Emotional – Reflexiv – Implizit E-Book

• Herausgeber: Klett-Cotta
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 674

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

Die Transformationskraft emotional-reflexiver Arbeit Das Buch ermöglicht ein besseres Verständnis des komplexen therapeutischen Geschehens TherapeutInnen finden reichhaltige Anregungen zur Strukturierung ihrer täglichen Arbeit In zahlreichen Fallberichten werden die Veränderungsschritte mikroprozesshaft beschrieben Behandlungstechnik war gestern. Die Ergebnisse der Psychotherapieforschung sprechen eine deutliche Sprache: Es kommt auf die Psychotherapeut:innen an, darauf, wie sie emotional-mental reagieren, und darauf, was sie dann sagen. Die zentrale Rolle spielt dabei die stille emotional-reflexive Arbeit, die den angestrebten psychischen Veränderungsprozess anstößt und so unverzichtbar für den Behandlungserfolg ist. Diese Arbeit und weitere Basics der aktuellen Theorie und Praxis der psychodynamischen Psychotherapie werden im ersten Teil dargestellt. Im Anschluss werden die Leser:innen mitgenommen in die »Werkstätten« der Autor:innen und erfahren, wie diese die Klippen intersubjektiver Verwicklungen erfolgreich umschiffen, indem sie ihre persönliche Subjektivität und Kreativität als Hilfsmittel einsetzen.

Leseprobe

Cover for EPUB

Michael Klöpper (Hrsg.)

Emotional – Reflexiv – Implizit

Wie wir in psychodynamischen Prozessen wirksam werden

Mit Beiträgen von Chris Jaenicke, Michael Klöpper, Theo Piegler, Elke Reinken, Georg Teßmann und Johannes Warneboldt

Klett-Cotta

Impressum

Dieses E-Book basiert auf der aktuellen Auflage der Printausgabe.

Klett-Cotta

www.klett-cotta.de

© 2023 by J. G. Cotta’sche Buchhandlung Nachfolger GmbH, gegr. 1659, Stuttgart

Alle Rechte vorbehalten

Cover: Bettina Herrmann, Stuttgart

unter Verwendung einer Abbildung von ViktorCap/iStock by Getty Images

Gesetzt von Eberl & Koesel Studio, Kempten

Gedruckt und gebunden von Friedrich Pustet GmbH & Co. KG, Regensburg

Lektorat: Thomas Reichert

ISBN 978-3-608-98708-9

E-Book ISBN 978-3-608-12005-9

PDF-E-Book ISBN 978-3-608-20607-4

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Inhalt

Vorwort

Kapitel 1

Einführung in das Thema des Buches

Michael Klöpper

Warum psychodynamische Psychotherapie?

Beziehung und Arbeit …

Intersubjektive Beziehung und implizites Beziehungswissen

Die Pluralität in der Theorie und Handhabung der Intersubjektivität

Implizites Beziehungswissen in der psychodynamischen Psychotherapie

Ergebnisse der Psychotherapieforschung

Der Aufbau unseres Buches

Kapitel 2

Was hilft? – Theorie, Empirie, Fakten

Theo Piegler

Einleitung

Entwicklung der Psychotherapieforschung

Ergebnisse der vergleichenden Psychotherapieforschung

Wirksamkeit jedweder Art von Psychotherapie

Die »allgemeinen« Wirkfaktoren

Die spezifischen Wirkfaktoren

Placebo

Unbewusstes mikro-affektives Verhalten

Neurobiologische Befunde

Ein Resümee

1. Teil

Die »Basics« der psychodynamischen Psychotherapie

Kapitel 3

Die Bedeutung des Unbewussten in der psychodynamischen Psychotherapie

Das Unbewusste

Das »Unbewusste« bei Freud

Vorläufer des Konzeptes unbewusster Prozesse im Modell vom »Unbewussten« bei Freud

Unbewusste Prozesse statt Ubw in dyadischen Beziehungen

Drei Aspekte unbewusster Prozesse

Der inhaltliche Aspekt

Funktionaler Aspekt

System-Aspekt

Zusammenfassung

Kapitel 4

Das Selbst

Die Entwicklung des Selbst im Verständnis der Säuglingsforschung

Die Entwicklung des Selbst im Verständnis der Mentalisierung und Affektregulierung

Ein Konzept des reifen Selbst für die Arbeit in psychodynamischen Psychotherapien

Die Dynamik im Selbst

Die Entwicklung der Substrukturen des Selbst in der Grafik

Die Dynamik der Aktivität des Selbst im Beziehungsgeschehen

Das Selbst in Beziehung

Konsequenzen für die Behandlungspraxis

Die Grafik nutzen

Der relationale Komplex: Multiple pathogene Repräsentanzen (zer-)stören die Kohärenz des Selbst

Schlussbemerkung

Kapitel 5

Die psychodynamische Arbeit

Psychodynamische Hypothese und Konzeptualisierung der Behandlung

Erste Arbeitsschritte

Auf der Suche nach einem Verständnis der Psychodynamik

Die Reflexion der Metatheorien

Die Erarbeitung der Psychodynamik

Die Konzeption von Behandlung, Betreuung und Beratung in verschiedenen Berufs- und Anwendungsfeldern

Hilfsmittel der psychodynamischen Arbeit

Haltung und Ziele der Arbeit

Paralleles Prozessieren: Zwischen Fühlen und Denken oszillieren

Empathie, sichere Bindung und mutative Einflussnahme

Die gemeinsam geteilte emotional-mentale Arbeit im therapeutischen Prozess

Eine Facette des relationalen Komplexes und deren Auflösung

Kommentar

Kapitel 6

Die strukturbezogene Arbeit ist kontinuierliche Arbeit mit der Gegenübertragung

Übertragung und Gegenübertragung, intersubjektive Beziehung und Verwicklung

Szenisches Verstehen: Frau A.

In Resonanz treten: Frau B.

Tsunami – Überflutung, Entschleunigung und Skepsis

Hintergrund-Theorien

Symbolisieren mit Hilfe der Gegenübertragung

Mentalisierung der Gegenübertragung

Theoretische Grundlagen

Wenn die Gegenübertragung verrückt anmutet, wird die Arbeit mit Hilfe der Mentalisierung komplex

Repräsentieren

Zum Schluss

Zusammenfassung und Schlussgedanken

1. Der rote Faden der Praxis der psychodynamischen Psychotherapie

2. Die

Basics der Praxis

der psychodynamischen Psychotherapie

1. Der therapeutische Dialog der psychodynamischen Psychotherapie

2. Das Modell vom therapeutischen Dialog

3. Während des therapeutischen Dialogs

4. Im therapeutischen Dialog

5. Mentalisieren und Kontextualisieren

6. Die strukturbezogene Arbeit

7. WAS wirkt in der psychodynamischen Psychotherapie?

8. WIE wirkt die psychodynamischen Psychotherapie?

2. Teil

Berichte aus den Werkstätten psychodynamischer PsychotherapeutInnen

Prolog

Michael Klöpper

Die Macht relationaler Komplexe: »… das kann mich jederzeit wieder umhauen!«

Kapitel 7

Botschaften aus dem Bauch

Kasuistischer Text

Metapsychologische Nachbetrachtung

Verwicklung und Entwicklung in der Begegnung

Ermutigung zum kreativen Spiel und zur Nutzung des schöpferischen Unbewussten

Schlussbemerkung

Kapitel 8

Die Arbeit am Widerstand aus intersubjektiver Perspektive

Georg Te

ß

mann

Einleitung, oder: Wo es immer wieder hakt

Subjektivität, Intersubjektivität, Übertragung und Gegenübertragung

Das Erstgespräch: »Wer kommt denn da?«

Reflexionen zum Erstgespräch

Die 58. Sitzung: Gefühle und das Innere Kind

Reflexionen zur 58. Sitzung

Ausschnitt aus der 59. Sitzung: Negative Übertragung – Leistung und Anspruch

Reflexionen aus der Rückschau auf die 59. Sitzung

Ausschnitt aus der 60. Sitzung: Das Widerstandsgeschehen verdichtet sich

Reflexion zum Widerstandsgeschehen

Erweiterung der Perspektive durch Supervision: Über den Tellerrand des Anspruchs und der Leistung hinausblicken

Fazit

Kapitel 9

Die schwarze Frau

Elke Reinken

Fallbeispiel Frau S.

Ego-States und Ego-State-Therapie

Ego-States als repräsentationale Systeme im Selbst

Aspekte aus der Praxis der Ego-State Therapie

Die Arbeit mit der Gegenübertragung und der projektiven Identifizierung im Konzept der Ego-State-Therapie

Transgenerationale Weitergabe eines traumatischen Komplexes

Die Geschichte der schwarzen Frau

Wichtige Ego-States im Selbstsystem der Patientin

Die Entwicklung der schwarzen Frau in der Großmutter

Intrapsychische Bewältigung und transgenerationale Weitergabe des traumatischen relationalen Komplexes

Abschlussgedanken

Kapitel 10

Eine intersubjektive Untersuchung der Bedürfnisse der Psychotherapeuten

Chris Jaenicke

Einleitung: Die Subjektivität des Therapeuten gerät in den Blick

Aspekte des Konzepts der Gegenübertragung und der »bedürfnisentleerte« Therapeut

Die Unterscheidung zwischen asymmetrischen und bi‑direktionalen Ebenen der Beziehung und des therapeutischen Diskurses

Plädoyer für eine grundlegende Untersuchung der Rolle der Selbstobjekt-Bedürfnisse von Therapeuten

Zwei klinische Beispiele

Erstes klinische Beispiel

Zweites klinische Beispiel

Fazit

Kapitel 11

Der psychotherapeutische Prozess aus Patientenperspektive

Theo Piegler

Erfahrungsberichte von Patienten

Entwicklung und Ergebnisse bilateraler Psychotherapieprozessforschung

Darstellung und Erklärung unterschiedlicher Sichtweisen von Therapeuten und ihren Patienten

Zusammenfassung

Kapitel 12

Resümee

Elke Reinken, Chris Jaenicke, Michael Klöpper, Theo Piegler, Georg Te

ß

mann, Johannes Warneboldt

Die Subjektivität therapeutischer Stile

Intersubjektivität und implizites Geschehen in unseren Praxen

Den Anderen in seiner Subjektivität auftauchen lassen

Praxisbezogene, kasuistische Texte aus der Sicht der Psychotherapieforschung

Heikel aber wahr – die Bedürfnisse des Therapeuten

Die Macht der relationalen Komplexe

Anhang

Literaturverzeichnis

Stimmen zum Buch

Endnoten

2 Was hilft? – Theorie, Empirie, Fakten (Theo Piegler)

3 Die Bedeutung des Unbewussten in der psychodynamischen Psychotherapie (Michael Klöpper)

5 Die psychodynamische Arbeit (Michael Klöpper)

6 Die strukturbezogene Arbeit ist kontinuierliche Arbeit mit der Gegenübertragung (Michael Klöpper)

7 Botschaften aus dem Bauch (Johannes Warneboldt)

8 Die Arbeit am Widerstand aus intersubjektiver Perspektive (Georg Teßmann)

9 Die schwarze Frau (Elke Reinken)

10 Eine intersubjektive Untersuchung der Bedürfnisse der Psychotherapeuten (Chris Jaenicke)

11 Der psychotherapeutische Prozess aus Patientenperspektive (Theo Piegler)

Vorwort

Liebe Leserin, lieber Leser!

