Erfolgreiches Rehabilitationsmanagement E-Book

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 569

Veröffentlichungsjahr: 2019

Beschreibung

Der Reha-Markt befindet sich aktuell in einem massiven Umbruch und einer Phase nachhaltiger Konsolidierung. Zugleich steigt die Relevanz der medizinischen Rehabilitation für die Menschen, die deutsche Wirtschaft und die Gesellschaft. Der rasante medizinische Fortschritt, die Chancen und Risiken der Digitalisierung sowie die Alterung der Gesellschaft machen eine Neuorientierung der Reha zwingend erforderlich. Neue, innovative Formen der Reha wie ambulante, mobile und Tele-Reha entstehen. Sektorübergreifende Vernetzung, stärkere Spezialisierung und Individualisierung der Behandlung sowie systematisches Controlling und kreative Formen der Finanzierung entscheiden zunehmend über den wirtschaftlichen Erfolg und den Bestand von Reha-Anbietern. Wie funktioniert in diesen Zeiten des Umbruchs erfolgreiches Management in der Rehabilitation? Dieses Praxishandbuch gibt darauf erstmals umfassend Antworten. Wissenschaftlich fundiert, ausgerichtet an der Praxis, vermittelt von weit über zwanzig der besten Manager aus der Reha-Branche. Es deckt die relevanten Bereiche moderner Rehabilitation ab, zeigt Handlungsfelder auf, stellt Management-Instrumentarien vor und vermittelt Anstöße für strategische Konzepte. Kurzum: Ein Praxisleitfaden von Managern für Manager sowie für alle Mitarbeiter mit Führungsaufgaben in der Rehabilitation und solche, die sich darauf vorbereiten. Das Werk wurde vom Gesundheitswirtschaftskongress als Buchtipp 2019 ausgezeichnet.

Leseprobe

Die Herausgeber

Dr. med. York Dhein M.Sc., seit 2014 Vorstandsvorsitzender der Johannesbad Gruppe mit Sitz in München. Das Familienunternehmen gehört zu den zehn großen Anbietern stationärer Rehabilitation in Deutschland.

Seine beruflichen Stationen im Gesundheitswesen: Facharzt für Innere Medizin, Bereichsleiter des Leistungs- und Versorgungsmanagements der Siemens Betriebskrankenkasse, Principal der Kienbaum Managementberatung mit den Schwerpunkten Organisationsentwicklung, Sanierung und Strategieentwicklung.

Univ.-Prof. Dr. rer. pol. Dr. biol. hom. Wilfried von Eiff, Leiter des Centrums für Krankenhaus-Management (Universität Münster) sowie Academic Director des Center for Health Care Management and Regulation an der HHL Leipzig Graduate School of Management; Stellvertretender Vorsitzender des Aufsichtsrats der Kerckhoff-Klinik (Bad Nauheim).

Als Verwaltungsdirektor war er Mitglied des Vorstands der Uni-Kliniken Gießen und mehrere Jahre leitender Manager in der Autoindustrie zuständig für Organisation, IT und Logistik; leitete die REDIA-Studie über die Auswirkungen der DRG-Systems im Akutbereich auf die Kosten- und Qualitätssituation in der Rehabilitation.

York Dhein, Wilfried von Eiff (Hrsg.)

Erfolgreiches Rehabilitationsmanagement

Ein Leitfaden für die Praxis

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2020

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-033124-2

E-Book-Formate:

pdf:       ISBN 978-3-17-033125-9

epub:    ISBN 978-3-17-033126-6

mobi:    ISBN 978-3-17-033127-3

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Geleitwort 1

Thomas Bublitz

Zukunft der Rehabilitation: Situation, Handlungsbedarf, Chancen und Risiken

Die Gesundheitsversorgung in Deutschland befindet sich massiv im Umbruch. Das Lebensalter der Menschen steigt, chronische Krankheiten nehmen zu, bei einem sich gleichzeitig rasant entwickelnden medizinischen Fortschritt – Faktoren, die die Patientenversorgung maßgeblich mit beeinflussen. Schwere Erkrankungen sind heute immer besser behandelbar, wobei das Alter der Patienten zunehmend eine geringere Rolle spielt. Die medizinische Versorgung kranker Menschen durch Spezialisten rückt mehr und mehr in den Vordergrund. Stationäre Krankenhausbehandlungen verkürzen sich, so dass sich die Verweildauer im Krankenhaus seit dem Jahr 2000 auf sieben Tage nahezu halbiert hat. Aber auch gesellschaftliche Entwicklungen, wie eine ständig steigende Zahl von Singlehaushalten, verändern die Anforderung an unser Gesundheitswesen. Aus diesen Gründen wird es immer wichtiger, Patienten im Anschluss an die Akutbehandlung Hilfestellungen zu geben, um ihnen die Rückkehr in Alltag, Familie und Beruf zu erleichtern. Die medizinische Rehabilitation wird also immer wichtiger: Sie steigert die Lebensqualität vieler Menschen, verhindert Frühverrentung, vermeidet Pflegebedürftigkeit.

Und – Reha besitzt einen nachweislich hohen Nutzen für die deutsche Volkswirtschaft. Mit rund 500 Millionen Euro entlastet beispielsweise die orthopädische Reha bei Rückenschmerzen die Volkswirtschaft und damit die Steuer- und Beitragszahler in Deutschland. Das belegt eine aktuelle Studie der AOK Baden-Württemberg, der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg (DRV) und des Instituts für Rehabilitationsmedizinische Forschung an der Universität Ulm (IFR Ulm).

Voraussetzung für eine gut funktionierende Rehabilitation ist ein bedarfsgerechter und frühzeitiger Zugang zu diesen Leistungen. Diese Anforderung ist bis heute nicht erfüllt. Die Kriterien, nach denen Patienten Rehabilitationsleistungen erhalten, sind zu wenig transparent und erfolgen teilweise kosten- oder budgetgesteuert. Dabei ist ein unkomplizierter Zugang zur Reha für viele Menschen eine wirksame Hilfe, wenn sie von Pflegebedürftigkeit oder Frühberentung bedroht sind. Nach wie vor haben Hausärzte mit erheblichen Barrieren zu kämpfen, damit diese Versicherten notwendige Reha-Leistungen erhalten. Die Krankenkassen lehnen knapp 40% der Anträge auf medizinische Rehabilitationsleistungen aus dem niedergelassenen Bereich ab. Der gesetzlich verankerte Grundsatz »Reha vor Pflege« wird insofern nicht bedarfsgerecht umgesetzt und ist damit nach wie vor ein wichtiges gesundheitspolitisches Handlungsfeld.

Ein weiterer Schwerpunkt muss auf die Qualitätsorientierung, insbesondere mit Fokus auf die Ergebnisqualität, gelegt werden. Reha-Kliniken, die den Behandlungserfolg ihrer akut- oder rehabilitationsmedizinischen Behandlungen belegen können, müssen dafür auch belohnt werden – durch eine bevorzugte Belegung mit Patienten und eine leistungsgerechte Vergütung der erbrachten Reha-Maßnahmen. Der aktuell bestehenden Unterfinanzierung in der Rehabilitation muss dringend entgegengewirkt werden, um eine qualitativ hochwertige Rehabilitationsversorgung auch langfristig sichern zu können. So belegt das aktuelle Gutachten der aktiva Beratung im Gesundheitswesen GmbH »Was kostet die Rehabilitationsleistung? – Kostenberechnung auf Basis struktureller Anforderungen in der gesetzlichen Krankenversicherung« erneut, dass eine leistungsgerechte Vergütung bei stetig wachsenden Qualitätsanforderungen in der Reha nach wie vor zu den drängenden aktuellen Aufgaben gehört. Es kann nicht sein, dass die Preisentwicklung in der medizinischen Reha den ständig wachsenden Leistungserfordernissen diametral gegenüberstehen. Nach wie vor tut Gesundheitspolitik zu wenig, um daran etwas zu ändern. Der aktuelle Gesetzgebungsprozess des Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetzes ist dafür der beste Beleg. Die Refinanzierung der steigenden Pflegekosten und die weiteren vorgesehenen Förderungen zur Stärkung der Pflege betreffen allein Akut-Krankenhäuser und die Altenpflege. Die 30.000 Pflegekräfte in Reha-Kliniken wurden per Gesetz zu Fachkräften 2. Klasse degradiert: Reha-Kliniken erhalten keine Refinanzierung der Pflegekosten sowie keine Unterstützung in der betrieblichen Gesundheitsförderung.

Die Gesundheitspolitik liefert damit per Gesetz eine Steilvorlage zur Verschlechterung der Pflegesituation in der medizinischen Reha und gefährdet u. a. die wichtige Anschlussversorgung von Patienten beispielsweise nach Schlaganfall, Herzinfarkt, Hüftoperationen oder Krebsbehandlungen. Denn gut ausgebildete Pflegekräfte werden in den Akutbereich abwandern, weil sie dort als dringend benötigte Fachkräfte mehr Geld verdienen werden. Rehabilitationseinrichtungen geraten so unter enormen Druck. Wollen sie Pflegekräfte halten, werden sie die Gehälter anheben müssen. Eine Finanzierungsmöglichkeit für steigende Personalkosten haben sie jedoch de facto nicht. Die Grundlohnrate nach § 71 SGB V verhindert, dass sich die Preise an stärker steigende Kosten beispielsweise für das Personal anpassen können.

Die Herausforderungen für die Reha werden deutlich: Der Gesetzgeber muss handeln und für sinnvolle und zukunftsfeste Rahmenbedingungen in der Reha sorgen. Für den »Rest« einer modernen, effizienten und qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung stehen das Management, die Ärzte, die Pflegekräfte und die Therapeuten gerade. Deshalb ist die Lektüre dieses Buches oberste Pflicht.

Thomas Bublitz

Hauptgeschäftsführer des BDPK e. V.

Vorstandsmitglied der Deutschen Krankenhausgesellschaft e. V,

Geschäftsführer des Institutes für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen GmbH und der 4QD – Qualitätskliniken.de GmbH

Mitglied im Unterausschuss Veranlasste Leistungen des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Geleitwort 2

Jens Scholz und Matthias Köhler

Vision Rehabilitation 2030: Einflussfaktoren, Handlungsbedarf, innovative Versorgungsansätze

In den vergangenen 20 Jahren wurde wiederholt der Untergang der Rehabilitation prophezeit. Vermutlich wird es Rehabilitation in Deutschland auch 2030 noch geben – aber sie wird anders aussehen als heute. Verschiedene Einflussfaktoren spielen hierbei eine Rolle.

Angesichts des demografischen Wandels ändern sich Patientenstrukturen: Es wird weniger jüngere erwerbstätige Menschen geben, deren berufliche Tätigkeit infolge gesundheitlicher Beeinträchtigungen gefährdet ist. Daher wird die Nachfrage nach Heilverfahren sinken. Dafür werden vermehrt ältere multimorbide Patienten mit hochgradigen gesundheitlichen Einschränkungen nach vorangegangenen Akutereignissen in Reha-Einrichtungen drängen. Diese heute oft als »noch nicht rehafähig« abgelehnten Patienten kommen angesichts der zunehmend kürzeren Verweildauern immer früher aus den Akutkliniken. Das ist im Prinzip auch sinnvoll, denn frühzeitige Mobilisierung, Vermeidung von Infektionen mit multiresistenten Erregern und Einsparung unnötiger Kosten im Gesundheitswesen sind wichtige und richtige Ziele. Sind aber Rehakliniken in landschaftlich attraktiver Lage und somit weit entfernt von zuweisenden Akutkliniken auch entsprechend ausgestattet für die Versorgung dieser kranken Patienten – gerade vor dem Hintergrund des sich in den nächsten Jahren weiter verstärkenden Fachkräftemangels? Ist der Transport über viele Kilometer von der Akut- in die Rehaklinik wirklich sinnvoll und widerspricht er nicht dem überwiegenden Wunsch nach wohnortnaher Versorgung? Das Modell einer »Campus-Reha«, in der Patienten auf dem Campus der Akutklinik in enger Kooperation von Akut- und Rehamedizinern nach ihrem Akutaufenthalt rehabilitiert werden, ist eine vielversprechende Alternative für künftige Herausforderungen. Erste erfolgreiche Modellprojekte existieren und weisen den Weg in eine künftige flächendeckende Umsetzung.

