Expertise Fuß und Sprunggelenk E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1275

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Exzellenz in der Fuß- und Sprunggelenkchirurgie

Sie bewältigen Ihre täglichen Aufgaben routiniert und kompetent? Das genügt Ihnen nicht? Sie wollen zu den Besten Ihres Faches gehören?

Herausragende Experten bringen ihr Wissen für Sie auf den Punkt. Inhaltliche Schwerpunkte bilden:
- Spezielle chirurgische und funktionelle Anatomie
- Indikationsstellung
- spezialisierte Methodenkompetenz mit Meilen- und Stolpersteinen
- Komplikationsmanagement
… jeweils im Gesamtkontext der Begleiterkrankungen.

Kommen Sie direkt zum Wesentlichen dank prägnanter Texte und erstklassiger Abbildungen - von der anatomischen Darstellung über Algorithmen und Skizzen bis hin zu einzigartiger bildgebender Diagnostik.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Expertise Orthopädie und Unfallchirurgie Fuß und Sprunggelenk

Jörn Dohle, Stefan Rammelt

Mona Abbara-Czardybon, Annette Ahrberg-Spiegl, Michael H. Amlang, Jonas Andermahr, Dariusch Arbab, Heino Arnold, Alexej Barg, Oliver Eberhardt, Renée Andrea Fuhrmann, Christoph Leo Gehring, Johannes Hamel, Beat Hintermann, Sigurd Kessler, Rüdiger Krauspe, Sebastian Manegold, Elisabeth Manke, António G. Marques, Thomas Mittlmeier, Sabine Ochman, Desiderius Sabo, Frank Schemmann, Wolfgang Schneiders, Christina Stukenborg-Colsman, Falk Thielemann, Christoph Volkering, Hazibullah Waizy, Ute Waldecker, Markus Walther, Carla Weber, Bettina Westhoff, Thomas Wirth

1183 Abbildungen

Widmung

FürMarianne ElizabethundAnnekathrin

Jörn Dohle und Stefan Rammelt

Vorwort

Dieses Werk wurde zu 100% für die Leser konzipiert. Die Autoren sind ausnahmslos Experten mit langjähriger Erfahrung auf dem Gebiet der Fußchirurgie, und die Herausgeber können ihnen nicht genug danken, dass sie ihre Zeit und Expertise in den Dienst dieses Werkes gestellt haben!

Das Werk soll dem Leser möglichst anschauliche und präzise Lösungsstrategien für die alltäglichen und speziellen Probleme der Fußchirurgie bieten. Es ermöglicht dem Facharzt oder fußchirurgisch interessierten Kollegen, sich auf Expertenniveau einzuarbeiten und spezialisierte Methodenkompetenz zu erwerben.

Die Gliederung des Buches ist deshalb topografisch von „oben nach unten“ bzw. von „hinten nach vorne“ orientiert. Innerhalb des jeweiligen Kapitels wird nach einer kurzen Rekapitulation der Anatomie und Pathomechanik besonderes Augenmerk auf operative Verfahren gelegt, die auf zugrunde liegende Prinzipien analysiert und beschrieben werden.

Neben Strategien und Techniken wurde von den Autoren auch ihre Erfahrung über Risiken und Komplikationen eingebracht. Dies schlägt sich in zahlreichen und besonders hervorgehobenen Warnhinweisen, Tipps und Tricks zur Vermeidung und Behandlung unerwünschter Ergebnisse nieder.

Die Motivation der Autoren ist neben der Weitergabe von Wissen eine Weiterentwicklung der Fußchirurgie. Vielleicht kann dieses Buch neben einer praktischen Hilfe im Operationssaal und in der Sprechstunde auch ein Anstoß für einen Dialog mit der nächsten Ärzte-Generation sein.

Die Herausgeber und Autoren freuen sich in jedem Fall über Rückmeldungen zum Wohle der Fußchirurgie und zum Nutzen unserer Patienten.