Bevor Sie mit der Lektüre beginnen, möchte ich dieses Buch zunächst für Sie in die große Vielfalt der Literatur zur Psychoanalyse und psychodynamischen Psychotherapie einordnen. Ich hoffe, dass damit besser verständlich wird, was wir, die AutorInnen, damit zu erreichen beabsichtigen.

Wir legen Ihnen hiermit kein weiteres Buch zu den Theorien unseres Faches vor, sondern eines für die Behandlungspraxis. Wir möchten Sie dazu anregen, gemeinsam mit uns darüber nachzudenken, wie wir in unseren Psychotherapien und Psychoanalysen therapeutisch wirksam werden. Das heißt, wir beschäftigen uns bei dieser Thematik vor allem mit der Frage, welche Art von Arbeit wir selbst leisten (müssen), um in der Weise psychisch verändernd wirksam zu werden, dass dabei eine therapeutische Wirkung entsteht. Diese Frage beschäftigt nach unserer Erfahrung jede Therapeutin und jeden Therapeuten immer mal wieder und immer anders. Und natürlich wird sie in Seminaren von den TeilnehmerInnen der Ausbildungsinstitute ebenso gestellt.

In der Geschichte der Psychoanalyse ist im Laufe der Jahre deutlich geworden, dass die Deutung der grundlegenden triebhaften Natur des Menschen allein noch keine therapeutische Wirkung entfaltet. Zugleich wurde immer offensichtlicher, dass die Beziehung des therapeutischen Paares verändernd wirksam ist. Sie stand historisch betrachtet zunehmend im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit psychodynamischer PsychotherapeutInnen aller Schulrichtungen, die sich im ersten Jahrhundert der Psychoanalyse entwickelt haben. Psychodynamik wurde in dem Sinne ein wichtiger Begriff der Methode, dass er zweierlei zugleich in den Blick nimmt: die Entwicklung der Dynamik in den prägenden Beziehungen, mit denen wir Menschen vom Säuglingsalter an groß werden, und die Entfaltung der Beziehungsdynamik im therapeutischen Paar.

Aus diesem Grund schulen wir ›alten‹ KollegInnen unsere ›jungen‹ KandidatInnen heute ausführlich und sorgfältig in der Fähigkeit, wahrzunehmen und zu verstehen, welche individuell spezifische Psychodynamik die bisherige Beziehungserfahrung des Patienten durchdrungen und geprägt hat und welche ebenso individuelle Dynamik des Psychischen im therapeutischen Paar die gemeinsame Arbeit prägt. Wir lehren, wie das Vergangenheitsunbewusste als Gegenwartsunbewusstes im Hier und Jetzt der Beziehung wieder auftaucht.

Lange Zeit bestand die Hoffnung, dass die vielfältigen psychodynamischen Psychotherapieverfahren dadurch wirksam sind, dass die unbewussten, bis in die Gegenwart reichenden Muster maladaptiver Anpassung, in denen das originär Eigene verleugnet oder verdrängt, also abgewehrt ist, nur gedeutet, also bewusstgemacht werden müssten, um therapeutische Effekte zu erzielen. Aber es zeigte sich, dass diese Methode nicht ausreicht, um therapeutisch, d. h. symptom-befreiend zu wirken. In der Folge dieser Erkenntnis galt es zunehmend, in der therapeutischen Beziehung ein ›Klima‹ zu entfalten, das es erlaubt, die abgewehrten Gefühle, Affekte und Impulse emotional intensiv zu erleben und anschließend reflexiv zu erfassen, in welchen biografisch bedingten Beziehungszusammenhängen diese ursprünglich einmal entstanden sind. Mithilfe dieses Verständnisses psychotherapeutischer Arbeit gelangen tatsächlich teilweise sehr befreiend wirksame Prozesse psychischen Wandels, die auch von Dauer waren. Aber dieses – im Prinzip noch recht grobe – Verständnismodell der Wirksamkeit psychodynamischer Psychotherapiearbeit erwies sich als nicht genügend differenziert, um die ganze Vielfalt psychischer Störungen, wie sie mit der Zeit zunehmend besser verständlich wurden, angemessen behandeln zu können.

Aus diesem Grund entstand etwa seit der Mitte des 20. Jahrhunderts eine zunehmend breite Palette psychoanalytischer/psychodynamischer Literatur, die sich dem Thema der Wirksamkeit der Methode aus sehr unterschiedlichen Richtungen anzunähern versuchte. So wurde beispielsweise in der Perspektive der Objektbeziehungstheorie zunehmend verständlich, wie sehr das Kind die Beziehung zur Mutter ebenso wie die zum Vater braucht, damit seine psychische Struktur in gesunder Weise reifen kann. Genau diesem Thema der psychischen Reifung widmet sich auch die in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts entstandene Säuglingsforschung. Sie ist in der Lage, ein zunehmend differenziertes Verständnis von der Reifungsentwicklung der kindlichen Psyche zu entwerfen, und lässt mit ihren Befunden vor allem verständlich werden, welche große Bedeutung die Beziehungserfahrung der ersten Lebensjahre für die Entwicklung der kindlichen Psyche hat. Vor dem Hintergrund der Entfaltung dieser Forschungsergebnisse entstand noch vor der Jahrtausendwende ein neuer Blick auf die Triebtheorie. Andere Modelle des motivationalen Antriebs entstanden, und mit ihnen trat die Dominanz des Denkens in Triebzusammenhängen in den Hintergrund, freilich ohne dass deren Aussagen gänzlich obsolet geworden wären. Zugleich ging mit dem zunehmend differenzierten Verständnis der Reifungsentwicklung des Kindes ein immer komplexer werdendes Bild vom ›Selbst‹ einher. Der Begriff Selbst wurde zur allgemein gebräuchlichen Bezeichnung der Psyche des Menschen. Er benennt ein nur in der Abstraktion des Denkens existentes Konstrukt, das gleichwohl so gehandhabt wird, als gäbe es das tatsächlich. In Anlehnung an den von Freud geprägten Begriff »psychischer Apparat« einst noch gleichsam dinglich gedacht, wird das Selbst heute in unterschiedlichen, komplexen System-Modellen konzipiert, allerdings ohne dass sich dafür bereits ein einziges allgemein anerkanntes Denkmodell etabliert hätte. Zunehmender Konsens hingegen besteht darin, dass das Selbst in seiner Entwicklung, seiner individuellen Prägung und inneren Struktur nur noch im intersubjektiven Kontext gedacht werden kann. Das Selbst des Individuums braucht den Anderen als Gegenüber, um reifen und existieren zu können. In diesen Zusammenhängen wurzelt letztlich das Beziehungsmodell der Intersubjektivität und prägt das zeitgemäße Denken psychodynamischer Zusammenhänge.

Wir sind heute mit diesem nur sehr knapp skizzierten Pluralismus psychoanalytischer und psychodynamischer Theorien und dessen wissenschaftshistorischer Entwicklung konfrontiert und es gilt, damit in der Praxis einen Weg des Umgangs zu finden. Das galt auch für uns während der Entwicklung unserer Texte. Wir verfolgen ja nicht das Ziel, die Entwicklung dieses Pluralismus zu vertiefen oder deren Theorien einer Exegese bezüglich ihrer Anwendbarkeit in der Praxis zu unterziehen. Aber wir kommen auch nicht umhin festzustellen, dass psychodynamische Psychotherapiearbeit nur mit Hilfe einer soliden Theorie im Hintergrund des Denkens möglich ist.

Um unserem Anliegen gerecht zu werden und der Frage nachzugehen, wie und wodurch wir als PsychodynamikerInnen therapeutisch wirksam werden, strukturieren wir unseren Umgang mit der Theorie. Als Leser begegnen Sie der von uns gewählten Struktur dieser Theorienvielfalt in Gestalt einer Zweiteilung unserer Texte.

In Teil 1 des Buches wird der Versuch unternommen, aus der schwer zu überblickenden Vielzahl der Theorien gleichsam all das ›herauszudestillieren‹, was darin an Gemeinsamkeiten zu entdecken ist. Auf die Weise sind vier Kapitel entstanden, die zeigen, dass es in den pluralen Hintergrundtheorien der Reflexion und in der Praxis der Anwendung der psychodynamischen Methode eine große Schnittmenge an Gemeinsamem im Fühlen, Denken, Fantasieren und Handeln gibt, nämlich Basics der psychodynamischen Methode. Damit können Psychotherapeuten, gleich welcher schulischen Prägung sie sind, therapeutisch wirksam werden. Und dabei zeigt sich vor allem, dass erst eine mikroszenische Arbeitsweise im Verbund mit der kontinuierlichen, stillen emotional-mentalen Arbeit des Therapeuten das Veränderungspotential des Patienten mobilisiert. Das geschieht, indem sich im therapeutischen Prozess kontinuierlich implizite und explizite Dialogmomente miteinander abwechseln und einander ergänzen.

In Teil 2 des Buches haben wir Texte versammelt, in denen deutlich wird, dass wir bei unserer Fallarbeit viel mehr als die in Teil 1 beschriebenen Basics benötigen, wenn wir gemeinsam mit unseren Patienten Veränderungen erreichen wollen, die sich für sie als therapeutisch wirksam erweisen. In ausführlichen Fallbeispielen zeigen wir, wie wir mit unseren Patienten in subtile Verwicklungen geraten und dass wir genau das als Potential verstehen, aus dem heraus sich erst langsam Veränderungsprozesse entwickeln. Bei dieser Arbeit ist es unerlässlich, auf einzelne Theorien aus deren Pluralismus zugreifen zu können, um darin diejenigen Anregungen zu finden, die im individuellen Fall hilfreich sein können.

In diesem Verständnis benötigen wir während unserer Arbeit stets die in beiden Teilen des Buches beschriebenen Dimensionen der Arbeit: die Arbeit mit den Basics ergänzt mit einem spielerisch suchenden Umgang mit dem Theorienpluralismus, der in jedem einzelnen Fall erst Lösungswege eröffnet.

Wir wissen, dass wir Ihnen mit unserem Buch keine leichten Texte zumuten. Vielmehr werden Sie bei der Lektüre häufiger mit der Komplexität der Inhalte kollidieren. Aber lassen Sie sich schon jetzt trösten: Die Komplexität, mit der Sie in den Behandlungen Ihrer PatientInnen sicher häufiger zu kämpfen haben, wird von unseren Texten nicht erreicht. Hier wie da lohnt es sich, sich auf die Herausforderung einzulassen. Und: Wir haben mit dieser Komplexität selbst gerungen.