Die finanziellen Rahmenbedingungen für die Gesundheitsversorgung werden sich angesichts der demografischen Entwicklung verschlechtern. Angebote werden bzgl. ihrer Evidenz noch stärker auf den Prüfstand gestellt. Der Sachverständigenrat sieht in der mangelnden Evidenzbasierung das Kernproblem des gesamten Reha-Sektors. Bis 2030 werden daher nur Rehakliniken überleben, die auf internationalen Expertenempfehlungen basierende Qualitätssicherungssysteme vorweisen können, welche die medizinische Ergebnisqualität ihrer Einrichtungen transparent darstellen. Erste Ansätze, die das trägerübergreifende Ausrollen eines solchen Systems zur Erfassung und Darstellung medizinischer Ergebnisqualität in der Rehabilitation in den nächsten Jahren in Aussicht stellen, existieren.

Weiterhin werden digitale Interventionsangebote die Rehabilitation in absehbarer Zeit maßgeblich verändern. 2030 werden sich die Menschen Rehaeinrichtungen aussuchen, die ihnen individuell auf ihre Bedürfnisse zugeschnittene Angebote mit flexiblem Tagesablauf ermöglichen. Im Fokus wird nicht mehr der mindestens drei-wöchige Aufenthalt fern ab der eigenen Lebenswelt mit dann abruptem Ende stehen. Stattdessen werden Patienten die Möglichkeit erhalten, nach einer (kürzeren) Reha im Idealfall lebenslang mit digitaler Unterstützung – wo und wann immer sie möchten – auf ihren individuellen Bedürfnissen entsprechende Informationen und Beratungen zuzugreifen. KI-basierte Plattformen werden die Menschen befähigen, sich selbst über Ihre Gesundheit noch besser zu informieren. Rehaeinrichtungen sollten daher ihre gemeinsame Chance mit Akut- und Praxis-Einrichtungen nutzen: Die in den multiprofessionellen Teams vorhandene Expertise ist eine ideale Voraussetzung zur Entwicklung nachhaltiger Angebote einer ganzheitlichen patientenzentrierten Betreuung chronisch kranker Menschen mit ihren meist vielschichtigen krankheitsbedingten Herausforderungen.

Prof. Dr. Jens Scholz

Vorstandsvorsitzender Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH)

Prof. Dr. Matthias Köhler

Geschäftsführer Medizin

VAMED Kliniken Deutschland GmbH

Inhalt

Geleitwort 1

Thomas Bublitz

Zukunft der Rehabilitation: Situation, Handlungsbedarf, Chancen und Risiken

Geleitwort 2

Jens Scholz und Matthias Köhler

Vision Rehabilitation 2030: Einflussfaktoren, Handlungsbedarf, innovative Versorgungsansätze

Vorwort der Herausgeber: Den Wandel gestalten

1   Rehabilitation in Deutschland: Die neue Marktdynamik im Rehabilitationssektor

1.1   Der Reha-Markt

Peter Borges und Agnes Zimolong

1.1.1   Zweck und Funktion der Rehabilitation

1.1.2   Grundsätze der Finanzierung der Rehabilitation

1.1.3   Eckdaten Reha-Markt

1.1.4   Eckdaten stationärer Reha-Markt

1.1.5   Eckdaten ambulanter Reha-Markt

1.1.6   Markt im Umbruch – ein Überblick

1.1.7   Auswirkungen aus Sicht von Kunden, Kostenträgern und Trägern

1.2   Patienten werden auch Konsumenten: Markenmedizin in der Reha?

Heinz Lohmann, Ines Kehrein und Konrad Rippmann

1.2.1   Internet lichtet Intransparenz

1.2.2   Patienten werden auch Konsumenten

1.2.3   Prozess statt Institution

1.2.4   Strukturierte Versorgung auf digitalem Workflow

1.2.5   Definierte Behandlungen ermöglichen Leistungsversprechen

1.2.6   Wettbewerbserfolg für Reha-Kliniken durch Markenmedizin

1.3   Zukunft der Rehabilitation – aus Sicht der Krankenkassen

Gertrud Demmler

1.3.1   Rehabilitation. Was ist das eigentlich?

1.3.2   Rehabilitation aus Sicht der Patienten

1.3.3   Welche Rehabilitationsbedarfe zeigen sich in der Versorgungspraxis?

1.3.4   Krankenkassen im Spannungsfeld zwischen Qualität und Kosten

1.3.5   Rehabilitation muss zielgruppenorientierte Rehabilitationskonzepte entwickeln und sich von sektoralem Denken und Entwicklungskonzepten lösen.

1.3.6   Individualisierte (patientenzentrierte) Therapie kann Gesundungsverläufe und Umgang mit Erkrankungen deutlich verbessern und damit Qualität und Wirtschaftlichkeit erhöhen

1.3.7   Qualität aus Patientensicht kann nur entstehen, wenn Patientenfeedback auch über eine systematische Verlaufskontrolle im Nachgang der Reha erfolgt

1.4   Die Zukunft der Rehabilitation – Die Sicht der Deutschen Rentenversicherung

Thomas Keck

1.4.1   Die Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung heute

1.4.2   Zahlen, Daten, Fakten, Reha Budget

1.4.3   Welche Reha-Maßnahmen gibt es?

1.4.4   Herausforderungen der Zukunft

1.4.5   Finanzierung – DRG in der Reha der gRV

1.4.6   Zukunft – Wie wird sie aussehen?

1.4.7   Fazit

2   Medizinische Versorgungsansätze im Wandel – Auswirkungen auf den Reha-Markt in ausgewählten Bereichen

2.1   Stand und Zukunft der Rehabilitation in der Orthopädie

Bernhard Greitemann

2.1.1   Anschlussrehabilitation unter DRG Bedingungen

2.1.2   Return to work – medizinisch-berufliche Orientierung in der Rehabilitation

2.1.3   Flexibilisierung der Rehabilitation

2.1.4   Verbesserung der Nachsorge

2.1.5   Prävention in der Rehabilitation

2.1.6   Bedarf nach Vernetzung

2.2   Veränderungen in der Akutmedizin und ihre Auswirkungen auf die kardiologische Rehabilitation

Thomas Mengden, Bettina Hamann und Matthias Müller

2.2.1   Ausgangslage und Perspektive

2.2.2   Entwicklung der kardialen Krankheitsbilder

2.2.3   Evidenz der koronaren Prehabilitation

2.2.4   Konsequenzen für die Rehabilitation aus Sicht des Managements

2.3   Neurologische Rehabilitation der Zukunft

Wilfried Schupp

2.3.1   Indikation und Rahmenbedingungen (Phasenmodell)

2.3.2   Evidenzbasierung und Versorgungsstrukturen

2.3.3   Entwicklung von Behandlungsmodulen

2.3.4   Therapeutische Hilfsmittel im Wandel

2.3.5   Langzeitbetreuung und Selbstmanagement

2.3.6   Entwicklungen und Zukunftsszenario

2.4   Geriatrische Rehabilitation

Dirk van den Heuvel

2.4.1   Ausgangslage

2.4.2   Ansteigender Versorgungsbedarf

2.4.3   Entwicklung im Bereich der geriatrischen Rehabilitation

2.4.4   Vernetzung der Angebote

2.4.5   Ausblick

3   Führungs- und Personalmanagement

3.1   Wertorientierte Führung – Führungsmodell für agiles Management in der Gesundheitswirtschaft

Wilfried von Eiff

3.1.1   Ausgangslage

3.1.2   Das CKM-Führungsmodell

3.1.3   Agile Führung

3.1.4   Zusammenfassung und Bewertung

3.2   Herausforderung Fachkräftemangel

Edeltraud Bernhard

3.2.1   Neue Wege sind erforderlich

3.2.2   Vier wichtige Aktionsfelder

3.2.3   Schlussbemerkung

4   IT-Management und Digitalisierung in der Rehabilitation

4.1   Chancen und Nutzen digitaler Gesundheitsanwendungen in Rehabilitation und Prävention

Michael John

4.1.1   Medizinische und gesellschaftliche Hintergründe

4.1.2   Digitale Gesundheitsanwendungen aus Sicht der Akteure

4.1.3   Systemkonzepte und Funktionen für digitale Gesundheitsanwendungen

4.1.4   Chancen und Nutzen digitaler Gesundheitsanwendungen in Rehabilitation und Prävention

4.1.5   Empfehlungen für die Einführung digitaler Gesundheitsanwendungen

4.1.6   Zusammenfassung und Ausblick

4.2   Digitale Entrepreneure: innovative Geschäftsmodelle und Versorgungsansätze für die Rehabilitation und Prävention in Zeiten des Fachkräftemangels

Maximilian Michels

4.2.1   Zukünftige Rolle der Tele-Rehabilitation

4.2.2   Therapie-Apps

4.2.3   Nachhaltigere Prävention

4.2.4   Reduzierung der Zugangsbarrieren

4.3   Digitalisierung aus Sicht der Kostenträger

Ulrich Holschbach

4.3.1   Digitalisierung in Bezug auf Kunden, Geschäftsmodelle und Märkte

4.3.2   Digitalisierung in Bezug auf die Rehabilitation, deren Kunden und Anbieter

4.3.3   Digitalisierung in Bezug auf die Kostenträger, (eine) Einschätzung zu Chancen, Risiken und Handlungsbedarfen

4.3.4   Fazit

4.4   Digitalisierung für sektorenübergreifende Zusammenarbeit im Gesundheitswesen

Admir Kulin

4.4.1   Neue Perspektiven

4.4.2   Was muss Digitalisierung leisten?

4.4.3   Lösungsvoraussetzungen

4.4.4   Lösungsszenarien – ein idealisierter customer/patient journey

4.4.5   Fallbeispiel: m.Doc Smart Clinic – Digitalisierung sinnvoll nutzen

4.4.6   Was ist bei der Einführung einer Klinik-Plattform zu beachten?

5   Lean- und Qualitätsmanagement in der Reha

5.1   Lean in der Rehabilitation – Die Transformation zu einer effizienten und effektiven Organisation

Alfred Angerer

5.1.1   Fallstricke in der Prozessoptimierung

5.1.2   Why? Die Lean Vision

5.1.3   What? Die Lean Prinzipien und Werkzeuge

5.1.4   How? Der Weg zu einer Lean Organisation

5.1.5   Fazit

5.2   Ziele und Wege des Qualitätsmanagements in der medizinischen Rehabilitation

Volker Weissinger

5.2.1   Qualität in der medizinischen Rehabilitation

5.2.2   Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement: Rechtlicher Rahmen

5.2.3   Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zum Qualitätsmanagement am Beispiel

5.2.4   Qualitätsdimensionen im Bereich der medizinischen Rehabilitation

5.2.5   Die Bedeutung der Qualität für die Belegungssteuerung in der Rentenversicherung

5.2.6   Internes Qualitätsmanagement vor dem Hintergrund eines qualitätsorientierten Steuerungssystems der Rentenversicherung

