Erfahrungsschatz Notfallmedizin E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 529

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Kritische Ereignisse in der Notfallmedizin

Wie Sie Fehlerquellen in der Notfallmedizin noch besser erkennen und ausschließen, lernen Sie anhand von über 100 realen Fallbeispielen, die aus der CIRS-AINS-Datenbank stammen oder von den erfahrenen Autoren selbst erlebt wurden. Dabei zeigt sich, wie vielfältig Fehlerquellen in der Notfallmedizin sind und wie bedeutend die regelmäßige Reevaluation von diagnostischem und therapeutischem Vorgehen ist.

Mit den jeweils ergänzenden Fehleranalysen und Empfehlungen zur Fehlervermeidung stellt das Buch ein praxisorientiertes Instrument zur Qualitätssicherung in der Notfallmedizin dar. Ziel ist es, einen transparenten und ehrlichen Umgang mit Fehlern zu etablieren, der die Möglichkeit geben soll, aus eigenen Versäumnissen und den Fehlern anderer zu lernen.

Highlights:
- praxisnahe und klare Falldarstellungen
- differenzierte Analyse der Fehler unter Einbindung aktueller Studien und Leitlinien
- wichtige Schlussfolgerungen
- umfassende Fehler-Matrix zur gezielten Suche bestimmter Symptome und Fehlertypen

Fachärzte und Weiterbildungsassistenten für Anästhesie, Notfallmediziner und Intensivmediziner aller Fachrichtungen sowie Rettungssanitäter, Rettungsassistenten und Notfallsanitäter können mit diesem Buch die Qualität der notfallmedizinischen Versorgung ihrer Patienten verbessern.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Erfahrungsschatz Notfallmedizin

100 kritische Ereignisse, Fehler und Komplikationen

Christian Friedrich Weber, Patrick Meybohm, Hartwig Marung, Richard Schalk, Sebastian Stehr, Jan-Thorsten Gräsner, Wolfgang Heinrichs, Ralf Michael Muellenbach

Elisabeth Adam, Claas T. Buschmann, Sebastian Casu, Daniel Dirkmann, Fabian Dusse, Kira Erber, Dominik Faust, Marc Felzen, Armin Niklas Flinspach, Christiane Grusnick, David Häske, Thomas Ahne, Ulf Harding, Frederik Hirsch, Jochen Hoedtke, Tobias Hübner, Angelo Ippolito, Philipp Jung, Patrick Kellner, Christoph Kersten, Andreas Klinger, Stefan K. Beckers, Stephan Klösel, Nico Krug, Julian Küstermann, Gösta Lotz, Thomas Martin, Holger Maurer, Martin Neef, Peter Ott, Mike Peters, Jaroslav Benedik, Florian J. Raimann, Markus Roessler, Maren Rudat, Andreas Schenk, Mark Schieren, Alexander Schleppers, Hanna Schröder, Frank Schuster, Florian Siedek, Michael Bernhard, Alexander Strauss, Axel J. Telzerow, Bert Urban, Robert Werdehausen, Florian Wickel, Christian Wunder, Torsten Birkholz, Andreas Bohn, Raoul Breitkreutz, Martin W. Britten

20 Abbildungen

Vorwort

„Alarm! Lebensgefahr! Schnell!“

Insbesondere in der Notfallmedizin können viele verschiedenartige Faktoren zusammenkommen, die das Risiko für die Entstehung von Behandlungsfehlern erhöhen. In keinem anderen medizinischen Fach oder Berufsfeld haben Fehler vergleichbar katastrophale Folgen, denn schon kleinste Abweichungen von der idealen Therapie können für Patienten den Unterschied zwischen Leben und Tod bedeuten. In der Notfallmedizin werden daher erhebliche Anstrengungen unternommen, die dazu dienen, einen transparenteren und auch ehrlichen Umgang mit Fehlern und Irrtümern zu etablieren. Einen Meilenstein in dieser Hinsicht stellt die Datenbank des „Critical Incident Reporting Systems – AINS“ (CIRS-AINS) dar, welches interprofessionellem und interdisziplinärem Lernen dient. Die Träger des Projekts sind der Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA), die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) sowie das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (äzq). CIRS-Berichtssysteme erlauben, Fehler, Zwischen- und auch Beinahe-Zwischenfälle in anonymer Form im Internet zu veröffentlichen, damit andere Kollegen die Möglichkeit haben, aus den geschilderten Fällen zu lernen. Voraussetzung dafür ist allerdings die Akzeptanz der eigenen Fehlbarkeit, die uns aus unseren Fehlern und aus den Fehlern anderer lernen lässt.

Die vorliegende Sammlung von 102 Fallbeispielen aus der notfallmedizinischen Praxis soll vergleichbar zum CIRS ausreichend Gelegenheit geben, aus den Fehlern anderer zu lernen und diese selbst künftig vielleicht zu vermeiden. Die Fallbeispiele stammen vielfach aus eigenen Erlebnissen der Autoren bzw. aus CIRS-Berichtssystemen. Alle Fallbeispiele beruhen somit auf wahren Fällen, sind im Kern unverändert, aber didaktisch aufbereitet und anonymisiert, um eine Identifikation der Ereignisse, der beteiligten Kliniken, Ärzte, Pflegekräfte und Patienten unmöglich zu machen. Ähnlichkeiten mit noch lebenden oder verstorbenen Personen sind also rein zufällig.

Das noch relativ junge Gebiet der „Fehlerforschung“ beschreibt eine Reihe typischer und immer wiederkehrender Fehler, die in der anliegenden „Fehlermatrix“ strukturiert aufgezeigt werden. Die Matrix besteht aus 2 Dimensionen: zum einen dem vorherrschenden Symptom, welches entweder durch den Fehler entstanden ist oder den Fehler verursacht hat, zum anderen aus der Fehlerart, die dem Geschehen aus der Perspektive der „Human Factors“-Forschung zugrunde liegt. Aus der Kombination von vorherrschenden klinischen Befunden (z. B. ZNS, Herz/Kreislauf, Stoffwechsel) und verschiedenen Fehlerarten (z. B. Managementfehler, Fehlbeurteilung, Kommunikationsfehler) resultieren in der Matrix mit 31 × 20 Feldern theoretisch insgesamt 620 verschiedene Fälle. Wir haben nun 102 typische Fehler und Irrtümer aus dem notfallmedizinischen Alltag ausgewählt und in Form der Kapitelnummern der Matrix zugeordnet. Jeder der 102 Fallberichte ist in der gleichen Struktur aufgebaut: Im Mittelpunkt steht die Schilderung einer Notfallsituation, in deren Verlauf sich oftmals aus „heiterem Himmel“ dramatische Veränderungen ergeben. Anschließend wird der Leser darüber informiert, welche Konsequenzen sich für den Patienten ergeben haben. Eine kurze Analyse aus notfallmedizinischer Perspektive beleuchtet medizinische und humanfaktorielle Aspekte der Entstehung des Zwischenfalls. Aufgrund der gebotenen Kürze kann sich diese Erörterung nur auf die wesentlichen Faktoren beziehen. Dem aufmerksamen Leser wird daher sicher eine ganze Reihe weiterer Aspekte einfallen, die im Kommentar nicht erwähnt werden. Ist dies der Fall, so hat der Fallbericht sein Ziel erreicht: Sie haben sich auf eine intensive gedankliche Auseinandersetzung mit dem Geschehen eingelassen und damit eine der wesentlichen inneren Voraussetzungen für nachhaltiges Lernen geschaffen. Abgerundet wird jedes Kapitel durch einige wenige Literaturverweise, die den Autoren im Hinblick auf die abgehandelte Thematik als wesentlich erschienen und zu einer vertiefenden Lektüre anregen sollen.

In diesem Buch sind viele Jahrzehnte Berufserfahrung versammelt. Wir möchten uns bei allen beteiligten Co-Autoren für die konstruktive Zusammenarbeit und die Diskussionen bei der Entstehung dieses Buches bedanken. Natürlich sind wir auch auf Ihre Kommentare und Verbesserungsvorschläge gespannt, liebe Leser.

Ihre Herausgeber

Christian F. Weber

Patrick Meybohm

Hartwig Marung

Richard Schalk

Sebastian Stehr

Jan-Thorsten Gräsner

Wolfgang Heinrichs

Ralf M. Muellenbach

Sommer 2018,

Hamburg, Frankfurt, Lübeck, Leipzig, Kiel, Mainz, Kassel

Inhaltsverzeichnis

Erfahrungsschatz Notfallmedizin

100 kritische Ereignisse, Fehler und Komplikationen

Vorwort

Teil I Zentrales Nervensystem

1 Status epilepticus am Bahnhof

1.1 Einsatzmeldung

1.2 Klinischer Fall

1.3 Konsequenzen für den Patienten

1.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

1.5 Weiterführende Gedanken

1.6 Literatur

2 Flugmedizin: Soll die Boeing 747 bei einem Schlaganfall landen?

2.1 Einsatzmeldung

2.2 Klinischer Fall

2.3 Konsequenzen für den Patienten

2.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

2.5 Weiterführende Gedanken

2.6 Literatur

3 Typ-A-Dissektion

3.1 Einsatzmeldung

3.2 Klinischer Fall

3.3 Konsequenzen für den Patienten

3.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

3.5 Weiterführende Gedanken

3.6 Literatur

4 Erhöhter Hirndruck: Schädigung durch Unterlassen

4.1 Einsatzmeldung

4.2 Klinischer Fall

4.3 Konsequenzen für den Patienten

4.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

4.5 Weiterführende Gedanken

4.6 Literatur

5 Eine komische Sache: vom „B“-Problem zur Sepsis

5.1 Einsatzmeldung

5.2 Klinischer Fall

5.3 Konsequenz für den Patienten

5.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

5.5 Weiterführende Gedanken

5.6 Weiterführende Literatur

6 Therapie der unklaren Agitation – Symptom oder Ursache?

6.1 Einsatzmeldung

6.2 Klinischer Fall

6.3 Konsequenzen für den Patienten

6.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

6.5 Weiterführende Gedanken

6.6 Literatur

7 Delir bei Basilaristhrombose

7.1 Einsatzmeldung

7.2 Klinischer Fall

7.3 Konsequenzen für den Patienten

7.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

7.5 Weiterführende Gedanken

8 Übelkeit und Erbrechen: Lappalie oder Warnsignal?