Im Sommer 2018 haben wir damit begonnen, uns in einer Projektgruppe unter dem Arbeitstitel Die Arbeit mit der Gegenübertragung auf die Texte dieses Buches vorzubereiten. Lange, anregende, kontroverse und zeitweise aussichtslos anmutende Diskussionen liegen hinter uns, ebenso wie immer von Neuem die Neugier und die Lust, die Nuss mit der Gegenübertragung zu knacken. Die alten Vorstellungen des Konzeptes wollten uns nicht mehr passen. Und die neuen, die mit den Ideen der Intersubjektivität in unsere Behandlungen getreten waren, wollten uns noch nicht passen. Und außerdem sahen wir alle alles viel zu unterschiedlich, als dass lange Zeit vorstellbar gewesen wäre, daraus jemals eine gemeinsame Buchidee zu kreieren. Zumal auch die Zeit der Pandemie unsere Arbeit als Gruppe sehr erschwert hat. Das Buch in Ihren Händen zeigt Ihnen aber, dass uns der Kreationsprozess am Ende doch gelungen ist.

Wir möchten an dieser Stelle nicht auf den Schaffensprozess zurückblicken, ohne diejenigen zu erwähnen, die daran mitgewirkt haben, aber doch aus verschiedenen Gründen aus der Gruppe ausgeschieden sind. Demet Dingoyan, Nina Hirsch-Gips, Sybille Hirschberg, Ricarda Rudert und Wolfgang Kämmerer haben wertvolle Beiträge zu unserer Arbeit geleistet und die Ideenentwicklung in der Gruppe mit vorangetrieben. Dafür sind wir ihnen sehr dankbar.

Dieses Buch darf nicht veröffentlicht werden, ohne an die Patientinnen und Patienten zu denken, die uns auf sehr unterschiedliche Weise dabei geholfen haben, dass unsere Texte entstehen konnten. Sich als leidender Mensch anzuvertrauen und eine Psychotherapie zu durchleben, erfordert den Wagemut, sich ins Offene und Unvertraute hineinzubewegen, und die Bereitschaft, Altes und Vertrautes in Frage zu stellen, vielleicht sogar aufzugeben. Die PatientInnen, von denen wir berichten, haben sich das getraut. Und nicht nur das! Sie haben zugestimmt, dass wir über diesen Weg, den wir mit ihnen gegangen sind, berichten; das war ein großer innerer Schritt! Und dafür sind wir ihnen sehr dankbar.

An den Gruppenprozess hat sich eine lange Zeit des Schreibens angeschlossen. Wenn man als LeserIn Texte wie unsere hier liest, kann man sich vermutlich kaum vorstellen, wie herausfordernd es ist, die enorme Komplexität von psychotherapeutischen Behandlungsprozessen mit deren vielfältigen Gefühlen, Fantasien und Verwicklungen, die oftmals verwirrende Vielgestaltigkeit der zu reflektierenden Beziehungsgestalten und die darin wiederum erkennbaren Versatzstücke von Theorien so in einen Text zu bringen, dass der Leser erfassen kann, was beschrieben oder gemeint ist. Da wir inzwischen um die Schwierigkeit wissen, solche Texte lesbar werden zu lassen, sind wir unseren Lektoren, Herrn Dr. Heinz Beyer und Herrn Thomas Reichert, äußerst dankbar für die phänomenale Aufmerksamkeit, Geduld und vor allem für das differenzierte Mitdenken in unseren Texten. Ohne ihre Arbeit und ohne die zahlreichen wertvollen Anregungen der beiden wäre wohl manches, was wir ausdrücken wollten, nur schwer verständlich oder gar unverständlich geblieben.

Wir möchten aber auch unseren Partnerinnen und Partnern sehr danken. Denn sie haben uns unsere endlosen Stunden in der Gruppe und später am Schreibtisch geschenkt, haben manch sonnigen Nachmittag allein verbracht oder uns vermisst, wenn wir, ins Buchprojekt versunken, neben ihnen auf dem Sofa gesessen haben. Danke, dass ihr uns in unserer inneren Abwesenheit ertragen habt!

Zum Schluss geht noch ein großer Dank an den Verlag Klett-Cotta und insbesondere an Frau Colagrossi als dessen Repräsentantin. Man könnte denken, das ist doch deren Job und die verdienen damit schließlich ihr Geld. Aber das trifft nicht die Erfahrung, die wir mit dem Verlag gemacht haben, der uns AutorInnen mit so großer Sorgfalt, Aufmerksamkeit, kritischer Anregung und Wertschätzung im Prozess des Buch-Werdens begleitet hat.

Michael Klöpper

und die Gruppe der Co-AutorInnen

Hamburg, den 31. 10. 2022

Kapitel 1

Einführung in das Thema des Buches

Michael Klöpper

»Was ist psychoanalytische Psychotherapie?«, fragt der englische Analytiker Harry Guntrip (1975) in einem Beitrag für das International Review of Psycho-Analysis. Und er antwortet: »Wie ich sehe, versorgt sie uns mit einer verläßlichen und verstehenden menschlichen Beziehung in einer Weise, die Kontakt zu dem tief verdrängten traumatisierten Kind in uns erlaubt und die uns befähigt, trotz der Traumata der frühen prägenden Jahre, welche aus dem Unbewußten durchsickern oder ins Bewußtsein dringen, in der Sicherheit einer erneuten Beziehung lebendiger zu werden […]. Es ist ein Interaktionsprozess, eine Funktion mit zwei Variablen, zwei Persönlichkeiten, die zusammenarbeiten in Richtung eines freien spontanen Wachstums. Der Analytiker wächst ebenso wie der Analysand. Bleibt ein Analytiker im Umgang mit solch persönlichen Erfahrungen starr, ist etwas nicht in Ordnung«

(Guntrip 1997, S. 696 ff.).

In diesem Buch gehen wir der Frage nach, wie PsychotherapeutInnen in psychodynamischen Psychotherapien wirksam werden. Das ist nur auf den ersten Blick eine leicht zu beantwortende Frage. Die Beschäftigung damit zeigt bald, dass sie in ein komplexes Thema führt. Diese Einführung soll Ihnen diese Komplexität etwas näherbringen, ehe die einzelnen Kapitel des Buches Sie in die Details einführen. Dort werden dann Antworten auf unsere Eingangsfrage in vielfältigen Facetten auftauchen.

Warum psychodynamische Psychotherapie?

Zunächst sei vorweg betont, dass wir uns nicht mit Fragen der Differenzierung von Psychoanalyse, analytischer und tiefenpsychologischer Psychotherapie auseinandersetzen wollen. Vielmehr verstehen wir den Begriff psychodynamische Psychotherapie als übergreifende Bezeichnung all jener Behandlungsformen, die sich im Laufe der über 100-jährigen Geschichte der Psychoanalyse entwickelt und etabliert haben. Indem nämlich der Begriff Psychoanalyse eine Methode der Behandlung ebenso wie eine komplexe Vielfalt von Theorien bezeichnet, wohnt ihm eine Unschärfe inne, die wir vermeiden wollen.

Als psychodynamische Psychotherapie bezeichnen wir alle verbal-dialogischen Methoden, bei denen unbewusste Prozesse und Zusammenhänge als ursächlich für psychische Probleme betrachtet werden, die von den Betroffenen als unlösbar angesehen oder als nicht zu bewältigen erlebt werden. Damit stellen wir Unbewusstes in den Mittelpunkt unserer Betrachtung und weisen sogleich darauf hin, dass sich zeigen wird, dass auch unserem zentralen Punkt, den wirksamen Faktoren einer Psychotherapie, unbewusste und vorbewusste Prozesse zugrunde liegen.

Psychodynamische Psychotherapie ist ein prozesshaftes Geschehen, d. h., es entfalten und entwickeln sich in ihr Prozesse verschiedener Art, die von uns zum Teil nebeneinander, zum Teil nacheinander beschrieben und reflektiert werden. Das erfordert von Ihnen, unseren LeserInnen, dass Sie immer mal wieder vor der Aufgabe stehen werden zu erkennen, dass die aktuell beschriebenen Details nur ein Teil des Ganzen mit seinen komplexen therapeutischen Prozessen sind. Erst wenn es gelingt, diese Form der Psychotherapie in ihrer inneren Vielgestaltigkeit im Ganzen zu erfassen, wird es möglich zu begreifen, welche vielfältigen Facetten des Geschehens ihren Anteil daran haben, dass diesem Verfahren eine transformative Wirkung innewohnt. Und – um es zu betonen – es ist nicht das Verfahren, das diese Wirksamkeit entfaltet, sondern es sind die daran beteiligten Menschen, denen dies mit ein wenig Glück gelingen kann. Dies zu sagen, soll betonen, dass nicht das Verfahren, nicht bestimmte Methoden (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie und Psychoanalyse), nicht einzelne Techniken, auch nicht Deutungen die entscheidenden Veränderungen bewirken. Vielmehr ist es die spezifische Beziehung der Beteiligten und ihr prozesshaftes Miteinander in der gemeinsamen Arbeit, die das Potential birgt, dass sich darin eine transformative Wirkung entwickelt und entfaltet.

Beziehung und Arbeit …

… sind die Stichworte, denen wir uns im Laufe unserer Texte immer wieder zuwenden. Um diese beiden prozesshaften Geschehen lebendig werden zu lassen, stellen wir verschiedene Behandlungsgeschichten und Fallskizzen vor, anhand derer wir die gemeinsame Arbeit mit den Patienten und die Beziehungen mit ihnen beschreiben. Sie werden bei der Lektüre entdecken, dass wir zwischen der dialogischen Arbeit auf der einen und unserer stillen, inneren, mentalen1 Arbeit auf der anderen Seite unterscheiden. Dieser mentalen Arbeit widmen wir unsere Aufmerksamkeit darum in besonderer Weise, weil wir meinen, dass diesen Prozessen, die über lange Zeit im stillen Inneren von uns PsychotherapeutInnen ablaufen, häufig zu wenig Aufmerksamkeit und Reflexion gewidmet wird, die aber gerade dabei helfen, die darin enthaltene strukturierte Ordnung zu erkennen. Allzu leicht wird angenommen, dass bei dieser Arbeit nur in theoretischer Weise über den Patienten nachgedacht wird. Demgegenüber zeigen wir auf, dass dabei eine reichhaltige Vernetzungsarbeit geleistet wird. Und dabei wird das umfangreiche und differenzierte Erleben der Gegenübertragung nicht einfach mit den so unterschiedlichen Facetten des Theoriewissens zu verknüpfen versucht, sondern dabei wird das reiche Erfahrungswissen der TherapeutInnen ebenso wie deren gesamtes kreatives Potential in höchst subjektiver Weise zu Rate gezogen, um unbewusste Zusammenhänge zu entschlüsseln. In diesem Vorgehen sind einzelne Prozessschritte erkennbar, die zu gehen für den Verlauf und das Gelingen der Behandlung von großer Bedeutung sind.