5.2.7   Ausblick

5.3   Qualitätsmonitoring für kurze Reaktionszeit

Rudolf Bachmeier

5.3.1   Qualität aus Sicht des Kunden – Moments of Truth

5.3.2   Wie lässt sich Qualität aus Sicht des Kunden messen und überprüfen

5.3.3   Qualität als Managementaufgabe

6   Vertriebsmanagement und Marketing im Reha-Markt

6.1   Marketing Management – Auf dem Weg zum Magnet-Status

Wilfried von Eiff

6.1.1   Marketing und Markenmanagement

6.1.2   Marketingziele und Marketingbegriff

6.1.3   Der Marketing-Mix

6.1.4   Die Marke als Wahrnehmungsmonopol

6.1.5   Markenwert und Markenfunktion

6.1.6   Markenansätze

6.1.7   Kompetenz und Assoziation: Meinungsbild und Qualitätsversprechen prägen die Marke

6.1.8   Erfolgsfaktor zur Entwicklung eines Markenstatus

6.1.9   Fazit

6.2   Markenstrategie in der Rehabilitation: Markenwert, Markenkern und Stakeholder-spezifische Markenversprechen

Marc Raschke

6.2.1   Es macht nicht immer Sinn, sich in die Markenentwicklung zu begeben.

6.2.2   Eine Marke beschreibt nichts weniger als die Identität eines Unternehmens

6.2.3   Eine solide entwickelte Marke ist wie ein gutes Steak

6.2.4   Eine Marke hat immer auch eine Erzählung

6.2.5   Lassen Sie Ihre Marke in eine WG einziehen

6.2.6   Märkte sind Gespräche – lassen Sie Mitarbeiter und Kunden zu Wort kommen

6.2.7   Eine Marke muss gelebt werden

6.3   Schlüsselfaktor Sales: Der Kunde im Fokus – Vertrieb integriert ausrichten

Eike Alexander Kraft und Simon Pink

6.3.1   Köder legen: Lösungen für das Bedürfnis des Kunden

6.3.2   Interesse smart konvertieren

6.3.3   Den Kreislauf am Leben halten

6.3.4   Integrierter Vertrieb statt Silos

6.4   Besonderheiten von Sales in der Reha aus Sicht der Praxis

Simon Pink

6.4.1   Schlüsselfaktor Sales

6.4.2   Kommen Sie auf die Beine

6.4.3   Der erste Schritt

6.4.4   Kunden erkennen und Beziehungen eingehen

6.4.5   Spezifische Zielgruppenansprache in der Rehabilitation

6.4.6   Fazit

7   Corporate Finance – Steuerung und Finanzierung des Reha-Betriebes

7.1   Finanzierungsplanung für Rehabilitationskliniken Interdependenzen zwischen Strategie-, Investitions- und Finanzmanagement

Wilfried von Eiff

7.1.1   Refinanzierung von Reha-Leistungen und Planungsinterdependenzen

7.1.2   Strategische Planung: Das Unternehmen im Wettbewerb erfolgreich positionieren

7.1.3   Investitionen

7.1.4   Finanzierungsformen

7.1.5   Fazit

7.2   Finanzierungsmodelle: Vor- und Nachteile – je nach Strategie

Werner Weißenberger

7.2.1   Die Bedeutung der Immobilie in der Rehabilitation aus Finanzierungssicht

7.2.2   Finanzierungsmodelle – Alternativen

7.2.3   Zusammenfassung

7.3   Ganzheitliches Controlling im Reha-Betrieb

Ulf Ludwig

7.3.1   Benchmarks als Steuerungsinstrument

7.3.2   Was bringt der Vergleich mit anderen Branchen?

7.3.3   Was bringt der Vergleich mit ausländischen Einrichtungen?

7.3.4   Fazit

8   Fusionen und Übernahmen: Strategische Optionen für Unternehmenswachstum

8.1   Fusionen und übernahmen in Gesundheitswirtschaft und Rehabilitation – Trends und Strategieoptionen

Christine A. von Eiff und Andreas J. W. Goldschmidt

8.1.1   Ausgangssituation: M+A-Marktdynamik

8.1.2   Die Dynamik des Rehabilitationsmarktes als M&A-Auslöser

8.1.3   Verstärkte M+A-Aktivitäten im Reha-Markt

8.1.4   Strategieoptionen für M&A im Gesundheitsbereich

8.1.5   Erfolgsfaktoren des M&A-Managements

8.1.6   Erkenntnisse und Ausblick

8.2   Private Equity – Investoren im Gesundheitswesen: Geschäftsmodell, Chancen und Risiken

Wilfried von Eiff

8.2.1   Marktattraktivität aus Sicht von PE-Investoren

8.2.2   Das Private Equity – Geschäftsmodell

8.2.3   Kritik am PE-Geschäftsmodell

8.2.4   Wachsender Stellenwert von PE-Investoren

8.2.5   Zusammenfassung und Bewertung

9   Forschung und Lehre in der Reha-Wissenschaft

9.1   Forschung und Lehre zu Rehabilitation und Teilhabe

Teresia Widera und Maren Bredehorst

9.1.1   Reha und Teilhabe als Gegenstand von Forschung und Lehre

9.1.2   Verwissenschaftlichung der Rehabilitation

9.1.3   Rehawissenschaftliche Strukturen

9.1.4   Lehrstühle und Forschungsabteilungen mit Reha-Bezug

9.1.5   Förderungsmodalitäten in den Reha-Wissenschaften

9.1.6   Output aus Forschung und Lehre

9.1.7   Errungenschaften und »blinde Flecken«

9.1.8   Herausforderungen von Reha-Forschung und -Lehre

9.2   Wirksamkeit und gesundheitsökonomischer Nutzen der medizinischen Rehabilitation

Gert Krischak

9.2.1   Studien zur Wirksamkeit und dem Nutzen in der Rehabilitation

9.2.2   Methoden zur Untersuchung der Wirksamkeit in der Rehabilitation

9.2.3   Andere Lösungsansätze zur Untersuchung der Wirksamkeit in der Rehabilitation

9.2.4   Ein neues Modell für eine Kontrollgruppe von Nicht-Rehabilitanden (IFR-Modell)

9.2.5   Untersuchung der Wirksamkeit und des Nutzens der Rehabilitation

9.2.6   Rehabilitation senkt Arbeitsunfähigkeitstage

9.2.7   Rehabilitation senkt die Inanspruchnahme stationärer Leistungen

9.2.8   Effekt auf Ausgaben für Medikamente und Heil- und Hilfsmittel

9.2.9   Rehabilitation verzögert den Eintritt in die Erwerbsminderungsrente

9.2.10   Kosten-Nutzen-Analysen in der Rehabilitation

9.2.11   Ausblick

10   Neuere Formen der Rehabilitation: Trends und Perspektiven für das Continuum of Care

10.1   Ambulante Rehabilitation

Lars Weber und Björn von Pickardt

10.1.1   Die Vorteile der ambulanten Rehabilitation

10.1.2   Zur Entwicklung der ambulanten medizinischen Rehabilitation

10.1.3   Reha-Nachsorge

10.1.4   Perspektiven der ambulanten Rehabilitation – »Prävention vor Rehabilitation und Nachsorge«

10.1.5   Ausblick

10.2   Mobile Rehabilitation

Claudia Friedrich

10.2.1   Definition der mobilen Rehabilitation

10.2.2   Entwicklung der mobilen Rehabilitation bis heute

10.2.3   Patienten und Indikationen

10.2.4   Ablauf und Organisation

10.2.5   Besonderheiten der Mobilen Rehabilitation

10.2.6   Welchen Einfluss hat die Digitalisierung auf die Mobile Rehabilitation?

10.2.7   Ausblick

10.3   Campus-Konzepte für sektorübergreifende Versorgung

10.3.1   Das Campus-Konzept Das Sektor übergreifende Medizin- und Service-Portfolio als strategische Option

Maximilian C. von Eiff, Matthias Müller und Wilfried von Eiff

10.3.2   Campus Trends und Perspektiven für das »Continuum of Care« – Das RHÖN-Campus-Konzept

Bernd Griewing und Dominik Walter

11   Rehabilitation im internationalen Vergleich

Andreas Winkelmann, Andrea Bökel und Christoph Gutenbrunner

11.1   Einleitung

11.2   Konzeptionelle Grundlagen der Rehabilitation im internationalen Kontext

11.3   Grundsätze der Analyse der Rehabilitation auf Länderebene

11.4   Beispiele für nationale Rehabilitationssysteme

11.4.1   Europa (hier mit dem Beispiel Schweden als Industrieland)

11.4.2   Asien (hier mit den Beispielen China und Indonesien als Schwellenländer)

11.4.3   Afrika: Ghana als Land mit geringem Einkommen

11.5   Internationale Organisationen

11.6   Schlussfolgerung und Ausblick

Agenda Rehabilitation 2025

York Dhein und Wilfried von Eiff

Autorenverzeichnis

Stichwortverzeichnis

Vorwort der Herausgeber: Den Wandel gestalten

Es gibt wohl wenige Bereiche in der Gesundheitswirtschaft, wo Vergangenheit und Zukunft so stark aufeinanderprallen wie in der Rehabilitation. Die Altvorderen denken noch in Kuren und verlassen sich auf den Staat und seine Rahmenbedingungen. Das ist nicht unser Verständnis: In dem Wort »managen« steckt das lateinische manus – also Hand anlegen, gestalten – eine moderne Reha gestalten.

Das ist dringend erforderlich. Denn: Der Bedarf an medizinischer Rehabilitation wird weiter steigen, schon allein wegen des demografischen Wandels. Die Herausforderungen sind klar und oft beschrieben: Wir müssen eine Infrastruktur aus dem letzten Jahrhundert in ein digital unterstütztes medizinisches Versorgungsnetzwerk überführen: Zukünftig werden besonders die großen, interdisziplinären Rehabilitationskliniken als »Maximalversorger der Rehabilitation« auch als ländlicher Gesundheitsversorger überleben. Wir brauchen mehr ambulante und mobile Angebote ebenso wie mehr Campus Modelle, die als integrierte Versorgungskonzepte auf eine wachsende Akzeptanz stoßen. Unabdingbar sind zudem eine stärkere sektorübergreifende Vernetzung sowie mehr Transparenz bei Reha-Leistungen und deren Qualität, – um nur einige Stichpunkte zu erwähnen.

Das wird nur gelingen, wenn wir auch die wirtschaftlichen Effekte und Potentiale der Rehabilitation stärker in die Wahrnehmung der Menschen und der Politik bringen: Rehabilitation besitzt nachweislich einen hohen wirtschaftlichen Nutzen – mit rund 500 Millionen Euro pro Jahr entlastet alleine die orthopädische Reha bei Rückenschmerzen die Volkswirtschaft und damit die Steuer- und Beitragszahler in Deutschland. Ebenso birgt Reha zur Vermeidung von Pflege große humane und wirtschaftliche Potentiale. Diese zu heben, bedarf es aber einer leistungsgerechten Vergütung. Auch das gehört auf die Reha-Agenda der nächsten Jahre. Da kann es nicht sein, dass bei einem Gesetz zur Weiterentwicklung der Pflege die Rehabilitation schlicht ausgespart wird.

Den nachhaltigen Nutzen von Rehabilitation für die Menschen und unsere Industriegesellschaft zu vermitteln, wird keine leichte Aufgabe. Zumal es in vielen Ländern keine Rehabilitation gibt, wie wir sie in Deutschland kennen. Die Menschen, beispielsweise in den skandinavischen Ländern, leben mindestens genauso lange bei gleicher Lebensqualität – und auch deren Volkswirtschaften gedeihen prächtig.

Zudem müssen wir unser Denken erneuern: Das heißt, den Patienten als Kunden ansehen und in den Mittelpunkt stellen. Eine moderne Reha denkt die Versorgungspfade aus Sicht des Patienten, nimmt den Menschen als informierten Patienten ernst, der sein Wunsch- und Wahlrecht zunehmend nutzt. Das heißt aber auch, Innovationen wie Teletherapie und Robotik konsequent zu nutzen und die Potentiale der Digitalisierung zu heben. Da ist noch viel zu tun.

Das alles sind Herausforderungen in einem Markt, der das Ende der Beschaulichkeit längst eingeläutet hat. Wir sehen, wie ausländische Finanzinvestoren die Marktdynamik bestimmen und die Konsolidierung vorantreiben, wie größere Klinik- und Praxisketten das Marktgefüge nachhaltig verschieben.