8.1 Einsatzmeldung

8.2 Klinischer Fall

8.3 Konsequenzen für den Patienten

8.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

8.5 Weiterführende Gedanken

9 Das getarnte Schädel-Hirn-Trauma

9.1 Einsatzmeldung

9.2 Klinischer Fall

9.3 Konsequenzen für den Patienten

9.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

9.5 Weiterführende Gedanken

9.6 Weiterführende Literatur

Teil II Lunge und Atemwege

10 Präklinische Notfallintubation durch PJ-lerin

10.1 Einsatzmeldung:

10.2 Klinischer Fall

10.3 Konsequenzen für den Patienten

10.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

10.5 Weiterführende Gedanken

10.6 Literatur

11 Sekundärverlegung nach thorakaler Stichverletzung

11.1 Einsatzmeldung

11.2 Klinischer Fall

11.3 Konsequenzen für den Patienten

11.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

11.5 Weiterführende Gedanken

11.6 Literatur

12 Venenverweilkanüle thorakal

12.1 Einsatzmeldung

12.2 Klinischer Fall

12.3 Konsequenzen für die Patientin

12.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

12.5 Weiterführende Gedanken

13 Can’t ventilate, can’t intubate – schwerste hypoxische Hirnschädigung

13.1 Einsatzmeldung

13.2 Klinischer Fall

13.3 Konsequenz für den Patienten

13.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

13.5 Weiterführende Gedanken

13.6 Literatur

14 Unerkannter Spannungspneumothorax führt zu schwerem Schock

14.1 Einsatzmeldung

14.2 Klinischer Fall

14.3 Konsequenz für den Patienten

14.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

14.5 Weiterführende Gedanken

15 Beatmung und Blutdruck – ein Wechselspiel

15.1 Einsatzmeldung

15.2 Klinischer Fall

15.3 Konsequenzen für den Patienten

15.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

15.5 Weiterführende Gedanken

16 Hypoxietoleranztest

16.1 Einsatzmeldung

16.2 Klinischer Fall

16.3 Konsequenzen für den Patienten

16.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

16.5 Weiterführende Gedanken

17 Supraglottisch synchron oder asynchron?

17.1 Einsatzmeldung

17.2 Klinischer Fall

17.3 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

17.4 Weiterführende Gedanken

17.5 Literatur

18 Lebensbedrohliche Dekompensation bei akut exazerbierter COPD (AECOPD)

18.1 Einsatzmeldung

18.2 Klinischer Fall

18.3 Konsequenzen für den Patienten

18.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

18.5 Weiterführende Gedanken

18.6 Weiterführende Literatur

19 Tubus-Cuff-Defekt als Ursache einer Hypokapnie?

19.1 Einsatzmeldung

19.2 Klinischer Fall

19.3 Konsequenzen für den Patienten

19.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

19.5 Weiterführende Gedanken

19.6 Literatur

20 Erst das Kabel, dann die Nadel: Dyspnoe

20.1 Einsatzmeldung

20.2 Klinischer Fall

20.3 Konsequenzen für den Patienten

20.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners und weiterführende Gedanken

20.5 Literatur

21 Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) nach präklinischer Analgesie erforderlich

21.1 Einsatzmeldung

21.2 Klinischer Fall

21.3 Konsequenzen für den Patienten

21.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

21.5 Weiterführende Gedanken

21.6 Literatur

22 Kopfschmerzen

22.1 Einsatzmeldung

22.2 Klinischer Fall

22.3 Konsequenzen für den Patienten

22.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

22.5 Weiterführende Gedanken

22.6 Literatur

23 Flatulenz mit Flatus im Rettungsdienst

23.1 Einsatzmeldung

23.2 Klinischer Fall

23.3 Konsequenzen für den Patienten

23.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

23.5 Weiterführende Gedanken

23.6 Literatur

24 Verdacht auf Lungenembolie

24.1 Einsatzmeldung

24.2 Klinischer Fall

24.3 Konsequenzen für die Patientin

24.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

24.5 Weiterführende Gedanken

24.6 Literatur

Teil III Herz/Kreislauf

25 Laienreanimation

25.1 Einsatzmeldung

25.2 Klinischer Fall

25.3 Konsequenzen für den Patienten

25.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

25.5 Weiterführende Gedanken

25.6 Literatur

26 Der vermeintliche ST-Hebungsinfarkt: akutes Koronarsyndrom

26.1 Einsatzmeldung

26.2 Klinischer Fall

26.3 Konsequenzen für die Patientin

26.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

26.5 Weiterführende Gedanken

26.6 Literatur

27 NSTEMI!? STEMI!? Ein EKG steht kopf!

27.1 Einsatzmeldung

27.2 Klinischer Fall

27.3 Konsequenzen für den Patienten

27.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

27.5 Weiterführende Gedanken

27.6 Literatur

28 Übelkeit und Erbrechen? Ein EKG lügt nie!

28.1 Einsatzmeldung

28.2 Klinischer Fall

28.3 Konsequenzen für den Patienten

28.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

28.5 Weiterführende Gedanken

28.6 Literatur

29 Lungenembolie – Diagnose erst sonografisch möglich?

29.1 Einsatzmeldung

29.2 Klinischer Fall

29.3 Konsequenzen für die Patientin

29.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

29.5 Weiterführende Gedanken

30 Vom akuten Koronarsyndrom zur extrakorporalen Membranoxygenierung

30.1 Einsatzmeldung

30.2 Klinischer Fall

30.3 Konsequenzen für den Patienten

30.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

30.5 Weiterführende Gedanken

30.6 Literatur

31 Die übersehene Aortenruptur

31.1 Einsatzmeldung:

31.2 Klinischer Fall

31.3 Konsequenzen für den Patienten

31.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

31.5 Weiterführende Gedanken

31.6 Literatur

32 Tod in einer „delikaten“ Umgebung – der letzte Wille eines Patienten

32.1 Einsatzmeldung

32.2 Klinischer Fall

32.3 Konsequenz für den Patienten

32.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

32.5 Weiterführende Gedanken

33 Erst Allgemeinzustand-Verschlechterung, dann Vigilanzstörung, letztendlich AV-Block III. Grades – was ist das?

33.1 Einsatzmeldung

33.2 Klinischer Fall

33.3 Konsequenzen für den Patienten

33.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

33.5 Weiterführende Gedanken

33.6 Weiterführende Literatur

34 Die Freiheit von Frau F. oder Das Recht auf Unvernunft

34.1 Einsatzmeldung

34.2 Klinischer Fall

34.3 Konsequenzen für die Patientin

34.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

34.5 Weiterführende Gedanken

34.6 Literatur

35 Freie Bahn für Fixierungsfehler

35.1 Einsatzmeldung

35.2 Klinischer Fall

35.3 Konsequenzen für den Patienten

35.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

35.5 Weiterführende Gedanken

36 Murphys Law – oder was passiert, wenn etwas passiert ist?

36.1 Einsatzmeldung

36.2 Klinischer Fall

36.3 Konsequenz für den Patienten

36.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

36.5 Weiterführende Gedanken

36.6 Weiterführende Literatur

37 Neurologischer, internistischer oder chirurgischer Notfall?

37.1 Einsatzmeldung

37.2 Klinischer Fall

37.3 Konsequenzen für den Patienten

37.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

37.5 Weiterführende Gedanken

37.6 Literatur

38 Zugangsproblem bei Patiententransport

38.1 Einsatzmeldung

38.2 Klinischer Fall

38.3 Konsequenzen für den Patienten

38.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

38.5 Weiterführende Gedanken

39 SHT versus AV-Block III. Grades – pulssynchrones Bewusstsein

39.1 Einsatzmeldung

39.2 Klinischer Fall

39.3 Konsequenzen für die Patientin

39.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners und weiterführende Gedanken

40 Präklinische externe Schrittmacherbehandlung – wie ist die richtige Elektrodenposition?

40.1 Einsatzmeldung

40.2 Klinischer Fall

40.3 Konsequenzen für den Patienten

40.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners und weiterführende Gedanken

40.5 Literatur

41 Dumpfes Bauchgefühl: Cholelithiasis

41.1 Einsatzmeldung

41.2 Klinischer Fall

41.3 Konsequenzen für den Patienten

41.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

41.5 Weiterführende Gedanken

41.6 Literatur

42 Reanimation nach Lysetherapie

42.1 Einsatzmeldung

42.2 Klinischer Fall

42.3 Konsequenzen für den Patienten

42.4 Interpretation aus Sicht eines Notfallmediziners

42.5 Weiterführende Gedanken

42.6 Literatur

43 Mein Aortenaneurysma lasse ich nicht operieren!

43.1 Einsatzmeldung

43.2 Klinischer Fall

43.3 Konsequenzen für den Patienten

43.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

43.5 Weiterführende Gedanken

43.6 Literatur

44 Hyperventilation mit akuter Lebensgefahr

44.1 Einsatzmeldung

44.2 Klinischer Fall

44.3 Konsequenzen für den Patienten

44.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

44.5 Weiterführende Gedanken

44.6 Weiterführende Literatur

Teil IV Trauma und Blutung

45 Bierzeltschlägerei auf dem Volksfest

45.1 Einsatzmeldung

45.2 Klinischer Fall

45.3 Konsequenzen für den Patienten

45.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

45.5 Weiterführende Gedanken

46 Zweiter Treffer

46.1 Einsatzmeldung

46.2 Klinischer Fall

46.3 Konsequenzen für die Patientin

46.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

46.5 Weiterführende Gedanken

46.6 Literatur

47 Frühes Schockzeichen übersehen

47.1 Einsatzmeldung

47.2 Klinischer Fall

47.3 Konsequenzen für die Patienten

47.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

48 Dezelerationstrauma nach Fahrradsturz

48.1 Einsatzmeldung

48.2 Klinischer Fall

48.3 Konsequenzen für den Patienten

48.4 Interpretation aus der Sicht des Notfallmediziners und weiterführende Gedanken

49 Traumaversorgung ohne Linie

49.1 Einsatzmeldung

49.2 Klinischer Fall

49.3 Konsequenzen für den Patienten

49.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

49.5 Weiterführende Gedanken

49.6 Literatur

50 Rechtsmedizin klärt auf

50.1 Einsatzmeldung

50.2 Klinischer Fall

50.3 Interpretation aus Sicht des Rechtsmediziners

50.4 Weiterführende Gedanken

50.5 Literatur

51 Risiko (zu) restriktive Volumentherapie

51.1 Einsatzmeldung

51.2 Klinischer Fall

51.3 Konsequenzen für den Patienten

51.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

51.5 Weiterführende Gedanken

51.6 Literatur

52 Das schlecht versorgte Extremitätentrauma

52.1 Einsatzmeldung

52.2 Klinischer Fall

52.3 Konsequenzen für den Patienten

52.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

52.5 Weiterführende Gedanken

52.6 Weiterführende Literatur

53 Auch Mais kann schwer sein: Verschüttungsunfall

53.1 Einsatzmeldung

53.2 Klinischer Fall

53.3 Konsequenzen für die Patientin

53.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners und weiterführende Gedanken