Wir gehen davon aus, dass die still im Therapeuten ablaufenden Prozesse vom Patienten erfasst und teilweise auch wahrgenommen werden, selbst wenn dieser daran keinen unmittelbaren Anteil hat! Denn diese mentalen Arbeitsschritte erfolgen in enger Resonanz auf den Patienten. Sie sind Ausdruck der intersubjektiven Beziehung, in der beide miteinander stehen. Dessen werden PatientInnen in impliziter Weise gewahr! Sie erfassen, dass ihre Therapeuten sich in deren Innenwelt mit ihrem seelischen Geschehen auseinandersetzen. Und davon gelangt ständig etwas in die dialogische Arbeit, während parallel dazu die beständige subliminale Wahrnehmung des Patienten vom Wahrgenommen-Sein aktiv ist. Mit diesen Zusammenhängen befassen wir uns ausführlich unter verschiedenen Blickwinkeln und zeigen, wie klar sich TherapeutInnen bei dieser Arbeit in ihrem subjektiven Sein zeigen und sich damit zur Verfügung stellen.

Es darf angenommen werden, dass alle Patienten ihrerseits im Stillen eine intensive mentale Arbeit leisten, während sie mit ihren Therapeuten sprechen. Doch entzieht sich diese Arbeit in der Regel unserer Wahrnehmung. Wir können über sie spekulieren, Vermutungen und Ideen dazu entwickeln. Aber für deren systematische Darstellung fehlt uns verlässliches Wissen bzw. Datenmaterial. Im letzten Kapitel des Buches wird in einem kurzen Beitrag darauf sowie auf die Schwierigkeit zu erfassen, was an Ungesagtem im Patienten vorgeht, eingegangen. – Dieser stille Beitrag des Patienten zu seiner Therapie wird allerdings nur kurz in unsere Überlegungen einbezogen (Kap. 11).

Intersubjektive Beziehung und implizites Beziehungswissen

Die dialogische Arbeit steht der mentalen nur scheinbar gegenüber. In der Realität geht die eine Arbeit aus der anderen hervor und die andere wieder in die eine Arbeit ein. Mentale und dialogische Arbeit befinden sich in beständigen zirkulären Austauschprozessen, die häufig nur eine Dauer von Sekunden haben. Gelingt es beiden Beteiligten, sich diesen Kreislaufprozessen des dialogischen Miteinanders zu überlassen, sich darauf emotional, empathisch und in Resonanz einzulassen, so entsteht in der therapeutischen Dyade Schritt für Schritt eine intersubjektive Beziehung, in der zunehmendes Vertrauen in deren Verlässlichkeit, Bindungssicherheit und emotionale Intimität zu entstehen vermag. Damit wird die Grundlage für die therapeutische Beziehung und Arbeit gelegt. Das ist weit mehr als ein ›therapeutisches Bündnis‹.

Um erfassen zu können, auf welch verschiedene Weise das Miteinander wirkt, das den psychotherapeutischen Prozess prägt, ist es wichtig zu erkennen, dass die mentale Arbeit des Psychotherapeuten von seinen PatientInnen auf subtile Art anders als die dialogische Arbeit der beiden aufgenommen und erlebt wird. Während das eine, die mentale Arbeit des Therapeuten und wie er diese in den Dialog einführt, vom Patienten zunächst und vordergründig im expliziten Modus der Verarbeitung erfasst und abgespeichert wird, tauchen im wellenförmigen Verlauf der dialogischen Arbeit »Momente« (Stern et al. 20022) auf, die in einem implizit-prozeduralen Modus des Miteinander erfolgen. Das Wechselspiel dieser beiden Modi der Verarbeitung hat einen großen Einfluss darauf, ob der Verlauf einer Psychotherapie in einem transformatorisch wirksamen Prozess einmünden kann.

Der Unterscheidung von expliziten und implizit-prozeduralen Modi des Miteinander und deren Verarbeitung wurde seit dem Beginn der wissenschaftlichen Säuglingsforschung gegen Ende des 20. Jahrhunderts und der Entdeckung von deren Bedeutung für die psychoanalytische Theoriebildung besondere Aufmerksamkeit geschenkt (z. B. Köhler 1990, Lichtenberg 1991a, Dornes 1993a, Dornes 1993b). Es wurde zu dieser Zeit zunehmend verständlich und evident, dass Säuglinge und Kleinkinder den größten Teil ihrer psychischen Funktionen und ihrer körperlichen Fähigkeiten im implizit-prozeduralen Modus erwerben. Das heißt, sie sind im Laufe ihrer Entwicklung ständig zunehmend in der Lage, in handlungsdialogischer Kommunikation Bedeutung zu erfassen und aus diesen Bedeutungen einen Fundus von Wissen zu entwickeln. Im Zuge solcherart handlungsdialogischer Kommunikation sind es vor allem Gefühls- und Affektzustände, die mit Handlungen verknüpft sind, welche miteinander ausgetauscht werden. Dabei bedeutet Handlung nicht unbedingt ausgeführte Aktion; vielmehr findet die Kommunikation über das gesamte Repertoire körpersprachlicher Ausdrucksformen statt. Das ›lesen‹ und erfassen zu können ermöglicht dem Kind immer differenzierter zu erkennen, in welchen wechselnden Zuständen seine wichtigen Pflegepersonen sind. Der auf diese Weise per Beziehungserfahrung beständig wachsende Wissensfundus des Kindes umfasst schließlich ein komplexes implizit-prozedural erworbenes Wissen über seine wichtigen Beziehungspersonen und über sich selbst in der Beziehung mit ihnen. So entsteht implizites Beziehungswissen (Lyons-Ruth et al. 1998), ein nicht kognitiv entstandenes Erfahrungswissen, das »in einer nicht-symbolischen Form in Repräsentationen interpersonaler Ereignisse gespeichert« (Stern et al. 2002, S. 978) wird und das weitgehend nicht bewusst ist. Aber »ein großer Bereich des impliziten Wissens über die zahlreichen Möglichkeiten des Zusammenseins mit Anderen kommt lebenslang zum Tragen, denken wir nur an die zahlreichen Formen des Zusammenseins-mit-dem Therapeuten, die wir als Übertragung bezeichnen« (ebd., S. 978).

PatientInnen bringen ebenso wie ihre PsychotherapeutInnen ihr individuelles implizites Beziehungswissen mit in die therapeutische Beziehung. Aber nicht nur das! Beide bringen auch ihre lebenslang erhalten bleibende Fähigkeit mit, im implizit-prozeduralen Modus erfassen und verarbeiten zu können. Das heißt, das in der Kindheit erworbene implizite Beziehungswissen ist keine statische Größe, sondern lebenslang präsent und wandelbar. Und in ebendieser Eigenschaft steckt ein Teil der Antwort auf die Frage, der wir mit diesem Buch nachgehen möchten. Wie kann es gelingen, implizites Beziehungswissen zu modifizieren? Die Arbeitsgruppe um Daniel Stern, die Boston Process of Change Study Group (Stern et al. 2002), hat das 2002 so formuliert:

»Ein für unsere Untersuchung relevanter Aspekt der Theorie dynamischer Systeme ist das Prinzip der Selbstorganisation. Wenn wir dieses Prinzip auf die mentale Organisation des Menschen anwenden, können wir die These formulieren, dass die Psyche in Abwesenheit einer entgegenwirkenden Dynamik dazu tendiert, sämtliche Verlagerungen und Veränderungen der intersubjektiven Umwelt dazu zu benutzen, ein zunehmend kohärentes implizites Beziehungswissen zu erzeugen. In der Behandlung betrifft dieses implizite Wissen beispielsweise das Verständnis des eigenen Beziehungserlebens und das des anderen, selbst wenn die intersubjektive Beziehung an sich nicht therapeutisch untersucht wird, sondern implizit bleibt. So wie eine Deutung den therapeutischen Vorgang darstellt, der das bewusste deklarative Wissen des Patienten neu arrangiert, verstehen wir den von uns so genannten ›Moment der Begegnung‹ als denjenigen Vorgang, der das implizite Beziehungswissen für den Patienten wie auch für die Analytiker neu arrangiert. Unter eben diesem Blickwinkel gewinnt der ›Moment‹ eine zentrale Bedeutung als Grundeinheit subjektiver Veränderung im Bereich des ›impliziten Beziehungswissens‹. […] Die Beziehung, die [bis dahin schon] implizit gewusst wurde, hat sich [durch den ›Moment‹] verändert und verändert nun mentale Vorgänge sowie Verhaltensweisen, die sich in diesem neuen Kontext konfigurieren« (ebd., S. 979, Hervorhebung und Einfügungen M. K.).

In diesem Text findet sich in gleichsam kondensierter Form beschrieben, wie wir uns nach derzeitigem Stand des Wissens die »mentale Organisation« der Spezies Mensch vorstellen müssen, nämlich als ein »dynamisches System«, das nach dem »Prinzip der Selbstorganisation« zeitlebens dem Wandel seiner selbst durch kontinuierliche Entwicklung seiner Fähigkeiten unterliegt. In der Terminologie digitaler Computersysteme kann man vergleichsweise an lebenslange Updates der Software denken, die es der Hardware erst ermöglichen, kontinuierlich ›up-to-date‹ zu bleiben. Im Unterschied dazu ›transkribiert‹ das System Selbst seine ›Software‹ ständig selbst! Jedoch benötigt die selbstregulative mentale Organisation des Menschen kontinuierlich neue Anstöße und Anregungen im Außen, um sich weiterentwickeln zu können.

Damit dem System Selbst diese Entwicklung möglich ist, benötigt es den kontinuierlichen Austausch in intersubjektiven Beziehungen. Ausgehend von Analytikern unterschiedlicher Herkunft begann bereits vor der Jahrtausendwende eine zunehmend umfangreiche Erforschung der Intersubjektivität in dyadischen Beziehungen und eine immer umfangreicher werdende Aktivität von deren Veröffentlichung (z. B. Baranger & Baranger 2018, Beebe & Lachmann 2006, Jaenicke 2006, Orange et al. 2001, Stern 2005). In Deutschland machten Altmeyer und Thomä (2006) nachdrücklich auf diese Entwicklung aufmerksam; sie sprechen von der »intersubjektiven Wende in der Psychoanalyse«. Altmeyer und Thomä schreiben darin der Säuglingsforschung eine »Pionierrolle« bei der Erforschung und Beschreibung der »primären Intersubjektivität« zu. Diese in der Mutter-Kind-Dyade gegründete Beziehungsqualität münde ein in ein spezifisches implizites Beziehungswissen beider und sei für beide lebenslang grundlegend.