Umso mehr entscheidet in der Phase des Umbruchs ein weitsichtiges, konsequentes und innovatives Management über den wirtschaftlichen Erfolg oder Bestand eines Unternehmens. Rehabilitation ist ein wertvolles Gut – wenn wir sie erhalten wollen, müssen wir sie grundlegend verändern. Gefordert sind wir als Manager im Gesundheitswesen.

Als Einführung in jedes Kapitel zeigen wir den Kontext auf, in dem die dort behandelten Themen stehen und skizzieren die jeweiligen Herausforderungen, mit denen das Reha-Management konfrontiert ist. Aus den Beiträgen abgeleitete Perspektiven und Empfehlungen für das Reha-Management am Ende jedes Kapitels vermitteln strategische Leitlinien, an denen sich nachhaltiges Managementhandeln in der Rehabilitation orientieren sollte.

In der Agenda Rehabilitation 2025 stellen wir in acht programmatischen Punkten Empfehlungen vor, wie aus Sicht des Reha- Managements die Rahmenbedingungen für den Rehabilitationsmarkt weiterentwickelt werden sollten, damit Rehabilitation auch in Zukunft seiner wichtiger werdenden gesellschaftlichen Aufgabe gerecht werden kann. Angesprochen sind hier neben den politischen Entscheidungsträgern auch die Kostenträger und die Verbände.

Kurzum: Anspruch dieses Buches ist es, Diskussionen aufzuwerfen und Perspektiven aufzuzeigen, Fragen zu beantworten, Managern Instrumentarien an die Hand zu geben, Ansätze für innovative Konzepte und strategische Handlungsoptionen zu skizzieren – also: ein Praxisleitfaden zu sein, von Managern für Manager.

Dieses Buch ist das Ergebnis der konstruktiven Mitwirkung zahlreicher Unterstützer. Als Herausgeber bedanken wir uns bei den Mitautoren, die mit Engagement und qualifizierten Beiträgen zum Qualitätsniveau dieses Werkes beitrugen.

Unser besonderer Dank geht an Herrn Hans Carl Meister, der mit Akribie und Sachverstand das interne Lektorat besorgte, den Zeitplan immer im Blick hatte und den Projektverlauf zielsicher koordinierte. Danken möchten wir auch dem Kohlhammer Verlag für ein effektives Lektorat sowie für die angenehme Zusammenarbeit.

September 2019

Dr. med. York Dhein, Bad Füssing

Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff, Münster

1          Rehabilitation in Deutschland: Die neue Marktdynamik im Rehabilitationssektor

Kontext

Das Ende der Beschaulichkeit – so könnte man am besten die Veränderungen in der Rehabilitation in den letzten Jahren auf den Punkt bringen. Bis vor wenigen Jahren führte der Versorgungssektor Rehabilitation ein eher ruhiges und beschauliches Dasein: Ein stabiles Marktvolumen mit 9,5 Mrd. Euro pro Jahr, ca. 2 Mio. Reha-Fälle und ca. 1.076 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Konstante, aber eher bescheidene Wachstumsraten.

Aber nun bewegt sich etwas: Wie viele Branchen der deutschen und europäischen Gesundheitswirtschaft ist die Rehabilitation in den Fokus von in- und ausländischen Investoren geraten. Der Markt wird in einer rasenden Geschwindigkeit konsolidiert, große Kliniken werden größer, kleinere Einrichtungen gehen zuhauf aus dem Markt. Das wirft die Fragen für das Management in der Rehabilitation auf: Haben Einzeleinrichtungen noch eine Zukunft, wie sollen sich mittelgroße Ketten strategisch positionieren?

Um Handlungsstrategien entwickeln und hier Antworten geben zu können, muss man zu allererst den Markt und seine aktuelle Dynamik verstehen. Kapitel 1.1 gibt einen umfassenden Überblick über die Besonderheiten des Reha-Marktes und den Stand der Konsolidierung.

Nicht nur der Markt verändert sich, auch die Anforderungen an die Rehabilitation. Bisher war es eher ein vages Versprechen, dass der Patient die Rehabilitationseinrichtung frei wählen könne. Jetzt gewinnt das Wunsch- und Wahlrecht massiv an Bedeutung. Der Patient als Kunde rückt in den Mittelpunkt der Gesundheitsbranche und wird zum Entscheider, der die zunehmende Leistungs- und Qualitätstransparenz nutzt. Das stellt Unternehmen in der Rehabilitation vor große Aufgaben – sie müssen die Rehabilitation aus Sicht des Kunden neu denken. Provokante Thesen dazu formuliert Kapitel 1.2.

Auch die Kostenträger nehmen die Rehabilitation neu in die Pflicht. »Raus aus dem Elfenbeinturm« – das bringt das Kapitel 1.3 auf den Punkt. Aus Sicht einer innovativen Krankenkasse werden klare Erwartungen an eine moderne Rehabilitation formuliert: Das Leistungsangebot müsse besser vernetzt, ambulanter, individueller, digitaler werden, mit transparenter Qualität und Finanzierung.

Die Deutsche Rentenversicherung als zweiter großer Kostenträger in der Rehabilitation skizziert neue Wege im Kapitel 1.4. – und zwar konsequent aus der Perspektive, den Arbeitnehmer möglichst lange gesund im Berufsleben zu halten. Aufgezeigt werden neue Ansätze, um möglichst frühzeitig die richtigen Leistungen der Prävention und Rehabilitation an den richtigen Adressaten zu bringen. Das bedeutet nicht weniger als einen Paradigmenwechsel im Grundverständnis der DRV: von der Gewährung einer Leistung zum aktiven Gestalter im Gesundheitswesen.

1.1       Der Reha-Markt

Peter Borges und Agnes Zimolong

1.1.1     Zweck und Funktion der Rehabilitation

Die Rehabilitation dient der Wiederherstellung der eigenen Fähigkeiten und Fertigkeiten und soll Menschen mit (drohender) Behinderung dabei helfen, ein möglichst selbstbestimmtes Leben zu führen. Die Rehabilitation (lat. »Wiederherstellung, Wiedereinsetzen«) umfasst dabei die Gesamtheit aller erforderlichen Maßnahmen, um Menschen mit körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung bzw. drohender Behinderung und Menschen, die die Behinderung oder deren Folgen selbst überwinden können, zu helfen, ihre Fähigkeiten und Kräfte zu entfalten und einen entsprechenden Platz in der Gemeinschaft zu finden. Dazu gehört auch die Teilnahme am Arbeitsleben. (Gutachten Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2014, S. 256)

Der Zweck und die Funktion der Rehabilitation ist in Deutschland in der Sozialgesetzgebung definiert. Das neunte Gesetzbuch – Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen – das im Jahr 2001 eingeführt wurde, soll die unterschiedlichen Zuständigkeiten und Leistungsansprüche, die in unterschiedlichen Sozialgesetzbüchern geregelt sind, zusammenfassen sowie vereinfachte Verfahrensvorschriften schaffen.

In Deutschland sind sieben verschiedene Sozialleistungsträger – als Rehabilitationsträger – für die Rehabilitation zuständig (§§ 6 und 6a SGB IX). Die wichtigsten in Bezug auf Ausgabenvolumina für die Rehabilitation sind dabei die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die deutsche Rentenversicherung (DRV). Nach dem Prinzip der einheitlichen Risikozuordnung hat der Gesetzgeber die Aufgabe der Rehabilitation demjenigen Sozialleistungsträger zugeordnet, der das finanzielle Risiko ihres Scheiterns tragen würde, beispielweise:

•  die gesetzliche Rentenversicherung bei drohender Berentung und/oder Arbeitsunfähigkeit

•  die gesetzliche Unfallversicherung bei drohender Behinderung in Folge eines Arbeitsunfalls

•  die gesetzliche Krankenversicherung bei drohender Pflegebedürftigkeit. Die gesetzlichen Pflegekassen sind bis dato nicht als Rehabilitationsträger zugelassen, was vielerorts kritisch bewertet wird.

Die Zuständigkeit der Rehabilitationsträger ist jedoch nicht immer klar abgrenzbar, was zu Nachteilen für die Betroffenen führen kann. Hier sind der Gesetzgeber und die Rehabilitationsträger weiterhin gefordert, eindeutige und unbürokratische Zugangswege zur Rehabilitation zu schaffen bzw. durch Anreize zu fördern. (Detailliertere Ausführungen zur Problematik der Zuständigkeit und Finanzierung durch die Rehabilitationsträger siehe Gutachten Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2014, S. 271 ff.)

Grundsätzlich werden drei Leistungsbereiche der Rehabilitation unterschieden: die medizinische, die soziale und die schulische/berufliche Rehabilitation. Die folgenden Ausführungen zum Reha-Markt konzentrieren sich auf die medizinische Rehabilitation, ohne die Bedeutung der anderen Rehabilitationsformen zu verkennen.

Innerhalb der medizinischen Rehabilitation werden folgende Leistungsformen unterschieden:

•  Antragsrehabilitation/Heilverfahren

–  Die allg. Heilverfahren werden i. d. R. mit Hilfe des Haus- oder Facharztes beantragt

–  Nach der Antragstellung erfolgt eine Prüfung durch den Rehabilitationsträger im Hinblick auf den Rehabilitationsanspruch und die Rehabilitationsfähigkeit des Antragstellers

–  Der Antragsteller hat Widerspruchsrecht sowie Wunsch- und Wahlrecht.

•  Anschlussheilbehandlung/-rehabilitation (AHB/AR)

–  Reha-Leistungen, die in spezialisierten Reha-Kliniken unmittelbar (bis 14 Tage) nach einem akutstationären Aufenthalt durchgeführt werden mit dem Ziel einen möglichst nahtlosen Übergang zwischen der Akutbehandlung und der Rehabilitation zu schaffen

–  Es erfolgt keine umfassende Antragstellung an den Rehabilitationsträger, sondern ein verkürztes Verfahren zu Übernahme der Reha-Kosten durch das Krankenhaus (Antrag auf Kostenzusage)

–  Bei der AHB wird ein erhöhter medizinischer Schweregrad und Rehabilitationsbedarf der Patienten erwartet. Auch hier gilt prinzipiell das Wunsch- und Wahlrecht des Patienten hinsichtlich der Einrichtung.

•  Frührehabilitation

–  Rehabilitative Maßnahmen, die schon während der akutstationären Versorgung entweder in Akutkrankenhäusern oder je nach Bundesland auch in speziell dafür zugelassenen Rehakliniken durchgeführt werden

–  Leistungserbringer müssen spezifische Struktur- und Prozessanforderungen erfüllen und in den meisten Bundesländern auch als Krankenhäuser zugelassen sein

–  Finanzierung erfolgt größtenteils über DRG-Fallpauschalen soweit es sich um Krankenhausbehandlung handelt

Der Zugang zur Rehabilitation soll insgesamt den folgenden gesetzlichen Grundsätzen folgen:

•  Reha vor Rente

•  Reha vor Pflege

•  Ambulant vor stationär

•  Einleitung frühestmöglich

•  Ganzheitlicher Ansatz

1.1.2     Grundsätze der Finanzierung der Rehabilitation

Die Rehabilitation ist monistisch finanziert. Eine monistische Finanzierung bedeutet, dass sämtliche Betriebskosten, d. h. die medizinische, therapeutische und pflegerische Leistungserbringung, Verpflegung, Unterbringung sowie die Investitionskosten über die Vergütungssätze vergütet werden. Die Höhe der Vergütungssätze werden einrichtungs- und indikationsbezogen zwischen den (federführenden) belegenden Rehabilitationsträgern und den Reha-Einrichtungen direkt vereinbart. Die Vergütung kann dabei über tagesgleiche Pflegesätze oder Fallpauschalen erfolgen.