54 Dreifacher Sturz aus großer Höhe

54.1 Einsatzmeldung

54.2 Klinischer Fall

54.3 Konsequenzen für den Patienten

54.4 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

54.5 Weiterführende Gedanken

54.6 Literatur

55 Großbaustelle: Mit 85bar Druck in den Keller

55.1 Einsatzmeldung

55.2 Klinischer Fall

55.3 Konsequenzen für den Patienten

55.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

55.5 Weiterführende Gedanken

55.6 Literatur

Teil V Stoffwechsel

56 Einfach nur ein Krampfanfall?

56.1 Einsatzmeldung

56.2 Klinischer Fall

56.3 Konsequenzen für den Patienten

56.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

56.5 Weiterführende Gedanken

56.6 Literatur

57 Eingetrübte Person nach Apoplex

57.1 Einsatzmeldung

57.2 Klinischer Fall

57.3 Konsequenzen für den Patienten

57.4 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

57.5 Weiterführende Gedanken

57.6 Literatur

Teil VI Pädiatrische Notfälle und Geburt

58 Welches Kind bei Verkehrsunfall?

58.1 Einsatzmeldung

58.2 Klinischer Fall

58.3 Konsequenzen für die Patienten

58.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

58.5 Weiterführende Gedanken

58.6 Literatur

59 Geburt im Wald

59.1 Einsatzmeldung

59.2 Klinischer Fall

59.3 Konsequenzen für die Patienten

59.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

59.5 Weiterführende Gedanken

59.6 Literatur

60 Geburtsort „Autobahnzubringer“

60.1 Einsatzmeldung

60.2 Klinischer Fall

60.3 Konsequenz für die Patientin

60.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

60.5 Weiterführende Gedanken

60.6 Weiterführende Literatur

61 Hämorrhagischer Schock bei Post-partum-Blutung

61.1 Einsatzmeldung

61.2 Klinischer Fall

61.3 Konsequenz für die Patientin

61.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

61.5 Weiterführende Gedanken

61.6 Literatur

62 Keine Diagnose ohne genaue Untersuchung

62.1 Einsatzmeldung

62.2 Klinischer Fall

62.3 Konsequenz für den Patienten

62.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

63 Reicht eine gute Sauerstoffsättigung?

63.1 Einsatzstichwort

63.2 Klinischer Fall

63.3 Konsequenzen für die Patientin

63.4 Interpretation aus Sicht des Notarztes

63.5 Weiterführende Gedanken

63.6 Weiterführende Literatur

64 Verbrühung: Diazepam ist kein Analgetikum!

64.1 Einsatzmeldung

64.2 Klinischer Fall

64.3 Konsequenzen für den Patienten

64.4 Interpretation aus Sicht des Notarztes

64.5 Weiterführende Gedanken

64.6 Literatur

65 Kardiopulmonale Reanimation einer jungen Schwangeren

65.1 Einsatzmeldung

65.2 Klinischer Fall

65.3 Konsequenzen für die Patientin

65.4 Interpretation aus Sicht des Notarztes

65.4.1 Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz

65.5 Weiterführende Gedanken

65.6 Literatur

66 Der „juristische Fehler“ im Notarztdienst

66.1 Einsatzmeldung

66.2 Klinischer Fall

66.3 Interpretation aus juristischer Sicht

66.4 Weiterführende Gedanken

67 Happy End mit Fallstricken: Polytrauma Kind

67.1 Einsatzmeldung

67.2 Klinischer Fall

67.3 Konsequenzen für den Patienten

67.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

67.5 Weiterführende Gedanken

67.6 Literatur

68 Polytraumatisiertes Kleinkind mit (Fehl-)Einsatz des intraossären Infusionssystems (EZ-IO)

68.1 Einsatzmeldung

68.2 Klinischer Fall

68.3 Konsequenzen für den Patienten

68.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

68.5 Weiterführende Gedanken

68.6 Literatur

69 Krampfanfall

69.1 Einsatzmeldung

69.2 Klinischer Fall

69.3 Konsequenzen für den Patienten

69.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

69.5 Weiterführende Gedanken

69.6 Literatur

70 Geburt unter prekären Verhältnissen

70.1 Einsatzmeldung

70.2 Klinischer Fall

70.3 Konsequenzen für die Patienten

70.4 Interpretation aus Sicht des Notarztes

70.5 Weiterführende Gedanken

70.6 Literatur

Teil VII Infektionen, Allergien und Medikationsfehler

71 „Gib schon mal 20 Propofol“

71.1 Einsatzmeldung

71.2 Klinischer Fall

71.3 Konsequenz für den Patienten

71.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

71.5 Weiterführende Gedanken

72 Medikament bei generalisiertem Krampfanfall verwechselt

72.1 Einsatzmeldung

72.2 Klinischer Fall

72.3 Konsequenz für den Patienten

72.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

72.5 Weiterführende Gedanken

72.6 Literatur

73 Schwerer anaphylaktischer Schock und falsche Adrenalindosierung

73.1 Einsatzmeldung

73.2 Klinischer Fall

73.3 Konsequenz für den Patienten

73.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

73.5 Weiterführende Gedanken

73.6 Literatur

74 Die Dosis macht das Gift

74.1 Einsatzmeldung

74.2 Klinischer Fall

74.3 Konsequenzen für die Patientin

74.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

74.5 Weiterführende Gedanken

74.6 Literatur

75 Allergische Reaktion auf Metamizol-Gabe

75.1 Einsatzmeldung

75.2 Klinischer Fall

75.3 Konsequenzen für den Patienten

75.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners und weiterführende Gedanken