Wuppertal und Dresden, im Februar 2021

Jörn Dohle und Stefan Rammelt

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Widmung

Vorwort

1 Knochen- und Knorpelläsionen am oberen Sprunggelenk

1.1 Malleolarfrakturen

1.1.1 Einleitung

1.1.2 Diagnostik

1.1.3 Therapie

1.1.4 Komplikationen

1.2 Frakturen des Pilon tibiale

1.2.1 Einleitung

1.2.2 Diagnostik

1.2.3 Therapie

1.2.4 Komplikationen und Prognose

1.3 Arthrodese des oberen Sprunggelenks

1.3.1 Einleitung

1.3.2 Diagnostik

1.3.3 Therapie

1.3.4 Ergebnisse und Komplikationen

1.4 Endoprothese des oberen Sprunggelenks

1.4.1 Einleitung

1.4.2 Diagnostik

1.4.3 Therapie

1.4.4 Ergebnisse und Komplikationen

1.5 Osteochondrale Läsionen des oberen Sprunggelenks

1.5.1 Einleitung

1.5.2 Diagnostik

1.5.3 Therapie

1.5.4 Komplikationen

2 Bandverletzungen des Sprunggelenks

2.1 Außenbandruptur

2.1.1 Einleitung

2.1.2 Diagnostik

2.1.3 Therapie

2.1.4 Nachbehandlung

2.1.5 Komplikationen

2.1.6 Zusätzliche Eingriffe bei begleitenden Problemen

2.1.7 Ergebnisse

2.2 Akute und chronische Syndesmosen-Instabilität

2.2.1 Einleitung

2.2.2 Die akute Syndesmosen-Ruptur

2.2.3 Die chronische Syndesmosen-Instabilität

2.2.4 Quellenangaben

2.3 Mediale Instabilität

2.3.1 Einleitung

2.3.2 Diagnostik

2.3.3 Therapie

2.3.4 Ergebnisse und Komplikationen

2.4 Subtalare Instabilität

2.4.1 Einleitung

2.4.2 Akute subtalare Luxation

2.4.3 Subtalare Instabilität

3 Achillessehne

3.1 Akute Achillessehnenruptur

3.1.1 Einleitung

3.1.2 Diagnostik

3.1.3 Therapie

3.1.4 Komplikationen

3.2 Sekundäre Rekonstruktion nach Achillessehnenruptur

3.2.1 Einleitung

3.2.2 Diagnostik

3.2.3 Therapie

3.2.4 Komplikationen

3.3 Degenerative und insertionsnahe Veränderungen der Achillessehne

3.3.1 Einleitung

3.3.2 Diagnostik

3.3.3 Therapie

3.3.4 Ergebnisse und Komplikationen

3.4 Tendinose, Tendinitis und Peritendinitis der Achillessehne

3.4.1 Einleitung

3.4.2 Diagnostik

3.4.3 Therapie

3.4.4 Komplikationen

3.5 Peronealsehnenpathologien

3.5.1 Einleitung

3.5.2 Tenosynovialitis

3.5.3 Peronealsehnenruptur

3.5.4 Peronealsehnenluxation

4 Rückfuß

4.1 Talusfrakturen

4.1.1 Einleitung

4.1.2 Diagnostik

4.1.3 Therapie

4.1.4 Komplikationen

4.2 Rekonstruktion fehlverheilter Talusfrakturen

4.2.1 Einleitung

4.2.2 Diagnostik

4.2.3 Therapie

4.2.4 Ergebnisse und Komplikationen

4.3 Plantarer Fersenschmerz – Plantarfasziitis

4.3.1 Einleitung

4.3.2 Diagnostik

4.3.3 Therapie

4.3.4 Komplikationen

4.4 Kalkaneus-Frakturen

4.4.1 Einleitung

4.4.2 Diagnostik

4.4.3 Therapie

4.4.4 Ergebnisse

4.4.5 Komplikationen

4.5 Korrektur fehlverheilter Kalkaneus-Frakturen

4.5.1 Einleitung

4.5.2 Diagnostik

4.5.3 Therapie

4.6 Tibialis-posterior-Dysfunktion

4.6.1 Einleitung

4.6.2 Diagnostik

4.6.3 Therapie

4.7 Nervenengpasssyndrome der Fußwurzel

4.7.1 Einleitung

4.7.2 Hinteres Tarsaltunnelsyndrom

4.7.3 Baxter-Neuralgie

4.7.4 Kompressionssyndrom des medialen Plantarnervs

4.7.5 Anteriores Tarsaltunnelsyndrom

5 Mittelfuß

5.1 Chopart-Luxationsfrakturen

5.1.1 Einleitung

5.1.2 Diagnostik

5.1.3 Therapie

5.2 Kompartmentsyndrom

5.2.1 Einleitung

5.2.2 Diagnostik

5.2.3 Therapie

5.2.4 Komplikationen

5.3 Lisfranc-Luxationsfrakturen

5.3.1 Einleitung

5.3.2 Diagnostik

5.3.3 Therapie

5.3.4 Ergebnisse und Komplikationen

6 Vorfuß

6.1 Hallux valgus

6.1.1 Einleitung

6.1.2 Diagnostik

6.1.3 Therapie

6.1.4 Komplikationsmanagement

6.1.5 Ergebnisse

6.2 Hallux rigidus

6.2.1 Einleitung

6.2.2 Diagnostik

6.2.3 Therapie

6.3 Pathologische Deformitäten der Kleinzehen mit Ausnahme des 5. Strahles und deren Korrekturmöglichkeiten

6.3.1 Einleitung

6.3.2 Diagnostik

6.3.3 Therapie

6.3.4 Nachbehandlung

6.3.5 Komplikationen

6.4 Metatarsalgie

6.4.1 Einleitung

6.4.2 Diagnostik

6.4.3 Therapie

6.5 Fehlstellung des 5. Vorfußstrahls

6.5.1 Einleitung

6.5.2 Diagnostik

6.5.3 Therapie

6.6 Verletzungen des Vorfußes

6.6.1 Einleitung

6.6.2 Diagnostik

6.6.3 Therapie

7 Fußfehlstellungen bei neuromotorischer Grunderkrankung

7.1 Deformitäten bei infantiler Zerebralparese

7.1.1 Einleitung

7.1.2 Diagnostik

7.1.3 Therapie

7.1.4 Quellenangaben

7.2 Cavovarus-Deformitäten: Einführung und gelenkerhaltende Korrektur

7.2.1 Einleitung

7.2.2 Diagnostik

7.2.3 Therapie

7.2.4 Komplikationen

7.3 Cavovarus-Deformitäten: komplexe Korrekturen und neurogene Cavovarus-Deformitäten

7.3.1 Einleitung

7.3.2 Diagnostik

7.3.3 Therapie

8 Kinderfuß

8.1 Idiopathischer Klumpfuß

8.1.1 Einleitung

8.1.2 Diagnostik

8.1.3 Therapie

8.1.4 Komplikationen

8.2 Sichelfuß

8.2.1 Einleitung

8.2.2 Diagnostik

8.2.3 Therapie

8.3 Coalitiones

8.3.1 Einleitung

8.3.2 Diagnostik

8.3.3 Therapie

8.3.4 Ergebnisse und Komplikationen

8.4 Flexibler Knick-Senk-Fuß

8.4.1 Einleitung

8.4.2 Diagnostik

8.4.3 Therapie

9 Gesamter Fuß

9.1 Diabetisches Fußsyndrom

9.1.1 Einleitung

9.1.2 Diagnostik

9.1.3 Therapie

9.1.4 Ergebnisse und Komplikationen

9.2 Charcot-Osteoarthropathie

9.2.1 Einleitung

9.2.2 Diagnostik

9.2.3 Therapie

9.3 Komplex-Trauma und Weichteildeckung

9.3.1 Einleitung

9.3.2 Diagnostik

9.3.3 Therapie

9.3.4 Komplikationen

9.4 Amputationen am Fuß

9.4.1 Einsatzbereiche der Amputation

9.4.2 Allgemeine Amputationslehre

9.4.3 Spezielle Amputationslehre

9.4.4 Gutachterliche Aspekte

10 Gutachter- und Sachverständigentätigkeit

10.1 Arten von Gutachten

10.1.1 Gutachten im medizinischen Alltag

10.1.2 Gutachten für Sozialversicherungen oder private Kranken- und Pflegeversicherer

10.1.3 Gutachter für Honorarstreitigkeiten

10.1.4 Gerichtlicher Sachverständiger

10.1.5 Privatgutachten

10.1.6 Gutachtertätigkeit für Schlichtungsstellen

10.1.7 Arzthaftungssachen beim medizinischen Dienst der Krankenkassen

10.2 Rechtliche Grundlagen

10.2.1 Pflicht zur sorgfältigen Erstellung

10.2.2 Folgen fehlerhafter Gutachten

10.2.3 Zivilrechtlicher Vertrag

10.3 Eingang der Bestellung als Sachverständiger

10.4 Gutachtliche Untersuchung des Probanden

10.4.1 Rechtzeitiges Einbestellen des Probanden

10.4.2 Zum Umgang mit Begleitpersonen bei der gutachtlichen Untersuchung

10.4.3 Vorlage weiterer Behandlungsunterlagen durch den Probanden

10.4.4 Weigerung des Probanden

10.4.5 Erhebung von Vorgeschichte und Anamnese

10.4.6 Umfang der klinischen Untersuchung

10.4.7 Untersuchungen mit Eingriffen in die körperliche Integrität – bildgebende Untersuchungen, Biopsien etc.

10.4.8 Auswirkungen des Beibringungs- und Amtsermittlungsgrundsatzes

10.4.9 Interdisziplinäre Befundbesprechung

10.4.10 Zusatzgutachten und weitere apparative Untersuchungen

10.4.11 Delegation des Gutachtens an nachgeordnete Ärzte

10.4.12 Zweifel am Beweisthema

10.5 Abfassung des Gutachtens

10.6 Umgang mit dem Gutachten und weiterer Verlauf

10.7 Besonderheiten des Arzthaftungsprozesses

10.7.1 Vortrags- und Beweislast

10.7.2 Behandlungsstandard

10.7.3 Leitlinien

10.7.4 Dokumentation

10.7.5 Befunderhebungsfehler

10.7.6 Diagnosefehler

10.7.7 Aufklärung

10.7.8 Übernahmeverschulden

10.7.9 Organisationsverschulden

10.7.10 Voll beherrschbares Risiko

10.7.11 „Grober“ Behandlungsfehler

10.7.12 Kausaler fehlerbedingter Gesundheitsschaden

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

1 Knochen- und Knorpelläsionen am oberen Sprunggelenk

1.1 Malleolarfrakturen

S. Ochman

1.1.1 Einleitung

Frakturen des oberen Sprunggelenks (OSG) zählen zu den häufigen Verletzungen und gehören zur klinischen unfallchirurgischen Routine. Durch die wachsenden Erkenntnisse in der Biomechanik und bildgebenden Diagnostik hat sich das Verständnis dieser Verletzung erweitert, obwohl die Versorgungsstrategien in Teilen kontrovers diskutiert werden. Hinzu kommt eine Häufung dieser Verletzung bei älteren Patienten, die eine zunehmende Herausforderung darstellt.

Die anatomische Reposition ist die Grundvoraussetzung für ein gutes Langzeitergebnis. Ziele der Rekonstruktion sind die anatomische Reposition ohne Gelenkstufen, die Wiederherstellung der Länge, Rotation und Achsenverhältnisse sowie die Wiederherstellung einer stabilen Gelenkführung durch Beachtung und Beseitigung ligamentärer Instabilitäten.

1.1.1.1 Epidemiologie

Mit einer Inzidenz von 10% stehen die Sprunggelenkfrakturen an 3. Stelle aller Frakturen ▶ [1], ▶ [7], ▶ [31]. Insbesondere zeigt sich aufgrund der demografischen Entwicklung eine stetige Zunahme und es ist mit einer steigenden Inzidenz zu rechnen ▶ [5], ▶ [13].

Es lassen sich 2 Häufigkeitsgipfel erkennen, zum einen bei Männern im Alter unter 30 und zum anderen bei Frauen jenseits des 60. Lebensjahres ▶ [7], ▶ [13].

1.1.1.2 Ätiologie

Frakturen des OSG entstehen meist in Folge eines Luxationsmechanismus als Kombination von Supinations- oder Pronationskräften sowie Zug oder Druck auf das OSG.

Seltenere Mechanismen sind Dezelerations-Traumen oder eine direkte Krafteinwirkung ▶ [51]. Im Vergleich zum jungen Patienten zeigen ältere Patienten mit osteoporotischer Knochenqualität häufig ein Niedrigenergie-Trauma in Folge eines häuslichen Sturzes als Ursache ▶ [27], ▶ [43].

1.1.1.3 Chirurgische und funktionelle Anatomie

Das OSG (Articulatio talocruralis) wird als eine anatomische und funktionelle Einheit aus den gelenktragenden Anteilen der distalen Fibula und Tibia, des Talukorpus mit der Gelenkkapsel sowie den verbindenden ligamentären Strukturen gebildet ( ▶ Abb. 1.1).

Anatomie des Sprunggelenks.

Abb. 1.1

Abb. 1.1a Bewegungsachsen des oberen und unteren Sprunggelenkes – Sicht auf die Trochlea tali.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von Voll M. und Wesker K. 5. Aufl. Stuttgart: © 2018 Thieme. All rights reserved.)

Abb. 1.1b Posteriore Sicht auf das obere und untere Sprunggelenk mit entsprechenden Bewegungsachsen.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von Voll M. und Wesker K. 5. Aufl. Stuttgart: © 2018 Thieme. All rights reserved.)

Abb. 1.1c Anteriore und d) posteriore Sicht auf das OSG, Trochlea tali mit ventral breiterer Gelenkfläche als dorsal.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von Voll M. und Wesker K. 5. Aufl. Stuttgart: © 2018 Thieme. All rights reserved.)

Abb. 1.1d Posteriore Sicht auf das OSG, Trochlea tali mit ventral breiterer Gelenkfläche als dorsal.

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von Voll M. und Wesker K. 5. Aufl. Stuttgart: © 2018 Thieme. All rights reserved.)

Die distale Gelenkfläche der Tibia (Tibiaplafond) verläuft horizontal, ist vorne breiter als hinten und ist in der Sagittalebene nach hinten geneigt. Medial befindet sich der Malleolus medialis mit der Kontaktfläche zum Talus als Facies articularis malleoli. Der Innenknöchel besteht aus zwei Anteilen, dem Colliculus anterior und posterior und den Ansatzstellen des Pars anterior und posterior des Lig. deltoideum. Hinter dem Colliculus posterior verlaufen die Sehnen des M. tibialis posterior und des M. flexor digitorum longus in einer Rinne.

Lateral findet sich die Inzisura fibularis als Kontaktfläche zur Fibula. Die Fibula verbreitert sich nach distal zum Malleolus lateralis. Medial zeigt dieser durch die Inzisura fibularis Kontakt zur Tibia. An den Tubercula anterius und posterius setzten die Syndesmosen-Bänder an. Dorsal der distalen Fibula verlaufen die Peronealsehnen in einer Rinne.

Im OSG artikulieren die distale Tibia und Fibula mit dem Taluskorpus als Trochlea tali. Die Talusrolle zeigt eine zylindrische Form ( ▶ Abb. 1.1c, ▶ Abb. 1.1d), die im ventralen Anteil breiter ist als im dorsalen. Das erklärt den komplexen Bewegungsablauf des OSG, das nicht als reines Scharniergelenk gesehen werden kann.

Hinsichtlich der ligamentären Anteile finden sich am OSG der laterale und mediale Kollateralbandkomplex sowie der Syndesmosen-Komplex.

Der Syndesmosen-Komplex besteht aus den Ligg. tibiofibulare anterius, transversale (innominatum), posterius und dem interosseum. Der mediale Kollateralbandapparat besteht aus einem oberflächlichen und tiefen Anteil und wird im klinischen Kontext häufig als Lig. deltoideum oder Deltaband bezeichnet. Der oberflächliche Anteil setzt sich aus den Ligg. tibiotalare superficiale, tibiocalcaneare und tibionaviculare zusammen. Der tiefe Anteil wird durch eine Pars anterior und Pars posterior vom Innenknöchel zum Talus gebildet und ist deutlich kräftiger ausgebildet als der oberflächliche. Der laterale Kollateralbandkomplex wird durch die Ligg. fibulotalare anterius, fibulocalcaneare und das Lig. fibulotalare posterius gebildet.

1.1.1.4 Biomechanik

Im OSG erfolgt die Lastübertragung des Teilkörpergewichts auf den Fuß. Während des Gangzyklus können Werte bis zum fünffachen Körpergewicht erreicht werden ▶ [21], ▶ [28], ▶ [41].

Die Druckbeanspruchung der Gelenkflächen erfolgt zum einen axial zum anderen als Biegebeanspruchung durch die Zugkräfte der Kollateralbänder ▶ [45]. Die Zonen höchster Beanspruchung liegen in den seitlichen Anteilen der Facies articularis inferior tibiae und in der Facies articularis superior tali sowie in den vertikal ausgerichteten Gelenkflächen zwischen Innen- und Außenknöchel. Der zentrale Anteil des Talus wird weniger beansprucht ▶ [21].

Biomechanisch bilden das obere und das untere Sprunggelenk zusammen eine Art Kardangelenk, dessen Hauptachsen nicht senkrecht zueinander angeordnet sind ▶ [21].

Das OSG ist hier kein reines Scharniergelenk. Sein Bewegungsausmaß liegt um eine Achse, die durch die Spitze des Malleolus medialis und durch das Zentrum des Malleolus lateralis und damit durch den Krümmungsmittelpunkt der Trochlea tali zieht ▶ [21].

Der Bewegungsumfang des OSG beträgt 20° für die Dorsalflexion (Extension) und 45° für die Plantarflexion. Die Trochlea tali ist vorne breiter als hinten und fibular breiter als tibial, sodass es bei zunehmender Plantarflexion zu einer Verkantung kommt, die zu einer Ab- und Adduktionsbewegung und zu einer günstigen Druckübertragung im Gelenk führt ▶ [12], ▶ [21].