In vielen Veröffentlichungen ist ein Konsens erkennbar, nach dem die intersubjektive Beziehung und das implizite Beziehungswissen in Dyaden einander bedingen. Und das gilt in beide Richtungen und vor allem lebenslang. Die Theoriebildung zu diesen Zusammenhängen hat seit dem Aufkommen des Themas eine plurale, unterschiedliche Entwicklung genommen. Der genannte Grundkonsens jedoch ist in den meisten theoretischen Richtungen, die sich inzwischen mit unterschiedlichen Schwerpunkten herausgebildet haben, weiterhin erkennbar. – In unserem Buch wird diese Unterschiedlichkeit besonders im zweiten Teil für Sie, unsere LeserInnen,3 erkennbar.

Die Pluralität in der Theorie und Handhabung der Intersubjektivität

In der Theoriebildung zur Arbeit mit der Intersubjektivität ist heute ein Spannungsbogen sehr unterschiedlicher Positionen erkennbar, der von einem quasi ›klassisch-traditionellen‹ Pol der therapeutischen Haltung bis zu einem ›progressiv-modernen‹ Gegenpol reicht. Unter diesem Spannungsbogen, der die ›psychoanalytische Landschaft‹ wie ein Regenbogen überspannt, sind zahlreiche weitere Positionen der psychotherapeutischen Haltung zu finden. Auf der einen Seite des Bogens ist eine traditionell geprägte Konsens-Haltung zu finden, die in Deutschland den Therapeuten darauf verpflichtet, sich bei seiner Arbeit gemäß dem Kommentar der Psychotherapie-Richtlinien daran zu orientieren, dass er die unbewusste Psychodynamik seines Patienten und dessen psychische Struktur zu beachten und zu behandeln hat sowie dass er dabei in oder mit den unbewussten Dimensionen der Beziehungsgestaltung des Patienten arbeiten möge. Auf der anderen Seite des Spannungsbogens findet sich eine in der Literatur zur Intersubjektivität beschriebene Haltung, die auf psychodynamische, strukturbezogene und übertragungsbezogene Therapiearbeit weitgehend verzichtet; stattdessen vertraut sie ganz auf die Phänomene spontaner Emergenz im intersubjektiven Gefüge, indem darin, angestoßen durch die Reverie des Einen, das kreative Unbewusste des Anderen mobilisiert wird und die selbstregulative Kraft beider Selbstsysteme psychisch Neues weitgehend spontan entstehen lässt.

Im ersten Teil unseres Buches stelle ich in vier Kapiteln dar, wie psychodynamische Psychotherapie in einer intersubjektiven Haltung durchgeführt werden kann und wie dabei auch die traditionellen Ansprüche und Gegebenheiten, niedergelegt im Kommentar der Psychotherapie-Richtlinien, weitgehend erfüllt werden können. Im zweiten Teil des Buches beschreiben meine Co-AutorInnen, mit welchen unterschiedlichen therapeutischen Haltungen sie sich unter dem Spannungsbogen des intersubjektiven Verständnisses bewegen und wie unterschiedlich die weiteren Theorien sind, mit deren Hilfe sie während ihrer Arbeit die Komplexität ihrer Behandlungsfälle zu verstehen suchen.

In diesem Kontext gibt die Sichtweise von Wolfgang Kämmerer (2021) eine Orientierung im Pluralismus der Theorien und ihrer Handhabung. Er stellt dar, welche Bedeutung die »Intersubjektivität« für die Gestaltung des therapeutischen Bündnisses und die Effektivität der Behandlung hat. Dazu nimmt er eine Differenzierung von Theorie und Praxis der Psychotherapie vor. Und dabei wird eine Trias verschiedener Herangehensweisen erkennbar, mit deren Hilfe die therapeutische Aufgabe thematisch angegangen und bewältigt werden kann. Er unterscheidet einen naturwissenschaftlichen von einem hermeneutischen Aspekt therapeutischer Arbeit, ergänzt um einen dritten, intersubjektiven Aspekt. Kämmerer macht seinem Leser deutlich,

dass der naturwissenschaftlich und evidenz-basierte Blick auf den leidenden Menschen immer nur das erfassen kann, was mit einem objektivierenden, generalisierenden und statistisch messbaren Verfahren erkenn- und beschreibbar ist;

dass der hermeneutische Zugang zum Patienten dagegen diesen erst in seiner einzigartigen Individualität zu erfassen in der Lage ist, indem auf eine (Zusammenhänge erschließende) Weise untersucht und begriffen wird, aus welchen biografischen und relationalen Kontexten heraus das Individuum zu der einzigartigen Person geworden ist, als die er dem Behandler gegenübertritt;

und dass das Selbsterleben des Patienten sowie die diesem Erleben zugrunde liegenden relationalen Kontexte erst dann in ihrer einzigartig subjektiven Wirklichkeit zu begreifen sind, wenn sich der Behandler bedingungslos dem relationalen (= intersubjektiven) Feld mit all seinen möglichen Verwicklungen überlässt, wie es sich in der therapeutischen (genauso wie in jeder anderen) Beziehung spontan und unbewusst entfaltet.

Diese Trias ist gleichermaßen prägnant wie verblüffend. Verblüffend insofern, als dass darin eigentlich etwas in der psychodynamischen Psychotherapie Altbekanntes und vollkommen Selbstverständliches beschrieben wird:

Der Patient kommt mit diagnostizierbaren (= wissenschaftlich basiert zu erfassenden) Symptomen und strukturellen Störungen zum Therapeuten; dieser versucht die Symptome in triebpsychologischen und psychodynamisch-relationalen Zusammenhängen hermeneutisch zu erfassen; dazu nutzt er die (irgendwie immer intersubjektive) Übertragung; und aus dem erschlossenen Verständniszusammenhang entspringt die Deutung. Genau so haben Generationen von Analytikern und Psychotherapeuten ihr Handwerk gelernt.

Das Besondere an Kämmerers Überlegungen ist aber, dass er diese an sich bekannten Zusammenhänge neu untersucht, sie infrage stellt, sie mit neuen Forschungsbefunden verknüpft und dass er schließlich mit dem unverzichtbaren Eintritt des Behandlers in das intersubjektive Feld eine viel radikalere Beziehungsposition beschreibt, als sie mit dem Begriff der Übertragung erfasst werden kann. Und er geht noch einen Schritt weiter. Es ist nicht mehr die Deutung, der er eine transformative Wirkung zuschreibt, sondern es ist die Erfahrung des Patienten, dass sein Behandler sich mit ihm gemeinsam in eine Verwicklung der Beziehung und nicht nur in ein Gefüge von Übertragung samt Gegenübertragung begibt. Während die Übertragung ja doch weitgehend einseitig (aufseiten des Patienten) ist und bleiben soll, ist die intersubjektive Verwicklung immer beidseitig bedingt. Und die Erfahrung dieser gemeinsam hergestellten wie auch geteilten neuen emotionalen Welt, eben die Erfahrung eines gemeinsamen Dritten in der Beziehung, ist es, die dem Patienten schließlich ermöglicht, dass er auch in sich etwas emotional Neues entstehen lassen kann.

Kämmerers Text macht in prägnanter Weise deutlich: Analytiker und psychodynamische Psychotherapeuten benötigen unverzichtbar Wissen und Kompetenz in allen drei oben beschriebenen Bereichen. Oder, anders formuliert: Die enorme Theorienvielfalt, der häufig beklagte Pluralismus des Urwalds der Theorien in unserem Fach rührt daher, dass jeder Psychoanalytiker/Psychodynamiker nicht nur mit einem breiten Fundus wissenschaftlich abgesicherter Theorien arbeiten muss, sondern dass diese Theorien auch einer schnellen Weiterentwicklung unterliegen. Und davon muss er Gebrauch machen, wenn er nicht den Boden der wissenschaftlich und sozial anerkannten Konsens-Psychotherapie verlassen und im Graubereich der Scharlatanerie landen will. Oder, noch einmal anders formuliert: Die anerkannte »Bona-Fide-Psychotherapie« (Fonagy 2010) psychodynamisch-psychoanalytischer Prägung vereint jenseits allen Schulenstreits in ihrem Theoriekorpus unverzichtbar (!) Zuflüsse aus den drei so verschiedenen Bereichen der Naturwissenschaften, der Hermeneutik und der Sozialwissenschaften. Und das Arbeitsfeld in unserem Fach, d. i. die Vielfalt psychischer Krankheitsbilder und der zu ihnen gehörigen differenzierbaren Formen struktureller Beeinträchtigungen, ist so umfangreich, dass die Variationsbreite an Theorien unvermeidlich und notwendig zugleich ist. Glücklicherweise lässt sich diese Vielfalt so ordnen, wie Kämmerer es mit seiner Trias vorschlägt.

Implizites Beziehungswissen in der psychodynamischen Psychotherapie

Im ersten Teil des Buches beschreibe ich die Arbeit an und mit der Psychodynamik (Kap. 5) sowie die Arbeit an und mit der Struktur des Selbst (Kap. 6). Dies geschieht in der Überzeugung, dass psychodynamische Psychotherapie über sehr unterschiedliche Ansätze wirksam ist. Bezogen auf die beiden Herangehensweisen Psychodynamik und Struktur wird traditionell angenommen, dass es die Deutungsarbeit ist, die es ermöglicht, dass strukturell oder verdrängt Unbewusstes dem deklarativen Bewusstsein zugänglich wird und auf diese Weise psychisch heilsam wirkt. Ich vertrete demgegenüber die Auffassung, dass dieser Effekt deklarativer Therapiearbeit zwar existiert und wirksam ist, dass er jedoch in seiner Wirksamkeit hinter dem impliziten Effekt dieser Arbeit rangiert. Selbst wenn treffende Deutungen das deklarative Wissen und Können eines Patienten zu reorganisieren vermögen, bleibt dieser Effekt oft genug nur punktuell und gerät über die Zeit erneut in Vergessenheit. Wenn allerdings größere narrative Zusammenhänge (z. B. Konflikt-Zusammenhänge, grundsätzliche Wesenszüge bedeutsamer Menschen, kontinuierlich Erlittenes u. Ä.) aus dem bis dahin unbewussten Beziehungswissen auftauchen, entwickelt sich daraus eine gewisse kurative Wirkung.