75.5 Literatur

76 Belastungssituation Einsatz?

76.1 Einsatzmeldung

76.2 Klinischer Fall

76.3 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

76.4 Weiterführende Gedanken

76.5 Literatur

77 Tiefenentspannt in die Klinik

77.1 Einsatzmeldung

77.2 Klinischer Fall

77.3 Konsequenzen für den Patienten

77.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

77.5 Weiterführende Gedanken

77.6 Literatur

78 Verwirrt – oder doch nicht?

78.1 Einsatzmeldung

78.2 Klinischer Fall

78.3 Konsequenzen für die Patientin

78.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

78.5 Weiterführende Gedanken

78.6 Literatur

79 Etiketten braucht kein Mensch

79.1 Einsatzmeldung:

79.2 Klinischer Fall

79.3 Konsequenzen für den Patienten

79.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

79.5 Weiterführende Gedanken

79.6 Weiterführende Litertaur

80 Unklare Bewusstlosigkeit – oder doch nicht?

80.1 Einsatzmeldung

80.2 Klinischer Fall

80.3 Konsequenzen für den Patienten

80.4 Interpretation aus Sicht eines Notfallmediziners

80.5 Weiterführende Gedanken

80.6 Literatur

81 Hypotonie

81.1 Einsatzmeldung

81.2 Klinischer Fall

81.3 Konsequenzen für den Patienten

81.4 Interpretation aus Sicht eines Notfallmediziners

81.5 Weiterführende Gedanken

81.6 Literatur

82 Anaphylaxie nach Bienenstichen

82.1 Einsatzmeldung

82.2 Klinischer Fall

82.3 Konsequenzen für den Patienten

82.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

82.5 Weiterführende Gedanken

82.6 Weiterführende Literatur

83 Sedierung (Anxiolyse) mit Midazolam

83.1 Einsatzmeldung

83.2 Klinischer Fall

83.3 Konsequenzen für die Patientin

83.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

83.5 Weiterführende Gedanken

83.6 Literatur

84 Verwechslung von Adrenalin und Fentanyl bei der präklinischen Narkoseeinleitung

84.1 Einsatzmeldung

84.2 Klinischer Fall

84.3 Konsequenzen für den Patienten

84.4 Interpretation aus der Sicht des Notfallmediziners

84.5 Weiterführende Gedanken

84.6 Literatur

85 Kompetitiver Antagonist: Opioid-Überdosierung

85.1 Einsatzmeldung

85.2 Klinischer Fall

85.3 Konsequenzen für die Patientin

85.4 Interpretation aus Sicht eines Notfallmediziners

85.5 Weiterführende Gedanken

85.6 Literatur

86 Patellaluxation

86.1 Einsatzmeldung

86.2 Klinischer Fall

86.3 Konsequenzen für den Patienten

86.4 Interpretation aus Sicht eines Notfallmediziners

86.5 Weiterführende Gedanken

86.6 Literatur

87 Wundverband mit Folgen

87.1 Einsatzmeldung

87.2 Klinischer Fall

87.3 Konsequenzen für die Patientin

87.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

87.5 Weiterführende Gedanken

88 Ablehnungsbescheid mit Folgen

88.1 Einsatzmeldung

88.2 Klinischer Fall

88.3 Konsequenzen für den Patienten

88.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

88.5 Weiterführende Gedanken

Teil VIII Medizintechnik

89 SpO2: verdeckte Ermittlung

89.1 Einsatzmeldung

89.2 Klinischer Fall

89.3 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

89.4 Weiterführende Gedanken

89.5 Literatur

90 Endoprothese: auf Titan gebohrt?

90.1 Einsatzmeldung

90.2 Klinischer Fall

90.3 Konsequenzen für die Patientin

90.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

90.5 Weiterführende Gedanken

90.6 Literatur

91 Vorwärts immer, rückwärts nimmer! Vom Nutzen eines Rückschlagventils

91.1 Einsatzmeldung

91.2 Klinischer Fall

91.3 Konsequenzen für den Patienten

91.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

91.5 Weiterführende Gedanken

91.6 Literatur

92 HWS-Orthese: One fits all? Oder: Passt das Runde auf das Gerade?

92.1 Einsatzmeldung

92.2 Klinischer Fall

92.3 Konsequenzen für die Patientin

92.4 Interpretation aus Sicht des Notarztes

92.5 Weiterführende Gedanken

92.6 Literatur

93 Monitoring des Monitorings

93.1 Einsatzmeldung

93.2 Klinischer Fall

93.3 Konsequenzen für den Patienten

93.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

93.5 Weiterführende Gedanken

93.6 Literatur

94 Blutzuckermessung: Fluch der Technik

94.1 Einsatzmeldung

94.2 Klinischer Fall

94.3 Konsequenzen für den Patienten

94.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

94.5 Weiterführende Gedanken

94.6 Literatur

95 Schlechtes Material – schlechte Sicht

95.1 Einsatzmeldung

95.2 Klinischer Fall

95.3 Konsequenzen für die Patientin

95.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

95.5 Weiterführende Gedanken

95.6 Literatur

96 Narkoseeinleitung über zwei Zugänge

96.1 Einsatzmeldung

96.2 Klinischer Fall

96.3 Konsequenzen für den Patienten

96.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

96.5 Weiterführende Gedanken

96.6 Literatur

97 Fluch oder Segen eines automatischen Reanimations-Device

97.1 Einsatzmeldung

97.2 Klinischer Fall

97.3 Konsequenzen für den Patienten

97.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

97.5 Weiterführende Gedanken

97.6 Literatur

98 Easy-intraossäres-Infusionssystem(EZ-IO)-Fehllage bei einem Säugling

98.1 Einsatzmeldung

98.2 Klinischer Fall

98.3 Konsequenzen für den Patienten

98.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners und weiterführende Gedanken

98.5 Literatur

99 Umintubation nach suffizienter Beatmung

99.1 Einsatzmeldung

99.2 Klinischer Fall

99.3 Konsequenzen für den Patienten

99.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

99.5 Weiterführende Gedanken

99.6 Literatur

100 Easy-intraossäres-Infusionssystem (EZ-IO) beim wachen Patienten

100.1 Einsatzmeldung

100.2 Klinischer Fall

100.3 Konsequenzen für den Patienten

100.4 Interpretation aus Sicht des Notfallsanitäters

100.5 Weiterführender Gedanke

100.6 Literatur

Teil IX Transport

101 Massenanfall an Verletzten (MANV)? Gar nicht gemerkt!

101.1 Einsatzmeldung

101.2 Klinischer Fall

101.3 Konsequenzen für den Patienten

101.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

101.5 Weiterführende Gedanken

101.6 Literatur

102 Ungesichertes Kabinenpersonal

102.1 Einsatzmeldung

102.2 Klinischer Fall

102.3 Konsequenzen für den Patienten

102.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

102.5 Weiterführende Gedanken

102.6 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Zentrales Nervensystem

1 Status epilepticus am Bahnhof

2 Flugmedizin: Soll die Boeing 747 bei einem Schlaganfall landen?

3 Typ-A-Dissektion

4 Erhöhter Hirndruck: Schädigung durch Unterlassen

5 Eine komische Sache: vom „B“-Problem zur Sepsis

6 Therapie der unklaren Agitation – Symptom oder Ursache?

7 Delir bei Basilaristhrombose

8 Übelkeit und Erbrechen: Lappalie oder Warnsignal?

9 Das getarnte Schädel-Hirn-Trauma

1 Status epilepticus am Bahnhof

Sebastian Casu, David Häske

1.1 Einsatzmeldung

„Epileptischer Krampfanfall“

1.2 Klinischer Fall

Ein 38-jähriger Patient liegt am Bahnhof auf dem Boden und scheint einen Krampfanfall zu haben. Passanten werden auf den Mann aufmerksam und alarmieren den Rettungsdienst. Die Leitstelle entsendet mit dem Einsatzstichwort den Rettungsdienst inklusive Notarzt. Die am Klinikum stationierten Einsatzkräfte erreichen nach 4 Minuten zeitgleich den Einsatzort. Der am Boden liegende Mann zeigt nach erster Einschätzung das klinische Bild eines generalisierten, tonisch-klonischen Krampfanfalls. Der Mann scheint in einem schlechten und verwahrlosten Allgemeinzustand zu sein und wird als potenziell kritisch eingestuft. Nach Sicherstellung eines adäquaten Eigenschutzes beginnt das Notfallteam mit der Versorgung des Patienten. Die Atemwege sind frei, werden jedoch bei schnarchenden Atemgeräuschen und schaumigem, weißem Sekret vor dem Mund als gefährdet eingestuft. Eine Absaugbereitschaft wird hergestellt. Es findet sich keine Zyanose, die Atmung ist schnell (Atemfrequenz ca. 24/min) und flach. Die Lungen bieten auskultatorisch ein seitengleich vesikuläres Atemgeräusch. Der Patient erhält initial 15 Liter/min Sauerstoff über eine Sauerstoffmaske mit Reservoir. Aufgrund des Krampfes ist ein Puls im Bereich der A. radialis nicht gut beurteilbar. Zentrale Pulse sind gut tastbar, rhythmisch und tachykard (ca. 140/min). Die Rekapillarisierungszeit liegt unter 2 Sekunden. Die Pupillen sind isokor und reagieren beidseits regelrecht auf Licht. Der Patient ist wach und allseits orientiert bei einer Glasgow-Coma-Score (GCS) von 15. Er berichtet unter dem persistierenden Bild des tonisch-klonischen Krampfanfalls, solche Krämpfe häufiger zu erleiden. Gleichzeitig fügt er hinzu, dass eine Standardtherapie wie beispielsweise Lorazepam nicht ausreiche, um einen solchen Status adäquat zu behandeln. Er benötige Trapanal, um die Krämpfe zum Stillstand zu bringen. Basierend auf den Aussagen des Patienten und dessen Vorerfahrungen entschließt sich der Notarzt dazu, einen periphervenösen Zugang zu legen und auf eine orale, bukkale oder nasale Gabe von Benzodiazepinen zu verzichten. Die Anlage eines Zugangs erweist sich als äußerst schwierig. Die Frage nach Drogenkonsum verneint der Patient und offensichtliche Einstichstellen sind nicht zu sehen. Trotz mehrerer Versuche gelingt es dem Notfallteam nicht, einen periphervenösen Zugang zu etablieren. Hierdurch entsteht eine zunehmende Stresssituation, da der weiterhin krampfende Patient einfordert, dass ihm endlich geholfen wird. Das Notfallteam bespricht in einem kurzen Team-Time-Out das weitere Vorgehen. Motiviert durch den Vorschlag des Patienten entschließt man sich zur präklinischen Anlage eines zentralvenösen Zugangs, um das als dringend notwendig vermutete Thiopental (Trapanal) applizieren zu können. Unter erschwerten Bedingungen schlägt der erste Versuch fehl. Erst im zweiten Versuch kann ein zentraler Venenzugang gelegt und Thiopental appliziert werden. Erst nach Gabe von 750mg kommt es zu einer dezenten Vigilanzminderung des Patienten und zum Sistieren des Krampfanfalls. Eine suffiziente Spontanatmung bei fortgesetzter Sauerstofftherapie bleibt weiterhin erhalten. Unter engmaschigem Monitoring wird der Patient nun in die 4 Minuten entfernte Klinik transportiert und im Schockraum übergeben. Den Kollegen ist der Patient aus vorhergehenden Einlieferungen bereits einschlägig bekannt. Dem Notarzt wird berichtet, dass der Patient unter Polytoxikomanie leide und in immer kürzer werdenden Abständen verschiedene Symptome wie beispielsweise Krampfanfälle vortäusche, um dadurch die Möglichkeit einer Medikamentengabe zu erzielen.

1.3 Konsequenzen für den Patienten

Abgesehen von der Tatsache, dass die Gabe von Trapanal eventuell hätte vermieden werden können, muss die Indikation des zentralvenösen Katheters unter erhöhtem Risiko im präklinischen Umfeld kritisch hinterfragt werden. Die Folgen für den Patienten sind in diesem Fall unklar. Der Transport in die Klinik war sicherlich angebracht. Retrospektiv muss allerdings die Frage gestellt werden, ob eine alternative Klinik mit zusätzlicher Möglichkeit einer psychiatrischen Betreuung geeigneter für den Patienten gewesen wäre.

1.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

In der präklinischen Behandlung generalisierter Krampfanfälle steht die symptomatische Behandlung im Vordergrund ▶ [1]. Dies ist nicht zuletzt dadurch begründet, dass durch die eingeschränkten diagnostischen Möglichkeiten im außerklinischen Umfeld die zugrunde liegenden Ursachen nicht ausreichend untersucht werden können. Dennoch sollte niemals außer Acht gelassen werden, dass generalisierte Krampfanfälle unterschiedliche Ursachen haben können, die insbesondere bei erstmaligem Auftreten durch eine stationäre Diagnostik aufgearbeitet werden müssen. Hierbei ist es wichtig, auf das Umfeld des Patienten während der präklinischen Versorgung zu achten und alle Informationen bei Übergabe in der Klinik zu kommunizieren. Durch diese Zusatzinformationen kann ein wichtiger Beitrag für die Ursachenforschung geleistet werden. Mittel der Wahl in der Initialbehandlung des Status epilepticus ist Lorazepam (Tavor) ▶ [2]. Es kann nicht nur intravenös, sondern auch bukkal oder über ein Mucosal Atomization Device (MAD) nasal appliziert werden. Dadurch kann trotz erschwerter Anlage eines periphervenösen Zugangs umgehend eine Initialtherapie begonnen werden. Persistiert der Krampfanfall trotz ausreichender Dosierungen des ausgewählten Benzodiazepins, kommen in der weiteren Therapie Phenytoin und Levetiracetam in Betracht. Als Ultima Ratio gilt noch immer die Notfallnarkose mittels Barbituraten (Thiopental 500–1000mg). Im vorliegenden Fall müssen mehrere Entscheidungen infrage gestellt werden. Untypisch ist das Vorliegen eines klinisch imponierenden, generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfalls bei gleichzeitig vollkommen vigilantem Patienten, der formal eine GCS von 15 aufweist und sich zu allen Qualitäten orientiert zeigt. Hier hätte das Notfallteam bereits kritisch die von Beginn an verfolgte Diagnose infrage stellen müssen. Weiterhin sind Informationen von Patienten zwar ausgesprochen wichtig und müssen auch unbedingt erfragt werden. Doch sollten nicht nur Befunde erhoben werden, sondern diese müssen auch kritisch auf ihre Plausibilität geprüft und unklare Zusammenhänge hinterfragt werden. In diesem Fall wurden durch den Patienten bewusst falsche Informationen an das Notfallteam kommuniziert, um sicherzustellen dass er mit Medikamenten therapiert wird, die seine Sucht befriedigen.