Die Form der Trochlea ist als Ausschnitt eines Kegelmantels zu sehen, dessen Spitze nach medial zeigt ▶ [12]. In Folge dessen kommt es bei der Bewegung im OSG zu einer Pseudorotation des Talus (bei Plantarflexion Innenrotation um 1,4°, Dorsalflexion Außenrotation um 4,2°) ▶ [35]. Aufgrund der Bewegungsachse im OSG kommt es bei Bewegungen in der Sagittalebene zu einer Innenrotation der Tibia bei Dorsalextension. Durch die geometrische Form der Gelenkkörper stehen immer nur Teile der Gelenkflächen für die Kraftaufnahme zur Verfügung und dieses ist von der jeweiligen Gelenkstellung abhängig ▶ [21].

Aufgrund der Form der Talusrolle und der Bewegungsachse führt die distale Fibula bei Extension und Flexion im OSG eine Bewegung in vertikaler, anteriorer-posteriorer und in der Rotationsachse durch ▶ [25].

1.1.2 Diagnostik

Klinisch unspezifische Hinweise auf eine Sprunggelenkfraktur sind indirekte Frakturzeichen wie Schwellung, Hämatom und Schmerzen. Weitere Signale sind das Vorliegen einer Fehlstellung oder direkte Frakturzeichen wie Krepitation oder Merkmale der offenen Fraktur.

Oft zeigen die Patienten einen lokalisierten Druckschmerz über der Malleolarregion sowie eine Bewegungseinschränkung. Überprüft werden sollte die Belastungsfähigkeit des Sprunggelenks, was meist nicht möglich oder eingeschränkt ist.

Instabile Frakturformen zeigen meist sichtbare Fehlstellungen. Hier muss eine sofortige Reposition erfolgen, um eine Entlastung der Weichteile zu erzielen.

Merke

Dislozierte Malleolarfrakturen oder Luxationsfrakturen müssen immer sofort reponiert werden, um eine Entlastung der Weichteile zu erzielen. In Folge des Fragmentdrucks von innen können im Verlauf Weichteilproblematiken auftreten. Bei höhergradigem Weichteilschaden muss zudem ein Kompartmentsyndrom des Unterschenkels bzw. Fußes ausgeschlossen werden. Liegt dieses vor, muss eine Dermatofasziotomie erfolgen.

1.1.2.1 Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung ( ▶ Abb. 1.2) beinhaltet die Prüfung der Sprunggelenkregion einschließlich des Unterschenkels. Hierzu erfolgt eine Palpation der gesamten Länge der Fibula, der gesamten Malleolarregion und des Fußes, um z.B. Maisonneuve-Frakturen oder Begleitverletzungen im Mittelfußbereich zu erkennen.

Soweit möglich schließt sich eine Untersuchung hinsichtlich der Stabilität der Bandführung an.

Merke

Hinweise auf eine Instabilität und Beteiligung der Syndesmose geben der Frick-Test als Außenrotationsstress-Test bei fixiertem Unterschenkel in Neutralstellung und der distale tibiofibulare Kompressionstest.

Weiterhin untersucht und dokumentiert werden sollten der Durchblutungs- und neurologische Status.

Algorithmus der Diagnostik von Sprunggelenkfrakturen.

Abb. 1.2

1.1.2.2 Bildgebung

Die radiologische Diagnostik des OSG erfolgt in 2 Ebenen. Sie wird im a.–p. Strahlengang in 20° Innenrotation (Mortise-Aufnahme) sowie im lateralen Strahlengang angefertigt.

Merke

Bei bestehendem Verdacht auf eine Maisonneuve-Fraktur (positive klinische Zeichen oder isolierte Deltabandverletzung, hinteres Kantenfragment oder isolierte Innenknöchelfraktur) muss eine Röntgendiagnostik des gesamten Unterschenkels in 2 Ebenen erfolgen, um eine proximale Fibulafraktur zu erkennen.

Die radiologischen Beurteilungskriterien sind folgende ( ▶ Abb. 1.3), ▶ [26], ▶ [47]:

gleichmäßige Gelenkspaltbreite in allen Kompartimenten

Länge der Fibula („Weberball“)

Weite des fibiotibialen Abstandes (Ligne claire, Tibiofibular clear Space)

tibiofibulare Überlappung (1 mm im Mortise-Aufnahme bzw. 10 mm im a.–p. Strahlengang auf Höhe des Gelenkspalts

Medial clear Space (< 5 mm)

Radiologische Beurteilungskriterien.

Abb. 1.3

Bei Gelenkflächenimpaktion, komplexen Frakturmustern, dem Vorliegen eines dorsalen Kantenfragments, Übergangsfrakturen und osteoporotischen Frakturen empfiehlt sich die Durchführung einer erweiterten Diagnostik durch Computertomografie (CT), welche insbesondere zur Planung einer operativen Rekonstruktion sinnvoll ist ▶ [30].

Die Magnetresonanztomografie (MRT) des Sprunggelenks kann bei Verdacht auf Knorpelläsionen, Knochennekrosen und Bandläsionen sowie bei chronischen Gelenkveränderungen und speziellen Fragestellungen hinzugezogen werden.

Zur Beurteilung einer Instabilität der Malleolengabel ist die dynamische Untersuchung unter Bildverstärker (BV) sowohl zur initialen Diagnostik als auch intraoperativ unter Durchführung des Frick-Tests geeignet.

1.1.2.3 Klassifikation

Zur Klassifikation der Sprunggelenkfrakturen existieren verschiedene Einteilungen:

Einteilung nach Danis-Weber ( ▶ Abb. 1.4)

Einteilung der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO)

Einteilung nach Lauge-Hansen

Weit verbreitet und im klinischen Alltag häufig eingesetzt wird die Danis-Weber-Klassifikation▶ [47], basierend auf der Einteilung der Frakturen in Abhängigkeit der Lokalisation der Fibulafraktur in Bezug auf die Syndesmose:

Weber-A Fraktur: Fraktur der Fibula distal der Syndesmose, keine Verletzung des Syndesmosen-Komplexes

Weber-B Fraktur: Fraktur der Fibula in Höhe der Syndesmose, mögliche Verletzung des Syndesmosen-Komplexes, der Ausschluss einer Instabilität der Malleolengabel muss im Rahmen der Diagnostik bzw. intraoperativ ausgeschlossen werden

Weber-C-Fraktur: Fraktur der Fibula proximal der Syndesmose, Verletzung des Syndesmosen-Komplexes, instabile Malleolengabel

Danis-Weber-Klassifikation.

Abb. 1.4

(Quelle: Vetter S, Grützner P. Klassifikation. In: Wirth C, Mutschler W, Kohn D et al., Hrsg. Praxis der Orthopädie und Unfallchirurgie. Stuttgart: Thieme; 2013)

Die Danis-Weber-Klassifikation erlaubt keine Aussagen bezüglich zusätzlicher Frakturen des Malleolus medialis, der Beteiligung der dorsalen Tibia als hinterer Syndesmosen-Ausriss oder ligamentärer Verletzungen.

Eine Erweiterung dieser Klassifikation stellt die AO-Klassifikation dar, die eine Differenzierung hinsichtlich der Beteiligung des Malleolus medialis und der distalen Tibia erlaubt ( ▶ Abb. 1.5).

AO-Klassifikation.

Abb. 1.5

(Quelle: Evers J, Ochman S. Klassifikation. In: Stukenborg-Colsman C, Fuhrmann R, Hrsg. Kurzgefasste Fußchirurgie. Stuttgart: Thieme; 2017)

Zusätzlich wird eine rein deskriptive Einteilung im Hinblick auf die Beteiligung der einzelnen Malleolen als uni-, bi- oder trimalleolare Frakturen vorgenommen.

Der knöcherne Ausriss der vorderen Syndesmose an der ventralen Tibiakante wird als „Tubercule-de-Tillaux-Chaput-Fragment“ bezeichnet, ein knöcherner Ausriss der ventralen Syndesmose an der Fibula als „Wagstaffe-Fragment“. Eine Beteiligung des dorsalen Tibiakantenfragments nennt man im deutschsprachigen Raum häufig „Volkmann-Fragment“ ( ▶ Abb. 1.6). Neuere Untersuchungen zeigen eine Einteilung basierend auf der computertomografischen Diagnostik in Abhängigkeit von der Beurteilung der tibiofibularen Inzisur nach Bartonicek et al. ▶ [2], ▶ [3].

Einteilung der Subtypen des hinteren tibialen Kantenfragments.

Abb. 1.6

Abb. 1.6a Typ 1 – extrainzisurales Fragment mit intakter Inzisur.

Abb. 1.6b Typ 2 – intrainzisurales posterolaterales Fragment mit Beteiligung der Inzisur von ¼–⅓.

Abb. 1.6c Typ 3 – intrainzisurale posteromediale Zwei-Teile-Fraktur unter Beteiligung der posterioren Anteile der Inzisur lateralseitig und des Colliculus posterior des Innenknöchels medialseitig.

Abb. 1.6d Typ 4 – großes posterolaterales dreieckförmiges Kantenfragment, das ⅓–½ der Inzisur einschließt.

Die Maisonneuve-Fraktur, eine proximale Fibulafraktur mit Instabilität der Malleolengabel durch die Zerreißung der Membrana interossea, stellt eine Sonderform der Sprunggelenkfrakturen dar.

Für das Verständnis des Verletzungsmechanismus und die Therapie ist die genetische Klassifikation nach Lauge-Hansen▶ [14] hilfreich ( ▶ Abb. 1.7). Diese Einteilung stützt sich auf die Position des Fußes (Supination/Pronation) zum Verletzungszeitpunkt und die Richtung der einwirkenden Kraft (Adduktion, Abduktion oder Eversion). Mit Eversion ist hier die Außenrotation des Talus in der Malleolengabel gemeint.

Lauge-Hansen-Klassifikation.

Abb. 1.7

Abb. 1.7a Subtypen.

(Quelle: Vetter S, Grützner P. Klassifikation. In: Wirth C, Mutschler W, Kohn D et al., Hrsg. Praxis der Orthopädie und Unfallchirurgie. Stuttgart: Thieme; 2013)

Abb. 1.7b Darstellung des Verletzungsmechanismus.

Dabei werden 4 Grundformen unterschieden, die in weitere Stadien unterteilt werden. Berücksichtigt werden sowohl knöcherne als auch ligamentäre Verletzungen. Der Beginn der Verletzung erfolgt bei den häufigeren Supinations-Traumen am Außenknöchel, bei den Pronationsverletzungen am Innenknöchel.

Supinations-Adduktions-Fraktur

Hier kommt es zunächst zu einer Fraktur der distalen Fibula unterhalb der Syndesmose oder zu einer Außenbandruptur (Stadium 1). Bei anhaltender Krafteinwirkung resultiert eine senkrecht verlaufende Innenknöchelfraktur oder eine Ruptur des Deltabands (Stadium 2). Hierbei kann es zu einer Impression der medialen Gelenkfläche der Tibia kommen.