Das Verfahren der Vergütungssatzfindung und -anpassung ist nicht transparent und aufgrund des Belegungsmonopols der Rehabilitationsträger fürchten die Rehakliniken Nachteile bei der Belegung, wenn sie im Vergleich zu anderen Einrichtungen höhere Preise durchsetzen wollen. Die Höhe der aktuell üblichen Vergütungssätze im Reha-Markt ist jedoch häufig nicht ausreichend, um die Betriebskosten sowie die Investitionen langfristig zu finanzieren, ein Umstand der seit Jahren thematisiert wird. (Borges, Zimolong et al. 2011 bis 2018, 2018, 2016, 2012) Die Rentenversicherung hat sich in Bezug auf jährliche Steigerungen der Vergütungssätze an das Verfahren im Bereich der Krankenhäuser angeglichen (Grundlohnsummensteigerung bzw. Meistbegünstigungsklausel). Die gesetzliche Krankenversicherung ist im Hinblick auf Vergütungssatzsteigerungen noch intransparenter. Die Reha-Einrichtungen können bei Dissens versuchen, eine angemessene Vergütung in einem Schiedstellenverfahren durchzusetzen (§ 111b SGBV).

Angesichts dieser Verwerfungen verstärkt u. a. der Bundesrechnungshof den Druck, das System der Belegung und Vergütung in der Rehabilitation transparenter und einheitlicher zu gestalten.

1.1.3     Eckdaten Reha-Markt

Angesicht der vorhandenen offiziellen Statistiken ist die Darstellung des Reha-Marktes nur mit Einschränkungen möglich. Das Statistische Bundesamt zum Beispiel unterscheidet nicht zwischen Vorsorge und Rehabilitation, fasst also beide Bereiche sowohl hinsichtlich der Strukturen als auch der Leistungen in seinen Statistiken zusammen. Die Rentenversicherung veröffentlicht detailliertes Datenmaterial – jedoch nur für ihren Zuständigkeitsbereich. Die Datenerhebung für die medizinische Rehabilitation im Bereich der GKV-Finanzierung ist wiederum anders strukturiert. Auch sind die Statistiken für die stationäre und ambulante Rehabilitation nicht einheitlich. Die folgenden Ausführungen geben die Eckdaten und Trends im Bereich der medizinischen Rehabilitation in Deutschland trotz dieser Einschränkungen auf dem jeweils möglichen Aktualitätsstand wider.

1.1.4     Eckdaten stationärer Reha-Markt

Das Marktvolumen für die stationäre Rehabilitation ist mit 9,5 Mrd. EUR und damit einen Anteil von 7% angesichts der Gesamtausgaben für stationäre Einrichtungen vergleichsweise klein.

Abb. 1.1.1: Gesundheitsausgaben für stationäre Rehabilitation (Quelle: Gesundheitsberichterstattung Bund 2018a)

Die Ausgaben für stationäre Rehabilitation sind zwischen 2006 und 2016 um rd. 27% gestiegen. Dies ist im Vergleich zu Ausgabensteigerungen für die Krankenhäuser (+ 45%) sowie stationäre Pflegeeinrichtungen (+ 64%) im gleichen Zeitraum deutlich unterdurchschnittlich. Die Ausgabenbegrenzung für die Rehabilitation erfolgt zum einem durch das sogenannte Reha-Budget, das seit dem Inkrafttreten des Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetzes im Jahr 1997 die Obergrenze für das zulässige Ausgabenvolumen der Rentenversicherung darstellt. Zum anderen durch die restriktive Ausgabenpolitik der Rehabilitationsträger, insbesondere der GKV. So sind laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes die Ausgaben der DRV für stationäre Rehabilitationseinrichtungen im Betrachtungszeitraum um 30% gestiegen, die der GKV gerade mal um 5%.

Die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen befinden sich überwiegend in privater Trägerschaft (54%), gefolgt von freigemeinnützigen (26%). Bei Einrichtungen in öffentlicher Trägerschaft (20%) handelt es sich teilweise um DRV eigene Kliniken, was die besondere Rolle der DRV im Bereich der Rehabilitation als Rehabilitationsträger und gleichzeitiger Leistungserbringer verdeutlicht.

Abb. 1.1.2: Trägerschaft und Einrichtungsgröße in der stationären Rehabilitation (Quelle: Statistische Ämter des Bundes und der Länder 2018)

Fast 42% aller Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen im Jahr 2017 sind mit einer Kapazität von 100 Betten eher klein. Auch die Verteilung der Trägerschaften variiert nach der Einrichtungsgröße.

Die Leistungsentwicklung in der stationären Rehabilitation ist den letzten zehn Jahren nahezu stagniert. Dabei sind die Kapazitäten um 3,9% zurückgegangen. Im Ergebnis ist die durchschnittliche Auslastung der aufgestellten Betten auf rd. 84% gestiegen.

Die Leistungsentwicklung unterscheidet sich auf Ebene der Indikationen jedoch stark voneinander. Zu den deutlich überdurchschnittlich wachsenden Indikationen im Hinblick auf die Entwicklung der Belegungstage im Betrachtungszeitraum 2007–2017 gehören beispielweise die Psychosomatik (+ 39%), die Geriatrie (+ 28%), die Neurologie (+ 10%) oder die Pneumologie (+ 10%). Demgegenüber haben sich beispielsweise die Indikationen Rheumatologie (- 42%), die Gastroenterologie (- 18%) negativ entwickelt. Die in absoluten Zahlen bedeutendste orthopädische Rehabilitation (+ 0,1%) stagniert im stationären Setting. (Statistisches Bundesamt VR-1 Statistiken; Auskunftstabellen 2007 und 2017)

Stationäre Reha20072017Veränd. 2007–2017CAGR 2007–2017

Abb. 1.1.3: Leistungsentwicklung stationäre Rehabilitation (Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2018b)

1.1.5     Eckdaten ambulanter Reha-Markt

Die Datenlage zur ambulanten Rehabilitation ist deutlich schlechter. Es existieren keine belastbaren Statistiken über die Anzahl und Struktur der Anbieter. Die Entwicklung zeigt deutlich ansteigende Leistungen in diesem Marktsegment.

Die Leistungen der ambulanten Rehabilitation sind stark gestiegen. Im Bereich der DRV zwischen 2006 und 2016 um 96%, bei der GKV um 59%. Die Ambulantisierung der Rehabilitation ist unverkennbar. Auch die relativen Anteile der Patienten, die in der ambulanten Rehabilitation behandelt wurden, sind bei der DRV auf 15% und bei der GKV auf 12% angestiegen. Es wird erwartet, dass sich dieser Trend zu Lasten der stationären Angebote weiter verstärkt.

Die Entwicklung auf Ebene der Indikationen kann aufgrund der Datenlage nur für die DRV dargestellt werden. Die starken Zuwächse sind dabei für alle vier dargestellten somatischen Indikationen sichtbar.

Abb. 1.1.4: Leistungsentwicklung ambulante Rehabilitation (Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2018c und Deutsche Rentenversicherung Bund: Reha-Bericht 2018.)

Abb. 1.1.5: Fallzahlenentwicklung amb. Rehabilitation (Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes und Deutsche Rentenversicherung Bund: Rehabilitation 2016. Würzburg: Deutsche Rentenversicherung Bund)

1.1.6     Markt im Umbruch – ein Überblick

Neben der teilweise starken Ambulantisierung, befindet sich die medizinische Rehabilitation insgesamt in einem generellen Umbruch, der vielseitige Gründe hat.

Der Reha-Markt durchlebt – ohne große politische Resonanz – einen deutlich sichtbaren Konsolidierungsprozess. Zum einem entstanden durch die großen Transaktionen der letzten Zeit große Reha-Anbieter unter der Führung von Private-Equity-Investoren, zum anderen sind zunehmend Marktaustritte von kleinen Einrichtungen in ländlichen Regionen festzustellen.

In den letzten acht Jahren sind laut offiziellen Statistiken insgesamt 122 stationäre Einrichtungen aus dem Markt ausgeschieden, dies trifft überproportional viele kleine Einrichtungen außerhalb der Städteregionen. Reha-Kliniken mit über 200 Betten sind von den Schließungen nicht betroffen. Zudem entstehen in Städteregionen und Ballungsgebieten neue Klinik-Standorte. Der Grund für die Marktaustritte ist fast ausschließlich die fehlende wirtschaftliche Tragfähigkeit. Investitionsstau und nicht refinanzierte Kostenstrukturen treffen kleinere Reha-Kliniken überproportional stark.

Die Konzentrationsprozesse erfolgen dabei ohne eine strukturpolitische Konzeption und ohne die Bedarfssituation zu berücksichtigen. Bei größeren Transaktionen und Zusammenschlüssen von Anbietern werden lediglich kartellrechtliche Fragen untersucht. Es findet – anders als im Krankenhaussektor – keine Bedarfsplanung statt.

Gleichzeitig nimmt das Engagement von Investoren, insbesondere angelsächsischen PE-Gesellschaften und Immobilienfonds, auf dem Reha-Markt in den letzten Jahren spürbar zu, was den zuvor durch inhabergeführte Familienunternehmen dominierten Markt verändert. Bei den größeren Klinikgruppen in privater Trägerschaft sind an den fünf größten Gruppen, institutionelle Investoren (mit)beteiligt.

Abb. 1.1.6: Entwicklung Anzahl Einrichtungen nach Größenklassen (Quelle: Statistische Ämter des Bundes u. der Länder (2018 und 2010): Verzeichnis der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen)

Große private Marktteilnehmer – stationäre RehaTrägerAnzahlMarktanteil (Betten)EinrichtungenBette

Tab. 1.1: Beispiele private Klinikgruppen in der stationären Rehabilitation (Quelle: eigene Berechnungen auf Basis von Statistische Ämter des Bundes und der Länder (2018): Verzeichnis der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt)

Die aktuell größte private Klinikkette, die als Zusammenschluss der Klinikgruppen RHM, Median und AHG agiert hat, mit einem Marktanteil von 9,4% gemessen an der Bettenkapazität hat die Deutsche Rentenversicherung (Marktanteil 10,7%) fast eingeholt.

Die zunehmende Ambulantisierung, die Verlagerung der Kliniken in Städteregionen in die Nähe der Zuweiser und Patienten, die Konzentrationsprozesse und die zunehmende Relevanz institutioneller Investoren verändern den Reha-Markt nachhaltig.

Gleichzeitig verschlechtern sich die Bedingungen im Reha-Markt durch den Fachkräftemangel wie z. B. die aktuell befürchtete Abwanderung des Pflegepersonals in andere Sektoren des Gesundheitswesens. Die Rehabilitationsstrukturen werden als Reaktion darauf kostenaufwändiger. Die bereits heute herrschende Unterfinanzierung wird sich dadurch wahrscheinlich weiter verstärken.

Eine mögliche Lösung wäre eine branchenweite Qualitätsinitiative für personelle Strukturen in der Rehabilitation und deren Refinanzierung. Die großen Player könnten dabei – anders als bisher – ihre Marktstellung nutzen, um diese Preis- und Qualitätsoffensive anzuführen. Aber auch die Fachverbände und ihre Mitglieder sollten ihre Anstrengungen weiter intensivieren. Ein gemeinsames Auftreten und gemeinsame Forderungen aller Reha-Anbieter an die Politik wären im Sinne aller erforderlich.

1.1.7     Auswirkungen aus Sicht von Kunden, Kostenträgern und Trägern

Kostenträger

Die DRV-Bund als Leitbeleger erarbeitet aktuell ein neues Vergütungssystem und eine Belegungssteuerung nach einheitlichen Kriterien. Hierdurch wird die heute oftmals intransparente Preisbildung und Belegungssteuerung erheblich transparenter. »Gute Anbieter« werden hiervon profitieren.

Offen bleibt die Frage, wie sich die GKV, deren Belegungsanteile demografisch bedingt weiter steigen werden, zukünftig verhält. Es besteht die berechtigte Sorge, dass aufgrund der bestehenden Trennung der Finanzierung von GKV und Pflegeversicherung, sich die GKV durch ein »Durchreichen« der Patienten aus dem Akutsektor direkt in die Pflege weiter entlastet. Das vielbeschworene Prinzip »Reha vor Pflege« bleibt somit mehr Wunsch als Realität. Nur wenn dieser Mechanismus durchbrochen wird, kann die Rehabilitation wirkungsvoll Pflegebedürftigkeit verhindern bzw. mindern.