1.5 Weiterführende Gedanken

In diesem Fall nahm der Patient keinen Schaden. Dennoch unterlag das Notfallteam einem Fixierungsfehler. Dieser entsteht insbesondere durch klinisch präsentierte Beschwerden, die einem häufig vorkommenden Erkrankungsbild in der Notfallmedizin zugeordnet werden können und nicht selten auch durch die Leitstelle bereits entsprechend interpretiert und formuliert werden. Insbesondere in solchen Fällen ist Weitblick gefragt, da sich bei Vorliegen alternativer Diagnosen die medizinischen oder organisatorischen Maßnahmen maßgeblich unterscheiden können. Mögliche Differenzialdiagnosen müssen deshalb von Beginn an mit in Betracht gezogen werden. Wichtige Hinweise von Therapieoptionen durch betroffene Patienten, die mit ihrem Krankheitsbild häufig ausgesprochen vertraut sind, können hilfreich sein und müssen nicht stets zu negativen Beeinträchtigungen des Einsatzablaufes führen. Dennoch muss die letztliche Therapieentscheidung nach kritischer Evaluation gesammelter Befunde und Informationen vom behandelnden Notfallmediziner ausgehen.

Take Home Message

Vermeidung von Fixierungsfehlern und der Einbezug von Differenzialdiagnosen sind eine alltägliche Herausforderung.

Erweiterte Maßnahmen in der Präklinik sollten stets nur dann angewendet werden, wenn vergleichbar gute Ziele nicht mit weniger invasiven Maßnahmen erzielt werden können und der rasche Transport in die nächstgelegene geeignete Klinik nicht als Alternative infrage kommt.

1.6 Literatur

[1] Lowenstein DH, Alldredge BK, Allen F, et al. The prehospital treatment of status epilepticus (PHTSE) study: design and methodology. Control Clin Trials 2001 Jun;22(3):290–309

[2] Billington M, Kandalaft OR, Aisiku IP. Adult Status Epilepticus: A Review of the Prehospital and Emergency Department Management. J Clin Med 2016 Aug 23;5(9)

2 Flugmedizin: Soll die Boeing 747 bei einem Schlaganfall landen?

Raoul Breitkreutz, Axel J. Telzerow, Dominik Faust

2.1 Einsatzmeldung

„Patient ist nicht normal“

2.2 Klinischer Fall

Auf einem voll besetzten Langstreckenflug eines Jumbos mit 580 Passagieren von Frankfurt nach Boston kommt es in ca. 13000 Meter Höhe im letzten Flugabschnitt zu einem medizinischen Zwischenfall. Ein 72-jähriger männlicher Passagier zieht die Aufmerksamkeit Mitreisender auf sich, weil er undeutlich spricht, auf dem Gang zusammensackt und Probleme beim Sitzen hat. Der Flugbegleiter kommt zum Schluss, dass es sich um einen medizinischen Notfall handelt. Er informiert den Purser des Fluges, der wiederum den Kapitän in Kenntnis setzt. Daraufhin wird die Flugsicherung benachrichtigt. Das Flugzeug befindet sich über dem Nordatlantik, ca. 120 Minuten vor der Landung in Boston. Eine Purserette macht den bekannten Ausruf auf Englisch und Deutsch in der Kabine: „Ist ein Arzt an Bord?“ Nach kurzer Zeit melden sich 3 Ärzte, bei denen es sich nach eigenen Angaben um 2 Neonatologen aus Südamerika und einen taiwanesischen Radiologen bzw. Pathologen handelt. Auch ein US-amerikanischer Chirurg gibt sich zu erkennen, lehnt jedoch eine Mitwirkung aus „rechtlichen Gründen“ ab. Nach kurzer Zeit kommt noch ein deutscher Neurologe hinzu. Es beginnt zwischen den Ärzten eine hektische Diskussion über den Zustand des Patienten. Im Ergebnis wird ein Schlaganfall angenommen. Vor allem der deutsche Arzt weist darauf hin, dass der Patient dringend stationär ärztlich behandelt werden muss, weil bei einem Schlaganfall eine CT-Diagnostik sowie Lysetherapie nach deutschem Standard erforderlich sind. Er besteht auf einer „Notlandung“ und setzt die Purserette verbal unter Druck, dass er sonst keine Verantwortung für den Verlauf übernehmen könne und er sofort den Kapitän sprechen wolle. Daraufhin wird der Kapitän unterrichtet. Er entscheidet, in Gander (Neufundland, Kanada) eine Ausweichlandung aus medizinischen Gründen vorzunehmen, um den Passagier im dortigen Medical Center vorstellen zu lassen. Die Ausweichlandung wird sicher durchgeführt und der Passagier dem Rettungsdienst übergeben. Nach Betankung fliegt das Flugzeug mit 90-minütiger Verspätung weiter und beendet den Flug regulär in Boston.

2.3 Konsequenzen für den Patienten

Der Charter- und Militärflughafen liegt in der Nähe von Gander, einer Kleinstadt in Neufundland. Dort befindet sich auch die Medical Clinic. Hierbei handelt es sich um eine einfache medizinische Einrichtung, welche mit einer allgemeinmedizinisch-chirurgischen Praxis vergleichbar ist. Ein CT gehört nicht zur Standardausstattung. Der dort anwesende Arzt bestätigt die Verdachtsdiagnose Schlaganfall. Daraufhin wird der Patient mittels kombiniertem Boden- und Helikoptertransport in die nächste geeignete Klinik in Ottawa verlegt. Der Transport dauert mehr als 6 Stunden. Im Krankenhaus wird die Verdachtsdiagnose mittels CT (frischer Mediainfarkt) gesichert. Da das Zeitfenster für eine Lysetherapie, trotz nahezu exakter Bestimmung des Symptombeginns, nun deutlich überschritten ist, kann der Patient lediglich konservativ weiterbehandelt werden. Er trug alle (katastrophalen) Folgen des Schlaganfalls inklusive Sprechstörung und Gehbehinderung.

2.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

Die Unkenntnis über die Versorgungskapazität der Zielklinik hat mutmaßlich das klinische Ergebnis des Patienten dramatisch verschlechtert. Die nächste ist oftmals nicht die geeignetste Klinik.

2.5 Weiterführende Gedanken

Die Problematik der Situation ergab sich daraus, dass einerseits der Kapitän des Flugs die letzte Entscheidungsbefugnis hatte, sich aber auf einen (deutschen) Arzt und seine Expertise verlassen musste. Erschwerend kam hinzu, dass es sich um einen eloquent auftretenden, neurologischen Facharzt handelte. Allerdings kannte der deutsche Arzt nicht den Stand der Gesundheitsversorgung für den jeweiligen Ort einer möglichen Ausweichlandung, war vermutlich nicht in (prähospitaler) Notfallmedizin erfahren und konnte dies daher in seiner Gesamtschau nicht berücksichtigen. Auch dem Kapitän fehlten weitere Entscheidungshilfen. Die wahrscheinlich erheblich bessere Lösung wäre gewesen, den Flug regulär in Boston zu beenden (planmäßige Flugzeit 2 Stunden) und die bestmögliche Versorgung nach US-Standard zu nutzen. Die Kenntnis, dass am Zielflughafen keine geeignete medizinische Einrichtung vorlag und dass der Landeanflug für das Ausweichziel 30–60 Minuten Zeit in Anspruch nehmen würde, hätte eventuell dazu geführt, den medizinischen Vorschlag zu überdenken. Ausweichlandungen aus medizinischen Gründen sind sehr selten (ca. <0,01% aller Flüge der Deutschen Lufthansa ▶ [3]). In 41% der Notfallmeldungen war ein medizinischer Helfer an Bord, fast immer ein Arzt. Bei Ausweichlandungen lag der Anteil sogar bei 70% ▶ [3]. Leider muss dies nicht unbedingt ein Vorteil für den akut Erkrankten sein, wie dieses Beispiel zeigt. Beispielsweise gibt es eine Inflight-Beratung (International SOS), die geeignete Bewertungen des Szenarios und Entscheidungshilfen durch geschultes Personal anbietet. Da in diesem Fall ein Facharzt an Bord war, wurde diese Option nicht weiterverfolgt. Besser wäre es gewesen, den Fall mit dem Kapitän und den Ärzten kooperativ zu analysieren. Eine erarbeitete Lösung hätte dann neben den medizinischen Aspekten auch logistische Faktoren (geeignete Klinik, weitere Optionen) miteinbeziehen können. Unterstützend wäre es möglich, ein automatisiertes streckenbezogenes medizinische Stichwortregister zu nutzen, sodass eine Echtzeitberatung mit Personen außerhalb des Flugzeugs nicht mehr notwendig wäre.

Der deutsche Facharzt an Bord handelte entsprechend seiner Fachkompetenz. Jedoch waren ihm Details sowie medizinische Versorgungsmöglichkeiten auf der Route nicht bekannt.

Take Home Message

Ein Verweis auf Leitlinien und Standards reicht in einem Flugzeug nicht aus, falls diese nicht adäquat umgesetzt werden könnten. Ein optimales Zusammenwirken erfordert neben der fachlichen auch die logistische Einschätzung der Optionen. Es ist daher vom behandelnden Arzt zu erwarten, dass neben der fachlichen Beratung auch ein offener Austausch über organisatorische Möglichkeiten erfolgt, die sich in einem Flugzeug, wie im Fall beschrieben, von den gewohnten Prozessen und Entscheidungen auf dem Boden deutlich unterscheiden können.

Interessenkonflikte PD Dr. Dr. med. Raoul Breitkreutz war vom 1.4.2014–30.6.2017 Medizinischer Direktor bei der Deutschen Lufthansa AG, Basis Frankfurt am Main und u.a. verantwortlich für den Bereich Passenger Medical Care inkl. Vertragsärzte, Management der Notfallausstattungen sowie im Qualitäts-, Risiko- und Gesundheitsmanagement des Konzerns.