Supinations-Eversions-Fraktur

Initial zeigt sich eine Ruptur der vorderen Syndesmose oder ein knöcherner Ausriss der Syndesmose an der Tibia (Tubercule de Chaput) oder der Fibula (Wagstaffe-Fragment) Stadium 1). Durch die Rotation des Talus folgt eine Fraktur der Fibula in Höhe der Syndesmose (Stadium 2) und im weiteren Verlauf ein knöcherner Ausriss der hinteren Syndesmose an der dorsalen Tibia (Stadium 3). Im Stadium 4 zeigt sich eine Innenknöchelfraktur oder Ruptur des Deltabandes. Diese Verletzungsform ist als instabil einzustufen.

Pronations-Abduktions-Fraktur

Hier zeigt sich initial durch die Pronation eine Ruptur des Deltabandes oder eine waagerechte Fraktur des Innenknöchels (Stadium 1). Danach entsteht eine Ruptur der vorderen und hinteren Syndesmose oder ein knöcherner Ausriss derselben (Stadium 2). Im Stadium 3 zeigt sich eine Fraktur der Fibula auf Höhe der Syndesmose. Diese Verletzung kann, muss aber nicht instabil sein.

Pronations-Eversions-Fraktur

Initial zeigt sich hier eine waagerechte Fraktur des Malleolus medialis (Stadium 1). Danach entsteht eine Ruptur der vorderen Syndesmose oder ein knöcherner Ausriss am Tubercule de Chaput (Stadium 2). In der Folge bildet sich eine komplette Ruptur der Syndesmose sowie eine Fibulafraktur oberhalb der Syndesmose (Stadium 2) mit Instabilität der Malleolengabel. Liegt die Fraktur der Fibula weit proximal mit Ruptur der Membrana interossea entsteht eine Maisonneuve-Fraktur.

Merke

Die häufigste Verletzungsform ist die Supinations-Eversions-Verletzung mit nahezu 60% aller Frakturen. Die anderen 3 Grundformen treten mit jeweils etwa 10% ähnlich häufig auf.

1.1.3 Therapie

1.1.3.1 Indikationen

Initial müssen instabile Sprunggelenkfrakturen mit Luxationsfehlstellungen sofort unter adäquater Analgesie reponiert werden, um bleibende Schäden im Bereich der Weichteile vorzubeugen. Dies geschieht durch Reduktion des Fragmentdrucks von innen. Die anschließende Retention erfolgt in einer Schiene. Als Alternative kann die Anlage eines sprunggelenkübergreifenden Fixateur externe insbesondere bei älteren Patienten mit schwerem Weichteilschaden sinnvoll sein.

Folgende Ziele der Therapie der Sprunggelenkfrakturen sind zu beachten:

Wiederherstellung der Länge, Torsion und Achse der Fibula

Wiederherstellung der Stellung des Talus in der Malleolengabel

anatomische Wiederherstellung der Gelenkflächen

Eine exakte anatomische Rekonstruktion einer stabilen Malleolengabel ist das primäre Therapieziel, um eine Mehrbelastung des Gelenks und so eine sekundäre Arthrose zu vermeiden.

Merke

Eine vermehrte Außenrotation > 5° und Verkürzung der Fibula um mehr als 2mm stellt eine präarthrotische Deformität dar ▶ [42]. Eine Instabilität der Malleolengabel führt darüber hinaus zu einer Verminderung der Kongruenz der Gelenkflächen, z.B. durch eine Lateralverschiebung des Talus und erhöht so signifikant die Belastung des Gelenkknorpels ▶ [33], ▶ [47]. Eine Lateralverschiebung des Talus um 1mm führt zu einer Reduktion der tibiotalaren Kontaktfläche um 40%.

1.1.3.2 Konservative Therapie

Die Indikation zur konservativen Therapie kann bei stabilen und nicht oder wenig dislozierten Frakturen (Dislokation < 2 mm) sowie bei Kontraindikationen zur operativen Therapie gestellt werden ▶ [10], ▶ [34], ▶ [44].

Folgende Frakturtypen eignen sich für eine konservative Therapie:

isolierte, nicht dislozierte infrasyndesmale Frakturen (Weber A, AO A1, SA1)

isolierte Innenknöchelfrakturen nach Ausschluss einer Maisonneuve-Fraktur (PA, PE 1–2)

stabile nicht dislozierte transsyndesmale Frakturen (Weber B, AO B1, SE 1–2)

Merke

Vor Einleitung einer konservativen Therapie sind eine Instabilität des Syndesmosen-Komplexes (ligamentär oder als Fraktur des hinteren Kantenfragmentes der Tibia) und Verletzung des medialen Kompartiments (Lig. deltoideum oder Innenköchel) sicher auszuschließen.

Der Ausschluss einer medialen Instabilität kann dynamisch unter Bildwandlerkontrolle entweder durch Stresstestung, durch einen sog. Gravity-Stress-Test nach Michelson oder durch eine ergänzende CT erfolgen ▶ [34], ▶ [39].

Bei älteren multimorbiden Patienten mit osteoporotischer Knochenstruktur und schlechtem Gefäßstatus kann eine konservative Therapie aufgrund des erhöhten Risikos eines operativen Eingriffs mit Sekundärkomplikationen eingeleitet werden. Generell gilt jedoch, dass sich die Therapie der Sprunggelenkfrakturen des älteren Patienten nicht wesentlich von der jüngerer Patienten unterscheidet.

Die konservative Therapie erfolgt in Abhängigkeit von der Knochenqualität, Compliance des Patienten und Begleiterkrankungen durch eine Retention im Gips oder Walker für 6 Wochen. Nicht dislozierte infrasyndesmale Verletzungen können auch in einer Orthese frühfunktionell unter Belastung therapiert werden. Auf eine regelmäßige radiologische Kontrolle ist zu achten, um eine sekundäre Dislokation der Fraktur zu erkennen und zu behandeln.

Die Belastungsempfehlungen erfolgen in Abhängigkeit von der Stabilität der Fraktur und Knochenqualität. Eine Thromboseprophylaxe sollte entsprechend der S3-Leitlinie zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE) vorgenommen werden.

1.1.3.3 Operative Therapie

Die operative Therapie der Sprunggelenkfrakturen hat eine exakte anatomische Reposition und übungsstabile Retention als Ziele. Eine genaue Wiederherstellung von Länge und Rotation der Fibula sowie der Malleolengabel und die korrekte Positionierung der Fibula in die Inzisur der Tibia ist hier maßgeblich.

Die Indikation zu einer operativen Therapie besteht in Abhängigkeit vom Weichteilschaden und patientenbedingter Faktoren prinzipiell bei folgenden Verletzungen:

dislozierte infrasyndesmale Fibulafraktur > 2mm (AO A2)

dislozierte infrasyndesmale Fibulafrakturen (> 2mm) mit zusätzlicher Innenknöchelfraktur (AO A3, SA 2)

instabile und dislozierte transsyndesmale Frakturen (AO B2, B3, SE 3–4, PA 3)

suprasyndesmale Frakturen (AO C1–C3, PE 3–4)

Operationszeitpunkt

Der Zeitpunkt einer geplanten Operation ist abhängig vom Schwellungszustand des Sprunggelenks. Eine initiale Schwellung ist meist bedingt durch ein Weichteilhämatom, welches durch die Operation entlastet wird. Generell wird ein operativer Eingriff innerhalb der ersten 6 Stunden nach Trauma empfohlen. Dieser Zeitraum kann jedoch abhängig vom Schwellungszustand ausgedehnt werden. Bei sehr starken Schwellungszuständen und Auftreten von Spannungsblasen ist eine primäre operative Versorgung nicht sinnvoll, da sie mit einem erhöhtem Risiko von Weichteilproblematiken mit Sekundärschäden im Sinne von Nekrosen, Wundheilungsstörungen und Infektionen verbunden ist.

Instabile Luxationsfrakturen sowie offene Frakturen und solche mit einer Gefäß- oder Nervenläsion sollten sofort operativ behandelt werden. Hier gewährleistet der Fixateur externe eine stabile Retention bei Weichteilprotektion. Offene Frakturen werden durch ein initiales Débridement und externe Transfixation behandelt. Die definitive Osteosynthese erfolgt sekundär in Abhängigkeit vom Weichteilbefund.

Lagerung

Die operative Versorgung erfolgt in Rückenlage. In letzter Zeit werden jedoch in Ausnahmefällen – wie z.B. osteoporotischen Frakturen – vermehrt dorsale Zugänge eingesetzt, die eine Bauchlage oder Seitenlagerung voraussetzen.

Die Lagerung des Patienten sollte sowohl einen Zugang von lateral als auch von medial und ggf. einen Zugang zur Versorgung eines hinteren Kantenfragments erlauben.

Eine Unterpolsterung des ipsilateralen Beckens vermindert eine Außenrotation des Unterschenkels und erlaubt einen erleichterten Zugang zum Malleolus lateralis.

Es empfiehlt sich eine seitliche Abstützung des Patienten sowie eine Auslagerung beider Arme.

Die Desinfektion und Abdeckung des zu operierenden Beines erfolgt frei beweglich bis zum Kniegelenk. Der Operateur befindet sich auf der Seite des zu operierenden Beines, der BV auf der Gegenseite.

Eine Oberschenkelblutsperre kann fakultativ verwendet werden, ist aber zur Versorgung einer Sprunggelenkfraktur nicht erforderlich und kann unter Umständen aufgrund des Zeitlimits bei der Versorgung komplexer Frakturen hinderlich sein.

Die Reihenfolge der Versorgung bi- oder trimalleolarer Frakturen ist Gegenstand der Diskussion. Eine initiale Versorgung der Fibula gewährleistet eine initiale korrekte Achsen- und Längenwiederstellung. Nachteilig kann die Überlagerung des hinteren Kantenfragments und dessen Reposition durch die eingebrachte Platte im sagittalen Strahlengang sein, sodass auch eine initale Versorgung des hinteren Kantenfragments und Innenknöchels und erst nachfolgend der Fibula propagiert werden kann.

Frakturversorgung der Fibula

Prinzipien

Dislozierte infrasyndesmale Fibulafrakturen werden nach Reposition durch eine Schrauben- oder Zuggurtungs-Osteosynthese versorgt. Instabile infrasyndesmale Frakturen am Außenknöchel (Supinations-Adduktions-Fraktur nach Lauge-Hansen) werden mittels Drittelrohrplatte versorgt.

Transsyndesmale Fibulafrakturen (Weber B, Supinations-Eversions-Fraktur nach Lauge-Hansen) werden mittels interfragmentärer Zugschraube und Drittelrohrplatte als Neutralisationsplatte oder mit einer Antigleitplatte stabilisiert.

