstand gemäß benutzter Normwerttabelle)

S2: Ellenbeuge medial der Bizepssehne

S3: Axilla

S4: Erb-Punkt

Ableitung: M. abductor pollicis brevis zwischen Handgelenk und Daumengrundgelenk

Referenzelektrode: distaler Daumen

Anmerkungen:

Ableitelektrode zu weit medial, dabei Ableitung vom M. flexor pollicis

bei Stimulation proximal der Ellenbeuge Koaktivierung des N. ulnaris; ggf. Kollisionstechnik benutzen

bei hoher Stromstärke Koaktivierung des N. ulnaris, daher immer Bewegungseffekt und MSAP-Konfiguration beobachten

MSAP-Amplitude bei proximaler Stimulation größer als bei distaler: immer Martin-Gruber-Anastomose oder technisches Problem ausschließen

bei distal niedriger MSAP-Amplitude: Ausschluss eines distalen Blocks mit zusätzlicher Stimulation in der Palma manus

Abb. 1.20 Motorische Neurografie des N. medianus.

Abb. 1.20a Distale Stimulation proximal des Handgelenks (Distanz: 7 cm!).

Abb. 1.20b Proximale Stimulation in der Fossa cubitalis.

1.2.3.8 N. ulnaris

Die motorische Neurografie des N. ulnaris zeigt ▶ Abb. 1.21.

Anatomie: C6, C7, C8, Th1; Fasciculus medialis

Stimulation:

S1: Handgelenk neben der Sehne des M. flexor carpi ulnaris 7 cm proximal der Ableitelektrode

S2: unterhalb des Ellbogens, 3–4 cm distal des Epicondylus lateralis

S3: oberhalb des Ellbogens, 10 cm proximal von S2

S4: Erb-Punkt

Ableitung:

M. abductor digiti minimi

M. interosseus dorsalis manus I

Referenzelektrode: distal am kleinen Finger bzw. über dem Daumen

Anmerkungen:

bei der proximalen Stimulation (S2, S3) Winkel im Ellbogen etwa 130 Grad; diese Position auch zur Distanzmessung beibehalten

Ableitung auch vom M. interosseus manus dorsalis I (bei Kompression am Ellbogen oft eher pathologische Befunde als zum M. interossus dorsalis manus I; bei Verdacht auf Loge-de-Guyon-Syndrom Vergleich der DML zum M. interosseus dorsalis manus I)

bei Stimulation in der Hohlhand auf Miterregung des N. medianus achten

MSAP-Amplitude unterhalb des Ellbogens kleiner als distal: bei Martin-Gruber-Anastomose, submaximaler Stimulation (Cave: Stimulusintensität distal des Ellbogens muss meist höher sein als bei Stimulation am Handgelenk) oder Kubitaltunnelsyndrom

bei Ableitung vom M. flexor carpi ulnaris DML und MSAP-Amplitude immer im Seitenvergleich beurteilen

Abb. 1.21 Motorische Neurografie des N. ulnaris.

Abb. 1.21a Ableitung vom M. interosseus dorsalis manus I.

Abb. 1.21b Ableitung vom M. abductor digiti quinti mit Stimulationselektrode distal im Bereich des Handgelenks.

Abb. 1.21c Stimulation distal des Sulcus n. ulnaris.

Abb. 1.21d Stimulation proximal des Sulcus n. ulnaris.

1.2.3.9 N. femoralis

Anatomie:L2, L3, L4; Plexus lumbalis

Stimulation: Leistenband

Ableitung: M. rectus femoris, 10–16 cm distal der Stimulationselektrode

Referenzelektrode: Patella

Anmerkungen:

nur Bestimmung der DML möglich

häufig initial positiver Abgang des MSAP

Oberflächenstimulation nur bei schlanken Patienten möglich, ansonsten Stimulation mit Nadelelektrode

DML – und MSAP – Beurteilung immer im Seitenvergleich

1.2.3.10 N. peronaeus (sive fibularis)

Die motorische Neurografie des N. peronaeus zeigt ▶ Abb. 1.22.

Anatomie: L4, L5, S1; Plexus sacralis; Teil des N. ischiadicus

Stimulation:

S1: oberhalb des Sprunggelenks, lateral der Sehne des M. tibialis anterior, 8 cm proximal der Ableitelektrode

S2: unterhalb des Fibulaköpfchens, 1–2 cm lateral der Wade

S3: oberhalb des Fibulaköpfchens, in der lateralen Fossa poplitea mindestens 10 cm proximal von S2

Ableitung:

M. extensor digitorum brevis am dorsolateralen Fußrücken

M. tibialis anterior

Referenzelektrode: über dem Metatarsophalangealgelenk bzw. der Patella oder der Tibiavorderkante bei M. tibialis-anterior-Ableitung

Anmerkungen:

bei Stimulation proximal in der Fossa poplitea oft Stimulation des N. tibialis, daher immer Bewegungseffekt (Fuß- und Zehenhebung) und Konfiguration des MSAP beachten

Differenzialdiagnose bei distal niedrigerem MSAP als bei proximaler Stimulation: N. peronaeus accessorius oder distal zu niedrige Stimulationsintensität

bei hochgradiger Atrophie des M. extensor digitorum brevis und Ausfall des MSAP vom M. extensor digitorum brevis Ableitung vom M. tibialis anterior

Abb. 1.22 Motorische Neurografie des N. peronaeus (fibularis).