2.6 Literatur

[3] Reischuk I. Medizinische Dissertation 2014. Universität Marburg. Im Internet: http://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2014/0707/pdf/dir.pdf; Stand: 27.06.2018

3 Typ-A-Dissektion

Kira Erber

3.1 Einsatzmeldung

„Intrazerebrale Blutung (IZB)“

3.2 Klinischer Fall

Die Notarztalarmierung erfolgt als Nachforderung durch das vor Ort befindliche Rettungsdienstpersonal, nachdem ein Blutdruck von 280mmHg systolisch gemessen wurde.

Bei Eintreffen präsentiert sich dem Notarzt ein 53-jähriger männlicher Patient, wach und orientiert. Zügig fällt ins Auge, dass er eine deutliche vegetative Symptomatik mit starkem Schwitzen, Tachykardie und hypertensiver Entgleisung zeigt. Darüber hinaus lassen sich Dyskinesien beobachten. Auf Nachfrage berichtet der Patient über ein Taubheitsgefühl, abwechselnd im linken und rechten Arm sowie einschießende Lichtblitze.

Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine leichte Minderung der Kraft in den Extremitäten auf. Auskultatorisch ist die Lunge beidseitig vesikulär belüftet und die Herztöne sind bis auf ein systolisches Austreibungsgeräusch regelrecht. Das EKG zeigt einen Sinusrhythmus, in der Glasgow Coma Scale (GCS) werden 15 Punkte erreicht, die Temperaturmessung im Ohr ergibt 36,7°C. Vorerkrankungen sowie eine vorbestehende Medikamenteneinnahme werden durch den Patienten verneint. Der Notarzt etabliert einen venösen Zugang und appliziert dem Patienten den Alpha-Antagonisten Urapidil. Hierdurch soll der Blutdruck moderat gesenkt werden, da aufgrund der neurologischen Ausfälle der Verdacht einer intrazerebralen Blutung (IZB) besteht ▶ [4]. Begleitend hierzu wird bereits der Transport eingeleitet. Als Zielklinik wird vom Notarzt ein nahe gelegener Maximalversorger mit neurochirurgischer Abteilung gewählt. Die Anmeldung an den dortigen Schockraum lautet hypertensive Krise bei Verdacht auf IZB.

Im Schockraum wird während der Blutentnahme eine orientierende transthorakale Echokardiografie (TTE) durchgeführt. Hier zeigt sich eine deutliche linksventrikuläre Hypertrophie bei biventrikulär guter Pumpfunktion. Ein Perikarderguss wird ausgeschlossen. Im Anschluss wird eine native kraniale Computertomografie (cCT) durchgeführt. Da der Befund keine Pathologien zeigt, wird nach kurzer Rücksprache mit dem diensthabenden Neurologen das cCT um eine Perfusionsaufnahme sowie eine CT-Angiografie der supraaortalen Gefäße erweitert. Hier zeigt sich eine Aortendissektion Typ Stanford A, die sich in den Truncus brachiocephalicus sowie die linke A. carotis communis erstreckt ( ▶ Abb. 3.1).

Mit Erhalt des Befundes erfolgt die Information der Kollegen der Herzchirurgie und der Patient wird sofort zur operativen Versorgung in den herzchirurgischen OP verbracht. Dort erhält er einen suprakommissuralen Aorta-ascendens- sowie Teilbogenersatz im Kreislaufstillstand mit selektiver Hirnperfusion. Einen Monat später wird er in die Häuslichkeit mit sich anschließender rehabilitativer Maßnahme entlassen.

Abb. 3.1 Aortendissektion Typ Stanford A.

3.3 Konsequenzen für den Patienten

In der Klinik der Maximalversorgung waren alle Voraussetzungen für differenzialdiagnostische Untersuchungen und die adäquate Therapie der Dissektion gegeben. Daher hatte die an sich plausible, letztlich aber unzutreffende Verdachtsdiagnose IZB keine negativen Folgen für die Prognose des Patienten.

3.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

Eine Aortendissektion Typ Stanford A findet ihren Altersgipfel im 5. bis 6. Lebensjahrzehnt und tritt bei Männern häufiger auf. Neben den erworbenen Ursachen, zu denen vor allem ein langjähriger und ausgeprägter Hypertonus zählt, kann es auch durch iatrogene Manipulation, z.B. bei Katheterprozeduren oder durch angeborene Bindegewebserkrankungen, wie das Marfan-Syndrom, zum Einriss der Intima und damit zur Bildung eines falschen Lumens zwischen den Gefäßschichten kommen ▶ [5], ▶ [6]

Die Typ-A-Dissektion stellt eine seltene, jedoch lebensbedrohliche Krankheitsentität dar mit einer hohen Letalität bereits in den ersten Stunden ▶ [5], ▶ [6]. Deshalb ist es essenziell, zügig und zeitsparend zu arbeiten. Erschwert wird die Diagnosestellung durch die bei verschiedenen Patienten auftretenden unterschiedlichen Symptome, die durch den Verlauf der Dissektionsmembran bedingt sind. Während der in den Lehrbüchern beschriebene typische stechende reißende Schmerz zwischen den Schulterblättern oft richtungsweisend ist, wird man in gut 20% der Fälle, in denen sich das Krankheitsbild mit rein neurologischen Symptomen darstellt ▶ [5], eher auf die falsche Fährte geleitet. Auch die führende Diagnostik des akuten Koronarsyndroms (ACS) kann bei einer Dissektion bis in die Koronarien das eigentliche Hauptproblem vertuschen. Daher ist es umso wichtiger, die Aortendissektion als eine Differenzialdiagnose im Hinterkopf zu behalten und die Diagnostik und Therapie bis zum Beweis des Gegenteils hieran zu orientieren. Daher sind stets beidseitige Blutdruckmessungen vorzunehmen. Bei ggf. bestehender Hypertension ist eine moderate Senkung des Blutdrucks anzustreben, um das weitere Einreißen der Gefäßmembran zu minimieren. Das Transportziel ist so zu wählen, dass eine adäquate Versorgung ohne Zeitverlust, wie z.B. durch einen notfallmäßig durchzuführenden Sekundärtransport, realisierbar ist.

3.5 Weiterführende Gedanken

Wenn es präklinisch machbar ist, empfiehlt es sich, mit einer TTE schon früh die Weichen für die weitere Therapie zu stellen. Dies sollte spätestens im Schockraum erfolgen. Darüber hinaus lässt sich die Diagnose bei Kreislaufstabilität mittels CT mit einer Sensitivität von 100% und einer 98%igen Spezifität stellen, sodass das therapeutische Vorgehen im Sinne einer operativen Versorgung (Klasse-1C-Empfehlung) in die Wege geleitet werden kann ▶ [7].

Take Home Message

Typ-A-Dissektionen sind selten, bei Auftreten jedoch immer mit einer hohen Letalität behaftet. Ihr Erscheinungsbild reicht vom ACS über neurologische Symptome, die einem Apoplex oder einer IZB ähneln, bis hin zum klassisch abrupt einsetzenden, reißenden Brust- oder Rückenschmerz mit Ausstrahlung zwischen die Schulterblätter. Es empfiehlt sich daher, diese Krankheitsentität immer als Differenzialdiagnose im Hinterkopf zu haben und das einsatztaktische Vorgehen entsprechend auszurichten.

3.6 Literatur

[4] Kommission „Leitlinien“ der DGN. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 5. Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2012

[5] Nienaber Ch. et al. Diagnostik und Management der Aortendissektion – Orientierung zwischen Empfehlungen und Registerdaten. Kardiologie up2date 2005; 1(01):63–76

[6] Weigang E. et al. Deutsches Ärzteblatt 2008; 105(38): 639–645

[7] Erbel R. et al. ESC Committee for Practice Guidelines (2014) ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Tasc Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 35: 2873–2926

4 Erhöhter Hirndruck: Schädigung durch Unterlassen

Markus Roessler

4.1 Einsatzmeldung

„Nicht ansprechbare Person“

4.2 Klinischer Fall

Ein Rettungswagen (RTW) und ein Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) werden um 8:56 Uhr zu einer „nicht ansprechbaren Person“ alarmiert. Am Einsatzort wird das Rettungsteam vom Ehemann erwartet. Dieser ist von der Nachtschicht nach Hause gekommen und hat seine Frau vor der Toilette auf der Seite liegend aufgefunden. Auf äußere Reize habe sie ungezielt reagiert und gestöhnt. Bei der Erstuntersuchung ist der Atemweg frei, aber gefährdet, da die Schutzreflexe anscheinend eingeschränkt sind. Es sind blutig tingiertes Sekret im Mund und verkrustetes blutiges Sekret am Mundwinkel sichtbar. Die Ventilation ist ausreichend, auffallend ist ein Cheyne-Stokes-Atemmuster mit einer Atemfrequenz von 14/min. Die pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung beträgt 92%. Die Rekapillarisierungszeit ist leicht verlängert, der periphere Puls ist regelmäßig, bradykard (ca. 50/min) und gut kräftig palpabel. Der Blutdruck (RR) liegt bei 150/80mmHg. Die Glasgow Coma Scale (GCS) wird mit 7 Punkten bewertet (A2, V2, M3), wobei die Extremitäten rechts unruhig bewegt werden. Mit der rechten Hand scheint sich die Patientin immer wieder zum Kopf greifen zu wollen, wohingegen die Extremitäten links nicht bewegt werden und einen schlaffen Muskeltonus aufweisen. Bei der neurologischen Untersuchung fällt zudem ein Nystagmus nach links auf, der Babinski-Reflex ist links positiv.

Wegen des verkrusteten Sekretes am Mundwinkel und da die Patientin noch ihr Nachthemd trägt, sie üblicherweise aber gegen 6:30 Uhr angezogen ist, besteht der Verdacht, dass die Situation seit einigen Stunden besteht. Aufgrund beengter räumlicher Verhältnisse beschließt das Team, die Patientin mithilfe eines Tragetuches zu retten und die weitere Versorgung im RTW vorzunehmen. Dort werden ein vollständiges Monitoring und ein intravenöser Zugang angelegt. Der Blutzuckerwert beträgt 110mg/dL. Aufgrund der quantitativen Bewusstseinsstörung entschließt sich der Notarzt, die Patientin zu narkotisieren und zu intubieren, um die Atemwege zu sichern. Bei der Intubation fällt auf, dass das Blut im Mundraum anscheinend von einem Zungenbiss herrührt. Narkoseeinleitung und endotracheale Intubation gelingen problemlos, die Kapnografiekurve ist regelrecht, der Wert des endtidalen CO2 (etCO2) liegt um 45mmHg. Die Hämodynamik ist auch unter der Narkose stabil (Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von 48/min, RR 135/85mmHg).