Die größere Marktmacht einzelner Anbieter in Verbindung mit rückläufigen Marktkapazitäten bei gleichzeitiger Nachfragesteigerung könnte diesem Treiben der GKV jedoch Einhalt gebieten – was zu wünschen wäre.

Anbieter

Für die Anbieter wird das Thema Fachkräftemangel weiter an Bedeutung bzw. Bedrohung zunehmen. Mit der faktisch nunmehr wieder geltenden Selbstkostendeckung für die Pflege, werden die Akutkliniken mit sicheren Arbeitsplätzen und Tariflohn noch stärker als bisher zur Konkurrenz auf dem Arbeitgebermarkt. Es ist eine Frage der Zeit, wann dieses Prinzip auf andere Berufsgruppen wie Ärzte und Therapeuten ausgeweitet wird.

Hinzu kommt, dass die periphere Lage vieler Rehaeinrichtungen die Arbeitgeberattraktivität weiter senkt. Die mangelnde Verfügbarkeit von Fachkräften wird den Marktaustritt dieser Grenzanbieter aus der Zeit der Rehabilitation 1.0 deutlich beschleunigen.

Nachgefragt bzw. zukunftsfähig sind Anbieter in Metropolregionen, die ambulante und stationäre Angebote sinnvoll kombinieren und deren Prozesse bis hin zu Patienten-Apps digitalisiert sind.

Offen bleibt wie immer bei der Rehabilitation die Frage der Investitionsfinanzierung für diese neuen Strukturen. Ob hier die etablierten Familienunternehmen oder die wachsenden Ketten im Vorteil sind, bleibt abzuwarten.

Kunden

Die zunehmende Ambulantisierung der Rehabilitation sowie die notwendige Nähe zur Akutmedizin, wird zu mehr wohnortnahen Angeboten führen, die sich über Qualität differenzieren. Die Zeiten von Billiganbietern in abgeschriebenen Immobilien in der Peripherie werden dann endgültig der Vergangenheit angehören.

(Angebots-)Innovationen und Digitalisierung werden eine Reha 3.0 hervorbringen. Aus Sicht der Kunden wird Reha verfügbarer, moderner und qualitativ besser werden.

Literatur

Bedarfsgerechte Versorgung – für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche, Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Gutachten 2014.

Borges, P., Zimolong, A. et al. (2011 bis 2018): Gutachten zur aktuellen und perspektivischen Situation der medizinischen Rehabilitation. Köln: AG MedReha.

Borges, P., Zimolong, A. et al. (2012): Was kostet die Rehabilitationsleistung? Kostenberechnung auf Basis der strukturellen Anforderungen. Köln: AG MedReha.

Borges, P., Zimolong, A. et al. (2016): Investitionsbedarf in der medizinischen Rehabilitation – Ergebnisse einer Befragung. Köln: AG MedReha.

Borges, P., Zimolong, A. et al. (2018): Gutachten zum Finanzbedarf von Rehabilitationsleistungen in der GKV. Köln: AG MedReha.

Deutsche Rentenversicherung Bund (2017): Rehabilitation 2016. Würzburg: Deutsche Rentenversicherung Bund.

Deutsche Rentenversicherung Bund (2018): Reha-Bericht 2018. (https://www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de/Inhalt/6_Wir_ueber_uns/03_fakten_und_zahlen/03_statistiken/02_statistikpublikationen/02_rehabericht_2018.pdf?__blob=publicationFile&v=2, Zugriff am 08.01.2019).

Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2016): Abgeschlossene ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige Leistungen zur Teilhabe für Erwachsene in der Gesetzlichen Rentenversicherung (Anzahl). Gliederungsmerkmale: Jahre, Deutschland, Alter, Geschlecht, Rentenversicherungszweig, 1. Diagnose (ICD-10). (http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/&p_aid=i&p_aid=10249605&nummer=681&p_sprache=D&p_indsp=-&p_aid=74921877, Zugriff am 08.01.2019)

Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2018): Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (Anzahl) und aufgestellte Betten, Pflegetage, Fallzahl, Durchschnittliche Verweildauer in Tagen, Hauptamtliche Ärzte (Vollkräfte), Nichtärztliches Personal (Vollkräfte) in Krankenhäusern und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (Zeitreihe). Gliederungsmerkmale: Jahre, Region, Einrichtungsmerkmale (http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/WS0100/_XWD_FORMPROC?TARGET=&PAGE=_XWD_512&OPINDEX=1&HANDLER=_XWD_CUBE.SETPGS&DATACUBE=_XWD_540&D.001=1000001&D.923=29027, Zugriff am 08.01.2019).

Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2018a): Gesundheitsausgaben in Deutschland in Mio. €. Gliederungsmerkmale: Jahre, Art der Einrichtung, Art der Leistung, Ausgabenträger. (http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/WS0100/_XWD_FORMPROC?TARGET=&PAGE=_XWD_306&OPINDEX=3&HANDLER=XS_ROTATE_ADVANCED&DATACUBE=_XWD_334&D.000=ACROSS&D.734=DOWN&D.733=PAGE&D.732=PAGE, Zugriff am 08.01.2019)

Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2018b): Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (Anzahl) und aufgestellte Betten, Pflegetage, Fallzahl, Durchschnittliche Verweildauer in Tagen, Hauptamtliche Ärzte (Vollkräfte), Nichtärztliches Personal (Vollkräfte) in Krankenhäusern und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (Zeitreihe). Gliederungsmerkmale: Jahre, Region, Einrichtungsmerkmale. (http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/WS0100/_XWD_FORMPROC?TARGET=&PAGE=_XWD_104&OPINDEX=3&HANDLER=XS_ROTATE_ADVANCED&DATACUBE=_XWD_132&D.000=ACROSS&D.002=PAGE&D.008=PAGE&D.629=DOWN&D.100=PAGE&D.946=PAGE, Zugriff am 08.01.2019).

Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2018c): Leistungsfälle und Leistungstage sowie Tage je Fall von Rehabilitationsmaßnahmen der GKV-Versicherten. Gliederungsmerkmale: Jahre, Alter, Art der Rehabilitationsmaßnahmen, Kassenart, Diagnosen. (http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/WS0100/_XWD_FORMPROC?TARGET=&PAGE=_XWD_104&OPINDEX=3&HANDLER=XS_ROTATE_ADVANCED&DATACUBE=_XWD_132&D.000=ACROSS&D.002=PAGE&D.008=PAGE&D.629=DOWN&D.100=PAGE&D.946=PAGE, Zugriff am 08.01.2019).

Statistische Ämter des Bundes und der Länder (2010): Verzeichnis der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt.

Statistische Ämter des Bundes und der Länder (2018): Verzeichnis der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt.

Statistisches Bundesamt VR-1 Statistiken; Auskunftstabellen 2007 und 2017.

1.2       Patienten werden auch Konsumenten: Markenmedizin in der Reha?

Heinz Lohmann, Ines Kehrein und Konrad Rippmann

1.2.1     Internet lichtet Intransparenz

Den Patienten wird von den Akteuren der Gesundheitswirtschaft immer noch keine allzu aktive Rolle zugerechnet. Allerdings lassen sich so die Entmündigten längst schon nicht mehr alles bieten. Sie wirken häufiger als früher bei betreffenden Entscheidungen mit. Das gilt sogar verstärkt auch in der Reha. Hintergrund sind vermehrt Informationen, die den Patienten heute viel leichter zugänglich sind. Wettbewerb als Instrument der Herausbildung von Qualität und des schonenden Einsatzes von Ressourcen kann nur wirksam werden, wenn das Verhältnis von Leistung und Preis die Marktchancen bestimmt. Die Bewertung eines Produktes oder einer Dienstleistung gewinnt hierbei mehr und mehr an Bedeutung.

Medizin 4.0 ist die große Herausforderung und eine gleichermaßen wertvolle Chance für die Gesundheitsanbieter von heute. Es geht darum, die Erkenntnisse und Erfahrungen der letzten 30 Jahre mit der Digitalisierung in anderen Branchen auf die Gesundheitsanbieter zu übertragen. Industrie 4.0 ist das Vorbild. Drei Segmente von Medizin 4.0 gilt es in Zukunft zu entwickeln. Zum einen muss durch den Wandel vom institutionen- zum prozessbezogenen Agieren den Wünschen und Erwartungen der Patienten entsprochen werden (Trojandt 2016). Strukturierte Behandlungsprozesse erlauben die Nutzung von digitalen Workflows, der die Ärzte, Pflegekräfte und die weiteren Therapeuten von den negativen Folgen des bisher unstrukturierten Vorgehens befreit. Zum anderen erlaubt die moderne Informationstechnik die Etablierung einer wirksamen Internetmedizin. In diesen beiden Bereichen gibt es erste Beispiele für erfolgreiche Anwendungen. Die dritte Gruppe von IT-Entwicklungen erlaubt die Auswertung großer Datenmengen (Debatin und Goyen 2016). Letztlich wird »Big Data« die Art und Weise der gesundheitlichen Leistungserbringung selbst verändern. Der gezielte Einsatz von diagnostischen und therapeutischen Verfahren ist mittels der Analyse von weltweiten Behandlungsweisen und ihrer Ergebnisse in der Lage, individuellen Patienten erkannte Profile zuzuordnen und damit die Diagnose und Therapie einer größtmöglichen Wirkung zuzuführen.

1.2.2     Patienten werden auch Konsumenten

Sie wird immer noch heiß diskutiert, die Frage: »Patient oder Konsument?« Dabei ist natürlich der Patient im OP vom Können und Wissen der Experten abhängig. Aber in anderen Phasen der Behandlung ist der Patient selbstbestimmter und somit auch Konsument. Das gilt für Reha-Patienten in besonderer Weise. Immer wichtiger werden deshalb Informationen über die Angebote und Transparenz, die, zu zögerlich zwar, aber dennoch Einzug halten. Zeitungen und Zeitschriften haben die Auflagen steigernde Funktion von Gesundheitsthemen längst entdeckt. Mediziner-Rankings sind beliebter denn je. Und im Internet boomen Bewertungsportale aller Art.

Der Patient rückt nur dann in den Mittelpunkt der Gesundheitsbranche, wenn die Leistungs- und Qualitätstransparenz gewährleistet ist (Paquet 2011). Dabei garantieren letztlich nicht die Formalqualifikationen der Experten hohe Qualität, sondern die objektiven Ergebnisse der Behandlungslösungen. Sie müssen künftig im Zentrum einer unabhängigen Bewertung stehen. Das deutsche Gesundheitssystem ist aber nach wie vor durch eine ausgeprägte Segmentierung gekennzeichnet. Dazu tragen ganz zentral die sehr unterschiedlichen Finanzierungsgrundlagen bei. Sie verhindern bisher weitgehend die Überwindung der tradierten Grenzen zwischen den Systemteilen.

Patienten, die zu Konsumenten werden, erwarten entgegen der bisherigen Situation, zunehmend ganzheitliche Gesundheitsangebote, die auf einem strukturierten Prozess beruhen. Diese tief greifenden Veränderungen bringen für die Anbieter der Gesundheitswirtschaft die Verpflichtung mit sich, positiv auf die neuen Herausforderungen einzugehen. Für die Akteure der Branche steht bisher »ihre« Institution im Zentrum. Für die Nutzer, also die Patienten, ist hingegen fast ausschließlich die Behandlungslösung von Interesse. Der Behandlungsprozess rückt ins Zentrum des Gesundheitsmarktes. Dabei ist es besonders wichtig, zu einem geplanten und strukturierten Vorgehen zu kommen. Eine solche Entwicklung ist die Voraussetzung für »Markenmedizin«. Patienten können ihre Rolle als Konsumenten nur dann aktiv wahrnehmen, wenn ihnen Hilfe zur Erlangung von Transparenz zu Teil wird. Die Zeit zur Realisierung ist jetzt reif. Wichtig ist künftig insbesondere eine unabhängige Institution, die die Rolle der Patienten als Konsumenten stärkt. In Analogie zur Stiftung Warentest ist die Gründung einer »Stiftung Gesundheitstest« deshalb jetzt überfällig.