Abb. 1.22a Stimulation distal oberhalb des Sprunggelenks mit Ableitung vom M. extensor digitorum brevis.

Abb. 1.22b Stimulation proximal und distal (schwarzer Punkt) des Fibulaköpfchens.

Abb. 1.22c Ableitung vom M. tibialis anterior und Stimulation am Fibulaköpfchen.

1.2.3.11 N. tibialis

Die motorische Neurografie des N. tibialis zeigt ▶ Abb. 1.23.

Anatomie: L5, S1, S2; Plexus sacralis; Teil des N. ischiadicus

Stimulation:

S1: am Sprunggelenk, seitlich und oberhalb des Malleolus medialis, 9 cm proximal der Ableitelektrode

S2: Fossa poplitea, etwa in der Mitte der Kniekehle

Ableitung:

M. abductor hallucis brevis im Fußgewölbe

M. flexor hallucis brevis

Referenzelektrode: Großzehengrundgelenk

Anmerkungen:

bei Stimulation proximal in der Fossa poplitea MSAP häufig kleiner als bei Stimulation distal wegen – besonders bei Adipösen – oft nur submaximaler Stimulation; Abhilfe: Reizbreite auf 0,5–1 ms

bei hohen Stromstärken Koaktivierung des N. peronaeus, daher immer Bewegungseffekt (Fußsenkung) und Potenzialkonfiguration beobachten

bei Verdacht auf ein Tarsaltunnelsyndrom zusätzlich weiter distale Stimulation unterhalb des Malleolus medialis

Abb. 1.23 Motorische Neurografie des N. tibialis mit Ableitung vom M. abductor hallucis brevis.

Abb. 1.23a Distale Stimulation.

Abb. 1.23b Stimulation in der Fossa poplitea.

1.2.4 Referenzwerte

Referenzwerte der motorischen Neurografie sind in ▶ Tab. 1.2 enthalten.

Tab. 1.2

 Referenzwerte der motorischen Neurografie.

Nerv

DML: Ableitdistanz [cm]

DML: obere Normgrenze [ms]

MSAP-Amplitude: untere Normgrenze [mV]

NLG: untere Normgrenze [m/s]

Schulter-Arm-Nerven

N. axillaris

14–20

5,0

10

n. b.

N. thoracicus longus

20–25

5,3

2,5

n. b.

N. musculocutaneus

25

5,9

5

n. b.

N. medianus

7

4,2

8

Unterarm: 48

proximal: 55

N. ulnaris

7

3,5

8

Unterarm: 50

proximal: 55

N. radialis

10

3,4

8

50

Beinnerven

N. femoralis

16

5,6

4

n. b.

N. peronaeus

8

5,6

5

42

N. tibialis

8–10

6,0

8

40

Gesichtsnerven

N. facialis

5

4,1

Werte nicht größen- und alterskorrigiert, Ableittemperatur: mindestens 32 °Cn. b.: nicht bestimmbar

1.2.5 Fortlaufende Oberflächen-Elektromyografie

Indikationen, Ableitbedingungen Indikationen zur Oberflächen-Elektromyografie sind:

Tremoranalyse

dystone Störungen

Bewegungsanalysen

Dabei ist es notwendig, die EMG-Aktivität fortlaufend zu registrieren. Dies geschieht ohne ein Auslösesignal, d. h. ohne einen elektrischen Stimulus. Die Elektrodenpositionen entsprechen denen der motorischen Neurografie. Wesentliche Unterschiede sind dabei die Ableitbedingungen, da auf dem Bildschirm ein Zeitraum von 0,5 bis zu mehreren Sekunden dargestellt werden muss ( ▶ Tab. 1.3).

Tab. 1.3

 Ableitbedingungen bei fortlaufenden (Oberflächen-)EMG-Studien.

Parameter

Beschreibung

Verstärkung

0,1–2 mV/Div (in Abhängigkeit von der Potenzialamplitude)