Unter der Verdachtsdiagnose hämorrhagischer Apoplex, Verdacht auf (V.a.) Subarachnoidalblutung (SAB) und Zustand nach (Z.n.) Krampfanfall wird die Patientin in Flachlagerung in die zentrale Notaufnahme einer Klinik mit Neurologie und Neurochirurgie transportiert und dort im Schockraum übergeben. Die Vitalparameter sind weiterhin stabil. Obwohl seit über 30 Minuten kein Opiat mehr verabreicht wurde, fällt eine ausgeprägte Miosis auf.

In der sofort durchgeführten kranialen CT (cCT) zeigen sich eine ausgedehnte SAB und ein Aneurysma der A. communicans posterior rechts mit Einblutung ins Hirnparenchym und beginnendem Hydrozephalus. Aufgrund des klinischen Befundes wird die SAB als Grad IV nach Hunt & Hess und aufgrund des CT-Befundes als Grad 4 nach Fisher klassifiziert. Die Patientin wird sofort in den OP gebracht, wo eine Ventrikeldrainage gelegt wird. Der initial gemessene intrakranielle Druck (ICP) beträgt 42mmHg, durch Liquordrainage sinkt der ICP auf 16mmHg. Anschließend wird das Aneurysma minimalinvasiv mittels Coils verschlossen. Es schließen sich ein dreiwöchiger Intensivaufenthalt und eine dreimonatige Rehabilitation an, aus der die Patientin erfreulicherweise nach Hause entlassen werden kann. Dort kann sie zwar mit Einschränkungen, aber selbstbestimmt leben.

4.3 Konsequenzen für den Patienten

Die Patientin hat bei Aufnahme die Zeichen einer intrakraniellen Hypertension gezeigt. Eine transforaminelle Einklemmung (Miosis als Zeichen einer drohenden dienzephalen Einklemmung) stand unmittelbar bevor. Durch Anlage einer externen Ventrikeldrainage mit Ableitung von Liquor konnte der Hirndruck schnell gesenkt werden, was prognostisch von großer Bedeutung war. Es ist nicht möglich zu sagen, ob der Krankheitsverlauf durch eine optimalere präklinische Therapie positiv beeinflusst worden wäre. Gerade deshalb ist es aber von größter Bedeutung, dass das Glied der präklinischen Therapie so stark wie möglich ist und keine Schwachstelle darstellt.

4.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

Obwohl in diesem Fall eine Anamnese kaum möglich war, hat das Rettungsteam die korrekte Verdachtsdiagnose gestellt. Auch die Indikation zur Narkose und invasiven Beatmung wurde richtig gestellt. Leider wurden die pathophysiologischen Veränderungen, die aufgrund der erhobenen klinischen Befunde und der gestellten Verdachtsdiagnose wahrscheinlich waren, in der präklinischen Phase nicht konsequent in der Therapie berücksichtigt.

Die beobachtete Seitendifferenz bei der Bewegung der Extremitäten deutete darauf hin, dass mindestens eine fokale Schädigung des ZNS vorlag. Bei der Verdachtsdiagnose einer SAB hätten die quantitative Bewusstseinsstörung mit einem GCS von 7, der Nystagmus und der positive Babinski-Reflex jedoch auch daran denken lassen müssen, dass der ICP wahrscheinlich erhöht ist.

4.5 Weiterführende Gedanken

Da es in der Präklinik nicht möglich ist, den ICP zu messen, dürfen notfallmedizinische Maßnahmen keinesfalls zu einer weiteren Erhöhung des ICP führen. Ist ein erhöhter ICP wahrscheinlich oder droht gar eine Einklemmung, müssen konsequent Maßnahmen zur Senkung des ICP ergriffen werden.

Zu den präklinisch unmittelbar durchführbaren Maßnahmen gehören:

Optimale hirnvenöse Drainage durch:

Oberkörperhochlagerung von 15 Grad

Lagerung des Kopfes in Mittelstellung

Wenn überhaupt eine HWS-Immobilisationskrawatte angelegt wird, darf diese nicht zu eng anliegen und die hirnvenöse Drainage nicht beeinträchtigen.

Narkose und kontrollierte Beatmung:

Die Narkose muss so geführt werden, dass der Patient, ohne auf den Reiz des endotracheal liegenden Tubus zu reagieren und ohne Spontanatembemühungen zu zeigen, kontrolliert beatmet werden kann.

Beim Einsatz langwirksamer Muskelrelaxanzien muss die meist kürzere Wirkdauer der Analgosedativa bedacht werden.

Moderate Hyperventilation:

Unter den Bedingungen der Präklinik ist darauf zu achten, dass der etCO2-Wert keinesfalls über 30mmHg liegt.

Wenn der etCO2-Wert 30mmHg beträgt, liegt der paCO2 bei mindestens 35mmHg, da die arterioalveoläre CO2-Differenz (aADCO2-Differenz) mindestens 4mmHg beträgt.

Eine unkontrollierte Hyperventilation auf etCO2-Werte unter 30mmHg kann gleichwohl nicht empfohlen werden.

Zerebraler Perfusionsdruck (CPP):

Der CPP soll nicht unter 60mmHg liegen.

Das bedeutet, dass der mittlere arterielle Druck keinesfalls unter 80mmHg, der systolische Druck also nicht unter ca. 120mmHg liegen darf, wenn ein ICP von nur 20mmHg wahrscheinlich ist.

Take Home Message

Ist aufgrund der gestellten Verdachtsdiagnose oder beobachteter klinischer Symptome ein erhöhter ICP wahrscheinlich, müssen auch präklinisch alle Maßnahmen ergriffen werden, die einen weiteren Anstieg verhindern. Bei drohender Einklemmung müssen hirndrucksenkende Maßnahmen konsequent durchgeführt werden.

4.6 Literatur

[8] 1S1-Leitlinie Intrakranieller Druck. Im Internet: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-105l_S1_Intrakranieller-Druck-ICP_2018-04_01.pdf; Stand: 01.08.2018

5 Eine komische Sache: vom „B“-Problem zur Sepsis

Peter Ott

5.1 Einsatzmeldung

„Das ist eine komische Sache, schaut euch das mal an.“

5.2 Klinischer Fall

In einer Wohnung liegt bei Ankunft des Rettungsdienstes ein allein lebender 54-jähriger halbentkleideter Mann auf dem Sofa. In großer Unruhe wirft er sich hin und her und schreit unverständlich. Zu verstehen ist: „Kribbeln am ganzen Körper“ und „Schmerzen überall“. Auf sein aggressives Rufen von „macht mich weg“, „gebt mir das weiße Zeug“, „lasst mich in Ruhe“, „ich will sterben“ folgt unverständliches Brabbeln.

Eine weitere Anamnese ist nicht zu erheben. Der Patient ist schweißig, zittrig, spannt wie unter Krämpfen die Muskulatur an und bewegt alle Extremitäten seitengleich. Er hat offenbar keine weiteren neurologischen Defizite, kann jedoch nicht eingehender körperlich untersucht werden. Auch die Messung der Vitalparameter ergibt wegen der starken Bewegungsartefakte nur unzuverlässige Werte, wobei der Patient eher hyperdynam wirkt.

Um Ruhe in die Situation zu bekommen, erfolgt ein Sedierungsversuch über einen venösen Zugang, titriert mit 5mg Midazolam gefolgt von 150µg Clonidin und 200mg Propofol. Es ergibt sich keine wesentliche Besserung des Zustandes, der Patient wirkt jedoch zunehmend verwirrt.

Wegen der Dominanz der „B“-Symptomatik wird der Patient ohne greifbare Verdachtsdiagnose in die Zentrale Notaufnahme (ZNA) des nahe gelegenen Maximalversorgungshauses (Abteilung Neurologie) gebracht. Die weitere Untersuchung des Patienten durch einen Neurologen ergibt auch hier keine neurologischen Auffälligkeiten. Die Sonografie des Abdomens ist unauffällig.

Pathologisch sind folgende Laborwerte: Hämoglobin 9,5g/dL, Quick 54%, Thrombozyten 73000/µL, Bilirubin 4,4mg/dL, GGT 156 U/L, CRP 17mg/dL. Alle anderen Werte liegen im Normbereich. Das internistische Konsil findet keinen Hinweis auf eine Infektkonstellation, welche die Symptomatik erklären könnte. Ebenso sind bereits bei einem Voraufenthalt erhöhte Leberwerte ohne psychomotorische Auswirkungen festgestellt worden. In einem konsiliarischen Gespräch in der ZNA wird vom Notarzt, der nur wenige Tage vorher mit einer ähnlichen psychomotorischen Auffälligkeit und „Narkoseresistenz“ konfrontiert worden war, die Möglichkeit eines Restless-Legs-Syndroms (RLS) als Auslöser thematisiert. Nach einem Therapieversuch mit 100mg Zyprexa und 2,5mg Tavor wird daraufhin mit Levodopa 100mg/Benzerazid 25mg (Restex) eine Besserung erzielt.

Der Patient wird mit der Diagnose einer „Psychischen Ausgestaltung eines RLS-Syndroms“ in die ambulante neurologisch-psychiatrische Weiterbehandlung entlassen.

5.3 Konsequenz für den Patienten

Der Patient wird 1 Woche nach dem Ereignis erneut stationär aufgenommen. Diesmal mit Unruhe und Bauchschmerz. Die erweiterte Anamnese ergab einen seit 2007 diagnostizierten Morbus Crohn mit mehreren vorangegangenen Laparotomien. Ein chirurgisches Konsil diagnostiziert ein akutes Abdomen mit Verdacht auf Ileus und der Patient wird notfallmäßig laparotomiert. Es wird eine Ileumsegmentresektion durchgeführt und der Patient postoperativ auf die Wachstation verlegt. Am 2. postoperativen Tag zeigt sich ein beginnendes Leber- und Kreislaufversagen. Nach Übernahme des Patienten auf die Operative Intensivstation wird der Patient mit dem Bild einer Sepsis intubiert und beatmet. Wegen ausgeprägter Fistelungen sind mehrere Relaparatomien nötig. Intraoperative Bauchabstriche weisen Bakterien und Pilze nach. Es entwickelt sich eine fulminante Sepsis mit einem ausgeprägten progredienten Multiorganversagen mit Leber-, Nieren- und Herzinsuffizienz, an dem der Patient nach 3 Wochen verstirbt.