Demgegenüber hat die kontinuierliche, an Mikroprozessen des Beziehungsgeschehens und des Selbsterlebens ansetzende gemeinsame Strukturarbeit des therapeutischen Paares eine nicht hoch genug einzuschätzende Veränderung des impliziten Beziehungswissens zur Folge. Durch die bei dieser Arbeit unablässig erfolgenden kleinschrittigen Austauschprozesse beider entwickeln beide einen gemeinsamen Arbeits- und Bewältigungsmodus psychischer Phänomene und Probleme. Davon profitiert der Patient im Verlauf meist mehr als der Therapeut, indem sich seine Bewältigungs- und Arbeitsmodi (das sind die psychischen/die Ich-Funktionen) im Zuge der gemeinsamen Therapiearbeit kontinuierlich und nachhaltig ändern. Diese Abläufe werden in den Kapiteln 5 und 6 detailliert an Fallmaterial dargestellt. Hier soll zunächst nur hervorgehoben werden, was häufig übersehen wird, dass nämlich bei dieser Art der psychodynamischen Psychotherapiearbeit kontinuierlich neues implizites Beziehungswissen entsteht und dass sich damit die Organisation des Selbstsystem der beiden Beteiligten kontinuierlich in einem progressiven Sinn verändert.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass das kontinuierliche Wechselspiel der permanenten stillen, emotionalen und mentalen Arbeit beider auf der einen und ihrer dialogischen Arbeit miteinander auf der anderen Seite im Prozess der psychodynamischen Psychotherapie zwei einander parallel verlaufende weitgehend unbemerkte Effekte entstehen lässt:

Der wellenförmig zwischen hoch aufgeladenen Affekten und Phasen entspannter Gelassenheit hin und her pendelnde Verlauf des voranschreitenden Prozesses der beiden im intersubjektiven Miteinander Verbundenen lässt immer wieder Erfahrungsmomente entstehen, die im Laufe der Zeit nicht nur die Qualität der Verbundenheit vertiefen, sondern die darüber hinaus in einem gleichsam gemeinsam geöffneten dritten Raum, einem Raum der authentischen Begegnung, Empfindungen und Entdeckungen ermöglichen, in denen bis dahin unbekanntes Neues emergiert. Die in diesem Geschehen auftauchende Phänomene entstehen ohne jede wie auch immer gesteuerte Absicht und sie verändern die Struktur des Systems Selbst mikroprozesshaft. Die oben genannten Autoren der Säuglingsforschung und der Intersubjektivität beschreiben diese Zusammenhänge differenziert und beeindruckend.

Daneben und parallel dazu geschieht die – zumeist von den PsychotherapeutInnen angeregte – Arbeit an psychodynamischen und strukturbezogenen unbewussten Themen der PatientInnen. Die beständige Rückkehr des therapeutischen Paares zur Arbeit mit diesen Zusammenhängen lässt über die Dauer sich immer wiederholende Prozesse von großer Ähnlichkeit in der Modalität des Miteinander entstehen. Es ist dieses prozedurale Geschehen in der Dyade, das weniger wegen der besprochenen Inhalte, als vielmehr dadurch, dass es immer wieder geschieht, seine transformative Wirkung erlangt (vgl. Plassmann 2022). Und diese prozedurale Erfahrung, bei der es immer von Neuem um Selbstwahrnehmung, Symbolisierung dessen, Kontext-Reflexion dessen und schließlich – eher unbemerkt – um Abspeicherung dessen (= Repräsentation) geht, wird unabhängig von deren spezifischem Inhalt auf implizite Weise in das regulative, funktionale Repertoire des Systems Selbst integriert.

Auf diese Weise sind zwei unterschiedliche, emotional aufgeladene Prozesse im intersubjektiven Miteinander der beiden Beteiligten ständig nebeneinander aktiv, die explizit-dialogische Arbeit und die implizit wirksame Suchbewegung beider in den Prozessschritten der Wahrnehmung, Symbolisierung, Mentalisierung und Kontextualisierung. Das ständige Nebeneinander dieser Arbeit ist psychisch verändernd wirksam. – Dass und wie das möglich werden kann, davon berichtet dieses Buch.

Ergebnisse der Psychotherapieforschung

Wenn wir uns mit der Arbeit des Psychotherapeuten beschäftigen und der Frage nachgehen, wie oder wodurch Psychotherapie denn eigentlich wirksam ist, dann liegt es nahe, auf die Ergebnisse der Psychotherapieforschung zu blicken. Dem geht Theo Piegler im 2. Kapitel nach und zeigt, dass sich nur »in einer Therapie, die auf emotionale Neuerfahrungen abzielt, […] [jene] implizite[n], oft nicht sprachfähige[n] ›Lernvorgänge‹ [ereignen], die im Gehirn zu neuronalen Neuverschaltungen in den limbischen Strukturen führen« (S. 51). Denn die Forschung kann nachweisen, dass es neuronaler Neuverschaltungen im limbischen System des Gehirns bedarf, um dauerhafte psychische Veränderung zu bewirken. Und diese werden möglich durch eine Therapie, die auf implizit erfolgende emotionale Neuerfahrung abzielt. Solcherart Neuerfahrung wird, wenn man Theo Piegler folgt, möglich, wenn der Therapeut in seiner Arbeit kontinuierlich die »Bedeutung von Bindung, Holding, Containing und [die] Förderung von Mentalisierung« (S. 52; Hervorhebungen, M. K.) im Auge behält und dabei – so möchte ich ergänzen – mit großer Aufmerksamkeit auf die Botschaften in handlungsdialogischen Mikroszenen achtet. – Wenn es also darum geht zu verstehen, wie Veränderungen im System des Selbst entstehen, die »noch Jahre nach dem Therapieende« katamnestisch nachweisbar sind, so scheinen hier Forschungsbefunde gefunden zu sein, die für ein gutes Konzept der Arbeit in der Psychotherapie eine wichtige Orientierung geben.

Der Aufbau unseres Buches

Mit dem Aufbau unseres Buches tragen wir dem Umstand Rechnung, dass wir schwerpunktmäßig zwei verschiedene Themenbereiche psychodynamisch-psychotherapeutischer Arbeit ausleuchten möchten. Darum gliedern wir unseren Text in zwei große Abschnitte. Im ersten Teil befasse ich mich mit der emotional-mentalen Arbeit des Therapeuten unter zwei grundlegend unterschiedlichen Aspekten, den unverzichtbaren wissenschaftlich fundierten Grundlagen seines Denkens auf der einen und der Praxis seiner steten stillen emotional-reflexiven Arbeit mit der Gegenübertragung auf der anderen Seite. Der erste Teil wird durch zwei Kapitel eingeleitet, in denen die für das Verständnis der Praxis grundlegenden Theorien dargestellt werden. Im zweiten Teil wenden wir uns einigen speziellen Themen des Verlaufes psychodynamischer Psychotherapie zu und beschreiben diese in unterschiedlicher Ausführlichkeit am Beispiel von Behandlungsfällen. Im Schlusskapitel formulieren wir unser Resümee.

Im 2. Kapitel (»Was hilft? – Theorie, Empirie, Fakten«) gibt Theo Piegler einen Einblick in die Welt der wissenschaftlichen Psychotherapieforschung. Er skizziert den Paradigmenwechsel Anfang dieses Jahrtausends, als Wampold den Nachweis erbrachte, dass ein medizinisches Forschungsmodell den Besonderheiten von Psychotherapie nicht hinreichend gerecht wird, sondern sich das therapeutische Geschehen am besten mit einem kontextuellen Modell abbilden lässt, das subjektive und intersubjektive Faktoren in den Blick nimmt. Er wendet sich dann der Wirkmächtigkeit suggestiver Faktoren zu sowie dem mehr oder weniger unbewussten makro- und mikro-affektiven Verhalten in therapeutischen Dyaden sowie dessen großer Bedeutung. Erkenntnisse der Säuglingsforschung für psychotherapeutische Prozesse und neurobiologische Befunde runden diesen speziell auf psychodynamische Psychotherapien ausgerichteten Beitrag ab.

Im 3. Kapitel wird dargestellt, welches Verständnis unbewusster Prozesse in Betracht gezogen werden muss, wenn es darum geht, das komplexe unbewusste Beziehungsgeschehen, wie es im therapeutischen Prozess schrittweise offenbar wird, für den Patienten nutzbar zu machen. Dabei wird zwischen drei Dimensionen dieser Prozesse unterschieden: 1.) Deren WAS-Dimension trägt all jene Spuren des Vergangenheitsunbewussten in sich, welche die Entwicklung des Selbst im biografischen Beziehungskontext geprägt und vor allem auch behindert oder beschädigt haben. 2.) Deren WIE-Dimension ist Träger all jener Spuren, die im Gegenwartsunbewussten zu Tage treten und die Anpassungs- und Bewältigungsmodi zu erkennen geben, welche das Selbst im Laufe seiner Entwicklung gebildet hat, um im Möglichkeitsraum der es umgebenden Umwelt seine konstitutionellen Anlagen so optimal wie möglich entfalten zu können. 3.) Die System-Dimension unbewusster Prozesse kommt in der therapeutischen Beziehung zum Tragen, äußert sich, klassisch verstanden, als Übertragung und ist jener imaginäre Ort, an dem sich die Erfahrungen der Vergangenheit als Erwartungen in der Gegenwart zeigen und therapeutisch bearbeitet werden können.

Im 4. Kapitel wird ein konzeptionelles Verständnis des Selbst aus den Ergebnissen der Säuglingsforschung und der Theorie der Mentalisierung abgeleitet und grafisch so dargestellt, dass es dem Therapeuten dabei behilflich sein kann, sich im unübersichtlichen Feld des Wechselspiels von Übertragung und Gegenübertragung zu orientieren. Diese Konzeption des Selbst geht zurück auf eine Anregung von Werner Bohleber (2022),4 das Selbst als ein dual strukturiertes System zu verstehen, das sich in zahlreichen Mikroschritten der psychischen Entwicklung entfaltet und dem Individuum die Möglichkeit eröffnet, sich in seinen multiplen nebeneinander existenten Selbstzuständen in kohärenter Ganzheitlichkeit zu empfinden.

Im 5. Kapitel steht die differenzierte therapeutische Arbeit unter dem Aspekt des psychodynamischen Verstehens im Fokus. Dabei wird die stille emotional-mentale Arbeit des Therapeuten mit ihren vielfältigen Herausforderungen anhand von Behandlungsvignetten ausführlich dargestellt. Und es wird gezeigt, dass Resonanzprozesse im Therapeuten zu beachten unverzichtbar ist, wenn es darum geht, ein Verständnis dafür zu entwickeln, wie biografisch bedingte Beziehungszusammenhänge des Vergangenheitsunbewussten bis in die Gegenwart wirksam sind.

Das 6. Kapitel beschreibt, dass die strukturbezogene Arbeit kontinuierlich eine Arbeit mit der Gegenübertragung ist. Diese Arbeit ist unerlässlich, um mikroepisodisch genau die Phänomene des Gegenwartsunbewussten in der Übertragung aufzuspüren und sie mit Hilfe der Achtsamkeit, der Symbolisierung, der Mentalisierung und der kontextualisierenden Repräsentation seitens des Patienten zu bearbeiten.

Am Ende des ersten Teils werden die zentralen Thesen in einer Übersicht und zum raschen Nachlesen zusammengefasst. Spätestens hier wird deutlich, dass die bis dahin zusammengetragene Theorie und Praxis lediglich die ›Basics‹ psychodynamischer Arbeit beschreiben, aber bei Weitem nicht die vielfältigen Fragen behandeln, wie sie im Verlauf von Psychotherapien und Psychoanalysen auftauchen. Dem ist der zweite Teil des Buches gewidmet.