Eine dorsale Antigleitplatte wird auch bei osteoporotischer Knochenqualität sowie bei langverlaufenden Schrägfrakturen aufgrund der höheren Stabilität empfohlen ▶ [47], ▶ [36], ▶ [18]. Weitere Optionen bei Osteoprose und Mehrfragmentfrakturen sind winkelstabile Implantate als anatomisch vorgeformte Low-Profile-Platten, die insbesondere im distalen Anteil der Fibula eine winkelstabile Verankerung mehrerer Schrauben kleineren Durchmessers multidirektional erlauben.

Die Versorgung suprasyndesmaler Frakturen erfolgt durch Platten-Osteosynthese. Hier kann bei Nachweis einer querverlaufenden Fraktur keine Zugschraube implantiert werden. Nach Wiederherstellung der Länge und der Rotation der Fibula erfolgt die Osteosynthese durch eine überbrückende Platte als Kleinfragment-LC-DCP (LC-DCP: Limited Contact Dynamic Compression Plate) oder Kleinfragment-LCP (LCP: Locking Compression Plate).

Zugang zur distalen Fibula:

Es empfiehlt sich ein lateraler gerade verlaufender Zugang direkt über der Fibula auf Höhe der Fraktur. Die weitere Präparation sollte unter Schonung des N. peroneus superficialis und der Peronealmuskulatur erfolgen. Der Einsatz von Hohmann-Haken sollte zur Weichteilprotektion vermieden werden.

Nur im Frakturbereich kann eine leichte Deperiostierung erfolgen, um die Fraktur sicher darzustellen und nach Reposition eine Verzahnung zu erreichen. Die Kontrolle der Reposition der Fraktur erfolgt sowohl an der Vorderkante als auch an der Hinterkante mit Verzahnung der Fragmente. Als Repositionszangen eignen sich sog. Weller-Zangen meist besser als spitze Zangen, da diese bei osteopener Knochenstruktur einbrechen können. Die Zugschrauben-Osteosynthese erfolgt nach den Standards der AO im 90°-Winkel zur Fraktur. Die Platten-Ostosynthese wird in der Regel lateral als Neutralisationsplatte angelegt. Hierbei ist darauf zu achten, dass die Platte die Außenknöchelspitze nicht überragt.

Alternativ zur lateralen Drittelrohrplatte kann die Platte auch von dorsal als Antigleitplatte angebracht werden. Diese Plattenlage erlaubt das Einbringen von längeren Schrauben distal und zusätzlich eine bikortikale Fixierung von Schrauben insbesondere im distalen metaphysären Anteil der Fibula. Biomechanische Studien zeigen hier eine höhere Stabilität im osteoporotischen Knochen ▶ [18]. Ein Nachteil dieses Zugangs ist eine mögliche Irritation der Peronealsehnen.

Intraoperativ sollte die Syndesmosen-Region dargestellt werden, um knöcherne Ausrisse der Syndesmose zu erkennen, falls diese noch nicht vorher durch eine CT dargestellt wurden. Diese knöchernen Syndesmosen-Ausrisse wie ein Wagstaffe-Fragment oder ein Tubercule-de-Tillaux-Chaput-Fragment werden anatomisch reponiert und mittels Schrauben-Osteosynthese (meist Minischrauben) fixiert.

Zum Ausschluss intraartikulärer Pathologien, insbesondere von Knorpelläsionen des Talus, kann am Vorderrand der Fibula distal der Syndesmose und proximal des Lig. fibulotalare anterius eine Arthrotomie erfolgen.

Tipps und Tricks

Vermeidung des Einsatzes von Hohmann-Haken zur Weichteilprotektion

Kontrolle der Reposition der Fraktur sowohl an der Vorderkante als auch an der Hinterkante mit Verzahnung der Fragmente

Plattenlage darf die Außenknöchelspitze nicht überragen

Ausschluss intraartikulärer Pathologien, insbesondere von Knorpelläsionen des Talus, durch Arthrotomie distal

Merke

Wichtig ist die intraoperative Darstellung der Syndesmosen-Region zum Ausschluss knöcherner Ausrisse der Syndesmose, falls diese noch nicht vorher durch eine CT gezeigt wurden.

Auch die Stabilität muss intraoperativ genauestens überprüft werden.

Nach Osteosynthese der Fibula ist immer die Stabilität zu prüfen. Die genaue Analyse der a.p.-Aufnahme unter Bildwandler in der Mortise-Aufnahme kann Hinweise auf eine ligamentäre Verletzung geben. Hierzu können folgende Parameter herangezogen werden:

symmetrische Weite des Gelenkspalts in allen Kompartimenten

Espace claire nach Chaput oder Total clear Space (TCS)

Medial clear Space (MCS)

tibiofibulares Overlapping (TFO)

Weber-Kreis

Weber-Nase ( ▶ Abb. 1.4)

Im Anschluss an die Beurteilung der radiologischen Bildgebung erfolgt der Ausschluss einer Syndesmosen-Instabilität mit dem Einzinkertest in lateraler und a.–p.-Richtung (a.–p.-anterior-posterior) sowie durch den Frick-Test unter dynamischer Durchleuchtung ▶ [9]. Bei Nachweis einer Instabilität wird die Fibula in die Inzisur der Tibia in Neutralstellung repositioniert. Zur Fixierung sollte hier eine große gelenkübergreifende Repositionszange genutzt werden, um eine Rotation der Fibula durch eine zu kleine Zange zu vermeiden. Die nachfolgende Implantation einer Stellschraube erfolgt 2cm oberhalb des Tibiaplafonds in einem 30°-Winkel dorsoventral ansteigend in Neutralstellung des Sprunggelenks ( ▶ Abb. 1.8).

Beim Einbringen der Stellschraube über die einliegende Platte sollte auf eine mögliche Rotation der Fibula bei zu festem Anziehen der Schraube und Kompression der Syndesmose geachtet werden.

Frakturversorgung der Fibula.

Abb. 1.8

Abb. 1.8a Weber C Fraktur bei einem 71 jährigen Patienten mit Syndesmoseninstabilität (a.–p. und lateraler Strahlengang).

Abb. 1.8b Intraoperative Reposition der Syndesmose der Fraktur durch Einsatz einer gelenkübergreifenden Repositionszange nach Osteosynthese der Fibula mittels Zugschraube und Drittelrohrplatte.

Abb. 1.8c Intraoperativer 3D-Scan zur Beurteilung der Reposition.

Abb. 1.8d Intraoperative BV Kontrolle a.–p. und lateral zur Beurteilung der Reposition und Lage der Stellschraube.

Merke

Der Einsatz einer großen gelenkübergreifenden Repositionszange ist wichtig, um eine Rotation der Fibula durch eine zu kleine Zange zu vermeiden.

Beim Einbringen der Stellschraube über die einliegende Platte sollte auf eine mögliche Rotation der Fibula bei zu festem Anziehen der Schraube geachtet werden.

Nach Einbringen einer Stellschraube ist postoperativ eine computertomografische Kontrolle zu empfehlen, um die Stellung der Fibula in der Inzisur sowie die Rotation des Außenknöchels zu beurteilen. Intraoperativ kommen in den letzten Jahren gehäuft 3D-Bildwandler zum Einsatz, die Fehlstellungen bereits intraoperativ zeigen mit der Möglichkeit der sofortigen Korrektur ( ▶ Abb. 1.8).

Besteht die Möglichkeit eines intraoperativen Einsatzes des 3D-Bildwandlers nicht, sollte bei in postoperativer CT nachgewiesener Fehlstellung eine sekundäre Korrektur diskutiert und konsequenterweise durchgeführt werden. Bei Nachweis einer Fehlstellung der Fibula, Verkürzung oder Diastase von >2 mm sowie einer Fehlrotation von >5° im Vergleich zur Gegenseite, sollte eine frühzeitige operative Korrektur erfolgen aufgrund des sonst deutlich erhöhten Arthrose-Risikos ▶ [42], ▶ [46].

Bei Nachweis einer Maisonneuve-Fraktur als proximale Fibulafraktur mit Instabilität der Syndesmose ist eine korrekte Einstellung der Fibula in die Tibiainzisur einschließlich der Rotation und Translation der Fibula mit nachfolgender Implantation von zwei Stellschrauben zur Stabilisierung der Syndesmose indiziert. Auch hiernach sollte eine 3D-Bildgebung entweder intra- oder postoperativ erfolgen.

Hinsichtlich der Anzahl der einzubringenden Stellschrauben existiert keine evidenzbasierte Empfehlung ▶ [11], ▶ [37], ▶ [38], ▶ [49]. In den meisten Fällen ist 1 Schraube ausreichend, Ausnahmen bestehen bei schlechter Knochenqualität und bei Nachweis einer Maisonneuve-Fraktur ▶ [11], ▶ [37], ▶ [38], ▶ [49].

Hinsichtlich der Anzahl der zu fixierenden Kortizes der Stellschraube gibt es kontroverse Meinungen. Wenige klinische Studien zeigen keinen Benefit von 4 gegenüber 3 fixierten Kortizes ▶ [38].

Neuere Techniken wie die dynamische Fixierung tibiofibular durch Nahtsysteme mittels Endobutton zeigen in wenigen klinischen Studien bisher auch keine eindeutigen Vorteile. Das Ergebnis wird auch hier entscheidend durch die anatomische Reposition beeinflusst ▶ [22].

Merke

Nach Stellschraubenimplantation sollte eine 3D-Bildgebung entweder intra- oder postoperativ erfolgen, um die Stellung der Fibula in der Inzisur sowie die Rotation und Länge der Fibula zu beurteilen.

Frakturen des Innenknöchels

Prinzipien

Frakturen des Innenknöchels können nach exakter anatomischer Reposition durch zwei Zugschrauben oder eine Zuggurtungs-Osteosynthese versorgt werden. Bei osteoporotischer Knochenqualität besteht die Alternative in der Versorgung durch eine Hakenplatte. Bei senkrechtem Frakturverlauf erfolgt die Osteosynthese durch zum Frakturverlauf in 90°-Winkel eingebrachte Schrauben oder durch eine zusätzliche Abstützplatte.

Zugang

Der Zugang zum Innenknöchel erfolgt durch eine mediale längs verlaufende Hautinzision über dem Malleolus medialis unter Schonung der V. und des N. saphenus.

Eingeschlagenes Periost ist aus der Fraktur zu entfernen. Zur genauen Reposition kann eine ventrale Einsicht in das Gelenk hilfreich sein, um die Rotation des Innenknöchels am Übergang zum Tibiaplafond exakt einzustellen. Intraartikuläre Fragmente sollten entfernt werden. Auf eine Vermeidung der Irritation der Tibialis-posterior-Sehne durch die eingebrachten Implantate ist zu achten ▶ [8], ▶ [9], ▶ [29].