Ein zentraler Treiber auf dem Gesundheitsmarkt ist künftig also der Patient selbst. Diese Entwicklung ist noch am Anfang, aber sie wird sich in den nächsten Jahren weiterentwickeln. Auf Märkten ist es nicht erforderlich, dass alle oder der Großteil der Konsumenten souverän agieren. Es genügt, wenn relevante Anteile ihre Präferenzen verändern, dann hat das für die Anbieter gewaltige Folgen. Das gilt auch auf den Gesundheitsmärkten.

1.2.3     Prozess statt Institution

Menschen, die mehr Informationen über Gesundheitsangebote haben, erachten Komplettlösungen als außerordentlich wichtig. Konsumenten sind interessiert an umfassenden Produkten und Dienstleistungen. Ambulante, stationäre und rehabilitative Angebote müssen deshalb zu »Strukturierter Medizin« verknüpft werden. Dazu ist ein durchgängiger Prozess aufzusetzen, in den die Zulieferung von Medizinprodukten, individueller Pharmaversorgung, Laborleistungen und Heil- und Hilfsmitteln sowie vielem anderen mehr eingesteuert werden kann. Das wird die Zukunft der Medizin sein: nicht mehr einzelne Teilleistungen separiert voneinander, sondern ganzheitliche Angebote über die Institutionen hinweg. Das Expertensystem Medizin der Vergangenheit war auf Institutionen ausgerichtet. Je mehr der Patient auch Konsument wird, desto mehr nimmt die Bedeutung von Prozessen zu.

Für eine humane Gesellschaft ist es wichtig, dass auch Menschen, die die neuen Produkte und Dienstleistungen nicht selbst finanzieren können, sie trotzdem bekommen. Das fördert die Stabilität (Klusen und Straub 2003). Das Ziel für Anbieter muss also sein, eine besondere Qualität zu angemessenen Preisen zu erreichen. Die notwendige Komplexität lässt sich nur realisieren, wenn, statt »schneller« zu arbeiten, »anders« gearbeitet wird.

1.2.4     Strukturierte Versorgung auf digitalem Workflow

Die modernen Behandlungslösungen erreichen einen hohen Grad an Komplexität. Die tradierten Organisationsstrukturen werden dem damit verbundenen Anspruch an die Managementsysteme in keiner Weise gerechnet. Nach wie vor ist die Erfahrung der Akteure zentrale Basis des Handelns. Alle Anstrengungen zur Strukturierung der Organisation müssen bisher im Wesentlichen als gescheitert angesehen werden. Standards sind nicht umfassend in die Praxis umgesetzt. Sie sind in aller Regel nicht integraler Bestandteil ärztlichen, pflegerischen und sonstigen therapeutischen Tuns. Das hat für die durchgängige Qualität und Wirtschaftlichkeit der Behandlung nachhaltige Folgen (Meyer-Abich 2010). Auch ist die notwendige Arbeitsteilung der Leistungserbringung erheblich gestört. Auf moderne Informationstechnologien zur Steuerung und Unterstützung der Prozesse wird weitgehend verzichtet.

Methoden und Instrumente der Industrialisierung sind in der Medizin nicht zur Anwendung gekommen. Mit dem Argument individueller diagnostischer und therapeutischer Notwendigkeiten ist die Anwendung der Prinzipien arbeitsteiliger Produktionstechniken verworfen worden. Die Strukturierung der Behandlung erlaubt jetzt in Kombination mit aktuellen Entwicklungen in der Informationstechnologie die »individuelle Standardisierung«. Auf einer strukturierten Basis ist eine patientenbezogene Ausgestaltung der Services und Produkte möglich.

1.2.5     Definierte Behandlungen ermöglichen Leistungsversprechen

Mehr und mehr Strukturierung sichert eine gleichbleibende Qualität und ermöglicht damit die Abgabe eines Leistungsversprechens. Nicht mehr die Institution, die Praxis bzw. das Krankenhaus oder die Rehabilitationseinrichtung sowie die Arztpersönlichkeit sind die Auswahlkriterien der Patienten oder ihrer Krankenkassen, sondern die Behandlungslösung. Sie kann sich damit mittelfristig zur Marke weiter entwickeln (Lohmann 2006). »Markenmedizin« setzt strukturierte Prozesse bei der Organisation der Erstellung von Behandlungslösungen voraus.

Strukturierte Behandlungslösungen werden nachhaltig nur funktionieren, wenn alle Beteiligten diese Art der Leistungserbringung als persönlich entlastend, mehr noch, als Optimierung des eigenen Tuns, erleben. »Markenmedizin« ist zwar zunächst auf die Nachfrage gerichtet, hat aber zugleich eine wichtige, nach innen auf die Leistungserbringer selbst gerichtete Funktion beim Umbau des Systems. Sie ermöglicht den Konsens der Beteiligten, da die Optimierung der Behandlung der Patienten eine gemeinsame Verständigungsebene bildet. Das Management ist bisher nur am Rande in den Veränderungsprozess einbezogen worden (Eberstadt und Groth 2008). Insbesondere die institutionelle Begrenzung der bisherigen Ansätze hat verhindert, dass die gesamte Behandlung eines Patienten und ihr Erfolg ins Zentrum der Optimierungsstrategie gerückt werden konnten. Nur, wenn Ärzte und Pflegekräfte gemeinsam mit dem Management die Zukunft gestalten, wird sich der Erfolg einstellen.

1.2.6     Wettbewerbserfolg für Reha-Kliniken durch Markenmedizin

Die Umfeldbedingungen für die Branche der Gesundheitsdienstleister allgemein und speziell auch für die Reha-Anbieter entwickeln sich immer schneller in Richtung von Wettbewerb und Verdrängung. Dazu kommen Unsicherheiten bei den gesundheitspolitischen und sozialrechtlichen Rahmenbedingungen sowie den Finanzierungsgrundlagen des Kerngeschäfts Rehabilitation. Die Unternehmen stehen damit vor einer ganzen Reihe von Herausforderungen – strategisch, strukturell, medizinisch-klinisch – und alle sind verbunden mit hohen Investitionsvolumina. Hier gilt es, vor dem Hintergrund einer klar strukturierten Entwicklungsperspektive für das Leistungsportfolio, die richtigen Entscheidungen hinsichtlich Art, Inhalt und Priorisierung der Maßnahmen zu treffen. Ziel ist die Etablierung einer Markenmedizin, attraktiv für Patienten, ihre Zuweiser und die Kostenträger (Rippmann 2016). Dies erfolgt unter Aspekten der Marktentwicklung, Portfolioerweiterung und damit verbesserter Risikobetrachtung.

Wie können Reha-Kliniken diese Chance nutzen, eine am Markt wahrgenommene Leistungsmarke zu entwickeln?

Die Kernfragen dabei sind:

•  Welche Leistungen lassen sich attraktiv am Markt positionieren?

•  Wo besteht Potential für »medizinische Leuchttürme«?

•  Welche Leistungen haben einen höheren oder geringeren Deckungsbeitrag?

•  Wo lassen sich Kosten reduzieren ohne die Qualität zu vermindern?

•  Wie lässt sich das stationäre, ambulante und touristische Leistungsportfolio optimieren?

•  Was muss Bestandteil des Kerngeschäfts bleiben?

•  Was kann mit Kooperationspartnern effizienten und effektiver geleistet werden?

•  Welche Strukturen werden für die zukünftigen Leistungen benötigt?

•  Wie können Angebote so strukturiert werden, um sie unabhängig vom Leistungsvermögen einzelner Ärzte zu erbringen?

Ziel ist ein ausgewogenes Leistungsportfolio mit Potenzial zur Markenbildung, welche vor allem die Qualität der medizinischen Ergebnisse und weniger den Einfluss der Institution abbildet. Markenversprechen ist Qualitätsversprechen, und das kann umso besser gehalten werden, je strukturierter die medizinisch-rehabilitativen Angebote sind.

Das Ergebnis des Markenmedizin-Prozesses (Lohmann 2016) bietet eine für den Betrieb und seine Mitarbeiter nachhaltige Zukunftsperspektive und für die Kunden attraktive Angebote mit Alleinstellungsmerkmalen.

Literatur

Debatin, J., Goyen, M. (2016): »Big Data und Analytics« im Gesundheitswesen. In: Lohmann H, Kehrein I, Rippmann K (Hrsg): Markenmedizin für informierte Patienten. Heidelberg: medhochzwei Verlag.

Eberstadt, N., Groth, H. (2008): Die Demographiefalle. Gesundheit als Ausweg für Deutschland und Europa, Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag.

Klusen, N., Straub, C. (Hrsg) (2003): Bausteine für ein neues Gesundheitswesen. Technik, Ethik, Ökonomie. Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft.

Lohmann, H. (2006): Neupositionierung der Gesundheitsanbieter – DRG als Basis für Markenmedizin. In: Rebscher, H. (Hrsg): Gesundheitsökonomie und Gesundheitspolitik im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Politikberatung. Heidelberg. München, Landsberg, Berlin: Economia, MedizinRecht.de.

Lohmann, H. (2016): Patienten werden auch Konsumenten. In: Lohmann, H., Kehrein, I., Rippmann, K. (Hrsg.): Markenmedizin für informierte Patienten. Heidelberg: medhochzwei Verlag.

Meyer-Abich, KM. (2010): Was es bedeutet, gesund zu sein. Philosophie der Medizin. München: Hanser.

Paquet, R. (2011): Vertragswettbewerb in der GKV und die Rolle der Selektivverträge. Nutzen und Informationsbedarf aus der Patientenperspektive. Bonn: FES.

Rippmann, K. (2016): Heilkunst 4.0 – moderne Technologie unterstützt strukturierte Medizin. In: Lohmann, H., Kehrein, I., Rippmann, K. (Hrsg.): Markenmedizin für informierte Patienten. Heidelberg: medhochzwei Verlag.

Trojandt, G. (2016): Spitzenqualität garantiert an jedem Tag. In: Lohmann, H., Kehrein, I., Rippmann, K. (Hrsg): Markenmedizin für informierte Patienten. Heidelberg: medhochzwei Verlag.

1.3       Zukunft der Rehabilitation – aus Sicht der Krankenkassen

Gertrud Demmler1

1.3.1     Rehabilitation. Was ist das eigentlich?

Eine Definition der Rehabilitation findet sich im Technical Report 668/1981 der Weltgesundheitsorganisation (WHO):

»Rehabilitation umfasst den koordinierten Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher, pädagogischer und technischer Maßnahmen sowie Einflussnahmen auf das physische und soziale Umfeld zur Funktionsverbesserung zum Erreichen einer größtmöglichen Eigenaktivität zur weitest gehenden Partizipation in allen Lebensbereichen, damit der Betroffene in seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich wird.« (WHO 1981, S. 9).

Bei der Frage der Rehabilitation geht es damit immer um die Fähigkeit der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Schon hier wird deutlich, dass Rehabilitation weit über die medizinische und pflegerische Versorgung hinausgeht und damit der persönliche und individuelle Bedarf einzelner Menschen auch in Abhängigkeit der eigenen Situation sehr verschieden ist. Geht es um die Fähigkeit, aus eigener Kraft seinen Lebensunterhalt zu verdienen oder die selbständige eigene Versorgung im häuslichen Umfeld aufzubauen? Der Maßstab und die Zielsetzung für eine erfolgreiche Rehabilitation variiert sehr stark. Das erklärt historisch auch, warum die Rehabilitation durch eine Vielzahl von Sozialversicherungsträgern verantwortet wird (§§ 5, 6 SGB IX).