Der Prolog zum zweiten Teil weist auf die Macht relationaler Komplexe hin und soll darauf aufmerksam machen, dass die psychodynamische Psychotherapie, so wirksam sie auch ist, nicht verhindern kann, dass schwere Störungen des Selbst, wie es beispielsweise traumatische Beziehungsstörungen sind, lebenslang in der Struktur des Selbst verbleiben und immer mal wieder ins Bewusstsein vordringen können. Sich dessen stets bewusst zu bleiben, fordert uns zu Respekt und Demut im Umgang mit den Herausforderungen unseres Berufes heraus.

Im 7. Kapitel (»Botschaften aus dem Bauch. Über die Einsamkeit des Therapeuten am Beginn der Behandlung«) stellt Johannes Warneboldt anhand einer Fallgeschichte seine innere, emotional-mentale und schöpferische Arbeit dar, die sich aus den szenischen Verwicklungen und der kreativen Entwicklung in der emergenten Dyade von Patient und Therapeut während der Erstkontakte ergab. Die gemeinsam begonnene Entdeckungsreise belebte beim Therapeuten eine schmerzhafte Erfahrung des Herumirrens. Der Prozess der zunehmenden Symbolisierung im Behandler wird eindrücklich beschrieben. In der metapsychologischen Nachbetrachtung reflektiert der Autor über die Bedeutung des ›multiperspektivischen Spiels‹ des Therapeuten (Begriffserläuterung: siehe Kap. 7) für seinen inneren schöpferischen Prozess, für die kreative Arbeit im intersubjektiven Begegnungsraum und für die seelische Entwicklung des Patienten. Verwoben wird der vorgenannte Gedankengang mit Überlegungen zum kreativen Unbewussten, das die mentalisierende Arbeit von Therapeut und Patient maßgeblich prägt.

Ein weiteres Schwerpunktthema zum Verlauf psychodynamischer Psychotherapien wird im 8. Kapitel (»Die Arbeit am Widerstand aus intersubjektiver Perspektive«) von Georg Teßmann bearbeitet. Ausgehend vom ersten Kontakt mit einer Patientin schildert er über einige Sitzungen der Behandlung die Entwicklung des Widerstandsphänomens, wie es sich in der Dyade immer deutlicher entfaltet hat. Er beschreibt, wie er seine Verwicklung und Beteiligung am Wirken des Widerstands entdeckt und schließlich so in seine stille emotional-mentale Arbeit nehmen kann, dass eine Überwindung des Phänomens möglich wird. Der Autor verortet sich unter dem Spannungsbogen der Theoriebildung mit seinem konzeptionellen Verständnis der Intersubjektivität und reflektiert den Widerstand theoretisch als Phänomen einer gemeinsamen Gestaltung im intersubjektiven Geschehen der therapeutischen Beziehung. Er unterstreicht, dass die therapeutische Arbeit immer auf der Subjektivität des Therapeuten gründet und macht unmissverständlich deutlich, dass der Widerstand beider in bestimmter Weise unverzichtbar ist. Andernfalls drohte die unverzichtbare innere Balance zwischen widerstreitenden unbewussten Selbstzuständen verloren zu gehen. Damit ist die Arbeit am Widerstand immer auch eine Arbeit an unbewussten Konflikten.

Im Text zum 9. Kapitel (»Die schwarze Frau. Die Analyse einer transgenerationalen Weitergabe über vier Generationen«) beschreibt Elke Reinken die Geschichte einer jungen Frau, welche unter einer ausgeprägten und destruktiv wirkenden Selbstwertproblematik leidet. In einer detailliert beschriebenen Stunde beginnt sich der zentrale transgenerationale Komplex, der für die Symptomatik verantwortlich ist, herauszubilden. Die Autorin stellt ihre Behandlungspraxis vor dem differenzierten theoretischen Hintergrund, mit dem sie arbeitet, vor. Dabei nutzt sie den Ansatz der Ego-State-Therapie und stellt das ihm zugrunde liegende Verständnis des Selbst dar. Sie schildert eindrucksvoll, wie die authentische intersubjektive, immer von Neuem in Resonanz gehende Beziehungsarbeit mit der Gesamtperson der Patientin, aber vor allem auch mit deren Sub-Selbsten, den Ego-States, einen zentralen Aspekt ihrer Arbeit darstellt. Auf diese Weise gelingt ihr in sorgfältiger mikroszenischer Arbeit die weitgehende Auflösung des ›fremden Selbst‹ in der Selbstorganisation ihrer Patientin.

Chris Jaenicke befasst sich im 10. Kapitel (»Eine intersubjektive Untersuchung der Bedürfnisse des Therapeuten«) im Rahmen einer intersubjektiven Untersuchung mit einem in der Literatur eher selten beschrieben Thema, den Bedürfnissen des Psychotherapeuten. Er zeigt »den Gewinn, den wir als Psychotherapeuten aus unserer Arbeit ziehen«, auf, beschreibt aber auch die Gefahren, die in diesen an Patienten gerichteten Bedürfnissen liegen. Selbstobjekt-Bedürfnisse des Analytikers gegenüber seinem Patienten (die nach »Affirmation« und »Wertschätzung« seiner professionellen Fähigkeiten streben) werden nach seiner Auffassung bislang in Veröffentlichungen ebenso wenig reflektiert wie unvermeidliche Begrenzungen, die »in der Persönlichkeit von Therapeuten« liegen können. Dabei können Letztere in dem Fall, dass sie einer unbewussten Imbalance des Analytikers entstammen, zu einer »kritischen Zuspitzung« der Behandlung führen. Auf der Kehrseite kann das Gewahrwerden der eigenen Bedürfnisse des Therapeuten zweierlei bedeuten: das Aufkommen tatsächlich eigener Bedürfnisse oder das Gewahrwerden der Bedürfnisse des Patienten, ohne dass der Therapeut beides zu differenzieren vermag. In dieser Weise dekliniert Jaenicke verschiedene Bedürfnis-Dimensionen des Therapeuten, deren Chancen und vor allem deren Gefahren durch, zeigt aber am Ende auch auf, dass Therapeuten in ihrer Arbeit häufig mehr gegeben bekommen, als sie gewahr werden.

Im 11. Kapitel (»Der psychotherapeutische Prozess aus Patientenperspektive«) stellt Theo Piegler dar, wie unterschiedlich sich das Erleben und die Beurteilung der therapeutischen Erfahrung aus der Sicht des Patienten darstellt. Er zeigt deren subjektive Einschätzung und benennt Literatur dazu. Er wirft einen Blick auf die Forschungsergebnisse zu dieser Perspektive. Und er schildert anekdotisch, wie Behandler den Umgang ihrer Patienten mit ihrer Behandlung erleben.

In Kapitel 12 schließen wir das Buch mit einem zusammenfassenden Resümee der Gruppe der Autorinnen und Autoren ab.

***

In allen Kapiteln des zweiten Teils werden Sie, unsere Leserinnen und Leser, entdecken, wie subjektiv unterschiedlich wir AutorInnen unsere Behandlungspraxis gestalten und mit welch unterschiedlichen Hintergrundtheorien wir umgehen. Selbst wenn wir, die AutorInnen dieses Buches, in zahlreichen Themen und Facetten, wie sie in Teil 1 beschrieben werden, übereinstimmen, so gibt es darin ebenso häufig differente Sicht- und Verständnisweisen, und darin zeigt sich, wie unvermeidlich subjektiv die gesamte Arbeit ist, die wir als psychodynamische Psychotherapeuten leisten.

Wir möchten Sie mit unserem Buch dazu einladen und zugleich ermutigen, Ihren eigenen subjektiv-individuellen Weg bei der psychodynamischen Arbeit zu suchen, zu wagen und vor allem auch ständig weiterzuentwickeln.

Kapitel 2

Was hilft? – Theorie, Empirie, Fakten

Theo Piegler

»A therapist has nothing to offer but himself.«

Watson in seiner Zusammenfassung der Ergebnisse der Tagung der American Orthopsychiatric Society im Jahre 1940

»Viel wichtiger als das, was der Therapeut tut, ist, wer der Therapeut ist.«

Duncan et al. 2010

Einleitung

Bei der Selbstbeforschung sind uns Menschen als Einzelindividuen mehr oder weniger enge Grenzen gesteckt, da dabei nie wirkliche Unabhängigkeit gegeben ist. S. Freud selbst ist ein beredtes Beispiel dafür. Nie konnte er – wohl aufgrund seiner impliziten Lebenserfahrungen – über seinen Ödipus-Schatten springen. Abweichlern drohte der Ausschluss aus der Psychoanalytischen Vereinigung. Eng verknüpft ist damit das Problem der Allegianz. Der über alle Maßen mit seiner Arbeit identifizierte Therapeut ist seinen KollegInnen tatsächlich deutlich überlegen (s. u.).

Da dem so ist, sollen in diesem Kapitel nun einige Ergebnisse wissenschaftlicher Psychotherapieforschung5 dargestellt werden. Das schließt neurobiologische und psychologische Erkenntnisse ein, die aber blutleer wären, ohne im Kontext dieses Buches Verbindungen gerade zur psychodynamischen Psychotherapie herzustellen. Dabei ist jedes der genannten Gebiete mittlerweile so umfangreich geworden, dass sich dieser Beitrag auf einige wenige Facetten aus all dem beschränkt und keinesfalls einen wissenschaftlichen Überblick über diese Fachgebiete darstellen kann und will. Die Literaturangaben ermöglichen es dem interessierten Leser aber, das Ganze tiefergehend zu ergründen.

Was hilft? Und wie? Das sind Fragen, die man noch viel weiter fassen kann: Wie geschieht Einflussnahme unter Menschen? A. a. O. (Piegler 2020) habe ich versucht, dem am Beispiel des Phänomens »psychischer Infektion« auf die Schliche zu kommen. Dabei drängte sich die Vermutung auf, dass man es hierbei mit einem evolutionär verankerten sozialen bzw. intersubjektiven Phänomen der ultrasozial organisierten Spezies Mensch zu tun hat. Während die psychische Infektion mehr oder weniger implizit geschieht, geht es bei Psychotherapie gezielt und auf den ersten Blick ganz bewusst um Linderung von Leiden und Förderung von Reifungsprozessen. Aber – nota bene! – auch Placebo hilft (s. u.).