Operative Versorgung des posterioren Tibiakantenfragments

Prinzipien

Bei Vorliegen eines dorsalen Tibiakantenfragments sollte präoperativ eine genaue CT-Analyse zur Planung einer eventuellen Osteosynthese erfolgen. Lange Zeit galten die Empfehlungen zur Osteosynthese des Knochenfragments bei einer Gelenkbeteiligung von >25% und Dislokation um 2 mm ▶ [6], ▶ [9], ▶ [23]. Dies wird derzeit sehr kontrovers diskutiert, da die posterolaterale Fraktur einen knöchernen Ausriss der posterioren Syndesmose darstellt und die Wiederherstellung der Kongruenz der tibialen Gelenkfläche zu einer höheren Stabilität führt ▶ [3].

Die neue CT-Klassifikation des posterioren Kantenfragments nach Bartonícek und Rammelt ▶ [3] gibt Empfehlungen zur Indikation. Typ-1-Frakturen (extrainzisural) können konservativ therapiert werden, bei Typ-2-Frakturen (posterolateral) wird die Indikation zur operativen Therapie bestimmt durch die Fragmentgröße, möglichen intermediären Gelenkfragmenten, der Art der Fibulafraktur und der tibiofibularen Instabilität mit Dislokation der distalen Fibula aus die Incisura fibularis. Bei Typ-3-Frakturen (Zwei-Teile-Fraktur) wird die Indikation zur operativen Rekonstruktion bestimmt von der Fragmentgröße, Beteiligung der Inzisur und tibiotalaren sowie tibiofibularen Instabilität. Typ-4-Frakturen sollten aufgrund der Fragmentgröße operativ therapiert werden.

Zugang zum posterioren Tibiakantenfragment

Die Stabilisierung des posterioren Tibiakantenfragments kann entweder direkt von dorsolateral oder -medial und indirekt von ventral erfolgen.

Der operative Zugang sollte in Abhängigkeit von weiteren Verletzungskomponenten, insbesondere den medialen Strukturen (Innenknöchel, Deltaband oder Kombinationstypen) und der Höhe der Fibulafraktur abhängig gemacht werden ▶ [19], ▶ [31], ▶ [32].

Der Patient wird in der Regel in Rückenlage auf dem Operationstisch gelagert. Der Zugang zum dorsalen Kantenfragment kann je nach Hauptpathologie über die Zugänge zum Innen- oder Außenknöchel erfolgen. Bei indirekter Reposition erfolgt eine Zugschrauben-Osteosynthese von anterior. Hierbei ist auf den Verlauf der A. tibialis anterior und die Strecksehnen zu achten. In Ausnahmefällen besteht auch die Möglichkeit der transfibularen Reposition und Einstellen des posterolateralen Kantenfragments unter Sicht und Fixierung mit einer spitzen Repositionszange. Danach kann eine Schrauben-Osynthese entweder indirekt von anterior oder über einen posterolateralen Zugang erfolgen ▶ [4], ▶ [19]. Direkt kann die Fraktur über einen posterolateralen oder posteromedialen Zugang versorgt werden.

Für den posterolateralen Zugang eignen sich Typ-2- und Typ-4-Frakturen. Die Lagerung des Patienten ist hier sinnvoller in Bauch- oder mobiler Seitenlage. Der Zugang erfolgt zwischen der Achillessehne und der Fibula längsverlaufend oder direkt am Fibulahinterrand unter Schonung des N. suralis ▶ [4], ▶ [19]. Durch die Verlagerung der Peronealsehnen nach lateral und des Muskelbauches der Flexor-hallucis-longus-Sehnen nach medial kann ein guter Einblick auf das posteriore Tibiakantenfragment gewonnen werden. Intermediäre Fragmente sollten nach Abklappen dessen entfernt oder bei entsprechender Größe in die Tibiagelenkfläche eingepasst und mit Kirschner-Drähten temporär fixiert werden ▶ [32]. Danach kann das posteriore Kantenfragment mit zwei Kleinfragment-Zugschrauben stabilisiert werden. Bei größeren Fragmenten mit Trümmerzone kann zusätzlich eine Antigleitplatte (meist Drittelrohrplatte oder 3,5-mm-LC-T-Platte) erforderlich werden ( ▶ Abb. 1.9).

Der posteromediale Zugang eignet sich für Typ-3-Frakturen, als posteromediales Fragment mit Einstrahlung in den Innenknöchel. Diese Versorgung ist in Rücken- und Bauchlagerung möglich. Der Zugang liegt am Hinterrand der distalen Tibia. In der Tiefe werden die Sehnen des M. tibialis posterior und M. flexor digitorum longus nach ventral beiseite gehalten. Hierbei muss auf die Schonung der A. tiabilis posterior und des N. tibialis geachtet werden. Da die stabile Fixierung des posterioren Kantenfragments eine Stabilisierung der Syndesmose bedingt, kann nach dynamischem Ausschluss einer Instabilität häufig auf die zusätzliche Stellschraubenimplantation verzichtet werden.

Zur genauen Verifizierung der Gelenkflächenrekonstruktion sollte entweder intra- oder postoperativ eine 3D-Bildgebung erfolgen.

Versorgung einer trimalleolären Sprunggelenkfraktur durch direkte Stabilisierung des hinteren Kantenfragmentes durch eine dorsale Antigleitplatte, des Malleolus medialis durch eine Abstützplatte und der Fibula durch eine Zugschraube und Drittelrohrplatte.

Abb. 1.9

Abb. 1.9a Anterior-posterior.

Abb. 1.9b Seitlich.

Versorgung mittels Fixateur externe

Prinzipien

Instabile Luxationsfrakturen sowie offene Frakturen werden durch die Anlage eines Fixateur externe stabilisiert. Die definitive Osteosynthese erfolgt sekundär in Abhängigkeit vom Weichteilbefund. Die Montage erfolgt gelenkübergreifend.

In den Tibiaschaft werden zwei Schanzschrauben von anterior nach posterior frakturfern eingebracht. Danach erfolgt das Einbringen eines Steinmannnagels von medial nach lateral transcalcanear und zwei kleinerer Schanzschrauben in die Basis des Os metatarsale I und V. Anschließend wird das Fixateur-System unter Reposition in Neutralstellung des Sprunggelenks montiert.

Nachbehandlung

Postoperativ sollte auf eine adäquate Lagerung und Kühlung des Sprunggelenks geachtet werden. Der Einsatz der manuellen Lymphdrainage oder ein AV-Impuls-System kann postoperative Schwellungen reduzieren. Ab dem 1. postoperativen Tag kann das Sprunggelenk aktiv-passiv in Plantar- und Dorsalflexion mobilisiert werden. Optional können Bewegungsschienen zur passiven Mobilisierung zum Einsatz kommen. Auf eine leitliniengerechte Schmerztherapie und medikamentöse Thromboseprophylaxe ist zu achten.

Einflußparameter auf die Nachbehandlung sind Folgende:

Verletzungsform und -ausmaß

Knochenqualität

Art und Qualität der Versorgung

Patienten-Compliance

Stabil versorgte uni- oder bimalleolare Frakturen mit guter Knochenqualität ohne weitere ligamentäre Verletzungen können postoperativ mit frühzeitiger schmerzadaptierter Vollbelastung in einer Unterschenkel-Orthese oder Gips (Cast) mobilisiert werden. Parallel sollte eine physiotherapeutische Behandlung zur aktiv-passiven Mobilisierung erfolgen.

Trimalleolare Sprunggelenkfrakturen, Trümmer- oder Mehrfragmentfrakturen, osteoporotischer Knochenstatus oder ligamentäre Verletzungen sollten in einer Unterschenkel-Orthese oder Gips (Cast) mit einer Teilbelastung von 20 kg für die Dauer von 6 Wochen nachbehandelt werden.

Nach Implantation einer tibiofibularen Stellschraube sollte für 6–8 Wochen bis zur Entfernung dieser – in Abhängigkeit von der Knochenqualität – nicht oder bis maximal 20kg belastet werden. Radiologische Verlaufskontrollen sollten zur Beurteilung der Stellungsverhältnisse und knöchernen Konsolidierung postoperativ und nach 6 Wochen erfolgen.

Eine Implantatentfernung ist häufig erforderlich aufgrund der bei fibularseitig direkt subkutanen Implantatlage mit Weichteilirritation. Diese Maßnahme wird in der Regel 1 Jahr postoperativ empfohlen.

1.1.4 Komplikationen

Die Komplikationen nach Sprunggelenkfrakturen sind meist durch Weichteilproblematiken oder im Verlauf durch eine inadäquate Reposition und Retention bedingt. Eine frühzeitige Reposition der Fraktur zur Reduktion des Fragmentdrucks auf die Weichteile und eine atraumatische Operationstechnik kann das Risiko für Weichteilproblematiken reduzieren. Auch die Beachtung des Risikoprofils der Patienten kann die Rate der Wundheilungsstörungen beeinflussen. Ermittelte Risikofaktoren für postoperative Komplikationen im fortgeschrittenem Alter sind der Nikotinkonsum, Diabetes mellitus, lokale Faktoren wie Osteoporose, periphere Neuropathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit sowie Lymph- oder venöse Abflussstörung ▶ [50].

1.1.4.1 Intraoperative Komplikationen

Intraoperative Komplikationen bestehen in einer unzureichenden anatomischen Rekonstruktion der Gelenkflächen und Wiederherstellung der Stabilität des Sprunggelenks sowie in der Läsion anatomischer Strukturen. Durch den Einsatz der 3D-Bildgebung können Fehlstellungen im Bereich der Syndesmose, unzureichende Repositionen und Implantatfehllagen erkannt und umgehend korrigiert werden.

Zu den Strukturen, die bei der Präparation beachtet werden sollten, gehören der R. superficialis des N. peroneus und die Peronealsehnen lateral. Medial kann es zu einer Irritation oder Läsion der Tibialis-posterior-Sehne oder des Deltabandes durch die Implantate kommen.

Bei osteoporotischer Knochenqualität kann intraoperativ häufig keine klassische Zugschrauben-Osteosynthese durchgeführt werden oder auch Frakturen durch die eingebrachten Implantate auftreten. Bei Weichteilproblematiken – insbesondere bei älteren Patienten – sollte auf eine atraumatische Operationstechnik ohne Einsatz von druckerzeugenden Haken geachtet werden ▶ [24].

1.1.4.2 Postoperative Komplikationen

Postoperative Komplikationen sind meist bedingt durch Weichteilproblematiken, hier hauptsächlich oberflächliche Wundheilungsstörungen.

Bei Vorliegen eines Risikoprofils mit Diabetes mellitus, einer peripheren Gefäßerkrankung oder bei älteren Patienten sind höhere Komplikationsraten für Wundheilungsstörungen und Infektionen zu erwarten. Nekrosen werden durch ein lokales Débridement behandelt. Je nach intraoperativem Befund, sollten bei Zeichen der Infektion eine frühzeitige Implantatentfernung und die Anlage eines Fixateur externe erfolgen. Bei tiefen Infekten mit Knochenbeteiligung wird nach den Regeln der septischen Chirurgie vorgegangen.

Bei Defektbildung ist der Einsatz der Vakuumtherapie sinnvoll und in weiterer Folge die Defektdeckung durch plastisch-rekonstruktive Eingriffe.