5.4 Interpretation aus Sicht des Notfallmediziners

Trotz der in diesem Fall zutreffenden Notfallmeldung „Komische Sache“ kommt es immer wieder vor, dass eine Notfallsituation wenig mit dem Meldebild zu tun hat. Es ist sinnvoll, im Rahmen des Einsatzes und der Versorgung immer wieder zu hinterfragen, ob die vom Notarzt vermutete Ursache ausreichend die Symptomatik erklärt oder ob, wie in diesem Fall, „Läuse und Flöhe“ ihr Unwesen treiben.

Dieser Fall zeigt, wie wichtig eine gute Anamnese ist. Dominierend in der Initialphase war die neuropsychiatrische Symptomatik in der Primärversorgung und Notaufnahme. Da die Therapie des RLS zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik führte, war dann Raum für eine weitere Diagnostik. Retrospektiv lassen sich mehrere stationäre Vorbehandlungen finden, bei denen eine abdominelle Ursache (Morbus Crohn) mit Komplikationen zu finden war. Es drängt sich der Verdacht auf, dass schon beim initialen Aufenthalt als Auslöser der beschriebenen Symptomatik eine abdominelle Problematik vorlag. Diese hat letztlich zu Peritonitis, Sepsis und Tod geführt. Ob die erneute Aufnahme nach einer Woche erst eine verzögerte nun offensichtlichere Manifestation der abdominellen Entzündung war, lässt sich nicht mehr klären. Ebenso wenig, ob durch eine frühere chirurgische Intervention der fatale Verlauf hätte verhindert werden können.

5.5 Weiterführende Gedanken

Auch wenn das RLS selbst keine lebensbedrohlichen Erkrankungsbilder produziert, kann es durch seine Dominanz eine zielgerichtete Diagnostik erschweren oder ein anderes bedrohliches Krankheitsbild, wie ein akutes Abdomen oder eine Sepsis, verschleiern.

Das RLS ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen und wurde schon im 17. Jahrhundert durch Thomas Willis beschrieben. Sie ist gekennzeichnet durch:

unkontrollierbaren Bewegungsdrang der Beine

Verschlechterung bei Ruhezeiten oder bei Inaktivität

Besserung durch Bewegung

Verschlimmerung abends oder nachts

Zugrunde liegt eine Störung im extrapyramidalen System von Dopamin und Opiaten auf der Ebene der Transmitter-Rezeptor-Interaktion. Mehr als die Hälfte der Fälle tritt sekundär im Rahmen anderer Erkrankungen auf.

Abhängig von Bevölkerungsstruktur und Studie sind 2–10% der Bevölkerung davon betroffen. Schulkinder zu etwa 2%, ältere Senioren zu bis zu 20% und Schwangere bis zu 30%. Jedoch nur einer von vier Symptomträgern wird diagnostiziert.

Die gebräuchlichsten Therapeutika sind Levodopa (z.B. Restex), Dopaminergika, Opiate und Gabapentin/Pregabalin. Viele der diagnostizierten Patienten nehmen aufgrund einer nur schwach ausgeprägten Symptomatik keine Medikamente ein und bleiben damit unauffällig. Leider ist das Krankheitsbild unter Medizinern trotz seiner Häufigkeit oft unbekannt oder wird in die differenzialdiagnostischen Überlegungen nicht miteinbezogen.

Werden in einer unübersichtlichen Notfallsituation bei psychischen Auffälligkeiten oder Übelkeit z.B. Neuroleptika (Haloperidol) oder Metoclopramid verabreicht, kann es zu einer Auslösung der Erkrankung oder Verschlimmerung kommen.

Bislang gibt es keine Erklärung für den oft beachtlichen Narkosemittelbedarf, der vor allem bei einer Analgosedierung mit Propofol/Ketamin zu sehen ist. Zusätzliche Opiate führen aber eigentlich immer zu einer ausreichenden Narkosetiefe.

Take Home Message

An die RLS-Erkrankung wird zu selten gedacht. Sie scheint häufiger durch ihre Eigendynamik in der Lage zu sein, die Symptomatik anderer bedrohlicher Erkrankungen zu verschleiern.

Unübersichtliche Situationen erfordern oft eine Erstintervention (wie hier Analgosedierung) ohne ausreichende Anamnese und körperliche Untersuchung. Diese sind besonders gefahrenträchtig, da ohne die Kenntnis von Vorerkrankungen, Allergien oder sonstigen Risiken eine sichere Analgosedierung oder Narkose nur schwer möglich ist.

In der Präklink ist es gebräuchlich zu reevaluieren (ATLS: Advanced/Prehospital Trauma Life Support) und wird so auch in Schockraumszenarien vor allem bei traumatologischen Notfällen mittlerweile regelhaft praktiziert. Bei internistischen Erkrankungen steht die Reevaluation bislang noch nicht im Fokus.

5.6 Weiterführende Literatur

[9] Merkblatt zu RLS für Anästhesisten/Notfallmediziner, PDF zum Vortrag anlässlich der Internationalen Sylter Woche der Anästhesie 2013 und aktuelle Literatur beim Verfasser [email protected]

[10] DGN-Leitlinie RLS und PLMD. Im Internet: http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2386-ll-06–2012-restless-legs-syndrom-rls-und-periodic-limb-movement-disorder-plmd.html?q=rls; Stand: 27.06.2018

[11] Allen RP, Walters AS, Montplaisir J et al. Restless legs syndrome prevalence and impact: REST general population study. Arch Intern Med 2005; 165: 1286–1292

[12] Calvert C, et al. Physiostigmin for the acute treatment of restless legs syndrome. Anest Analg 2005;101:726–727

[13] Danker-Hopfe H, Kotterba S, Young P et al. Prävalenz perioperativer Veränderungen der RLS-Medikation und Prädiktoren der postoperativen Veränderungen der RLS-Symptomatik, Somnologie; 2013;17:259–265

[14] Happe S, Paulus W. Neurophysiologische Untersuchungen und Bildgebungsstudien beim Restless Legs Syndrom und bei periodischen Beibewegungen. Der Nervenarzt 2006; 77: 652–661

[15] Happe S, et al. Das Restless-Legs-Syndrom – Was bedeutet dies für den Anästhesisten? Anästh intensivmed 2011, 52: 890–895

[16] Kapur N, Friedman R. Oral Keramin: A promising Treatment for Restless Legs Syndrome. Anesth Analg 2002; 94: 1558–1559

6 Therapie der unklaren Agitation – Symptom oder Ursache?

Andreas Klinger

6.1 Einsatzmeldung

Unklares neurologisches Geschehen – Nachforderung, Arzt vor Ort

6.2 Klinischer Fall

Eine 92-jährige Patientin (ca. 50kg) fällt im Pflegeheim mit plötzlich ausgeprägter Unruhe auf. Der hinzugerufene Arzt des ärztlichen Notdienstes erfährt von der zuständigen Pflegekraft, dass die Patientin in der letzten Zeit gehäuft derartige Agitationen hatte. Außerdem hätte sie heute über Schmerzen im linken Arm, ein Globusgefühl und Husten geklagt. Da aufgrund der extremen Unruhe Untersuchung und Anamnese bei der Patientin äußerst erschwert sind, entschließt sich der Arzt, die Patientin zunächst mit Diazepam zu beruhigen und den Rettungsdienst mit Notarzt für den Transport zur stationären Therapie zu bestellen.

Innerhalb der nächsten Minuten verschlechtert sich der Zustand der Patientin rapide, wobei in der erneuten Untersuchung Schnappatmung, global feuchte exspiratorische Rasselgeräusche und ein GCS von 3 festgestellt wird. Aufgrund des akuten A- und B-Problems wird die Sedierung mit 0,25mg Fentanyl, 50mg Propofol und 50mg Succinylcholin zur Narkose vertieft und die Patientin endotracheal intubiert. Dabei kann die Stimmritze mit einem Tubus mit 7,5mm Innendurchmesser (ID) nicht passiert werden, jedoch kann der nächstkleinere, schon vorbereitete) Tubus der Größe 6,5mm ID gut platziert werden. Der Arzt des ärztlichen Notdienstes kann einem inzwischen herbeigeholten Arztbrief entnehmen, dass die Patientin schon einmal vor 2 Wochen aufgrund einer kardialen Dekompensation in stationärer Behandlung war. Ursache für die Dekompensation waren ein kombiniertes Aortenklappenvitium mit führender Aortenstenose (0,8cm2) und eine chronische Niereninsuffizienz Grad III.

Nach Intubation muss aufgrund eines Lungenödems viel schaumiges Bronchialsekret abgesaugt werden. Die Patientin wird druckreguliert/volumenkontrolliert beatmet (Inspiratorische Sauerstofffraktion (FiO2) 1,0, Atemfrequenz 12/min, Spitzendruck 25mmHg, positiv endexspiratorischer Druck (PEEP) 10mmHg, AMV 4,4 L/min) woraufhin sich der Gasaustausch stabilisiert (SpO2 100%, endtidales CO2 (etCO2) 40mmHg). Der Kreislauf muss dabei zunächst mit Akrinor (4ml fraktioniert) und anschließend mit 10–14µg/min Noradrenalin unterstützt werden.

Das nach der initialen Stabilisierung durchgeführte 12-Kanal-EKG zeigt eine signifikante ST-Streckensenkung in II, III, aVF und eine ST-Strecken-Hebung in V1+V2. Zur Therapie der akuten kardialen Insuffizienz werden daher einerseits 40mg Furosemid und andererseits bei Verdacht auf einen kardiale Ischämie 300mg Acetylsalicylsäure und 5000 I.E. unfraktioniertes Heparin verabreicht. Anschließend erfolgt der Transport der Patientin in ein kardiologisches Zentrum (internistische Intensivstation und 24/7-Notfall-Koronarangiografie-Bereitschaft).

6.3 Konsequenzen für den Patienten

In der weiteren nicht invasiven Diagnostik wird der Verdacht auf eine tachykardieinduzierte akut dekompensierte Herzinsuffizienz mit Lungenödem bei hochgradiger Aortenstenose und chronischer Niereninsuffizienz