Entwicklung der Psychotherapieforschung

Die Geschichte der Psychotherapieforschung ist lang und hat natürlich schon mit S. Freud am Anfang des 20. Jahrhunderts begonnen. Nach Löffler-Stastka (2012) haben wir es in jener Zeit mit der ersten, der klassischen Phase der Psychotherapieforschung zu tun, die sich bis in die 1950er Jahre erstreckte. In dieser Phase – auch vorempirische genannt – wurden anhand von Einzelfallstudien klinische Theorien ausgearbeitet. Bekannte Beispiele sind »Der Fall Dora« (Freud 1905e), »Der kleine Hans« (Freud 1909b) und »Der Rattenmann« (Freud 1909d). Hier werden je individuelle Entwicklung, Krankheitsverständnis und therapeutisches Vorgehen beschrieben und das klinische Zustandsbild von PatientInnen vor und nach Behandlung vor Augen geführt. Die gewonnenen Eindrücke flossen als Erkenntnisse in den Behandlungsprozess zurück (hermeneutischer Zirkel) und wurden zu einer klinischen Theorie verdichtet. Die Ergebnisse dienten als Basis für eine weiterführende wissenschaftliche Theoriebildung. So kristallisierte sich etwa die Wichtigkeit von Deutungen der Übertragungsprozesse als zentrales therapeutisches Agens bei psychoanalytischer Behandlung heraus und gipfelte als Therapieempfehlung in dem, was noch in den 1980er Jahren auf einem DPV-Kongress von dem Freiburger Psychoanalytiker Johannes Cremerius (1981) zu hören war: »Eine Deutung muss sitzen wie ein Blattschuss« (zit. n. Seiffge-Krenke 2012, S. 173). Schon an dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass nach heutigem Kenntnisstand das übertragungsfokussierte Vorgehen (z. B. bei der TFP) den Behandlungsformen, die keine derartigen Deutungen vornehmen, wie etwa die mentalisierungsbasierte Therapie (MBT), in keiner Weise überlegen ist, gleich um welche Art von Störung es sich handelt (Beutel et al. 2010).

Die zweite Phase der Psychotherapieforschung, auch »Legitimations- oder Rechtfertigungsphase« (Löffler-Stastka 2012) genannt, begann mit dem provokanten Postulat des Psychologen H. J. Eysenck (1952), dass Psychotherapie keinerlei Wirkung habe, ja sogar eine Spontanheilung behindere. Mit Blick auf die Psychoanalyse äußerte Eysenck, dass, wenn Heilung überhaupt einträte, sie eine Spontanremission darstellen würde. In einer Gegenbewegung wurde in der Folge in wissenschaftlich gut fundierten empirischen Studien die Wirksamkeit von Psychotherapie bewiesen. Es war nun auch möglich, in Einzelstudien gewonnene Ergebnisse mithilfe statistischer Metaanalysen zusammenzufassen und die Ergebnisse so auf große Fallzahlen zu stützen und damit den Aussagewert deutlich zu erhöhen. Das wurde schon bald dazu benutzt, um die Wirksamkeit unterschiedlicher Psychotherapiemethoden noch besser miteinander vergleichen zu können. Damit war die »Wettbewerbsphase« der Psychotherapieforschung eingeläutet (Grawe 1992). Dabei zeigte sich, dass sich trotz vieler Unterschiede der untersuchten Psychotherapieverfahren keine wesentlichen Unterschiede in Bezug auf ihre Wirksamkeit zeigten (»Äquivalenzparadoxon«)! Das veranlasste Luborsky et al. (1975) dazu, die Aussage des amerikanischen Psychologen und Psychotherapeuten Saul Rosenzweig aus dem Jahre 1936 ins Gedächtnis zurückzuholen, nämlich dass »alle gewonnen haben und alle einen Preis erhalten müssen« (»Dodo-bird-Verdikt« – benannt nach einer Figur aus Lewis Carrolls Geschichte von Alice im Wunderland, wo es ein Dodo-Vogel ist, der am Ende eines Freiwahlrennens verkündet, dass alle Teilnehmer gewonnen hätten). Natürlich gab es an den damaligen Metaanalysen sogleich Kritik, etwa die, dass viele mögliche Einflussfaktoren wie etwa (die häufige) Komorbidität aufseiten der PatientInnen und Manualtreue seitens der TherapeutInnen etc. unberücksichtigt geblieben wären.

Die sich anschließende dritte Phase der Psychotherapieforschung, die sich von etwa 1970 bis Mitte der 1990er Jahre erstreckte, versuchte die vernachlässigten Einflussfaktoren zu berücksichtigen und beschäftigte sich nun auch mit der Mikroprozessforschung. Differentielle Psychotherapie-Effizienz-Forschung behandelte nun nicht mehr so sehr die Frage, ob Psychotherapie überhaupt wirkt, sondern »welche Behandlungsmaßnahme durch wen, in welchem Zeitpunkt, […] bei diesem Individuum mit diesem spezifischen Problem unter welchen Bedingungen zu welchem Ergebnis in welchem Zeitpunkt« führt (Meyer 1990).

Die vierte, aktuelle Phase der Psychotherapieforschung (ausgehendes 20. Jahrhundert bis heute) »verbindet viele Ansätze und konzentriert sich (überlappend mit Phase drei) auf die empirische Überprüfung von Theorien durch das Forschen direkt an den Patientinnen und Patienten. Während die typische empirisch-experimentelle Wirksamkeits-/Outcomeforschung Psychotherapiewirksamkeit unter Idealbedingungen (efficacy) untersucht, konzentriert sich die praxisorientierte Psychotherapieforschung mit naturalistischen Studiendesigns auf das Konstrukt der effectiveness, d. h. der Wirksamkeit von Psychotherapie unter Real- oder Alltagsbedingungen (vgl. Consumer-Report-Studien von Seligman 1995)« (Löffler-Stastka 2012, S. 16). Den problematischen Annahmen linearer Zusammenhänge zwischen einzelnen Einflussfaktoren und dem Therapieergebnis sowie der Repräsentativität kurzer Therapieabschnitte für das ganze therapeutische Geschehen versucht man heute durch die Entwicklung mikro- und makroanalytischer Prozessmodelle zu begegnen.

Wampold et al. setzen sich entschieden in der Psychotherapieforschung für eine Abkehr vom medizinisch(-pharmakologischen) Forschungsmodell ein und propagieren ein sehr viel angemesseneres kontextuelles Modell! (Wampold 2001, Wampold et al. 2018) Das Modell besagt, dass eher die Rahmenbedingungen (der Kontext) einer Psychotherapie den Erfolg von Psychotherapie erklären. Danach ist es – gleich bei welchem Störungsbild – nicht so entscheidend, welche schulenspezifischen Techniken und Strategien eingesetzt werden, sondern vielmehr, ob eine tragfähige, vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und Therapeut besteht und ein von beiden geteiltes therapeutisches Erklärungsmodell für die Störung vorliegt, an dem sich das Vorgehen in der Behandlung orientiert. Kein Wunder, dass das »erstmalig 2001 erschienene, in der zweiten englischsprachigen Auflage (2015) gemeinsam mit Zac E. Imel verfasste Buch The Great Psychotherapy Debate von Bruce E. Wampold […] Aufsehen in der Welt der Psychotherapieforschung [erregte]« (Strauß 2018, S. 10)! Die Rezeption des bahnbrechenden Werkes in deutschen psychotherapeutischen Fachkreisen war allerdings mehr als verhalten. Herausragende Arbeiten aus dieser Phase sind Roths und Fonagys 1996 erschienenes Buch What works for whom? und andere Publikationen dieser Arbeitsgruppe (z. B. Fonagy et al. 2005a, Fonagy et al. 2005b, Fonagy 2015) zur Wirksamkeit psychodynamischer Psychotherapie, speziell auch zur beeindruckenden Langzeitwirkung von MBT bei Borderline-Patienten (Bateman & Fonagy 2008) mit einem Nachuntersuchungsintervall nach Therapieende von 8 Jahren! Zu nennen sind auch die Schriften vieler anderer Psychotherapieforscher, in Deutschland z. B. von Falk Leichsenring, der sich besonders durch seine differenzierte Beforschung der psychodynamischen Psychotherapie einen Namen gemacht hat (z. B. Leichsenring et al. 2018), und Bernhard Strauß, der bis 2001 Mitherausgeber der Fachzeitschrift Psychotherapy Research war. Viele Forschungsergebnisse werden in dieser seit 1991 durch die Society for Psychotherapy Research herausgegebenen Fachzeitschrift publiziert. Darüber hinaus erscheint seit 1971 regelmäßig das Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, das als »Bibel« der Psychotherapieforschung gilt.

Ergebnisse der vergleichenden Psychotherapieforschung

Wirksamkeit jedweder Art von Psychotherapie

Wie gesagt, hat schon 1936 Saul Rosenzweig ausgeführt, dass »alle Methoden der [Psycho-]Therapie […], wenn sie kompetent angewendet werden, gleichermaßen erfolgreich [sind]«. Das von ihm postulierte Dodo-Bird-Verdikt im Sinne der allgemeinen Wirksamkeit verschiedener Psychotherapieformen bei den unterschiedlichsten Störungen hat im Grunde bis heute Bestand. Dabei konstatieren Wampold und Imel (2015), dass Psychotherapie in der Praxis ähnlich wirksam sei wie in randomisiert kontrollierten Studien. Veränderungsprozesse in Psychotherapien dauern aber natürlich unterschiedlich lange. Auf längere Sicht ist Psychotherapie einer reinen Psychopharmakotherapie überlegen (Lambert 2013, Benecke 2014).

»Ausgehend von den verschiedenen Metanalysen [klinischer Wirksamkeitsuntersuchungen], die im Laufe der Jahre durchgeführt worden sind, ist die Gesamteffektstärke der absoluten Wirksamkeit [von Psychotherapie jedweder Art] bemerkenswert konsistent und scheint sich innerhalb des Bereichs von 0.75 bis 0.85 zu bewegen.« Die Punktschätzung liegt also bei 0.80 [ein Wert, dem > 500 Studien mit > 80 000 Patienten zugrunde liegen, T. P.], was in den Sozialwissenschaften »als große Wirkung klassifiziert werden [kann]« (Wampold et al. 2018)! »Dabei kann unter Berücksichtigung der Evidenz von Studienqualität, Wirksamkeit [efficacy] und Mechanismen der Veränderung keine Form von Psychotherapie derzeit für sich in Anspruch nehmen, der Goldstandard zu sein« (Leichsenring & Steinert 2017, Übers. T. P.).

Vieles spricht allerdings dafür, dass psychoanalytische Langzeittherapien Kurzzeittherapien bei strukturellen Störungen überlegen sind (Cierpka et al. 2015, Huber & Klug 2016), was sich auch neurobiologisch begründen lässt (s. u.).

»Die Remissionsraten […] [d. h. die Symptomreduktion in Prozent ausgedrückt] sind in der Psychotherapie relativ niedrig (ca. 30 %). Darüber hinaus gibt es hohe Non-Response-Raten (bspw. hat eine kürzlich veröffentlichte Studie von Reuter et al. (2014) im stationären Bereich unseres [deutschen] Gesundheitssystems gezeigt, dass mehr als die Hälfte aller Patienten in stationären psychotherapeutischen Behandlungen entweder keine Reaktion oder sogar Verschlechterungen zeigen)« (Strauß 2019). Lambert (2013) sah bei den von ihm untersuchten Therapien bei durchschnittlich 5–10 % der Patienten eine Verschlechterung.