Ausbleibende knöcherne Heilungen sind sehr selten, die Rate an Fehlverheilungen liegt bei ca. 5% ▶ [17], ▶ [40], ▶ [52].

1.1.4.3 Langzeitkomplikationen

Die Prognose der Sprunggelenkfrakturen ist nach exakter anatomischer Reposition und Osteosynthese gut. Erreicht werden 75–89% gute bis sehr gute funktionelle Ergebnisse ▶ [6], ▶ [16], ▶ [20].

Einfluss auf die Prognose haben neben der Einrichtung der Fibula in die Inzisur zusätzlich Verletzungen des Deltabandes und des hinteren Kantenfragmentes ▶ [6], ▶ [20], ▶ [48].

Die Inzidenz für eine posttraumatische Arthrose steigt mit der Verletzungsschwere. Sie beträgt bei bimalleolaren Sprunggelenkfrakturen 4% und steigt bei den trimalleolaren Frakturen an auf bis zu 34% ▶ [15]. Einfluss auf die Entstehung einer posttraumatischen Arthrose bestehen zum einen im traumatisch entstandenen Knorpelschaden, zum anderen in der nicht adäquaten anatomischen Rekonstruktion.

Merke

Eine korrekte Rekonstruktion der Malleolengabel mit Wiederherstellung der Länge und Rotation der Fibula sowie die exakte Einrichtung der Fibula in die Inzisur sind ausschlaggebend für das postoperative Langzeitergebnis.

1.1.4.4 Quellenangaben

[1] Atesok K, Finkelstein J, Khoury A et al. The use of intraoperative three-dimensional imaging (ISO-C-3D) in fixation of intraarticular fractures. Injury 2007; 38(10): 1163–1169

[2] Bartoníček, J. [Classification of fracture dislocations of the ankle]. Rozhl Chir 2012; 91(9): 494–499

[3] Bartoníček J, Rammelt S, Kostlivý K et al. Anatomy and classification of the posterior tibial fragment in ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2015; 135(4): 505–516

[4] Bartoníček J, Rammelt S, Tuček M et al. Posterior malleolar fractures of the ankle. Eur J Trauma Emerg Surg 2015; 41(6): 587–600

[5] Bauer M, Johnell O, Redlund-Johnell I et al. Ankle fractures. Foot Ankle 1987; 8(1): 23–25

[6] Broos PL, Bisschop AP. Operative treatment of ankle fractures in adults: correlation between types of fracture and final results. Injury 1991; 22(5): 403–406

[7] Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury 2006; 37(8): 691–697

[8] Femino JE, Gruber BF, Karunakar MA. Safe zone for the placement of medial malleolar screws. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 133–138

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1.2 Frakturen des Pilon tibiale

S. Rammelt

1.2.1 Einleitung

Der Begriff „Pilon tibiale“ wurde von dem französischen Radiologen Etienne Destot in seinem klassischen Werk über die Röntgenanatomie von Frakturen des Sprunggelenks und Fußes aus dem Jahre 1911 geprägt. Das Wort Pilon kann aus dem Französischen sowohl mit Stößel als auch mit Holzbein übersetzt werden ▶ [69]. Es bezeichnet die gelenktragende distale Tibiametaphyse mit Ausnahme der Malleolen, laut Definition der AO entspricht sie einem Quadrat mit der Kantenlänge der distalen Tibiagelenkfläche ▶ [97]. Pilonfrakturen im engeren Sinne weisen eine Beteiligung des tragenden Anteils der distalen Tibiagelenkfacette (Tibiaplafond) auf ▶ [109].

Frakturen des Pilon tibiale entstehen durch axiale Gewalteinwirkung des körperfernen Schienbeinendes auf den Talus, welcher ebenso wie das Tibiaplafond häufig zudem einen erheblichen Knorpelschaden aufweist. Typischerweise entsteht bei diesen Stauchungsbrüchen auch ein nicht unwesentlicher Weichteilschaden, welcher neben der Frakturschwere für die Prognose der Verletzung entscheidend ist. Im Gegensatz hierzu bilden sich die Malleolarfrakturen des OSG in der überwiegenden Mehrzahl durch eine indirekte Gewalteinwirkung (Rotation, Abduktion, Adduktion mit entsprechendem [Sub-]Luxations-Mechanismus) mit einer variablen Sequenz aus knöchernen und ligamentären Verletzungen ▶ [89], (s. Kap. ▶ 1.1.1). Allerdings gibt es auch Übergangsformen, bei welchen durch eine Kombination aus Luxations- und Stauchungsmechanismus eine partielle Impaktion des Tibiaplafonds resultiert, so bei Supinations-Adduktions- und Pronations-Abduktions-Verletzungen mit Impression des medialen bzw. lateralen Tibiaplafonds ▶ [106]. Insbesondere bei älteren Patienten finden sich auch Impressionen des hinteren Tibiaplafonds als Sonderformen der Frakturen der Tibiahinterkante und des posterioren Malleolus ▶ [59].

1.2.1.1 Anatomie der distalen Tibia

Die distale Tibia weist nur unmittelbar oberhalb der Gelenkfläche eine kräftige Kortikalis und hohe Trabekeldichte auf. Bereits etwa 3 cm proximal der Gelenkfläche besteht praktisch kein Widerstand gegen Kompressionskräfte mehr, was die tiefe Einstauchung der zentralen Gelenkfragmente bei Frakturen erklärt ▶ [53]. Das Tibiaplafond steht daher nicht streng rechtwinklig zur Tibiaachse, sondern bildet mit dieser einen Winkel von 93° nach medial oder 87° nach lateral ▶ [80].

Merke

Der Tibiaschaft mit seinem dreieckigen Querschnitt läuft auf Höhe der distalen Gelenkfläche in Form eines unregelmäßigen Vierecks. Es ist vorne breiter als hinten und lateral tiefer als medial ( ▶ Abb. 1.10). Die horizontale Gelenkfläche bildet das zentrale Gelenkkompartiment und somit das Dach (frz.: plafond) des OSG, das um 15–20° gegenüber der Horizontalen nach dorsal geneigt und als Gelenkpartner des konvexen Talusdoms konkav ausgeformt ist.

Anatomie des Pilon tibiale.

Abb. 1.10

Abb. 1.10a Landmarken für die Rekonstruktion sind Tuberculum anterius (TA) und Tuberculum posterius (TP) der Tibia sowie der Colliculus anterior (CA) und Colliculus posterior (CP) des Innenknöchels.

Abb. 1.10b In der seitlichen Ansicht ist gut erkennbar, dass die Tibiavorderkante höher steht als die Tibiahinterkante. Dazwischen liegt die Tibiainzisur für die Fibula (I), welche vom Lig. tibiofibulare interosseum ausgefüllt ist. Der Colliculus anterior (CA) des Innenknöchels reicht weiter nach distal als der Colliculus posterior (CP).

Wie die Trochlea tali kann auch das Tibiaplafond geometrisch als Ausschnitt eines Zylindermantels (Sektor 80–90°) mit einem Radius von etwa 20 mm charakterisiert werden ▶ [88]. Der Innenknöchel begrenzt das mediale Gelenkkompartiment und läuft nach distal in leichter Varusposition aus. Hinter dem Colliculus posterior des Innenknöchels verläuft eine Grube für die Sehnen des M. tibialis posterior und M. flexor digitorum longus. Lateral weist die distale Tibia eine unterschiedlich tief ausgeprägte Incisura fibularis auf, in welche sich die mediale Konvexizität der Fibula exakt einpasst (s. Kap. ▶ 2.2). Die Inzisur wird vorn begrenzt vom kräftigen Tuberculum anterius (Tubercule de Tillaux Chaput) und hinten vom Tuberculum posterius (posteriorer Malleolus, Earle- oder hinteres Volkmann-Dreieck). An diesen setzen vorderes bzw. hinteres Syndesmosen-Band (Lig. tibiofibulare anterius bzw. posterius) an, während die Inzisur von den kurzen und kräftigen Fasern des Lig. tibiofibulare interosseum ausgefüllt wird ▶ [58].

Der Gelenkknorpel am OSG weist eine höhere Festigkeit und geringere Schichtdicke als an Hüft- und Kniegelenk auf ▶ [118]. Die Dicke des Knorpelüberzuges im zentralen Tibiaplafond beträgt 2 mm und nimmt gegen den ventralen und lateralen Rand weniger rasch ab als gegen den dorsalen und medialen ▶ [88].

Die Kapsel des OSG reicht von der Tibiavorderkante um 10–12 mm nach proximal. Von der obersten Stelle des Tibiaplafonds aus projiziert sind es immerhin noch knapp 4 mm, was für die Platzierung von perkutan eingebrachten Kirschner-Drähten oder einem Ilisarow- bzw. Hybridfixateur wichtig ist ▶ [122]. Die Gelenkkapsel reicht im tibiofibularen Recessus ca. 2 cm nach proximal.

Die Blutversorgung der distalen Tibiametaphyse erfolgt periosteal über vorwiegend ventral und dorsal gelegene Foramina nutricia. Sie stammt aus allen 3 Hauptarterien zum Fuß, die auf Höhe des Sprunggelenks ein anastomotisches Netzwerk (Rete malleolare) bilden. Die A. tibialis posterior und A. peronea entsenden kurze, direkte Perforatoren zum metaphysären Periost, die A. tibialis anterior indirekte Äste, die über das obere Extensorenretinaculum laufen ▶ [69]. Die Blutversorgung der Epiphyse erfolgt vor allem über die vordere Gelenkkapsel, wo sich ein feines Netzwerk von Anastomosen aus der A. peronea und der A. tibialis anterior ausbildet. Der perforierende Ast der A. peronea liegt relativ konstant auf dem vorderen Aspekt der tibiofibularen Syndesmose, weswegen bei der chirurgischen Präparation Kapsel und Periost möglichst nicht vom anterolateralen Fragment (Tubercule de Chaput) abgelöst werden ▶ [69].

Die Blutversorgung der Haut erfolgt über 3 sich überlappende Versorgungsareale (Angiosome) der 3 den Fuß versorgenden Arterien ▶ [54]. Ein relativ schlecht versorgter Bezirk ist der anteromediale Aspekt des OSG, der gerne als Zugang zu Frakturen des Pilon tibiale benutzt wird ▶ [69].

1.2.1.2 Pathomechanik

Zur Frakturierung des kräftigen Tibiaplafonds ist eine erhebliche axiale Energie wie z.B. ein Sturz aus großer Höhe oder Dezeleration beim Verkehrsunfall (High Energy Trauma) erforderlich. Der kompaktere Talus wird in das breite Tibiaplafond eingstößelt. Dieser typische Stauchungsmechanismus führt bereits bei einmaliger Impaktierung zu irreversiblen Knorpelschäden ▶ [63], ▶ [96].