Ablenkgeschwindigkeit

50, 100 oder 200 ms/Div oder noch langsamer bei fortlaufender Registrierung

Filter

20 Hz–5 kHz

Stimulation

Keine

Ableitung

simultane Mehrkanalregistrierung

1.2.6 Tremoranalyse

Bei ▶ Tremorableitungen und den meisten Bewegungsanalysen interessiert das Zusammenspiel verschiedener Muskeln, sodass eine simultane Ableitung mehrerer Muskeln erfolgen muss, d. h., eine Grundvoraussetzung ist ein Mehrkanal-EMG-Gerät. Die Auswahl der Muskeln hängt von der Fragestellung ab. Wichtig ist, dass sich keine der jeweils zwei Elektroden eines Kanals über oder in der Nähe von Muskeln befindet, von denen gleichzeitig mit einem anderen Elektrodenpaar abgeleitet wird. Mit dieser Anordnung kann die gleichzeitige (agonistische) oder abwechselnde (antagonistische) Aktivierung von Muskeln erfasst werden sowie das Aktivierungsmuster: kontinuierlich, rhythmisch (mit Angabe der Frequenz) oder irregulär (Beispiel einer Tremoranalyse in ( ▶ Abb. 1.24). Bei tiefliegenden oder nahe aneinander liegenden Muskeln ist mitunter eine Ableitung mit Nadelelektroden erforderlich.

Abb. 1.24 Beispiel einer Tremoranalyse mit Oberflächen-EMG-Ableitung.

a Elektrodenanordnung bei der Ableitung von den Unterarmmuskeln.

b Beispiel einer Zweikanal-Oberflächen-EMG-Registrierung von Agonist und Antagonist mit Koaktivierung.

Fallstricke

Motorische Neurografie: kontinuierliche Oberflächenableitung

Referenzelektrodenie über oder nahe an anderen Muskeln, vor allem nicht über antagonistisch wirkende Muskeln plazieren (Gefahr der Potenzialeinstreuung)

untere Grenzfrequenz zu tief eingestellt: führt zu erheblichen Bewegungsartefakten

zur Verminderung der Bewegungsartefakte auf festen Elektrodensitz achten und Kabel fixieren

mitunter unterschiedliche Verstärkung der Kanäle notwendig

bei Ableitung mit Nadelelektroden Verstärkung anpassen

1.2.7 Literatur

[1]Amoridis G. Median-ulnar nerve communications and anomalous innervation of the intrinsic hand muscles. Muscle Nerve 1992; 15: 576–579

[2]Bolton CF, Sawa GM, Carter K. The effects of temperatur on human compound action potentials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981; 44: 407–413

[3]Jonas D, Bischoff C, Conrad B. Influence of different types of surface electrodes on amplitude, area and duration of the compound muscle action potential. Clin Neurophysiol 1999; 110: 2171–2175

[4]Falck B, Stålberg E. Motor nerve conduction studies: measurement principles and interpretation of findings. J Clin Neurophysiol 1993; 12: 254–279

[5]Hopf HC, Hense W. Anomalien der motorischen Innervation an der Hand. EEG EMG 1975; 5: 220–224

[6]Hopf HC. Forearm ulnar-to-median nerve anastomosis of sensory axons. Muscle Nerve 1990; 13: 654–656

[7]Neundörfer B, Seiberth R. The Accessory Deep Peroneal Nerve. J Neurol 1975; 209: 125–129

[8]Stålberg E, Falck B, Gilai A et al. Standards for quantification of EMG and neurography. Electroencephal Clin Neurophysiol 1999; Suppl. 52: 213–220

1.2.7.1 Weiterführende Monografien

[9]Bischoff C, Schulte-Mattler W, Conrad C. Das EMG Buch. Stuttgart: Thieme; 2011

[10]Brown WF. The physiological basis of electromyography. Oxford: Butterworth; 1984

[11]Hopf HC, Dengler R, Röder R. Elektromyografie-Atlas. Stuttgart: Thieme; 1996

[12]Kimura J. Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle. Philadelphia: Davis; 1989

[13]Livson JA, Ma DM. Laboratory reference for clinical neurophysiology. Philadelphia: Davis; 1992

[14]Ludin HP, ed. Handbook of Electroencephalography and clinical Neurophysiology. Vol. 5. Electromyography. Amsterdam: Elsevier; 1995

[15]Oh SJ. Clinical Electromyography. Nerve Conduction Studies. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993

[16]Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and neuromuscular disorders. Boston: Butterworth-Heinemann; 1997

[17]Stöhr M, Bluthard M. Atlas der klinischen Elektromyografie. 3. Aufl. Stuttgart: Kohlhammer; 1993

[18]Sunderland S. Nerves and Nerve Injuries. Edinburgh: Churchill-Linvingston; 1978

1.3 Sensible Neurografie

C. Bischoff

1.3.1 Technik und Standard der Durchführung

1.3.1.1 Prinzip

Orthodrome und antidrome Technik

Die sensible Neurographie ist die Registrierung sensibler Nervenaktionspotenziale (SNAP) in orthodromer oder antidromer Technik nach Stimulation des Nervs oder der Haut ( ▶ Abb. 1.25).

Abb. 1.25 Prinzip der sensiblen Neurografie mit antidromer Stimulation des N. medianus mit Ableitung eines SNAP (rechts).

Unter orthodromer Technik versteht man eine Reizung der Haut im Versorgungsgebiet eines Nervs und die Ableitung des SNAP proximal über dem zugehörigen gemischten oder sensiblen Nerven mit Oberflächen- oder Nadelelektroden.

Die antidrome