Den verschiedenen Trägern der Sozialversicherung werden dabei unterschiedlichste Rollen zugewiesen.

Krankenkassen sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zugewiesen (§ 40 SGB V ff.). Diese Teilhabeleistungen dienen dazu:

Menschen mit Behinderungen oder die von Behinderung bedroht sind, die Leistungen zur Verfügung zu stellen, die die Behinderung abwenden, beseitigen, mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern.

Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie

•  den vorzeitigen Bezug anderen Sozialleistungen zu vermeiden.

•  Die Teilhabe am Arbeitsleben dauerhaft zu sichern.

•  Die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern.

Die Bandbreite der rehabilitativen Bedarfe ist damit sehr groß und reicht vom Erhalt der Mobilität älterer Versicherten über eine krankheitsbedingte Überwindung kognitiver und körperlicher Einschränkungen wie z. B. nach einem Schlaganfall oder das Zurückfinden in den Alltag nach schwerer Erkrankung wie z. B. nach einer Krebserkrankung bei Kindern.

Folgende Besonderheiten ergeben sich für die Krankenkassen:

1.  Die rehabilitativen Leistungen sind grundsätzlich nachrangig zu leisten, d. h. soweit andere Leistungsträger infrage kommen, sind diese vorrangig heranzuziehen. Das häufigste Beispiel sind Rehabilitationsleistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit durch die Rentenversicherung oder aus der Beschäftigung verursachte Unfallfolgen durch die Unfallversicherung.

2.  In der medizinischen Rehabilitation gilt der Vorrang der ambulanten Rehabilitationsleistung.

3.  Mehrstufigkeit des Systems: erst Krankenbehandlung, dann Reha.

Diese drei im SGB verankerten Besonderheiten müssen hinsichtlich eines individuellen und durchgängigen Behandlungsverlaufs und innovativer Rehabilitationskonzepte zunehmend infrage gestellt werden. Die konkreten Änderungsbedarfe werden im Laufe des Beitrags näher beleuchtet.

1.3.2     Rehabilitation aus Sicht der Patienten

Die historisch und verursachungsorientierten Zuständigkeiten in der Rehabilitation sind aus Sicht der Versicherten häufig nur schwer zu durchschauen. Sie sind darauf angewiesen, dass der jeweils adressierte Träger umfassend berät. Hier gibt es seit Jahren immer wieder Änderungsvorschläge, die die inhaltliche Beratung und Begleitung von der Finanzierungsverantwortung zu trennen versucht. Ein Durchbruch ist bisher allerdings nicht gelungen.

Das heißt aus Sicht der Betroffenen komplizierte Antrags- und Bewilligungsprozesse, die dringend auch vor dem Hintergrund der Digitalisierung verändert werden müssen.

Ebenso führen die Vorrangregelungen nicht immer zu den besten Versorgungswegen aus Sicht der Betroffenen. Wann ist gegebenenfalls eine stationäre Rehabilitation besser als die vorrangig ambulante?

Bezogen auf die verschiedenen Leistungsoptionen, die entweder im Rahmen einer Rehabilitation oder einzeln durch Verordnung des Arztes erbracht werden, wie z. B. Heilmittel oder Ergotherapie sind für den Patienten die Regeln für die Inanspruchnahme nicht transparent und nachvollziehbar. Das gilt umgekehrt natürlich auch für Ärzte, Krankenkassen und weitere Beteiligte.

Ein Praxisbeispiel: Ein beschäftigter Bürokaufmann erleidet einen Meniskusriss. Er ist arbeitsunfähig, möchte aber so schnell wie möglich wieder arbeiten. Die Behandlung über Heilmittel reichen ihm nicht aus und dauern ihm zu lange, deshalb beantragt er bei der Rentenversicherung (RV) eine Reha. Die RV leitet diese an die Krankenkasse weiter, weil die Erwerbsfähigkeit nicht gefährdet ist; der Kunde wendet sich an seine Krankenkasse, erhält wieder eine Ablehnung, da die Heilmittel nicht ausgeschöpft wurden. Das Ergebnis bei einem Fliesenleger dagegen wäre anders; hier würde die RV eine Reha genehmigen, da ein Einfluss auf Erwerbsfähigkeit gegeben ist.

Das Beispiel zeigt die Fragen, die im Kern immer eines gemeinsam trägt: Was ist für den Betroffenen in der persönlichen Situation der beste und richtige Weg? Schon innerhalb des SGB V und damit dem für Krankenkassen tragenden Rechtsrahmen, ist die der persönlichen Situation angemessene Versorgung nicht immer einfach zu realisieren. Fast unmöglich wird es aber, wenn in der Frage der Rehabilitation verschiedene Träger gefragt sind.

Veränderungsbox aus Sicht der SBK

1.  Auch die Rehabilitation muss konsequent in die medizinischen und pflegerischen Behandlungs- und Therapieprozesse integriert werden. Den Krankenkassen ist deshalb eine umfassende Beratungskompetenz unabhängig von der Finanzierungsverantwortung zu geben. Alternativ kann dem Versicherten die Entscheidungsfreiheit gegeben werden, welchen der beteiligten Träger, er mit dem Verfahren beauftragt.

2.  Ein einheitliches, digitales Antrags- und Genehmigungsverfahren für alle Sozialleistungsträger muss eingeführt werden.

3.  Perspektivisch ist die historische gewachsene Aufteilung der Rehabilitationsverantwortung aus Sicht der Betroffenen neu zu gestalten. Dazu sind geeignete Methoden, wie Customer Journeys für die Lösungsgestaltung zu nutzen.

4.  Die Vorrangigkeit der ambulanten Reha und die Mehrstufigkeit ist durch einen individuellen und bedarfsorientierten Rehabilitationsprozess abzulösen.

1.3.3     Welche Rehabilitationsbedarfe zeigen sich in der Versorgungspraxis?

Die richtige »Indikationsstellung« ist wie in der Medizin allgemein auch in der Reha ein grundlegendes Thema. Wir beobachten in der Praxis zuallererst die fehlende Bedarfserkennung. Das gilt natürlich auch in dem vorgelagerten Vorsorgebereich. Zwar hat der Gesetzgeber in den letzten Jahren z. B. über das Entlassmanagement im Krankenhaus (§ 39 1a SGB V) das Thema adressiert, die konsequente Nutzung und Bedarfserkennung in der ambulanten Praxis bleibt aber nach wie vor der Schlüssel. Ob hier zur Unterstützung der Ärzte in Zukunft über KI relevante Informationen generiert werden können, um die Bedarfserkennung zu verbessern, ist mehr eine Frage, ob solche Systeme Eingang in die Praxen finden und weniger eine Frage, dass hier Datenanalytik gute Ergebnisse liefern kann. Wir werden als Krankenkassen hier in jedem Fall viel stärker versichertenbezogene Informationen nutzen, um unseren Versicherten auch aktiv Beratung und Angebote machen zu können. (Dies gilt natürlich immer unter dem Vorbehalt der Einwilligung des Versicherten.)

Vorsorge wird gegenüber Rehabilitation immer noch vernachlässigt. Nur damit können wir dem Problem begegnen, dass die Krankenkasse häufig erst dann angesprochen wird, wenn Probleme da sind bzw. der Antrag vom Arzt eingereicht wird. Die Präventions- und Vorsorgeorientierung ist in der medizinischen und pflegerischen Versorgung nicht konsequent verankert. (Darüber hinaus sind die Finanzierungsanreize auch bei den Krankenkassen eher präventions- und vorsorgeschädlich (Gutachten WIG2, 2016).)

Die Absicherung der Rehabilitationsergebnisse im Alltag wird ebenfalls vernachlässigt. Wenn eine Rehabilitation durchgeführt wird, sind die Patienten meist zufrieden. Allerdings ist die Nachsorge häufig nicht sichergestellt. Hier sind die Betroffenen auf ihre Ärzte angewiesen bzw. müssen es alleine schaffen, das Erlernte in den Alltag zu integrieren. Versicherte erwarten oft eine Begleitung auch nach der Reha. Hier kommt es, wie generell in Vorsorgefragen häufig zu einem Übergang in die eigene Verantwortung des Versicherten. Eine umfassende Beratung (z. B. Rehasport, Selbsthilfegruppen, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, Frühförderung) wie in der SBK über diese Möglichkeiten sind ein wichtiger Baustein, um die Nachhaltigkeit der Maßnahmen sicherzustellen.

Der fehlende Zugang zu ambulanten Angeboten bestimmt auch die Notwendigkeit rehabilitative Maßnahmen im stationären Umfeld durchzuführen. Diese Entwicklung, die wir für alle medizinischen Berufe und Angebote im ländlichen Raum erleben, wird auch hier eine wichtige Zukunftsfrage darstellen. Wie können auch hier digital unterstützte und telemedizinische Anwendungen, den Zugang zu nicht-stationären, rehabilitativen Leistungen sicherstellen?

Veränderungsbox aus Sicht der SBK

5.  Telemedizinisch unterstützte Therapien und hybride Modelle müssen entwickelt werden, um den Zugang zu ambulanter Versorgung insbesondere in der Fläche anzubieten. Der fehlende Fachkräftemangel wird die Skalierung von Therapiekonzepten erzwingen. Dazu müssen Krankenkassen und den beteiligten Therapeuten Pilotmodelle ermöglicht werden

1.3.4     Krankenkassen im Spannungsfeld zwischen Qualität und Kosten

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen schließen auf Landesebene Versorgungsverträge mit allen zertifizierten Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (§ 111 a–c, SGB V). Lediglich die Vergütungshöhe können Krankenkassen in Selektivverträgen und den einzelnen Einrichtungen direkt vereinbaren. (Die SBK bündelt diesen Einkauf und den Abschluss der Selektivverträge über die GWQ ServicePlus AG, einer Gesellschaft, die ursprünglich von 16 BKKen gegründet wurde. Siehe: www.gwq-serviceplus.de. Nur durch die Umsatzbündelung sind wir ein relevanter Gesprächspartner für die Einrichtungen.) Allein aufgrund dieser vertragsrechtlichen Gestaltung wird klar, dass die einzelne Krankenkasse vor allem in der Preis- und damit Kostengestaltung Einfluss nehmen kann und über bevorzugte Vertragshäuser die Wahlentscheidung der Versicherten mit beeinflussen kann. Grundsätzlich besteht die Wahlfreiheit des Versicherten (Der Kunde hat ein Wunsch- und Wahlrecht, dieses ist allerdings durch ein berechtigtes Interesse zu belegen (z. B. christliche Ausrichtung der Klinik, spezielles Behandlungskonzept). Kann er das nicht, fallen gegebenenfalls Mehrkosten an (§ 8 SGB IX).

Das Therapieangebot, die Ausgestaltung der Klinik, die Höhe der Vergütung, sowie die Behandlungsergebnisse sind je nach Rehaklinik sehr unterschiedlich. Im stationären Bereich gibt ein deutliches indikationsübergreifendes Preisgefälle von Süd- nach Norddeutschland. So reicht z. B. der Preis für die Orthopädische Reha von rund 2.000 € bis zu 3.000 €. Die verschiedenen Therapieangebote, Behandlungsschwerpunkte und eine unterschiedliche Patientenstruktur erschweren einen Vergleich der Versorgungsqualität der Reha-Kliniken untereinander. Über die Selektivverträge lassen sich insbesondere Anforderungen an die Prozess- und Strukturqualität der Kooperationskliniken stellen.

Die Verträge der GWQ ServicePlus AG (im folgenden GWQ) im stationären Bereich geben einen Rahmen an Qualitätsparametern vor, in dem sich die Klinik bewegen kann. Die vereinbarten Vergütungssätze bzw. Fallpauschalen bilden analog der Krankenhausvergütung einen Casemix der Patienten ab. Hinzu kommen Rückvergütungsregelungen mit einigen Kliniken in Abhängigkeit vom Belegungsvolumen.