Leichtere Frakturformen mit geringeren Weichteilschäden entstehen durch Torsion des fixierten Fußes gegen das gesamte Körpergewicht, z.B. beim Skisport ▶ [58]. Die genaue Anzahl und Lage der Fragmente richtet sich nach der Stellung des OSG. Durch Hyperflexion entstehen dorsale Kantenfragmente, durch Hyperextension ventrale Kantenfragmente, bei Abduktions- oder Adduktionskräften unter gleichzeitiger axialer Gewalteinwirkung kommt es zur Absprengung medialer oder lateraler Kantenfragmente. Bei hoher axialer Energie entsteht zudem ein zentrales Stauchungsfragment („die punch“), sodass insgesamt 6 typische, reproduzierbare Hauptfragmente resultieren ( ▶ Abb. 1.11).

Die reproduzierbaren Hauptfragmente der Pilonfraktur nach Heim sind: Malleolus medialis (1), anterolateral (Tubercule de Chaput; 2), posterolateral (3), anterior (4), posterior (5), zentrales Imprimat („die punch“, (6)).

Abb. 1.11

Eine CT-Analyse von 38 konsekutiven Trümmerfrakturen (C3 nach AO) hat ein Minimum von 3 Hauptfragmenten sowie eine y-förmige Anordnung der typischen Frakturlinien (Pilon Map) ergeben ▶ [68]. Eine Trümmerzone war in 36 von 38 Fällen vorhanden, zumeist anterolateral ( ▶ Abb. 1.12). Frakturen mit Beteiligung des lateralen Tibiapfeilers, der auch die Stellung zur distalen Fibula definiert, sind schwerer zu reponieren und mit einer schlechteren Prognose behaftet ▶ [119]. Die distale Fibula ist bei 75–90% der Pilonfrakturen mit betroffen.

Häufige Frakturlinien (oben) und Hauptkorridore derselben (unten) im Pilon tibiale anhand einer Computertomografie-Analyse von 38 Fällen (Pilon Map).

Abb. 1.12 (Datenquelle: ▶ [68])

Eine Sonderform der Pilonfrakturen stellen Trimalleolarfrakturen mit partieller Impaktierung von Gelenkfragmenten dar ( ▶ Abb. 1.13). Diese Frakturen, von S. T. Hansen als „Posterior Pilon“ bezeichnet ▶ [85], entstehen im Rahmen von Luxationsfrakturen im OSG, insbesondere bei osteoporotischen Patienten ▶ [105]. Sie stellen Übergangsformen zwischen Malleolar- und Pilonfrakturen dar, ebenso wie Supinations-Adduktions-Frakturen mit partieller Impaktierung der medialen Gelenkfläche ▶ [106]. Eine genaue Abgrenzung zwischen Frakturen der Tibiahinterkante bei Malleolarfrakturen und Pilonfrakturen existiert nicht, sie ist eine Frage der Konvention. Bartoníček et al. ▶ [59] sprechen von klassischen Pilonfrakturen, wenn mehr als die Hälfte der Gelenkfläche beteiligt ist. Switaj et al. ▶ [115] sprechen davon, wenn die Fraktur der Tibiahinterkante bis in den Innenknöchel zieht (Posterior-Pilon-Variante).

Trimalleolarfraktur mit partieller Impaktion der Tibiahinterkante („Posterior Pilon“) im Rahmen einer Sprunggelenk-Luxationsfraktur (Pronations-Abduktions-Verletzung) bei einer 88-jährigen Patientin mit Niedrigenergie-Trauma.

Abb. 1.13

Abb. 1.13a Röntgenaufnahmen.

Abb. 1.13b CT-Aufnahme nach Reposition und Anlage eines Fixateur externe.

1.2.2 Diagnostik

Die Diagnostik beginnt mit der Erfragung des Unfallmechanismus und der klinischen Untersuchung auf Fehlstellung, Grad des Weichteilschadens und neurovaskulären Defizite. In der Regel wird die Fraktur bei sichtbarer Fehlstellung unter adäquater Analgesie so schnell wie möglich geschlossen reponiert und in einer Luftkammer- oder Vakuumschiene ruhig gestellt. Die Röntgenuntersuchung vom OSG und der distalen Tibia erfolgt im a.–p. Strahlengang mit 20°-Innenrotation (Mortise-Aufnahme) und seitlich.

Merke

Bei Verdacht auf Vorliegen einer Pilon-tibiale-Fraktur im Röntgenbild sollte eine CT zur Darstellung der Frakturanatomie und der Gelenkbeteiligung erfolgen. Bei erheblich dislozierten Frakturen sollte die CT nach der Grobreposition und Transfixierung des OSG im Fixateur externe duchgeführt werden, da diese aufgrund der Ligamentotaxis einen besseren Erkenntnisgewinn liefert als die Untersuchung in Dislokationsstellung ▶ [57].

1.2.2.1 Klassifikation

Die ABC-Klassifikation der AO in Anlehnung an die Einteilung nach Heim ( ▶ Abb. 1.14) erlaubt eine individuelle Gliederung der komplexen Verletzung im Hinblick auf Therapie und Prognose. Typ A enthält demnach alle extraartikulären Frakturen der distalen Tibiametaphyse im definierten Quadrat, Typ B und C stellen die Gelenkfrakturen des Tibiaplafonds und somit Pilonfrakturen im engeren Sinne dar. Die Komplexität der Verletzungen steigt in den Untergruppen von 1–3.

AO-Klassifikation der Pilonfrakturen.

Abb. 1.14(Datenquellen: ▶ [76], ▶ [97], aktualisiert in ▶ [95])

Merke

Die Strategie der operativen Rekonstruktion inklusive der Zugangswahl wird nach Analyse des Frakturmusters und unter Berücksichtigung der aktuellen Weichteilsituation sowie relevanter Komorbiditäten individuell durch den Operateur geplant. Hierfür können Standardröntgenaufnahmen guter Qualität und Schnittbildaufnahmen verwendet werden. Ob die Planung auf dem Zeichenblock oder dem Rechnerbildschirm erfolgt, ist hierbei sekundär ▶ [58].

1.2.3 Therapie

Die Therapie von Pilon-tibiale-Frakturen beginnt am Unfallort mit adäquater Analgesie, geschlossener Reposition unter Längszug bei sichtbarer Dislokation und Ruhigstellung in einer Luftkammer- oder Vakuumschiene.

1.2.3.1 Indikationen

Die Mehrzahl der Frakturen des Pilon tibiale benötigt aufgrund der Gelenkbeteiligung und Instabilität eine operative Stabilisierung, sodass die konservative Therapie nur bei undislozierten Frakturen und/oder bestehenden Kontraindikationen zur operativen Therapie infrage kommt. Zu Letzteren gehören ein kritischer Allgemeinzustand des Patienten mit fehlender Narkosefähigkeit, die Charcot-Arthropathie (welche zumindest keine klassische Osteosynthese zulässt) sowie die Non-Compliance insbesondere bei schwerem Drogenabusus oder Demenz. Die Ruhigstellung erfolgt für 6 Wochen im Gipsverband ohne Belastung und für weitere 2–4 Wochen im Sarmiento-Brace. Eine Aufbelastung erfolgt bei radiologisch nachgewiesener Konsolidierung.

Die operative Versorgung von Pilonfrakturen gehört aufgrund der regelhaften Gelenkbeteiligung und der prekären Weichteildeckung zu den anspruchsvolleren Verfahren in der Unfallchirurgie.

Merke

Aufgrund der variablen Verletzungsmuster an Knochen und Weichteilen gibt es kein Standardverfahren, das allen Frakturen gerecht wird. Stattdessen sollte anhand der CT-Analyse der Fraktur und der Beachtung des begleitenden Weichteilschadens ein individuelles Behandlungskonzept erstellt werden.

Bei Niedrigenergie-Verletzungen, die auf eine Kombination aus Stauchungs- und Torsionsmechanisums zurückzuführen sind (z.B. Sportverletzungen), lassen sich mit der primären, einzeitigen Osteosynthese gute Ergebnisse erzielen. Bei Hochenergie-Verletzungen mit erheblichem Weichteilschaden (z.B. Verkehrsunfälle, Stürze aus größerer Höhe) wird von den meisten Autoren ein zweischrittiges Vorgehen mit primärer tibiometatarsaler Transfixierung im Fixateur externe mit zusätzlichem Kalkaneus-Pin favorisiert ▶ [111], ▶ [114]. Die definitive interne Osteosynthese erfolgt nach Konsolidierung der Weichteilverhältnisse im Intervall. Allerdings kann bei entsprechender Expertise und frühzeitiger Vorstellung in der versorgenden Klinik auch bei Hochrasanzverletzungen eine frühzeitige definitive Osteosynthese erfolgen ▶ [69], ▶ [116], ▶ [125]. Zur Minimierung der Weichteilkomplikationen wurden zudem zahlreiche perkutane und minimalinvasive Verfahren entwickelt ▶ [99], ▶ [102], ▶ [123].

Vorsicht

Beim Vorliegen offener Frakturen oder eines Kompartmentsyndroms gelten die allgemeinen Prinzipien des Wunddébridements mit ausgiebiger Lavage bzw. der Dermatofasziotomie mit anschließender Ruhigstellung im tibiometatarsalen Fixateur externe. Ein gleichzeitiges Vorliegen eines Unterschenkel- und Fußkompartmentsyndroms muss im Rahmen der Erstversorgung ausgeschlossen oder entsprechend therapiert werden.

1.2.3.2 Einzeitige Osteosynthese

Die einzeitige Osteosynthese erfolgt bevorzugt bei leichteren Frakturformen mit geringergradigem Weichteilschaden, in der Mehrzahl also Niedrigenergie-Traumen. Nach entsprechender CT-Analyse wird der Zugang so angelegt, dass eine anatomische Reposition der Gelenkfläche unter Sicht möglich ist. Die Osteosynthese erfolgt mit einer Kombination aus Zugschrauben und Neutralisationsplatte, wobei nach Möglichkeit eine minimalinvasive, eingeschobene Platten-Osteosynthese (MIPPO: Minimally invasive percutaneous Plate osteosynthesis) durchgeführt wird. Hierzu kommen anatomisch vorgeformte, wenig auftragende und winkelstabile Plattensysteme zum Einsatz ( ▶ Abb. 1.15).

Einzeitige Osteosynthese einer B2-Fraktur nach Sportverletzung durch eingeschobene winkelstabile Platten (MIPPO-Technik).

Abb. 1.15

Abb. 1.15a Röntgenaufnahme in a.–p. Projektion.

Abb. 1.15b Coronare CT-Rekonstruktion.

Abb. 1.15c Sagittale CT-Rekonstruktion.

Abb. 1.15d Axialer CT-Schnitt der Fraktur mit den typischen Frakturlinien im Pilon (vgl. ▶ Abb. 1.12).

Abb. 1.15e Die Osteosynthese beginnt mit der anatomischen Reposition der Gelenkfläche und Stabilisierung mit Zugschrauben.

Abb. 1.15f Osteosynthese der Fibula mit eingeschobener winkelstabiler Platte nach Reposition über Längszug und Reposition der Tibiametaphyse mit perkutan aufgesetzter Repositionszange.

Abb. 1.15g